đánh giá hiệu quả của nẹp tái tạo uốn trên mô hình 3d và đặt giữ khoảng trong phẫu thuật cắt đoạn xương hàm dưới điều trị u nguyên bào men

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỒ HỒ CHÍ MINH LÊ NGỌC TRÒN ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA NẸP TÁI TẠO UỐN TRÊN MÔ HÌNH 3D VÀ ĐẶT GIỮ KHOẢNG TRONG PHẪU THUẬT CẮT ĐOẠN XƯƠNG HÀ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỒ HỒ CHÍ MINH

LÊ NGỌC TRÒN

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA NẸP TÁI TẠO UỐN TRÊN MÔ HÌNH 3D VÀ ĐẶT GIỮ KHOẢNG TRONG PHẪU THUẬT CẮT ĐOẠN XƯƠNG HÀM DƯỚI

ĐIỀU TRỊ U NGUYÊN BÀO MEN

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các dữ liệu

và kết quả nêu trong luận án này là trung thực và chưa từng được công bố trongbất kỳ công trình nào khác

LÊ NGỌC TRÒN

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đặc điểm về giải phẫu xương hàm dưới

1.2 Hệ thống nẹp – vít tái tạo

1.3 Tạo mẫu xương hàm dưới 3D và uốn nẹp tái tạo trên mẫu 3D

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Thiết kế nghiên cứu

2.2 Đối tượng nghiên cứu

2.3 Phương tiện và phương pháp nghiên cứu

2.4 Khía cạnh đạo đức trong nghiên cứu

Chương 3 KẾT QUẢ

3.1 Độ chính xác của mô hình xương hàm dưới 3D

3.2 Đặc điểm lâm sàng và X quang của u nguyên bào men

3.3 Tình trạng khít sát xương của nẹp tái tạo uốn trên mô hình 3D

3.4 Kết quả điều trị cắt đoạn xương hàm và đặt nẹp sau 3 tháng

Chương 4 BÀN LUẬN

4.1 Về mô hình xương 3D nghiên cứu in vitro và bệnh nhân UNBM

4.2 Về hệ thống nẹp tái tạo dùng trong nghiên cứu

4.3 Về đặc điểm bệnh học và điều trị UNBM trong nghiên cứu

4.4 Về hiệu quả điều trị đặt nẹp tái tạo sau cắt đoạn xương hàm

4.5 Ý nghĩa ứng dụng của nghiên cứu

KẾT LUẬN

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Phụ lục 1 Giấy chấp thuận của Hội đồng đạo đức nghiên cứu y sinh

Phụ lục 2 Phiếu đồng ý tham gia nghiên cứu

Phụ lục 3 Phiếu thu thập dữ liệu nghiên cứu

Phụ lục 4 Danh sách bệnh nhân tham gia nghiên cứu

iiiivvvvi1

461012

23232437

38414347

555860657274

SLA STereoLithography

ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT – ANH

Hình ảnh cộng hưởng từ Magnetic Resonance Imaging

DANH MỤC BẢNG

đặt nẹp tái tạo uốn trước trên mô hình 3D

50

DANH MỤC SƠ ĐỒ

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC HÌNH

đặt nẹp tái tạo Kết quả sau 3 tháng

53

đặt nẹp tái tạo Kết quả sau 3 tháng

54

MỞ ĐẦU

U nguyên bào men (UNBM) chiếm tỉ lệ 39,6% các u do răng, và là u thườnggặp nhất ở xương hàm [17] UNBM được xếp vào nhóm u do răng lành tính[23],[64]; bao gồm bốn thể loại lâm sàng: kinh điển (đặc/đa nang), đơn nang, ngoàixương/ngoại vi, UNBM di căn [23],[64] U biểu hiện thấu quang dạng nhiều hốc vàmột hốc Đối với UNBM dạng đặc, u dạng nhiều hốc có tỉ lệ tái phát cao hơn dạngmột hốc [32],[53] Giới hạn không rõ và không có viền cản quang cũng là những chỉ

hai dạng chính, trong đó dạng túi tuyến thường có tỉ lệ tái phát cao hơn [39]

Mặc dù mô bệnh học lành tính và phát triển chậm nhưng u có tính xâm lấn tạichỗ và xu hướng tái phát cao Do mô bệnh học đa dạng và diễn tiến sinh học phứctạp nên còn nhiều tranh luận về điều trị UNBM, nhất là đối với UNBM dạng đặc[32] UNBM dạng đặc thường gặp nhất, nguy cơ tái phát cao nhất nếu điều trị lấy u(90%), đặt ra nhiều thách thức điều trị sao cho chữa khỏi u mà vẫn bảo đảm thẩm

mỹ mặt và chức năng vùng miệng [22],[58] Có nhiều phương thức điều trị UNBM,

từ mở thông túi, nạo khoét u, đến phẫu thuật triệt để như cắt bờ xương, cắt đoạnxương, cắt nửa xương hàm dưới [17],[22],[26],[32] Theo nhiều tác giả, phẫu thuậttriệt để là cách thức điều trị duy nhất đối với UNBM có tiên lượng tái phát [21],[32] Mặc dù chưa thống nhất mức độ cắt rộng, nhưng rìa diện cắt 1-1,5 cm thườngđược cho là an toàn [21]

Đa số UNBM xảy ra ở xương hàm dưới [1],[57],[58],[61] Xương hàm dướigiữ một vị trí quan trọng trong chức năng và thẩm mỹ của cấu trúc mặt ở người Mất

sự liên tục của xương hàm dưới, dù gây ra bởi phẫu thuật hay nguyên nhân khác nhưchấn thương hay nhiễm trùng, cũng ảnh hưởng đến thẩm mỹ, chức năng và tâm lý

Do đó, phải phục hồi khuyết hổng xương hàm dưới bằng cách ghép xương Mặc dù

có nhiều tiến bộ đáng kể nhưng ghép xương không có cuống mạch vẫn còn làphương pháp lựa chọn để phục hồi xương hàm dưới ở một số phẫu thuật viên [20],[31] Tuy nhiên, chỉ định này chỉ nên áp dụng khi chiều dài của đoạn khuyết hổng

dưới 5-6 cm [23], [31] Ghép xương mào chậu là lý tưởng đối với khuyết hổng vùnggóc hàm hay vùng phía trước của thân xương hàm dưới ở người còn răng do nócung cấp chiều cao xương đầy đủ và hình dáng tự nhiên của xương mào chậu thuậnlợi đặt vào [19] Foster và c.s [31] thực hiện 75 ca tái tạo xương hàm dưới khuyếthổng cho kết quả tỉ lệ thành công của ghép xương mào chậu với vạt có cuống mạch(99%) cao hơn ghép xương không có cuống mạch (88%) Gần đây, ghép xương tứcthì cũng cho tỉ lệ thành công cao [48],[52] Năm 2016, Pastore và c.s báo cáo điềutrị thành công tái tạo tức thì khuyết hổng xương hàm dưới lớn bằng cách ghépxương không có cuống mạch kết hợp với oxy cao áp, sau đó cắm ghép implant nhakhoa và làm phục hình toàn hàm cố định trên implant.

