Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi cắt nang ống mật chủ ở người lớn

Hiện nay, với mục tiêu tái lập tốt lưu thông đường mật và loại bỏ nguy cơ hóa ác, cắt nang đường mật ngoài gan cùng với túi mật và nối ốnggan-hỗng tràng kiểu Roux-en-Y là phẫu thuật được

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

ĐỖ MINH HÙNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT NANG ỐNG MẬT CHỦ

Ở NGƯỜI LỚN

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2015

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

ĐỖ MINH HÙNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT NANG ỐNG MẬT CHỦ

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi,những số liệu cống bố trong luận án là trung thực và chưa từng đượccông bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác

Tác giả

ĐỖ MINH HÙNG

MỤC LỤC

Trang

Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Mục lục

Danh mục các chữ viết tắt

Bảng đối chiếu một số từ chuyên môn Việt – Anh

Danh mục bảng, biểu đồ, hình

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Dịch tễ học 4

1.2 Sơ lược giải phẫu đường mật ngoài gan 4

1.3 Mô học 10

1.4 Sinh bệnh học 11

1.5 Phân loại, dạng nang và kênh chung mật tụy 12

1.6 Hình ảnh học 18

1.7 Điều trị 19

1.8 Biến chứng phẫu thuật 29

1.9 Năng lượng sử dụng trong phẫu thuật 32

1.10 Lịch sử nghiên cứu phẫu thuật nội soi cắt nang ống mật chủ 35

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 41

2.1 Đối tượng nghiên cứu 41

2.2 Phương pháp nghiên cứu 42

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 56

3.1 Đặc điểm bệnh 56

3.2 Phân loại và dạng nang 57

3.3 Mô bệnh học 58

3.4 Phẫu thuật cắt nang 59

3.5 Theo dõi hậu phẫu 68

3.6 Kết quả sau xuất viện 71

Chương 4: BÀN LUẬN 76

4.1 Đặc điểm bệnh 76

4.2 Phân loại nang 77

4.3 Mô bệnh học 78

4.4 Phẫu thuật cắt nang 79

4.5 Theo dõi hậu phẫu 101

4.6 Kết quả sau xuất viện 108

4.7 Hạn chế và ứng dụng của đề tài 114

KẾT LUẬN 116

KIẾN NGHỊ 117 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

BẢNG ĐỐI CHIẾU MỘT SỐ TỪ CHUYÊN MÔN

DANH MỤC BẢNG

Trang

Bảng 3.1 Phân bố theo giới 57

Bảng 3.2 Phân loại nang 57

Bảng 3.3 Mô tả mô bệnh học 58

Bảng 3.4 Kích thước nang đo trong lúc phẫu thuật 60

Bảng 3.5 Liên quan giữa kiểu nối và vị trí miệng nối 63

Bảng 3.6 Thời gian phẫu tích ở từng thì phẫu thuật 64

Bảng 3.7 Tương quan giữa đường kính ngang với thời gian phẫu thuật 64

Bảng 3.8 Phân tích hồi quy tuyến tính giữa thời gian phẫu thuật với kích thước ngang và viêm quanh nang 65

Bảng 3.9 Mối liên quan giữa thời gian phẫu thuật với loại nang 65

Bảng 3.10 Các biến dạng giải phẫu 66

Bảng 3.11 Thời gian phục hồi lưu thông ruột và ăn qua miệng 68

Bảng 3.12 Biến chứng sớm sau mổ 69

Bảng 3.13 Biến chứng muộn 71

Bảng 3.14 Thời gian theo dõi sau mổ 74

Bảng 3.15 Phân bố kết quả sớm và trung hạng theo tiêu chuẩn Terblanche 75 Bảng 4.1 Xuất độ nang OMC ở người lớn được mổ theo các tác giả 76

Bảng 4.2 Thời gian mổ của các tác giả thực hiện PTNS 95

Bảng 4.3 Tỉ lệ truyền máu trong mổ và chuyển mổ mở của một số tác giả 100 Bảng 4.4 Tỉ lệ BC sớm trong các nghiên cứu PTNS cắt nang 102

Bảng 4.5 Tỉ lệ rò mật của các tác giả 104

Bảng 4.6 Thời gian nằm viện sau mổ của các tác giả 107

Bảng 4.7 Thời gian theo dõi (tháng), tỉ lệ biến chứng muộn, mổ lại và tử vong (%) của các tác giả thực hiện PTNS cắt nang OMC 114

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Trang

Biểu đồ 3.1 Mô tả phân bố tuổi 56

Biểu đồ 3.2 Phân loại nang 57

Biểu đồ 3.3 Dạng nang 58

Biểu đồ 3.4 Tình trạng viêm nhiễm quanh nang 59

Biểu đồ 3.5 Kiểu nối ống gan – hỗng tràng 62

Biểu đồ 3.6 Vị trí nối ống gan – hỗng tràng 62

Biểu đồ 3.7 Thời gian nằm viện sau mổ 71

Biểu đồ 3.8 Tái khám sau mổ 73

DANH MỤC HÌNH

Trang

Hình 1.1 Các dạng kết hợp khác nhau của ống gan 4

Hình 1.2 Đường mật ngoài gan và 4 phần của OMC 5

Hình 1.3 Hạch Cattell 6

Hình 1.4 Liên quan của OMC với tụy 6

Hình 1.5 Chỗ nối đường mật tá tràng 7

Hình 1.6 Liên quan của OMC và ống tụy 7

Hình 1.7 Cấp máu đường mật ngoài gan 8

Hình 1.8 Liên quan OMC sau tá tràng 9

Hình 1.9 Đám rối động mạch trên OMC 9

Hình 1.10 Phân bố thần kinh đường mật ngoài gan 10

Hình 1.11 Phân loại của Alonso-Lej 12

Hình 1.12 Phân loại sửa đổi của Todani 14

Hình 1.13 Phân loại III theo O’Neill 14

Hình 1.14 Xếp loại nang đường mật theo Bệnh viện Hoàng gia Anh 15

Hình 1.15 Dang nang OMC 16

Hình 1.16 Vị trí chỗ nối mật tụy 17

Hình 1.17 Kênh chung mật tụy 17

Hình 1.18 Mất chức năng của cơ vòng Oddi ở những bệnh có KCMT bất thường 18

Hình 1.19 Lột niêm mạc ở phần không cắt được vỏ bao 21

Hình 1.20 Kỹ thuật Lilly 22

Hình 1.21 (A) Kỹ thuật cắt ngoài vách (B) Kỹ thuật cắt ngang nang 23

Hình 1.22 Đường cắt dưới đoạn trong tụy 23

Hình 1.23 Đường cắt trên ở rốn gan 24

Hình 1.24 Miệng nối ống gan-hỗng tràng ở dưới rốn gan (mũi tên màu trắng)

và ngay dưới chỗ hợp lưu 2 ống gan (mũi tên màu đen) 24

Hình 1.25 (A) Miệng nối ống gan-tá tràng; (B) Miệng nối chỗ hợp lưu 2 ống gan với tá tràng 26

Hình 1.26 (a) Viêm phù nề niêm mạc hang vị với mật trào ngược lên dạ dày; (b) Viêm loét trợt đoạn cuối thực quản 26

