Nghiên cứu sử dụng sụn kết mạc tự thân trong phẫu thuật nối thông kết mạc túi lệ mũi

Năm 1962, Jones là người đầu tiên mô tả phẫu thuật nối thông kết mạctúi lệ mũi CDCR với ống thuỷ tinh làm đường dẫn nước mắt từ hồ lệ đếnmũi để điều trị tắc lệ quản, phẫu thuật này đơn g

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chảy nước mắt là triệu chứng rất quan trọng trong bệnh học lệ đạo, nếukhông được điều trị hiệu quả sẽ ảnh hưởng đến sinh hoạt xã hội, lao động sảnxuất và đời sống tình cảm của bệnh nhân Trong một số ngành công nghiệpđòi hỏi sự chính xác, hoặc lái xe ô tô thì những bệnh nhân chảy nước mắt sẽ

bị loại trừ Chảy nước mắt có thể do tắc hệ thống lệ đạo trên như điểm lệ, lệquản ngang và lệ quản chung, trong đó chảy nước mắt do tắc lệ quản ngangchiếm 14,8% trường hợp, hoặc tắc hệ thống lệ đạo dưới như túi lệ và ống lệmũi chiếm 24,1% [6], [60], [71]

Từ trước đến nay, đã có rất nhiều công trình nghiên cứu nhằm thiết lậplại sự thoát nước mắt để trả bệnh nhân về cuộc sống bình thường Mãi đếnđầu thế kỷ XX phẫu thuật nối thông túi lệ mũi (DCR) mới đạt được kết quảngoạn mục với tỉ lệ thành công từ 90 đến 95%, nhưng với điều kiện là lệ quảnphải còn thông tốt Như vậy đối với những trường hợp bị tắc lệ quản thì phảilàm sao? Đầu tiên các nhà nhãn khoa nghĩ rằng phải tái tạo lại đường dẫn lưunước mắt phù hợp với sinh lý bằng cách dùng vật liệu tự thân như chuyển đáytúi lệ, dùng niêm mạc môi và tĩnh mạch nhưng các phẫu thuật này đòi hỏi kỹthuật khó khăn, sự khéo léo và tính kiên nhẫn của thầy thuốc nên các phẫuthuật này không được phổ biến rộng rãi [115], [135], [136], [137], [139]

Năm 1962, Jones là người đầu tiên mô tả phẫu thuật nối thông kết mạctúi lệ mũi (CDCR) với ống thuỷ tinh làm đường dẫn nước mắt từ hồ lệ đếnmũi để điều trị tắc lệ quản, phẫu thuật này đơn giản dễ thực hiện Từ khi rađời phẫu thuật này được tiếp nhận như một tiêu chuẩn để điều trị tắc lệ quảnmặc dù rất khó khăn để duy trì vị trí giải phẫu cũng như chức năng của ống vàgặp rất nhiều biến chứng do phải mang chất liệu nhân tạo này suốt đời [60],[51], [84], [109], [110], [113], [133]

Có rất nhiều công trình nghiên cứu cải tiến kỹ thuật, chất liệu ống vàkiểu ống để hạn chế biến chứng, nhưng vẫn không đạt được kết quả nhưmong muốn Như vậy, chảy nước mắt do tắc hệ thống lệ đạo dưới đã đượcđiều trị một cách hiệu quả, chỉ còn chảy nước mắt do tắc hệ thống lệ đạo trên(lệ quản ngang) là điều trị khá khó khăn và phức tạp, và là một thách thức lớnđối với các nhà nhãn khoa thế giới cũng như các nhà nhãn khoa Việt Nam[19], [24], [29], [32], [33], [35], [38], [39], [50], [63]

Mặc dù phẫu thuật nối thông kết mạc túi lệ mũi với ống Jones đượcxem là phương thức điều trị hiệu quả đối với bệnh nhân chảy nước mắt do tắc

lệ quản ngang, nhưng phẫu thuật này gắn liền với một số phiền phức do vấn

đề di chuyển của ống, nhiễm trùng, sẹo gây tắc đường hầm, hơn nữa bệnhnhân phải mang chất liệu nhân tạo suốt đời sau khi phẫu thuật Do đó chất liệu

tự thân vẫn còn nhiều tác giả ưa thích để tái tạo lại con đường dẫn lưu nướcmắt [57], [79]

Đến nay, đã có nhiều công trình nghiên cứu sử dụng chất liệu tự thânlàm đường hầm được lót niêm mạc như sử dụng da, tĩnh mạch, động mạch,niêm mạc má Những phẫu thuật này đạt được kết quả đáng khích lệ và hạnchế được biến chứng do chất liệu nhân tạo gây nên, nhưng còn khuyết điểm làchất liệu ghép này mềm, miệng ống có thể xẹp mặc dù bơm rửa vẫn thông Đểkhắc phục nhược điểm này Yung dùng sụn vách ngăn tái tạo lại đường dẫnlưu nước mắt và đạt kết quả rất tốt Đến nay phương pháp dùng sụn vách ngăn

đã được đưa vào sách giáo khoa [26], [28], [83], [114], [122], [131]

Ở Việt Nam, có ba trung tâm lớn là Bệnh Viện Mắt Trung ương HàNội, Bệnh viện Trung ương Huế và Bệnh viện Mắt thành phố Hồ Chí Minh

đã có các công trình nghiên cứu điều trị chảy nước mắt, nhưng cũng mới tậptrung vào hệ thống lệ đạo dưới là phẫu thuật nối thông túi lệ mũi Năm 1977,Nguyễn Xuân Trường thực hiện phẫu thuật ghép tĩnh mạch hiển trong phẫu

thuật nối thông kết mạc túi lệ mũi để điều trị tắc lệ quản, nhưng chỉ mới thựchiện trên mười bệnh nhân và theo dõi trong thời gian ngắn Từ đó đến nay,điều trị chảy nước mắt do tắc lệ quản vẫn còn bỏ ngỏ [8]

Tại Bệnh Viện Mắt phố Hồ Chí Minh, hằng năm có hàng trăm bệnhnhân chảy nước mắt do hậu quả của chấn thương, tai nạn giao thông, tai nạnlao động, tai nạn sinh hoạt làm tắc lệ quản ngày càng nhiều Những bệnh nhânnày yêu cầu được điều trị hết chảy nước mắt

Để khắc phục những biến chứng của việc dùng chất liệu nhân tạo, khắcphục nhược điểm do ghép da, tĩnh mạch, niêm mạc và tiếp thu ưu điểm củaviệc dùng sụn vách ngăn trong phẫu thuật nối thông kết mạc túi lệ mũi Tôiquyết định dùng sụn kết mạc tự thân làm đường hầm lót niêm mạc dẫn lưunước mắt từ hồ lệ đến mũi để điều trị tắc lệ quản ngang Bởi vì sụn kết mạc

mi trên vừa có niêm mạc vừa có độ cứng của sụn nên đường hầm vẫn hoạt

động tốt khi không có ống Vì thế, tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu sử dụng

sụn kết mạc tự thân trong phẫu thuật nối thông kết mạc túi lệ mũi” nhằm

mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm dịch tễ và lâm sàng của bệnh nhân tắc lệ quản ngang

2 Đánh giá kết quả điều trị và sự hài lòng của bệnh nhân trong phẫuthuật nối thông kết mạc túi lệ bằng sụn kết mạc tự thân

