Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi qua xoang bướm điều trị u tuyến yên

Phẫuthuật nội soi qua xoang bướm lấy u tuyến yên đã bắt đầu thực hiện tại một sốbệnh viện lớn với sự giúp đỡ của chuyên gia nước ngoài cũng như sự phốihợp giữa phẫu thuật viên thần kinh

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

PHẠM ANH TUẤN

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI

QUA XOANG BƯỚM ĐIỀU TRỊ U TUYẾN YÊN

Chuyên ngành: Ngoại thần kinh – sọ não

Mã số: 62720127

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS TRƯƠNG VĂN VIỆT

Thành phố Hồ Chí Minh - Năm 2017

LỜI CAM ĐOAN

Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu mà tôi là người thựchiện chính Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưatừng được công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác

Tác giả

Phạm Anh Tuấn

MỤC LỤC

Trang Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Danh mục các chữ viết tắt i

Bảng đối chiếu thuật ngữ Anh Việt ii

Danh mục các bảng iii

Danh mục các biểu đồ v

Danh mục các hình vi

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Vài nét về ứng dụng nội soi trong phẫu thuật lấy u tuyến yên qua xoang bướm 4

1.2 Giải phẫu tuyến yên và các cấu trúc liên quan 6

1.3 Biểu hiện lâm sàng của u tuyến yên 17

1.4 Chẩn đoán cận lâm sàng 22

1.5 Chỉ định phẫu thuật trong điều trị u tuyến yên 31

1.6 Kết quả của phẫu thuật nội soi qua XB lấy UTY 32

1.7 Phẫu thuật lấy UTY qua xoang bướm 33

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 40

2.1 Thiết kế nghiên cứu 40

2.2 Đối tượng nghiên cứu 40

2.3 Biến số nghiên cứu 42

2.4 Phương pháp tiến hành 50

2.5 Vai trò của người nghiên cứu 56

2.6 Xử lý và phân tích số liệu 56

2.7 Lợi ích mong đợi 57

2.8 Y đức trong nghiên cứu 58

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 59

3.1 Đặc điểm dân số nghiên cứu 59

3.2 Lý do nhập viện và thời gian khởi bệnh 60

3.3 Triệu chứng lâm sàng trước phẫu thuật 62

3.4 Đặc điểm cận lâm sàng trước phẫu thuật 65

3.5 Kết quả phẫu thuật 68

3.6 Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị 74

3.7 Các biến chứng của phẫu thuật 78

Chương 4 BÀN LUẬN 80

4.1 Đặc điểm dân số nghiên cứu 80

4.2 Lý do nhập viện và thời gian khởi bệnh 82

4.3 Triệu chứng lâm sàng trước phẫu thuật 83

4.4 Đặc điểm cận lâm sàng trước phẫu thuật 88

4.5 Kết quả phẫu thuật 90

4.6.Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị 93

4.7 Biến chứng của phẫu thuật 100

KẾT LUẬN 107

KIẾN NGHỊ 109 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

- Phụ lục 1: Bảng thông tin dành cho đối tượng nghiên cứu và chấp

thuận tham gia nghiên cứu

- Phụ lục 2: Phiếu thu thập số liệu

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

CHT Cộng hưởng từCLVT Cắt lớp vi tính

ĐM Động mạchDNT Dịch não tủy

TM Tĩnh mạch

TY Tuyến yênUTY U tuyến yên

XB Xoang bướm

XH Xoang hang

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT

Adrenocorticotropic hormone Hormone hướng vỏ thượng thận

Antidiuretic Hormone Hormone kháng lợi niệu

Corticotropin releasing hormone Hormone giải phóng ACTH

Diabetes insipidius Đái tháo nhạt

Follicle stimulating hormone Hormone kích thích nang trứng

Galactorrhea Tiết nhiều sữa

Giant adenoma U tuyến yên khổng lồ

Gonadotropin releasing hormone Hormone giải phóng GH

Growth hormone Hormone tăng trưởng

Hypothalamus Hạ đồi

Insulin-like growth factor Yếu tố tăng trưởng giống insulin

Luteinizing hormone Hormone tạo hoàng thể

Macroadenoma U tuyến yên kích thước lớn

Magnetic resonance imaging Cộng hưởng từ

Microadenoma U tuyến yên kích thước nhỏ

Neuronavigation Hệ thống định vị thần kinh có dẫn đườngPituitary apoplexy Đột quỵ tuyến yên

Prolactin Hormone kích thích tuyến vú

Prolactinoma UTY bài tiết prolactin

Subthalamus Dưới đồi

Thyroid stimulating hormone Hormone kích thích tuyến giáp

Thyrotropin releasing hormone Hormone giải phóng TSH

DANH MỤC CÁC BẢNG

Trang

Bảng 1.1: Tóm tắt việc lượng giá các hormone tuyến yên 23

Bảng 1.2: Ý nghĩa của mức prolactin 24

Bảng 2.1: Các biến số trong nghiên cứu 45

Bảng 3.1: Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu 59

Bảng 3.2: Lý do nhập viện và thời gian khởi bệnh 60

Bảng 3.3: Triệu chứng lâm sàng trước phẫu thuật 62

Bảng 3.4: Mối liên quan giữa kết quả chụp hình hai đáy mắt trong mẫu nghiên cứu 63

Bảng 3.5: Lý do nhập viện và triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân trong nhóm UTY không chế tiết 64

Bảng 3.6: Đặc điểm cận lâm sàng trước phẫu thuật 65

Bảng 3.7: Mối liên quan giữa loại u và kích thước u 67

Bảng 3.8: Mối liên quan giữa kích thước u và sự xâm lấn xoang hang 67

Bảng 3.9: Đặc điểm mô u trong lúc phẫu thuật 69

Bảng 3.10: Cải thiện thị giác sau mổ 69

Bảng 3.11: Hình ảnh chụp cộng hưởng từ sau 3 tháng 70

Bảng 3.12: Mức độ lấy u ở nhóm u không chế tiết 70

Bảng 3.13: Tỷ lệ lấy toàn bộ u ở nhóm u chế tiết 71

Bảng 3.14: Hướng điều trị tiếp theo sau 3 tháng 71

Bảng 3.15: Thay đổi nội tiết sau phẫu thuật ở nhóm u chế tiết 72

Bảng 3.16: Mối liên quan giữa kích thước u và hình ảnh chụp CHT sau mổ 3 tháng 74

Bảng 3.17: Mối liên quan giữa sự xâm lấn xoang hang và hình ảnh chụp CHT sau mổ 3 tháng 75

Bảng 3.18: Kết quả điều trị đối với nhóm u chế tiết 76

Bảng 3.19: Các biến chứng của phẫu thuật 78

Bảng 4.1: Độ tuổi thường gặp của u tuyến yên 80

Bảng 4.2: Phân bố giới tính của u tuyến yên 81

Bảng 4.3: So sánh triệu chứng lâm sàng giữa các nghiên cứu 83

Bảng 4.4: So sánh biểu hiện lâm sàng trong nhóm UTY không chế tiết với các tác giả khác 85

