kết quả sớm của dẫn lưu túi mật xuyên gan qua da trong điều trị viêm túi mật cấp do sỏi

PTNS cắt túi mật có nhiều ưu điểm như: giảm tỉ lệbiến chứng nhiễm trùng vết mổ, ít đau sau mổ, thời gian nằm viện ngắn [2], [5].Tuy nhiên không phải tất cả bệnh nhân VTMC đều được điều t

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng cá nhân tôi.Các số liệu kết quả trong luận văn là trung thực và chƣa từng đƣợc công bốtrong bất kỳ một công trình nào khác

Tác giả luận văn

NGUYỄN THÀNH NHÂN

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN i

MỤC LỤC ii

DANH MỤC HÌNH vi

DANH MỤC BẢNG vii

DANH MỤC BIỂU ĐỒ viii

CHỮ VIẾT TẮT ix

1 ĐẶT VẦN ĐỀ: 1

2 TỔNG QUAN TÀI LIỆU: 4

2.1 Giải phẫu và liên quan của túi mật: 4

2.1.1 Đại thể: 4

2.1.2 Vi thể: 6

2.1.3 Các cấu trúc lân cận liên quan túi mật: 7

2.2 Sinh lý túi mật: 7

2.3 Thành phần cấu tạo của sỏi mật: 8

2.4 VTMC do sỏi: 10

2.4.1 Sinh lý bệnh và giải phẫu bệnh học: 10

2.4.2 Triệu chứng lâm sàng VTMC do sỏi: 11

2.4.3 Cận lâm sàng: 13

2.5 Chẩn đoán VTMC do sỏi: 19

2.5.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán theo TG 13: 19

2.5.2 Phân độ VTMC do sỏi theo TG 13: 20

2.4.4 Chẩn đoán phân biệt viêm túi mật cấp do sỏi: 21

2.4.5 Biến chứng viêm túi mật cấp: 22

2.6 Điều trị viêm túi mật cấp do sỏi: 22

2.6.1 Nội khoa: 22

2.6.2 Ngoại khoa: 24

2.6.3 Phác đồ xử trí viêm túi mật cấp do sỏi theo TG 13: 27

3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU: 3

4 ĐỒI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU: 30

4.1 Thiết kế nghiên cứu: 30

4.2 Chọn mẫu: 30

4.2.1 Đối tượng nghiên cứu: 30

4.2.2 Cỡ mẫu: 30

4.3 Tiêu chuẩn chọn bệnh: 30

4.4 Tiêu chuẩn loại trừ: 31

4.5 Phương pháp nghiên cứu: 31

4.5.1 Địa diểm và thời gian: 31

4.5.2 Kỹ thuật thực hiện: 31

4.5.3 Liệt kê và định nghĩa biến số: 34

4.6 Thu thập và xử lý kết quả: 36

5 KẾT QUẢ 37

5.1 Tuổi và giới: 37

5.1.1 Tuổi: 37

5.1.2 Giới tính: 38

5.2 Yếu tố nguy cơ phẫu thuật: 39

5.3 Tiền căn: 40

5.4 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng: 42

5.4.1 Lâm sàng: 42

5.4.2 Cận lâm sàng: 44

5.5 Kỹ thuật dẫn lưu túi mật: 47

5.5.1 Thời điểm dẫn lưu túi mật: 47

5.5.2 Kỹ thuật dẫn lưu túi mật: 48

5.5.3 Tai biến xảy ra khi chọc: 50

5.5.4 Diễn tiến sau thủ thuật: 50

5.5.5 Biến chứng sau thủ thuật: 51

5.5.6 Kết quả định danh vi khuẩn của nuôi cấy dịch mật: 51

5.6 Phẫu thuật cắt túi mật sau dẫn lưu: 52

5.6.1 Thời điểm phẫu thuật sau dẫn lưu: 52

5.6.2 Tai biến biến chứng phẫu thuật: 53

5.7 Phương pháp phẫu thuật: 53

6 BÀN LUẬN 54

6.1 Đặc điểm bệnh nhân: 54

6.1.1 Tuổi và giới: 54

6.1.2 Tiền căn: 55

6.1.3 Nguy cơ phẫu thuật: 55

6.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng: 56

6.2.1 Lâm sàng: 56

6.2.2 Cận lâm sàng: 57

6.2.3 Phân độ viêm túi mật cấp: 58

6.3 Kỹ thuật dẫn lưu túi mật: 59

6.3.1 Về kỹ thuật: 59

6.3.2 Kết quả dẫn lưu: 61

6.3.3 Tai biến, biến chứng: 62

6.4 Phẫu thuật cắt túi mật sau dẫn lưu: 63

6.4.1 Thời điểm phẫu thuật: 63

6.4.2 Phương pháp phẫu thuật: 63

6.4.3 Tai biến, biến chứng PTNS cắt túi mật sau dẫn lưu: 64

7 KẾT LUẬN 66 TÀI LIỆU THAM KHẢO 67

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Giải phẫu học túi mật Error! Bookmark not defined Hình 1.2: BIỂU ĐỒ TAM GIÁC SMALL Error! Bookmark not defined Hình 1.3: Hình ảnh túi mật bình thường trên siêu âm .Error! Bookmark not

defined.

Hình 1.4: Sơ đồ gan và đường mật ngoài gan Error! Bookmark not defined Hình 1.5: Túi mật thành dày, sỏi vùng phễu túi mậtError! Bookmark not defined Hình 1.6: Túi mật căng to Error! Bookmark not defined Hình 1.7 Sỏi túi mật có hình ảnh bóng lưng Error! Bookmark not defined Hình 1.8 Hình ảnh viêm túi mật cấp với thành dày, lòng nhiều sỏi Error!

Bookmark not defined.