Hình 2.1 Đầu của dụng cụ móc đốt 44

Hình 2.2 Vị trí các trocar và phẫu thuật viên 45

Hình 2.3 Đường hầm phía sau nang 46

Hình 2.4 Kẹp, cắt đoạn cuối OMC 47

Hình 2.5 Phẫu tích túi mật khỏi giường và phẫu tích đầu trên nang 47

Hình 2.6 Phẫu tích cao lên rốn gan 48

Hình 2.7 Làm miệng nối hỗng-hỗng tràng ngoài ổ bụng 48

Hình 2.8 Cắt cao rốn gan ngay chỗ hợp lưu 49

Hình 2.9 Miệng nối ống gan-hỗng tràng tận-bên 49

Hình 3.1 Viêm dính nhiều quanh nang 59

Hình 3.2 Nang khổng lồ có kích thước ngang 150mm với tình trạng viêm dính nặng quanh nang 60

Hình 3.3 Đo kích thước ngang trong mổ 61

Hình 3.4 Sẹo mổ sau 2 tuần 61

Hình 3.5 Nang OMC được cắt thành một khối 63

Hình 3.6 Động mạch gan phải chạy trước ống gan chung 67

Hình 3.7 Cắt đứt ngang 2 ống gan phải và trái do hợp lưu thấp 68

Hình 3.8 CHTMT chụp kiểm tra của BN Nguyễn thị Duy L 72

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nang đường mật là tình trạng đường mật ngoài gan, trong gan hoặc cảtrong và ngoài gan giãn dạng nang Đây là một bệnh hiếm gặp, căn nguyêncủa bệnh còn chưa rõ ràng, tỉ lệ mắc bệnh tại các nước châu Á cao hơn cácnước phương Tây mà hầu hết được báo cáo ở Nhật [40], [134], [138] Nangđường mật thường được chẩn đoán ở trẻ em Tuy nhiên, khoảng 20 – 25%bệnh được phát hiện ở người lớn [138] Tỉ lệ mắc bệnh ở nữ cao hơn nam.Bệnh ít gặp hơn ở người lớn, nhưng gần đây tỉ suất bệnh của nhóm này tăng

và thường nhập viện trong bệnh cảnh có biến chứng Xếp loại bệnh thườngđược áp dụng nhất hiện nay là của Todani T cải biên 1997 từ xếp loại củaAlonso-Lej 1959 [15], [121]

Trước đây, những nước ít có phương tiện chẩn đoán như nước ta thìviệc chẩn đoán nang đường mật chủ yếu dựa vào lâm sàng Tuy vậy, triệuchứng lâm sàng của nang đường mật ở người lớn thường không điển hình nênxuất độ bệnh được ghi nhận thấp Với sự phát triển của các phương tiện chẩnđoán hình ảnh như siêu âm, chụp mật tụy ngược dòng, chụp điện toán cắt lớp,chụp cộng hưởng từ mật tụy… việc phát hiện và chẩn đoán nang đường mậtnhanh hơn, chính xác hơn nên tỉ lệ nang đường mật được phẫu thuật ở ngườilớn cũng tăng lên

Bệnh lý nang đường mật tuy hiếm gặp, nhưng một khi đã chẩn đoánxác định thì cần phải điều trị càng sớm càng tốt vì nguy cơ biến chứng và tửvong do viêm đường mật tái phát, viêm tụy, nhiễm trùng, áp xe gan và ungthư đường mật Điều trị toàn diện bao gồm xử trí nội khoa các biến chứng,phẫu thuật và theo dõi lâu dài

Xử trí phẫu thuật nang đường mật chủ yếu dựa vào loại nang, độ tuổi,

triệu chứng và biến chứng, bệnh lý mật tụy đi kèm, quá trình phẫu thuật liênquan đến nang trước đó và những nguy cơ ác tính Nói chung, nang nên đượccắt đi và lập lại lưu thông đường mật bằng miệng nối mật – ruột niêm – niêm.

Trải qua nhiều thập niên, phẫu thuật điều trị nang đường mật đã cónhiều thay đổi Hiện nay, với mục tiêu tái lập tốt lưu thông đường mật và loại

bỏ nguy cơ hóa ác, cắt nang đường mật ngoài gan cùng với túi mật và nối ốnggan-hỗng tràng kiểu Roux-en-Y là phẫu thuật được lựa chọn Trước đây, phẫuthuật này chỉ được thực hiện qua ngả mổ mở kinh điển

Với những tiến bộ về kỹ thuật, thời điểm can thiệp phẫu thuật, tỉ lệ tửvong do phẫu thuật gần như bằng không Tỉ lệ biến chứng sớm và muộn sauphẫu thuật cũng giảm đáng kể Những biến chứng sớm sau phẫu thuật cắtnang nối ống gan-đường tiêu hóa có thể gặp như chảy máu, nhiễm trùng vết

mổ, rò miệng nối mật-ruột, rò tụy, tắc ruột, tụ dịch hoặc áp xe ổ bụng Biếnchứng muộn bao gồm hẹp miệng nối mật – ruột, viêm loét dạ dày tá tràng,viêm đường mật ngược dòng, sỏi mật, viêm tụy, suy gan và ung thư [106]

Với nhiều ưu điểm đã được chứng minh, PTNS ngày càng phát triển cả

về chiều rộng lẫn chiều sâu Nhờ những tiến bộ về kỹ năng và trang thiết bịdụng cụ, ngày nay bác sĩ phẫu thuật có thể thực hiện PTNS ở mức độ phứctạp cao với kết quả không thua kém mổ mở Farello G.Alà người đầu tiên báocáo PTNS cắt nang OMC loại I, nối ống gan – hỗng tràng kiểu Roux-en-Yvào năm 1995 cho một bé gái 6 tuổi [34] Tiếp theo đó, Shimura H đã báo cáothực hiện PTNS cắt nang ống chủ cho một bệnh nhân nam 19 tuổi vào năm

1998 [102] Sau đó, có nhiều báo cáo tổng kết PTNS cắt nang đường mậtnhưng hầu hết ở trẻ em, rất ít báo cáo ở người lớn Đa số các tác giả thíchthực hiện nối quai hỗng – hỗng tràng qua đường mổ nhỏ ở lỗ trocar rốn so vớinối quai hỗng – hỗng tràng trong ổ bụng bằng máy nối vì tiết kiệm được thờigian và chi phí PTNS chủ yếu được thực hiện cho nang đường mật ngoài gan

loại I, II, IV.

PTNS cắt nang OMC ở người lớn vẫn còn là một thách thức về mặt kỹthuật Hầu hết các báo cáo trên thế giới và trong nước về PTNS cắt nangOMC ở người lớn đều sử dụng đốt điện lưỡng cực hoặc dao siêu âm để hỗ trợcho quá trình phẫu tích được dễ dàng hơn, đảm bảo an toàn về cầm máu cũngnhư hạn chế tổn thương cấu trúc lân cận Trong những trường hợp nang viêmdính nhiều, kích thước nang lớn các kỹ thuật thường áp dụng là cắt nang trongbao (kỹ thuật Lilly) hoặc cắt nang ngoài bao có cắt ngang mặt trước nanggiảm áp Như vậy, liệu chỉ với dụng cụ cắt đốt đơn cực được trang bị ở hầuhết các cơ sở y tế có thể PTNS cắt nang OMC ở bệnh nhân người lớn có tìnhtrạng viêm dính nhiều mà vẫn đảm bảo an toàn và hiệu quả không? Liệu cóthể cắt nang ngoài bao thành một khối trong mọi trường hợp mà không làmtăng tỉ lệ tai biến trong mổ và biến chứng sớm sau mổ không?

