đánh giá kỹ thuật chuyển vị mạch máu trong ghép thận từ người cho sống vào hốc chậu phải

Dư Thị Ngọc Thu, Chu Văn Nhuận, Dương Quang Vũ, Thái Minh Sâm, Châu Quý Thuận, Hoàng Khắc Chuẩn, Trần Trọng Trí, Đỗ Quang Minh, Nguyễn Thị Thái Hà, Nguyễn Trọng Hiền, Nguyễn Minh Quang,

DƯ THỊ NGỌC THU

ĐÁNH GIÁ KỸ THUẬT CHUYỂN VỊ MẠCH MÁU TRONG

GHÉP THẬN TỪ NGƯỜI CHO SỐNG

VÀO HỐC CHẬU PHẢI

Chuyên ngành: Ngoại - Tiết Niệu

Mã số: 62 72 07 15

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học: PGS TS TRẦN NGỌC SINH

DƯ THỊ NGỌC THU

ĐÁNH GIÁ KỸ THUẬT CHUYỂN VỊ MẠCH MÁU TRONG GHÉP THẬN TỪ NGƯỜI CHO SỐNG

VÀO HỐC CHẬU PHẢI

Chuyên ngành: Ngoại - Tiết Niệu

Mã số: 62 72 07 15

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

TP Hồ Chí Minh- Năm 2012

Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh

Người hướng dẫn khoa học:

PGSTS TRẦN NGỌC SINH

Phản biện I:

PGS.TS Lê Ngọc Từ

Đại học Y Khoa Hà Nội

Phản biện II:

TS Nguyễn Văn Ân

Bệnh viện Bình Dân

Phản biện III:

TS Từ Thành Trí Dũng

Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCMLuận án được bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án cấp Trường, tổchức tại Phòng Hội thảo 2, trường ĐHYD TP Hồ chí Minh.Vào lúc: 14 giờ 00 ngày 06 tháng 12 năm 2012

Có thể tìm luận án tại:

- Thư viện quốc gia Việt nam

1 Du Thi Ngoc Thu, Tran Ngoc Sinh, Chu Van Nhuan, Duong Quang

V, Thai Minh Sam, Chau Quy Thuan, Duong Thi Kim Cuc, Hoang Khac Chuan, Tran Trong Tri, Nguyen Thi Thai Ha, (2009), “The Transposition Technique of Blood Vessels in

Kidney Transplantation”, 17 th annual meeting of the Federation

of Asean Urological Association, Viet Nam Urology and

Nephrology Association MEDCO, pp.84.

2 Dư Thị Ngọc Thu, Chu Văn Nhuận, Dương Quang Vũ, Thái Minh Sâm,

Châu Quý Thuận, Hoàng Khắc Chuẩn, Trần Trọng Trí, Đỗ Quang Minh, Nguyễn Thị Thái Hà, Nguyễn Trọng Hiền, Nguyễn Minh Quang, Trần Ngọc Sinh, (2010), “Ghép thận vào hốc chậu

P với kỹ thuật chuyển vị mạch máu trong ghép thận tại Bệnh

viện Chợ Rẫy”, Kỷ yếu công trình ghép thận Bệnh viện Chợ Rẫy

1992-2010, Nxb Y học chi nhánh TPHCM, tr 105-112.

3 Dư Thị Ngọc Thu, Chu Văn Nhuận, Dương Quang Vũ, Thái Minh Sâm,

Châu Quý Thuận, Hoàng Khắc Chuẩn, Trần Trọng Trí, Nguyễn Thị Thái Hà, Nguyễn Trọng Hiền, Nguyễn Minh Quang, Trần Ngọc Sinh, (2010), “Kỹ thuật chuyển vị mạch máu chậu-thận

ghép trong ghép thận tại bệnh viện Chợ Rẫy”, Đại Hội Toàn

Quốc lần III, Hội nghị khoa học lần IV, Hội Tiết Niệu Thận học Việt Nam, Tạp chí Y Học Việt Nam, Nxb Tổng Hội Y Học Việt

Nam, tập 375, (2), tr 512-516.

4 Du Thi Ngoc Thu, Tran Trong Tri, Nguyen Thi Thai Ha, Hoang Khac

Chuan, Duong Thi Kim Cuc, Chau Quy Thuan, Thai Minh Sam, Chu Van Nhuan, Duong Quang V, Tran Ngoc Sinh (2010),

“Technique of Kidney Transplantation on Short Renal Graft

Vein From Living Donor Laparoscopic Nephrectomy”, 10 th meeting of endoscopic and laparoscopic surgeons of ASIA,

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu nêu trongluận văn là trung thực và chưa tùng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác

Người cam đoan

DƯ THỊ NGỌC THU

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 SƠ LƯỢC VỀ LỊCH SỬ GHÉP THẬN 4

1.2 NHỮNG CƠ SỞ GIẢI PHẪU HỌC TRONG GHÉP THẬN 8

1.3 CÁC ĐƯỜNG MỔ TRONG GHÉP THẬN 19

1.4 CÁC PHƯƠNG PHÁP NỐI MẠCH MÁU 23

1.5 CÁC BIẾN CHỨNG MẠCH MÁU TRONG GHÉP THẬN 33

1.6 CÁC BIẾN CHỨNG NỘI KHOA VÀ NGOẠI KHOA CÓ ẢNH HƯỞNG ĐẾN CHỨC NĂNG THẬN GHÉP 36

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 39

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 39

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 41

2.3 THEO DÕI SAU GHÉP VÀ CÁC THU THẬP SỐ LIỆU 61

2.5 THU THẬP VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU 62

2.5 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 62

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 63

3.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU 63

3.2 ĐẶC ĐIỂM THẬN GHÉP 67

3.3 KẾT QUẢ THỰC HIỆN KỸ THUẬT GHÉP CỦA 2 NHÓM 70

3.4 TỔNG HỢP CÁC KẾT QUẢ THEO DÕI CỦA 2 NHÓM 79

4.1 Đánh giá kết quả của kỹ thuật chuyển vị mạch máu trong ghép thận

với thận ghép có TM ngắn 88

4.2 Thực hiện kỹ thuật ghép thận cổ điển cho thận ghép là thận T 106

4.3 So sánh kết quả ghép thận của 2 nhóm 107

4.4 Bàn luận về kết quả của một số tác giả khác 119

KẾT LUẬN 126

KIẾN NGHỊ 128 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CỦA TÁC GIẢ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

BQ bàng quang

bể thận renal pelvis

kỹ thuật chụp mạch máu xóa nền Digital Subtraction Angiography

động mạch bàng quang dưới inferior vesical arteryđộng mạch bàng quang trên superior vesical artery

động mạch chậu ngoài external iliac arteryđộng mạch chậu trong internal iliac artery

(hypogastric artery)

động mạch thượng vị dưới inferior epigastric

động mạch trực tràng dưới inferior rectal arteryđộng mạch trực tràng giữa middle rectal arteryđộng mạch trực tràng trên superior rectal artery

thận đồ đồng vị phóng xạ radionuclide renal scan

Bảng 3.2: Giới tính của người nhận thận 64Bảng 3.3: Tuổi trung bình của người cho thận 64Bảng 3.4: Tuổi trung bình của người nhận thận 65Bảng 3.5: Quan hệ người cho- người nhận trong 2 nhóm 66