Hình 1.9 Viêm túi mật cấp do sỏi trên CT Scan bụng có cản quang Error!

Bookmark not defined.

Hình 1.10 Phân loại tổn thương đường mật trong PTNS cắt túi mật Error!

Bookmark not defined.

Hình 1.11 Phác đồ xử trí viêm túi mật cấp do sỏi.Error! Bookmark not defined Hình 4.1 Bộ chọc dẫn lưu túi mật – Kim ShecalonError! Bookmark not defined Hình 4.2 Bộ chọc dẫn lưu túi mật – Kim Neo-Hydro Error! Bookmark not

defined.

Hình 4.3 Kỹ thuật dẫn lưu túi mật Error! Bookmark not defined.

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán Error! Bookmark not defined Bảng 1.2 Phân độ viêm túi mật cấp do sỏi: Error! Bookmark not defined Bảng 1.3 Kháng sinh dùng trong điều trị VTMC do sỏi Error! Bookmark not

defined.

Bảng 5.1 Phân bố theo nhóm tuổi Error! Bookmark not defined Bảng 5.2 Tần suất tuổi theo giới tính Error! Bookmark not defined Bảng 5.3 Tần suất phân độ ASA trước thủ thuật Error! Bookmark not defined Bảng 5.4 Tiền căn nội ngoại khoa Error! Bookmark not defined Bảng 5.5 Tần suất phân độ Tokyo Error! Bookmark not defined Bảng 5.6 Thời gian hoàn thành DLTM Error! Bookmark not defined Bảng 5.7 Tính chất dịch chọc Error! Bookmark not defined Bảng 5.8 Diễn tiến sau thủ thuật Error! Bookmark not defined Bảng 5.9 Biến chứng sau thủ thuật Error! Bookmark not defined Bảng 5.10 Định danh vi khuẩn nuôi cấy Error! Bookmark not defined Bảng 5.11 Tai biến biến chứng phẫu thuật Error! Bookmark not defined Bảng 6.1 Tuổi trung bình của bệnh nhân qua các nghiên cứu Error! Bookmark

not defined.

Bảng 6.2 So sánh đặc điểm triệu chứng cơ năng.Error! Bookmark not defined.

Bảng 6.3 So sánh tỉ lệ thành công dẫn lưu túi mậtError! Bookmark not defined Bảng 6.4 So sánh tỉ lệ tai biến, biến chứng Error! Bookmark not defined Bảng 6.5 So sánh tỉ lệ chuyển mổ hở Error! Bookmark not defined Bảng 6.6 So sánh tỉ lệ biến chứng Error! Bookmark not defined.

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 5.1 Phân bố theo nhóm tuổi Error! Bookmark not defined Biểu đồ 5.2 Phân bố giới Error! Bookmark not defined Biểu đồ 5.3 Phân độ ASA Error! Bookmark not defined Biểu đồ 5.4 Phân bố triệu chứng lâm sàng Error! Bookmark not defined Biểu đồ 5.5 Thời gian diễn tiến VTMC Error! Bookmark not defined Biểu đồ 5.6 Số lượng bạch cầu Error! Bookmark not defined Biểu đồ 5.7 Độ tập trung bạch cầu Error! Bookmark not defined Biểu đồ 5.8 Chỉ số Bilirubin toàn phần Error! Bookmark not defined Biểu đồ 5.9 Chỉ số men gan Error! Bookmark not defined Biểu đồ 5.10 Phân độ Tokyo Error! Bookmark not defined Biểu đồ 5.11 Tiền mê với Fentanyl Error! Bookmark not defined Biểu đồ 5.12 Thời điểm phẫu thuật sau DLTM Error! Bookmark not defined.

1 ĐẶT VẦN ĐỀ:

Viêm túi mật cấp (VTMC) do sỏi là một bệnh cảnh thường gặp và là mộtbệnh cấp cứu ngoại khoa Tần suất VTMC do sỏi chiếm 65-70% trong các bệnh lýsỏi đường mật ở Châu Âu và Châu Mỹ, đối với nước ta thì tỉ lệ này thấp hơn, có tỉ

lệ vào khoảng 10-11% [7], [8], [9], [10] Nói chung VTMC do sỏi là một bệnh lýphổ biến nằm trong các bệnh về gan mật nói chung, khoảng 20% dân số ở độ tuổitrưởng thành mắc các bệnh này [21]

Các thể lâm sàng của viêm túi mật do sỏi gồm viêm túi mật cấp và viêm túimật mãn Trong đó VTMC nếu không được can thiệp điều trị sớm có thể dẫn đếnbiến chứng như: viêm phúc mạc, sốc nhiễm trùng , thậm chí là tử vong [1], [7],[42]

Trước thập niên 80, mổ hở cắt túi mật là phương pháp kinh điển điều trịngoại khoa viêm túi mật cấp do sỏỉ [10] Vì tai biến biến chứng càng cao trongphẫu thuật cấp cứu viêm túi mật, đặc biệt đối với bệnh nhân già, có nguy cơ phẫuthuật cao Tỉ lệ tai biến biến chứng đối với nhóm bệnh nhân này còn cao đến 41%

và tỉ lệ tử vong là 45% [5], [6], [22], [40], [44]

Ngày nay, phẫu thuật nội soi (PTNS) cắt túi mật là tiêu chuẩn vàng trongđiều trị VTMC do sỏi [30], [31] PTNS cắt túi mật có nhiều ưu điểm như: giảm tỉ lệbiến chứng nhiễm trùng vết mổ, ít đau sau mổ, thời gian nằm viện ngắn [2], [5].Tuy nhiên không phải tất cả bệnh nhân VTMC đều được điều trị bằng PTNS vìviệc thực hiện PTNS có thể gặp nhiều khó khăn trong những trường hợp VTMCnặng, bệnh nhân có chống chỉ định PTNS Tỉ lệ chuyển mổ hở đối với PTNS điềutrị VTMC còn cao, có tỉ lệ khoảng 8% [14]

Năm 1921, báo cáo đầu tiên trên thế giới về chọc trực tiếp vào túi mật Dẫnlưu túi mật (DLTM) xuyên gan qua da đã được báo cáo đầu tiên vào những năm

1980 Trong vài thập kỉ qua, vấn đề can thiệp đường mật qua da phát triển rộng rãi,đem lại hiệu quả cao trong chẩn đoán và điều trị VTMC.

