Góp phần nghiên cứu ghép xương mào chậu có cuống mạch trong điều trị họai tử vô mạch chỏm xương đùi

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH TRỊNH XUÂN LÊ GÓP PHẦN NGHIÊN CỨU GHÉP XƯƠNG MÀO CHẬU CÓ CUỐNG MẠCH TRONG ĐIỀU TRỊ HỌAI TỬ VÔ MẠCH CHỎM XƯƠNG ĐÙI LUẬN

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

TRỊNH XUÂN LÊ

GÓP PHẦN NGHIÊN CỨU GHÉP XƯƠNG MÀO CHẬU CÓ CUỐNG MẠCH

TRONG ĐIỀU TRỊ HỌAI TỬ VÔ MẠCH

CHỎM XƯƠNG ĐÙI

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

TP.Hồ Chí Minh - 2010

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

TRỊNH XUÂN LÊ

GÓP PHẦN NGHIÊN CỨU GHÉP XƯƠNG MÀO CHẬU CÓ CUỐNG MẠCH

TRONG ĐIỀU TRỊ HỌAI TỬ VÔ MẠCH

CHỎM XƯƠNG ĐÙI

CHUYÊN NGÀNH: Chấn Thương Chỉnh Hình

MÃ SỐ: 62.72.07.25

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌCNGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS TS NGUYỄN CÔNG MINH

TP.Hồ Chí Minh - 2010

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi các số liệu, kết quả nêu trong luận án nầy là trung thực

và chƣa có tác giả nào công bố chính thức trong các sách báo

y khoa và bất kỳ công trình nào khác

Trịnh Xuân Lê

MỤC LỤC

TRANG TRANG PHỤ BÌA

LỜI CAM ĐOAN

1.3 SINH LÝ BỆNH 20 1.4 PHÂN LOẠI GIAI ĐOẠN BỆNH 22 1.4.1 Phân loại theo Ficat-Arlet 22 1.4.2 Phân loại theo Hungerford-Lennox 22

1.4.4 Phân loại theo Steinberg 23

1.5.5.1 Tiêu chuẩn đặc hiệu 35 1.5.5.2 Tiêu chuẩn không đặc hiệu 36

1.6.1 Điều trị không phẫu thuật 37

1.6.1.1 Điều trị bảo tồn không chịu lực trên chỏm bị tổn thương 37

1.6.1.3 Điều trị bằng kích thích điện 38

1.6.2.1 Giảm áp lực bằng khoang xương ở trung tâm chỏm 39

1.6.2.2 Giải áp kết hợp kích thích điện 40

1.6.2.3 Đục xương sửa trục 40 1.6.2.4 Ghép xương tự thân không có cuống mạch 41 1.6.2.5 Ghép xương có mạch nuôi 44 1.6.2.6 Ghép tủy xương 50 1.6.2.7 Tái tạo bề mặt của chỏm 50 1.6.2.8 Thay khớp hông toàn phần 51 1.6.2.9 Phẫu thuật hàn cứng khớp hông 53 1.7 CÁC NGHIÊN CỨU VÀ ĐIỀU TRỊ Ở VIỆT NAM CÓ LIÊN QUAN 53 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 55

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 55

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh 55

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 56 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 57

2.2.1 Đánh giá trước phẫu thuật 57 2.2.2 Đánh giá trong thời gian nằm viện sau phẫu thuật 61 2.2.3 Đánh giá hình ảnh học sau phẫu thuật 61

2.2.4 Đánh giá lâm sàng sau phẫu thuật 64 2.2.5 Phương pháp phẫu thuật 65 2.2.6 Phục hồi chức năng sau phẫu thuật 80 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 84

3.1 TÌNH HÌNH BỆNH NHÂN 84

3.2 PHÂN BỐ THEO TUỔI 86

3.3 PHÂN BỐ THEO GIỚI TÍNH 87

3.4 NGUYÊN NHÂN VÀYẾU TỐ NGUY CƠ 87

3.5 VỊ TRÍ TỔN THƯƠNG TRÊN CHỎM 88

3.6 ĐỘ LỚN CỦA TỔN THƯƠNG 89

3.7 PHÂN LOẠI GIAI ĐOẠN TỔN THƯƠNG 91

3.8 THỜI GIAN BỆNH TRƯỚC PHẪU THUẬT 92

3.10 SINH THIẾT MÔ HỌC XƯƠNG HOẠI TỬ 95

3.12 TẦM HOẠT ĐỘNG KHỚP TRƯỚC VÀ SAU PHẪU THUẬT 96 3.13 DIỄN TIẾN MẪU XƯƠNG GHÉP TRÊN X QUANG 99 3.14 THAY ĐỔI X-QUANG SAU PHẪU THUẬT 100 3.15 THỜI GIAN THỰC HIỆN PHẪU THUẬT 102 3.16 THỜI GIAN DÙNG GIÃM ĐAU SAU PHẪU THUẬT 102 3.17 ĐÁNH GIÁ ĐIỂM CHỨC NĂNG KHỚP HÔNG THEO HARRIS 103 3.18 THỜI GIAN TRỞ LẠI LÀM VIỆC SAU PHẪU THUẬT 105

3.20 THỜI GIAN THEO DÕI SAU PHẪU THUẬT 107 3.21 ĐÁNH GIÁ LÂM SÀNG SAU PHẪU THUẬT 108 3.22 KẾT QUẢ QUAN SÁT HÌNH DẠNG ĐỘNG MẠCH MŨ CHẬU SÂU 109

4.1.9 BÀN LUẬN VỀ TÁC DỤNG CỦA PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT 125

4.1.11 SO SÁNH KẾT QUẢ SAU GHÉP XƯƠNG CÓ MẠCH NUÔI 127 4.1.12 BÀN LUẬN VỀ TÌNH TRẠNG BAO KHỚP 129 4.1.13 CÁC BIẾN CHỨNG SAU PHẪU THUẬT 129 4.1.14 ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG LÂM SÀNG SAU PHẪU THUẬT 131 4.1.15 ĐÁNH GIÁ SỰ THÔNG THƯƠNG MẠCH 133 4.2 BÀN LUẬN ĐỘNG MẠCH MŨ CHẬU SÂU 135 4.2.1 KỸ THUẬT BÓC VẠT ĐỘNG MẠCH MŨ CHẬU SÂU 136

