tỷ lệ tiêm chủng đầy đủ, đúng lịch ở trẻ em giai đoạn 5 năm (2015 2019) và một số yếu tố liên quan tại thành phố vũng tàu, tỉnh bà rịa vũng tàu

Các nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam cho thấy trẻ không được tiêm chủngđầy đủ, đúng lịch chủ yếu là do trẻ bệnh, gia đình chưa hiểu rõ về vắc xin và tiêmchủng, còn lo ngại các phản ứ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

- -HOÀNG ANH THẮNG

TỶ LỆ TIÊM CHỦNG ĐẦY ĐỦ,

ĐÚNG LỊCH Ở TRẺ EM GIAI ĐOẠN 5 NĂM (2015-2019) VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN TẠI THÀNH PHỐ VŨNG TÀU, TỈNH BÀ RỊA VŨNG TÀU

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC DỰ PHÒNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

HOÀNG ANH THẮNG

- -TỶ LỆ TIÊM CHỦNG ĐẦY ĐỦ,

ĐÚNG LỊCH Ở TRẺ EM GIAI ĐOẠN 5 NĂM (2015-2019) VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN TẠI THÀNH PHỐ VŨNG TÀU, TỈNH BÀ RỊA VŨNG TÀU

Ngành: Y học Dự phòng

Mã số: 8720163

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC DỰ PHÒNG NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS TRẦN THIỆN THUẦN

Thành phố Hồ Chí Minh - Năm 2020

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan số liệu trong đề tài nghiên cứu này được thu thập, nhập liệu và phân tích một cách trung thực Kết quả nghiên cứu của đề tài này chưa từng được công bố trong bất kì nghiên cứu nào khác Những tài liệu tham khảo trong đề tài được công bố và trích dẫn đúng quy định.

Đề tài đã được sự chấp thuận của Hội đồng Đạo đức trong nghiên cứu y sinh học trường Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh (số 129/HĐĐĐ ngày 26/02/2020).

Tác giả

HOÀNG ANH THẮNG

MỤC LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT i

DANH MỤC BẢNG ii

DANH MỤC HÌNH iii

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Câu hỏi nghiên cứu 3

Mục tiêu tổng quát 3

Mục tiêu cụ thể 3

Dàn ý nghiên cứu 4

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN Y VĂN 5

1.1 Định nghĩa vắc xin và tiêm chủng 5

1.2 Chương trình tiêm chủng trên thế giới 5

1.3 Chương trình tiêm chủng tại Việt Nam 11

1.4 Lịch tiêm chủng mở rộng tại Việt Nam 16

1.5 Giám sát phản ứng sau tiêm chủng 19

1.6 Các nghiên cứu về tiêm chủng 21

1.7 Một số đặc điểm về vùng Đông Nam Bộ, tỉnh Bà Rịa Vũng Tàu và Thành Phố Vũng Tàu 24

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27

2.1 Thiết kế nghiên cứu 27

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 27

2.3 Đối tượng nghiên cứu 27

2.4 Cỡ mẫu 27

2.5 Kỹ thuật chọn mẫu 28

2.6 Tiêu chí chọn mẫu 30

2.7 Kiểm soát sai lệch 30

2.8 Phương pháp thu thập dữ kiện 31

2.9 Liệt kê và định nghĩa biến số 32

2.10 Phương pháp phân tích thống kê 36

2.11 Đạo đức nghiên cứu 37

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 38

3.1 Đặc tính mẫu nghiên cứu 38

3.2 Đặc điểm trẻ được tiêm chủng đầy đủ, đúng lịch tại Thành Phố Vũng Tàu 40

3.3 Đặc điểm về đáp ứng dịch vụ tiêm chủng 41

3.4 Mối liên quan giữa đặc tính nền của trẻ, mẹ đến tỷ lệ TCĐĐ của trẻ 43

3.5 Mối liên quan giữa đáp ứng dịch vụ chăm sóc tới TCĐĐ của trẻ (n=1200) 46

3.6 Mối liên quan giữa đặc tính nền của trẻ, mẹ đến tỷ lệ TCĐĐ, đúng lịch của trẻ 50

3.7 Mối liên quan giữa đáp ứng dịch vụ chăm sóc tới TCĐĐ, đúng lịch của trẻ 52

3.8 Phân tích đa biến các yếu tố liên quan đến tỷ lệ tiêm chủng đầy đủ của trẻ (n=1200) 54

3.9 Một số nguyên nhân trẻ không tiêm vắc xin đầy đủ, đúng lịch 55

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 56

4.1 Thông tin nền trong nghiên cứu 56

4.2 Đáp ứng dịch vụ tiêm chủng 59

4.3 Tỷ lệ tiêm chủng đầy đủ, và tiêm chủng đầy đủ, đúng lịch 60

4.4 Nguyên nhân trẻ tiêm chủng không đầy đủ hoặc tiêm chủng đầy đủ, không đúng lịch 61

4.5 Một số yếu tố liên quan đến tỷ lệ tiêm chủng đầy đủ và tiêm chủng đầy đủ, đúng lịch 64

4.6 Điểm mạnh và hạn chế của đề tài 67

4.7 Tính mới và tính ứng dụng của đề tài 68

KẾT LUẬN 70

KIẾN NGHỊ 71 TÀI LIỆU THAM KHẢO a PHỤ LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

Chữ viết tắt Nghĩa Tiếng Việt

BCG Bacille Calmette-Gue’rin (vắc xin phòng Lao)

CBCC, VC Cán bộ công chức, viên chứcCBYT

CT

Cán bộ Y tếChương trình

Hib Haemophilus Influenza type B (viêm phổi, viêm màng

não do Haemophilus Influenza týp B)

OPVPTTH

Vắc xin phòng bệnh bại liệtPhổ thông trung học

WHO World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế Giới)

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Lịch tiêm chủng cho trẻ em < 1 tuổi (từ tháng 10/2017) 17

Bảng 1.2 Lịch tiêm phòng uốn ván trong tiêm chủng thường xuyên 18

Bảng 1.3 Phân loại phản ứng sau tiêm chủng theo nguyên nhân 19

Bảng 1.4 Những phản ứng nhẹ, thông thường hay gặp 20

Bảng 1.5 Tóm tắt phản ứng nặng sau khi tiêm chủng, thời gian xuất hiện và tỷ lệ 20

Bảng 3.1 Đặc tính nền của trẻ và mẹ của trẻ (n=1200) 38

Bảng 3.2 Đặc tính cuộc sống mẹ của trẻ (n=1200) 39

Bảng 3.3 Tình hình trẻ được tiêm chủng đầy đủ và TCĐĐ, đúng lịch ở trẻ 40

Bảng 3.4 Đặc điểm đáp ứng dịch vụ tiêm chủng tại Trạm Y tế (n=1200) 41

Bảng 3.5 Đặc điểm đáp ứng dịch vụ tiêm chủng tại cơ sở tiêm chủng dịch vụ (n=1200) 42

Bảng 3.6 Mối liên quan giữa đặc tính nền của trẻ và mẹ/ người chăm sóc trẻ đến tỷ lệ TCĐĐ của trẻ (n=1200) 43

Bảng 3.7 Mối liên quan giữa cuộc sống của mẹ đến tỷ lệ TCĐĐ của trẻ (n=1200) 45

Bảng 3.8 Mối liên quan giữa đáp ứng dịch vụ chăm sóc trẻ tại TYT đến tỷ lệ TCĐĐ của trẻ (n=1200) 46

Bảng 3.9 Mối liên quan giữa đáp ứng dịch vụ chăm sóc trẻ tại cơ sở TCDV đến tỷ lệ TCĐĐ của trẻ (n=1200) 48

Bảng 3.10 Mối liên quan giữa đặc tính nền của trẻ và mẹ/ người chăm sóc trẻ đến tỷ lệ TCĐĐ, đúng lịch của trẻ (n=1021) 50

Bảng 3.11 Mối liên quan giữa cuộc sống mẹ của trẻ đến tỷ lệ TCĐĐ, đúng lịch của trẻ (n=1021) 51

Bảng 3.12 Mối liên quan giữa đáp ứng dịch vụ chăm sóc trẻ tại TYT đến tỷ lệ TCĐĐ đúng lịch của trẻ (n=1021) 52

Bảng 3.13 Mối liên quan giữa đáp ứng dịch vụ chăm sóc trẻ tại cơ sở TCDV đến tỷ lệ TCĐĐ, đúng lịch của trẻ (n=1021) 53

Bảng 3.14 Phân tích đa biến các yếu tố liên quan đến tỷ lệ tiêm chủng đầy đủ của trẻ (n=1200) 54

Bảng 3.15 Một số nguyên nhân trẻ không tiêm chủng đầy đủ, đúng lịch 55

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Tỷ lệ tiêm chủng một số loại vắc xin quy mô toàn cầu 7

