khảo sát tỷ lệ hạ huyết áp tư thế đứng và một số yếu tố liên quan trong bệnh đái tháo đường típ 2 ở người trên và dưới 60 tuổi

ĐẶT VẤN ĐỀHiện nay, bệnh đái tháo đường típ 2 và các biến chứng của nó đã vàđang là mối đe dọa đối với sức khỏe con người, một trong những vấn đề sứckhỏe đáng quan tâm nhất trên thế giới

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-TRẦN HOÀNG HẢI

KHẢO SÁT TỶ LỆ HẠ HUYẾT ÁP TƯ THẾ ĐỨNG

VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN TRONG BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 2

Ở NGƯỜI TRÊN VÀ DƯỚI 60 TUỔI

Chuyên ngành: Lão khoa

Mã số: CK 62 72 20 30

LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II

Hướng dẫn khoa học: TS.BS TÔN THẤT MINH

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2017

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi,

số liệu trình bày trong luận án là trung thực và chưa từng được công bố ở bất kỳ công trình nào khác.

Tác giả

Trần Hoàng Hải

MỤC LỤC

Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Mục lục

Danh mục các chữ viết tắt

Danh mục đối chiếu thuật ngữ Anh – Việt

Danh mục các bảng

Danh mục sơ đồ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Tổng quan về bệnh đái tháo đường típ 2 4

1.1.1 Định nghĩa bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) típ 2 4

1.1.2 Tình hình mắc bệnh ĐTĐ típ 2 ở người cao tuổi 4

1.1.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh ĐTĐ típ 2 6

1.1.4 Biến chứng thần kinh mạn tính trong bệnh ĐTĐ típ 2 6

1.1.5 Mục tiêu kiểm soát đường huyết ở NCT 9

1.2 Hạ huyết áp tư thế đứng ở người cao tuổi 10

1.2.1 Định nghĩa hạ huyết áp tư thế đứng 11

1.2.2 Cơ chế bệnh sinh của hạ huyết áp tư thế đứng 11

1.2.3 Dịch tễ học HHATTĐ ở NCT 13

1.2.4 Một số yếu tố liên quan gây nên tình trạng HHATTĐ ở NCT 14

1.2.5 Các nghiên cứu về HHATTĐ ở NCT 19

1.3 Hạ huyết áp tư thế đứng ở NCT mắc bệnh ĐTĐ típ 2 22

1.3.1 Biến chứng thần kinh tự chủ tim mạch do ĐTĐ típ 2 22

1.3.2 Đặc điểm HHATTĐ ở NCT mắc bệnh ĐTĐ típ 2 24

Trang

1.3.3 HHATTĐ và THA ở NCT mắc bệnh ĐTĐ típ 2 24

1.3.4 Các nghiên cứu về HHATTĐ ở NCT mắc bệnh ĐTĐ típ 2 25

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29

2.1 Đối tượng nghiên cứu 29

2.1.1 Dân số mục tiêu 29

2.1.2 Dân số chọn mẫu 29

2.1.3 Tiêu chí chọn mẫu 29

2.1.4 Tiêu chí loại trừ 29

2.2 Phương pháp nghiên cứu 30

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 30

2.2.2 Phương pháp chọn mẫu, cỡ mẫu 30

2.2.3 Các bước tiến hành trong nghiên cứu 31

2.2.4 Các tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu 32

2.2.5 Định nghĩa các biến số trong nghiên cứu 37

2.2.6 Công cụ sử dụng trong nghiên cứu 40

2.2.7 Thu thập và xử lý số liệu 40

2.2.8 Sơ đồ nghiên cứu 41

2.3 Vấn đề y đức trong nghiên cứu 42

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 43

3.1 Đặc điểm chung về đối tượng nghiên cứu 43

3.2 Tỷ lệ và đặc điểm HHATTĐ trong bệnh ĐTĐ típ 2 46

3.2.1 Tỷ lệ HHATTĐ ở BN ĐTĐ típ 2 46

3.2.2 Đặc điểm về biểu hiện HHATTĐ 47

3.2.3 Triệu chứng lâm sàng của HHATTĐ 48

3.2.4 Những triệu chứng lâm sàng thường gặp ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có HHATTĐ 49

3.3 Khảo sát mối liên quan giữa HHATTĐ ở NCT mắc bệnh ĐTĐ típ 2 với

một số yếu tố qua phân tích hồi quy logistic đơn biến 51

3.3.1 Liên quan giữa HHATTĐ với tuổi 51

3.3.2 Liên quan giữa HHATTĐ và giới tính 52

3.3.3 Liên quan giữa HHATTĐ và Thừa cân-béo phì 52

3.3.4 Liên quan giữa HHATTĐ và thời gian mắc bệnh ĐTĐ típ 2 53

3.3.5 Đặc điểm nhịp tim nhanh khi nghỉ và mối liên quan với HHATTĐ 54

3.3.6 Liên quan giữa HHATTĐ và bệnh THA 55

3.3.7 Liên quan giữa HHATTĐ và kiểm soát HbA1c 60

3.3.8 Liên quan giữa HHATTĐ và mức Glucose huyết đói 61

3.3.9 Liên quan giữa HHATTĐ và rối loạn Lipid máu 61

3.3.10 Liên quan giữa HHATTĐ và tình trạng đa bệnh 63

3.3.11 Liên quan giữa HHATTĐ với tình trạng đa thuốc 64

3.3.12 Liên quan giữa HHATTĐ và hạn chế ADL 66

3.4 Khảo sát mối liên quan giữa HHATTĐ ở NCT mắc bệnh ĐTĐ típ 2 và các yếu tố liên qua phân tích đa biến 66

Chương 4 BÀN LUẬN 69

4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 69

4.1.1 Đặc điểm về tuổi của đối tượng nghiên cứu 69

4.1.2 Đặc điểm về giới tính 70

4.1.3 Đặc điểm về trình độ học vấn 71

4.1.4 Đặc điểm về nơi ở của BN 72

4.2 Tỷ lệ và đặc điểm HHATTĐ trong bệnh ĐTĐ típ 2 72

4.2.1 Tỷ lệ HHATTĐ ở BN ĐTĐ típ 2 72

4.2.2 Đặc điểm về biểu hiện HHATTĐ 75

4.2.3 Về triệu chứng lâm sàng HHATTĐ 76

4.2.4 Về triệu chứng lâm sàng thường gặp ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2 có

HHATTĐ 77

4.3 Mối liên quan giữa HHATTĐ ở NCT mắc bệnh ĐTĐ típ 2 với một số yếu tố qua phân tích hồi quy logistic đơn biến 78

4.3.1 Liên quan giữa HHATTĐ với tuổi 78

4.3.2 Liên quan giữa HHATTĐ và giới tính 79

4.3.3 Liên quan giữa HHATTĐ và Thừa cân - béo phì 80

4.3.4 Liên quan giữa HHATTĐ và thời gian mắc bệnh ĐTĐ típ 2 81

4.3.5 Liên quan giữa HHATTĐ và nhịp tim nhanh khi nghỉ 82

4.3.6 Liên quan giữa HHATTĐ và bệnh THA 83

4.3.7 Liên quan giữa HHATTĐ và kiểm soát HbA1c ở NCT 87

4.3.8 Liên quan giữa HHATTĐ và kiểm soát Glucose huyết đói 88

4.3.9 Liên quan giữa HHATTĐ và rối loạn lipid máu 89

4.3.10 Liên quan giữa HHATTĐ và tình trạng đa bệnh lý 90

4.3.11 Liên quan giữa HHATTĐ với tình trạng đa thuốc 91

4.3.12 Liên quan giữa HHATTĐ và hạn chế ADL 92

4.4 Mối liên quan giữa HHATTĐ và các yếu tố ở NCT mắc bệnh ĐTĐ típ 2 qua phân tích hồi quy logistic đa biến 93

KẾT LUẬN 95

HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI 97

KIẾN NGHỊ 98 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

- Phiếu thu thập số liệu

- Danh sách bệnh nhân

HATT Huyết áp tâm thu

HATTr Huyết áp tâm trương

HHATTĐ Hạ huyết áp tư thế đứng

NCT Người cao tuổi

THA Tăng huyết áp

ƯCMC Ức chế men chuyển

ƯCTT Ức chế thụ thể

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT

AAN American Academy of Neurolory

(Viện Thần kinh Hoa Kỳ)AAS American Autonomic Society

(Hiệp hội Thần kinh tự chủ Hoa Kỳ)ADA American Diabetes Association

(Hiệp hội Đái tháo đường Hoa kỳ)ADL Activity of daiy of living

(Hoạt động chức năng cơ bản hàng ngày)BMI Body Mass Index

(Chỉ số khối cơ thể)CAN Cardiovascular autonomic neuropathy

(Bệnh thần kinh tự chủ tim mạch)HbA1c Hemoglobin A1c

HDL-c High density lipoprotein cholesterol

(Cholesterol của lipoprotein tỷ trọng cao)IDF International Diabetes Federation

(Liên đoàn đái tháo đường quốc tế)LDL-c Low density lipoprotein cholesterol

(Cholesterol của lipoprotein tỷ trọng thấp)

OR Odd ratio (Tỷ số chênh)

CI 95% Confidence Interval 95%

(Khoảng tin cậy 95%)WHO World Health Organization

(Tổ chức Y tế thế giới)

