Đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật cắt dạ dày do ung thư được nuôi ăn sớm đường miệng

Tương tự như các phẫu thuật đường tiêu hóa có miệng nối khác, sau phẫuthuật bệnh nhân thường phải nhịn ăn, mang thông mũi dạ dày và được nuôi ănhoàn toàn đường tĩnh mạch.. Nhiều nghiên c

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN QUỐC THÁI

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM CỦA PHẪU THUẬT CẮT DẠ DÀY DO UNG THƯ ĐƯỢC NUÔI ĂN SỚM ĐƯỜNG MIỆNG

Chuyên ngành : NGOẠI KHOA

Mã số: CK 62 72 07 50

LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II

Hướng dẫn khoa học: TS.BS LÂM VIỆT TRUNG

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2017

LỜI CAM ĐOAN

Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu và kết quảnêu trong luận án là trung thực và chƣa từng đƣợc ai công bố trong bất cứ côngtrình nghiên cứu nào khác

Ký tên

NGUYỄN QUỐC THÁI

MỤC LỤC

Trang phụ bìa

Lời cam đoan

BẢNG ĐỐI CHIẾU CÁC CHỮ VIẾT TẮT ANH -VIỆT

BẢNG ĐỐI CHIẾU CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT

DANH MỤC CÁC HÌNH

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC CÁC BẢNG

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 4

TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Sơ lược về giải phẫu - sinh lý của dạ dày 4

1.2 Ung thư dạ dày 11

1.3 Sinh lý về sự lành vết thương 18

1.4 Dinh dưỡng lâm sàng 19

1.5 Cách đánh giá dinh dưỡng 22

1.6 Khuyến cáo về vấn đề giải áp bằng thông mũi dạ dày/ thông mũi hỗng của Hội ERAS (Enhanced Recovery After Surgery Society) 25

1.7 Khuyến cáo về vấn đề dinh dưỡng sớm sau mổ và chế phẩm dinh dưỡng nhân tạo của Hội ERAS ( Enhanced Recovery After Surgery Society) 25

1.8 Sơ lược kết quả các nghiên cứu về nuôi ăn sớm đường tiêu hóa sau mổ .26

CHƯƠNG 2 29

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29

2.1 Đối tượng nghiên cứu 29

2.2 Phương pháp nghiên cứu 29

2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu 32

2.4 Thu thập và xử lý số liệu 37

2.5 Vấn đề y đức trong nghiên cứu 38

CHƯƠNG 3 40

KẾT QUẢ 40

3.1 Đặc điểm nhóm nghiên cứu 40

3.2 Kết quả điều trị hậu phẫu 51

3.3 Hiệu quả của nuôi ăn đường miệng sau phẫu thuật 53

3.4 Liên quan giữa thời gian cho ăn qua đường miệng và thời gian trung tiện ở nhóm nuôi ăn sớm 61

BÀN LUẬN 64

4.1 Đặc điểm nhóm nghiên cứu 64

4.2 Kết quả điều trị hậu phẫu 70

4.3 Sự thay đổi các chỉ số dinh dưỡng trước và sau phẫu thuật 75

4.4 Năng lượng được cung cấp so với nhu cầu 80

KẾT LUẬN 81

KIẾN NGHỊ 82 PHỤ LỤC

Phụ lục 1: Bệnh án thu thập số liệu

Phụ lục 2: Bản thông tin dành cho đối tượng nghiên cứu và chấp thuận tham gia nghiên cứu

Phụ lục 3: Xác định cân nặng lý tưởng và nhu cầu dinh dưỡng

Phụ lục 4: Thành phần chế độ ăn PT01, PT02, PT03, PT04

Phụ lục 5: Danh sách bệnh nhân

BẢNG ĐỐI CHIẾU CÁC CHỮ VIẾT TẮT ANH -VIỆT

AJCC American Joint Committee on

Hội gây mê Hoa Kỳ

BMI Body Mass Index Chỉ số khối cơ thể

CI Confidence Interval Độ tin cậy

ERAS Enhanced Recovery After

Surgery

Chương trình hồi phục nhanh sauphẫu thuật

ESPEN The European Society for

Clinical Nutrition andMetabolism

Hội dinh dưỡng lâm sàng

và chuyển hóa Châu Âu

GRP Gastrin -releasing peptide Peptid phóng thích Gastrin

PNI Prognostic Nutritional Index Chỉ số đánh giá tiên lượng

dinh dưỡng

SGA Subjective Global Assessment Đánh giá dinh dưỡng theo tổng

thể chủ quanWHO World Health Organization Tổ chức y tế thế giới

BẢNG ĐỐI CHIẾU CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT

Viết tắt

CSĐMHPNPPPTSDDTHTKTM

Viết đầy đủ

Cộng sựĐộng mạchHậu phẫu ngàyPhương phápPhẫu thuậtSuy dinh dưỡngTrường hợpThần kinhTĩnh mạch

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1 Dạ dày ở tại chỗ 4

Hình 1.2 Các động mạch của dạ dày, gan và lách 7

Hình 1.3 Hệ thống hạch bạch huyết của dạ dày 8

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo khoảng tuổi 41

Biểu đồ 3.2 Phân bố theo giới tính 41

Biểu đồ 3.3 Phân loại dinh dưỡng theo SGA 42

Biểu đồ 3.4 Phân loại BMI Error! Bookmark not defined. Biểu đồ 3 5 Vị trí u 45

Biểu đồ 3.6 Phương pháp mổ 47

Biểu đồ 3.7 Thời gian mổ theo từng phương pháp 49

Biểu đồ 3.8 Năng lượng được cung cấp so với nhu cầu (kcal) ở nhóm 1 53

Biểu đồ 3.9 Năng lượng được cung cấp so với nhu cầu (kcal) ở nhóm 2 55

Biểu đồ 3.10 Tương quan giữa thời gian cho ăn với thời gian trung tiện nhóm nuôi ăn sớm 61

Biểu đồ 3.11 Tương quan giữa thời gian trung tiện với thời gian mổ ở nhóm nuôi ăn sớm 63

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 3 1 Phân bố theo khoảng tuổi 40

Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo BMI 43

Bảng 3.3 Các chỉ số sinh hóa máu trước mổ 43

Bảng 3.4 Tỉ lệ các triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân ở 2 nhóm nghiên cứu: 44 Bảng 3.5 Kích thước khối u 45

Bảng 3.6 Giải phẫu bệnh sau mổ 46

Bảng 3.7 Phân loại ASA trước mổ 46

Bảng 3.8 Phương pháp mổ 47

Bảng 3.9 Phương pháp phục hồi lưu thông ruột 48

Bảng 3.10 Thời gian mổ theo từng phương pháp 49

Bảng 3.11 Xếp giai đoạn bệnh sau mổ 50

Bảng 3.12 Thời gian rút thông mũi dạ dày, cho ăn, trung tiện và thời gian nằm viện 51

Bảng 3.13 Biến chứng sau phẫu thuật 51

Bảng 3.14 Triệu chứng tiêu hóa sau phẫu thuật 52

Bảng 3.15 Năng lượng được cung cấp qua đường miệng so với nhu cầu ở nhóm 1 54

Bảng 3.16 Năng lượng được cung cấp qua đường miệng so với nhu cầu ở nhóm 2 56

Bảng 3.17 Sự thay đổi cân nặng 57

Bảng 3.18 Sự thay đổi Hemoglobin 58

Bảng 3.19 Sự thay đổi lympho bào trong máu 58

Bảng 3.20 Sự thay đổi protid máu 59

Bảng 3.21 Sự thay đổi albumin máu 59

Bảng 3.22 Sự thay đổi prealbumin máu 60

Bảng 3.23 Sự thay đổi PNI 60

Bảng 3.24 Hệ số liên quan giữa thời gian trung tiện với thời gian cho ăn nhóm 1 62