KẾT LUẬN 137 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

BẢNG ĐỐI CHIẾU VIỆT - ANH:

Cơ chậu ILIACUS MUSCLE

Cộng hưởng từ MAGNETIC RESONANCE IMAGINGDấu trăng lưởi liềm CRESCENT SIGN

Động mạch chậu lưng ILIOLUMBAR ARTERY

Động mạch mũ chậu sâu DEEP ILIAC CIRCUMFLEX ARTERYĐiểm khớp hông theo Harris HARRIS HIP SCORE

Đục xương xoay chỏm CORRECTIVE OSTEOTOMY

Giải áp lỏi CORE DECOMPRESSION

Gãy dưới sụn SUBCHONDRAL FRACTURE

Hoại tử xương vô mạch AVASCULAR OSTEONECROSIS

Hoại tử xương vô trùng ASEPTIC OSTEONECROSIS

Hội nghiên cứu chu chuyển xương ARCO

(Association Research Circulation Osseous)Không rỏ nguyên nhân IDIOPATHIC

Mở cửa ở chỏm TRAPDOOR

Nhánh ngang RAMUS HORIZONTALIS

Nhánh lên RAMUS ASCENDES

Nhánh xuống sâu RAMUS PROFUNDUS

Sụp dưới sụn SUBCHONDRAL COLLAPSE

Xương xơ hóa OSTEOSCLEROSIS

Mục lục ảnh

1.11.21.31.41.51.61.71.81.91.101.111.121.131.141.151.161.171.181.191.201.211.22

Thông nối với động mạch dinh dưỡng tủy xương

Các nhánh bao khớp sau của động mạch mũ đùi trong

Thay đổi mô học của xương xốp giai đoạn sớm

Thay đổi mô học ở giai đoạn muộn hơn, tăng tế bào sợi

Các tế bào xương xốp thiểu dưỡng, xh nhiều tế bào mỡ, sợi

Các bè xương chết, không có tế bào xương trong các hốc

Xơ hóa trong xương xốp do thiếu máu nuôi

Tạo xương mới ở một số vùng nhỏ trên bề mặt bè xương chết

Đại thể chỏm xương hoại tử giai đoạn sớm

Vùng xơ chai trên chỏm ở vị trí chịu lực

Xương hoại tử dưới sụn làm tách sụn khỏi xương

Tiến triển sụp lún và hư sụn chỏm giai đoạn muộn

Giai đoạn I theo ARCO

Giai đoạn II theo ARCOGiai đoạn III theo ARCO

Giai đoạn IV theo ARCO

Giai đoạn V theo ARCO

Giai đoạn VI theo ARCO

Cộng hưởng từ hoại tử chỏm 2 bên

Hình cắt lớp điện toán hoại tử chỏm

Cắt lớp điện toán tái tạo không gian 3 chiều

X quang chỏm chuyển vị trí chịu lực

Giải áp ghép xương mác không có mạch nuôi

Tái tạo bề mặt chỏm xương khi bệnh nhân trẻ

X quang thay khớp toàn phần có xi măng

X quang thay khớp toàn phần không xi măng

Vòng đồng tâm Mose dùng để chia vị trí, độ lớn của tổn thương.

Góc hoại tử đo theo phương pháp Kerboul

Đo áp lực khớp hông bên phải trong phẫu thuật

Sơ đồ phát họa trên da trước phẫu thuậtĐường vào khớp hông phía trước

Bao khớp trước đã được bộc lộBộc lộ chỏm theo đường trước khớp hông

Đường mở da thứ 2 song song với dây chằng bẹnLớp cơ chéo bụng bé sau khi mở cân cơ chéo bụng lớn

Trong lớp cân cơ chéo bé có thần kinh chậu bẹn

Bóc tách cắt cơ chéo bé ngay sát bờ trên của mào chậuNhánh lên của động mạch mũ chậu sâu

Nhánh ngang động mạch mũ chậu sâu.

Mảnh xương mào chậu sau khi đục rời Mảnh xương có cuống mạch máu nuôi đang chảy máu

Lấy kèm thêm một ít xương xốp để ghép

Cửa sổ mở ở cổ xương đùi để nạo xương chết và ghép xương

33343441425152526363666970717172737474757576767777

Tạo đường hầm đưa mẫu ghép xuống

Mẫu ghép được đưa xuống qua đường hầm

Vis tự tiêu dùng để cố định mảnh xương ghép

Dùng vis tự tiêu để cố định mẫu ghép

Các bài tập phục hồi chức năng

Phân bố vùng trên chỏm và cách xác định tỉ lệ tổn thương

Diễn tiến mẫu ghép trên x quang

X quang trước phẫu thuật

Xquang tiến triển xấu sau một thời gian không điều trị

Chụp động mạch có cản quang xóa nền

Chụp động mạch có cản quang sau ghép bên trái

Chụp động mạch có cản quang sau ghép bên phải

787879798290101110111134134135

Mục lục bảng

3.13.23.33.43.53.63.73.83.93.103.113.123.133.143.153.163.173.183.193.203.213.223.23

Phân chia số bệnh nhân tổn thương một hoặc hai khớp

Phân bố tỉ lệ theo giới

Phân bố tỉ lệ yếu tố nguy cơ

Phân bố tỉ lệ mức độ lớn của tổn thương

Thời gian từ khởi bệnh đến phẫu thuật

Áp lực tủy chỏm trước và sau phẫu thuật

Màu sắc dịch khớp

Phân bố các dạng của động mạch mũ chậu sâu

Phân bố chiều dài cuống mạch

Kết quả mô học của xương từ ổ hoại tử

Bảng vận động gập khớp trước và sau phẫu thuật

Bảng vận động dạng khớp trước và sau phẫu thuật

Bảng vận động xoay khớp trước và sau phẫu thuật

Thời gian mảnh ghép sáp nhập nhận xét trên x quang

Thay đổi x quang sau phẫu thuật

Thời gian phẫu thuật

Thời gian sử dụng thuốc giảm đau sau phẫu thuật

Điểm khớp hông theo Harris trước và sau phẫu thuật

Điểm số khớp hông theo Harris từ 3-5 nămThời gian trở lại làm việc sau phẫu thuật

