nguy cơ tái phát sau mổ carcinôm tế bào gan

Việcphòng ngừa và điều trị tái phát giúp cải thiện sống còn và ủng hộ cho giá trị của việcphẫu thuật khi so sánh với các biện pháp điều trị tận gốc khác.Việc xác định những bệnh nhân có

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

VƯƠNG THỊ NGUYÊN THẢO

NGUY CƠ TÁI PHÁT SAU MỔ CARCINÔM TẾ BÀO GAN

Chuyên ngành: Ung thư

Mã số: CK.62.72.23.01

LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II

BSCKII NGUYỄN ĐÌNH SONG HUY

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2017

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu này là của riêng tôi và chƣa từng đƣợccông bố trên bất kỳ tài liệu khoa học nào Tôi xin cam đoan những số liệu trongnghiên cứu là trung thực và chính xác

Vương Thị Nguyên Thảo

LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành công trình nghiên cứu này, tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành

và sâu sắc đến hai người thầy hướng dẫn của tôi, PGS TS Phạm Hùng Cường và

BS CKII Nguyễn Đình Song Huy đã giúp đỡ tôi rất tận tình ngay từ lúc chuẩn bị

Và tôi xin gửi lời cảm ơn đến các anh chị em đồng nghiệp trong bệnh viện

đã hỗ trợ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình tiến hành nghiêncứu

MỤC LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

.1 TỔNG QUAN CARCINÔM TẾ BÀO GAN 4

.2 TÁI PHÁT VÀ SỐNG CÒN SAU MỔ CARCINÔM TẾ BÀO GAN 12

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 16

2.1 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU 16

2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 16

2.3 ĐỊNH NGHĨA BIẾN SỐ 16

2.4 CÁC BIẾN NGHIÊN CỨU 16

2.5 CỠ MẪU 17

2.6 QUI TRÌNH NGHIỆN CỨU 17

2.7 THỜI GIAN – ĐỊA ĐIỂM TIẾN HÀNH 18

2.8 PHƯƠNG PHÁP THỐNG KÊ……… …… 18

2.9 VẤN ĐỀ Y ĐỨC……… 19

.CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ 20

3.1 ĐẶC ĐIỂM MẪU NGHIÊN CỨU 20

3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 22

3.3 ĐIỀU TRỊ 30

3.4 TỶ LỆ TÁI PHÁT 2 NĂM ĐẦU SAU PHẪU THUẬT……… .31

3.5 CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ LIÊN QUAN TÁI PHÁT SỚM 32

3.6 TỶ LỆ SỐNG CÒN KHÔNG TÁI PHÁT 40

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 47

4.1 ĐẶC ĐIỂM DÂN SỐ NGHIÊN CỨU 47

4.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 48

4.3 ĐẶC ĐIỂM BƯỚU GAN 52

4.4 LIÊN QUAN ĐIỀU TRỊ 57

4.5 TÁI PHÁT SAU PHẪU THUẬT 58

KẾT LUẬN 68

1 TỶ LỆ TÁI PHÁT 68

2 TỶ LỆ SỐNG CÒN KHÔNG TÁI PHÁT SAU 2 NĂM 68

3 CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN TÁI PHÁT SỚM 68

KIẾN NGHỊ 69

TÀI LIỆU THAM KHẢO

BẢNG THU THẬP SỐ LIỆU

DANH SÁCH BỆNH NHÂN

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT – ANH

Histological GradeImmunohistochemistryAntigen

AntibodyUndifferentiated

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

AFP : Alpha Fetoprotein

BMI : Body Mass Index

CT : Computed Tomography

MRI : Magnetic Resonance Imaging

MWA : Microwave ablation

RFA : Radiofrequency Ablation

TACE : Transarterial Chemo Embolization

SCKBTP : Sống còn không bệnh tái phát

YTNC : Yếu tố nguy cơ

VGSV B,C : Viêm gan siêu vi B, C

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi ……… 20

Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới ……… 21

Bảng 3.3 Phân bố bệnh nhân theo tình trạng BMI ……… 22

Bảng 3.4 Tỷ lệ bệnh nhân đái tháo đường ……… 22

Bảng 3.5 Phân bố triệu chứng đau bụng ……… 23

Bảng 3.6 Phân bố bệnh nhân theo nồng độ AFP ……… 23

Bảng 3.7 Phân bố bệnh nhân theo tình trạng viêm gan siêu vi B, C ……… 24

Bảng 3.8 Phân bố bệnh nhân theo độ Child-Pugh ……… 24

Bảng 3.9 Phân bố tình trạng huyết học ……… 25

Bảng 3.10 Phân bố BUN và Creatinin ……… 25

Bảng 3.11 Phân bố men gan SGPT, SGOT ……… 26

Bảng 3.12 Phân bố men gan SGPT, SGOT theo kết quả thấp, bình thường và cao 26 Bảng 3.13 Phân bố chỉ số fibrinogen ……… 26

Bảng 3.14 Phân bố vị trí u ……… 27

Bảng 3.15 Phân bố theo số lượng u ……… 27

Bảng 3.16 Phân bố theo kích thước của u ……… 28

Bảng 3.17 Phân bố bệnh nhân theo độ mô học ……… 28

Bảng 3.18 Phân bố bệnh nhân theo tình trạng xâm nhập vỏ bao ……… 28

Bảng 3.19 Phân bố bệnh nhân theo tình trạng vệ tinh ……… 29

Bảng 3.20 Phân bố bệnh nhân theo tình trạng xâm nhập mạch máu ……… 29

Bảng 3.21 Phân bố theo tình trạng Ki67 ……… 29

Bảng 3.22 Phân bố theo tình trạng p53 ……… 30

Bảng 3.23 Phân bố bệnh nhân theo cách thức phẫu thuật ……… 30

Bảng 3.24 Phương pháp điều trị sau tái phát ……… 31

Bảng 3.25 Tỷ lệ tái phát sau 1năm, 2 năm, sau phẫu thuật ……… 31

Bảng 3.26 Liên quan giữa tuổi, giới, tinh trạng BMI và tái phát ……… 32

Bảng 3.27 Liên quan giữa thời gian khởi phát và số ngày nằm viện với tái phát sớm ……… 33

