trầm cảm ở người trưởng thành tại thành phố hồ chí minh, tỷ lệ mắc và hiệu quả của giáo dục trong điều trị

Bên cạnh các điều tra, người ta còn đánh giá kết quả điều trị trầm cảm tạiTheo kết quả điều trị tại các khoa khám bệnh những năm 2000, tỷ lệthuyên giảm TG được ước tính là 30-45%, thấp h

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

ĐẶNG HOÀNG HẢI

TRẦM CẢM Ở NGƯỜI TRƯỞNG THÀNH TẠI THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH,

TỶ LỆ MẮC VÀ HIỆU QUẢ CỦA GIÁO DỤC TRONG ĐIỀU TRỊ

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

TP Hồ Chí Minh – Năm 2008

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

ĐẶNG HOÀNG HẢI

TRẦM CẢM Ở NGƯỜI TRƯỞNG THÀNH TẠI THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH,

TỶ LỆ MẮC VÀ HIỆU QUẢ CỦA GIÁO DỤC TRONG ĐIỀU TRỊ

Chuyên ngành : DỊCH TỄ HỌC Mã số : 3.01.11

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học :

1 PGS TS LÝ ANH TUẤN

2 PGS TS LÊ HOÀNG NINH

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình của riêng tôi Các dữ kiện và kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ một công trình nào khác.

Nghiên cứu sinh

Đặng Hoàng Hải

MỤC LỤC

Trang Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Mục lục

Danh mục các chữ viết tắt

Danh mục các bảng

MỞ ĐẦU 01

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 04

1.1 Chẩn đoán rối loạn trầm cảm 04

1.2 Dịch tễ học của trầm cảm 06

1.3 Hiệu quả điều trị của thuốc chống trầm cảm 13

1.4 Kết quả điều trị tại các khoa khám 19

1.5 Giáo dục trong điều trị trầm cảm 23

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30

2.1 Mục tiêu 1: Trầm cảm ở người trưởng thành, tỷ lệ mắc 30

2.2 Mục tiêu 2: Hiệu quả của giáo dục trong điều trị 35

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 46

3.1 Trầm cảm ở người trưởng thành, tỷ lệ mắc 46

3.1.1 Giới và trầm cảm 46

3.1.2 Tình trạng gia đình và trầm cảm 46

3.1.3 Tình trạng thu nhập và trầm cảm 55

3.1.4 Nhận xét chung về trầm cảm theo giới, nhóm tuổi, ly di, góa, không việc làm và thu nhập thấp 59

3.2 Giáo dục trong điều trị cơn trầm cảm 61

3.2.1 Mẫu nghiên cứu 61

3.2.2 Giáo dục và thuyên giảm 62

3.2.3 Giáo dục và tuân thủ điều trị 65

3.3.1 Mẫu nghiên cứu 69

3.3.2 Giáo dục và tái phát 70

3.3.3 Giáo dục và tuân thủ điều trị 73

Chương 4: BÀN LUẬN 76

4.1 Trầm cảm ở người trưởng thành 76

4.1.1 Trầm cảm ở người trưởng thành, tỷ lệ mắc 76

4.1.2 Ly dị và trầm cảm 77

4.1.3 Góa và trầm cảm 77

4.1.4 Việc làm và trầm cảm 78

4.1.5 Thu nhập thấp và trầm cảm 78

4.1.6 Nhận xét chung 79

4.2 Kết quả điều trị tại khoa khám (nhóm chứng) 80

4.2.1 Giai đoạn điều trị cơn trầm cảm 80

4.2.2 Giai đoạn điều trị tiếp tục 82

4.2.3 Nhận xét kết quả điều trị tại khoa khám 85

4.3 Kết quả điều trị ở nhóm giáo dục 86

4.3.1 Giai đoạn điều trị cơn trầm cảm 86

4.3.2 Giai đoạn điều trị tiếp tục 88

4.3.3 Nhận xét kết quả điều trị ở nhóm giáo dục 91

4.4 Hiệu quả giáo dục trên kết quả điều trị 92

4.4.1 Giai đoạn điều trị cơn trầm cảm 92

4.4.2 Giai đoạn điều trị tiếp tục 94

4.4.3 Nhận xét về hiệu quả của giáo dục 96

4.5 Hạn chế của công trình nghiên cứu 97

4.5.1 Điều tra sức khỏe 97

4.5.2 Hiệu quả của giáo dục trong điều trị trầm cảm 97

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 99 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BPLQTBT : Bản phân loại quốc tế về bệnh tật (International

classification of diseases)

BVTT : Bệnh viện tâm thần

ĐTQGBPH: : Điều tra quốc gia về bệnh phối hợp.

STCĐTKRLTT : Sổ tay chẩn đoán và thống kê rối loạn tâm thần

(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) TCYTTG : Tổ Chức Y Tế Thế Giới (World Health Organization)

Tp HCM : Thành phố Hồ Chí Minh

TTĐT : Tuân thủ điều trị

VQGSKTT : Viện Quốc Gia Sức Khỏe Tâm Thần (National Institute of

Mental Health)

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 3.1 Giới và trầm cảm 46

Bảng 3.2 Phân phối tỷ lệ trầm cảm theo tình trạng gia đình 46

Bảng 3.3 Ly dị- trầm cảm, phân tầng theo giới 47

Bảng 3.4 Ly dị- trầm cảm, phân tầng theo nhóm tuổi 48

Bảng 3.5 Phân tích hồi quy đa biến trầm cảm theo giới, nhóm tuổi và ly dị 49

Bảng 3.6 Góa - trầm cảm, phân tầng theo giới 50

Bảng 3.7 Góa - trầm cảm, phân tầng theo nhóm tuổi 51

Bảng 3.8 Phân tích hồi quy đa biến trầm cảm theo giới, nhóm tuổi và goá 52

Bảng 3.9 Phân phối tỷ lệ trầm cảm theo tình trạng việc làm 52

Bảng 3.10 Việc làm- trầm cảm, phân tầng theo giới 53

Bảng 3.11 Việc làm- trầm cảm, phân tầng theo nhóm tuổi 54

Bảng 3.12 Phân tích hồi quy đa biến trầm cảm theo giới, nhóm tuổi và việc làm 55

Bảng 3.13 Phân phối tỷ lệ trầm cảm theo thu nhập 55

Bảng 3.14 Thu nhập thấp- trầm cảm, phân tầng theo giới 56

Bảng 3.15 Thu nhập thấp- trầm cảm, phân tầng theo nhóm tuổi 57

Bảng 3.16 Phân tích hồi quy đa biến trầm cảm theo giới, nhóm tuổi và thu nhập thấp 58

Bảng 3.17 Phân tích hồi quy đa biến trầm cảm theo giới, nhóm tuổi, ly dị, goá, việc làm và thu nhập thấp 59

Bảng 3.18 Đặc điểm của mẫu nghiên cứu 62

Bảng 3.19 Giáo dục và thuyên giảm 63

Bảng 3.20 Giáo dục và thuyên giảm, phân tầng theo giới 63

Bảng 3.21 Giáo dục và thuyên giảm, phân tầng theo nhóm tuổi 64

Bảng 3.22 Phân tích hồi quy đa biến thuyên giảm theo giới, nhóm tuổi và giáo dục 65

Bảng 3.23 Giáo dục và tuân thủ điều trị 66

Bảng 3.24 Giáo dục và tuân thủ điều trị, phân tầng theo giới 66

Bảng 3.25 Giáo dục và tuân thủ điều trị, phân tầng theo nhóm tuổi 67

Bảng 3.26 Phân tích hồi quy đa biến tuân thủ điều trị theo giới, nhóm tuổi và giáo dục 68

