Nghiên cứu phương pháp điều trị dị tật miệng niệu đạo thấp thể cong dương vật nặng bằng mảnh ghép bì

T UẬT N Ữ U V ỆT - ANHChuyển vị dương vật bìu Penoscrotal transposition Khâu gấp bao trắng vùng lưng Dorsal tunica albuginea plicationLớp dưới niêm mạc ruột non của heo Porcine small int

M L

Trang

Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Mục lục

Danh mục chữ viết tắt

Thuật ngữ đối chiếu Việt - Anh

Danh mục các bảng, biểu đồ, hình

ẶT VẤN Ề 1

M T ÊU N ÊN ỨU 3

hương 1 TỔN QUAN T L ỆU 4

1.1 Phôi thai học và sự hình thành của dị tật miệng niệu đạo thấp 4

1.2 Giải phẫu học miệng niệu đạo thấp 6

1.3 Tỷ lệ và bệnh nguyên 9

1.4 Dị tật phối hợp 10

1.5 Phân loại giải phẫu miệng niệu đạo thấp 11

1.6 Phân độ cong dương vật 12

1.7 Tình hình nghiên cứu 13

hương 2 TƯ N V P ƯƠN P P N ÊN ỨU 35

2.1 Thiết kế nghiên cứu 35

2.2 Đối tượng nghiên cứu 35

2.3 Cỡ mẫu 36

2.4 Phương pháp chọn mẫu 36

2.5 Phương pháp thu thập số liệu 36

2.6 Biến số nghiên cứu 55

2.7 Sơ đồ tóm tắt 58

2.8 Xử lý số liệu 59

hương 3 K T QUẢ 60

3.1 Đặc điểm nhóm bệnh nhi nghiên cứu 60

3.2 Ứng dụng phẫu thuật 67

3.3 Kết quả 75

hương 4 N LUẬN 92

4.1 Phân tích đặc điểm nhóm bệnh nhi miệng niệu đạo thấp có cong dương vật nặng 92

4.2 Ứng dụng phẫu thuật 100

4.3 Đánh giá kết quả phẫu thuật 109

4.4 Những điểm mạnh và hạn chế của nghiên cứu 128

4.5 Những điểm mới và tính ứng dụng của nghiên cứu 129

K T LUẬN 130

K N N Ị 132

AN M ÔN TRÌN N ÊN ỨU

T L ỆU T AM K ẢO

P L

AN M Ữ V T TẮT

CDV : Cong dương vật

DV : Dương vậtMGB : Mảnh ghép bìMNĐT : Miệng niệu đạo thấpMRBT : Mở rộng bao trắng

T UẬT N Ữ U V ỆT - ANH

Chuyển vị dương vật bìu Penoscrotal transposition

Khâu gấp bao trắng vùng lưng Dorsal tunica albuginea plicationLớp dưới niêm mạc ruột non của heo Porcine small intestinal submucosa

Mất cân đối thể hang Corporal body disproportion

Miệng niệu đạo thấp thể bìu Penoscrotal hypospadias

Miệng niệu đạo thấp thể tầng sinh môn Perineal hypospadias

Mở rộng bao trắng Tunica albuginea augmentation

Tạo cương nhân tạo Artificial erection test

AN M ẢN

Trang

Bảng 1.1 Chiều dài dương vật bình thường 6

Bảng 3.2 Tình trạng rãnh niệu đạo 63

Bảng 3.3 Liên quan giữa độ dài thêm dương vật và nhóm tuổi 71

Bảng 3.4 Liên quan giữa nhóm tuổi và thời gian phẫu thuật thì 1 74

Bảng 3.5 Tỷ lệ dương vật thẳng sau phẫu thuật 75

Bảng 3.6 Số ngày hậu phẫu lần 1 77

Bảng 3.7 Kết quả tái khám sau phẫu thuật thì 1 78

Bảng 3.8 Liên quan giữa nhóm tuổi và thời gian phẫu thuật thì 2 84

Bảng 3.9 Số ngày hậu phẫu lần 2 85

Bảng 3.10 Tái khám sau phẫu thuật tạo hình niệu đạo 85

Bảng 3.11 Liên quan biến chứng và kỹ thuật 87

Bảng 3.12 Liên quan biến chứng theo nhóm tuổi 88

Bảng 4.13 Vị trí miệng niệu đạo trước mổ 94

Bảng 4.14 Đối chiếu số liệu với các tác giả 114

Bảng 4.15 Kết quả tạo hình niệu đạo thì 2 120

Bảng 4.16 Đối chiếu kết quả tạo hình niệu đạo 122

AN M ỂU

Trang

Biểu đồ 3.1 Phân bố tuổi 60

Biểu đồ 3.2 Phân bố thể giải phẫu trước phẫu thuật 62

Biểu đồ 3.3: Chiều dài trung bình dương vật trước mổ theo nhóm tuổi 64

Biểu đồ 3.4 Phân bố số trường hợp - độ cong 65

Biểu đồ 3.5 Dị tật phối hợp 66

Biểu đồ 3.6 Độ cong dương vật trước và sau cắt sàn niệu đạo 67

Biểu đồ 3.7 Chiều dài trung bình dương vật sau phẫu thuật theo nhóm tuổi 68 Biểu đồ 3.8 Chiều dài dương vật trước và sau phẫu thuật theo nhóm tuổi 69