Bảng 3.28 Liên quan giữa triệu chứng đau bụng và tái phát sớm ……… 33

Bảng 3.29 Liên quan giữa tình trạng viêm gan siêu vi B, C và tái phát sớm …… 33

Bảng 3.30 Liên quan giữa nồng độ AFP và tái phát sớm ……… 34

Bảng 3.31 Liên quan giữa SGPT, SGOT và tái phát sớm ……… 34

Bảng 3.32 Liên quan giữa chỉ số fibrinogen và tái phát sớm ……… 34

Bảng 3.33 Liên quan giữa vị trí u và tái phát sớm ……… 35

Bảng 3.34 Liên quan giữa số lượng u và tái phát sớm ……… 35

Bảng 3.35 Liên quan giữa kích thước u và tái phát sớm ……… 36

Bảng 3.36 Liên quan giữa mức độ biệt hóa và tái phát sớm ……… 36

Bảng 3.37 Liên quan giữa xâm nhập vỏ bao và tái phát sớm ……… 36

Bảng 3.38 Liên quan giữa xâm nhập mạch máu và tái phát sớm ……… 37

Bảng 3.39 Liên quan giữa máu mất, máu truyền và tái phát sớm ……… 37

Bảng 3.40 Liên quan giữa Ki67 và tái phát sớm ……… 38

Bảng 3.41 Liên quan giữa p53 và tái phát sớm ……… 38

Bảng 3.42 Phân tích đa biến các yếu tố nguy cơ với tái phát sớm ……… 39

Bảng 4.1 So sánh về tỷ lệ nam nữ và tuổi trung bình trong các nghiên cứu ……… 47

Bảng 4.2 So sánh chỉ số BMI giữa các nghiên cứu ……… 48

Bảng 4.3 Số ngày nằm viện ……… 48

Bảng 4.4 So sánh triệu chứng đau bụng giữa các nghiên cứu ……… 49

Bảng 4.5 So sánh nồng độ AFP giữa các nghiên cứu ……… 50

Bảng 4.6 So sánh tỷ lệ viêm gan siêu vi B, C giữa các nghiên cứu ……… 51

Bảng 4.7 So sánh kích thước u giữa các nghiên cứu ……… 53

Bảng 4.8 So sánh độ mô học giữa các nghiên cứu ……… 55

Bảng 4.9 So sánh tình trạng xâm nhập vỏ bao và xâm nhập mạch máu ………… 56

Bảng 4.10 So sánh Ki67 và p53 giữa các nghiên cứu ……… 57

Bảng 4.11 So sánh tỷ lệ tái phát giữa các nghiên cứu ……… 60

Bảng 4.12 Tóm tắt các yếu tố nguy cơ liên quan đến tái phát sớm ……… 65

Bảng 4.13 Tóm tắt tỷ lệ SCKTP giữa các nghiên cứu ……… 67

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi ……… 21

Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới ……… 21

Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ sống còn không tái phát sau 1 năm ……… 40

Biểu đồ 3.4.Tỷ lệ sống còn không tái phát sau 2 năm ……… 41

Biểu đồ 3.5 Mối liên quan giữa fibrinogen với thời gian sống còn không tái phát……… 42

Biểu đồ 3.6 Mối liên quan giữa độ biệt hóa với thời gian sống còn không tái phát……… 43

Biểu đồ 3.7 Mối liên quan giữa xâm nhập vỏ bao với thời gian sống còn không tái phát ……… 44

Biểu đồ 3.8 Mối liên quan giữa Ki67 với thời gian sống còn không tái phát … 45 Biểu đồ 3.9 Mối liên quan giữa p53 với thời gian sống còn không tái phát …… 46

DANH MỤC HÌNH

Hình 3: Carcinôm tế bào gan dạng bè 39 Hình 4,5,6: Nhuộm hóa mô miễn dịch 40

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hiện nay, ung thư gan là một vấn đề sức khỏe đáng lo ngại trên toàn thế giới, cóđến 83% số trường hợp ung thư gan mới mắc trong năm 2012 xảy ra ở các nước đangphát triển và khoảng 90 % là carcinôm tế bào gan

Theo Globocan 2012, đây là ung thư thường gặp, đứng hàng thứ năm ở nam giới vàhàng thứ sáu ở cả hai giới Tỷ lệ mắc ung thư gan xảy ra cao ở các nước Đông Á vàĐông Nam Á và là nguyên nhân gây tử vong do ung thư đứng hàng thứ hai trên toàn thếgiới chỉ sau ung thư phổi Thống kê năm 2012 cho thấy trên thế giới có 782,000 trườnghợp ung thư gan mới chẩn đoán và khoảng 746,000 tử vong, chiếm tỷ lệ 9.1% số tửvong do tất cả các ung thư

Ung thư gan có sự phân bố địa lý khác biệt rõ rệt với gần 80 % trường hợp tập trung

ở khu vực châu Á- Thái Bình Dương

Trung Quốc là một trong những quốc gia có tỷ lệ mắc ung thư gan rất cao, chiếm đến50% các trường hợp mới mắc trong năm 2012 (395,000 trường hợp) và tỷ lệ tử vong lênđến 383,000 trường hợp

Các nước Đông nam Á có khoảng 80,000 trường hợp mới mắc trong năm 2012 và tửvong lên đến 77,000 trường hợp

Tại Việt Nam, theo thống kê của Globocan 2012, carcinôm tế bào gan là ung thư rấtthường gặp, đứng đầu ở nam giới, và hàng thứ ba ở nữ giới với tỷ lệ mắc hơn 21,000trường hợp và đây chính là nguyên nhân ung thư gây tử vong hàng đầu ở nam giới

Tiên lượng bệnh lý này còn rất xấu, tỷ số giữa tỷ lệ tử vong và tỷ lệ mắc xấp xỉnhau (khoảng 0.95) và gần như tương đương ở các quốc gia vùng Đông Á Việc điều trịtận gốc đối với bệnh lý carcinôm tế bào gan giai đoạn sớm bao gồm phẫu thuật, ghépgan và cắt đốt khối u bằng sóng cao tần RFA, giúp cải thiện tỷ lệ sống còn và mang lạikhả năng chữa khỏi cho bệnh nhân [17]

Phẫu thuật vẫn là lựa chọn điều trị tối ưu cho bệnh nhân ung thư gan và đượckhuyến cáo cho những bệnh nhân không có sự hiện diện của xơ gan tiến triển miễn làbảo đảm bờ diện cắt âm tính và không gây suy gan sau mổ do thể tích gan còn lại ít [64]

Tuy nhiên tiên lượng lâu dài ở những bệnh nhân này còn ảm đạm do tỷ lệ tái phát sauphẫu thuật cao Tỷ lệ này thay đổi từ trên 40% đến gần 70 %, phần lớn xảy ra 2 nămđầu sau phẫu thuật và là nguyên nhân làm giảm tỷ lệ sống còn của bệnh nhân Việcphòng ngừa và điều trị tái phát giúp cải thiện sống còn và ủng hộ cho giá trị của việcphẫu thuật khi so sánh với các biện pháp điều trị tận gốc khác.