Để trả lời câu hỏi trên chúng tôi thực hiện nghiên cứu này với những

mục tiêu nghiên cứu sau:

1 Đánh giá tính an toàn của kỹ thuật cắt nội soi nang ống mật chủthành một khối ở người lớn bằng dụng cụ đốt điện đơn cực

2 Đánh giá kết quả sớm và trung hạn của phẫu thuật

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 DỊCH TỄ HỌC

Nang đường mật là bệnh lý mà đường mật ngoài gan, trong gan, hoặc

cả trong và ngoài gan giãn dạng nang Đây là một bệnh lý hiếm gặp mà cănnguyên của bệnh vẫn còn chưa rõ ràng với tỉ lệ mắc bệnh 1/100000 –1/150000 ở các nước phương Tây, 1/13500 ở Mỹ và 1/15000 ở Úc Tỉ lệ mắcbệnh cao hơn ở các nước châu Á là 1/1000, trong đó 2/3 được báo cáo ở Nhật[15], [47] Nang đường mật thường được chẩn đoán ở trẻ em, tuy nhiên 20 –25% bệnh được phát hiện ở người lớn [15], [138] Tỉ lệ bệnh ở nữ: nam là 3: 1đến 4 : 1 [15], [47]

1.2 SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU ĐƯỜNG MẬT NGOÀI GAN

Đường mật ngoài gan bao gồm phần ngoài gan của ống gan phải vàtrái, hai ống này hợp lại thành ống gan chung khi chạy đến bờ trên tá tràng thìhợp với ống túi mật tạo thành OMC

Hình 1.1 Các dạng kết hợp khác nhau của ống gan A: kết hợp trong gan, B: kết

hợp ngoài gan (bình thường), C: kết hợp ở thấp làm không có ống gan chung.

“Nguồn: Skandalakis, 2004” [108]

Chỗ kết hợp 2 ống gan nằm cách mặt gan 0,25 – 2,5 cm [109] Trongmột số trường hợp, chỗ kết hợp 2 ống gan nằm trong gan (chiếm 5%) Ốnggan trái (trung bình 1,7 cm) dài hơn ống gan phải (trung bình 0,9 cm) [109].Chiều dài ống gan chung 1,5 – 3,5 cm [109] Đường mật ngoài gan nằm trongdây chằng gan – tá tràng.

Ống gan chung nằm hơi lệch sang phải chỗ chia đôi của tĩnh mạch cửa.Trong hầu hết trường hợp, toàn bộ ống gan chung nằm ngoài gan và có nhiềukiểu kết hợp của 2 ống này Đường kính OMC khoảng 6 – 8 mm, dài khoảng

5 – 16 cm phụ thuộc vào vị trí thật sự chỗ hợp lưu của ống gan chung và ốngtúi mật [108] Ống mật chủ chia làm 4 đoạn là đoạn trên tá tràng, đoạn sau tátràng, đoạn tụy và đoạn trong thành tá tràng

Đoạn trên tá tràng dài khoảng 2 – 5 cm [108].

Hình 1.2 Đường mật ngoài gan và 4 đoạn OMC.

“Nguồn: Skandalakis, 2009” [109]

Đoạn sau tá tràng dài 1 – 3,5 cm, nằm giữa bờ trên của tá tràng D1 và

bờ trên của đầu tụy Động mạch vị tá tràng nằm ở bên trái OMC Động mạch

tá tụy sau trên nằm phía trước OMC [108] Thường có một hạch lớn ở bờ trên

tụy, sau tá tràng, ở mặt dưới sau của mạc nối vị gan và OMC, đó là hạch

Cattell, là 1 chỉ điểm chính xác cho đoạn xa OMC trong lúc mổ.

Đoạn trong tụy: Có nhiều biến thể ở đoạn này với nhu mô tụy và móc

tụy (tongue of pancreas)

Hình 1.3 Hạch Cattell “Nguồn: Kune G.A, 1972” [60]

Hình 1.4 Liên quan của OMC với tụy (mặt sau) A và B: OMC có thể được bao

phủ 1 phần bởi móc tụy (44%); C: OMC hoàn toàn nằm trong mô tụy (30%); D: OMC không được che phủ trên bề mặt tụy (16,5%); E: OMC nằm trong máng

của móc tụy (9%) “Nguồn: Skandalakis, 2004” [108]

Đoạn trong thành tá tràng dài khoảng 1,5 cm chạy chéo vào thành tá

tràng cùng với ống tụy chính [108]

Hình 1.5 Chỗ nối đường mật tá tràng “Nguồn: Skandalakis, 2004” [108]

OMC và ống tụy cùng đổ vào nhú Vater ở thành sau giữa của tá tràngD2 Cơ vòng Oddi lan vào trong thành tá tràng và một đoạn ngắn dọc theoống tụy Bóng là KCMT ngay dưới chỗ nối của OMC với ống tụy chính trongnhú (H.1.6A) Nếu vách giữa 2 ống kéo dài tới lỗ của nhú thì sẽ không cóbóng (H.1.6B) [108], [121]

Hình 1.6 Liên quan của OMC và ống tụy “Nguồn: Skandalakis, 2004” [108]

Kênh chung mật – tụy dài từ 1 mm đến vài cen-ti-mét (tỉ lệ 75%),KCMT ngắn (20 - 25%), ống mật và ống tụy đổ vào tá tràng rời nhau trong5% [2] Theo Nguyễn Hoàng Vũ [11], độ dài trung bình của KCMT là 6,2 ±1,8 mm

Bộ 3 ngoài gan bao gồm động mạch gan, tĩnh mạch cửa và ống gan.

Tam giác gan mật được hình thành bởi phần đầu của túi mật và ống

túi mật ở bên phải, ống gan chung ở bên trái và bờ của thùy gan phải ở trên

Tam giác Calot tương tự nhưng phía trên là động mạch túi mật Tam

giác gan mật chứa động mạch gan phải (và đôi khi là động mạch gan phải bấtthường), động mạch túi mật và đôi khi là ống mật bất thường (ống mật phụ)[108], [109] Động mạch túi mật xuất phát từ động mạch gan phải hoặc độngmạch gan phải bất thường trong tam giác gan mật [108], [109] Chú ý thường

có 1 hạch bạch huyết ở cổ túi mật gọi là hạch Mascagni.