DLTM xuyên gan qua da là một thủ thuật ngoại khoa tạm thời trước khi cắttúi mật, là biện pháp giải áp túi mật để chuẩn bị cho cuộc mổ an toàn hơn hoặc làphương pháp điều trị triệt để đối với bệnh nhân không thể phẫu thuật

Năm 2013, hội nghị đồng thuận và hướng dẫn thực hành tại Tokyo (TokyoGuidelines 13: TG 13) đã chỉ ra tính an toàn và hiệu quả của dẫn lưu túi mật trongviêm túi mật cấp [11], [16], [40], [42], [51]

Tại Việt Nam, tỉ lệ VTMC còn cao và thủ thuật dẫn lưu túi mật xuyên ganqua da còn chưa được phổ biến Còn có nhiều ý kiến khác nhau về chỉ định dẫn lưutúi mật, thời điểm can thiệp cắt túi mật sau dẫn lưu, tỉ lệ tai biến biến chứng trong

mổ sau khi đã làm thủ thuật này[22], [34], [35], [40], [42], [44]

Xuất phát từ tình hình thực tế trên, câu hỏi nghiên cứu được đặt ra là: “Dẫnlưu túi mật qua da có tính khả thi và an toàn như thế nào trong điều trị VTMC dosỏi?”

Để có lời giải đáp cho câu hỏi trên, chúng tôi thực hiện đề tài “ Kết quả sớmcủa dẫn lưu túi mật xuyên gan qua da trong điều trị viêm túi mật cấp do sỏi”

2 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU:

da trong điều trị viêm túi mật cấp do sỏi

gan qua da trong điều trị viêm túi mật cấp do sỏi

3 TỔNG QUAN TÀI LIỆU:

3.1 Giải phẫu và liên quan của túi mật:

Hình 1.1: Giải phẫu học túi mật3.1.1 Đại thể:

3.1.1.1 Túi mật:

Túi mật hình quả lê, chiều dài khoảng 7-10cm, rộng nhất 3cm, dung tích30-50ml dịch mật Túi mật nằm áp vào hố túi mật ở mặt tạng thùy phải gan [12],[15]

Túi mật gồm 3 phần đáy, thân, cổ

Đáy túi mật là đầu phình to của túi mật, hướng ra trước xuống dưới và sangphải, nhô ra khỏi bờ dưới gan ở phần khuyết túi mật Đối chiếu lên thành bụngtrước, đáy túi mật ở dưới sụn sườn phải thứ 9, nơi gặp nhau giữa bờ ngoài cơ thẳngbụng và bờ sườn phải [15], [22], [29]

Thân túi mật hướng lên trên ra sau và sang trái, tới gần đầu phải của gan thìtiếp với cổ túi mật Mặt trên thân túi mật dính vào gan, phần dưới và 2 bên có phúcmạc che phủ Thân túi mật liên quan đến đại tràng ngang, đoạn tá tràng DI và đầutrên DII tá tràng.

Cổ túi mật hẹp, cong lên trên và ra trước, rồi quặt ra sau và xuống dưới, liêntiếp với ống túi mật và bị thắt hẹp tại đây Cổ túi mật dính vào gan bởi mô liên kếtlỏng lẻo, trong đó có động mạch túi mật và hạch túi mật ( hạch Mascagni) [12]

Ống túi mật thường gặp ống gan chung khoảng trên đoạn tá tràng DI 1,5cm Ống túi mật có thể đổ vào ống mật chủ ở các vị trí khác nhau

1-3.1.1.3 Tam giác mật:

Năm 1890, phẫu thuật viên người Pháp Jean – Francois Calot đã báo cáovùng giải phẫu có dạng hình tam giác giới hạn bởi: mặt ngoài là ống túi mật, cạnhtrong là ống gan chung và cạnh trên là động mạch túi mật Tam giác này được lấytên ông – tam giác Calot [15]

Sau đó năm 1992, Hugh mô tả một tam giác gan mật hay tam giác gan túimật, giới hạn bởi cạnh ngoài là ống túi mật và túi mật, cạnh trên là thùy phải gan,cạnh trong là ống gan chung Tam giác này được quan tâm nhiều hơn về phươngdiện phẫu thuật vùng gan mật [29]

3.1.1.4 Mối liên quan giữa động mạch túi mật và vùng tam giácgan mật:

Động mạch túi mật là một nhánh của động mạch gan riêng, cũng có thể xuấtphát từ các vị trí khác nhau như: động mạch vị tá tràng, động mạch gan phải, haytrực tiếp từ động mạch mạc treo tràng trên…

