so sánh hiệu quả điều trị rối loạn trầm cảm chủ yếu bằng thuốc chống trầm cảm và thuốc chống trầm cảm phối hợp giáo dục tâm lý

LỜI CAM ĐOANTôi xin cam đoan luận án tốt nghiệp Chuyên khoa II “So sánh hiệu quả điều trị rối loạn trầm cảm chủ yếu bằng thuốc chống trầm cảm và thuốc chống trầm cảm phối hợp giáo dục tâ

oOo ĐỖ CHÍNH THẮNG

SO SÁNH HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN TRẦM CẢM CHỦ YẾU BẰNG THUỐC CHỐNG TRẦM CẢM

VÀ THUỐC CHỐNG TRẦM CẢM

PHỐI HỢP GIÁO DỤC TÂM LÝ

CHUYÊN KHOA: TÂM THẦN

MÃ SỐ: CK 62 72 22 45

LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA II

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan luận án tốt nghiệp Chuyên khoa II “So sánh hiệu quả điều trị rối loạn trầm cảm chủ yếu bằng thuốc chống trầm cảm và thuốc chống trầm cảm phối hợp giáo dục tâm lý” là công trình nghiên cứu của cá nhân tôi Các số liệu

trong luận văn là số liệu trung thực và chưa được ai công bố trong bất kỳ công trìnhnào khác

TP Hồ Chí Minh, ngày 12 tháng 05 năm 2017

Đỗ Chính Thắng

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN

MỤC LỤC

ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT – ANH i

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT ii

DANH MỤC BẢNG iv

DANH MỤC BIỂU ĐỒ vi

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 HIỂU BIẾT CHUNG VỀ RỐI LOẠN TRẦM CẢM 3

1.1.1 Quá trình lịch sử 3

1.1.2 Dịch tễ học 7

1.1.3 Cơ chế bệnh sinh 8

1.1.4 Chẩn đoán 10

1.1.5 Điều trị trầm cảm 13

1.2 CÁC NGHIÊN CỨU VỀ ĐIỀU TRỊ TRẦM CẢM 14

1.2.1 Điều trị bằng hóa dược 14

1.2.2 Điều trị tâm lý 15

1.2.3 Điều trị phối hợp 19

1.3 GIÁO DỤC TÂM LÝ 20

1.3.1 Định nghĩa 20

1.3.2 Hiệu quả 21

1.3.3 Những nội dung cơ bản của giáo dục tâm lý trong can thiệp trầm cảm 22

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

2.1 ĐỐI TƯỢNG 26

2.1.1 Chọn bệnh nhân 26

2.1.2 Tiêu chuẩn nhận vào 26

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ 26

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: 27

2.2.2 Đặc điểm nơi chọn mẫu nghiên cứu 27

2.2.3 Mẫu nghiên cứu 28

2.2.4 Các bước tiến hành 28

2.2.5 Phương pháp điều trị trong nghiên cứu 29

2.2.6 Thang lượng giá: Dùng thang HAM-D 17 với 17 đề mục 30

2.2.7 Thời gian tiến hành 30

2.2.8 Liệt kê và định nghĩa các biến số trong nghiên cứu 31

2.2.9 Phương pháp phân tích 31

2.2.10 Đạo đức trong nghiên cứu 31

2.2.11 Sơ đồ nghiên cứu 32

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 33

3.1 ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 33

3.1.1 Giới tính 33

3.1.2 Độ tuổi 34

3.1.3 Nơi cư trú 34

3.1.4 Điều kiện kinh tế 35

3.1.5 Trình độ học vấn 35

3.1.6 Tình trạng hôn nhân 36

3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA CÁC ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 36

3.2.1 Tuổi trung bình và tuổi khởi phát bệnh lần đầu 36

3.2.2 Giai đoạn trầm cảm 37

3.2.3 Thời gian bệnh trầm cảm 37

3.2.4 Mức độ trầm cảm 38

3.2.5 Các triệu chứng trầm cảm trước khi điều trị 39

3.3 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 40

3.3.1 Sự tồn tại các triệu chứng trầm cảm sau điều trị 40

3.3.2 Điểm số trung bình HAM-D 42

3.3.3 Đáp ứng điều trị 43

3.3.4 Thuyên giảm 44

3.4 CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ 45

3.4.1 Sự khác biệt về hiệu quả điều trị dưới ảnh hưởng của giới tính 45

3.4.2 Sự khác biệt về hiệu quả điều trị dưới ảnh hưởng của độ tuổi 47

3.4.3 Sự khác biệt về hiệu quả điều trị dưới ảnh hưởng của nơi cư trú 50

3.4.4 Sự khác biệt về hiệu quả điều trị dưới ảnh hưởng của điều kiện kinh tế 53

3.4.5 Sự khác biệt về hiệu quả điều trị dưới ảnh hưởng của trình độ học vấn 55

3.4.6 Sự khác biệt về hiệu quả điều trị dưới ảnh hưởng của tình trạng hôn nhân 58

3.4.7 Sự khác biệt về hiệu quả điều trị dưới ảnh hưởng của giai đoạn TC 61

3.4.8 Sự khác biệt về hiệu quả điều trị dưới ảnh hưởng của thời gian bệnh TC 63 3.4.9 Sự khác biệt về hiệu quả điều trị dưới ảnh hưởng của mức độ TC 65

3.4.10 Kiểm định sự tương quan 67

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 69

4.1 ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 69

4.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA CÁC ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 70

4.3 HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ 71

4.3.1 Các triệu chứng trầm cảm sau điều trị 71

4.3.2 Điểm số trung bình thang HAM-D 71

4.3.3 Đáp ứng và thuyên giảm sau điều trị 72

4.4 CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ 72

4.4.1 Mối liên quan giữa giới tính và hiệu quả điều trị 72

4.4.2 Mối liên quan giữa độ tuổi và hiệu quả điều trị 73

4.4.3 Mối liên quan giữa nơi cư trú và hiệu quả điều trị 73

4.4.4 Mối liên quan giữa điều kiện kinh tế và hiệu quả điều trị 73

4.4.5 Mối liên quan giữa trình độ học vấn và hiệu quả điều trị 74

4.4.6 Mối liên quan giữa tình trạng hôn nhân và hiệu quả điều trị 74

4.4.7 Mối liên quan giữa giai đoạn trầm cảm và hiệu quả điều trị 74

4.4.8 Mối liên quan giữa thời gian bệnh trầm cảm và hiệu quả điều trị 75

4.4.9 Mối liên quan giữa mức độ trầm cảm và hiệu quả điều trị 75

4.4.10 Tương quan hiệu quả điều trị và các yếu tố liên quan 75

KẾT LUẬN 76

KIẾN NGHỊ 78 TÀI LIỆU THAM KHẢO

ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT – ANH

International Statistical Classification

of Diseases and Related HealthProblems

Tổ chức y tế thế giới World Health Organization

Sổ tay Chẩn đoán và Thống kê về các

Rối loạn Tâm thần

The Diagnostic and StatisticalManual of Mental Disorders

Các chất ức chế tái hấp thu serotonin Selective serotonin reuptake

inhibitorsThang đánh giá mức độ trầm cảm

Beck

Beck Depression Inventory

Liệu pháp liên cá nhân Interpersonal Therapy

HAM-D Hamilton Rating Scale for Depression

ICD-10 The 10th revision of the International Statistical

Classification of Diseases and Related HealthProblems

THPT Trung học phổ thông

DSM The Diagnostic and Statistical Manual of Mental

DisordersSSRIs Selective serotonin reuptake inhibitors

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1: Sự phân bố các đối tượng nghiên cứu theo giới tính 33