Bảng 4.5: So sánh các kiểu rối loạn thị giác giữa các nghiên cứu 86

Bảng 4.6: So sánh các hội chứng lâm sàng trong UTY giữa các nghiên cứu 87 Bảng 4.7: So sánh tỷ lệ xâm lấn xoang hang trong các nghiên cứu 89

Bảng 4.8: Kết quả lấy u 91

Bảng 4.9: Đánh giá kết quả thị lực sau mổ tại thời điểm 24 tháng 92

Bảng 4.10: So sánh với các tác giả về tỷ lệ lấy hết u và chữa khỏi về nội tiết 96

Bảng 4.11: Kết quả chữa khỏi về nội tiết và kích thước u đối với UTY tiết GH 97

Bảng 4.12: Kết quả chữa khỏi về nội tiết và kích thước u đối với UTY tiết prolactin 99

Bảng 4.13: Các biến chứng liên quan đến phẫu thuật trong nghiên cứu 100

Bảng 4.14: Tỷ lệ biến chứng thường gặp của phẫu thuật nội soi qua xoang bướm 102

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

TrangBiểu đồ 3.1: Tình trạng lâm sàng sau phẫu thuật 68

DANH MỤC CÁC HÌNH

Trang Hình 1.1: Sơ đồ các mạch máu của hệ thống cửa TY và các đường

vận chuyển của TY sau .7

Hình 1.2: Vùng hạ đồi và tuyến yên 8

Hình 1.3: Khung xương của khoang mũi 9

Hình 1.4: Mạch máu và thần kinh của khoang mũi 10

Hình 1.5: Hình ảnh nội soi XB 12

Hình 1.6: Loại mặt dốc của XB 14

Hình 1.7: Hoành yên và các cấu trúc liên quan 15

Hình 1.8: Thiết đồ cắt ngang xoang hang 16

Hình 1.9: Hình ảnh khối UTY lớn xâm lấn XH và lan lên vùng trên yên trên CHT 29

Hình 1.10: Lỗ mũi sau và các cấu trúc liên quan 34

Hình 1.11: Giai đoạn khoang mũi: 35

Hình 1.12: Bộc lộ thành trước XB 36

Hình 1.13: Giai đoạn hố yên 36

Hình 2.1: Lỗ mũi sau và các cấu trúc liên quan 51

Hình 2.2: Giai đoạn khoang mũi 52

Hình 2.3: Bộc lộ thành trước XB 52

Hình 2.4: Lấy đi thành trước XB 53

Hình 2.5: Lấy đi thành sau XB bằng Kerrison và hình ảnh sau khi mở rộng thành sau 53

Hình 2.6: Lấy u bằng thìa nạo vòng 53

Hình 2.7: Lấy u bằng thìa nạo vòng và hình ảnh khi lấy hết u 54

ĐẶT VẤN ĐỀ

U tuyến yên là loại u phát triển từ tế bào của thùy trước tuyến yên Đây

là loại u lành tính thường gặp nhất trong các u vùng hố yên và chiếm tỷ lệ từ10%-15% tất cả các u trong sọ, chiếm hàng thứ 3 sau u tế bào thần kinh đệm

và u màng não [7],[33],[45],[51]

UTY gây ra các triệu chứng do việc ức chế hoặc tiết quá mức cáchormone và hoặc do hiệu ứng choán chỗ chèn ép các cấu trúc xung quanh.Ngày nay nhờ những tiến bộ trong chẩn đoán hình ảnh, những thăm dò nộitiết chính xác, các khối u này đã được chẩn đoán sớm hơn khi bệnh nhân chỉ

có một số rối loạn nội tiết và kích thước u còn nhỏ Do đó đã cải thiện đáng

Ngành Phẫu thuật Thần kinh đã có những bước phát triển rất vượt bậctrong những năm 90 của thế kỷ trước và xu hướng là đi vào phẫu thuật xâmlấn tối thiểu (Minimally Invasive Neurosurgery), trong đó ứng dụng nội soitrong phẫu thuật thần kinh cũng là một khuynh hướng chủ đạo Kỹ thuật mổnội soi lấy UTY qua XB đã được mô tả bởi Jho vào năm 1997 đã mang đến

sự quan sát rõ và tốt hơn tổn thương u và các cấu trúc quanh UTY Cho đếnhiện nay, phẫu thuật nội soi qua XB lấy UTY đã được hoàn thiện rất nhiều do

sự phát triển của hệ thống nguồn sáng và các dụng cụ trong phẫu thuật

[2],[11],[23],[53],[73].Kỹ thuật này đã được ứng dụng trong phẫu thuật lấy đinhững tổn thương khác của vùng yên và trên yên như: u sọ hầu, u màngnão,…[24],[98]

Ngành Phẫu thuật Thần kinh Việt Nam đã có nhiều tiến bộ trong nhữngnăm gần nay Nhiều kỹ thuật mới đã được áp dụng và liên tục cập nhật trong

đó có vi phẫu thuật lấy UTY qua XB Phẫu thuật này đã được áp dụng thườngqui tại các trung tâm Phẫu thuật Thần kinh lớn tại BV Việt Đức, BV Chợ Rẫy,

BV Đại học Y Dược TPHCM cho thấy có tính an toàn và hiệu quả cao Phẫuthuật nội soi qua xoang bướm lấy u tuyến yên đã bắt đầu thực hiện tại một sốbệnh viện lớn với sự giúp đỡ của chuyên gia nước ngoài cũng như sự phốihợp giữa phẫu thuật viên thần kinh và tai mũi họng Chúng tôi áp dụng kỹthuật nội soi trong phẫu thuật qua XB lấy UTY từ năm 2008 trên cơ sở đãthành thạo đường mổ này bằng kỹ thuật vi phẫu, cũng như đã có những kinhnghiệm nhất định về sử dụng hệ thống nội soi thần kinh Nhằm đánh giá kếtquả của phương pháp này trong điều trị bệnh lý UTY, chúng tôi thực hiện

nghiên cứu “Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi qua xoang bướm điều trị u

tuyến yên” với các câu hỏi nghiên cứu như sau:

1 Hiệu quả của phẫu thuật nội soi qua XB trong điều trị bệnh lý utuyến yên như thế nào?

2 Các yếu tố nào ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật?

3 Tỷ lệ biến chứng của phẫu thuật và các yếu tố nào liên quan đếnbiến chứng của phẫu thuật?

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Xác định tỷ lệ thành công của phẫu thuật nội soi qua XB trong điềutrị u tuyến yên

2 Xác định các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị

3 Mô tả tỷ lệ biến chứng và xác định các yếu tố liên quan đến biếnchứng của phẫu thuật

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 VÀI NÉT VỀ ỨNG DỤNG NỘI SOI TRONG PHẪU THUẬT LẤY

U TUYẾN YÊN QUA XOANG BƯỚM

1.1.1 Ngoài nước

Năm 1907, ca mổ UTY qua XB đầu tiên được thực hiện bởi Schloffertại Áo theo đường mũi trên Từ đó đã có vài tác giả cải tiến kỹ thuật này nhưHirsch, Kanavel, Halstead[66]

Năm 1914, Cushing[66] đưa ra kỹ thuật mổ qua XB với đường rạch dadưới môi trên Phương pháp này được mang tên ông và áp dụng rộng rãi vềsau

