Nghiên cứu phương pháp cắt niêm mạc qua nội soi điều trị thương tổn tân sinh ở niêm mạc dạ dày

3.4 Giải phẫu bệnh trước khi CNMQNS điều trị ung thư3.5 Giải phẫu bệnh sau khi CNMQNS điều trị ung thư giai 3.6 Kích thước trung bình của thương tổn 56 3.7 Kích thước trung bình của mảnh

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-0 0 0

-LÊ QUANG NHÂN

NGHIÊN CỨU PHƯƠNG PHÁP CẮT NIÊM MẠC QUA NỘI SOI ĐIỀU TRỊ THƯƠNG TỔN TÂN SINH

Ở NIÊM MẠC DẠ DÀY

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Thành phố Hồ Chí Minh – 2012

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-0 0 0

-LÊ QUANG NHÂN

NGHIÊN CỨU PHƯƠNG PHÁP CẮT NIÊM MẠC QUA NỘI SOI ĐIỀU TRỊ THƯƠNG TỔN TÂN SINH

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các kết quảtrong luận án này là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳcông trình nào khác

LÊ QUANG NHÂN

MỤC LỤC

Trang Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Mục lục

Bảng đối chiếu thuật ngữ Việt - Anh

Danh mục các từ viết tắt

Danh mục các bảng

Danh mục các biểu đồ

Danh mục các hình ảnh

ĐẶT VẤN ĐỀ ……… 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU……… 4

1.1 Ung thư dạ dày giai đoạn sớm……… 4

1.2 Políp dạ dày……… 11

1.3 Loạn sản ……… 19

1.4 Phương pháp điều trị các thương tổn tân sinh qua nội soi… 20

1.5 Chỉ định và chống chỉ định của CNMQNS trong điều trị u tân sinh ở dạ dày……… …

1.6 Các biến chứng của CNMQNS………

26 30

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN

CỨU 32

2.1 Đối tượng nghiên cứu……… 32

2.2 Phương pháp nghiên cứu……… 32

2.3 Phương pháp đánh giá kết quả và xử lý số liệu……… 41

2.4 Địa điểm và thời gian nghiên cứu……… 46

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU……… 47

3.1 Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu……… 47

3.2 Tỉ lệ thành công của CNMQNS……… 55

3.3 Biến chứng thủng và chảy máu sau CNMQNS……… 59

3.4 Khả năng còn sót políp sau CNMQNS ……… 62

3.5 Khả năng tái phát tại chỗ và di căn hạch sau CNMQNS điều trị ung thư giai đoạn sớm và loạn sản dạ dày.……… ……… 62

Chương 4: BÀN LUẬN……… 64

4.1 Lịch sử của cắt niêm mạc qua nội soi (CNMQNS)………… 64

4.2 Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu……… 64

4.3 Tỉ lệ thành công của CNMQNS……….……… 69

4.4 Vai trò của siêu âm qua nội soi trước khi CNMQNS 83

4.5 Vai trò của tiệt trừ vi trùng Helicobacter pylori 84

4.6 Săn sóc sau CNMQNS 844.7 Biến chứng thủng và chảy máu khi CNMQNS……….…… 854.8 Tái phát tại chỗ và di căn hạch sau CNMQNS điều trị ung thưgiai đoạn sớm và loạn sản dạ dày……… 94

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Phiếu thu thập số liệuDanh sách bệnh nhân

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT – ANH

Điều trị ít xâm hại Minimally invasive treatment

Định giai đoạn ung thư Staging

Hydroxyethyl starch Hydroxyethyl starch

Hydroxypropyl methylxelulô Hydroxypropyl methylxelulose

Lớp cơ Muscularis propria

Nhánh tuyến môn vị Pyloric glandular branch

Phân loại tình trạng đẩy phồng lên

của sang thương

Classification of the lesion-liftedcondition

Polyethylen glycol Polyethylen glycol

Thuốc ức chế bơm proton Proton Pump Inhibitor (PPI)

Siêu âm qua nội soi Endoscopic ultrasound (EUS)

Simethicon Simethicone

Ung thư tại chỗ (Tis) Carcinoma in situ (Tis)

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT

3.4 Giải phẫu bệnh trước khi CNMQNS điều trị ung thư

3.5 Giải phẫu bệnh sau khi CNMQNS điều trị ung thư giai

3.6 Kích thước trung bình của thương tổn 56

3.7 Kích thước trung bình của mảnh niêm mạc sau

CNMQNS

56

3.8 Mối liên quan giữa thể tích của dung dịch chích dưới

niêm mạc với kích thước của thương tổn 57

3.9 Biến chứng chảy máu sau CNMQNS và xử trí 59

3.10 Liên quan giữa biến chứng chảy máu với mảnh niêm

mạc đã được cắt và thương tổn tân sinh ở niêm mạc dạdày

60

4.11 Thời gian trung bình kéo dài sự đẩy phồng niêm mạc

của các dung dịch

78

4.12 Liên quan giữa biến chứng thủng dạ dày và vị trí, kích

thước kèm có loét khi CDNMQNS

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

3.1 Tỉ lệ nam và nữ có políp, ung thư giai đoạn sớm và

3.4 Triệu chứng của bệnh nhân có políp, ung thư giai

đoạn sớm và loạn sản dạ dày

49

3.5 Triệu chứng của bệnh nhân có ung thư giai đoạn

sớm và loạn sản dạ dày

50

DANH MỤC CÁC HÌNH ẢNH

1.1 Hình minh họa sang thương 0 – I của ung thư ống

1.2 Hình minh họa sang thương 0 – IIa của ung thư ống

1.3 Hình minh họa sang thương 0 – IIb của ung thư ống

1.4 Hình minh họa sang thương 0 – IIc của ung thư ống

1.5 Hình minh họa sang thương 0 – III của ung thư ống

1.6 Hình minh họa sang thương 0 – IIa + IIc của ung

1.7 Hình minh họa sang thương 0 – IIa + IIc của ung

1.8 Hình vẽ minh họa phân loại ung thư ống tiêu hóa

giai đoạn sớm

81.9 Sự phát triển của ung thư dạ dày giai đoạn sớm 91.10 Hình vẽ minh họa “cắt niêm mạc có chích và cắt” 23

1.11 Hình vẽ minh họa “cắt niêm mạc có chích, nâng và

cắt”