Bảng 3.2: Phân bố các đối tượng nghiên cứu theo độ tuổi 34

Bảng 3.3: Sự phân bố các đối tượng nghiên cứu theo nơi cư trú 34

Bảng 3.4: Phân bố các đối tượng nghiên cứu theo điều kiện kinh tế 35

Bảng 3.5: Phân loại theo tình trạng hôn nhân 36

Bảng 3.6: Phân bố theo giai đoạn trầm cảm 37

Bảng 3.7: Phân loại theo thời gian bệnh trầm cảm 37

Bảng 3.8: Tỉ lệ % các triệu chứng trầm cảm trước khi điều trị 39

Bảng 3.9: Tỉ lệ % các triệu chứng trầm cảm sau điều trị 40

Bảng 3.10: Tỉ lệ % các triệu chứng trầm cảm sau điều trị 41

Bảng 3.11: Sự thay đổi điểm trung bình thang HAM-D sau điều trị 42

Bảng 3.12: Tỉ lệ bệnh nhân đáp ứng điều trị sau 1 tháng, 3 tháng và 6 tháng 43

Bảng 3.13: Mối liên quan giữa giới tính và điểm trung bình HAM-D 45

Bảng 3.14: Mối liên quan giữa giới tính và tỉ lệ đáp ứng điều trị 46

Bảng 3.15: Mối liên quan giữa giới tính và tỉ lệ thuyên giảm 46

Bảng 3.16: Mối liên quan giữa độ tuổi và điểm trung bình HAM-D 47

Bảng 3.17: Mối liên quan giữa độ tuổi và tỉ lệ đáp ứng điều trị 48

Bảng 3.18: Mối liên quan giữa độ tuổi và tỉ lệ thuyên giảm 49

Bảng 3.19: Mối liên quan giữa nơi cư trú và điểm trung bình HAM-D 50

Bảng 3.20: Mối liên quan giữa nơi cư trú và tỉ lệ đáp ứng điều trị 51

Bảng 3.21: Mối liên quan giữa nơi cư trú và tỉ lệ thuyên giảm 52

Bảng 3.22: Mối liên quan giữa điều kiện kinh tế và điểm trung bình HAM-D 53

Bảng 3.23: Mối liên quan giữa điều kiện kinh tế và tỉ lệ đáp ứng điều trị 53

Bảng 3.24: Mối liên quan giữa điều kiện kinh tế và tỉ lệ thuyên giảm 54

Bảng 3.25: Mối liên quan giữa trình độ học vấn và điểm trung bình HAM-D 55

Bảng 3.26: Mối liên quan giữa trình độ học vấn và tỉ lệ đáp ứng điều trị 56

Bảng 3.27: Mối liên quan giữa trình độ học vấn và tỉ lệ thuyên giảm 57

Bảng 3.28: Mối liên quan giữa tình trạng hôn nhân và điểm trung bình HAM-D 58

Bảng 3.30: Mối liên quan giữa tình trạng hôn nhân và tỉ lệ thuyên giảm 60

Bảng 3.31: Mối liên quan giữa giai đoạn TC và điểm trung bình HAM-D 61

Bảng 3.32: Mối liên quan giữa giai đoạn TC và tỉ lệ đáp ứng điều trị 62

Bảng 3.33: Mối liên quan giữa giai đoạn TC và tỉ lệ thuyên giảm 63

Bảng 3.34: Mối liên quan giữa thời gian bệnh TC và điểm trung bình HAM-D 63

Bảng 3.35: Mối liên quan giữa thời gian bệnh trầm cảm và tỉ lệ đáp ứng điều trị 64

Bảng 3.36: Mối liên quan giữa thời gian bệnh trầm cảm và tỉ lệ thuyên giảm 64

Bảng 3.37: Mối liên quan giữa mức độ trầm cảm và điểm trung bình HAM-D 65

Bảng 3.38: Mối liên quan giữa mức độ trầm cảm và tỉ lệ đáp ứng điều trị 65

Bảng 3.39: Mối liên quan giữa mức độ trầm cảm và tỉ lệ thuyên giảm 66

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Phân loại theo trình độ học vấn 35

Biểu đồ 3.2: Phân loại theo mức độ trầm cảm 38

Biểu đồ 3.3: Tỉ lệ bệnh nhân thuyên giảm sau 1 tháng, 3 tháng và 6 tháng điều trị 44 Biểu đồ 3.4: Mối liên quan giữa độ tuổi và tỉ lệ đáp ứng điều trị 48

Biểu đồ 3.5: Mối liên quan giữa độ tuổi và tỉ lệ thuyên giảm 49

Biểu đồ 3.6: Mối liên quan giữa nơi cư trú và tỉ lệ đáp ứng điều trị 51

Biểu đồ 3.7: Mối liên quan giữa nơi cư trú và tỉ lệ thuyên giảm 52

Biểu đồ 3.8: Mối liên quan giữa trình độ học vấn và tỉ lệ đáp ứng điều trị 56

Biểu đồ 3.9: Mối liên quan giữa giai đoạn TC và điểm trung bình HAM-D 61

Biểu đồ 3.10: Mối liên quan giữa giai đoạn TC và tỉ lệ đáp ứng điều trị 62

ĐẶT VẤN ĐỀ

Rối loạn trầm cảm đã được ghi nhận từ rất lâu, từ thời cổ đại 400 năm trước công nguyên Cho đến năm 1899, khái niệm rối loạn trầm cảm được Kraepelin đề cập cụ thể, có hệ thống hơn, và những tiêu chuẩn của ông đề ra vẫn còn được dùng cho đến nay [30]

Trầm cảm ảnh hưởng đến hàng trăm triệu người trên khắp thế giới, nó gây

ra những tổn hại to lớn cho xã hội, gây ra những đau khổ nghiêm trọng, phá hoại cuộc sống bình thường và nếu không điều trị có thể dẫn đến tử vong Tình trạng bệnh lý này được thể hiện qua 3 triệu chứng chủ yếu là khí sắc trầm, mất hứng thú và giảm năng lượng (mệt mỏi) Các triệu chứng khác cũng thường xuất hiện là rối loạn tâm thần vận động, rối loạn giấc ngủ, cảm giác có tội, giảm lòng tự tin, ý tưởng và hành vi tự tử, rối loạn hệ tiêu hoá và

hệ thần kinh tự động.

Theo tổ chức Y tế thế giới, trầm cảm là một bệnh lý khá phổ biến, chiếm

tỉ lệ từ 5% đến 10% dân số, là căn bệnh gây mất sức lao động đứng hàng thứ

4 ở con người Nhưng với tốc độ như hiện nay, dự tính đến năm 2020, căn bệnh này vượt lên xếp hàng thứ 2, chỉ sau các bệnh liên quan đến tim mạch [69] Trầm cảm xuất hiện ở mọi lứa tuổi, mọi tầng lớp xã hội, gây nặng nề hơn cho bệnh lý nội khoa mà người bệnh mắc phải Với sự tiến bộ vượt bậc trong lĩnh vực dược lý học lâm sàng trong ngành tâm thần, ngày hôm nay chúng ta đã có rất nhiều loại thuốc chống trầm cảm Bên cạnh đó điều trị tâm

lý ngày càng được chú trọng như là một phương pháp điều trị hỗ trợ kết hợp với thuốc, góp phần nâng cao hiệu quả điều trị trầm cảm cho bệnh nhân Trong đó, giáo dục tâm lý đang dần được xem là một cách thức tiếp cận tâm

lý ban đầu vốn không quá tốn kém nhân lực và thời gian, đặc biệt hiệu quả cho những nước có thu nhập trung bình-thấp [57], [73].

Tại Thành phố Hồ Chí Minh, đã có những công trình nghiên cứu đánh giá hiệu quả điều trị bệnh trầm cảm, tuy nhiên đa phần các nghiên cứu liên quan đến thuốc, còn những nghiên cứu về điều trị tâm lý, giáo dục tâm lý cũng như điều trị kết hợp thuốc và tâm lý vẫn chưa có nhiều Vì vậy tôi thực hiện

đề tài nghiên cứu: “So sánh hiệu quả điều trị rối loạn trầm cảm chủ yếu

bằng thuốc chống trầm cảm và thuốc chống trầm cảm phối hợp giáo dục tâm lý”, với các mục tiêu của đề tài nghiên cứu sau:

1 Mô tả đặc điểm dịch tễ học, đặc điểm lâm sàng của nhóm nghiên cứu.

2 So sánh hiệu quả điều trị trầm cảm bằng thuốc và thuốc kết hợp giáo dục tâm lý sau 1 tháng, sau 3 tháng, sau 6 tháng điều trị.

3 Đánh giá các yếu tố liên quan đến hiệu quả điều trị trầm cảm bằng thuốc kết hợp giáo dục tâm lý sau 1 tháng, sau 3 tháng, sau 6 tháng điều trị.

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 HIỂU BIẾT CHUNG VỀ RỐI LOẠN TRẦM CẢM

Tiến trình nhận định và chẩn đoán về trầm cảm: quan niệm về trầm cảm thayđổi do ngày càng có nhiều sự thay đổi về hình thái lâm sàng, cụ thể như sau:+ Năm 1912, Abraham K tách biệt trầm cảm và lo sợ vì trầm cảm liên quan đếnđau khổ còn lo sợ liên quan đến sự sợ hãi Năm 1917, Sigmund Freud cho rằngtrầm cảm là cách phản ứng với mất mát, có thể là mất mát thực sự như sự ra đi củangười thân hoặc là mất mát tượng trưng như không đạt được một mục tiêu quantrọng Freud cũng tin rằng trầm cảm là kết quả tất yếu của “cơn tức giận ở bêntrong” Theo Widlecher D, trầm cảm có 3 thành tố chính gồm khí sắc trầm, tư duy

bị ức chế và hành vi chậm chạp (1983) [38]

+ Theo phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10 về các rối loạn tâm thần và hành vi(ICD-10, 1992) [20], trầm cảm là một hội chứng bệnh lý của rối loạn cảm xúc đặctrưng bởi khí sắc trầm, mất mọi quan tâm hứng thú, giảm năng lượng dẫn đến mệtmỏi và giảm hoạt động, tồn tại trong khoảng thời gian kéo dài ít nhất là 2 tuần.Ngoài ra, còn có các triệu chứng phổ biến khác và các triệu chứng cơ thể Đó lànhững dấu hiệu có ý nghĩa lâm sàng và thường gặp ở các thể lâm sàng như sau:Rối loạn cảm xúc lưỡng cực, hiện tại giai đoạn trầm cảm (F31): giai đoạn hiệntại phải là trầm cảm, nhưng trong quá khứ phải có một giai đoạn hưng cảm

Giai đoạn trầm cảm hay trầm cảm chủ yếu (F32): chỉ có một giai đoạn trầm cảmđơn độc, mà trong quá khứ không có cơn hưng cảm hay trầm cảm.

