kết quả phẫu thuật nội soi phục hồi lƣu thông ruột sau phẫu thuật hartmann

Do đó, các phẫu thuật liên quan đến đại trực tràng, trong đó có phẫu thuậtHartmann và phẫu thuật phục hồi lưu thông ruột sau phẫu thuật Hartmann nênđược lưu tâm đúng mức trong tình hình

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

HUỲNH CÔNG BẰNG

KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI PHỤC HỒI LƯU THÔNG RUỘT SAU PHẪU THUẬT HARTMANN

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2016

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

HUỲNH CÔNG BẰNG

KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI PHỤC HỒI LƯU THÔNG RUỘT SAU PHẪU THUẬT HARTMANN

Chuyên ngành: Ngoại Tổng Quát

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào.

Tác giả

Huỳnh Công Bằng

MỤC LỤC

Trang

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT i

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH - VIỆT ii

DANH MỤC CÁC BẢNG iii

DANH MỤC CÁC HÌNH iv

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Tình hình ứng dụng phẫu thuật Hartmann và phẫu thuật phục hồi lưu thông ruột sau phẫu thuật Hartmann 4

1.2 Giải phẫu đại trực tràng 5

1.3 Ung thư trực tràng 8

1.4 Bệnh lý túi thừa đại tràng 10

1.5 Chỉ định của phẫu thuật Hartmann 14

1.6 Phẫu thuật nội soi phục hồi lưu thông ruột sau phẫu thuật Hartmann 16

1.7 Tai biến – biến chứng của phẫu thuật phục hồi lưu thông ruột sau phẫu thuật Hartmann 20

1.8 Thời điểm tối ưu để phục hồi lưu thông ruột sau phẫu thuật Hartmann 26

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28

2.1 Đối tượng nghiên cứu 28

2.2 Thiết kế nghiên cứu 29

2.3 Định nghĩa biến số 29

2.4 Quy trình phẫu thuật 29

2.5 Ghi nhận kết quả 37

2.6 Phương pháp xử lí và phân tích số liệu 39

2.7 Vấn đề y đức trong nghiên cứu 39

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 41

3.1 Đặc điểm bệnh nhân 41

3.2 Tỉ lệ thành công của phương pháp 48

3.3 Tỉ lệ tai biến và biến chứng của phương pháp 49

3.4 Liên quan thời gian giữa hai lần phẫu thuật và biến chứng hậu phẫu 54

3.5 Liên quan thời gian giữa hai lần phẫu thuật và biến chứng xì miệng nối 57 Chương 4 BÀN LUẬN 58

4.1 Tình hình nghiên cứu 59

4.2 Đặc điểm bệnh nhân 60

4.3 Mức độ khả thi của phương pháp phẫu thuật nội soi phục hồi lưu thông ruột sau phẫu thuật Hartmann 65

4.4 Tai biến và biến chứng của phương pháp phẫu thuật nội soi phục hồi lưu thông ruột sau phẫu thuật Hartmann 66

4.5 Lựa chọn thời gian phục hồi lưu thông ruột 68

KẾT LUẬN 73 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH - VIỆT

mức độ bệnh tậtSymptomatic uncomplicated

European

Association of Endoscopic Surgery

Hiệp hội phẫu thuật nội soi châu Âu

The American Society of Colon and

DANH MỤC CÁC BẢNG

Trang

Bảng 2.1 Bảng phân độ biến chứng Clavien-Dindo 2009 38

Bảng 3.1 Giới tính bệnh nhân 41

Bảng 3.2 Chỉ số khối cơ thể 42

Bảng 3.3 Tổng trạng chung bệnh nhân 42

Bảng 3.4 Tiền căn mổ bụng 43

Bảng 3.5 X quang ngực thẳng 45

Bảng 3.6 Hình ảnh siêu âm trước mổ 46

Bảng 3.7 Hình ảnh nội soi trực tràng 46

Bảng 3.8 Hình ảnh X quang cản quang 47

Bảng 3.9 Biến chứng phẫu thuật theo phân loại Clavien-Dindo 2009 50

Bảng 3.10 Biến chứng tim mạch theo phân loại Clavien-Dindo 2009 51

Bảng 3.11 Biến chứng hô hấp theo phân loại Clavien-Dindo 2009 52

Bảng 3.12 Biến chứng thần kinh theo phân loại Clavien-Dindo 2009 53

Bảng 4.1 Tổng hợp các nghiên cứu trong 5 năm gần đây 60

Bảng 4.2 Tỉ lệ bệnh lý túi thừa ở các nghiên cứu khác nhau 62

Bảng 4.3 Tỉ lệ giới tính trong các nghiên cứu 63

Bảng 4.4 Độ tuổi trung bình của bệnh nhân 64

Bảng 4.5 Thể trạng chung của bệnh nhân 65

Bảng 4.6 Tỉ lệ chuyển mổ mở 66

Bảng 4.7 Tỉ lệ biến chứng phẫu thuật sau mổ 68

Bảng 4.8 Thời gian nằm viện 71

DANH MỤC CÁC HÌNH

Trang

Hình 1.1 Đại trực tràng 6

Hình 2.1 Vị trí đứng của nhóm phẫu thuật viên 31

Hình 2.2 Gỡ dính các tạng trong ổ bụng 33

Hình 2.3 Chuẩn bị hai đầu đại tràng 34

Hình 2.4 Đặt đe vào đầu gần đại tràng 35

Hình 2.5 Thao tác nối máy trong ổ bụng bằng phẫu thuật nội soi 36

Hình 3.1 Lý do lần mổ đầu tiên 42

Hình 3.2 Hóa trị trước mổ 44

Hình 3.3 Lý do chuyển mổ mở 49

ĐẶT VẤN ĐỀ

Phẫu thuật phục hồi lưu thông ruột sau phẫu thuật Hartmann là mộtphẫu thuật đầy thách thức đối với các phẫu thuật viên tiêu hóa Tỷ lệ biếnchứng và tử vong sau mổ khá cao Tỷ lệ tử vong có thể lên đến con số 5%,trong khi tỷ lệ biến chứng có thể lên đến mức 55% [5], [8], [15] Điều này dẫnđến một hệ quả xấu là các phẫu thuật viên rất dè dặt trong việc thực hiện phẫuthuật phục hồi lưu thông ruột Các báo cáo từ các nước tiên tiến cũng cho thấychỉ có khoảng 44% bệnh nhân được phục hồi lưu thông ruột sau phẫu thuậtHartmann [4], [5], [36] Bệnh lý nguyên nhân chỉ định phẫu thuật Hartmann ởcác quốc gia châu Âu và Hoa Kỳ chủ yếu là các bệnh lý lành tính, trong khi ởViệt Nam và các nước khu vực Châu Á chiếm chủ yếu lại là các bệnh lý áctính kèm theo khả năng xâm lấn tại chỗ cũng như di căn xa là khá cao [6], [7],[60]

Trong những năm gần đây, sự phát triển của phẫu thuật nội soi đã đemlại nhiều lợi ích trong phẫu thuật tiêu hóa Việc ứng dụng phẫu thuật nội soivào phẫu thuật phục hồi lưu thông ruột đã giúp rút ngắn thời gian phẫu thuật,giảm rõ rệt tỷ lệ tai biến, biến chứng và tử vong sau mổ [9], [30]

Tuy vậy, để có thể ứng dụng phẫu thuật nội soi vào phẫu thuật phục hồilưu thông ruột, đòi hỏi phẫu thuật viên phải có tay nghề điêu luyện hơn dokhó khăn trong gỡ dính phát sinh từ phẫu thuật Hartmann trước đó Chính từnhững khó khăn đó, phẫu thuật nội soi phục hồi lưu thông ruột sau phẫu thuậtHartmann hiện vẫn chưa được ứng dụng rộng rãi, ngay cả ở những trung tâmchuyên sâu về phẫu thuật tiêu hóa

Do đó, một nghiên cứu về kết quả sớm của phẫu thuật nội soi phục hồilưu thông ruột sau phẫu thuật Hartmann ở Việt Nam hiện nay là rất cần thiết

Từ nghiên cứu này, ta có thể biết được hiệu quả của phẫu thuật và hy vọngứng dụng rộng rãi phẫu thuật trong việc nâng cao chất lượng cuộc sống củabệnh nhân.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Xác định tỉ lệ thành công của phẫu thuật nội soi phục hồi lưu thôngruột sau phẫu thuật Hartmann

2 Xác định tỉ lệ tai biến và biến chứng của phẫu thuật nội soi phục hồilưu thông ruột sau phẫu thuật Hartmann

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Tình hình ứng dụng phẫu thuật Hartmann và phẫu thuật phục hồi lưu thông ruột sau phẫu thuật Hartmann