Các biến chứng sau phẫu thuật

Thời gian theo dõi sau phẫu thuậtKết quả lâm sàng không chia theo giai đoạn sau phẫu thuật

848788909293949596979899100100102103104105106107108108109

Bảng tỉ lệ các yếu tố nguy cơ của từng tác giả

Bảng so sánh điểm tăng trung bình sau phẫu thuật

115128

Mục lục biểu đồ

3.13.23.33.43.53.63.73.84.9

Tổn thương một hoặc hai khớpPhân bố khớp phải và tráiPhân bố theo tuổi

Phân phối nguyên nhân và yếu tố nguy cơPhân bố theo vị trí tổn thương trên chỏmPhân phối giai đoạn bệnh

Thời gian bệnh trước phẫu thuậtPhân bố thể tích dịch khớp

So sánh phân bố theo tuổi của các tác giả

8585868889919394118

Mục lục hình

1.1

1.21.31.41.51.61.71.81.91.101.111.121.131.141.152.164.174.184.19

Thông nối của động mạch bao khớp nuôi chỏm và độngmạch dây chằng tròn

Giải phẫu học và tương quan của động mạch mũ chậu sâu

Giải áp ở trung tâm chỏm cổ

Giải áp ghép xương xốp ống

Mở cửa sổ giải áp ghép xương xốp nhỏ

Mở trực tiếp tổn thương, ghép xốp

Lấy xương mác có cuống mạch tự do

Ghép xương có nối mạch vi phẫu

Đường mổ ghép xương mào chậu có cuống

Động mạch mũ chậu sâu chia nhánh vào cơ và mào chậu

Động mạch mũ chậu sâu và một mẫu xương mào chậu

Mở cửa sổ ở chỏm và nạo xương chết

Kỹ thuật đưa mẫu ghép từ trên bẹn xuống

Đưa mẩu ghép xuống vùng chỏm đã nạo hết xương chết

Vị trí mẫu ghép sau khi đưa vào vùng mở cửa sổ

Hình minh họa dụng cụ đo áp lực bằng cột thủy ngân

Dạng I động mạch mũ chậu sâu chiếm tỉ lệ 74%

Dạng II động mạch mũ chậu sâu chiếm tỉ lệ 17%

Dạng III động mạch mũ chậu sâu

8

104043434445464747484849494966121122123

Mục lục sơ đồ

1.1 Các cơ chế chuyển hóa mỡ gây ra tắt mạch và hoại tử xương 21

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hoại tử vô mạch chỏm xương đùi ở người trưởng thành là tình trạng thiếu máunuôi chỏm, do tổn thương mạch máu hoặc do tắc nghẽn mạch máu bởi một sốnguyên nhân và yếu tố nguy cơ nào đó Bệnh sẽ tiến triển dần đi đến hoại tử tiêuxương ở chỏm xương đùi, cuối cùng gây sụp chỏm và thoái hóa hư toàn bộ khớphông, trung bình 2 năm từ khi bắt đầu có triệu chứng Bệnh có thể xảy ra ở bất

kỳ tuổi nào nhưng tập trung nhiều nhất khoảng 30-50 tuổi, nghĩa là đa số bệnhnhân trong độ tuổi lao động Khi bệnh tiến triển ở giai đoạn nặng, nếu chịu lựctrên khớp hông sẽ đau, sinh hoạt hàng ngày khó khăn và mất sức lao động

Diễn tiến về mặt mô học, việc thiếu máu sẽ đưa đến các tế bào xương chết,xương xơ chai, mô sợi tăng sinh, tạo các nang hốc, chỏm xương sẽ yếu đi và lúnsụp Điều trị bệnh ở giai đoạn sớm khi chỏm chưa lún bằng phẫu thuật bảo tồnchỏm có thể phục hồi tổn thương, hoặc làm chậm diễn tiến bệnh trong một thờigian dài, giúp bệnh nhân tiếp tục sử dụng chỏm tổn thương trong sinh hoạt, laođộng, đi lại mà không đau Ghép xương mào chậu có cuống mạch liền xoay tạichổ cùng bên là một trong các phương pháp phẫu thuật bảo tồn, giúp điều trịhoại tử chỏm xương đùi vô mạch Phương pháp này phù hợp về giải phẫu bệnh

và mô học: cung cấp máu nuôi và xương ghép xốp cho vùng hoại tử xương dothiếu máu Nếu điều trị ở giai đoạn muộn phải thay khớp nhân tạo, khi đó bệnhnhân không thể hoàn toàn sinh hoạt tự do như một khớp bình thường Cho đếnhiện nay các khớp nhân tạo sẽ lỏng và đau sau một thời gian, trung bình từ 10đến 15 năm, cần phải thay khớp khác và khi thay lại thì mức độ khó của phẫuthuật tăng lên Hơn nữa một số khớp nhân tạo còn hạn chế một số hoạt độngcủa khớp hông như: ngồi xổm thấp, gập, khép khớp hông quá mức, xoay trong

chân vì dể gây trật khớp Ngoài ra nhiều nghiên cứu cho thấy thay khớp nhântạo ở người hoại tử chỏm mau lỏng và đau hơn thay khớp do các nguyên nhânkhác Theo Corncell[22],[28] khoảng 37% khớp nhân tạo toàn phần ở bệnh nhânhoại tử chỏm cần thay lại trung bình 6-7 năm Theo tác giả Stauffe 50% hoại tửchỏm thay khớp toàn phần sẽ lỏng và đau sau 3-10 năm[75],[83],[85],[95].