Bảng 3.25 Hệ số liên quan giữa thời gian trung tiện với thời gian mổ nhóm nuôi ăn sớm 62

Bảng 4.1 So sánh thời gian mổ trung bình với các tác giả ….………69

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư dạ dày là một bệnh phổ biến ở nước ta, điều trị ung thư dạ dày làđiều trị đa mô thức trong đó phẫu thuật đóng vai trò chủ yếu [15] Để bệnh nhânvượt qua được cuộc mổ thành công cần có sự góp phần của nhiều yếu tố nhưchăm sóc trước mổ, phương pháp mổ, kỹ thuật mổ và chương trình chăm sóc hậuphẫu hợp lý và khoa học

Tương tự như các phẫu thuật đường tiêu hóa có miệng nối khác, sau phẫuthuật bệnh nhân thường phải nhịn ăn, mang thông mũi dạ dày và được nuôi ănhoàn toàn đường tĩnh mạch Sau đó bệnh nhân được cho ăn đường miệng theochế độ từ lỏng đến đặc khi có trung tiện Mục đích của việc làm này là tránh biếnchứng sau mổ như buồn nôn, nôn, và bảo vệ miệng nối, cho miệng nối thời gian

để lành chắc trước khi bị thức ăn gây sang chấn Đây là cách dinh dưỡng truyềnthống và vẫn còn được áp dụng phổ biến trong nước

Tuy nhiên ngày càng có nhiều bằng chứng cho thấy quan điểm trên làkhông hợp lý

Năm 1989 Catchpole đã có nghiên cứu về cơ trơn đường tiêu hóa cho thấymất nhu động đường tiêu hóa thường ảnh hưởng chủ yếu lên dạ dày, đại tràng,còn ruột non thì đã vận động trở lại 4-8 giờ sau mổ mở [30] Theo hướng dẫnđiều trị của Hội Dinh dưỡng Lâm sàng và Chuyển hóa Châu Âu (ESPENguidelines) 2009 thì nhu động ruột đã phục hồi sau mổ 6-8 giờ [27]

Nghiên cứu trên động vật cho thấy nhịn ăn làm giảm nồng độ collagen tạimiệng nối, ảnh hưởng đến khả năng lành vết thương, trong khi cho ăn đườngmiệng làm đảo ngược sự teo niêm mạc là hậu quả của nhịn ăn, làm tăng khảnăng tích tụ collagen và tăng sức bền miệng nối Thử nghiệm trên người và độngvật cho thấy dinh dưỡng đường miệng làm tăng khả năng lành vết thương [64]

Năm 1995 Kemen M và cộng sự kết luận nuôi ăn sớm đường tiêu hóa vớichế phẩm bổ sung arginin, omega 3 và ribonucleic acid giúp cải thiện miễn dịch

và giúp bệnh nhân vượt qua sự ức chế miễn dịch do sang chấn phẫu thuật nhanhhơn [56]

Năm 2001 Braga M và cộng sự nghiên cứu trên 257 bệnh nhân mổ ung thưđường tiêu hóa và kết luận nuôi ăn sớm đường miệng làm tăng ôxy đến ruột vàgiảm thời gian nằm viện [26]

Nhiều nghiên cứu ngẫu nhiên có nhóm chứng trên thế giới cho thấy việc bắtđầu nuôi ăn bằng đường miệng sớm trong vòng 24 giờ sau mổ đường tiêu hóa,không cần lưu thông mũi dạ dày để giải áp vẫn không làm tăng biến chứngnhiễm trùng, xì rò miệng nối mà thậm chí còn cải thiện kết quả điều trị với thờigian trung tiện ngắn hơn, giảm thời gian nằm viện và chi phí điều trị [28] [102].Các nghiên cứu riêng về cho ăn sớm trong phẫu thuật cắt dạ dày cũng cho kếtquả tương tự [33] [51] [53] [57]

Hơn nữa, các kết quả trên còn được củng cố mạnh mẽ bởi nhiều nhiều bàitổng quan và phân tích gộp, thậm chí có nghiên cứu còn cho thấy nuôi ăn sớmđường tiêu hóa làm giảm tỉ lệ nhiễm trùng [64] [65] [69] [79] [88] [97]

Ở Việt Nam, vấn đề nuôi ăn sớm đường miệng sau phẫu thuật tiêu hóa vẫncòn chưa thống nhất và chưa có nhiều nghiên cứu về vấn đề này Tác giả Lê VănTrung nghiên cứu đánh giá kết quả nuôi ăn sớm đường tiêu hóa sau phẫu thuậtcắt dạ dày và kết luận cách làm này khả thi và an toàn [6] Tuy nhiên do thiết kếnghiên cứu là tiền cứu mô tả hàng loạt ca nên tính thuyết phục còn hạn chế.Trong thực hành lâm sàng hàng ngày ở Việt Nam, nhiều phẫu thuật viênvẫn còn dè dặt khi tiếp cận các phương thức mới với quan điểm các phương thức

cổ điển là an toàn và đại trà Như vậy câu hỏi đặt ra là liệu cho ăn sớm sau phẫu

thuật cắt dạ dày có thực sự an toàn và khả thi, đem lại cho bệnh nhân nhiều lợiích như giảm thời gian nằm viện và giảm biến chứng hay không?

Để giải đáp vấn đề trên và nhằm định hướng cho thực hành lâm sàng tốthơn, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với mục tiêu:

Mục tiêu tổng quát

Đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật có nuôi ăn sớm đường miệng trong vòng

24 giờ sau mổ so với phẫu thuật có nuôi ăn theo kiểu truyền thống sau mổ

Mục tiêu cụ thể

1 So sánh tỉ lệ biến chứng sớm giữa 2 nhóm sau phẫu thuật cắt dạ dày

2 So sánh thời gian nằm viện giữa 2 nhóm

3 Xác định mối tương quan giữa thời gian cho ăn qua đường miệng và thờigian trung tiện ở nhóm nuôi ăn sớm

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Sơ lược về giải phẫu - sinh lý của dạ dày

1.1.1 Sơ lược giải phẫu dạ dày [1]

Hình 1.1 Dạ dày ở tại chỗNguồn: Atlas of human anatomy [76]

1.1.1.2 Liên quan của dạ dày

 Thành trước liên quan với thành ngực ở trên và thành bụng ở dưới

 Phần thành ngực, dạ dày liên quan với phổi, màng phổi trái, tim, màngngoài tim qua cơ hoành trái

 Phần thành bụng, dạ dày liên quan với bờ dưới gan, cung sườn trái và mặttrên kết tràng ngang

 Thành sau: phần đáy, tâm vị ít di động, phần thân vị là thành trước hậucung mạc nối liên quan với đuôi tụy và các mạch máu (MM) rốn lách, thận vàtuyến thượng thận Phần ống môn vị liên quan với góc tá hỗng tràng và các quaitiểu tràng trên

 Bờ cong vị nhỏ bên trong chứa vòng động mạch (ĐM) bờ cong vị nhỏ vàchuỗi hạch bạch huyết

 Bờ cong vị lớn: đoạn đáy vị liên quan với lách, đoạn có dây chằng chứađộng mạch vị ngắn, đoạn có mạc nối lớn chứa vòng động mạch bờ cong vị lớn.1.1.1.3 Cấu tạo của dạ dày

