đánh giá kết quả phẫu thuật mở thông túi lệ mũi qua nội soi đường mũi tại bệnh viện thống nhất từ 04 2016 – 072017

Sơ đồ vách mũi ngoài và liên quan giải phẫu “Nguồn: Legent F., et al, 1996” [58] Cuốn mũi giữa, mỏm móc là một phần của xương sàng, mốc quan trọng trong phẫu thuật mở thông túi lệ- mũi q

HUỲNH CÔNG DŨNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT

MỞ THÔNG TÚI LỆ - MŨI QUA NỘI SOI ĐƯỜNG MŨI TẠI BỆNH VIỆN THỐNG NHẤT

TỪ 04/ 2016 – 07/2017

CHUYÊN NGÀNH: MŨI HỌNG

Mã số : 62725305

LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA II

Người hướng dẫn khoa học: TS NGUYỄN HỮU DŨNG

H NH H H H MINH – NĂM 2017

BỘ GIÁO D C V Đ O TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI H C Y DƯ C TH NH PHỐ H CH MINH

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ ……… 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU ……… 4

1.1 PHÔI THAI HỌC HỆ THỐNG LỆ ĐẠO ……….4

1.2 GIẢI PHẪU HỌC HỆ THỐNG LỆ ĐẠO ……… .4

1.3 GIẢI PHẪU HỌC VÙNG HỐC MŨI VÀ XOANG LIÊN QUAN ĐẾN PHẪUTHUẬTMỞ THÔNG TÚI LỆ - MŨI………7

1.4.TÓM TẮT VỀ BỆNH LÝ TẮC ỐNG LỆ - MŨI MẮC PHẢI NGUYÊN PHÁT ……… 15

1.5.CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ TẮC ỐNG LỆ - MŨI MẮC PHẢI NGUYÊN PHÁT ……… 20

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ……….26

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ……….26

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ……… 27

2.3 THU THẬP VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU ……… .38

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ……… 39

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG ……… 39

3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG TRƯỚC PHẪU THUẬT 43 3.3 PHẪU THUẬT MỞ THÔNG TÚI LỆ- MŨI QUA NỘI SOI… ………… 44

3.4.THỜI GIAN PHẪU THUẬT ……… 47

3.5 LÂM SÀNG SAU PHẪU THUIẬT ………48

3.5.1 LÂM SÀNG SAU PHẪU THUẬT 2 TUẦN ……… 48

3.5.2 LÂM SÀNG SAU PHẪU THUẬT 1 THÁNG ……….50

3.5.3 LÂM SÀNG SAU PHẪU THUẬT 3 THÁNG ……….52

3.5.4 LÂM SÀNG SAU PHẪU THUẬT 6 THÁNG ………54

3.6 VỊ TRÍ LỖ MỠ TÚI LỆ VÀO TRONG HỐC MŨI ……… 57

Chương 4 BÀN LUẬN ……… 60

4.1 BÀN LUẬN VỀ BỆNH LÝ TẮC ỐNG LỆ MŨI MẮC PHẢI NGUYÊN PHÁT ……….60

4.2 BÀN LUÂN VỀ PHẪU THUẬT MỞ THÔNG TÚI LỆ MŨI QUA NỘI SOI ……… ……… 62

4.3 BÀN LUẬN VỀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ……….68

4.4 BÀN LUẬN VỀ BIẾN CHỨNG CỦA PHẪU THUẬT ……….74

4.5 BÀN LUẬN VỀ NHỮNG TRƯỜNG HỢP THÁT BẠI ……… 77

KẾT LUẬN ……… 79

ĐỀ XUẤT ……… 81

TÀI LIỆU THAM KHẢO PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU DANH SÁCH BỆNH NHÂN

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chảy nước mắt tự nhiên là triệu chứng rất quan trọng trong bệnh học lệ đạo,nếu không được điều trị hiệu quả sẽ ảnh hưởng đến sinh hoạt xã hội, lao động sảnxuất và đời sống tình cảm của bệnh nhân Trong một số ngành công nghiệp đòihỏi sự chính xác, hoặc lái xe ô tô thì những bệnh nhân chảy nước mắt sẽ bị loạitrừ Chảy nước mắt tự nhiên có thể do tắc hệ thống lệ đạo trên như điểm lệ, lệquản ngang và lệ quản chung, hoặc có thể do tắc hệ thống lệ đạo dưới như túi lệ

và ống lệ mũi chiếm 24,1% [20]

Viêm túi lệ mạn tính là bệnh khá phổ biến, do nhiều nguyên nhân gây ra,song thường gặp nhất là do tắc ống lệ - mũi mắc phải nguyên phát [2],[7],[15] Sựtắc nghẽn này làm thay đổi cấu trúc lệ đạo, biến đổi thành phần của phim nướcmắt, tác động xấu đến chức năng thị giác, chứa đựng nguy cơ tiềm tàng gây nhiễmkhuẩn vùng hốc mắt và nhãn cầu Đồng thời gây chảy nước mắt thường xuyênlàm người bệnh cảm thấy rất khó chịu.[7],[15],[25]

Phẫu thuật mở thông túi lệ - mũi là phương pháp điều trị nhằm phục hồi lưuthông nước mắt từ túi lệ xuống hốc mũi qua khe mũi giữa, thay vì khe mũi dướitheo đường tự nhiên

Có 2 phương pháp mở thông túi lệ vào hốc mũi:

 Từ ngoài vào: Phẫu thuật mở thông túi lệ - mũi qua da

 Từ trong hốc mũi ra: Phẫu thuật mở thông túi lệ - mũi qua nội soi

Phẫu thuật từ ngoài vào nhằm hình thành đường dẫn nước mắt mới , đượcthực hiện bởi Toti năm 1904 [7],[21],[45], sau đó Dupuy-Dutemps và Bourget

hoàn thiện năm 1921 Cho đến nay, kỹ thuật này cơ bản vẫn không thay đổi[7],[15],[21]

Tại Việt Nam, năm 1955 Ngô Như Hòa ứng dụng phẫu thuật Dutemps với kết quả đạt trên 85% [6] Từ đó được phổ biến rộng rãi và trở thànhphương pháp điều trị cơ bản cho bệnh nhân bị tắc ống lệ - mũi mắc phải nguyênphát

Dupuy-Phẫu thuật mở thông túi lệ -mũi từ bên trong hốc mũi, được Caldwell đặt ranăm 1893, nhưng khó khăn khi thực hiện do phẫu trường rất hẹp trong hốc mũinên không được ứng dụng và bị lãng quên trong một thời gian dài Đến thập niên

70 của thế kỷ 20, với ra đời của nội soi đã cho phép phẫu thuật viên tiếp cận vớitúi lệ từ đường mũi qua nội soi thuận lợi hơn [38],[44],[47] nhiều tác giả trên thếgiới đã triển khai kỹ thuật mở thông túi lệ-mũi qua nội soi như Rice thực hiện trênxác năm 1988[45] Mc Donogh và Meiring là người đầu tiên thực hiện phẫu thuậttrên người vào năm 1989[48]