Mức độ rối loạn trầm cảm được chia ra: Giai đoạn trầm cảm nhẹ (F32.0); Giaiđoạn trầm cảm vừa (F32.1); Giai đoạn trầm cảm nặng không có triệu chứng loạnthần (F32.2); Giai đoạn trầm cảm nặng có triệu chứng loạn thần (F32.3)

Rối loạn trầm cảm tái diễn (F33): lặp đi lặp lại các giai đoạn trầm cảm Hiện tạitrầm cảm, trong quá khứ đã có một giai đoạn trầm cảm, không hề có giai đoạnhưng cảm (tăng khí sắc và tăng hoạt động)

Loạn khí sắc (F34.1): là một trạng thái khí sắc trầm cảm mạn tính nhưng khôngbao giờ nặng và không đáp ứng đủ tiêu chuẩn của rối loạn trầm cảm tái diễn, kèmtheo tình trạng mệt nhọc, ngủ kém, cảm giác không thoải mái, nhưng vẫn đáp ứngcác nhu cầu cơ bản của cuộc sống hàng ngày

 Phân loại trầm cảm theo thể lâm sàng của Anne Drouet (1998) [3]

 Trầm cảm tiên phát gồm: trầm cảm ưu sầu, trầm cảm ẩn, trầm uất thoáitriển (xuất hiện sau 50-60 tuổi)

 Trầm cảm thứ phát sau một bệnh thực thể mạn tính, sau một bệnh tâmthần, sau rối loạn nhân cách và trầm cảm do thuốc

 Trầm cảm theo tuổi, gồm: trầm cảm ở trẻ em, trầm cảm ở thanh thiếuniên, trầm cảm ở người lớn, trầm cảm ở người già

 Trầm cảm theo tiến triển gồm có trầm cảm kháng thuốc

 Theo DSM-IV (1994) và DSM-5 (2013) cũng có phân loại rối loạn trầmcảm chủ yếu (Major depressive disorder) [29] [70]

Nói chung, theo cách nhận định của các nhà lâm sàng, trầm cảm là tập hợp nhiềutriệu chứng và chúng thường xảy ra cùng nhau, biểu hiện qua các mặt cảm xúc, tưduy và hành vi như: buồn bã, cảm thấy bất hạnh, mặc cảm tự ti, nhìn tương laituyệt vọng, giảm thích thú, nhìn các hoạt động vui thích một cách thờ ơ hoặc chorằng nếu tham gia những hoạt động đó cũng không thấy thích thú Điều này có thể

là do không có mong muốn tham gia những hoạt động hoặc không thực hiện cáchoạt động thường ngày cũng như không chăm sóc bản thân hay gia đình Sự đánhgiá khách quan của bạn bè hoặc người thân sẽ cho thấy một bệnh cảnh đầy đủ hơn[14].

Trong nghiên cứu này, chúng tôi chỉ đề cập đến rối loạn trầm cảm chủ yếu theophân loại của ICD-10 (F32-) và DSM-5 (296.xx) và gọi tắt là trầm cảm

Việc điều trị trầm cảm bằng thuốc cũng được tiến hành từ lâu:

 Thuốc chống trầm cảm đầu tiên được tìm thấy là nhóm ức chế menMonoamine Oxidase hay còn gọi là nhóm thuốc IMAO Ipronioazid là thuốc đầutiên của nhóm này được chế tạo để điều trị bệnh lao phổi Trong quá trình sử dụngngười ta ghi nhận tác dụng gia tăng khí sắc của ipronioazid Do đó, Crane (1956)

và Klein Loomer (1957) đã sử dụng ipronioazid điều trị trầm cảm Đến năm 1958,Kline đã báo cáo chính thức hiệu quả chống trầm cảm của nhóm ức chế MAO.Năm 1958, Roland Kuhn thử nghiệm thành công các chất 3 vòng trong điều trịtrầm cảm tại Thụy Sĩ Imipramine ra đời trong thời điểm này Thuốc được chỉ địnhtrên bệnh nhân trầm cảm chủ yếu, trầm cảm thứ phát, rối loạn lo âu và các hộichứng khác Tuy nhiên, các loại thuốc này cũng thường có các tác dụng phụ cũngnhư có dấu hiệu tương tác với các loại thuốc khác, đòi hỏi phải theo dõi chặt chẽtrên lâm sàng cũng như cận lâm sàng [27]

 Một hướng mới trong dược lý tâm thần bắt đầu vào năm 1987 với việc pháthiện ra fluoxetin, thuốc ức chế tái hấp thu chọn lọc serotonin đầu tiên, hay thườnggọi là nhóm SSRIs SSRIs tác động chủ yếu là ức chế một cách chọn lọc tái hấpthu serotonin tiền synap của tế bào thần kinh, ít ảnh hưởng lên hệ adrenergic,histamin và hệ cholinergic, vì vậy được chỉ định rộng rãi nhưng vẫn không tránhđược một số tác dụng phụ đi kèm [35]

 Trong quá trình điều trị và nghiên cứu về trầm cảm, nhiều nghiên cứu khoahọc cho thấy hiệu quả của điều trị tâm lý-xã hội cho rối loạn này Các liệu pháptâm lý là những phương pháp tác động trên các rối loạn tâm thần và trên cấu trúc

nhân cách của người bệnh thông qua các phương tiện tâm lý Các phương tiện đó

ở nhiều dạng như: lời nói của nhà trị liệu và của chính người bệnh; các sinh hoạt

tổ chức cho người bệnh như hội họa, âm nhạc, thể thao, lao động…; các luyện tập

cơ thể như thư giãn, vận động [4]

 Vì vậy, Tổ chức Y tế thế giới đề nghị rằng can thiệp tâm lý-xã hội nên làlựa chọn đầu tiên cho trầm cảm nhẹ và phối hợp với thuốc chống trầm cảm chobệnh nhân trầm cảm mức độ từ trung bình trở lên [69]

Dù ở thời đại nào thì trầm cảm cũng là một rối loạn nguy hiểm đe dọa đến chấtlượng cuộc sống và tính mạng con người Trầm cảm ảnh hưởng đến hàng trămtriệu người trên khắp thế giới và nó có thể xuất hiện ở bất kỳ lứa tuổi nào từ thờithơ ấu đến tuổi già Rối loạn này gây ra nỗi đau khổ, mất mát nghiêm trọng, ảnhhưởng nặng nề đến chất lượng cuộc sống Ngoài ra, khả năng 50% bệnh nhân trầmcảm bị tái phát từ trên 1 cơn và nếu không điều trị có thể dẫn đến tử vong do tỉ lệ

tự tử thành công khá cao là 10%-15% [15], [66] Tuy nhiên, ở các nước có thunhập thấp-trung bình, chi phí dành cho sức khỏe tâm thần chỉ chiếm dưới 2% chiphí y tế nói chung [68] nên tất yếu là có đến 4/5 người bệnh tâm thần không đượcnhận được sự chăm sóc phù hợp [69].Tương tự như ở Việt Nam, trong khi 10 bệnhtâm thần phổ biến chiếm 14,82% thì trầm cảm đứng thứ hai với tỉ lệ 2,8% (2002)nhưng cho đến nay, cả nước ta chỉ có gần 1 bác sĩ Tâm thần/100,000 dân [51] vàchưa có mã ngành chính thức cho cán bộ tâm lý lâm sàng và công tác xã hội làmviệc trong hệ thống này Vì vậy, nguồn nhân lực vẫn đang là một thách thức lớnđối với nước ta, gây ra hạn chế trong việc cung cấp đầy đủ dịch vụ chăm sóc sứckhỏe tâm thần chuyên sâu như liệu pháp tâm lý-xã hội đầy đủ cho người bệnh trầmcảm Điều này dẫn đến nhu cầu cần tìm ra những liệu pháp tâm lý ngắn hạn, tậptrung vào nguồn lực sẵn có của bệnh nhân cũng như hệ thống y tế hiện hữu nhưnggiúp kiểm soát, quản lý trầm cảm hiệu quả hơn

Giới tính

Tỉ lệ nữ/nam là 2/1 Nguyên nhân của sự chênh lệch này có thể là do sự khácbiệt về nội tiết, những ảnh hưởng do mang thai, các yếu tố stress khác biệt giữanam và nữ [30]

Tuổi

Trung bình tuổi khởi phát trầm cảm là 40 tuổi Khoảng 50% bệnh nhân khởiphát ở độ tuổi 20 đến 50 tuổi Trầm cảm có thể khởi phát từ tuổi ấu thơ hay tuổigià Những nghiên cứu gần đây, trầm cảm ngày càng gia tăng ở những người trẻdưới 20 tuổi, có thể liên quan đến việc lạm dụng rượu hay chất kích thích ở nhómnày [30]

Tình trạng hôn nhân

Trầm cảm xảy ra ở những người có mối quan hệ khép kín hay những người ly

dị hay ly thân [30]

Yếu tố văn hóa xã hội

Không có mối liên quan rõ ràng Tuy nhiên trầm cảm thường xảy ra ở vùngnông thôn hơn thành thị [30]

Bệnh kết hợp

Trầm cảm thì có nguy cơ có 1 hay nhiều rối loạn tâm thần đi kèm, thường lànghiện chất, rối loạn hoảng loạn, ám ảnh cưỡng chế hay ám ảnh sợ xã hội [30]

1.1.2.2 Việt Nam

Tại Việt Nam tỉ lệ trầm cảm hiện mắc dao động từ 3% đến 6% dân số chung [8].Tại TP.HCM theo cuộc điều tra sức khoẻ tâm thần năm 1998-1999, tỉ lệ trầm cảmhiện mắc là 6,2%, trong đó trầm cảm tái phát là 36,7% [9] Năm 2000, theo nghiêncứu tại các trạm y tế phường xã tại TPHCM, tỷ lệ trầm cảm là 7,76% [1]

Tại cơ sở chuyên khoa, kết quả cho thấy trầm cảm gặp khá phổ biến ở lượngbệnh nhân đến khám và điều trị, chiếm tỉ lệ 66,67% tổng số bệnh nhân nữ tuổi từ45-65 như trong nghiên cứu của Nguyễn Kim Việt và cộng sự (1995) [25]

Kết quả nghiên cứu tại bệnh viện Tâm thần khu vực Biên Hòa-Đồng Nai chothấy tỉ lệ mắc trầm cảm là 1,56% [6] và các tác giả nhận định tỉ lệ này thấp hơn somột số nghiên cứu khác Theo cuộc điều tra sức khoẻ tâm thần năm 1998-1999 ởTPHCM thì tỉ lệ trầm cảm tại thời điểm nghiên cứu là 6,2% [9] và vào năm 2001

Liên quan rối loạn các chất dẫn truyền thần kinh trung ương như:

 Norepinephrine: Người ta cho rằng norepinephrine giảm trong trầm cảm

 Serotonin: Trên bệnh nhân trầm cảm, nồng độ serotonin ở khe synap thầnkinh giảm rõ rệt so với người bình thường Khi dùng các thuốc ức chế tái hấp thuserotonin chọn lọc, người ta thấy nồng độ serotonin tại các khe synap tăng lên vàtriệu chứng trầm cảm cải thiện

 Dopamine: Ngoài norepinephrine và serotonin thì dopamine cũng đóng mộtvai trò khá quan trọng trong trầm cảm Một số công trình nghiên cứu cho thấy hoạtđộng của dopamine tăng trong hưng cảm và giảm trong trầm cảm.