3 Nhận xét tình trạng giải phẫu của mí và chức năng của phim nướcmắt trên mắt lấy sụn kết mạc

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 GIẢI PHẪU HỌC LỆ BỘ

Hệ thống lệ bao gồm ba thành phần chịu trách nhiệm chính cho việcsản xuất, phân bố và dẫn lưu nước mắt Tuyến lệ chính và tuyến lệ phụ tiết raphim nước mắt để bảo vệ bề mặt nhãn cầu và giúp duy trì thị lực tốt nhất Mimắt và hoạt động chớp mắt giúp phân bố nước mắt ngang qua giác mạc vàvận chuyển nước mắt đến hồ lệ Hệ thống bài tiết dẫn lưu nước mắt từ hồ lệđến ngách mũi dưới [129]

Hình 1.1 Cấu tạo lệ bộ

“Nguồn Weber RK et al (2007)” [122]

1.1.1 Tuyến lệ sản xuất nước mắt

Tuyến lệ chính nằm ở góc trên ngoài của hốc mắt, kích thước khoảng20x12x5 mm Có thùy hốc mắt chính (ở phía trên) và thùy mi nhỏ hơn, phâncách nhau bởi những sợi dây chằng Whitenall, chẻ cân cơ nâng mi trên vàsừng ngoài của nó Có từ 10 – 12 ống tiết mở vào cùng đồ kết mạc trên ngoài,

ta có thể dễ dàng nhận ra chúng khi nhỏ fluorescine 2% vào cùng đồ và soidưới sinh hiển vi Tuyến lệ phụ được tìm thấy ở cùng đồ kết mạc và dọc theo

bờ trên sụn Có khoảng 20 - 40 tuyến lệ phụ Krause ở cùng đồ kết mạc mitrên và có 6-8 ở cùng đồ dưới Tuyến lệ phụ Wolfring ít hơn, khoảng 3 tuyến

ở bờ sụn mi trên và 1 ở bờ sụn mi dưới Những tuyến lệ phụ này chứa những

tổ nhỏ của tuyến lệ và dẫn lưu trực tiếp vào kết mạc [20], [34], [58], [100],[129]

Hình 1.2 Tuyến lệ và cấu tạo của mi mắt

“Nguồn Catherine B (2005)” [30]

- Sự tiết nước mắt của tuyến lệ bao gồm tiết cơ bản và tiết phản xạ [3],[6]

+ Tiết cơ bản: Do tuyến lệ phụ đảm trách, chiếm 5% thành phần nước

của nước mắt, nó đủ để tạo nên phim nước mắt trước giác mạc bình thườngnhưng không thể thay thế được toàn bộ tuyến lệ chính khi tuyến này bị hư hại.Tuyến lệ phụ dưới sự điều khiển của thần kinh giao cảm Tiết cơ bản khoảng1,2µl/ phút, mỗi ngày tiết khoảng 10 ml

+ Tiết phản xạ hay tiết chính: Do tuyến lệ chính đảm trách, chiếm 95%

thành phần nước của nước mắt, dưới sự điều khiển của thần kinh phó giaocảm Phản xạ có nguồn gốc trung ương hoặc ngoại biên

- Phim nước mắt trước giác mạc chủ yếu duy trì chức năng bình thườngcho giác mạc cũng như khúc xạ tốt nhất cho nhãn cầu Phim nước mắt dầykhoảng 40 µm, chiều dày giảm khi mở mắt do sự bốc hơi Tuổi càng lớn thểtích nước mắt càng giảm và khi gây tê giác mạc Phim nước mắt có ba lớp[20], [100], [122]:

+ Lớp lipid ngoài cùng: Lớp lipid dầy 0,1µm được tiết chủ yếu từ

tuyến Meibomius, và một ít từ tuyến Zeis và tuyến Moll Lớp này có ba chứcnăng chính là làm chậm sự bốc hơi nước, gia tăng sức căng bề mặt và trợ giúplàm ổn định phim nước mắt Do đó nước mắt không chảy quá nhiều về bờ midưới

+ Lớp nước ở giữa: Lớp giữa dầy khoảng 7µm, chiếm 20% toàn bộ

chiều dầy Lớp nước này được tiết ra bởi tuyến lệ chính và tuyến lệ phụ Lớpnày có bốn chức năng: cung cấp oxy cho biểu mô giác mạc, có tính diệt khuẩnnhư lactoferin và lysozyme, làm trơn láng bề mặt nhãn cầu, rửa trôi các mảnh

vỡ tế bào từ kết mạc và giác mạc

+ Lớp nhầy bên trong: Lớp nhầy dầy khoảng 30 µm, lớp này do tế bào

đài kết mạc và tế bào biểu mô giác mạc tiết ra, có tác dụng làm kết dính nướcmắt vào vi nhung mao của biểu mô giác mạc

hốc của động mạch hàm; Thần kinh chi phối tuyến lệ gồm 3 mạng thần kinh:

thần kinh sinh ba, thần kinh mặt và thần kinh giao cảm Điều khiển tiết nướcmắt là do thần kinh đối giao cảm chi phối, xuất phát từ nhân nước bọt trên ởcầu não, trụ giác theo thần kinh mặt, xuyên qua hạch gối (không tiếp vận ởđây), tiếp tục theo thần kinh đá lớn nông để vào hạch bướm hàm và tiếp vận ởđây Sợi hậu hạch sẽ theo thần kinh gò má rồi thần kinh lệ để đến tuyến lệ.Sợi giao cảm chủ yếu vận mạch đến từ mạng giao cảm quanh động mạchcảnh, vào thần kinh đá sâu rồi liên kết với thần kinh đá lớn nông thành thầnkinh giường (thần kinh Vidian), vào hạch bướm hàm Từ đây sợi giao cảm sẽ

đi kèm sợi hậu hạch đối giao cảm để tới tuyến lệ [58]

- Tổ chức xơ sụn có thể xem như một cái khung của mi mắt, hệ thống

xơ này khá vững chắc và bao gồm nhiều bộ phận:

+ Sụn mi trên dài khoảng 30 mm, cao 10-12 mm ở phần giữa, hai gócsụn thon nhỏ hình thành một hình bầu dục nằm ngang Sụn mi trên hơi lõm vềphía sau ôm sát mặt trước nhãn cầu Sụn mi dưới giống hình chữ nhật, dài 30

mm, cao 3-4 mm, hơi lõm ở mặt sau

+ Cấu trúc của sụn mi là một tổ chức liên kết mà các sợi được ép chặtkhiến cho có mật độ giống như sụn Độ dầy của sụn mi khoảng 1mm Trongsụn mi có tuyến Meibomius, có khoảng 25 tuyến ở sụn mi trên và 20 tuyến ởsụn mi dưới các động mạch mi chạy ngang trước mặt trước của sụn [1]

Hình 1.4 Khung sụn xơ của mí mắt

“Nguồn Catherine B (2005)” [30]

- Cơ vòng cung mi bao quanh khe mi, chịu sự chi phối của thần kinh số

7, có nhiệm vụ nhắm mắt Cơ có nhiều thớ vòng đồng tâm, các thớ này tập

trung thành từng bó Có thể chia làm hai phần, phần hốc mắt và phần mi, màphần mi gồm có cơ vòng cung mi trước sụn và trước vách Đầu nông cơ vòngtrước sụn và trước vách bao xung quanh lệ quản và bám vào mào lệ trước,đầu sâu cơ vòng trước sụn (cơ Horner), đầu sâu cơ vòng trước vách bám vàomạc lệ và mào lệ sau Cơ vòng hốc mắt bám vào mào lệ trước Chỗ bám cơvòng cung mi rất quan trọng vì nó giải thích được cơ chế của bơm lệ