Biểu đồ 3.9 Liên quan giữa diện tích mảnh ghép và nhóm tuổi 70

Biểu đồ 3.10 Liên quan giữa độ mở rộng quy đầu và nhóm tuổi 72

Biểu đồ 3.11 Dẫn lưu lam cao su vết mổ trong từng nhóm (thì 1) 73

Biểu đồ 3.12 Biến chứng hậu phẫu thì 1 76

Biểu đồ 3.13 Phương pháp tạo hình niệu đạo 79

Biểu đồ 3.14 Phương pháp Snodgrass trong từng nhóm 80

Biểu đồ 3.15 Tỷ lệ dẫn lưu vết mổ 81

Biểu đồ 3.16 Mô che phủ niệu đạo 82

Biểu đồ 3.17 Chiều dài trung bình niệu đạo tân tạo 83

Biểu đồ 3.18 Kết quả sau phẫu thuật tạo hình niệu đạo 86

Biểu đồ 3.19 Mức độ hài lòng 90

AN M ÌN

Trang

Hình 1.1 Sự hình thành bộ phận sinh dục ngoài nam 5

Hình 1.2 Phân loại giải phẫu miệng niệu đạo thấp 11

Hình 1.3 Bảng chia độ cong dương vật 13

Hình 1.4 Tạo cương dương vật nhân tạo 15

Hình 1.5 Phẫu thuật Nesbit 15

Hình 1.6 Phẫu thuật Duckett 16

Hình 1.7 Khâu gấp bao trắng vị trí 12 giờ 16

Hình 1.8 Phẫu thuật Evan J Kass 17

Hình 1.9 Xoay thể hang vùng bụng khâu bao trắng vùng lưng 18

Hình 1.10 Phẫu thuật Dessanti 18

Hình 1.11 Phẫu thuật Ross M.D 19

Hình 1.12 Phẫu thuật Perovic 19

Hình 1.13 Phẫu thuật Duckett 20

Hình 1.14 Phẫu thuật Diego Vela 21

Hình 1.15 Phẫu thuật Mollard 21

Hình 1.16 Phẫu thuật Devin và Horton 22

Hình 1.17 Mảnh ghép Surgisis và sơ đồ ruột non heo 23

Hình 1.18 Phẫu thuật Perlmutter 23

Hình 1.19 Phẫu thuật Duplay 24

Hình 1.20 Phẫu thuật Snodgrass 25

Hình 1.21 Phẫu thuật Duckett vạt úp 26

Hình 1.23 Phẫu thuật vạt úp có cuống trục dọc (Perovic) 29

Hình 1.24 Phẫu thuật 2 thì 30

Hình 1.25 Kỹ thuật hình con bướm 31

Hình 1.26 Kỹ thuật hình khuy áo 32

Hình 2.27 Đường vẽ và đo chiều dài dương vật 39

Hình 2.28 Đánh giá độ cong 40

Hình 2.29 Bóc bỏ mô loạn sản, cắt tổ chức xơ 41

Hình 2.30 Tạo cương dương vật, dương vật vẫn còn cong > 300 42

Hình 2.31 Cắt bao trắng bụng dương vật 43

Hình 2.32 Lấy mảnh ghép bì 44

Hình 2.33 Khâu mảnh ghép bì 45

Hình 2.34 Tạo cương dương vật kiểm tra sau ghép 46

Hình 2.35 Tạo hình quy đầu 47

Hình 2.36 Khâu da vùng bụng dương vật 48

Hình 2.37 Đánh giá trước mổ thì 2 sau 6 tháng 50

Hình 2.38 Tạo hình niệu đạo Thiersch – Duplay 51

Hình 2.39 Rạch dọc 2 bên máng niệu đạo 52

Hình 2.40 Tạo hình niệu đạo kết thúc 53

Hình 4.41 Chiều dài DV trước và sau phẫu thuật 102

Hình 4.42 Nguyên tắc xử lý độ cong thân dương vật 107

Hình 4.43 Hình chuyển vị dương vật – bìu trước và sau phẫu thuật 124

ẶT VẤN Ề

Miệng niệu đạo thấp là dị tật bẩm sinh của dương vật thường gặp nhất,

có tần suất khoảng 1/300 bé trai [21], [23], [31], [66], [91], [103], [107] Tỷ lệnày có xu hướng gia tăng ở các nước phương Tây, các nghiên cứu gần đâycho thấy tỷ lệ cao hơn ở các quốc gia đang phát triển và các nước thuộc thếgiới thứ ba [20], [97]

Dị tật này bao gồm 3 thương tổn chính là [7], [74], [91]: miệng niệuđạo nằm lệch thấp hơn vị trí bình thường so với đỉnh quy đầu từ rãnhdươngvật cho tới tầng sinh môn, thiếu da ở mặt bụng dương vật và dương vật cong

ở nhiều mức độ tùy theo thương tổn

Lịch sử miệng niệu đạo thấp (MNĐT) gắn liền với lịch sử sửa chữamiệng niệu đạo và dị tật cong dương vật Mặc dầu vậy ban đầu người ta chútrọng đến tật miệng niệu đạo thấp và mãi về sau đến thế kỷ XX tật congdương vật mới được đề cập và điều trị bởi Nesbit

Năm 1965 Nesbit là người đầu tiên giới thiệu kỹ thuật xẻ và khâu gấpmặt lưng bao trắng để sửa tật cong dương vật [88] Tuy nhiên đến năm 1971Gitter [56] giới thiệu kỹ thuật gây cương nhân tạo trong lúc phẫu thuật thì vấn

đề chữa tật cong dương vật trong điều trị miệng niệu đạo thấp đã trở thànhtiêu chuẩn bắt buộc trong điều trị dị tật này Nhiều kỹ thuật điều trị congdương vật đã được giới thiệu sau đó, trong đó kỹ thuật Nesbit vẫn được ápdụng phổ biến nhất cho những trường hợp cong nhẹ

Tuy nhiên với cong dương vật nặng (hơn 300) do mất cân đối của baotrắng dương vật và thể hang, việc điều trị bằng cách khâu gấp mặt lưng dươngvật kiểu Nesbit tỏ ra không hiệu quả do làm ngắn dương vật, gập cuống mạch

máu thần kinh vùng lưng dương vật sẽ gây tê, đau và cong tái phát [38], [67],[83], [99].

Giải pháp nào cho việc điều trị cong dương vật thể nặng ?

Để tránh được các khuyết điểm của kỹ thuật Nesbit, Devine và Horton,hai nhà phẫu thuật tên tuổi của Mỹ, năm 1975 [46] đề nghị phương pháp sửdụng mảnh ghép bì cho những trường hợp cong dương vật nặng trong miệngniệu đạo thấp Mảnh ghép bì được ghép vào mặt bụng dương vật ở vị trí congnặng nhất không chỉ đã tránh được các khuyết điểm của kỹ thuật Nesbit màcòn giữ được độ dài tốt nhất cho dương vật

Phẫu thuật tăng chiều dài mặt bụng dương vật đã được sử dụng rộng rãitrên thế giới [62], [101], tuy nhiên tại Việt Nam chưa được phổ biến, mặc dầuđiều trị dị tật miệng niệu đạo thấp đã có từ lâu

Các công trình nghiên cứu tại Việt Nam thiên về sửa chữa tạo hình niệuđạo với các kỹ thuật khác nhau, chưa đề cập nhiều tật cong nặng trong dị tậtmiệng niệu đạo thấp

Từ thực tế trên đây, chúng tôi thực hiện đề tài “ Nghiên cứu phươngpháp điều trị dị tật miệng niệu đạo thấp thể cong dương vật nặng bằng mảnhghép bì ” nhằm tránh các biến chứng cong dương vật tái phát hay ngắn dươngvật, góp phần nâng cao hiệu quả trong việc điều trị dị tật này