Bảng 3.27 Đặc điểm của mẫu nghiên cứu 69

Bảng 3.28 Giáo dục và tái phát 70

Bảng 3.29 Giáo dục và tái phát, phân tầng theo giới 70

Bảng 3.30 Giáo dục và tái phát, phân tầng theo nhóm tuổi 71

Bảng 3.31 Phân tích hồi quy đa biến tái phát theo giới, nhóm tuổi và giáo dục 72

Bảng 3.32 Giáo dục và tuân thủ điều trị 73

Bảng 3.33 Giáo dục và tuân thủ điều trị, phân tầng theo giới 73

Bảng 3.34 Giáo dục và tuân thủ điều trị, phân tầng theo nhóm tuổi 74

Bảng 3.35 Phân tích hồi quy đa biến tuân thủ điều trị theo giới, nhóm tuổi và giáo dục 75

MỞ ĐẦU

Năm 1996, theo một báo cáo của Tổ Chức Y Tế Thế Giới (TCYTTG) [14]về thiệt hại liên quan đến các loại bệnh, các tác giả có lưu ý đến rối loạntrầm cảm (TC) Trong năm 1996, thiệt hại của TC được xếp vào hàng thứtư; vào năm 2020, sẽ được xếp vào hàng thứ hai và trở thành một vấn đềquan trọng trong ngành y tế cộng đồng [14], [17], [22], [33], [41], [67],[68], [86], [118]

Thiệt hại liên quan đến TC có thể do nhiều lý do khác nhau, trong đó cóthể do tính chất phổ biến Theo TCYTTG [136], [138], mỗi năm có khoảng7,6% dân số trưởng thành trên thế giới bị TC, và tỷ lệ này đang có chiềuhướng gia tăng trong thời gian tới [69]

Nhiều cuộc điều tra được tiến hành trên nhiều quốc gia khác nhau để đánhgiá mối liên quan giữa môi trường và trầm cảm, kết quả điều tra cho thấy tỷlệ TC ở những người sống độc thân, ly thân-ly dị, góa, thất nghiệp hoặc thunhập thấp thường cao hơn trong dân số chung, nhưng mối liên hệ này rấtphức tạp và thay đổi theo từng quốc gia

Bên cạnh các điều tra, người ta còn đánh giá kết quả điều trị trầm cảm tạiTheo kết quả điều trị tại các khoa khám bệnh (những năm 2000), tỷ lệthuyên giảm (TG) được ước tính là 30-45%, thấp hơn tỷ lệ TG trong cáccông trình thử thuốc CTC là 65-75% Sự khác biệt này có liên quan đếntuân thủ điều trị (TTĐT) của BN

Các nghiên cứu về TTĐT trong những năm 1970 cho thấy tỷ lệ này rấtthấp Theo TCYTTG [137], chỉ khoảng 10-25% BN uống thuốc đầy đủ Khiphân tích các yếu tố liên quan đến TTĐT; theo một số tác giả, nhận thứccủa người bệnh là một yếu tố quan trọng Nhiều biện pháp giáo dục khácnhau tác động lên nhận thức của người bệnh đã được nghiên cứu Nhiềucông trình nghiên cứu trong những năm 1960 cho thấy tỷ lệ TT ở nhómđược giáo dục là 25-30%, cao hơn tỷ lệ 10-25% của nhóm chứng Trongnhững năm 2000, người ta tiếp tục nghiên cứu hiệu quả của giáo dục lên tỷlệ TG tại khoa khám, kết quả cho thấy tỷ lệ TG của nhóm được giáo dục là70-75%, cao hơn tỷ lệ 30-50% của nhóm chứng.

Tại Tp.HCM và một số tỉnh thành khác, nhiều cuộc điều tra thực hiện vàonhững năm 1975, kết quả cho thấy khoảng 0,01-0,03% người trưởng thành

bị TC Tại Khoa khám bệnh của Bệnh Viện Tâm Thần (BVTT) Tp.HCM,theo báo cáo trong những năm 1990-1992, chỉ có 0,62% người khám bệnhđược chẩn đoán là TC, số liệu này không phù hợp với số liệu trên thế giới.Cần có những nghiên cứu về tỷ lệ TC tại Tp.HCM, cũng như phân bố trầmcảm theo tình trạng hôn nhân, việc làm, thu nhập Trong điều trị TC, tạikhoa khám vẫn chưa có công trình nào đánh giá về kết quả điều trị vàTTĐT; cần có những công trình đánh giá kết quả điều trị tại khoa khámø

Vì vậy, mục đích của nghiên cứu này là xác định tỷ lệ TC? Phân bố TC ở

theo giới, nhóm tuổi, tình trạng gia đình, việc làm và thu nhập? Ở Khoa khám bệnh BVTT Tp.HCM, xác định tỷ lệ TG, tái phát (TP)? Nếu ứng dụng giáo dục trong điều trị, xác định tỷ lệ TG, TP, TTĐT của biện pháp

giáo dục? Sự khác biệt giữa tỷ lệ TG, TP và TTĐT của nhóm giáo dục và nhóm chứng?

Nên mục tiêu nghiên cứu trong bài báo cáo này là:

1 Xác định tỷ lệ TC ở người dân sống tại Tp.HCM (năm 1999,2000) và phân bố trầm cảm theo giới, nhóm tuổi, tình trạng gia đình, việc làm, thu nhập.

2 Xác định tỷ lệ TG, TP, TTĐT của BN điều trị tại Khoa khám bệnh BVTT Tp.HCM.

3 Xác định hiệu quả của biện pháp giáo dục lên tỷ lệ TG, TP, TTĐT.

Chương 1 : TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 CHẨN ĐOÁN RỐI LOẠN TRẦM CẢM

1.1.2 Các bảng phân loại quốc tế về bệnh tật:

Dựa trên yêu cầu thống nhất tiêu chuẩn chẩn đoán giữa các bác sĩ tâmthần, một số tổ chức y tế trên thế giới có biên soạn các bảng phân loạiquốc tế về bệnh tật [140], trong đó có thể kể đến hai cơ quan làTCYTTG và Viện Quốc Gia Sức Khỏe Tâm Thần (VQGSKTT) của HoaKỳ

 Tổ Chức Y Tế Thế Giới:

TCYTTG có biên soạn “Bảng phân loại quốc tế về bệnh tật”

- Năm 1977, trong “Bảng phân loại quốc tế về bệnh tật lần 9”(BPLQTBT lần 9) [2], các rối loạn tâm thần mang mã số từ 290-

300, trong đó “loạn tâm thần hưng trầm cảm” được xếp vào “rốiloạn tâm thần”, mang mã số 296

- Năm 1992, trong Bảng phân loại quốc tế về bệnh tật lần 10(BPLQTBT lần 10) [9], [21], [132], [134], [135], các bệnh tâmthần mang mã số F và “loạn tâm thần hưng trầm cảm” được xếpvào nhóm “rối loạn khí sắc” (mã số F.3); trong đó, “loạn tâmthần hưng trầm cảm, thể trầm cảm” được xếp vào “TC” và cóhai loại bệnh riêng biệt: “giai đoạn trầm cảm” (mã số F.32) và

“trầm cảm tái diễn” (mã số F.33), các thể bệnh khác được xếpvào “lưỡng cực”

Theo bảng này, TC là một cơn rối loạn khí sắc, với các triệuchứng như buồn, mất thích thú, mệt mỏi, rối loạn giấc ngủ, rốiloạn ăn uống, rối loạn hành vi, ý tưởng bi quan, ý tưởng tự ti,không tập trung tư tưởng, ý tưởng tự tư; thời gian cơn phải trênhai tuần

Hiện nay, với BPLQTBT lần 10, việc chẩn đoán được tiêu chuẩn vàthống nhất trên nhiều quốc gia khác nhau

 Hiệp hội Bác sĩ Tâm thần Hoa Kỳ:

Hiệp hội Bác sĩ Tâm thần Hoa Kỳ có biên soạn “Sổ tay chẩn đoánvà thống kê rối loạn tâm thần” (STCĐVTKRLTT)ø, cuốn sổ tay nàychỉ dùng trong chuyên khoa Tâm thần

Năm 1987, trong cuốn STCĐVTKLTT lần IV [6], [9], [21], “loạntâm thần hưng trầm cảm” được xếp vào nhóm “rối loạn khí sắc”;

“loạn tâm thần hưng trầm cảm, thể trầm cảm” được xếp vào “trầmcảm” (mã số 296) với hai thể bệnh: “giai đoạn trầm cảm” (mã số296.2) và “trầm cảm tái diễn” (mã số 296.3)

Theo bảng này, TC là một cơn rối loạn khí sắc, với các triệu chứngnhư buồn, mất thích thú; và nhóm triệu chứng phụ: mệt mỏi, rốiloạn giấc ngủ, rối loạn ăn uống, rối loạn hành vi, ý tưởng bi quan,không tập trung tư tưởng, ý tưởng tự tử; thời gian cơn phải trên haituần.