Việc xác định những bệnh nhân có nguy cơ tái phát cao sẽ giúp cải thiện tiênlượng ở nhóm này bằng cách theo dõi tích cực, phòng ngừa và điều trị bệnh lý táiphát[65]

Hiện nay chưa có một kết quả thống nhất giữa các nghiên cứu trong nước và trên thếgiới về các yếu tố nguy cơ tái phát cũng như xác định tỷ lệ tái phát đối với carcinôm tếbào gan được phẫu thuật triệt để Tại Việt Nam các nghiên cứu về tỷ lệ tái phát sau mổcarcinôm tế bào gan còn ít và chưa có nghiên cứu nào xác định các yếu tố nguy cơ liênquan đến tái phát sau mổ đối với carcinôm tế bào gan

Do đó chúng tôi đặt ra câu hỏi:

1 Tỷ lệ tái phát trong 2 năm đầu sau phẫu thuật carcinôm tế bào gan là bao nhiêu?

2 Những yếu tố nguy cơ nào có liên quan đến việc tái phát ?

Từ những câu hỏi này, chúng tôi đề ra mục tiêu nghiên cứu

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Xác định tỷ lệ tái phát và tỷ lệ sống còn không tái phát trong 2 năm đầu sau phẫu

thuật carcinôm tế bào gan

2 Khảo sát các yếu tố nguy cơ có liên quan đến tái phát sau mổ carcinôm tế bào gan

CHƯƠNG I TỔNG QUAN TÀI LIỆU

I.TỔNG QUAN CARCINÔM TẾ BÀO GAN

1.1 Dịch tễ học

Tần suất carcinôm tế bào gan trên thế giới gia tăng không ngừng Carcinôm tếbào gan đứng hàng thứ sáu trong các ung thư thường gặp trên thế giới (749.000 trườnghợp) và là nguyên nhân tử vong do ung thư đứng hàng thứ 2 sau ung thư phổi (692.000trường hợp) Tỷ lệ mắc carcinôm tế bào gan trên thế giới thay đổi từ 3/100.000 dân ở cácnước phương Tây đến trên 15/100.000 ở các nước có phân bố tỷ lệ viêm gan siêu vi(VGSV) B và VGSV C cao, đây là những nguyên nhân quan trọng gây ra bệnh lý viêmgan mạn tính và carcinôm tế bào gan Tỷ lệ này tăng cao theo tuổi, đặc biệt ở nam giới[64]

Ở các quốc gia đang phát triển, xuất độ carcinôm tế bào gan cao hơn rất nhiều sovới các quốc gia khác (ước tính 648.000 so với 134.000 trường hợp) Tỉ lệ mắc bệnh và

tử vong do ung thư gan cao nhất là ở Trung Quốc (ước tính lần lượt là 395.000 và383.000 trường hợp ở cả hai giới), và chiếm hơn 50% tử vong do ung thư gan của toànthế giới Theo Globocan 2012, tại Việt Nam xuất độ carcinôm tế bào gan là 21.997chiếm 17,6% và tỷ lệ tử vong lên đến 20.920 trường hợp ở cả hai giới Riêng nam giới,carcinôm tế bào gan chiếm đa số đến 16.815 tương đương 23,8% và tỷ lệ tử vong doung thư gan đứng hàng đầu trong các loại ung thư thường gặp ở Việt nam, xuất độ chuẩntheo tuổi của carcinôm tế bào gan là 24,6; chiếm vị trí thứ 2 trong các loại ung thưthường gặp ở nam[43] Carcinôm tế bào gan thường gặp ở nam nhiều hơn nữ với tỷ lệnam/nữ từ 2-3/1 và tại Việt Nam xuất độ này là 3,2/1

1.2 Bệnh sinh và yếu tố nguy cơ

Khoảng 90 % bệnh nhân carcinôm tế bào gan có liên quan đến một yếu tố nguy

cơ có sẵn Các yếu tố nguy cơ thường gặp gồm VGSV B, C mạn, uống rượu và phơinhiễm độc tố vi nấm aflatoxin từ nấm Aspergillus Tình trạng nhiễm VGSV B giữ vaitrò quan trọng ( chiếm 60%) ở các nước châu Phi và Đông Nam Á, trong khi đó ở cácnước phương Tây, VGSV C mạn là yếu tố nguy cơ chính Trên toàn thế giới, xấp xỉ 54%

các trường hợp liên quan VGSV B, 31% liên quan đến VGSV C và khoảng 15 % trườnghợp kết hợp với các yếu tố nguy cơ khác [16],[18].

Xơ gan là một yếu tố nguy cơ quan trọng, có thể do VGSV mạn, do rượu, bệnh lýchuyển hóa hoặc bệnh lý gan nhiễm mỡ không do rượu Xơ gan có thể biến chứng thànhung thư gan, tuy nhiên nguy cơ này cao hơn nhiều khi bệnh nhân có viêm gan do siêu vi.Các nghiên cứu theo dõi ghi nhận xấp xỉ 1-8 % bệnh nhân xơ gan/ năm sẽ phát triểnthành carcinôm tế bào gan (trong đó 2% bệnh nhân xơ gan liên quan với VGSV B và 3-8% liên quan VGSV C)

Thông thường, các thể bệnh lý gan nặng ( tiểu cầu <100 x 103

, hiện diện dãn tĩnh mạchthực quản, thêm yếu tố lớn tuổi, giới nam có mối tương quan đến tiến triển thànhcarcinôm tế bào gan trên nền xơ gan [35],[51]

Phơi nhiễm với độc tố vi nấm aflatoxin, nguồn gốc từ nấm Aspergilus flavus vàAspergillus parasiticus là một đồng yếu tố quan trọng dẫn đến việc tiến triển thànhcarcinôm tế bào gan ở vài nước châu Phi và Châu Á

Béo phì, đái tháo đường và bệnh gan nhiễm mỡ được xem như là một nguyênnhân của carcinôm tế bào gan mặc dù cơ chế phát triển thành ung thư chưa được biếtrõ[36]

Trước đây bằng chứng dịch tễ học giữa hút thuốc lá và carcinôm tế bào gan chưa thốngnhất, nhưng những nghiên cứu gần đây đã ủng hộ cho ý kiến hút thuốc rõ ràng là mộtđồng yếu tố[63]

