đánh giá kết quả điều trị thoái hóa khớp gối bằng khớp nhân tạo đế di động

Với sự chuyển đổi mô hình bệnh tật sang một dân số trẻ hơn cùng nhu cầu caohơn về chức năng, khớp gối nhân tạo đế di động được thiết kế với mục đích đạt đượcthời gian sống còn dài hơn và

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

-NGUYỄN NAM ANH

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ THOÁI HÓA KHỚP GỐI BẰNG

KHỚP NHÂN TẠO ĐẾ DI ĐỘNG

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Thành phố Hồ Chí Minh – 2018

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

-NGUYỄN NAM ANH

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ THOÁI HÓA KHỚP GỐI

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quảnêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trìnhnào khác

Tác giả

Nguyễn Nam Anh

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 10

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 12

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 13

1.1 GIẢI PHẪU KHỚP GỐI 13

Tổng quan giải phẫu khớp gối 13

Xương đùi, chày, mác, bánh chè 14

Khớp chày dùi 14

1.2 CƠ SINH HỌC KHỚP GỐI 19

Động học khớp gối 19

Động học mô mềm 21

1.3 THOÁI HÓA KHỚP GỐI 22

Sinh lý bệnh 22

Cơ chế đau trong thoái hóa khớp 23

Dịch tễ học 25

1.4 BẢNG ĐIỂM MỚI CỦA HIỆP HỘI KHỚP GỐI 26

1.5 THAY KHỚP GỐI TOÀN PHẦN 26

Biến chứng sau thay khớp gối nhân tạo 26

Các loại khớp gối nhân tạo 27

Khớp gối nhân tạo đế di động 28

1.6 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC 32

Các nghiên cứu nước ngoài 32

Các nghiên cứu trong nước 33

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 35

2.1 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU 35

2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 35

Tiêu chuẩn chọn mẫu 35

Tiêu chuẩn loại trừ 35

Cỡ mẫu 35

2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 36

Địa điểm nghiên cứu 36

Thời gian tiến hành 36

Phương pháp tiến hành 36

2.4 Các biến số nghiên cứu và định nghĩa 39

2.5 Thu thập và xử lý số liệu 43

2.6 Vấn đề y đức 43

2.7 Kế hoạch nghiên cứu 44

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 45

3.1 Đặc điểm dân số nghiên cứu 46

3.2 Kết quả điều trị 47

3.4 Kết quả so sánh kết quả lâm sàng giữa có thay và không thay bánh

chè 56

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 57

4.1 Đặc điểm dân số nghiên cứu 57

Đặc điểm về giới tính 57

Đặc điểm về độ tuổi 57

Đặc điểm lâm sàng trước mổ và chỉ định phẫu thuật 57

4.2 Kết quả điều trị phẫu thuật thay khớp gối đế di động 58

Kết quả lâm sàng 58

Kết quả về kỳ vọng bệnh nhân 60

Kết quả bảng khảo sát SF-12 60

Kết quả về tầm vận động gối 61

Tương quan chức năng gối với các kết quả lâm sàng 62

4.3 Biến chứng sau phẫu thuật thay khớp gối nhân tạo đế di động 62

Mất vững gối 62

Cứng khớp gối 64

Đau tồn dư sau mổ 66

Biến chứng đặc thù của khớp gối nhân tạo đế di động 66

4.4 Tỉ lệ sống còn và tỉ lệ mổ lại/ thay lại khớp gối 67

4.5 Ảnh hưởng của thay bánh chè đến kết quả lâm sàng 67

4.6 Hạn chế của nghiên cứu 68

KẾT LUẬN 69

KIẾN NGHỊ 70

TÀI LIỆU THAM KHẢO 71

PHỤ LỤC 1 BẢNG THU THẬP SỐ LIỆU 80

PHỤ LỤC 2 BỆNH ÁN MINH HỌA 94

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Giải phẫu khớp gối [110] 13

Hình 1.2: Các bán kính lồi cầu trong và ngoài 16

Hình 1.3: Các dây chằng và sụn chêm gối [60] .18

Hình 1.4: Trục ngang thay đổi khi gối gấp [5] .20

Hình 1.5: Dạng chuyển động khớp gối [79] .20

Hình 1.6: Chuyển động khớp gối trong các giai đoạn dáng đi [34] 21

Hình 1.7: Về giải phẫu, mâm chày vẹo trong 30 và lồi cầu đùi vẹo ngoài so với trục thân xương Để tạo khoảng gấp hình chữ nhật, sau khi cắt ngang mâm chày, mặt cắt lồi cầu đùi cần xoay ngoài 30 [5] .22

Hình 1.8: Nang dưới sụn (A) X-Quang có vùng thấu quang giới hạn rõ (B) Hình PD FS đứng dọc trên MRI thấy nang dưới sụn giới hạn rõ, nằm giữa các tổn thương tủy xương (mũi tên trắng) [70] .24

Hình 1.9: Khớp gối thoái hóa trên X-Quang với hình ảnh hẹp khe khớp và gai xương 2 bên .24

Hình 1.10: Diện tiếp xúc lớn, đồng nhất khi gấp – duỗi trên khớp gối đế di động 30 Hình 1.11: Khớp gối nhân tạo đế di động 30

Hình 2.1: Khớp gối nhân tạo đế di động PFC-Sigma RP (DePuy) 38

Hình 2.2: Đo tầm vận động gấp gối bằng thước đo góc 39

Hình 4.1: Gối trái quá ưỡn sau thay khớp gối nhân tạo đế di động 63

Hình 4.2: Trường hợp cứng khớp gối, giới hạn tầm vận động gấp gối sau mổ 65

Hình 4.3: Trường hợp co rút gấp, giới hạn tầm vận động duỗi sau mổ 65

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1: Phân độ Kellgren-Lawrence trên X-Quang cho thoái hóa khớp gối [49]