Năm 1967, Hardy sử dụng kính hiển vi trong phẫu thuật lấy UTY qua

XB Kể từ đó phương pháp vi phẫu lấy UTY qua XB được nghiên cứu và cảitiến rất nhiều Phương pháp này được đánh giá là khá an toàn và hiệu quả.Lúc đầu các phẫu thuật viên tiếp cận XB theo đường dưới môi trên, về sautheo đường mũi để giảm bớt việc bóc tách niêm mạc [30],[50],[66]

Tuy nhiên phương pháp vi phẫu lấy UTY qua XB cần phải bóc táchrộng niêm mạc, đặt banh mũi nên phải đặt mèche mũi sau mổ gây khó chịucho người bệnh Ngoài ra do giới hạn của kính vi phẫu trong việc quan sát cácgóc trong hố yên nên vẫn còn một số biến chứng do chấn thương vào ĐMcảnh và dây thần kinh thị giác

Từ những năm 90 của thế kỷ trước, phẫu thuật lấy UTY qua XB tiếptục phát triển và đi vào xu hướng xâm lấn tối thiểu Nhiều kỹ thuật ra đờiđược ứng dụng vào phẫu thuật qua XB: nội soi, CHT trong lúc mổ, siêu âmtrong yên, navigation [17],[21],[50],[57],[66]

Năm 1997, Jho đã mô tả chi tiết phẫu thuật nội soi lấy UTY qua XB[53].

Năm 1999, Badie so sánh kỹ thuật nội soi với vi phẫu lấy UTY qua

XB, đã nhận thấy rằng phương pháp nội soi giảm được các khó chịu ở mặt vàmũi sau mổ, giảm thời gian nằm viện [17]

Cappabianca (2002), phân tích 100 trường hợp mổ nội soi lấy UTY qua

XB Tác giả kết luận rằng: phương pháp này ít gây sang chấn cho vùng mũi

và mặt so với mổ vi phẫu nên ít biến chứng, hiệu quả hơn [23] Các nghiêncứu khác với số lượng lớn bệnh nhân đều có kết luận tương tự và nội soi lấyUTY qua XB đã được áp dụng thường qui tại các trung tâm phẫu thuật thầnkinh trên thế giới [24], [25], [32],[35],[52],[62]

Từ những thành công trong phẫu thuật lấy UTY, những năm gần đây

kỹ thuật nội soi qua XB được ứng dụng để lấy đi các khối u vùng trên yên vàquanh yên [34],[98]

1.1.2 Trong nước

Tại Việt Nam, trước năm 2000, tất cả các UTY được phẫu thuật theophương pháp qua sọ với tỷ lệ biến chứng và tử vong còn cao Phẫu thuật qua

XB dưới kính hiển vi được thực hiện từ sau năm 2000 tại 2 trung tâm lớn là

BV Chợ Rẫy và BV Việt Đức Các phẫu thuật viên đều sử dụng đường mổdưới môi trên cho kỹ thuật này [6],[10] Năm 2003, Lý Ngọc Liên nghiên cứu

83 trường hợp lấy UTY qua XB cho thấy không có tử vong liên quan đếncuộc mổ và tỷ lệ biến chứng là 13,2% [6]

Năm 2007, Kiều Đình Hùng báo cáo 86 trường hợp vi phẫu thuật lấyUTY qua XB, kết quả tốt là 68,6% [3]

Năm 2008, Trần Thiện Khiêm cho thấy navigation có vai trò rất lớngiúp phẫu thuật lấy u qua XB đạt được độ chính xác cao hơn [5]

Ứng dụng nội soi trong phẫu thuật thần kinh bắt đầu từ năm 2003 tại

BV Chợ Rẫy và sau đó là BV Việt Đức Tuy nhiên chủ yếu là giải quyết cácbệnh lý: não úng thuỷ, nang trong sọ, u trong não thất [15],[16]

Trước năm 2008, phẫu thuật nội soi lấy UTY chưa được áp dụngthường qui tại Việt Nam Từ năm 2008 tại BV Đại học Y Dược và BVNguyễn Tri Phương, chúng tôi đã thực hiện phẫu thuật nội soi lấy UTY thaycho phương pháp vi phẫu trước đây

Từ năm 2013 đến 2015, Đồng Văn Hệ, Kiều Đình Hùng, NguyễnPhong đã báo cáo kết quả của phẫu thuật nội soi lấy UTY qua XB cho thấyphương pháp này cũng hiệu quả và an toàn [2],[4],[11]

1.2 GIẢI PHẪU TUYẾN YÊN VÀ CÁC CẤU TRÚC LIÊN QUAN

1.2.1 Tuyến yên và vùng hạ đồi

1.2.1.1 Giải phẫu và chức năng tuyến yên

Về sinh lý, TY được chia ra làm hai phần riêng biệt: TY trước, đượcbiết là TY tuyến (thùy trước TY, gọi tắt là thùy trước) và TY sau, hay TYthần kinh (thùy sau TY, gọi tắt là thùy sau) [8]

TY nối với vùng hạ đồi bằng cuống TY Cuống TY có các thành phần:tuyến, mạch máu và các thành phần thần kinh

Thùy trước được cấu tạo bởi các tế bào chế tiết, gồm 5 loại tế bào tiết

ra 6 loại hormone đóng vai trò chính trong sự kiểm soát chức năng chuyểnhóa của toàn cơ thể Đó là: Somatotrop tiết hormone tăng trưởng (GH),corticotrop tiết hormone hướng võ thượng thận (ACTH), thyrotrop tiếthormone kích thích tuyến giáp (TSH), gonadotrop tiết hormone kích thíchnang trứng (FSH) và hormone tạo hoàng thể (LH), lactotrop tiết hormone kíchthích tuyến vú (prolactin)

Thùy sau chứa hai hormone là hormone kháng lợi niệu (ADH) vàoxytocin gây co cơ trơn tử cung và tuyến vú.

Hình 1.1: Sơ đồ các mạch máu của hệ thống cửa TY

và các đường vận chuyển của TY sau

1.2.1.3 Sự điều hòa bài tiết tuyến yên do vùng hạ đồi

Chức năng TY và vùng hạ đồi được chia làm hai hệ thống: vùng hạ tuyến yên tuyến và vùng hạ đồi-tuyến yên thần kinh [8],[14]

đồi-Hệ thống vùng hạ đồi-tuyến yên tuyến gồm các nơron đặc biệt ở vùng

hạ đồi tổng hợp và bài tiết các hormone giải phóng và ức chế, có tác dụngkiểm soát sự bài tiết các hormone của thùy trước

Hình 1.2: Vùng hạ đồi và tuyến yên

Là 1 khoang rộng ở phía dưới hơn phía trên, được bao bọc ở trên là hố

sọ trước, phía ngoài là xoang hàm và ổ mắt và bên dưới là phần khẩu cái.Vách ngăn mũi ngăn đôi khoang mũi Khoang mũi thông với bên ngoài qua lỗmũi trước và vùng hầu họng qua lỗ mũi sau Lỗ mũi sau được giới hạn phíatrên là mặt trước XB, bên dưới là mảnh nằm ngang của xương khẩu cái, phíatrong là phần sau của vách ngăn mũi và bên ngoài là mảnh chân bướm trong[12],[13],[75]