 Nhận xét:

Từ thời Kraeplin đến BPLQTBT lần 9, TC vẫn được xếp vào nhómbệnh tâm thần, và phân loại các thể bệnh dựa trên bệnh cảnh lâmsàng; như vậy, phương pháp phân loại và xếp thể bệnh không cóthay đổi

Nhưng đối với BPLQTBT lần 10 và STCĐVTKRLTT lần IV, TCđược xếp vào nhóm rối loạn khí sắc, và phân loại các thể bệnh dựatrên mức độ nặng nhẹ của bệnh; ngoài ra trong các bảng này cònđưa ra các tiêu chuẩn chẩn đoán Như vậy, có sự thay đổi trongphân loại bệnh và các thể bệnh, cũng như có thêm tiêu chuẩn chẩnđoán

Hiện nay, BPLQTBT lần 10 và STCĐVTKRLTT lần IV là tài liệu

cơ bản dùng cho chẩn đoán và điều trị trên nhiều quốc gia khácnhau và là cơ sở để biên soạn các tài liệu quan trọng khác như

“bảng phỏng vấn” dùng trong các điều tra sức khỏe tâm thần và cáctài liệu hướng dẫn điều trị

1.2 DỊCH TỄ HỌC CỦA TC

Dịch tễ học đã được biết từ thời Hippocrate [1], sau các nghiên cứu củaJ.Graunt (1662) về bệnh dịch, của Snow (1854) về trận dịch tả tại Anh;

trong giai đoạn này, đối tượng nghiên cứu của dịch tễ học hầu như chỉ tậptrung vào bệnh truyền nhiễm.

Sau các công trình nghiên cứu của Doll, Hill về mối liên quan giữa hútthuốc lá và ung thư phổi, đối tượng của dịch tễ học được mở rộng ra cácbệnh mạn tính, trong đó có các bệnh tâm thần [11], [77], [98]

1.2.1 Dịch tễ học của trầm cảm:

Theo tác giả Dohrenwend [98], dịch tễ học trong tâm thần (bao gồm cảTC) phát triển qua ba giai đoạn:

- Trước những năm 1950, các số liệu dịch tễ thường dựa trên số

BN điều trị nội trú, nên số liệu này không thể hiện được tình trạngtâm thần trong cộng đồng

- Đến những năm 1950, mặc dầu các số liệu dịch tễ dựa vào kếtquả điều tra trong cộng đồng, phản ảnh được tình trạng tâm thầntrong cộng đồng Tuy nhiên, vì phương pháp phỏng vấn, chẩn đoánvà điều tra chưa được thống nhất nên số liệu dịch tễ lại thay đổitheo từng quốc gia

- Sau những năm 1980, với việc thống nhất phương pháp điềutra, các bảng phỏng vấn như: “bảng phỏng vấn chẩn đoán quốc tếkết hợp”, “bảng phỏng vấn thần kinh-tâm thần quốc tế rút gọn” củaTCYTTG, hoặc “bảng phỏng vấn chẩn đoán theo mục lục” củaVQGSKTT của Hoa kỳ, số liệu dịch tễ có thể thể thống nhất trênnhiều quốc gia

Sau khi thống nhất tiêu chuẩn chẩn đoán trong các bảng như BPLQTBTvà STCĐVTKRLTT, nhiều cơ quan bắt đầu biên soạn các bảng phỏng

vấn dùng trong điều tra, trong đó có TCYTTG và VQGSKTT Hoa Kỳ[102].

 Tổ chức y tế thế giới:

 Năm 1994, “bảng phỏng vấn chẩn đoán quốc tế kết hợp”[10], [57], [70], [72], [98], [103], [104] được soạn theo tiêuchuẩn của BPLQTBT lần 10, STCĐVTKLTT lần IV và “bảngphỏng vấn chẩn đoán theo mục lục” [35] [57] [72] được sử dụngtrong nhiều cuộc điều tra khác nhau trên thế giới

 Năm 1996, TCYTTG và Bộ Hợp Tác Đối Ngoại của Pháp đãbiên soạn “bảng phỏng vấn thần kinh-tâm thần quốc tế rút gọn”[72], [98], bảng này được soạn theo tiêu chuẩn chẩn đoán củaBPLQTBT lần 10, và được dùng trong cuộc điều tra ở các quốcgia Châu Âu

 Viện quốc gia sức khỏe tâm thần Hoa Kỳ:

 Năm 1974, tác giả Wing [72] có biên soạn thang “thăm khámtình trạng tâm thần”

 Năm 1981, VQGSKTT biên soạn “bảng phỏng vấn chẩnđoán theo mục lục” theo tiêu chuẩn chẩn đoánSTCĐVTKLTT lần III, có tham khảo thêm thang “thămkhám tình trạng tâm thần”, và bản này được dùng trong cuộc

“điều tra dịch tễ vùng” [72]

1.2.2 Tần suất của TC:

 Tại Mỹ, những năm 1980, VQGSKTT tiến hành “điều tra dịch tễvùng” [34], [97], [98] trên dân số 18.572, dùng “bảng phỏng vấn

chẩn đoán theo mục lục”; kết quả điều tra cho thấy tần suất TCtrong một năm là 2,7% Đến những năm 1990, “điều tra quốc giacác bệnh phối hợp” (1994) [19], [60], [61], [62], [63], [65], [72]được tiến hành trên 8.098 người, dùng “bảng phỏng vấn chẩn đoánquốc tế kết hợp”, tần suất TC trong một năm là 10,3% Sau đó là

“điều tra quốc gia các bệnh phối hợp làm lại” (2003) [64], [72] trên9.090 người, tần suất TC trong một năm là 6,6% Dựa trên kết quảcủa các điều tra khác nhau, VQGSKTT Hoa Kỳ ước tính tần suất

TC trong 1 năm của người Mỹ là 6,5%

Ở Canada, cuộc điều tra ở Toronto (2000) [98] trên 1.393 người, với

“bảng phỏng vấn chẩn đoán quốc tế kết hợp”, tần suất TC trongmột năm là 10,4%

Ở Mexico (2003) [98], điều tra trên 1.734 người, với “bảng phỏngvấn chẩn đoán quốc tế kết hợp”, tần suất TC trong một năm là4,5%

Tại các nước Bắc Âu, cuộc điều tra ở Phần Lan (2000) [98] trên5.993 người, với “bảng phỏng vấn chẩn đoán quốc tế kết hợp”, tầnsuất TC trong một năm là 9,3% Tại Na Uy (2001) [98], cuộc điềutra tại Oslo trên 2.066 người, tần suất TC trong một năm là 7,3%

Ở cộng đồng chung Âu Châu có cuộc điều tra “mạng lưới quốc tếvề hậu quả của TC”(2001) [13], [98] trên 5 nước: Phần Lan,Ireland, Na Uy, Tây Ban Nha và An; mặc dù tỷ lệ TC thay đổi theotừng quốc gia nhưng các tác giả thống nhất tần suất TC của ChâuÂu tại thời điểm khảo sát là 6,6%

Tại Châu Á [70], ở Đại Hàn (1996), tần suất TC trong một năm là2,3%.