24

1.12 Hình vẽ minh họa “cắt niêm mạc có dùng sợi thun” 241.13 Hình vẽ minh họa “cắt niêm mạc có dùng mũ chụp” 252.14 Mũ chụp nhựa trong suốt gắn ở đầu ống soi 34

2.16 Thòng lọng hình bán nguyệt và mũ chụp nhựa trong

2.17 Đo kích thước thương tổn bằng kềm sinh thiết 36

2.18 Vết cắt có màu xanh giống nhau sau khi thực hiện

2.21 Mảnh niêm mạc được cố định trong lọ có chứa

Phocmol 10%

40

2.22 Giải phẫu bệnh sau CNMQNS giúp đánh giá bờ cắt

của mảnh niêm mạc còn tế bào políp, ung thư hoặc

2.23 Đo kích thước ổ loét được tạo ra sau CNMQNS

bằng kìm sinh thiết

422.24 Hình minh họa “dấu hiệu nâng lên” âm tính 422.25 Hình minh họa “dấu hiệu nâng lên” dương tính 43

3.26 Giải phẫu bệnh sau CNMQNS là políp tăng sản (HE

4.30 Hình “dấu hiệu nâng lên” dương tính 74

4.31 Dung dịch xanh mêthylen được dùng để chích dưới

4.32 Hình vẽ minh họa mũi kim chích vào lớp dưới

4.33 Chích dưới niêm mạc với dung dịch xanh mêthylen

4.34 Siêu âm qua nội soi đánh giá khoảng cách giữa

niêm mạc và lớp cơ sau khi chích dưới niêm mạc dạdày

79

4.38 Thòng lọng được xiết quá sâu vào vách ống tiêu hóa 87

4.40 Không hạch di căn khi kiểm tra bằng siêu âm qua

4.41 Không hạch di căn khi kiểm tra bằng MRI sau 33

ĐẶT VẤN ĐỀ

U tân sinh (neoplasia) được định nghĩa là một khối mô bất thường pháttriển nhanh và vô tổ chức so với mô bình thường và vẫn phát triển tiếp tục sau

khi tác nhân kích thích sự bất thường này đã mất [31], [72].

Các u tân sinh được định danh theo nguồn gốc mô học: từ biểu mô(epithelial) hay từ trung mô (mesenchymal)

Về mặt sinh học tùy theo mức độ sinh sản của tế bào mà có u lành hay

u ác tính Về mặt thực hành, u tân sinh ở dạ dày bao gồm políp có cuống,políp không cuống, ung thư giai đoạn sớm và u biểu mô loạn sản…

Cắt niêm mạc qua nội soi (CNMQNS) được tiến hành từ năm 1973.Lúc đầu, phương pháp này được xem như là “sinh thiết trọn” Vào thậpniên 1990, các tác giả Nhật là những người đi tiên phong phát triển cácphương pháp này để điều trị các thương tổn tân sinh của ống tiêu hóa Bác sĩnội soi là người đầu tiên áp dụng thành công phương pháp này trong điều trịung thư thực quản giai đoạn sớm [23], [44], [67]

Cùng với CNMQNS, phương pháp cắt dưới niêm mạc qua nội soi(CDNMQNS) được nghiên cứu áp dụng rộng rãi trên thế giới, đặc biệt tạiNhật và Hàn Quốc [63], [65], [66], [74], [76]

Ung thư ống tiêu hóa giai đoạn sớm được định nghĩa là thương tổn khutrú ở niêm mạc hoặc dưới niêm mạc chưa xâm lấn đến lớp cơ (muscularispropria) có tỉ lệ di căn hạch rất thấp [12], [35], [71]

Mặc dù diễn tiến tự nhiên của loại bệnh lý này tương tự nhau trên toànthế giới nhưng cách xử lý giữa các tác giả phương Đông và phương Tây rấtkhác nhau Cắt bỏ rộng là quan điểm của các tác giả phương Tây trong khicác tác giả phương Đông chuộng phương pháp điều trị ít xâm hại hơn

CNMQNS và CDNMQNS được nghiên cứu ở nhiều quốc gia trên thếgiới để điều trị các thương tổn tân sinh của ống tiêu hóa trong đó có cácthương tổn tiền ung thư và các ung thư giai đoạn sớm của ống tiêu hóa [10],[18], [19], [22], 36], [37], [44], [45], 46], [47], [48], [49], [55], [57], [59]

Nhiều nghiên cứu cho thấy ung thư ống tiêu hóa giai đoạn sớm có tỉ lệ

di căn hạch rất thấp Gotoda [35] ghi nhận tỉ lệ di căn hạch 0% nếu ung thưkhu trú ở niêm mạc dạ dày có kích thước  20 mm dù có hoặc không có biệthóa ở tế bào ung thư

Kỹ thuật CNMQNS và CDNMQNS đang được thực hiện tại Nhật vàHàn Quốc như là một phương pháp chẩn đoán giai đoạn vừa là phương phápđiều trị các thương tổn tân sinh và ung thư dạ dày giai đoạn sớm

Nhiều nghiên cứu cho thấy CNMQNS có thể điều trị triệt để ung thưgiai đoạn sớm với kết quả ban đầu tương đương với phẫu thuật với nhiều ưuđiểm như thời gian nằm viện ngắn, ít đau [57], [59]