DANH MỤC CÁC BẢNG

Trang

Bảng 2.1 Phân loại BMI cho người Châu Á 33

Bảng 2.2 Phân độ tăng huyết áp theo ESH/ESC 2013 34

Bảng 2.3 Phân loại mức Lipid máu 36

Bảng 3.1 Đặc điểm chung về đối tượng nghiên cứu 43

Bảng 3.2 Tỷ lệ HHATTĐ ở BN mắc bệnh ĐTĐ típ 2 46

Bảng 3.3 Đặc điểm về biểu hiện HHATTĐ ở BN mắc bệnh ĐTĐ típ 2 47

Bảng 3.4 Đặc điểm triệu chứng lâm sàng HHATTĐ ở BN ĐTĐ típ 2 48

Bảng 3.5 Triệu chứng HHATTĐ ở BN ĐTĐ típ 2 thường gặp 49

Bảng 3.6 Tỷ lệ HHATTĐ theo nhóm tuổi ở NCT mắc bệnh ĐTĐ típ 2 51

Bảng 3.7 Liên quan giữa HHATTĐ và tuổi 51

Bảng 3.8 Liên quan giữa HHATTĐ và giới tính 52

Bảng 3.9 Liên quan giữa HHATTĐ và thừa cân - béo phì 52

Bảng 3.10 Đặc điểm về thời gian mắc bệnh ĐTĐ típ 2 và HHATTĐ 53

Bảng 3.11 Liên quan giữa HHATTĐ với thời gian mắc bệnh ĐTĐ 54

Bảng 3.12 Nhịp tim nhanh khi nghỉ và mối liên quan với HHATTĐ 54

Bảng 3.13 Liên quan giữa HHATTĐ và bệnh THA 55

Bảng 3.14 HHATTĐ và kiểm soát HA 56

Bảng 3.15 Liên quan giữa HHATTĐ và THA nặng 56

Bảng 3.16 Liên quan giữa HHATTĐ và kiểm soát HATT 57

Bảng 3.17 Liên quan giữa HHATTĐ và kiểm soát HATTr 58

Bảng 3.18 Liên quan giữa HHATTĐ và dùng thuốc điều trị THA 58

Bảng 3.19 Liên quan giữa HHATTĐ và nhóm thuốc điều trị THA 59

Bảng 3.20 Liên quan giữa HHATTĐ và mức HbA1c 60

Bảng 3.21 Liên quan giữa HHATTĐ và mức Glusose huyết đói 61

Bảng 3.22 Liên quan giữa HHATTĐ với RLLM 61

Bảng 3.23 Liên quan giữa HHATTĐ với từng loại rối loạn Lipid máu 62

Bảng 3.24 Đặc điểm về HHATTĐ và số bệnh ở NCT mắc bệnh ĐTĐ típ 2 63 Bảng 3.25 Liên quan giữa HHATTĐ và tình trạng đa bệnh 63

Bảng 3.26 Phân bố số thuốc được dùng hàng ngày ở NCT 64

Bảng 3.27 Liên quan giữa HHATTĐ và tình trạng đa thuốc 65

Bảng 3.28 Liên quan giữa HHATTĐ và hạn chế ADL 66

Bảng 3.29 Liên quan giữa một số yếu tố với HHATTĐ trong mô hình hồi qui đa biến 67

Bảng 4.1 So sánh tỷ lệ HHATTĐ ở BN ĐTĐ trong nước 74

Bảng 4.2 So sánh tỷ lệ HHATTĐ ở BN ĐTĐ nước ngoài 75

DANH MỤC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 2.1 Tóm tắt quy trình nghiên cứu 41

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hiện nay, bệnh đái tháo đường típ 2 và các biến chứng của nó đã vàđang là mối đe dọa đối với sức khỏe con người, một trong những vấn đề sứckhỏe đáng quan tâm nhất trên thế giới trong thế kỷ 21 với tỷ lệ mắc bệnh ngàycàng có khuynh hướng gia tăng Bệnh đái tháo đường típ 2 gây ra nhiều biếnchứng, trong đó có các biến chứng thần kinh và bệnh lý thần kinh tự chủ timmạch là tình trạng thường gặp, đây là biến chứng nghiêm trọng nhưng khóphát hiện sớm và thường ít được quan tâm trong thực hành lâm sàng [25],[53], [72], [95] Biến chứng thần kinh tự chủ tim mạch trong bệnh đái tháođường típ 2 gây nên một số rối loạn ở hệ tim mạch, một trong những biểuhiện đó là tình trạng hạ huyết áp khi thay đổi tư thế [45] Theo nhiều nghiêncứu, tỷ lệ hạ huyết áp tư thế đứng trên bệnh nhân đái tháo đường típ 2 là từ8,2 – 60,7% [5], [30], [51], [61], [62] Theo tác giả Guerin Aline bệnh đáitháo đường làm tăng tình trạng hạ huyết áp tư thế đứng ở người cao tuổi lêngấp 4,23 lần so với bệnh nhân không mắc bệnh đái tháo đường [48] Việcphát hiện các biểu hiện này trên bệnh nhân đái tháo đường típ 2 có ý nghĩatrong việc ngăn ngừa những tổn thương do tình trạng hạ huyết áp tư thế đứnggây ra cũng như giúp ích trong quá trình theo dõi và điều trị bệnh

Theo Hiệp hội Thần kinh tự chủ Hoa Kỳ và Viện Thần kinh Hoa Kỳ,

hạ huyết áp tư thế đứng là tình trạng lâm sàng với huyết áp tâm thu giảm ítnhất 20 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương giảm ít nhất 10 mmHg khi thayđổi tư thế từ nằm sang đứng trong vòng 1 – 3 phút Tình trạng này có thể cóhoặc không có triệu chứng đi kèm Các triệu chứng thường gặp như hoa mắt,nhìn mờ, chóng mặt, lú lẫn, ngất xảy ra vài giây đến vài phút khi đứng vàbiến mất khi nằm [22], [42]

Hạ huyết áp tư thế đứng rất hay gặp ở người cao tuổi và là một trong

những vấn đề hay bị bỏ sót khi khám bệnh và điều trị [39] Tần suất gặp hạhuyết áp tư thế đứng gia tăng theo tuổi, liên quan đến các thuốc điều trị bệnhnền như thuốc điều trị tăng huyết áp, hạ huyết áp tư thế đứng cũng liên quanđến các bệnh lý gây rối loạn hệ thần kinh tự chủ ngoại vi như bệnh đái tháođường típ 2 [79] Hạ huyết áp tư thế đứng là một trong các biểu hiện của biếnchứng thần kinh tự chủ tim mạch trong bệnh nhân đái tháo đường típ 2 ởngười cao tuổi [84] Ngay cả khi không biểu hiện triệu chứng, hạ huyết áp tưthế đứng cũng là một yếu tố nguy cơ độc lập của đột quỵ, biến cố tim mạch và

cả tử vong chung, nhất là ở người trung niên hoặc cao tuổi [34], [92] Theotác giả Budyono C và cộng sự, tỷ lệ hạ huyết áp tư thế đứng ở người cao tuổimắc bệnh đái tháo đường típ 2 ở Thủ đô Jakarta - Indonesia là 27,4%, có mốiliên quan giữa hạ huyết áp tư thế đứng và tình trạng kiểm soát đường huyết[30] Theo Van Hateren K.J và cộng sự (2012) nghiên cứu về hạ huyết áp tưthế đứng trong bệnh đái tháo đường típ 2 và té ngã ở người cao tuổi cho thấy

tỷ lệ hạ huyết áp tư thế đứng trong bệnh đái tháo đường típ 2 là 28%; hạ huyết

áp tư thế đứng làm tăng nguy cơ ngã quỵ và các tai nạn khác dẫn đến tăng tỷ

lệ tử vong [90]

Tuy nhiên, trên thực tế vấn đề hạ huyết áp tư thế đứng ít được các nhàlâm sàng quan tâm Các nghiên cứu về hạ huyết áp tư thế đứng hiện nay tậptrung ở tất cả các nhóm tuổi khác nhau và chỉ mô tả chung chung, số liệu về

hạ huyết áp tư thế đứng ở người cao tuổi mắc bệnh đái tháo đường típ 2 cònhạn chế Câu hỏi đặt ra là tỷ lệ hạ huyết áp tư thế đứng ở bệnh nhân mắc bệnhđái tháo đường típ 2 là bao nhiêu, đặc biệt ở bệnh nhân ≥ 60 tuổi; và hạ huyết

áp tư thế đứng ở người cao tuổi mắc bệnh đái tháo đường típ 2 liên quan vớicác yếu tố nào là chủ yếu Từ những lý do đó mà chúng tôi thực hiện đề tài

“Khảo sát tỷ lệ hạ huyết áp tư thế đứng và một số yếu tố liên quan trong bệnh đái tháo đường típ 2 ở người trên và dưới 60 tuổi”.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Mục tiêu tổng quát

Khảo sát tỷ lệ hạ huyết áp tư thế đứng và một số yếu tố liên quan trongbệnh đái tháo đường típ 2 ở người trên và dưới 60 tuổi tại phòng khám Nộitiết ngoại trú Bệnh viện Quận Thủ Đức trong khoảng thời gian 7 tháng từtháng 10 năm 2016 đến tháng 4 năm 2017

Mục tiêu cụ thể

1 Khảo sát tỷ lệ và đặc điểm hạ huyết áp tư thế đứng ở bệnh nhân mắcbệnh đái tháo đường típ 2 tại phòng khám Nội tiết ngoại trú Bệnh viện QuậnThủ Đức theo tiêu chuẩn của Hiệp hội Thần kinh tự chủ Hoa Kỳ và ViệnThần kinh Hoa Kỳ

2 Khảo sát mối liên quan giữa tình trạng hạ huyết áp tư thế đứng ởngười cao tuổi mắc bệnh đái tháo đường típ 2 với một số yếu tố như tuổi, giới,chỉ số khối cơ thể, bệnh tăng huyết áp, thời gian mắc bệnh đái tháo đường,mức độ kiểm soát đường huyết, rối loạn lipid máu, đa bệnh, đa thuốc và tìnhtrạng hoạt động chức năng cơ bản hàng ngày

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Tổng quan về bệnh đái tháo đường típ 2

1.1.1 Định nghĩa bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) típ 2

Theo Hiệp Hội đái tháo đường Hoa Kỳ, ĐTĐ típ 2 là một bệnh rối loạnchuyển hóa do nhiều nguyên nhân, đặc trưng bởi tình trạng tăng glucose máumạn tính và rối loạn chuyển hóa glucid, lipid và protid do hậu quả của việcthiếu hụt tiết insulin, hoạt động insulin hoặc cả hai Tình trạng tăng glucosemáu về lâu dài sẽ gây ra nhiều rối loạn cấu trúc, chức năng, suy mạn tính ởcác cơ quan khác nhau đặc biệt là mắt, thận, thần kinh, tim và các mạch máu[23], [24], [25]

1.1.2 Tình hình mắc bệnh ĐTĐ típ 2 ở người cao tuổi (NCT) trong nước và trên thế giới

1.1.2.1 Trên thế giới

Hiện nay bệnh ĐTĐ típ 2 đang gia tăng nhanh chóng do tăng tỷ lệngười béo phì và lối sống lười vận động [43], [53] Theo tác giả Guariguata

và cộng sự nghiên cứu về bệnh ĐTĐ ở 130 quốc gia trên thế giới năm 2013

có 382 triệu người mắc bệnh, ước tính đến năm 2035 sẽ tăng lên 592 triệungười, tỷ lệ tăng 55%, trong đó đa số là bệnh nhân trên 65 tuổi ở các nướcphát triển và từ 45-60 tuổi ở các nước đang phát triển, tỷ lệ ĐTĐ ở nhữngngười trong độ tuổi từ 60-79 trên thế giới là 18,6% [47]

Theo khảo sát năm 2012 ở Mỹ cho thấy sự phổ biến của bệnh ĐTĐtrong độ tuổi ≥ 65 thay đổi từ 22 – 33% tùy thuộc vào tiêu chuẩn chẩn đoánđược sử dụng [59]

Theo số liệu cập nhật mới nhất của Liên đoàn ĐTĐ quốc tế (IDF:International Diabetes Federation), năm 2015 có 415 triệu người trưởng thànhmắc bệnh ĐTĐ típ 2, dự kiến đến năm 2040 con số này sẽ lên 642 triệu ngườitrưởng thành [25], [53].