25

Bảng 2.1: Phân loại chức năng Charnley mở rộng 37

Bảng 2.2: Biến số và định nghĩa 40

Bảng 3.1: Đặc điểm dân số nghiên cứu 46

Bảng 3.2: Kết quả lâm sàng trước mổ và sau 4 năm 48

Bảng 3.3: Tương quan Điểm chức năng gối sau 4 năm với các kết quả lâm sàng 52

Bảng 3.4: Kết quả tầm vận động gối sau 4 năm 54

Bảng 3.5: Biến chứng và phẫu thuật lại/thay lại khớp nhân tạo trong 4 năm sau mổ [101] 55

Bảng 3.6: So sánh kết quả lâm sàng sau 4 năm theo có thay bánh chè hay không 56 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: So sánh (trái) và tương quan (phải) điểm chức năng gối trước mổ và sau 4 năm 49

Biểu đồ 3.2: Phân bố mật độ (trên), so sánh (dưới trái) và tương quan (dưới phải) mức độ vẹo gối trước mổ và sau 4 năm 50

Biểu đồ 3.3: So sánh các kết quả lâm sàng trước mổ và sau 4 năm 51

Biểu đồ 3.4: So sánh tiêu chuẩn “gối bình thường” trước mổ và sau 4 năm 51

Biểu đồ 3.5: Tương quan giữa điểm chức năng gối sau 4 năm với biên độ gấp gối, điểm SF12 – Thể chất, điểm SF12 – Tổng, Hài lòng bệnh nhân 53

Biểu đồ 3.6: So sánh tầm vận động sau 4 năm và trung bình dân số (đường ngang) .54

ĐẶT VẤN ĐỀ

Kỹ thuật thay khớp gối được đưa vào ứng dụng trong lâm sàng sớm nhất từcuối thế kỷ XIX, với trường hợp đầu tiên vào năm 1890 tại Berlin được thực hiệnbởi Themistocles Gluck, sử dụng khớp bản lề bằng ngà voi [15] Thời kỳ này khớpgối nhân tạo đa phần thất bại trong giai đoạn đầu do biến chứng nhiễm trùng, vàtrong giai đoạn sau do kỹ thuật không phù hợp Các nguyên lý về cân bằng trục cơhọc và tầm quan trọng của độ vững khớp chỉ mới phát triển vào giữa những năm

1980 [83] Nhiều nghiên cứu thực nghiệm được tiến hành với kỹ thuật mổ mới ítxâm lấn, đồng thời cùng sự phát triển của khớp nhân tạo với thiết kế, chất liệu,phương pháp cố định, vật liệu phủ bề mặt [33, 40, 42, 47, 69, 84] Những điều trêngóp phần thúc đẩy sự phát triển của thay khớp gối nhân tạo, dẫn đến được chấp nhậnrộng rãi trong y khoa như một phương pháp điều trị hiệu quả cho bệnh nhân thoáihóa khớp gối

Phẫu thuật thay khớp gối nhìn chung được chỉ định cho bệnh nhân lớn tuổi vớinhu cầu vận động thấp, tuy nhiên bệnh nhân trẻ hơn với mức vận động cao vẫn đượchưởng lợi ích từ chỉ định kỹ thuật này [53] Thay khớp gối toàn phần chứng minhhiệu quả vượt trội trong cải thiện triệu chứng đau và hạn chế vận động, cũng như giatăng đáng kể chất lượng cuộc sống sau phẫu thuật của bệnh nhân [22, 74, 76] Tuynhiên, kết quả sau phẫu thuật không phải lúc nào cũng tối ưu hay đạt được sự kỳvọng của người bệnh Phẫu thuật thay lại khớp gối được xem là biến số để đánh giákhả năng sống còn của khớp gối nhân tạo Trong các chỉ định chính thay lại khớpgối, lỏng vô trùng chiếm ưu thế [45] Để khắc phục vấn đề nêu trên, cải thiện thờigian sống còn và chức năng của khớp gối nhân tạo, phẫu thuật viên cần phải lưu tâmđến động học gối và sự hao mòn của thành phần polyethylene Thiết kế đế cố định

của khớp gối nhân tạo được chứng minh có kết quả tốt về trung - dài hạn [12, 46].

Dù vậy hầu hết các nghiên cứu được thực hiện trên dân số già với mức hoạt độngthấp Với sự chuyển đổi mô hình bệnh tật sang một dân số trẻ hơn cùng nhu cầu caohơn về chức năng, khớp gối nhân tạo đế di động được thiết kế với mục đích đạt đượcthời gian sống còn dài hơn và kết quả lâm sàng tốt hơn; trên lý thuyết về cơ sinh học

có thể làm giảm áp lực tải đỉnh và mài mòn tạo ra các phân tử polyethylene, lànguyên nhân chủ yếu gây lỏng vô trùng ở thiết kế đế cố định [6] Do đó, việc đánhgiá hiệu quả điều trị trên lâm sàng của khớp gối nhân tạo đế di động cần được đặt ra

Ở Việt Nam hiện chưa ghi nhận nghiên cứu nào đánh giá kết quả lâm sàng củakhớp gối nhân tạo đế di động, và nhằm tìm kiếm mối liên hệ giữa khớp gối đế diđộng với các kết quả tốt và xấu trên bệnh nhân, chúng tôi thực hiện nghiên cứu nàyvới mong muốn đưa ra được bằng chứng tích cực trong việc điều trị thoái hóa khớpgối bằng khớp nhân tạo đế di động, từ đó giúp bệnh nhân phục hồi chức năng đáng

kể sau phẫu thuật thay khớp gối toàn phần và có chất lượng cuộc sống tốt, lâu dài

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Đánh giá kết quả về triệu chứng đau và chức năng của phương pháp điềutrị thay khớp gối nhân tạo đế di động trên bệnh nhân thoái hóa khớp gối cóchỉ định thay khớp trong thời gian theo dõi 4 năm

2 Xác định tỉ lệ biến chứng sau phẫu thuật của thay khớp nhân tạo đế diđộng trong thời gian theo dõi 4 năm

3 Xác định tỉ lệ sống còn của khớp nhân tạo đế di động trong thời gian theodõi 4 năm

4 So sánh kết quả điều trị có thay hay không thay bánh chè trên khớp gốinhân tạo đế di động trong thời gian theo dõi 4 năm