Phẫu thuật phục hồi lưu thông ruột sau phẫu thuật Hartmann là mộtphẫu thuật đầy thử thách, với tỷ lệ tử vong và tỷ lệ biến chứng sau mổ vẫn ởmức rất cao Các báo cáo cho thấy tỷ lệ biến chứng của phẫu thuật có thể lênđến 55% và tỷ lệ tử vong sau mổ có thể lên đến 5% Tần suất sử dụng phẫuthuật Hartmann và phẫu thuật phục hồi lưu thông ruột sau phẫu thuậtHartmann tuy đã giảm ở các nước phát triển nhờ việc ứng dụng ống thôngkim loại tự bung khi xuất hiện tắc nghẽn trên u, các phẫu thuật trên vẫn được

sử dụng nhiều tại Việt Nam do giá thành của ống thông kim loại tự bung vẫnchưa phù hợp với kinh tế sở tại Và mặc dù đã có nhiều tiến bộ, đặc biệt là sựxuất hiện của phẫu thuật nội soi cùng những dụng cụ khâu nối tiên tiến nhưdụng cụ khâu nối máy, tỷ lệ tử vong và biến chứng có giảm nhưng vẫn ở mứckhá cao so với các phẫu thuật đại trực tràng khác

Nguyên nhân chủ yếu của chỉ định phẫu thuật Hartmann là ung thư đạitrực tràng và bệnh lý túi thừa đại tràng Ung thư đại trực tràng là một bệnh lýngày càng trở nên thời sự hơn ở Việt Nam Ung thư đại trực tràng hiện nay cótần suất mắc bệnh đứng hàng thứ năm trong các loại ung thư hiện gặp ở ViệtNam Nếu trong những năm 90, tần suất mắc bệnh chỉ khoảng 7/100.000 dân,thì đến những năm đầu của thế kỷ 21, tần suất này đã tăng lên đến14/100.000 dân [63]

Bên cạnh đó, tình hình tai nạn giao thông, tai nạn lao động ở Việt Namvẫn là một vấn đề rất nghiêm trọng, kéo theo nó là tần suất các chấn thương,vết thương vùng đại trực tràng đi kèm ở mức cao Chỉ tính riêng tai nạn giao

thông trong năm 2010 đã gây ra 577.920 DALY (Disability-adjusted life year

- Số năm sống được hiệu chỉnh theo mức độ bệnh tật) [1] Bệnh lý túi thừa đạitràng cũng là một vấn đề ngày càng trở nên quan trọng hơn ở Việt Nam Do

đó, các phẫu thuật liên quan đến đại trực tràng, trong đó có phẫu thuậtHartmann và phẫu thuật phục hồi lưu thông ruột sau phẫu thuật Hartmann nênđược lưu tâm đúng mức trong tình hình Việt Nam hiện nay

Do những khó khăn của bản thân phẫu thuật, phẫu thuật phục hồi lưuthông ruột sau phẫu thuật Hartmann nói chung và phẫu thuật nội soi phục hồilưu thông ruột sau phẫu thuật Hartmann nói riêng hiện vẫn chưa thể xây dựngđược chỉ định phẫu thuật, và hiện nay vẫn là sự cân nhắc tương đối từ 2 phíabác sĩ và bệnh nhân Một số yếu tố được các nghiên cứu đi trước cho rằng cóảnh hưởng đến việc lựa chọn bệnh nhân Tuổi, ASA, nguyên nhân của phẫuthuật Hartmann là các yếu tố được cho rằng có ảnh hưởng nhất [54] Tuynhiên, các nghiên cứu này vẫn còn ít, hầu hết là các nghiên cứu từ các nướcchâu Âu và Hoa Kỳ

1.2 Giải phẫu đại trực tràng

1.2.1 Giải phẫu đại thể

Đại tràng bắt đầu từ manh tràng ở hố chậu phải, là nơi phát sinh ra ruộtthừa Phần trên manh tràng trở thành đại tràng lên, đại tràng lên đi thẳng lêntrên ở vùng thắt lưng phải đến vùng hạ sườn phải ở mặt dưới gan thì uốn congsang trái tạo nên đại tràng góc gan rồi trở thành đại tràng ngang Phần đạitràng này khi đi ngang qua ổ bụng tạo thành quai có độ cong lồi hướng xuốngdưới và ra trước cho đến khi phần đại tràng này đến hạ sườn trái, nơi mà đạitràng uốn cong xuống dưới tạo nên đại tràng góc lách rồi trở thành đại tràngxuống, đại tràng xuống đi trong vùng thắt lưng trái và hố chậu trái, đến hốchậu trái thì đổi tên thành đại tràng chậu hông Đại tràng chậu hông đi xuống

ở mặt sâu của vùng chậu rồi thành trực tràng và tận hết ở ống hậu môn ngangmức sàn chậu Ở người trưởng thành, đại tràng dài khoảng 1,5m, và chiều dàicủa đại tràng rất khác nhau giữa các cá nhân Đại tràng có đường kính lớnnhất ở mang tràng, từ manh tràng, đường kính của đại tràng giảm dần đến đạitràng chậu hông Trực tràng có đường kính lớn nhất ở 1/3 dưới và tạo thànhbóng trực tràng ở phía trên ống hậu môn.

mạch đại tràng phải, động mạch đại tràng giữa, đây là những nhánh của độngmạch mạc treo tràng trên Phần còn lại bên trái của đại tràng ngang, đại tràngxuống, đại tràng chậu hông, trực tràng và phần trên ống hậu môn (có nguồngốc từ ruột cuối) được cấp máu chủ yếu từ động mạch mạc treo tràng dướithông qua các nhánh động mạch đại tràng trái, động mạch đại tràng chậuhông, động mạch trực tràng trên, một số nhánh từ động mạch chậu trong(nhánh trực tràng giữa và trực tràng dưới) cũng góp phần cấp máu cho vùngnày Những nhánh lớn không tên của những động mạch này sẽ phân chiathành nhiều nhánh trong lớp cơ của đại tràng nơi mà những động mạch nàyvào cấp máu Những nhánh này sẽ chia thành những nhánh nhỏ hơn vào lớpdưới niêm mạc và vào niêm mạc Những nhánh tận sẽ phân chia thành nhữngnhánh động mạch ngắn và động mạch dài mà những nhánh này không những

đi trực tiếp vào thành đại tràng mà còn đi xuyên qua lớp dưới thanh mạc mộtđoạn ngắn trước khi đi xuyên qua lớp cơ vòng để cho những nhánh tận đến túithừa mạc nối

1 2 3 Tĩnh mạch

Máu tĩnh mạch vùng đại trực tràng thường được dẫn lưu chủ yếu vềtĩnh mạch cửa thông qua tĩnh mạch mạc treo tràng trên và tĩnh mạch mạc treotràng dưới, mặc dù lượng nhỏ máu tĩnh mạch trực tràng được đổ vào tĩnhmạch chậu trong bởi tĩnh mạch trực tràng giữa và từ những tĩnh mạch trựctràng dưới vào tĩnh mạch sinh dục

Máu tĩnh mạch của những đoạn đại trực tràng có nguồn gốc từ ruộtgiữa (như manh tràng, ruột thừa, đại tràng lên và 2/3 bên phải của đại tràngngang) sẽ được dẫn về nhánh đại tràng của tĩnh mạch mạc treo tràng trên,trong khi máu tĩnh mạch của phần đại tràng có nguồn gốc từ ruột cuối (đoạnbên trái kết tràng ngang, đại tràng xuống, đại tràng chậu hông, trực tràng vàphần trên ống hậu môn) sẽ đổ vào tĩnh mạch mạc treo tràng dưới

1.3 Ung thƣ trực tràng

Tại M , mỗi năm có khoảng 149.000 trường hợp ung thư đại trực tràngđược chẩn đoán mới trong đó ung thư trực tràng chiếm 30 , tương đương41.000 ca mới mắc mỗi năm và 10.000 ca tử vong Ung thư trực tràng lànguyên nhân gây tử vong thứ 3 ở cả 2 giới [10] Khoảng 95 là ung thư biểu

mô tuyến, bắt nguồn từ các u tuyến dưới dạng polyp trực tràng Thời gian đểphát triển từ u tuyến sang ung thư biểu mô tuyến từ 5-10 năm [51]

Ung thư trực tràng được chia thành ung thư trực tràng 1/3 trên, giữa vàdưới Phẫu thuật là phương pháp điều trị triệt để ung thư đại trực tràng , ngàynay sự phối hợp hóa trị và xạ trị giúp cải thiện tiên lượng sống cũa bệnh nhân.Các tổn thương nhỏ, ở bề mặt có thể được kho t tại chỗ Tuy nhiển, phần lớnbệnh nhân ung thư đại trực tràng ở Việt Nam thường được phát hiện bệnh ởgiai đoạn trễ hơn nên phẫu thuật triệt căn là lựa chọn hàng đầu