Hình 1.2 Tỷ lệ tiêm chủng vắc xin DPT3 tại các khu vực trên thế giới 8

Hình 1.3 Các cơ chế căn bản của miễn dịch bẩm sinh và thích ứng 14

Hình 1.4 Bản đồ tỉnh Bà Rịa Vũng Tàu và thành phố Vũng Tàu 25

Hình 1.5 Phân bố 30 cụm điều tra tại TP Vũng Tàu 29

Hình 4.1 Mối liên quan giữa tỷ lệ tiêm chủng và dịch bệnh 63

Chương trình tiêm chủng mở rộng ở Việt Nam được Nhà nước quan tâm vàchỉ đạo thực hiện từ rất sớm, đến nay đã hơn 30 năm [6].Chương trình tiêm chủng

mở rộng ở Việt Nam đã được Bộ Y tế và các tổ chức quốc tế đánh giá là một trongnhững chương trình Y tế công cộng hiệu quả và thành công nhất ở Việt Nam Hơn1,6 triệu trẻ em, gần 1,7 triệu phụ nữ có thai được bảo vệ hàng năm với khoảng 50triệu mũi tiêm để phòng 12 bệnh nguy hiểm phổ biến nhất liên quan đến sự sốngcòn của trẻ em [6] Tỷ lệ trẻ dưới 1 tuổi được tiêm chủng đầy đủ đạt trên 80% vàonăm 1990 và trên 90% từ năm 2000 [8] Nhờ đó chúng ta đã thanh toán hoàn toànbệnh bại liệt từ năm 2000, loại trừ bệnh uốn ván sơ sinh vào năm 2005 và đangtiến đến khống chế, tiến tới loại trừ bệnh sởi và giảm tỷ lệ mắc một số bệnh truyềnnhiễm trẻ em khác [7]

Tuy nhiên, tỷ lệ tiêm chủng đầy đủ toàn thế giới vẫn chỉ duy trì ở mức 85%các năm vừa qua, tỷ lệ tiêm các vắc xin sởi và Bạch hầu – Ho gà – Uốn ván mũi 3trên quy mô quận/ huyện vẫn còn thấp < 80% và là thách thức lớn ở nhiều nơi,nhất là các vùng như Châu Phi và Tây Thái Bình Dương trong đó có Việt Nam[46] Việc tiêm chủng không đúng lịch tiêm chủng khuyến cáo cũng sẽ ảnh hưởngđến miễn dịch bảo vệ, phòng bệnh và tăng khả năng mắc bệnh, nhập viện ở trẻnhỏ Các nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam cho thấy trẻ không được tiêm chủngđầy đủ, đúng lịch chủ yếu là do trẻ bệnh, gia đình chưa hiểu rõ về vắc xin và tiêmchủng, còn lo ngại các phản ứng sau tiêm chủng, trẻ nhập cư theo ba mẹ nhưngchưa được trạm Y tế quản lý tiêm chủng, tỷ lệ tiêm chủng báo cáo chưa chính xác

lý, vận động tiêm chủng, thống kê báo cáo hoặc trẻ được tiêm chủng tại các cơ sởtiêm chủng dịch vụ và không được cập nhật, báo cáo [13], [40], [47], [52].

Từ đó, nhóm nghiên cứu rà soát chương trình tiêm chủng mở rộng Thành PhốVũng Tàu trong vòng 5 năm từ 2014 đến 2018 cho thấy tỷ lệ tiêm chủng đầy đủcho trẻ em chỉ đạt < 90% so với mục tiêu 95% của Bộ Y tế đề ra (lần lượt là 89,8%;88,3%; 88,8%; 82,7% và 88,3%) thuộc nhóm có tỷ lệ tiêm chủng đầy đủ thấp trong

số các quận/ huyện tại khu vực phía Nam [15] Trong giai đoạn 5 năm gần đây(2015-2019), TP Vũng Tàu vẫn ghi nhận có sự bùng phát dịch của một số bệnh

đã có vắc xin như dịch sởi (2014-2015 và 2018-2019), bệnh ho gà (2018-2019),bệnh uốn ván sơ sinh (2019), bệnh viêm gan siêu vi B (2015-2019) [15] Vậy tỷ lệtiêm chủng đầy đủ, đúng lịch tại TP Vũng tàu thực tế trong cộng đồng là baonhiêu? Yếu tố nào thực sự ảnh hưởng đến tỷ lệ tiêm chủng đầy đủ, đúng lịch? Hiệnnay vẫn chưa có nghiên cứu nào về tỷ lệ tiêm chủng đầy đủ, đúng lịch tại đây Vì

vậy chúng tôi thực hiện đề tài “Tỷ lệ tiêm chủng đầy đủ, đúng lịch của trẻ em

giai đoạn 5 năm (2015-2019) và một số yếu tố liên quan đến tỷ lệ tiêm chủng đầy

đủ, đúng lịch tại Thành Phố Vũng Tàu, tỉnh Bà Rịa Vũng Tàu”.

Kết quả của nghiên cứu này sẽ góp phần đưa ra được các yếu tổ ảnh hưởng đến

tỷ lệ tiêm chủng đầy đủ và đúng lịch tại địa phương, bước đầu xác định đượcnguyên nhân dẫn đến tỷ lệ tiêm chủng đầy đủ và đúng lịch thấp và từ đó giúp xâydựng các chính sách, biện pháp can thiệp nhằm nâng cao tỷ lệ tiêm chủng đầy đủ,đúng lịch tại TP Vũng tàu nói riêng và Việt Nam nói chung trong thời gian tới

Câu hỏi nghiên cứu

1 Tỷ lệ trẻ em được tiêm chủng đầy đủ, đúng lịch giai đoạn 5 năm (2015-2019)

tại Thành Phố Vũng Tàu, tỉnh Bà Rịa Vũng Tàu thực tế trong cộng đồng làbao nhiêu?

2 Tỷ lệ các nguyên nhân của bà mẹ không đưa trẻ tiêm chủng đầy đủ, đúng lịch

tại Thành Phố Vũng Tàu, tỉnh Bà Rịa Vũng Tàu là bao nhiêu?

3 Có mối liên quan giữa đặc tính của trẻ và mẹ với tỷ lệ tiêm chủng đầy đủ, đúng

lịch của trẻ hay không?

4 Có mối liên quan giữa đáp ứng dịch vụ chăm sóc trẻ tại TYT với tỷ lệ tiêm

chủng đầy đủ, đúng lịch của trẻ hay không?

Mục tiêu tổng quát

Xác định tỷ lệ trẻ em được tiêm chủng đầy đủ, đúng lịch giai đoạn 5 năm 2019) và một số yếu tố liên quan đến tỷ lệ tiêm chủng đầy đủ, đúng lịch tại ThànhPhố Vũng Tàu, tỉnh Bà Rịa Vũng Tàu

(2015-Mục tiêu cụ thể

1 Xác định tỷ lệ trẻ em được tiêm chủng đầy đủ, đúng lịch giai đoạn 5 năm

(2015-2019) tại Thành Phố Vũng Tàu, tỉnh Bà Rịa Vũng Tàu

2 Xác định tỷ lệ các nguyên nhân của bà mẹ không đưa trẻ tiêm chủng đầy đủ,

đúng lịch tại Thành Phố Vũng Tàu, tỉnh Bà Rịa Vũng Tàu

3 Xác định mối liên quan giữa đặc tính của trẻ và mẹ với tỷ lệ tiêm chủng đầy

đủ, đúng lịch của trẻ

4 Xác định mối liên quan giữa đáp ứng dịch vụ chăm sóc trẻ tại TYT với tỷ lệ

tiêm chủng đầy đủ, đúng lịch của trẻ

Dàn ý nghiên cứu

Tỷ lệ tiêm chủng đầy đủ và đúng lịch

Đặc tính mẫu nghiên cứu:

- Giới tính của trẻ - Nơi mẹ sinh trẻ

- Trình độ học vấn - Kinh tế

Đáp ứng dich vụ tiêm chủng tại+ Trạm Y tế

+ Cơ sở tiêm chủng dịch vụ

LÝ DO TRÌ HOÃN

+ Cán bộ tiêm chủng đón tiếpkhông niềm nở, ân cần chuđáo

+ Trẻ ốm không đưa trẻ đi tiêm+ Mẹ/ người chăm sóc bậnkhông đưa trẻ đi tiêm chủng+ Không có hoặc hết vắc xin+ Sợ tai biến sau tiêm chủng+ Thời gian tiêm chủng khôngthuận tiện

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN Y VĂN 1.1 Định nghĩa vắc xin và tiêm chủng

1.1.1 Định nghĩa vắc xin

Vắc xin là chế phẩm sinh học có tính kháng nguyên, có nguồn gốc từ vi sinhvật (có thể toàn thân hoặc một phần hoặc có cấu trúc tương tự) dùng để tạomiễn dịch đặc hiệu chủ động, nhằm tăng sức đề kháng của cơ thể đối với một

Gần một thế kỷ sau phát minh của Jenner, Louis Pasteur phát hiện rằngngười ta có thể thu được tác nhân gây miễn dịch bằng cách bất hoạt vi sinh vậtgây bệnh nhiễm trùng và ông gọi chúng là những vắc xin Năm 1885, sau khi

đã thử trên súc vật một vắc xin sản xuất từ virus bất hoạt gây bệnh dại, ôngLouis Pasteur đã đem thử nghiệm cho một đứa trẻ 9 tuổi bị thương rất nặng

do chó dại cắn và chắc chắn đứa trẻ này sẽ tử vong Đứa trẻ được tiêm 14 mũi

đã có những trung tâm tiêm chủng phòng bệnh và bệnh dại đã được khống chếmột cách hiệu quả [34].