- Uống rượu bia

-Tiếp xúc hóa chất hay độc tố

- Lý do khám bệnh: đau bụng, bụng to, vàng da… hoặc kiểm tra sức khỏe định kỳ

- Các bệnh lý khác đi kèm

-CTcanner bụng có cản quang và MRI có cản từ

Chẩn đoán xác định: có một trong ba tiêu chuẩn sau

a/ Có bằng chứng giải phẫu bệnh lý là ung thư tế bào gan nguyên phát

b/ Hình ảnh điển hình trên CT ổ bụng có cản quang hoặc MRI có cản từ +AFP>400ng/ml

c/ Hình ảnh điển hình trên CT ổ bụng có cản quang hoặc MRI có cản từ + AFP tăng caohơn bình thường+ có nhiễm virus viêm gan B hoặc C Có thể làm sinh thiết gan để chẩnđoán xác định nếu BS lâm sàng thấy cần thiết

Bệnh nhân phát hiện carcinôm tế bào gan qua các phương tiện tầm soát thườngkhông có triệu chứng lâm sàng Các triệu chứng lâm sàng thường gặp là gan to, đau hạsườn phải và sụt cân Bệnh lý gan mạn mất bù (xuất huyết, báng bụng,bệnh não do gan)cũng thường hiện diện Các triệu chứng ít gặp hơn như vỡ khối u gan, gây đau bụng dữdội, xuất huyết trong ổ bụng và sốc mất máu Các triệu chứng hiếm gặp là hạ đườnghuyết, tăng canxi huyết và đa hồng cầu Các chương trình tầm soát ung thư giúp giatăng phát hiện bệnh nhân carcinôm tế bào gan chưa có triệu chứng

AFP là chất đánh dấu bướu tốt nhất của carcinôm tế bào gan Trong một số nghiên

cứu, AFP là một trong những yếu tố theo dõi và tiên lượng bệnh Giá trị AFP trước vàsau khi phẫu thuật có ý nghĩa tiên lượng đến sống còn không bệnh và sống còn toàn bộ.Bệnh nhân có AFP bình thường sau mổ sẽ có thời gian sống còn toàn bộ -3, -5 năm caohơn nhóm bệnh nhân có AFP giảm nhưng không về trị số bình thường [55]

Đánh giá chức năng gan:

Hệ thống Child – Pugh đánh giá chức năng gan có ý nghĩa thực tế và được sử dụngrộng rãi [1],[18]

di căn xa Theo phân loại UICC-TNM (2010, lần thứ 7) cho gan được tóm tắt:

Giai đoạn Ý nghĩa

Tx Không phát hiện thấy bướu nguyên phát

T0 Không có bằng chứng có bướu nguyên phát

T1 Bướu đơn độc không xâm lấn mạch máu

T2 Bướu đơn độc xâm lấn mạch máu

Nhiều bướu, kích thước < 5 cm

T3a Nhiều bướu > 5 cm

T3b Bướu đơn độc hoặc nhiều bướu xâm lấn nhánh lớn tĩnh mạch cửa hoặc

*Theo hướng dẫn của Bộ Y Tế Việt Nam:

Phân giai đoạn ung thư gan cũng đã được Bộ Y Tế chấp thuận Giai đoạn ung thưgan theo hướng dẫn Bộ Y Tế [2]

A (sớm) 0 Một bướu ≤ 5cm hoặc

≤ 3 bướu, bướu lớn nhất ≤ 3cm

A-B

B (trung gian) 0 Nhiều bướu lớn A-B

C (tiến xa) 1-2 Có di căn ngoài gan hoặc huyết khối tĩnh

mạch cữa

A-B

*Hệ thống Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC):

Hiện nay có nhiều hiệp hội quốc tế đưa ra những bảng xếp giai đoạn khác nhau.Thông dụng nhất là hệ thống BCLC, với ý nghĩa phân chia nhóm bệnh nhân theo nhữngđặc tính bệnh lý, chức năng gan, sau đó lên phương án điều trị cụ thể cũng như tiênlượng bệnh cho từng giai đoạn [18]

Xếp giai đoạn theo BCLC 2011 và lựa chọn điều trị

1.4 Những hướng dẫn điều trị:

1.4.1.Nguyên tắc điều trị:[1]

 Giải quyết các khối ung thư gan đã phát hiện

 Điều trị bệnh lý nguyên nhân hay yếu tố nguy cơ ( VGSV B hoặc C, xơgan…)

Việc chọn lựa biện pháp điều trị tối ưu cho bệnh nhân carcinôm tế bào gan dựa vào kếtquả đánh giá của nhiều yếu tố, trong đó quan trọng nhất là tình trạng bệnh lý nền củagan và giai đoạn của bướu Phần gan còn lại không có bướu phải được đánh giá chínhxác Những bệnh nhân carcinôm tế bào gan không bị xơ gan sẽ có ưu thế cho việc phẫuthuật.và cắt gan là chọn lựa đầu tiên Ngược lại, bệnh nhân có xơ gan, chức năng gansuy yếu sẽ xem xét ghép gan Nếu phương pháp điều trị này không khả thi, việc áp dụngcác biện pháp hủy bướu bằng chích cồn, RFA, MWA, áp lạnh đã hứa hẹn khả năngchữa khỏi một thời gian dài Ở giai đoạn tiến xa, TACE và sorafenib là biện pháp điềutrị có hiệu quả giúp kéo dài thời gian sống còn cho bệnh nhân [12],[19]

1.4.2.Điều trị đặc hiệu:

Cắt bỏ phần gan mang khối u khi: [2],[6]

Phần gan có khối u dự kiến cắt bỏ được

Thể tích gan dự kiến còn lại ≥ 50% thể tích gan ban đầu

PS 0-2, Child Pugh A,B, không di căn xa, không tăng áp lực tĩnh mạch cửa

Ghép ganMột số trung tâm thực hiện theo tiêu chuẩn MILAN[18]

 Một khối u ≤ 5 cm

 ≤ 3 u và mỗi khối≤3cm

Những biện pháp hủy bướu tại chỗ bằng hóa chất hoặc sử dụng nhiệt Sửdụng hóa chất có thể với ethanol hoặc acid acetic Phá hủy bằng nhiệt có thể dùng sóngcao tần RFA, vi sóng, áp lạnh laser…

Các biện pháp này được áp dụng khi u ≤ 3 cm giới hạn trong gan , sốlượng ít hơn 3 u và không thể phẫu thuật được

Bơm thuyên tắc mạch máu (TOCE, TACE) đối với những khối u khôngcắt được, hoặc có nhiều u ở hai thùy kèm theo những điều kiện cho phép như PS 0-2,Child Pugh A, B và không có di căn xa [25],[56]