Hình 1.7 Cấp máu đường mật ngoài gan “Nguồn: Skandalakis, 2004” [108]

Các mạch lớn ở vùng đường mật ngoài gan thường đi phía sau đườngmật, nhưng trong một số trường hợp có thể đi phía trước Các ống mật đượccấp máu bởi các nhánh của động mạch tá tụy sau trên, động mạch sau tátràng, động mạch gan phải và trái Cấp máu cho đoạn OMC trên tá tràng vàrốn gan chủ yếu từ 2 mạng mạch máu quanh trục chạy ở vị trí 3 và 9 giờ Cấpmáu chính đến từ phía dưới (60% từ động mạch sau tá tràng) và 38% đến từphía trên (từ động mạch gan phải) Các ống mật ở vùng rốn và ống mật sau tá

tràng được cung cấp máu rất dồi dào Thiếu máu cục bộ của ống mật có thểtránh được với đường cắt cao hoặc thấp nhưng chảy máu ở các bờ (vị trí 3 và

9 giờ) nên được kiểm tra trước khi nối [108], [109]

Động mạch vị tá nằm ở bên trái OMC, động mạch tá tụy sau trên nằmphía trước OMC cho nên phải hết sức cẩn thận khi phẫu tích đoạn cuối OMC

ở phần sau tá tràng trên tụy để tránh làm tổn thương các mạch máu này

Hình 1.8 Liên quan OMC sau tá tràng “Nguồn: Skandalakis, 2004” [107]

Đám rối động mạch trên OMC có nguồn gốc từ động mạch sau tá tràng

và động mạch tá tụy sau trên Vòng tuần hoàn phụ được tăng cường bởi 2đám rối nội thành, có thể bị chèn ép giữa niêm mạc phù nề và lớp xơ cứngbên ngoài trong viêm đường mật, tắc OMC do sỏi [50], [108]

Hình 1.9 Đám rối động mạch trên OMC “Nguồn: Skandalakis, 2004” [108]

Hình 1.10 Phân bố thần kinh đường mật ngoài gan “Nguồn: Pitt H.A, 2002” [91]

Túi mật và đường mật nhận các nhánh giao cảm và phó giao cảm từđám rối tạng chạy dọc theo động mạch gan Thân X trái (trước) cho các nhánh

đi vào gan và dạ dày Nhánh gan cho các sợi tới túi mật, ống gan và gan Cácsợi giao cảm xuất phát từ đoạn ngực 5 – 9 đi qua các thần kinh nội tạng tớihạch tạng Các sợi giao cảm hậu hạch đi dọc theo động mạch gan để phân bốcho túi mật, ống mật và gan Các sợi thần kinh cảm giác nội tạng từ gan, túimật và ống mật đi cùng với các sợi giao cảm hướng tâm qua các nhánh thầnkinh nội tạng đi vào rễ lưng của đoạn ngực 5 – 9 Các sợi cảm giác từ thầnkinh hoành phải cũng phân bố cho túi mật, có lẽ liên lạc qua đám rối hoành vàđám rối tạng Sự phân bố này có thể giải thích hiện tượng đau lan vai ở nhữngbệnh nhân có bệnh lý túi mật

1.3 MÔ HỌC

Đường mật ngoài gan có cấu trúc khá giống nhau Niêm mạc có biểu

mô gần giống biểu mô ruột non, lớp đệm có một số tuyến nhầy Tầng xơ cơnằm ngoài tầng niêm mạc, ống gan hoàn toàn không có cơ, OMC có hai lớpcơ: cơ vòng ở trong, cơ dọc ở ngoài, túi mật có những bó cơ không có hướngnhất định Bên ngoài là mô liên kết của mạc nối vị gan và phúc mạc [108]

Thành của nang đường mật bao gồm mô xơ dày với phản ứng viêm,một số sợi cơ trơn có thể hiện diện Niêm mạc thì không có hoặc chỉ bao gồmnhững mảng biểu mô trụ rải rác trên các mô hạt ở giữa và loét [2], [45], [54].Túi mật thường có hiện tượng viêm mạn tính.

Theo các tác giả Nhật [47], trào ngược dịch tụy gây kích thích và viêmnhiễm niêm mạc đường mật, dẫn đến sự ăn mòn và tái tạo biểu mô sau đó Từ

đó, tốc độ thay thế chu kỳ tế bào tăng lên do sự viêm nhiễm và tái tạo liên tụcgây ra loạn sản cuối cùng là ung thư Trong thành của ống mật bị giãn có sựgia tăng của các sợi collagen, thành dày, thấm nhập tế bào viêm, chuyển sảntuyến giả môn vị (pseudopyloric gland metaplasia) của tuyến nhầy ống mật.Loạn sản hoặc ung thư có thể phát triển trong lớp biểu mô Tại túi mật, sự tràongược của dịch tụy trộn lẫn dịch mật có thể gây ra tăng sản niêm mạc, nghịchsản hoặc ung thư biểu mô Hơn nữa, có sự biến đổi gen K-ras và p53

1.4 SINH BỆNH HỌC

Căn nguyên chính xác của nang đường mật vẫn còn tranh cãi cả về giảthuyết bẩm sinh lẫn mắc phải Những thuyết này có thể được chia thành 3nhóm chính:

(1) KCMT bất thường bẩm sinh với KCMT dài;

(2) Một khuyết tật bẩm sinh trong quá trình phát triển làm cho thànhống mật bị biến dạng;

(3) Một khuyết tật mắc phải của đường mật hình thành sau khi sinh đểđáp ứng với những tác động tại chỗ và/hoặc tình trạng viêm nhiễm [72]

Trong các thuyết, giả thuyết “KCMT dài” của Babbitt được ủng hộnhất [15], [78], [85] Theo giả thuyết này, chiều dài từ chỗ hợp nhất của ốngmật và ống tụy đến cơ vòng Oddi nằm ngoài thành tá tràng từ 10 – 20 mm Vìthế, chức năng của cơ vòng là ngăn chặn sự hòa trộn dịch mật với dịch tụykhông hiệu quả Chiều dài kênh chung này thay đổi từ 10 – 45 mm tùy theo

từng tác giả [15] KCMT dài gây trào ngược dịch tụy vào trong hệ thốngđường mật và ngược lại, gây tăng áp lực trong lòng OMC làm viêm nhiễm vàgiãn ống mật [15], [78], [85], [125].

Theo hướng dẫn thực hành lâm sàng của Nhật về chỗ nối mật tụy bấtthường [47], hai giả thuyết được xem là hợp lý: (1) liên quan đến loạn sản củamầm tụy bụng được hình thành trong quá trình phát triển phôi thai vào tuầnthứ 4, (2) giãn đường mật liên quan đến sự hình thành trong lòng ống ở ruộtnguyên thủy

1.5 PHÂN LOẠI, DẠNG NANG VÀ KÊNH CHUNG MẬT TỤY

1.5.1 Phân loại

Alonso-Lej và cộng sự đã đưa ra phân loại nang đường mật thành 3 loạivào năm 1959 [2], [82] Loại I là bản thân OMC giãn thành nang hình cầuhoặc hình thoi Loại II là túi thừa OMC Loại III là sa OMC

Hình 1.11 Phân loại của Alonso-Lej “Nguồn: Mesleh M, 2008”[82]

Todani T và cộng sự, năm 1977, đưa ra cách phân loại nang thành 5loại Loại I là nang OMC chia thành nang Ic có dạng hình cầu và If có dạnghình thoi Loại II là dạng túi thừa OMC Loại III là sa ống mật chủ Loại IVchia thành IV-A với nhiều nang đường mật trong và ngoài gan, IV-B nhiềunang đường mật ngoài gan Loại V là nang đường mật trong gan (bệnh Caroli)[2], [41], [52], [82], [108]