Cho dù là điều trị u đi nữa, thành công của việc điều trị không chỉ là loại trừhẳn u, mà còn phải duy trì được sự liên tục và sự vững ổn của xương, và không cónhiễm trùng trong một năm sau khi tái tạo xương dựa trên khám lâm sàng và phimX- quang [69] Tái tạo khuyết hổng xương nhằm mục đích phục hồi sự liên tục đầy

đủ chiều rộng và chiều cao xương, cung cấp hình dạng và vị trí xương tương hợpvới hàm đối diện, tạo nên đường nét cân đối của khuôn mặt, nâng đỡ các cấu trúc

mô mềm, thực hiện đầy đủ các chức năng vùng miệng Tái tạo xương hàm được coi

là thành công chỉ khi đáp ứng được các tiêu chuẩn khớp cắn cũng như phục hồi đầy

đủ chức năng vùng miệng [21]

Việc tái tạo xương hàm dưới đặt ra nhiều thách thức vì nhiều lý do: xươnghàm dưới có dạng uốn cong và liên hệ với nhiều cấu trúc, tái tạo được các thông sốnày rất phức tạp Chỉ cần đặt sai một ít vị trí mảnh ghép cũng có thể gây ra các vấn

đề về cắn khớp khiến phục hình răng rất khó khăn Lực chức năng tác động lênxương có thể quá tải đối với nẹp vít và xương tái tạo [16] Do đó, đã có đề nghị sửdụng các mô hình y sinh do mức độ chính xác chấp nhận được và giúp ích cho việcthiết lập kế hoạch phẫu thuật [26] Hiện nay, có thể ứng dụng công nghệ y sinh tạo

ra các mô hình trong y khoa và nha khoa

Nghiên cứu tổng kết tại Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung Ương Tp.HCMnăm 2007 và 2008 ghi nhận trong tổng số 172 bướu ở xương hàm, UNBM gặp

nhiều nhất và chiếm tỉ lệ 30% [1] Điều trị cắt đoạn xương hàm dẫn đến khuyếthổng xương, nhất là ở những u có kích thước lớn và ở người trẻ, để lại nhiều di

thẩm mỹ mặt và chức năng vùng miệng sau điều trị UNBM ngày càng được quantâm nhiều hơn Theo quy trình phẫu thuật điều trị cắt đoạn xương hàm và ghépxương thì hai, sau khi cắt đoạn xương hàm, phẫu thuật viên sẽ uốn nẹp và đặt nẹp táitạo giữ khoảng trong khi chờ ghép xương Đến nay, trong nước chưa có nghiên cứu

về mô hình 3D xương hàm dưới và nẹp tái tạo uốn trên mô hình 3D chuẩn bị trước

phẫu thuật Câu hỏi nghiên cứu được đặt ra là “Nẹp tái tạo uốn trước trên mô hình

3D xương hàm dưới và được đặt giữ khoảng sau khi cắt đoạn xương hàm dưới điều trị UNBM có khít sát xương, an toàn, duy trì cắn khớp các răng và thẩm mỹ mặt hay không?”.

Từ những vấn đề nêu trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Đánh giá hiệu

quả của nẹp tái tạo uốn trên mô hình 3D và đặt giữ khoảng trong phẫu thuật cắt đoạn xương hàm dưới điều trị u nguyên bào men” nhằm góp phần đem lại kết quả

điều trị tốt hơn cho bệnh nhân đã cắt đoạn xương hàm dưới điều trị UNBM

Mục tiêu nghiên cứu:

1 Xác định độ chính xác của mô hình 3D xương hàm dưới tạo ra theo công

nghệ tạo mẫu lập thể (SLA) trong điều kiện in vitro.

2 Đánh giá sự khít sát xương của nẹp tái tạo với bề mặt hình xương hàmdưới trong quá trình cố định nẹp sau khi cắt đoạn xương hàm dưới điều trị UNBM

3 Xác định tỉ lệ thành công của đặt nẹp tái tạo giữ khoảng sau phẫu thuật 3tháng dựa trên các tiêu chí về sự vững ổn của nẹp, tình trạng lành thương, cắn khớpcác răng, thẩm mỹ mặt cân xứng

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU1.1 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU XƯƠNG HÀM DƯỚI VÀ CẮN KHỚP

1.1.1 Đặc điểm giải phẫu xương hàm dưới [5],[51],[71]

Về giải phẫu, xương hàm dưới có thể chia làm 5 vùng chính có ranh giới hơikhó phân biệt là lồi cầu, cành cao, cành ngang, cằm và xương ổ [51] Mỏm vẹt cóthể xem là một phần của cành cao và vùng góc hàm bao gồm một phần của cành cao

và một phần của cành ngang Cằm là phần đưa ra trước nhất của cơ thể Mỗi vùng

có những đặc điểm riêng và quyết định tái tạo hay sửa chữa một vùng nào đó tùythuộc vào các mục đích muốn đạt được

Hình 1.1 Các vùng xương hàm dưới

“Nguồn: Wilk và c.s., 2004”[28]

1.1.1.1 Vùng lồi cầu

Lồi cầu là vùng rất quan trọng cho chức năng nhai và các vận động của hàmdưới Ở người trẻ đang trong thời kỳ tăng trưởng, lồi cầu còn liên quan đến sự tăngtrưởng của hàm dưới Đặc điểm giải phẫu của vùng lồi cầu là nơi bám của cơ chânbướm ngoài và nâng đỡ chiều cao phía sau của mặt Cơ chân bướm ngoài bám vàolồi cầu cung cấp vận động trượt và đưa sang bên của hàm dưới Khi tái tạo phần lớn

Mỏm vẹtLồi cầu

Cành caoXương ổCằmCành ngangGóc hàm

hay toàn bộ lồi cầu bằng xương ghép, sự thất bại trong việc tái bám dính cơ chânbướm ngoài vào lồi cầu sẽ làm suy giảm hay mất hẳn các chức năng này Lồi cầugóp phần tạo nên chiều cao phía sau hàm dưới Mất lồi cầu hay tái tạo không đủ sẽlàm giảm chiều cao dẫn đến sai cắn khớp và mất thẩm mỹ Lồi cầu được tái tạokhông chỉ cần có hình dạng và độ lớn phù hợp mà còn cần được đặt đúng vị trí thíchhợp trong ổ chảo.

1.1.1.2 Vùng cành cao

Vùng này tham gia vào chức năng nhai do là vị trí bám của các cơ nhaichính Cơ cắn, cơ chân bướm trong, cơ thái dương, tất cả đều bám ở cành cao vàcung cấp nguồn lực chính cho sức nhai Các cơ này cũng đóng vai trò như nguồncung cấp máu rất hữu ích đối với xương tái tạo và được xem là một vùng nhận ghéptuyệt hảo

Vùng cành cao cung cấp khối lượng lớn xương tạo nên đường nét khuôn mặt

và kết nối các vùng khác của hàm dưới Thương tổn hay mất cấu trúc xương vùngnày dẫn đến giảm chiều cao phía sau hàm dưới, khiếm khuyết hình dáng khuôn mặt,

và giảm chức năng nhai Dây thần kinh cảm giác chính hàm dưới đi vào vùng này

và dễ bị tổn thương trong quá trình tái tạo Mỏm vẹt được xem là một phần của cànhcao Mất mỏm vẹt không gây hậu quả gì đáng kể, do đó không có lý do cần thiết đểtái tạo mỏm vẹt Giống như các phần khác của hàm dưới, liên quan giữa mỏm vẹtvới các xương xung quanh rất quan trọng Đặt sai vị trí mỏm vẹt có thể gây trở ngại

há miệng do vướng vào xương gò má hay cung tiếp

1.1.1.3 Vùng cành ngang và cằm hay thân xương hàm dưới

Đây là vùng tái tạo phức tạp nhất của hàm dưới vì nhiều lý do Thân xươnghàm dưới có hình dạng uốn cong phức tạp làm cho việc tái tạo khó khăn hơn Nónằm dọc theo tay đòn bẩy của hàm dưới nên chịu lực tải lớn nhất Ngoài ra, nó cònchứa dây thần kinh cảm giác (thần kinh xương ổ dưới) rất dễ tổn thương và là nơibám của một loạt các cơ Cơ hàm móng, cơ cằm móng, cơ nhị thân, cơ cằm, cơ mút

và lớp cơ lưỡi, tất cả đều bám vào vùng này Sự hiện diện các cơ này làm cho vùng

này trở thành vùng nhận xương tuyệt hảo nhưng lực tác động các cơ này lên xươnglại gây ra vấn đề cho tái tạo và duy trì đường nét của xương (gây co kéo đầu xươngcòn lại) Ở vùng phía trước thân xương hàm dưới, các cơ bám dính có tác dụng sốngcòn trong việc duy trì sự thông thoáng của đường thở thông qua sự bám dính của cơcằm - lưỡi và sự nâng đỡ phức hợp xương móng Thân xương hàm dưới nâng đỡxương ổ và các cấu trúc mang răng và liên quan chặt chẽ với hàm đối diện.