Ở Việt Nam, kỹ thuật này đã được thực hiện tại BV Bạch Mai và BV.Chợ Rẫy tuy nhiên chưa mang tính phổ biến Hiện tại, ngành nội soi tiêu hóa

đã phát triển mạnh nên tỉ lệ chẩn đoán được các thương tổn tân sinh ngàycàng nhiều Nhận thấy CNMQNS có thể áp dụng ở Việt Nam nên chúng tôitiến hành nghiên cứu áp dụng phương pháp điều trị này với mục tiêu nghiêncứu như sau:

1 Khảo sát tỉ lệ thành công của CNMQNS trong điều trị các thương tổntân sinh ở dạ dày như políp không cuống, ung thư giai đoạn sớm hoặcthương tổn loạn sản

2 Khảo sát tỉ lệ biến chứng thủng và chảy máu sau CNMQNS trong điềutrị các thương tổn tân sinh ở dạ dày như políp không cuống, ung thưgiai đoạn sớm hoặc thương tổn loạn sản

3 Đánh giá kết quả sớm khi theo dõi tái khám trong thời gian thực hiệnnghiên cứu này đối với điều trị các thương tổn tân sinh ở dạ dày

Chương 1TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 UNG THƯ DẠ DÀY GIAI ĐOẠN SỚM

1.1.2 Phân loại ung thư dạ dày giai đoạn sớm theo các tác giả Nhật

Theo các bác sĩ nội soi Nhật, ung thư giai đoạn sớm của ống tiêu hóanói chung và của dạ dày nói riêng được gọi là những ung thư týp 0 để phânbiệt với những ung thư tiến triển theo phân loại của Borrmann [12], [86], [89]

 Týp 0 - I: Thương tổn nhô cao hơn 2 lần niêm mạc bình thường hoặcthương tổn cao hơn chiều cao của kìm sinh thiết nội soi, chiều cao của kìmsinh thiết này là 2,5 mm (hình 1.1)

 Týp 0 - II: Chia làm 3 týp như sau:

* Týp 0 - IIa: Thương tổn hơi nhô cao bằng hoặc nhỏ hơn 2 lần niêmmạc bình thường, hoặc thương tổn thấp hơn chiều cao của kìm sinh thiết, các

tế bào ác tính nằm trên bề mặt thương tổn (hình 1.2)

* Týp 0 - IIb: Thương tổn phẳng, tế bào ác tính nằm trên bề mặtthương tổn (hình 1.3)

* Týp 0 - IIc: Thương tổn hơi lõm, tế bào ác tính nằm ở đáy thươngtổn (hình 1.4)

 Týp 0 - III: Thương tổn lõm sâu, là týp giống ổ loét với các tế bào ác

Týp 0 - IIa và 0 - IIc là các týp thường gặp của ung thư sớm Týp 0 - IIathường gặp ở hang vị và thường là carcinôm có biệt hóa Týp 0 - IIc thườnggặp ở phình vị và là carcinôm không biệt hóa

Carcinôm có biệt hóa có đặc điểm là lan rộng bề mặt niêm mạc và dướiniêm mạc, trong khi đó carcinôm không biệt hóa là týp xâm nhập Carcinôm

có biệt hóa phát triển từ chuyển sản ruột, trong khi đó carcinôm không biệthóa phát triển từ biểu mô tuyến

Týp 0 - IIb khó chẩn đoán nhất, thường chỉ chẩn đoán dựa vào sự thayđổi màu sắc niêm mạc so với xung quanh Ngoài ra còn có các týp phối hợpnhư: 0 - IIa + IIc (hình 1.6), 0 – IIc + IIa (hình 1.7)…

Týp 0 - I và 0 - IIa phát triển thành týp Borrmann 1 và 2 theo phân loạiung thư tiến triển của Borrmann Týp 0 - IIc và 0 - III phát triển thành týpBorrmann 3 và 4

Hình 1.1 Hình minh họa thương tổn 0 – Icủa ung thư ống tiêu hóa giai đoạn sớm [12]

2,5 mm

Phân loại theo mức độ xâm lấn trên mô học đối với ung thư ống tiêuhóa giai đoạn sớm:

- Ung thư trong niêm mạc được chia như sau (hình 1.8):

* m1: ung thư tại biểu mô tuyến

* m2: ung thư đến lớp mô đệm

* m3: ung thư đến lớp cơ niêm

- Ung thư dưới niêm mạc cũng được chia như sau (hình 1.8):

* sm1: ung thư giới hạn đến 1/3 trên của lớp dưới niêm mạc

* sm2: ung thư đến 1/3 giữa của lớp dưới niêm mạc

* sm3: ung thư đến 1/3 sâu của lớp dưới niêm mạc

Hình 1.8 Hình vẽ minh họa phân loại ung thư ống tiêu hóa

giai đoạn sớm [89]

1.1.3 Diễn tiến tự nhiên của ung thư dạ dày giai đoạn sớm

Theo Fujita [31] trong niêm mạc dạ dày bình thường, tất cả các tế bàobiểu mô tuyến đều được thay thế bởi các tế bào mới, vì vậy một vài tế bàoung thư nếu có xuất hiện cũng sẽ bị thay thế bởi các tế bào mới theo quy luật

tự nhiên trước khi chúng phát triển thành ung thư thật sự

Khi có viêm teo niêm mạc hoặc có viêm dạ dày kèm chuyển sản ruột,các nhánh tuyến môn vị bị tách ra khỏi nhánh chính và dần dần di chuyển vàosâu trong niêm mạc, sự di chuyển này do quá trình viêm kéo dài và do sự táitạo tuyến tạo thành

Nếu có tế bào ung thư ở các nhánh tuyến này, các tế bào ung thư khôngcòn bị thay thế bởi các tế bào mới nữa, lúc này tế bào ung thư có thể pháttriển thành ung thư thật sự

Hình 1.9 Sự phát triển của ung thư dạ dày giai đoạn sớm [31]