1.4.3.Phối hợp điều trị : Tùy trường hợp cụ thể , việc phối hợp sẽ làm tăng hiệuquả điều trị, cải thiện thời gian sống còn cho bệnh nhân

1.4.4.Điều trị toàn thân

Hóa trị toàn thân hoặc liệu pháp nhắm trúng đích trong trường hợp khối u mọi kíchthước và đã quá khả năng điều trị đặc hiệu, PS 1-2, Child Pugh A,B

Sơ đồ theo hướng dẫn của Bộ Y tế

SƠ ĐỒ HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TẾ BÀO GAN NGUYÊN PHÁT

(Ban hành kèm theo Quyết định số 5250/QĐ-BYT ngày 28 tháng 12 năm 2012 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

Phẫu thuật cắt gan: khả năng cắt gan phụ thuộc vào nhiều yếu tố: kích thước u, vị trí,

tương quan với mạch máu và tình trạng chức năng gan Ở những bệnh nhân không xơgan, có thể lấy đi 75% thể tích gan vẫn bảo đảm an toàn Chỉ khoảng dưới 20% bệnhnhân phù hợp cho cắt gan mặc dù đã tăng cường áp dụng các biện pháp tầm soát pháthiện u ở giai đoạn sớm Sống còn 5 năm sau phẫu thuật có thể lên đến 70% đối vớinhững bệnh nhân có khối u nhỏ hơn 5 cm, bờ diện cắt âm tính và không có xâm lấnmạch máu hay mạch lymphôm

Phẫu thuật cắt gan chia làm 2 nhóm lớn: Phẫu thuật cắt gan theo giải phẫu và không theogiải phẫu[2],[6]

- Phẫu thuật cắt gan theo giải phẫu: cắt một phần nhu mô gan được giới hạn bởi

các mặt phẳng theo các rãnh giải phẫu học, gồm có:

+Cắt gan phải: cắt hạ phân thuỳ V, VI, VII, VIII, đường cắt qua khe giữa,hay là cắt phân thuỳ sau và phân thuỳ trước

+Cắt gan trái: cắt hạ phân thuỳ II, III, IV hay là cắt phân thuỳ giữa và phânthuỳ bên

+Cắt gan phải mở rộng (cắt thuỳ phải): cắt hạ phân thuỳ IV, V, VI, VII vàVIII, hay là cắt 3 phân thuỳ (phân thuỳ sau, trước và giữa)

- Phẫu thuật cắt gan không theo giải phẫu : cắt một phần nhu mô gan không

tương ứng với phân chia giải phẫu học, do vậy mặt cắt không đi qua các mặt phẳng giảiphẫu học Phẫu thuật cắt các phân thuỳ mang bướu và cắt một phần phân thuỳ bên cạnh

để bảo đảm giới hạn an toàn về mặt tế bào học, hoặc phẫu thuật cắt gan giới hạn hay bócbướu

Hình ảnh minh họa phẫu thuật cắt gan trong carcinôm tế bào gan

Hình 1 Cắt gan phải Thắt và cắt tĩnh mạch cửa phải, tĩnh mạch gan phải, phá

nhu mô gan bằng kèm Kelly

Hình 2 Cắt gan trái:Thắt và cắt động mạch gan trái, tĩnh mạch cửa trái, tĩnh

mạch gan trái, phá nhu mô gan bằng kềm Kelly

2.TÁI PHÁT VÀ SỐNG CÒN SAU MỔ CARCINÔM TẾ BÀO GAN

2.1 Tái phát sau mổ carcinôm tế bào gan:

Cắt gan là phương pháp điều trị đặc hiệu đem lại lợi ích sống còn đáng kể cho bệnhnhân Tuy nhiên, tái phát sau khi cắt gan là một trở ngại lớn cho sự sống còn của bệnhnhân và xảy ra xấp xỉ 70% sau 5 năm Tiên lượng sống còn sau mổ của bệnh nhâncarcinôm tế bào gan phụ thuộc chủ yếu vào sự tái phát, cho dù là tái phát thật sự hay làxuất hiện u mới trong phần gan xơ [57]

Tỷ lệ tái phát sau mổ carcinôm tế bào gan khá cao, có tác giả ghi nhận tái phát khoảng80% trong 5 năm đầu, nhiều nhất là 2 năm đầu tiên (50-70%)[24],[49]

Tỷ lệ tái phát cao có liên quan đến sự hiện diện của tình trạng xơ gan nặng, có nhiềukhối u, u > 5cm đường kính, không có vỏ bao, carcinôm tế bào gan biệt hóa trung bìnhhoặc kém, bệnh nhân có truyền máu trong lúc mổ… [30],[44]

Mặc dù sự tái phát sau mổ carcinôm tế bào gan đồng nghĩa với tiên lượng không khảquan, nhưng có bằng chứng lợi ích rõ ràng khi kết hợp điều trị đa mô thức bao gồmTACE và mổ lại có thể giúp bệnh nhân có thời gian sống còn 5 năm khoảng 20%, đặcbiệt nếu việc tái phát này chỉ tại gan [38],[46]

Theo báo cáo của nhóm nghiên cứu ung thư gan của Nhật, tỷ lệ sống còn sau mổ1-, 3-,5- và 10 năm lần lượt là 85%, 64%, 45% và 21% trong 6785 bệnh nhân ung thư

có xơ gan được mổ Tỷ lệ này không khác biệt nhiều giữa các nghiên cứu của phươngTây và châu Á Tỷ lệ sống còn 5 năm đạt 60% đối với Child Pugh grade A với u có vỏbao rõ và đường kính < 2cm [10],[50]

2.2 Các yếu tố tiên lƣợng tái phát:

Các yếu tố nguy cơ liên quan đến tái phát sau cắt gan vẫn chưa được xác định rõràng Sự lan rộng của khối carcinôm tế bào gan nguyên phát được ghi nhận góp phần táiphát sớm, trong khi đó những sang thương tiền ung thư của phần gan còn lại sau cắt cóthể liên quan đến tái phát muộn hơn Mổ lại, RFA và ghép gan là những biện pháp cóthể điều trị cho những bệnh nhân tái phát trong gan

Tác giả Chan và cộng sự báo cáo sống còn 1-,3- và 5 năm là 89.7, 56.5, và 35.2%

ở bệnh nhân phẫu thuật lại; 83.7, 43.1, và 29.1% sau RFA ở những bệnh nhân tái phátsau mổ carcinôm tế bào gan [57]