Bảng 3.7: Thời gian thiếu máu nóng, lạnh, ấm của 2 nhóm 67Bảng 3.8: Các sự cố và tai biến xảy ra trên thận ghép của 2 nhóm 68Bảng 3.9: Các vị trí và cỡ chỉ nối MM khi ghép của 2 nhóm 69Bảng 3.10: Thời gian khâu nối TM của 2 nhóm 70Bảng 3.11: Phương pháp mổ lấy thận ghép của 2 nhóm 70Bảng 3.12: Số trường hợp thận ghép lấy từ bên P hay T của 2 nhóm 71Bảng 3.13: Bất thường về số lượng TM thận ghép của 2 nhóm 71Bảng 3.14: Chiều dài TM thận ghép trung bình của 2 nhóm 72Bảng 3.15: Chiều dài TM thận ghép trung bình sau khi chuyển vị

Bảng 3.16: Số lượng động mạch thận ghép của 2 nhóm 73Bảng 3.17: Xử lý những TH bất thường về động mạch thận 73Bảng 3.18: Các mức độ xử trí kỹ thuật chuyển vị MM của nhóm A 74Bảng 3.19: Tỉ lệ % áp dụng các mức độ kỹ thuật chuyển vị mạch máu 76Bảng 3.20: Kết quả theo dõi tại bàn và siêu âm Doppler của nhóm A 77Bảng 3.21: Tỉ lệ phần trăm kết quả sau ghép của nhóm B 78Bảng 3.22: Kết quả theo dõi tại bàn và siêu âm Doppler của nhóm B 79

sau khi mở kẹp mạch máu của 2 nhóm 79Bảng 3.24: Kết quả Creatinin-huyết thanh của 2 nhóm ở năm thứ 1 80Bảng 3.25: Kết quả Creatinin-huyết thanh của 2 nhóm ở năm thứ 5 80Bảng 3.26: Kết quả Creatinin-huyết thanh của 2 nhóm thời điểm hiện tại 81Bảng 3.27: Số lượt siêu âm Doppler MM thận ghép của 2 nhóm 82Bảng 3.28: Khảo sát các chỉ số về sự tưới máu qua siêu âm Doppler 82

Bảng 3.29: Biến chứng gần của phẫu thuật của 2 nhóm 83Bảng 3.30: Nguyên nhân tử vong của 2 nhóm về nội khoa 85Bảng 3.31: Kết quả sinh thiết thận của 2 nhóm 86Bảng 3.32: Thời gian nằm viện trung bình của 2 nhóm 87Bảng 4.33: Các điểm khác biệt giữa 2 hốc chậu 91Bảng 4.34: Các yếu tố đánh giá kỹ thuật mổ khi chọn hốc chậu P hay T 92Bảng 4.35: Sự khác biệt giữa phác đồ thông thường và phác đồ kỹ thuật

Bảng 4.36: Tổng hợp các kết quả sau ghép ở giai đoạn sớm và lâu dài 118Bảng 4.37: Tỉ lệ biến chứng về động mạch của các tác giả 122Bảng 4.38: Tỉ lệ biến chứng về TM của các tác giả 123Bảng 4.39: Tỉ lệ thành công về đời sống thận ghép của một số tác giả 125

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ VÀ SƠ ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Nhóm tuổi của 2 nhóm nghiên cứu 65Biểu đồ 3.2: Tỉ lệ phần trăm các mức độ xử trí mạch máu

thận ghép của nhóm A 75

Hình 1.1: Vị trí động và TM thận “in situ” 9

Hình 1.2: Cáu trúc giải phẫu học nhìn theo mặt phẳng trước sau 10

Hình 1.3: Sự thông nối các nhánh TM thận 11

Hình 1.4 : Chiều dài TM thận 12

Hình 1.5: Hệ thống ĐM nuôi NQ 14

Hình 1.6: Hình mô phỏng vị trí xoang và rốn thận 15

Hình 1.7: Phân chia trong xoang và nhu mô của ĐM thận 16

Hình1.8: Hệ thống động-tĩnh mạch chậu 18

Hình1.9: Đường mổ Gibson 20

Hình 1.10: Thận ghép là thận P lấy từ người cho chết, tạo hình TM, Ghép vào hốc chậu T 22

Hình 1.11: Mô tả kỹ thuật nối nhánh động mạch thận-thân chính động mạch thận 23

Hình 1.12: Khâu nối ĐM thận-ĐM chậu trong 25

Hình 1.13: Thận ghép là thận P ghép vào hốc chậu T 25

Hình 1.14: Mô phỏng kỹ thuật nối tận-bên 26

Hình 1.15-1.18: PP dùng TM sinh dục để làm dài thêm TM thận 28

Hình 1.19-1.22: PP tạo hình TM thận ở người hiến tạng chết não 31

Hình 23 : Siêu âm doppler khảo sát tưới máu thận bình thường 37

Hình 24-25 : Siêu âm doppler phát hiện huyết khối TM thận 37

Hình 2.26: Mô tả kỹ thuật chuyển vị mạch máu thận mức độ I 44

Hình 2.27: Mô tả kỹ thuật chuyển vị mạch máu thận mức độ II 45

Hình 2.28-31: Mô tả kỹ thuật chuyển vị mạch máu chậu 46

Hình 2.32: Mô phỏng kỹ thuật chuyển vị tĩnh mạch chậu (hình vẽ) 48 Hình 2.33: Mô phỏng kỹ thuật chuyển vị tĩnh mạch chậu

Hình 2.34: Chuẩn bị khâu nối mạch máu thận ghép là thận P 50

Hình 2.35: Chuẩn bị khâu nối mạch máu thận ghép là thận T 51

Hình 2.36: Chuẩn bị khâu nối mạch máu thận ghép là thận P (thực tế) 51

Hình 2.37: Mô phỏng ghép theo kỹ thuật cổ điển 52

Hình 2.38: Mô phỏng kỹ thuật chuyển vị tĩnh mạch thận ở mức độ I 53

Hình 2.39: Mô phỏng kỹ thuật chuyển vị tĩnh mạch thận ở mức độ II 54

Hình 2.40: Mô phỏng kỹ thuật chuyển vị mức độ III 55

Hình 2.41: Mô phỏng kỹ thuật chuyển vị mức độ I + III 56

Hình 2.42: Mô phỏng kỹ thuật chuyển vị cả 3 mức độ 57

Hình 4.43: Thực hiện kỹ thuật chuyển vị mức độ I trên thận P 94

Hình 4.44 Thực hiện kỹ thuật chuyển vị mức độ II trên thận P 95

Hình 4.45: Vị trí nguyên thủy của bó mạch chậu P 96

Hình 4.46: Bó mạch chậu đã phẫu tích và cột cắt TM chậu trong 97

Hình 4.47: Bó mạch chậu đã phẫu tích và không chuyển vị 98

Hình 4.48: Bó mạch chậu đã phẫu tích và chuyển vị 98

Hình 4.49-50: Sự lỏng lẻo của TM chậu ngoài sau phẫu tích 100

Hình 4.51 : Độ căng TM thận sau khi khâu nối 103

Hình 4.52 : Kết thúc cuộc mổ ghép với thận T 108

Hình 4.53 : Kết thúc cuộc mổ ghép với thận P 109

Hình 4.54 : Dựng hình MSCTSCan một trường hợp thận P 110

Hình 4.55 : Tư thế thận sau khi nối ghép 117

1 Du Thi Ngoc Thu, Tran Ngoc Sinh, Chu Van Nhuan, Duong Quang V, Thai

Minh Sam, Chau Quy Thuan, Duong Thi Kim Cuc, Hoang Khac Chuan,Tran Trong Tri, Nguyen Thi Thai Ha, (2009), “The Transposition