Tại Việt Nam, phẫu thuật mở thông túi lệ-mũi qua nội soi được thực hiệntại bệnh viện Chợ Rẫy năm 2002 [4], bệnh viện Tai Mũi Họng Cần Thơ năm 2003[1], bệnh viện Trung ương Huế năm 2005 [17] Tại bệnh viện Thống Nhất đếnnay vẫn chưa thực hiện được phẫu thuật này, là một bệnh viện đa khoa lớn ở khuvực phía Nam có nhiều bệnh nhân bị tắc ống lệ -mũi mắc phải nguyên phát cầnphải phẫu thuật Với tinh thần mong muốn áp dụng kỹ thuật mới và tạo điều kiệncho bệnh nhân chọn lựa thêm phương pháp điều trị cho nên chúng tôi mạnh dạn

thực hiện thực hiện đề tài “Đánh giá kết quả phẫu thuật mở thông túi lệ-mũi qua nội soi đường mũi tại bệnh viện Thống Nhất từ 04/2016- 07/2017” nhằm

1 Khảo sát đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh lý tắc ống lệmũi mắc phải nguyên phát.

2 Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật mở thông túi lệ - mũi qua nội soiđường mũi

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU1.1 PHÔI THAI HỌC HỆ THỐNG LỆ ĐẠO

Quá trình tạo nên lệ đạo ở người gắn liền với sự phát triển phôi thai củamặt Lệ đạo phát triển từ tuần thứ 7 của phôi và kéo dài đến cuối thai kỳ

Hình 1.1 Sơ đồ quá trình hình thành, phát triển của lệ đạo

“Nguồn: Ducase A., et al, 2006” [56]

Tháng thứ 4 các tế bào nằm trong tiểu lệ quản, túi lệ và ống lệ - mũi hình thành một kênh lệ - mũi duy nhất Tiểu lệ quản mở vào bờ tự do của mi mắt từ tháng thứ 4 đến tháng thứ 7 Ống lệ - mũi mở ra ổ mũi vào tháng thứ 7 đến tháng thứ 9 Khi sinh, tận cùng phía dưới của ống lệ - mũi vẫn bị đóng bằng một màng niêm mạc, màng này đa số sẽ biến mất trong vài tháng sau sinh [55]

1.2 GIẢI PHẪU HỌC HỆ THỐNG LỆ ĐẠO.

Nhú lệ trên và dưới cách góc trong của khe mi từ 6,0mm đến 7,0 mm, hìnhchóp nhô lên khỏi bờ tự do Tại đỉnh là điểm lệ hướng về kết mạc nhãn cầu, nhờvậy mà nước mắt từ hồ lệ dễ dàng đi vào đường dẫn nước mắt

1.2.2.Tiểu lệ quản

Gồm tiểu lệ quản trên và dưới, bắt đầu từ điểm lệ Mỗi lệ quản dài từ 10mm, có khoảng 90% bệnh nhân có 2 lệ quản hợp lại với nhau tạo ra 1 lệ quảnchung dài khoảng 1,0mm đến 3,0mm cách vòm túi lệ khoảng 2mm đi vào thànhngoài túi lệ Một nếp gấp niêm mạc (van Rosenmuller) bình thường ngăn sự tràongược nước mắt từ túi lệ vào lệ quản chung bằng hoạt động của bơm nước mắt.Khi ống lệ mũi bị tắc, chất nhầy hoặc mủ ứ đọng trong trong túi lệ có thể gây giãntúi lệ, khi đó ấn bên ngoài túi lệ những thành phần này có thể trào ngược qua vanRosenmuller mất chức năng vào lệ quản để thoát ra ngoài kế mạc

8-Hình 1.2 Giải phẫu lệ đạo “Nguồn Cohen AJ et al (2006)” [23]

1.2.3 Túi lệ

Túi lệ chia thành 3 phần Vòm túi lệ nằm phía trên vị trí của tiểu lệ quảnchung, tròn đều, chiều cao từ 3,0 mm đến 5,0 mm, cách bờ trên dây chằng mitrong 2,0 mm về phía trên, có vai trò quan trọng trong cơ chế bơm nước mắt từ hồ

lệ xuống ổ mũi [16] Nhiều mạch máu và dây thần kinh quan trọng như độngmạch và dây thần kinh mũi ngoài, các rễ của tĩnh mạch mắt ở kề Thân túi lệ đượctính từ vị trí tiểu lệ quản chung đến cổ túi lệ, dài khoảng 10,0 mm, đây là vùngphẫu thuật trong mở thông túi lệ- mũi Cổ túi lệ là phần thắt, nối tiếp giữa túi lệ vàống lệ - mũi, tại đây dễ bị tắc nghẽn Túi lệ có 4 mặt [7] :

+ Mặt trước: có quan hệ với gân thẳng của dây chằng mi trong, dây này đi

ngang qua chỗ nối 1/3 trên và 2/3 dưới của túi lệ Đây là mốc quan trọng của túi

lệ, người ta phải hết sức chú ý khi làm phẫu thuật đường ngoài về túi lệ

+ Mặt sau: liên quan chặt chẽ với gân quặt sau của dây chằng mi trong, dây

này bám vào mào lệ sau của xương lệ

+ Mặt ngoài: cách vòm túi lệ khoảng 2,0 mm về phía dưới có lệ quản

chung đi vào túi lệ

+ Mặt trong: liên quan với khe mũi giữa ở phía dưới và nhóm tế bào sàng ở

của ống lệ mũi thay đổi kích thước và hình dạng Trong ống lệ mũi có nhiều nếpniêm mạc tạo thành các van : van Hasner giữa lỗ của ống lệ mũi và khe mũi dưới,van Krause giữa túi lệ và ống lệ mũi Các van này chỉ cho nước mắt di chuyểnmột chiều và ngăn chặn di chuyển ngược dòng của vi khuẩn

1.2.5 Thần kinh

Tiểu lệ quản và 2/3 trên của túi lệ do dây thần kinh mũi ngoài chi phối,trong khi 1/3 dưới túi lệ với ống lệ - mũi do thần kinh dưới hố là nhánh của thầnkính hàm trên đảm nhiệm [14],[16]

1.3 GIẢI PHẪU HỌC VÙNG HỐC MŨI VÀ XOANG LIÊN QUAN ĐẾN PHẪU THUẬT MỞ THÔNG TÚI LỆ - MŨI

1.3.1 Hốc mũi

Thành trong hay vách ngăn mũi có phía sau là xương, gồm mảnh thẳngxương sàng và xương lá mía Phía trước là xương sụn, gồm sụn vách mũi và trụtrong sụn cánh mũi lớn [14], [18], [43]

Thành ngoài hốc mũi là phần giải phẫu quan trọng trong phẫu thuật mởthông túi lệ - mũi qua nội soi

Hình 1.3 Cấu trúc thành ngoài hốc mũi

“Nguồn: Fran H N., et al, 1997 - 1998” [29]