M T ÊU N ÊN ỨU

1 Phân tích đặc điểm nhóm bệnh nhi nghiên cứu

2 Ứng dụng phẫu thuật điều trị miệng niệu đạo thấp thể cong dươngvật nặng bằng mảnh ghép bì, đánh giá ưu nhược điểm của mảnhghép bì

3 Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị miệng niệu đạo thấp thể congdương vật nặng

hương 1 TỔN QUAN T L ỆU

1.1 P Ô T A Ọ V SỰ ÌN T N ỦA Ị TẬT M ỆN

N ỆU O T ẤP

Vào cuối tháng đầu của thai kỳ hệ thống niệu dục tương lai và ruột giữaphát triển tới bề mặt của phôi ở màng nhớp Thời điểm này chưa thể phân biệtđược bộ phận sinh dục ngoài của nam và nữ [23] Dưới ảnh hưởng củatestosterone bộ phận sinh dục ngoài phát triển theo hướng giới tính nam hoá.Ban đầu có sự gia tăng khoảng cách giữa hậu môn và các cấu trúc sinh dụcsau đó là dương vật dài ra, sự hình thành của niệu đạo quy đầu từ rãnh niệuđạo và sự phát triển của da quy đầu [7], [8], [30], [103]

Niệu đạo nam thời kỳ phôi thai có 3 phần:

- Phần trên lỗ ống Wolff tạo thành niệu đạo từ cổ bàng quang đến ụ núi

và xoang niệu dục

- Phần thứ 2 kéo dài từ ụ núi đến rãnhquy đầu

- Phần niệu đạo quy đầu hình thành riêng biệt

Xoang niệu dục bắt đầu ở lỗ ống Wolff và ống Muller kéo dài đếnmàng niệu dục, màng này làm tách rời xoang niệu dục với ổ nhớp ở phía trên

Sự kéo dài xoang niệu dục xảy ra cùng với sự phát triển của củ sinh dục [30],[31], [70] Phần niệu đạo thứ 2 xuất hiện từ sự kéo dài của rãnh nằm trênxoang niệu dục Máng niệu đạo được đóng do sự cuốn mép của nó, trong khimàng niệu dục của ổ nhớp đóng từ phía sau tạo thành niệu đạo có lỗ mở vàobàng quang Thời gian này thành bụng khép lại từ phía trước và đóng kínhoàn toàn vào tuần thứ 12, cùng lúc các nếp bìu hình thành ở đường giữa tạo

ra nếp giữa ở tầng sinh môn đi từ hậu môn cho đến quy đầu [23], [86] Cùnglúc đó quy đầu phát triển theo cấu trúc riêng biệt và hình thành niệu đạo quyđầu Trung mô ở các nếp niệu đạo hình thành thể xốp Cuối cùng ngoại bì ởquy đầu lõm vào thông với ống niệu đạo nội bì hình thành niệu đạo Do đây làbước cuối cùng của sự hình thành niệu đạo nên miệng niệu đạo thấp có miệngniệu đạo ở vị trí dưới rãnhquy đầu với tỷ lệ cao Miệng niệu đạo phía trước ởmiệng niệu đạo thấp thường không phát triển, điều này giải thích thêm bấtthường của lõm vào ở ngoại bì quy đầu [23].

Hình 1.1 Sự hình thành bộ phận sinh dục ngoài nam

“Nguồn: Park J.M, 2012” [103]

Tuần thứ 8 của thai kỳ, các nếp thấp của da quy đầu xuất hiện ở cả 2bên thân dương vật và dính vào vùng lưng tạo nên dây xơ ở bờ gần củarãnhquy đầu Dây này không bao quanh hoàn toàn quy đầu do sự phát triểnkhông hoàn toàn của niệu đạo quy đầu Như thế, nếp da quy đầu đã dịchchuyển trực tiếp ở phần xa do sự phát triển của trung mô giữa nếp da quy đầu

và rãnhquy đầu Quá trình này tiếp tục cho đến khi nếp da quy đầu che phủhết toàn bộ quy đầu Sự kết dính thường thấy lúc sinh nhưng do sự bong tróccủa lớp biểu mô kết dính làm cho da quy đầu tuộc ngược ra [23] Nếu các nếp

bụng dương vật Kết quả là da quy đầu trong miệng niệu đạo thấp thiếu ởvùng bụng và dư ở vùng lưng [23], [74].

Bảng 1.1 Chiều dài dương vật bình thường

Sơ sinh 30 tuần 1,7 – 3,2

Sơ sinh 34 tuần 2,2 – 3,8

Cong dương vật vùng bụng có thể là một giai đoạn bình thường của sựphát triển dương vật thai nhi Kaplan và Lamm [73] khi nghiên cứu các mẫuthai nhi sanh non, nhận thấy cong dương vật chiếm 44% các thai nhi vào

tháng thứ 6 của thai kỳ Nguyên nhân và việc điều trị cong dương vật trongmiệng niệu đạo thấp vẫn còn nhiều tranh luận và bàn cãi [25], [34] Congdương vật gây đau khi cương và có thể gây ra rối loạn tâm lý nghiêm trọngnếu không được điều trị Cong dương vật cũng gây ra trở ngại trong quan hệtình dục có thể là nguyên nhân của chứng vô sinh [23], [100].

Nguyên nhân cong dương vật có nhiều ý kiến, trong đó gợi ý củaKirstan Donnahoo được nhiều chấp thuận Mức độ cong tùy thuộc vào mức

độ thương tổn giải phẫu từ nhẹ tới nặng:

- Do bất thường cân dartos

- Do bất thường cân sợi Buck và cân dartos

- Do bất thường thể hang và thể xốp

- Do niệu đạo ngắn bẩm sinh

1.2.2 Vị trí miệng niệu đạo

Miệng niệu đạo nằm ở vị trí bất thường là đặc trưng cho miệng niệuđạo thấp Miệng niệu đạo có thể nằm dọc theo đường đi của niệu đạo phíabụng dương vật từ quy đầu cho đến tầng sinh môn Miệng niệu đạo thườngkhác nhau về hình dạng đường kính và độ đàn hồi Có khi da phủ vùng niệuđạo gần miệng niệu đạo rất mỏng và thỉnh thoảng miệng niệu đạo bị hẹp.Nhiều khi miệng niệu đạo rộng và niệu đạo thân dương vật có đường kínhbình thường [24] Do vị trí miệng niệu đạo ở thấp cho nên dòng nước tiểuthường lệch xuống dưới chân gây khó khăn trong tư thế đi tiểu, đặc biệt trongthể tầng sinh môn em bé phải tiểu ngồi như bé gái