Trong thế kỷ XX, nhiều loại vắc xin đã được tạo ra và chương trình TCMR

đã thu hút được nhiều thành công Năm 1921, Albert Calmatte và CalmilleGuerin đã thành công trong việc tạo ra một chủng vi khuẩn Lao giảm độnglực, và từ đó sản xuất vắc xin Lao (BCG) 1930-1940 Chỉ trong năm 1955,hơn 60 triệu người trên thế giới đã được tiêm phòng BCG Năm 1923, GastonRamon đã phát hiện ra độc tố vi khuẩn gây bệnh uốn ván và bạch hầu bất hoạtbằng Formandehyde (gọi là giải độc tố) và có thể dùng để phòng bệnh đó Vắcxin bại liệt (OPV) được thử nghiệm và sử dụng rộng rãi trên thế giới năm

1950, vắc xin OPV tiêm (1955), vắc xin OPV uống (1962) Kết quả là bệnhbại liệt, căn bệnh người ta lo sợ nhất trong nhiều thế kỷ, được WHO đặt ramục tiêu loại trừ Và với nỗ lực không ngừng để tăng tỷ lệ tiêm chủng, cănbệnh này đã được loại trừ vào năm 1980 [34] [33]

Đến năm 1974, bảy loại vắc xin được đưa vào chương trình TCMR baogồm: đậu mùa, lao, bạch hầu, uốn ván, ho gà, bại liệt tiêm/ uống và sởi Thờigian đầu chỉ có xấp xỉ 5% số đối tượng được tiêm chủng ở các nước phát triển.WHO phát động chiến lược mở rộng diện triển khai và tăng tỷ lệ tiêm chủng

ở các khu vực và các quốc gia Dần dần chương trình TCMR là một chươngtrình quốc gia ưu tiên của hầu hết các nước trên thế giới, ở cả các nước pháttriển và đang phát triển [33]

1.2.2 Tỷ lệ tiêm chủng trên thế giới

Chương trình TCMR được cộng đồng quốc tế đánh giá là một trong nhữngchương trình chăm sóc sức khoẻ thiết thực, hiệu quả nhất thực hiện công ướcquốc tế về quyền trẻ em và tiếp tục trở thành chương trình ưu tiên của mọinước sau năm 2000 Trong năm 2013, khoảng 84% (112 triệu trẻ) trên toànthế giới nhận 3 liều vắc xin bạch hầu - uốn ván - ho gà (DTP3), bảo vệ trẻchống lại các bệnh truyền nhiễm có thể gây bệnh nghiêm trọng và tàn tật hoặc

tử vong, 129 quốc gia đã đạt được tỷ lệ tiêm chủng ít nhất là 90% của vắc xinDTP3 [56]

Tỷ lệ tiêm chủng tăng dần qua các năm nhưng cho tới nay TCĐĐ cho trẻvẫn là vấn đề cần được củng cố Theo số liệu báo cáo ước tính của WHO vàQuỹ Nhi đồng Liên hợp quốc (UNICEF) năm 2002, trên thế giới vẫn cókhoảng 33 triệu trẻ không được TCĐĐ vắc xin DPT [7] Trong năm 2013, ướctính có 21,8 triệu trẻ sơ sinh trên toàn thế giới vẫn bỏ lỡ các liều vắc xin cơbản [26] Mặc dù tỷ lệ tiêm chủng DPT3 có tăng dần qua các năm nhưng vẫnkhông đồng đều giữa các khu vực trên thế giới Số liệu ước tính của WHO vàUNICEF năm 2006 ở một số khu vực tỷ lệ tiêm chủng còn thấp như khu vựcChâu Phi (73%), Trung Đông (86%) và Đông Nam Á (63%) [7] Trong số trẻ

em không được TCĐĐ năm 2013 có gần một nửa sống tại 3 nước: Ấn Độ,Nigeria và Pakistan [16]

Nguồn: WHO (2014) "Weekly epidemiological record (47)" [55]

Hình 1.1 Tỷ lệ tiêm chủng một số loại vắc xin quy mô toàn cầu

14 25

81 84 84 84

Rota Phế cầu khuẩn

VGB Sởi Bại Iệt DPT3

%

Nguồn: WHO (2014) "Weekly epidemiological record (47)" [55]

Hình 1.2 Tỷ lệ tiêm chủng vắc xin DPT3 tại các khu vực trên thế giới

1.2.3 Kế hoạch hành động vắc xin toàn cầu

Kế hoạch Hành động Vắc xin Toàn cầu (GVAP) là một lộ trình để ngănchặn hàng triệu ca tử vong thông qua tiếp cận công bằng hơn đối với vắc xin.Các nước đang hướng tới đạt được tỷ lệ tiêm chủng ≥ 90% trên toàn quốc và

≥ 80% ở tất cả các huyện vào năm 2020 Trong khi GVAP cần phải tăng tốckiểm soát của tất cả các bệnh vắc xin ngừa, diệt trừ bệnh OPV được thiết lậpnhư là cột mốc đầu tiên Nó cũng nhằm thúc đẩy nghiên cứu và phát triển chothế hệ tiếp theo của vắc xin [55]

Tại đại hội Y tế thế giới trong năm 2014, các nước thành viên thảo luậntiến trình thực hiện mục tiêu GVAP và nhấn mạnh vấn đề cần phải được giảiquyết để đạt được mục tiêu:

+ Tiếp cận bền vững các vắc xin, đặc biệt là vắc xin với giá cả phải chăng chotất cả các nước

+ Chuyển giao công nghệ để tạo điều kiện sản xuất tại địa phương của vắc xin

là một phương tiện đảm bảo an ninh vắc xin

+ Cải thiện chất lượng dữ liệu thông qua việc sử dụng các công nghệ mới nhưđăng ký điện tử

Châu Phi Châu Mỹ Đông Địa

Trung Hải

Châu Âu Đông Nam

Á

Tây Thái Bình Dương

%

+ Truyền thông và quản lý các nguy cơ để giải quyết các thông tin sai lệch vềchủng ngừa và tác động của nó đối với tỷ lệ tiêm chủng.

+ Đánh giá bằng chứng và phân tích kinh tế cho biết việc ra quyết định dựatrên các ưu tiên và nhu cầu của địa phương

+ Tiếp cận bền vững các vắc xin, đặc biệt là vắc xin với với giá cả phải chăngcho tất cả các nước

Một số bệnh được thanh toán và loại trừ ở một số nước nhưng việc bảo vệthành quả rất khó khăn vì các nước xung quanh vẫn còn lưu hành bệnh Hơnnữa, một số nước tỷ lệ tiêm chủng quá thấp, công tác TCMR giảm sút đã ảnhhưởng đến thành quả của công tác tiêm chủng toàn cầu [33]

Cùng với việc tăng cường tỷ lệ tiêm chủng, triển khai vắc xin mới, WHOngay từ những năm 1999 đã khuyến cáo việc tăng cường an toàn trong tiêmchủng vắc xin đảm bảo chất lượng và an toàn, tiêm chủng an toàn Với sự pháttriển không ngừng của khoa học và công nghệ, hiện nay trên thế giới đã vàđang triển khai nhiều thế hệ vắc xin mới, vắc xin phối hợp để phòng tránhnhiều bệnh truyền nhiễm cho trẻ em với số lượng mũi tiêm được giảm bớt[33]

Tỷ lệ tiêm chủng phòng chống một số bệnh truyền nhiễm nguy hiểm tăngdần qua các năm đã góp phần giảm rõ rệt tỷ lệ mắc và chết các bệnh truyềnnhiễm nguy hiểm trên quy mô toàn cầu Duy trì tỷ lệ tiêm chủng trên 80%, mởrộng triển khai vắc xin mới và đảm bảo an toàn tiêm chủng là mục tiêu tiêmchủng toàn cầu giai đoạn 2010 – 2015 [33]

1.2.4 Mục tiêu chiến lược về tiêm chủng toàn cầu [33]

WHO đưa ra năm 2010 – 2015:

+ Tiêm chủng phòng nhiều bệnh hơn cho nhiều đối tượng

+ Triển khai thêm các vắc xin mới

+ Đưa ra các chỉ tiêu sức khỏe và chỉ tiêu giám sát bệnh trong tiêm chủng.+ Quản lý tiêm chủng và hoạt động tiêm chủng toàn cầu

• Đến năm 2010 hoặc sớm hơn:

+ Tăng tỷ lệ tiêm chủng: Các quốc gia đạt tỷ lệ tiêm chủng vắc xin ít nhất

là 80% trên quy mô toàn quốc và 80% trên quy mô huyện hoặc tuyếntương đương

+ Giảm số chết do sởi, giảm 90% so với năm 2000

• Đến năm 2015 hoặc sớm hơn:

+ Duy trì tỷ lệ tiêm chủng

+ Giảm số mắc và số chết các bệnh trong chương trình tiêm chủng

+ Đảm bảo vắc xin tiêm chủng chất lượng

+ Củng cố hệ thống tiêm chủng

+ Đảm bảo duy trì công tác tiêm chủng

1.2.5 Những trở ngại thách thức chiến lược về tiêm chủng toàn cầu [33]

Theo các số liệu ước tính của WHO và UNICEF về bao phủ vắc xin trongnăm 2019 và những tháng đầu năm 2020, những cải thiện trong tiêm chủngnhư mở rộng việc tiêm vắc xin ngừa ung thư cổ tử cung (HPV) trên 106 quốcgia và những nỗ lực bảo vệ được nhiều trẻ em hơn khỏi các bệnh tật đang cónguy cơ bị giảm xuống trong đại dịch Covid-19

Mặc dù những thành quả trong tiêm chủng đã chững lại từ trước khi cóCovid-19, với chỉ 85% trẻ được tiêm vắc xin bạch hầu, uốn ván và ho gà(DTP3) và sởi, thì theo các số liệu thống kê sơ bộ 4 tháng đầu năm 2020, sốtrẻ em hoàn thành tiêm chủng 3 mũi vắc xin bạch hầu, uốn ván và ho gà(DTP3) thậm chí giảm mạnh Đây là lần đầu tiên trong 28 năm qua tỷ lệ tiêmchủng DTP3 giảm xuống

Bên cạnh đó, do đại dịch Covid-19, có ít nhất 30 chiến dịch tiêm vắc xinsởi đã không được thực hiện hoặc có nguy cơ bị hủy, điều này có thể dẫnđến bùng phát bệnh sởi vào năm 2020 và những năm sau đó

Theo một cuộc khảo sát nhanh mới đây do UNICEF, WHO và Liên minhtoàn cầu về vắc xin và tiêm chủng (GAVI) thực hiện với sự hợp tác của Trungtâm Kiểm soát bệnh tật Mỹ, Viện vắc xin Sabin và Trường Đại học Y tế công

cộng Johns Hopkins Bloomberg, 3/4 trong số 82 quốc gia tham gia khảo sátbáo cáo rằng, các quốc gia này có những gián đoạn trong chương trình tiêmchủng do Covid-19 gây ra tính đến tháng 5/2020.

Có nhiều nguyên nhân gây ra sự gián đoạn này Ngay cả khi có dịch vụtiêm chủng, người dân vẫn không được tiêm chủng vì không muốn ra khỏinhà, vì giao thông đình trệ, vì những khó khăn kinh tế, hạn chế di chuyển, hoặc

do sợ nguy cơ tiếp xúc với những người bị Covid-19 Nhiều nhân viên y tếcũng không thể tiếp tục công việc do bị hạn chế đi lại hoặc do được điềuchuyển công tác để ứng phó với Covid-19, hoặc do thiếu các trang thiết bị bảohộ

Thế giới đã đạt được một số tiến bộ trong tiêm chủng vắc xin Tỷ lệ tiêmchủng 3 mũi DTP ở khu vực Nam Á đã tăng 12% trong 10 năm qua, đáng chú

ý là ở các quốc gia như Ấn độ, Nepal và Pakistan Tuy vậy, tiến bộ vất vả mớiđạt được này có thể sẽ bị đẩy lùi bởi sự gián đoạn do Covid-19 gây ra Cácquốc gia đã đạt được những tiến bộ đáng kể như Etiopia và Pakistan hiện đang

có nguy cơ bị thụt lùi nếu các dịch vụ tiêm chủng không được tiếp tục ngaykhi có thể

1.3 Chương trình tiêm chủng tại Việt Nam 1.3.1 Lịch sử phát triển chương trình TCMR tại Việt Nam

Chương trình TCMR đã được WHO xác định là 1 trong 8 nội dung chămsóc sức khỏe ban đầu theo tuyên ngôn Alma - Ata năm 1978, kêu gọi và vậnđộng các nước thành viên thực hiện chương trình có ích trong khuôn khổhoạt động, nhằm thực hiện mục tiêu “Sức khỏe cho con người” Mục đíchcủa chương trình này là mở rộng, phát triển công tác tiêm chủng cho toànthể trẻ em trên toàn thế giới [34]

Ở Việt Nam, chương trình TCMR bắt đầu được triền khai từ năm 1981,đến năm 1985 đã được triển khai trên phạm vi toàn quốc, từ năm 1995 đãđược thực hiện trên 100% số xã trên cả nước và không còn "xã trắng" vềtiêm chủng Theo hướng dẫn của UNICEF và WHO [56]:

+ Từ năm 1985: Chương trình TCMR ở Việt Nam đã tiêm chủng cho trẻ

em 6 loại kháng nguyên phòng 6 bệnh: 1 mũi BCG để phòng Lao, 3 mũiDPT để phòng Bạch hầu, Ho gà, Uốn ván, 3 liều OPV để phòng Bại liệt

và 1 mũi phòng sởi cho trẻ em 9 tháng tuổi

+ Từ năm 1989, liên tục đạt tỷ lệ tiêm chủng đầy đủ cho trẻ em dưới 1 tuổitrên 85% và từ năm 1994 duy trì ở mức trên 90%

+ Năm 1993 triển khai tiêm vắc xin phòng chống uốn ván cho phụ nữ ở độtuổi sinh đẻ (15 - 35 tuổi) đạt trên 90% tại 210 huyện có nguy cơ uốn váncao

+ Năm 1995: Tỷ lệ mắc Bạch hầu giảm 18,5 lần, Ho gà giảm 25 lần, Sởigiảm 17,6 lần, Bại liệt giảm 16,4 lần, Uốn ván sơ sinh giảm 5,2 lần.+ Năm 2000: Việt Nam đã hoàn thành công việc thanh toán Bại liệt.+ Năm 2003: Vắc xin Viêm gan B được triển khai trên phạm vi cả nước.+ Năm 2005: Loại trừ Uốn ván sơ sinh

Mặc dù chương trình TCMR đã đạt được những thành quả to lớn nhưngvẫn còn nhiều vấn đề cần quan tâm, thúc đẩy Một số bệnh truyền nhiễm cóthể phòng chống bằng vắc xin song vẫn là nguyên nhân chủ yếu gây mắc vàchết ở trẻ em do chưa được đưa vào chương trình TCMR [35]

Nước ta tuy đã xây dựng được hệ thống chương trình từ Trung Ươngxuống đến địa phương, nhất là mạng lưới xã, phường, thị trấn nhưng công táctriển khai ở các xã khó khăn, khó tiếp cận do thiếu điều kiện giao thông, điện,

cơ sở y tế, mặt khác lại là vùng sinh sống của đồng bào dân tộc thiểu số thiếu

sự tiếp cận y tế Đến nay, dịch vụ TCMR được triển khai ở 100% số xã,phường trong cả nước [60]

Trước những khó khăn thách thức trong thời gian qua, Bộ Y tế đã ra quyếtđịnh Số: 4282/QĐ-BYT năm 2014 về Kế hoạch truyền thông về tiêm chủngnhằm nâng cao nhận thức, niềm tin và thay đổi hành vi của người dân và cộngđồng về phòng bệnh bằng vắc xin, an toàn tiêm chủng nhằm góp phần nângcao tỷ lệ tiêm chủng cho mọi đối tượng [23]

1.3.2 Các vắc xin triển khai trong CT TCMR cho trẻ dưới 1 tuổi 1.3.2.1 Cơ chế cơ bản của miễn dịch bẩm sinh và thích ứng

Cường độ và hiệu quả của sự đáp ứng miễn dịch biến thiên theo:

Vắc xin: Tính chất và hàm lượng của kháng nguyên, những chất phụ gia

miễn dịch, thường sử dụng là những muối kim loại: nhôm hoặc can xi cóthể tăng cường sự đáp ứng của một vài vắc xin bất hoạt

Vật chủ:

Tuổi là một nhân tố quan trọng Trẻ sơ sinh cần ít tháng để đạt sựtrưởng thành miễn dịch (dịch thể), ngoài ra kháng thể từ sữa mẹ có thểđóng vai trò ngăn ngừa bệnh nhiễm trùng Ngược lại sự đáp ứng miễn dịchgiảm dần với tuổi nhưng không biến mất ở người lớn tuổi

Những nhân tố di truyền, còn chưa biết rõ cũng ảnh hưởng đến cường

độ của sự đáp ứng miễn dịch

Cuối cùng là một vài nhân tố làm suy giảm sự đáp ứng miễn dịch,chúng có thể do di truyền như không có globulin huyết, giảm sút tế bàomiễn dịch hoặc do mắc phải như trong bệnh u ác tính, điều trị giảm miễndịch, suy dinh dưỡng,…

Hình 1.3 Các cơ chế căn bản của miễn dịch bẩm sinh và thích ứng

1.3.2.2 Các vắc xin triển khai tại Việt Nam: [22], [60]

BCG hoạt động tốt nhất ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ, đặc biệt hiệu quả đốivới phòng ngừa các hình thái TB nguy hiểm bao gồm TB viêm màng nãovới độ bảo vệ hơn 70% Được bảo quản ở nhiệt độ từ 20C - 80C