1.1.3.2 Nội tiết

 Mối liên hệ của việc tăng tiết cortisol và trầm cảm đã được ghi nhận từ lâu

 Các rối loạn cảm xúc và các rối loạn tuyến giáp tương quan nhau, người tacho rằng cơ chế hormone của TSH và TRH tuyến giáp có liên quan đến điều này

1.1.3.3 Gien di truyền:

1.1.3.4 Thân nhân của người bị trầm cảm dễ bị trầm cảm hơn Tỉ lệ bệnh ở nhóm

sinh đôi cùng trứng là 65% đến 75%, trong khi sinh đôi khác trứng là 14% đến19%

1.1.3.5 Yếu tố xã hội:

Nhiều nhà lâm sàng cho rằng các rối loạn stress đóng vai trò chủ đạo trong bệnhsinh của trầm cảm Dưới tác động lâu dài của stress cấp hay mạn tính từ những khókhăn trong cuộc sống (mất cha mẹ sớm, không được chăm sóc đầy đủ lúc bé, nhà

ở thiếu thốn, địa vị kinh tế xã hội thấp, ly thân hoặc ly dị, mất người thân, mất việc,lạm dụng rượu và chất gây nghiện…), các yếu tố sinh học trong não bị biến đổi, từ

đó dẫn đến thay đổi trong chức năng của não [35]

1.1.3.6 Yếu tố tâm lý

Trầm cảm còn do cá nhân thiếu các kỹ năng sống quan trọng (ứng phó cảm xúc,giải quyết vấn đề, tự chăm sóc bản thân…) cũng như có cách ứng phó tiêu cựctrước những sự kiện, biến cố trong cuộc sống Ngoài ra, nhân cách dạng ám ảnh,lòng tự tôn thấp, những kiểu mẫu tiêu cực về suy nghĩ cũng được xem là “yếu tốnguy cơ” của trầm cảm [31]

1.1.4 Chẩn đoán

1.1.4.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán theo DSM-5 (2013) [29]

A Có ít nhất 5 triệu chứng cùng tồn tại trong thời gian tối thiểu là 2 tuần và cóthay đổi chức năng so với trước đây trong đó phải có ít nhất 1 trong 2 triệu chứng

là (1) khí sắc trầm cảm và (2) mất quan tâm hứng thú bao gồm:

(1) khí sắc trầm hầu như suốt ngày

(2) mất quan tâm hay thích thú đối với tất cả hoặc hầu hết các hoạt độngtrong ngày

(3) sụt cân hay tăng cân (thay đổi > 5% trọng lượng cơ thể trong 1 tháng),chán ăn hay ăn không ngon miệng

(4) mất ngủ hay ngủ nhiều

(5) chậm chạp hay kích động tâm thần vận động

(6) mệt mỏi hay mất năng lượng

(7) tự đánh giá thấp bản thân

(8) giảm khả năng suy nghĩ, tập trung hay do dự khi quyết định

(9) suy nghĩ về cái chết, ý tưởng tự tử hoặc có mưu toan tự sát

B Các triệu chứng gây ra đau khổ, gây suy giảm đáng kể đến các hoạt động xãhội, nghề nghiệp, và các lĩnh vực quan trọng khác

C Rối loạn không do hậu quả của một chất hoặc một bệnh cơ thể khác

D Giai đoạn trầm cảm hiện tại không được chẩn đoán các rối loạn tâm thầnkhác

E Không có tiền sử cơn hưng cảm hay hưng cảm nhẹ

1.1.4.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán theo ICD-10

Chẩn đoán theo Bảng phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10 (ICD – 10) [20]:

 Ba triệu chứng cơ bản: (i) Khí sắc trầm; (ii) Mất quan tâm, hứng thú và sởthích; (iii) Giảm năng lượng/ giảm hoạt động/ tăng mệt mỏi

 Các triệu chứng phổ biến khác: (i) Giảm sút sự tập trung và sự chú ý; (ii)Giảm sút tính tự trọng và lòng tự tin; (iii) Có những ý tưởng bị tội và không xứngđáng; (iv) Nhìn vào tương lai ảm đạm và bi quan; (v) Có ý tưởng và hành vi tự huỷhoại hoặc tự sát; (vi) Rối loạn giấc ngủ; (vii) Ăn mất ngon; (viii) Các triệu chứngsinh học như: sút cân, rối loạn giấc ngủ, táo bón, mất ngon miệng, giảm dục năng,dao động khí sắc trong ngày, nhiều phụ nữ có rối loạn kinh nguyệt

 Căn cứ trên các triệu chứng cơ bản và các triệu chứng phổ biến, có thể phânchia trầm cảm thành (i) giai đoạn trầm cảm nhẹ; (ii) giai đoạn trầm cảm vừa; (iii)giai đoạn trầm cảm nặng

Các giai đoạn trầm cảm nhẹ, vừa, nặng được mô tả chi tiết với chẩn đoán cho mộtgiai đoạn trầm cảm đơn độc (đầu tiên):

 Giai đoạn trầm cảm, không biệt định (F32.9)

Các giai đoạn trầm cảm về sau được chẩn đoán theo các tiêu chuẩn trầm cảmtái diễn

1.1.4.3 Hỗ trợ chẩn đoán và đánh giá tiến triển:

Mức độ trầm cảm của bệnh nhân được xác định bằng thang đánh giá mức độtrầm cảm Hamilton (HAM-D) hoặc thang đo trầm cảm Beck (BDI)

Thang đánh giá trầm cảm Hamilton: ra đời năm 1960 từ tác giả Hamilton, viếttắt là HDRS (Hamilton Depression Rating Scale) hoặc HAM-D (HamiltonDepression) nhưng đến nay vẫn còn được dùng phổ biến trên lâm sàng Thangđược cấu thành bởi những triệu chứng thường gặp ở hầu hết bệnh nhân trầm cảm,bên cạnh đó cũng đánh giá các biểu hiện ít xảy ra hơn nhưng khi xuất hiện thìchúng giúp đánh giá mức độ nặng của rối loạn trầm cảm Thang này nguyên bản

có 21 đề mục (câu) hoặc 17 đề mục (loại trừ 4 đề mục liên quan triệu chứng loạnthần) đại diện cho các triệu chứng lâm sàng của người bị rối loạn trầm cảm, mỗi

đề mục có các mức độ từ 0 – 4 Thang được cho điểm sau khi đã hoàn thành phỏngvấn, mất khoảng 15-20 phút Điểm tổng phản ánh mức độ chung của rối loạn trầmcảm Dựa vào kết quả số điểm này, bác sĩ tâm thần có thể xác định mức độ rối loạntrầm cảm của bệnh nhân Ngoài ra, các bác sĩ đa khoa cũng thường dùng thang này

để phát hiện sớm các trạng thái trầm cảm [17] [46] Trên lâm sàng, thang này cóphiên bản 17 câu đang được sử dụng chủ yếu tại Bệnh viện Tâm thần Thành phố

Hồ Chí Minh chọn điểm tổng cộng cắt ngang (cut-off) như chuẩn quốc tế, cụ thểdưới 7 điểm: không có trầm cảm; từ 8-17 điểm: trầm cảm nhẹ; từ 14-18 điểm: trầmcảm vừa; từ 19 điểm trở lên: trầm cảm nặng Thang cũng được chứng minh độ tincậy cao cả bên trong (0,46-0,97) và bên ngoài (0,46-0,99), độ hiệu lực cao (độ đặchiệu 0,89; độ nhạy 0,88)

 Thang đo trầm cảm Beck (BDI): nguyên bản đầu tiên được giới thiệu bởicác tác giả Beck, Ward, Mendelson, Mock và Erbaugh vào năm 1961 Đây là thang

tự đánh giá nhằm đo lường những biểu hiện trầm cảm, thời gian hoàn thành khoảng

10 phút Thang gồm 21 đề mục, thời gian hoàn thành khoảng 10 phút do bệnh nhân

tự đánh giá Độ tin cậy alpha là 0,93 Cách đánh giá các mức độ trầm cảm cũngdựa vào điểm tổng cộng 21 câu gồm: 5-9 điểm: bình thường; 10-18 điểm: trầm

cảm nhẹ; 19-29 điểm: trầm cảm trung bình; 30-63 điểm: trầm cảm nặng Trong đóđiểm số dưới 4: có khả năng là chối bỏ bệnh; trên 40 điểm: có trầm trọng hóa thêm

về bệnh hoặc đặc trưng của các rối loạn nhân cách Hystery hay ranh giới [32], [45]

 Nghiên cứu chứng minh cho thấy có sự tương quan giữa 2 thang HAM-D

và BDI (0,73) [45]