Ở khu vực Đông Nam Á, tại Indonesia vào năm 2009, tỷ lệ ĐTĐ trongcác nhóm tuổi từ 55- 64, 65- 74 và ≥ 75 lần lượt là 13,5%,14% và 12,5% [74]

Bệnh ĐTĐ là một tình trạng sức khỏe ảnh hưởng quan trọng đối vớidân số NCT, có ít nhất trên 25% BN trên 65 tuổi đã mắc bệnh ĐTĐ và tỷ lệNCT mắc bệnh ĐTĐ típ 2 gia tăng theo tuổi [25], [30], theo tác giả Jain A vàcộng sự, tỷ lệ ĐTĐ ở bệnh nhân ≥ 65 tuổi chiếm từ 22-33% tùy thuộc vàophương pháp chẩn đoán [54] Mức độ nghiêm trọng của bệnh ĐTĐ thườngliên quan với sự gia tăng các biến chứng của nó, bao gồm cả cấp tính và mạntính và con số này dự kiến sẽ phát triển nhanh chóng trong những thập kỷ tới[25], [30]

1.1.2.2 Trong nước

Tại Việt Nam, tỷ lệ người mắc bệnh ĐTĐ cũng đang gia tăng, tỷ lệbệnh ĐTĐ típ 2 trên toàn quốc là 5,7% dân số [3] Theo tác giả Nguyễn VinhQuang - Trưởng ban dự án điều hành ĐTĐ quốc gia, so sánh giữa số liệuthống kê của năm 2002 và năm 2012 thì tỷ lệ mắc ĐTĐ típ 2 ở nước ta tăngtới 211% Đáng chú ý là trên 60% số người mắc bệnh ĐTĐ trong cộng đồngkhông được phát hiện, khi được phát hiện thì đã có nhiều biến chứng nguyhiểm như: biến chứng tim mạch, thần kinh, suy thận, mù lòa, biến chứng bànchân ĐTĐ [20]

Theo tác giả Nguyễn Đạo Phong và cộng sự trong công trình nghiêncứu sàng lọc và phát hiện sớm bệnh ĐTĐ cho thấy tỷ lệ bệnh ĐTĐ là 6,4%,đồng thời cho thấy tỷ lệ bệnh có khuynh hướng gia tăng từ 5,4% ở năm 2011,5,8% năm 2012 và đến 7,6% ở năm 2013 và bệnh gia tăng theo tuổi [13]

1.1.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh ĐTĐ típ 2 [17], [23], [24], [25], [32],

[53]

Theo tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh ĐTĐ của Hiệp Hội Đái Tháo đườngHoa Kỳ năm 2016, bệnh ĐTĐ được chẩn đoán khi có 1 trong 4 tiêu chuẩnsau:

- HbA1c ≥ 6,5%

- Glucose huyết đói ≥ 126 mg/ dl (7,0 mmol/l)

(Glucose huyết đói được định nghĩa là glucose huyết khi đo ở thời điểm nhịnđói ít nhất 8 giờ)

- Glucose huyết 2 giờ ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l) khi làm nghiệm phápdung nạp Glucose với 75g Glucose

(Tiêu chuẩn 1, 2 và 3 cần được xét nghiệm lại ở một thời điểm khác)

- Bệnh nhân có các triệu chứng cổ điển của tăng Glucose huyết haytăng Glucose huyết trầm trọng kèm theo xét nghiệm glucose huyết máu ngẫunhiên ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l)

Lưu ý: Nếu bệnh nhân không có triệu chứng của tăng glucose máu, cần phải

thử lại glucose máu lần 2 để xác định chẩn đoán

1.1.4 Biến chứng thần kinh mạn tính trong bệnh ĐTĐ típ 2

Bệnh ĐTĐ típ 2 thường gây ra nhiều biến chứng mạn tính ở hầu hết các

cơ quan trong cơ thể Một trong các biến chứng đó là tổn thương hệ thần kinh.Bệnh lý thần kinh do ĐTĐ týp 2 được chia thành hai nhóm chính đó là: bệnh

lý thần kinh ngoại biên (ảnh hưởng đến các dây thần kinh ở ngoại biên cơ thểnhư thần kinh ở tay, chân, thần kinh sọ não) và bệnh lý thần kinh tự chủ (làthần kinh điều khiển hoạt động của các cơ quan như dạ dày, ruột, tim mạch,

hệ tiết niệu…)[9], [12], [23], [26], [28], [45], [58], [65]

Thời gian bị bệnh đái tháo đường càng lâu (nhất là khi glucose huyếtkhông được ổn định tốt) càng tăng nguy cơ bị biến chứng thần kinh tự chủtim mạch (BCTKTCTM) do ĐTĐ và do đó có tỷ lệ hạ huyết áp tư thế đứng(HHATTĐ) cao hơn những bệnh nhân có thời gian ĐTĐ ngắn Thông thườngbệnh lý thần kinh ngoại vi thường gặp nhất ở các bệnh nhân ĐTĐ đã bị bệnh

từ 25 năm trở lên Mặt khác, bệnh nhân ĐTĐ thường gây tổn thương thận vàbệnh thận mạn do ĐTĐ làm cho các độc chất tăng trong máu có thể góp phầnlàm tổn thương thêm dây thần kinh [66], [69], [73], [84], [91], [93]

1.1.4.1 Cơ chế gây biến chứng thần kinh do bệnh ĐTĐ típ 2.

Tổn thương dây thần kinh và mạch máu là yếu tố chính đưa đến bệnhthần kinh ĐTĐ Bệnh lý thần kinh tự chủ do ĐTĐ thường gây ra do sự tươngtác phức tạp giữa một số con đường gây bệnh Tăng đường huyết là nguyênnhân khởi đầu cho các qua trình tổn thương này, bệnh sinh của BCTKTCTM

do ĐTĐ thường là đa yếu tố, bao gồm tăng sản xuất các ti thể của các gốc tự

do gây ra bởi tăng đường huyết Đường huyết tăng cao trong máu làm tổnthương bao thần kinh, giảm vận tốc dẫn truyền thần kinh Ngoài ra các mạchmáu nhỏ nuôi thần kinh bị tổn thương làm sự cung cấp oxygen và các chấtdinh dưỡng cho dây thần kinh bị suy giảm

Biến chứng thần kinh ĐTĐ là do tổn thương dây thần kinh xảy ra khiglucose huyết tăng cao trong máu Glucose huyết tăng cao có thể làm tổnthương các dây thần kinh trên toàn cơ thể Triệu chứng của bệnh thần kinh doĐTĐ rất đa dạng, thay đổi tùy theo cơ quan bị tổn thương Thường lúc đầutriệu chứng rất mờ nhạt, do đó bệnh nhân có thể không quan tâm cho đến khitổn thương nặng xuất hiện

1.1.4.2 Phân loại biến chứng thần kinh mạn tính trong bệnh ĐTĐ típ 2

❖ Biến chứng thần kinh ngoại vi: Đây là biểu hiện thường gặp nhất, chi

dưới và bàn chân có triệu chứng đầu tiên, sau đó đến triệu chứng ở chi trên và

bàn tay Triệu chứng thường đối xứng cả 2 bên chi Bệnh nhân thường có cảmgiác như tê, giảm nhận biết cảm giác đau, nóng lạnh, đặc biệt ở bàn chân, cảmgiác châm chích, bỏng rát, cảm giác đau buốt, thường tăng về đêm, đau khibước đi, đôi khi bệnh nhân có triệu chứng tăng cảm dù chạm nhẹ bệnh nhâncũng cảm thấy đau rất nhiều, yếu cơ và đi lại khó khăn Triệu chứng nặngnhư: loét chân, nhiễm trùng, biến dạng bàn chân, đau ở xương khớp.

❖ Biến chứng thần kinh tự chủ: thay đổi tùy cơ quan bị tổn thương:

Ở mắt: Đồng tử mất phản xạ với ánh sáng, bóng tối

Ở hệ tiêu hóa: Dạ dày co thắt chậm lại nên bệnh nhân hay cảm thấy đầybụng sau khi ăn Buồn nôn, nôn mửa, mất cảm giác ngon miệng Táo bón,hoặc tiêu chảy, nhất là tiêu chảy về đêm, hoặc táo bón xen lẫn với tiêu chảy

Hệ tim mạch: Biến chứng thần kinh tự chủ tim mạch gây nên một sốbiểu hiện như nhịp tim nhanh khi nghỉ, thay đổi nhịp tim khi làm nghiệmpháp tư thế, hạ huyết áp tư thế đứng Ngoài ra, do tổn thương thần kinh tự chủtim mạch, bệnh nhân mất cảm giác báo động khi bị hạ glucose huyết như cảmthấy đói, đổ mồ hôi, lo sợ, tim đập nhanh… do đó không kịp điều trị (ví dụ đikiếm thức ăn, uống đường) và có thể đi thẳng vào hôn mê

Hệ niệu, sinh dục: Ứ đọng nước tiểu trong bàng quang (còn gọi là bàngquang thần kinh) lâu ngày dẫn đến nhiễm trùng đường tiểu Bệnh nhân cũng

có thể đi tiểu nhiều lần, khó nhịn tiểu Rối loạn cương ở nam giới

Trong các biểu hiện trên, BCTKTCTM là một trong những biến chứngnghiêm trọng ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2, biến chứng này có thể hiển diện trongtình trạng HHATTĐ, đây là triệu chứng thường ít được quan tâm và chỉ đượcphát hiện sau nhiều năm mắc bệnh Tuy nhiên, một vài nghiên cứu gần đây đãchỉ ra rằng BCTKTCTM có thể xảy ra sớm hơn trong quá trình mắc bệnhĐTĐ, thậm chí có thể trong vòng 2 năm sau khi được chẩn đoán [14], [27]