Các dạng khác nhau của động mạch túi mật đã được Netter mô tả rất chitiết

3.1.2 Vi thể :

gồm: lớp niêm mạc lót bằng tế bào hình trụ cao, tạo nhú; lớp dưới niêm mỏng; lớp

cơ trơn - sợi co bóp túi mật; lớp bao cơ và ngoài cùng là lớp thanh mạc bao bọc[22], [29], [52]

lớp tế bào trụ cao, nhân nằm sát đáy, bào tương nhạt màu, có nhiều vi nhung mao,không bào nhỏ nằm ở đỉnh Ngoài ra còn có tế bào trụ nhỏ hơn, đậm màu hơn khinhuộm gọi là tế bào dạng “bút chì” với bào tương có rất nhiều bào quan dính vàomàng đáy Ở cổ túi mật có các tuyến chế tiết chất nhầy Chất nhầy được tạo ra từ tếbào biểu mô lót và tế bào tuyến tiết nhầy thấy rõ trong phương pháp hóa mô miễndịch Tế bào biểu mô có nhiều ty thể và cũng tiết một lượng nhỏ chất nhầy Các tếbào thần kinh nội tiết cũng có thể thấy trong các tuyến tiết nhầy

máu, thần kinh và các tương bào chứa IgA

dọc hay vòng chéo và thay đổi dày mỏng tùy theo từng người Giữa các bó cơ cócác mô sợi nên còn gọi là lớp sợi - cơ

3.1.2.5 Lớp thanh mạc: lớp bao cơ ngoài cùng là lớp thanh mạc,lớp bao cơ có tế bào mỡ và chứa các mạch máu, thần kinh, hạch thần kinh.

3.1.3 Các cấu trúc lân cận liên quan túi mật:

3.1.3.1 Bờ dưới phổi phải:

Bờ dưới phổi phải sát mặt hoành và gồm hai đoạn: đoạn thẳng ngăn cáchmặt hoành với mặt trong và đoạn cong ngăn cách mặt hoành với mặt sườn Đoạncong này mỏng và sắc lách vào ngách sườn hoành của màng phổi Đoạn này chiếulên thành ngực theo một đường từ đầu trong sụn sườn VI qua khoang gian sườn VII

ở đường nách và đến sát cột sống ở đầu sau xương sườn XI

3.1.3.2 Đại tràng góc gan:

Đại tràng phải dài 8 - 15cm, từ manh tràng chạy dọc bên phải ổ phúc mạcđến mặt tạng của gan Đại tràng góc gan nằm ở hạ sườn phải, sau sụn sườn 9

3.2 Sinh lý túi mật [22], [52]:

Dịch mật được đổ vào ống gan xuống tá tràng Túi mật có chức năng dự trữ mật,bình thường có thể chứa khoảng 50 ml dịch mật, lúc căng dãn có thể chứa đến 300

ml Khả năng chứa của túi mật có được là do khả năng hấp thu của túi mật Túi mậthấp thu nước, Na+ và Cl- làm cho dịch mật cô đặc từ 5 - 10 lần và làm thay đổiđáng kể thành phần của dịch mật

tuyến ở vùng phễu và cùng cổ túi mật tiết ra chất nhầy là glycoprotein.Glucoprotein có tác dụng bảo vệ niêm mạc túi mật và giúp cho dịch mật được vậnchuyển dễ dàng qua ống túi mật Chất nhầy này cũng đóng vai trò có hại khác làchất sinh nhân của quá trình tạo tinh thể cholesterol Sự vận chuyển của ion H+ làmacid hóa dịch mật từ 7,8 xuống 7,1 và làm tăng khả năng hòa tan của calci, ngăn

chặn được khả năng kết tủa của muối canxi Khi ăn no hoặc ăn nhiều chất béo dướitác động của cơ chế thần kinh là dây X và cơ chế thể dịch là Cholecystokinin, túimật sẽ tăng co bóp đồng thời cơ vòng Oddi mở ra để dịch mật xuống tá tràng giúptiêu hóa thức ăn Khi bị kích thích do ăn uống, túi mật làm trống 50 - 70% chấtchứa của trong 30 - 40 phút và được làm đầy dần trong 60 - 70 phút sau đó.

và các thể phân tử (lecithin và phospholipids)

Trong sự hình thành và chế tiết muối mật có khoảng 1 - 2 gram cholesterolcũng được chế tiết vào mật mỗi ngày Cholesterol không tan trong nước nhưng khikết hợp với muối mật trong các hạt mixen sẽ tan được trong nước Trong một sốtrường hợp, cholesterol có thể kết tủa thành sỏi mật do lượng cholesterol hiện diệntrong mật vượt quá khả năng hòa tan cholesterol trong mật

3.3 Thành phần cấu tạo của sỏi mật:

mật xác nhận rằng: có 3 yếu tố chủ yếu hình thành sỏi mật là cholesterol, muối mật

và canxi [22], [26], [52] Ở phương Tây chủ yếu là sỏi cholesterol, chiếm 71% vàchủ yếu tìm thấy ở túi mật

Hình 1.2: BIỂU ĐỒ TAM GIÁC SMALL

Ở Việt Nam, sỏi mật chủ yếu là sỏi sắc tố mật, hình thành do nhiễm trùng đườngmật, các mảnh xác giun, trứng giun là dị vật làm lắng đọng sắc tố mật, ion kim loạihình thành nên sỏi mật Trước đây sỏi mật người Việt Nam chủ yếu là sỏi gan, sỏiđường mật, chiếm 90-95% Gần đây các nghiên cứu chứng minh được ở nước ta sỏimật chiếm tỉ lệ khá cao, gần 50% và tỉ lệ sỏi cholesterol cũng tăng cao

3.3.2 Cơ chế hình thành sỏi Cholesterol:

Quá trình tạo sỏi túi mật cũng đã được nghiên cứu sâu và được mô tả qua 3

cơ chế quan trọng 3 cơ chế là: (1) mật quá bảo hòa cholesterol, cholesterol khôngtan trong mật, cholesterol chỉ duy trì dạng hòa tan ở các thể mixen dưới nồng độnhất định của lecithin và muối mật; (2) sự giảm co bóp của túi mật dẫn đến hìnhthành sỏi trong túi mật; (3) các protein động thúc đẩy sự kết nhân của sỏi Vì vậy

sự mất cân bằng của muối mật, lecithin và cholesterol là yếu tố nguy cơ tạo sỏi túimật [19], [20]

Giai đoạn 2: sỏi kẹt cổ túi mật làm cho dịch mật không thể thoát ra được.Tình trạng này kéo dài niêm mạc túi mật sẽ tiết thêm chất nhầy, cộng với sự pháttriển của vi khuẩn, kích ứng của hóa chất, túi mật sẽ viêm toàn bộ Toàn thân bệnhnhân sẽ sốt nhẹ, bạch cầu tăng cao, có thế có dấu Murphy, đề kháng hạ sườn phảihoặc trễ hơn sẽ có dấu hiệu viêm phúc mạc.