Chính những lý do trên việc chỉ định thay khớp nhân tạo cho một bệnh nhân hoại

tử chỏm ở độ tuổi 20-50 là sự lựa chọn khó Vậy khi hoại tử chỏm ở bệnh nhâncòn trẻ dưới 55 tuổi, việc cố gắng bảo tồn chỏm xương đùi bị hoại tử vô mạchbằng mọi cách ở giai đoạn chưa hư mặt khớp tránh phải thay khớp quá sớm làđiều cần thiết Có nhiều kỹ thuật phẫu thuật nhằm cố gắng làm chậm hoặcngưng sự tiến triển hư sụp của chỏm xương đùi hoại tử vô mạch, nhưng cho đếnnay chưa có phương pháp nào tối ưu và nổi bật hơn hẳn

Các phương pháp phẫu thuật bảo tồn chỏm bao gồm:

- Khoan giảm áp lực trung tâm chỏm xương đùi[14],[20]

- Khoan giảm áp lực và ghép xương cứng tự thân[4],[25]

- Mở cửa sổ tại chỏm để giải áp và ghép xương xốp tự thân[27],[43]

- Giải áp và ghép xương mác tự thân có cuống mạch vi phẫu

- Giải áp và ghép xương mào chậu có cuống mạch cùng bên

- Mở vùng mấu chuyển để xoay chỏm thay đổi vùng chịu lực trên chỏm

Các báo cáo cho thấy điều trị phẫu thuật cho hoại tử chỏm vô mạch bằng giải áphoặc ghép xương không có mạch nuôi kết quả tốt thay đổi từ 33%-70%[35],[48],[51],[106],[128] Ghép xương mác có cuống mạch cho kết quả tốtđến 90%, nhưng có nhiều biến chứng và thời gian phẫu thuật kéo dài Tôi chọn

áp dụng phương pháp điều trị hoại tử chỏm xương đùi vô mạch bằng ghép xươngxốp mào chậu có cuống mạch liền, vì phương pháp này có những ưu khuyết

điểm của nó Ưu điểm là thời gian phẫu thuật chấp nhận không quá kéo dài, phùhợp với sinh lý bệnh vì cung cấp mạch máu nuôi chỏm, giảm áp lực, xương ghépxốp giúp mau lành xương Khuyết điểm là phải hạn chế chịu lực trên chỏm đủthời gian Ngoài ra công trình này là một bước nối tiếp theo các phương phápđiều trị hoại tử chỏm của khoa bộ môn chấn thương chỉnh hình bệnh viện ChợRẫy từ năm 1994, khởi đầu là áp dụng phương pháp giảm áp lực chỏm ở trungtâm, rồi đi đến khoan giảm áp và ghép xương mác không có mạch máu, kế đến làghép xương mác có cuống mạch Và hiện nay phương pháp phẫu thuật ghépxương mào chậu có mạch máu liền là động mạch mũ chậu sâu được áp dụngtrong điều trị bệnh nhân hoại tử chỏm xương đùi.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1/- Đánh giá kết quả áp dụng của phẫu thuật ghép xương mào chậu có cuốngmạch liền trong điều trị hoại tử vô mạch chỏm xương đùi

2/- Nhận xét hình thái giải phẫu, phân nhánh của động mạch mũ chậu sâu

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 TỔNG QUAN VỀ BỆNH HOẠI TỬ VÔ MẠCH

1.1.1 GIẢI PHẪU HỌC KHỚP HÔNG VÀ MẠCH MÁU

1.1.1.1 GIẢI PHẪU HỌC KHỚP HÔNG

Khớp hông được tạo bởi chỏm xương đùi và ổ cối của khung chậu Chỏmxương đùi có sụn khớp trơn láng bao bọc, chiều dầy của lớp sụn chỏm là 4mm ởchu vi chỏm sụn mỏng hơn khoảng 3 mm Kích thước chỏm xương đùi thay đổi

từ 40-60mm Cấu trúc xương của chỏm xương đùi gồm xương xốp và tủy xươngnhưng mật độ tế bào xương dầy đặc hơn chất nền chắc hơn tạo cho chỏm xươngđùi có độ cứng đặc biệt hơn các vùng xương xốp khác

Phần cổ nối liền chỏm xương đùi và mấu chuyển xương đùi, hình dạng và kíchthước của cổ xương đùi thay đổi nhiều Góc cổ thân 130º ± 7, chỏm cổ ngãtrước 10º ± 7 Vùng bè xương dầy chắc ở cổ xương đùi còn gọi là calcar nằmdưới cổ và tập trung nhiều ở phía sau cổ[6],[7],[31],[33]

Bao khớp hoạt dịch bao bọc toàn bộ chỏm và phần cổ phía trước, trong khi đóchỉ bao bọc nữa cổ ở phần cổ sau Bao khớp cho phép các mạch máu từ thânchạy lên nuôi chỏm cổ, và tạo một lượng dịch khớp thích hợp làm trơn cho khớphông trong khi hoạt động

1.1.1.2 GIẢI PHẪU HỌC MẠCH MÁU NUÔI CHỎM

Hoại tử vô mạch chỏm xương đùi là tình trạng hoại tử tiêu xương xảy ra do giảmmáu nuôi chỏm xương vì nhiều nguyên nhân

Nắm đầy đủ thông tin giải phẫu học mạch máu nuôi chỏm xương đùi giúp tahiểu biết hơn về tình trạng hoại tử vô mạch

Asley Cooper (1922)[110],[111],[132], mô tả cung cấp máu cho chỏm xương đùi

do các mạch chạy dọc theo cổ, và những mạch nhỏ trong dây chằng tròn

Chandler, Kreuscher (1932); Nordenson (1938); Wolcott (1943) nghiên cứuđộng mạch nuôi chỏm xương đùi[49],[57],[86].