• Vắc xin Bại liệt (OPV): [22], [41], [54]

Được chế tạo từ vi rút bại liệt sống đã được xử lý để làm giảm độctính Kolmer cho rằng cần thiết dùng vắc xin sống để đạt được miễn dịch

Đó là một chất lỏng màu hồng trong suốt, rất nhạy cảm với nhiệt độ và

ánh sáng, được bảo quản ở nhiệt độ từ 20C - 80C Mỗi liều OPV chứa lượng

dư liều lượng (dưới 25 µg) kháng sinh bao gồm streptomycin và neomycin.Không sử dụng chất bổ trợ hoặc chất bảo quản

Vắc xin OPV rất an toàn, có ít phản ứng phụ, chỉ có khoảng dưới 1%tổng số trẻ uống có biểu hiện đau đầu, tiêu chảy, đau cơ

• Vắc xin sởi: [22]

Vắc xin sởi được chế tạo từ vi rút sởi sống đã làm giảm độc lực Vắcxin sởi nhạy cảm với nhiệt độ cao, cần bảo quản nhiệt độ đông lạnh Dungmôi cũng cần bảo quản ở nhiệt độ 20C - 80C

Hiệu lực của vắc xin sởi khá cao (95%) Hiệu lực cao nhất nếu tiêmcho trẻ đúng lúc từ 9 - 12 tháng tuổi

• Vắc xin viêm gan B (VGB): [22]

Vắc xin VGB được sản xuất từ các thành phần của vi rút viêm gan B,vắc xin có thể phòng ngừa được viêm gan B và những hậu quả của bệnhnày, thường được tiêm 3 đến 4 mũi trong khoảng thời gian 6 tháng.Tiêm vắc xin VGB mũi sơ sinh càng sớm càng tốt sau khi đã kiểm tra

và đảm bảo trẻ có sức khỏe ổn định Tất cả trẻ sơ sinh đều được cho tiêmchủng viêm gan B lúc mới sinh để:

+ Tránh bị lây bệnh do người mẹ bị bệnh truyền cho con Nhiều khichính người mẹ cũng không biết là mình bị bệnh

+ Tránh bị lây bệnh trong những tháng đầu đời của em bé từ nhữngngười bị bệnh cùng sống trong nhà hoặc từ những người khác cóthể bị nhiễm bệnh

• Vắc xin DPT: [22]

Được làm từ giải độc tố bạch hầu, uốn ván và ho gà Đây là vắc xindạng dung dịch, nếu để lọ vắc xin thẳng đứng trong 1 thời gian dài, nhữnghạt nhỏ mịn có thể lắng xuống dưới đáy trông giống như dải cát mịn dướiđáy lọ Chính vì vậy mà trước khi sử dụng phải lắc lọ để trộn đều vắc xin

Vắc xin là một hỗn dịch vô khuẩn để tiêm, được điều chế bằng cáchtrộn các lượng thích hợp giải độc tố vi khuẩn bạch hầu, uốn ván, vi khuẩn

ho gà - Bordetella pertussis toàn tế bào hoặc vô bào bất hoạt và được hấpphụ trên nhôm hydroxyd (tối đa là 1,25 mg/liều), các thành phần khác:Thimerosal (chất bảo quản) tối đa là 0,05 mg và dung dịch nước muối sinh

lý với lượng vừa đủ 0,5 ml

1.3.2.3 Nguyên tắc sử dụng vắc xin

Việc sử dụng vắc xin phải đảm bảo các nguyên tắc sau:

+ Tiêm chủng trên phạm vi rộng, đạt tỷ lệ cao

+ Tiêm chủng đúng đối tượng

+ Bắt đầu tiêm chủng đúng lúc, bảo đảm đúng khoảng cách giữa các lầntiêm chủng, tiêm chủng nhắc lại đúng thời gian

+ Tiêm chủng đúng đường và đúng liều lượng Nắm vững phương phápphòng và xử trí các phản ứng sau tiêm không mong muốn do tiêmchủng

+ Bảo quản vắc xin đúng quy định

1.4 Lịch tiêm chủng mở rộng tại Việt Nam 1.4.1 Lịch TCMR cho trẻ em dưới 1 tuổi tại Việt Nam

Sau hơn 30 năm CT TCMR triển khai mở rộng trên phạm vi toàn quốc, tỷ

lệ TCĐĐ cho trẻ em tăng dần và duy trì ở mức cao > 90% cho tới nay Tuynhiên, tính trên quy mô quận/ huyện vẫn còn một số quận/ huyện có tỷ lệTCĐĐ thấp chưa đạt như mong muốn Trong các năm từ 2016 đến 2018, tỷ lệquận/huyện có tỷ lệ TCĐĐ < 90% vẫn chiếm một tỷ lệ đáng kể, lần lượt năm

2016 có 2,8%; 2017 có 8,7% và năm 2018 có 11,0% số quận/ huyện có tỷ lệTCĐĐ < 90% [10]

Bảng 1.1 Lịch tiêm chủng cho trẻ em < 1 tuổi (từ tháng 10/ 2017)

TT

Bệnh truyền nhiễm

Vắc xin, đối tượng, lịch tiêm chủng trong CT TCMR [25] Vắc xin Đối tượng Lịch tiêm/uống

1

Bệnhviêm gan

vi rút B

Vắc xin viêmgan B đơn giá Trẻ sơ sinh

Liều sơ sinh: tiêm trong vòng 24giờ sau sinh

Vắc xin phốihợp có chứathành phần viêmgan B

Trẻ emdưới 1 tuổi

Lần 1: khi trẻ đủ 2 thángLần 2: ít nhất 1 tháng sau lần 1Lần 3: ít nhất 1 tháng sau lần 2

2 Bệnh lao Vắc xin lao Trẻ em

Trẻ emdưới 1 tuổi

Lần 1: khi trẻ đủ 2 thángLần 2: ít nhất 1 tháng sau lần 1Lần 3: ít nhất 1 tháng sau lần 2

4 Bệnh hogà

Vắc xin phốihợp có chứathành phần hogà

Trẻ emdưới 1 tuổi

Lần 1: khi trẻ đủ 2 thángLần 2: ít nhất 1 tháng sau lần 1Lần 3: ít nhất 1 tháng sau lần 2

5 Bệnh uốnván

Vắc xin phốihợp có chứathành phần uốnván

Trẻ emdưới 1 tuổi

Lần 1: khi trẻ đủ 2 thángLần 2: ít nhất 1 tháng sau lần 1Lần 3: ít nhất 1 tháng sau lần 2

6 Bệnh bạiliệt

Vắc xin bại liệtuống đa giá

Trẻ emdưới 1 tuổi

Lần 1: khi trẻ đủ 2 thángLần 2: ít nhất 1 tháng sau lần 1Lần 3: ít nhất 1 tháng sau lần 2Vắc xin bại liệt

tiêm đa giá

Trẻ emdưới 1 tuổi Khi trẻ đủ 5 tháng tuổi

7

Bệnh dohaemophilus

influenzatýp B

Vắc xin đơn giáhoặc phối hợp

có chứa thànhphần

haemophilusinfluenza týp B

Trẻ emdưới 1 tuổi

Lần 1: khi trẻ đủ 2 thángLần 2: ít nhất 1 tháng sau lần 1Lần 3: ít nhất 1 tháng sau lần 2

8 Bệnh sởi Vắc xin đơn giá Trẻ em

dưới 1 tuổi Tiêm khi trẻ đủ 9 tháng tuổi

1.4.2 Lịch tiêm chủng vắc xin uốn ván cho phụ nữ có thai [25], [36]

Bảng 1.2 Lịch tiêm phòng uốn ván trong tiêm chủng thường xuyên

cho phụ nữ có thai

Vắc xin Đối tượng

Vắc xinuốn vánđơn giá

Phụ nữ

có thai

1 Đối với người chưa tiêm hoặc không rõ tiền sửtiêm vắc xin hoặc chưa tiêm đủ 3 mũi vắc xin cóchứa thành phần uốn ván liều cơ bản:

- Lần 1: tiêm sớm khi có thai lần đầu

- Lần 1: tiêm sớm khi có thai lần đầu

- Lần 2: ít nhất 1 năm sau lần 1

1.5 Giám sát phản ứng sau tiêm chủng 1.5.1 Định nghĩa

Phản ứng sau tiêm chủng (biến cố bất lợi sau tiêm chủng) là hiện tượngbất thường về sức khỏe bao gồm các biểu hiện tại chỗ tiêm hoặc toàn thânxảy ra sau tiêm chủng, không nhất thiết do việc sử dụng vắc xin, bao gồmphản ứng thông thường sau tiêm chủng và tai biến nặng sau tiêm chủng [20]

1.5.2 Phân loại phản ứng sau tiêm chủng theo nguyên nhân

Bảng 1.3 Phân loại phản ứng sau tiêm chủng theo nguyên nhân

Phản ứng do lỗi tiêm chủng

Phản ứng gây ra do lỗi tiêm chủng, bao gồmviệc bảo quản và sử dụng vắc xin khôngđúng quy định, lỗi này có thể phòng tránhđược

Phản ứng do tâm lý Phản ứng phát sinh do sợ tiêm chủng.