 Tại Việt Nam:

Sau giải phóng, trường Đại Học Y Dược Tp.HCM, Sở Y tế Tp.HCMvà BVTT Biên Hòa đã tiến hành nhiều cuộc điều tra ở Tp.HCM,Tiền Giang và thành phố Biên Hòa:

- Trường Đại Học Y Dược Tp.HCM điều tra tại xã Phước Vĩnh

An, huyện Củ Chi, Tp.HCM (1978) trên 1.972 người, theo tiêuchuẩn chẩn đoán của BPLQTBT lần 9, tỷ lệ TC là 0,01%

- Sở Y tế Tp.HCM điều tra tại phường 1, quận Phú Nhuận(1978) trên dân số 10.775, tỷ lệ TC là 0,02%

- BVTT Biên Hòa điều tra trên 6.610 người tại thành phố BiênHòa (1977), cũng theo tiêu chuẩn chẩn đoán của BPLQTBT lần

9, tỷ lệ TC là 0,03%

Các kết quả trên cho thấy tỷ lệ TC tại một số tỉnh phía nam kháthấp vào khoảng 0,01-0,03% so với tỷ lệ 7,6% của TCYTTG Sựkhác biệt này có thể do tiêu chuẩn chẩn đoán: các điều tra doTCYTTG dựa trên BPLQTBT lần 10; còn tại Việt Nam, vào nhữngnăm 1975-1978, tiêu chuẩn chẩn đoán dựa vào BPLQTBT lần 9

 Nhận xét chung về tỷ lệ TC:

- TC là một rối loạn phổ biến trên nhiều quốc gia Theo ướctính của TCYTTG, mỗi năm trên thế giới có khoảng 7,6% dân số

bị TC

- Hiện nay, tỷ lệ TC có chiều hướng gia tăng Nếu trong “điềutra dịch tễ vùng” tiến hành những năm 1980, tỷ lệ TC trong 1năm là 2,7%; thì đến những năm 1990, trong “điều tra quốc giacác bệnh phối hợp làm lại”, tỷ lệ này là 6,5% Mặc dù còn nhiềutranh luận về các số liệu này, nhưng theo nhiều tác giả, tỷ lệ TCcó chiều hướng gia tăng.

1.2.3 Dân số học của trầm cảm:

Trong “điều tra quốc gia các bệnh phối hợp làm lại” được tiến hành tạiHoa kỳ, nhóm trầm cảm và người khỏe mạnh được phân thành hainhóm, và điều tra trở thành nghiên cứu “bệnh chứng”; kết quả điều tranày cùng với các nhận xét trên lâm sàng cho thấy đặc điểm dân số họccủa trầm cảm

Như vậy, tỷ lệ TC ở nữ cao hơn ở nam; hiện nay, người ta chưa giảithích được lý do của sự khác biệt này

 TC và tình trạng gia đình:

Trên lâm sàng, những người sống cô đơn thường bị TC, theo kết quảcủa “điều tra quốc gia các bệnh phối hợp” (ĐTQGCBPH) [86] củaPhòng Thống Kê Sức Khỏe của Bộ Y Tế Hoa Kỳ, tỷ lệ TC ở người

sống độc thân là 7%, ở người có gia đình là 5,2%, ở người sống lythân-ly dị là 16,4% và ở người góa là 7,9%.

 TC và việc làm:

Trên lâm sàng, những người thất nghiệp thường bị TC [20], [22].Theo kết quả của “điều tra dịch tễ vùng” [33], tỷ lệ TC ở ngườikhông có việc làm cao hơn tỷ lệ ở người có việc làm; theo số liệuĐTQGCBPH [86], tỷ lệ TC ở người không việc làm là 15,2%, caohơn tỷ lệ 4,1% ở người có việc làm

 TC và thu nhập:

Trên lâm sàng, những người có khó khăn về tài chính thường bị TC.Theo kết quả nghiên cứu của ĐTQGCBPH [86], tỷ lệ TC ở người cóthu nhập khá là 3,8%, ở người có thu nhập trung bình là 5,5% và ởngười có thu nhập thấp là 12,1%

Mặc dầu, kết quả của các điều tra cho thấy có mối liên quan giữamôi trường và trầm cảm, thí dụ, tỷ lệ trầm cảm của người dân sốngtại thành phố cao hơn tỷ lệ trầm cảm ở người sống tại nông thôn,nhưng mối liên hệ giữa môi trường và trầm cảm rất phức tạp; tại mộtsố quốc gia, bên cạnh các điều tra, các tác giả còn nghiên cứu tiềncứu tỷ lệ trầm cảm ở những gia đình ly dị, người thất nghiệp, ngườicó thu nhập thấp…

1.3 HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ CỦA THUỐC CHỐNG TRẦM CẢM.

Trong điều trị trầm cảm, có nhiều loại liệu pháp khác nhau, trong đó cóliệu pháp tâm lý và hóa dược

Trong liệu pháp tâm lý, có hai loại liệu pháp thường được đề cập là liệupháp nhóm và cá nhân; liệu pháp tâm lý ít được sử dụng trong cộng đồng,

vì liệu pháp này có nhiều hạn chế về thời gian, tiền bạc

Liệu pháp hóa dược được sử dụng rộng rãi hơn, ngày càng có nhiều loạithuốc hướng thần được dùng trong điều trị

Các thuốc hướng thần thường tác dụng trên các chất dẫn truyền thần kinh,là cơ sở nghiên cứu của ngành sinh học phân tử

Trong hóa dược liệu pháp, điều trị trầm cảm thường được tiến hành qua 3giai đoạn: điều trị cơn trầm cảm, điều trị tiếp tục và duy trì

- Trong điều trị cơn trầm cảm, mục đích điều trị là giúp người bệnhqua cơn trầm cảm, thời gian điều trị thường lâu từ 2-3 tháng

- Trong điều trị tiếp tục, mục đích là tránh tái phát, thời gian điều trịthường vào khoảng 3-4 tháng

- Trong điều trị duy trì, mục đích cũng là phòng ngừa tái phát, thườngchỉ dùng cho các trường hợp có nguy cơ tái phát cao.

Hiệu quả điều trị của các thuốc hướng thần được đánh giá nhờ vào các côngtrình thử thuốc [15], [16], [31], [36] [43], [49], [54], [55], [58], [59], [87],[88], [89], [90], [91], [106], [112], [119], [122], [124], [125], Có nhiều hìnhthức của công trình thử thuốc:

- So sánh hiệu quả của thuốc với giả dược [23], [24], [27], [30], [39],[51], [55], [56], [121], [124], [125], [139], [56], [81], [83] : trongnghiên cứu này, có hai nhóm, nhóm được điều trị với thuốc hướngthần, nhóm được điều trị với giả dược

- So sánh hiệu quả của thuốc được nghiên cứu với một loại thuốcchuẩn [28], [32], [42], [44], [50], [52], [53], [73], [84], [114], [127] ,[100], [117], trong nghiên cứu này cũng có hai nhóm

- So sánh hiệu quả của đa trị liệu và đơn trị liệu [94], [105], [107],[111]

Trong các công trình thử thuốc, các tác giả thường đề cập đến hình thức thửthuốc “so sánh hiệu quả của thuốc với giả dược”; trong nghiên cứu này, kếtquả của nhóm giả dược phản ánh được phần nào tiến triễn của bệnh khảosát, kết quả của nhóm dùng thuốc giúp đánh giá hiệu quả của thuốc

Các công trình thử thuốc trên có thể tiến hành trong tất cả các giai đoạn nhưđiều trị cơn trầm cảm, điều trị tiếp tục và điều trị duy trì

Trong giai đoạn điều trị cơn trầm cảm, hiệu quả điều trị được tính bằng tỷlệ thuyên giảm trong nhóm điều trị bằng thuốc

Trong giai đoạn điều trị tiếp tục [123], [129], , hiệu quả điều trị của thuốcđược tình bằng tỷ lệ tái phát của nhóm được điều trị bằng thuốc.