1.1.1.4 Xương ổ răng dưới

Đây là vị trí thực hiện một trong các chức năng quan trọng của hàm dưới:răng để ăn nhai Phần xương ổ này phụ thuộc vị trí thân xương hàm dưới trongtương quan với cung răng hàm trên Xương ổ răng phải có đủ chiều rộng và chiềucao để thực hiện chức năng nhai

Vị trí lồi cầu trong hõm khớp phụ thuộc nhiều vào tư thế lồng múi, sự lồngmúi có thể diễn ra mà không có sự hài hòa của khớp thái dương hàm với hệ thống

cơ Các cơ quan nhận cảm giác của mô nha chu có thể thiết lập một tư thế “lồngmúi” ổn định

1.2 HỆ THỐNG NẸP - VÍT TÁI TẠO

Nẹp tái tạo là nẹp cứng chắc được đặt dọc theo bờ dưới hàm dưới Nẹp đượclàm ra nhằm bắt ngang qua vùng thiếu hổng, giúp giữ vững ổn cho các đoạn xương

còn lại, duy trì cắn khớp và hình dạng cân xứng của khuôn mặt Ngày nay, nẹpthường được dùng để cố định cho ghép xương khối hay ghép xương vi phẫu.

Nẹp tái tạo khởi đầu làm bằng thép không rỉ, nhưng hiện nay làm bằng titan

do tính tương hợp sinh học tốt hơn hẳn Có nhiều loại nẹp tái tạo trên thị trườngnhưng nguyên tắc chủ yếu là chỉ có một nẹp duy nhất có chiều rộng và bề dầy đủ đểgiữ vững đoạn xương Điều này bắt buộc nẹp phải có bề dầy khoảng 3 mm và rộngkhoảng 5 mm Nẹp phải được bắt vào đầu xương từ 3 – 4 vít xuyên qua hai bảnxương để bảo đảm sự vững chắc Một hệ thống nẹp tái tạo mới với các vít khóa

(được gọi là Unisystem, tức “ hệ thống một hướng” (Hình 1.2) do chỉ được phép

khoan theo một hướng thẳng trục với lỗ nẹp) Với các hệ thống nẹp thông thường,khi siết mạnh vít, nẹp sẽ tạo một áp lực lên bề mặt xương bên dưới dẫn đến giảm

tưới máu và tiêu xương làm lỏng nẹp (Hình 1.3) và do đó làm tăng nguy cơ gãy nẹp,

vít khi chịu tải [20]

Hình 1.2 Hệ thống nẹp có khóa của Synthes “Nguồn: Ruëdi và c.s., 2007”[59]

A: Khi xiết vít, ren ở

đầu vít ăn với ren của

nẹp, nên không tạo ra

áp lực giữa nẹp và

xương

B: Khi khoan, nhất thiết phải

sử dụng cây hướng dẫn mũikhoan để bảo đảm hướngmũi khoan thẳng góc vớinẹp, nhờ đó, ren đầu vít bắtđược với ren nẹp Nếu khoanlệch có thể dùng vít thôngthường để vặn

C: Lực truyền từ xương

qua vít vào nẹp băngqua đường gãy rồi quavít vào xương, nẹp vẫnvững ổn mà không cần

có sự ma sát giữa nẹp vàxương

A: Trong giai đoạn đầu,

nẹp được giữ chắc vào

xương sau khi xiết vít

B: Giai đoạn tiếp theo,

áp lực nẹp lên xươngbên dưới dẫn đến giảmtưới máu và tiêu xương,gây lỏng nẹp

C: Giai đoạn cuối, lỏng

nẹp tạo nên lực xoắn (xôngang) lên vít dẫn đếntiêu xương quanh vít

Hình 1.3 Cơ chế lỏng nẹp của hệ thống nẹp tái tạo thông thường

Ốc khóa

Ốc nongTiêu chuẩnTiêu chuẩn

A, B, C: Vít tiêu chuẩn.

Đặc điểm của nẹp tái tạo làm bằng titan:

- Tương hợp sinh học cao

- Tính chịu lực tốt

- Tính ăn mòn thấp

- Không gây độc, không gây dị ứng

- Giữ được hình dạng khi uốn cong

Hình 1.4 Hệ thống vít của hãng Jeil “Nguồn: Ruëdi và c.s., 2007”[59]

Hình 1.5 Hệ thống vít của hãng Synthes “Nguồn: Ruëdi và c.s., 2007”[59]

Nẹp tái tạo có thể gây ra một số biến chứng như lộ nẹp, gãy nẹp, nhiễm trùng

do gãy hay lỏng vít Một số báo cáo cho thấy tỉ lệ gãy nẹp dao động từ 2,9% 10,7% Một vấn đề phát sinh khi sử dụng nẹp tái tạo là ảnh hưởng của nó đối vớicác phương tiện chẩn đoán hình ảnh và xạ trị sau mổ Chụp X quang kinh điển vàchụp cắt lớp điện toán (CT) cho thấy có hiện tượng tán xạ có thể gây trở ngại chẩnđoán Đối với hình ảnh cộng hưởng từ (MRI), nẹp bằng titan ít gây ra xảo ảnh nhất

-so với các vật liệu khác như thép không rỉ hay vitallium [14] Dù có các nhược điểm

và biến chứng trên, vẫn có chỉ định sử dụng nẹp tái tạo như là phương tiện duy nhấtnhằm duy trì sự vững ổn không gian ba chiều của các đầu đoạn xương

Vít nong Vít khóa

Trong trường hợp hàm dưới được cắt đoạn có tháo khớp, nẹp tái tạo chỉ được

cố định vào một đầu xương, đầu còn lại là một bộ phận giả thay thế cho đầu lồi cầuđược kết nối vào nẹp bằng vít vặn

1.3 TẠO MẪU XƯƠNG HÀM DƯỚI 3D VÀ UỐN NẸP TRÊN MẪU 3D

1.3.1 Công nghệ tạo mẫu 3D [38]

Máy in 3D trên thế giới chủ yếu dựa trên nền tảng công nghệ in 3D FDM(mô hình lắng đọng đồng nhất) – là phương pháp phủ vật liệu từng lớp để tạo hìnhsản phẩm Đối với dòng máy in 3D FDM, vật liệu in chủ yếu là những sợi nhựa nhưPLA, ABS, Nylon, Flexible, PVA, Wood, với nhiều màu sắc sặc sỡ khác nhau,nhằm đáp ứng mọi nhu cầu về sáng tạo và mỹ thuật của người sử dụng Người sửdụng máy in 3D tại Việt Nam hiện nay thường so sánh hai loại vật liệu in 3D làABS và PLA, tuy nhiên theo ghi nhận thực tế, PLA với kích thước sợi nhựa 1,75mmđang là vật liệu được ưa chuộng và lựa chọn sử dụng nhiều nhất cho quá trình tạomẫu trong các doanh nghiệp