Technique of Blood Vessels in Kidney Transplantation”, 17 th annual meeting of the Federation of Asean Urological Association, Viet Nam

Urology and Nephrology Association MEDCO, pp.84

2 Dư Thị Ngọc Thu, Chu Văn Nhuận, Dương Quang Vũ, Thái Minh Sâm, Châu

Quý Thuận, Hoàng Khắc Chuẩn, Trần Trọng Trí, Đỗ Quang Minh,Nguyễn Thị Thái Hà, Nguyễn Trọng Hiền, Nguyễn Minh Quang, TrầnNgọc Sinh, (2010), “Ghép thận vào hốc chậu P với kỹ thuật chuyển vị

mạch máu trong ghép thận tại Bệnh viện Chợ Rẫy”, Kỷ yếu công trình ghép thận Bệnh viện Chợ Rẫy 1992-2010, Nxb Y học chi nhánh TPHCM,

tr 105-112

3 Dư Thị Ngọc Thu, Chu Văn Nhuận, Dương Quang Vũ, Thái Minh Sâm, Châu

Quý Thuận, Hoàng Khắc Chuẩn, Trần Trọng Trí, Nguyễn Thị Thái Hà,Nguyễn Trọng Hiền, Nguyễn Minh Quang, Trần Ngọc Sinh, (2010), “Kỹthuật chuyển vị mạch máu chậu-thận ghép trong ghép thận tại bệnh viện

Chợ Rẫy”, Đại Hội Toàn Quốc lần III, Hội nghị khoa học lần IV, Hội Tiết Niệu Thận học Việt Nam, Tạp chí Y Học Việt Nam, Nxb Tổng Hội Y Học

Việt Nam, tập 375, (2), tr 512-516

4 Du Thi Ngoc Thu, Tran Trong Tri, Nguyen Thi Thai Ha, Hoang Khac Chuan,

Duong Thi Kim Cuc, Chau Quy Thuan, Thai Minh Sam, Chu Van Nhuan,Duong Quang V, Tran Ngoc Sinh (2010), “Technique of KidneyTransplantation on Short Renal Graft Vein From Living Donor

Laparoscopic Nephrectomy”, 10 th meeting of endoscopic and laparoscopic surgeons of ASIA, Medical Publishing House Hanoi, pp.270.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ghép thận là một thành tựu lớn của y học hiện đại, đã mở ra một hướngđiều trị mới cho người bệnh bị suy thận mạn Sau bao nhiêu năm nghiên cứu thấtbại của các nhà khoa học và y học trên thế giới cho đến khi trường hợp (TH)ghép thận thành công đầu tiên năm 1954 tại Boston bởi Joseph Murray và cộngsự đđã đánh dấu mốc lịch sử cho kỹ thuật ghép [79]

Đến nay (thế kỷ XXI), ghép thận nói riêng và ghép tạng nói chung, đã cógần 60 năm thành tựu, với nhiều tiến bộ vượt bậc Nhưng những vấn đề về ghéptạng vẫn tiếp tục là thời sự của y học hiện đại như: để làm tăng tính thẩm mỹ hơncho người hiến tạng vốn là những người khoẻ mạnh, người ta đã nghiên cứu triểnkhai kỹ thuật mổ lấy thận ghép qua nội soi ổ bụng rồi sau phúc mạc Và hiện nay,phẫu thuật nội soi có hỗ trợ của ‚robot‛ cũng đã dần tiến vào lĩnh vực ghép, trongtương lai đang có khả năng thay thế phẫu thuật nội soi hiện hành

Về lĩnh vực ghép thận, các nhà khoa học cũng luôn tìm những phươngcách mới làm sao để ghép thận đạt được kết quả cao nhất, hạ đến mức thấp nhất

tỉ lệ xuất hiện các biến chứng về mặt ngoại khoa lẫn nội khoa, để kéo dài đượcđời sống thận ghép lâu nhất, nâng cao chất lượng sống của người bệnh đến mứctối đa

Hiện nay (2012), tại Việt Nam thận ghép chủ yếu được hiến tặng là từngười cho sống, nên việc lựa chọn bên để lấy thận phải tuân thủ theo nguyên tắclà ‚bảo đảm an toàn cho người hiến tạng‛, chỉ chọn lấy thận có chức năng kémhơn dựa vào độ thanh lọc cầu thận qua xạ hình thận để lại thận có chức năng tốtcho người hiến thận

Như vậy, nếu quả thận được chọn có TM thận bị ngắn do cấu trúc giảiphẫu, hoặc do kỹ thuật lấy thận sẽ cần phải có yêu cầu tạo hình làm dài TM thậnđể thuận tiện khi khâu nối với TM chậu ngoài.

Điều này sẽ không khó nếu thận được lấy từ tử thi, người ta sẽ mở rộng lấythêm một mảnh TM chủ tạo hình làm dài thêm TM thận [53], [54], [83] Nhưngtrong trường hợp thận lấy từ người cho sống, các tác giả sẽ sử dụng các vật liệu tựthân (TM sinh dục, TM hiển) [62], [94], [101], [102], hay vật liệu nhân tạo [86],[99] để làm dài thêm TM thận

Do cuộc mổ ghép được thực hiện trên đối tượng có nhiều nguy cơ là ngườibệnh bị suy thận giai đoạn cuối với các bệnh kèm theo hoặc biến chứng của bệnhsuy thận, nên trên nguyên tắc về mặt phẫu thuật là kỹ thuật càng đơn giản càngtốt và làm sao giảm được tỉ lệ xảy ra các biến chứng đến mức thấp nhất (huyếtkhối động mạch, TM thận, xơ hẹp động mạch,…), chức năng thận phục hồi sớm.Như vậy thì liệu có kỹ thuật nào có thể làm giảm được nguy cơ xảy ra các biếnchứng về mạch máu khi ghép với thận ghép có tĩnh mạch thận ngắn vào hốc chậubên phải của người nhận?

Để trả lời câu hỏi này trên người nhận thận với thận ghép lấy từ người chosống, có 2 vấn đề cần phải giải quyết:

- Làm dài TM thận ngắn, bằng cách phẫu tích rốn thận kéo dài TM

- Sắp xếp thứ tự vị trí của mạch máu thận ghép là thận bên P, cho phù hợp

vị trí mạch máu vùng chậu bên P của người nhận

Các kỹ thuật làm thay đổi vị trí của mạch máu trên thận ghép, chúng tôi

gọi là kỹ thuật chuyển vị mạch máu thận ghép.

Câu hỏi thứ hai bổ sung cho câu hỏi trên là liệu có kỹ thuật nào có thể làmgiảm được nguy cơ xảy ra các biến chứng về mạch máu khi ghép với thận ghépcó TM thận ngắn vào hốc chậu bên phải của người nhận trong trường hợp kỹ

thuật chuyển vị mạch máu trên thận ghép không đạt được yêu cầu của kỹ thuậtkhâu nối mách máu?