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 GIẢI PHẪU KHỚP GỐI

Tổng quan giải phẫu khớp gối

Khớp gối là khớp hoạt dịch lớn nhất trong cơ thể, cấu tạo dạng khớp bản lềcho phép gấp duỗi, đồng thời kết hợp với chuyển động trượt, lăn và xoayquanh trục chi Khớp gối bao gồm ba khoang đặc trưng và tách biệt mộtphần với nhau, và sự kết hợp các khoang tạo nên một khớp bản lề phức tạp,làm điểm tựa cho các cơ gấp và duỗi gối trong quá trình tiến tới trước của

cơ thể Một số yếu tố giữ vững góp vai trò quan trọng trong việc đáp ứngnhững đòi hỏi về mặt cơ sinh học của vận động khớp gối, trong đó quantrọng nhất là hệ thống dây chằng trong và ngoài bao khớp [60, 79]

Xương đùi, chày, mác, bánh chè

Gối được cấu thành bởi 4 xương: đùi, chày, mác và bánh chè Ngoại trừxương mác không tiếp khớp với với xương đùi hay bánh chè và không thamgia trực tiếp vào sự truyền tải lực, các xương còn lại đều tham gia vào vậnđộng khớp gối

Xương đùi là xương dài nhất và mạnh nhất trong cơ thể Đầu xa xương đùi

bè rộng và tạo thành lồi cầu đôi tiếp khớp với xương chày qua lồi cầu đùitrong và ngoài, và với xương bánh chè qua phần trước lồi cầu đùi ở vùngrãnh gian lồi cầu Xương chày nằm ở phía xa xương đùi, đầu gần bao gồmmâm chày trong và ngoài, tiếp khớp với lồi cầu trong và ngoài của xươngđùi Xương bánh chè là xương vừng lớn nhất của cơ thể, là một xương phẳng,

bo tròn ở đầu gần và vuốt nhọn ở đầu xa Mặt sụn phía sau bánh chè tiếpkhớp với xương đùi, tuy nhiên cực dưới bánh chè nằm ngay phía gần củađường ngang mặt khớp [60, 79] Lồi cầu ngoài đùi

Khớp chày dùi

1.1.3.1 Mặt mâm chày

Mâm chày dốc từ trước ra sau khoảng 7-100 so với trục thân xương chày

Độ dốc này lớn nhất khi sinh và giảm dần theo tuổi Mâm chày có hai mặtkhớp trong và ngoài tiếp khớp tương ứng với lồi cầu đùi Mặt sau ở phía

xa bờ khớp là nơi bám của bao khớp và phần sau của dây chằng bên trong.Cánh trong bánh chè bám vào mâm chày trong ở phía trước và phía trong

Diện khớp trong hình bầu dục, các bờ trước, trong và sau liên quan vớisụn chêm trong Đa số bề mặt khớp được bao phủ bởi sụn chêm trong, tạonên vùng lõm tiếp khớp với lồi cầu trong đùi Bờ ngoài nâng cao về phíavùng gian lồi cầu Diện khớp ngoài tròn hơn, ghép nối với sụn chêm trong

lộ ra vùng hơi lồi ở giữa, và khi tiếp khớp với lồi cầu đùi ngoài tạo ra rãnhtrước và sau chứa sừng sụn chêm tương ứng

1.1.3.2 Mặt lồi cầu đùi

Lồi cầu đùi được bao phủ bởi sụn khớp và gần như lồi ra đều Mặt khớplồi cầu ngoài tiếp xúc với mâm chày được mô tả như hai vòng cung củahai đường tròn Vòng cung trước tiếp xúc với mặt khớp mâm chày khi ở

tư thế duỗi gối, là một phần của đường tròn ảo có bán kính lớn hơn đườngtròn phía sau tiếp xúc mâm chày khi gấp gối Lồi cầu trong được cho làchỉ có một vòng cung duy nhất nên chỉ có một bán kính Sự khác biệt nàygiải thích cho chuyển động lăn và xoay quanh trục khi gấp gối

Hình 1.2: Các bán kính lồi cầu trong và ngoài

1.1.3.3 Sụn chêm

Sụn chêm có hình liềm, trong bao khớp, dạng tấm sụn sợi, có tác dụnglàm rộng và sâu các bề mặt khớp chày Bờ ngoại vi sụn chêm được cốđịnh, dày và lồi, còn bờ phía trong tự do, mỏng và lõm Phía ngoại vi đượccấp máu bởi các vòng mao mạch từ bao xơ và màng hoạt dịch, còn phíatrong vô mạch Sụn chêm dàn đều tải lực bằng cách tăng tính tương hợpcủa diện tiếp khớp, đóng vai trò chêm làm vững khớp gối và truyền tảicác phản hồi bản thể, hỗ trợ bôi trơn khớp và làm đệm cho xương bêndưới khi chịu lực đáng kể từ hoạt động gấp duỗi gối

1.1.3.4 Bao khớp và dây chằng

Bao khớp bao gồm bao xơ bên ngoài và màng hoạt dịch bên trong bao phủhết các mặt bên trong khoang khớp không có sụn Bao xơ có vài chỗ dàylên thành những dây chằng nội tại: dây chằng bánh chè, bên trong, khoeochéo, cung khoeo, và một dây chằng ngoài khớp là dây chằng bên ngoài

Dây chằng bánh chè là dải xơ dày chắc tiếp nối của gân tứ đầu, liên tiếpvới cánh trong và ngoài bánh chè, đóng vai trò giữ thẳng bánh chè tươngđối so với mặt khớp chè xương đùi Các dây chằng bên căng khi duỗi gối,tuy nhiên chùng dần khi gấp gối, cho phép chuyển động xoay của gối

Các dây chằng nội khớp bao gồm dây chằng chéo trước và chéo sau, bắtchéo nhau ở trong bao khớp nhưng bọc bởi màng hoạt dịch nên nằm ngoàikhoang khớp Khi gối xoay trong quanh trục, các dây chằng quấn vàonhau, do đó giới hạn xoay trong khoảng 100 Ngược lại xoay ngoài có thểđến 600 khi gập gối quá 900

Hình 1.3: Các dây chằng và sụn chêm gối [60].