Dạ dày cấu tạo từ ngoài vào trong bao gồm 4 lớp: lớp thanh mạc, tấm dướithanh mạc, lớp dưới niêm mạc, lớp niêm mạc

1.1.1.4 Mạch máu của dạ dày

Bắt nguồn từ động mạch thân tạng chia thành 3 ngành: động mạch vị trái,động mạch lách, động mạch gan chung

 Vòng mạch bờ cong vị bé

Bó mạch vị phải gồm :

+ Động mạch vị phải xuất phát từ động mạch gan riêng

+ Tĩnh mạch vị phải đổ vào tĩnh mạch cửa

+ Động mạch vị mạc nối phải xuất phát từ động mạch vị tá

+ Tĩnh mạch vị mạc nối phải đổ về tĩnh mạch mạc treo tràng trên

Bó mạch vị mạc nối trái gồm:

+ Động mạch vị mạc nối trái xuất phát từ động mạch lách hay nhánh của độngmạch vị ngắn

+ Tĩnh mạch vị mạc nối trái đổ về tĩnh mạch lách

- Động mạch vị ngắn phát sinh từ động mạch lách hay các nhánh của nó

- Động mạch đáy vị và tâm vị gồm các nhánh thực quản, các động mạch hoànhdưới, động mạch đáy vị sau

Hình 1.2 Các động mạch của dạ dày, gan và lách

Nguồn: Atlas of human anatomy [76]

1.1.1.5 Bạch huyết của dạ dày

Hình 1.3 Hệ thống hạch bạch huyết của dạ dày

theo hiệp hội UTDD Nhật Bản [84]

Bảng 1.1 Phân nhóm hạch của dạ dàyThứ tự

Bờ cong nhỏ

Vị ngắn

Vị mạc nối trái

Vị mạc nối phảiTrên môn vịDưới môn vị

16 a1,b116b2

HạchRốn lách

ĐM lách đoạn gần

ĐM lách đoạn xaGan tá tràng tráiGan tá tràng sauSau tụy

TM mạc treo tràng trên

ĐM mạc treo tràng trên

ĐM đại tràng giữaKhe ĐM chủCạnh ĐM chủ giữaCạnh ĐM chủ dưới

1.1.2 Sơ lược sinh lý dạ dày ruột [12]

1.1.2.1 Hoạt động bài tiết

Dạ dày bài tiết khoảng 2 lít dịch vị mỗi ngày Dịch vị có vai trò tiếp tục sựphân nhỏ thức ăn đã được khởi sự bởi các enzym tiêu hóa của nước bọt

 Sự bài tiết axit clohidrit (HCl)

HCl do tế bào thành ở thân vị bài tiết

HCl có vai trò tạo môi trường axít cho hoạt động của pepsin, biếnpepsinogen thành pepsin và diệt khuẩn

 Sự bài tiết pepsinogen

Khi được bài tiết pepsinogen chưa có hoạt tính, chỉ khi tiếp xúc với HCl, thì

nó mới hoạt hóa thành pepsin

Pepsin là enzym tiêu hóa protein, hoạt động trong môi trường axít, và sẽ bịbất hoạt khi pH > 5.

Acetylcholin, axít dạ dày và secretin đều làm tăng bài tiết pepsinogen

 Sự bài tiết yếu tố nội tại

Yếu tố nội tại bài tiết cùng lúc với HCl bởi tế bào thành, cần thiết cho sự hấpthu vitamin B12 ở hỗng tràng

 Bài tiết gastrin

Gastrin được bài tiết bởi tế bào G của tuyến môn vị

Gastrin được bài tiết là do:

- Tác dụng trực tiếp của sản phẩm protein lên tế bào G

- Phản xạ thần kinh được dẫn truyền bởi dây thần kinh X và hệ thần kinhruột, căng thành dạ dày với chất trung gian thần kinh là GRP

Gastrin bị ức chế bởi pH thấp (pH < 3), somatostatin

Gastrin kích thích sự bài tiết HCl của tế bào thành, làm tăng hoạt động cơhọc của thành dạ dày và ruột non và có tác dụng dinh dưỡng đối với niêm mạc bàitiết axit

 Sự bài tiết chất nhầy

Chất nhầy được bài biết bởi tế bào tiết nhầy ở môn vị, cổ tuyến axít và các tếbào ở bề mặt niêm mạc Chất nhầy có tính chất quánh và kiềm → kết dính vàothức ăn tạo lớp phủ lên niêm mạc → bảo vệ niêm mạc ngăn sự tấn công của cácenzym tiêu hóa protein và axít, trung hòa axít

1.1.2.2 Hoạt động tiêu hóa và hấp thu

 Sự tiêu hóa ở dạ dày

Cacbohydrat: Tiếp tục tiêu hóa bởi enzym amylaz nước bọt ở dạ dày trongkhoảng một giờ → 30 - 40% tinh bột được thủy phân thành maltoz

Protein: 10 – 20% protein được tiêu hóa trong dạ dày nhờ pepsin Pepsin cóthể tiêu hóa collagen có trong thịt.

Sự tiêu hóa mỡ không đáng kể vì lipaz dạ dày chỉ tác dụng lên các triglyceritchứa axít béo chuỗi ngắn

 Sự hấp thu ở dạ dày

Rất ít dinh dưỡng được hấp thu tại dạ dày Những chất được hấp thu nhiều lànhững chất hòa tan trong lipid Ethanol được hấp thu nhanh chóng Salicylate(Aspirin) không bi ion hóa ở pH dạ dày, chỉ sau khi vào tế bào niêm mạc nó mới

bị ion hóa nên gây tổn thương cho tế bào

1.2 Ung thư dạ dày

1.2.1 Chẩn đoán ung thư dạ dày

Trường hợp điển hình, bệnh thường xảy ra ở bệnh nhân nam, trên 40 tuổi,trong khoảng 1-2 năm trở lại đây xuất hiện các triệu chứng như: đầy bụng khótiêu, chán ăn, đau bụng trên rốn, sụt cân, thỉnh thoảng tiêu phân đen, mệt mỏi.Triệu chứng lâm sàng nghèo nàn như: gầy, da xanh, niêm nhạt, ấn đau nhẹ trênrốn, đôi khi sờ được mảng chắc hay khối u vùng này

Cần phải có chụp dạ dày hoặc nội soi dạ dày kèm sinh thiết để xác địnhchẩn đoán

Siêu âm và chụp cắt lớp điện toán giúp chẩn đoán giai đoạn bệnh

Đôi khi chỉ chẩn đoán được ung thư dạ dày khi có biến chứng như hẹp môn

vị hay tâm vị, thủng dạ dày, chảy máu tiêu hóa

Ở giai đoạn muộn bệnh nhân có tổng trạng suy sụp rõ rệt, khối u bụng cứngkhông di động, triệu chứng di căn trong xoang bụng hoặc di căn xa

1.2.2 Phân giai đoạn ung thư dạ dày

Phân loại ung thư dạ dày theo TNM lần 7 năm 2009 [16]

 T: U nguyên phát

Tx: U nguyên phát không thể xác định được.

T0: Không thấy u nguyên phát

Tis: Carcinoma tại chỗ: u trong lớp biểu mô chưa xâm lấn lớp cận niêm, loạn sảnmức độ nặng

T1: U xâm lấn lớp cận niêm, lớp cơ hay lớp dưới niêm mạc

T1a: U xâm lấn lớp cận niêm hoặc lớp cơ niêm

T1b: U xâm lấn lớp dưới niêm mạc

T2: U xâm lấn đến lớp cơ

T3: U xâm lấn dưới thanh mạc

T4: U xâm lấn xuyên thanh mạc hoặc xâm lấn vào tổ chức lân cận

T4a: U xâm lấn xuyên thanh mạc

T4b: U xâm lấn vào cấu trúc lân cận

M1: Có di căn (Gan, phổi, buồng trứng, hạch thượng đòn)

 Xếp giai đoạn UTDD

Giai đoạn 0: TisN0M0

Giai đoạn Ia: T1N0M0.