Để trả lời câu hỏi này, có một giải pháp đề xuất là: sắp xếp lại thứ tự cácmạch máu chậu, gồm TM và động mạch chậu ngoài bên P, TM và động mạchchậu chung bên P, các TM và động mạch chậu trong bên P của người nhận Gọitắt là phương pháp chuyển vị mạch máu chậu P

Trong luận án này, chúng tôi muốn chọn ghép ở hốc chậu bên P với nhữngthận có TM ngắn, nhất là thận bên P vốn đã ngắn tự nhiên do cấu trúc giải phẫu,nay sẽ ngắn hơn nếu được lấy bằng phương pháp nội soi ổ bụng hay sau phúcmạc

Liệu kỹ thuật chuyển vị mạch máu trên thận ghép và mạch máu vùng chậucó thể thay thế được các kỹ thuật tạo hình TM làm cho TM thận bị ngắn trở nêncó đủ chiều dài để nối ghép với TM chậu P hay không?

Và kết quả của kỹ thuật chuyển vị mạch máu này có tốt hơn hay tối thiểuphải ngang bằng với kỹ thuật ghép thận cổ điển có TM thận đủ dài (thận T ghépvào hốc chậu P) hay không?

Giả sử kết quả của những trường hợp ghép thận với thận ghép có TM thậnngắn phải áp dụng các mức độ của kỹ thuật chuyển vị mạch máu là tương đươngvới những trường hợp ghép thận theo kỹ thuật cổ điển, thì với nội dung nghiêncứu, tên của đề tài là: ‚Đánh giá kỹ thuật chuyển vị mạch máu trong ghép thận từngười cho sống ghép hốc chậu phải‛ Mục tiêu đề tài như sau:

1 0 Đánh giá kết quả của kỹ thuật chuyển vị mạch máu trong ghép thận với thận ghép lấy từ người cho sống có tĩnh mạch thận ngắn ghép vào hốc chậu phải.

2 0 So sánh kết quả của 2 nhóm ghép thận vào hốc chậu phải với kỹ

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 SƠ LƯỢC VỀ LỊCH SỬ GHÉP THẬN.

1.1.1 Lịch sử từ trước khi ghép thận thành công ở người:

Khởi đầu từ thập niên đầu thế kỷ 20, những thành công về kỹ thuật khâunối mạch máu của Payr là tin mừng trong việc ghép tạng tại Châu Aâu Ghép tạngđầu tiên thành công đã được Ullmann báo cáo (1902) [79], ghép thận tự thân chochó, kết quả có được một ít nước tiểu Sau đó, Ullmann và Von Decastello đãdùng phương pháp của Payr ghép thận chó với dê, kết quả thận có nước tiểu đượcmột thời gian ngắn Ở Lyon, Mathieu Jaboulay (1860-1913) có nhiều thành côngtrong những nghiên cứu ghép thận Các cộng sự của ông như Carrel, Briau vàVillard đã cải biên các phương pháp khâu nối mạch máu và đứng đầu là kỹ thuậtkhâu nối mạch máu của Carrel ông đã công bố các kết quả thành công về ghéptạng: ghép thận ở loài vật (chó, mèo) Nhưng chỉ có chức năng được giây lát vì làghép thận khác loài Năm 1914, Carrel và một đồng nghiệp của ông lại tiếp tụcthực hiện lấy thận heo và dê ghép cho người bệnh bị suy thận mạn giai đoạncuối, kết quả thận ghép hoạt động được một giờ

Năm 1906, Jaboulay, thầy của Carrel thành công trong ghép thận ở người.Năm 1912 Carrel đạt giải thưởng Nobel về những nghiên cứu của mình [60]

Vấn đề chọn tạng của động vật để ghép cho người bệnh được chấp nhậntrong giai đoạn này và có nhiều lý thuyết về sự thành công trong phẫu thuật ghépkhác loài: da, giác mạc hoặc xương

Ngày 23/4/1954, tại Boston đã ghép thận thành công cho cặp ghép thậnsinh đôi cùng trứng và điều này đã khiến cho các nhà khoa học không ngừng cố

gắng trong lĩnh vực nghiên cứu của mình để góp phần vào việc phát triển ngànhghép tạng.

Lịch sử phát triển ngành ghép trên thế giới trước khi ghép tạng thành công

ở người được tóm tắt như sau:

- Năm 1902: ghép thận thực nghiệm đầu tiên thành công (Ullman, 1902)

- Năm 1906: ghép thận dị loài, ghép trên người (Jaboulay, 1906)

- Năm 1912: Carrel đạt giải thưởng Nobel về ghép tạng dị loại trên người

- Năm 1933: đầu tiên ghép thận đồng loại trên người (Voronoy, 1936)

- Năm 1950: sự phục hưng ghép thận thực nghiệm (Dempster, 1953; Simonsen,1963)

- Năm 1950-1953: Dubost và cs, 1951; Küss và cs, 1951; Servelle và cs, 1951;và Hume và cs, 1955, ghép thận đồng loài ở người, nhưng không thành công dokhông có thuốc ức chế miễn dịch

- Năm 1952: Hamburger J đã thực hiện thành công ca ghép thận đầu tiên tạiPháp, nhưng bị thải ghép sau 3 tuần

- Năm 1953: Paris, Michon và cs thực hiện ghép thận từ người cho sống có quanhệ huyết thống

Nguyên nhân thất bại của giai đoạn này là chưa phát hiện ra nguyên lýcủa miễn dịch ghép, cơ chế đáp ứng miễn dịch dịch thể hay miễn dịch tế bào

1.1.2 Lịch sử kể từ khi thành công ca ghép thậân sinh đôi cùng trứng:

- Năm 1954: tại Boston, Joseph Murray và cs, ghép thận đồng loài thành côngđầu tiên (người cho và người nhận là song sinh cùng trứng), sốáng 7 năm Murrayđã nhận giải Nobel vào năm 1958 [98]

- Năm 1958: mô tả kháng nguyên bạch cầu (Dausset)

- Năm 1959-1962: Ở Boston, Murray và cs, 1960; Paris, Hamburger và cs,1959; Küss và cs, 1960; đã sử dụng chiếu xạ như là một phương pháp làm suygiảm hệ thống miễn dịch.

- Năm 1960: Calne, 1960; Zukoski và cs, 1960, thử nghiệm thành công sử dụng6- Mercaptopurin trên chó trong ghép thận

- Năm 1960: Đời sống thận ghép được kéo dài khi sử dụng 6-Mercaptopurintiếp tục sau khi chiếu xạ (Küss và cs, 1962)

- Năm 1962: Lần đầu tiên chọn lựa cặp cho nhận có hòa hợp mô (Hamburgervà cs, 1962; Terasaki và cs, 1965; Dausset, 1980)

- Năm 1966: phát hiện phản ứng chéo dương tính dẫn tới thải ghép tối cấp(Kissmeyer-Nielson và cs, 1966; Terasaki và cs, 1965)

- Năm 1967: ghép tạng Châu Aâu được thành lập (Van Rood, 1967), phát triểnphương pháp bảo quản thận (Belzer, 1967)

- Năm 1973: Mô tả hiệu quả của việc rửa thận (Opelz và cs)

- Năm 1975: sản xuất ra kháng thể đơn dòng

- Năm 1978: sử dụng Cyclosporine A (Calne, 1978); ghép thận có hòa hợpHLA-DR (Ting and Morris, 1978)

- Năm 1987: thuốc UCMD mới: Tacrolimus

1.1.4 Lịch sử ghép thận Việt Nam:

Tại Việt Nam ghép thận mới phát triển vào những năm 90 Trước đó, cácnhà ngoại khoa: miền Bắc những năm 60, có Tôn Thất Tùng đã có những nghiêncứu ghép gan thực nghiệm tại bệnh Viện Việt Đức [42]; Ngô Gia Hy từ nhữngnăm 70, tại bệnh viện Bình Dân, đã chuẩn bị ghép thận, trong sách giáo khoa vềNiệu khoa đã có những bài viết về ghép tạng [20], [41] Những năm 70, Lê ThếTrung, Học viện Quân Y 103 có ý tưởng ghép thận, chuẩn bị cơ sở vật chất vàtiến hành ghép thận thực nghiệm [42] Miền Nam, các phẫu thuật viên tiến hành

mổ thực nghiệm ghép thận tự thân thành công trên chó, và vận dụng những kinhnghiệm ghép thận từ các tác giả khác trên thế giới.