Tuy nhiên, phân loại này không bao gồm khái niệm về KCMT bấtthường nên tác giả đã cải biên lại phân loại của mình Ông thấy rằng loại Ia,

Ic và IV-A thường gặp và thường kết hợp với chỗ nối mật tụy bất thường.Loại Ib, II, III, IV-B và V ít gặp hơn và hiếm khi quan sát thấy có bất thường

về KCMT [121] Vì thế, Todani đưa ra phân loại có sửa đổi sau này dựa vàohình thái đường mật trên X quang, vị trí nang, số nang đường mật trong vàngoài gan [64], [77]

Phân loại của Todani T [121] dù hiện nay vẫn còn tranh cãi [132]nhưng vẫn được áp dụng rộng rãi Theo đó, nang được chia làm năm loại,trong đó nang loại I chia ra thành 3 loại nhỏ, loại IV chia thành 2 loại nhỏ

- Loại I: Chiếm tỉ lệ 50 – 80% [15] Giãn OMC đơn thuần và phần đầu

của ống gan chung tới nang thường bình thường Loại này chia ra 3 loại nhỏvới Ia giãn gần hết hoặc toàn bộ OMC, túi mật và ống túi mật đổ vào nang,kèm chỗ nối ống mật tụy bất thường; Ib giãn một đoạn mà không có bấtthường chỗ nối mật tụy ; Ic là giãn lan tỏa gần hết hoặc toàn bộ OMC kèm vớichỗ nối ống mật tụy bất thường

- Loại II: Chiếm tỉ lệ 2% [15] Nang giãn dạng túi thừa, không có bất

thường về chỗ nối mật tụy Những nang tương tự thỉnh thoảng thấy được ởbất kỳ đoạn nào của đường mật ngoài gan

- Loại III: Chiếm tỉ lệ 4 – 4,5% [15] OMC sa nằm trong thành tá tràng

và không có kết hợp bất thường về chỗ nối ống mật tụy

- Loại IV: Chiếm tỉ lệ 15 – 35% [15] Loại IV-A là nhiều nang đường

mật trong và ngoài gan thường kết hợp với bất thường về chỗ nối mật tụy.Loại IV-B là giãn đường mật nhiều nơi ở ngoài gan, sự kết hợp bất thường vềống mật tụy còn chưa chắc chắn

- Loại V (bệnh Caroli): Chiếm 20% [15] Giãn một hay nhiều nang

đường mật trong gan, thường không bất thường về chỗ nối mật tụy

Theo Mesleh M [82] loại I chiếm 75 – 85%, loại II và III chiếm chỉ 3 –4% cho mỗi trường hợp, loại IV chiếm 10 – 40% mặc dù loại IV-B khôngthường gặp, và loại V ít hơn 1%.

Hình 1.12 Phân loại sửa đổi của Todani “Nguồn: Woon C.Y, 2006” [138]

O’Neill JA Jr còn phân chia loại III thành 2 loại thường được tìm thấy

ở tá tràng nhưng đôi khi thấy ở đầu tụy [108]

Hình 1.13 Phân loại III theo O’Neill “Nguồn: Skandalakis, 2004” [108]

Theo xếp loại của bệnh viện Hoàng gia Anh nang được chia thành 5loại Nang loại 1 là giãn đường mật ngoài gan chiếm khoảng 85% chia thành

1c giãn dạng hình cầu và 1f có dạng hình thoi Nang loại 4 là giãn đường mậttrong và ngoài gan chiếm khoảng 10% Các nang loại 2, 3, và 5 tương tự nhưphân loại của Todani T [80], [125].

Hình 1.14 Xếp loại nang đường mật theo Bệnh viện Hoàng gia Anh.

“Nguồn: Makin E, 2012” [80]

Một số tác giả [16], [23], [79], [97] đã phẫu thuật cho những trườnghợp giãn dạng nang của ống túi mật Đây là một dạng cực kỳ hiếm gặp đượcbáo cáo trong Y văn, xem như một phân loại mới, loại VI của nang đườngmật, dễ chẩn đoán nhầm trước mổ

Gần đây, các tác giả gợi ý rằng phân loại nang đường mật bẩm sinhđược thay đổi để loại trừ nang loại II, III và V Những thay đổi này có thể cónguyên nhân khác biệt rõ ràng và khác biệt về lâm sàng Nang loại II có thể làtúi mật đôi hoặc túi thừa viêm nhiễm phát hiện được liên quan tới bệnh lý sỏimật Nang loại III được lót với niêm mạc tá tràng và có thể là tá tràng đôi haymàng (web) Bệnh Caroli xuất phát từ sự hình thành bất thường ống mật thời

kỳ phôi thai kết hợp với xơ gan Người ta cũng quan sát thấy rằng những ốngmật trong gan thì không bao giờ hoàn toàn bình thường ở những bệnh nhân cóbệnh lý ngoài gan Do đó, phân biệt giữa nang loại I và IV có thể tùy ý [82]

1.5.2 Dạng nang

Theo Suzuki M [114], một nang OMC được xem là dạng hình cầu khiđường kính lớn nhất của nang đường mật ngoài gan ≥ 2 lần đường kính ốnggan chung ở dưới chỗ hợp lưu; một nang được xem là dạng hình thoi khiđường kính lớn nhất của nang đường mật ngoài gan < 2 lần ống gan chung

Hình 1.15 Dạng nang OMC “Nguồn: Suzuki M, 2006” [114]

1.5.3 Kênh chung mật tụy bất thường

KCMT bất thường là một bất thường bẩm sinh do sự kết hợp của OMC

và ống tụy chính nằm ngoài thành tá tràng, thường gặp ở nang loại Ia, Ic vàIV-A [47], [121] Chức năng kiểm soát sự trào ngược dịch mật và tụy của cơvòng Oddi không hiệu quả do KCMT dài gây ra những thay đổi bệnh học ởđường mật và tụy [47]

Theo hướng dẫn thực hành lâm sàng của Nhật về KCMT bất thường[47] chia thành: (1) KCMT bất thường kết hợp với giãn đường mật, đượcdùng thuật ngữ “giãn đường mật bẩm sinh” chỉ rõ những nang loại I (trừ Ib)

và IV-A theo xếp loại của Todani T, (2) KCMT bất thường không kèm theogiãn đường mật, là vấn đề còn tranh cãi Thuật ngữ “nang” được chỉ cho phầngiãn của ống mật Đường kính OMC # 10 mm được chấp nhận để phân biệtcho hai dạng kết hợp với KCMT bất thường

Hình 1.16 Vị trí chỗ nối mật tụy “Nguồn: Kamisawa T, 2012” [47]

Tiêu chuẩn chẩn đoán KCMT bất thường phải được chứng minh trựctiếp trên hình ảnh X quang đường mật có một kênh chung dài bất thườngvà/hoặc một chỗ nối bất thường, chỗ nối ống mật và ống tụy nằm ngoài thành

tá tràng Mức độ men tụy cao bất thường trong đường mật và/hoặc túi mật chỉđược xem như một chẩn đoán hỗ trợ [47]

Kênh chung bất thường được xếp thành 3 loại là loại không giãn, loạigiãn và loại phức tạp [87] Kênh chung dài, giãn chiếm 1/3 trường hợp có chỗnối bất thường, có thể tạo nút đạm, tạo sỏi dẫn đến viêm tụy về sau [121]

Hình 1.17 Kênh chung mật tụy “Nguồn: Ono S, 2011” [87]

Theo Komi và cộng sự [64], KCMT được xếp thành 3 loại dựa vào góccủa chỗ hợp lưu

Sự trào ngược dịch mật tụy làm điều kiện bệnh học thay đổi Sự thayđổi xảy ra trong đường mật như giãn đường mật, viêm, thủng và hóa ác; xảy

ra ở tụy làm viêm tụy, ung thư tụy; xảy ra ở gan làm áp xe gan, xơ gan [121]

Hình 1.18 Mất chức năng của cơ vòng Oddi ở những bệnh có KCMT bất thường.