Tái phát sau mổ ung thư gan đồng nghĩa với dự hậu bi quan cho bệnh nhâncarcinôm tế bào gan Việc xác định các yếu tố nguy cơ tái phát trên bệnh nhân carcinôm

tế bào gan sau khi phẫu thuật triệt để, sẽ giúp các nhà lâm sàng áp dụng các biện pháptheo dõi chặt chẽ đối với bệnh nhân có nguy cơ cao nhằm phát hiện sớm tái phát và cóbiện pháp điều trị hiệu quả, giúp cải thiện tỷ lệ sống còn cho bệnh nhân Các yếu tố tiênlượng tái phát được đề xuất đánh giá như các yếu tố liên quan đến bệnh nhân, bản chấtkhối u và việc điều trị Về phía bệnh nhân các yếu tố tuổi, tình trạng gan, VGSV, chứcnăng gan … được xem xét, thêm vào đó, các yếu tố liên quan khối bướu như kích thước,

vị trí, độ biệt hóa, xâm lấn cũng được các tác giả ghi nhận Ngoài ra việc phẫu thuậttrước đó cũng là một yếu tố xem xét cho việc tái phát

Nghiên cứu của tác giả Nazario và cộng sự khảo sát 264 bệnh nhân tại một trungtâm phẫu thuật ở Italia đã xác định các yếu tố : xơ gan, tình trạng viêm gan mạn tínhhoạt động, VGSV C là các yếu tố tiên lượng nguy cơ tái phát sau mổ [48]

Trong một nghiên cứu hồi cứu 200 bệnh nhân carcinôm tế bào gan được phẫuthuật từ 2007-2011, các tác giả Wang ZX và cộng sự đã ghi nhận tình trạng men gan,giá trị LDH, tỷ lệ AST/ALT, bờ cắt nhỏ và giai đoạn TNM tiến xa là các yếu tố nguy cơcho việc tái phát sau mổ [65]

Trong một nghiên cứu khác, giá trị AFP cao ( >400 ng/mL), độ biệt hóa của khối

u, kích thước và nốt vệ tinh được xem xét như là yếu tố nguy cơ Theo dõi định kỳ vàphát hiện sớm tái phát để chọn lựa biện pháp điều trị sau đó như phẫu thuật lại và RFA,

có thể cải thiện được tiên lượng [55]

Dấu ấn Ki67

Hiện nay, một trong những yếu tố tiên lượng bệnh quan trọng trong lĩnh vực ungthư là đánh giá mức độ tăng sinh của tế bào

Ki67 là kháng thể đơn dòng nhận biết đặc hiệu kháng nguyên trong nhân của tế bào

đang phân bào (tế bào ở pha G1, S, G2, và các kỳ của pha M), không có ở thời kỳ nghỉ

(G0) Ki-67 là kháng thể đánh giá sự tăng sinh tế bào hiện được sử dụng nhiều nhất [40]

và liên quan chặt chẽ với hình thái tăng trưởng tế bào, đặc biệt là chỉ số phân bào và độbiệt hóa của u Một số nghiên cứu cho thấy biểu hiện của Ki67 có ý nghĩa tiên lượngbệnh trong bệnh lý carcinôm tế bào gan Những bệnh nhân carcinôm tế bào gan có thờigian sống thêm ngắn thường có tỉ lệ Ki67 cao Mức độ tăng sinh của tế bào ung thư gan

có liên quan trực tiếp với tiên lượng[11]

Hai dấu ấn này được đánh giá bằng phương pháp hóa mô miễn dịch nhờ kháng thể nhậnbiết kháng nguyên liên quan với chu kỳ phân bào

Những bệnh nhân carcinôm tế bào gan có biểu hiện dương tính của p53, Ki-67 cùngvớinồng độ AFP cao được thấy có tiên lượng xấu và dự đoán sẽ tái phát sớm Kíchthước u càng lớn tỉ lệ tái phát sớm càng tăng lên [23]

2.3.Theo dõi sau mổ:

Theo dõi sau mổ định kỳ giúp phát hiện sớm các biến chứng phẫu thuật và tìnhtrạng tái phát để kịp thời điều trị nhằm tăng tỷ lệ sống còn cho bệnh nhân Tuy nhiên lịchtheo dõi chưa thống nhất giữa các cơ sở y tế Có tác giả đề nghị trong 2 năm đầu sau khi

mổ, bệnh nhân sẽ được theo dõi mỗi 3 tháng với các xét nghiệm chức năng gan, đo AFP,PIVKA-II, siêu âm và chụp CT scan Sau thời gian này sẽ chụp CTscanner định kỳ mỗi

4 tháng Nếu nghi ngờ tái phát, có thể chụp MRI, chụp CT scan mạch máu sẽ phát hiệnsớm vị trí, kích thước, số lượng và độ xâm lấn của các sang thương tái phát[26]

Tái phát xảy ra trong năm đầu với tỷ lệ cao hơn hẳn (6.5 lần) trong năm thứ hai,

do đó có tác giả đề nghị phải theo dõi thường xuyên hơn trong năm đầu tiên sau phẫu

thuật Lịch theo dõi phù hợp nhất với 8 thời điểm: 2,4,6,8,11,14,18 và 24 tháng sau khiphẫu thuật Lịch này phù hợp khi ghi nhận đã làm giảm việc chẩn đoán trễ và đạt đượclợi ích về chi phí- hiệu quả [8]

Theo NCCN, việc theo dõi được khuyến cáo với chẩn đoán hình ảnh, AFP sẽthực hiện mỗi 3-6 tháng trong vòng 2 năm đầu, sau đó mỗi 6-12 tháng

Trong vòng 2 năm tiếp theo, mỗi 3 tháng bệnh nhân sẽ được đánh giá XN AFP,Xquang, siêu âm bụng và CT scan Thời gian giữa 2 lần tái khám sẽ tăng 6 tháng trong3-5 năm kế tiếp

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Thiết kế nghiên cứu

Đây là nghiên cứu hồi cứu mô tả hàng loạt ca

2.2 Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân nhập viện tại khoa U gan bệnh viện Chợ Rẫy, từ ngày 1/1/2014 đến hết ngày30/6/2014

Tiêu chí chọn bệnh: bệnh nhân thoả các tiêu chí sau:

- Chẩn đoán là carcinôm tế bào gan

- Điều trị lần đầu tiên với phẫu thuật triệt để

- Giải phẫu bệnh sau mổ là carcinôm tế bào gan

- Hồ sơ bệnh án đầy đủ

- Tái khám theo lịch hẹn của bệnh viện

- Liên lạc được bằng thư tín, điện thoại

Tiêu chí loại trừ: Các trường hợp không tái khám sau mổ hoặc không liên lạc được 2.3 Định nghĩa biến số