Giai đoạn Ib: T1N1M0, T2N0M0

Giai đoạn IIa: T1N2M0, T2N1M0, T3N0M0

Giai đoạn IIb: T4aN0M0, T3N1M0, T2N2M0, T1N3M0

Giai đoạn IIIa: T4aN1M0, T3N2M0, T2N3M0

Giai đoạn IIIb: T4bN0M0, T4bN1M0, T4aN2M0, T3N3M0

Giai đoạn IIIc: T4aN3M0, T4bN2M0, T4bN3M0

Giai đoạn IV: T bất kỳ, N bất kỳ, M1

1.2.3 Điều trị ung thư dạ dày

Điều trị triệt căn là phẫu thuật cắt bán phần dưới dạ dày hoặc toàn bộ dạ dàykèm mạc nối lớn và nạo hạch Ngày nay cắt bán phần trên dạ dày rất hiếm khiđược sử dụng

Nếu không còn chỉ định phẫu thuật triệt căn (di căn không thể cắt được, uxâm lấn không di động, thể trạng bệnh nhân quá kém…) thì có thể phẫu thuậttạm bợ như nối vị tràng, mở hỗng tràng nuôi ăn

từ 1- 1,5 cm vì mô ung thư không lan xuống hành tá tràng

Giới hạn trên nguyên tắc phải cắt trên khối u ≥ 5 cm (có thể áp dụng tùy theomức độ xâm lấn của u (T) theo hiệp hội ung thư dạ dày Nhật Bản

Ở bờ cong nhỏ, đường cắt từ động mạch vành vị hay động mạch vị trái Cắtdưới chỗ động mạch vành vị chia nhánh thực quản sau và nhánh tâm - phình vịtrước.

Ở bờ cong lớn là nơi gặp nhau giữa động mạch vị mạc nối trái và động mạch

vị mạc nối phải Khi cắt 3/4 hoặc 4/5 có thể lấy thêm một vài nhánh của độngmạch vị ngắn

Cắt bỏ mạc nối lớn: mạc nối lớn được lấy bỏ cùng với mạc chằng vị - đạitràng Trong mạc chằng vị - đại tràng có động mạch vị mạc nối phải và độngmạch vị mạc nối trái Dọc theo mạch máu này có các nhóm hạch số 4, hạch số 6,trong ung thư hang vị các hạch này bị di căn rất sớm

Đường cắt là một đường thẳng nằm chếch từ trên xuống dưới và từ phải quatrái nối giữa 2 điểm, một ở bờ cong nhỏ và một ở bờ cong lớn dạ dày

Cắt bỏ phúc mạc tạng của mặt trước tụy và một lá phúc mạc tạng của mạctreo đại tràng ngang được chỉ định trong trường hợp u T3 và T4a khi u xâm lấnthanh mạc và mặt sau dạ dày với mục đích lấy đi ung thư về mặt vi thể

 Tái lập lưu thông ruột:

Nối theo Hofmeister - Finsterer là khâu đóng bớt miệng cắt khoảng 1/3 từ bờcong nhỏ về phía bờ cong lớn dạ dày Khâu đóng bớt miệng cắt dạ dày có thể hạnchế được hội chứng dumping Sau khi nối dạ dày với hỗng tràng, quai đến sẽ đượckhâu treo từ 2-3 mũi với mỏm cắt dạ dày tạo nên van không cho thức ăn đi vàoquai đến

Nối theo kiểu Roux-En-Y: Cắt đoạn ruột non cách góc Treizt khoảng 40 cm,đưa đầu dưới lên nối với phần dạ dày còn lại, đầu trên nối với hỗng tràng, cáchmiệng nối vị tràng khoảng 40 cm

1.2.3.3 Phẫu thuật cắt dạ dày nội soi

Phẫu thuật cắt dạ dày qua nội soi ngày càng được áp dụng rộng rãi trên thếgiới

Ở Việt Nam nhiều trung tâm cũng triển khai kỹ thuật cắt dạ dày qua nội soitrong đó có thể kể đến như Bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh viện Đại học Y Dược TP.

Hồ Chí Minh, Bệnh viện Bình Dân, Bệnh viện Triều An, Bệnh viện 108, Bệnhviện Đại học Y Hà Nội…

1.2.3.4 Tai biến và biến chứng của phẫu thuật cắt dạ dày [17]

a Tai biến trong mổ

 Chảy máu có thể do tổn thương lách hoặc tổn thương mạch máu trong quátrình bóc tách và nạo hạch

 Thương tổn cuống gan gồm: ống mật chủ, động mạch gan và tĩnh mạchcửa Tổn thương có thể là rách, thủng các thành phần trên khi nạo hạch, các tổnthương khác như cắt đứt và cột ống mật chủ rất ít gặp trong ung thư dạ dày Theotác giả Trần Thiện Trung biến chứng tổn thương cuống gan chiếm 1,2% Trongtrường hợp u xâm lấn cuống gan, phẫu thuật viên nên phẫu thuật tạm như nối vịtràng, mở thông dạ dày, mở hỗng tràng nuôi ăn

b Biến chứng sớm

 Chảy máu ở niệng nối dạ dày: biểu hiện sau mổ, bệnh nhân có máu đỏ tươichảy ra từ ống thông mũi dạ dày, mạch nhanh, huyết áp tụt, các chỉ số về máugiảm Trường hợp nặng phải mổ lại cầm máu cho bệnh nhân Trường hợp nhẹmáu chảy không nhiều, sinh hiệu ổn định có thể xử trí bằng rửa dạ dày với nhiềulít nước ấm, theo dõi sát sinh hiệu của bệnh nhân

 Bục xì miệng nối ít gặp, nếu có là do lỗi kĩ thuật, thường xảy ra ở bờ cong

nhỏ và bờ cong lớn dạ dày Ở bờ cong nhỏ, do thiếu máu nuôi khi mốc cột thắtđộng mạch vành vị ở trên nhưng đường cắt về phía bờ cong nhỏ quá thấp Tái lậplưu thông ruột theo Hofmeister – Finsterer hoặc Roux-En-Y, vị trí bục xì miệngnối còn có thể gặp ở ngay miệng nối đầu tiên, nơi giáp ranh miệng nối với phầnđóng bớt dạ dày Theo nghiên cứu của các tác giả trong nước, tỉ lệ rò miệng nối

chiếm từ 2,1% đến 5,3% Biểu hiện lâm sàng vào ngày thứ 3 đến thứ 5 sau mổ,bệnh nhân sốt cao, suy kiệt, bụng chướng, đau bụng, đau nhiều ở vùng dưới sườntrái và có biểu hiện viêm phúc mạc Cần hồi sức tích cực và mổ cấp cứu khâu lạichỗ bục xì miệng nối kết hợp với mở thông dạ dày ra da để giải áp và bảo vệđường khâu.