- Ngày 4 tháng 6 năm 1992, trường hợp ghép thận đầu tiên từ người cho sốngcùng huyết thống được thực hiện tại Học viện Quân Y, Hà Đông [42] và tháng 12năm 1992, hai trường hợp khác được thực hiện tại BVCR, TP Hồ Chí Minh [12]

- Ngày 26 tháng 5 năm 2004 ca ghép thận trẻ em đầu tiên được ghép tại việnNhi Trung Ương

- Ngày 14 tháng 6 năm 2004 tại thành phố Hồ Chí Minh, bệnh viện Nhi Đồng

II đã tiến hành ca ghép thận cho trẻ em (12 tuổi) đầu tiên với người cho là mẹruột

- Ngày 1 tháng 7 năm 2007 ‚Luật hiến, lấy, ghép mô, bộ phận cơ thể người vàhiến lấy xác‛ ra đời tại Việt Nam

- Ngày 23 tháng 4 năm 2008 ca ghép thận từ người cho chết não đầu tiên tạiViệt Nam (là con trai cho mẹ ruột) được thực hiện tại BVCR [103]

- Ngày 11 tháng 2 năm 2010: 4TH ghép thận từ 2 người cho chết não (khôngcó quan hệ huyết thống) đầu tiên trên cả nước cũng được thực hiện tại BVCR[37]

Từ tháng 12/1992 cho đến 2011, trên cả nước có 12 trung tâm ghép thậncho cả người lớn lẫn trẻ em gồm: 6 trung tâm ở miền Bắc, 2 trung tâm ở miềnTrung và 4 trung tâm ở miền Nam

Tổng số các TH ghép trên cả nước là trên 500 TH, các thuốc UCMD đangđược sử dụng tại Việt Nam trong giai đoạn này gồm: Steroids, Azathioprine,Sandimmun Neoral, Tacrolimus, Mycophenolate Mofetil, Basiliximab,Daclizumab

1.2 NHỮNG CƠ SỞ GIẢI PHẪU HỌC TRONG GHÉP THẬN.

1.2.1 Hệ mạch máu chính của thận:

1.2.1.1 Động mạch thận: động mạch thận xuất phát từ động mạch chủ bụng,

ngay dưới động mạch mạc treo tràng trên Động mạch thận P dài hơn và hơi thấphơn động mạch thận T Đối chiếu lên cột sống, nguyên ủy của động mạch thận ởkhoảng ngang thân đốt sống thắt lưng 1 Mỗi động mạch nằm sau TM tương ứng.Khi tới gần rốn thận, mỗi động mạch chia làm 2 nhánh, các nhánh động mạchnày thường chia ra làm 5 nhánh nhỏ đi vào xoang thận, một nhánh đi ở sau trênbể thận, các nhánh còn lại đi ở phía trước bể thận [24] (hình 1.1)

Theo Nguyễn Quang Quyền [24], chiều dài của động mạch thận P là55mm, chiều dài của động mạch thận T là 48,36mm và đường kính của mỗi độngmạch từ 4,2-4,34mm, 12,9% có động mạch cực trên thận xuất phát từ động mạchhoành dưới, 8% có động mạch cực dưới thận P, 6,45% có động mạch cực dướithận T, 4,8% có động mạch cực trên thận P, 4,8% cùng lúc có động mạch cựcdưới ở cả 2 bên thận

Trần Văn Hinh (2005) [14], cũng đã nghiên cứu sự phân bố mạch máu vùngcuống thận trên tử thi để áp dụng trong ghép thận, nhận thấy rằng: có 82,61%thận có 1 động mạch, 14,49% thận có 2 động mạch và 2,9% thận có 3 động mạch.Trịnh Xuân Đàn (1999) [8], nghiên cứu giải phẫu hệ thống đài-bể thận, mạchmáu, thần kinh của người Việt Nam trưởng thành được hiện hình rõ nét bằngphương pháp ăn mòn nhu mô thận trên tiêu bản sau khi bơm nhựa màu khác nhauvào hệ thống mạch máu, đài-bể thận (màu đỏ là động mạch, màu xanh là TM,màu vàng là đài-bể thận) để khảo sát mối liên quan của hệ thống mạch máu-đàibể thận và sau này đã cập nhật vào sách giáo khoa [9]

Như vậy, ở người Việt Nam có động mạch cực trên hay cực dưới thậnchiếm 37% [24] Điều này có ý nghĩa quan trọng về mặt phẫu thuật, nhất là trong

lĩnh vực ghép thận, vì dễ bị tổn thương động mạch cực thận khi cắt lấy thận đểghép [14], đặc biệt động mạch cực dưới có thể gây hoại tử niệu quản (NQ) chỗđoạn nối (hình 1.7), [100], [134].

Hình 1.1: Vị trí động và TM thận ‚in situ‛ Cả hai ĐM thận T và P đều nằm ởmặt phẳng phía sau của mặt phẳng chứa TM thận ‚Nguồn: Netter F.H.,

Machado Carlos A.G (2003), Atlas of Human Anatomy” [100].

Một yếu tố quan trọng liên quan đến mục tiêu của đề tài này là vị trí sắpxếp bình thường của mạch máu thận Nếu nhìn theo bình diện trước-sau, ta thấy

vị trí của TM cả 2 thận đều nằm ở mặt phẳng phía trước; hai động mạch thận Tvà P đều nằm ở mặt phẳng phía sau (hình 1.2)

Bao thận

Độngmạchthận P

Tĩnhmạchthận P

Bể thận

Hình 1.2: Cấu trúc giải phẫu nhìn theo mặt phẳng đứng dọc, vị trí củaTM,đđộng mạch, niệu quản sắp xếp theo thứ tự từ trước ra sau: TM thận,động mạch thận, niệu quản TM chậu P có khuynh hướng lệch sang bên P,xiên và ngang hơn bên T ‚Nguồn: Netter F.H., Machado Carlos A.G.

(2003), Atlas of Human Anatomy”[100].