1.2.2.1 Khung xương của khoang mũi: bao gồm:

- Trần mũi: được hình thành bởi xương mũi, mỏm trán của xương mũi,mảnh sàng của xương sàng và phần trước của thân xương bướm

- Sàn mũi: cấu tạo gồm mỏm khẩu cái của xương hàm trên và mảnhnằm ngang của xương khẩu cái, được niêm mạc che phủ

Hình 1.3: Khung xương của khoang mũi

“Nguồn: Netter F.H, 1997” [9]

- Thành trong hay vách ngăn mũi: được hình thành bởi mảnh thẳng củaxương sàng ở phía trước và phía trên, xương lá mía ở bên dưới và phía sau.Phần trước của vách ngăn mũi không có xương mà thay thế bằng sụn vách

- Thành ngoài: cấu tạo gồm 3 cuốn mũi Cuốn mũi dưới là một xươngriêng biệt Cuốn mũi giữa và trên là phần của xương sàng Xoang hàm, xoangtrán và phần trước của xoang sàng đổ vào khoang mũi qua các lỗ bán nguyệt

1.2.2.2 Lớp lót của khoang mũi:

Mũi là một phần của đường hô hấp trên nên được lót chủ yếu bởi biểu

mô của đường hô hấp Tiền đình mũi là ngoại lệ được lót bởi biểu mô vảy

keratin hóa Cuốn mũi trên và phần vách ngăn mũi đối diện được lót bởi biểu

mô khứu giác

1.2.2.3 Mạch máu của khoang mũi:

Các nhánh của ĐM mắt và ĐM hàm cung cấp máu cho khoang mũi

ĐM mắt cho nhánh sàng trước và sau ĐM sàng trước cung cấp máubên trong mũi đến phần trước các cuốn mũi ĐM sàng sau cung cấp máu chocuốn mũi trên và nửa trước của cuốn mũi giữa

ĐM hàm cho nhánh bướm khẩu cái đến cuốn mũi giữa, dưới và 2/3 saucủa vách ngăn mũi

TM thường đi kèm với ĐM và hình thành các đám rối TM

1.2.2.4 Thần kinh chi phối khoang mũi:`

Hình 1.4: Mạch máu và thần kinh của khoang mũi

“Nguồn: Netter F.H, 1997” [9]

Các sợi thần kinh khứu giác đi từ niêm mạc mũi qua mảnh sàng tớihành khứu làm nhiệm vụ ngửi Thần kinh sinh ba và hạch chân bướm khẩucái cung cấp các nhánh cho mũi để làm nhiệm vụ cảm giác bao gồm: các

nhánh mũi của thần kinh sàng trước, nhánh mũi sau trên ngoài và mũi saudưới ngoài, thần kinh mũi khẩu cái.

1.2.3 Vùng yên

1.2.3.1 Xương bướm

Xương bướm nằm ở trung tâm của sàn sọ Do thân xương bướm có liênquan mật thiết với khoang mũi bên dưới và TY bên trên nên đường xuyênxương bướm trở thành đường mổ được chọn lựa cho hầu hết những u vùng hốyên Xương bướm gồm có các phần: thân ở giữa, hai cánh lớn, hai cánh bédang ra hai bên và hai mỏm chân bướm nhô ra từ mặt dưới [75]

1.2.3.2 Xoang bướm

XB nằm trong phần thân của xương bướm, là trung tâm của sàn sọ vàđược bao bọc bởi nhiều cấu trúc mạch máu và thần kinh quan trọng XB ngăncách với XH, ĐM cảnh trong, dây II Đồng thời nó cũng ngăn cách TY vớikhoang mũi [75]

Khi mới sinh, XB chỉ là một khoang nhỏ Nó phát triển dần nhưng chủyếu sau thời kỳ dậy thì Cùng với sự phát triển lớn lên của xoang là thànhxương mỏng đi XB có hình dạng, kích thước thay đổi theo từng cá nhân domức độ tạo khoang khí của xoang khác nhau Hammer và cộng sự phân mức

độ tạo khoang khí của XB thành 3 loại: loại vỏ ốc, loại trước yên và loại yên.Phân loại này vẫn còn được áp dụng cho đến ngày nay

Theo Rhoton, ở người trưởng thành, loại yên là loại thường gặp nhấtchiếm 76% có mức độ tạo khoang khí tốt nhất

XB thường bị chia đôi bởi vách dọc giữa, vách này rất thay đổi về hìnhthái, kích thước, vị trí và số lượng Theo Rhoton, XB có 1 vách chính ngănxoang thành 2 khoang rộng chiếm 68 %, những vách này thường nằm lệch

khỏi đường giữa hoặc nằm hẳn về một bên Loại thường gặp nhất của XB cónhiều khoang nhỏ trong một đôi xoang lớn.

Liên quan của XB với 2 bên là ĐM cảnh trong đoạn XH và các dâythần kinh XH ĐM cảnh trong thường tạo nên lồi cảnh vào trong thành XB.Lồi ĐM cảnh được phân thành 3 đoạn: sau yên, dưới yên và trước yên Đoạnsau yên nằm ở phần sau ngoài của xoang, đoạn dưới yên nằm bên dưới sànyên, đoạn trước yên nằm ở phần trước ngoài so với thành trước hố yên Lớpxương ngăn cách giữa XB và ĐM cảnh thường mỏng chỉ khoảng 1mm, phần

trước mỏng hơn phần sau và phần mỏng nhất là vùng bên dưới củ yên chỉ dày0,5 mm, 10% trường hợp không có lớp xương này.

Khoảng cách của lồi ĐM cảnh với đường giữa là điều quan trọng trongphẫu thuật qua XB Theo Rhoton, khoảng cách giữa lồi ĐM cảnh hai bênngắn nhất ở vị trí củ yên trong 72% các trường hợp, ở mức sàn yên là 20% vàmặt dốc là 4%

Theo Unlu, bề rộng của thành trước hố yên là khoảng cách giữa hai bờtrong của lồi ĐM cảnh theo trục dài nhất, trung bình là 21±2.5 mm Khoảngcách này ở vị trí bờ dưới của thành trước hố yên là 18±3.1 mm Khoảng cách

xa nhất giữa bờ ngoài của lồi ĐM cảnh hai bên là 28±6.2 mm [87]

Ống thị giác lồi vào phần trên ngoài xoang, khe ổ mắt trên tạo một lồirộng vào phần giữa của thành ngoài bên dưới ống thị giác Đây là những vùngkhông có xương ngăn cách giữa bao thần kinh thị và niêm mạc xoang TheoRhoton gần 80% thần kinh thị được ngăn với xoang bởi một vách xươngmỏng dưới 0,5mm, như vậy cần hết sức chú ý để tránh tổn thương thần kinhnày trong phẫu thuật qua XB [75]