Giai đoạn 3: Ống túi mật tiếp tục bị tắc nghẽn, túi mật tiếp tục quá trìnhviêm nặng hơn, bắt đầu xuất hiện triệu chứng viêm phúc mạc Bệnh nhân có thể cósốt cao, bạch cầu tăng cao Tình trạng viêm túi mật này có thể thoái lui nếu đượcđiều trị hiệu quả hoặc có thể diễn tiến đến thủng túi mật

Giai đoạn 4: thủng túi mật có thể xuất hiện sau 48-72h sau khi túi mật bị tắcnghẽn hoàn toàn Quá trình thủng túi mật do sự căng dãn quá mức làm thiếu máunuôi thành túi mật, xuất hiện các đốm hoại tử Kháng sinh không đến được thànhtúi mật sẽ không ngăn cản được quá trình thủng túi mật Vấn đề can thiệp giải áptúi mật hay phẫu thuật cắt túi mật được quyết định sớm và tích cực hơn Ở ngườilớn tuổi, bệnh tiểu đường, viêm tắc động mạch… thì quá trình thủng túi mật có thểdiễn ra nhanh hơn

3.4.1.2 Giải phẫu bệnh học:

Trong VTMC do sỏi, TM thường căng to, thành dày lên, phù nề, xunghuyết và chảy máu, có thể xuất hiện những mảng lốm đốm, gồ ghề, những vùngfibrin đỏ trên bề mặt Thành TM có thể rất mỏng và bở vụn, đặc biệt với viêm túimật hoại tử Trong lòng thường xuất hiện các chất nhầy màu vàng như mủ, hoặcnhững chất mầu nâu đỏ lẫn với sỏi [22], [26].

Niêm mạc thay đổi từ phù và xung huyết tới loét lan rộng và hoại tử, sựthay đổi này phụ thuộc vào sự đáp ứng viêm Mô học một phản ứng viêm cấp mangđặc điểm phù, xung huyết ứ mạch, chảy máu từ ít đến nhiều và có sự tăng sinhnguyên bào sợi lan rộng thường hay gặp hơn là sự xâm nhập của bạch cầu hạtthông thường như ở tổ chức viêm khác

Viêm mủ và hoại tử túi mật: lòng túi mật chứa đầy mủ, thành túi mật viêmdầy, có những vết hoại tử, có khi thủng vào các tạng lân cận hay ổ bụng

3.4.2 Triệu chứng lâm sàng VTMC do sỏi:

Trong thể điển hình của viêm túi mật cấp do sỏi, bệnh nhân luôn có triệuchứng đau hạ sườn phải Cơn đau này thường khởi phát sau bữa ăn và có thể do sự

co thắt túi mật chống lại sỏi tắc nghẽn ở phễu hay ống túi mật Vị trí đau có thểthay đổi tùy vào vị trí túi mật, bệnh nhân có thể đau ở thượng vị hoặc đau hạ sườnphải, cơn đau có thể lan lên vai phải hoặc sau lưng [22], [27], [35], [52] Tỷ lệ bệnhnhân có cơn đau vùng thượng vị và ¼ bụng trên phải chiếm khoảng 72 – 93% cáctrường hợp [40], [48], [49]

Nghiệm pháp Murphy được mô tả từ năm 1903 như là một dấu hiệu củabệnh sỏi túi mật Dấu Murphy dương tính được xem như một dầu hiệu để chẩnđoán và điều trị viêm túi mật cấp do sỏi Các báo cáo trước đây, dấu Murphy có độnhạy 50-65%, và độ đặc hiệu lên tới 79-96% [51] Tuy nhiên cũng có nghiên cứu

cho thấy dấu Murphy độ nhạy thấp hơn (khoảng 20%) chứng tỏ dấu Murphy âmtính cũng không loại trừ được chẩn đoán viêm túi mật cấp [23].

Ngoài dấu hiệu Murphy, khám bệnh nhân viêm túi mật cấp do sỏi thì 50%trường hợp có dấu co cứng hạ sườn phải, khoảng 30-40% trường hợp sờ được túimật căng to Đề kháng hạ sườn phải, khối cứng sờ đau ở ¼ bụng trên phải gặptrong trường hợp bệnh nhân đến trễ hơn, tình trạng viêm túi mật diễn tiến có mủhoặc hoại tử [24], [32], [36], [49]

Trong viêm túi mật cấp bệnh nhân thường có nôn ói, gặp trong 70% trườnghợp [10], [50] Nôn ói do phản xạ khi túi mật căng to, áp lực trong túi mật tăng.Nôn ói xong bệnh nhân thường thấy dễ chịu

Sốt chỉ gặp trong khoảng 30% các trường hợp viêm túi mật cấp do sỏi, ởngười già và bệnh nhân suy giảm miễn dịch thường không có sốt [10]