 Rò mỏm tá tràng là biến chứng thường gặp ở phẫu thuật cắt dạ dày với nộisoi hỗ trợ Biến chứng rò mỏm tá tràng phải mổ lại theo Trần Thiện Trung chiếm3,1% Nguyên nhân chính là thành tá tràng bị tổn thương bởi dung cụ cầm máuhoặc dụng cụ siêu âm mà không phát hiện được Lực kéo làm căng quá mức dẫnđến mất kim khâu trong suốt quá trình cắt mỏm tá tràng bằng endo-cutter

 Tắc miệng nối có thể gặp do phù nề miệng nối sau mổ hoặc nguyên nhân

quai đi bị dính quặt ngược trước khi đóng bụng do không kiểm tra xếp lại quaihỗng tràng Biểu hiện lâm sàng vào ngày thứ 4 đến ngày thứ 6 sau mổ, triệuchứng gần giống bệnh cảnh “tắc ruột sớm”, bệnh nhân nôn ra dịch xanh đennhiều Nếu tắc ở quai đi, bênh nhânnôn ra dịch vàng của mật, bụng dưới sườn bêntrái chướng nhiều, tổng trạng suy kiệt do mất nước X-quang dạ dày giúp chẩnđoán tắc miệng nối Nếu tắc do phù nề thì dùng nước ấm, thuốc kháng tiết dạ dày.Nếu do các nguyên nhân nêu trên thì cần hồi sức tích cực và mổ lại

 Đặt nhầm quai: đưa quai hỗng tràng lên nối theo chữ phi như trong nối vịtràng Đặt nhầm quai có thể dẫn đến lưu thông của dạ dày không tốt và có thể gây

đè tắc ở quai đến Nếu phát hiện trong mổ thì nối quai đến với quai đi theo kiểubên – bên Nếu phát hiện sau mổ phải mổ lại nối quai đến với quai đi như trên,hoặc làm lại miệng nối vị tràng

 Nhiễm trùng vết mổ

c Biến chứng muộn sau mổ cắt dạ dày

Các biến chứng có thể gặp: viêm miệng nối, hội chứng quai đến, tắc ruột dodính, hội chứng dạ dày bé, hội chứng dumping, hội chứng kém hấp thu và giảmchất lượng cuộc sống sau mổ

d Biến chứng nằm viện: viêm phổi, nhiễm trùng tiểu…

1.3 Sinh lý về sự lành vết thương

Lành vết thương là một quá trình kết hợp hoàn hảo của nhiều hoạt động vànhư nhau ở mọi vết thương bất kể nguyên nhân gây ra vết thương là gì

Quá trình này chia làm 3 giai đoạn :

1 Giai đoạn viêm :

Phản xạ co thắt mạch máu và hoạt hóa con đường đông máu nội sinh thôngqua yếu tố mô, canxi, yếu tố VII để hoạt hóa con đường đông máu, sau đó kếtthúc bằng cục máu đông

Các chất điều hòa kết hợp với quá trình đông máu khởi động quá trình viêmtại chỗ Tình trạng viêm tạo ra hàng rào ngăn cản sự xâm lấn của vi khuẩn, kíchthích bạch cầu hạt, đại thực bào Bên cạnh quá trình miễn dịch, tình trạng viêmcòn hoạt hóa quá trình lành vết thương

2 Giai đoạn tăng sinh :

Quá trình tăng sinh bắt đầu khi tế bào đơn nhân thay thế bạch cầu và đại thựcbào Các nguyên bào sợi bắt đầu di chuyển từ trong ra ngoài bờ vết thương lênhỗn hợp fibrin Collagen trở thành phần ngoài của lành vết thương và thành phầncủa nó liên quan đến tăng sức căng

3 Giai đoạn tái tổ chức hay trưởng thành:

Collagen mới tổng hợp được bổ sung ngẫu nhiên vào trong mô hạt, sau đóđược tái cấu trúc có trật tự hơn làm tăng thêm sức căng của vết thương đạt đến80% so với ban đầu sau khoảng 1 năm tổn thương

Collagen là protein nhiều nhất trong cơ thể và là thành phần chính trongchất nền của vết thương Sẹo là kết quả quá trình tương tác giữa tổng hợp, thoáihóa và tái tổ chức collagen.

1.4 Dinh dưỡng lâm sàng [20]

1.4.1 Dinh dưỡng và quá trình lành vết thương

Sự gia tăng chuyển hóa trong quá trình tăng sinh tế bào, tổng hợp protein vàhoạt động enzym trong quá trình lành vết thương đòi hỏi nguồn năng lượng và cácchất xây dựng tại chỗ :

 Axit amin được tiết từ cơ, xương

 Glucose được tạo ra từ gan, khả năng oxy hóa glucose thấp trong giai đoạnđầu của quá trình lành vết thương

 ATP sinh ra từ phân hủy glycogen

Bệnh nhân suy dinh dưỡng có nguy cơ cao chậm lành vết thương và hìnhthành vết thương mạn tính Khi tình trạng suy dinh dưỡng liên quan đến đáp ứngviêm hệ thống thì quá trình lành vết thương hầu như bị chặn lại kèm theo:

+ Trì hoãn tái sinh mạch và giảm tổng hợp collagen

+ Kéo dài giai đoạn viêm

+ Giảm khả năng thực bào của bạch cầu

+ Mất chức năng tế bào Lympho B và T

Vì vậy đánh giá tình trạng dinh dưỡng và theo dõi thức ăn vào là quan trọng

ở bệnh nhân có vết thương

Cung cấp dinh dưỡng phải luôn đảm bảo nhu cầu năng lượng hàng cho sựlành vết thương Đối với bệnh nhân nằm viện và suy dinh dưỡng cần bổ sung dinhdưỡng bao gồm: protein, vitamin và vi dưỡng chất, arginin Arginin làm cải thiệnchức năng miễn dịch và kích thích lành vết thương

1.4.2 Ảnh hưởng của dinh dưỡng lên kết quả điều trị

Trong nhiều nghiên cứu, dinh dưỡng qua đường tiêu hóa được ghi nhận làgiúp tăng cường miễn dịch, giúp nhanh lành vết thương, giảm tỉ lệ nhiễm trùng,biến chứng, giảm thời gian nằm viện ở những bệnh nhân viêm tụy cấp, bệnhnặng nằm ICU [43] [52] [70]

Suy dinh dưỡng là yếu tố nguy cơ làm tăng tỉ lệ biến chứng nhiễm trùng sau

mổ, kéo dài thời gian nằm viện ở những bệnh nhân phẫu thuật lớn vùng bụng nóichung và phẫu thuật dạ dày nói riêng [13] [31] [45] [58] [62] [63] [94]

Hỗ trợ dinh dưỡng là một phần thiết yếu trong điều trị cho bệnh nhân sau phẫuthuật đường tiêu hóa Tuy nhiên cơ chế sinh lý của vấn đề này cũng chưa đượclàm sáng tỏ Các yếu tố có thể góp phần vào hiệu quả này gồm bảo tồn tính toànvẹn của ruột, ngăn sự tăng tính thấm của ruột đối với vi trùng và độc tố, bảo toàn

mô lympho liên quan tới ruột [89]

Các nghiên cứu trước đây còn cho thấy dinh dưỡng đường tĩnh mạch gây rateo niêm mạc ruột do làm giảm chiều dài của các nhung mao và chiều sâu của cáctuyến trên thành ruột [44] [40] Điều này gây ra rối loạn hàng rào bảo vệ tại ruộtnên bệnh nhân nuôi ăn đường tĩnh mạch thường bị nhiễm trùng xuất phát từ ruộtsau phẫu thuật đường tiêu hóa [89]

1.4.3 Tác động của phẫu thuật lên tình trạng dinh dưỡng [20]

Phẫu thuật tác động lên cơ thể, gây ra một chuỗi những phản ứng như bài tiếtcác hormone và các chất trung gian gây viêm, các chất trung gian này vào máugây dị hóa glycogen, mỡ và đạm tạo ra các phân tử đường, axit béo tự do vàamino axit vào tuần hoàn Những chất nền này một phần chuyển từ việc phục vụcho quá trình không stress qua việc làm tăng đáp ứng lành vết thương thích hợpgiúp bệnh nhân nhanh hồi phục sau mổ và vết thương được lành tốt Cơ thể cầnđược nuôi dưỡng tốt để huy động những chất nền thích hợp được lấy từ cơ và mô

mỡ Hỗ trợ dinh dưỡng tốt cho phép tổng hợp những protein pha cấp, bạch cầu,nguyên bào sợi, collagen và những thành phần mô khác giúp cho việc lành vếtthương.