Trong những năm gần đây, đường mổ qua XB đã được áp dụng khôngchỉ đối với u vùng TY mà còn mở rộng đối với các loại tổn thương vùng trênyên, XH, hố sọ giữa, và mặt dốc Một phân loại mới của XB được phát triểndựa vào mức độ khoang khí hóa lan rộng hơn nữa của loại yên [93] Trong đó

XB loại yên được phân làm 6 loại như sau:

- Loại thân bướm: khoang khí hóa không vượt quá bên dưới thân xươngbướm

- Loại mặt dốc: thành sau XB mở rộng bên dưới mặt phẳng đứng ngangcủa thành sau hố yên Gồm có 4 loại: lưng yên, dưới lưng yên, chẩm và kếthợp lưng yên-chẩm

- Loại bên: xoang lan rộng ra phía ngoài đường nối giữa bờ trong của lỗ

mở phía trước ống chân bướm và phần tận ngoài sọ của lỗ tròn (VR line) Có

3 loại bên: cánh lớn xương bướm, mỏm chân bướm và loại bên toàn bộ

Hình 1.6: Loại mặt dốc của XB

Đường 1: mặt phẳng đứng ngang qua thành sau hố yên; đường 2: mặt phẳng ngang qua sàn hố yên, đường 3: mặt phẳng ngang qua bờ trên của ống chân bướm

(A): XB loại thân bướm: thành sau XB không mở rộng ra sau đường 1(B): Loại lưng yên: XB mở rộng ra sau đường 1 và lên trên đường 2(C): Loại dưới lưng yên: XB ra phía sau đường 1 nhưng không vào lưngyên hoặc mặt dốc

(D): Loại kết hợp lưng yên-chẩm(E): Loại chẩm: XB mở rộng ra sau đường 1 và phía dưới đường 3

“Nguồn: Wang J, 2010” [93]

- Loại cánh bé: khí hóa mở rộng vào cánh bé xương bướm và có thểđến mỏm yên trước

- Loại trước: thành trước của xoang mở rộng quá mặt phẳng đứngngang của xoang ở vị trí mào xương bướm theo hướng trước bên.

- Loại kết hợp: có nhiều hơn một loại mở rộng

1.2.3.3 Hoành yên

Hoành yên là trần của hố yên Nó là phần màng cứng trải rộng giữa cácmỏm yên, bao phủ TY và có một lỗ ở trung tâm để cho cuống TY đi qua.Nghiên cứu của Renn và Rhoton cho thấy 38% các trường hợp hoành yên dàybằng một lớp màng cứng, trong những trường hợp này hoành yên là một hàngrào bảo vệ tốt cho phẫu thuật qua XB Trong 62% còn lại hoành yên rất mỏng

Lỗ hoành yên lớn hơn cuống TY Trong 56% các trường hợp lỗ hoànhyên lớn hơn 5 mm, trong các trường hợp này hoành yên không tạo được hàngrào bảo vệ khi thực hiện phẫu thuật TY qua XB Hơn phân nửa các trườnghợp màng nhện thòng xuống hố yên qua lỗ hoành yên và đây là nguy cơ ròDNT sau mổ [75]

Hình 1.7: Hoành yên và các cấu trúc liên quan

“Nguồn: Rhoton A.L, 2002” [75]

Thần kinh II

Động mạch cảnh trong

Thần kinh III

Hoành yên

1.2.3.5 Liên kết tĩnh mạch giữa các xoang hang

Các xoang TM liên kết hai XH có thể tìm thấy trong bờ của hoành yên

và quanh TY Việc đặt tên các liên kết gian XH dựa trên mối liên hệ củachúng với TY: xoang gian XH trước đi qua trước TY và xoang gian XH sau ởsau TY Gian XH trước có thể bao phủ toàn bộ thành trước hố yên

Trong phẫu thuật qua XB có thể chảy máu khi gặp phải loại gian XHtrước lan xuống phía dưới bao phủ phía trước TY [75]

1.3 BIỂU HIỆN LÂM SÀNG CỦA U TUYẾN YÊN

Biểu hiện lâm sàng của UTY được thể hiện qua 4 hình thức: rối loạnchức năng nội tiết, hiệu ứng đẩy khối, phát hiện tình cờ và đột quỵ TY[7],[36],[45],[51],[91]

1.3.1 Các rối loạn chức năng nội tiết

1.3.1.1 Tiết quá mức hormone (u chế tiết): Khoảng 65% UTY chỉ tiết một

loại hormone (48% prolactin, 10% hormone tăng trưởng, 6% hormone hướng

vỏ thượng thận và 1% hormone kích thích tuyến giáp)

- Prolactin: gây chứng vô kinh-tiết sữa ở nữ giới, bất lực ở nam giới

- Hormone tăng trưởng: ở người trưởng thành gây chứng to cực, ở trẻ

em trước tuổi dậy thì gây chứng người khổng lồ

- Hormone hướng vỏ thượng thận: gây bệnh Cushing

- Hormone hướng tuyến giáp: gây cường giáp

- Hormone hướng sinh dục: thường không gây triệu chứng lâm sàng

1.3.1.2 Giảm tiết các hormone tuyến yên:

Do sự chèn ép TY bình thường bởi các khối u lớn trong đó u không chếtiết thường gặp hơn u chế tiết

- Suy toàn bộ TY có các biểu hiện: da tái nhợt, trắng sáp, mất các nếpnhăn quanh mắt, miệng, lông nách và lông mu thưa thớt, thiếu máu mức độtrung bình do suy chức năng tủy xương

- Thiếu hormone tăng trưởng: Ở trẻ em, gây chậm phát triển Ở ngườitrưởng thành, gây ra những triệu chứng không rõ ràng với hội chứng chuyểnhóa (cơ thể gầy còm, béo phệ trung tâm, giảm khả năng tập luyện, giảm cảmgiác khỏe mạnh)

- Thiếu hụt hormone hướng sinh dục: gây vô kinh ở nữ giới, giảm hammuốn tình dục, vô sinh

- Suy tuyến giáp: không thích hoạt động, uể oải, chịu lạnh kém, tăngcân, bệnh dây thần kinh do chèn ép (như hội chứng ống cổ tay ), thay đổi hệ

da (da tóc khô, dễ gãy), táo bón

- Suy chức năng tuyến thượng thận: buồn nôn, nôn, hạ huyết áp tư thế

và sốt, nếu mất hoàn toàn chức năng thượng thận thì bị trụy tim mạch

1.3.2 Hội chứng đẩy khối khác ngoài chèn ép tuyến yên:

Các cấu trúc thường bị chèn ép và biểu hiện bao gồm:

- Giao thoa thị giác: biểu khách quan thường gặp nhất là thu hẹp thịtrường và có thể giảm thị lực Đặc điểm của thu hẹp thị trường thường gặp làbán manh hai thái dương

- Nhức đầu: là triệu chứng không chuyên biệt Mọi tổn thương vùngyên và quanh yên đều có thể gây nhức đầu bởi chèn ép các cấu trúc nhạy cảmđau hoặc do tăng áp lực nội sọ

- Đầu nước: do khối UTY phát triển vào vùng trên yên gây chèn ép nãothất ba hoặc tắc lỗ Monro sẽ gây dãn não thất Khi đó bệnh nhân sẽ có triệuchứng: nhức đầu, nôn ói và phù gai thị