1.3.1 Cơ chế bệnh sinh và yếu tố nguy cơ

1.3.1.1 Cơ chế ệnh sinh

Quan điểm ung thư trực tràng xuất phát từ polyp lần đầu tiên được đưa

ra bởi Dukes năm 1926 Đột biến gen sinh ung Ras dẫn đến tăng sinh tế bàobất thường, đồng thời bất hoạt gen ức chế u p53, dẫn đến sự tiến triển thànhung thư

Thời gian trung bình để polyp phát triển thành ung thư từ 5-10 năm.Hầu hết các u tuyến (adenomas) là lành tính, tuy nhiên các u tuyến nhánh(villous adenomas) có nguy cơ phát triển thành ung thư cao hơn Các polyplớn hơn 2cm cũng có 50 khả năng phát triển thành ung thư Do đó tầm soátbằng nội soi đại trực tràng được chỉ định ở nhóm dân số nguy cơ cao

1.3.1.2 Yếu tố nguy cơ :

- Chế độ ăn nhiều mỡ và thịt đỏ , ít chất xơ, thịt cá nướng kh t

- Sử dụng nhiều rượu, thuốc lá, ít vận động

- Yếu tố di truyền : Hội chứng polyp đại tràng có tính gia đình (F P),ung thư đại tràng không phải polyp có tính di truyền (HHNPCC)

- Viêm lo t đại tràng , bệnh Crohn

1.3.3 Điều trị

Nhờ những tiến bộ trong phương pháp phẫu thuật cũng như kết hợp hóa

xạ, ung thư trực tràng có tiên lượng sống khá tốt nếu phát hiện bệnh ở giaiđoạn sớm Đối với một số u thỏa tiêu chuẩn kho t u tại chỗ, kết quả đạt đượctương đương phẫu thuật Greenberg và cộng sự kết hợp kho t u tại chỗ và hóa

xạ sau mổ cho 85 bệnh nhân ghi nhận tỉ lệ sống 10 năm với T1 là 86 , T2 là

66 và tái phát 13,7 đối với u T2

Ở những bệnh nhân không có chỉ định kho t u tại chỗ hay bị tái phát,phẫu thuật triệt để là phương pháp được lựa chọn Phẫu thuật cắt bỏ toàn bộmạc treo trực tràng (TME) kết hợp cắt trước thấp hoặc phẫu thuật Miles đang

là hai phương pháp được sử dụng nhiều nhất và mang lại kết quả tốt TMEgiúp giảm tỷ lệ tái phát tại chỗ (6 so với 12 ) và tăng thời gian sống còn(73 so với 60 ) so với nhóm không TME Mục tiêu của phẫu thuật là lấyđược toàn bộ khối u cùng với mạc treo xung quanh và động mạch trực tràngtrên Khi thực hiện phẫu thuật cắt trước thấp, một số trường hợp có nguy cơ xìmiệng nối cao thì phẫu thuật viên sẽ mở thông hồi tràng nhằm bảo vệ miệngnối

Hóa xạ trị bổ trợ sau mổ giúp giảm tỷ lệ tái phát và tăng sống còn ởnhững bệnh nhân giai đoạn II-III Hóa xạ tân hỗ trợ giúp hạ giai đoạn bệnh ở60-80% trường hợp, qua đó cho ph p một số bệnh nhân lẽ ra được làm phẫuthuật Miles có cơ hội được thực hiện phẫu thuật cắt trước thấp bảo tồn cơ thắt

Trong phẫu thuật ung thư đại trực tràng chương trình, phẫu thuậtHartmann là chỉ định đối với các trường hợp u vòng nhẫn gây hẹp lòng đạitràng, đại tràng còn nhiều phân cứng dẫn đến sự e ngại của phẫu thuật viênkhi thực hiện miệng nối Phẫu thuật Hartmann còn là chỉ định cho các trườnghợp u đại trực tràng đã xâm lấn thành chậu hoặc các cơ quan lân cận.

1.4 Bệnh lý túi thừa đại tràng

1 4 1 Định nghĩa

Dựa vào những khái niệm hiện nay đang được chấp nhận, một số thuậtngữ sau đây sẽ được sử dụng để miêu tả những bệnh cảnh khác nhau của túithừa đại tràng khi được chẩn đoán

Túi thừa đại tràng được định nghĩa là sự hiện diện của túi thừa ở đạitràng Túi thừa đại tràng bao gồm tất cả các bệnh cảnh: có triệu chứng, khôngtriệu chứng hoặc có biến chứng

Bệnh túi thừa đại tràng được định nghĩa là các trường hợp có triệuchứng đáng kể và có ý nghĩa về mặt lâm sàng Các triệu chứng này có thể là

do bệnh cảnh viêm túi thừa thực sự hoặc do những hiện tượng còn chưa đượchiểu rõ (chẳng hạn tăng nhạy cảm thần kinh tạng mà không phải do sự hiệndiện của hiện tượng viêm) Định nghĩa bệnh túi thừa đại tràng bao gồm trong

nó tất cả các tổn thương giải phẫu bệnh của túi thừa đại tràng đã phát triển lênđến mức độ có thể xem là một bệnh lý

Bệnh túi thừa đại tràng có triệu chứng và không có biến chứng là mộtphân nhóm của bệnh túi thừa đại tràng mà trong đó bệnh nhân có những triệuchứng có liên quan đến túi thừa đại tràng mà không phát hiện được tổnthương đại thể của viêm đại tràng hay viêm túi thừa đại tràng

Viêm túi thừa đại tràng là khi túi thừa có biểu hiện viêm ở mức độ đạithể và có liên quan đến những biến chứng cấp hoặc mạn tính Viêm túi thừa

đại tràng có thể không có biến chứng hoặc có biến chứng Viêm túi thừa đạitràng không có biến chứng khi hình ảnh CT Scan cho thấy thành đại tràng dày

và thâm nhiễm mỡ Viêm túi thừa đại tràng có biến chứng khi hình ảnh CTScan cho thấy có bằng chứng áp xe, viêm phúc mạc, tắc ruột, đường rò hoặcchảy máu

Viêm đoạn đại tràng đi kèm với túi thừa đại tràng là một dạng đặc biệtkhi hiện tượng viêm đại tràng xảy ra ở một khu vực có kèm theo túi thừa đạitràng Góc nhìn nội soi và mô học miêu tả hiện tượng này như là khởi điểmcủa bệnh viêm đại tràng

1.4.2 Dịch tễ

Các quốc gia châu Âu và Hoa Kỳ có tần số cao túi thừa đại tràng bêntrái Túi thừa đại tràng bên phải xuất hiện hiếm ở dân số châu Âu và Hoa Kỳlại phổ biến ở châu Á, nơi mà tần số xuất hiện chung của túi thừa đại tràngthấp hơn nhiều Tuy nhiên, túi thừa đại tràng bên trái so với túi thừa đại tràngbên phải thì vẫn phổ biến hơn ở dân số châu Á Túi thừa bên phải có bệnhsinh khác hẳn so với túi thừa bên trái, và được nghĩ nhiều do những nguyênnhân di truyền [61]

Công nghiệp hóa và phát triển xã hội dường như đi kèm với việc giatăng sự xuất hiện của túi thừa đại tràng Ở Singapore và châu Phi, gia tăng đôthị hóa dẫn đến gia tăng tần suất của bệnh lý Tần suất của viêm túi thừa cũng

có sự gia tăng theo Ở Phần Lan, tần suất mới mắc của viêm túi thừa đại trànggia tăng 50 trong hai thập niên gần đây, phần lớn do liên quan đến chế độ

ăn giảm chất xơ và sự lão hóa dân số [59]

Tần suất mắc bệnh của túi thừa đại tràng gia tăng song song với tuổi.Dưới độ tuổi 30, chỉ 1-2 dân số có túi thừa đại tràng Trong những nghiêncứu tử thiết sớm trong những năm 1920 đến 1940, tần suất chung của túi thừa

đại tràng được báo cáo là từ 2 đên 10 Tần suất gia tăng lên 50 đến 66 ởbệnh nhân lớn hơn 80 tuổi Khoảng 10-25 bệnh nhân có túi thừa đại tràng sẽphát triển lên viêm túi thừa đại tràng [52].

