ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ HỖ TRỢ OXY HÓA MÁU QUA MÀNG NGOÀI CƠ THỂ Ở BỆNH NHÂN SỐC PHẢN VỆ NẶNG - BS Nguyễn Bá Duy

CẢM ƠN SỰ THEO DÕI CỦA QUÝ ĐỒNG NGHIỆP!.[r]

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ

HỖ TRỢ OXY HÓA MÁU QUA MÀNG

NGOÀI CƠ THỂ Ở

BỆNH NHÂN SỐC PHẢN VỆ NẶNG

BS Nguyễn Bá Duy

BS.CKII Trần Thanh LinhBS.CKII Phan Thị XuânPGS.TS Phạm Thị Ngọc Thảo

Khoa HSCC – BV Chợ Rẫy

Đặt vấn đề

• Sốc phản vệ là phản ứng dị ứng hệ thống nặng có thể đe dọatính mạng xảy ra trong thời gian ngắn

• Sốc phản vê nặng 12,2 - 42,3%.(1)

• Thời điểm điều trị và xử lí hợp lý quyết định sống còn

• Tỷ lệ tử vong bn phản vệ nặng < 1%, tử vong hầu hết thứ phát

do suy hô hấp và tổn thương tim.(2)

1 Kim S.Y – Allergology International 67 (2018) 96-102

2 Campbell R.L - Ann Allergy Asthma Immunol 113(2014) 599-608

Đặt vấn đề

• Hướng dẫn điều trị của hiệp hội Hen, Dị ứng, Miễn dịch của Mỹ 2014 khuyến cáo nên quan tâm hỗ trợ oxy hóa máu qua màng ngoài cơ thể(ECMO) ở bệnh nhân phản vệ nặng không đáp ứng với nỗ lực hồi

sức truyền thống.(1)

• Chỉ có một số báo cáo ca lâm sàng thành công

ECMO trong hỗ trợ suy hô hấp, tuần hoàn như là

biện pháp cứu vãn cho những trường hợp phản vệ nặng.

1 Campbell R.L - Ann Allergy Asthma Immunol 113(2014) 599-608

Mục tiêu và phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu hồi cứu mô tả loạt ca, mục tiêu:

1 Mô tả một số đặc điểm của bệnh nhân sốc phản vệ nặng được thực hiện ECMO tại khoa Hồi sức cấp cứu bệnh viện Chợ Rẫy.

2 Bước đầu đánh giá kết quả điều trị ở bệnh nhân

sốc phản vệ nặng được thực hiện ECMO trợ tuần

hoàn và hô hấp.

Tổng quan tài liệu

Tổng quan tài liệu

Cơ chế sốc phản vệ

Phân độ nặng phản ứng phản vệ

Grade Da Bụng Đường thở Hệ thống TM

I Ngứa, đỏ da, mề

đai, phù mạch

II Ngứa, đỏ da, mề

đai, phù mạch

Buồn nôn, Vọp bẻ

Chảy mũi, khàn giọng, khó thở

Nhịp nhanh, tăng HA, loạn

nhịp

III Ngứa, đỏ da, mề

đai, phù mạch

Nôn ói, Đại tiện

Phù thanh quản, co thắt PQ, xanh tím

Sốc

IV Ngứa, đỏ da, mề

đai, phù mạch

Nôn ói, Đại tiện

Suy hô hấp Ngưng tim

Ring johannes et al – Allergo J Int 2014; 23:96-112

Điều trị phản vệ

Một số báo cáo ECMO trong sốc phản vệ

Tác giả Dị nguyên Phương thức Thời gian Kết cục

Dominy Chan ACF

2015

quang

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

1 Đặc điểm chung của bệnh nhân

Dị nguyên nghi ngờ

- Thực phẩm

+ Thịt + Rau + Cá

- Côn trùng

+ Ong đốt + Rắn cắn

- Thuốc

+ Kháng sinh + HT kháng nọc rắn

1(11) 1(11) 1(11)

2(22,2) 1(11) 2(22,2) 1(11)

1 Đặc điểm chung bệnh nhân

Mạch nhanh Tụt huyết áp Khò khò Khó thở Mẫn đỏ Ngứa Phù mặt Đau bụng Nôn Tiêu lỏng

Kim S.Y – Allergology International (2018): 199bn, 36,7% mức độ nặng đều SHH,

tụt HA, da 69%, tiêu hóa 25%

1 Đặc điểm chung bệnh nhân

Số bệnh nhân (%)