Phản ứng do bệnh trùng hợpngẫu nhiên

Phản ứng do bệnh sẵn có của đối tượng,khám sàng lọc chưa phát hiện, bệnh khởiphát sau khi tiêm chủng

Nguồn: Giám sát an toàn tiêm chủng, Tổ chức Y tế thế giới 2015 [57]

1.5.3 Phản ứng sau tiêm chủng nhẹ, thông thường

Có các phản ứng như sốt nhẹ < 38,5oC, đau tại chỗ tiêm, quấy khóc Đây

là phản ứng thông thường của cơ thể với vắc xin, các phản ứng sẽ tự khỏitrong vòng 1 ngày

Bảng 1.4 Những phản ứng nhẹ, thông thường hay gặp

tại chỗ Sốt > 38

0 C

Dễ bị kích thích, khó chịu và các triệu chứng toàn thân

DwPT (ho gà toàn tế bào) tới 50% tới 50% tới 55%

Nguồn: Giáo trình An toàn tiêm chủng, 2017 [14]; Thông tin tỷ lệ phản ứng của vắc xin, Tổ chức Y tế thế giới, cập nhật 13/05/2020 [58]

1.5.4 Phản ứng sau tiêm chủng nghiêm trọng

Bảng 1.5 Tóm tắt phản ứng nặng sau khi tiêm chủng, thời gian xuất hiện và tỷ lệ

Vắc xin Phản ứng Thời gian xuất hiện Tỷ lệ/ 1 triệu liều

Bại liệt uống

1.6 Các nghiên cứu về tiêm chủng 1.6.1 Nghiên cứu trên thế giới

Nghiên cứu điều tra tỷ lệ tiêm chủng tại Cộng hòa Nam Su Dan cho thấy

tỷ lệ tiêm chủng đầy đủ ở trẻ từ 12 đến 23 tháng chỉ đạt 7,3% Trong đó tỷ lệtiêm BCG là 28,3%; DTP là 25.9%; DTP3 là 22.0%; sởi là 16.8% Tỷ lệ trẻđược tiêm chủng tại các cơ sở Y tế công 80,8% trẻ đã, 19,2% số trẻ còn lạitiêm tại các điểm tiêm chủng dịch vụ Nguyên nhân các trẻ không tiêm chủngchủ yếu là do thiếu thông tin (chiếm 41,1%) [48]

Nghiên cứu điều tra tỷ lệ tiêm chủng tại vùng ven đô thị tại Kenya, nơi cóthu nhập thấp, dân số cư ngụ đông cho thấy có khoảng 77% trẻ từ 12 đến 23tháng được tiêm chủng đầy đủ Tỷ lệ tiêm các vắc xin cho trẻ dưới 1 là: BCG(99,5%), OPV0 (97,6%), OPV1 (98,7%), OPV2 (96,6%), OPV3 (90,5%),Penta 1 (98,9), Penta 2 (96,6%), Penta 3 (90,0%), sởi (77,4%) Tình trạng họcvấn của mẹ là yếu tố có liên quan đến tỷ lệ bao phủ tiêm chủng cho trẻ Tỷ lệtrẻ có mẹ học Trung học cơ sở được tiêm chủng đầy đủ (81,6%) cao hơn trẻ

có mẹ chỉ học tiểu học (76,7%) hoặc mẹ không được đi học (42,9%) Một sốnguyên nhân khác ảnh hưởng đến việc tiêm chủng đầy đủ của trẻ là chưa hiểu

rõ về vắc xin, mất sổ tiêm chủng, trẻ bệnh, trẻ nhập cư theo gia đình, thiếu vắcxin [47]

Nghiên cứu tỷ lệ tiêm chủng đầy đủ ở trẻ 12 đến 23 tháng và một số cácyếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ tiêm chủng tại Ethiopia cho thấy tỷ lệ tiêm chủngđầy đủ chỉ đạt 24,3 % Tỷ lệ tiêm các vắc xin DPT3, Bại liệt 3, sởi và BCG là36,5%; 44,3 %; 55,7 % và 66,3 % Tỷ lệ tiêm chủng giữa thành thị và nôngthôn là 48,2 % và 20,4 % Tỷ lệ trẻ có mẹ được giáo dục phổ thông trung họchoặc học cao hơn và trẻ có mẹ được giáo dục trung học cơ sở được tiêm chủngđầy đủ là 57,7% và 57% Trẻ sinh ra từ mẹ có chỉ số thu nhập giàu có sẽ cónhiều khả năng được tiêm chủng đầy đủ hơn trẻ sinh ra từ mẹ có thu nhập thấp[45]

Nghiên cứu tại Ấn Độ về tỷ lệ tiêm chủng đầy đủ và các yếu tố ảnh hưởngđến tỷ lệ tiêm chủng cho thấy tỷ lệ tiêm chủng đầy đủ cho trẻ em đạt 62,7%,

tỷ lệ trẻ tiêm chủng chưa đầy đủ là 24,4%, tỷ lệ trẻ không tiêm chủng là 12,9%.Các nguyên nhân trẻ không tiêm chủng là do hoãn tiêm chủng do trẻ bệnh vàkhông mang đến cơ sở tiêm chủng, không nhận biết được nhu cầu tiêm chủng,nơi tiêm chủng quá xa, không tin vào tiêm chủng, không biết phải tiêm tiếpmũi thứ 2, thứ 3, lo sợ về phản ứng sau tiêm và hiểu sai về tiêm chủng [52].Nghiên cứu tại Hàn Quốc về các yếu tố ảnh hưởng đến tiêm chủng chỉ ramột số yếu tố tác động đến việc tiêm vắc xin cho trẻ như do dự trong tiêmchủng, hoàn cảnh cá nhân, thiếu hụt thông tin về tiêm chủng và sót quản lýcác nhóm đối tượng tiêm chủng Trong đó vấn đề do dự trong tiêm chủng lànguyên nhân chủ yếu ảnh hưởng đến việc tiêm chủng vắc xin [50].

Một tổng hợp có hệ thống về các yếu tố ảnh hưởng đến tiêm chủng ở trẻ

em cho thấy có mối liên quan giữa việc tiêm chủng và nhận thức trong tiêmchủng Một số yếu tố liên quan khác cũng được tìm thấy bao gồm kiến thức

về vắc xin, ảnh hưởng xã hội, lòng tin với các chuyên gia y tế [51]

1.6.2 Nghiên cứu tại Việt Nam

Nghiên cứu điều tra tỷ lệ tiêm chủng đầy đủ ở trẻ em tại 8 tỉnh tại ViệtNam (Hà Nội, Thái Bình, Phú Thọ, Quãng Bình, Đắc Nông, TP Hồ Chí Minh,Bình Phước, Cần Thơ) cho thấy tỷ lệ tiêm chủng đầy đủ đạt > 90% ngoại trừtỉnh Bình Phước chỉ đạt 83% Các nguyên nhân chủ yếu dẫn đến việc trẻ khôngđược tiêm chủng đầy đủ là do trẻ ốm và hoãn tiêm (33,5%), không biết sự cầnthiết phải tiêm đủ liều/loại vắc xin (11,2%), gia đình bận không đưa trẻ đi tiêmchủng (10,4%), lo ngại phản ứng sau tiêm (7,5%), hết vắc xin (7,5%) [9].Năm 2015, tác giả Nguyễn Thị Thanh Hương nghiên cứu về thực trạngkiến thức, thực hành tiêm chủng đầy đủ cho trẻ dưới 1 tuổi tại Móng Cái,Quảng Ninh năm 2015 Nghiên cứu được tiến hành bằng phương pháp mô tảcắt ngang dựa vào cách chọn mẫu 30 cụm, mỗi cụm 7 trẻ từ 12 - 23 tháng tuổitheo hướng dẫn của WHO tại 17 xã phường thành phố Móng cái Mẫu nghiêncứu bao gồm 210 trẻ có tuổi từ 12 - 23 tháng tuổi để quan sát sẹo BCG, phỏngvấn bà mẹ để thu thập các thông tin về tình trạng tiêm chủng của trẻ và kiếnthức của bà mẹ về tiêm chủng Kết quả nghiên cứu chỉ ra được sự khác biệt

giữa tỷ lệ tiêm chủng thực sự của trẻ 65% với số liệu báo cáo tại cơ sở y tế tạiđịa phương 80%, từ đó cho thấy việc báo cáo đánh giá tiêm chủng vẫn cònnhiều thiếu sót Kiến thức đạt về TCĐĐ của bà mẹ chỉ chiếm 35%, kiến thứccủa bà mẹ về số lần đưa trẻ đi tiêm phòng từng loại vắc xin 15%, biết đúnglịch tiêm chủng cho trẻ 13,3% [11].