- Xoang hang: liệt các cơ vận nhãn, một phần hoặc hoàn toàn có thể do

sự chèn ép hoặc xâm lấn vào xoang TM hang gây ảnh hưởng tới các dây sọIII, IV hoặc VI Các nhánh V1, V2 cũng có thể bị ảnh hưởng gây tê hay đauvùng mặt

- Triệu chứng liên quan tới mô não xung quanh: chèn ép thùy trán gâynên sự thay đổi tính tình, mất trí nhớ hoặc mất nghị lực; chèn ép thùy tháidương gây động kinh

- Khối u có thể phát triển qua XB xuống hốc mũi gây chảy máu mũihay rò DNT qua mũi

1.3.3 Đột quỵ tuyến yên

Đột quỵ TY là hội chứng lâm sàng không thường gặp, có khả năng đedọa tính mạng do sự dãn rộng đột ngột của một khối chiếm chỗ bên trong hốyên Nguyên nhân thường gặp là xuất huyết và hoặc nhồi máu trong khốiUTY Phần lớn bệnh nhân không biết có UTY trước đó Hầu hết các báo cáođều cho thấy tỷ lệ đột quỵ trong UTY là từ 2% đến 7% khi xem xét đến cácdấu chứng lâm sàng đi kèm với chứng cứ trong lúc phẫu thuật và mô bệnhhọc

Bệnh cảnh lâm sàng điển hình thường khởi phát đột ngột trong vòngvài giờ với triệu chứng đau đầu, nôn ói, giảm thị lực, liệt vận nhãn, thay đổitri giác và suy chức năng TY

Đột quỵ TY thường gặp ở nam nhiều hơn nữ, một số báo cáo có tỷ lệnam/nữ là 2/1 Tuổi trung bình thường gặp từ 50-60 [19],[36],[79],[80],[91]

1.3.4 Các loại UTY

1.3.4.1 UTY tiết prolactin:

UTY tiết prolactin là loại u chế tiết hay gặp nhất, chiếm khoảng 30%các UTY Ở phụ nữ, các phát hiện chính gồm có: tiết nhiều sữa, vô kinh, rốiloạn chức năng sinh sản và vô sinh Biểu hiện ở nam giới gồm: giảm hammuốn tình dục, bất lực và giảm tinh trùng Nếu u xảy ra trước tuổi dậy thì ởnam giới, có thể gây ra tinh hoàn nhỏ và thể trạng như nữ giới UTY tiếtprolactin có khuynh hướng lớn hơn ở đàn ông tại thời điểm nhập viện Lý docủa sự khác biệt này chưa rõ ràng, nhưng ở phụ nữ có thể được phát hiện sớm

vì các triệu chứng rối loạn nội tiết Do kích thước khối u lớn nên triệu chứnglâm sàng ở đàn ông thường là do hiệu ứng chèn ép gây nên Ở thời điểm chẩnđoán, 90% u ở nữ giới có kích thước nhỏ so với 60% ở nam giới

Mức prolactin máu > 150µg/l được xem là UTY tiết prolactin và sựtăng prolactin máu tỷ lệ thuận với kích thước của u [8],[51]

1.3.4.2 UTY tiết GH

UTY tiết GH chiếm 10-20% trong tất cả các UTY Sự tiết quá mức GHlàm to các chi, mặt và các mô mềm khác nhau, gây nên sự thay đổi ngoại hìnhgọi là chứng to cực Nếu khối u xuất hiện ở trẻ em, trước khi các đầu xươngdài đóng lại, có sự gia tăng cân đối trong kích thước của tất cả các phần của

cơ thể, gây nên chứng khổng lồ Ngoài sự tăng kích thước của ngoại hìnhnhư: tăng kích thước bàn tay, bàn chân, dầy gót chân, trán nhô, hàm nhô;chứng to cực còn gây nên các rối loạn hệ thống gồm:

- Bệnh tim mạch: tăng huyết áp, loạn nhịp, bệnh van tim, bệnh cơ tim

- Rối loạn dung nạp đường

- Bệnh chèn ép thần kinh ngoại biên: hội chứng ống cổ tay

- Da nhờn, tăng tiết mồ hôi quá mức (đặc biệt ở lòng bàn tay)

- Đau khớp, mệt mỏi, ngưng thở lúc ngủ

- Tạo u ác

Ở thời điểm chẩn đoán, 75% các trường hợp có u với kích thước lớnhơn 10mm Mức GH thường > 10ng/ml và IGF-1 thường tăng cao [8],[51]

1.3.4.3 UTY tiết ACTH (bệnh Cushing):

UTY tiết ACTH chiếm khoảng 15% các UTY Hội chứng Cushing doUTY tiết ACTH hoặc tăng sản TY thì gọi là bệnh Cushing

Mức độ lưu hành: 40/1.000.000 dân Bệnh Cushing thường gặp ở phụ

nữ gấp 9 lần nam giới, trong khi sự tiết ACTH lạc chỗ thì thường gặp ở namgấp 10 lần nữ Hơn phân nửa bệnh nhân có đường kính < 5mm ở thời điểmphát hiện, rất khó phát hiện trên CLVT hoặc CHT

Đặc điểm lâm sàng của hội chứng Cushing là: mập phì phần thân mình,rậm lông, vân màu tía, các triệu chứng tâm thần, vết thương khó lành, nhiễmtrùng, yếu và mỏi cơ, trứng cá, ít kinh hoặc mất kinh Tình trạng bệnh lí và

các rối loạn chuyển hoá liên quan với hội chứng Cushing bao gồm: giảm dungnạp glucose, cao huyết áp, phù, giảm kali máu, loãng xương, mất protein, tănghồng cầu thứ phát, giảm lympho bào [8],[51].

1.3.4.4 UTY không chế tiết

UTY không chế tiết chiếm khoảng 30% các UTY, thường gặp ở độ tuổi

40 -50 tuổi, nam nhiều hơn nữ U không chế tiết được biết như u tế bào vôdụng, u tuyến không sản xuất hormone Gần đây với sự phát triển của kỹ thuậtnhuộm hoá mô miễn dịch đã khám phá ra những u tuyến không chức năngnày có thể tiết ra một hay nhiều hormone glycoprotein như FSH, LH Cáchormone này thường không gây ra các triệu chứng trên lâm sàng cho nênnhững u này thường được phát hiện khi u rất lớn

UTY lớn gây mất chức năng TY trong nhiều tháng đến nhiều năm.Chức năng sinh dục là mất đầu tiên, tiếp theo là hormone tăng trưởng, sau đó

là hormone tuyến giáp và cuối cùng là chức năng tuyến thượng thận Saucùng là suy toàn TY Như vậy bán manh hai thái dương và chứng suy toàn

TY là hai biểu hiện điển hình của u không chế tiết Tuy nhiên những UTY lớn

có thể diễn tiến đột ngột xuất hiện các triệu chứng của đột quỵ TY do ngậpmáu hay nhồi máu UTY [51]