1.2.3 a dương vật

Da dương vật thay đổi nhiều do mất cân bằng trong hình thành niệuđạo Nhìn phía bụng dương vật ở đầu miệng niệu đạo thấy da khuyết hình chữ

Dây thắng luôn luôn không có [74] Vết tích dây thắng thỉnh thoảng thấy nhậpvào hố thuyền Da vùng lưng dương vật lùng nhùng dư nhưng không phủđược quy đầu Hai bên da quy đầu có hình chóp nón giống như mũ len thỉnhthoảng được gọi là mắt rắn hổ mang [23] Nhiều khi da vùng niệu đạo mỏng

có thể thấy thông tiểu khi đặt vào niệu đạo do vậy không nên giữ lại khi tạohình niệu đạo Sàn niệu đạo từ miệng niệu đạo đến rãnh quy đầu phát triển rấttốt [31], [91] Ngay cả khi miệng niệu đạo nằm ở vị trí thấp của thân dươngvật sàn niệu đạo vẫn mềm mại không căng, nghiệm pháp cương dương vậtnhân tạo cho thấy dương vật không cong trong tình huống này Tuy nhiên nếusàn niệu đạo không phát triển khi đó nó như là dải mô sợi, gây cong dươngvật, do đó khi cắt hết dải mô sợi này dương vật sẽ thẳng trở lại [85]

1.2.4 huyển vị dương vật bìu và bìu chẻ đôi

Bình thường củ sinh dục phát triển và nằm trên hai nhú sinh dục mà saunày dương vật nằm trên hai bìu Trường hợp này dương vật có thể nằm kẹpgiữa hai nửa bìu và bị nhấn chìm sâu vào trong Bìu chẻ đôi thường gặp trongmiệng niệu đạo thấp thể bìu, tầng sinh môn, hai bìu bị chẻ đôi bởi dây xơ từmiệng niệu đạo làm hai nửa bìu bị tách ra hai bên [23], [74], [85]

Trong tật chuyển vị dương vật bìu, vị trí của bìu nằm cao hơn so vớidương vật, trông dương vật nằm kẹp giữa 2 bìu Có ý kiến cho rằng một số là

do dương vật nằm thấp hơn bình thường [79]

1.2.5 Quy đầu

Do không khép lại thành niệu đạo nên quy đầu bè dẹp ra Hình dángcủa quy đầu khác nhau tùy theo thể giải phẫu của miệng niệu đạo thấp Vớimiệng niệu đạo thấp thể trước quy đầu tương đối có chiều dài bình thường,với miệng niệu đạo thấp thể sau, quy đầu thường ngắn Đưa vị trí miệng niệuđạo lên đỉnh quy đầu là một trong các tiêu chuẩn cần đạt được trong điều trịmiệng niệu đạo thấp [91], [103]

1.3 TỶ LỆ V ỆN N UYÊN

Tỷ lệ miệng niệu đạo thấp ước tính 3.2/1000 bé trai sinh sống, hay xấp

xỉ 1/300 trẻ em nam [23] Một khảo sát khác ở Mỹ cho thấy tỷ lệ cao hơn củamiệng niệu đạo thấp là 1/125 bé trai [107] Chẩn đoán các dạng miệng niệuđạo thấp kể cả dạng nhẹ nhất dễ dàng ngay lúc sau sinh [39] Khi thấy davùng lưng dương vật dư, cần phải ghi nhận có sự khiếm khuyết của niệu đạo.Gần đây miệng niệu đạo thấp cũng đã được chẩn đoán trước sinh bằng siêu

âm, dấu hiệu kinh điển là đầu xa dương vật rộng dư da vùng lưng [29]

Khuynh hướng gia đình cũng được nghi nhận: 8% trẻ miệng niệu đạothấp có cha bị miệng niệu đạo thấp, 14% số anh em trai ruột có miệng niệuđạo thấp, nếu 2 thành viên trong gia đình có miệng niệu đạo thấp nguy cơ đứa

bé bị miệng niệu đạo thấp là 21% [23]

Nguyên nhân miệng niệu đạo thấp vẫn chưa được biết, được cho là đagen do tỷ lệ mang tính gia đình cao [31], [91]

Ngoài ra yếu tố môi trường và nội tiết cũng có liên quan Các yếu tốmôi trường có thể giải thích cho việc dùng thuốc trừ sâu, estrogen hay là cácchất có bản chất estrogen và các chất có bản chất độc tố Hơn nữa các chấtkháng androgen trong môi trường cũng đóng vai trò như thuốc kháng nấm.Các yếu tố môi trường cũng làm gia tăng tỷ lệ ung thư tinh hoàn và tinh hoàn

ẩn tại các quốc gia phương Tây [23], [49]

Nghiên cứu khác cũng cho thấy rằng thiếu các yếu tố phát triển thượng

bì da ở vùng bụng dương vật

Khiếm khuyết về mạch máu cũng được ghi nhận khi người ta luônkhông tìm thấy động mạch nuôi niệu đạo đoạn xa trong miệng niệu đạo thấp[74]

Men (enzym) cũng có liên quan khi có báo cáo nhận thấy có sự thiếuhụt trong sinh tổng hợp testosterone trong miệng niệu đạo thấp thể gần Thụtinh trong ống nghiệm cũng gia tăng tỷ lệ miệng niệu đạo thấp [23], [72],[85], [103].

1.4 Ị TẬT P P

Tinh hoàn ẩn và thoát vị bẹn là hai bệnh lý phổ biến nhất hay đi kèmvới miệng niệu đạo thấp Theo Khuri và cộng sự [75] 9,3% bệnh nhân miệngniệu đạo thấp có tinh hoàn ẩn, tỷ lệ này tăng lên 32% trong miệng niệu đạothấp thể sau 6% thể giữa và 5% thể trước Nang tuyến tiền liệt thường gặp ởnhững thể nặng

Devin và cộng sự ghi nhận 44 bệnh nhân miệng niệu đạo thấp thể sau

có 6 bệnh nhân có nang (14%), 4 nang tuyến tiền liệt (57%) trong 7 bệnhnhân thể tầng sinh môn, 2 nang (10%) trong 20 bệnh nhân thể dương vật bìu,