Hình 1.5 Sơ đồ chỗ bám của cơ vòng cung mi

PT Cơ vòng trước sụn MCT D/C mi trong

MC Khe trong

O Cơ vòng ổ mắt

- Điểm lệ: trên và dưới bình thường hơi lộn về phía nhãn cầu và nằm

trong hồ lệ Lỗ lệ nở rộng ra tạo thành bóng lệ có độ dài 2mm và hướngvuông góc với bờ mi [46], [49], [100], [103]

- Lệ quản: mỗi lệ quản dài từ 8-10 mm, có khoảng 90% bệnh nhân có 2

lệ quản hợp lại với nhau tạo ra 1 lệ quản chung đi vào thành ngoài túi lệ Mộtnếp gấp niêm mạc (van Rosenmuller) bình thường ngăn sự trào ngược nướcmắt từ túi lệ vào lệ quản bằng hoạt động của bơm nước mắt Khi ống lệ mũi bịtắc, chất nhầy hoặc mủ ứ đọng trong trong túi lệ có thể gây giãn túi lệ, khi day

ngoài ngoài túi lệ những thành phần này có thể trào ngược qua vanRosenmuller mất chức năng vào lệ quản để thoát ra ngoài kết mạc

Hình 1.7 Giải phẫu lệ đạo

“Nguồn Cohen AJ et al (2006)” [34]

- Túi lệ: Tú lệ nằm trong hố lệ ở thành trước trong của hốc mắt Túi lệ

cao 12-15 mm, chiều trước sau 1-6 mm, rộng 2-3 mm Túi lệ có đáy ở phíatrên, cổ ở phía dưới tiếp giáp với ống lệ mũi Hố lệ được lót bởi màng mỏngxương hốc mắt và nó tiếp tục với màng xương của mỏm trán và thân xươnghàm trên Màng xương này dễ dàng tách khỏi hố xương trong phẫu thuật nốithông túi lệ mũi Túi lệ có 4 mặt:

Hình 1.8 Hố lệ

“Nguồn Olver J et al (2002)” [100]

+ Mặt trước: có quan hệ với gân thẳng của dây chằng mi trong, dây

này đi ngang qua chỗ nối 1/3 trên và 2/3 dưới của túi lệ Đây là mốc quantrọng của túi lệ, người ta phải hết sức chú ý khi làm phẫu thuật về túi lệ

Hình 1.9 Dây chằng mi trong và mào lệ trước

“Nguồn Olver J et al (2002)” [100]

+ Mặt sau: liên quan chặt chẽ với gân quặt sau của dây chằng mi trong,

dây này bám vào mào lệ sau của xương lệ

+ Mặt ngoài: cách vòm túi lệ khoảng 2 mm về phía dưới có lệ quản

chung đi vào túi lệ

Dây chằng

mi trong

Mào lệ trước Máng lệ

- Ống lệ mũi: là sự tiếp tục của túi lệ đi xuống dưới tới ngách mũi dưới.

Ống lệ mũi có phần trong xương (khoảng 12 mm) và phần trong vách mũi(khoảng 5 mm) Ống này mở vào mũi và phần trước của thành ngoài trongngách mũi dưới lỗ của ống lệ mũi thay đổi kích thước và hình dạng Trongống lệ mũi có nhiều nếp niêm mạc tạo thành các van Van Rosenmuller ở chỗnối của lệ quản chung và túi lệ, van Hasner giữa lỗ của ống lệ mũi và ngáchmũi dưới, van Krause giữa túi lệ và ống lệ mũi Các van này chỉ cho nước mắt

di chuyển một chiều và ngăn chặn di chuyển ngược dòng của vi khuẩn

- Thử nghiệm làm sạch thuốc nhuộm DDT (Dye Disappearance test):

nguyên tắc của thử nghiệm là đánh giá lượng fluorescein còn lại sau khi nhỏmột giọt fluorescein vào cùng đồ kết mạc mà không gây tê Thử nghiệm nàykhông phân biệt khiếm khuyết về chức năng hay giải phẫu, nhỏ một giọtfluorescein 2% vào cùng đồ dưới kết mạc không gây tê Sau 5 phút đo chiềudầy fluorescein của liềm nước mắt với ánh sáng xanh cobalt Kết quả có 4mức độ [122]:

- 0: không còn fluorescein trong cùng đồ

- 1: lớp mỏng liềm fluorescein

- 2: còn lại nhiều fluorescein hơn mức độ 1

- 3: còn lại tất cả fluorescein

Hình 1.13 Thử nghiệm làm sạch thuốc nhuộm

“Nguồn Weber RK et al (2007)” [122]

- Thử nghiệm Jones I: Thử nghiệm này chỉ được thực hiện khi bơm rửa

lệ đạo thông, đó là trường hợp tắc không hoàn toàn của hệ thống lệ đạo Thửnghiệm Jones I là một thử nghiệm sinh lý và phải thực hiện trong điều kiệnsinh lý, bệnh nhân ngồi với mắt không được gây tê, cho phép nháy mắt bìnhthường Co niêm mạc mũi Nhỏ một giọt fluorescein vào cùng đồ kết mạc.Đặt bông gòn vào mũi dưới xương xoăn mũi dưới cách xa lỗ của ống lệ mũi.Kết quả được đánh giá sau 5 phút:

+ Dương tính: nếu thuốc nhuộm thấm vào bông gòn điều đó cho thấy

lệ đạo thông suốt về mặt giải phẫu và chức năng sinh lý bình thường, nguyênnhân của chảy nước mắt là do tăng tiết, không cần làm thêm các xét nghiệmkhác

+ Âm tính: không có sự hiện diện của fluorescein ở ngách mũi dưới,

chứng tỏ có tắc một phần hệ thống lệ đạo hoặc suy yếu bơm lệ đạo Trongtrường hợp này thử nghiệm Jones II được thực hiện

Hình 1.14 Thử nghiệm Jones I

“Nguồn Olver J et al (2002)” [100]

- Chụp lấp lánh (Scintigraphy) : là một thử nghiệm sinh lý không xâmlấn, đơn giản để đánh giá sự thông suốt của hệ thống lệ đạo Chụp lấp lánh sửdụng vết phóng xạ technetium-99 và được khám phá với máy chụp hìnhgamma Trong khi chụp túi lệ có cản quang rất hữu dụng trong trường hợp tắc

lệ đạo hoàn toàn, chụp lấp lánh chỉ được sử dụng ở bệnh nhân bị chảy nướcmắt nhưng bơm rửa lệ đạo thông suốt Chụp lấp lánh rất có tác dụng trongnhững trường hợp khó với tắc hệ thống lệ đạo không hoàn toàn mà chụp túi lệ

có cản quang không giải thích thỏa đáng có nên phẫu thuật hay không Bệnhnhân ngồi trước máy chụp hình gamma, không nhỏ thuốc tê, bệnh nhân nháymắt bình thường, nhỏ một giọt technetium-99 vào cùng đồ hai mắt bệnh nhân.Bệnh nhân nhìn thẳng trong 20 phút để ghi lại hình ảnh của chất phóng xạtrong hệ thống lệ đạo (sau khi nhỏ thuốc 3, 5, 10, 15 và 20 phút) Bằng cáchnày ta có thể quan sát được tiến trình chất phóng xạ trong nước mắt đi vào lệquản, túi lệ và ông lệ mũi Bởi vì chất phóng xạ này không được bơm vào lệquản mà nó được nhỏ vào mắt nên nó đồng nhất với nước mắt và được tiết rangoài trong điều kiện sinh lý bình thường [122], [129]