1.1.3.5 Các yếu tố giữ vững

Khớp chày đùi về bản chất không vững, đặc biệt là bên ngoài, vì mặt khớpkhông đồng nhất Sụn chêm trong và ngoài đều đóng vai trò giữ vững.Các dây chằng quan trọng trong giữ vững gối, vì không chỉ có chức năngtĩnh liên kết các xương ở các tư thế tải lực, mà còn truyền tải các phản hồibản thể giúp điều chỉnh hoạt động của các cơ quanh gối

Dây chằng bên trong và bên ngoài chống lại lực vẹo ngoài và vẹo trong,trong khi đó dây chằng chéo trước và chéo sau chống lại sự trượt mâmchày ra trước và ra sau Góc sau ngoài và góc sau trong giúp chống lại sựxoay ngoài và xoay trong Tuy nhiên trong thực tế các chuyển động làtổng hợp lực gồm cả xoay, và các cấu trúc giữ vững thường vận hành cùngnhau hơn là đơn lẻ

1.2 CƠ SINH HỌC KHỚP GỐI

Động học khớp gối

Các mặt khớp chày và đùi không đồng nhất, cho phép chuyển động xảy ra theosáu dạng (Hình 1.5) Tuy nhiên chuyển động chủ yếu xảy ra trên mặt phẳngđứng dọc và một ít trên mặt phẳng ngang Do đó khớp gối có thể được mô tảnhư một khớp bản lề gấp – duỗi kèm với chuyển động xoay Nghiên cứu vềđộng học trên người cho thấy gối bình thường cho phép chuyển động xoaytrong khi gấp: lồi cầu ngoài đùi tiếp xúc với mâm chày ở trước đường giữa trênmặt phẳng đứng dọc, và khi gối gấp thì tịnh tiến ra sau trung bình 14.2mm [35].Khớp gối cần duỗi được tối đa ở 00 cho phép trọng lượng cơ thể đi qua tâmxoay của gối Gối gấp chủ động được khoảng 1300, thụ động được khoảng 1600

Dennis và cộng sự ghi nhận gối gấp quanh nhiều trục ngang thay đổi theo đườngxoắn ốc trong quá trình gấp (Hình 1.6), với lồi cầu trong đùi tịnh tiến ra sautrung bình 2 mm và ở lồi cầu ngoài là 21 mm [50] Khi cắt bỏ dây chằng chéotrước thì chỉ số tương ứng là 5 mm và 17 mm Kiểu xoay quanh tâm phía trongnày giải thích sự xoay ngoài của mâm chày khi duỗi gối gọi là cơ chế “screw-home”, và xoay trong của mâm chày khi gối gấp [5] Cơ chế này rất quan trọngtrong dáng đi khi duỗi gối tối đa làm khóa khớp gối và siết chặt mô mềm, làmvững khớp gối trước lực tải trọng lượng cơ thể Thêm vào đó, việc tịnh tiến rasau của lồi cầu đùi cho phép tránh cấn vỏ sau xương đùi vào mâm chày khi gấpgối, giúp đạt tầm vận động gấp lớn hơn

Hình 1.5: Dạng chuyển

động khớp gối [79]

Hình 1.4: Trục ngang thay

đổi khi gối gấp [5]

Động học mô mềm

Khớp gối dựa vào hệ thống ràng buộc động (gân cơ) và tĩnh (dây chằng) để giữvững Ở mặt phẳng trán, cơ tứ đầu và gân bánh chè hợp lại tạo vector lực hướng

ra ngoài gọi là hiệu ứng góc Q Trên lâm sàng góc Q ở nam khoảng 12-150, ở

nữ khoảng 15-180 Sự co của cơ tứ đầu có xu hướng đẩy bánh chè ra ngoài, lựcnày được kháng lại bởi cấu tạo khớp và các yếu tố giữ vững tĩnh

Bên cạnh việc giảm tốc lệch tâm chủ yếu cho gối, cơ tứ đầu đùi còn đóng vaitrò đối lực động với dây chằng chéo trước, và có thể nắn chỉnh bán trật ra sau.Tương tự như vậy, nhóm cơ hamstrings đóng vai trò đối lực bên trong và bênngoài giúp nắn chỉnh bán trật ra trước, đồng thời làm căng các dây chằng ở nơichúng bám vào Điều này giảm thiểu các lỏng lẻo hiện hữu và giúp tăng lực tảimặt khớp Bằng cách này các cơ góp phần tăng cường cơ chế giữ vững tĩnh

Hình 1.6: Chuyển động khớp gối trong các giai đoạn dáng đi [34]

1.3 THOÁI HÓA KHỚP GỐI

Sinh lý bệnh

Thoái hóa khớp gối ảnh hưởng lên ít nhất một trong ba khoang gối, từ lâu đượcxem như một tình trạng “mài mòn” và “thoái hóa”, đến từ các khảo sát dịch tễchứng minh mối liên hệ với nghề nghiệp, lối sống và xuất độ tăng dần theo tuổi[61] Tuy nhiên dù thoái hóa khớp được xếp vào bệnh lý khớp không viêm,càng ngày càng có nhiều bằng chứng chứng tỏ có phản ứng viêm với cáccytokine và metalloproteinase được phóng thích vào khớp, tác động lên quátrình phân giải chất nền quá mức đặc trưng cho thoái hóa sụn khớp trong thoái

Hình 1.7: Về giải phẫu, mâm chày vẹo trong 30 và lồi cầu đùi vẹongoài so với trục thân xương Để tạo khoảng gấp hình chữ nhật, saukhi cắt ngang mâm chày, mặt cắt lồi cầu đùi cần xoay ngoài 30 [5]

hóa khớp [66] Do đó thuật ngữ bệnh lý khớp thoái hóa có thể không còn phùhợp.