Theo thống kê mới nhất của Tổng cục Thống kê về kết quả thực hiện mụctiêu thiên niên kỷ ở Việt Nam, tỷ lệ trẻ dưới 1 tuổi được tiêm chủng đầy đủcác mũi tiêm miễn phí mới chỉ đạt trên 70% Lý do chính là quên, sót mũitiêm, trẻ theo cha mẹ đến nơi ở mới chưa thuận tiện trong tiếp cận dịch vụtiêm chủng và một phần là hệ thống quản lý hiện nay chưa đáp ứng được hoặcchưa đưa ra số liệu chính xác

Theo một nghiên cứu tại Lạng Sơn năm 2015, tỷ lệ tiêm phòng đúng lịchthấp, chỉ đạt 13,5% [3]

Nghiên cứu Phạm Vương Ngọc, Đinh Thị Phương Hoa Môt số yếu tố ảnhhưởng tới tỷ lê tiêm chủng đầy đủ, đúng lịch 8 loại vắc xin ở trẻ dưới 1 tuổitại 3 xã của tỉnh Hà Nam năm 2016: tỷ lệ tiêm chủng đúng lịch đạt 53% Lý

do chủ yếu chủ yếu của việc không được tiêm chủng đúng lịch cho tất cả cácliều vắc xin là do trẻ bị ốm (48,2%), mẹ không nhớ lịch tiêm (33,9%) Có mốiliên quan giữa các yếu tố kiến thức tiêm chủng của bà mẹ (OR=2,07; CI: 1,16-3,67), bà mẹ được khám thai định kì (OR=3,14; CI: 1,25-7,9) và bà mẹ sửdụng dịch vụ đăng ký trước sinh tại cơ sở y tế (OR=6,47; CI: 2,38-17,6), vớiviệc trẻ được tiêm chủng đầy đủ và đúng lịch

Nghiên cứu tỷ lệ tiêm chủng đầy đủ, đúng lịch tại Hà Nội năm 2016 chothấy tỷ lệ tiêm chủng đầy đủ chỉ đạt 70,7% Tỷ lệ trẻ tiêm chủng đúng lịchthấp 37,9% Tỷ lệ trẻ em được tiêm chủng đầy đủ và đúng lịch rất thấp 32,8%.Nguyên nhân chủ yếu do các bà mẹ chọn loại hình tiêm chủng dịch vụ thaycho tiêm chủng mở rộng vì lo sợ phản ứng sau tiêm vắc xin tiêm chủng mởrộng và ba mẹ sống thành thị bận rộn nên đưa con đi tiêm chủng muộn [21]

1.7 Một số đặc điểm về vùng Đông Nam Bộ, tỉnh Bà Rịa Vũng Tàu và Thành Phố Vũng Tàu

Đông Nam Bộ là một trong hai phần của Nam Bộ Việt Nam Vùng ĐôngNam Bộ có một thành phố (TP Hồ Chí Minh) và 5 tỉnh (Bà Rịa Vũng Tàu,Đồng Nai, Bình Dương, Bình Phước và Tây Ninh)

Theo số liệu mới đây năm 2016 của Tổng cục Thống kê Việt Nam, tổngdân số của vùng Đông Nam Bộ là 16.643.067 người (không kể số người tạmtrú lâu dài) trên một diện tích là 23.564,4 km², với mật độ dân số bình quân

706 người/ km²; chiếm 17,1% dân số cả nước Đây là vùng có tốc độ tăng dân

số cao nhất nước, do thu hút nhiều dân nhập cư từ các vùng khác đến sinh sống

và là khu vực kinh tế phát triển nhất Việt Nam, đóng góp hơn 2/3 thu ngânsách hàng năm, có tỷ lệ đô thị hóa 50% [32] Do đó, việc quản lý các trẻ nhỏ

ở các gia đình tại những khu vực di biến động lớn, giao thương rộng rãi và vậnđộng tiêm chủng đầy đủ vắc xin cho trẻ là hết sức khó khăn Việc tiêm chủng

ở những vùng này vẫn còn là vấn đề, cần có biện pháp hỗ trợ đẩy mạnh hoạtđộng TCMR nhằm nâng cao chất lượng và tỷ lệ tiêm chủng

Cùng với cả nước, chương trình tiêm chủng mở rộng được bắt đầu triểnkhai từ năm 1981, khởi đầu thí điểm ở một số huyện thị, đến năm 1985 từngbước được triển khai trên quy mô toàn vùng Từ đó hoạt động TCMR đượcđầu tư và đẩy mạnh với chất lượng và hiệu quả ngày càng cao Nhiều năm liêntục TCMR khu vực Đông Nam Bộ đạt kết quả cao, trẻ < 1 tuổi được TCĐĐđạt từ 85% đến trên 95% góp phần bảo vệ thành quả thanh toán bại liệt, loạitrừ UVSS và khống chế bệnh sởi góp phần phòng chống các bệnh truyềnnhiễm có vắc xin ở khu vực [15]

Bà Rịa Vũng Tàu là một tỉnh ven biển thuộc vùng Đông Nam Bộ, ViệtNam, nằm trong vùng kinh tế trọng điểm Phía Nam, kết nối thuận lợi với

TP Hồ Chí Minh và các địa phương khác bằng đường bộ, đường không vàđường thủy Diện tích 1.982 km2, bao gồm 2 thành phố, 1 thị xã và 5 huyện.Dân số toàn tỉnh hiện có khoảng hơn 1,1 triệu người gồm 28 dân tộc và ngườinước ngoài sinh sống [31] Tình hình tiêm chủng đầy đủ của tỉnh Bà Rịa Vũng

Tàu trong các năm gần đây (từ 2016-2018) luôn duy trì ở mức 89-96% Tuynhiên so với tình hình tiêm chủng chung của toàn khu vực phía Nam thì tỉnh

Bà Rịa Vũng tàu vẫn nằm trong nhóm có tỷ lệ tiêm chủng đầy đủ thấp trongkhu vực Trong đó, Thành phố Vũng Tàu có tỷ lệ tiêm chủng đầy đủ thấp nhất

so với các huyện/ thành phố còn lại trong tỉnh [15]

Hình 1.4 Bản đồ tỉnh Bà Rịa Vũng Tàu và thành phố Vũng Tàu

Thành Phố Vũng Tàu thuộc tỉnh Bà Rịa Vũng Tàu, cách Thành phố HồChí Minh 95 km về phía Đông Nam theo đường bộ và 80 km theo đường chimbay, đây là cửa ngõ quan trọng của vùng Đông Nam Bộ ra biển Đây là trungtâm kinh tế, tài chính, văn hóa, du lịch, giao thông - vận tải và giáo dục và làmột trong những trung tâm kinh tế của vùng Đông Nam Bộ Diện tích 141,1

km2 Dân số năm 2018 khoảng 673.540 người, trẻ em dưới 1 tuổi ước tính là6.012 trẻ, có 16 phường, 1 xã Thành phố Vũng Tàu có thế mạnh về phát triểndầu khí, cảng biển và du lịch [30] Cùng với cả nước, Thành Phố Vũng Tàuthanh toán Bại Liệt vào năm 2000, loại trừ Uốn ván sơ sinh năm 2005 và đangtiến đến khống chế, tiến tới loại trừ bệnh sởi và giảm tỷ lệ mắc một số bệnhtruyền nhiễm trẻ em khác Tuy nhiên, CT TCMR Thành Phố Vũng Tàu trong

< 90% so với mục tiêu 95% (lần lượt là 89,8%; 88,3%; 88,8%; 82,7% và88,3%) thuộc nhóm có tỷ lệ TCĐĐ thấp trong số các quận/ huyện tại khu vựcPhía Nam [15].

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu cắt ngang mô tả có phân tích

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Địa điểm: Thành phố Vũng Tàu, tỉnh Bà Rịa Vũng Tàu

- Thời gian: 03/2020 – 7/2020

2.3 Đối tượng nghiên cứu

2.3.1 Dân số mục tiêu

Trẻ sinh từ năm 2014 đến năm 2018, sống ở tỉnh Bà Rịa Vũng Tàu

(ghi chú: trẻ sinh năm 2018 sẽ được tiêm các mũi trong TCĐĐ vào năm 2019

và trẻ sinh trong năm 2014 và sẽ được tiêm các mũi trong TCĐĐ vào năm 2015)

𝑑2Trong đó:

- α: Mức ý nghĩa thống kê Chọn α = 0,05 ứng với độ tin cậy 95%

- Z1-α/2: Phân vị của phân phối chuẩn tại 1 – α/2 Khi α = 0,05 thì Z1-α/2 = 1,96

- p: Trị số ước đoán về tỷ lệ tiêm chủng đầy đủ Theo nghiên cứu của Phí Thị

Hương Liên năm 2017, chọn p = 0,71 [13]

- d: Sai số biên Chọn d = 5%

Cỡ mẫu được xác định là:

n = 1,9620,71(1−0,71)

0,052 ≈ 317Điều chỉnh cỡ mẫu với hệ số thiết kế DE = 3

Cỡ mẫu tối thiểu cho nghiên cứu là 951

Để dự trù số mẫu không tham gia nghiên cứu, hoặc vắng mặt trong thời điểmđiều tra, cần lấy thêm 10% số mẫu.