Hình A và B: trong ống tuyến bình thường, tế bào ung thư sẽ bị thay thế bởi

tế bào bình thường theo quy luật tự nhiên

Hình B, C, D và E: nếu có viêm teo hoặc viêm dạ dày kèm chuyển sản ruột, tếbào ung thư bị giam giữ trong các nhánh tuyến môn vị, sau đó phân chia

nhanh chóng và không bị thay thế bởi các tế bào bình thường trong nhánh

chính như đã nêu ở trên

Các tế bào ung thư xuất phát từ lớp giữa hoặc lớp sâu hơn trong niêmmạc dạ dày, các tế bào này tăng sinh về số lượng rất nhanh và ăn lan đến bềmặt niêm mạc dạ dày khi ung thư có đường kính 2 mm (hình 1.9) Sau khiung thư ăn lan đến bề mặt niêm mạc dạ dày, do sự tác động của dịch vị vàthức ăn, tốc độ phát triển của ung thư trở nên rất chậm

Fujita [31] ước tính tổng thời gian xuất hiện ung thư trong niêm mạc dạdày từ 14 đến 21 năm Khi ung thư niêm mạc dạ dày có đường kính trungbình là 3 cm thì ung thư từ niêm mạc xâm lấn xuống lớp dưới niêm mạc

Sau khi ung thư xâm lấn xuống đến lớp sâu hơn niêm mạc, ung thưkhông còn chịu sự tác động của dịch vị và thức ăn nữa Lúc này ung thư pháttriển với tốc độ nhanh trở lại, tạo ra xâm lấn và di căn

Sau đó bệnh nhân sẽ tử vong khi ung thư đạt được kích thước trungbình là 10 cm Thời gian tính từ lúc ung thư ăn lan xuống lớp dưới niêm mạcđến lúc tử vong là khoảng 1,5 đến 8 năm Do đó, Fujita nhận thấy rằng diễntiến tự nhiên của ung thư dạ dày kéo dài gần 29 năm

Tuy nhiên hiện nay vẫn chưa có nghiên cứu nào đưa ra bằng chứngđáng tin cậy về tốc độ phát triển của ung thư ở trong niêm mạc dạ dày

Fujita [31] nhận thấy rằng ung thư phát triển chậm trong niêm mạc dạdày nhờ đó bác sĩ nội soi có nhiều cơ hội để phát hiện các ung thư trong niêmmạc này

Các ung thư nhỏ hơn 2 cm có thể được điều trị khỏi hoàn toàn với tỉ lệthành công rất cao, trong khi đó các ung thư có đường kính 3 cm thường đã

có xâm lấn xuống lớp dưới niêm mạc [31]

1.1.4 Tỉ lệ di căn hạch của ung thư dạ dày giai đoạn sớm

Năm 2000, tại Nhật, Gotoda [35] đã nghiên cứu trên 5265 bệnh nhân cóung thư dạ dày giai đoạn sớm được mổ cắt dạ dày và nạo hạch tại hai bệnhviện lớn đó là trung tâm ung thư quốc gia và viện ung thư

Trong nghiên cứu của Gotoda [35], 57,2% bệnh nhân có ung thư khutrú trong niêm mạc dạ dày và 42,8% bệnh nhân có ung thư xâm lấn xuống lớpdưới niêm mạc

Kết quả giải phẫu bệnh sau mổ cho thấy các ung thư niêm mạc có tỉ lệ

di căn hạch thấp hơn so với các ung thư đã xâm lấn dưới niêm mạc, chỉ có2,2% ung thư niêm mạc có di căn hạch vùng, trong khi đó có đến 17,9% ungthư xâm lấn dưới niêm mạc có di căn hạch vùng [35]

Tỉ lệ di căn hạch của các ung thư niêm mạc có loét cao hơn so với cácung thư không có loét Tỉ lệ di căn hạch của ung thư niêm mạc có biệt hóa vàkhông có loét với bất kỳ kích thước nào kể cả > 31 mm là 0%

Tỉ lệ di căn hạch của ung thư niêm mạc có đường kính  20 mm, khôngbiệt hóa và không có loét là 0%

Trong khi đó, ung thư niêm mạc có biệt hóa và có loét có tỉ lệ di cănhạch là 0% nếu có đường kính  20 mm, nếu thương tổn có loét và không biệthóa thì tỉ lệ di căn hạch tăng lên ≥ 1,3% [35]

políp qua nội soi dạ dày Borrmann và Konjetzny là hai người đầu tiên mô tảpolíp dạ dày có nhiều loại khác nhau Sau đó Merkel, Reifferscheid vàGieseler đã dựa vào các mô tả này để đưa ra phân loại políp

Năm 1951 Walk ghi nhận có 2 trường hợp u nhung mao dạ dày có dạngsùi

Sau khi phân tích 153 políp dạ dày, Monaco phát hiện có 3 políp khôngcuống giống u tuyến của đại tràng và 10 políp có loạn sản nặng

Políp biểu mô tuyến dạ dày được chia thành hai nhóm là políp tăng sản

và u tuyến [2], [5], [68], [101], [111] Về mô học, cũng giống như viêm dạdày phì đại hoặc tăng sản dạng políp, políp tăng sản có dãn dạng nang của cáctuyến, phản ứng viêm và các tuyến phát triển xuống lớp cơ niêm

Theo Hattori [38] u tuyến ở dạ dày gồm có các u tuyến, ung thư dạ dàydạng políp

Phân loại như đã nêu ở trên được chấp nhận rộng rãi tại Nhật, Mỹ vàChâu Âu Sau đó có nhiều nghiên cứu cho thấy rằng políp dạ dày còn cónhiều loại khác nhau

Qua nghiên cứu mô bệnh học của 611 políp dạ dày, Nakamura [72]nhận thấy các loại políp hoàn toàn khác nhau và không có biến đổi qua lạigiữa các loại políp

Políp dạ dày là những thương tổn nhỏ và đa số không có triệu chứng,các políp này có thể bị bỏ sót khi nội soi dạ dày Políp thường gặp ở dạ dàyvới xuất độ 0,6% – 3% các trường hợp nội soi dạ dày [68]

Kích thước políp có thể thay đổi từ vài mm đến vài cm, nhìn chungpolíp dạ dày thường nhỏ, có đường kính < 1 cm, bờ rõ, nhô lên so với niêmmạc xung quanh Vì qua nội soi dạ dày bác sĩ nội soi có thể chẩn đoán và cắtpolíp nên nội soi là lựa chọn đầu tiên để phát hiện và điều trị políp dạ dày.