Hyrtl (1846) cho rằng động mạch dây chằng tròn không là động mạch quan trọngnuôi chỏm[1],[11]

Langer (1876) dùng thuốc nhuộm màu nghiên cứu thấy động mạch dây chằngtròn không quan trọng trong dinh dưỡng cho chỏm xương đùi[10],[13],[132]

Có 3 mạch máu nuôi chỏm xương đùi:

Động mạch mũ đùi ngoài và mũ đùi trong ở tam giác đùi xuất phát từ động mạchđùi sâu Động mạch mũ đùi trong cho ra nhánh bao khớp sau trên, sau dưới.Động mạch mũ đùi ngoài cho nhánh trước Các mạch máu đi trong lớp võng củabao hoạt dịch chạy dọc theo cổ xương đùi, các nhánh này đục thủng xương ở đáycủa chỏm để vào nuôi dưỡng chỏm Các nhánh nuôi dưỡng chỏm này sau đó nốivới động mạch dây chằng tròn, và nối với mạch nuôi thân xương Tuy nhiên sựthông nối này đôi khi không xảy ra làm cho khả năng thiếu máu nuôi chỏm nhiềuhơn nếu có một nhánh bị tắc, có khoảng 20% dân số không có sự thông nối này

Động mạch dây chằng tròn: Là nhánh của động mạch bịt Động mạch này chỉ đivào chỏm sau tuổi 12-14 Đường kính động mạch dây chằng tròn khá nhỏ trungbình 0,1-0,3mm Theo Wolcott (1943) động mạch dây chằng tròn chỉ cung cấpmáu một vùng nhỏ quanh chỗ bám của dây chằng tròn ở chỏm và sẽ thông nốivới động mạch bao khớp và động mạch nuôi xương khi quá trình cốt hóa củachỏm đã hoàn tất Sau đó động mạch dây chằng tròn sẽ thoái hóa dần khi lớntuổi[18],[40] Như vậy sự nuôi dưỡng của chỏm xương đùi rất ít, và sự thôngnối cũng không phong phú Do đó khi tắc một nhánh mạch nào đó sẽ dễ dànggây hoại tử một vùng xương do nhánh mạch đó chi phối

Động mạch bao khớp sau Động mạch bao khớp trướcẢnh 1.1 Thông nối với động mạch dinh dưỡng của tủy xương

Nguồn “Arterial supply at femoral head” jbjs 78A, pp 82-93[136]

Ảnh 1.2 Các nhánh bao khớp sau của động mạch mũ đùi trong

có đường kính lớn và hằng định

Nguồn “Arterial supply at femoral head” jbjs 78A, pp 82-93[136]

Động mạch dây chằng trònĐộng mạch bao khớpMột số trường hợp không có sự thông nối

Hình 1.1 Thông nối giữa động mạch bao khớp và động mạch dây chằng tròn

Nguồn “Arterial supply at femoral head” jbjs 78A, pp 82-93[136]

1.1.1.3 GIẢI PHẪU HỌC ĐỘNG MẠCH MŨ CHẬU SÂU:

Động mạch mũ chậu sâu bắt đầu từ bờ ngoài của động mạch chậu ngoài,

nguyên ủy ngang mức dây chằng bẹn, chạy song song phía trên dây chằng bẹn0,8 đến 1 cm từ trong ra ngoài, ngay dưới và song song gân kết hợp Động mạch

mũ chậu sâu nằm trong lớp cân ngang, đến cách gai chậu trước trên khoảng 1cm

Động mạch bao khớp trướcĐộng mạch mũ đùi ngoàiNhánh xuống động mạch mũ đùi ngoài

NHÁNH BAO KHỚP SAU

động mạch sẽ bắt chéo với thần kinh bì đùi ngoài ngay trên dây dây chằng bẹn1cm Động mạch chạy trong mạc ngang ở vùng dây chằng bẹn, đến vùng màochậu động mạch chạy dưới cân của cơ chậu và cho những nhánh nhỏ vào cơ này

và xương mào chậu[1],[6],[7].[11],[13],[17]

Động mạch mũ chậu sâu có 3 nhánh chính:

- Nhánh sâu

- Nhánh lên

- Nhánh ngang

Nhánh ngang là nhánh đi vòng phía trong của mào chậu ra phía sau để cung cấp

máu cho xương mào chậu, và cơ chậu có nhiều nhánh nhỏ từ nhánh này xuyênvào cánh chậu từ gai chậu trước trên vòng theo mào chậu ra sau khoảng 10 cm

Nhánh lên cung cấp máu cho cơ bụng.

Nhánh sâu cung cấp máu vào cơ chậu vùng bẹn.

Nhánh ngang sẽ theo mào chậu vòng ra sau để nối với các nhánh mạch máu phíasau là động mạch chậu lưng, một nhánh của động mạch chậu trong

Hình 1.2 Giải phẫu học và tương quan của động mạch mũ chậu sâu.

Nguồn “ Regional study of human structure “ tr 476[111]

1.1.2 ỨNG DỤNG CỦA VẠT XƯƠNG GHÉP MÀO CHẬU CÓ CUỐNG

MẠCH NUÔI ĐỘNG MẠCH MŨ CHẬU SÂU:

Vạt xương mào chậu có cuống mạch tự do dùng trong điều trị khuyết hổngxương hàm

Vạt tự do da cơ xương mào chậu có cuống mạch mũ chậu sâu trong điều trị phẫuthuật tạo hình vùng hàm mặt

Vạt xương mào chậu có cuống liền ứng dụng trong điều trị khớp giả cổ xươngđùi, liên mấu chuyển xương đùi

Vạt mào chậu có cuống mạch liền điều trị hoại tử chỏm xương đùi vô mạch

Động mạch mũ chậu sâu

Thần kinh bì đùi ngoài

Mạch máu thần kinh đùi

1.1.3 SƠ LƯỢC LỊCH SỬ VỀ ĐIỀU TRỊ HOẠI TỬ CHỎM VÔ MẠCH

Bệnh hoại tử chỏm vô mạch đã được phát hiện trên các xác ướp Ai Cập cổ đại,điều này chứng tỏ bệnh hoại tử vô mạch đã có từ rất lâu

1794 Jame Russel viết sách về hoại tử xương[9],[12],[24]

1910 G Axhausen phân biệt giữa hoại tử vô trùng và hoại tử có vi trùng

1930 Phemister mô tả rõ về hoại tử xương do mất mạch nuôi

1962 Mankin và Brower mô tả 5 trường hợp hoại tử chỏm vô mạch

1983 Lần đầu tiên sử dụng MRI để chẩn đoán hoại tử chỏm vô mạch[42]

Từ những năm đầu của thập kỷ 20 các phẫu thuật viên răng hàm mặt, tai mũihọng, đã thực hiện lấy xương mào chậu có cuống mạch nuôi cùng cơ da tự do đểtái tạo lại những khiếm khuyết vùng hàm mặt