1.2.1.2 Tĩnh mạch thận: bắt nguồn từ vỏ và tủy thận Trong vỏ thận, TM bắt

nguồn từ các tiểu TM sao, đổ vào các tiểu TM gian tiểu thùy Trong tủy thận, TM

bắt nguồn từ các tiểu TM thẳng Các TM ở cả 2 vùng thận sau đó đều đổ vào các

TM cung, rồi tập trung về TM gian thùy, sau đó đổ ra các nhánh trong xoang.Các nhánh TM thông nhau, không là những nhánh tận như động mạch Tĩnhmạch thận cuối cùng đổ về TM chủ dưới, thường bằng một thân duy nhất hay 2hoặc 3 nhánh nhưng đều thông nhau, nên có thể khâu cột các nhánh nhỏ nếukhông muốn mất thời giờ khâu nối [24] (hình 1.3)

Các nhánh bên của TM đổ về đám rối TM dưới bao thận, thông với mạchmáu quanh thận, đổ vào TM thận, do đó nếu có cột TM thận ngay tại gốc thì vẫnkhông có vấn đề nghiêm trọng Nhưng ngược lại đối với động mạch thận, nếu bị

Hình 1.3: Sự thông nối của các nhánh TM bên trong thận ‚Nguồn:

Novick A.C (2004), Glenn’s Urologic Surgery” [104].

cột mất một nhánh động mạch thì sẽ thiếu tưới máu chủ mô thận do phần mạchmáu đó chi phối [24].

Chiều dài của TM thận (hình 1.4) về mặt phẫu thuật ghép cũng ảnh hưởngrất nhiều trong vấn đề chọn lựa bên lấy thận để ghép, chọn lựa vị trí đặt thậnghép ở hốc chậu của người nhận, chuẩn bị, chọn lựa kỹ thuật khâu nối mạch máukhi ghép thận của các tác giả trên thế giới

Tác giả Anderson K.J và cs (2007) mô tả trong Campbell-Walsh Urology,chiều dài TM thận bên P trung bình từ 20-40mm, bên T từ 60-100mm [43]

Tác giả Janscheck E.C và cs (2004) nghiên cứu trên 119 TH thận ghép bên Plấy từ người cho chết nhận thấy rằng chiều dài TM từ 21-71mm và động mạchthận bên P từ 44-111mm [83]

Hình 1.4: Chiều dài tĩnh mạch thận 2 bên ‚Nguồn: Netter F.H., Machado Carlos

A.G (2003), Atlas of Human Anatomy”[100].

1.2.1.3 Bạch mạch ở thận: chủ yếu đổ vào các hạch bạch huyết quanh cuống

thận Trong ghép thận, người ta không nối hệ bạch mạch, các nhánh bạch mạchcần được khâu buộc tốt, để tránh biến chứng nang bạch mạch Nhưng thườngbạch dịch do thận tiết ra được các mô mềm quanh thận hấp thu [24]

1.2.1.4 Thần kinh của thận: thận được phân bố thần kinh từ các nhánh của đám

rối thận, thuộc hệ thần kinh tự chủ đi dọc theo động mạch thận Hầu hết là cácthần kinh vận mạch Còn các thần kinh cảm giác đau, chủ yếu ở bể thận, đi vàotủy gai qua các thần kinh tạng Thận ghép sẽ không kết nối hệ thần kinh nên sẽmất các hoạt động thần kinh Người bệnh chỉ có cảm giác đau khi thận quá to hay

bị viêm nhiễm gây ảnh hưởng lên mô hay tạng lân cận gây cảm giác đau từ vùnglân cận còn thần kinh bình thường [24]

1.2.2 Hệ mạch máu của niệu quản:

Niệu quản (NQ) là ống dẫn nước tiểu từ bể thận xuống bàng quang (BQ).Niệu quản nằm sau phúc mạc, dọc 2 bên cột sống thắt lưng và ép sát vào thànhbụng sau Đường kính NQ khi căng khoảng 5mm, đều từ trên xuống dưới trừ bachỗ hẹp [1], [24]: khúc nối bể thận-niệu quản; niệu quản bắt chéo động mạchchậu; một nửa ở trong thành BQ

1.2.2.1 Động mạch: Niệu quản từ trên xuống dưới được nuôi bởi nhiều mạch

máu [9], [24] (hình 1.5):

+ Nhánh động mạch thận cung cấp máu cho bể thận và phần trên NQ

+ Nhánh động mạch tinh hoàn hay động mạch buồng trứng nuôi phần trênđoạn NQ bụng

+ Nhánh động mạch chậu chung nuôi dưỡng phần dưới đoạn NQ bụng

+ Nhánh động mạch BQ dưới hoặc đôi khi nhánh của động mạch trực trànggiữa nuôi đoạn NQ chậu

Hình 1.5: Hệ thống động mạch nuôi niệu quản ‚Nguồn: Nguyễn Quang Quyền

(1999), Giải phẫu học tập II”[24].

1.2.3 Giải phẫu rốn thận và xoang thận:

Rốn thận (hình 1.6) là phần lõm ở giữa thận, được bao quanh bởi bờ trướcvà sau của thận Động mạch, TM, thần kinh và bể thận-niệu quản đi xuyên quavùng này [77]

Xoang thận thông ra ngoài ở rốn thận (hình 1.6), chứa phần trên của bểthận và các đài thận Xoang thận được bao quanh bởi một ít mỡ, bên trong có cácnhánh mạch máu và thần kinh của thận Xoang thận được lót bởi những mô sợiđược liên tục từ bờ của rốn thận

Đại thể thận được bao bọc trong một bao sợi Nhìn trên thiết đồ đứngngang qua thận, ta thấy ở giữa là xoang thận có bó mạch, thần kinh và bể thận điqua Bao quanh xoang thận là khối nhu mô thận hình bán nguyệt [9], [24].

Hình 1.6: Hình mô phỏng vị trí xoang thận và rốn thận (A): bên ngoài thận; (B):

A

B

Động mạch thận khi tới gần rốn thận, mỗi động mạch chia làm 2 nhánh, cácnhánh động mạch này thường chia ra làm 5 nhánh nhỏ đi vào xoang thận, mộtnhánh đi ở sau trên bể thận, các nhánh còn lại đi ở phía trước bể thận Bể thận và

NQ đoạn trên được nuôi từ các nhánh động mạch bể thận-niệu quản xuất phát từđộng mạch thận [24] Đây là một đặc điểm quan trọng cần phải lưu ý khi thực hiệncác thủ thuật phẫu tích vùng rốn thận để kéo dài TM thận ghép (hình 1.7)

Hình 1.7: Phân chia trong xoang và trong nhu mô của ĐM thận, ĐM thận là ĐM tận, đồngthời cho các nhánh bể thận và NQ ‚Nguồn: Netter F.H., Machado Carlos A.G (2003),

Atlas of Human Anatomy” [100].

1.2.4 Mạch máu chính vùng chậu:

Động mạch chậu chung chia hai nhánh là động mạch chậu ngoài và độngmạch chậu trong (còn gọi là động mạch hạ vị) Đoạn từ chỗ chia động mạch chậu

ngoài-động mạch chậu trong tới ‚ngăn đùi‛, tại đây động mạch chậu ngoài mớichia ra một nhánh nhỏ là động mạch thượng vị dưới, động mạch chậu ngoài đixuống đến nếp bẹn thì đổi tên thành động mạch đùi [24].