1.4.3 Điều trị viêm túi thừa đại tràng không biến chứng

Mặc dù hầu hết bệnh nhân (94%) có thể điều trị ngoại trú, một phântích hồi cứu trên 693 bệnh nhân cho thấy phụ nữ (OR=3,1) và những đốitượng có dịch tự do phát hiện trên CT Scan (OR=3,2) có khả năng thất bại caokhi điều trị ngoại trú [55] Chế độ điều trị ngoại trú kinh điển bao gồm mộtchế độ ăn lỏng, kháng sinh phổ rộng và theo dõi trong 2 đến 3 ngày Điều trịngoại trú bao gồm nghỉ ngơi và chế độ ăn lỏng hiệu quả đối với viêm túi thừacấp thể nhẹ [62]

Quyết định cho nhập viện bệnh nhân viêm túi thừa cấp không biếnchứng phụ thuộc vào nhiều yếu tố, bao gồm khả năng dung nạp đường uốngcủa bệnh nhân, độ nặng của bệnh, bệnh kèm theo và khả năng chăm sóc ngoạiviện Bệnh nhân cần nhập viện nếu có dấu hiệu của viêm phúc mạc hoặc theodõi khả năng viêm túi thừa có biến chứng Điều trị nội trú bao gồm không cho

ăn hoặc uống, truyền dịch tĩnh mạch (normal saline hoặc Lactated Ringer) vàtiêm kháng sinh tĩnh mạch Lâm sàng sẽ được cải thiện trong 2 đến 4 ngày sau

đó bao gồm hạ sốt, giảm số lượng bạch cầu và giảm đau Một nghiên cứungẫu nhiên có đối chứng trên 50 bệnh nhân cho thấy rằng sử dụng kháng sinhđường uống sau khi lâm sàng đã được cải thiện bằng kháng sinh tĩnh mạchgiúp rút ngắn thời gian nằm viện, giảm chi phí nằm viện và không tăng tỉ lệtái phát khi so sánh với điều trị dài ngày hơn bằng kháng sinh tĩnh mạch [62]

1.4.4 Điều trị viêm túi thừa đại tràng biến chứng

1.4.4.1 Phân loại

Viêm túi thừa đại tràng cấp có biến chứng được chia ra làm bốn giaiđoạn theo bảng phân loại của Hinchey Bảng phân loại xây dựng dựa trên

những bằng chứng tìm thấy trước mổ của áp xe và thủng ruột Trong nhữngtrường hợp nặng nhất, áp xe thủng dẫn đến viêm phúc mạc mủ (Hinchey III)

và viêm phúc mạc phân (Hinchey IV)

Phân loại Hinchey:

- Độ I: Áp xe khu trú

- Độ II: Áp xe chậu

- Độ III: Viêm phúc mạc mủ

- Độ IV: Viêm phúc mạc phân

1.4.4.2 Điều trị viêm túi thừa đại tràng có iến chứng thủng, Hinchey giai đoạn 3+4

Viêm túi thừa đại tràng biến chứng thủng được điều trị bằng can thiệpphẫu thuật Điều trị tiêu chuẩn là phẫu thuật Hartmann Nếu có điều kiện phẫuthuật chương trình, phẫu thuật nội soi được ưa chuộng hơn do ít đau hơn vàthời gian hồi phục của bệnh nhân nhanh hơn Khi phải phẫu thuật cấp cứu thìlựa chọn phẫu thuật tùy thuộc vào điều kiện và khả năng của từng cơ sở dokhông phải lúc nào cũng có chuyên gia có khả năng phẫu thuật nội soi cấpcứu trực và hạn chế của năng lực làm việc khi thực hiện phẫu thuật vào banđêm [56]

1.4.4.3 Những phương pháp phẫu thuật khác

Những phương pháp phẫu thuật khác cũng đã được nghiên cứu điều trịbệnh cảnh biến chứng thủng của viêm túi thừa đại tràng Một trong nhữngphương pháp điều trị được áp dụng trước đây là phẫu thuật ba giai đoạn với

kỳ đầu là tạo hậu môn nhân tạo trên dòng và khâu lại chỗ ruột bị thủng, kỳ hai

là phẫu thuật cắt đại tràng và cuối cùng là phục hồi lưu thông ruột ở kỳ ba.Một phương pháp khác là cắt đại tràng và nối ruột ngay trong kỳ đầu với mởthông hồi tràng trên dòng hoặc không kết hợp với thụt tháo đại tràng trong

mổ Các bằng chứng hiện nay vẫn chưa có thấy các phương pháp này có ưuđiểm hơn phẫu thuật Hartmann và không được khuyến cáo sử dụng [56].

1.4.4.6 Khuyến cáo hiện nay

Hiện nay, chưa có bằng chứng nhóm I nào đã xuất bản về việc sử dụngphương pháp rửa phúc mạc Bằng chứng hiện nay ủng hộ việc sử dụng rửaphúc mạc như là một phương pháp thay thế an toàn cho phẫu thuật Hartmannđối với các trường hợp Hinchey III, ít nhất là với các bệnh nhân được chọnlựa cẩn thận Cần có thêm những kiến thức về biến chứng lâu dài, tử vong vàảnh hưởng lên kinh tế y tế của phương pháp trước khi các khuyến cáo chungđược đưa ra Rửa phúc mạc không được khuyến cáo trong trường hợp áp xechậu hoặc viêm phúc mạc phân do tỉ lệ thất bại cao [53]

Các khuyến cáo chính thức của việc sử dụng rửa phúc mạc rất khácnhau Khuyến cáo điều trị của Hội Phẫu Thuật Viên Đại Trực Tràng Hoa Kỳ(The American Society of Colon and Rectal Surgeons) nói tóm tắt rằng rửaphúc mạc có thể là một phương pháp hỗ trợ trong khi thực hiện phẫu thuật cắtđại tràng, trong khi Hướng Dẫn Điều Trị Quốc Gia của Đan Mạch (TheDanish National Guidelines) khuyến cáo rửa phúc mạc như là một phươngpháp điều trị chính trong viêm túi thừa biến chứng thủng và viêm phúc mạc

mủ đi kèm với sử dụng kháng sinh và dẫn lưu áp xe Phần còn lại của thế giớivẫn khuyến cáo sử dụng phẫu thuật Hartmann là phẫu thuật tiêu chuẩn trongđiều trị viêm phúc mạc phân do thủng túi thừa đại tràng viêm [39]

1.5 Chỉ định của phẫu thuật Hartmann

Phẫu thuật cắt đoạn đại tràng chậu hông – trực tràng, đóng mỏm trựctràng lại và đưa đầu gần đại tràng ra da thực hiện trong bệnh lý tắc đại tràngđược mô tả chính thức lần đầu bởi Henri lbert Hartmann vào năm 1921 tạiHội nghị các nhà phẫu thuật Pháp lần thứ 30 Phương pháp này sau này được

mở rộng cho cả các khối u đại tràng đoạn thấp (extended Hartmann’s

procedure) và các khối u đại tràng mà miệng nối không thể thực hiện được (à

la Hartmann hoặc là Hartmann’s like procedure) Lợi điểm chính của phươngpháp là loại bỏ được khối u trong lần mổ đầu và tránh được việc thực hiệnmiệng nối ngay trên một đại tràng chưa được chuẩn bị và tình trạng mô xấu

Chỉ định của phẫu thuật Hartmann đã trải qua nhiều thay đổi kể từ khixuất hiện Được chỉ định ban đầu chủ yếu cho các trường hợp cấp cứu tắc ruột

do ung thư, ngày nay chỉ định chính của phẫu thuật Hartmann đã chuyển sangcho các trường hợp cấp cứu liên quan đến túi thừa đại tràng Tỉ lệ phẫu thuậtHartmann trong cấp cứu tắc ruột do nguyên nhân đại trực tràng là vào khoảng11,5 đến 31,9% trong tổng số các trường hợp được phẫu thuật, tỉ lệ thay đổitùy theo phẫu thuật viên và tình trạng của bệnh nhân [41]

Chỉ định tuyệt đối của phẫu thuật Hartmann hiện nay là khối u thủngdẫn đến viêm phúc mạc hoặc tạo khối áp xe, mặc dù rất nhiều nghiên cứuhiện nay cũng đã bắt đầu tranh luận về tính tuyệt đối của chỉ định này [42].Trong các trường hợp như trên, thực hiện miệng nối là bất khả trong khi cầnthiết phải loại bỏ khối u để triệt đi nguồn gốc nhiễm trùng [28] Cũng vậy,trong các trường hợp viêm phúc mạc hậu phẫu do xì miệng nối sau cắt trựctràng kiểu trước, Hartmann cũng vẫn là giải pháp tốt nhất [33]

Trong các trường hợp tắc đại tràng trái hay trực tràng, Hartmann vẫn làmột giải pháp quan trọng cần cân nhắc, mặc dù việc thực hiện tùy chọn nàyngày nay đã giảm rất nhiều do sự xuất hiện của các phương pháp như rửa đạitràng trong mổ, ống thông kim loại tự bung, mở thông hồi tràng giải áp [33].Rửa đại tràng trong mổ cần thời gian thực hiện dài hơn, một bất lợi lớn đốivới các bệnh nhân cấp cứu tổng trạng nặng nề Các bằng chứng cũng khôngcho thấy ruột sạch hơn giúp làm giảm nguy cơ xì miệng nối, tính chất củathành đại tràng có ý nghĩa quan trọng hơn (thành ruột mỏng hoặc dày do phù

nề, thành ruột được tưới máu k m do xơ vữa thành mạch, thành ruột có túi

thừa) Ống thông đại tràng kim loại tự bung có thể cải thiện tình trạng thànhđại tràng sau giải áp, nhưng không phải phẫu thuật viên nào cũng có thể làmđược và không phải lúc nào cũng sẵn có ống thông đại tràng kim loại tự bung