17 bệnh nhân thể thân dương vật không có bệnh nhân nào có nang Sự hiệndiện của nang thường không có triệu chứng nào trừ khi nang bị nhiễm trùng

và khó khăn khi đặt thông tiểu [23] Bất thường của đường tiết niệu ít gặp hơn

vì bộ phận sinh dục ngoài được hình thành trễ hơn đường tiết niệu trên

Mc Ardle và Lebowitz ghi nhận 6 trường hợp có bất thường hệ niệudục trong số 200 bệnh nhân bị miệng niệu đạo thấp (3%) Cerasano cho thấy

tỷ lệ dị tật phối hợp là 1,7%

Hồi cứu 1076 bệnh nhân Khuri, Hardy và Churchill tìm thấy 48 bệnhnhân (4,4%) bị dị tật đường tiết niệu trên đáng kể như thận nước, trào ngượcbàng quang niệu quản, thận loạn sản, bướu Wilms, thận lạc chỗ và thận hìnhmóng ngựa [75]

Các nghiên cứu này cho thấy bệnh nhân bị miệng niệu đạo thấp cóthoát vị bẹn hay tinh hoàn ẩn không cần khảo sát thêm đường tiết niệu Tuynhiên các bệnh nhân bị miệng niệu đạo thấp có bất thường về nội tạng cần

siêu âm bụng và tầm soát thêm đường tiết niệu trên Bochner và cộng sự đềnghị làm thêm xét nghiệm về giới tính ở những bệnh nhân miệng niệu đạothấp thể nặng có kèm theo như dương vật nhỏ, bìu chẻ đôi, chuyển vị dươngvật bìu, tinh hoàn ẩn [23], [91].

1.5 P ÂN LO Ả P ẪU M ỆN N ỆU O T ẤP

1.5.1 Phân loại theo John uckett và Laurence askin [22], [23], [26],

[29] dựa vào vị trí miệng niệu đạo nằm dọc theo bụng dương vật ngoài vị tríbình thường, gồm 3 thể:

- Miệng niệu đạo thấp thể trước: Quy đầu và rãnh quy đầu

- Miệng niệu đạo thấp thể giữa: Dương vật xa, dương vật giữa, dươngvật gần

- Miệng niệu đạo thấp thể sau: gốc dương vật – bìu, bìu, tầng sinh môn

Hình 1.2 Phân loại giải phẫu miệng niệu đạo thấp

thể rãnh quy đầu thể dưới rãnh quy đầu

1.5.2 Phân loại theo Piere E Mouriquand [85]: gồm 4 thể

- Miệng niệu đạo thấp thể quy đầu: từ rãnh quy đầu trở lên

- Miệng niệu đạo thấp có thể xốp chia đôi ở đầu xa, có cong nhẹ haykhông cong dương vật

- Miệng niệu đạo thấp có thể xốp chia đôi ở đầu gần, có cong dươngvật

- Miệng niệu đạo thấp đã mổ thất bại nhiều lần trước đó

1.6 P ÂN ON ƢƠN VẬT

1.6.1 Phân độ cong theo evin và orton [45], [46]

Phân độ cong dương vật không kèm miệng niệu đạo thấp thành 3 loạitheo nguyên nhân bệnh học:

- Loại 1: bao gồm hầu hết các khiếm khuyết trầm trọng do bất thường

về thể xốp cân Buck cân dartos ở niệu đạo Vì thế thành niệu đạo mỏng nằmngay dưới da và cong dương vật gây ra do mô sợi vùng này

- Loại 2: Thể xốp bình thường trong khi cân Buck và cân dartos loạnsản

- Loại 3: Giảm sản nhẹ cân dartos

1.6.2 Phân độ cong theo Lindgren W, Edward F Reda [83]

- Cong dương vật nhẹ: < 300

- Cong dương vật nặng: ≥ 300

1.6.3 Phân độ cong theo ologna [34]

- Cong nhẹ: Dương vật cong < 200

- Cong trung bình: Dương vật cong từ 20 – 300

- Cong nặng: Dương vật cong > 300

1.6.4 Phân độ cong theo onnaho và P Cain: phân độ cong dương vật ra làm 4 nhóm dựa vào thương tổn giải phẫu [47].

- Nhóm I: do bất thường cân dartos

- Nhóm II: do bất thường cân sợi Buck và cân dartos

- Nhóm III: do bất thường về thể hang và thể xốp

- Nhóm 4: do niệu đạo ngắn bẩm sinh

Hình 1.3 Bảng chia độ cong dương vật

”Nguồn: Bologna R.A, Noah TA, Nasrallah PF, 1999” [34]

1.7 TÌN ÌN N ÊN ỨU

1.7.1 Ngoài nước

1.7.1.1 Lịch sử điều trị cong dương vật [81], [102]

Cho tới nay có hơn 300 kỹ thuật sửa chữa miệng niệu đạo thấp được

mô tả và tất cả đều được dựa vào chất liệu là mô da quy đầu, da bìu và mảnhghép

Về tật cong dương vật, sau Galen (130-199) chỉ có Oribasus (325-403)với chuyên khảo ngắn nói về dị tật này với kết luận cong dương vật gây trở

Năm 1842, Mettauer đầu tiên mô tả nguyên nhân cong dương vật và ủng

hộ phương pháp cắt mô dưới da và được xem là quan điểm mới ở thời kỳ này.Đây là quan điểm mới vào lúc đó tuy nhiên chưa được nhiều người ủng hộ

Năm 1860, Eienne Bouisson nhấn mạnh dải gân sợi trung tâm ở thểhang bụng dương vật là nguyên nhân gây ra cong dương vật

Quan niệm đúng đắn của Mettauer vẫn chưa được ai ủng hộ và sửdụng Mãi đến năm 1967 khi D.R Smith nhấn mạnh lại vai trò của ngắn vàdính của tổ chức dưới da ở cong dương vật trong báo cáo điều trị 150 trườnghợp miệng niệu đạo thấp Quan điểm của Mettauer đã được Allen và Spence(1968) cũng như Lowell King (1970) thực hiện hiệu quả

Nesbit (1965) [88] nêu ra phương pháp sửa tật cong dương vật với kỹthuật cắt và khâu gấp bao trắng vùng lưng tạo nếp gấp vùng lưng dương vật.Năm 1974 Gittes và Mc Laughling [56] nêu ra phương pháp làm cươngdương vật trong lúc mổ, việc sửa chữa tật cong dương vật mới được chú trọng

và giải quyết triệt để hơn

1.7.1.2 ác kỹ thuật làm thẳng dương vật

Tạo cương dương vật nhân tạo

Do Gittes và Mc Laughling đề xuất năm 1974 [56] Sau khi phẫu tích

da dương vật ra khỏi thân tới bờ xương mu, bóc tách cuống mạch máu thầnkinh vùng lưng thật tỉ mỉ Dùng dải băng cao su đàn hồi thắt lại ở gốc dươngvật, bơm nước muối sinh lý vào thể hang làm cho thể hang căng phồng Lúc