Ở khớp lớn chịu tải cơ thể như gối, vùng chịu lực càng nhiều sẽ càng mất sụn,trái ngược với bệnh lý viêm khớp khi khe khớp hẹp đều Hẹp khe khớp thườngthấy ở khoang trong, nhưng cũng xảy ra ở khoang ngoài hay khoang chè đùi.Sụp khoang trong hay ngoài dẫn đến biến dạng vẹo trong hay ngoài

Sự ăn mòn mặt khớp diễn tiến đến khi lộ xương bên dưới Đến khi tải lực vượtquá điểm tới hạn của xương, vùng xương dưới sụn đáp ứng bằng tăng sinh mạchmáu và tăng tạo mô xơ, trở nên dày chắc hơn [67] Hoặc có thể trải qua thoáibiến nang do hoại tử xương thứ phát hay xâm nhập của hoạt dịch, tạo nang dướisụn khoảng 2 đến 20 mm

Cơ chế đau trong thoái hóa khớp

Đau là triệu chứng chính và là tổng hợp của nhiều cơ chế, bao gồm gai xương,tăng áp lực trong xương, viêm bao hoạt dịch, căng mỏi cơ, co rút gối toàn thể,tràn dịch làm căng bao khớp, rách sụn chêm, viêm túi hoạt dịch quanh gối, lụccục gối, hay yếu tố tâm lý

Hình 1.9: Khớp gối thoái hóa trên X-Quang với

hình ảnh hẹp khe khớp và gai xương 2 bên

Hình 1.8: Nang dưới sụn (A) X-Quang có vùng thấu quang giới hạn

rõ (B) Hình PD FS đứng dọc trên MRI thấy nang dưới sụn giới hạn

rõ, nằm giữa các tổn thương tủy xương (mũi tên trắng) [70]

Dịch tễ học

Thoái hóa khớp là nguyên nhân thường gặp nhất gây tàn phế ở Mỹ [64, 87].33% số người từ 63-94 tuổi bị ảnh hưởng ở khớp gối, hạn chế khả năng đứngdậy từ ghế, đi đứng hay dùng cầu thang [26, 27] Tại Việt Nam, Thục Lan vàcộng sự thực hiện nghiên cứu trên 170 nam và 488 nữ trên 40 tuổi tại ThànhPhố Hồ Chí Minh, sử dụng thang Kellgren & Lawrence trên X-Quang, ghi nhận34.2% từ độ 2 trở lên, trong đó nữ 35.3% và nam 31.2% Nghiên cứu cũng chỉ

ra mối liên hệ giữa tuổi, BMI với thoái hóa khớp gối, và đau có thể là dấu chỉcho thoái hóa khớp gối [34]

Độ I Khe khớp gần như bình thường, có thể

có gai xương nhỏ

Độ II Khe khớp hẹp nhẹ, có gai xương nhỏ

Độ III Khe khớp hẹp rõ, có nhiều gai xương

kích thước vừa, vài chỗ đặc xương dướisụn, có thể có biến dạng đầu xương

Độ IV Khe khớp hẹp nhiều, gai xương kích

thước lớn, đặc xương dưới sụn, biến

dạng rõ đầu xương

Bảng 1.1: Phân độ Kellgren-Lawrence trên X-Quang cho thoái hóa khớp gối [49]

1.4 BẢNG ĐIỂM MỚI CỦA HIỆP HỘI KHỚP GỐI

Trong nghiên cứu của chúng tôi, các kết quả lâm sàng được ghi nhận dựa vàoBảng điểm mới của Hiệp Hội Khớp Gối (The New Knee Society Score - NKSS)

và SF-12 NKSS bao gồm cả phiên bản trước và sau mổ, với phần dành chobệnh nhân và cho phẫu thuật viên Bệnh nhân cung cấp thông tin hành chính,câu hỏi liên quan triệu chứng đau, chức năng gối, sự hài lòng với hoạt độngchức năng hiện tại, và kỳ vọng về phẫu thuật thay khớp gối Phẫu thuật viên sẽđánh giá phân loại chức năng Charnley và các thông tin khách quan về trục chi,mất vững, và tầm vận động gối Bảng điểm KSS gốc ra đời từ năm 1989, theothời gian bộc lộ nhiều khuyết điểm về độ tin cậy, độ nhạy và tính hiệu lực, đến

từ bản chất mơ hồ và thiếu thông tin của bảng câu hỏi Do đó bảng KSS đượcđánh giá lại và chỉnh sửa, từ đó cho ra đời bảng NKSS [73] Sau đó, bảng NKSSđược Hamamoto và cộng sự chuyển ngữ, điều chỉnh theo văn hóa và đánh giáhiệu lực, cho ra đời phiên bản dành cho bệnh nhân Nhật Bản [98] Cách đánhgiá cho điểm các mục thành phần cũng có khác biệt so với bảng KSS gốc Tronghiểu biết của chúng tôi, chưa có nghiên cứu nào sử dụng bảng NKSS để đánhgiá hiệu quả lâm sàng của khớp gối nhân tạo đế di động PFC-Sigma RP

1.5 THAY KHỚP GỐI TOÀN PHẦN

Thay khớp gối toàn phần là một giải pháp lâu dài và hiệu quả cho dân số lớntuổi để loại bỏ đau gối, cải thiện chức năng, tăng chất lượng cuộc sống [24, 71]