1.2.4.1 Động mạch chậu: động mạch chậu chung bên P hơi dài hơn bên T và đi

xiên và ngang hơn qua những đốt sống lưng cuối cùng

1.2.4.2 Động mạch chậu trong, cung cấp máu cho các tạng trong chậu hông và

các vùng ở thành chậu hông Người ta có thể thắt hay cắt-cột động mạch chậutrong, hoặc các nhánh của nó ở một bên hoặc cả hai bên mà không làm hoại tửcác tạng liên hệ vì có các nhánh thông từ trực tràng với động mạch tràng dưới[24] (hình 1.8)

1.2.4.3 Tĩnh mạch chậu: TM chậu ngoài và chậu trong bên P và bên T nhận

máu từ những cơ quan vùng chậu, cơ quan sinh dục ngoài, chi dưới đổ về và đổvào TM chậu chung, TM chủ dưới…[24], [76], [108] Có sự thông nối với hệ thốngcửa-chủ ở giữa những TM trực tràng trên và dưới Như vậy, khi cột cắt TM chậutrong và các nhánh của chúng, để nông hóa TM chậu ngoài thì máu của hệ thống

TM các cơ quan vùng chậu sẽ đổ về đám rối trĩ và theo về hệ thống cửa-chủ(hình 1.8)

Hình 1.8: Hệ thống động-tĩnh mạch chậu ‚Nguồn: Nguyễn Quang Quyền

(1999), Giải phẫu học tập II”[24].

Trong phẫu thuật, một yếu tố quan trọng liên quan đến mục tiêu của đề tàinày là vị trí sắp xếp bình thường của mạch máu vùng chậu Động mạch chậuchung hai bên, động mạch chậu ngoài hai bên đều nằm ở mặt phẳng phía trước;

so với mặt phẳng phía sau là TM chủ, TM chậu chung hai bên, TM chậu ngoàivà cả TM chậu trong hai bên (hình 1.2)

Một nhận xét quan trọng khác liên quan đến ghép thận là vị trí của tĩnh mạchchủ dưới và một đoạn khoảng 1-2cm của TM chậu ngoài nằm lệch sang P so với

TM chủ và nơi chia đôi của nó (hình 1.2) TM chậu chung sau đó đi ra sau vàchạy vào phía dưới, bên trong của động mạch chậu chung, nó chia 1 hay nhiềunhánh TM chậu trong rồi tiếp tục đi ra sau động mạch chậu ngoài và chạy song

song phía trong nhưng vẫn nằm ở mặt phẳng phía sau của bình diện chứa cácđộng mạch (hình 1.8) Dựa vào đặc điểm về vị trí tự nhiên này, khi đối chiếu với

cơ sở giải phẫu về vị trí tự nhiên của mạch máu thận, phẫu thuật viên sẽ ưu tiênchọn ghép thận T vào vị trí hốc chậu P và ngược lại

1.3 CÁC ĐƯỜNG MỔ TRONG GHÉP THẬN VÀ SỰ TƯƠNG THÍCH TỰ NHIÊN CỦA CÁC MẠCH MÁU.

1.3.1 Đường Gibson:

Lee H.M [88], ghi nhận từ những năm 60, Starzl và cs, 1964a, b; Hume,

1968 [81], đã sử dụng đường cong ở ¼ dưới hốc chậu bên P để ghép thận và ngàynay, Gibson là đường mổ mà các tác giả thường hay sử dụng để ghép (hình 1.9).Cụ thể là từ đường giữa, ngay trên xương mu 2cm kéo một đường cong lên trêncách gai chậu trước trên 3cm Sau khi mở thành bụng hốc chậu, khoang trướcphúc mạc được mở rộng ra vén phúc mạc và bộc lộ hốc chậu cho đến động mạchchậu chung Thừng tinh thì giữ lại, còn dây chằng tròn thì cột cắt Khi bộc lộ mặtbên bàng quang thì tránh làm tổn thương thần kinh bì đùi bên, phía dưới thì tránhtổn thương thần kinh đùi Sự kéo căng có thể làm tổn thương thần kinh cảm giácđùi trước-bên [135]

Hình 1.9: Đường mổ Gibson A: đường mổ bên P; B: Đường mổ bên T ‚Nguồn:

Patrick S.J (1987), Adult and Pediatric Urology” [106] (vẽ lại đường Gibson bên

P và dùng kỹ thuật vi tính vẽ thêm đường Gibson bên T)

1.3.2 Đường Gibson P và thận T:

Dựa vào vị trí giải phẫu bình thường của mạch máu thận và vùng chậu khinhìn từ trước ra sau (hình 1.2) có thể thấy được sự tương thích giữa động mạch và

TM thận T với động mạch và TM chậu bên P sẽ thuận lợi rất nhiều khi khâuđộng mạch thận T với động mạch chậu trong hay ngoài bên P và TM thận T với

TM chậu ngoài bên P Đây là chọn lựa ưa thích của đa số các phẫu thuật viên khighép thận [43], [50], [52], [56], [69], [136], cũng như phẫu thuật viên lấy thận[58]

1.3.3 Đường Gibson T và thận P:

Tương tự như trên, đối với thận P với hốc chậu T, sự tương thích giữa độngmạch và TM thận P với động mạch và TM chậu bên T, nhưng ở trường hợp này

do TM thận bên P thường bị ngắn về mặt giải phẫu tự nhiên và càng ngắn hơn

khi thận ghép được lấy từ người cho sống bằng phương pháp nội soi TM chậubên T sâu hơn nên sẽ có nhiều khó khăn trong thao tác khâu nối mạch máu Đểgiải quyết vấn đề này thì phải có biện pháp làm dài thêm TM thận bằng vật liệutự thân (TM hiển, TM sinh dục) hay nhân tạo.

1.3.4 Đường Gibson P và thận T, đường Gibson T và thận P: Đây là kiểu chọn

lựa theo nguyên tắc cổ điển của các tác giả trên thế giới ngay từ những TH ghépthận đầu tiên Hốc chậu bên P là vị trí ưu tiên được chọn lựa để đặt thận ghép làthận T Và thận bên T cũng là bên thận được các phẫu thuật viên lấy thận ưathích do TM thận dài, thao tác sẽ thuận lợi hơn bên P

Riêng đối với người cho sống, phải tuân thủ nguyên tắc đạo đức trong ykhoa là chỉ được lấy thận có chức năng kém hơn hoặc có bệnh lý kèm theo, phảiluôn bảo đảm an toàn cho người cho thận Cho nên trong trường hợp bị buộc phảilấy thận bên P, TM thận bị ngắn, các tác giả sẽ nghĩ đến những kỹ thuật để tạohình làm dài TM thận [50], [52], [83], [86], [92], [94], [99], [101], [102] Sau đósẽ ghép vào hốc chậu T (hình 1.10)

1.3.5 Đường Gibson P và thận P:

Hình 1.2 cho thấy trong thận P ghép vào hốc chậu P không có sự tương thíchvề vị trí động mạch và TM thận cùng với TM chậu P và thêm vào đó cũng sẽ gặptrở ngại về chiều dài TM thận đòi hỏi phải tạo hình TM thận

Hốc chậu P là vị trí đã được các chuyên gia về ghép thận trên thế giới chọnlựa để đặt thận ghép Vị trí này đã được Küss và cs (1951), Michon và cs (1953),Merril và cs (1956), Hume và cs (1963), Starzl và cs (1964a), Pruvot R.F vàTrần Ngọc Sinh (phụ lục 5), Benoit G [135] mô tả rằng với thận ghép được đặt ở

hốc chậu bên P sẽ đơn giản, thuận lợi và dễ dàng cho việc thăm khám cũng nhưsinh thiết thận ghép khi cần thiết (hình 1.2).