đó việc đánh giá độ cong dương vật sẽ chính xác hơn để cắt bỏ mô xơ vùngbụng dương vật Chưa có báo cáo nào nói về tổn thương thể hang khi sử dụng

kỹ thuật này

Ngoài ra cũng có dược phẩm thay thế nước muối sinh lý nhưPapaverine, Prostaglandine dùng để gây cương dương vật nhân tạo [93]

Hình 1.4 Tạo cương dương vật nhân tạo

“Nguồn: Laurence S Baskin, 1996” [25]

1.7.1.3 ác phương pháp sửa tật cong dương vật

- Can thiệp vùng lưng dương vật:

+ Phẫu thuật Nesbit (1964): Cắt hình ellip và khâu bao trắng vùng

lưng [66]

Kỹ thuật: Khi lớp da dương vật được bóc tách khỏi thân dương vật,rạch bao trắng vùng lưng dương vật hai bên, dọc theo bờ ngoài của cuốngmạch máu thần kinh theo đường song song ở đỉnh vị trí cong Cắt cân buckhình quả trám sau đó khâu hai mép vào nhau với chỉ không tiêu mũi rời

Hình 1.5 Phẫu thuật Nesbit

+ Phẫu thuật askin: Khâu gấp bao trắng vùng lưng [23], [27]

Kỹ thuật: dựa trên phẫu thuật Nesbit, không cắt bao trắng mà chỉ khâugấp dọc ở đỉnh cong và khâu 2 mép xa của bao trắng Baskin có cải tiến từphẫu thuật của Ducket chỉ dùng 1 mũi khâu, không xẻ bao trắng

Hình 1.6 Phẫu thuật Duckett

Trong báo cáo khi nghiên cứu giải phẫu dương vật thai nhi Baskin LS[24] nhận thấy sự phân bố thần kinh lưng dương vật không tìm thấy ở vị trí 12giờ mà lan tỏa từ vị trí 11 giờ và 1 giờ vùng lưng dương vật lan xuống 2 bênthể xốp Từ đây ông khuyến cáo vị trí khâu gấp bao trắng vùng lưng dươngvật ở vị trí 12 giờ [23], [24].

+ Phẫu thuật Evan J Kass: Xoay thể hang vùng lưng [51]

Kỹ thuật: Tạo hai đường rạch dọc hai bên cuống mạch máu thần kinhlưng dương vật ngay đỉnh cong, đường rạch chỉ đứt cân sâu Khâu mũi rời vớichỉ không tan hai mép ngoài của đường rạch cân sâu Lúc này cuống mạchmáu thần kinh sẽ nằm dưới đường khâu

Hình 1.8 Phẫu thuật Evan J Kass

“Nguồn: Evan J Kass, 1993” [51]

- Can thiệp giữa 2 thể hang:

+ Phẫu thuật Koff: Xoay thể hang vùng bụng [77]

Kỹ thuật: Sau khi bóc tách da dương vật khỏi thân dương vật, xẻ dọcgiữa hai thể hang vùng bụng từ vị trí dưới rãnhcho đến gần gốc dương vật.Tách sâu vào đường giữa để tách xa hai thể hang tạo nên khoang ảo giữa.Khâu bao trắng 2 bên phủ lên cuống mạch máu thần kinh, tình trạng cong

Hình 1.9 Xoay thể hang vùng bụng khâu bao trắng vùng lưng

“Nguồn: Baskin L.S, 2012” [25]

+ Phẫu thuật A essanti: Xoay thể hang vùng bụng [44]

Kỹ thuật: Bóc tách chẻ giữa 2 vách bao trắng thể hang để tách hai thểhang ra

Hình 1.10 Phẫu thuật Dessanti

"Nguồn: A Dessanti, Maria Laura Cossu, 1995" [44]

Động tác khâu vùng lưng cạnh hai bên cuống mạch máu thần kinh làmtách thêm hai thể hang ra, độ cong dương vật sẽ tốt hơn

+ Phẫu thuật Ross M : Tách thể hang vùng bụng, xoay thể hang

vùng lưng [43]

Kỹ thuật: Dựa vào kỹ thụât của Koff và Dessanti, tách giữa 2 thể hangdọc vùng bụng dương vật, sau đó tách rời 2 thể hang ra xa Phẫu tích cuốngmạch máu thần kinh và khâu 2 mép xa của thể hang vùng lưng làm cho thểhang xoay ra ngoài.

Hình 1.11 Phẫu thuật Ross M.D

“Nguồn: Ross M Decter, 1999” [43]

+ Phẫu thuật Perovic: Xoay tách thể hang và niệu đạo [94]

Kỹ thuật: Tách rời thể hang ra khỏi niệu đạo và cuống mạch máu thầnkinh, sửa tật cong dương vật bằng cách khâu gấp bao trắng vùng lưng, tịnhtiến niệu đạo ra trước Sau đó ráp thể hang vào giữa niệu đạo và cuống mạchthần kinh

Hình 1.12 Phẫu thuật Perovic

- Can thiệp sàn niệu đạo:

+ Phẫu thuật uckett: Cắt sàn niệu đạo, cắt mô xơ bụng dương vật [23]

Kỹ thuật: Đối với miệng niệu đạo thấp thể sau có kèm với cong dươngvật, cắt sàn niệu đạo ngay dưới khấc, cắt mô xơ dọc hai bên thể hang mặtbụng Lấy vạt da niêm mạc có cuống từ da quy đầu chuyển xuống làm niệuđạo mới kiểu cuốn ống

Hình 1.13 Phẫu thuật Duckett

“Nguồn: Baskin LS, 2012” [23]

Đối với miệng niệu đạo thấp thể sau có kèm với cong dương vật nặnglớn hơn 30 độ, cắt sàn niệu đạo ngay dưới khấc, cắt mô xơ dọc hai bên thểhang mặt bụng Nếu dương vật sau đó thẳng dùng vạt da niêm mạc ở mặt lưngdương vật chuyển xuống làm niệu đạo mới kiểu cuốn ống Trường hợp dươngvật còn cong nhỏ hơn 30 độ sau khi cắt sàn niệu đạo cần thiết phải làm thủthuật Nesbit hay khâu gập lưng bao trắng [22], [27] Trường hợp dương vậtngắn, động tác này khâu gấp bao trắng có thể làm cho dương vật ngắn hơn