1.3.1 Điều trị cơn TC:

Những năm 1950, các thuốc Iproniazid, Imipramine được dùng trongđiều trị cơn TC; nhưng đến năm 1960 mới có các công trình nghiên cứuvề hiệu quả điều trị [54] của các thuốc này

- Sau đây là một số công trình thử thuốc:

a) Công trình của Klerman (1967) [7], [8]: tỷ lệ TG củaImipramine là 50-75%, cao hơn tỷ lệ 25-33% của nhóm giảdược

b) Công trình của Feighner JP (1999) [44], [78], [83], [105]: tỷlệ TG của Citalopram là 50-63%, cao hơn tỷ lệ 33% của nhómgiả dược (P<0,005)

c) Theo Richard C Shelton [99], tỷ lệ TG của thuốc CTCõ là65-75%, cao hơn tỷ lệ 25-35% của nhóm giả dược

- Nhận xét về hiệu quả điều trị của thuốc CTC:

Các kết quả trên cho thấy:

a) TC tự TG: trong nhóm điều trị bằng giả dược, mặc dù khôngđược điều trị bằng thuốc, vẫn có một số BN có thể tự TG, tỷ lệ25-33%

b) TC đáp ứng với thuốc: khi điều trị bằng thuốc, tỷ lệ TG là65-75%, cao hơn tỷ lệ 25-33% của nhóm giả dược; như vậy,thuốc CTC có thể điều trị một số trường hợp TC

c) TC kháng thuốc: trong nhóm điều trị bằng thuốc, tỷ lệthuyên giảm là 65-75%, như vậy vẫn còn 25-35% BN không

TG, số BN này được coi là TC kháng thuốc

1.3.2 Điều trị tiếp tục.

- Sau đây là một số nghiên cứu hiệu quả phòng ngừa của thuốc:

a) Công trình của Seager (1962) [92]: điều trị phòng ngừavới Imipramine, có 17% BN bị TP, thấp hơn tỷ lệ 69% củanhóm giả dược

b) Công trình của Mindham (1972) [92]: tỷ lệ TP của nhómđiều trị bằng Amitriptiline, Imipramine là 22%, thấp hơn tỷ lệ50% của nhóm giả dược

Dựa trên các công trình trên, Hartmann [92] nhận xét: khi điềutrị bằng thuốc CTC ba vòng, có 22% BN bị TP, thấp hơn tỷ lệ50% của nhóm điều trị bằng giả dược

c) Công trình của Entuash (1996) [15], [24], [28], [30], [32],[43], [88], [105], [114], [125]: điều trị với Venlafaxine, sau 6tháng theo dõi, có 11% BN bị TP, thấp hơn tỷ lệ 23% củanhóm giả dược

d) Công trình của Mendels.J (1999) [44], [78], [83], [105]:sau 6 tháng theo dõi, điều trị với Citalopram, tỷ lệ TP là13,8%, thấp hơn tỷ lệ 24,3% của nhóm giả dược (p=0,04).Như vậy, theo kết quả các công trình của Entuash, Mendels.J, tỷlệ TP khi dùng thuốc CTC là 11-14%, thấp hơn tỷ lệ 20-25% củanhóm giả dược

- Nhận xét về hiệu quả phòng ngừa của thuốc CTC:

Theo các nghiên cứu trên, TC có thể chia làm ba nhóm:

a) TC có tỷ lệ TP thấp: trong nhóm giả dược, tỷ lệ tái phát là20-25% Theo Angst [11] và Piccinelli [11] có khoảng 20-25%

BN TC bị TP trong năm đầu

b) TC đáp ứng với thuốc: tỷ lệ TP của thuốc CTC là 11-14%,thấp hơn tỷ lệ 20-25% của nhóm giả dược; như vậy, thuốc CTCcó thể điều trị phòng ngừa trong một số trường hợp

c) TC dung nạp với thuốc: trong nhóm điều trị bằng thuốc,vẫn còn 11-14% người bị TP; số BN này được coi là dung nạpvới thuốc

1.3.3 Nhận xét chung về hiệu quả của thuốc CTC:

- Kết quả điều trị của nhóm giả dược cho thấy phần nào diễn

tiến của trầm cảm

1) Thuyên giảm: trong nhóm điều trị bằng giả dược, tỷ lệ TGlà 25-33%, kết quả này cho thấy, có một số bệnh nhân trầmcảm không cần thiết phải được điều trị bằng thuốc chống trầmcảm

2) Tái phát: tỷ lệ TP trong nhóm giả dược là 20-25%, kết quảnày cho thấy, khi không được điều trị, vẫn chỉ có một số rất ítbệnh nhân bị tái phát, số liệu này cũng phù hợp với số liệu củaTCYTTG, khoảng 20-25% bệnh nhân trầm cảm bị tái pháttrong năm đầu, đến năm thứ hai, tỷ lệ này là 35%

Kết quả trên phù hợp với kết quả của ĐTQGBPH làm lại, theoSTCĐTKBTT lần IV, trầm cảm có 2 loại bệnh: giai đoạn trầmcảm và trầm cảm tái diễn.

Đối với giai đoạn trầm cảm, trong suốt cuộc đời của người bệnhchỉ có một cơn trầm cảm duy nhất, nếu không được điều trị, cơnnày vẫn thuyên giảm, theo số liệu điều tra của ĐTQGBPH, nhómnày chiếm tỷ lệ 30-40%; số bệnh nhân này có thể là số bệnh nhânthuyên giảm trong nhóm điều trị bằng giả dược

Đối với trầm cảm tái diễn, trong cuộc đời của người bệnh, cónhiều cơn trầm cảm; trong các thể bệnh của trầm cảm tái diễn, cóthể bệnh trầm cảm mạn tính, có cơn trầm cảm lâu trên 2 năm, sốnày chiếm tỷ lệ 20-25% của nhóm trầm cảm tái diễn

- Kết quả điều trị ở nhóm điều trị với thuốc chống trầm cảm:

1) Kháng thuốc: tỷ lệ kháng thuốc của nhóm điều trị bằngthuốc chống trầm cảm là 25-35%

2) Dung nạp thuốc: theo các tác giả Hoa Kỳ, sau khi dùngthuốc, hệ thần kinh thích nghi với tình trạng này bằng cáchthay đổi một số cấu trúc làm giảm tác dụng điều trị của thuốc,kết quả các công trình thử thuốc cho thấy, tỷ lệ này là 11-14%.Các công trình thử thuốc là cơ sở cho các nghiên cứu về sinh học phântủ, là một phần của lý thuyết sinh học trong nghiên cứu về nguyênnhân của trầm cảm

Bên cạnh lý thuyết sinh học, còn có những lý thuyết khác như lý thuyếtvề môi trường, lý thuyết về tâm lý

- Lý thuyết về môi trường dựa trên các kết quả của điều tratâm thần, các số liệu này cho thấy có mối liên quan giữa môitrường và trầm cảm.