Sau đó một số nhà phẫu thuật chỉnh hình đã dùng kỹ thuật này nhưng không cắtcuống mà giữ cuống và xoay xuống ghép xương cho các trường hợp gãy nặngvùng mấu chuyển, gãy cổ xương đùi khớp giả[36],[45],[71]

Vào những năm 60 các phẫu thuật viên Đức, Nhật, Đài Loan, Trung Quốc đã sửdụng mẫu ghép mào chậu có cuống mạch máu nuôi này để ghép cho hoại tửchỏm xương đùi vô mạch

Cũng vào những năm 60 của thế kỷ 20 bắt đầu áp dụng điều trị bằng thay khớphông toàn phần cho hoại tử chỏm vô mạch giai đoạn muộn

1.2 CĂN NGUYÊN VÀ CÁC THAY ĐỔI VỀ MÔ HỌC

1.2.1 CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ LIÊN QUAN ĐẾN BỆNH:

- CHẤN THƯƠNG : (Gãy cổ xương đùi, trật khớp hông, chấn thương khớp

hông) Có chứng cứ rõ ràng sự liên quan giữa tổn thương cơ học các mạch máu ởchỏm xương đùi và hậu quả hoại tử vô mạch theo sau

- RƯỢU: Nghiên cứu rộng lớn ở Nhật cho thấy có sự liên quan giữa uống rượu

nhiều và nguy cơ hoại tử vô mạch chỏm Theo hiệp hội chỉnh hình ở Nhậtnghiên cứu, nếu một người uống từ 400ml rượu trở lên mỗi tuần thì có nhiềunguy cơ hoại tử chỏm

- CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ KHÁC: Chưa được chứng minh rõ ràng, đó lànhững người sử dụng glucocorticoid kéo dài cũng có nhiều nguy cơ xuất hiệnhoại tử chỏm Tuy nhiên liều lượng bao nhiêu và thời gian bao lâu thì chưa đượcxác định rõ, nhưng sự liên quan giữa yếu tố nguy cơ sử dụng corticoid và bệnhnày khá rõ ràng trên lâm sàng Thống kê cho thấy 90% bệnh nhân hoại tử chỏm

có liên quan đến uống rượu và dùng corticoid liều cao kéo dài[74] Rối loạn cácyếu tố về máu gây tăng đông, cũng như các bệnh về máu đã được các nhà nghiêncứu đề cập đến, cụ thể là ở những bệnh nhân hoại tử vô trùng một số sẽ có bấtthường các yếu tố đông máu, các bệnh về máu[16] Một số ít bệnh nhân không

có yếu tố liên quan và nguy cơ khi đó gọi là hoại tử chỏm xương đùi vô mạch vôcăn Nhưng theo Mont và Hungefort hầu hết các trường hợp vô căn là dorượu[17],[26],[30]

Các yếu tố nguy cơ khác có tỉ lệ thấp hơn

NGUYÊN NHÂN VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ1/ Nghiện rượu

2/ Dùng corticoid kéo dài

3/ Chấn thương khớp hông (trật khớp, gãy cổ xương đùi )

3/ Rối loạn chuyển hóa mỡ

4/ Rối loạn đông máu, bệnh rối loạn tuỷ xương tiến triển

5/ Viêm tụy mãn tính

6/ Bệnh Caisson (thợ lặn sâu giảm áp đột ngột.)

7/ Bệnh Gaucher (rối loạn chuyển hóa).

8/ Tia xạ

9/ Vô căn

Gần đây người ta có đề cập đến hút thuốc lá có thể là yếu tố nguy cơ vì khả nănggây co mạch kéo dài của chất nicotin[52],[65],[72]

1.2.2 THAY ĐỔI VỀ MÔ HỌC

Bệnh hoại tử vô mạch của chỏm xương đùi diễn tiến dần sẽ đưa đến hư toàn bộkhớp hông, thường xuất hiện ở bệnh nhân tuổi 30-50, tỉ lệ chưa rõ nhưng người

ta ước lượng rằng ở Mỹ cứ mỗi năm phát hiện thêm từ 10.000-20.000 bệnh nhânmới[38],[32] Ở nước ta và các nước châu á chưa có thống kê chính xác Bệnhsinh và căn nguyên chưa rõ ràng nhưng khi nghiên cứu về mô học và giải phẫubệnh của bệnh hoại tử vô mạch chỏm xương đùi thấy có sự hiện diện những bèxương chết ở những vùng khác nhau, quá trình phá hủy xương này dần tiến triểnlan đến dưới sụn Vùng trước ngoài của chỏm thường bị ảnh hưởng nhất, nhưngnhững vùng khác của chỏm cũng có thể bị tổn thương[108],[138],[145] Ởngười trưởng thành những vùng hoại tử này không tái lập mạch máu, do đó tổnthương sẽ ngày một lớn hơn, và chỉ thấy được trên x quang khi thương tổn đãtiến triển nhiều (x quang thấy hình ảnh xương tiêu, xương chết, sụpchỏm)[2],[8] Khi các tác động cơ học lập đi lập lại trên chỏm sẻ làm gãy các bèxương chết Dấu hiệu sớm nhất trên x quang và trên MRI là dấu trăng lưỡi liềm,biểu hiện sự tách rời giữa xương dưới sụn và xương xốp hoại tử Khi chỏmxương đùi bị lún sụp, sụn chỏm lúc đầu bong ra khỏi phần xương dưới sụn, sau

đó sụn không được nuôi dưỡng sẽ teo đi và nhăn nhúm tạo bề mặt chỏm lồi lõmkhông đều, triệu chứng lâm sàng sẽ rõ ràng dễ chẩn đoán nhưng đãmuộn[3],[52],[65],[72],[105]

Thay đổi về bệnh học thì giống cho hầu hết các bệnh nhân khởi đầu là tổnthương dạng hình nêm ở trước ngoài của chỏm.