Tại bệnh viện Tâm thần TP.HCM, chúng tôi thực hiện cả 2 thang trên tuy nhiêntrong nghiên cứu này, để có sự đồng nhất, chúng tôi chỉ chọn thang HAM-D làmcông cụ hỗ trợ chẩn đoán mức độ trầm cảm cũng như theo dõi tiến triển bệnh

1.1.5 Điều trị trầm cảm

Với cơ chế bệnh sinh còn chưa được khẳng định, việc điều trị trầm cảm cũnggồm nhiều phương pháp, hoặc đơn trị liệu hoặc kết hợp tùy theo mức độ nặng củatrầm cảm [66]

1.1.5.1 Mục tiêu điều trị

Việc điều trị trầm cảm bao gồm 3 giai đoạn: cấp, tiếp tục, và duy trì Giai đoạncấp kéo dài từ 6 đến 12 tuần lễ đầu, với mục tiêu điều trị hết các triệu chứng trầmcảm và giúp bệnh nhân trở lại cuộc sống bình thường Giai đoạn tiếp tục kéo dài 4đến 9 tháng Giai đoạn duy trì kéo dài 1 năm hay nhiều hơn [50]

Có 3 thuật ngữ bắt đầu bằng chữ “R” để mô tả sự cải thiện của bệnh nhân trầmcảm sau khi điều trị với thuốc chống trầm cảm là Reponse-đáp ứng điều trị,Remission-thuyên giảm, Recovery-hồi phục

 Đáp ứng điều trị: là tình trạng bệnh nhân cải thiện 50% triệu chứng trầm cảmvới thang đánh giá HAM-D

 Thuyên giảm: là tình trạng bệnh nhân thật sự cảm thấy khỏe mạnh (khôngphải chỉ là tốt hơn) với tất cả triệu chứng trầm cảm biến mất hết, qui ước thôngthường là HAM-D dưới 7 điểm

 Hồi phục: là tình trạng thuyên giảm hoàn toàn của bệnh nhân kéo dài từ 6-12

tháng

1.2 CÁC NGHIÊN CỨU VỀ ĐIỀU TRỊ TRẦM CẢM

1.2.1 Điều trị bằng hóa dược

1.2.1.1 Trên thế giới

Theo một nghiên cứu của Mỹ, ước tính có khoảng 15 triệu người mắc bệnh trầmcảm nhưng chỉ 1/3 bệnh nhân được điều trị, không chỉ do không được phát hiệnbởi hệ thống y tế mà còn do sự kỳ thị của xã hội và bản thân bệnh nhân xấu hổkhông muốn thừa nhận bệnh hay muốn che dấu bệnh

Trên thế giới có rất nhiều nghiên cứu cho thấy hiệu quả điều trị trầm cảm bằngthuốc Trong các trường hợp điều trị thuốc chống trầm cảm, chỉ có khoảng 1/2 đến2/3 bệnh nhân đáp ứng thuốc với 50% hồi phục hoàn toàn sau 6 tháng điều trị vàhơn 75% hồi phục hoàn toàn sau 2 năm Khoảng 25% trường hợp tái phát trong 6tháng đầu tiên sau xuất viện, khoảng 30-50% tái phát trong vòng 2 năm đầu vàkhoảng 50-70% tái phát sau 5 năm, mức độ ngày càng nặng và thời gian ổn địnhgiữa các cơn ngày càng ngắn [50]

Theo Keller, khi đánh giá hiệu quả của citalopram sau 10 năm sử dụng tại cộngđồng Châu Âu và Mỹ với dữ liệu dựa trên 30 nghiên cứu mù đôi, ngẫu nhiên cóđối chứng, citalopram hiệu quả trong điều trị trầm cảm, tác dụng điều trị tươngđương nhóm chống trầm cảm 3 và 4 vòng [63]

1.2.1.2 Tại Việt Nam

Tại bệnh viện Tâm thần TPHCM, có một số nghiên cứu về hiệu quả điều trịtrầm cảm bằng thuốc Cụ thể, nghiên cứu năm 2002, tỷ lệ bệnh nhân hồi phục hoàntoàn sau 1 năm điều trị thuốc chống trầm cảm là 48,3% [11]; năm 2003, trong mộtnghiên cứu khác của bệnh viện, sau 6 tháng điều trị thuốc, tỷ lệ thuyên giảm là69,23% trong nhóm tuân thủ điều trị và 35,9% trong nhóm không tuân thủ điều trị

[10] Năm 2010, nghiên cứu của Lưu Quốc Thái cho thấy tỷ lệ bệnh nhân thuyêngiảm sau 14 tuần điều trị thuốc là 53% [19].

Như vậy, tương tự các nghiên cứu khác, các thuốc chống trầm cảm khá hiệu quảtrong điều trị nhưng không phải bệnh nhân nào cũng đáp ứng tốt với thuốc

1.2.2 Điều trị tâm lý

Thực tế lâm sàng cho thấy chưa có bằng chứng nào về việc điều trị thuốc làmgiảm nguy cơ tái phát triệu chứng khi bệnh nhân ngưng dùng thuốc [60] Ngoài ra,40-50% bệnh nhân không đáp ứng với thuốc hoặc đáp ứng với thuốc chống trầmcảm khá chậm, cần vài tuần đến vài tháng để bệnh nhân từ mức độ đáp ứng điềutrị chuyển sang mức độ thuyên giảm hoàn toàn [37]

Việc phòng ngừa tái phát sau khi điều trị thành công trầm cảm hiện tại nên kéodài từ 6 – 9 tháng Mục đích phòng ngừa tái diễn nhằm giảm nguy cơ khởi phátmột giai đoạn trầm cảm mới, được đặt ra và áp dụng cho người bệnh có từ 2 cơntrầm cảm trở lên Một số bệnh nhân kháng trị với thuốc lại đáp ứng với các liệupháp tâm lý và giảm được những nguy cơ tái phát triệu chứng khi ngưng điều trị[49] Bên cạnh đó, liệu pháp tâm lý cũng có vai trò quan trọng trong điều trị lâudài trầm cảm [53] Vì vậy ngoài hóa dược, các phương pháp điều trị tâm lý đượcdùng cho bệnh nhân trầm cảm ngày càng nhiều

 Trị liệu tâm lý có rất nhiều phương pháp: liệu pháp liên cá nhân (IPT- trị liệutâm lý khuyến khích người bệnh có khả năng kiểm soát tâm trạng và chức nănghoạt động dựa trên việc giao tiếp và tương tác với người khác) [60], liệu phápnhóm, liệu pháp nhận thức-hành vi, giáo dục tâm lý, v.v… có hiệu quả trong việcgiúp người bệnh thích ứng được với đời sống xã hội, khích lệ họ tuân thủ điều trị

và phòng ngừa tái phát [35]

1.2.2.1 Những hướng dẫn trị liệu tâm lý

Hiện nay, xu hướng trị liệu tâm lý cho các rối loạn tâm thần cần phải dựa vàothực nghiệm lâm sàng và được nghiên cứu khoa học đầy đủ về phương pháp tiến

hành cũng như hiệu quả điều trị Đối với trầm cảm, chủ trương trong trị liệu tâm

lý hiện nay, các liệu pháp khác nhau cần được chứng minh hiệu quả và thực hiệnlinh hoạt tùy thuộc vào mức độ bệnh và khả năng của dịch vụ cung cấp cho ngườibệnh [36] Cụ thể:

 Bậc 1: chăm sóc sức khỏe ban đầu cho trầm cảm mức độ trung bình đến nặng

có kèm vấn đề sức khỏe thể chất mạn tính Chăm sóc và điều trị phối hợp (cânnhắc nếu trầm cảm không đáp ứng với liệu trình can thiệp tâm lý tích cực và/ hoặcdùng thuốc ban đầu)

 Bậc 2: với cơ sở y tế cung cấp dịch vụ mức độ thấp (lượng nhà lâm sàng íthơn so với nhu cầu người bệnh) Bệnh nhân được động viên thực hiện một sốchương trình tự giúp mình với sự hướng dẫn thường xuyên, ngắn gọn và khuyếnkhích từ các nhà thực hành sức khỏe tâm lý đóng vai trò như huấn luyện viên) Tàiliệu tự giúp giúp hướng dẫn vượt qua trầm cảm dựa vào trường phái Nhận thức –Hành vi, Nhận thức – Hành vi được vi tính hóa, Kích hoạt hành vi, các hoạt độngthể chất có cấu trúc

 Bậc 3: với cơ sở y tế cung cấp dịch vụ mức độ cao (cơ bản là các phiên điềutrị gặp mặt cá nhân hàng tuần với một nhà trị liệu được đào tạo tương ứng và phùhợp Đối với điều trị trầm cảm, liệu pháp Nhận thức – Hành vi có thể cũng hiệuquả cho điều trị nhóm Ngoài ra, còn có vai trò của liệu pháp Hành vi cho cặp đôi(có sự tham gia của nhà trị liệu, bệnh nhân trầm cảm và bạn đời của bệnh nhân)

 Trầm cảm: mức độ trung bình đến nặng, kết hợp thuốc với liệu pháp Nhậnthức – Hành vi hoặc liệu pháp Liên cá nhân

 Trầm cảm nhẹ đến trung bình: liệu pháp Nhận thức – Hành vi hoặc liệupháp Liên cá nhân; liệu pháp Kích hoạt hành vi; liệu pháp Hành vi cho cặp đôi(nếu bệnh nhân có bạn đời, mối quan hệ được xem là góp phần duy trì trầm cảm

và cả hai người mong muốn được làm việc cùng nhau trong quá trình trị liệu); thamvấn hoặc liệu pháp Tâm động ngắn hạn (cân nhắc khi bệnh nhân không đáp ứngCBT, IPT, BA hoặc liệu pháp Hành vi cho cặp đôi)

Trong đó, liệu pháp Nhận thức – Hành vi được A.T.Beck phát triển từ nhữngnăm 1960 Đây là một trong những liệu pháp tâm lý đầu tiên cho thấy hiệu quả caohơn thuốc chống trầm cảm trong một số nghiên cứu [33] Đây được xem là mộtliệu pháp trị liệu tâm lý hiệu quả và có tính thực chứng khoa học.