 Tái phát: được xác định bằng các xét nghiệm hình ảnh học, nồng độ AFP

 Thời gian theo dõi: tính từ lúc bệnh nhân được phẫu thuật triệt để tận gốc đến khibệnh nhân tái khám lần gần nhất trước khi kết thúc nghiên cứu vào 31/7/2017

 Thời gian cho đến khi tái phát (thời gian sống còn không bệnh): tính từ lúc bệnhnhân được phẫu thuật triệt để đến khi có kết quả xác định tái phát, hoặc đến khikết thúc nghiên cứu

 Sống còn không tái phát: Thời gian từ lúc bệnh nhân phẫu thuật tận gốc carcinôm

tế bào gan đến khi xuất hiện tái phát tại chỗ hay di căn xa hoặc khi kết thúcnghiên cứu

 Ki67 và P53: biểu hiện dương tính 1 (+) khi < 10%; dương tính 2(+): 11-50%;dương tính 3(+): >50%

2.4 Các biến nghiên cứu

 Chủ thể

+ Tuổi, giới

+ Tình trạng nhiễm vi rút viêm gan B C

+ Nồng độ AFP/ huyết thanh

+ Chức năng gan (Child-Pugh, men gan, bilirubin, albumin, LDH) ,

+ Siêu âm, CT-scan

 Tính chất u: Số lượng, vị trí, kích thước u, grad mô học, vỏ bao khối u, vệ tinh,xâm nhập mạch máu, hóa mô miễn dịch ( Ki67, p53)

 Điều trị: Kiểu phẫu thuật

d: độ chính xác tuyệt đối mong muốn, lấy =0.1

P: Tỉ lệ tái phát sau mổ carcinôm tế bào gan trong một nghiên cứu trước đó # 64% [70]Sau khi đưa trị số P vào công thức tính, chúng tôi ước tính cỡ mẫu tối thiểu cho nghiêncứu này là 88 bệnh nhân

2.6 Quy trình nghiên cứu

Bước 1: Lấy danh sách bệnh nhân phẫu thuật tại U gan bệnh viện Chợ Rẫy trong giai

đoạn từ 01/01/2014 đến hết ngày 30/06/2014 Tiến hành lấy hồ sơ những ca bệnh này,loại trừ những trường hợp không thoả tiêu chí đưa vào

Bước 2: Ghi nhận thông tin trong hồ sơ bệnh án vào phiếu thu thập số liệu.

Bước 3: Ghi nhận mã số GPB của các bệnh nhân, chuyển đến khoa GPB nhờ thu thập

các tiêu bản, khối nến BS GPB sẽ đọc lại các tiêu bản, xử lý mô, nhuộm hóa mô miễndịch Ki67 và p53

Bước 4:Tiếp tục theo dõi người bệnh, ghi nhận lúc tái khám và tái phát (nếu có) đến khi

kết thúc thời gian theo dõi 24 tháng hoặc đến khi kết thúc nghiên cứu (ngày 31/7/2017)

Bước 5: Những trường hợp không tái khám theo dõi sẽ được gọi điện thoại hoặc gửi thư

thăm hỏi, và ghi nhận vào phiếu thu thập số liệu

2.7 Thời gian – địa điểm tiến hành

Nghiên cứu được tiến hành từ 12/2016 đến tháng 6/2017, tại khoa U gan bệnh viện ChợRẫy

- Tháng 12/2016: Viết đề cương nghiên cứu

- Tháng 1/2017: Trình đề cương và chỉnh sửa theo ý kiến hội đồng

-Tháng 2-3/ 2017: Thu thập số liệu từ hồ sơ bệnh án và các lần tái khám của bệnhnhân

Liên lạc với người bệnh qua thư tín, điện thoại-Tháng 6– 7/2017: Thống kê số liệu và hoàn tất luận án

-Tháng 8/2017: Chỉnh sửa luận án

- Tháng 10/2017: Trình luận án

2.8.Phương pháp thống kê

Các số liệu trong nghiên cứu được thống kê bằng phần mềm STATA 10.0 với p

có ý nghĩa thống kê khi ≤0.05

Phân tích đơn biến được thực hiện để xác định các yếu tố có khả năng là yếu tốnguy cơ với tái phát sớm Các biến phân loại được phân tích bằng phép kiểm chi bìnhphương hoặc Fisher Phép kiểm T test được sử dụng cho biến định lượng có phân phốibình thường Các biến định lượng có phân phối không bình thường được phân tích bằngphép kiểm Mann-Whitney Những yếu tố nguy cơ được xác định có mối liên quan có ýnghĩa thống kê qua phân tích đơn biến sẽ được phân tích bằng phương pháp hồi quilogistic

Các yếu tố tiên lượng sẽ được thực hiện bằng phương pháp Kaplan-Meier và sựkhác biệt giữa các nhóm sẽ được đánh giá qua phép kiểm Log-rank Phân tích đa biến

mối liên quan giữa thời gian sống còn không tái phát và một số yếu tố nguy cơ sẽ đượcthực hiện bằng phương pháp hồi qui Cox.

2.9 Vấn đề y đức

Nghiên cứu này không vi phạm y đức do thực hiện hồi cứu trên hồ sơ bệnh án và biênbản hội chẩn của các lần tái khám của bệnh nhân Người thực hiện nghiên cứu liên lạcvới người bệnh chỉ nhằm đánh giá tình trạng tái phát khi bệnh nhân không tái khám Cácthông tin người bệnh được bảo mật hoàn toàn

Qua khảo sát 90 bệnh nhân carcinoma tế bào gan về tỷ lệ tái phát và tỷ lệ sốngcòn không tái phát sau 2 năm cùng với việc khảo sát các yếu tố nguy cơ có liên quan đếntái phát, kết quả cụ thể như sau:

3.1 Đặc điểm của mẫu nghiên cứu

3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi, giới và tình trạng BMI

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi tính tại thời điểm phẫu thuật (n=90)

Bệnh nhân nhóm tuổi 40-60 chiếm gần phân nửa tổng số đối tượng nghiên cứu(48,9%) Nhóm tuổi > 60 cũng chiếm tỷ lệ rất cao (41,1%) gần xấp xỉ với nhóm tuổi 4-

60 Nhóm tuổi <40 chỉ chiếm 1/10 tổng số đối tượng nghiên cứu (10%)

3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo giới

Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới

Giới Số bệnh nhân Tỉ lệ (%)

Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo giới

Tỷ lệ bệnh nhân nam cao gấp 3,5 lần bệnh nhân nữ (77,8% so với 22,2%)

3.1.3 Phân bố bệnh nhân theo tình trạng BMI, Karnofsky Performance Score (KPS)

Nữ 22%

Trong tổng số 57 bệnh nhân ghi nhận được tình trạng BMI, hầu hết đều có BMIbình thường (BMI: 18-22,9) với tỷ lệ 73,7% bệnh nhân thừa cân chiếm tỷ lệ 15,8%.bệnh nhân nhẹ cân (BMI <18) và béo phì (BMI: >25) chiếm tỷ lệ thấp và như nhau(5,3%).