Tại Việt Nam, để tạo mẫu 3D mô hình xương hàm mặt, người ta thường ứngdụng hai công nghệ chính đó là FDM và SLA

Ưu điểm công nghệ in 3D FDM:

- Công nghệ phổ biến, giá thành rẻ, phù hợp với đa số bệnh nhân có điều kiệnkinh tế trung bình

Khuyết điểm công nghệ in 3D FDM:

- Phải xử lý bề mặt tương đôi nhiều, đôi khi làm độ chính xác giảm đi, đặc biệt

là trong việc cần độ chính xác của bề mặt răng

- Không sắc nét chi tiết bằng công nghệ in SLA

- Thời gian in chậm hơn so với công nghệ SLA

1.3.1.2 Công nghệ SLA (Máy in 3D SLA)

Sử dụng tia sáng (laser, UV) làm đông cứng vật liệu (resin) từng lớp để hìnhthành nên vật thể 3D

Chỉ định:

xương nhiều

- In cả hai hàm đối với bệnh nhân bị u xương hàm trên và dưới, bệnh nhân bịchấn thương hàm mặt cần tái tạo chính xác cắn khớp, nhai

Ưu điểm công nghệ in 3D SLA:

ngành công nghiệp trang sức – đòi hỏi độ tỉ mỉ và chính xác rất cao)

- Thời gian in rất nhanh

- Bề mặt láng mịn, hầu như không phải xử lý sau khi in

Hạn chế của công nghệ in 3D SLA:

Giá thành máy, nguyên liệu SLA cao hơn công nghệ FDM

1.3.2 Ứng dụng tạo mẫu để uốn nẹp tái tạo trên mô hình 3D

Đối với tái tạo hàm dưới, trước đây khi chưa có công nghệ tạo mẫu lập thể,

để uốn nẹp tái tạo tái tạo chính xác vùng khuyết hổng sau khi cắt u, phẫu thuật viênphải dùng một bộ cố định ngoài cố định lên hai đầu của hai mảnh xương hàm dưới.Sau khi cắt đoạn xương, nhờ bộ cố định ngoài đã lắp đặt tạm thời để cố định hai đầuxương cắt, phẫu thuật viên uốn nẹp theo đúng khoảng khuyết hổng Thay cho bộ cốđịnh ngoài cồng kềnh vốn đòi hỏi phải mở phẫu trường rộng hơn mức cần thiết,trước khi cắt đoạn, có thể dùng một nẹp tái tạo trung gian cố định vào hai đầu xương

dự kiến cắt ở vị trí không ảnh hưởng đến nẹp tái tạo chính thức sẽ đặt sau đó để cốđịnh tạm thời hai đầu xương cắt Thông thường u làm phồng mặt ngoài xương nênnẹp cố định trung gian này phải uốn cong để tránh u, do đó, làm giảm độ cứng chắc

và giá trị cố định của nẹp Tuy nhiên, cả hai cách làm này không thực hiện đượctrong trường hợp cắt đoạn hàm dưới có tháo khớp Trong trường hợp thuận lợi vàđơn giản hơn, khi hai mảnh hàm dưới còn lại có mang răng, có thể uốn nẹp sau khi

cố định liên hàm hai mảnh hàm dưới còn lại sau khi cắt đoạn xương

Dù được cố định tạm thời hai đầu xương cắt bằng bất cứ cách nào ở trên,mức độ chính xác không thể hoàn hảo và phải tốn một khoảng thời gian nhất địnhcho việc uốn nẹp, làm kéo dài thời gian phẫu thuật

Ngược lại, khi có trong tay mô hình giả lập 3D hàm dưới trước mổ, phẫuthuật viên sẽ mài bỏ phần biến dạng do u gây ra để phục hồi hình dạng cân xứng củahàm dưới Nẹp uốn theo giả định trên mô hình và này được xác định dựa vào phim

X quang Ngoài hai lợi ích chính là nẹp tái tạo chính xác khoảng thiếu hổng, do đó,bảo đảm mặt cân xứng và khớp cắn đúng; và rút ngắn đáng kể thời gian mổ, cònmột lợi ích lớn khác nữa là hướng dẫn xương ghép sau này ở đúng vị trí tương hợpvới cung răng trên Đây là điều bảo đảm giá trị chức năng của mảnh ghép

1.4 BỆNH HỌC VÀ ĐIỀU TRỊ U NGUYÊN BÀO MEN

1.4.1 Thuật ngữ và định nghĩa

U nguyên bào men được Cusack mô tả lần đầu tiên vào năm 1827 và Broca

mô tả chi tiết vào năm 1868 Năm 1885, Malassez đề nghị gọi tên là U men(Adamantinoma) Đến năm 1930, Ivey và Churchill đề nghị đổi tên là U nguyên bàomen (Ameloblastoma), và thuật ngữ này đã đươc sử dụng cho đến nay vì nó phảnánh đúng bản chất mô bệnh học của u, bao gồm các tế bào dạng nguyên bào menkhông có khả năng tạo men răng, trong u không chứa men răng [18], [19]

Năm 1992, Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) định nghĩa UNBM là một loại ubiểu mô do răng lành tính nhưng có tính chất xâm lấn tại chỗ U được cho là xuất

phát từ những biểu mô tạo răng còn sót, những biểu mô này tăng sinh thường xếpdạng túi tuyến hay dạng đám rối trong mô liên kết sợi [24].

Năm 2005, phân loại lần thứ ba của Tổ chức Y tế Thế giới vẫn xếp UNBMthuộc nhóm u do răng lành tính [16], được tạo bởi biểu mô do răng và có mô đệmsợi trưởng thành, không có tăng sinh trung mô do răng [17]

Mới đây, năm 2017, Tổ chức Y tế Thế giới đã đưa ra phân loại lần thứ tư [27],

cụ thể trong quyển “sách xanh” về phân loại các u vùng đầu cổ, UNBM thuộc nhóm

u biểu mô do răng lành tính, với mã số ICD-O là 9310/0

1.4.2 Bệnh căn và bệnh sinh u nguyên bào men

1.4.2.1 Nguyên nhân

Nguyên nhân UNBM cho đến nay vẫn chưa biết chính xác, tuy nhiên một sốyếu tố được cho là có thể liên quan đến sự hình thành và phát triển của UNBM nhưrối loạn dinh dưỡng, chấn thương, nhiễm trùng, virút HPV [17]

1.4.2.2 Nguồn gốc tế bào u

UNBM xuất phát từ nhiều loại biểu mô khác nhau [22],[24] Sự giống nhaugiữa hình dạng và cấu trúc đám tế bào u trong UNBM với cơ quan tạo men chothấy UNBM có các dạng mô bệnh học mô phỏng lại cấu trúc của mô tạo răng trướckhi tạo ra mô cứng của răng [24] Mặt khác, UNBM được cho là xuất phát từ lá răng

do biểu hiện hóa mô miễn dịch dương tính với những chỉ dấu biểu mô tạo răng giaiđoạn sớm như PITX2m MSX2, RUNX1 [27]

Những điều này chỉ ra UNBM có thể xuất phát từ cơ quan tạo răng hoặc từnhững tế bào có tiềm năng tạo ra mô răng [9], [24], bao gồm:

(1) Biểu mô sót của lá răng (biểu mô Serres)

(2) Biểu mô của cơ quan tạo men

(3) Lớp tế bào đáy của biểu mô niêm mạc miệng phủ xương hàm

(4) Biểu mô còn sót Malassez

(5) Biểu mô lót của vỏ bao nang thân răng

1.4.2.3 Bệnh sinh phân tử u nguyên bào men

Gần đây, một số nghiên cứu đã phát hiện những đột biến gen và bất thườngprotein trong BNBM Đặc biệt đột biến những gen trên đường dẫn truyền tín hiệu

MAPK chiếm gần 90% các BNBM, trong đó đột biến gen BRAF V600E phổ biến

nhất, có thể mở ra hướng điều trị mới cho UNBM bằng liệu pháp nhắm trúng đíchkháng BRAF [27] Đối với đột biến gen không trên đường dẫn truyền tín hiệu

MAPK, đột biến gen SMO phổ biến nhất.