- Lý thuyết về tâm lý thường dựa trên kết quả của các loại liệupháp tâm lý, các kết quả này cho thấy, tâm lý cũng là một nguyênnhân gây ra trầm cảm

Với các lý thuyết trên, trầm cảm được coi là một rối loạn có nhiềunguyên nhân khác nhau, “đa nguyên nhân” khác với nguyên nhân “nộisinh” của tác giả Kraeplin, có lẽ vì vậy, các thuốc hướng thần chỉ hiệuquả đối với một số bệnh nhân

Qua các nghiên cứu trên, có thấy, kết quả điều trị tùy thuộc vào diễntiến của bệnh cũng như hiệu quả điều trị của thuốc hướng thần

1.4 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TẠI CÁC KHOA KHÁM:

Bên cạnh các điều tra, để đánh giá ảnh hưởng của môi trường trên tỷ lệtrầm cảm trong cộng đồng, người ta còn đánh giá hiệu quả của hệ thốngđiều trị đối với trầm cảm, nhiều công trình nghiên cứu kết quả điều trị trầmcảm tại khoa khám được tiến hành

Về mặt lý thuyết, nếu trong các công trình thử thuốc, người bệnh được khảosát trong những môi trường đả được kiểm soát; thì những nghiên cứu tạikhoa khám lại khảo sát người bệnh trong môi trường không bị kiểm soát

1.4.1 Trong giai đoạn điều trị TC:

1.4.1.1 Tỷ lệ TG tại các khoa khám:

Từ những năm 2000, các tác giả mới nghiên cứu về tỷ lệ TG tại cáckhoa khám: nghiên cứu của Rost (2002) [104] trên 211 BN, tỷ lệ

TG là 41%; nghiên cứu của Wells K (2003) [130] trên 1.356 BN, tỷlệ TG là 43,6%; nghiên cứu của Araya R (2003) [12] trên 107 phụnữ, tỷ lệ TG là 30%

Theo các kết quả trên thì tỷ lệ TG tại các khoa khám được ước tínhlà 30-45%

Tỷ lệ TG của khoa khám thấp hơn tỷ lệ 65-75% của các công trìnhthử thuốc, nếu trong các công trình thử thuốc, kết quả điều trị chỉtùy thuộc vào diễn tiến của bệnh và hiệu quả điều trị của thuốc, kếtquả này cho thấy, ngoài hai yếu tố kể trên, còn có tác động của yếutố môi trường Yếu tố môi trường bao gồm nhiều yếu tố khác nhau,nhưng để đơn giản, các tác giả chỉ đánh giá sự hợp tác của ngườibệnh trong điều trị, được thể hiện là tỷ lệ TTĐT

1.4.1.2 Tỷ lệ TTĐT tại các khoa khám:

Bệnh nhân được coi là TTĐT khi uống thuốc đủ liều lượng, liên tụctrong thời gian 2-3 tháng

Nghiên cứu của Craig (1974) [93] tại một số khoa khám, chỉ có42% BN uống thuốc đầy đủ; theo Daley (1996) [93], tỷ lệ này là66%; theo Demytenacre (1997) [93], tỷ lệ TT thay đổi trongkhoảng 30-40%; theo Peveler (1999) [101], tỷ lệ này là 33%; theo

Bull SA (2002) [93], tỷ lệ là 33%; theo S.Pampallona (2003) [93],trong 3 tháng đầu tiên, chỉ có khoảng 30 - 97% BN uống thuốc đầyđủ.

Dựa trên các kết quả trên, tỷ lệ TTĐT được ước tính là 30-60%.1.4.1.3 Nhận xét về kết quả điều trị tại khoa khám:

Tỷ lệ TG tại khoa khám là 30-45%, thấp hơn tỷ lệ 65-75% trongcác công trình thử thuốc CTC, kết quả này cho thấy, thuyên giảmtại khoa khám không chỉ tùy thuộc vào diễn tiến của trầm cảm vàhiệu quả điều trị của thuốc CTC, còn tùy thuộc vào các yếu tố khác,như cộng tác của người bệnh trong điều trị, thể hiện qua TTĐT,theo Philip S Wang [97] tỷ lệ thuyên giảm tại khoa khám thấp là dotỷ lệ TTĐT tại các khoa khám khá thấp Như vậy, kết quả điều trịtùy thuộc vào diễn tiến của trầm cảm, hiệu quả của thuốc và sựTTĐT Theo TCYTTG [134], [138], nếu người bệnh không TT sẽ ítcó cơ may được TG và dễ bị TP

Khi phân tích các yếu tố liên quan đến TTĐT:

- Trầm cảm tự thuyên giảm: số bệnh nhân này thường không

tuân thủ điều trị, vì nhận thấy thuốc không cần thiết trong điềutrị, theo kết quả của các công trình thử thuốc, số này chiếm tỷ lệ25-33%

- Trầm cảm kháng thuốc: số này cũng bỏ điều trị vì nhận thấy

thuốc không có hiệu quả trong điều trị, theo công trình thử thuốc,số này chiếm tỷ lệ 25-35%

1.4.2 Trong giai đoạn điều trị tiếp tục:

1.4.2.1 Tỷ lệ TP tại các khoa khám:

Từ những năm 2000, có các công trình của Hedrick SC (2003) [48],Finley PR (2003) [37], Miranda J (2003) [79], nhưng các báo cáonày không cho số liệu cụ thể

1.4.2.2 Tỷ lệ TTĐT tại khoa khám:

Từ những năm 1970, có các công trình của Altamura (1985) [93],chỉ có khoảng 29% BN uống thuốc đầy đủ; theo Croghan (1977)[93], tỷ lệ này là 35,8%; theo Young (2001) [93], tỷ lệ này là 30%;theo Kessler (2003) [64] dựa trên kết quả của ĐTQGBPH làm lại,chỉ có 21,7% BN TC trong cộng đồng có uống thuốc phòng ngừa;theo Philip S Wang (2006) [96], tỷ lệ này là 17%

Qua các kết quả trên, tỷ lệ TTĐT được ước tính là 15-30%

1.4.2.3 Nhận xét về kết quả điều trị tiếp tục tại khoa khámTỷ lệ tái phát: hiện nay, chưa có số liệu báo cáo về tỷ lệ tái phát tạikhoa khám

Tỷ lệ TTĐT: theo kết quả của nhiều nghiên cứu khác nhau, tỷ lệTTĐT là 15-30%

Khi phân tích các yếu tố ảnh hương trên TTĐT:

- Trầm cảm ít bị tái phát: một số người nhận thấy lâu bị táiphát, họ thường không chấp nhận chuyên điều trị tiếp tục Theocác công trình thử thuốc, ở nhóm dùng giả dược, chỉ có 25-35%bệnh nhân bị tái phát sau khi ngưng thuốc 6 tháng, theo

TCYTTG, trong năm đầu, chỉ có 20-25% bệnh nhân bị TP, nămthứ hai, tỷ lệ này là 35%.

- Bệnh nhân bị dung nạp thuốc: số bệnh nhân này cũng bỏ điềutrị vì nhận thấy thuốc không còn hiệu quả, tỷ lệ dung nạp trongcác công trình thử thuốc là 11-14%

- Một số bệnh nhân bỏ thuốc do các lý do khác

1.4.3 Nhận xét chung về điều trị tại khoa khám:

Kết quả nghiên cứu trên cho thấy, tỷ lệ TG của khoa khám thấp hơn tỷlệ TG của thuốc CTC là do tỷ lệ TTĐT của khoa khám khá thấp Hiệnchưa có số liệu về tỷ lệ TP của khoa khám; tuy nhiên, kết quả nghiêncứu cho thấy, tỷ lệ TTĐT của khoa khám khá thấp

Khi khảo sát các yếu tố liên quan đến TTĐT, những người bỏ điều trị lànhững trường hợp trầm cảm tự thuyên giảm, ít bị tái phát, trầm cảmkháng thuốc và dung nạp thuốc và các yếu tố khác liên quan đến ngườibệnh

Các yếu tố như trầm cảm tự thuyên giảm, ít bị tái phát có liên quan đếndiễn tiến của trầm cảm, và các yếu tố như trầm cảm kháng thuốc vàdung nạp thuốc liên quan đến thuốc CTC

Như vậy, các yếu tố liên quan đến TTĐT bao gồm các yếu tố: diễn tiếncủa trầm cảm, thuốc CTC và người bệnh

1.5 GIÁO DỤC TRONG ĐIỀU TRỊ TRẦM CẢM

Kết quả trên cho thấy, kết quả điều trị còn tùy thuộc vào người bệnh, trongĐTQGBPH làm lại, Philip S Wang, có báo cáo một số số liệu, chỉ cókhoảng 50,4% người trầm cảm được điều trị, trong số này chỉ có 16,3%

người bệnh điều trị tại bác sĩ chuyên khoa Tâm thần; và chỉ có 16,9% bệnhnhân điều trị đầy đủ.