Políp dạ dày có thể được chia thành nhóm thương tổn xuất phát từ biểu

mô tuyến và nhóm thương tổn không xuất phát từ biểu mô tuyến Nhómthương tổn xuất phát từ biểu mô tuyến gồm políp tăng sản, políp tuyến ốngphình vị, u tuyến Ngược lại với políp đại tràng, đa số políp dạ dày thuộcnhóm políp xuất phát từ biểu mô tuyến, chiếm 80 – 90% políp dạ dày

Nhóm thương tổn không xuất phát từ biểu mô tuyến gồm các u dướiniêm mạc Một số tác giả chỉ chia políp thành hai loại: políp tăng sản và utuyến [73], [101]

Políp tăng sản là políp thường gặp nhất trong các políp dạ dày, chiếm

28 – 75% các trường hợp, sau đó là políp tuyến ống phình vị và u tuyến [68],[72] Theo Zea-Iriarte [113] políp tăng sản ở dạ dày chiếm đa số khoảng

85 – 91%

Qua khảo sát 153 bệnh nhân trong 5 năm, Morais [68] ghi nhận có71,3% políp tăng sản Năm 2006, qua nghiên cứu hồi cứu 74 bệnh nhân,Yoon [111] ghi nhận tỉ lệ políp tăng sản là 31,8%

Theo Chi [20] tần suất thay đổi lớn giữa các tác giả có lẽ do quan điểmkhác nhau về políp tăng sản Políp tăng sản có ở cả nam giới và nữ giới với tỉ

lệ như nhau và thường gặp ở các bệnh nhân trên 60 tuổi Trước đây políp nàyđược xem là políp lành tính, không có ung thư hóa, nhưng hiện nay nhiều báocáo ghi nhận có ung thư hoặc loạn sản xảy ra ở políp này [27], [38], [39],[40], [42], [64], [73], [111], [113]

Vào năm 2003, Alper [11] và Gencosmanoglu [32] cùng ghi nhận cótrường hợp bị hẹp môn vị do políp tăng sản ở hang vị Đến năm 2004,Focht [26] đã mô tả 1 bé gái 7 tuổi có políp hang vị gây hẹp Políp có thể thấy

ở khắp nơi trong dạ dày, theo Morais [68] políp tăng sản thường gặp nhất ởhang vị, sau đó là thân vị, phình vị và miệng nối vị – tràng, các políp này đa

Trước đây các políp tăng sản được xem như không liên quan đến ungthư nhưng đã có một số nghiên cứu cho thấy tỉ lệ chuyển thành loạn sản hoặcung thư gia tăng, khoảng 1,9 - 19% có loạn sản và ≤ 13,5% chuyển thành ungthư [38],[72]

Khi quan sát qua nội soi dạ dày, đó là những políp tròn mềm láng cócuống hoặc không, políp có thể chảy máu hoặc loét, có thể có một hoặc nhiềupolíp ở bất kỳ vị trí nào trong dạ dày, kích thước políp có thể từ vài mm đếnvài cm, khi políp to có loét bề mặt dễ bị chẩn đoán lầm với ung thư

Políp tăng sản được phủ bởi niêm mạc bình thường, nhưng các políp tothường được phủ bởi niêm mạc hơi đỏ Về vi thể, Chi [20] nhận thấy políptăng sản có phù nề mô dưới niêm mạc và có viêm mô đệm, điều này khác sovới políp tăng sản ở đại - trực tràng

Políp tăng sản gồm những tuyến tăng sản được lót bởi các tế bào giống

tế bào ở phần sâu của niêm mạc, các tế bào này xếp thành một lớp đều đặn,phần mô đệm có thấm nhập viêm, phù nề lớp dưới niêm mạc [72]

Políp tuyến ống phình vị còn được gọi là nang ống tuyến Elster TheoChi [20] políp này chiếm đến 47% các políp dạ dày, không rõ cơ chế bệnhsinh nhưng thường xuất hiện ở đa políp gia đình Thường gặp políp này ở phụ

nữ tuổi từ 40 đến 69, các políp này thường xuất hiện ở phình vị và thân

vị [51], [68]

Theo Chi [20] các políp này có thể riêng lẻ nhưng thường là đa políptập trung thành đám chứ không rãi rác, qua nội soi trông giống như chùm nho.Kích thước políp thường nhỏ từ 2 - 3 mm đường kính và khó phát hiện polípgiữa các nếp niêm mạc dạ dày Niêm mạc phủ lên políp có màu sắc giống nhưniêm mạc bình thường xung quanh nhưng đôi khi có màu tái hơn, do đó cáchtốt nhất để quan sát políp là bơm khí làm căng dạ dày khi soi, khi dạ dày căng

Có tác giả cho rằng khó phân biệt políp này với các u carcinoid vì hìnhdạng và vị trí cũng như số lượng giống nhau Políp tuyến ống phình vị đượcxem như ít có khả năng ung thư hóa nhưng có một vài nghiên cứu cho thấy có

sự liên quan giữa políp này và u tuyến cũng như có liên quan với ung thư đại trực tràng