Hốc chậu bên T được chọn khi vì bất cứ lý do nào đó không thể sử dụng đượcbên P như: đã ghép thận lần trước, mạch máu vùng chậu xơ vữa, đã nhiều lầnphẫu thuật trước: lấy sỏi NQ, tạo hình NQ Ngoài ra, bên hốc chậu T còn bị đạitràng sigma che phủ làm khó khăn hơn cho việc phẫu tích, thăm khám và sinhthiết thận ghép [35], [36], [88] Một số tác giả khác còn chọn vị trí vùng lưngthấp để đặt thận ghép trong trường hợp ghép thận ở trẻ em hoặc khi ghép lần thứ

3, khi này thì động mạch thận nối tận-bên với động mạch chậu chung, TM thậnvào TM chủ dưới

Hình 1.10: Thận ghép là thận P lấy từ người cho chết, tạo hình TM thận với đoạn TM chủ dưới: (A) TM thận P được lấy liền với đoạn TM chủ dưới; (B) Khâu kín A, A’ và nối A’’ vào TM chậu ngoài, động mạch thận nối với động mạch chậu trong bên hốc chậu T.

"Nguồn: Barry J.M., Fuchs E.F (1978), Arch Surg.” [54] (hình vẽ lại).

1.4 CÁC PHƯƠNG PHÁP NỐI MẠCH MÁU VÀ VẤN ĐỀ TĨNH MẠCH THẬN NGẮN TRONG GHÉP THẬN.

1.4.1 Các phương pháp khâu nối mạch máu:

1.4.1.1 Các phương pháp khâu nối động mạch thận ghép của người cho sống

có thể tóm tắt [50]

- Khâu nối động mạch thận-động mạch chậu trong kiểu tận-tận [50].

- Khâu nối động mạch thận-động mạch chậu ngoài kiểu tận-bên, khi độngmạch chậu trong không sử dụng được [50]

- Khâu nối động mạch thận-động mạch chậu chung kiểu tận-bên (ghépthận ở trẻ em) [50]

- Khâu nối động mạch thận-động mạch chủ kiểu tận-bên (ghép thận ở trẻem) [50]

- Khâu động mạch thận dư số vào động mạch thượng vị dưới kiểu tận-tận[50]

- Khâu động mạch thận dư số vào thân chính động mạch thận kiểu tận-bên(hình 1.11)

Hình 1.11: Hình mô tả kỹ thuật khâu nối động mạch dư số vào thân chính của

- Khâu động mạch thận dư số vào động mạch chậu ngoài kiểu tận-bên,thân chính động mạch thận vào động mạch chậu trong kiểu tận-tận [50].

- Khâu các nhánh động mạch thận vào các nhánh của động mạch chậutrong kiểu tận-tận

- Khâu 2 nhánh động mạch thận kiểu bên-bên thành một nối với độngmạch chậu trong kiểu tận-tận

- Khâu 2 nhánh động mạch thận kiểu bên-bên thành một nối với độngmạch chậu ngoài kiểu tận-bên [50]

1.4.1.2 Các phương pháp khâu nối động mạch thận ghép của người cho chết não: cũng áp dụng kiểu khâu nối tận-bên và tận-tận của động mạch thận ghép

với động mạch chậu ngoài hay động mạch chậu trong như trong trường hợp thậnlấy từ người cho sống Nhưng trong trường hợp thận có nhiều động mạch, sẽ lấythận kèm mảng động mạch chủ nối tận-bên với động mạch chậu ngoài [50], [90]

1.4.1.3 Một số chi tiết kỹ thuật thường dùng trong khâu nối mạch máu:

Trải qua các giai đoạn phát triển khoa học kỹ thuật nói chung và của ngànhghép tạng nói riêng, các kỹ thuật về khâu nối các mạch máu cũng theo đó mà

tiến triển dần thích nghi với các ứng dụng lâm sàng [2], [6], [10], [11], [23], [60],

[64], [82]

Vào những năm 1900, có nhiều kỹ thuật khâu nối cho mạch máu lớn và trungbình, trong đó nổi bật nhất là Carrel (1902), với kỹ thuật khâu nối mạch máu tận-tận Cho đến nay các phẫu thuật viên vẫn còn áp dụng và có một số kỹ thuật cảibiên cũng dựa trên cơ bản của kỹ thuật Carrel nhằm rút ngắn thời gian khâu nối,và cũng mong muốn làm sao đạt được tỉ lệ thông mạch 100%, nhất là đối với cácmạch máu có kích thước dưới 2mm

Cỡ chỉ sử dụng tùy theo kích cỡ và độ dầy của thành động mạch, có thể chọncỡ chỉ prolen 6.0, kim số 8 đến 11, 3/8 vòng tròn; 7.0, kim 9,3-11mm, 3/8 vòng

tròn Khi khâu nối các nhánh động mạch bé, người ta có thể dùng chỉ không tan8.0 đến 10.0 khâu dưới kính lúp.

Hình 1.12: Khâu nối động mạch thận-động mạch chậu trong; TM thận vào TM

chậu ngoài ‚Nguồn: Dubernard J.M (1991), Atlas De Chirurgie Urologique‚

[136]

Hình 1.13: Thận ghép là thận P lấy từ người cho chết, tạo hình TM thận với đoạn TMchủ dưới, nối vào TM chậu ngoài, động mạch thận nối với động mạch chậu trong bênhốc chậu T ‚Nguồn: Barry J.M., Fuchs E.F (1978), Arch Surg.” [54] (hình vẽ lại)

Hình 1.14: Mô tả kỹ thuật nối tận bên: A1 Hai mũi khâu đầu tiên làm chuẩn ở 2 đầutrong kỹ thuật tận-bên giữa TM-ĐM; A2 Cho mũi kim vào lòng ĐM và khâu mặt sautrước, và cuối cùng cho kim ra ngoài kết thúc vòng khâu đầu tiên ở mặt sau; B1 Vòngthứ hai bắt đầu từ điểm cuối của vòng thứ nhất tiếp tục và hướng về mũi kim thứ nhất,kết thúc mũi khâu; B2 Hoàn tất kỹ thuật khâu nối tận-bên; 3,4 Lỗi KT khâu nối và

hoàn tất chỉnh sửa Nguồn: Haimovici H., (2004), Vascular Surgery Principles and Techniques‛ [78].

1.4.1.4 Các phương pháp khâu nối TM trong ghép thận: cũng gồm 2 kỹ thuật

cơ bản như trong khâu nối động mạch: [6], [23]

- Khâu nối tận-tận

- Khâu nối tận-bên (hình 1.14)

1.4.1.5 Một số chi tiết kỹ thuật thường gặp trong khâu nối tĩnh mạch: [6],

[23]:

- Thành của TM rất mỏng, nên việc phẫu tích và cắt bỏ lớp ngoại mạc rấtkhó khăn, dễ bị rách, thành trước và thành sau mạch máu có khuynh hướng dínhvào nhau chứ không tách ra như động mạch

- Khâu nối trên mạch máu có đường kính không đều nhau thì khâu nốikiểu tận-bên

- Ghép đoạn mạch máu [23]: trường hợp TM bị thiếu không thể khâu nốitrực tiếp được phải ghép đoạn mạch máu Sử dụng các động mạch và TM tự thân