Có sự khác biệt về tỉ lệ đột biến các gen theo vị trí giải phẫu của UNBM:

Thường gặp nhất ở xương hàm dưới là đột biến gen BRAF (72%), nhưng ở xương hàm trên là đột biến gen SMO (55%) (Bảng 1.2).

Bảng 1.2 Tỉ lệ đột biến các gen trong UNBM theo vị trí giải phẫu [27]

BRAF RAS FGFR2 SMO

1.4.3 Các thể loại lâm sàng của u nguyên bào men

 Phân loại của WHO (năm 2005) [16]:

UNBM được phân chia thành 4 thể loại lâm sàng:

(1) UNBM đặc/đa nang

(2) UNBM nang/đơn nang

(3) UNBM xơ đặc

(4) UNBM ngoại vi/ngoài xương

UNBM đặc là một khối mô đặc, trong u thường có những chỗ thoái hóa thành

những vi nang, dần dần lớn hơn làm cho u có dạng đa nang

UNBM đơn nang có những đặc điểm lâm sàng, X quang và dạng đại thể của

một nang ở xương hàm; tuy nhiên khảo sát mô bệnh học cho thấy bao lát biểu mô cónhững nguyên bào men (dạng ống), những biểu mô này có thể tăng sinh nhô vàotrong lòng nang (dạng trong ống) hay trong vách bao nang (dạng trong vách)

 Phân loại của WHO (năm 2017)

Phân loại UNBM như trên quá phức tạp và không phản ánh ý nghĩa diễn tiếnsinh học, do đó trong phân loại mới năm 2017, WHO đã bỏ thuật ngữ UNBM dạngđặc/đa nang do dạng này đã được công nhận rõ ràng là điển hình của UNBM kinhđiển, và thuật ngữ dạng nang có thể gây nhầm lẫn với dạng đơn nang UNBM dạng

xơ hóa cũng bị bỏ do đây chỉ là một biến thể mô bệnh học của UNBM, không có sựkhác biệt về diễn tiến sinh học so với các dạng mô bệnh học khác (bao gồm dạng túituyến, dạng đám rối, dạng gai)

Phân loại lần thứ tư của WHO (2017) đã phân UNBM thành 4 thể loại:

(1) UNBM

(2) UNBM đơn nang

(3) UNBM ngoài xương/ngoại vi

(4) UNBM di căn (u xuất hiện ở xương hàm và vị trí ngoài xương hàm,nhưng mô bệnh học của u nguyên phát và u di căn đều lành tính)

1.4.4 Biểu hiện lâm sàng và diễn tiến sinh học của u nguyên bào men

1.4.4.1 Xuất độ

Tỉ lệ UNBM thay đổi tùy theo mỗi quốc gia [17], từ 11 - 73% (Bảng 1.3),

nhưng nhìn chung đây là loại u thường gặp nhất trong các u thật sự ở xương hàm ỞViệt Nam, nghiên cứu năm 1995 thống kê 309 ca u ở xương hàm tại bệnh viện ViệtĐức (Hà Nội) trong 15 năm, có 88 ca UNBM chiếm tỉ lệ 28,4% [10] Nghiên cứucủa Lâm Ngọc Ấn và c.s tại Viện Răng Hàm mặt Tp.HCM (1976-1993) ghi nhận

139 ca UNBM, chiếm 14% [2] Nghiên cứu của Phan Huỳnh An tại bệnh viện RHMTrung Ương Tp.HCM năm 2007 và 2008 ghi nhận 172 ca u ở xương hàm có 52 caUNBM chiếm 30,2%, u răng xếp thứ hai chiếm 11,6% [1]

Bảng 1.3 Tỉ lệ % UNBM trên thế giới [17]

Tác giả Quốc gia U xương hàm UNBM Tỉ lệ UNBM

UNBM kinh điển thường gặp nhất, UNBM đơn nang chiếm tỉ lệ 5-22%,UNBM ngoại vi hiếm gặp chiếm tỉ lệ 1-10% các UNBM [27]

1.4.4.2 Tuổi

UNBM có thể gặp ở mọi lứa tuổi, thường gặp nhất từ 20-40 tuổi [65] Nghiêncứu của Reichart và c.s qua 3.677 ca UNBM báo cáo trong y văn thế giới (1960 –1993) cho thấy tuổi trung bình là 35 tuổi [58] Năm 2013, Lee và c.s tổng kết 5.213

ca UNBM trong y văn thế giới từ năm (1960 – 2009) ghi nhận trung bình 36,1 tuổi[45] Ở Việt Nam, UNBM cũng thường gặp nhất từ 20 - 40 tuổi (chiếm 52% [4],46% [1]), trung bình 33 tuổi[1], [4]

Tùy theo thể loại UNBM mà lứa tuổi thường gặp khác nhau Tuổi trung bìnhđối với UNBM dạng đặc, đơn nang và ngoại vi lần lượt là 39, 22, và 51 tuổi [13].Bệnh nhân UNBM dạng đặc (trung bình 41 tuổi) thường lớn tuổi hơn so với UNBMđơn nang (trung bình 26 tuổi) [44] UNBM đơn nang xảy ra chủ yếu ở trẻ em vàngười trẻ, khoảng 50% xảy ra ở lứa tuổi 10-20 tuổi [27]

1.4.4.3 Giới tính

Hầu như không có sự khác biệt giới tính trong UNBM hoặc có sự chênh lệch ít

ở nam hơi trội hơn ở nữ [1],[2],[3],[4], [6],[7],[58],[61]

1.4.4.4 Vị trí u

Xương hàm dưới là vị trí thường gặp nhất của tất cả thể loại UNBM, với tỉ lệ80-99%, chủ yếu ở vùng răng sau, góc hàm, và cành cao [1],[2],[3],[4],[6],[7],[8],[45],[57],[58],[69]

1.4.4.5 Biểu hiện lâm sàng và diễn tiến sinh học

UNBM thuộc loại u lành tính, phát triển chậm, không có triệu chứng trongmột thời gian dài, cho đến khi u lớn làm phồng xương hàm và biến dạng mặt, sờ cóchỗ cứng, chỗ mềm tùy theo mức độ phá hủy xương và thoái hóa nang [57],[61] Cóthể kèm theo đau hay dị cảm, tê môi, loét da niêm, sai cắn khớp, các răng bị lung lay

di lệch

UNBM có biểu hiện sinh học đa dạng: UNBM dạng đặc và dạng đơn nang,trong vách thường diễn tiến xâm lấn tại chỗ, phá hủy vỏ xương rồi xâm lấn mô mềmxung quanh, và có tỉ lệ tái phát cao; ngược lại, UNBM đơn nang, dạng ống và dạngtrong ống không có tính chất xâm lấn, ít tái phát [64]

1.4.5 Đặc điểm X quang UNBM

X quang thường quy kết hợp với chụp cắt lớp điện toán (CT scan) hay MRI lànhững phương tiện cận lâm sàng có giá trị giúp chẩn đoán, quyết định kế hoạch điềutrị cũng như tiên lượng bệnh Sự kết hợp CT hay MRI xác định rõ tình trạng thủng

vỏ xương mặt ngoài hay mặt trong, u xâm lấn mô mềm các vùng lân cận như sànmiệng, hố thái dương hay vùng dưới hàm, đặc biệt trong trường hợp u tái phát

Các dạng X quang của UNBM [57], [61],[71] gồm có:

lệ 1:4,3 đối với u có răng ngầm, 1:1,1 đối với u không có răng ngầm)

Tùy mức độ xâm lấn mà u có hoặc không có giới hạn rõ, có hoặc không cóviền xơ đặc cản quang uốn lượn hình vỏ sò hay đều đặn

U thường gây tiêu ngót chân răng, làm phồng xương, thậm chí thủng vỏxương Có thể thấy răng ngầm trong u; đặc biệt 80% UNBM đơn nang bọc lấy răngngầm, thường là răng 8 dưới, cho hình ảnh X quang giống nang thân răng [57],[61].