Kết quả nói trên cho thấy, chỉ có 16,9% bệnh nhân được điều trị đầy đủ, đốivới người còn lại, một số người bệnh không chấp nhận mình bị bệnh, một sốkhác không chấp nhận trầm cảm là một bệnh lý tâm thần, một số kháckhông biết rõ việc điều trị, nên thường bỏ điều trị

Trên lâm sàng, nhiều người bệnh nghỉ trầm cảm là một phản ứng tâm lý,không cần thiết phải điều trị bằng hóa dược, số khác có thành kiến với bệnhtâm thần, nên không điều trị tại các bác sĩ chuyên khoa, số còn lại khôngđược hướng dẩn kỷ lưởng về điều trị

Kết quả trên cho thấy những sai lầm trong nhận thức cũng như hành vi củangười bệnh, để làm thay đổi nhận thức và hành vi của người bệnh [74], cáctác giả dùng biện pháp giáo dục [40], [47], [71], [110]

Mục đích của giáo dục là giúp cho người bệnh nhận thức được trầm cảm làmột bệnh lý của tâm thần, bệnh lý này cần được điều trị, thuốc chống trầmcảm có thể điều trị được bệnh này với điều kiện người bệnh phải uốngthuốc đầy đủ theo ý kiến của thày thuốc

Nội dung của giáo dục:

- Trầm cảm là một bệnh lý tâm thần: thầy thuốc cần giới thiệu và giảithích các tiêu chuẩn chẩn đoán của trầm cảm, theo BPLQTBT lần 10hoặc STCĐTKBTT lần IV, diễn tiến tự nhiên của trầm cảm và các yếutố nguy cơ của trầm cảm để người bệnh nhận thức trầm cảm là một bệnhlý tâm thần

- Các thuốc hướng thần có thể điều trị trầm cảm: giới thiệu các loạithuốc hướng thần, hiệu quả điều trị của các thuốc để người bệnh thấytầm quan trọng của thuốc trong điều trị cơn trầm cảm và điều trị phòngngừa, trong đó trình bày khái niệm thuyên giảm, tái phát, tác dụng phụcủa thuốc, để giúp cho người bệnh thích nghi với hóa dược

- Kế hoạch và thời gian điều trị: kế hoạch điều trị, cần xác định cácgiai đoạn điều trị, mục đích và thời gian trong từng giai đoạn

Hình thức của giáo dục [101] đa dạng từ tâm lý liệu pháp nhóm như nhữngsinh hoạt nhóm, câu lạc bộ, đến tâm lý liệu pháp cá nhân Theo TCYTTG,nội dung này cần thay đổi theo từng nhận thức của người bệnh, nhưng cầntập trung vào một số chủ đề đả trình bày ở trên

Vì TC là một bệnh mãn tính, thời gian điều trị lâu dài nên người bệnh cầnchủ động trong điều trị; trong mỗi lần khám, bác sĩ cần động viên để ngườibệnh TTĐT, nếu cần nên liên lạc thường xuyên với người bệnh qua điệnthoại [116] để giải thích các thắc mắc cũng như tìm hiểu các yếu tố có liênquan đến TT và tìm cách giải quyết các vấn đề này

1.5.1 Hiệu quả của giáo dục trong giai đoạn điều trị TC:

1.5.1.1 Hiệu quả của giáo dục trên tỷ lệ TGTrong công trình của Rost [104], khi theo dõi 211 BN của 12 bác sĩchăm sóc ban đầu: trong các BN được giáo dục có 74% BN TG, caohơn tỷ lệ TG ở nhóm chứng là 41%; theo Akerblad AC [4], tỷ lệ TGcủa nhóm giáo dục là 71%, cao hơn tỷ lệ ở nhóm chứng là 61%(p=0,001); theo Araya R [12], tỷ lệ TG ở nhóm can thiệp là 70%,cao hơn tỷ lệ 30% ở nhóm chứng (OR: 5.52, 95% CI: 3.06 -9.95)

Như vậy, khi được giáo dục, người bệnh dễ TG hơn; tỷ lệ TG củanhóm được giáo dục là 70-75%, cao hơn tỷ lệ 30-50% của nhómchứng.

1.5.1.2 Hiệu quả của giáo dục trên tỷ lệ TTĐT:

- Tỷ lệ TTĐT ở nhóm giáo dục:

Nghiên cứu của Katon W (1995) [93]: trong nhóm được giáo dụccó 75,5% BN uống thuốc đầy đủ, cao hơn tỷ lệ TT của nhómchứng là 50%; Daley (1996) [93], tỷ lệ TT ở nhóm giáo dục là82%, cao hơn tỷ lệ 66% của nhóm chứng; Peveler (1999) [101], tỷlệ TT ở nhóm tham gia câu lạc bộ là 63%, cao hơn tỷ lệ 33% ởnhóm chứng (OR:2,7; CI:1,6-4,8); Finley PR (2003) [37], tỷ lệ TTcủa nhóm giáo dục là 67%, cao hơn tỷ lệ 48% của nhóm chứng;Gary Ruoff (2005) [38], tỷ lệ TT của nhóm được giáo dục là 66%,cao hơn tỷ lệ 33% của nhóm chứng

Như vậy, tỷ lệ TTĐT ở nhóm được giáo dục là 60-80%, cao hơn tỷlệ 30-60% ở nhóm chứng

1.5.1.3 Nhận xét về giáo dục trong giai đoạn điều trị cơn trầmcảm:

- Tỷ lệ TG: tỷ lệ TG của nhóm giáo dục cao hơn ở nhóm chứng,kết quả này có liên quan đến tỷ lệ TTĐT ở nhóm giáo dục caohơn ở nhóm chứng, điều này xác minh nhận định của tác giảPhilip S Wang [97]

- Tỷ lệ TTĐT: kết qua nghiên cứu cho thấy liệu pháp giáo dụclàm tăng tỷ lệ TTĐT, vì biện pháp giáo dục nhằm mục đích làm

thay ñoơi nhaôn thöùc vaø haønh vi cụa ngöôøi beônh; nhö vaôy nhaôn thöùccụa ngöôøi beônh laø moôt yeâu toâ quan tróng laøm taíng tyû leô TTÑT.

1.5.2 Giai ñoán ñieău trò tieâp túc

1.5.2.1 Hieôu quạ cụa giaùo dúc tređn tyû leô TPTrong nhöõng naím 2000 coù moôt soâ nghieđn cöùu veă giaùo dúc tređn TP[75] ñöôïc thöïc hieôn:

Nghieđn cöùu cụa Hedrick SC (2003) [48], Finley PR (2003) [37] vaøMiranda (2003) [79], tuy nhieđn keât quạ cụa caùc nghieđn cöùu naøy chothaây keât quạ ñieău trò cụa hai nhoùm tređn khođng khaùc bieôt

Keât quạ nghieđn cöùu cho thaây, tyû leô TP cụa nhoùm giaùo dúc khođngkhaùc bieôt so vôùi tyû leô TP cụa nhoùm chöùng, maịc daău, tyû leô TTÑT cụanhoùm giaùo dúc cao hôn ôû nhoùm chöùng

1.5.2.2 Hieôu quạ cụa giaùo dúc tređn tyû leổ TTÑTÑeân nhöõng naím 1990 môùi coù caùc nghieđn cöùu veă hieôu quạ cụa giaùodúc tređn TTÑT nhöng soâ löôïng cođng trình coøn bò hán cheâ; trong ñoùcoù cođng trình nghieđn cöùu cụa Altamura (1985) [93], keât quạ nghieđncöùu cho thaây tyû leô TTÑT cụa nhoùm giaùo dúc laø 44%, cao hôn tyû leôcụa nhoùm chöùng laø 29% Hieôn nay chöa coù nhieău nghieđn cöùu veăhieôu quạ cụa giaùo dúc tređn TTÑT, nhöng keât quạ nghieđn cöùu cụaAlta Mura cho thaây giaùo dúc coù theơ laøm taíng tyû leô TTÑT

1.5.2.3 Nhaôn xeùt veă giaùo dúc trong giai ñoán ñieău trò tieâp túc:Tyû leô TP cụa nhoùm giaùo dúc khođng khaùc bieôt so vôùi nhoùm chöùng,maịc daău, trong nhoùm giaùo dúc, tyû leô TTÑT cao hôn tyû leô ôû nhoùm

chứng, cần có nhiều nghiên cứu về ảnh hưởng của TTĐT trên tỷ lệTP.