để sử dụng, lúc này Hartmann là giải pháp an toàn cần hướng đến

Lớn tuổi có thể là một chỉ định quy chuẩn của phẫu thuật Hartmann doviệc kèm theo nhiều bệnh lý nặng ở nhóm bệnh nhân này [38]

Một chỉ định khác của Hartmann là điều trị giảm nhẹ trong ung thư trựctràng, được thực hiện trong các trường hợp ung thư tiến triển mà miệng nốikhông thể thực hiện Trong những trường hợp này, điều trị triệt để là khôngthể đạt được, do bệnh nhân có di căn xa không thể cắt được, do xâm lấn tạichỗ nặng nề mà tiên lượng tái phát tại chỗ sớm Trong những trường hợp này,mục đích cần đạt được là giảm nhẹ triệu chứng của bệnh nhân, điều này cóthể đạt được tốt hơn với phẫu thuật Hartmann hơn là phẫu thuật Miles (đauvùng tầng sinh môn nhiều hơn, nhiễm trùng liên quan đến tầng sinh môn)[44] Miệng nối nếu thực hiện trong các trường hợp này sẽ nhanh chóng bị táiphát, dẫn đến phải mổ lại hoặc tồi tệ hơn, dẫn đến xì miệng nối và gặp phảinhiều biến chứng trầm trọng hơn nữa Phẫu thuật Hartmann trong các trườnghợp này cũng tốt hơn so với cắt trước thấp, chức năng cơ thắt hậu môn suygiảm trong các trường hợp này sẽ dẫn đến đi tiêu không tự chủ hậu phẫu [28]

1.6 Phẫu thuật nội soi phục hồi lưu thông ruột sau phẫu thuật Hartmann

Trong hướng dẫn điều trị mới nhất về Viêm túi thừa đại tràng, Hộiphẫu thuật viên đại trực tràng Hoa Kỳ (The American Society of Colon andRectal Surgeons) khuyến cáo rằng không nên thực hiện thường quy phẫuthuật cắt đoạn đại tràng chậu hông sau hồi phục của đợt cấp [39] Điều nàyngược lại hoàn toàn với khuyến cáo của hội cách đây 6 năm, khi đó họ đềnghị cần lên chương trình phẫu thuật đối với các bệnh nhân đã trải qua hai đợtcấp của bệnh [50] Các hiểu biết mới nhất về diễn tiến tự nhiên của bệnh lý

viêm túi thừa cho thấy rằng trong phần lớn các trường hợp, diễn tiến của bệnhlành tính, chỉ 5,5% các bệnh nhân sau đó tái phát cần phải phẫu thuật cấp cứu[12] Đợt cấp viêm tái phát dường như làm giảm nguy cơ thủng đại tràng, cóthể do tác dụng của hiện tượng dính trong của viêm, do đó số lần đợt cấpkhông còn là yếu tố chỉ định của cắt đại tràng chương trình [17] Hơn nữa,hầu hết bệnh nhân có phẫu thuật là do các biến chứng của lần viêm đầu tiêngây nên [18].

Phẫu thuật Hartmann thông thường là một phẫu thuật cấp cứu tạm thờicủa bệnh lý túi thừa đại tràng Phẫu thuật nhanh chóng và an toàn, do đó tốthơn cho các bệnh nhân có tổng trạng tồi tệ và tình trạng bụng xấu Tuy nhiên,phẫu thuật phục hồi lưu thông sau phẫu thuật Hartmann lại là một phẫu thuật

Phẫu thuật phục hồi bằng phương pháp nội soi tỏ ra có nhiều ưu điểmhơn so với phương pháp mổ mở truyền thống và điều này đã được chứngminh khá rõ trong hai mươi năm vừa qua; nội soi giúp bệnh nhân hồi phụcsau mổ tốt hơn, bớt đau sau mổ hơn, nhanh chóng trở lại với chế độ ăn bìnhthường hơn và biến chứng cũng ít hơn [48] Tuy nhiên, phương pháp nội soikhông làm tăng số trường hợp có thể phục hồi lưu thông lại ruột so vớiphương pháp mổ mở

Trên thực tế, chỉ có 23% trong 70% số bệnh nhân sống sót thực hiệnphẫu thuật thì hai đóng hậu môn nhân tạo [45] Nguyên nhân chủ yếu là dotuổi tác cao; chỉ có 5% số bệnh nhân để hậu môn nhân tạo vĩnh viễn là có tuổi

dưới 40 Nhưng tỉ lệ tích lũy lên đến 65% ở 65 tuổi và lên đến 80% ở 80 tuổi[20] Thực tế này có thể do nguyên nhân là người trẻ tuổi có thời gian sốngcòn lại lâu hơn và có tần suất biến chứng thấp hơn; không có nhiều lắm sựkhác biệt ở tỉ lệ nam nữ trong thống kê (52,4% ở nam so với 47,5% ở nữ).

Trong các trường hợp mổ mở, các bệnh nhân được đóng hậu môn nhântạo trễ hơn 6 tháng tỏ ra có nhiều biến chứng hơn so với nhóm đóng hậu mônnhân tạo sớm hơn 6 tháng Đặc biệt, các biến chứng liên quan đến miệng nốităng lên gấp 5 lần [21] Một vài tác giả khác cho rằng thời gian là một yếu tốcực kỳ quan trọng và đề xuất thời gian chờ ít nhất là 6 tháng trước khi đónghậu môn nhân tạo [43] Đối với phẫu thuật nội soi, y văn từng ghi nhận cáctrường hợp phẫu thuật Hartmann do nguyên nhân tắc ruột được phục hồi nộisoi sau 3 tháng [14] Sử dụng Sodium hyaluronate carboxymethylcellulosetrong lần phẫu thuật đầu có thể giảm hình thành dính [31] Phẫu thuật nội soi

gỡ dính có thể rất khó khăn và dính quá nhiều là nguyên nhân chủ yếu củachuyển đổi sang phương pháp mổ mở [40]

Rất nhiều bệnh nhân sau khi được phẫu thuật Hartmann thì có tìnhtrạng dày dính trong bụng rất nặng nề Hệ quả là việc vào khoang bụng antoàn cũng như gỡ dính nội soi cho phẫu thuật phục hồi lưu thông sau phẫuthuật Hartmann có thể rất khó khăn Nhiều tác giả trong thời gian gần đây sửdụng k thuật Hasson ở rốn khi đặt trocar đầu tiên [17] Phương pháp nàygiúp thám sát khoang bụng, đánh giá khả năng thực hiện phẫu thuật nội soi,

gỡ dính bằng cách bóc tách hậu môn nhân tạo bằng quan sát trực tiếp

Do các bệnh nhân đã phẫu thuật Hartmann thường có viêm phúc mạctrong lần mổ trước và dính là nguyên nhân chính dẫn đến chuyển mổ mở, việcvào ổ bụng bằng đường hậu môn nhân tạo trước đó có vẻ là an toàn hơn sovới đường rốn Phương pháp này giảm nguy cơ thủng tạng nếu có dây dínhnặng nề trong trường hợp vào bằng k thuật Hasson

Đường vào trocar đầu tiên bằng điểm gần đỉnh của xương sườn 11 ởbụng trái trên cũng có thể xem là một cách tiếp cận an toàn Sau khi bơm hơi,hai trocar tiếp theo sẽ được đặt lần lượt vào khu vực nửa bụng trên và nửabụng dưới.

Di động đại tràng trái và góc lách thường được thực hiện trong phẫuthuật Hartmann kỳ đầu, đặc biệt là khi chiều dài đại tràng xuống không chophép thực hiện hậu môn nhân tạo dễ dàng Khi việc di động không được thựchiện trong kỳ đầu, phương pháp nội soi giúp quan sát đại tràng góc lách rõràng hơn, từ đó quá trình di động đại tràng góc lách trở nên dễ dàng hơn [43]

Sau 8-10 tuần kể từ lúc phẫu thuật kỳ đầu, trực tràng tiêu giảm kíchthước và mỏm trực tràng lúc này trở nên khó thấy [13] Mỏm trực tràng ngắnlàm tăng khả năng tổn thương bàng quang khi thao tác Để tránh biến chứngnày, một vài tác giả khuyên rằng nên làm đầy bàng quang bằng khoảng 300mldịch qua thông tiểu [26]

Một vài tác giả khuyên dung chỉ polypropylene khâu treo mỏm trựctràng trong lần phẫu thuật đầu hoặc dùng nong hậu môn trong khi bóc táchmỏm trực tràng [40] Một vài tác giả khác cho rằng nên dùng ống soi cứnghay mềm để xác định chỗ có thể nối nhờ vào ánh sáng từ đầu soi đại tràng[25]

Sau khi mỏm trực tràng đã được xác định, một miệng nối tận tận quaCDH sẽ được thực hiện Miệng nối được kiểm tra bằng cách bơm khí vào trựctràng sau khi túi cùng Douglas đã được đổ đầy với dịch [16] Một vài tác giả

đề xuất kiểm tra bằng cách soi đại tràng tuy nhiên phương pháp này khó đểthực hiện hơn Mở thông hồi tràng không được thực hiện trừ một số trườnghợp bệnh nhân có bệnh lý khác đi kèm [46] Trong những trường hợp này,miệng mở hồi tràng có thể giúp làm giảm biến chứng Tất cả các tác giả đều

đồng ý rằng dính quá nhiều cùng với việc không xác định được mỏm trựctràng là nguyên nhân khiến phải chuyển mổ mở, với tỉ lệ chuyển mổ mở là12,1% [13].