Vàng da có thể gặp nếu kèm sỏi ống mật chủ hoặc hội chứng Mirizzi Hộichứng Mirrizi gợi ý về mặt lâm sàng khi sỏi túi mật có hội chứng vàng da tắc mật.Khi sỏi túi mật to, nằm ở vùng phễu túi mật chèn ép vào ống mật chủ làm hẹp ốngmật chủ gây vàng da Mirrizi loại I khi không có rò giữa túi mật và đường mậttrong hay ngoài gan Mirrizi loại II khi có rò giữa túi mật và đường mật trong hayngoài gan Trên siêu âm cũng ghi được hình ảnh sỏi túi mật to có bóng lưng trongphễu túi mật, ống mật chủ dãn và Murphy dương tính Vàng da thường nhẹ và gặptrong khoảng 10% trường hợp

Khi sỏi túi mật rớt xuống làm tắc tá tràng gây nên hội chứng tắc ruột do sỏimật (Hội chứng Bouveret) Triệu chứng lâm sàng biểu hiện bằng hội chứng hẹpmôn vị, trên phim chụp bụng không chuẩn bị có hơi hình đường mật và không có

mực nước hơi Khi sỏi vượt qua tá tràng xuống hỗng hồi tràng thường bị kẹt lại ởvan Bauhin gây nên hội chứng tắc ruột do sỏi mật biểu hiện bằng hình ảnh tắc ruộtnon trên phim bụng không chuẩn bị.

3.4.3.2 Hình ảnh học:

Hình ảnh túi mật bình thường trên siêu âm:

Túi mật thường được khảo sát dưới đầu dò siêu âm 3,5 - 5 MHz Khi thựchiện siêu âm, phải khảo sát túi mật lần lượt cả hai đường cắt ngang và đường cắtdọc (đứng dọc hoặc đứng ngang) trên bệnh nhân nằm ngửa Đôi khi cần phải xoaybệnh nhân sang tư thế nghiêng trái để được hình ảnh đáy túi mật rõ hơn

Hình 1.3: Hình ảnh túi mật bình thường trên siêu âm (TM được khảo sát ở

Có thế thấy được ống túi mật trên siêu âm, đường kính trung bình khoảng 1-3mm

Hình 1.4: Sơ đồ gan và đường mật ngoài gan.

Các biến thể bình thường của túi mật được tạo ra bới các nếp gấp làm thayđổi cấu trúc vách túi mật, hình dạng túi mật Nếp gấp hay thấy nhất ở chỗ nối cổ vàthân túi mật Ít gặp hơn, các nếp gấp có thể thấy ở giữa thân và phần xa của thân túimật Đôi khi các nếp gấp có thể tạo bóng cản âm Nếu chỉ thấy một phần của nếpgấp có thể nhầm với polyp hoặc sỏi Vị trí túi mật cũng có thể thay đổi, nằm giữagan và vòm hoành, dọc theo hông phải hoặc sa suống mào chậu

Hình ảnh siêu âm trong viêm túi mật cấp do sỏi:

Siêu âm là xét nghiệm đầu tiên được thực hiện cho tất cả các trường hợpnghi ngờ viêm túi mật cấp Siêu âm bụng là phương tiện chẩn đoán đầu tiên trongVTMC vì có nhiều ưu điểm: dễ thực hiện, nhanh chóng, độ chính xác cao, khôngxâm lấn, không nhiễm xạ, rẻ tiền, có thể làm tại giường và làm nhiều lần trongngày

Siêu âm bụng: hình ảnh túi mật căng to, thành dầy, hiện diện sỏi túi mật haysỏi kẹt cổ.Siêu âm chẩn đoán có độ nhạy 50 - 88% và độ đặc hiệu 80 - 88% [39].Siêu âm giúp chẩn đoán chính xác 90 - 95% các trường hợp

Hình 1.5 Túi mật thành dày, sỏi vùng phễu túi mật

Hình ảnh túi mật căng to thường được ghi nhận Kích thước túi mật thayđổi, không còn hình ảnh hình quả lê, kích thước vượt quá số đo 4cm đường kínhtrước sau và 9cm đối với chiều dài

Thành túi mật được đo ở mặt trước, phần áp vào nhu mô gan, dày trên3mm, có dịch quanh túi mật Dấu hiệu vòng Halo: lớp dưới niêm mạc có độ hồi âmgiảm hẳn so với lớp niêm mạc (phía trong) và lớp thanh mạc (phía ngoài), biểuhiện tình trạng phù nề dưới niêm mạc, có trong viêm túi mật hoại tử

Hình 1.6: Túi mật căng to – Nguồn Meddean, Gallstones-Acute cholecystitisSiêu âm chẩn đoán vị trí, số lượng và kích thước của sỏi Đối với siêu âm,một cấu trúc tăng âm trong lòng túi mật kèm theo bóng cản âm và di chuyển theo tưthế bệnh nhân được chẩn đoán là sỏi mật Độ chính xác của siêu âm trong chẩnđoán sỏi mật cao, tới 96% [50] Tuy nhiên, kích thước và số lượng sỏi không thểđánh giá chính xác bằng siêu âm Hầu hết sỏi mật tạo ra một bóng cản âm rõ (bóngcản có các bờ rõ ràng và không có âm hoặc nhiễu dội bên trong) Ngược lại, khí củaống tiêu hóa gần túi mật tạo ra bóng cản không rõ với các bờ không tách biệt và có

âm bên trong bóng cản Bóng cản âm thấy rõ khi sỏi nằm trong vùng trung tâm củađầu dò, trung tâm của chùm siêu âm [45], [48]

Hình 1.7.Sỏi túi mật có hình ảnh bóng lưng

Hình 1.8 Hình ảnh viêm túi mật cấp với thành dày, lòng nhiều sỏi.Chụp cắt lớp điện toán (CT Scan) và cộng hưởng từ (MRI):

Dễ thực hiện nhưng giá thành cao, tuy nhiên có thể kết hợp khi cần thiết đểtìm sự liên quan của viêm túi mật cấp với các cơ quan lân cận, phân biệt với viêmtúi mật cấp không do sỏi và đánh giá về túi mật, ống mật chủ và các đường mật

Trên hình ảnh MRI, CT scanner ghi nhận: Túi mật giãn to, thâm nhiễm

mỡ quanh túi mật, thành túi mật dày, tăng quang niêm mạc, dịch quanh túi mật,

áp xe quanh túi mật, tụ khí trong lòng túi mật [55], [58]

Hình 1.9.Viêm túi mật cấp do sỏi trên CT Scan bụng có cản quang.