1.3.2 Các xoang cạnh mũi

1.3.2.1 Xoang hàm :

Có 2 xương hàm trên cùng với các xương khác để tạo thành ổ mắt, hốc mũi

và vòm miệng Thân xương hàm trên tạo thành xoang hàm [19], [33] Mỏm tráncủa xương hàm trên, chạy thẳng lên trên tiếp khớp với xương trán, góp phần tạonên 2/3 trước rãnh lệ Phía sau - ngoài mỏm trán có mào lệ trước Xương hàm trênliên quan mật thiết với cấu trúc của rãnh lệ, ống lệ - mũi

1.3.2.2 Xoang sàng:

Xương sàng nằm ở phần trước giữa của nền sọ, góp phần tạo nên vách mũixoang Gồm phần đứng tạo ra vách ngăn, ngăn cách 2 hốc mũi, phần ngang có

những lỗ để sợi thần kinh khứu giác đi qua Cuốn mũi giữa và mỏm móc thuộcxương sàng, liên quan mật thiết đến rãnh lệ [14], [33].

Xoang sàng có cấu trúc giải phẫu phức tạp, bao gồm nhiều tế bào khí tạonên mê đạo sàng với 6 mặt: mặt trước, mặt sau, mặt trong, mặt ngoài, mặt trên,mặt dưới Mặt trong có cuốn mũi giữa, cuốn mũi trên, có thể có cuốn mũi trêncùng ở phía trên và mỏm móc ở phía dưới [18], [19]

Hình 1.4 Sơ đồ vách mũi ngoài và liên quan giải phẫu

“Nguồn: Legent F., et al, 1996” [58]

Cuốn mũi giữa, mỏm móc là một phần của xương sàng, mốc quan trọng trong phẫu thuật mở thông túi lệ- mũi qua nội soi.

Cuốn mũi giữa là một phần của xương sàng Phần trước bám vào thành bênhốc mũi theo đường dọc gần như thẳng đứng Vị trí trước nhất của đường bámnày được gọi là chổ bám cuốn mũi giữa (CBCMG) [26] Theo kinh điển, đa số các

tác giả cho rằng CBCMG là giới hạn trên của túi lệ, song nhiều nghiên cứu gầnđây trên hình ảnh chụp điện toán cắt lớp độ phân giải cao cho thấy CBCMG nằmcách cực trên túi lệ khoảng 8,0 mm, cực dưới túi lệ 3,0 mm [26] 1/3 trước củacuốn mũi giữa tương ứng với vị trí của động mạch sàng trước, phía sau liên quanvới lỗ bướm - khẩu cái, phần giữa có các sợi thần kinh khứu giác chạy qua Nếutrong phẫu thuật các sợi này bị tổn thương có thể gây giảm hoặc mất khứu giác[14].

Mỏm móc nằm che phía trước lỗ thông xoang hàm, ở trên hợp với vách mũixoang Gồm một lưỡi xương mỏng, hình xoắn ốc, bờ không đều, thuộc mặt trong

mê đạo sàng, được niêm mạc che phủ Mỏm móc chia thành 3 phần Phần trên, vịtrí bám rất thay đổi từ mảnh giấy, sàn sọ đến chỗ bám phía sau trên của cuốn mũigiữa Nơi tiếp giáp 1/3 giữa và 1/3 dưới nằm kế bên phần dưới rãnh lệ Khi lậtmỏm móc lên, thấy lỗ thông xoang hàm Từ trước đến nay, các tác giả chủ yếunghiên cứu, mô tả phía sau bờ tự do của mỏm móc, liên quan giữa mỏm móc vớixoang hàm, tế bào sàng trước, ứng dụng trong phẫu thuật nội soi chức năng xoang[8] Phần trước - trên và giữa của mỏm móc liên quan với rãnh lệ có vai trò quantrọng trong phẫu thuật mở thông túi lệ - mũi qua nội soi [26], [28], mới được một

số tác giả báo cáo gần đây

Xoang sàng gồm sàng trước và sàng sau [5], [14]

Hố khứu giác là điểm yếu nhất trong toàn bộ hố sọ trước Tại đây, độngmạch sàng trước ra khỏi xoang sàng Khi phẫu thuật nội soi, tránh làm thủng

mảnh sàng, tổn thương hố sọ trước, động mạch sàng trước [48]

Hình 1.5 Liên quan giải phẫu mỏm móc, cuốn mũi giữa, xương lệ.

“Nguồn: Fran H N., et al, 1997 - 1998” [29]

Một phần ba giữa mỏm móc nằm cạnh mào lệ sau, ở sau chổ bám cuốn mũi giữa Phía dưới - trước chổ bám cuốn mũi giữa là đường khớp nối xương lệ (màu xanh) với ngành lên xương hàm trên, như vậy đây là vị trí mở xương để tiếp cận thành trong túi lệ khi phẫu thuật mở thông túi lệ-mũi qua nội soi.

1.3.2.3 Xoang trán : gồm hai xoang phải và trái, cách nhau bằng vách xoang trán,

thường không đối xứng Mỗi xoang trán thông với khe mũi giữa bằng một khe hẹpgọi là ống mũi – trán [5], [14], [33]

Hình 1.6 Ống mũi –trán và lỗ mở của các xoang xuống mũi.

“Nguồn : Janfaza P., et al, 2001”[33]

Nơi đổ xuống hốc mũi của xoang trán qua ống mũi - trán, ngay tại phía trên, sau chỗ bám mỏm móc vào thành ngoài hốc mũi (mũi tên màu tím), tương ứng với mức trên của rãnh lệ.

1.3.2.4 Rãnh lệ: nằm ở bờ trong ổ mắt, được tạo thành từ 2 xương Ngành lên

của xương hàm trên ở 2/3 trước, xương lệ ở 1/3 sau Hai xương này tiếp giáp nhaubằng đường nối rất khó tách rời Mào lệ trước (tại phía sau ngoài của mỏm tránthuộc xương hàm trên) và mào lệ sau (thuộc xương lệ) viền bờ trước, bờ sau rãnh

lệ Mào lệ sau tận cùng bằng một ụ xương nhỏ hình móc, tạo nên lỗ trên ống lệ mũi Phần dưới rãnh lệ nằm trong hốc xương, phía trước là bờ dưới xương lệ vàphần trong của bờ dưới ổ mắt thuộc xương hàm trên Cực dưới rãnh lệ nối tiếp vớithành trong ống lệ - mũi Phía trên rãnh lệ nối với xương trán [14], [33] Giữa túi

-lệ và rãnh -lệ có những sợi liên kết Mặt trong túi -lệ, phần dưới cách khe mũi giữa

Trong phẫu thuật mở thông túi lệ - mũi, mở vào phần dưới rãnh lệ sẽ không gâytổn thương vào xoang sàng [7],[16], [33].