1.3.4.5 UTY tiết TSH

UTY tiết TSH rất ít gặp (1-2%), hầu hết là UTY lớn Các tiêu chuẩn đểchẩn đoán UTY tiết TSH: tăng thyroxine (T4) hoặc triiodothyroxine (T3)hoặc cả hai, tăng cao hormone hướng giáp [45]

1.3.4.6 UTY tiết hormone hướng sinh dục

Chiếm 70% các u không chế tiết Sự gia tăng LH và FSH ở bệnh nhânthiểu năng tình dục với sự hiện diện của một khối u vùng yên là bằng chứngcủa UTY bài tiết hormone hướng sinh dục

1.4 CHẨN ĐOÁN CẬN LÂM SÀNG

1.4.1 Các xét nghiệm nội tiết

Tất cả các bệnh nhân có khối u vùng hố yên hay quanh yên đều cầnđược đánh giá về nội tiết: đánh giá chức năng nội tiết trước và sau điều trị,xác định chẩn đoán các rối loạn nội tiết gây nên bởi các UTY chế tiết và đánhgiá kết quả điều trị [8],[14],[51],[90]

1.4.1.1 Các xét nghiệm nội tiết thông thường

 Theo trục thượng thận :

- Định lượng cortisol máu 8 giờ sáng: bình thường 6-18µg/100ml

- Định lượng cortisol tự do trong nước tiểu 24 giờ: chính xác hơn Độnhạy và độ đặc hiệu gần như 100%, hiếm khi âm tính giả ngoại trừ stress hoặcnghiện rượu)

 Theo trục tuyến giáp :

- Định lượng T4 (toàn phần hoặc tự do), TSH Giá trị bình thường: T4

tự do: 0.8-1.5, TSH: 0.4-5.5 µU/ml, T4 toàn phần: 4-12µg/100ml

- Nghiệm pháp động: nghiệm pháp kích thích TRH (được chỉ định nếuT4 thấp hoặc ở mức giới hạn): kiểm tra mức TSH chuẩn, cho 500µg TRHtiêm mạch, kiểm tra TSH sau 30 và 60 phút Đáp ứng bình thường: giá trịđỉnh TSH gấp 2 lần sau 30 phút Đáp ứng kém khi T4 thấp do thiếu hụt ở TY.Đáp ứng quá mức ở suy giáp nguyên phát

 Theo trục sinh dục :

- Định lượng FSH, LH và các steroid giới tính (Estradiol ở nữ vàTestosterone ở nam)

Bảng 1.1: Tóm tắt việc lượng giá các hormone tuyến yên

Cortisol 8 giờ sáng và

cortisol tự do trong nước

tiểu 24 giờ

- Tăng trong hội chứng Cushing

- Giảm trong suy chức năng vỏ thượng thận(nguyên phát hoặc thứ phát)

T4 tự do, TSH Suy chức năng tuyến giáp

- T4 giảm và TSH tăng trong suy chức năng tuyếngiáp nguyên phát

- T4 giảm và TSH bình thường hoặc giảm trongsuy tuyến giáp thứ phát

Cường chức năng tuyến giáp

- T4 tăng và TSH giảm trong cường chức năngtuyến giáp nguyên phát

- T4 tăng và TSH tăng trong u tiết TSHProlactin - Tăng với u tiết prolactin

- Tăng nhẹ trong trường hợp tác hiệu ứng cuốngFSH, LH và các steroid

giới tính (estradiol ở nữ,

testosterone ở nam)

- Giảm trong suy chức năng sinh dục do giảmhormone hướng sinh dục (do u chèn ép TY)

- Tăng với u tiết hormone hướng sinh dục

Somatomedin-C (IGF-I) - Tăng trong to đầu chi

- Giảm trong suy chức năng TY

 Prolactin:

- Cần phải định lượng ở tất cả các bệnh nhân có UTY Nồng độprolactin có liên quan với kích thước của u Nếu prolactin < 200ng/ml,khoảng 80% u là UTY nhỏ Nếu prolactin> 200ng/ml chỉ có 20% là UTYnhỏ

Bảng 1.2: Ý nghĩa của mức prolactin Prolactin (ng/ml) Phân tích Nguyên nhân (có thể có)

< 25 Bình thường25-150 Tăng vừa - U tiết prolactin

- Ảnh hưởng cuống

- Một vài thuốc

- Các nguyên nhân khác

> 150 Tăng quá mức U tiết prolactin

- Mẫu máu nên lấy vào buổi sáng (không lấy ngay sau khi ngủ dậy) vàkhông lấy sau khi kích thích vú hoặc hoạt động thể lực

- Xét nghiệm: kiểm tra sự tương xứng của ADH để giải thích sự cô đặcnước tiểu

- Test động: đo ADH huyết thanh trong đáp ứng với việc truyền muối

ưu trương

 Yên thần kinh (hậu yên): sự thiếu hụt hiếm thấy với UTY.

1.4.1.2 Các nghiệm pháp xét nghiệm chuyên biệt

 Hội chứng Cushing

A Nghiệm pháp xác định có hay không có tăng cortisol trong máu:

nếu thăm dò cortisol trong nước tiểu 24 giờ không chắc chắn

A.1 Nghiệm pháp ức chế dexamethasone liều thấp:

- Nghiệm pháp liều thấp qua đêm: cho uống 1mg dexamethasone vào

11 giờ đêm hôm trước và đo cortisol huyết thanh 8 giờ sáng hôm sau

- Nghiệm pháp ức chế liều thấp trong 2 ngày: uống 0.5mgdexamethasone mỗi 6 giờ trong 2 ngày, bắt đầu lúc 6 giờ sáng Định lượngcortisol trong nước tiểu 24 giờ trước khi uống và trong ngày thứ 2 uốngdexamethasone Người bình thường lượng 17- hydroxycorticosteroid nướctiểu giảm dưới 4mg/24h, ngược lại 95% bệnh nhân với hội chứng Cushing cóđáp ứng bất thường (nồng độ cao trong nước tiểu)

A.2 Các nghiệm pháp khác: bao gồm nghiệm pháp ức chế

dexamethasone cổ điển

B Nghiệm pháp phân biệt bệnh Cushing nguyên phát với tiết ACTH lạc chỗ và u tuyến thƣợng thận

B.1 Định lượng ACTH trong huyết thanh:

- Nếu < 5 ng/ml: bệnh Cushing không phụ thuộc ACTH (u tuyếnthượng thận)

- Bình thường hoặc cao: UTY hoặc u lạc chỗ tiết ACTH

B.2 Nghiệm pháp ức chế dexamethasone liều cao: nghiệm pháp qua

đêm [8],[51]

B.3 Nghiệm pháp kích thích hormone gây phóng thích hormone hướng thượng thận (CRH) [51]

B.4 Lấy mẫu máu ở xoang đá dưới[51]:

- Là nghiệm pháp chẩn đoán chính xác nhất phân biệt bệnh Cushing vớihội chứng Cushing do tiết ACTH lạc chỗ Được thực hiện bằng cách luồn cáccatheter vào xoang đá dưới qua TM ngoại biên và có được những mẫu máu để

đo lường nồng độ ACTH ngoại biên và trung tâm ở các thời điểm trước và

3,5,10 phút sau tiêm CRH đường TM (1µg/kg) Tỷ lệ ACTH máu xoangđá/ngoại biên: 2/1 trước tiêm hoặc 3/1 sau tiêm gặp trong bệnh Cushing.