Bên cạnh đó, giáo dục tâm lý là phương pháp được nói đến nhiều gần đây, đặcbiệt ứng dụng nhiều cho những nước có thu nhập trung bình - thấp và được Tổchức Y tế thế giới chọn lựa trong phác đồ điều trị trầm cảm Phương pháp này cóthể bao hàm các nội dung như giáo dục bệnh nhân hiểu về bệnh trầm cảm (biểuhiện và cách điều trị); vệ sinh giấc ngủ; duy trì các sở thích lành mạnh; thực hiệnhoạt động thể chất điều độ và tham gia hoạt động xã hội; nhận biết các ý nghĩ tựhủy hoặc tự tử và cách ứng phó phù hợp; ở người già bị trầm cảm thì vẫn tiếp tụcđiều trị các vấn đề y khoa đi kèm [51] [69]

1.2.2.2 Nghiên cứu về điều trị tâm lý

Tại các nước phát triển, điều trị tâm lý được xem như một phương thức trị liệuquan trọng tồn tại song hành cùng với hóa dược trị liệu Tuy vậy, ở Việt Nam, cácnghiên cứu khoa về tâm lý trị liệu còn khá hạn chế

Theo nghiên cứu về hiệu quả của liệu pháp Nhận thức-Hành vi trên bệnh nhântrầm cảm của Trần Như Minh Hằng (2012) [12], điểm trung bình thang Beck nhómbệnh nhân can thiệp thay đổi đáng kể so với nhóm bệnh nhân dùng thuốc sau 2tháng, 3 tháng và 12 tháng điều trị

Cũng trong năm 2012, báo cáo nghiên cứu khoa học cho thấy hiệu quả của việc

áp dụng liệu pháp tâm lý Kích hoạt hành vi cho bệnh nhân trầm cảm tại cộng đồng

ở tỉnh Đà Nẵng và Khánh Hòa [24] Tương tự, trong báo cáo của Trương Văn Lợi(2013) [16] khi khảo sát hiệu quả của liệu pháp này trên bệnh nhân trầm cảm tạibệnh viện Tâm thần Trung ương I cho thấy bệnh nhân ngày càng tiến bộ rõ ràng,các triệu chứng trầm cảm giảm dần Ngoài ra, đây còn được xem là liệu pháp đơngiản, có cấu trúc rõ ràng nên dễ thực hiện, ít tốn kém về chi phí và thời gian điềutrị nên khá phù hợp cho bệnh nhân trầm cảm đang điều trị nội trú [16] Tuy nhiên,

hạn chế của liệu pháp này là đòi hỏi nhà trị liệu phải dành thời gian được tham giakhóa tập huấn để được đào tạo bài bản và sau đó việc thực hành cũng cần đượcgiám sát khá thường xuyên trước khi chính thức được công nhận là nhà điều trịKích hoạt hành vi Trong khi đó, chúng ta chưa có đủ chuyên gia giúp đào tạo vàgiám sát đầy đủ về trị liệu Kích hoạt hành vi và cũng chưa có những nghiên cứuđánh giá được hiệu quả dài hạn trên người bệnh.

Năm 2013, liệu pháp Nhận thức – Hành vi được cho thấy có hiệu quả đối vớibệnh nhân trầm cảm trong luận văn thạc sĩ của Ngô Thị Minh Tâm (2013) [18] Làmột liệu pháp đòi hỏi nhiều kỹ năng và kinh nghiệm của nhà trị liệu tâm lý lâmsàng hơn cả liệu pháp Kích hoạt hành vi, phương pháp này càng khó có thể nhânrộng tại Việt Nam do chúng ta đang gặp khó khăn về nguồn nhân lực Bên cạnh

đó, nghiên cứu này cũng đề cập vai trò quan trọng của việc bệnh nhân tuân thủ trịliệu tâm lý giúp làm giảm nhanh các triệu chứng trầm cảm

Trong nhiều nghiên cứu can thiệp có đối chứng so sánh giữa trị liệu Nhận thức,Kích hoạt hành vi và điều trị thuốc, kết quả cho thấy có những ưu và hạn chế củatừng loại hình can thiệp [39] Tuy thuốc chống trầm cảm được các bệnh nhân đồng

ý dùng nhiều nhất nhưng họ lại tuân thủ điều trị với phương pháp này thấp nhất sovới 2 cách can thiệp còn lại Nguyên nhân dẫn đến bỏ trị nhiều nhất là do tác dụngphụ của thuốc Xét về hiệu quả điều trị thông qua việc đánh giá lại điểm số củatrắc nghiệm BDI và thang HAM-D thì hiệu quả tương đồng ở cả 3 phương phápvới nhóm bệnh nhân được chẩn đoán trầm cảm mức độ nhẹ khi mới đến khám.Tuy nhiên, ở nhóm bệnh nhân trầm cảm mức độ nặng thì Kích hoạt hành vi và điềutrị thuốc chống trầm cảm lại có hiệu quả tốt hơn Đáp ứng với điều trị Nhận thứckhông nhanh bằng hai phương pháp còn lại nhưng giúp thuyên giảm cho nhiềubệnh nhân hơn (64%) so với điều trị thuốc (57,5%)

1.2.3 Điều trị phối hợp

Kết hợp tâm lý trị liệu và thuốc ngày càng được sử dụng rộng rãi cho nhiều rốiloạn tâm thần, bao gồm cả trầm cảm Ngoài mục tiêu để giúp cho nhà trị liệu vàbệnh nhân hình thành mối quan hệ trị liệu tốt hơn, kết hợp tâm lý trị liệu và thuốccòn giúp việc tuân thủ điều trị tốt hơn, giảm bớt tác dụng phụ của thuốc, phòngngừa trầm cảm tái phát

 Theo nghiên cứu của Keller và cộng sự (2000) trên bệnh nhân trầm cảm kéodài ít nhất 2 năm, việc kết hợp giữa thuốc và trị liệu Nhận thức-Hành vi hiệu quảcao hơn với đơn trị liệu thuốc [54]

 Sự phối hợp liệu pháp hóa dược và liệu pháp tâm lý cho thấy có lợi ích trongphòng ngừa ban đầu và phòng ngừa bậc hai chủ yếu ở những bệnh nhân trầm cảmmức độ trung bình [34]

 Theo nghiên cứu của Steven D Hollan, năm 2010, các liệu pháp tâm lý mới

có hiệu quả tốt như liệu pháp hóa dược, thậm chí có hiệu quả kéo dài khi kết hợpvới thuốc trong điều trị trầm cảm [49] [53]

 Theo nghiên cứu về hiệu quả của liệu pháp kích hoạt hành vi trên bệnh nhântrầm cảm tại Đà Nẵng và Khánh Hòa, mức độ trầm cảm của nhóm bệnh nhân trầmcảm có can thiệp phối hợp thuốc và tâm lý sau điều trị cải thiện hơn nhóm bệnhnhân trầm cảm chỉ dùng thuốc [24]

 Tổ chức Y tế thế giới hướng dẫn quản lý trầm cảm bằng can thiệp tâm lý phốihợp với hóa dược nhằm giúp người bệnh nâng cao chất lượng cuộc sống và tái hòanhập cộng đồng [69]

Tóm lại, hiện nay tại Việt Nam, điều trị thuốc đang được chứng minh có hiệuquả trong điều trị và quản lý trầm cảm nhưng chúng ta cũng không thể bỏ qua vaitrò quan trọng của trị liệu tâm lý Tuy vậy, thách thức đặt ra là chúng ta sẽ chọnliệu pháp tâm lý nào khả thi, phối hợp với thuốc và nhiều nguồn nhân lực khácnhau có thể thực hiện trong khi lực lượng tâm lý lâm sàng đang rất thiếu hụt

1.3 GIÁO DỤC TÂM LÝ

1.3.1 Định nghĩa

Giáo dục tâm lý (psycho-education; psychoed; PE) được ghi nhận đầu tiên bởitrong bài viết "Các liệu pháp tâm lý và giáo dục" trong tạp chí Tâm lý, xuất bảnnăm 1911 [40] Cho đến 30 năm sau, thuật ngữ này xuất hiện trong quyển Giáodục tâm lý lâm sàng của Brian E Tomlinson, New York, Hoa Kỳ, xuất bản năm

1941 [67] Tại Pháp, thuật ngữ này cũng có trong luận án "La stabilité ducomportement" xuất bản năm 1962 Từ đó, giáo dục tâm lý được dần dần áp dụng,phát triển và nghiên cứu tại [71] nhiều nơi trên thế giới

Đây là một phương pháp điều trị kết hợp tham vấn tâm lý và giáo dục sức khỏe.Trong khi các dạng can thiệp tâm lý xã hội khác được thiết kế để chữa bệnh, tránhnguy cơ rối loạn chức năng thì giáo dục tâm lý bao hàm tiến trình giúp bệnh nhân

và cả thân nhân hiểu về sức khỏe và bệnh lý, có sự phối hợp, ứng phó và trao quyềncho người bệnh [52] Điều này cần tập trung vào hiện tại, dựa vào năng lực bảnthân bệnh nhân và mối quan hệ xung quanh họ

Với giả thuyết chức năng hoạt động và mối bận tâm của chúng ta bị xáo trộnkhi gặp những thử thách quan trọng trong cuộc sống hoặc khi bị bệnh lý thực thể,giáo dục tâm lý bao quát cả lý thuyết hệ thống sinh học, nhận thức – hành vi, tậptính, những khuôn mẫu về stress và ứng phó, hỗ trợ xã hội và làm mẫu mô tả lại[48]

 Lý thuyết về hệ thống sinh học giúp tạo khung đánh giá cũng như giúp mọingười hiểu về bệnh lý hoặc trải nghiệm của họ trong mối liên hệ với cuộc sốngchính họ (như bạn đời, gia đình, trường học, v.v…) Giáo dục tâm lý giúp cho mỗingười bệnh hiểu về bản thân và hệ thống gia đình của mình Điều này cũng giúpngười bệnh giảm sự xa cách với môi trường họ đang sống

 Một số kỹ thuật của trường phái Nhận thức – Hành vi như giải quyết vấn

đề và sắm vai tăng cường việc mô phạm cho phép bệnh nhân thực hành, luyện tập

và ôn lại những kỹ năng trong môi trường an toàn của buổi trị liệu Từ đó, có thểgiúp người bệnh từng bước gia tăng khả năng quản lý stress và các kỹ thuật ứngphó khác [48] [28].