1.6.2 Chụp cắt lớp điện toán

Chụp CLĐT có giá trị hơn siêu âm đặc biệt trong những trường hợpcòn nhiều hơi ở ruột [77] Chụp CLĐT cho biết chính xác vị trí, số lượngnang, mối liên quan với cấu trúc xung quanh, những bất thường bệnh học ởđoạn cuối OMC và đầu tụy [77], [105] Độ nhạy của phương pháp chẩn đoánnang OMC là 90%, cho khảo sát cây đường mật và sỏi là 93% [105]

1.6.3 Chụp cộng hưởng từ mật tụy

Là phương tiện chẩn đoán tốt nhất vì cho những hình ảnh của đườngmật lại ít xâm hại [48], [64], [77] Hiện nay, CHTMT được xem là tiêu chuẩnvàng trong chẩn đoán nang OMC Độ nhạy của CHTMT trong chẩn đoán là

90 – 100% [105] CHTMT có thể khảo sát rõ đường mật trong và ngoài gan,KCMT, chỗ nối ống mật và ống tụy ngay cả khi hẹp nặng hoặc tắc hoàn toànđoạn cuối [93], [94]

Chụp cộng hưởng từ mật tụy có thể không cho thấy rõ ràng hình ảnhgiải phẫu của chỗ nối ống mật và ống tụy như chụp mật tụy ngược dòng.Chụp cộng hưởng từ mật tụy cũng không hiệu quả ở trẻ nhỏ không có khảnăng hợp tác tốt [47], [82], [105] Tuy nhiên, sau chẩn đoán ban đầu bằng siêu

âm và chụp CLTĐ, CHTMT nên được thực hiện để chẩn đoán xác định ở cảngười lớn và trẻ em, nội soi mật tụy ngược dòng nên được dành cho nhữngbệnh nhân cần can thiệp phẫu thuật [93]

1.7 ĐIỀU TRỊ

Xử trí phẫu thuật nang đường mật chủ yếu dựa vào loại nang, tuổi bệnhnhân, triệu chứng và biến chứng, bệnh lý mật tụy đi kèm, quá trình phẫu thuậtliên quan đến nang trước đó, và những nguy cơ ác tính [78] Theo lịch sửphẫu thuật có thể là dẫn lưu nang ra ngoài, nối nang với ruột, cắt nang và táitạo lưu thông mật ruột, nội soi mật tụy ngược dòng, cắt thùy gan, ghép gan

Nói chung, nang nên được cắt đi và lập lại lưu thông mật bằng miệng nối ruột niêm – niêm [53].

mật-1.7.1 Nang loại I

1.7.1.1 Dẫn lưu nang ra ngoài

Dẫn lưu nang ra ngoài không có bất kỳ vai trò nào trong điều trị triệt đểnang đường mật, thực hiện trong những hoàn cảnh bắt buộc: vỡ nang, bệnh lýgan mật kèm theo quá nặng như nhiễm trùng đường mật nặng, rối loạn đôngmáu nặng, bệnh nhân quá yếu [15], [72], [106] và ở bệnh nhân có thai Dẫnlưu đường mật có thể bằng ống “T” ra da hoặc xuyên gan qua da [15], [106]

Phương pháp này giúp giảm bớt tình trạng viêm nhiễm thành nang, tìnhtrạng nhiễm trùng, vàng da và làm giảm kích thước nang Tuy nhiên, đây chỉ

là biện pháp tạm thời, bắt buộc phải điều trị phẫu thuật triệt để sau khi hồisức, dinh dưỡng cho bệnh nhân

1.7.1.2 Nối nang – ống tiêu hóa

Năm 1924, MC Whorter lần đầu tiên mô tả cắt nang, nối ống gan-hỗngtràng nhưng sau đó phẫu thuật này ngay lập tức bị từ bỏ vì quá nhiều biếnchứng [106] Tiếp đó, phương pháp dẫn lưu nang vào trong bằng cách nốinang – ruột trở nên phổ biến Thực ra, William Swain [24] năm 1895, lần đầutiên mô tả dẫn lưu nang vào một quai hỗng tràng kế cận Tùy thuộc cấu trúcgiải phẫu kế cận, nang được mở và nối với tá tràng hoặc hỗng tràng [106]

Phẫu thuật này đơn giản, nhẹ nhàng, thực hiện nhanh chóng mà giúpthuyên giảm triệu chứng bệnh chu phẫu đáng kể [106] Tuy nhiên, trào ngượcdịch đường tiêu hóa vào nang và đường mật gây viêm đường mật ngược dòngtái phát nhất là trong trường hợp nối nang – tá tràng Tình trạng mô học ởmiệng nối không tốt dễ gây hẹp miệng nối sau mổ làm tắc mật, ứ đọng mật,hình thành sỏi và viêm đường mật tái phát, xơ gan mật, viêm tụy Với quá

nhiều biến chứng, phương pháp này ngày nay được xem là một điều trị tạm vàkhông triệt để nên gần như không còn được thực hiện [15], [72], [78].

1.7.1.3 Cắt toàn bộ nang và túi mật, nối ống gan – ống tiêu hóa

Phương pháp này ngày nay được coi là tiêu chuẩn cho điều trị nangđường mật ngoài gan, đặc biệt là nối ống gan – hỗng tràng theo Roux-en-Y[45], [78] Cắt nang sẽ tách rời đường bài tiết mật và tụy, tránh được sự tràongược mật tụy được xem là một trong những cơ chế sinh bệnh [85], [106].Cắt nang cũng lấy đi nhu mô nang bị hư hại, cắt đi túi mật có thể là một môtiền ung thư [85], [106] Ung thư túi mật là bệnh lý ác tính thường gặp nhất ởnhững bệnh nhân có KCMT bất thường [92] Mô nang còn sót có nguy cơ hóa

ác lên đến 50%, do đó, nang nên được lấy đi hoàn toàn từ rốn gan đến ống tụy[106] Cắt nang cũng loại trừ được ứ đọng mật, cho phép nối ống gan – ốngtiêu hóa niêm – niêm giúp tránh được hẹp miệng nối [53]

Hình 1.19 Lột niêm mạc khi không cắt được vỏ bao.“Nguồn: Miyano T, 2006”[84]

Vì tỉ lệ ung thư tăng lên theo tuổi [92], [126] nên trong những trườnghợp không thể cắt hoàn toàn được nang, lớp niêm mạc lót thành nang còn lạinên được lột ra hoặc phá hủy bằng cồn, iốt hoặc bằng đốt điện [19], [106]

Mặc dù có phản ứng viêm mạn tính quanh nang loại I, vẫn có thể cắttoàn bộ nang, trừ khi có tăng sinh mạch máu do tắc tĩnh mạch cửa hay tăng áplực tĩnh mạch cửa do xơ gan ứ mật Lilly đã đưa ra kỹ thuật cắt nang toàn bộ

trong bao ngay cả trong tình huống khó khăn [53] Về mặt kỹ thuật, có thể sửdụng kỹ thuật cắt nang ngoài bao hoặc trong bao.