Thời gian phẫu thuật trung bình của mổ mở là 167 phút [35], trong khithời gian phẫu thuật trung bình của mổ nội soi là 171,1 phút Rất nhiều tác giảbáo cáo phẫu thuật nội soi mất máu ít hơn, giúp bệnh nhân nằm viện ngắnhơn, vết mổ ít nhiễm trùng hơn, ít đau hậu phẫu hơn, tỉ lệ áp xe vùng chậu, xìmiệng nối và thoát vị vết mổ đều thấp hơn [19] Thời gian bệnh nhân hồiphục, thời gian phục hồi nhu động ruột và cho thời gian bắt đầu cho ăn lại đềungắn hơn [24]

Phẫu thuật nội soi cho thấy tỉ lệ tử vong và biến chứng thấp hơn so vớiphẫu thuật mổ mở Tỉ lệ biến chứng của mổ mở là 4-43 và tỉ lệ tử vong từ4-10% [32] Trong khi các tỉ lệ này ở phẫu thuật nội soi lần lượt là 15,8 và0,7%

1.7 Tai iến – iến chứng của phẫu thuật phục hồi lưu thông ruột sau phẫu thuật Hartmann

Tai biến – biến chứng của phẫu thuật phục hồi lưu thông ruột sau phẫuthuật Hartmann tương tự với các phẫu thuật đại trực tràng khác, tuy nhiên tầnsuất xuất hiện tai biến – biến chứng lại có phần cao hơn do bản chất của mộtcuộc phẫu thuật lần hai Các tai biến – biến chứng thường gặp là: tổn thươngruột và các tạng niệu dục, các biến chứng của miệng nối như xì, rò và chảymáu miệng nối, liệt ruột, nhiễm trùng vết mổ,…

Phẫu thuật phục hồi lưu thông ruột sau phẫu thuật Hartmann được thựchiện trên các bệnh nhân đã có tiền căn phẫu thuật, do đó xuất độ dính ruột khácao Nguy cơ thủng ruột gia tăng khi phẫu tích gỡ dính Tuy vậy, tổn thươngruột trong quá trình gỡ dính là một tai biến dễ xử lý Nếu ruột chỉ bị rách lớp

thanh mạc thì chỉ cần khâu lại với mũi khâu thanh-cơ Nếu ruột bị thủngxuyên thành thì cần phục hồi bằng khâu hai lớp Trong trường hợp nhiều tổnthương xuất hiện trên một đoạn ruột non ngắn, đoạn ruột non có tổn thươngnên được cắt bỏ và có thể khâu nối ruột lại ngay Nếu có tổn thương mạc nốikèm theo, tưới máu ruột non nên được đánh giá k càng lại trước khi nối ruột.

Bỏ sót tổn thương ruột trong lúc mổ dẫn đến các biến chứng hậu phẫu.Viêm phúc mạc có thể xuất hiện sau 24-48h sau phẫu thuật Lúc này, viêmphúc mạc khó chẩn đoán do bệnh nhân đang được sử dụng thuốc giảm đau, vàtriệu chứng đau đang được nghĩ nhiều đơn thuần do vết mổ Chẩn đoán lúcnày hoàn toàn dựa trên lâm sàng Chúng ta không thể dựa vào những chỉ dấuthông thường của thủng ruột như sốt, khí tự do trong ổ bụng, bạch cầu tănglúc này bởi vì những biểu hiện này đều xuất hiện trong những ngày đầu hậuphẫu Phẫu thuật lại trong những ngày đầu hậu phẫu thường không khó dohiện tượng dính chưa hình thành Phần lớn các tổn thương thủng ruột lúc nàyđều có thể khâu hoặc nối lại Trong các trường hợp mà phẫu thuật viên cảmthấy miệng nối không an toàn, mở thông trên dòng có thể được thực hiện.Một tình huống khó có thể xuất hiện là việc xuất hiện dịch tiêu hóa trongkhoang bụng mà không phát hiện được tổn thương ruột dù đã được thám sátđầy đủ Giải pháp lúc này là đặt dẫn lưu ở hai bên rãnh đại tràng và dẫn lưuchậu với hy vọng tạo được một miệng rò ruột-da có thể kiểm soát được

Rò ruột-da cũng là một biến chứng hậu phẫu của bỏ sót tổn thươngruột, biểu hiện bằng hiện tượng rò dịch ruột qua vết mổ trong quá trình hậuphẫu Thông thường nếu không có dấu hiệu nhiễm trùng, bệnh nhân có thểđược điều trị bảo tồn, nhất là khi rò ruột-da xuất hiện xuất hiện sau 1 tuần hậuphẫu Mở bụng sau khoảng thời gian này thường rất khó khăn Hiện tượngdính lúc này xuất hiện rất nhiều, và mở bụng có nhiều nguy cơ gây thêm các

tổn thương ruột và mạc treo ruột khác Thay vì can thiệp phẫu thuật, bệnhnhân nên được nhịn ăn, đặt sonde mũi-dạ dày, sử dụng kháng sinh phổ rộng

và chụp thêm CT Scan để đánh giá thêm về các ổ áp xe hay tụ dịch kèm theo.Dẫn lưu xuyên da dưới hướng dẫn của hình ảnh học sẽ được thực hiện nếuphát hiện ổ tụ dịch kích thước trên 4 cm Một chuyên gia chăm sóc lỗ mởthông ra da nên được tham gia vào quá trình điều trị, giúp bệnh nhân hạn chếkích ứng da do dịch tiêu hóa Trong phần lớn các trường hợp, dinh dưỡng tĩnhmạch sẽ giúp bệnh nhân đáp ứng nhu cầu dinh dưỡng khi phải nhịn ăn k odài Các thuốc ức chế H2 lúc này nên được bổ sung để hạn chế dịch tiết dạdày Các chất tương tự somatostatin cũng có thể được sử dụng để giảm cunglượng dịch rò tiêu hóa, tuy vậy chưa có bằng chứng các chất này giúp tăngkhả năng miệng rò tự đóng lại Khả năng đường rò tự đóng thay đổi trong cácbáo cáo khác nhau, tuy nhiên thường không quá 50% Khả năng tự đóng củađường rò giảm đi khi cung lượng rò lớn do đường rò xuất phát từ đoạn ruộtcao hay do có tắc nghẽn ở đoạn ruột thấp hơn, nhiễm trùng tại chỗ, xạ trị,đường rò ngắn hay đã niêm mạc hóa, nguyên nhân ác tính, có dị vật, bệnhCrohn hay suy dinh dưỡng

Các đường rò ruột-da nếu tự đóng thì thông thường hiện tượng đóngđường rò sẽ diễn ra trong vòng 1 tháng tính từ thời điểm phẫu thuật Nếuđường rò không tự đóng, phương pháp tiêm keo fibrin có thể được sử dụng.Một vài trường hợp đóng đường rò thành công bằng phương pháp này đãđược báo cáo Can thiệp phẫu thuật chỉ nên tiến hành khi nhiễm trùng đã quakhỏi, tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân đã ổn định và hiện tượng dínhtrong khoang bụng đã giảm Hầu hết các tác giả khuyên nên dời cuộc mổ lạiđến ít nhất 6 tuần sau cuộc mổ đầu tiên, nhưng thời điểm 3-6 tháng hậu phẫu

có lẽ thích hợp nhất

Biến chứng miệng nối là biến chứng đáng sợ nhất trong phẫu thuật đạitrực tràng Các biến chứng này có thể dẫn đến việc phải mổ lại và làm bệnhkéo dài, phức tạp hơn và tăng chi phí điều trị Trường hợp bệnh nhân hồi phụcsau đợt cấp, các di chứng mạn tính do xơ hóa vùng chậu, hẹp miệng nối vẫn

đe dọa chất lượng cuộc sống bệnh nhân và kèm theo khả năng phải mổ lạihoặc mở lỗ thông ra da vĩnh viễn