3.5 Chẩn đoán VTMC do sỏi:

3.5.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán theo TG 13:

Chẩn đoán xác định, chẩn đoán mức độ nặng, biến chứng, thái độ điều trịcủa viêm túi mật cấp do sỏi thường dựa vào lâm sàng là chủ yếu Tuy nhiên cần lưu

ý đối với các bệnh nhân có thai, trẻ em, người lớn tuổi, có bệnh lý nội khoa đi kèmnhư tiểu đường, xơ gan…

Bảng 1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán theo TG 13

A Những dấu hiệu viêm khu trú

B Những dấu hiệu viêm toàn thân

C Hình ảnh học: hình ảnh cho thấy những đặc tính của túi mật viêm cấp

Chẩn đoán nghi ngờ khi có 1 dấu hiệu (A) kết hợp 1 dấu hiệu (B)

Chẩn đoán xác định khi có 1 dấu hiệu (A) kết hợp 1 dấu hiệu (B) và dấu hiệu (C)

3.5.2 Phân độ VTMC do sỏi theo TG 13:

Bảng 1.2 Phân độ viêm túi mật cấp do sỏi theo TG 13

A Mức độ III ( mức độ nặng):

VTMC kèm theo rối loạn chức năng của một trong các cơ quan sau:

μg/kg/phút hoặc bất cứ liều nào của Norepinephrine

4 Thận : Thiểu niệu , creatinine/ máu > 2.0 mg/dl

quanh túi mật, áp xe gan, viêm phúc mạcmật

C Mức độ I (mức độnhẹ)

VTMC không kèm bất cứ tiêu chuẩn nào của mức độ II và III

2.4.4 Chẩn đoán phân biệt viêm túi mật cấp do sỏi:

Các bệnh lý nội ngoại khoa khác cũng gây triệu chứng đau bụng trên rốn,

bể thận, viêm đáy phổi phải, tràn dịch màng phổi phải…

 Hội chứng Fitz-Hugh Curtis: biến chứng hiếm của viêm nhiễm tiểukhung ở nữ biểu hiện bằng đau hạ sườn phải do viêm quanh gan.

2.4.5 Biến chứng viêm túi mật cấp:

Viêm túi mật cấp do sỏi nếu không điều trị hoặc điều trị nội khoa có thểkhỏi hoặc diễn tiến dẫn đến các biến chứng đáng lo ngại Sự thoái lui có thể diễn ratrong khoảng 7-10 ngày hoặc có thể chậm sau vài tuần Nhưng khi có biến chứngthì thường là biến chứng nặng và cần can thiệp cấp cứu Biến chứng gặp nhiều nhất

là hoại tử túi mật, gặp trong khoảng 20% trường hợp viêm túi mật cấp do sỏi

Hoại tử túi mật dẫn đến đám quánh túi mật và tiến triển thành viêm phúcmạc túi mật hoặc áp xe túi mật, thường gặp trên các bệnh nhân già lớn tuổi, tiểuđường, trì hoãn việc điều trị.Ngoài các triệu chứng của viêm túi mật cấp thì bệnhnhân còn biểu hiện tình trạng nhiễm trùng huyết, thường bệnh nhân ít được chẩnđoán sai trước mổ Áp xe túi mật thường khu trú quanh túi mật, có thể áp xe vỡ vàokhoang phúc mạc dẫn đến viêm phúc mạc toàn thể và tỉ lệ tử vong cao hơn.Ít gặphơn,áp-xe vỡ vào các cơ quan lân cận như tá tràng hoặc đại tràng tạo thành rò túimật- ống tiêu hóa

3.6 Điều trị viêm túi mật cấp do sỏi:

3.6.1 Nội khoa:

Nhịn ăn, đặt thông mũi dạ dày để giảm kích thích túi mật và tụy

Truyền dịch, kháng sinh, giảm đau, giảm tiết acid dạ dày

Kháng sinh: sử dụng kháng sinh điều trị vi trùng đường ruột hiện diện ởdịch mật trong khoảng 80% trường hợp VTMC do sỏi, gồm cả vi trùng Gram (-)

và (+) như Escherichia coli, Klesiella, Streptococcus faecalis, Clostridium

welchii… Có một loại vi trùng là 40%, hai loại vi trùng là 30%, ba loại là 20%trường hợp Một loại kháng sinh không hiểu quả với tất cả vi trùng, cần chokháng sinh phổ rộng, có thể dùng ampicillin – sulbactam, cephalosporin thế hệ 2

và phối hợp 3 thuốc dành cho bệnh nhân nặng có nhiễm trùng huyết

Bảng 1.3 Kháng sinh dùng trong điều trị viêm túi mật cấp do sỏi [37]

Sulbactamkhuyến cáo dùngkết hợp với 1Aminoglycoside

Carbapenem Ertapenem Ertapenem Imipenem/

Cilastatin,Meropenem,Doripenem,Ertapenem

Levofloxacin/

MetronidazoleMoxifloxacin

Ciprofloxacin/

Levofloxacin/

MetronidazoleMoxifloxacin

3.6.2 Ngoại khoa:

3.6.2.1 Phẫu thuật kinh điển mổ hở cắt túi mật:

Phẫu thuật kinh điển cắt túi mật đã có từ hơn 100 năm Langenburg thựchiện mổ hở cắt túi mật qua đường giữa bụng lần đầu tiên năm 1882