Kỹ thuật cắt nang trong bao: (Kỹ thuật Lilly, 1979 [2])

- Cắt nang mặt trước, trong, ngoài chỉ để lại mặt sau dính tĩnh mạch cửa

và động mạch gan Từ mặt sau này phẫu tích lớp cơ niêm ở trên với lớp thanhmạc ở dưới lên trên đến 2 ống gan và xuống dưới đến phần trong mô tụy.Nang được cắt bỏ hoàn toàn, chỉ để lại 1 lớp mỏng mặt sau dính vào các mạchmáu cuống gan [96] Kỹ thuật này có thể gây chảy máu rỉ rả sau khi tách niêm

do phải bóc tách từ một thành nang bị viêm [66]

Hình 1.20 Kỹ thuật Lilly “Nguồn: Ammori J.B, 2009”[14]

Kỹ thuật cắt nang ngoài bao:

- Mở lớp phúc mạc che OMC để bộc lộ thành nang Phát triển lớp nàydọc thành nang để tách rời động mạch gan riêng, phát triển dọc theo phía mặtbên, giữa, sau thành nang để tách nang khỏi tĩnh mạch cửa Tiếp tục phẫu tíchxuống đầu dưới đoạn trong nhu mô tụy đến chỗ hẹp lại nhỏ nhất của OMC.Cột, cắt đoạn xa Phẫu tích toàn bộ đường mật ngoài gan đến rốn gan ở chỗcao nhất có thể Tiến hành cắt đầu trên nang, nối ống gan với ống tiêu hóa

[53] Trong trường hợp nang quá to có thể dùng kỹ thuật cắt ngang qua thànhtrước nang [89], [120].

Các phẫu thuật viên nhất trí cắt đầu dưới ở đoạn đường mật đi vào nhu

mô tụy, gần chỗ nối với ống tụy nhất, ở nơi nhỏ nhất có thể là an toàn

Hình 1.21 (A) Kỹ thuật cắt ngoài bao “Nguồn: Ammori J.B, 2009” [14].

(B) Kỹ thuật cắt ngang nang “Nguồn: Miyano T, 2006” [84]

Hình 1.22 Đường cắt dưới đoạn trong tụy “Nguồn: Miyano T, 2006” [84]

Hình 1.23 Đường cắt trên ở rốn gan “Nguồn: Miyano T, 2006” [84]

Hình 1.24 Miệng nối ống gan-hỗng tràng ở dưới rốn gan (mũi tên trắng) và ngay

dưới chỗ hợp lưu 2 ống gan (mũi tên đen) “Nguồn: Urushihara N, 2012” [129]

Vấn đề cắt đầu trên nang, các phẫu thuật viên đều cố gắng cắt cao ởống gan chung hoặc gần chỗ hợp lưu của 2 ống gan phải và trái [78], [96],[129] Điều quan trọng là tạo được miệng nối niêm – niêm để mô lành tốtkhông gây xơ hẹp miệng nối [96] Trường hợp có vách ngăn trong ống ganphải cắt bỏ vách này đi

Nối ống gan – hỗng tràng kiểu Roux-en-Y:

Có thể nối trước hoặc sau đại tràng ngang tùy theo thói quen của phẫuthuật viên Miệng nối ống gan – hỗng tràng cách miệng nối hỗng – hỗng tràng

từ 40 – 60 cm để tránh căng và trào ngược Chiều dài miệng nối tùy kíchthước ống gan, cách đầu tận quai hỗng tràng khoảng 2 cm Đường khâu qua

tất cả các lớp của ruột, lấy 1 mũi khoảng 4 – 5 mm ở lớp thanh cơ, ít hơn ởniêm mạc và khoảng 3 mm ở ống mật [14].

Phương pháp này có lợi điểm là miệng nối không bị căng, miệng nốiniêm – niêm nên hạn chế phần nào tình trạng hẹp miệng nối [53], giảm thiểutối đa các thành phần từ ống tiêu hóa trào ngược sang đường mật nên hạn chếđược nhiễm trùng đường mật ngược dòng, sỏi mật sau mổ [53] Tuy nhiênphương pháp này có thể gây tắc ruột do lồng ruột và xoắn do thao tác hoặc dodính [72], loét dạ dày tá tràng do mật không qua tá tràng để trung hòa dịch vị[72], [106], rối loạn hấp thu chất béo gây suy dinh dưỡng [72]

Mặc dù có nhiều cải tiến trong các kiểu nối ống gan – ruột, tuy nhiên,hiệu quả thật sự vẫn không rõ ràng nên phương pháp cắt hoàn toàn nangđường mật ngoài gan và túi mật, nối ống gan – hỗng tràng Roux-en-Y đượcthực hiện nhiều nhất hiện nay và được xem là tiêu chuẩn vàng cho điều trịnang loại I và IV [72], [78], [85], [120]

tá tràng vào có thể kích thích biểu mô đường mật và gây chuyển hóa ác tính[106] Có thể căng miệng nối nhất là khi cố gắng cắt cao lên rốn gan

A B

Hình 1.25 (A) Miệng nối ống gan-tá tràng; (B) Miệng nối chỗ hợp lưu

2 ống gan với tá tràng “Nguồn: Todani T, 1997” [121]

Hình 1.26 (a) Viêm phù nề niêm mạc hang vị với mật trào ngược lên dạ dày;

(b) Viêm loét trợt đoạn cuối thực quản “Nguồn: Takada T, 2005” [115]

Nối ống gan – tá tràng bằng đoạn hỗng tràng (Chicago – Beijing)

Raffensperger và Zhang [72], [106] đã đề xuất ra phương pháp này vàhiện vẫn còn thực hiện phổ biến ở Trung Quốc Sau khi cắt nang, một đoạnhỗng tràng biệt lập được nối với ống gan và tá tràng với 1 van chống tràongược ở miệng nối tá – hỗng tràng

Phương pháp này tạo sự lưu thông mật sinh lý hơn, có van chống được

sự trào ngược dịch tiêu hóa vào đường mật Tuy nhiên, quá trình thực hiệnphức tạp, thời gian phẫu thuật kéo dài, có thể gây hẹp miệng nối, đau sau mổbởi viêm dạ dày do trào ngược mật Đây cũng là lý do mà đa số phẫu thuậtviên từ bỏ phương pháp này

Các phương pháp nối ống gan – ống tiêu hóa khác:

Wei và cộng sự [15] đã đề xuất dùng ruột thừa nối giữa ống gan và tátràng Shah và Shah [106] đề xuất dùng ruột thừa nối giữa ống gan và hỗng

tràng Các phương pháp này thật sự phức tạp và ruột thừa dần bị teo hẹp gây

ra sự xơ hẹp ống gan nên cũng không được phổ biến

1.7.2 Nang loại II

Nguy cơ ác tính của nang loại II và III là rất thấp [92], [106], do dó chỉcần cắt nang là đủ [72], [106] Thường những nang loại này được cột ở cổ vàcắt mà không cần tái tạo đường mật tương tự như cắt túi mật Trong trườnghợp kích thước cổ nang to ở chỗ nối của nó với OMC, có thể cần phải cắtđường mật ngoài gan [78] Trong trường hợp có KCMT bất thường, nguy cơ

ác tính ở cả đường mật và túi mật tăng cao, các tác giả đề nghị cắt luôn cả túimật dự phòng [71], [78], [96]

1.7.3 Nang loại III

Trước đây, nang loại này được tiếp cận qua đường mở ngang tá tràng

D2 hoặc D3 để cắt nang, tái tạo lại lưu thông mật tụy bằng cách khâu riêng rẽniêm mạc ống mật và ống tụy với niêm mạc tá tràng bằng mũi khâu rời [53],[71] giúp ngăn được sự trộn lẫn dịch mật và tụy [53]

Gần đây, cắt cơ vòng qua nội soi mật – tụy ngược dòng được thực hiệncho nang có đường kính < 2 cm [78], [85] vì ít có nguy cơ ác tính Mục đíchcắt cơ vòng để dẫn lưu mật và sỏi vào trong tá tràng [106] Khả năng hòa lẫndịch mật và tụy trong nang loại này có thể tạo ra tình trạng tiền ung thư, vì thếmột số tác giả đề nghị cắt cơ vòng ngay cả những trường hợp không có triệuchứng [106] Tuy nhiên, cần phải theo dõi vì cắt cơ có thể tạo ra xơ hẹp cơvòng hình thành hẹp mới [85] Trường hợp nang to có thể gây ra tắc mật, tắc

tá tràng, cần thực hiện phương pháp cắt nang qua ngã mở tá tràng [106]

1.7.4 Nang loại IV

Đối với nang ngoài gan của loại IV-A và IV-B, phương pháp điều trịtương tự như nang OMC loại I [78]

Đối với nang loại IV-B nếu có thêm sa OMC thì ngoài cắt nang trên tátràng, cần tạo hình cơ vòng Oddi qua mở tá tràng [53].

Nang loại IV-A liên quan nang trong và ngoài gan, là thách thức trongđiều trị và còn tranh cãi [15], [45], [106] Với nang ngoài gan, điều trị được

đề nghị là cắt nang như loại I, nối ống gan – hỗng tràng tại rốn Cắt gan mởrộng cho nang loại này còn nhiều tranh cãi [53], [78]

1.7.5 Nang loại V

Xử trí loại nang hiếm gặp này đặc biệt khó khăn [78] 10 – 25% bệnhnhân có nang loại này được báo cáo có ung thư đường mật trong gan [85].Phụ thuộc vào mức độ lan rộng của nang trong gan (khu trú hay lan tỏa), bệnh

lý gan mạn đồng thời (như xơ hẹp gan bẩm sinh, xơ gan mật thứ phát, nangđường mật) hoặc suy thận sẽ lựa chọn những phương pháp điều trị khác nhau[78], [85] Nên điều trị ở giai đoạn sớm của bệnh để có kết quả khả quan

Trong trường hợp nang trong gan khu trú, không có bệnh lý gan mạnkèm theo thì cắt gan là phương pháp điều trị được lựa chọn với kết quả lâu dàiđược mong đợi khả quan [71], [85], [106]

Trường hợp bệnh lý cả 2 thùy hoặc kết hợp tăng áp lực tĩnh mạch cửa

do xơ hẹp đường mật bẩm sinh, hoặc xơ gan mật thứ phát, bệnh nhân thường

có viêm đường mật tái phát mạn tính, xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnhmạch thực quản và tử vong do suy gan hoặc ung thư Những bệnh nhân nàynên xem xét ghép gan và kết hợp cả ghép thận nếu có suy thận mạn đi kèm vìđiều trị nội khoa cho kết quả rất kém [71], [78], [106]

1.7.6 Phẫu thuật nội soi

Về nguyên tắc thì tương tự như mổ mở nhưng đòi hỏi kỹ năng PTNSphải thuần thục, là một thách thức về kỹ thuật Phẫu tích có thể từ túi mật vàođường mật chính, từ dưới lên trên hoặc ngược lại tùy thói quen cũng như kíchthước nang Đầu dưới đoạn trong tụy có thể khâu cột hoặc bằng kẹp clip

Miệng nối hỗng – hỗng tràng có thể thực hiện hoàn toàn bằng nội soivới dụng cụ cắt nối hoặc bằng kỹ thuật khâu nội soi Một số tác giả thích làmmiệng nối hỗng – hỗng tràng ở ngoài ổ bụng qua vết mổ nhỏ được mở rộng từ

vị trí trocar rốn [6], [66]

Đây là phẫu thuật ít xâm hại với ít đau hậu phẫu, thời gian hồi phụcnhanh, ăn lại bằng đường miệng sớm, thời gian nằm viện ngắn hơn so với mổ

mở [25], [106], [120], [134] PTNS cũng giảm được các biến chứng của mổ

mở như thoát vị vết mổ, tắc ruột do dính [106], [120], [134], tính thẩm mỹcao, đặc biệt bệnh gặp nhiều hơn ở nữ nên ưu điểm này càng rõ rệt [25],[106], [120], [134] Phẫu trường quan sát rộng rãi, rõ ràng và chi tiết Với mộtphẫu thuật viên PTNS kinh nghiệm, phẫu tích cắt nang thuận lợi với độ chínhxác cao giúp giảm thiểu được tai biến trong lúc mổ; thực hiện miệng nối ốnggan – ruột chính xác hơn nhờ độ phóng đại của máy soi [25], [66], [120],[133] Tuy nhiên, phương pháp này cần có trang thiết bị dụng cụ PTNS, đòihỏi phẫu thuật viên phải là chuyên gia về PTNS, có kinh nghiệm về phẫuthuật đường mật và PTNS ở trình độ cao [89], [120] Thời gian phẫu thuật lâuhơn, chi phí phẫu thuật cao hơn so với mổ mở [3], [6], [120]

1.8 BIẾN CHỨNG PHẪU THUẬT

1.8.1 Biến chứng sớm

1.8.1.1 Rò miệng nối mật ruột

Biểu hiện là dẫn lưu ra mật vàng với cung lượng thấp Do sự xơ hóa vàviêm nhiễm mạn tính thành đường mật ở thời điểm mổ nên miệng nối mũn,lành sẹo kém gây rò và hẹp miệng nối

1.8.1.2 Chảy máu từ diện phẫu tích

Biểu hiện bằng chảy máu ra ống dẫn lưu hoặc dung tích hồng cầu giảm.Biến chứng này ít gặp, thường được phát hiện và xử trí ngay trong lúc phẫu