+ Phẫu thuật iego Vela: Cắt và làm dài sàn niệu đạo [111]

Kỹ thuật: Dựa theo kỹ thuật của Duckett, sau khi tạo hình làm dài sànniệu đạo, máng niệu đạo được bảo tồn Lấy vạt da niêm mạc có cuống từ daquy đầu chuyển xuống làm niệu đạo mới

Hình 1.14 Phẫu thuật Diego Vela

“Nguồn: Diego Vela, Roberto Mendez, et al, 2002” [111]

+ Phẫu thuật Mollar: Cắt mô xơ và tách sàn niệu đạo [79]

Kỹ thuật: Sàn niệu đạo được giữ lại, bóc tách và làm di động sàn niệuđạo ra khỏi thể hang, cắt mô xơ vùng bụng dương vật và dưới sàn niệu đạo,cắt đứt dải xơ chạy dọc hai bên rãnh niệu đạo

Hình 1.15 Phẫu thuật Mollard

“Nguồn: Mollard P, Castagnola C, 2000” [79]

Phương pháp này hiệu quả trong trường hợp cong dương vật nhẹ vàvừa Sàn niệu đạo được bảo tồn sẽ là một phần của niệu đạo được tái tạo, do

đó ít khả năng hẹp niệu đạo

- Can thiệp vùng bụng dương vật và dùng mảnh ghép:

+ Phẫu thuật evin và orton (1975): Cắt bao trắng, mở rộng bao

trắng với mảnh ghép bì [83]

Kỹ thuật: Sau khi bóc tách da ra khỏi thân dương vật, cắt bỏ mô xơ dọchai bên niệu đạo, tạo cương nhân tạo dương vật kiểm tra độ cong Nếu congnặng: cắt bao trắng vùng bụng dương vật ngay vị trí đỉnh cong Lấy mảnhghép từ bẹn sau khi lấy bỏ lớp thượng bì Ráp mảnh ghép vào bụng dươngvật

Hình 1.16 Phẫu thuật Devin và Horton

"Nguồn: Bruce W Lindgren, E Reda, 1998" [83]

+ Phẫu thuật Kropp (2002): Cắt bao trắng, mở rộng bao trắng với

heparan sulfate), proteoglycans, glycoproteins (fibronectin) có vai trò quantrọng trong việc cấy ghép và dung nạp vào cơ thể ghép [80],[106],[112].

Hình 1.17 Mảnh ghép Surgisis và sơ đồ ruột non heo

"Nguồn: Internet /www.cookbiotech.com/Tech_wherebiodesignfrom.php"

+ Phẫu thuật Perlmutter (1985): Cắt bao trắng, mở rộng bao trắng

với tinh mạc [92]

Kỹ thuật: Sau khi bóc tách da ra khỏi thân dương vật, cắt bỏ mô xơ dọchai bên niệu đạo, tạo cương nhân tạo kiểm tra độ cong nếu cong nặng cắt baotrắng vùng bụng dương vật ngay vị trí đỉnh cong Phẫu tích bìu lấy mảnh ghép

từ tinh mạc bọc tinh hoàn Khâu mảnh ghép vào bụng dương vật

Hình 1.18 Phẫu thuật Perlmutter

“Nguồn: Perlmutter A.D, Montgomery, 1985” [92]

1.7.1.4 ác phương pháp tạo hình niệu đạo trong thể giữa và sau

Các phương pháp tạo hình niệu đạo một thì

+ Phẫu thuật uplay [7], [23], [31], [66], [85], [103]

Thường được áp dụng cho miệng niệu đạo thể trước, thể giữa và thểsau dương vật không cong tổ chức da bụng dương vật nhiều và mềm mại.Dùng sợi chỉ vicryl 4.0 khâu vào đỉnh quy đầu để kéo thẳng dương vật trongquá trình phẫu thuật Rạch niêm mạc 2 bên rãnh niệu đạo vòng xuống miệngniệu đạo, chiều rộng máng niệu đạo đủ rộng để sau khi khâu 2 máng niệu đạokhông căng Rạch da niêm mạc quy đầu dưới rãnh5 mm bóc tách da và tổchức dưới da quy đầu ra khỏi cân dương vật, bóc tách tới tận gần gốc dươngvật Khâu máng niệu đạo 2 bên tạo niệu đạo mới, có thể dùng vạt cân từ dalưng dương vật che niệu đạo mới để hạn chế rò niệu đạo

Khâu lại 2 cánh quy đầu che niệu đạo mới So với phương phápMathieu, phương pháp Duplay chỉ có 1 đường khâu niệu đạo cho nên hạn chếnguy cơ rò và hẹp niệu đạo

Hình 1.19 Phẫu thuật Duplay

“Nguồn: Pierre D.E Mouriquand, P.Y Mure, 2010” [85]

+ Phẫu thuật Snodgrass [7], [23], [66], [85], [103]

Thường áp dụng cho miệng niệu đạo thấp thể trước, thể giữa hay thểsau dương vật không cong, quy đầu tương đối nhỏ so với thân dương vật,những trường hợp miệng niệu đạo thấp tái phát thiếu tổ chức da và niêm mạc

kế cận Kỹ thuật Snodgrass dựa trên nền tảng của phẫu thuật Duplay, chỉ khác

ở chỗ đường rạch 2 bên máng niệu đạo hẹp hơn Rạch thêm 1 đường rạchgiữa máng niệu đạo dài từ sàn niệu đạo cho tới gần đỉnh nhưng không vượtquá đường rạch máng niệu đạo 2 bên Sau khi rạch sàn niệu đạo máng niệuđạo rộng ra hẳn Tiếp theo khâu 2 máng niệu đạo lại, có thể tạo vạt cân từ dalưng dương vật che phủ niệu đạo mới Khâu 2 cánh vạt quy đầu và khâu daniêm mạc da quy đầu như tiến hành trong kỹ thuật Mathieu hay Duplay

Kỹ thuật Snosgrass ưu điểm là thời gian nhanh, kỹ thuật không quáphức tạp

Hình 1.20 Phẫu thuật Snodgrass

“Nguồn: Frank Hinman, 2012” [66]

+ Phẫu thuật uckett vạt ngang có cuống [11], [23], [35],[91]

Kỹ thuật này có thể áp dụng cho miệng niệu đạo thấp thể trước, thể

niệu đạo từ miệng niệu đạo tới đỉnh quy đầu được giữ lại, tạo vạt niêm mạc daquy đầu theo chiều ngang có cuống mạch máu nuôi khâu phủ lên máng niệuđạo.