Bảng 1.4 Tỉ lệ % các đặc điểm X quang của UNBM xương hàm

Tiêu ngót chân răng Răng ngầm

UNBM đơn nang có dạng đại thể chỉ là một túi nang duy nhất chứa dịch,thường thấy một hay nhiều răng ngầm bên trong u

1.4.6.2 Mô bệnh học của UNBM [17],[57,[61]

UNBM gồm những dãy hay đám biểu mô dạng nguyên bào men nằm trong

mô đệm liên kết Các đám biểu mô nguyên bào men gồm bên ngoài là các tế bào lậpphương hay trụ cao xếp thành hàng rào, nhân nhuộm màu đậm, và nằm xa màng đáy(nhân phân cực ngược) và ở giữa là các tế bào tam giác xếp thưa thớt dạng lưới hìnhsao, gợi lại hình ảnh của lá răng hay của cơ quan tạo men

UNBM dạng đặc có hai dạng mô bệnh học chính là dạng túi tuyến và dạngđám rối Trong quá trình phát triển, các tế bào u có thể chuyển sản gai, dạng tế bàohạt, dạng tế bào đáy Có thể kết hợp nhiều dạng mô bệnh học trong một u

Hình 1.6 Các dạng mô bệnh học của UNBM: a: dạng đơn nang, b: dạng túi tuyến,

c: dạng đám rối, d: dạng xơ hóa “Nguồn: McClary và c.s., 2015”[50]

Thường thấy sự thoái hóa nhiều vi nang trong mô u, dần dần thành nang tohơn làm cho bướu có dạng đa nang Trong u dạng túi tuyến, thoái hóa nang xảy rabên trong lưới hình sao của đám tế bào u Trong u dạng đám rối, thoái hóa nang cóthể xảy ra trong biểu mô và mô đệm nhưng thường xảy ra ở mô đệm nhiều hơn

UNBM đơn nang có vỏ bao quanh một hốc đầy dịch Bao lát biểu mô mỏng,không sừng hóa, gồm các tế bào biểu mô xốp, có các tế bào ở lớp đáy xếp thànhhàng rào và có nhân phân cực ngược Ba dạng mô bệnh học của UNBM đơn nang làdạng ống, dạng trong ống (các tế bào u tăng sinh nhô vào trong lòng nang), và dạngtrong vách (các tế bào u tăng sinh vào trong vách sợi của bao nang)

1.4.6.3 Điều trị và tiên lượng UNBM

Trong ba thập niên gần đây, các nhà lâm sàng nhận thấy không phải tất cảcác loại UNBM đều có khả năng phá hủy xương, tái phát và di căn như nhau Do đó,với mục tiêu và chiến lược điều trị, không phải tất cả các trường hợp bệnh đều cócùng mô thức can thiệp

a Các yếu tố quyết định điều trị UNBM

Bốn thông số chính quyết định phương thức điều trị UNBM bao gồm:

Escande và c.s (2009) [28] đề nghị phương thức điều trị UNBM theo 3nhóm: dưới 5 cm, từ 5-13 cm, > 13 cm (UNBM khổng lồ) U dưới 5 cm chỉnạo khoét u hoặc cắt bờ xương với rìa an toàn 1 cm U từ 5-13 cm cần cắtđoạn xương hàm và tái tạo xương U trên 13 cm phẫu thuật cắt xương hàmdưới có tháo khớp thái dương hàm và cắt các cơ bị xâm lấn

- Vị trí giải phẫu và liên quan giải phẫu (khảo sát X quang) [28]

- Thể loại lâm sàng (xác định bằng sinh thiết khảo sát dạng đại thể, và kiểmchứng bằng mô bệnh học của bệnh phẩm sinh thiết) [17],[57],[61],[64]

- Dạng mô bệnh học (chẩn đoán mô bệnh học) [57],[61],[64]

Tất cả những thông tin quan trọng đó cần được đánh giá một cách cẩn thận,thiết lập kế hoạch điều trị thích hợp cho từng trường hợp cụ thể nhằm tránh tìnhtrạng phẫu thuật quá mức cho bệnh nhân hoặc phẫu thuật không đạt chuẩn

b Các phương pháp điều trị UNBM

Các phương pháp điều trị UNBM xương hàm bao gồm:

1 Mở thông túi

2 Nạo khoét u (kèm nạo xương chung quanh hoặc không)

3 Cắt bờ xương

4 Cắt đoạn xương

5 Cắt nửa xương hàm dưới

Cắt bờ xương là phương pháp lấy bỏ toàn bộ thương tổn và một phần xươngxung quanh thành một khối mà không làm mất liên tục xương hàm Chỉ định đối với

u có kích thước nhỏ, phần xương hàm còn lại (bờ dưới) đủ vững ổn để có thể chịulực, thực hiện chức năng ăn nhai Nếu quá yếu có thể gia cố xương hàm bằng nẹpchịu lực để tránh gãy xương sau mổ Đồng thời, xem xét phục hồi lại phần xươngthiếu hổng bằng ghép xương Màng xương nếu đã liên quan đến u phải được lấy bỏ

hoàn toàn, vì khi u đã xâm lấn màng xương (dù ở mức vi thể) sẽ là nguyên nhânchính gây tái phát trong tương lai.

Cắt đoạn xương hàm, cắt nửa xương hàm dưới là phương pháp loại bỏ hoàntoàn khối u đồng thời một phần xương xung quanh, kết quả làm mất liên tục vàkhuyết hổng xương Chỉ định đối với những khối u to hay đã thủng vỏ xương.Đường cắt xương từ 1 - 2 cm trên mô xương lành (so với giới hạn trên X quang)

c Điều trị bảo tồn và điều trị triệt để

Điều trị UNBM kinh điển (dạng đặc/đa nang)

Hiện nay phẫu thuật vẫn là phương pháp điều trị chính nhưng vẫn còn tranhluận, chưa thống nhất về phương pháp điều trị tốt nhất đối với loại UNBM này

Một số nhà khoa học ủng hộ quan điểm điều trị bảo tồn do UNBM dù có tínhchất xâm lấn tại chỗ nhưng vẫn là loại u lành tính Cắt đoạn xương hàm là điều trịxâm lấn quá mức, ảnh hưởng nghiêm trọng đến chức năng và thẩm mỹ làm giảmđáng kể chất lượng cuộc sống sau điều trị, nhất là ở trẻ em và người trẻ [26] Hơnnữa, điều trị bảo tồn giữ lại màng xương là cấu trúc có vai trò quan trọng giúp tái tạoxương sau mổ, nhất là ở trẻ em [8] Takahashi và c.s điều trị bảo tồn đối với UNBMtrẻ em do vi thể dạng đám rối – là dạng ít xâm lấn hơn dạng túi tuyến, và đề nghịđiều trị bảo tồn là điều trị ban đầu đối với UNBM ở trẻ em theo dõi được