1.3.3 Mạch máu, thần kinh hốc mũi và xoang cạnh mũi: Thành ngoài hốc mũi

được cung cấp máu bởi động mạch sàng trước, động mạch sàng sau, động mạchbướm - khẩu cái, nhánh mũi bên của động mạch mặt Song chỉ có động mạch sàngtrước có quan hệ chặt chẽ về giải phẫu trong phẫu thuật mở thông túi lệ- mũi quanội soi [18], [19],[35]

Hình 1.7 Động mạch mắt và động mạch sàng trước, sau.

“Nguồn: Legent F., et al, 1996” [58]

Động mạch sàng trước là nhánh của động mạch mắt, thuộc hệ động mạchcảnh trong, chạy trong ống sàng trước, chui qua lỗ sàng của mảnh sàng, ngay sauống mũi - trán, thông nối với động mạch bướm - khẩu cái Nhánh tận là độngmạch mũi ngoài, cung cấp máu cho 1/3 thành bên của hốc mũi

Những đám rối tĩnh mạch ở cuống mũi Các tĩnh mạch tương ứng với cácđộng mạch Tĩnh mạch sàng đổ vào tĩnh mạch mắt [14].

Hình 1.8 Phân bố mạch máu, thần kinh thành ngoài ổ mũi

“Nguồn: Janfaza P., et al, 2001”[33]

Thần kinh sàng trước, nhánh của thần kinh mũi - mi thuộc dây V 1 cùng Động mạch sàng trước chạy trong ống sàng trước, chui qua lỗ sàng, sau ống mũi

- trán, chia nhánh đến cuốn mũi giữa, mỏm móc, cuốn mũi dưới.

Thần kinh mũi mi được phân nhánh từ nhánh mắt (V1), cho các nhánh vàonhãn cầu và cuối cùng chia thành 2 nhánh tận: thần kinh dưới ròng rọc và thầnkinh sàng trước cho cuốn mũi trên, tiền đình, phần trước của cuốn mũi giữa, dưới,phần vách mũi tương ứng

Thần kinh hàm trên chi phối phần tiền đình mũi, phần trước của khe mũidưới và một phần nền mũi [13], [18], [33].

và Lemke [30] nhận thấy phần giữa ống lệ - mũi ở phụ nữ có kích thước nhỏ hơn

so với nam, liên quan đến quá trình biến đổi loãng xương Điều này giải thích tầnsuất gặp cao hơn ở phụ nữ lớn tuổi Một số tác giả lại cho rằng bệnh có liên quanđến kinh nguyệt, biến đổi nội tiết hay tình trạng miễn dịch cao như là một yếu tốthuận lợi góp phần cho bệnh phát triển Những biến đổi nội tiết gây tình trạnggiảm quá trình biểu mô hóa trong cơ thể đồng thời gây quá trình giảm biểu môhóa tương tự ở túi lệ và ống lệ mũi, do đó giải thích bệnh hay gặp ở phụ nữ có tuổitrung niên trở lên [12], [17], [21]

1.4.2 Triệu chứng lâm sàng của bệnh tắc ống lệ - mũi mắc phải nguyên phát

- Chảy nước mắt tự nhiên có nhầy hoặc mủ, gây dính bờ mi

- Chất nhầy hoặc mủ trong túi lệ, khi ấn vào vùng túi lệ, thấy chất nhầyhoặc mủ ra ở điểm lệ

- Thử nghiệm Jones I (-): được sử dụng hiệu quả để xác định sự thôngsuốt của hệ thống lệ đạo, là thử nghiệm đáng tin cậy trong chẩn đoán và theo dõisau phẫu thuật bệnh lý tắc lệ đạo [7], [15], [16].

- Bơm rửa lệ đạo (thử nghiệm Jones II) (-) : thuốc không thông xuốngmũi

- Thông lệ đạo sẽ chạm xương lệ (điểm dừng cứng)

- Chụp X quang hoặc CTScan lệ đạo có cản quang : Túi lệ dãn to, ống lệmũi không bắt thuốc cản quang, thuốc không xuống khe mũi dưới

1.4.3 Chẩn đoán tắc ống lệ mũi

Dựa vào các triệu chứng lâm sàng như chảy nước mắt tự nhiên, ấn vùng túi

lệ có chất nhầy hoặc mủ nhầy trào ra ở điểm lệ Thử nghiệm Jones I âm tính Bơmtiểu lệ quản, thuốc không xuống mũi (thử nghiệm Jones II âm tính) Thông lệ đạo

sẽ chạm xương lệ (điểm dừng cứng)

Thử nghiệm Jones I: Thử nghiệm Jones I là một thử nghiệm sinh lý và phải

thực hiện trong điều kiện sinh lý, bệnh nhân ngồi với mắt không được gây tê, chophép nháy mắt bình thường Xịt thuốc co niêm mạc mũi Nhỏ một giọt fluorescein2% vào cùng đồ kết mạc Đặt bông gòn vào khe mũi dưới gần lỗ của ống lệ mũi.Kết quả được đánh giá sau 5 phút:

+ Dương tính: nếu thuốc nhuộm thấm vào bông gòn điều đó cho

thấy lệ đạo thông suốt về mặt giải phẫu và chức năng sinh lý bình thường, nguyênnhân của chảy nước mắt là do tăng tiết, không cần làm thêm các xét nghiệm khác

+ Âm tính: không có sự hiện diện của fluorescein ở khe mũi dưới,

Hình 1.9 Thử nghiệm Jones I “Nguồn Olver J et al (2002)” [42]

- Thử nghiệm Jones II: đây là thử nghiệm không sinh lý giúp phân biệt vị trí

có thể tắc của một phần lệ đạo Khi thử nghiệm Jones I âm tính gợi ý sự chậm trễtrong sự vận chuyển qua hệ thống lệ đạo nhưng không phân biệt do rối loạn sinh

lý hay tắc giải phẫu Thử nghiệm Jones II đánh giá sự thông suốt về mặt giải phẫutrong những trường hợp như thế Các bước tiến hành sau khi vừa thử nghiệmJones I âm tính, ta rửa sạch fluorescein thừa ở cùng đồ kết mạc, nhỏ thuốc tê vàomắt bệnh nhân Hệ thống lệ đạo sau đó được bơm rửa bằng nước muối sinh lý, sau

đó đánh giá kết quả :

+ Nếu dịch không đến mũi mà trào ngược ở điểm lệ đối diện chứng tỏ tắc

hệ thống lệ đạo trên Sự trào ngược dịch có thuốc nhuộm fluorescein gợi ý tắc ởống lệ mũi do khi làm thử nghiệm Jones I trước đó dung dịch thuốc nhuộmfluorescein đọng lại túi lệ khi ống lệ mũi bị tắc

+ Sự hiện diện bất kỳ dịch nào ở mũi chỉ ra thông suốt về mặt giải phẫucủa lệ đạo Trong tình huống tắc không hoàn toàn vẫn có hiện diện dịch ở mũi

bởi vì dịch đã đi qua lệ đạo dưới áp lực khi bơm

Hình 1.10 Thử nghiệm Jones II “Nguồn Olver J et al (2002)” [42]