Khi có nghẽn mạch máu cung cấp cho chỏm xương, gây tình trạng phù nề tại chỗ

và ứ máu làm tăng áp lực (chèn ép khoang trong tủy xương), gây ra giảm máuđến nuôi chỏm, thiếu máu dưới sụn sẽ gây hoại tử xương, sụn chỏm vẫn cònnguyên vẹn sẽ che dấu các vùng xương hoại tử[3],[32]

Hiện tượng tạo xương xảy ra đồng thời nhưng rất chậm và ít, do đó không đápứng kịp với tổn thương tiến triển hoại tử Chính vì thế hơn 90% bệnh nhân sựtiêu xương nhiều hơn tạo xương Trung tâm của tổn thương thì không đượcphục hồi, còn ngoại vi tổn thương thì một phần xương chết sẽ tiêu đi, dần dầnthay thế bởi mô hạt và mô sợi[68],[69],[99]

Các xương sống mới sẽ được tạo ra trên bề mặt xương chết làm cho các bèxương dầy lên Điều này gây ra hình ảnh x quang những vùng xen kẽ xương xơchai và nang trong quá trình tiến triển của bệnh Dần dần đi đến tình trạng sụpsụn khớp do không còn chống đỡ bên dưới, khi sụn khớp hư nham nhở sẽ phá hưmặt khớp chỏm và ổ cối sau một thời gian

Ảnh 1.3 Thay đổi mô học xương xốp giai đoạn sớm của hoại tử vô mạch

có hiện tượng thấm nhiểm các tế bào viêm

Nguồn” Pathogenesis and treament of Osteonecrosis” Springer Verlag Orthopade 10(1) pp 19-39 [138]

Ảnh 1.4 Thay đổi ở giai đoạn muộn hơn, tăng tế bào sợi

Nguồn” Pathogenesis and treament of Osteonecrosis” Springer Verlag Orthopade 10(1) pp 19-39[138]

THẤM NHUỘM CÁC TẾ BÀO VIÊM

TĂNG SINH TẾ BÀO SỢI

ẢNH 1.5 Các tế bào xương xốp thiểu dưỡng, xuất hiện nhiều tế bào mỡ, sợi.

Nguồn” Pathogenesis and treament of Osteonecrosis” Springer Verlag Orthopade 10(1) pp 19-39[138]

Ảnh 1.6 Các bè xương chết, không có tế bào xương trong các hốc

Nguồn” Pathogenesis and treament of Osteonecrosis” Springer Verlag Orthopade 10(1) pp 19-39[138]

TĂNG SINH TẾ BÀO MỠ

VÀ TẾ BÀO SỢI

HỐC TRỐNG TRONG BÈ XƯƠNG CHẾT KHÔNG CÓ

TẾ BÀO XƯƠNG

Ảnh 1.7 Xơ hóa trong xương xốp do thiếu máu nuôi.

Nguồn” Pathogenesis and treament of Osteonecrosis” Springer Verlag Orthopade 10(1) pp 19-39 [138]

Ảnh 1.8 Có hình ảnh tạo xương mới ở một số vùng nhỏ trên bề mặt

bè xương chết

Nguồn” Pathogenesis and treament of Osteonecrosis” Springer Verlag Orthopade 10(1) pp 19-39[138]

XƠ HÓA TRONG XƯƠNG XỐP

XƯƠNG MỚI TẠO

CÓ CÁC TẾ BÀO XƯƠNG TRONG CÁC HỐC

Những hình ảnh đại thể của chỏm xương bị hoại tử

Ảnh 1.9 Đại thể chỏm xương hoại tử giai đoạn sớm

Không có sự đồng nhất của xương trong chỏm

Nguồn” Pathogenesis and treament of Osteonecrosis” Springer Verlag Orthopade 10(1) pp 19-39[138]

Ảnh 1.10 Vùng xơ chai trên chỏm ở vị trí chịu lực

Nguồn” Pathogenesis and treament of Osteonecrosis” Springer Verlag Orthopade 10(1) pp 19-39[138]

Vùng xương

xơ chai

Hoại tử xương dưới sụn làm sụn khớp bong rời ra

Ảnh 1.11 Xương hoại tử dưới sụn làm tách sụn khỏi xương

Nguồn từ bệnh nhân hoại tử chỏm phẫu thuật thay khớp

Sụn bị xơ teo do kém nuôi dưỡng từ xương dưới sụn

Ảnh 1.12 Tiến triển sụp lún và hư sụn chỏm giai đoạn muộn

Nguồn” Pathogenesis and treament of Osteonecrosis” Springer Verlag Orthopade 10(1) pp 19-39[138]

1.3 SINH LÝ BỆNH

Có nhiều giả thiết về bệnh sinh của bệnh hoại tử vô mạch của chỏm xương đùigồm:

- Huyết khối mạch máu nuôi xương do các bệnh tăng đông

- Thuyên tắc mạch do mỡ trong tuần hoàn, xơ vữa động mạch, do bọt khí nitơ,

do hình dạng tế bào máu bất thường (hồng cầu hình liềm)

- Phù nề tại chổ tăng áp lực trong tủy xương (chèn ép khoang trong xương),nghẽn mao mạch, nghẽn dòng chảy trong mạch, xuất huyết trong tuỷ xương

- Viêm mạch máu tổn thương thành mạch gây tắc

- Giải phóng các yếu tố vận mạch, trong các trường hợp nhiễm xạ, bệnhGaucher, thay đổi chuyển hoá lipid

Những giả thiết có liên quan với nhau vì bệnh hoại tử vô mạch là rối loạn donhiều yếu tố khác nhau gây ra[87],[88],[121]

Các cơ chế chuyển hóa mỡ gây ra tắc mạch và hoại tử xương:

Nguồn ”Pathogenesis and treament of Osteonecrosis” Springer Verlag Orthopade 10(1) pp 19-39[140]

Sơ đồ 1.1

Tăng lipid máu

Gan nhiễm mỡ Mất sự ổn định của lipoprotein

Nội sinh trong huyết tương

Mất tích lũy mỡ trong xương

Chuyển hóa mỡ Nghẽn mạch trong xương

Tăng tạo acid béo tự do Tăng tạo Prostaglandines

Đông máu nội mạch khu trú

Giai Đọan III Đông máu

1.4 PHÂN LOẠI GIAI ĐOẠN CỦA BỆNH

Có nhiều hệ thống phân loại giai đoạn bệnh, các hệ thống phân loại kinh điểnchủ yếu dựa trên hình ảnh x quang và lâm sàng :

Các hệ thống phân loại mới gần đây dưạ vào cả ba: lâm sàng, x quang, cộnghưởng từ ( MRI.)