Biến chứng sau thay khớp gối nhân tạo

Biến chứng có thể xảy ra sau mổ vì nhiều lý do, bao gồm tiến triển của bệnh lý,sai sót trong điều trị, phẫu thuật hay chăm sóc điều dưỡng, bệnh nhân không

tuân thủ điều trị, hay những biến cố bất lợi như té ngã, chấn thương Báo cáocác biến chứng là cần thiết để lượng giá kết quả điều trị một cách chính xác.Các báo cáo về kết quả điều trị phẫu thuật trên bệnh nhân thay khớp gối nhântạo đã được chuẩn hóa qua các Bảng Điểm Bệnh Viện Phẫu Thuật Đặc Biệt[41], Bảng Điểm Gối Oxford [21], WOMAC [9], hay Bảng Điểm Mới Hiệp HộiKhớp Gối được sử dụng trong nghiên cứu này [73] Tuy nhiên các nghiên cứubáo cáo các biến chứng với định nghĩa khác nhau khi lượng giá phẫu thuật thaykhớp gối nhân tạo, gây khó khăn cho việc tiến hành so sánh kết quả giữa cácnghiên cứu Goldhahn và cộng sự thực hiện tổng quan hệ thống trên các thửnghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng, xác định không có tiêu chuẩn nhấtquán, mang tính phổ quát trong báo cáo các biến chứng Chỉnh Hình [30] Đểgiải quyết vấn đề trên, Hiệp Hội Khớp Gối đã phát triển danh sách được chuẩnhóa, bao gồm 22 biến chứng và các định nghĩa được chuẩn hóa, nhằm giúp báocáo chính xác kết quả thay khớp gối toàn phần [101].

Các loại khớp gối nhân tạo

Nhìn chung, khớp gối nhân tạo bao gồm 3 thành phần: đùi, mâm chày, bánhchè Tùy theo loại thiết kế mà có thể là đế cố định hay đế di động; loại bệ xoayhay sụn chêm xoay; bảo tồn hay thay thế dây chằng chéo sau; loại giữ vữngphía sau; có hay không sử dụng xi măng sinh học để cố định Các phân loại trên

có thể phối hợp với nhau tùy theo hãng thiết kế, ví dụ như khớp gối đế cố địnhloại giữ vững phía sau có xi măng Trong đó, khớp gối đế cố định thường được

sử dụng trong thực tế điều trị, với thành phần đế polyethylene được cố định chặtlên khay mâm chày, chỉ có thành phần lồi cầu đùi trượt lên mặt tiếp khớp trên

của đế Khớp gối đế cố định đã được chứng minh hiệu quả lâu dài trong điều trịthay khớp gối nhân tạo.

Khớp gối nhân tạo đế di động

Mặc dù hiệu quả của khớp gối đế cố định đã được chứng minh, vẫn còn nhữngvấn đề lớn với sự mài mòn thành phần polyethylene và hủy xương Các loạikhớp cho phép chuyển động không ràng buộc của các thành phần tạo lực tiếpxúc lớn lên polyethylene, làm mòn mặt tiếp khớp và các phân tử có thể dẫn đếnhủy xương [7, 13, 80] Có thể thiết kế tăng diện tích tiếp xúc nhằm phân tán lựctác động, nhưng sẽ làm giảm mức độ linh hoạt khớp gối, và là bất lợi cho nhữngbệnh nhân trẻ, năng động [36, 51, 56, 59] Một khớp gối nhân tạo có sự ràngbuộc cao giữa các thành phần cũng gây áp lực lớn lên bề mặt tiếp xúc xương –kim loại dẫn đến lỏng khớp nhân tạo Loại mài mòn thứ hai là dưới bề mặtpolyethylene nơi tiếp xúc thành phần mâm chày [65]

Mâu thuẫn về động học giữa lực tác động thấp và khả năng xoay tự do khôngthể giải quyết bởi các thiết kế đế cố định Còn với khớp gối đế di động, khảnăng tiếp khớp hai bề mặt giữa lớp polyethylene với thành phần lồi cầu đùi vàmâm chày cho phép diện tiếp xúc lớn và giảm thiểu áp lực phân bổ lên hai bềmặt bằng cách phân tách thành các lực đơn hướng [39] Một tính năng quantrọng nữa là sự tăng cường chia sẻ lực lên mô mềm nhờ sự dịch chuyển tươngđối giữa thành phần lồi cầu và mâm chày, giúp làm mạnh mô mềm quanh gối

và giảm truyền tải lực lên mặt tiếp xúc xương – kim loại làm lỏng khớp nhântạo [18] Nói một cách đơn giản, thiết kế đế di động cho phép các lực xoay vàtiếp tuyến trong dáng đi có thể truyền tải lên mô mềm quanh gối theo phương

cách tương tự trên một gối bình thường Điều này rất có lợi vì vai trò của mômềm cần được tăng cường để giảm sự lệ thuộc vào cơ chế giữ vững nội tại tạo

ra từ mặt tiếp xúc khớp Một số trường hợp có biên độ xoay quanh trục lớn(> 200), vượt quá giới hạn xoay của hầu hết các thiết kế đế cố định hiện tại

Thêm vào đó, thiết kế đế di động có lợi thế trong việc tự điều chỉnh sự khôngtương hợp xoay giữa chày và đùi, tối ưu hóa cơ sinh học chè – đùi và giảm thiểumột số biến chứng như đau trước gối hay hội chứng lục cục bánh chè [90].Dennis và cộng sự ghi nhận khi khảo sát dáng đi, chuyển động tịnh tiến trướcsau của lồi cầu đùi trên thiết kế đế di động ít hơn so với trên thiết kế đế cố định.Điều này góp phần giảm thiểu lực tiếp tuyến, dẫn đến giảm tỉ lệ mài mònpolyethylene [93] Trên mô hình gối mô phỏng, McEwen và cộng sự ghi nhậnkhớp gối đế di động PFC-Sigma RP có tỉ lệ mài mòn trung bình là 5.2 ± 3.8

mm3/một triệu chu kỳ, giảm một nửa so với khớp gối đế cố định PFC-Sigma,với 9.8 ± 3.7 mm3/một triệu chu kỳ [58]