1.1.5 Mục tiêu kiểm soát đường huyết ở NCT

Hiện nay, có một số hướng dẫn khác nhau về mục tiêu kiểm soát đườnghuyết ở NCT, mặc dù con số cụ thể có khác nhau nhưng nhìn chung mục tiêukiểm soát đường huyết ở NCT trong các khuyến cáo đó cũng tương tự nhau

và đều dựa trên việc cá thể hóa từng bệnh nhân với tình trạng sức khỏe hiệntại và ước lượng thời gian sống còn hơn là việc kiểm soát quá chặt chẽ đườnghuyết gây ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống và kết cục lâm sàng của NCT

Theo khuyến cáo của Hội Lão khoa Hoa Kỳ năm 2013, mục tiêu chungHbA1c ở NCT thường từ 7,5 – 8%; từ 7 – 7,5% nếu có thể đạt được ở nhữngngười khỏe mạnh, có ít bệnh đi kèm và tình trạng hoạt động chức năng tốt;mục tiêu từ 8 – 9% ở những NCT bị nhiều bệnh đi kèm, sức khỏe kém và tuổithọ thấp và không nên kiểm soát quá mức, có thể có hại nếu hạ HbA1c <6,5% [31]

Theo hướng dẫn của Liên đoàn ĐTĐ quốc tế năm 2013, ở những người

có hoạt động chức năng độc lập, mục tiêu HbA1c là 7 -7,5%, ở những người

có hoạt động chức năng phụ thuộc, suy yếu, suy giảm nhận thức, mục tiêuHbA1c là 7 – 8%, ở những bệnh nhân giai đoạn cuối đời thì không đặt mụctiêu cụ thể mà khuyến cáo điều trị để không làm tăng đường huyết có triệuchứng [37]

Theo khuyến cáo của Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ năm 2015, ở NCT mụctiêu chung trong điều trị bệnh ĐTĐ tương tự như ở người trung niên, cầnkiểm soát cả tăng huyết áp (THA) và yếu tố nguy cơ, mức đường huyết, tụthuyết áp và những tương tác thuốc do dùng nhiều loại thuốc khác nhau Bệnhnhân già bị tăng đường huyết dẫn tới tình trạng mất nước, giảm thị lực và rốiloạn tri giác, do đó làm cho bệnh nhân suy yếu và tăng nguy cơ té ngã Ngoài

ra hạ đường huyết do thuốc có thể gây hậu quả xấu như té ngã gây chấnthương hoặc làm các bệnh lý đi kèm nặng hơn Do đó mục tiêu kiểm soát

đường huyết cần tùy theo tình trạng sức khỏe chung, thời gian sống còn dựkiến Mục tiêu sau đây cho bệnh nhân lớn tuổi ĐTĐ [25].

Ở những BN khỏe mạnh (có vài bệnh mạn tính, tình trạng chức năng vànhận thức tốt), tuổi thọ cao, mức mục tiêu HbA1c hợp lý là < 7,5%, glucoseđói hay trước ăn từ 90 - 130 mg/dl, glucose trước khi đi ngủ từ 90 – 150mg/dl, mức huyết áp cần đạt < 140/90 mmHg

Ở những BN có tình trạng sức khỏe trung bình (nhiều bệnh mạn tínhhoặc trên 2 hoạt động chức năng cơ bản bị suy giảm hoặc suy giảm nhận thứcnhẹ đến trung bình), tuổi thọ ở mức trung bình, mức mục tiêu HbA1c hợp lý <8%, glucose đói hay trước ăn từ 90 – 150 mg/dl, glucose trước khi đi ngủ từ

100 – 180 mg/dl, mức huyết áp cần đạt < 140/90 mmHg

Ở những bệnh nhân có sức khỏe kém (phải chăm sóc dài hạn hoặc bệnhmạn tính giai đoạn cuối hoặc suy giảm nhận thức trung bình đến nặng hoặctrên 2 hoạt động chức năng phải phụ thuộc), tuổi thọ hạn chế, lợi ích kiểmsoát không chắc chắn, mức mục tiêu HbA1c hợp lý < 8,5%, glucose đói haytrước ăn từ 100 – 180 mg/dl, glucose trước khi đi ngủ từ 110 – 200 mg/dl,mức huyết áp cần đạt < 150/90 mmHg

1.2 Hạ huyết áp tư thế đứng ở người cao tuổi

Hạ huyết áp tư thế đứng ở NCT là một rối loạn phổ biến nhưng thường

bỏ sót chẩn đoán [39], [55], [87] Đây là nguyên nhân thường gặp của ngất và

có thể góp phần gây ra bệnh tật, tàn tật và thậm chí có thể tử vong vì các nguy

cơ tiềm tàng của tổn thương đáng kể [92] HHATTĐ được xem như là mộtyếu tố nguy cơ của đột quỵ [34]

Theo tác giả Rose K.M và cộng sự, những người có biểu hiệnHHATTĐ thì tỷ lệ tử vong trong tất cả các nguyên nhân sau khi theo dõi 13năm cao hơn so với những người không có HHATTĐ (13,7% so với 4,2%,95% CI = 2.1-2.8) [81] HHATTĐ có thể là khởi đầu của rối loạn thần kinh tự

chủ và gây ra các nhiều triệu chứng chính trong các bệnh nguyên phát và thứphát của hệ thần kinh tự chủ Để chẩn đoán HHATTĐ, việc hỏi bệnh sử cótrình tự, đo HA ở tư thế nằm và tư thế đứng là cần thiết để xác định chẩn đoán[15].

1.2.1 Định nghĩa hạ huyết áp tư thế đứng

Năm 1996, Hiệp hội Thần kinh tự chủ Hoa Kỳ (American AutonomicSociety) và Viện Thần kinh Hoa Kỳ (American Academy of Neurology) đãxác định tiêu chuẩn chẩn đoán tình trạng HHATTĐ, HHATTĐ là tình trạnglâm sàng với huyết áp tâm thu giảm ít nhất 20 mmHg và/hoặc huyết áp tâmtrương giảm ít nhất 10 mmHg khi đứng trong vòng 3 phút so với huyết áp khingồi hoặc nằm ngửa

Tình trạng này có thể có hoặc không có triệu chứng đi kèm Các triệuchứng thường gặp như hoa mắt, nhìn mờ, chóng mặt, lú lẫn…xảy ra vài giâyđến vài phút khi đứng và biến mất khi nằm Một số bệnh nhân có thể té ngã,ngất hoặc động kinh toàn thể [22], [42], [61], [62], [68], [83]

1.2.2 Cơ chế bệnh sinh của sự điều hòa huyết áp khi thay đổi tư thế

Trong hoàn cảnh bình thường, tư thế thẳng đứng không gây ảnh hưởngđáng kể đến huyết áp nhờ sự phối hợp của hệ thần kinh tự chủ, tuần hoàn vàcác đáp ứng thần kinh - thể dịch [86]

Khi một người ở tư thế đứng, do ảnh hưởng của trọng lực, máu sẽ bịgiữ ở các tĩnh mạch lớn ở phần thấp của cơ thể, ở tiểu tuần hoàn và các mạchtạng (500-1000ml), đồng thời cũng gây di chuyển dịch từ trong lòng mạchvào khoảng kẽ Sự dịch chuyển này làm giảm máu tĩnh mạch đổ về tim, cảntrở đổ đầy thất, do đó giảm thoáng qua thể tích tống máu Sự giảm hồi lưutĩnh mạch gây ra giảm cung lượng tim, do đó làm giảm huyết áp Điều này sẽkích thích các thủ thể áp lực ở xoang động mạch cảnh và cung động mạchchủ, làm tăng hoạt tính giao cảm và hệ quả là làm tăng sức cản đại tuần hoàn,

tăng máu tĩnh mạch đổ về tim và tăng cung lượng tim [6], [15], [46], [76],[85], [86].

Ở người bình thường, các áp thụ quan ở quai động mạch chủ và thểcảnh ghi nhận sự thay đổi về HA, hoạt hóa các phản xạ thần kinh tự chủ Hệgiao cảm tăng nhịp tim, co bóp cơ tim, và tăng trương lực co thắt tĩnh mạch

Hệ phó giao cảm bị ức chế cũng làm tăng nhịp tim

Khi đứng lâu, sự hoạt hóa hệ renin-angiotensin-aldosterone và bài tiếtADH giữ muối, nước làm tăng thể tích tuần hoàn

Vì những hoạt động bình thường của các yếu tố trên mà bệnh nhânkhông bị HHATTĐ

Do đó, HHATTĐ xảy ra khi các cơ chế cân bằng trên bị phá vỡ [41],[42]

- Rối loạn các bộ phận hướng tâm, trung ương, ly tâm của cung phản xạthần kinh tự chủ

- Giảm co bóp cơ tim và đáp ứng mạch máu

- Giảm thể tích tuần hoàn

- Rối loạn đáp ứng hormone, giảm nhạy cảm của thụ thể áp lực

Ở những người không có tổn thương các cơ chế điều hòa huyết áp, khi

có sự thay đổi thể tích trong lòng mạch, sẽ kích thích các áp thụ quan ở xoangđộng mạch cảnh và quai động mạch chủ, kích thích làm tăng nhịp tim, tăngsức co bóp cơ tim để điều chỉnh huyết áp trở lại bình thường Tuy nhiên, ởnhững bệnh nhân có tổn thương thần kinh tự chủ tim mạch do ĐTĐ thì nhịptim tăng khi nghỉ ngơi đồng thời có HHATTĐ và khi có HHATTĐ thì không

có những đáp ứng phản xạ kịp thời khi thay đổi tư thế, ngoài ra còn làm chonhịp tim không tăng theo tương ứng khi thay đổi tư thế, theo tác giả BalciogluA.S và cộng sự, đó là nhịp tim không tăng lên được khi thay đổi tư thế trên 10

nhịp/phút so với tư thế nằm [28] Nhịp tim nhanh khi nghỉ, HHATTĐ và giảmnhịp tim khi thay đổi tư thế là các dấu hiệu của BCTKTCTM do ĐTĐ [80].