Hình 1.15 Chụp lấp lánh

“Nguồn Weber RK et al (2007)” [122]

1.2.2 Thử nghiệm không sinh lý

- Bơm rửa lệ đạo: là một thử nghiệm không sinh lý bởi vì sử dụng áp

lực thủy tĩnh cao hơn dòng chảy nuớc mắt bình thường Kết quả thử nghiệmnày giải thích sự liên quan với thử nghiệm làm sạch thuốc nhuộm và khámlâm sàng Sau vài lần nhỏ thuốc tê, nong và làm giãn điểm lệ và bóng lệ, đưakim bơm rửa vào lệ quản dưới với mi dưới được kéo xuống dưới và ra ngoài.Kim đưa vào khoảng 3-7mm, đầu tiên đưa thẳng góc sau đó nằm ngang với

mi dưới được kéo căng, sau đó dánh giá kết quả [58], [66], [100]:

+ Khi nước trào: ở điểm lệ đối diện chứng tỏ tắc lệ quản chung, trào tại

chỗ chứng tỏ tắc lệ quản ngang, túi lệ căng phình chứng tỏ tắc ống lệ mũi

+ Nước xuống mũi: hệ thống lệ thông suốt về mặt giải phẫu nhưng

chưa chắc về mặt chức năng Nước một phần xuống mũi, một phần tràongược: bán tắc hệ thống lệ đạo Bơm rửa thông suốt tự nó không có ý nghĩarằng hệ thống lệ đạo bình thường và không liên quan đến chức năng lệ và vìthế các thử nghiệm khác phải được thực hiện để xác định nguyên nhân chảynước mắt trước khi phẫu thuật

Hình 1.16 Bơm rửa lệ đạo

“Nguồn Olver J et al (2002)” [100]

- Thử nghiệm Jones II: đây là thử nghiệm không sinh lý giúp phân biệt

vị trí có thể tắc của một phần lệ đạo Khi thử nghiệm Jones I âm tính gợi ý sựchậm trễ trong sự vận chuyển qua hệ thống lệ đạo nhưng không phân biệt dorối loạn sinh lý hay tắc giải phẫu Thử nghiệm Jones II đánh giá sự thông suốt

về mặt giải phẫu trong những trường hợp như thế Các bước tiến hành sau khifluorescein thừa được rửa sạch, nhỏ thuốc tê vào mắt bệnh nhân Hệ thống lệđạo sau đó được bơm rửa bằng nước muối sinh lý, sau đó đánh giá kết quả[67]:

+ Sự hiện diện bất kỳ dịch nào ở mũi chỉ ra thông suốt về mặt giải phẫucủa lệ đạo Trong tình huống này tắc hoàn toàn không hiện diện bởi vì dịch đã

đi qua lệ đạo dưới áp lực

+ Thu hồi nước có thuốc nhuộm ở mũi chứng tỏ giải phẫu của điểm lệ,

lệ quản bình thường Bởi vì thuốc nhuộm đã đi tự do vào trong túi lệ trongquá trình thực hiện thử nghiệm Jones I Kết quả này thích hợp với tắc giảiphẫu một phần ở mức độ túi lệ hoặc ống lệ mũi Tuy nhiên bơm rửa đã cốgắng đẩy thuốc nhuộm qua chỗ tắc vào trong mũi Với kết quả này có thể điềutrị bằng phẫu thuật nối thông túi lệ-mũi

+ Thu hồi nước muối sinh lý mà không có thuốc nhuộm: gợi ý hẹpđiểm lệ, lệ quản, lệ quản chung, hoặc suy yếu bơm lệ đạo Thuốc nhuộm đãkhông đi vào túi lệ trong quá trình thực hiện thử nghiệm Jones I Trongtrường hợp này thông và bơm rửa lệ đạo sẽ loại trừ bệnh của lệ quản, do đóxác định sự hiện diện của suy yếu bơm lệ

+ Nếu dịch không đến mũi mà trào ngược ở điểm lệ đối diện chứng tỏtắc hệ thống lệ đạo trên Sự trào ngược dịch có thuốc nhuộm gợi ý tắc ở túi lệhoặc ống lệ mũi

Hình 1.17 Thử nghiệm Jones II

“Nguồn Olver J et al (2002)” [100]

- Chụp túi lệ cản quang (Dacryocystography): được thực hiện khi bơm

rửa lệ đạo có tắc nghẽn vì thế nó giúp ta có được hình ảnh giải phẫu bên trongcủa hệ thống lệ đạo bị tắc Chụp túi lệ cản quang đánh giá tốt hình ảnh của túi

lệ và ống lệ mũi, nhưng không tốt đối với giải phẫu của lệ quản Chụp túi lệcản quang hiếm khi cần thiết với tắc hoàn toàn mà không có chấn thương Nóđặc biệt có tác dụng trong trường hợp tắc lệ đạo do chấn thương, phẫu thuật lệkhông thành công trước đó Các bước tiến hành bệnh nhân nằm ngửa và gây

tê tại chỗ, giãn điểm lệ và lệ quản, sau đó bơm chất cản quang vào lệ quản vàchụp phim, thực hiện hai bên để so sánh

Hình 1.18 Chụp túi lệ cản quang

“Nguồn Weber RK et al (2007)” [122]

- Thông lệ đạo: được thực hiện chỉ khi nào bơm rửa lệ đạo và các thử

nghiệm khác chứng minh là có tắc lệ đạo Sau khi nhỏ thuốc tê, giãn điểm lệ,chọn que thông có kích thước thích hợp đưa vào lệ quản Đầu tiên que thôngqua đoạn thẳng sau đó qua đoạn ngang với mi mắt được kéo ra ngoài cho đếnkhi que thông chạm vào xương lệ hoặc gặp chỗ tắc lệ quản Nếu que thôngvào lệ quản và chạm xương lệ gọi là điểm dừng cứng (hard stop) Điều đó gợi

ý que thông đã đi vào túi lệ, chạm vào thành trong của nó, và lệ quản chungthông suốt Nếu bơm rửa lệ đạo có trào ngược ở điểm lệ đối diện và có điểmdừng cứng gợi ý có tắc ở túi lệ hoặc ống lệ mũi Nếu có tắc nghẽn ở gần túi lệ,que thông không thể đi vào túi lệ được để tới điểm dừng cứng, thì ta có điểmdừng mềm (soft stop) Cảm giác mềm này gợi ý tắc bên trong lệ quản chung

và que thông ấn lệ quản chung vào thành ngoài chống lại thành trong của túi

lệ Nếu có tắc lệ quản, chiều dài của que thông được đo và chiều dài này ghinhận đoạn lệ quản gần thông suốt Đó là khoảng cách giữa điểm lệ và chỗ tắcđược đo