Tiến hành kỹ thuật như sau:

Rạch 2 đường song song bên cạnh máng niệu đạo từ đỉnh quy đầu vòngqua dưới miệng niệu đạo, đây sẽ là nửa ống niệu đạo về sau

Bước tiếp theo đính 4 sợi chỉ từ vạt da niêm mạc da quy đầu, dùng kéocắt niêm mạc da quy đầu này hình chữ nhật dài tương ứng với máng niệu đạo,bóc tách nhẹ nhàng vạt da niêm mạc bảo tồn cuống mạch máu nuôi, cuốngmạch máu được bóc tới tận gần bờ xương mu Cuống mạch máu dài đủ đểdương vật không xoay về sau

Bóc tách 2 cánh vạt quy đầu di động, tiếp theo chuyển vạt da niêm mạc

có cuống nuôi xuống phía dưới khâu với máng niệu đạo, khâu 2 cánh quy đầuche phủ niệu đạo quy đầu, cuống mạch máu che phủ thân niệu đạo mới

Bước cuối cùng cắt xén da quy đầu và khâu phủ da quy đầu

Hình 1.21 Phẫu thuật Duckett vạt úp

“Nguồn: Baskin L.S, 2012” [23]

+ Phẫu thuật uckett cuộn ống [7], [10], [12], [23], [85]

Kỹ thuật này áp dụng cho miệng niệu đạo thấp thể giữa, thể sau cócong dương vật mức độ nặng Khi dương vật cong nặng lúc đó máng niệu đạođược cắt rời ngay dưới rãnhquy đầu để làm thẳng dương vật Máng niệu đạokhuyết được thay thế bởi ống niêm mạc tạo ra từ vạt da niêm mạc quy đầu

Tiến hành kỹ thuật này như sau:

Rạch vòng quanh niêm mạc da quy đầu dưới rãnhkhoảng 5mm, cắt đứtmáng niệu đạo, bóc tách da và tổ chức dưới da quy đầu, bóc bỏ mô loạn sảnvùng bụng dương vật để làm thẳng dương vật, bóc tách quanh miệng niệu đạo

để dễ dàng khâu về sau Tạo cương dương vật, nếu dương vật thẳng bước tiếptheo tạo vạt niêm mạc có cuống mạch máu nuôi từ niêm mạc da quy đầu Vạtniêm mạc được tạo ra theo nguyên tắc có cuống mạch máu nuôi, cuống mạchmáu nuôi này được tách dài tới tận bờ xương mu để dương vật tránh xoay saunày do cuống mạch máu quá ngắn

Vạt da niêm mạc có cuống mạch được khâu cuộn lại trên ống thôngnuôi ăn số 10F để tạo ống niệu đạo mới

Tạo đường hầm ngay dưới máng niệu đạo quy đầu, sau đó chuyển ốngniệu đạo mới xuống bụng dương vật, khâu miệng niệu đạo với ống niệu đạo.Đầu ống niệu đạo còn lại được đưa chui vào đường hầm quy đầu, khâu đầuống niệu đạo còn lại với niêm mạc quy đầu Khâu phủ cuống mạch máu lênche niệu đạo mới Chú ý tạo đường hầm rộng rãi để tránh hẹp niệu đạo về sau

Cuối cùng khâu phủ da dương vật

Hình 1.22 Phẫu thuật Duckett cuộn ống

“Nguồn: Laurence S Baskin, 2012” [23]

+ Phẫu thuật vạt úp có cuống trục dọc (Perovic) [7], [95]

Nguyên lý phẫu thuật gần giống như phẫu thuật vạt úp có cuống(Duckett), tuy nhiên vạt niêm mạc da quy đầu không phải là trục nằm ngang

mà là trục dọc, vạt da niêm mạc một nửa là niêm mạc và một nửa là da thândương vật

Kỹ thuật này cũng dành cho miệng niệu đạo thấp thể trước, thể giữa vàthể sau không có cong dương vật nặng

Khi chuyển vạt da niêm có cuống xuống bụng dương vật không như kỹthuật Duckett, ngược lại người ta làm thủng một lỗ ở cuống mạch máu chỗvùng vô mạch sau đó đưa quy đầu và dương vật chui qua lỗ này

Sau đó khâu vạt da niêm mạc này một đầu vào miệng niệu đạo Tiếptheo khâu cuộn ống vạt da niêm trên nền ống thông niệu đạo

Đầu xa niệu đạo được khâu vào niêm mạc quy đầu Cuối cùng khâu dache phủ thân dương vật.

Hình 1.23 Phẫu thuật vạt úp có cuống trục dọc (Perovic)

“Nguồn: Perovic S, Vukadinovic V, 1994” [95]

Tại Việt Nam phẫu thuật này được sử dụng tại Bệnh viện Nhi TrungƯơng [6], [13], [14]

Phẫu thuật tạo hình niệu đạo 2 thì: [7], [23], [35], [85], [103]

Kỹ thuật này thường dùng cho các miệng niệu đạo thấp thể giữa haysau kèm theo dương vật cong

Thì 1 cố gắng sửa chữa tật cong, tạo sàn niệu đạo, tạo hình mở rộngniệu đạo quy đầu Trong tạo sàn niệu đạo thì 1 miệng niệu đạo sẽ ở gốc dươngvật Sau 6 tháng tiến hành tạo hình niệu đạo thì 2 đưa miệng niệu đạo lên tớiđỉnh quy đầu

Kỹ thuật tiến hành như sau:

Rạch niêm mạc da quy đầu dưới rãnhtrên miệng niệu đạo Bóc tách da

xơ bụng dương vật và thể xốp loạn sản dọc 2 bên bụng dương vật Trong quátrình bóc tách này có thể chảy máu từ bụng dương vật, vì vậy phẫu thuật viênchú ý cầm máu kỹ.

Chẻ dọc niêm mạc da quy đầu, sau đó xẻ rộng quy đầu nhằm làm quyđầu rộng ra hơn để sau này tạo hình niệu đạo vùng quy đầu sẽ dễ dàng hơn,chuyển vạt da niêm mạc quy đầu chèn vào quy đầu đã được mở rộng Khâu

da che phủ dương vật, lúc này dương vật đã thẳng và lỗ tiểu ở gốc dương vật

Sau 6 tháng tiến hành tạo hình niệu đạo, đưa miệng niệu đạo lên đỉnhquy đầu Kỹ thuật sử dụng trong trường hợp này là Duplay hay Snodgrass (đã

mô tả ở trên)

Hình 1.24 Phẫu thuật 2 thì

“Nguồn: Snodgrass Cambell Wals, 2012” [103]