Hệ thần kinh tự chủ gồm có 2 thành phần là hệ thần kinh giao cảm và

hệ thần kinh phó giao cảm, chúng có thể hoạt động độc lập với nhau hoặctương tác với nhau để kiểm soát nhịp tim, cung lượng tim, sự co bóp của cơtim, sinh lý điện cơ tim và co giãn mạch máu [69] BCTKTCTM gây ra bởitổn thương sợi dây thần kinh tự chủ mà phân bố đến tim và mạch máu, dẫnđến sự bất bình thường trong động học hệ tim mạch Dấu hiệu phát hiện sớmnhất của BCTKTCTM, thậm chí ngay ở giai đoạn tiền lâm sàng, đó là sự tăngnhịp tim khi nghỉ và sau đó là sự giảm nhịp tim và hạ HA khi thay đổi tư thế[11], [28], [93] Bình thường khi thay đổi tư thế từ nằm sang tư thế đứng thìnhịp tim tăng trên 10 nhịp/phút, nếu nhịp tim tăng dưới 10 nhịp/phút là khôngbình thường, đó có thể là dấu hiệu sớm của BCTKTCTM [28]

Ở NCT đặc biệt nhạy cảm với tình trạng HHATTĐ do suy giảm độnhạy của các thụ thể áp lực, về trương lực phó giao cảm, về khả năng co mạchcủa các thụ thể α1, về độ giãn nở của tim và hệ tĩnh mạch, làm ảnh hưởng đếnkhả năng bù trừ bình thường với tình trạng biến đổi thể tích lòng mạch ở tưthế đứng NCT cũng hay có suy giảm cảm giác khát, giảm khả năng giữ muối

và nước, làm tăng nguy cơ mất nước và giảm thể tích tuần hoàn, tất cả gópphần thúc đẩy HHATTĐ Ngoài ra, ở NCT mắc bệnh ĐTĐ típ 2, rối loạn hệthần kinh tự chủ góp phần thúc đẩy HHATTĐ do ảnh hưởng đến khả năng comạch và các đáp ứng thần kinh thể dịch, bình thường vốn hỗ trợ duy trì HAkhi đứng [39], [43], [49], [64], [72]

1.2.3 Dịch tễ học HHATTĐ ở NCT

Các nghiên cứu cắt ngang trong cộng đồng Mỹ cho thấy tần suấtHHATTĐ ở người cao tuổi là 5 - 30% [49], [68], [81], [87], [88] Trong mộtnghiên cứu của tác giả Rutan G.H và cộng sự về người từ 65 tuổi trở lên, tỷ lệ

HHATTĐ là 18,2%, nhưng chỉ 2% các bệnh nhân này có triệu chứng và tỷ lệnày tăng dần theo từng nhóm tuổi khác nhau Cũng theo tác giả thì HHATTĐ

có liên quan với tình trạng THA tâm thu và không liên quan đến cân nặng[82] Theo tác giả Masaki K.H và cộng sự thì tỷ lệ HHATTĐ ở người trên 70tuổi là 6,9% và tỷ lệ HHATTĐ gia tăng theo tuổi [72] Trong một nghiên cứucủa tác giả Freud Tamar và cộng sự năm 2010 với 571 bệnh nhân độ tuổitrung bình là 83 ± 6,1 và được theo dõi trong 9 năm cho kết quả tỷ lệHHATTĐ là 32,1%, HHATTĐ tâm thu thường gặp hơn HHATTĐ tâmtrương (25,2% so với 15,6%), trong phân tích đơn biến, HHATTĐ tâm thu cóliên quan với tăng tỷ lệ tử vong chung, sau quá trình theo dõi cho thấy có30,2% bệnh nhân có HHATTĐ tử vong, trong khi đó nhóm không cóHHATTĐ chỉ có 22,3% bệnh nhân tử vong (p < 0.037), tác giả cũng cho thấyHHATTĐ không phải là yếu tố nguy cơ trực tiếp gây nên tất cả các trườnghợp tử vong [43]

Ở Việt Nam, theo tác giả Vũ Mai Hương cho thấy HHATTĐ ở NCTtại cộng đồng là 21,1% và tại Viện Lão khoa ở Hà Nội là 39,6%, tần suất nàytăng theo tuổi [8] Trong một nghiên cứu về cộng đồng NCT ở Tỉnh Bến Trethì tỷ lệ HHATTĐ là 12,8% [19] Tỷ lệ nhập viện vì HHATTĐ không cấptính gia tăng tỷ lệ thuận với tuổi Vì thế khi dân số lão hóa, tần suất HHATTĐ

và tỷ lệ bệnh suất liên quan HHATTĐ có thể gia tăng Bệnh thường xảy ra ởNCT bởi vì thường mắc đa bệnh và do ảnh hưởng của việc điều trị (thuốcgiãn mạch, thuốc chống trầm cảm ), giảm lượng dịch nhập và suy giảm chứcnăng hệ thần kinh tự chủ [39]

1.2.4 Một số yếu tố liên quan gây nên tình trạng HHATTĐ ở NCT

1.2.4.1 HHATTĐ và Yếu tố tích tuổi học

Do ảnh hưởng của quá trình lão hóa, đặc biệt trên hệ tim mạch, NCTthường bị suy giảm độ nhạy của các thụ thể áp lực ở xoang cảnh và quai động

mạch chủ, suy giảm về trương lực phó giao cảm, về khả năng co mạch củacác thụ thể α1, về độ giãn nở của tim và hệ tĩnh mạch, làm ảnh hưởng đến khảnăng bù trừ bình thường với tình trạng biến đổi thể tích lòng mạch ở tư thếđứng [63] Lão hóa dường như liên quan một cách đặc hiệu đến chức năngcủa cung phản xạ áp thụ quan bao gồm giảm khả năng điều hòa nhịp tim vàđiều hòa huyết áp khi thay đổi tư thế [75] Quá trình lão hóa bình thường cóliên quan đến nhiều thay đổi trong sự điều hòa tự động về HA mà có thể ảnhhưởng đến NCT gây nên tình trạng HHATTĐ Mặc dù HHATTĐ có lẽ khôngphải là nguyên nhân trực tiếp từ những thay đổi liên quan đến quá trình lãohóa, các rối loạn trong các bệnh lý tim mạch và việc dùng thuốc để điều trịcác rối loạn đó thường góp phần tăng thêm sự suy giảm chức năng tự chủ của

hệ tim mạch mà biểu hiện hạ HA và ngất ở NCT [76]

Ở hầu hết các nghiên cứu trên thế giới ở những người lão hóa bìnhthường, tỷ lệ HHATTĐ gia tăng theo tuổi, chiếm tỷ lệ từ 5 – 30% [68] Sựkhác biệt về tỷ lệ này là do số lượng yếu tố nguy cơ cũng như phương phápxác định HHATTĐ, dân số được nghiên cứu, việc sử dụng các loại thuốc và

sự căng thẳng khi đứng dậy Tỷ lệ HHATTĐ trong các nghiên cứu cũngtương tự ở Bắc Mỹ, Nhật Bản và Phần Lan Trong tất cả các nghiên cứu nàyđều xác định tỷ lệ HHATTĐ gia tăng theo tuổi [67], [68] Theo tác giả RutanG.H và cộng sự trong một nghiên cứu quan sát đa trung tâm ở nhóm đốitượng từ 65 tuổi trở lên tỷ lệ HHATTĐ không có triệu chứng là 16,2%, tỷ lệ ởnhóm có triệu chứng tăng từ 14,8% ở nhóm tuổi từ 65 – 69 đến 26% ở nhómtrên 85 tuổi và đã kết luận là HHATTĐ có mối liên quan đến quá trình tíchtuổi học [82] Trong một nghiên cứu với 3.522 người Mỹ ở Hawaii ở nhómtuổi từ 71 đến 92 của tác giả Masaki và cộng sự thì tỷ lệ HHATTĐ là 6,9% vàcũng đã xác định rằng tỷ lệ này gia tăng theo tuổi Tác giả cũng đã phát hiện

tỷ lệ tử vong ở nhóm có HHATTĐ là cao hơn nhóm không bị HHATTĐ OR

= 1.64 (95% CI 1.19 – 2.26) [72]

1.2.4.2 HHATTĐ và Yếu tố đa bệnh, đa thuốc

Một yếu tố mà tác động đến sự phổ biến của tình trạng HHATTĐ ởNCT là tác dụng của thuốc Một khi dân số trở nên già hóa thì cũng làm giatăng các bệnh mạn tính đi kèm Đa bệnh là tình trạng có từ 2 bệnh mạn tínhtrở lên trong một bệnh nhân và thường rất phổ biến ở NCT, bệnh mạn tính lànhững bệnh thường kéo dài trên 3 tháng và thường không thể ngăn ngừa bằngvắc xin hoặc chữa khỏi hoàn toàn bằng thuốc [40] Theo tác giảKamaruzzaman S và cộng sự trong công trình nghiên cứu “Mối liên quangiữa hạ huyết áp tư thế đứng và các thuốc sử dụng ở phụ nữ Anh Quốc” với

3775 người từ 60-80 tuổi từ năm 1999 đến năm 2001 cho thấy tỷ lệ bệnh nhânmắc từ 2 bệnh trở lên chiếm trên 70%, trong đó tỷ lệ HHATTĐ cũng tăngtheo số bệnh hiện đang mắc, ở người khỏe mạnh thì tỷ lệ HHATTĐ là 16,4%,mắc 1 bệnh 27,3%, 2 bệnh 28,5%, 3 bệnh 28,5%, từ 4 bệnh trở lên là 32%[56]

Chính vì yếu tố đa bệnh mà làm cho NCT phải uống nhiều thuốc trongngày, đó là tình trạng đa thuốc Đa thuốc khi bệnh nhân dùng cùng lúc từ 5loại thuốc khác nhau trở lên [40]

Việc sử dụng cùng lúc nhiều loại thuốc để điều trị các bệnh lý khácnhau có thể làm tăng nguy cơ tác dụng phụ của thuốc, tăng tỷ lệ tương tácthuốc do đó dễ gây ảnh hưởng đến điều hòa huyết động khi người bệnh thayđổi tư thế [77], đặc biệt là nhóm thuốc điều trị THA như lợi tiểu và ức chếkênh canci, thuốc giãn mạch và chống trầm cảm [38], [56], [78] Trong mộtnghiên cứu về tình trạng sử dụng thuốc của 342 cựu chiến binh từ 75 tuổi trởlên tác giả Poon I.O và cộng sự cho thấy tỷ lệ HHATTĐ là 55%, trong đó33% không dung nạp tư thế và 52 bệnh nhân bị té ngã Xác định có mối liên

quan giữa tình trạng HHATTĐ và số thuốc đang sử dụng, trong đó ở nhómkhông dùng thuốc 35% có HHATTĐ, dùng một thuốc là 58% bị HHATTĐ,dùng 2 thuốc là 60% có HHATTĐ, dùng 3 thuốc 65% có HHATTĐ Thuốc

hạ huyết áp nhóm Hydrochlorothiazide 65% HHATTĐ, Lisinopril 60%HHATTĐ, thuốc lợi tiểu Furosemide 56% HHATTĐ, thuốc chống trầm cảmTrazodone 58% HHATTĐ, thuốc ức chế alpha Terazosin 54% HHATTĐ[78]