- Thử nghiệm Schirmer I: giấy lọc trắng Whatman 35x5mm, gập một

đầu 5mm và đặt vào chỗ nối 1/3 ngoài và 2/3 trong của mi dưới Bệnh nhântrong phòng ánh sáng yếu, không nhỏ bất kỳ thuốc nhỏ mắt nào, bệnh nhânnháy mắt bình thường trong 5 phút Số lượng giấy ướt được đo từ nếp gấp đếnsuốt chiều dài của giấy Có sự phân biệt giữa thử nghiệm có nhỏ thuốc tê vàkhông nhỏ thuốc tê Thử nghiệm Schirmer I (đo tiết phản xạ và tiết cơ bản)

được thực hiện không nhỏ thuốc tê Thử nghiệm Schirmer I có nhỏ thuốc tê(đo tiết cơ bản) được thực hiện nếu nghi ngờ hội chứng khô mắt và thửnghiệm Schirmer I không nhỏ thuốc tê bình thường Nguyên tắc của thửnghiệm này là loại từ tiết phản xạ từ tuyến lệ chính Thử nghiệm Schirmer II:(tiết phản xạ) đo nước mắt phản xạ từ tuyến lệ chính Nhỏ thuốc tê vào mắt đểloại trừ nước mắt phản xạ do kích thích tại chỗ của giấy lọc Dây thần kinhsinh ba sau đó được kích thích bằng bông gòn ở niêm mạc mũi hoặc bằngngửi amoniac Số lượng giấy lọc ướt sẽ nhiều hơn trong tiết cơ bản Tuy nhiênthử nghiệm này hiếm khi được sử dụng bởi vì tiết phản xạ luôn luôn cònnguyên vẹn Đánh giá tình trạng sản xuất nước mắt dựa vào số lượng ướt giấylọc sau 5 phút giúp [48], [68], [122]:

+ Đối với thử nghiệm Schirmer I không thuốc tê: 15 mm ở bệnh nhândưới 40 tuổi, 10 mm ở bệnh nhân trên 40 tuổi và có thể thay đổi từ 10- 35

mm, thử nghiệm Schirmer II bình thường là 15mm hoặc nhiều hơn

+ Đối với thử nghiệm Schirmer I có thuốc tê: 10 mm ở bệnh nhân dưới

40 tuổi, 5 mm ở bệnh nhân trên 40 tuổi

- Thử nghiệm thời gian phá vỡ phim nước mắt (Break-Up Time:B.U.T): thử nghiệm này chỉ ra chức năng của lớp mucin Một giọt fluoresceinđược nhỏ vào góc ngoài của mi dưới và bệnh nhân được hướng dẫn nháy mắtsau đó vẫn mở mắt Những điểm đen xuất hiện trên phim nước mắt ở giácmạc khi quan sát bằng sinh hiển vi với ánh sáng xanh cobalt Bình thườngB.U.T là 15-30 giây Nếu B.U.T ít hơn 10 giây chỉ ra khiếm khuyết của phimnước mắt

Hình 1.20 Thử nghiệm Schirmer

“ Nguồn Bệnh nhân hồ sơ 198 ”

1.3 NGUYÊN NHÂN VÀ PHÂN LOẠI CHẢY NƯỚC MẮT

1.3.1 Nguyên nhân chảy nước mắt

Để nhận biết và điều trị chính xác nguyên nhân chảy nước mắt chúng taphải phân biệt chảy nước mắt là do tăng tiết (sản xuất quá mức) hay do dẫnlưu kém hiệu quả (chảy nước mắt) Ở đây chúng tôi chỉ tập trung giải quyếtvấn đề dẫn lưu kém hiệu quả Chảy nước mắt có thể gây bởi bất kỳ nguyênnhân nào trên con đường dẫn lưu nước mắt [122]

Các nguyên nhân gây chảy nước mắt thường gặp như: Tắc nghẽn sự dichuyển của phim nước mắt; Dị dạng đường viền mí; Bơm lệ (liệt thần kinhVII, mi mắt không chuyển động được: tổn thương do bỏng, mô sẹo; Bấtthường điểm lệ (tắc điểm lệ Lật mí); Tắc lệ quản (Viêm kết mạc hóa sẹo:bệnh Herpes, Zona, hội chứng Steven-Johnson, chấn thương đứt lệ quản,viêm lệ quản, dùng thuốc tại chỗ, hóa trị liệu, sau xạ trị, thông lệ quản nhiềulần); Bệnh lý túi lệ (viêm túi lệ, sỏi túi lệ, u túi lệ); Bệnh lý ống lệ mũi (tắcnghẽn ống lệ mũi nguyên phát và mắc phải; chấn thương ống lệ mũi); Bệnh lýtrong mũi (viêm mũi dị ứng Sẹo xoăn mũi do phẫu thuật, u bướu)

1.3.2 Phân loại chảy nước mắt

Triệu chứng chảy nước mắt có thể phân loại từ cảm giác ướt mắt từnglúc cho đến nước mắt thường xuyên chảy xuống má Chảy nước mắt xấu hơn

khi trời lạnh và ra gió và chảy nước mắt gia tăng với tuổi tác Phân độ chảynước mắt [122]:

- Độ I: Chảy nước mắt tạm thời khi trời lạnh và ra gió

- Độ II: Chảy nước mắt liên tục khi ra ngoài trời

- Độ III: Chảy nước mắt liên tục khi ra ngoài hoặc ở trong nhà

1.4 CÁC NGUYÊN NHÂN GÂY TẮC LỆ QUẢN

1.4.1 Tắc lệ quản bẩm sinh

- Hẹp lệ quản: do sự thất bại trong sự tạo ống của lệ quản, có thể xảy ra

trong sự liên kết với hẹp hoặc không có điểm lệ

- Không có lệ quản: ở bệnh nhân bị loạn sản trung bì, điểm lệ và lệ

quản có thể không có, túi lệ và ống lệ mũi bình thường nhưng không liên kếtvới bề mặt của mí được

- Dò lệ: một kết quả từ sự giãn rộng thêm của thừng biểu mơ phôi thai,

một đầu nối với da, đầu kia nối với lệ quản, túi lệ hoặc ống lệ mũi Lổ của ốngnày mở ra dưới điểm lệ, ở bờ mi hoặc góc trong của mi dưới [129]

1.4.2 Tắc lệ quản mắc phải

Tắc có thể xảy ra ở lệ quản trên, lệ quản dưới hoặc lệ quản chung.Nguyên nhân của tắc lệ quản bao gồm:

- Viêm kết mạc hoá sẹo: Tắc hoặc hẹp lệ quản có thể xảy ra sau nhiễm:

Herpes simplex, Herpes Zoster, Vaccinia, Trachoma, hội chứng Johson, Ocular pemphigoid Viêm kết mạc, mi mắt nguyên phát do Herpessimplex là bệnh tiêu biểu ở trẻ em và người trưởng thành, mặc dù nhiều bệnhnhân không biểu hiện lâm sàng cho đến thời gian sau khi nhận ra chảy nướcmắt là hậu quả của nhiễm trùng Lệ quản với đường kính 0,5 mm và được lótbiểu mô lát tầng, liên tục với kết mạc, lệ quản có khuynh hướng giống nhữngrối loạn của kết mạc Phù nề và chảy nước mắt luôn hiện diện trong viêm kếtmạc cấp do Herpes simplex Herpes simplex di chuyển ngang qua lệ quản (từ

kết mạc vào mũi) và xuyên qua biểu mô lệ quản đến vùng giàu sợi đàn hồi.Chảy nước mắt thường ngưng sau khi viêm cấp giảm xuống, nhưng trong vàitrường hợp mô phù có thể làm viêm mô dưới biểu mô với hậu quả là xơ hoá

và làm tắc lòng lệ quản trước khi thoái hoá biểu mô Cả 2 lệ quản trên và dướiđều bị hẹp với mức độ giống nhau, thường ở đoạn giữa bởi mô sợi dầy đặc