Nhiều bệnh viện trên thế giới đã triển khai phục hồi nhanh sau phẫu thuậttrong ung thư đại trực tràng (Fast - track - sugery), nhấn mạnh đến những yếu tốgiảm stress sau phẫu thuật: giảm đau lý tưởng, tập vận động sớm và dinh dưỡngqua đường miệng Khi có chế độ ăn giàu năng lượng và protein sẽ giúp cải thiệnchức năng hô hấp, tim mạch và cơ, đồng thời duy trì tốt thành phần cơ thể Phụchồi nhanh sau phẫu thuật (Enhance recovery after sugery) chú trọng đến nhữngyếu tố: chuẩn bị tiền phẫu và thuốc, kỹ thuật mổ, cân bằng dịch, gây mê, thuốcgiảm đau sau mổ, dinh dưỡng chu phẫu và vận động sớm Những kỹ thuật gây mêmới và thuốc giảm đau giúp bệnh nhân hồi phục nhanh sau phẫu thuật, cho phépbệnh nhân ăn uống lại sớm hơn

1.4.4 Chỉ định của dinh dưỡng đường tĩnh mạch trong ngoại khoa [27]

Theo hướng dẫn của ESPEN (Hiệp hội về dinh dưỡng lâm sàng và chuyểnhóa Châu Âu):

Dinh dưỡng tĩnh mạch trước mổ được chỉ định cho bệnh nhân suy dinhdưỡng không thể đảm bảo đủ nhu cầu dinh dưỡng qua đường miệng hoặc ốngthông (chứng cứ A)

Dinh dưỡng tĩnh mạch sau mổ được chỉ định cho :

Ở bệnh nhân suy dinh dưỡng, hấp thu dinh dưỡng qua đường tiêu hóa khôngkhả thi hoặc không dung nạp được (chứng cứ A)

Bệnh nhân có biến chứng hậu phẫu bị suy giảm chức năng dạ dày ruột,không thể nhận và hấp thu đủ lượng dinh dưỡng qua ăn bằng đường miệng hoặcqua ống thông ít nhất 7 ngày (chứng cứ A)

Sự kết hợp dinh dưỡng đường tĩnh mạch và dinh dưỡng đường tiêu hóa nênđược xem xét ở những bệnh nhân cần hỗ trợ dinh dưỡng, bệnh nhân không cungcấp đủ ≥ 60% năng lượng cần thiết qua đường tiêu hóa, bệnh nhân có rò ra da,hoặc những bệnh nhân tắc nghẽn một phần do những sang thương lành tính hoặc

ác tính ở dạ dày- ruột, không cho phép ăn lại bằng đường miệng (chứng cứ C).Bệnh nhân suy giảm chức năng dạ dày- ruột một thời gian dài thì dinh dưỡng tĩnhmạch là cứu sống bệnh nhân (chứng cứ C)

để dự đoán khả năng có biến chứng liên quan đến dinh dưỡng SGA đáp ứng

những yêu cầu sau về đánh giá dinh dưỡng :

1 Xác định suy dinh dưỡng

2 Phân biệt suy dinh dưỡng và tình trạng bệnh

3 Dự đoán kết quả

4 Xác định đối tượng bệnh nhân mà các liệu pháp dinh dưỡng có thể thayđổi kết quả

SGA được sử dụng một cách rộng rãi để đánh giá dinh dưỡng ở bệnh nhânung thư và phẫu thuật [24] [81]

Bảng 2 1 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng theo SGA

A Phần bệnh sử

1 Thay đổi cân nặng

Mất cân so với 6 tháng trước đây: …………kg, ……… %

Thay đổi cân nặng trong 2 tuần: □ Tăng □ Không đổi □ Giảm cân

2 Thay đổi ăn uống

□ Không thay đổi

□ Thay đổi: thời gian…… (tuần)

Loại thức ăn:

□ Lỏng □ Sệt □ Ít năng lượng □ Nhịn hoàn toàn

3 Triệu chứng đường tiêu hóa (có trên 2 tuần):

□ Không □ Buồn nôn □ Nôn □ Tiêu chảy □ Biếng ăn

4 Khả năng sinh hoạt hằng ngày

□ Không thay đổi

□ Thay đổi: thời gian…… (tuần)

Loại: □ Hạn chế sinh hoạt □ Đi lại yếu □ Nằm hoàn toàn trên giường

Phân loại: từ những triệu chứng cơ năng và thực thể, tình trạng dinh dưỡngđược chia làm 3 mức độ:

- SGA-A (dinh dưỡng tốt): cân nặng ổn định hoặc tăng cân cách đây khônglâu, mất lớp mỡ dưới da ít hay không có dấu chứng suy dinh dưỡng khi thămkhám lâm sàng

- SGA-B (suy dinh dưỡng nhẹ hoặc vừa hay nghi ngờ có suy dinh dưỡng):sụt cân > 5% cân nặng cơ thể trong 2 tuần trước, đồng thời ăn ít, mất lớp mỡ

dưới da

- SGA-C (suy dinh dưỡng nặng): có dấu chứng suy dinh dưỡng rõ rệt, mấtlớp mỡ dưới da, teo cơ ngoại vi, phù, sụt cân kéo dài >10% cân nặng so với 6tháng trước đó và các triệu chứng như ăn kém, biếng ăn, chỉ ăn được thức ăn sệt,lỏng

1.5.3 PNI (Prognostic Nutritional Index): Chỉ số tiên lượng về dinh dưỡng

Ở những bệnh nhân có phẫu thuật đường tiêu hóa, đặc biệt là ung thư người

ta thường dùng PNI [77]

PNI = 10 x Albumin máu (g/dl) + 0,005 x Lymphô máu

PNI > 45 tiên lượng cắt nối ống tiêu hóa có thể thực hiện an toàn

40 ≤ PNI ≤ 45 phẫu thuật có thể nguy hiểm

PNI < 40 nên hoãn phẫu thuật lại

Một nghiên cứu trên 7781 bệnh nhân phẫu thuật cắt dạ dày cho thấy PNI cóthể dùng để tiên lượng khả năng biến chứng và tử vong sau mổ, đồng thời PNI làyếu tố độc lập có thể ảnh hưởng thời gian sống còn, mặc dù không liên quan đếnkhả năng tái phát [63]

1.6 Khuyến cáo về vấn đề giải áp bằng thông mũi dạ dày/ thông mũi hỗng của Hội ERAS (Enhanced Recovery After Surgery Society).