1.2.4.3 HHATTĐ và bệnh THA

Sự lão hóa và bệnh THA có liên quan với sự giảm phản xạ áp thụ quangiao cảm và sự co mạch, suy giảm sự điều hòa lượng muối và nước ở thận,giảm sự đổ đầy thể tích của tim, làm tăng đáng kể nguy cơ HHATTĐ ở NCT

Do đó, NCT thường hay mắc bệnh THA với tỷ lệ gia tăng theo tuổi, vàthường phải dùng các loại thuốc khác nhau để điều chỉnh mức huyết áp chophù hợp Trong đó, tỷ lệ HHATTĐ ở nhóm người không được kiểm soát HAcao hơn nhóm được kiểm soát, và HHATTĐ liên quan đến mức độ THA [29].Theo tác giả Kamaruzzaman S và cộng sự, cho thấy tỷ lệ HHATTĐ ở phụ nữ

là NCT từ 60 – 80 tuổi là 28% và gia tăng theo tuổi và mức huyết áp (p <0,001) HHATTĐ liên quan với số lượng thuốc được dùng để điều trị THA(OR = 1,99, 95% CI = 1,47-3,40, p < 0,001), liên quan đến sự suy yếu theotuổi và bệnh tật (OR = 1,99, 95% CI = 1,30-3,05, p = 0,003), những phụ nữ

có nhiều bệnh thì gia tăng tỷ lệ HHATTĐ theo tuổi, số lượng và loại thuốcđược sử dụng (OR = 2,28, 95% CI = 1,58-3,30, p = 0,005), HHATTĐ có liênquan đến nhóm thuốc ức chế beta (OR = 1.26, 95% CI 1.19,2,09, p < 0,01)[56]

Theo tác giả Gangavati M.D và cộng sự trong nghiên cứu “Tăng huyết

áp, hạ huyết áp tư thế và nguy cơ té ngã ở bệnh nhân cao tuổi” tại Mỹ với 722bệnh nhân trên 70 tuổi bằng nghiên cứu tiến cứu vào năm 2011 với thời gian

theo dõi khoảng 1 năm với 153 (21%) không có THA, 383 (53%) có THAđược kiểm soát, 186 (26%) THA không được kiểm soát cho kết quảHHATTĐ có tỷ lệ cao ở những bệnh nhân không được kiểm soát HA,HHATTD tâm thu tại thời điểm 1 phút là 19% ở những bệnh nhân THAkhông được kiểm soát, 5% ở những bệnh nhân tăng huyết áp được kiểm soát

và 2% ở những bệnh nhân không có THA (p < 0,001) Những bệnh nhân cóHHATTĐ tâm thu tại thời điểm 1 phút và THA không được kiểm soát cónguy cơ cao té ngã hơn những bệnh nhân THA không được kiểm soát màkhông có HHATTĐ (OR =2,5, 95% CI = 1,3-5,0) [44]

1.2.4.4 HHATTĐ và Hoạt động chức năng cơ bản hàng ngày

Tình trạng chức năng được định nghĩa là khả năng của một người cóthể đảm nhiệm các công việc và hoàn thành các vai trò xã hội gắn liền vớicuộc sống hàng ngày, qua phạm vi các hoạt động từ đơn giản đến phức tạp.Quá trình lão hóa thông thường, bệnh cấp tính, tiến triển xấu của bệnh mạntính có thể góp phần làm suy giảm khả năng cần thiết để sống độc lập trongcộng đồng Hoạt động cơ bản hàng ngày (Activity of daiy of living: ADL) đềcập đến những chức năng thiết yếu để tự chăm sóc bản thân, nhưng chưa đầy

đủ để duy trì một cuộc sống độc lập Katz và cộng sự đã miêu tả những chứcnăng cơ bản đó là ăn uống, tiêu tiểu tự chủ, di chuyển, đi vệ sinh, mặc quần

áo và tắm rửa [57]

Bệnh nhân với tình trạng HHATTĐ sẽ làm giới hạn ADL và ngược lại,

do đó làm giảm chất lượng cuộc sống bởi vì làm tăng tỷ lệ té ngã và nhữngtổn thương liên quan đến té ngã Hơn nữa, ở NCT mắc bệnh ĐTĐ týp 2, tỷ lệđạt mục tiêu kiểm soát đường huyết có liên quan đến tình trạng hoạt độngchức năng của BN [7] Theo tác giả Rutan G.H và cộng sự, tỷ lệ HHATTĐ ởNCT hạn chế ADL là 21,2%, có sự khác biệt giữa những người có và không

có HHATTĐ với tình trạng hạn chế hoạt động chức năng cơ bản hàng ngày

với OR = 1,14 (95% CI 0,87-1,51) [82] Tại Việt Nam tỷ lệ HHATTĐ ở NCThạn chế ADL là 12,6% và chưa thấy có mối liên quan giữa tình trạng giảmhoạt động chức năng cơ bản hàng ngày với HHATTĐ [19].

1.2.5 Các nghiên cứu về HHATTĐ ở NCT

Hiện nay có nhiều công trình nghiên cứu về HHATTĐ ở NCT

1.2.5.1 Các nghiên cứu ở trong nước

Năm 2001, tác giả Vũ Mai Hương nghiên cứu về tình hình HHATTĐ ởNCT tại cộng đồng và Viện Lão khoa cho thấy tỷ lệ HHATTĐ là 21,6% ởtrong cộng đồng và ở trong Viện dưỡng lão 39,6% Tỷ lệ HHATTĐ cũng giatheo tuổi, từ 60 – 74 tuổi chiếm 29,1% trong khi đó nhóm từ 75 tuổi trở lênchiếm tỷ lệ 31,5% với p < 0,05 Các yếu tố nguy cơ liên qua đến tình trạngHHATTĐ là mức HA của bệnh nhân và việc dùng thuốc điều trị THA, ởnhững BN có THA thì tỷ lệ HHATTĐ cao hơn hẳn những người không bịTHA hoặc THA được kiểm soát tốt (p < 0,005), dùng thuốc điều trị THA có

tỷ lệ HHATTĐ cao hơn nhiều so với những người không dùng thuốc điều trị

HA (p < 0.01), hơn nữa mức độ HA cũng liên quan đến tình trạng HHATTĐ.Bệnh nhân ĐTĐ có nguy cơ HHATTĐ cao hơn người không bị ĐTĐ [8]

Năm 2016, tác giả Nguyễn Văn Trí và cộng sự nghiên cứu HHATTĐtrong cộng đồng NCT tại Tỉnh Bến Tre cho thấy tỷ lệ HHATTĐ chiếm12,5%, trong đó có 59,5% người HHATTĐ có triệu chứng chóng mặt, choángváng hoặc đau đầu khi thay đổi tư thế, người bị THA có tần suất HHATTĐcao hơn người không bị THA (OR = 3,15, 95%CI = 1,69-5,88; p < 0,05) [19]

Năm 2016, tác giả Tôn Nữ Tường Vi làm nghiên cứu với đề tài Khảosát tỷ lệ HHATTĐ và một số yếu tố nguy cơ ở NCT trong cộng đồng tại địabàn Quận 4 Thành phố Hồ Chí Minh cho thấy tỷ lệ HHATTĐ chung là15,5%, trong đó tỷ lệ HHATTĐ có triệu chứng là 59,6% Có mối liên quan

giữa HHATTĐ và kiểm soát huyết áp (OR = 0,42; 95% CI = 0,23 – 0,76, p =0.05), có mối liên quan giữa HHATTĐ và tiền sử té ngã (OR = 3,96; 95% CI

= 1,82 – 7,49, p < 0.001), không tìm thấy mối liên quan giữa HHATTĐ vàTHA, số thuốc và loại thuốc điều trị hạ áp, các bệnh mạn tính, tình trạng đabệnh, đa thuốc [21]

1.2.5.2 Các nghiên cứu nước ngoài

Hiện nay trên thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu về tình trạngHHATTĐ trên đối tượng là NCT, hầu hết các nghiên cứu đã cho thấy tỷ lệHHATTĐ khá cao và đã đưa ra được những nhận xét quan trọng giúp ích choquá trình chăm sóc và điều trị các bệnh lý khác nhau ở NCT Qua đó gópphần nâng cao sức khỏe, giảm tỷ lệ tàn tật và tử vong chung cho NCT

Vào năm 1992, tác giả Rutan G.H và cộng sự đã làm nghiên cứu “Hạhuyết áp tư thế đứng ở người cao tuổi” với 4931 bệnh nhân tuổi từ 65 tuổi trởlên cho thấy tỷ lệ HHATTĐ là 18,2% và tăng dần theo tuổi, từ 65 – 69 tuổi có14,8%, từ 70 – 74 tuổi có 19,2%, từ 75 – 79 tuổi có 20,1%, từ 80 – 84 tuổi có20,2% và trên 80 tuổi có 26% Trong 18,2% các trường hợp HHATTĐ thì chỉ

có 2% là có triệu chứng lâm sàng khi thay đổi tư thế HHATTĐ liên quan vớitình trạng THA với OR = 1,06, 95% CI = 0,98-1,14; liên quan với việc sửdụng ức chế beta và thuốc giãn mạch, không liên quan đến thuốc lợi tiểu, ứcchế men chuyển, thuốc ức chế canci [82]

Theo tác giả Masaki K.H và cộng sự, năm 1998 đã làm nghiên cứu “

Hạ huyết áp tư thế đứng dự đoán tử vong ở người đàn ông cao tuổi” ở Hoa Kỳvới 3522 bệnh nhân từ 71 đến 93 tuổi bằng phương pháp nghiên cứu tiến cứu

để xác định tỷ lệ HHATTĐ đồng thời xác định tỷ lệ tử vong sau 4 năm theodõi Kết quả cho thấy tỷ lệ HHATTĐ tăng dần theo từng nhóm tuổi, từ 5,1%

ở những bệnh nhân từ 71-74 tuổi, 6,3% ở những bệnh nhân từ 75-79 tuổi,9,2% ở những bệnh nhân từ 80-84 tuổi đến 10,9% ở những bệnh nhân trên 85

tuổi Theo dõi sau 4 năm thì cho thấy tỷ lệ tử vong ở nhóm bệnh nhân cóHHATTĐ cao gấp 1,8 lần so với những bệnh nhân không có HHATTĐ (p <0,0001) [72].