 Trong khi trao đổi, người bệnh được khuyến khích kể lại những câu chuyệncủa chính họ với những tình huống liên quan nhằm giúp họ nhận ra những thếmạnh và nguồn lực của mình và tăng cường khả năng thực hiện cũng như tiến bộhơn

Do đó, giáo dục tâm lý cần được thiết kế rõ ràng và theo từng bước với các nộidung cụ thể Như trong một nghiên cứu tại Tây Ban Nha, giáo dục tâm lý cho bệnhnhân trầm cảm bao gồm 8 phiên trị liệu theo thứ tự từng bước sau [34]:

 Thiết lập mối quan hệ trị liệu với người bệnh;

 Giáo dục sức khỏe về bệnh lý: triệu chứng, chế độ ăn, tập thể dục, giấc ngủ,điều trị thuốc và việc tuân thủ điều trị;

 Giải quyết vấn đề, Kích hoạt hành vi và các khía cạnh liên quan Nhận Hành vi dành cho trầm cảm;

Đây cũng là một trong những can thiệp dựa vào chứng cứ có hiệu quả trong cả

cơ sở lâm sàng và cơ sở cộng đồng Nhờ tính linh hoạt của mô hình áp dụng, sựkết hợp cả thông tin về bệnh lý một cách chuyên biệt và công cụ quản lý các tìnhhuống có liên quan mà giáo dục có tiềm năng mở rộng cho bất kỳ dạng bệnh lýnào và các thử thách khác nhau trong cuộc sống [55]

Trước đây, các nghiên cứu cho thấy giáo dục tâm lý có hiệu quả trên bệnh nhânrối loạn lưỡng cực, góp phần tránh nguy cơ tái phát, tái diễn cơn hưng cảm[49],[58] Trong thời gian gần đây giáo dục tâm lý cũng được đề xuất trên bệnhnhân trầm cảm, mục tiêu giúp nâng cao sự hiểu biết về triệu chứng bệnh của mình,tuân thủ điều trị tốt hơn và dự phòng tái phát cơn trầm cảm.

Trị liệu này cho thấy hiệu quả trong việc phòng ngừa và cải thiện chất lượngchăm sóc sức khỏe ban đầu của Hoa Kỳ cũng như giúp giảm triệu chứng trầm cảm

và có thể được tiến hành bởi điều dưỡng cộng đồng sau khi họ được tập huấn [34].The Dowrick và cộng sự (2000), khi áp dụng Giáo dục tâm lý cho bệnh nhântrầm cảm tại cộng đồng với nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng với bổsung việc huấn luyện thư giãn, suy nghĩ tích cực, các kỹ năng xã hội, bệnh nhânđược thực hiện 12 phiên trong 8 tuần với mỗi phiên khoảng 2 giờ Kết quả chothấy can thiệp này giúp làm giảm triệu chứng và cải thiện chức năng hoạt động củangười bệnh Ngoài ra, tăng khả năng giải quyết vấn đề ở bệnh nhân cũng được ghinhận [55]

Trong nghiên cứu đánh giá hiệu quả của giáo dục tâm lý trên bệnh nhân trầm cảmtại Tây Ban Nha (2012), với chương trình giáo dục tâm lý trong 12 tuần, được thựchiện trên 246 bệnh nhân ở 12 trung tâm chăm sóc sức khỏe ban đầu, chia thành 2nhóm, nhóm chứng có 112 bệnh nhân, nhóm can thiệp có 119 bệnh nhân, kết quảcho thấy, tỉ lệ thuyên giảm sau 6 tháng điều trị trên bệnh nhân trầm cảm nhóm canthiệp là 40,3%, trong đó bệnh nhân trầm cảm mức độ nhẹ, tỉ lệ này là 59,5%, còntrầm cảm trung bình tỉ lệ thuyên giảm là 31,7% [34]

1.3.3 Những nội dung cơ bản của giáo dục tâm lý trong can thiệp trầm cảm

Các nghiên cứu cho thấy việc cung cấp những tờ rơi cho bệnh nhân hiểu đầy đủ

về trầm cảm, giáo dục tâm lý cho bệnh nhân về bệnh cũng như theo dõi quá trìnhđiều trị cũng góp phần gia tăng sự cam kết và tuân thủ điều trị tốt hơn [59] Như

vậy, trong giáo dục tâm lý, những nội dung cơ bản sẽ được trao đổi trong buổi trịliệu nhưng sẽ được ghi nhận lại qua những phiếu phát tay cho người bệnh.

Hiểu biết về trầm cảm

Trong thực tế, bệnh nhân trầm cảm không đến cơ sở chăm sóc y tế cho đến khibệnh kéo dài và trầm trọng, điều này liên quan đến nhận thức, hiểu biết thấp vềbệnh [57] Các nghiên cứu cho thấy “hiểu biết, niềm tin” có ảnh hưởng lớn đối vớiviệc tìm kiếm sự giúp đỡ và cam kết với những can thiệp được bác sĩ hay chuyênviên tâm lý đề nghị [61], từ đó liên quan đến hiệu quả trong quản lý và cả phòngngừa trầm cảm [62]

Trong mỗi nền văn hóa, những niềm tin mang tính địa phương cho thấy ảnhhưởng đến người bị trầm cảm trong việc xác định bệnh, phương pháp chữa trị họchọn lựa và việc cam kết với việc điều trị đó Những niềm tin này bao gồm điều gìgây ra trầm cảm, ứng phó như thế nào và nhận định những hậu quả do trầm cảmgây ra để từ đó đưa ra những chính sách chăm sóc sức khỏe và cách tiếp cận cácphương thức điều trị phù hợp Khi xem xét về mặt văn hóa, các nhà nghiên cứu vànhân viên y tế có thể tìm cách tôn trọng những niềm tin khác nhau mà không cầnphải ép buộc người bệnh cũng như giúp họ áp dụng kiến thức khoa học mà khôngcần phá vỡ hệ thống niềm tin thuộc về văn hóa, phong tục của họ [44], [47] Cảhiểu biết về mặt chuyên môn và niềm tin bản địa về trầm cảm đều có những chứcnăng quan trọng liên quan đến thực hành chăm sóc sức khỏe tâm thần

Gần đây, có báo cáo của tỉnh Đà Nẵng trong việc khảo sát và can thiệp nhằmnâng cao nhận thức của cộng đồng về trầm cảm (Trung và cộng sự, 2012) [22] chothấy kiến thức về triệu chứng, nguyên nhân và lựa chọn điều trị của người dân kháthấp và chỉ tăng lên khi được thông tin đầy đủ qua truyền thông đại chúng Tuynhiên, qua khảo sát về hiểu biết rối loạn này của chính bệnh nhân bị trầm cảm đếnkhám tại Viện sức khỏe Tâm thần (Hà Nội) và bệnh viện Tâm thần Thành phố HồChí Minh (Vy, 2015) thì 80,7% nói mình có biết trầm cảm nhưng chỉ 11% chorằng mình đang bị trầm cảm; ngoài ra, nguồn thông tin về trầm cảm mà người bệnh

tiếp cận được từ thông tin báo đài đến 70,6% [26] Điều này cho thấy phần lớnngười bệnh có thể biết về trầm cảm qua phần lớn phương tiện truyền thông nhưngkhông hẳn đã hiểu rõ để có thể ứng dụng thực tế.