Chảy máu miệng nối là một biến chứng phổ biến và có nhiều mức độbiểu hiện Trong hầu hết các trường hợp, chảy máu không đáng kể và xuấthiện dưới dạng phân đen trong những lần đi vệ sinh đầu tiên của bệnh nhân.Trong một vài trường hợp hiếm hoi, chảy máu đáng kể và cần phải truyềnmáu và can thiệp tích cực Chảy máu có thể xuất hiện sau khâu nối bằng máy

và khâu nối bằng tay, tuy nhiên khâu nối bằng máy thường xuất hiện chảymáu nhiều hơn Biến chứng này có thể được hạn chế bằng cách quan sát klưỡng đường kim bấm sau khi nối Nội soi đại tràng trong mổ sau khi thựchiện miệng nối đại-trực tràng hay miệng nối ống hậu môn-đại tràng có thểgiúp phát hiện và can thiệp cầm máu ngay trong lúc mổ Điểm chảy máu nênđược kiểm soát bằng cách khâu hơn là cầm máu bằng đốt điện Đốt điện cókhả năng gây hoại tử muộn, dẫn đến khả năng xì miệng nối tại điểm hoại tử.Chảy máu miệng nối cũng có thể hạn chế bằng cách thực hiện các mũi khâutăng cường sau khi thực hiện khâu nối bằng máy

Xì miệng nối là nguyên nhân chính của tử vong sau mổ đại trực tràng,khi xuất hiện thì xì miệng nối tăng tỉ lệ tử vong sau 30 ngày của bệnh nhânlên đến 20 lần Xì miệng nối cũng làm tăng tỉ lệ tái phát, giảm chất lượngsống và tăng khả năng phải mang hậu môn nhân tạo vĩnh viễn Xì miệng nốicũng làm tăng thời gian nằm viện của bệnh nhân lên gấp 3 lần và gia tăng chiphí điều trị bệnh lên nhiều lần Xì miệng nối có thể gây viêm phúc mạc khutrú hoặc viêm phúc mạc toàn bộ Viêm phúc mạc toàn bộ khi dịch phân thoát

ra từ miệng nối và tràn lan toàn bộ khoang bụng Bệnh nhân biểu hiện sốt,mạch nhanh, tăng bạch cầu, đề kháng thành bụng Dịch phân có thể thoát quavết mổ hoặc ống dẫn lưu Hạ huyết áp và các biểu hiện khác của nhiễm trùnghuyết có thể xuất hiện Nếu bệnh nhân chưa diễn tiến nặng, chẩn đoán hìnhảnh có thể giúp xác định vị trí, kích thước và độ nặng của xì miệng nối Tuynhiên, khi bệnh nhân đã diễn tiến nặng thì không nên để chẩn đoán hình ảnhlàm chậm trễ quyết định mổ lại Bệnh nhân có viêm phúc mạc toàn bộ phảiđược đưa lên phòng mổ sau khi bồi hoàn điện giải và sử dụng kháng sinh phổrộng đường tĩnh mạch Đánh giá tình trạng bệnh nhân trong lúc mổ của phẫuthuật viên sẽ quyết định hướng phẫu thuật Phần lớn các trường hợp xì miệngnối này cần phải được rửa bụng, phá bỏ miệng nối và tạo lại hậu môn nhântạo Nếu chỗ xì miệng nối không quá rộng và tình trạng bụng không quá xấu,chỗ xì có thể được khâu lại và mở thông hồi tràng trên dòng.

Viêm phúc mạc khu trú khi dịch tiêu hóa từ chỗ xì miệng nối chỉ khutrú ở vùng chậu và thường dẫn đến áp xe chậu Nếu ổ áp xe nhỏ và chất cảnquang có thể chảy ngược lại vào trong lòng ống tiêu hóa, bệnh nhân có thểđược điều trị đơn thuần bằng cách sử dụng kháng sinh tĩnh mạch, nhịn ăn vàtheo dõi Nếu áp xe lớn hoặc vị trí ở xa chỗ xì miệng nối, áp xe có thể đượcdẫn lưu dưới hướng dẫn của CT Scan hoặc siêu âm Bệnh nhân trong cáctrường hợp này hiếm khi phải phẫu thuật lại, trừ phi xuất hiện đường rò ra dakhông tự đóng, hẹp miệng nối hoặc khoang tụ dịch mạn tính trước xươngcùng sau đó

Dịch tiêu hóa có thể rò ra da, âm đạo, cơ quan sinh dục nam hoặc tạo

áp xe trước xương cùng mạn tính Rò đại tràng-da thường được điều trị bảotồn bằng cách nhịn ăn và dinh dưỡng tĩnh mạch Nếu rò tiếp diễn, phẫu thuậtphá đường rò và sửa chữa miệng nối có thể thực hiện sau 3-6 tháng tính từcuộc mổ ban đầu Bệnh nhân có thể ăn uống bình thường trong giai đoạn chờ

mổ để ổn định tình trạng dinh dưỡng Keo fibrin có thể là một giải pháp thaythế cho phẫu thuật và đã được báo cáo thành công một vài trường hợp.

Rò đại tràng-âm đạo là một biến chứng khi âm đạo bị dính vào đườngkhâu của máy khâu nối vòng Khả năng tự lành trong trường hợp này hiếmkhi xảy ra Mở thông trên dòng có thể phải thực hiện nếu cung lượng rò qua

âm đạo lớn và bệnh nhân không thể chịu đựng được Bệnh nhân sẽ được phẫuthuật triệt đường rò lại sau 3-6 tháng từ lần mổ ban đầu

Tổn thương niệu quản có thể xảy ra trong quá trình di động mạc treotrực tràng trên Tai biến này có thể sửa chữa bằng cách khâu nối niệu quảnhoặc cắm lại niệu quản vào bàng quang Tổn thương niệu đạo cũng có thể xảy

ra trong quá trình phẫu tích ở mặt trước bên của trực tràng thấp hoặc trong khicắt dây chằng bên trực tràng Tai biến này có thể được phục hồi bằng cáchcắm lại niệu quản vào bàng quang

Cần nhận biết tổn thương niệu quản và sửa chữa lại ngay trong cuộc

mổ Trong các trường hợp phẫu tích khó khăn, có thể lên kế hoạch đặt sondeniệu quản Mặc dù y văn không cho thấy phương pháp này giúp giảm tỉ lệbiến chứng tổn thương niệu quản, việc sờ được sonde giúp xác định dễ dànghơn vị trí niệu quản và giúp phát hiện tổn thương niệu quản dễ dàng hơn khitổn thương xuất hiện Nếu phẫu thuật viên nghi ngờ có sự xuất hiện của tổnthương, Indigo carmine có thể được tiêm vào tĩnh mạch để giúp phát hiện tổnthương Sau khi tiêm vài phút, nước tiểu màu xanh xuất hiện trong phẫutrường giúp xác định tổn thương Tuy vậy, y văn ghi nhận chỉ dưới 50% cáctrường hợp tổn thương niệu quản được phát hiện trong lúc mổ, nguyên nhân

do phẫu thuật viên không chú ý tầm soát tổn thương niệu quản Sonde niệuquản cũng cần được sử dụng một cách chọn lọc do các biến chứng khi sửdụng sonde như tắc nghẽn do máu tụ, thủng niệu quản hoặc suy thận cấp

1.8 Thời điểm tối ưu để phục hồi lưu thông ruột sau phẫu thuật Hartmann

Thời gian thích hợp để phục hồi lưu thông ruột sau phẫu thuậtHartmann vẫn còn là một vấn đề gây nhiều tranh cãi và chưa được thống nhấttrong giới phẫu thuật ngoại khoa tiêu hóa Chờ đợi quá trình lành của mô sẹo,giảm dính, cải thiện tổng trạng của bệnh nhân và thoái triển của bệnh lý nềntảng là những vấn đề đặt ra để kéo dài thời gian chờ đợi trước lần mổ thứ hai.Tuy nhiên, thời gian chờ đợi quá lâu sẽ khiến mỏm trực tràng teo lại, khiếnviệc xác định mỏm trực tràng khi phẫu thuật lần hai trở nên khó khăn hơn.Một vài tác giả đề nghị chờ đợi ít nhất 6 tháng, trong khi một số tác giả kháclại cho rằng 3-4 tháng là đủ để quá trình viêm trong phẫu thuật lần đầu hoàntất Tất nhiên, mỏm trực tràng càng dễ xác định khi thời gian chờ đợi càngngắn lại