Hội ERAS cho ra đời hướng dẫn thực hành đạt đồng thuận cho chươngtrình hồi phục nhanh sau cắt dạ dày sau khi tổng hợp các nghiên cứu có giá trịtrên thế giới và đưa ra mức khuyến cáo cho từng hạng mục Trong đó có đề cậpvấn đề giải áp bằng thông mũi dạ dày hay mũi hỗng tràng sau phẫu thuật [74].Nhiều nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng [29] [39] [101] [32]và 2 bài phân tíchgộp [77] [100] đặc biệt nghiên cứu về sử dụng thông mũi dạ dày, mũi hỗng tràngtrong cắt dạ dày Một bài tổng quan trên Cochrane [75] đánh giá vấn đề này saunhiều loại phẫu thuật với phân tích nhóm nhỏ chuyên về phẫu thuật dạ dày tátràng

Có chứng cứ mạnh chống lại việc giải áp bằng thông mũi dạ dày/ mũi hỗngtràng thường quy sau cắt dạ dày Biến chứng ngoại khoa không chịu ảnh hưởngđáng kể bởi giải áp Bài phân tích gộp gần nhất và bài tổng quan Cochrane kếtluận rằng bệnh nhân không được giải áp thường quy có ít biến chứng hô hấp hơn,trung tiện nhanh hơn, thời gian ăn trở lại đường miệng và nằm viện ngắn hơn.Điều này không được xác nhận ở 1 phân tích gộp khác

Khuyến cáo mạnh là thông mũi dạ dày, mũi hỗng tràng không nên sử dụngthường quy trong chương trình hồi phục nhanh sau cắt dạ dày Khuyến cáo này cómức chứng cứ cao [74]

1.7 Khuyến cáo về vấn đề dinh dưỡng sớm sau mổ và chế phẩm dinh dưỡng nhân tạo của Hội ERAS ( Enhanced Recovery After Surgery Society).

Bệnh nhân cắt dạ dày toàn bộ thường có nguy cơ cao bị suy dạ dày và suykiệt tại thời điểm phẫu thuật hơn các nhóm phẫu thuật ung thư vùng bụng khác.Điều này thường do vị trí u mà cũng có thể là hậu quả của hóa trị tân hỗ trợ Theo

kinh điển chế độ nhịn ăn hoàn toàn vài ngày sau mổ thường được sử dụng chonhóm bệnh nhân này Không còn dạ dày cũng có điều lợi riêng, tuy nhiên miệngnối thực quản hỗng tràng có vẻ dễ tổn thương hơn miệng nối sau cắt bán phầnhoặc gần toàn bộ dạ dày Hầu hết các nghiên cứu kiểm chứng chế độ nhịn ăn hoàntoàn thường chỉ dùng cho cắt dạ dày bán phần hoặc chỉ cho bệnh nhân ăn nhẹ vàongày hậu phẫu 2 Rất ít dữ kiện từ phương Tây Một nghiên cứu lớn đa trung tâm

ở Nauy chọn ngẫu nhiên bệnh nhân phẫu thuật lớn đường tiêu hóa trên và gan mậtcho ăn sớm ngày hậu phẫu 1 Trong số 447 bệnh nhân, 77 bệnh nhân cắt toàn bộ

dạ dày và có giảm đáng kể tỉ lệ áp xe ổ bụng ở nhóm bệnh nhân này Điều quantrọng là không có nghiên cứu nào ghi nhận tác dụng bất lợi của việc cho ăn theonhu cầu và cho ăn sớm sau cắt dạ dày

Có thể kết luận rằng tổng năng lượng nhập thấp trong vài ngày đầu và một sốbệnh nhân cần dinh dưỡng phụ thêm hoặc ăn qua ống Một bài tổng quan gần đây

về chăm sóc dinh dưỡng ở bệnh nhân mổ dạ dày thực quản khuyến cáo hỗ trợ dinhdưỡng cho bệnh nhân không thể đạt 60% nhu cầu mong muốn trong tuần đầu sau

mổ Khi hỗ trợ dinh dưỡng nên cho bệnh nhân nuốt từng ngụm chế phẩm nănglượng cao Nuôi ăn đường tiêu hóa bằng ống được chỉ định khi không thể ăn bằngmiệng và chỉ dùng đường tĩnh mạch khi ruột không hoạt động hoặc không thểdùng đường tiêu hóa Dù không có dữ liệu lớn, có vẻ thực dụng và an toàn khicung cấp dinh dưỡng một cách tích cực cho bệnh nhân suy dinh dưỡng nặng trước

dạ dày là khả thi và an toàn, thời gian cho ăn càng sớm thì thời gian trung tiệncàng sớm Tuy nhiên vì là thiết kế nghiên cứu mô tả hàng loạt ca không có nhómchứng nên còn thiếu tính thuyết phục.

1.8.2 Nghiên cứu của các tác giả nước ngoài

Năm 1995 Kemen M và cộng sự kết luận nuôi ăn sớm đường tiêu hóa vớichế phẩm bổ sung arginin, omega 3 và ribonucleic acid giúp cải thiện miễn dịch

và giúp bệnh nhân vượt qua sự ức chế miễn dịch do sang chấn phẫu thuật nhanhhơn [56]

Carr, C.S (1996) nghiên cứu về tính an toàn và hiệu quả của dinh dưỡngđường tiêu hóa ngay sau phẫu thuật cắt nối ống tiêu hóa Tác giả kết luận đây làphương pháp an toàn, ngăn ngừa sự tăng tính thấm ở niêm mạc ruột và giúp tạocân bằng nitơ dương [28]

Braga M (2001) nhận thấy nuôi ăn sớm đường tiêu hóa giúp tăng oxy đếnruột và giảm chi phí nằm viện [26]

Lewis S.J (2001) có bài tổng quan và phân tích gộp so sánh dinh dưỡngđường tiêu hóa và nhịn ăn đường miệng hoàn toàn sau phẫu thuật đường tiêuhóa Tác giả kết luận nhịn ăn đường miệng hoàn toàn không có ưu điểm hơn vàcho ăn sớm đường tiêu hóa có thể có lợi [64]

Mazaki T (2008) làm bài tổng quan và phân tích gộp tương tự và kết luậnnuôi ăn đường tiêu hóa làm giảm biến chứng chung, biến chứng nhiễm trùng, xì

rò miệng nối, giảm thời gian nằm viện và tác giả khuyến cáo nên cho ăn sớmnhất có thể [69]

Lewis S.J (2009) có bài tổng quan và phân tích gộp so sánh nuôi ăn sớmđường miệng trong vòng 24 giờ sau mổ và khởi đầu cho ăn muộn hơn Kết quảcho thấy nuôi ăn sớm đường miệng làm giảm tỉ lệ tử vong mặc dù cơ chế không

rõ ràng, có thể nuôi ăn sớm đường miệng có lợi [65]

Bài tổng quan của Shrikhande S.V (2009) có ghi nhận cho ăn sớm đườngtiêu hóa được áp dụng an toàn từ năm 1979, và có lợi cho bệnh nhân trải quaphẫu thuật lớn đường tiêu hóa, giảm tỉ lệ biến chứng chu phẫu, duy trì cân bằngđạm tốt hơn và giảm thời gian nằm viện, có thể nuôi ăn sớm đường tiêu hóa tốthơn nuôi ăn tĩnh mạch Tác giả cho rằng nuôi ăn sớm là một tiến bộ đã cũ vàhiện tại đã trở thành một phương thức phổ biến [88].