Vì vậy, trong giáo dục tâm lý, việc nhà điều trị trao đổi những hiểu biết về bệnh

lý cùng người bệnh song song với cung cấp kiến thức khoa học cho họ là hết sứccần thiết Trong đó, hiểu biết về trầm cảm phải bao gồm cả về tên gọi, triệu chứng,nguyên nhân, cách điều trị và ứng phó, vai trò quan trọng của cam kết và tuân thủtrị liệu

Kích hoạt hành vi

Sự tác động của trầm cảm đến cảm xúc, suy nghĩ và hành vi làm bệnh nhângiảm hoạt động dẫn tới nguy cơ giảm những kích thích trong tương tác với ngườikhác cũng như giảm thành tích của người bệnh nên làm bệnh nặng hơn Đó chính

là vòng xoắn bệnh lý của trầm cảm

Vì vậy, một trong những cách thức vượt qua trầm cảm chính là giúp người bệnhgia tăng các hoạt động cho họ [37] thông qua việc hoạt hóa lại các hành vi, hoạtđộng chức năng mà họ đã từng làm

Đây là một biến thể xuất phát từ liệu pháp Nhận thức-Hành vi vốn xuất phát từ

mô hình tâm lý về thay đổi hành vi của tác giả E Skinner Can thiệp này khi được

so sánh với trị liệu Nhận thức và điều trị thuốc chống trầm cảm thì hiệu quả tươngđương trong điều trị về mặt đáp ứng điều trị nhanh, cải thiện triệu chứng lâu dài

và thuyên giảm rõ rệt cho cả nhóm bệnh nhân có mức độ trầm cảm nhẹ và nặng[39]

Liệu pháp này cũng đã được chứng minh có hiệu quả khi áp dụng tại cộng đồngcủa tỉnh Khánh Hòa và Đà Nẵng [24] Vì vậy, giáo dục tâm lý cũng bao hàm cảnội dung này nhằm giúp hỗ trợ bệnh nhân hiểu vai trò quan trọng của việc gia tănghoạt động, thực hiện những hoạt động từ đơn giản đến phong phú hơn để vượt quatrầm cảm

Phòng ngừa tự tử bằng Kế hoạch an toàn

Trầm cảm không chỉ gây ra gánh nặng cho bản thân, gia đình, xã hội [39] màcòn dẫn đến khả năng tự tử khá cao Khảo sát cho thấy 15% ca trầm cảm nặng đưađến tự tử và đây là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 7 tại Hoa Kỳ [63]

Vì vậy, trong giáo dục tâm lý cho bệnh nhân trầm cảm, việc lưu ý khủng hoảng

tự tử cũng được đề cập và bệnh nhân cần được hiểu biết cách ứng phó phù hợp.Theo những nghiên cứu hiện nay, can thiệp khủng hoảng tự tử bằng Kế hoạch antoàn được cho là một cách thức ngắn gọn, đơn giản và có hiệu quả [64] Kế hoạchnày là một danh sách được viết ra với những chiến lược ứng phó và đề cập nhữngnguồn lực hỗ trợ mà người bệnh có thể dùng để vượt qua cơn khủng hoảng tự tử.Các thành tố cơ bản của kế hoạch này bao gồm:

 Những dấu hiệu cảnh báo nhận biết một khủng hoảng tâm lý xuất hiện;

 Những chiến lược ứng phó bên trong nội tâm;

 Thực hiện những hoạt động yêu thích hoặc hoạt động xã hội như mộtphương tiện để giúp xao lãng khỏi những ý tưởng tự tử;

 Liên hệ các thành viên trong gia đình hoặc bạn bè để hỗ trợ vượt qua khủnghoảng;

 Liên hệ các chuyên gia hoặc tổ chức chăm sóc sức khỏe tâm thần;

 Và hạn chế việc tiếp cận những phương tiện tự tử

Tuy nhiên, trong điều kiện thực tế còn hạn chế và thiếu thốn nguồn nhân lực,chúng tôi chỉ đảm bảo những nội dung cơ bản và cô đọng lại trong 03 phiên làmviệc Quá trình thực hiện giáo dục tâm lý do chuyên viên tâm lý vốn là nhữngngười đã được đào tạo nền tảng về tham vấn tâm lý cùng trao đổi, chia sẻ nhữngkiến thức thật quan trọng và cấp thiết cho người bệnh trầm cảm Tài liệu giáodục tâm lý của chúng tôi biên soạn dựa vào những nguồn tài liệu khoa học vàđược tập huấn đồng bộ trước khi áp dụng vào nghiên cứu này

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP

NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG

2.1.1 Chọn bệnh nhân

Các bệnh nhân điều trị tại bệnh viện Tâm thần TPHCM

2.1.2 Tiêu chuẩn nhận vào

a) bệnh nhân từ 18 tuổi đến 65 tuổi, ở cả hai giới;

b) được chẩn đoán là rối loạn trầm cảm theo DSM-5;

c) có các triệu chứng trầm cảm từ nhẹ đến nặng dựa vào thang HAM-D 17 (≥8);d) ký kết vào bản chấp thuận tham gia nghiên cứu

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

a) Bệnh nhân được chẩn đoán liên quan với những rối loạn tâm thần khác (baogồm cả rối loạn nhân cách và lạm dụng chất và lạm dụng rượu);

b) hiện có ý tưởng hoặc mưu toan tự tử rõ rệt;

c) trầm cảm nặng có triệu chứng loạn thần;

d) đang điều trị các liệu pháp tâm lý khác;

e) bệnh nhân có bệnh lý y khoa cấp tính hoặc giai đoạn cuối;

f) không biết nói tiếng Việt;

g) tàn tật về nhận thức hoặc tri giác;

h) không biết chữ;

i) không chấp nhận tham gia nghiên cứu

 Điều trị thuốc chống trầm cảm đồng thời không là tiêu chuẩn loại trừ nhưngkhông đổi thuốc trong tháng đầu tiên.

 Đảm bảo được duyệt qua hội đồng y đức

 Bản chấp thuận cũng được tất cả bệnh nhân chấp nhận tham gia vào nghiêncứu

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu:

Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng

2.2.2 Đặc điểm nơi chọn mẫu nghiên cứu

Bệnh viện Tâm Thần TPHCM, tiền thân là bệnh viện Chợ Quán được xây dựngvào năm 1862, là bệnh viện chuyên khoa đầu ngành cao nhất về tâm thần tạiTPHCM, bệnh viện Tâm Thần TPHCM có 467 nhân viên, trong đó có 60 bác sĩ,

16 cử nhân tâm lý, 154 điều dưỡng và các nhân viên y tế khác

Bệnh viện Tâm Thần TPHCM có 3 cơ sở điều trị, cơ sở trung tâm (766 Võ VănKiệt, quận 5), cơ sở Lê Minh Xuân (xã Lê Minh Xuân, huyện Bình Chánh, 300giường nội trú, dành cho bệnh nhân tâm thần mãn tính) và khoa Tâm lý Tâm thầntrẻ em (165B, Phan Đăng Lưu, Phú Nhuận, khám, điều trị và phục hồi chức năngcác rối loạn tâm thần ở thanh thiếu niên) Tại cơ sở trung tâm, bệnh viện có 6 khoalâm sàng, bao gồm khoa Khám bệnh 1, khoa Tâm lý Y học, khoa Nội trú, khoaDược, khoa Dinh dưỡng tiết chế, khoa Chống nhiễm khuẩn và 5 phòng ban chứcnăng

Với mong muốn nâng cao hiệu quả điều trị trầm cảm, kết hợp dùng thuốc vàtâm lý, bằng nguồn lực có phần hạn chế như vậy, tôi tiến hành thực hiện đề tài nàyvới sự phối hợp của hai khoa lâm sàng, khoa Khám bệnh 1 và khoa Tâm lý Y học[5]

2.2.3 Mẫu nghiên cứu

Cỡ mẫu được tính theo công thức ước tính cỡ mẫu cho một nghiên cứu can thiệpvới hai nhóm đối tượng như sau [23]:

- Nhóm chứng: dùng thuốc chống trầm cảm theo phác đồ điều trị của khoa Khámbệnh 1, bệnh viện Tâm Thần TPHCM

- Nhóm can thiệp: dùng thuốc chống trầm cảm theo phác đồ điều trị của khoaKhám bệnh 1, kết hợp với giáo dục tâm lý theo chương trình giáo dục tâm lý tạikhoa Tâm lý Y học, bệnh viện Tâm Thần TPHCM

2.2.4 Các bước tiến hành

 BN được bác sĩ khám bệnh và chẩn đoán rối loạn trầm cảm chủ yếu (ngoạitrừ tiêu chuẩn loại trừ) theo tiêu chuẩn DSM-V Tất cả các bệnh nhân thỏatiêu chuẩn chọn mẫu sẽ được bác sĩ giới thiệu về nghiên cứu và mời tham gianghiên cứu

 Nếu BN đồng ý sẽ ký vào Phiếu đồng ý rồi được đánh số theo trình tự ngẫunhiên đến khám và đồng ý tham gia theo thứ tự:

 BN có số lẻ 1, 3, 5… sẽ được chỉ định lên khoa Tâm lý Y học thực hiệnthang HAM-D 17 (phiếu chỉ định có ghi số thứ tự).

 BN có số chẵn 2, 4, 6… sẽ được chỉ định lên khoa Tâm lý Y học thực hiệnthang HAM-D 17 và tham gia chương trình giáo dục tâm lý (phiếu chỉ định có ghi

số thứ tự)

 BN sau khi từ khoa Tâm lý Y học xuống khoa Khám bệnh 1: cả 2 nhóm đềuđược bác sĩ chỉ định thuốc theo phác đồ điều trị của bệnh viện và hẹn ngày táikhám

 Sau 1 tháng, cả 2 nhóm BN sẽ được đánh giá lại HAM-D lần 2

 Sau 3 tháng, cả 2 nhóm BN sẽ được đánh giá lại HAM-D lần 3

 Sau 6 tháng, cả 2 nhóm BN sẽ được đánh giá lại HAM-D lần 4

2.2.5 Phương pháp điều trị trong nghiên cứu

2.2.5.1 Thuốc

 Thuốc chống trầm cảm theo đúng phác đồ điều trị của bệnh viện

 Không dùng kết hợp với các thuốc chống trầm cảm khác trong tháng đầu tiên,

có thể dùng benzodiazepine hoặc olanzapin liều thấp trong thời gian đầu hoặc cómất ngủ nặng

 Các thuốc điều trị bệnh thực thể có thể dùng nếu không ảnh hưởng đến trầmcảm cũng như không ảnh hưởng đến hiệu quả của thuốc chống trầm cảm đangdùng