Có sự thiếu thống nhất này vì phẫu thuật phục hồi lưu thông ruột sauphẫut thuật Hartmann là một phẫu thuật khó và có số lượng thực hiện ít ỏi.Những điều này khiến cho việc tập hợp cũng như phân tích số liệu gặp nhiềukhó khăn Tất cả các nghiên cứu về thời gian thích hợp để phục hồi lưu thôngruột đều là các nghiên cứu hồi cứu và phải tập trung số liệu trong nhiều năm.Nghiên cứu của Pearce là một nghiên cứu hồi cứu trên các bệnh nhân phẫuthuật phục hồi lưu thông ruột sau phẫu thuật Hartmann bằng phương pháp mổ

mở [34] Trong phân tích đa biến, thời gian phẫu thuật dưới 6 tháng là yếu tốnguy cơ duy nhất tăng tỉ lệ biến chứng hậu phẫu Trong khi nghiên cứu củaPearce xác định thời gian chờ đợi tối thiểu trước phục hồi lưu thông ruột, thìnghiên cứu của Flemming lại giúp xác định thời gian chờ đợi tối đa [22].Trong nghiên cứu hồi cứu trên các bệnh nhân phẫu thuật mổ mở phục hồi lưuthông ruột sau phẫu thuật Hartmannn do biến chứng viêm túi thừa, phân tích

đa biến của Flemming cho thấy thời gian chờ đợi trên 9 tháng là một yếu tố

nguy cơ tăng tỉ lệ biến chứng sau mổ Điểm đáng lưu ý trong nghiên cứu củaFlemming là các tác giả có thực hiện so sánh các đặc điểm trước mổ và trong

mổ ở lần mổ đầu tiên giữa các bệnh nhân được đóng trước 9 tháng và sau 9tháng, qua đó nhận ra rằng giữa hai nhóm bệnh nhân hoàn toàn tương đồng vềcác yếu tố đánh giá này Do đó, các tác giả bác bỏ được khả năng bệnh nhânđóng trễ sau 9 tháng gặp nhiều biến chứng hơn vì các bệnh nhân này bản chất

có tình trạng phẫu thuật khó khăn hơn Vì vậy, các tác giả kết luận phục hồilưu thông ruột trước 9 tháng là phù hợp cho tất cả các bệnh nhân Tuy nhiên,

số liệu từ nghiên cứu của Flemming lại không cho thấy sự gia tăng tỉ lệ biếnchứng của nhóm phục hồi lưu thông ruột trước 6 tháng như nghiên cứu củaPearce Đơn giản hơn các nghiên cứu phân tích đa biến của Flemming vàPearce là các nghiên cứu phân tích đơn biến của Keck, Roe và Tan [11], [29],[51] Nghiên cứu của Keck không cho thấy sự khác biệt về tỉ lệ biến chứnghậu phẫu giữa hai nhóm bệnh nhân được phẫu thuật trước và sau 15 tuần Tuynhiên, nhóm được phẫu thuật trước 15 tuần thì được nhận định là có tình trạngdày dính trong mổ nặng nề hơn, dẫn đến tai biến làm rách thanh mạc trong lúc

mổ cao hơn Nghiên cứu của Roe hoàn toàn không cho thấy sự khác biệt về tỉ

lệ biến chứng hậu phẫu giữa nhóm được phẫu thuật trước và sau 4 tháng.Nghiên cứu của Tan phân tích mối tương quan giữa biến liên tục thời gian và

sự xuất hiện của biến chứng hậu phẫu cũng không tìm thấy được sự liên hệ.Trong khi đó, báo cáo của Gheogehan so sánh giữa các bệnh nhân được phụchồi lưu thông ruột trước và sau 1 tháng cũng không cho thấy sự khác biệtđáng kể về biến chứng hậu phẫu [23] Tuy nhiên, báo cáo của Gheogehankhông thực hiện phép phân tích so sánh mà chỉ dựa vào quan sát mô tả củaphẫu thuật viên, vì vậy giá trị sử dụng của kết luận rất yếu

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2 1 Đối tượng nghiên cứu:

Bệnh nhân được phẫu thuật nội soi phục hồi lưu thông ruột sau phẫuthuật Hartmann tại bệnh viện Đại Học Y Dược TPHCM từ năm 2008-2016

2.1.1 Cỡ mẫu:

Cỡ mẫu nghiên cứu được tính theo công thức tính cỡ mẫu cho 1 tỉ lệ,trong đó:

N ≥N: Cỡ mẫu tối thiểu phải có

C = 1.96 với độ tin cậy 95%

P: tỉ lệ thành công của phẫu thuật nội soi phục hồi lưu thông ruột sauphẫu thuật Hartmann Chỉ số này dao động rất nhiều ở các nghiên cứu khácnhau do cỡ mẫu của các nghiên cứu liên quan thường nhỏ Ở đây xin đượcchọn con số 0.91 [58]

d: sai số cho phép với các tác giả khoảng 10%

Vậy cỡ mẫu tối thiểu sẽ là lớn hơn hoặc bằng 30

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh:

Bệnh nhân có tường trình phẫu thuật ghi nhận được phẫu thuật nội soiphục hồi lưu thông ruột sau phẫu thuật Hartmann hoặc dự kiến phẫu thuật nộisoi phục hồi lưu thông ruột sau phẫu thuật Hartmann nhưng thất bại

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ:

Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 Thiết kế nghiên cứu:

Nghiên cứu hồi cứu, mô tả phân tích

2 3 Định nghĩa iến số

2.3.1 Thành công: Phẫu thuật được xem là thành công khi phục hồi lưu

thông ruột thành công và không phải chuyển mổ mở

2.3.2 Tai biến: tai biến là các biến cố không mong muốn xảy ra trong lúc mổ

do phẫu thuật viên gây ra

2.3.3 Biến chứng: Biến chứng là bất cứ một sự kiện nào xảy ra sau mổ

không như ý muốn, liên hệ đến các quá trình phẫu thuật nhưng không baohàm các trường hợp điều trị thất bại Định nghĩa và phân loại theo Clavien-Dindo 2009[3], [37]

2.3.4 Thời gian phẫu thuật nội soi phục hồi lưu thông ruột sau phẫu thuật

Hartmann: là thời gian tính từ thời điểm phẫu thuật Hartmann đến thời điểmđóng hậu môn nhân tạo

2.4 Quy trình phẫu thuật

2.4.1 Chỉ định

Chỉ định của phẫu thuật là dành cho các bệnh nhân sau phẫu thuậtHartmann có mong muốn tái lập lưu thông ruột và có chức năng cơ thắt hậumôn bình thường

2.4.2 Chống chỉ định

Chống chỉ định của phẫu thuật bao gồm các trường hợp chống chỉ địnhcủa gây mê, chống chỉ định của phẫu thuật nội soi, bệnh nhân có thoát vịthành bụng lớn hoặc có bệnh lý vùng bụng chậu và các bệnh nhân có chứcnăng cơ thắt hậu môn không bảo đảm

2.4 3 Đánh giá trước mổ

Trước mổ, bệnh nhân cần được đánh giá đầy đủ về tổng trạng chung,tiền sử liên quan đến bệnh lý phẫu thuật lần này, tình trạng của phần đại tràngcòn lại cũng như tình trạng của mỏm trực tràng

Tiền sử của bệnh nhân cần được xem x t để đánh giá về tình trạng dínhcủa khoang bụng chậu Đánh giá bao gồm kết quả giải phẫu bệnh, phươngpháp mổ áp dụng lần trước, loại dẫn lưu đã sử dụng và biến chứng hậu phẫunếu có (rò, áp xe, vết thương có mủ…) Thời gian từ lần mổ trước cần đượcxác định chính xác, đặc biệt là những trường hợp có biến chứng nhiễm trùnghậu phẫu

Nội soi đại tràng qua lỗ hậu môn nhân tạo cần được thực hiện để đánhgiá các tổn thương còn sót lại hoặc kèm theo Chụp hình đại tràng cản quangcũng cần thiết để có được bức tranh rõ ràng về tình trạng hiện tại của đạitràng Chụp hình đại tràng cản quang sẽ giúp xác định chính xác chiều dài củađoạn đại tràng còn lại, cũng như giúp đánh giá về sự cần thiết phải di độnggóc lách trong cuộc mổ

Mỏm trực tràng cần được thăm khám để xác định khả năng hoạt độngcủa cơ thắt hậu môn Chức năng này nên được đánh giá chuyên sâu hơn nữaqua xét nghiệm đo trương lực cơ thắt Nội soi mỏm trực tràng và chụp hìnhcản quang mỏm trực tràng cũng cần thiết để đánh giá lại các tổn thương có thểcòn sót lại và các tổn thương có thể kèm theo

Vị trí của nhóm phẫu thuật: phẫu thuật viên chính sẽ đứng ở dưới bênphải của bệnh nhân, trong khi người cầm camera sẽ đứng ở trên bên phải củabệnh nhân, phẫu thuật viên phụ sẽ đứng bên trái của bệnh nhân.

máy đốt lưỡng cực, máy cắt đốt siêu âm, máy nối thẳng nội soi, kéo, clip nộisoi, máy nối vòng, dụng cụ bảo vệ thành bụng và máy hút

Hình 2.1 Vị trí đứng của nhóm phẫu thuật viên[10]

CA: người cầm camera S: phẫu thuật viên chính FA: phẫu thuật viên phụ