Vị trí thường từ 2-5 mm cách điểm lệ và có thể kéo dài đến lệ quản chung[122]

- Chấn thương: Bỏng do hoá chất hoặc nhiệt, chấn thương sẽ gây tắc

hoặc hẹp lệ quản Sang thương của lệ quản xảy ra hơn 16% tất cả các trườnghợp tổn thương mi mắt, nguyên nhân chủ yếu là do chó cắn, bạo lực và tai nạn

xe cộ Đứt lệ quản là tổn thương thông thường nhất của hệ thống lệ đạo vì vịtrí của chúng bộc lộ ra bên ngoài, lệ quản dưới thường bị tổn thương hơn lệquản trên Bất kỳ tổn thương của lệ quản đều dẫn đến sẹo và hẹp về sau và sẽgây chảy nước mắt [34]

- Xạ trị: Tắc lệ quản và điểm lệ xảy ra sau xạ trị ung thư tế bào đáy hầu

như là 100% mặc dù luồn ống silicone có thể ngăn chặn được vài trường hợp.Liều lượng xạ trị gây tắc lệ quản rất thay đổi, có khi chỉ cần liều nhỏ 1800 rad

là có thể gây tổn thương lệ quản Chảy nước mắt là hậu quả của tắc giải phẫu

lệ quản kết hợp với tổn thương biểu mô kết mạc và tế bào đài Người takhuyến cáo rằng nên luồn ống silicone cho những bệnh nhân xạ trị góc trong,

và corticoid tại chỗ có thể hữu ích cho việc ngăn chặn hẹp lệ quản [128]

- U bướu: Ung thư có thể liên quan đến hệ thống lệ quản, u của chính lệ

quản thì rất hiếm, thường là viêm giả u như u hạt kết hợp với viêm lệ quản Uhạt xảy ra khi bị kích thích lâu ngày như viêm mạn tính, dị vật hoặc chấnthương sau thông lệ đạo, trong những trường hợp này u hạt sẽ trồi ra ngoàiđiểm lệ [129]

- Thuốc: Hẹp lệ quản mắc phải có thể do sử dụng thuốc chống virus,

thuốc chống tăng áp hoặc hoá trị liệu toàn thân Thuốc chống virus: Bản thânviệc nhiễm virus đã gây tắc lệ quản cộng với việc dùng thuốc không liên tục,nhiều lần sẽ gây tắc điểm lệ và lệ quản nhiều hơn Thuốc chống tăng áp có thểgây viêm kêt mạc hoá sẹo giống như Pemphigoid Sử dụng thuốc chống ungthư đường toàn thân như 5-Fluorouracil và Docetaxel làm tăng chảy nước mắt

và viêm kết mạc Hẹp lệ quản thứ phát là do thuốc ảnh hưởng đến bài tiếtnước mắt và xơ hoá lệ quản [34]

- Thông lệ đạo nhiều lần: Một trong những nguyên nhân thông thường

nhất gây tắc lệ quản là thông nhiều lần với bất cứ lý do gì Thông đuôi heo lànguyên nhân gây tổn thương lệ quản do thầy thuốc gây nên và nó được xem làdụng cụ có hại tiềm ẩn Đã có báo cáo trường hợp bệnh nhân bị đứt 1 lệ quảnvới thông đuôi heo đã dẫn đến tắc cả 2 lệ quản và bệnh nhân phải làm phẫuthuật nối thông kết mạc túi lệ mũi [34]

- Viêm lệ quản: Viêm lệ quản có thể thứ phát sau viêm túi lệ Vi khuẩn

thông thường nhất là Streptomyces, Actinomyces Israelli, Arachniapropionica, Candida Albican, Aspergillus Niger Tổn thương thường ở lệquản dưới và bệnh nhân bị chảy nước mắt, sưng phồng và viêm góc trongmắt, điểm lệ sưng đỏ tiết nhầy và mủ nhầy Bơm rửa có thể thông hoặckhông, thông lệ đạo sẽ gặp kháng lực của sạn Chẩn đoán: ấn vùng lệ quản sẽtrào ra sạn màu vàng, kiểm tra tế bào học chỉ ra nhánh sợi gram âm [128]

1.5 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ TẮC LỆ QUẢN

Tùy theo vị trí tắc của lệ quản mà có các phương pháp điều trị khác

nhau Tắc lệ quản chung phẫu thuật nối thông lệ quản túi lệ mũi được thực

hiện [58], [61] (Canaliculodacryocystorhinostomy)

Hình 1.21 Phẫu thuật nối thông lệ quản túi lệ mũi “Nguồn Jaypee (2002)” [58]

Tắc cả 2 lệ quản hoặc suy yếu bơm lệ phẫu thuật nối thông kết mạc túi

lệ mũi(Conjunctivodacryocystorhinostomy: CDCR): được thực hiện

Hình 1.22 Phẫu thuật nối thông kết mạc túi lệ mũi “Nguồn Jones LT (1965)” [61]

Phẫu thuật nối thông kết mạc mũi (conjunctovorhinostomy): được thựchiện khi không có túi lệ hoặc sau thất bại của phẫu thuật DCR hoặc CDCR

Hình 1.23 Phẫu thuật nối thông kết mạc mũi “Nguồn Jaypee (2002)” [58]

Sơ đồ 1.1 Sơ đồ xử lý tắc nghẽn lệ đạo

“Nguồn Weber RK et al (2007)” [122]

Túi lệ hoặc dưới túi lệ

DCR

Hẹp lệ quản Luồn ốngLaser lệ quản + luồn ống

DCR + luồn ống

Tắc lệ quản chung đoạn cuối phía trong DCR với tạo hình lệ

quản chung

Tắc lệ quản chung đoạn cuối phía ngoài Nối thông lệ quản túilệ mũi

Tắc 1 lệ quản > 8mm Lệ quản đối

diện còn thông

DCR

Tắc 1 lệ quản > 8mm Lệ quản đối

diện tắc Nối thông lệ quản túilệ mũi

Tắc toàn bộ 1 lệ quản

Lệ quản đối diện thông

DCR

Tắc toàn bộ 2 lệ quản

Lệ quản đối diện tắc

Nối thông kết mạc túi lệ mũi

Lệ quản thông

< 8mm

Nối thông kết mạc túi lệ mũi

- Từ lúc khởi đầu để điều trị tắc lệ quản ngang các nhà Nhãn khoa đềumong muốn tái tạo lại đường dẫn lưu nước mắt tự nhiên của cơ thể bằng chấtliệu tự thân giống như kết quả phẫu thuật DCR Vào năm 1940, Stallard làngười đầu tiên dùng đáy túi lệ nối thông với hồ lệ để điều trị tắc lệ quảnngang nhưng kỹ thuật khó khăn và hiệu quả không cao Năm 1947, Bangerterghép niêm mạc môi để tái tạo lại đường dẫn lưu nước mắt Vào thập niên 60 -