- Có thể xác định được bên có u trong TY 15% test này xác định saibên có UTY

và mức độ tạo khoang khí của XB

CLVT là phương pháp có giá trị đối với các thương tổn vùng hố yên vàquanh yên Nên thực hiện các mặt cắt mỏng 1,5 mm, không và có thuốc cảnquang Hình ảnh cửa sổ xương cho phép đánh giá các thay đổi bất thường của

hố yên, XH, XB

Ngày nay, CHT đã trở thành phương tiện chẩn đoán được lựa chọn đầutiên cho các thương tổn ở hố yên và quanh yên CHT cho phép đánh giá chínhxác hình dạng, kích thước, đặc điểm của UTY và quanh yên[33],45],[64],72],[76],[92]

1.4.2.2 UTY nhỏ:

Cả chụp CLVT và CHT đều có giá trị khi xác định các khối u nhỏ, mặc

dù sự chính xác của chúng thay đổi theo mỗi nghiên cứu Tỷ lệ xác định đượcvới chụp CLVT là <50% Độ chính xác của CHT, nhất là khi sử dụng chấtcản từ gadolinium (Gd), tốt hơn hẳn CLVT, có thể đạt đến 70%-90%

Trên chuỗi xung T1 trước tiêm, khoảng 75% UTY nhỏ là vùng có tínhiệu thấp so với phần TY trước không bị ảnh hưởng và có dạng hình tròn, bầudục hoặc đôi khi có dạng dẹt trong hố yên UTY nhỏ cũng có thể biểu hiện tínhiệu cao trên hình T1, do sự chuyển dạng của xuất huyết bên trong u

Trên hình T2, biểu hiện UTY nhỏ có sự thay đổi bất thường Trên 80%UTY tiết prolactin có tín hiệu cao trong khi 2/3 UTY tiết GH là đồng hoặc tínhiệu thấp

Với kỹ thuật dynamic sau tiêm thuốc cản từ, tỷ lệ phát hiện UTY nhỏtăng lên đáng kể Tiêm nhanh Gd để thực hiện các chuỗi xung ở vùng yên vàquanh yên, 4 lần liên tục ở các thời điểm 30 giây, 60 giây, 90 giây và 120giây Các phim ở thời điểm 60 giây, 90 giây sau tiêm Gd: nhu mô tuyến bìnhthường đạt độ tăng quang cao và đồng nhất, còn mô u tăng chậm hơn UTYnhỏ không bắt thuốc ngay, do đó cho thấy có một khu vực giảm tín hiệu

Các dấu hiệu gián tiếp giúp phát hiện UTY nhỏ như: cuống TY lệch vềbên đối diện, TY bình thường bị cong vòm lên hoặc thay đổi ở sàn hố yên

1.4.2.3 UTY lớn

Đối với UTY lớn, cả CLVT và CHT đều cho hình ảnh khối u rõ ràng.CHT cho hình ảnh rõ ràng, chi tiết hơn CLVT CHT có thể thực hiện đượcnhiều các mặt cắt trên các mặt phẳng khác nhau, giúp xác định mối liên quancủa u với giao thoa thị giác, ĐM cảnh, XH, XB và hốc mũi, vùng hạ đồi vànão thất III

Trên hình CHT, hầu hết khối u có cùng tín hiệu với chất xám trên hìnhT1 và tín hiệu hổn hợp trên hình T2 bởi vì các UTY lớn có chứa nang, vùnghoại tử hoặc xuất huyết Một số UTY lớn có ưu thế dạng nang chứa đầy dịchgiàu protein nên cho thấy hình ảnh tín hiệu cao trên cả hình T1 và T2 Xuấthuyết xảy ra trong khoảng 20% UTY, cho hình ảnh tín hiệu cao trên hình T1.Sau khi tiêm thuốc cản từ, khối u bắt thuốc có thể đồng nhất hoặc không đồngnhất Sự lan rộng và xâm lấn của UTY lớn được đánh giá tốt trên hình ảnhCHT.

1.4.2.4 Đánh giá mức độ xâm lấn của UTY trên CHT

A Phân loại UTY theo Wilson (hay phân loại Hardy cải tiến) [45]

Phân loại dựa theo sự thay đổi cấu trúc xương của hố yên:

Độ I: Sàn hố yên còn nguyên vẹn: hố yên bình thường hoặc thay đổi

Độ IV: Sàn hố yên bị ăn thủng và u xâm lấn vào XB.

B Phân độ UTY theo Ludecke[61]: Tác giả chia UTY thành 4 độ dựa

vào đường kính lớn nhất của u

- T1: UTY nhỏ

- T2: đường kính lớn nhất của u 10 -20 mm

- T3: đường kính lớn nhất của u 21 -30 mm

- T4: đường kính lớn nhất của u ≥ 31mm

Hình 1.9: Hình ảnh khối UTY lớn xâm lấn XH

và lan lên vùng trên yên trên CHT

A, B, D: UTY lớn xâm lấn xoang hang; C: UTY xâm lấn vùng trên yên

“Nguồn: hình chụp tại BV Nguyễn Tri Phương”

1.4.2.5 Chẩn đoán phân biệt

U sọ hầu: ít gặp hơn UTY, thường gặp ở trẻ em U có nang, vôi hóa vàphần nhu mô

Nang Rathke: hình ảnh CHT phụ thuộc vào thành phần chứa trongnang Thường gặp nhất là hình ảnh tín hiệu cao trên hình T1 và tín hiệu thấptrên hình T2 do chứa dịch nhầy

U màng não: U màng não cho hình ảnh là tổn thương đồng nhất, đồngtín hiệu (hiếm khi giảm tín hiệu) so với chất trắng trên hình T1 Trên hình T2:

50% cho hình ảnh đồng tín hiệu và 40% tín hiệu cao Tổn thương bắt thuốc rõràng và đồng nhất sau khi tiêm cản từ Có thể thấy được hình ảnh dầy màngcứng.

Bệnh lý viêm nhiễm TY: viêm TY lympho, viêm TY dạng tế bào hạt,abscess TY

U mầm bào (germinoma): thường cho hình ảnh tổn thương đồng nhất,tín hiệu thấp trên hình T1 và tăng tín hiệu ở mức trung bình trên hình T2, bắtthuốc cản từ mạnh và hiếm khi có nang trong u

Nang màng nhện vùng trên yên: là những tổn thương có giới hạn rõ vớitín hiệu tương tự DNT trên hình ảnh CHT, không có hóa vôi và không bắtthuốc cản từ

Phì đại TY: 25-50% ở phụ nữ 18-35 tuổi, TY phì đại lồi lên phía trên,thường có kích thước < 10mm trừ trường hợp phụ nữ có thai và cho con bú,bắt thuốc không đồng nhất và chức năng TY bình thường

1.4.3 Đánh giá thị trường: Kiểm tra thị trường bằng một máy đo với một

mặt phẳng hoặc máy đo thị trường của Goldman hay Humphrey [41]

Các kiểu khiếm khuyết thị trường