Như vậy, mẫu trong thực tế là: 951 + 95,1≈ 1047 đối tượng cho nghiên cứunày

2.5 Kỹ thuật chọn mẫu

- Bậc 1: chọn cụm điều tra

Đơn vị chọn cụm là thôn/ ấp/ khu phố, số cụm nghiên cứu là 30, ở mỗi cụm sẽđiều tra là n/30 đơn vị nghiên cứu, vậy mỗi cụm sẽ có n/30 = 1047/30 ≈ 36 đốitượng

Để phân bố đều đối tượng cho từng độ tuổi, số lượng trẻ cho mỗi độ tuổi ở mỗicụm sẽ là 36/5 ≈ 8 đối tượng cho mỗi độ tuổi (như vậy mỗi cụm sẽ cần điều tra

+ Chọn ngẫu nhiên R từ 1 đến k (trong bảng số ngẫu nhiên)+ Chọn Cụm:

▪ Cụm đầu tiên được chọn ở thôn có dân số cộng dồn có chứa R

▪ Cụm thứ 2: được chọn ở thôn có dân số cộng dồn chứa R + 1k

▪ Cụm thứ 3: bằng cụm thứ 2 + 1k, tiếp tục chọn cho đến cụm thứ 30

Hình 1.5 Phân bố 30 cụm điều tra tại TP Vũng Tàu

- Bậc 2: chọn ngẫu nhiên hộ điều tra

+ Đứng giữa trung tâm thôn/ ấp/ khu phố được chọn

+ Tiến hành điều tra từng hộ theo cách: đi theo hướng tay phải, đi từng ngõ, gõtừng nhà, rà soát từng trẻ sinh từ năm 2014 đến năm 2018 cho đến khi đủ đốitượng nghiên cứu cho mỗi cụm

+ Trong trường hợp đi theo hướng tay phải không đủ đối tượng, cán bộ điều tra

về lại vị trí trung tâm thôn/ ấp/ khu phố được chọn và đi theo hướng ngượclại

Việc thu thập thông tin theo phương pháp phòng vấn được thực hiện tại nhà củađối tượng nghiên cứu Những trường hợp đối tượng nghiên cứu đi vắng nhà, điềutra viên quay lại lần 2, lần 3 Trường hợp điều tra viên đến 3 lần vẫn không gặpđược đối tượng nghiên cứu có thể chọn đối tượng khác Nếu trong thôn/ ấp/ khuphố không đủ đối tượng thì điều tra thôn/ ấp/ khu phố liền kề

2.6 Tiêu chí chọn mẫu

❖ Tiêu chí chọn vào:

- Trẻ sinh từ năm 2014 đến năm 2018:

+ Trẻ ≤ 3 tuổi: sống tại địa phương ít nhất 3 tháng trong giai đoạn 2015 - 2019

(Bộ Y tế khuyến cáo phải quản lý, tư vấn, tổ chức tiêm chủng và tiêm vét các mũi vắc xin cho trẻ ≤ 3 tuổi theo lịch tiêm chủng khuyến cáo)

+ Trẻ > 3 tuổi: sống tại địa phương ít nhất 3 tháng trong giai đoạn 2015 –

2019 trong thời gian trẻ ≤ 3 tuổi

- Trẻ có mẹ hoăc người trực tiếp chăm sóc trẻ

- Mẹ/ người trực tiếp chăm sóc trẻ đồng ý tham gia nghiên cứu

❖ Tiêu chí loại ra:

- Phiếu điều tra không đầy đủ thông tin của trẻ, mẹ/ người trực tiếp chăm sóctrẻ

- Mẹ/ người trực tiếp chăm sóc trẻ bị hạn chế khả năng nghe, đọc và trả lờiphỏng vấn

2.7 Kiểm soát sai lệch

Sai lệch chọn lựa

- Trong nghiên cứu có thể xảy ra là đối tượng từ chối tham gia nghiên cứu, đểkhắc phục sai lệch này, những người tham gia thu thập dữ kiện sẽ được huấnluyện kỹ, giải thích rõ mục đích của nghiên cứu cho đối tượng nghiên cứu

- Sai lệch chọn lựa còn có thể xảy ra do đối tượng vắng nhà vào thời điểm khảosát, để khắc phục sai lệch này, người tham gia thu thập dữ kiện sẽ quay lại gặpđối tượng vào 1 thời điểm thích hợp khác, việc này sẽ được thực hiện tối đa là

3 lần Nếu sau 3 lần vẫn không gặp được đối tượng sẽ loại khỏi danh sách

Sai lệch thông tin

- Sai lệch thông tin có thể xảy ra do hồi tưởng lại có thể đối tượng cung cấpthông tin không đúng với sự thật, dẫn tới việc cung cấp thông tin sai với thựctế

- Biện pháp khắc phục sai lệch thông tin bằng cách:

+ Định nghĩa biến số rõ ràng, chi tiết và đầy đủ

+ Bộ câu hỏi được thiết kế rõ ràng, dễ hiểu theo định nghĩa biến số+ Tổ chức một buổi tập huấn cho người phỏng vấn về các khái niệm sử dụngtrong bộ câu hỏi và giải đáp những thắc mắc liên quan đến nội dung của bộcâu hỏi Các phỏng vấn viên cũng được thống nhất về cách thức tiến hànhthu thập thông tin và các yêu cầu của nghiên cứu trong khi thực hiện thu thậpthông tin.

+ Phỏng vấn viên chỉ tiến hành phỏng vấn khi đã giải thích rõ mục tiêu nghiêncứu, cách thức tiến hành, được sự chấp thuận của đối tượng tham gia nghiêncứu

+ Bộ câu hỏi đã được thử nghiệm tại thực địa với 10 đối tượng giống như đốitượng nghiên cứu trước khi tiến hành nghiên cứu chính thức Qua đó, bộ câuhỏi đã được chỉnh sửa cho dễ hiểu, phù hợp với mục tiêu nghiên cứu và tìnhhình thực tế tại địa phương

2.8 Phương pháp thu thập dữ kiện

2.8.1 Cách thu thập dữ kiện

- Địa điểm thực hiện: TP Vũng Tàu

- Thời gian thực hiện: từ tháng 3/2020 đến tháng 7/2020

- Cách tiến hành:

+ Sau khi được chấp thuận của Hội đồng Y Đức trường Đại Học Y DượcThành phố Hồ Chí Minh và Ủy ban nhân dân, TTYT TP Vũng tàu, nghiêncứu được tiến hành chọn mẫu và thu thập số liệu Phỏng vấn thử 10 đốitượng nghiên cứu tại trạm Y tế TP Vũng Tàu và chỉnh sửa bộ câu hỏi chohoàn tất Tổ chức một buổi tập huấn cho phỏng vấn viên về cách phỏngvấn thu thập dữ kiện

+ Nghiên cứu viên chính của đề tài thực hiện giám sát và kiểm tra bộ câu hỏi

đã phỏng vấn sau mỗi ngày Phỏng vấn viên gồm 8 cán bộ y tế và các cộngtác viên tiêm chủng, y tế thôn bản của 17 Trạm Y tế xã/ phường dẫn đường.+ Phỏng vấn viên đến nhà mời tham gia vào nghiên cứu sau khi được tư vấn

về mục đích và quy trình nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu đồng ý tham

không rõ nhưng không được gợi ý câu trả lời Phỏng vấn trực tiếp đốitượng nghiên cứu bằng bộ câu hỏi cấu trúc đã được thiết kế sẵn.

2.8.2 Công cụ thu thập dữ kiện

- Phụ lục 1: Phiếu điều tra tiêm chủng trẻ em [53]

- Phụ lục 2: Phiếu phỏng vấn mẹ/ người trực tiếp chăm sóc trẻ về tiêm chủng

2.9 Liệt kê và định nghĩa biến số

- Tiêm chủng trẻ em (Phụ lục 1):

+ Biến số về trẻ được tiêm chủng đầy đủ: là trẻ được tiêm 1 mũi vắc xin Lao,

3 mũi vắc xin có thành phần DPT-VGB-Hib, 3 mũi vắc xin OPV và 1 mũivắc xin có thành phần sởi

Trong quá trình phân tích, tiêm chủng trẻ em sẽ chia làm 2 nhóm: nhóm trẻtiêm chủng đầy đủ và trẻ tiêm chủng không đầy đủ

+ Biến số về trẻ được tiêm chủng đầy đủ, đúng lịch: là trẻ được tiêm chủng

đầy đủ các mũi vắc xin (biến về trẻ tiêm chủng đầy đủ) và đúng lịch các loạivắc xin theo đúng thời gian quy định của Bộ Y tế [25]

Trong quá trình phân tích, biến số tiêm chủng đầy đủ, đúng lịch sẽ chia làm

2 nhóm: nhóm trẻ tiêm chủng đầy đủ, đúng lịch và trẻ tiêm chủng đầy đủ,không đúng lịch

- Điều tra nguồn thông tin từ mẹ / người trực tiếp chăm sóc trẻ (Phụ lục 2):+ Thông tin chung (C1-C9):

✓ Tuổi: là biến thứ tự, chia làm 5 nhóm tuổi, tuổi < 25, 25-29, 30-34,

35-39 và > 40

✓ Trình độ học vấn: là biến danh định, nhận 5 giá trị:

o Không đi học / chưa học hết tiểu học