Ngược lại, một số nhà khoa học ủng hộ trường phái điều trị triệt để, vì họ chorằng UNBM lành tính nhưng có bản chất xâm lấn tại chỗ biểu hiện đặc điểm củamột u giáp biên ác Điều trị nạo, khoét u dẫn đến tỉ lệ tái phát cao (80% [13]), thậmchí gây di căn sau điều trị lấy u [17] Dandriyal và c.s [25] đề nghị cắt bờ xương,cắt đoạn xương khi u có giới hạn không rõ [50] Gortzak và c.s khuyên nên cắt đoạnxương hàm khi độ dày còn lại của bờ dưới xương hàm dưới 1 cm [15]

Một trong những đặc điểm quan trọng của UNBM đặc hay đa nang là sự tiếntriển xâm lấn tại chỗ của tế bào u Ranh giới thật sự của u vượt quá giới hạn của utrên phim X quang và trên quan sát đại thể Gortzak và c.s (2006) tìm thấy các ổ vithể của tế bào u nằm rải rác trong xương xốp với khoảng cách 5 mm tính từ bờ đạithể của u [15] Carlson và c.s (2006) cũng ghi nhận tế bào u xâm lấn vào xương xốp

khoảng cách từ 2-8 mm, trung bình 4,5 mm [11] Điều trị UNBM dạng đặc phải cắtrộng ít nhất 1 cm để tránh tái phát.

Tóm lại, do tỉ lệ tái phát của cao 75- 90% sau phẫu thuật bảo tồn và 15 - 25%sau phẫu thuật triệt để [17],[25],[60], nên thường chỉ định điều trị triệt để đối vớiUNBM kinh điển (đặc/đa nang)

Điều trị UNBM đơn nang:

Dạng ống và dạng trong ống là hai loại UNBM đơn nang không xâm lấn, cótiên lượng tốt và hiếm khi tái phát sau nạo lấy u đơn thuần [64] Dạng trong vách có

sự tăng sinh biểu mô nguyên bào men xâm lấn vào vách nang và xương lành xungquanh [56],[64], và có bằng chứng rõ ràng cho thấy có cùng diễn tiến và tỉ lệ tái pháttương tự UNBM kinh điển [46], tỉ lệ tái phát cao nhất trong số ba dạng UNBM đơnnang [17] Vì vậy, chỉ định điều trị bảo tồn nạo, khoét u đối với UNBM dạng ống vàdạng trong ống; chỉ định phẫu thuật cắt rộng với rìa diện cắt an toàn 1 cm đối vớiUNBM dạng trong vách [25],[50],[55],[56]

Phẫu thuật mở thông túi cũng là phương thức lựa chọn đối với UNBM đơnnang và phải theo dõi sát Sau đó, nếu hiệu quả u giảm kích thích nhỏ lại thì nạokhoét u, nếu không hiệu quả thì phẫu thuật triệt để [50]

d Tái tạo khuyết hổng xương sau khi cắt đoạn xương hàm điều trị UNBM

Tái tạo xương hàm khuyết hổng được thực hiện tức thì hoặc thì hai, bằngphẫu thuật ghép xương không cuống mạch hoặc ghép vạt da xương có cuống mạch,

để phục hồi lại chức năng vùng miệng và thẩm mỹ mặt cho bệnh nhân [28] Đồngthời, phải theo dõi định kỳ sau điều trị để phát hiện sớm tái phát [28]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Thiết kế nghiên cứu

Giai đoạn 1: Nghiên cứu in vitro tạo mô hình xương 3D có độ chính xác cao.

Giai đoạn 2: Nghiên cứu báo cáo loạt ca, tiến cứu

2.2 Đối tượng nghiên cứu

2.2.1 Mẫu nghiên cứu

Mẫu nghiên cứu giai đoạn 1 là một xương hàm dưới của người trưởng thành,đang được lưu giữ tại Bộ môn Phẫu Thuật Miệng Đại học Y Dược Tp.HCM

Dân số nghiên cứu của giai đoạn 2 là các bệnh nhân u nguyên bào menxương hàm dưới có chỉ định điều trị cắt đoạn xương hàm và đặt nẹp tái tạo, đượcđiều trị tại Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung Ương Tp.HCM, từ tháng 01/3/2016 đếntháng 01/3/2017

Tiêu chuẩn chọn mẫu:

- Chẩn đoán UNBM ở xương hàm dưới dựa trên lâm sàng, X quang và có kếtquả giải phẫu bệnh xác định UNBM

- Có chỉ định phẫu thuật cắt đoạn xương hàm và đặt nẹp tái tạo giữ khoảng

- Có sức khỏe toàn thân tốt để có thể phẫu thuật dưới gây mê

- Có răng cắn khớp nhau trước mổ và còn lại một số răng sau phẫu thuật cắtđoạn xương hàm

- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

Tiêu chuẩn loại trừ:

- UNBM có chỉ định cắt nửa xương hàm dưới và tháo khớp thái dương hàm

- UNBM tái phát, UNBM ác tính

xương hàm dưới

- Bệnh nhân không tuân thủ qui trình nghiên cứu

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu điều trị UNBM

Đến thời điểm kết thúc nghiên cứu, nghiên cứu thu thập được 13 trường hợpđáp ứng các tiêu chuẩn chọn mẫu trên

2.3 Phương tiện và phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Qui trình nghiên cứu

Các bước tiến hành trong nghiên cứu in vitro:

(1) Chụp CT một xương hàm dưới thật

(2) Tạo mẫu xương hàm dưới 3D từ hình ảnh CT xương hàm dưới

(3) Chụp CT mô hình 3D xương hàm dưới

(4) Đánh giá độ chính xác của mô hình 3D so với xương thật: Chấm các điểmmốc giải phẫu, đo một số đường thẳng và góc trên hình ảnh CT của môhình xương và hình ảnh CT xương hàm dưới để tính sai số %

Các bước tiến hành trong nghiên cứu trên lâm sàng:

(1) Khám chọn bệnh nhân UNBM chụp phim toàn cảnh và CT xương hàmdưới, sinh thiết và có kết quả giải phẫu bệnh UNBM đưa vào nghiên cứu.(2) Hỏi bệnh sử, khám lâm sàng

(3) Lấy dấu hai hàm, đỗ mẫu thạch cao, đánh giá cắn khớp trên mẫu hàm.(4) Phân tích phim X quang, xác định đoạn xương hàm dưới cần cắt đoạn.(5) Xác định vị trí và kích thước đoạn xương hàm dưới dự định cắt bỏ (dựa trênhình ảnh trên phim toàn cảnh và CT)

(6) Tạo mô hình xương hàm dưới bằng in 3D

(7) Uốn nẹp tái tạo:

- Vẽ đường cắt xương hàm dưới trên mẫu tái tạo 3D

- Mài nhựa tạo dạng ngoài xương hàm dưới trên mẫu 3D

- Uốn nẹp tái tạo khít sát mặt ngoài xương hàm dưới (mỗi đầu đoạnxương còn lại phải có ít nhất 3 lỗ nẹp tái tạo)

- Nẹp tái tạo và vít được hấp vô trùng

(8) Trong phòng mổ điều trị cắt đoạn xương hàm và đặt nẹp tái tạo:

- Phẫu thuật cắt đoạn xương hàm dưới.