Khuyết điểm: vết mổ bụng dài, đau nhiều sau mổ, tăng nguy cơ biến chứngnhiễm trùng sau mổ, tăng khả năng tắc ruột do dính [3]

Tỉ lệ tai biến biến chứng của phương pháp này tuy thấp dưới 5% nhưng cácbiến chứng cắt túi mật qua đường giữa bụng thường nặng và có thể gặp như tổnthương đường mật chính gây rò mật, hẹp đường mật [4] Tỉ lệ tử vong do phẫuthuật là 0,2 - 0,6% (có thể đến 1,2% đối với bệnh nhân VTMC)

3.6.2.2 PTNS cắt túi mật: (Laparoscopic Cholescystectomy)

Lần đầu tiên trên thế giới, phẫu thuật viên người Pháp thực hiện PTNS cắttúi mật vào năm 1987 Tại Việt Nam, GS TS BS Nguyễn Tấn Cường đã mổ cắt túimật nội soi lần đầu tiên vào tháng 9 năm 1992 tại bệnh viện Chợ Rẫy Hiện nay,

PTNS cắt túi mật được xem là tiêu chuẩn vàng trong điều trị viêm túi mật cấp dosỏi [3], [30], [31].

Ưu điểm của PTNS cắt túi mật là ít đau, giảm tỉ lệ biến chứng nhiễm trùngvết mổ, thời gian nằm viện ngắn, được bệnh nhân chấp nhận Tỉ lệ biến chứng và tửvong tương đương với mổ hở cắt túi mật kinh điển [3]

Chống chỉ định tương đối đối với phẫu thuật nội soi nói chung và cắt túimật nội soi túi mật nói riêng là:

nhân quá cao tuổi

Tài liệu thống kê cắt túi mật nội soi cho thấy các tai biến trong PTNS cắt túimật nội thường gặp là chảy máu, tổn thương ống mật chủ (OMC), các tạng lân cận.Các tai biến này gặp nhiều hơn khi ổ bụng dính nhiều hoặc khó khăn về trang thiết

bị, kinh nghiệm của phẫu thuật viên

Chảy máu: là tai biến thường gặp trong phẫu thuật nội soi làm cho phẫuthuật viên hoảng sợ, nguồn gốc chảy máu chủ yếu khi bộc lộ tam giác Calot làmtổn thương động mạch túi mật hay chảy máu từ gường túi mật

Tổn thương ống mật chủ: là tai biến nặng thường gặp của phẫu thuật cắt túimật nội soi [3], [18], [29] Stewart và cộng sự đã đề nghị một phân loại cho tổnthương đường mật trong cắt túi mật nội soi như sau.

thương do dao điện hay do kẹp clip vào ống gan

cả chỗ đổ của ống túi mật vào ống gan chung

Hình 1.10 Phân loại tổn thương đường mật trong phẫu thuật cắt túi

mật nội soi theo Stewart-Way [54]

Tổn thương các tạng lân cận thường gặp là dạ dày, tá tràng, đại tràng, gan,đáy phổi và màng phổi phải

3.6.2.3 DLTM xuyên gan qua da:

PTNS cắt túi mật là tiêu chuẩn vàng trong điều trị VTMC do sỏi Tuynhiên, nếu bệnh nhân già yếu, suy kiệt, bệnh nội khoa kèm theo nặng, khi một cuộc

mổ cấp cứu chưa thể thực hiện được thì việc DLTM qua siêu âm là một thủ thuật

nhẹ nhàng, ít xâm nhập, giúp ổn định tình trạng nhiễm trùng, nhằm chuẩn bị chocuộc PTNS cắt túi mật an toàn hơn Vì vậy việc đặt catheter dẫn lưu túi mật làmgiảm thiểu tỉ lệ tử vong và biến chứng của bệnh Ở Việt Nam, chưa có nhiều nghiêncứu về DLTM xuyên gan qua da.

Trong trường hợp VTMC nặng hay những bệnh nhân có nguy cơ phẫu thuậtcao, vấn đề đặt ra là nên mổ hay không và thời điểm mổ Nếu không mổ thì bệnh sẽdiễn tiến nặng hơn, bệnh nhân khó qua khỏi, và mổ trong tình trạng bệnh nặng thì tỉ

lệ tai biến, biến chứng, tỉ lê tử vong sẽ cao hơn

Các báo cáo đã khẳng định vai trò và hiệu quả của DLTM xuyên gan qua

da Đa số các tác giả đều đồng thuận phương pháp này là một phương pháp điều trị

ít xâm phạm, an toàn và hiệu quả, đặc biệt đối với các trường hợp viêm túi mật cấpnặng [22], [25], [29]

Tại hội nghị đồng thuận và hướng dẫn thực hành tại TG 13 đã đưa ra: dẫnlưu túi mật sớm trong trường hợp viêm túi mật cấp grade III và viêm túi mật grade

II thất bại với điều trị nội khoa thông thường Đây là thủ thuật ít xâm hại, DLTMtạm thời để chờ đợi một cuộc mổ trong hoàn cảnh thuận lợi hơn

Biến chứng của DLTM xuyên gan qua da:

a Các biến chứng nhẹ như: sốt, đau hạ sườn phải, tắc ống dẫn lưu…

b Các biến chứng nặng hơn:

Chảy máu đường mật do tổn thương mạch máu lớn không tư cầm được

Rò mật vào khoang phúc mạc

Tổn thương các tạng lân cận như đáy phổi, đại tràng…

3.6.3 Phác đồ xử trí viêm túi mật cấp do sỏi theo TG 13:

Mức độ I:

Phẫu thuật nội soi cắt túi mật sớm được khuyến cáo