-Theo Jung [51] có 12,5% ung thư đại trực tràng, 28,1% u tuyến ống và4,7% u tuyến có loạn sản ở những bệnh nhân có políp tuyến ống phình vị Về

mô học, políp tuyến ống phình vị gồm các ống dãn tạo thành các nang nhỏ lótbởi tế bào chính và tế bào thành

Nghiên cứu của Morais [68] cho thấy các políp tuyến ống phình vịchiếm khoảng 16,3% các trường hợp políp dạ dày, đa số là đa políp có đườngkính nhỏ hơn 1 cm, không có trường hợp nào políp có ung thư, không có thayđổi cấu trúc mô học và không có mối liên quan giữa việc dùng thuốc ức chếbơm proton và bệnh sinh

U tuyến dạ dày chiếm khoảng 5 – 10 % các trường hợp políp dạ dày Uthường thấy ở hang vị và có kích thước to hơn políp tuyến ống và có dạng sùi,

u này thường không có cuống Đôi khi u có bề mặt chia nhiều thùy U tuyến

dạ dày chia làm 3 dạng: dạng tuyến ống, tuyến nhánh và tuyến ống – nhánh[15], [73]

Niêm mạc trên u tuyến thường trơn láng và có màu hơi đỏ U tuyến của

dạ dày được xem như là thương tổn tiền ung thư vì có nguy cơ chuyển thànhung thư tùy theo kích thước và cấu trúc vi thể, u có loạn sản giống như utuyến nhánh hoặc u tuyến ống của đại tràng

U tuyến nhánh đôi khi khó phát hiện vì u dẹt và không có cuống, u khóphát hiện do giống với nếp niêm mạc dạ dày bình thường Về mô học, u cóhình ảnh đặc trưng là u được cấu tạo bởi biểu mô tuyến hình trụ, các tế bào

1.2.2 Khả năng ung thư hóa của políp dạ dày

Theo Nakamura [72] políp dạ dày là những thương tổn lành tính nhưng

có thể chuyển thành ác tính

Morais [68] nhận thấy rằng 0,9% políp tăng sản có ung thư vị trí trungtâm políp, các políp này có kích thước 4 cm và có cuống Những nghiên cứutrước đây ghi nhận tỉ lệ ung thư ở trung tâm của políp tăng sản < 1% [72]

Những políp tăng sản phát triển nhanh, to ra và trở thành những políp

to có cuống hoặc không cuống kèm xuất hiện loạn sản hoặc u tuyến và có thểchuyển thành ung thư, đa số ung thư xuất hiện ở políp tăng sản là ung thư cóbiệt hóa Hirasaki [40] khuyến cáo nên sinh thiết dù đó là những políp tăngsản có kích thước nhỏ vì không thể nhận ra được có hay không có ung thư ởnhững políp này

Nếu u tuyến lớn hơn 2 cm, u có nguy cơ xuất hiện ung thư hóa hơn các

u nhỏ hơn, nhưng ung thư vẫn có thể xảy ra ở các políp có kích thước to nhỏbất kỳ, đặc biệt nếu có u tuyến kèm có viêm teo niêm mạc dạ dày xung quanh,

do đó cần sinh thiết khi phát hiện được u qua nội soi dạ dày

U tuyến dạ dày có thể xảy ra ở bệnh đa u tuyến gia đình nhưng ít gặphơn so với políp tuyến ống phình vị Qua khảo sát 153 bệnh nhân trong 5năm, Morais [68] ghi nhận có 12,4% u tuyến, đa số là políp không cuống ởhang vị, tỉ lệ này chiếm 50% trường hợp

U tuyến dạ dày có thể chuyển thành ung thư, Berg [15] nhận thấy 35%

u tuyến sẽ chuyển thành ung thư U tuyến nhánh và u tuyến ống - nhánh cónguy cơ ung thư cao hơn u tuyến ống [72], [73]

Nếu u có kích thước càng lớn thì khả năng ung thư càng cao, theoMorais [68] có 10,5 % u tuyến kích thước từ 1,5 đến 2 cm có ung thư trungtâm políp, đó là những u có cuống ngắn và có lõm trung tâm u, những u có

Tương tự như vậy, Nakamura [72] cũng nhận thấy u tuyến càng to càng

có khả năng ung thư, ông thống kê thấy rằng 24% políp này với kích thước từ

2 cm trở lên có ung thư

Có rất nhiều báo cáo về việc phát hiện políp ung thư hóa ở dạ dày.Năm 1953, Stout đã mô tả hai trường hợp u tuyến dạ dày có ung thư,

và cũng trong năm này có 2 báo cáo khác cũng mô tả có ung thư ở các políp

Năm 1961, Bowden [17] báo cáo phát hiện ung thư ở políp dạ dày cóđường kính 1 cm Năm 1978, Remmele và Kolb nhận thấy có một số trườnghợp xuất hiện ung thư ở políp tăng sản

Sau đó có vài báo cáo về khả năng có ung thư ở những políp tăng sản

có kích thước lớn hơn 2 cm, nhưng một số tác giả nhận thấy những políp nhỏkhoảng 5 mm vẫn có thể xuất hiện ung thư

Qua nội soi dạ dày, Hirasaki [40] tình cờ phát hiện có ung thư tế bàonhẫn ở políp tăng sản kích thước nhỏ 5 mm, từ đó tác giả khuyên nên sinhthiết các políp dạ dày bất kể kích thước to hay nhỏ

Năm 1985, Hattori [38] thống kê có 4,4% políp tăng sản có ung thư.Theo Tomasulo [101] tỉ lệ này thay đổi trong khoảng 2 – 6% Qua khảo sát

153 bệnh nhân trong 5 năm, Morais [68] ghi nhận có 0,9% políp tăng sản cóung thư và 10,5% u tuyến có ung thư