TB ± SD

Thời gian xuất hiện triệu chứng (phút) 40,6±24,4

T/g từ xuất hiện tr/chứng đến được xử trí (phút) 33,2±25,2

T/g từ xuất hiện tr/chứng đến nhập ICU(giờ) 36,2±34,5

T/g xuất hiện triệu chứng đến làm ECMO(giờ) 42,7±36,2

Xử trí sau phản vệ

- Epinephrine

- Norepinerine

- Corticosteroid

- NKQ

- Bù dịch (tuyến trước) (ml)

- Bù dịch tại khoa cấp cứu (ml)

9(100) 8(88,9) 9(100) 9(100) 1028±568 1517±1351

2 Đặc điểm bệnh nhân trước ECMO

Số bệnh nhân (%), TB ± SD

2 Đặc điểm bệnh nhân trước ECMO

Phương thức ECMO

3 Khác biệt một số đặc điểm 2 nhóm trước ECMO

Một số báo cáo sử dụng VV ECMO trong sốc phản vệ

Adrenalin→

HATB 65mmHg→

rung thất, CPR + Noradrenalin + Vasopressin

HATB 70mmHg

Suy c/năng thất phải, tăng áp phổi

P/F < 60mmHg, SpO2 53- 79%,PEEP 15,

4

Một số báo cáo sử dụng VA ECMO trong sốc phản vệ

Adrenaline Noradrenaline

Giảm động nặng (ngưng tim)

PaCO2 66 SpO2 90

Vận mạch liều

+ giảm động thất (p) (ngưng tim)

FiO2 100%

PaCO2 72, PaO2 66

4

HATB và tỷ lệ P/F 2 nhóm trước ECMO

%EF và nồng độ Lactate 2 nhóm trước ECMO

4 Kết quả điều trị

4 Kết quả điều trị

4 Kết quả điều trị

Bệnh nhân (%), TB ± SD

Các ca lâm sàng báo cáo thời gian chạy ECMO 4-5 ngày

4.Kết quả điều trị

(trường hợp tử vong)

- Tiền căn viêm da, viêm mũi dị ứng

- Dị nguyên: ceftazidim

- SOFA 14, APACHE II 20

- T/g xuất hiện triệu chứng đến làm ECMO(giờ): 78h

- ECMO V-V

- P/F trước ECMO 58, PEEP 18

- EF 50% →30%, HATB 74 (Nor, adrenaline)→ ↓50, Tiểu cầu thấp.

- Lactate 4 →12mmol/L

- Tràn khí màng phổi, chảy máu chân cannula, CRRT

→ Tử vong sau 2 ngày VV ECMO

Kết luận

1.Đặc điểm bệnh nhân sốc phản vệ nặng được thực hiện ECMO

duy trì vận mạch Noradrenalin và Adrenaline

P/F thấp, PEEP cao không kiểm soát được với thở máy tối ưu và HATB đạt mục tiêu 69 ± 9,61mmHg, không suy giảm chứcnăng thất trái EF% 50,2±10,5

nặng chức năng thất trái EF% 19 ± 4,58, HATB không đạt

được muc tiêu 52,3±7,5 mmHg và có tình trạng thiếu oxy môvới lactate/máu 6,92 ± 3,87mmol/L

Kết luận

2 Kết quả điều trị

• FiO2 và PEEP máy thở giảm theo hướng ít gây tổn thươngphổi và tình trạng oxy máu, PaO2/FiO2 cải thiện ngay sauECMO và những ngày tiếp sau đó

• Huyết áp bệnh nhân ổn định, liều thuốc vận mạch giảm dầnvà hầu hết ngưng được vận mạch vào ngày thứ tư

• Tỉ lệ sống xuất viện 88,9%, với thời gian chạy ECMO trungbình 107,22 ± 58,4 giờ

• Một số biến chứng liên quan huyết khối ĐM, TM, thiếu máuchi nhưng đều được kiểm soát tốt

Kiến nghị

- ECMO cho thấy là phương pháp điều trị hỗ trợ có hiệu quả

cho những trường hợp sốc phản vệ nặng

- Nên thực hiện sớm khi các biện pháp hồi sức tích cực đầy đủ không kiểm soát được

- Chọn lựa VV, VA tùy thuộc trên tình trạng kiểm soát hô hấp, liều vận mạch, EF% và sự tưới máu mô

- Ở bệnh nhân VV, cần theo dõi sát tình trạng huyết động, EF, lactáte để quyết định chuyển đổi phương thức ECMO

- Bút tiêm Adrenaline cho những trường hợp nguy cơ cao phảnvệ nặng

CẢM ƠN SỰ THEO DÕI CỦA

QUÝ ĐỒNG NGHIỆP!