Hình 1.10: Diện tiếp xúc lớn, đồng nhất khi gấp – duỗi trên khớp gối đế di động

Hình 1.11: Khớp gối nhân tạo đế di động

Mặc dù được chứng minh hiệu quả về cơ sinh học trong môi trường thí nghiệm,cho đến nay các bằng chứng lâm sàng chỉ mới chứng minh được hiệu quả của khớpgối nhân tạo đế di động trong điều trị thoái hóa khớp gối, mà chưa khẳng định được

sự vượt trội so với thiết kế đế cố định [12, 46, 54, 82] Nghiên cứu của Buechel vàcộng sự ghi nhận, với kết quả là thay lại các thành phần khớp gối nhân tạo vì bất kỳ

lý do gì, tỉ lệ sống còn trong 20 năm của khớp gối đế di động LCS có xi măng là97.7%, tỉ lệ sống còn trong 18 năm của khớp LCS không xi măng là 98.3% Không

có hư hỏng cấu trúc, thành phần kim loại nào được ghi nhận, trừ một số trường hợpriêng lẻ mòn mặt PE quá mức [89] Ali và cộng sự cũng ghi nhận kết quả khả quan

về chức năng vả thời gian sống còn 10 năm của khớp gối nhân tạo đế di động [4].Phân tích gộp của Carothers và cộng sự trên 3506 khớp gối ghi nhận kết quả lâmsàng tốt đến rất tốt của phẫu thuật thay gối nhân tạo toàn phần đế di động trong 2thập kỷ, với tỉ lệ sống còn 15 năm là 96.4% và tỉ lệ biến chứng thành phần nhân tạo

từ 0.1-1.6% [19] Về mặt chức năng, Bercovy và cộng sự ghi nhận hiệu quả của khớpgối đế di động ROCC: Gập chủ động cải thiện từ 119° (10°-150°) lên đến 127° (90°-155°), điểm KSS tăng từ 39 ± 11 lên đến 94 ± 9 [10] Trong các nghiên cứu so sánhkết quả giữa khớp gối đế cố định PFC-Sigma và khớp gối đế di động PFC-Sigma RPtrong ngắn và trung hạn, mặc dù không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2nhóm về các biến kết quả, nhưng kết quả sau mổ của PFC-Sigma RP là tương đươngvới PFC-Sigma, và có sự cải thiện có ý nghĩa thống kê so với trước mổ, khi xem xétđến thời gian sống còn, điểm KSS, điểm đau, tầm vận động gối, biến dạng gối, sựhài lòng người bệnh [32, 68, 105, 116]

Tại Việt Nam, hiện nay đã có một số nghiên cứu về thay khớp gối toàn phần

có nghiên cứu nào đánh giá hiệu quả điều trị của thiết kế khớp gối đế di động Dovậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đánh giá ban đầu kết quả điều trị bằng khớp gốinhân tạo đế di động trong thời gian theo dõi trung hạn (4 năm), là tiền đề để thựchiện các nghiên cứu khác sau này.

1.6 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC

Các nghiên cứu nước ngoài

Năm 2011, nghiên cứu trên 33 bệnh nhân, Tibesku và cộng sự báo cáo kết quảlâm sàng tốt theo Knee Society Score (KSS) ở khớp gối toàn phần đế di độngloại trượt-xoay-bảo tồn dây chằng chéo, nhưng kết quả phân tích dáng đi, điện

cơ, các thông số chức năng và lâm sàng khác cho thấy không khác biệt so vớikhớp đế cố định [82]

Năm 2003, Huang và cộng sự nghiên cứu trên 495 ca thay khớp gối toàn phầnLCS, trong đó 228 gối sụn chêm nhân tạo và 267 gối bệ xoay, theo dõi trungbình 12 năm cho thấy tỉ lệ sống còn chung 88.1% ở 15 năm theo phân tíchKaplan-Meier, 83% ở gối sụn chêm nhân tạo và 92.1% ở gối bệ xoay [37]

Buechel và cộng sự báo cáo tỉ lệ sống còn 20 năm của khớp gối nhân tạo đế diđộng có xi măng loại xoay là 97.7%, và tỉ lệ sống còn 16 năm của khớp nhântạo đế di động không xi măng loại sụn chêm là 83% [16]

Năm 2011, Mahoney và cộng sự công bố thử nghiệm lâm sàng có nhóm chứng

so sánh kết quả chức năng ngắn hạn của khớp đế di động so với khớp đế cốđịnh, loại giữ vững phía sau, không ghi nhận khác biệt có ý nghĩa thống kê theo

thang điểm WOMAC, SF-12 hay KSS khi theo dõi 2 năm sau mổ, nhưng nhóm

đế di động cho thấy khả năng gập gối trung bình cao hơn một chút ở 6 tháng và

1 năm Tỉ lệ sống còn và biến chứng tương đương ở hai nhóm [54]

Năm 2012, Kim và cộng sự báo cáo thử nghiêm lâm sàng dài hạn ở 108 bệnhnhân trẻ hơn 51 tuổi, sử dụng khớp đế cố định và đế di động của PFC Sigma(DePuy, Warsaw, IN, USA), sản xuất bởi cùng công ty cùng thời điểm, đượcthay khớp cùng lúc bởi cùng phẫu thuật viên trên cùng bệnh nhân Ở theo dõitrung bình 16.8 năm (15-18 năm), không có khác biệt đáng kể ở tầm vận động,lâm sàng hay chức năng theo Knee Society Score, tỉ lệ sống còn, mổ lại và biếnchứng [46]

Các nghiên cứu trong nước

Năm 2005, Nguyễn Thành Chơn – Ngô Bảo Khang báo cáo 6 trường hợp đượcphẫu thuật thay khớp gối tại Bệnh viện Chấn Thương Chỉnh Hình Sài Gòn –ITO, kết quả tỉ lệ tốt và rất tốt là 67%, khá 33%, sử dụng bảng điểm của HiệpHội Khớp Gối (The Knee Society Rating System) và bảng điểm của Bệnh ViệnPhẫu Thuật Đặc Biệt [1]

Năm 2008, Trương Trí Hữu và cộng sự nghiên cứu trên 42 trường hợp thaykhớp gối toàn phần, không thay bánh chè Thời gian theo dõi trung bình 30tháng, điểm trung bình KS trước mổ 42.66 và sau mổ 88.53, điểm trung bìnhKFS trước mổ 42.97 và sau mổ 78.89 Kết quả theo thang điểm KS sau mổ rấttốt 71.1%, tốt 15.8%, khá 5.3%, xấu 7.9% Gối gập trung bình 1050 Biến chứng

có một bệnh nhân tử vong do nhồi máu phổi, một bệnh nhân bị nhiễm trùng gối

phải lấy bỏ khớp và hàn khớp, một bệnh nhân bị trật gối do khoảng gấp rộng[2].