Weng H.Q (2009) tổng kết các nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng từ năm

1970 đến 2008 so sánh giữa nuôi ăn đường tiêu hóa sớm và đường tĩnh mạch.Kết quả chỉ ra rằng nuôi ăn sớm đường tiêu hóa là có lợi [54]

Osland E (2011) phân tích tổng kết 15 nghiên cứu với 1240 bệnh nhân và kếtluận cho ăn sớm trong vòng 24 giờ phía trên miệng nối đường tiêu hóa làm giảm

tỉ lệ biến chứng chung, không làm thay đổi tỉ lệ biến chứng xì miệng nối, tửvong, phục hồi chức năng ruột và thời gian nằm viện [79]

Hur H (2011) có nghiên cứu ngẫu nhiên có nhóm chứng so sánh giữa nhómbắt đầu chế độ ăn lỏng ngày hậu phẫu 2 và nhóm bắt đầu chế độ ăn lỏng từ ngàyhậu phẫu 4 và kết luận cho ăn sớm là khả thi và có thể rút ngắn thời gian nằmviện [48]

Jo D.H (2011) kết luận rằng nuôi ăn sớm đường miệng sau phẫu thuật cắt

dạ dày do ung thư là khả thi và an toàn, và nên trở hành tiêu chuẩn trong điều trị[53]

Jeong O (2014) so sánh giữa 74 bệnh nhân cho ăn sớm sau cắt dạ dày và 96bệnh nhân cho ăn theo kiểu truyền thống và kết luận cho ăn sớm sau cắt dạ dày

là an toàn và khả thi, tuy nhiên ở bệnh nhân lớn tuổi thì cần theo dõi sát [51]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân ung thư dạ dày điều trị tại khoa Ngoại Tiêu Hóa bệnh viện ChợRẫy trong khoảng thời gian từ 01/03/2017 đến 01/10/2017

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu

Bệnh nhân được mổ cắt bán phần dạ dày hoặc toàn bộ dạ dày, mổ mở hoặcnội soi được thực hiện bởi một nhóm phẫu thuật viên có kỹ thuật mổ tươngđồng

Tuổi : từ 18 tuổi đến 75 tuổi

Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Bệnh nhân suy gan, suy tim, suy thận, tiểu đường, ASA ≥ III

Bệnh nhân có di căn xa ( giai đoạn IV) hoặc cần cắt dạ dày mở rộng

Bệnh nhân mổ cấp cứu

Bệnh nhân suy dinh dưỡng nặng (SGA- C hoặc BMI < 16)

Bệnh nhân đang mang thai

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu tiến cứu có nhóm chứng

Nhóm 1: nuôi ăn sớm bằng đường miệng trong vòng 24 giờ sau phẫu thuậtNhóm 2: nuôi ăn theo kiểu truyền thống, bắt đầu cho bệnh nhân uống nước

và ăn đặc dần sau khi trung tiện và sau ngày hậu phẫu thứ 3

2.2.2 Cỡ mẫu

- Đối với mục tiêu 1: So sánh tỉ lệ biến chứng giữa nhóm nuôi ăn sớm bằngđường miệng sau phẫu thuật so với nhóm nuôi ăn theo kiểu truyền thống

Áp dụng công thức tính cỡ mẫu ước lượng 1 tỉ lệ:

n = 𝒁 p*(1-p)/d2Với n là cỡ mẫu nghiên cứu

Z là trị số từ phân phối chuẩn , với α = 0,05, Z =1,96

α : xác suất sai lầm loại 1, α=0,05

p: tỉ lệ biến chứng chung

d: độ chính xác mong muốn, chọn d=10%

Theo nghiên cứu của các tác giả, tỉ lệ biến chứng sớm sau mổ cắt dạ dày doung thư trong những năm gần đây là từ 8,7% đến 15,3% [4] [17] [21] [49] [54]Thay p=8,7% và p= 15,3% ta có cỡ mẫu thu được n = 49

- Đối với mục tiêu 2: so sánh thời gian nằm viện giữa 2 nhóm:

Áp dụng công thức tính cỡ mẫu ước lượng 1 giá trị trung bình

n = 𝒁 δ2/d2Với n là cỡ mẫu nghiên cứu

Z là trị số từ phân phối chuẩn , với α = 0,05, Z =1,96

α : xác suất sai lầm loại 1, α=0,05

δ: độ lệch chuẩn

d: độ chính xác mong muốn, chọn d=10% giá trị trung bình đã có

Thời gian nằm viện trung bình sau cắt dạ dày tham khảo qua y văn là 8,62 ± 2,87 [72] tới 9,4 ± 1,9.

Thay lần lượt δ= 2,87; d= 0,862 và δ= 1,9; d= 0,94 vào công thức ta có cỡmẫu thu được là 43

Như vậy tính chung cỡ mẫu thu được là >49

2.2.3 Thời gian nghiên cứu

Từ tháng 01/03/2017 đến tháng 01/10/2017

2.2.4 Địa điểm nghiên cứu

Khoa Ngoại tiêu hóa Bệnh viện Chợ Rẫy

2.2.5 Liệt kê và định nghĩa các biến số nghiên cứu

- Cân nặng : tính theo kg

- Chiều cao : tính theo mét (m)

- BMI : tính theo công thức BMI= cân nặng (kg)/ chiềucao (m) 2

- PNI : tính theo công thức PNI= 10 * albumin máu(g/dL) + 0,005* lympho bào trong máu

- Hemoglobin, tế bào lympho trong máu, albumin, prealbumin, protid

- ASA : I, II (theo Hội gây mê Hoa Kỳ )

- Vị trí u : 1/3 dưới, 1/3 giữa, 1/3 trên dạ dày

- Kích thước u (d) : tính bằng cm, đo trên bệnh phẩm đã được mởdọc theo bờ cong lớn, được chia làm 3 nhóm ( d ≤ 2cm, 2< d ≤ 5cm, d >5cm)

- Giai đoạn bệnh : I, II, III

- Phương pháp mổ : PP1 (mổ mở cắt bán phần dưới dạ dày, nạo hạchD2), PP2 (mổ nội soi cắt bán phần dưới dạ dày, nạo hạch D2), PP3 (mổ

mở cắt toàn bộ dạ dày, nạo hạch D2), PP4 ( mổ nội soi cắt toàn bộ dạ dày,nạo hạch D2)

- Thời gian mổ : phút

- Máu mất trong mổ : ml

- Biến chứng sau mổ : gồm các biến chứng ngoại khoa (chảy máu,nhiễm trùng vết mổ, xì miệng nối, tụ dịch ổ bụng, tắc ruột) và biến chứngnội khoa ( viêm phổi, nhiễm trùng tiểu, nhồi máu cơ tim ).

- Xì miệng nối : chảy dịch tiêu hóa ra ống dẫn lưu, thử nghiệmuống xanh methylene thấy chảy xanh methylene ra theo ống dẫn lưu, códấu hiệu viêm phúc mạc

- Triệu chứng tiêu hóa sau mổ: là các triệu chứng bất thường đường tiêu hóasau phẫu thuật, có thể xảy ra lúc bệnh nhân còn nhịn ăn hoặc đã cho ănđường miệng như nôn ói, tiêu chảy, chướng bụng

- Xử trí khi có biến chứng : điều trị nội khoa hoặc can thiệp phẫu thuật

- Thời gian rút thông mũi dạ dày (giờ)

- Thời gian trung tiện : là thời điểm bệnh nhân có trung tiện lần đầu sau

mổ (giờ)

- Thời gian nằm viện sau mổ: tính từ lúc mổ đến lúc ra viện (ngày)

2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu

2.3.1 Bước 1: Thiết lập bệnh án nghiên cứu dựa vào bệnh án mẫu (kèm phụ lục)

2.3.2 Bước 2: Tiến hành đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân trước mổ dựa vào: BMI, SGA, PNI.

2.3.3 Bước 3: Chia nhóm sau mổ và nuôi dưỡng theo chế độ định sẵn

 Bệnh nhân được lên lịch mổ và phẫu thuật như thông thường

 Chuẩn bị trước mổ :

- Điều chỉnh rối loạn thăng bằng nước điện giải, truyền máu, albumin nếu

có chỉ định

- Bệnh nhân được cho nhịn ăn qua đêm

- Đặt thông mũi dạ dày trước mổ