- Cố định hai hàm bẳng buộc chỉ thép

- Gửi bệnh phẩm mổ làm xét nghiệm giải phẫu bệnh.(9) Điều trị và đánh giá sau mổ:

- Ghi nhận kết quả giải phẫu bệnh

- Chụp phim toàn cảnh và mặt thẳng sau mổ

- Tháo cố định hai hàm sau 1 tháng

Sơ đồ 2.1 Qui trình nghiên cứu

Tạo mô hình 3D xương hàm dưới

và uốn nẹp trên mô hìnhCắt đoạn xương hàm và đặt nẹp tái tạo

Đánh giá kết quả sau mổ trên lâm sàng

và X quang, theo dõi 3 tháng

Phân tích dữ liệu:

Thống kê mô tả và phân tích

Giai đoạn 2

Giai đoạn 1

(10) Nhập và phân tích dữ liệu nghiên cứu bằng phần mềm Excel và SPSS 20.0.Dùng thống kê mô tả và thống kê phân tích, với kiểm định t Liên quan có ýnghĩa khi p < 0,05.

Do thời gian nghiên cứu hạn chế nên mục tiêu nghiên cứu này không đánh giágiai đoạn điều trị tiếp theo là ghép xương thì hai và theo dõi tái phát UNBM

2.3.2 Các biến số nghiên cứu

Bảng 2.5 Các biến số nghiên cứu

Tên biến số Loại biến Giá trịbiến số

Tiêu chí đánh giá

Phương pháp đánh giá

Tuổi Liên tục Năm nhập viện – Năm sinh Hỏi bệnh

Giới tính Nhị giá 1: Nam, 2: Nữ Hỏi bệnh

Vị trí u Danh định 1: cằm, 2: cành ngang, 3:

góc hàm, 4: cành cao

Phim toàn cảnh, CTtrước mổ

Dạng X quang Danh định 1: nhiều hốc, 2: một hốc Phim toàn cảnh, CT

xương khuyết Liên tục

Kích thước trước -sau (cm)của đoạn xương cắt bỏ

Đo xương cắt bỏ trongphòng mổ

Chiều dài nẹp Liên tục Số lỗ nẹp Đếm lỗ trên nẹp

Tình trạng

khít sát của

1: Nẹp khít sát với bề mặthai đẫu xương

2: Nẹp không khít sát hoàntoàn một đầu xươngnhưng điều chỉnh được

3: Nẹp không khít sát bềmặt cả hai đầu xương

Quan sát trực tiếp, do

2 bác sĩ phẫu thuậthàm mặt đánh giá lúcmổ

Tình trạng cắn

khớp của các

răng còn lại Danh định

1: tốt (cắn khớp đúng vùngrăng trước và răng saubên lành như trước mổ)2: trung bình (cắn hở vùngrăng trước, cắn khớpvùng răng sau)

3: kém (các răng khôngchạm khớp nhau)

Quan sát cắn khớp ởtương quan tâm, trênlâm sàng và mẫu hàmtrước mổ, quan sátlâm sàng 3 tháng saumổ

Đau vùng mổ Danh định 1: bình thường, 2: nhẹ,

3: nặng

Hỏi bệnh và khám lâmsàng

Mức độ há

1: bình thường (≥ 40 mm)2: há miệng 30-39 mm3: há miệng ≤ 29 mm

Đo đoạn giữa rìa cắnrăng cửa trên và dướibằng thước đo

Hài lòng về

thẩm mỹ mặt

cân đối

2: Không cân xứng, nhưngchấp nhận được

3: Mất cân xứng không thểchấp nhận

Phiếu thăm dò ý kiếnbệnh nhân và 1 bác sĩphẫu thuật hàm mặttại thời điểm sau phẫuthuật 3 tháng

Đánh giá kết quả 4tiêu chí sau phẫu thuật

3 tháng*

*: Các tiêu chí đánh giá kết quả của nẹp tái tạo được uốn trên mô hình 3D và đặt

giữ khoảng sau cắt đoạn xương hàm dưới trong giai đoạn chờ ghép xương thì hai:

1 Nẹp vững ổn

2 Không nhiễm trùng

2.3.3 Phương tiện và phương pháp

2.3.3.1 Tạo mô hình 3D xương hàm dưới

Nghiên cứu in vitro gồm có các bước sau:

(1) Chụp CT một xương hàm dưới thật tại Khoa Chẩn đoán hình ảnh của Trungtâm chẩn đoán Y khoa Hòa Hảo Tp.HCM

(2) Tạo mẫu mô hình 3D xương hàm dưới theo quy trình sau:

(1) Dựng mô hình 3D từ file chụp CT(2) Bóc tách xương

(3) Tách xương hàm trên và hàm dưới (cần tạo mẫu 3D)(4) Tạo mô hình bằng máy in 3D

(5) Xử lý bề mặt mô hình

Hình 2.7 Quy trình tạo mẫu xương hàm dưới 3D

Tạo mẫu in 3D tại công ty 3DMaker® ở Tp.HCM, sử dụng nhựa polymer,công nghệ in SLA/DLP

(3) Chụp CT scan mô hình xương 3D cùng một máy chụp tại Trung tâm Chẩnđoán Y khoa Hòa Hảo Tp.HCM

(4) Chấm điểm mốc giải phẫu (Bảng 2.6), đo 2 chiều dài và 4 góc (Bảng 2.7)

trên hình CT của xương thật và mô hình; tính sai số %, quy ra độ chính xác

54

Hình 2.8 Chấm các điểm mốc giải phẫu

và đo xương hàm dưới

A Sơ đồ mặt phẳng trán

Góc MBC: Go-MBC-MeGóc Gonion: MBC-Go-Co

B Sơ đồ mặt phẳng đứng dọc

Góc Gonion: Me-Go-CoChiều dài đoạn Me-GoChiều dài đoạn Go-Co

Bảng 2.6 Các điểm mốc giải phẫu đo sọ [9], [42]

bờ trong của xương hàm dưới

Điểm cao nhất của đầu lồi cầu

Bảng 2.7 Định nghĩa các góc đo sọ [42]

Góc giữa 3 điểm: Go, MBC và MeGóc giữa 3 điểm: Go, Me và GoNghiên cứu này chọn các điểm mốc và đo đạc các góc trên ba mặt phẳngtương tự như trong nghiên cứu của Kim và c.s (2016) [42], vì theo các tác giả, đặcbiệt ở xương hàm dưới, các góc đo này quan trọng trong phẫu thuật đường viềnkhuôn mặt như cắt xương, tạo hình cằm, giảm góc hàm Mặt khác, do phẫu thuậtUNBM cắt đoạn xương hàm thường ở vùng răng sau, có thể đoạn xương còn lại bịngắn lại mà góc MBC, góc Go vẫn không đổi, do vậy cần kiểm tra chiều dài mẫu3D so với xương thật Nghiên cứu này đo đoạn Me-Go và đoạn Go-Co phản ánhchiều dài của bờ dưới và bờ sau – là hai bờ quan trọng của xương hàm dưới

Học viên được huấn luyện định chuẩn về chấm các điểm mốc giải phẫu và đotrên hình ảnh CT xương hàm dưới bởi một giảng viên bộ môn Chỉnh Hình RăngMặt Đại học Y Dược Tp.HCM Để giảm sai lệch do chấm điểm mốc và đo đạc, họcviên thực hiện nghiên cứu này chấm các điểm mốc giải phẫu và đo đạc ba lần độclập nhau, kết quả là số đo trung bình của ba lần đo Kết quả được kiểm chứng bởimột bác sĩ răng hàm mặt, với độ thống nhất 100%

2.3.3.2 Hệ thống nẹp và uốn nẹp tái tạo trong điều trị UNBM

a Phương tiện nẹp và dụng cụ uốn nẹp

Hệ thống nẹp tái tạo đang được sử dụng là nẹp Jeil (Medical Co Korea)

Hình 2.9 Các loại nẹp tái tạo và vít

Hình 2.10 Nẹp tái tạo và dụng cụ uốn nẹp