Theo tác giả Verwoert G.C và cộng sự trong nghiên cứu “Hạ huyết áp

tư thế và nguy cơ tim mạch ở người cao tuổi: nghiên cứu Rotterdam” với5.064 BN từ 55 tuổi trở lên vào năm 2008 bằng phương pháp nghiên cứu tiếncứu, kết quả có 901 bệnh nhân có HHATTĐ chiếm tỷ lệ 17,8% Trong thờigian theo dõi có 668 bệnh nhân mắc bệnh mạch vành (trung bình theo dõitrong 6 ± 3,5 năm) và có 1.835 bệnh nhân tử vong (trung bình theo dõi trong7,8 ± 3,8 năm) HHATTĐ làm tăng nguy cơ bệnh mạch vành với Hazard ratio(HR) = 1,31, 95%CI = 1,08-1,57) và tăng tỷ lệ tử vong trong tất cả cácnguyên nhân với HR = 1,22, 95% CI = 1,09-1,36 [92]

Theo tác giả Hiitola P và cộng sự trong một nghiên cứu cắt ngang mô

tả ở Phần Lan năm 2009 với 653 bệnh nhân từ 75 tuổi trở lên cho kết quả tỷ lệHHATTĐ là 34%, tác giả không tìm thấy mối liên quan giữa HHATTĐ vớituổi và giới, nhưng có mối liên quan với số lượng thuốc được sử dụng ở NCT[50]

Theo tác giả Valbusa F và cộng sự trong nghiên cứu “Hạ huyết áp tưthế ở người rất cao tuổi trong các trung tâm điều dưỡng” với 994 bệnh nhân

từ 80 tuổi trở lên vào năm 2012 cho thấy tỷ lệ HHATTĐ là 18%, ở nhữngbệnh nhân được điều trị THA với HA tâm thu < 140 mmHg có tỷ lệHHATTĐ thấp hơn những bệnh nhân có HA > 140 mmHg (13% so với 23%;

p < 0,001) Những bệnh nhân có HHATTĐ được điều trị thường xuyên hơnvới ức chế beta và kém thường xuyên với ức chế men chuyển hoặc nitrate sovới những bệnh nhân không có HHATTĐ (p < 0,05) [88]

Theo tác giả Tibaldi M và cộng sự trong nghiên cứu “Tỷ lệ và các biếnchứng lâm sàng của hạ huyết áp tư thế ở bệnh nhân cao tuổi” vào năm 2014

với 343 bệnh nhân trên 65 tuổi ở Italy cho kết quả tỷ lệ HHATTĐ là 52,3%,bệnh nhân với HHATTĐ có HATT và HATTr cao hơn (p = 0,001) và nhịptim thấp hơn (p = 0,02) so với những bệnh nhân không có HHATTĐ Mặc dùmột số điều kiện có liên quan với sự hiển diện của HHATTĐ, chỉ có tiền cănbệnh động mạch vành và thần kinh là có liên quan nhẹ trực tiếp đến tình trạngHHATTĐ (p = 0,03 và p = 0,02) [87].

1.3 Hạ huyết áp tư thế đứng ở NCT mắc bệnh ĐTĐ típ 2

1.3.1 Biến chứng thần kinh tự chủ tim mạch do ĐTĐ típ 2

Một trong những biến chứng nghiêm trọng nhưng thường ít được quansát nhất trong bệnh ĐTĐ là BCTKTCTM, chúng gây tổn thương sợi thần kinh

tự chủ mà phân bố đến tim và mạch máu, kết quả làm mất bình thường trongkiểm soát nhịp tim và chức năng của mạch máu, các biểu hiện lâm sàng trongcác báo cáo gần đây về biến chứng này gồm tăng nhịp tim khi nghỉ ngơi,HHATTĐ, nhồi máu cơ tim thầm lặng và tăng nguy cơ tử vong, ở nhữngngười ĐTĐ có biến chứng này có tỷ lệ tử vong tăng 30% so với những ngườikhông có biến chứng chỉ 13% tử vong qua theo dõi 16 năm [94]

BCTKTCTM trong bệnh ĐTĐ gây ra do tình trạng tăng đường huyếtmạn tính [69] Mặt khác, những bệnh nhân lớn tuổi mắc bệnh ĐTĐ có tỷ lệcao tử vong sớm, mất chức năng và thường kết hợp với nhiều bệnh khác nhưTHA, bệnh mạch vành và đột quỵ hơn những người không mắc bệnh.BCTKTCTM có thể gây ra bởi sự suy yếu của sợi dây thần kinh tự chủ điềuhòa nhịp tim, cung lượng tim, nhát bóp cơ tim, sự co sợi cơ tim, điện sinh lýtim và sự co giãn mạch máu; nó có thể gây ra một loạt các rối loạn tim mạchbao gồm nhịp tim nhanh khi nghỉ ngơi, rối loạn nhịp tim, thiếu máu cơ timcục bộ, nhồi máu cơ tim và tăng tỷ lệ tử vong sau nhồi máu cơ tim

NCT mắc bệnh ĐTĐ cũng có nguy cơ cao hơn những người kháckhông mắc bệnh trong vài hội chứng lão hóa phổ biến như đa thuốc, suy giảmnhận thức, tiểu không tự chủ, té ngã gây thương tích và đau dai dẳng [25].

Bệnh thần kinh ĐTĐ, bao gồm bệnh thần kinh tự chủ ĐTĐ là nhữngbiến chứng ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của người bệnh và có khảnăng gây tử vong cao [28] Theo các nghiên cứu trên thế giới, tỷ lệBCTKTCTM chiếm từ 1,6% đến 90% đã được báo cáo [4], [65], [66], [69],[89] Sự thay đổi tỷ lệ này tùy thuộc vào phương pháp được sử dụng để chẩnđoán, dân số nghiên cứu và giai đoạn bệnh [93]

Trong thực hành lâm sàng, có một số phương pháp để xác định sớmbiến chứng thần kinh tự chủ tim mạch do ĐTĐ, nên dùng các phương phápđơn giản, không xâm lấn, có thể thực hành nhiều lần, nhạy cảm với cả hệ thầnkinh giao cảm và phó giao cảm để có thể theo dõi theo chiều dọc của những

sự thay đổi này [80], có 2 phương pháp chuẩn cho mục đích này đó là nghiệmpháp Ewing và nghiên cứu biến đổi nhịp tim Theo tác giả Ewing, có 3phương pháp là nghiệm pháp thở sâu, nghiệm pháp Valsava và nghiệm pháp

đo huyết áp tư thế được khuyến cáo gần đây bởi Hiệp hội Thần kinh tự chủHoa Kỳ (AAS) và Viện Thần kinh Hoa Kỳ (AAN) cho bệnh nhân ĐTĐ típ 2ngay tại thời điểm chẩn đoán bệnh, sau đợt khảo sát lần đầu, các nghiệm phápnày nên được kiểm tra lặp lại, những nghiệm pháp này có độ nhạy cao hơn91% và độ đặc hiệu từ 93% (nghiệm pháp thở sâu và nghiệm pháp tư thế) đến98% (nghiệm pháp Valsava) [80] Ngoài ra còn phương pháp nghiên cứu vềbiến đổi nhịp tim ở bệnh nhân như nhịp tim nhanh khi nghỉ ngơi, nhịp timkhông tăng khi thay đổi tư thế là những biểu hiện của biến chứng thần kinh tựchủ tim mạch do bệnh ĐTĐ [60]

1.3.2 Đặc điểm HHATTĐ ở NCT mắc bệnh ĐTĐ típ 2

Một trong những biểu hiện của biến chứng thần kinh tự chủ tim mạchtrong bệnh ĐTĐ típ 2 là HHATTĐ, đây là một trong những biến chứngnghiêm trọng ở những bệnh nhân ĐTĐ và có thể là yếu tố nguy cơ của độtquỵ và làm tăng nguy cơ tử vong [27], [34] Đồng thời những bệnh nhân caotuổi là đối tượng có nguy cơ cao nhất về suy giảm chức năng của thần kinh tựchủ do quá trình lão hóa, do đó nếu kèm thêm bệnh ĐTĐ thì tỷ lệ biến chứngnày càng gia tăng

HHATTĐ và biến đổi nhịp tim như là một dấu hiệu của bệnh lý thầnkinh tự chủ tim mạch do ĐTĐ [60] HHATTĐ rất thường gặp ở NCT mắcbệnh ĐTĐ típ 2 chiếm tỷ lệ từ 25,5% đến 32,3% [30], [36], [45], [97] Sự kếthợp giữa sự gia tăng của quá trình lão hóa và bệnh ĐTĐ làm tăng nguy cơHHATTĐ [29]

1.3.3 HHATTĐ và THA ở NCT mắc bệnh ĐTĐ típ 2

Bệnh ĐTĐ típ 2 và bệnh THA là 2 nhóm bệnh rất thường gặp ở ngườicao tuổi và được biết như là những yếu tố nguy cơ quan trọng trong bệnh lýtim mạch [27] Tỷ lệ bệnh THA trong những bệnh nhân cao tuổi mắc bệnhĐTĐ típ 2 khoảng hơn 80% [52] Tỷ lệ mắc bệnh theo tuổi của THA gia tăngtheo thời gian mắc bệnh ĐTĐ Sự kết hợp giữa quá trình lão hóa và bệnhĐTĐ góp phần làm tăng nguy cơ gây nên HHATTĐ [29]

Trong một nghiên cứu cắt ngang của tác giả Bakkali M.E và cộng sự vềđánh giá HHATTĐ ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2 có và không có THA ở người lớn,kết quả cho thấy tỷ lệ HHATTĐ ở nhóm bệnh nhân ĐTĐ típ 2 có THA caohơn ở nhóm không có THA (42,3% so với 13,6%, p = 0,029), điều đó chứng

tỏ rằng THA trong bệnh nhân bị ĐTĐ làm tăng nguy cơ HHATTĐ, do đó cácphương pháp đánh giá HA tư thế ở BN ĐTĐ típ 2 nên được thực hiện thườngqui, đặc biệt ở những bệnh nhân có THA [27]