Bảng 3.4 Tỷ lệ bệnh nhân đái tháo đường (n=90)

Đái tháo đường Số bệnh nhân Tỉ lệ (%)

Tỷ lệ bệnh nhân đái tháo đường trong nghiên cứu chỉ chiếm 4,4%

3.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

3.2.1 Thời gian khởi phát bệnh

Thời gian khởi phát bệnh ghi nhận được ở 66 bệnh nhân, trung bình 26±15 ngày.bệnh nhân khởi phát bệnh thay đổi từ khởi phát tình cờ trong ngày đến 90 ngày

Bảng 3.6 Phân bố bệnh nhân theo nồng độ AFP (n=90)

( khoảng tứ phân vị 14-10,000ng/ml), dao động từ 0 đến >50,000 ng/ml

Bảng 3.7 Phân bố bệnh nhân theo tình trạng nhiễm viêm gan siêu vi B, C (n=90)

Viêm gan siêu vi Số bệnh nhân Tỉ lệ (%)

tính), 70% so với 30% So với viêm gan siêu vi B, tỷ lệ nhiễm viêm gan siêu vi C (HCVdương tính) thấp hơn đáng kể chỉ với 14,4%.

Bảng 3.8 Phân bố bệnh nhân theo độ Child- Pugh

Bảng 3.9 Phân bố tình trạng huyết học theo trung bình và trung vị

Xét nghiệm Số BN M (SD) Trung vị (IQR) Nhỏ

nhất

LớnnhấtHồng cầu 90 4,5±0,7 4,5 (4,0-4,9) 2,9 6,7

Bạch cầu 89 8,4±3,5 7,5 (6,4-9,6) 3,5 22,3

Tiểu cầu 90 210,1±85,2 196 (161-240) 50 600

Glycemia 79 105,4±37,1 94 (85-109) 68 278

Chỉ số kết quả xét nghiệm trung bình và trung vị của hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu

và Glycemia gần tương đương nhau và đều nằm trong giới hạn bình thường Chỉ số hồngcầu trung bình 4,5±0,7, bạch cầu trung bình 8,4±3,5, tiểu cầu trung bình 210,1±85,2 vàchỉ số glycemia trung bình là 105,4±37,1

Chỉ số hồng cầu trung vị là 4,5 (4,0-4,9), bạch cầu trung vị 7,5 (6,4-9,6), tiểu cầutrung vị 196 (161-240) và chỉ số glycemia trung vị là 94 mg/dL (85-109 mg/dL)

Bảng 3.10 Phân bố BUN và creatinin theo trung bình và trung vị

Xét nghiệm Số BN M (SD) Trung vị (IQR) Nhỏ

nhất

Lớnnhất

Creatinin 86 0,9±0,2 0,9 (0,8-1,1) 0,6 1,3

Chỉ số BUN và creatinin trung bình và trung vị đều nằm trong giới hạn bìnhthường BUN trung bình là 14,6±4,7 mg/dL và trung vị là 14 (11-18) Creatinin trngbình là 0,9±0,2 mg/dL, trung vị là 0,9 (0,8-1,1)

Bảng 3.11 Phân bố men gan SGPT, SGOT theo trung bình và trung vị

Xét nghiệm Số BN M (SD) Trung vị (IQR) Nhỏ

nhất

LớnnhấtSGPT 88 66,9±63,9 47 (30-73,5) 9 428

SGOT 88 83,4±65,7 65 (46-88,5) 26 368

Bảng 3.11 mô tả kết quả xét nghiêm SGPT, SGOT theo trung bình và trung vị.Chỉ số SGPT và SGOT trung bình cao hơn chỉ số bình thường lần lượt là 66,9±63,9UI/L và 83,4±65,7 UI/L Tương tự, chỉ số SGPT và SGOT trung vị cũng cao hơn chỉ sốbình thường lần lượt là 47 (30-73,5) và 65 (46-88,5)

Bảng 3.12 Phân bố men gan SGPT, SGOT theo kết quả thấp, bình thường và cao

* Chỉ số bình thường của SGPT & SGOT: 20-40 UI/L

Chỉ số SGPT cao chiếm hơn phân nửa các trường hợp (57,9%) Chỉ số SGPT thấpcũng cần lưu ý với tỷ lệ 5,7%

Kết quả SGOT cao chiếm đa số các trường hợp (82,9%) Không ghi nhận bất kỳbệnh nhân nào có chỉ số SGOT thấp

3.2.5 Phân bố bệnh nhân theo tình trạng bướu

Bảng 3.16 Phân bố theo kích thước của u (n=87)

Tất cả 90 trường hợp đều là carcinôm tế bào gan, trong đó đa số là dạng bè (hơn 80%)

Bảng 3.17 Phân bố bệnh nhân theo độ mô học (biệt hóa)

Mô học (biệt hóa) Số bệnh nhân Tỉ lệ (%)

Đa số bệnh nhân có độ mô học trung bình (81,1%) Độ biệt hóa kém cũng chiếm

tỷ lệ đáng chú ý với 17,8% Độ biệt hóa tốt chỉ ghi nhận được 1 trường hợp với tỷ lệ1,1%

Bảng 3.18 Phân bố bệnh nhân theo tình trạng xâm nhập vỏ bao

Xâm nhập vỏ bao Số bệnh nhân Tỉ lệ (%)

Bảng 3.19 Phân bố bệnh nhân theo tình trạng bướu vệ tinh

Vệ tinh Số bệnh nhân Tỉ lệ (%)

Không ghi nhận bất kỳ bệnh nhân nào có tình trạng u vệ tinh

Bảng 3.20 Phân bố bệnh nhân theo tình trạng xâm nhập mạch máu

Xâm nhập mạch máu Số bệnh nhân Tỉ lệ (%)

Tỷ lệ bệnh nhân có xâm nhập mạch máu cao gấp 3 lần những bệnh nhân không

có xâm nhập mạch máu (75% so với 25%)

3.2.6 Phân bố bệnh nhân theo kết quả nhuộm hóa mô miễn dịch Ki67 và p53

Bảng 3.21 Phân bố theo tình trạng Ki67