70 các tác giả Olson, Hanna, Paufique và Durand tái tạo lại đường dẫn lưunước mắt bằng cách ghép tĩnh mạch trong phẫu thuật CDCR Tác giảChanterelle dùng động mạch để tái tạo lại con đường dẫn lưu nước mắt Tácgiả Bacin dùng da để tái tạo lại đường dẫn lưu nước mắt Vào những thậpniên này trình độ kỹ thuật và trang thiết bị chưa phát triển nhiều nên kết quảcác phẫu thuật này còn rất hạn chế và không được sử dụng rộng rãi [15], [54],[101], [115], [135], [136], [137]

- Vào năm 1962, Jones thực hiện phẫu thuật CDCR bằng 2 cách Cáchthứ nhất giống như tác giả Stallard chuyển đáy túi lệ đến nối thông với hồ lệ;Cách thứ 2 dùng chất liệu nhân tạo là ống thuỷ tinh dẫn lưu nước mắt từ hồ lệđến mũi Jones nhận xét rằng cách thứ nhất đòi hỏi kỹ thuật khó khăn tỉ mỉnhưng kết quả không cao, cách thứ 2 kỹ thuật đơn giản dễ thực hiện, kết quảcao nhưng biến chứng cũng rất nhiều Điều mà trước đó Heermann cũng đã

Hình 1.25 Carrol [29] dùng ống silicone trong

phẫu thuật CDCR và cho rằng ống được dung nạp tốt, có tính ái nước và điều chỉnh ống dễ dàng Struck [118] khẳng định dùng ống silicone hiệu quả hơn ống polyethylene.

Hình 1.26 Gladstone và Putterman [50] cải

tiến ống Jones bằng cách tạo ra một chỗ phình cách cổ ống 4-6mm, chỗ phình này nhằm giảm

sự di chuyển của ống và dùng để điều trị mất ống tái phát.

Hình 1.27 Chung [33] cải tiến bằng cách nối

thêm ống cao su vào ống Jones nhằm làm cho đầu cuối của ống nằm trong khoang mũi, bất chấp bệnh nhân có vẹo vách ngăn hay không.

Hình 1.28 Maluf [89] cố định ống bằng cách

dùng chỉ vircyl 6.0 luồn vào ống Jones và sau

đó cột lại ngay cổ ống và cố định vào góc trong nhằm hạn chế sự di chuyển của ống.

Hình 1.29 Daily [36] và cộng sự cải tiến ống

Jones bằng cách làm cho bề mặt ngoài của ống trở nên nhám và xù xì để bám vào mô tốt hơn.

Hình 1.30 Mombaerte [93] cải tiến ống bằng

cách kéo dài cổ ống đến tận lỗ xương để giảm

sự di chuyển quá mức của ống.

- Chandler cải tiến kỹ thuật bằng cách tạo đường hầm từ cục lệ đến túi

lệ không qua khoang mũi và đặt ống Polyethylene từ cục lệ qua đường hầmxuống ống lệ mũi [31], [32]

và kích thước của đường hầm chỉ bằng ống Jones.

- Lee, Liu cải tiến kỹ thuật bằng cách không rạch da bên ngoài, rạchvào cục lệ và cùng đồ dưới qua đó tạo đường hầm xuyên qua xương lệ đếnkhoang mũi sau đó đặt ống Jones vào [78], [87]

- Schwarcz cải tiến kỹ thuật bằng cách không cắt cục lệ mà tạo đườnghầm từ kết mạc góc trong đến mũi [112]

Ưu điểm của hai phương pháp cải tiến trên là dễ thực hiện, khắc phụcđược một vài yếu điểm của ống Jones cổ điển nhưng khuyết điểm là vẫnmang ống Jones suốt đời và xảy ra nhiều biến chứng

Hình 1.32 Deveto [38], [39], [64]

cải tiến kỹ thuật bằng cách dùng kim luồn tĩnh mạch số 14 đi từ cục lệ đến ngách mũi giữa, dưới sự hổ trợ của nội soi, sau đó nong rộng đường hầm và đặt ống.

Cùng với những tiến bộ của khoa học kỹ thuật, phẫu thuật nội soi pháttriển các nhà Nhãn Khoa lại tập trung phẫu thuật CDCR bằng nội soi với hyvọng mang lại kết quả tốt hơn và hạn chế được biến chứng do chất liệu nhântạo gây nên Phẫu thuật bằng đường bên trong mũi để điều chỉnh sự tắc nghẽndòng chảy nước mắt đã được mô tả hơn 100 năm trước đây Từ năm 1893,Caldwell đã thực hiện phẫu thuật nối thông túi lệ-mũi qua đường mũi Năm

1991 Gonnering là người đầu tiên mô tả sự kết hợp giữa nội soi và Laser [52],[127]

Phẫu thuật CDCR nội soi không được mô tả trong y văn cùng thời vớiphẫu thuật nối thông túi lệ-mũi nội soi và mãi đến năm 2000 mới được thựchiện lần đầu tiên Năm 2000 Trotter và cộng sự thực hiện phẫu thuật CDCRnội soi, lỗ xương được tạo ra bằng kiềm Kerrisor Năm 2005-2006 Boboridis,Pelin dùng Laser để tạo lỗ xương Năm 2005 Kominek cho rằng rất khó khăn

để đặt ống Jones trong phẫu thuật nội soi, do đó ông ta cải tiến bằng cách luồnống cao su vào ống Jones, sau đó đưa ống cao su vào cục lệ đến lỗ xương vàkéo ra ngoài mũi, từ đó kéo ống Jones vào đường hầm rồi lấy ống cao su ra.Năm 2007 Park và cộng sự thực hiện CDCR nội sọi và rút ra kết luận nguyênnhân của thất bại là do chiều dài ống không chính xác và vị trí ống bất thường[23], [74], [102], [105], [120]

Các nhà Nhãn khoa nhận thấy rằng phẫu thuật nội soi cũng khôngmang lại kết quả như mong muốn, nên chuyển hướng điều trị tắc lệ quảnngang bằng cách loại bỏ chổ tắc ngay tại lệ quản Grover để điều trị tắc lệquản bằng cách thực hiện phẫu thuật DCR trước, sau đó dùng que thông vào

lệ quản đến vị trí tắc đẩy nhẹ vào bên trong lòng túi lệ rồi dùng dao cắt chỗtắc và luồn ống silicone [53]

Hình 1.34 Để đơn giản hoá Khoubian

[72] tạo ra khoan lệ quản và dùng khoan này khoan qua chỗ tắc rồi luồn ống silicone.

Hình 1.35 Với tiến bộ của khoa học

ngày nay, đã dùng nội soi qua đường lệ quản và dùng Laser đốt chỗ tắc rồi luồn ống silicone [75], [80], [95], [122] Phẫu thuật lệ quản có ưu điểm là nhẹ nhàng, khuyết điểm là trang thiết bị đắt tiền, nhưng kết quả không cao.