1.5.3 Nhận xét về giáo dục:

1.5.3.1 Giáo dục và kết quả điều trị:

Trong giai đoạn điều trị cơn TC, tỷ lệ TG của nhóm được giáo dụclà 70-75%, cao hơn tỷ lệ 30-35% của nhóm chứng

Tuy nhiên, trong giai đoạn điều trị tiếp tục, tỷ lệ TP của cả hainhóm không khác biệt

1.5.3.2 Giáo dục và TTĐT:

Theo các nghiên cứu trên, có nhiều lý do khác nhau ảnh hưởng lên

TT :

- Kháng thuốc: có một số BN kháng thuốc, tỷ lệ kháng thuốccủa các công trình thử thuốc là 25-35%

- TC dung nạp thuốc: tỷ lệ này là 11-14%

- TC không cần điều trị: trong điều trị cơn, tỷ lệ TG của nhómgiả dược là 25-33%

- TC ít bị TP: trong điều trị tiếp tục, trong nhóm giả dược cóđến 75-80% BN không bị TP sau 6 tháng theo dõi

- Một số BN không TT do những lý do khách quan khác như:khó khăn về tài chính, không có điều kiện điều trị

- Một số BN có nhận thức sai lầm về TC, thuốc điều trị hoặcthời gian điều trị

Các yếu tố trên có thể xếp thành 3 nhóm: nhóm có liên quan đếntiến triển của trầm cảm: bao gồm trầm cảm có thể tự thuyên giảm,

trầm cảm ít bị tái phát, nhóm có liên quan đến thuốc CTC như trầmcảm kháng thuốc, trầm cảm dung nạp thuốc, nhóm có liên quan đếnngười bệnh như nhận thức của người bệnh và các yếu tố khác.

Trong các nhóm yếu tố kể trên, các yếu tố liên quan đến diễn tiếncủa bệnh, thuốc CTC được coi là những yếu tố khách quan

Đối với người bệnh, nhận thức của người bệnh được coi là yếu tốchủ quan, còn các yếu tố khác như klhó khăn trong việc điều trịbệnh, được coi là yếu tố khách quan

Kết quả nghiên cứu cho thấy, tỷ lệ không TTĐT ở các nhóm có liênquan đến diễn tiến của bệnh, thuốc CTC khá cao, ước tính là 50-60%, và liên quan đến người bệnh chỉ còn 40-50%

Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ TTĐT của nhóm giáo dục là 50%, cao hơn tỷ lệ 15-30% của nhóm chứng; như vậy, giáo dục chỉảnh hưởng lên một số bệnh và tỷ lệ nhóm bệnh này không cao,được ước tính vào khoảng 20-25%

40-Nếu so sánh tỷ lệ bỏ điều trị do người bệnh không nhận thức tầmquan trọng của trầm cảm với các yếu tố khác; tỷ lệ này khá thấp.Tuy nhiên, kết quả nghiên cứu cho thấy, nhận thức cũng là một yếutố quan trọng làm tăng tỷ lệ TTĐT, và làm tăng tỷ lệ TG

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 MỤC TIÊU 1: TC ở người trưởng thành, tỷ lệ mắc

2.1.1 Thiết kế nghiên cứu:

Mục đích của đề tài là xác định tỷ lệ rối loạn TC trong dân số ởTp.HCM; mô thức nghiên cứu là mô tả cắt ngang

2.1.2 Dân số mục tiêu:

Dân số có hộ khẩu tại TP HCM, lứa tuổi từ 18 tuổi trở lên

2.1.3 Dân số chọn mẫu:

Mẫu điều tra là dân số có hộ khẩu ở Tp.HCM; phương pháp lấy mẫutheo cụm, và các cụm được chọn theo ngẫu nhiên có hệ thống

2.1.4 Cỡ mẫu:

Mục tiêu là xác định tỷ lệ rối loạn TC nên dùng công thức ước tínhmột tỷ lệ:

2 2

2 1

/ ) 1

P Z

 

Với: : mức ý nghĩa sai lầm loại 1: 0,05, với độ tin cậy 95%, do đó

Z (1- /2)=1,96p: tần suất của TC, ở đây chúng tôi ước tính tỷ lệ TC là 5% (p=0,05).d: độ chính xác tuyệt đối là 0,02

2.1.5 Kỹ thuật chọn mẫu :

Chọn mẫu theo phương pháp cụm ngẫu nhiên, đơn vị chọn là phường.Theo kết quả điều tra dân số năm 1999, dân số của Tp.HCM là5.073.000; nếu lấy 30 cụm thì khoảng cách mẫu là 5.073.000/30 tươngứng vớiø 169.000 người; số ngẫu nhiên được lấy từ bản ngẫu nhiên củasách thống kê là 96726; cụm đầu tiên được chọn là phường có lũy tíchdân số bằng hoặc lớn hơn số 96726, cụm thứ hai được chọn là phườngcó lũy tích dân số bằng hoặc lớn hơn số ngẫu nhiên và một lần củakhoảng cách mẫu, cụm thứ ba được chọn là phường có lũy tích dân sốbằng hoặc lớn hơn số ngẫu nhiên và hai lần của khoảng cách mẫu,nguyên tắc này được ứng dụng cho đến khi chọn được 30 cụm (xemphụ lục)

Sau khi chọn được cụm, sẽ chọn một hộ, sau khi điều tra các thànhviên trong gia đình, điều tra viên đi tiếp qua hộ kế cận; trong mỗi hộ,người điều tra phỏng vấn tất cả mọi người có tuổi từ 18 trở lên; sau khiphỏng vấn đủ 30 người, tổ điều tra lại tiếp tục ở cụm thứ hai, cho đếnkhi đủ 30 cụm

2.1.6 Tiêu chuẩn chọn lựa:

2.1.6.1 Tiêu chuẩn chọn vào :

 Tuổi từ 18 tuổi trở lên

 Giới: nam và nữ

 Có hộ khẩu tại Tp.HCM

2.1.6.2 Tiêu chuẩn loại trừ

 Những người không trả lời được bản phỏng vấn

 Những người bị bệnh tâm thần nặng, không trả lời được nhưchậm phát triển tâm thần mức độ nặng.

2.1.7 Biện pháp kiểm soát sai lệch chọn lựa:

Chọn mẫu theo đúng nội dung trình bày ở phần 2.1.5 (kỹ thuật chọnmẫu) và 2.1.6 (tiêu chuẩn chọn mẫu)

2.1.8 Liệt kê các biến số : 2.1.8.1 Biến dân số học:

Giới: biến số nhị giá, có 2 giá trị là nam và nữ.

Tuổi : biến số tuổi có ba giá trị: nhóm 18-39, nhóm 40-59 và bằng

và trên 60 tuổi

Tình trạng gia đình: biến số có bốn giá trị: độc thân, có gia đình,

ly thân- ly dị, góa

Tình trạng làm việc: biến có 2 giá trị: không có việc làm và có

việc làm

Tình trạng thu nhập: biến số có ba giá trị, dựa trên thu nhập bình

quân đầu người trong gia đình, theo quyển “Niên giám thống kênăm 2000”: thu nhập dưới 140.000đ/người/tháng là thu nhập thấp,thu nhập nằm trong khoảng từ 140.000 đến 1.500.000đ/người/tháng là thu nhập trung bình, thu nhập trên1.500.000đ/người/tháng là thu nhập cao