Năm 1995, Hizawa [42] thống kê 263 trường hợp cắt políp dạ dày vàghi nhận có 1,3% políp tăng sản có ung thư Năm 2005, Fry [27] báo cáo cótrường hợp ung thư tế bào nhẫn ở políp tăng sản được phát hiện qua nội soi dạdày

Năm 2007, Hirano [39] phát hiện có ung thư tế bào nhẫn ở políp tăngsản qua nội soi dạ dày ở những bệnh nhân đi khám sức khỏe định kỳ hàngnăm ở Nhật

Cùng năm 2007, ở Mỹ, Mishra [64] cũng phát hiện có ung thư biệt hóakém ở políp tăng sản Vài nghiên cứu cho thấy políp tăng sản cũng có nguy

cơ ung thư nhưng hiếm xảy ra với tỉ lệ ≤ 4,5% các trường hợp

Về mặt vi thể, políp chia thành políp tăng sản và u tuyến, trong đó chỉ

có u tuyến có liên quan đến ung thư, đa số trường hợp chỉ cần cắt políp quanội soi với diện cắt không còn políp

Theo Tomasulo [101] políp tăng sản có nguy cơ ung thư với tầnsuất 28%, trong khi đó u tuyến có tần suất ung thư cao hơn chiếm đến 59%.Tác giả nhận thấy có mối liên quan giữa políp và ung thư dạ dày, 35% cáctruờng hợp có ung thư dạ dày và políp kèm theo, có ung thư tại chổ ở u tuyến

dạ dày, có mô u tuyến ở bờ của thương tổn ung thư dạ dày

Trong 2 loại políp, 59% u tuyến dạ dày có ung thư và 28% políp tăngsản dạ dày có ung thư [101] Không có bằng chứng rõ ràng về việc políp tăngsản có nguy cơ ung thư như u tuyến, nhưng có vài trường hợp políp tăng sản

có các tế bào u tuyến ở bề mặt, điều này có thể do biểu mô tuyến ở đỉnh polípthường xuyên bị kích thích dẫn đến viêm mạn tính và có thể chuyển thànhung thư

Theo Tomasulo [101] cắt políp qua nội soi với diện cắt không có políp

là đủ, chỉ chuyển mổ khi có kết quả là u tuyến hoặc políp lớn hơn 2 cm hoặc

đa políp Vấn đề ung thư có thể xảy ra ở políp dạ dày hay không và bệnh sinhvẫn còn đang được bàn cãi [38]

Theo Muehldorfer [69] qua nghiên cứu gần 222 políp ở 28 trung tâm ykhoa, ông nhận thấy ung thư ở políp tăng sản chiếm 3,1%, trong đó tỉ lệ pháthiện được ung thư qua sinh thiết políp là 25%, có thể bỏ sót ung thư ở polípqua sinh thiết đơn thuần

Năm 2008, Wu [107] phát hiện có ung thư tế bào nhẫn khi tình cờ sinh

Thuật ngữ “loạn sản” thường được các tác giả phương Tây sử dụngnhiều hơn các tác giả Nhật Theo các tác giả phương Tây, loạn sản được xemnhư đồng nghĩa với u trong biểu mô tuyến Giống như u trong biểu mô tuyến,loạn sản có thể chia ra nhiều độ.

Loạn sản nhẹ hơi khác so với bình thường [94], trong khi đó loạn sảnnặng được xem tương đương với ung thư giai đoạn sớm [60], [85], [86], [95]

Theo Yamada [108] qua theo dõi gần 5 năm các thương tổn loạn sảnnặng, 10% trường hợp xuất hiện ung thư sau khi theo dõi liên tục 4 năm 6tháng, do đó tác giả khuyên nên CNMQNS các thương tổn loạn sản nặng

Tuy nhiên các tác giả Mỹ chưa đồng ý với việc xếp loạn sản nặng cùngnhóm với ung thư giai đoạn sớm, hội nội soi tiêu hóa Mỹ (ASGE) [41] đưa raphác đồ đề nghị cắt loạn sản qua nội soi vì đây là một thương tổn tiền ungthư

Trừ ở thực quản, các bác sĩ giải phẫu bệnh Nhật không dùng hoặc ítdùng đến thuật ngữ “loạn sản” Đối với những thương tổn loạn sản theo cáctác giả phương Tây, các bác sĩ giải phẫu bệnh Nhật thường xếp thành 3 nhóm:phản ứng viêm, u tuyến hoặc ung thư

Các bác sĩ giải phẫu bệnh Nhật dựa vào các tiêu chuẩn về tế bào học vàcấu trúc mô học, họ đưa ra giả thuyết rằng ung thư phải xuất hiện trong lớp

Năm 1998, Stolte [95] đã tổ chức hội nghị tương tự tại Munich, Đức,với sự tham gia của 7 bác sĩ chuyên khoa giải phẫu bệnh có kinh nghiệm,trong đó có 2 bác sĩ Đức, 1 bác sĩ Anh, 1 bác sĩ Mỹ và 3 bác sĩ Nhật.

Stolte [95] rút ra được kết luận là vẫn có sự khác biệt trong chẩn đoán utuyến ống hoặc loạn sản và ung thư biệt hóa tốt của dạ dày giữa các bác sĩNhật và các bác sĩ phương Tây

Ở Vienna, Áo, vào năm 1998 có 31 bác sĩ chuyên khoa giải phẫu bệnhtham dự hội nghị Tất cả thống nhất đưa ra phân loại theo Vienna về u biểu

mô tuyến ống tiêu hóa, trong đó xếp loại loạn sản nặng thuộc cùng nhóm vớiung thư giai đoạn sớm [86]

Năm 2005, Sarela [85] báo cáo có 67% loạn sản nặng ở dạ dày có ungthư khi khảo sát trong vòng 7 năm ở 22 bệnh nhân

Theo phân loại của tổ chức y tế thế giới (WHO) [50] loạn sản ở dạ dàyđược xem như là một thương tổn tiền ung thư