Qua quá trình phát triển của phẫu thuật CDCR dùng chất liệu nhân tạo,các nhà Nhãn Khoa nhận thấy rằng khi dùng chất liệu nhân tạo kỹ thuật đơngiản dễ thực hiện nhưng vẫn không hạn chế được biến chứng do chất liệunhân tạo gây nên Do đó các nhà Nhãn Khoa có khuynh hướng quay trở lạidùng chất liệu tự thân để tái tạo lại đường dẫn lưu nước mắt được lót niêmmạc là cách tốt nhất để loại bỏ biến chứng Ưu điểm của phương pháp dùngchất liệu tự thân là hạn chế biến chứng do chất liệu nhân tạo mang lại Khuyếtđiểm đòi hỏi sự khéo léo, tỉ mỉ và kiên nhẫn của phẫu thuật viên

- Năm 1982, Soll ghép tĩnh mạch hiển trong kết hợp với ống Jones đểtạo đường hầm được lót niêm mạc trong phẫu thuật CDCR, với kết quả không

có biến chứng do chất liệu nhân tạo gây nên và rút ống sau 6 tháng đườnghầm bị tắc [114]

- Năm 1983, Campbell và cộng sự ghép niêm mạc má kết hợp với ốngJones tạm thời để tạo đường hầm được lót niêm mạc trong phẫu thuật CDCR,với kết quả không có biến chứng do chất liệu nhân tạo gây nên và 4 trườnghợp được rút ống sau 6 tháng đường hầm hoạt động tốt sau 13 tháng theo dõi[26]

- Năm 1999, Can I cũng ghép niêm mạc má kết hợp với ống Jones tạođường hầm được lót niêm mạc trên 14 bệnh nhân, với kết quả sau 6 tháng rútống có 2 trường hợp đường hầm được lót niêm mạc hoạt động tốt sau 12tháng theo dõi, 9 trường hợp đường hầm bị tắc lại và chỉ có 14,3% có biếnchứng lệch ống [28].

- Yung nhận thấy rằng các tác giả trước dùng mô mềm (niêm mạc, tĩnhmạch) để tạo đường hầm được lót niêm mạc có khuyết điểm là đường hầm cóthể xẹp xuống sau khi rút ống làm cho phẫu thuật thất bại, nên ông ta dùngsụn vách ngăn tạo đường hầm lót niêm mạc dẫn lưu nước mắt từ hồ lệ đếnmũi sẽ khắc phục được nhược điểm của việc dùng mô mềm và ông ta đãthành công trong việc dùng sụn vách ngăn để tạo đường hầm được lót niêmmạc trong phẫu thuật CDCR [131]

(A) Niêm mạc môi và ống Jone (B) Đặt ống niêm mạc vào đường hầm

Hình 1.37 Ghép niêm mạc môi trong phẫu thuật CDCR

“Nguồn Can I (1999)” [28]

1.6.2 Tại Việt nam

Năm 1977, Nguyễn Xuân Trường đã tiến hành phẫu thuật CDCR vớighép tĩnh mạch hiển để điều trị tắc lệ quản ngang thực hiện trên 10 bệnh nhân

và theo dõi trong thời gian 2 tuần, cho đến nay chúng tôi chưa thấy có côngtrình nào được công bố về điều trị tắc lệ quản Do đó, tôi tiến hành đề tài nàyvới mục đích khắc phục được biến chứng do chất liệu nhân tạo gây nên, khắcphục được khuyết điểm của việc ghép mô mềm và tiếp thu ưu điểm của dùngsụn vách ngăn nên tôi dùng sụn kết mạc mi trên để tạo đường hầm lót niêmmạc dẫn lưu nước mắt từ hồ lệ đến mũi vì sụn kết mạc mi trên vừa có niêmmạc, vừa có độ chắc của sụn nên đường hầm không bị xẹp khi rút ống, để giảiquyết tình trạng bệnh nhân chảy nước mắt do tắc lệ quản ngày càng tăng [8].

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.2.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu

- Tắc lệ quản ngang trên và dưới không thể thông được do bất kỳnguyên nhân nào

- Có khả năng theo dõi tái khám, có thể liên lạc được khi cần

- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

Tiêu chuẩn chọn bệnh của chúng tôi tuân thủ chặt chẽ Sơ đồ 1.1 xử lýtắc lệ đạo dựa trên vị trí tắc của tác giả Weber Có nghĩa là bệnh nhân phải cótắc lệ quản trên và lệ quản dưới cho dù bất kỳ nguyên nhân nào Bởi vì nếuchỉ tắc một lệ quản và bệnh nhân bị chảy nước mắt nhiều thì dùng phươngpháp phẫu thuật nối thông túi lệ-mũi và luồn ống silicone [122]

Hình 2.38 Tắc lệ quản trên dưới ở các vị trí khác nhau

“Nguồn Weber RK et al (2007)” [122]

2.1.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Biến dạng vùng xương mũi và cấu trúc góc trong

- Sẹo gây mất cấu trúc hồ lệ

- Sẹo kết mạc mi trên: cản trở việc lấy sụn kết mạc

- Bệnh lý toàn thân nặng không thể tiến hành phẫu thuật được

Trong nghiên cứu này tôi loại bỏ những trường hợp tắc lệ quản chung

Để phân biệt là tắc lệ quản chung hay tắc lệ quản ngang tôi tiến hành bơm rửa

lệ đạo, nếu nước chỉ trào tại chỗ là tắc lệ quản ngang, nếu nước vừa trào tạichổ vừa trào điểm lệ trên là tắc lệ quản chung Sở dĩ tôi tuân thủ nghiêm ngặttiêu chuẩn này bởi vì cách xử trí hoàn toàn khác nhau [49]:

- Nếu tắc lệ quản ngang, tôi tiến hành phẫu thuật CDCR

- Nếu tắc lệ quản chung thì tiến hành phẫu thuật nối thông lệ quản túi lệmũi hoặc tiến hành phẫu thuật CDCR phối hợp với luồn ống silicone lệ quản

Hình 2.39 Tắc lệ quản chung

“Nguồn Weber RK et al (2007)” [122]

Đối với tiêu chuẩn loại trừ tắc lệ quản do chấn thương có biến dạngxương mũi và cấu trúc góc trong Sở dĩ có tiêu chuẩn này là vì trong mẫunghiên cứu của tôi có tiến hành ghép ống sụn kết mạc vào vùng góc trong từcục lệ cho đến túi lệ Để đảm bảo cho mảnh ghép được sống tốt thì mô xungquanh mảnh ghép phải còn nguyên vẹn Do đó để đảm bảo tính ngẫu nhiêngiữa hai lô tôi đưa ra tiêu chuẩn này

2.2 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU

Thực nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng (R C T: RandomizedControl Trial)

- Nhóm nghiên cứu: sử dụng sụn kết mạc tự thân kết hợp với ống Joneslàm cầu nối trong phẫu thuật nối thông kết mạc túi lệ mũi

- Nhóm chứng: sử dụng ống Jones đơn thuần làm cầu nối trong phẫuthuật nối thông kết mạc túi lệ mũi

2 2 2

1 1

) 1 ( )

2 / 1 (

)pp(

)p1(p)p1(pZ

)p1(p2Z

p 1 2Theo kết quả nghiên cứu thử nghiệm thăm dò ban đầu của tôi thực hiệntrên 24 trường hợp, chia làm 2 lô, mỗi lô 12 trường hợp Lô nghiên cứu dùngsụn kết mạc tự thân kết hợp với ống Jones làm cầu nối trong phẫu thuật nốithông kết mạc túi lệ mũi Lô chứng dùng ống Jones đơn thuần trong phẫu