Năm 2012, Bùi Hồng Thiên Khanh và cộng sự nghiên cứu trên 45 bệnh nhânthay khớp gối toàn phần trong trung bình 36 tháng Điểm trung bình KS trước

mổ là 43.32 ±14.54, sau mổ là 85.22 ± 19.27 (p<0.05) Điểm trung bình KFStrước mổ là 41.46 ± 16.37 và sau mổ là 76.53 ± 20.11 (p<0.05) Biên độ gập gốitrước mổ trung bình là 91.2° ± 13.52°, sau mổ trung bình là 109.27° ± 14.55°(p<0.05) Kết quả theo thang điểm KS sau mổ là rất tốt 74.41%; tốt 16.28%, khá6.98%, xấu 2.33% Biến chứng gồm 1 bệnh nhân bị phản ứng mô tại chỗ bất lợi(ALTR) về sau phải lấy bỏ khớp nhân tạo và hàn khớp, 1 bệnh nhân bị bong chỗbám dây chằng bên trong lúc mổ phải cố định bằng vít xốp [3]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu mô tả cắt ngang, hồi cứu

2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Tiêu chuẩn chọn mẫu

Các bệnh nhân thoái hóa khớp gối được thay khớp gối toàn phần loại đế di động

từ tháng 1/2013 đến tháng 12/2014

Tiêu chuẩn loại trừ

- Dị tật bẩm sinh vùng quanh gối

- Thay lại khớp gối

- Bệnh lý thần kinh (đột quỵ, Parkinson, sa sút trí tuệ…)

- Nhiễm trùng vùng gối trước mổ

Cỡ mẫu

Công thức tính cỡ mẫu:

α = 0.05 Sai số biên d = 0.1 p là tỉ lệ đạt kết quả tốt đến rất tốt

Chúng tôi mong muốn tìm ra khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa chức nănggối trước mổ và sau 4 năm, với xác suất sai lầm loại I là 5%, loại II là 10% Thamkhảo kết quả chức năng gối sau mổ thay khớp gối nhân tạo đế di động của Ranawat

và cộng sự [68] ghi nhận tỉ lệ bệnh nhân đạt kết quả chức năng gối tốt đến rất tốt là93.8% Sử dụng công thức trên, ghi nhận số lượng khớp gối tối thiểu cần cho

2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Địa điểm nghiên cứu

Khoa Ngoại Chấn Thương Chỉnh Hình, Bệnh viện Nguyễn Tri Phương

Thời gian tiến hành

Từ tháng 12/2017 đến tháng 6/2018

Phương pháp tiến hành

2.3.3.1 Phương tiện nghiên cứu

- Bảng điểm mới của Hiệp Hội Khớp Gối (The New Knee SocietyKnee Scoring System) [73], bao gồm phân loại chức năng Charnley

mở rộng [20]

- Bảng khảo sát SF-12 [85]

- Bảng ghi nhận biên độ vận động gối (ROM)

- Máy EOS (trung tâm Hòa Hảo)

- Thước đo góc

Phân loại Mô tả

A Viêm khớp gối một bênB1 Thay gối toàn phần một bên, viêm gối

bên đối diệnB2 Thay gối toàn phần hai bênC1 Thay gối toàn phần, nhưng các viêm

khớp khác ảnh hưởng đi lạiC2 Thay gối toàn phần, nhưng có bệnh lý

ảnh hưởng đi lạiC3 Thay gối toàn phần một/hai bên với

tháy háng toàn phần một/hai bên

Bảng 2.1: Phân loại chức năng Charnley mở rộng

2.3.3.2 Cách tiến hành

- Thời điểm 4 năm trước khi nghiên cứu được tiến hành, giai đoạn tháng1/2013 đến tháng 12/2014, 43 bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị thaykhớp gối nhân tạo đế di động bởi một phẫu thuật viên, theo quy trình thôngthường tại khoa Chấn Thương Chỉnh Hình, bệnh viện Nguyễn Tri Phương

- Nghiên cứu viên ghi nhận thông tin bệnh nhân (tên, chẩn đoán, điều trị, ngày

ra viện) trong sổ ra viện giai đoạn 1/2013 đến 12/2014 Nếu bệnh nhân phùhợp với các tiêu chuẩn chọn mẫu và không phạm tiêu chuẩn loại trừ, liên lạcmời bệnh nhân chấp thuận tham gia nghiên cứu Hẹn bệnh nhân tái khámtrong khoảng thời gian tháng 12/2017 đến tháng 5/2018

- Hỏi bệnh, thăm khám, làm cận lâm sàng hình ảnh học, ghi nhận thông tintrong hồ sơ bệnh án cũ, ghi nhận số liệu theo bảng thu thập số liệu trước vàsau mổ Các thông tin nghiên cứu trước mổ được ghi nhận tại thời điểm táikhám.

- Tổng hợp số liệu thu thập được, tiến hành xử lý thống kê, viết luận văn

Hình 2.1: Khớp gối nhân tạo đế di động PFC-Sigma RP (DePuy)

Hình 2.2: Đo tầm vận động gấp gối bằng thước đo góc

2.4 Các biến số nghiên cứu và định nghĩa

- Biến số chính: điểm số theo bảng điểm mới của Hiệp Hội Khớp Gối, kết quảtheo bảng khảo sát SF-12, Tầm vận động gối trước/sau mổ

- Biến số phụ và biến số nền: tuổi, giới tính, chủng tộc, cân nặng, chiều cao,BMI, bên gối, X-Quang trước/sau mổ, mức độ vẹo, biến chứng sau mổ

Phân loại chức năng

Tầm vận động gối sau

động

tại

2, bằng cân nặngchia bình phương chiều cao

X-Quang gối trước

Bảng 2.2: Biến số và định nghĩa