-Chụp lệ đạo cản quang : được thực hiện khi bơm rửa lệ đạo có tắc nghẽn

vì thế nó giúp ta có được hình ảnh giải phẫu bên trong của hệ thống lệ đạo bị tắc.Chụp lệ đạo cản quang đánh giá tốt hình ảnh của túi lệ và ống lệ mũi Các bướctiến hành bệnh nhân nằm ngửa và gây tê tại chỗ, giãn điểm lệ và lệ quản, sau đóbơm chất cản quang vào lệ quản và chụp phim, thực hiện hai bên để so sánh

Hình 1.11 Hình ảnh Xquang tắc ống lệ mũi bên (T)

“Nguồn Tae S L, et al (2004)” [49]

- Thông lệ đạo: được thực hiện chỉ khi nào bơm rửa lệ đạo và các thử

nghiệm khác chứng minh là có tắc lệ đạo Sau khi nhỏ thuốc tê, giãn điểm lệ,chọn que thông có kích thước thích hợp đưa vào lệ quản Đầu tiên que thông quađoạn thẳng sau đó qua đoạn ngang với mi mắt được kéo ra ngoài cho đến khi quethông chạm vào xương lệ hoặc gặp chỗ tắc lệ quản Nếu que thông vào lệ quản vàchạm xương lệ gọi là điểm dừng cứng (hard stop) Điều đó gợi ý que thông đã đivào túi lệ, chạm vào thành trong của nó, và lệ quản chung thông suốt Nếu bơmrửa lệ đạo có trào ngược thuốc ở điểm lệ đối diện và có điểm dừng cứng gợi ý cótắc ở túi lệ hoặc ống lệ mũi Nếu có tắc nghẽn ở gần trước túi lệ, que thông khôngthể đi vào túi lệ được để tới điểm dừng cứng, thì ta có điểm dừng mềm (soft stop).Cảm giác mềm này gợi ý tắc bên trong lệ quản chung

-a: điểm dừng cứng b: điểm dừng mềm

Hình 1.12 Thông lệ đạo “Nguồn Weber RK et al (2007)” [52]

1.5.CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ TẮC ỐNG LỆ - MŨI MẮC PHẢI NGUYÊN PHÁT

1.5.1 Lịch sử

Nền y học La tinh - Hy Lạp, đặc biệt bắt đầu từ Celsius (25 TCN - 50SCN), người đầu tiên phân biệt khối sưng viêm của túi lệ và viêm ngoài da Chủtrương phẫu thuật triệt để bằng cách rạch da bộc lộ tới xương rồi dẫn lưu để tránh

áp xe lan rộng vào hốc mũi Cách xử trí này được sử dụng tận đến thời AmbroiseParé (thế kỷ XVI)

Galien (131 - 201 SCN), đầu tiên mô tả giải phẫu bộ lệ, sự khô mắt và chảynước mắt, đồng thời đưa ra cở sở của phẫu thuật tiếp khẩu túi lệ - mũi sau này,dựa trên ý tưởng bộc lộ túi lệ và khoan xương đồng thời còn có ý tưởng bảo tồnđường dẫn nước mắt bằng cách đặt một ống kim loại có chì

Avicenne, thế kỷ thứ IX, điều trị chảy nước mắt bằng cách dùng dây tẩmchất co mạch, quấn quanh một đầu dò đặt trong ống lệ - mũi Ambroise Paré(1510 - 1590), đốt khe rò túi lệ- mũi bằng nhiệt và dẫn lưu với tóc hoặc lông đuôingựa Dominique Anel (1679 - 1730) đưa ra các vật liệu và dụng cụ như bơmtiêm, các đầu dò và ống thông thích hợp với việc điều trị tắc ống lệ mũi

Từ cuối thế kỷ XVIII, điều trị tắc ống lệ mũi dựa trên ba phương pháp chủyếu: bơm rửa, cắt túi lệ, phẫu thuật tạo đường dẫn nhân tạo [55]

1.5.2 Các phương pháp điều trị không phẫu thuật

- Xoa, ấn vùng túi lệ và bơm rửa lệ đạo [55]

- Thông lệ đạo với trẻ < 2 tuổi, 90,0% điều trị khỏi sau thông lần đầu [17],[50]

- Nong lệ đạo bằng catheter có bóng nước [40].

- Đốt LASER qua tiểu quản lệ, dùng năng lượng LASER qua tiểu quản lệ

để phá bỏ chỗ hư hay tắc [39]

1.5.3 Điều trị phẫu thuật

1.5.3.1 Cắt bỏ túi lệ : là một trong những phương pháp điều trị bằng phẫu thuật

đầu tiên Bệnh nhân không còn chảy mủ, song không giải quyết được vấn đề chảynước mắt [7], [16]

1.5.3.2 Mở thông túi lệ - mũi : Phương pháp này nhằm tạo ra đường thông trực

tiếp từ túi lệ xuống hốc mũi Có 2 phương pháp chính là mở thông túi lệ-mũi đi từbên ngoài và bên trong hốc mũi

- Kỹ thuật mở thông túi lệ - mũi từ bên ngoài, được đặt ra bởi Celsius,Galien thế kỷ thứ I, II, Paugiastol thế kỷ thứ VII Đến thế kỷ thứ XX, năm 1904,Toti (Ý) mô tả và thực hiện kỹ thuật này bằng cách rạch da vùng trước túi lệ, cắt

bỏ thành trong túi lệ, phá xương rãnh lệ rồi cắt vùng niêm mạc mũi tương ứng,may da mặt trước túi lệ Tỷ lệ thành công 50,0% [6]

+ Nhiều tác giả về sau đã cải tiến, như Ohm (Đức), Dupuy - Dutemps vàBourget (Pháp) (1921), với những nghiên cứu độc lập đưa ra kỹ thuật có các bướcphẫu thuật hoàn thiện, được sử dụng như một phẫu thuật kinh điển cho đến nay.Trong quá trình thực hiện phẫu thuật, một số tác giả đặt silicone sponge vàomiệng nối, hoặc ống thông bằng silicone [17], [51], nhằm hạn chế khả năng táiphát

+ Tại Việt Nam, năm 1955 Ngô Như Hòa ứng dụng phẫu thuật Dupuy Dutemps và sau đó phẫu thuật Taumi, với kết quả đạt trên 85,0% [6]

+ Lê Minh Thông 1995, cải tiến không cắt dây chằng mi trong, tôn trọng tối

đa phần vòm túi lệ phía trên dây chằng mi trong Tỷ lệ thành công 90,0% [15].Phạm Ngọc Đông, Tô Thị Oanh, Phạm Khánh Vân (1996) thực hiện phẫu thuật,phối hợp đặt ống silicone cho những bệnh nhân tắc ống lệ - mũi có hẹp tiểu quản

lệ, kết quả khả quan [11] Các tác giả đã đưa ra một số nhận xét về những ưu vànhược điểm của kỹ thuật mở thông túi lệ - mũi theo đường ngoài như sau:

+ Ưu điểm:

* Túi lệ trong phẫu thuật được bộc lộ rõ, quan sát tốt hơn

* Có may vạt niêm mạc nên có thể không chỉ định đặt ống silicone, đỡ tốnkém

* Phẫu thuật không cắt dây chằng mi trong, tôn trọng tối đa phần vòm túi

lệ, duy trì được cấu trúc giải phẫu và cơ chế bơm nước mắt [17],[25]

+ Nhược điểm:

* Đường mổ từ ngoài vào để lại sẹo

* Vị trí mở xương ở phần dưới rãnh lệ khó khăn vì vùng này hẹp

* Không kiểm soát được phần trong ổ mũi, dễ làm tổn thương cấu trúclân cận, gây dính niêm mạc mũi sau phẫu thuật

* Xuất huyết, do có thể tổn thương động - tĩnh mạch góc

* May vạt niêm mạc phía sau gặp khó khăn khi làm 2 vạt

* Thời gian phẫu thuật thường kéo dài trên 60 phút

* Dính tổ chức xung quanh, khi tái phát, phẫu thuật lại khó khăn

* Theo dõi sau phẫu thuật không qua nội soi, khó biết diễn tiến thực sựtại nơi mở túi lệ vào ổ mũi

- Phẫu thuật mở thông túi lệ - mũi từ đường trong ổ mũi được Caldwell mô tảnăm 1893, sử dụng khoan tạo lỗ xương từ thành trong túi lệ Năm 1910, West vàPoliak mô tả một cách đầy đủ hơn gọi là phẫu thuật West - Poliak hay phẫu thuậtcắt mở cửa sổ nhằm tạo đường thông từ túi lệ sang hốc mũi mà không phải rạch

da Song vì phẫu trường hẹp, lại chưa có nội soi nên rất khó khăn khi tiếp cậnchính xác vùng phẫu thuật, mặc dù có nhiều tác giả đã cố gắng thực hiện vớinhiều cải tiến, kỹ thuật này hầu như còn được sử dụng rất ít [17], [49] Năm 1974,Jokinen K rồi sau đó là Stradman G.M (1985), (Mỹ) nghiên cứu thấy kết quảphẫu thuật từ đường trong không có sự khác biệt với phẫu thuật từ đường ngoài[17], [45]

+ Những năm gần đây, việc khám phá ra ống nội soi của Hopkins và ứngdụng nguyên lý ánh sáng lạnh, đặc biệt khi ống nội soi cứng được cải tiến làm nhỏlại, quan sát được ở các góc độ khác nhau đã cho phép phẫu thuật nội soi đượcứng dụng một cách hiệu quả và rộng rãi, trong đó có phẫu thuật mở thông túi lệ -mũi từ đường trong hốc mũi [17], [21], [27]

+ Rice thực hiện trên xác vào năm 1988 Mc Donogh và Meiring là ngườiđầu tiên thực hiện phẫu thuật nội soi qua đường mũi trên bệnh nhân năm 1989[45], [50] Năm 1994, Weidenbecher (Đức) nhận xét: dùng kỹ thuật nội soi trongphẫu thuật mở thông túi lệ - mũi có tỉ lệ thành công cao, biến chứng thấp [17],[50] Lazzerini A., Cavallini G.M (Ý) thực hiện phẫu thuật cho 11 bệnh nhân,theo dõi 6 đến 23 tháng, tỉ lệ thành công 81,92% [17]

+ Năm 1999, sau nghiên cứu của mình, Menerath (Pháp) cho rằng phươngpháp phẫu thuật mở thông túi lệ - mũi qua đường mũi với nội soi là một kỹ thuật

có khả năng thay thế kỹ thuật phẫu thuật từ bên ngoài và là phương pháp cần ưutiên nghĩ đến Từ năm 1997 đến năm 2000, Dzhambazov (Bulgari) thực hiện trên

57 mắt, báo cáo tỉ lệ thành công 78,9% đến 100% Những trường hợp thất bạithường gặp khi đường kính lỗ mở xương nhỏ hơn 2,0 mm [17], [45], Tea S L.,Jung C S và John J tại Hàn Quốc, từ tháng 01/1992 đến tháng 9/2000 thực hiệnphẫu thuật 966 người, tuổi từ 6 đến 83, tỉ lệ thành công đạt 92,8% [49].

+ Năm 2000, nhiều báo cáo tại Pháp, Anh, Tây Ban Nha, Úc của các tácgiả như Fayet B., Ibrahim H A., Yung, Dolman, John J W., Wormald P J., đềuthừa nhận tỉ lệ thành công của kỹ thuật này tương đương với mổ từ ngoài vào[27]

+ Phương pháp đặt dây silicone qua tiểu lệ quản trên và dưới xuống hốcmũi được nhiều người sử dụng, với quan điểm dây silicone giúp hình thành đườngdẫn nước mắt tốt Dây sẽ được lấy đi sau 3 đến 6 tháng [48], [51] Song cũng cótác giả lại chủ trương không đặt dây silicone [40] Để xác định vị trí mở xương,một số tác giả đã dùng nguồn sáng truyền qua dây dẫn quang học, đặt từ tiểu quản

lệ đến túi lệ [17]

- Phẫu thuật mở thông túi lệ - mũi từ đường trong hốc mũi với nội soi kếthợp LASER Năm 1990, Massaro (Mỹ) và cộng sự là người đầu tiên sử dụngLASER Argon xanh lục, qua đường mũi tạo cửa sổ xương trên tử thi, rồi sau đó

10 tháng đã thực hiện trên bệnh nhân Ông nhận thấy phương pháp này giúp chocầm máu tuyệt vời và tổn thương mô giới hạn [37] Metson, 1994, đánh giá rấtcao việc sử dụng LASER Y.A.G với nghiên cứu ở 40 bệnh nhân, tỷ lệ thành công85,0% [38]

Hiện nay, phẫu thuật mở thông túi lệ -mũi qua nội soi được nhiều phẫuthuật viên trên thế giới thực hiện, tổng kết, đánh giá, mang lại hiệu quả tốt, đápứng nguyện vọng của người bệnh [36]

Tại Việt Nam, đã có một số cơ sở nhãn khoa và tai mũi họng thực hiện phẫuthuật mở thông túi lệ - mũi qua đường mũi với nội soi Năm 2002, nhóm nghiêncứu Trần Minh Trường - Nguyễn Hữu Dũng - Lý Xuân Quang - Nguyễn HữuChức báo cáo thực hiện trên 6 bệnh nhân ở bệnh viện Chợ Rẫy theo dõi trong 4- 6tuần đạt kết quả 100% tại hội nghị Tai Mũi Họng Thành Phố Hồ Chí Minh [4].Luận án chuyên khoa cấp 2 của Lê Quốc Chánh, trung tâm Tai - Mũi - Họng CầnThơ, năm 2003 với 12 bệnh nhân, phẫu thuật qua đường mũi bằng nội soi khôngđặt ống silicone, đạt thành công 100% với thời gian theo dõi 6 tháng [1] Năm