1.4 PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ CÁC THƯƠNG TỔN TÂN SINH QUA NỘI SOI

Đối với políp có cuống thì việc cắt bằng thòng lọng qua nội soi thườngđơn giản Hiện nay nhờ sự tiến bộ vượt bậc của khoa học kỹ thuật, bác sĩ nộisoi có thể CNMQNS và CDNMQNS các thương tổn tân sinh như políp dạ dàykhông cuống, các thương tổn loạn sản và ung thư dạ dày giai đoạn sớm Tùy

từng loại thương tổn, bác sĩ nội soi sẽ áp dụng các phương pháp điều trị phùhợp

1.4.1 Cắt niêm mạc qua nội soi

1.4.1.1 Lịch sử và nguyên tắc của cắt niêm mạc qua nội soi

Nguyên tắc của CNMQNS (Endoscopic Mucosal Resection: EMR) lànâng thương tổn lên khỏi lớp cơ bên dưới để sau đó có thể cắt thương tổn antoàn, phương pháp này rất hữu ích trong điều trị các thương tổn ung thư giaiđoạn sớm, các políp không cuống và các u loạn sản

Có nhiều phương pháp để nâng thương tổn lên, có thể dùng kìm nânglên, hoặc chích dưới niêm mạc, hoặc hút thương tổn vào trong mũ chụp gắn ởđầu ống soi, sau đó dùng thòng lọng để cắt thương tổn

"Cắt niêm mạc có dùng mũ chụp" giúp cắt trọn thương tổn thành mộtkhối Tuy nhiên, phương pháp này chỉ dùng cho các thương tổn nhỏ hơn1,6 cm Đối với thương tổn có kích thước lớn hơn, cần phải áp dụng "cắt dướiniêm mạc qua nội soi" (CDNMQNS: Endoscopic Submucosal Dissection:ESD) Đây là kỹ thuật khó, nguy hiểm nên chỉ dành cho bác sĩ nội soi nhiềukinh nghiệm

Ở Nhật, CNMQNS vừa được dùng như là một phương tiện cuối cùng

để chẩn đoán giai đoạn của ung thư sau siêu âm qua nội soi, vừa là phươngpháp điều trị triệt để các ung thư giai đoạn sớm của thực quản, dạ dày vàđại - trực tràng

Vào năm 1955, Rosenberg giới thiệu cách cắt políp kèm chích nướcmuối sinh lý vào dưới niêm mạc qua nội soi đại tràng chậu hông bằng ốngcứng nhằm giảm nguy cơ thủng đại tràng chậu hông

Đến năm 1997, Soehendra dùng sợi thun thắt niêm mạc trước khi cắt

mà không cần phải chích dưới niêm mạc thực quản

Qua nghiên cứu hồi cứu 74 bệnh nhân có políp dạ dày, Yoon [111]nhận thấy có sự khác biệt về kết quả giải phẫu bệnh giữa sinh thiết vàCNMQNS, chỉ có 72,9% trường hợp có sự phù hợp về kết quả giải phẫu bệnhgiữa 2 phương pháp trên Yoon [111] khuyên nên thực hiện CNMQNS cácpolíp để khảo sát trọn políp

1.4.1.2 “Cắt niêm mạc có chích và cắt”

Trước khi chích dưới niêm mạc, bác sĩ nội soi phải đốt đánh dấu theochu vi thương tổn vì sau khi chích dưới niêm mạc bác sĩ nội soi sẽ khôngquan sát được đâu là giới hạn giữa niêm mạc bình thường và đâu là rìa củathương tổn Bác sĩ nội soi đánh dấu bằng cách dùng thòng lọng đốt theo chu

vi niêm mạc ống tiêu hóa có chứa thương tổn

Sau đó, bác sĩ nội soi chích tối thiểu 20 ml nước muối sinh lý hoặcsodium hyaluronat , mũi kim nghiêng một góc 450 so với vách dạ dày đểchích vào dưới niêm mạc, điều này giúp tách lớp niêm mạc có chứa thươngtổn ra khỏi lớp cơ bên dưới [44]

Việc chích dưới niêm mạc nhằm tạo một đệm nước bên dưới thươngtổn Số lượng dung dịch được dùng tùy thuộc vào kích thước thương tổn, bác

sĩ nội soi chích dưới niêm mạc sao cho đệm nước đủ để cắt thương tổn antoàn Nhờ có đệm nước này bác sĩ nội soi có thể tạo ra một cuống giả để cóthể cắt an toàn bằng thòng lọng các thương tổn phức tạp như políp khôngcuống giống như cắt các políp có cuống theo kinh điển (hình 1.10)

Ưu điểm của phương pháp này là kỹ thuật đơn giản, không cần có thêmdụng cụ đặc biệt như ống soi có 2 kênh thao tác Nhưng khuyết điểm là dungdịch chích dưới niêm mạc sẽ tan nhanh vào lớp dưới niêm và khó cắt đượcthương tổn bằng thòng lọng

để cắt thương tổn và cầm máu mặt cắt (hình 1.11).

Ưu điểm của phương pháp này là dễ tóm thương tổn hơn phương pháp

“chích và cắt”, nhưng nhược điểm là cần ống soi có 2 kênh thao tác đắt tiền

1.4.1.4 “Cắt niêm mạc có dùng sợi thun”

Trước khi thực hiện phương pháp này, bác sĩ nội soi có thể chích dướiniêm mạc hoặc không chích dưới niêm mạc Thương tổn được hút và thắtbằng sợi thun như thắt tĩnh mạch thực quản Thun được gắn ở đầu ống soi,sau đó thương tổn được cắt ở trên hoặc dưới sợi thun (hình 1.12)

Ưu điểm của phương pháp này là không cần thêm dụng cụ đặc biệt, chỉcần sử dụng tiếp dụng cụ thắt tĩnh mạch thực quản của nội soi dạ dày Khuyết