1.3.4 Các nghiên cứu về HHATTĐ ở NCT mắc bệnh ĐTĐ típ 2

1.3.4.1 Các nghiên cứu trên thế giới

Hiện nay trên thế giới cũng đã có nhiều công trình nghiên cứu về tìnhtrạng HHATTĐ ở NCT mắc bệnh ĐTĐ típ 2 với các nhóm tuổi và phươngpháp nghiên cứu khác nhau Hầu hết các nghiên cứu đã xác định tỷ lệHHATTĐ tương đối cao ở NCT mắc bệnh ĐTĐ típ 2, qua đó cũng đã đưa ranhiều kết luận quan trọng giúp cho quá trình khám và điều trị bệnh ĐTĐ típ 2

ở NCT một cách hiệu quả nhất

Trong một nghiên cứu quan sát, đa trung tâm trong 5 năm ở Pháp củatác giả Bouhanick B và cộng sự với 987 bệnh nhân ĐTĐ típ 2 vớiBCTKTCTM, nhóm tuổi là 77 ± 5, trong khoảng thời gian từ tháng 6 năm

2009 đến tháng 07 năm 2010 kết quả có 30,5% bệnh nhân có HHATTĐ, HAtâm thu và HA tâm trương ở những bệnh nhân có HHATTĐ cao hơn ở nhómbệnh nhân không có HHATTĐ với p < 0,001 và HHATTĐ có mối liên quanmức THA nặng với p < 0,01 Những bệnh nhân HHATTĐ có nhịp tim caohơn với p < 0,05 Không có sự khác biệt được ghi nhận giữa số lượng trungbình các loại thuốc hạ HA hay từng loại thuốc hạ HA như thuốc ức chế beta

và thuốc lợi tiểu [29]

Theo tác giả Van Hateren K.J và cộng sự trong một nghiên cứu cắtngang ở đơn vị chăm sóc ban đầu tại Netherlands từ tháng 1 năm 2009 đếntháng 5 năm 2010 với bệnh nhân trên 70 tuổi gồm có 352 bệnh nhân mắcbệnh ĐTĐ típ 2 và 211 bệnh nhân không mắc bệnh Kết quả tỷ lệ HHATTĐ ởnhóm mắc bệnh ĐTĐ típ 2 là 28% (95% CI = 24% đến 33%) và nhóm khôngmắc bệnh ĐTĐ là 18% (95% CI = 13% đến 23%) HHATTĐ không liên quanđến té ngã nhưng triệu chứng khi thay đổi tư thế lại liên quan đến tình trạng téngã trước đây [90]

Theo tác giả Eze CO và cộng sự trong nghiên cứu cắt ngang vào năm

2012 với đề tài tỷ lệ hạ huyết áp tư thế đứng ở bệnh nhân mắc bệnh ĐTĐ típ 2tại phòng khám đái tháo đường ở Nigeria với độ tuổi từ 15 đến 70 tuổi với

150 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu, trong đó có 70 bệnh nhân được đưavào nghiên cứu cho kết quả là tỷ lệ HHATTĐ chung là 23,3% và gia tăng dầntheo tuổi với tỷ lệ từng nhóm tuổi là dưới 40 tuổi chiếm 0%, từ 41 – 50 tuổichiếm 20%, từ 51 – 60 tuổi chiếm 25%, từ 61 – 70 tuổi chiếm 27% Theo tácgiả thì HHATTĐ không liên quan với thời gian mắc bệnh ĐTĐ, THA, béophì, mức glucose máu tĩnh mạch lúc đói và có liên quan đến bệnh lý võngmạc, đạm niệu ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2 [36]

Theo tác giả Budyono C và cộng sự làm nghiên cứu cắt ngang gồm

350 bệnh nhân ĐTĐ típ 2 với nhóm tuổi ≥ 60 tại phòng khám ngoại trú lãokhoa và phòng khám nội tiết tại bệnh viện Cipto Mangunkusumo - Thủ đôJakarta- Indonesia từ tháng 1 năm 2016 đến tháng 3 năm 2016 kết quả chothấy tỷ lệ HHATTĐ là 27,4%, có sự khác biệt có ý nghĩa giữa nồng độHbA1c ở bệnh nhân là NCT mắc bệnh ĐTĐ típ 2 có HHATTĐ và không cóHHATTĐ với p < 0,005 [30]

1.3.4.2 Các nghiên cứu trong nước

Hiện nay ở nước ta, các nghiên cứu về HHATTĐ ở NCT mắc bệnhĐTĐ típ 2 còn hạn chế, chủ yếu là nghiên cứu HHATTĐ ở trong cộng đồng,hay ở đối tượng ĐTĐ chung chung gồm các nhóm ĐTĐ khác nhau và nhómtuổi khác nhau, kết quả cho thấy tỷ lệ HHATTĐ cũng không thống nhất dophương pháp nghiên cứu không giống nhau, do đó số liệu về HHATTĐ ởNCT mắc bệnh ĐTĐ týp 2 ở nước ta còn hạn chế

Theo tác giả Hoàng Thị Bích và cộng sự với đề tài “Nghiên cứu hạhuyết áp tư thế đứng trên bệnh nhân đái tháo đường điều trị nội trú tại khoanội tiết Bệnh viện Bạch Mai” từ tháng 1 năm 2004 đến tháng 6 năm 2004 với

nhóm tuổi từ 17 đến 85 tuổi, bao gồm các nhóm bệnh ĐTĐ khác nhau cho kếtquả về tỷ lệ HHATTĐ chung là 60,7%, tỷ lệ HHATTĐ ở người ĐTĐ típ 2 là69,6%, người ĐTĐ típ 1 là 22,2 % và người ĐTĐ khác là 12,5% HHATTĐliên quan với bệnh THA (p < 0,01), mức kiểm soát đường huyết (p < 0,05),thời gian mắc bệnh ĐTĐ típ 2, không có sự khác biệt giữa HHATTĐ với tuổi,giới và BMI, tỷ lệ HHATTĐ ở người ĐTĐ típ 2 cao hơn các thể khác (p <0,05) [2].

Theo tác giả Cao Mỹ Phượng và cộng sự với đề tài “Hạ huyết áp tư thếtrên bệnh nhân ĐTĐ típ 2 tại Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Trà Vinh” vào năm

2009 kết quả có 29% HHATTĐ, trong đó có 7,7% HHATTĐ cả tâm thu vàtâm trương, gợi ý tỷ lệ HHATTĐ do biến chứng thần kinh tự chủ tim mạch là11.5% [4]

Tác giả Nguyễn Doãn Sơn với đề tài “Sự thay đổi huyết áp tư thế vàbiến thiên nhịp tim qua holter điện tim 24 giờ ở bệnh nhân đái tháo đường típ2” nghiên cứu cắt ngang mô tả gồm 56 bệnh nhân ĐTĐ típ 2 được điều trị tạikhoa Nội tiết-Thần kinh-Hô hấp Bệnh viện Trung Ương Huế và khoa nội tổnghợp Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế từ tháng 5 năm 2010 đến tháng 5năm 2011 với độ tuổi trung bình là 64 ± 13 Kết quả tỷ lệ HHATTĐ là 42,8%,không có sự khác biệt giữa nam và nữ (p > 0,05), không có mối liên quangiữa HHATTĐ với tuổi, BMI, HbA1c và có mối liên quan giữa HHATTĐ vớithời gian phát hiện bệnh (p < 0,01) [16]

Theo tác giả Trần Bắc với đề tài “Nghiên cứu mối tương quan hạ huyết

áp tư thế với một số yếu tố liên quan và glucose huyết sau ăn trên bệnh nhânđái tháo đường”, nghiên cứu 59 bệnh nhân gồm các thể ĐTĐ khác nhau tạiBệnh viện Trung Ương Huế từ tháng 6 năm 2011 đến tháng 6 năm 2012 bằngphương pháp nghiên cứu cắt ngang mô tả cho thấy tỷ lệ HHATTĐ là 45,8%,

có mối liên quan giữa tình trạng HHATTĐ với tuổi, thời gian phát hiện bệnh,HbA1c và THA (p < 0,05) [1].

Theo tác giả Vũ Ngọc Châm với đề tài “Hạ huyết áp tư thế đứng ở bệnhnhân đái tháo đường típ 2 đến khám và điều trị tại khoa điều trị ban ngàyBệnh viện Nội tiết Trung Ương” năm 2015 với nhóm tuổi từ 30 đến 75 tuổibằng phương pháp nghiên cứu cắt ngang mô tả cho thấy tỷ lệ HHATTĐ là26,7%, ở nhóm BN ≥ 60 tuổi là 27,7%, không có mối liên quan giữa tìnhtrạng HHATTĐ với tuổi, giới, mức HA và kiểm soát đường huyết [5]

Từ các nghiên cứu trên chúng tôi nhận thấy tỷ lệ HHATTĐ ở BN mắcbệnh ĐTĐ típ 2 theo tiêu chuẩn của AAN và AAS có sự khác nhau giữa cácnghiên cứu, hầu hết các nghiên cứu có đối tượng nghiên cứu là các nhóm tuổikhác nhau với cỡ mẫu khác nhau Một số nghiên cứu đã đưa ra được mối liênquan giữa HHATTĐ với một số yếu tố ở NCT và NCT mắc bệnh ĐTĐ típ 2,qua đó có những kết luận quan trọng giúp ích cho chúng ta theo dõi và điều trịbệnh cho NCT được tốt hơn

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Dân số mục tiêu

Bệnh nhân mắc bệnh ĐTĐ típ 2

2.1.2 Dân số chọn mẫu

Bệnh nhân mắc bệnh ĐTĐ típ 2 được chia làm 2 nhóm là BN < 60 tuổi

và BN ≥ 60 tuổi tại phòng khám ngoại trú Nội tiết Bệnh viện Quận Thủ Đứctrong thời gian 7 tháng từ tháng 10 năm 2016 đến tháng 4 năm 2017

2.1.3 Tiêu chí chọn mẫu

Bệnh nhân đã được chẩn đoán bệnh ĐTĐ típ 2, đang được theo dõi vàđiều trị liên tục bằng thuốc uống và/hoặc thuốc tiêm hạ glucose máu, có hồ sơbệnh án theo dõi tại Bệnh viện trong thời gian nghiên cứu

- Bệnh nhân đang có các bệnh lý cấp tính hoặc có chỉ định nằm nội trúnhư: Sốt, tiêu chảy cấp, rối loạn chuyển hóa cấp tính, hội chứng mạch vànhcấp

- Bệnh nhân có kèm bệnh lý nội tiết khác như: Basedow, u thượng thận,rối loạn các hormon nội tiết tố đã được chẩn đoán trong hồ sơ bệnh án