2005, Ngô Thị Anh Tài và Hoàng Ngọc Chương [17] tại bệnh viện trung ươngHuế, thực hiện trên 46 bệnh nhân, thành công 82,6% sau 6 tháng Năm 2008, luận

án Tiến sĩ của tác giả Nguyễn Hữu Chức thực hiện phẫu thuật mở thông túi lệ mũi qua nội soi có đặt ống silicone và theo dõi trên 44 bệnh nhân trong 12 thángtại bệnh viện Chợ Rẫy, thành công (trung bình và tốt) 93,6% [3]

-Trong quá trình tiến hành phẫu thuật, các tác giả đều thống nhất cho rằngviệc nghiên cứu và áp dụng kỹ thuật mở thông túi lệ - mũi bằng phẫu thuật nội soiqua đường mũi để điều trị tắc ống lệ mũi nguyên phát có nhiều ưu điểm dễ thựchiện cũng như dễ hướng dẫn, đào tạo chuyển giao kỹ thuật phẫu thuật đối với cácbác sĩ Tai Mũi Họng trên thế giới và tại Việt Nam

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

NGHIÊN CỨU2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn

Bệnh nhân tắc ống lệ - mũi mắc phải nguyên phát, từ 18 tuổi trở lên tựnguyện tham gia Cấu trúc giải phẫu lệ đạo nguyên vẹn Tiểu lệ quản trên, dưới vàtiểu lệ quản chung không có dị dạng, thông vào túi lệ bình thường

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân dưới 18 tuổi

- Không có điều kiện theo dõi ít nhất 06 tháng sau phẫu thuật

- Tắc lệ đạo do chấn thương hoặc có dị dạng làm sai lệch giải phẫu

- Tắc tiểu lệ quản trên, dưới hoặc tiểu lệ quản chung

- Có các bệnh lý của mũi xoang gây cản trở nhiều cho phẫu thuật như uhốc mũi, polype mũi xoang nhiều trong hốc mũi, vẹo vách ngăn mũi nhiều gâyhẹp hốc mũi khó phẫu thuật

- Có bệnh toàn thân không cho phép thực hiện phẫu thuật

2.1.4 Cỡ mẫu

Cở mẫu thuận tiện thỏa mãn điều kiện của tiêu chuẩn chọn bệnh và tiêu

chuẩn loại trừ trong thời gian 04/2016 – 07/2017 đều được đưa vào nghiên cứu

Trong nghiên cứu chúng tôi cở mẫu là 31 mắt được phẫu thuật trên 27 bệnhnhân

2.1.5 Phương pháp chọn mẫu

Tất cả các bệnh nhân thỏa mãn các điều kiện được nhận vào nghiên cứu vàkhông có các điều kiện loại trừ, được giải thích cặn kẽ về nội dung nghiên cứu và

đề nghị tham gia công trình nghiên cứu với quyền lợi sau:

- Được phẫu thuật mở thông túi lệ - mũi qua nội soi

- Được theo dõi tái khám sau phẫu thuật

Sau khi nghe trình bày và giải thích quy trình nghiên cứu, bệnh nhân phảixác nhận sự tự nguyện đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:

Nghiên cứu cắt ngang mô tả, có can thiệp lâm sàng, theo dõi và không cónhóm chứng

2.2.1.Phương tiện nghiên cứu:

- Bộ nội soi mũi xoang của hãng Olympus

+ Nguồn sáng lạnh Xenon của hãng Olympus

+ Dây dẫn sợi quang học

+ Ống hút

+ Cây bóc tách niêm mạc (Spatula)

+ Cây thông lòng máng

+ Bộ thông, bơm lệ đạo

+ Dây silicone, loại có 2 đầu bằng kim loại

- Thuốc

+ Thuốc co mạch tại chổ Otrivin 0.1%

+ Xyclocain 2,0% pha chung với adrenalin (pha nồng độ 1/100.000 )+ Dung dịch Ringer lactate

- Hệ thống máy gây mê

Hình 2.13 Bộ dụng cụ phẫu thuật và máy nội soi Olympus được sử dụng

trong phẫu thuật tại Bệnh viện Thống Nhất

Hình 2.14 Máy khoan Micro Motor, tay khoan thẳng và mũi khoan

kim cương 4,0 mm

Hình 2.15 Dây silicone có 2 đầu bằng kim loại 2.2.2 Định nghĩa các biến số

2.2.2.1.Dấu hiệu chảy nước mắt tự nhiên trước phẫu thuật: được ghi

nhận khi bệnh nhân có nước mắt tự nhiên tràn bờ mi mà không do bất cứ kíchthích nào

2.2.2.2 Ấn vùng túi lệ: thực hiện trước và sau phẫu thuật 2 tuần, 1 tháng, 3

tháng (khi rút dây silicone), 6 tháng

+ Không có mủ nhầy ở điểm lệ (-)

2.2.2.3.Thử nghiệm Jones I: thực hiện trước và sau phẫu thuật 2 tuần, 1

tháng, 3 tháng (khi rút dây silicone), 6 tháng

Nhỏ dung dịch fluoresceine 2,0% vào cùng đồ kết mạc phía dưới, quan sáthốc mũi qua nội soi, sau 2 đến 6 phút, thấy thoát xuống khe mũi dưới (bệnh nhânchưa phẫu thuật) hay chỗ mở túi lệ (bệnh nhân đã phẫu thuật), nếu có ghi nhậndương tính (+), không có ghi nhận âm tính (-)

(khi rút dây silicone), 6 tháng

+ Bơm nước xuống nhưng nặng tay, bơm khó hơn : Khó

2.2.2.5 Thông lệ đạo : thực hiện trước phẫu thuật

+ Điểm dừng mềm (soft stop): (-)

+ Điểm dừng cứng (hard stop): (+)

2.2.2.6 Chụp CT Scan lệ đạo có cản quang: thực hiện trước phẫu thuật

+ Hình ảnh ống lệ mũi thông (có bắt thuốc cản quang) : (-)

+ Hình ảnh tắc ống lệ mũi (không bắt thuốc cản quang) : (+)

2.2.2.7.Chảy máu trong khi phẫu thuật

+ Chảy máu ít không làm mờ phẫu trường ( độ 1) (-)

+ Chảy máu ảnh hưởng đến thao tác phẫu thuật, phải rửa hút liên tục , đốtcầm máu (độ 2): được ghi nhận có chảy máu trong khi phẫu thuật (+)

2.2.2.8.Tổn thương Tiểu trụ, Bóng sàng, Ổ mắt trong phẫu thuật:

+ Không tổn thương (-)

+ Có tổn thương (+)

2.2.2.9.Thời gian phẫu thuật: là thời gian từ khi bắt đầu mở niêm mạc mũi đến

khi cố định xong dây silicone, tính bằng phút

2.2.2.10.Dấu hiệu chảy nước mắt tự nhiên sau phẫu thuật: được ghi nhận ở thời

điểm sau phẫu thuật 2 tuần, 1 tháng, 3 tháng (khi rút dây silicone), 6 tháng khibệnh nhân có nước mắt tự nhiên tràn bờ mi mà không do bất cứ kích thích nào