1.4.1 PHÂN LOẠI THEO Ficat-Arlet[96]

(Phân 4 giai đoạn dựa trên hình ảnh x quang)Giai đoạn I: Có triệu chứng lâm sàng, x quang bình thường

Giai đoạn II: X quang độ tròn chỏm bình thường, nhưng có hình ảnh tạo

xương, có vùng đặc xương, nang xương

Giai đoạn III: Sụp lún mặt sụn hoặc dẹt chỏm

Giai đoạn IV: Hẹp khe khớp, thay đổi thoái hóa khớp

Có nang, chồi xương ở bờ, hủy sụn ở ổ cối

1.4.2 PHÂN LOẠI Hungerford – Lennox[120]

(Cải tiến phân loại Ficat do dựa trên hình ảnh Cộng hưởng từ)Giai đoạn O: MRI cho hình ảnh đường đôi Bệnh nhân chưa có triệu chứng.Giai đoạn I: MRI (+), X quang (-), bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng.Giai đoạn II: MRI (+), X quang (+), chỏm còn tròn

Giai đoạn III: MRI (+), X quang (+), dẹt chỏm

Giai đoạn IV: MRI tổn thương khớp và sụn khớp, hủy sụn

1.4.3 PHÂN LOẠI Marcus 1973

Phân thành 6 giai đoạn dựa x quang và lâm sàng nay ít dùng

Giai đoạn I: X quang bình thường

Giai đoạn II: X quang một vùng đậm độ bất thường

Giai đoạn III: X quang gãy xương dưới sụn hình liềm, không lún chỏm

Giai đoạn IV: Chỏm sụp lún, khe khớp bình thường.

Giai đoạn V: hẹp khe khớp, hư sụn khớp của chỏm

Giai đoạn VI: Hư sụn cả chỏm và bờ ổ cối

1.4.4 PHÂN LOẠI THEO Steinberg[101],[124],[126]

(Mở rộng phân loại Ficat-Arlet) thành 6 giai đoạn:

I: X quang bình thường, MRI (+)

II: X quang có đậm đặc chai xương

III: X quang có nang, có tiêu xương tạo xương, chỏm còn tròn

IV: X quang có dấu bẹp chỏm biến dạng chỏm

V: X quang hư chỏm và có liên quan ổ cối

VI: X quang hư toàn bộ khớp, trở thành thoái hoá khớp hông

Nhẹ: 15% chỏm tổn thương

Trung bình: 15-30% chỏm tổn thương

Nặng: >30% chỏm tổn thương

1.4.5 PHÂN LOẠI Ohzono (Nhật)

Giống phân loại Ficat-Arlet nhưng thêm vị trí tổn thương

Loại A: Tổn thương bên trong, không tiến triển

Loại B: Tổn thương trung tâm, tổn thương tiến triển vừa

Loại C: Tổn thương bên ngoài, tiên lượng xấu

1.4.6 PHÂN LOẠI ARCO[54],

(Association Research Circulation Osseous)Tổng hợp các quan niệm phân loại trên gồm:

Hệ thống phân loại của Ficat, mức độ tổn thương của Steinberg và

vị trí tổn thương của phân loại Ohzono

Nhiều tác giả cho rằng đây là hệ thống phân loại giai đoạn hữu dụng nhất

Giai đoạn O:

Sinh thiết cho thấy có dấu hiệu hoại tử, x quang và MRI bình thường

Giai đoạn I:

Scan, MRI có tổn thương

Chia tổn thương: trong, trung tâm, hoặc bên ngoài

Ia 15% vùng hoại tử chiếm ở chỏm

Ib 15-30% vùng hoại tử chiếm ở chỏm

Ic >30% vùng hoại tử chiếm ở chỏm

Giai đoạn II:

X quang bất thường, tạo nang, hình mối ăn ở chỏm, xơ cứng xương, yếuxương Không sụp chỏm

MRI, Scan có tổn thương Ổ cối bình thường

Tổn thương chia trung tâm, bên trong, bên ngoài

IIa: 15% vùng hoại tử chiếm ở chỏm

IIb: 15%-30% vùng hoại tử chiếm ở chỏm

IIc: >30% vùng hoại tử chiếm ở chỏm

Giai đoạn III:

Dấu hiệu trăng lưỡi liềm, chỏm lún nhẹ

Tổn thương chia: bên trong, trung tâm, bên ngoài

IIIa 15% vùng hoại tử chiếm ở chỏm, <2mm lún chỏm

IIIb 15 - 30% vùng hoại tử chiếm ở chỏm, 2 - 4mm lún chỏm

IIIc >30% vùng hoại tử chiếm ở chỏm, >4mm lún chỏm

Giai đoạn IV:

Mặt khớp chỏm dẹt, khe khớp hẹp

Ổ cối: có dấu xơ cứng xương, tạo nang và chồi xương ở bờ ổ cối

Giai đoạn V:

Biến dạng chỏm, ổ cối tổn thương, khe khớp hẹp

Giai đoạn VI:

Chỏm vỡ, ổ cối hư nặng khó phân biệt với thoái hóa khớp, khe khớp hẹp

Xquang bình thường MRI thấy tổn thương

Ảnh 1.13 Giai đoạn I

Nguồn “ Osteonecrosis” Chapman’s Orthopaedic Surgery 125(3) pp 3263-3308[121]

X quang Có dấu đặc xươngẢnh 1.14 Giai đoạn II

Nguồn “ Osteonecrosis” Chapman’s Orthopaedic Surgery 125(3) pp 3263-3308[121]

TỔN THƯƠNG HOẠI TỬ CHỎM TRÊN MRI