+ Chảy nước mắt tự nhiên ít hơn trước mổ (+)

+ Chảy nước mắt tự nhiên bằng hay nhiều hơn trước khi mổ (++)

2.2.2.11 Dính niêm mạc hốc mũi sau phẫu thuật: thực hiện qua nội soi sau phẫu

thuật 2 tuần, 1 tháng, 3 tháng (khi rút dây silicone), 6 tháng

+ Không dính niêm mạc (-)

+ Dính niêm mạc (+)

2.2.2.12 Mô hạt trong hốc mũi sau phẫu thuật: thực hiện qua nội soi sau phẫu

thuật 2 tuần, 1 tháng, 3 tháng (khi rút dây silicone), 6 tháng

- Thành công Tốt và Trung bình

- Thất bại : Xấu

- Bằng nội soi mũi để khám đánh giá trước mổ, theo dõi sau mổ, đối chiếu vịtrí lỗ mở từ túi lệ qua niêm mạc vào hốc mũi với chổ bám cuốn mũi giữa Đánhgiá thử nghiệm Jones I và đánh giá sự viêm dính và mô hạt sau mổ

2.2.3 Quy trình nghiên cứu

- Ngày trước mổ

+ Khám lâm sàng chẩn đoán tắc ống lệ mũi

+ Khám nội soi mũi xoang kiểm tra niêm mạc mũi, cuống mũi, vách ngăn,hốc mũi, để có phương án phẫu thuật phù hợp

+ Khám tiền phẫu để phát hiện những bệnh lý có thể ảnh hưởng đến phẫuthuật

+ Xét nghiệm cận lâm sàng: những xét nghiệm tiền phẫu, chụp CT Scan lệ

đạo có cản quang kiểm tra hệ thống lệ đạo.

- Phẫu thuật

Phẫu thuật mở thông túi lệ - mũi qua nội soi đường mũi Có đặt dây siliconequa tiểu quản lệ trên và dưới đến lỗ mở xương xuống hốc mũi Vùng phẫu thuật là2/3 dưới của rãnh lệ để vào túi lệ Xác định vùng phẫu thuật dựa trên các mốc giảiphẫu chổ bám cuốn mũi giữa và mỏm móc [27], [28]

- Các bước phẫu thuật

+ Đặt bệnh nhân nằm ngửa, đầu cao 100

- 150

+ Gây mê nội khí quản qua đường miệng

+ Đặt Mèche có tẩm thuốc co mạch tại chổ (Otrivin 0.1% ) vào bên hốcmũi cần phẫu thuật

Hình 2.16 Phẫu thuật nội soi mở thông túi lệ- mũi trên bệnh nhân tại

Bệnh viện Thống Nhất+ Dùng ống nội soi Olympus 0o

, 4.0mm nối với dây dẫn quang học gắn

+ Gây tê dưới niêm mạc mũi sát vách xương 1,0 ml Xyclocain 2,0% phavới adrenalin 1/100.000 tại vùng phẫu thuật.

Hình 2.17 Vị trí phẫu thuật và các cấu trúc giải phẫu liên quan.

“Nguồn A: Fran H.N., et al, 1997-1998 [29], B: Fayet B., et al, 2002 [27],

C: đường mở niêm mạc trên bệnh nhân qua nội soi”

A: hình vẽ cho thấy mối liên hệ giữa xương hàm trên (XHT), xương lệ với cuốn mũi giữa (CMG), mỏm móc (MM) B: mỏm móc, cuốn mũi giữa và hình chiếu túi lệ (TL) lên mặt ngoài hốc mũi C: hình ảnh tương ứng khi nội soi, đường

mở niêm mạc (cong màu đen), đi từ phía trước - trên chổ bám cuốn mũi giữa (CBCMG) theo rãnh phía trước mỏm móc (MM) xuống dưới (bên phải).

+ Dùng dao lưỡi liềm rạch niêm mạc thành ngoài hốc mũi theo chiều đứnghoặc cong xuống dưới, sâu đến bề mặt xương Vị trí đường mở niêm mạc tại phíatrên ngay trước chổ bám cuốn mũi giữa vào thành ngoài hốc mũi khoảng 10,0mm,

đi xuống dưới dọc theo phía trước mỏm móc khoảng 10,0mm Chiều dài khoảng15,0 mm

+ Bóc tách niêm mạc, bộc lộ xương ngay trước chổ bám cuốn mũi giữa

và phía trước mỏm móc, tương ứng với mặt trong rãnh lệ, tạo bởi phần xương lệ ở

sau mỏng và ngành lên xương hàm trên ở trước dầy hơn.

+ Dùng khoan có gắn bụi kim cương, mũi khoan thẳng, đầu có đường kính4,0 mm Khoan xương tại chỗ bám trước của mỏm móc, hướng ra sau, đường kính5,0 - 7,0 mm Giới hạn dưới của lỗ khoan ngang với chỗ bám trước nhất của mỏmmóc vào thành bên hốc mũi, giới hạn trên tương ứng với phía trước - trên nơi bámcuốn mũi giữa Có thể lấy một phần mỏm móc tại nơi bám vào rãnh lệ cùng phầntrước - dưới chổ bám cuốn mũi giữa Phần còn lại được bảo tồn để tránh biếnchứng như chảy máu, viêm xoang trán Không làm thay đổi cấu trúc giải phẫucủa vách mũi - xoang Bẻ cuốn mũi giữa vào trong khi phẫu trường quá hẹp

+ Bộc lộ thành trong túi lệ và mở túi lệ bằng dao lưỡi liềm Có thể dùngdung dịch fluorescein 2,0% bơm vào túi lệ để dễ nhận diện

+ Đặt dây silicone qua tiểu quản lệ trên và dưới đi xuyên qua lổ mở túi lệvào trong hốc mũi

+ Thắt nút cột dây silicone bằng chỉ Silk 6.0 trong hốc mũi để cố định.+ Đặt miếng Merocel nhỏ vào lỗ mở túi lệ

+ Rửa sạch vết mổ

Hình 2.18 Khoan mở xương bộc lộ thành trong túi lệ.

“Nguồn John J W., 2004” [34]

A: vị trí khoan xương tại phía trước chổ bám cuống mũi giữa và mỏm móc;

B: mở túi lệ; C: đặt dây silicone qua tiểu quản lệ trên và dưới;

D: cố định dây silicone trong hốc mũi

+ Ghi nhận diễn tiến cuộc mổ, các biện pháp xử trí phối hợp hỗ trợ như bẻcuốn mũi giữa

- Theo dõi sau phẫu thuật

+ Sau phẫu thuật 1 ngày, khám ghi nhận tình trạng chảy máu, chảy nướcmắt, ứ đọng nước mắt ở hồ lệ, rút Merocel sau 1tuần

C

B A

D