Luận án tiến sĩ nghiên cứu đánh giá hiệu quả của cắt túi thừa nội soi và điều trị bảo tồn trong viêm túi thừa

Năm 1963, Hughes và cộng sự đưa ra bảng phân loại các biến chứng của viêm túi thừa, sau đó được Hinchey và cộng sự hoàn chỉnh thành bảng phân loại kinh điển trong y văn với 4 giai đoạn k

LÊ HUY LƯU

NGHIÊN CỨU ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA CẮT TÚI THỪA NỘI SOI VÀ ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN TRONG VIÊM TÚI THỪA ĐẠI TRÀNG PHẢI

Chuyên ngành: Ngoại Tiêu hóa

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu và kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa được ai công bố trong bất cứ một công trình nào khác

Tác giả luận án

Lê Huy Lưu

Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Mục lục

Danh mục các các chữ viết tắt

Danh mục các bảng, biểu đồ, hình

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Lịch sử và danh pháp 4

1.2 Cơ chế bệnh sinh 6

1.3 Diễn tiến của bệnh túi thừa đại tràng 11

1.4 Chẩn đoán viêm túi thừa đại tràng phải 18

1.5 Các phương pháp điều trị viêm túi thừa đại tràng phải 31

1.6 Tình hình nghiên cứu về điều trị viêm túi thừa đại tràng phải 34

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 42

2.1 Đối tượng nghiên cứu 42

2.2 Phương pháp nghiên cứu 43

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 57

3.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 57

3.2 Đặc điểm lâm sàng 59

3.3 Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh 62

3.4 Kết quả của nhóm điều trị bảo tồn 68

3.5 Kết quả của nhóm cắt túi thừa nội soi 74

3.6 So sánh kết quả của 2 phương pháp 83

4.2 Đặc điểm bệnh lý 91

4.3 So sánh triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng giữa 2 nhóm 95

4.4 Kết quả điều trị bảo tồn 101

4.5 Kết quả cắt túi thừa nội soi 108

4.6 So sánh kết quả và lựa chọn phương pháp điều trị 112

KẾT LUẬN 125

KIẾN NGHỊ 127 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC 1: BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

PHỤ LỤC 2: DANH SÁCH ĐỐI TƢỢNG THAM GIA NGHIÊN CỨU PHỤ LỤC 3: QUYẾT ĐỊNH THÔNG QUA HỘI ĐỒNG Y ĐỨC

VTT: Viêm túi thừa

VTTpb: Viêm túi thừa là chẩn đoán phân biệt

Bảng 1.1: Tiêu chuẩn chẩn đoán theo Lee và cộng sự 28

Bảng 1.2: Phân loại viêm túi thừa đại tràng 29

Bảng 1.3: Phân loại viêm túi thừa manh tràng 30

Bảng 3.1: Phân bố giới tính 58

Bảng 3.2: Tiền căn nội và ngoại khoa 59

Bảng 3.3: Triệu chứng lâm sàng 60

Bảng 3.4: Một số triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng khác 61

Bảng 3.5: Mô tả và kết luận của siêu âm 62

Bảng 3.6: Tương quan giữa mô tả và kết luận của siêu âm nhóm Bảo tồn 63

Bảng 3.7: Tương quan giữa mô tả và kết luận của siêu âm nhóm Phẫu thuật 64 Bảng 3.8: Đặc điểm trên CT scan của 2 nhóm 65

Bảng 3.9: Chế độ điều trị và diễn tiến 68

Bảng 3.10: Biến chứng của điều trị bảo tồn 70

Bảng 3.11: Phân tích đơn biến yếu tố liên quan kết quả điều trị bảo tồn 73

Bảng 3.12: Phân tích đa biến yếu tố liên quan kết quả điều trị bảo tồn 73

Bảng 3.13: Kết quả chung nhóm phẫu thuật 75

Bảng 3.14: Đặc điểm sau mổ 77

Bảng 3.15: Biến chứng sau mổ 77

Bảng 3.16: Phân tích đa biến tìm yếu tố liên quan biến chứng phẫu thuật 81

Bảng 3.17: Phân tích đơn biến yếu tố liên quan tới chuyển mổ mở 82

Bảng 3.18: So sánh tính khả thi và an toàn của 2 phương pháp 83

Bảng 4.1: Tuổi và giới của bệnh nhân túi thừa đại tràng trong các nghiên cứu 89

Bảng 4.2: Kết quả một số nghiên cứu điều trị bảo tồn 104

Bảng 4.3: Quan điểm điều trị của một số tác giả 124

Sơ đồ 3.1: Kết quả nghiên cứu 57

Biểu đồ 3.1: Phân bố tuổi 58

Biểu đồ 3.2: Vị trí túi thừa viêm chính trong nhóm Bảo tồn 64

Biểu đồ 3.3: Tỉ lệ thành công của điều trị bảo tồn 69

Biểu đồ 3.4: Số lượng bệnh nhân phẫu thuật phân bố theo năm 74

Biểu đồ 3.5: Biểu đồ Kaplan-Meier về tỉ suất tái phát 84

Hình 1.1: Minh họa túi thừa đại tràng 7

Hình 1.2: Hiện tượng co cơ phân đoạn của đại tràng 9

Hình 1.3: Diễn tiến tự hồi phục của viêm túi thừa 13

Hình 1.4: Túi thừa chứa dịch và chứa sỏi phân, nằm kế bên đại tràng 20

Hình 1.5: Hình ảnh 2 túi thừa viêm trong khi ruột thừa bình thường 22

Hình 1.6: Túi thừa đại tràng lên 25

Hình 1.7: Minh họa phân loại viêm túi thừa manh tràng 30

Hình 2.1: Túi thừa viêm tại vị trí góc hồi manh tràng 48

Hình 2.2: Túi thừa được phẫu tích khỏi mô mỡ xung quanh và cắt bỏ 48

Hình 2.3: Khâu lại thành đại tràng 49

Hình 2.4: Túi thừa và mô mỡ bao quanh sau khi cắt 49

Hình 2.5: Minh họa tương quan vị trí túi thừa so với phúc mạc 53

Hình 3.1: Bệnh nhân có nhiều túi thừa 66

Hình 3.2: Túi thừa viêm với mô mỡ bao quanh, thành đại tràng dày hết chu vi với kiểu bắt thuốc đặc trưng 67

Hình 3.3: Túi thừa viêm có sỏi phân 67

Hình 3.4: Viêm phúc mạc phân do thủng túi thừa 70

Hình 3.5: CT scan trước mổ của BN Phạm Đức H: Túi thừa viêm mặt trước đại tràng lên và các túi thừa khác không viêm ở các lát cắt trên và dưới 72

Hình 3.6: Sỏi phân trong lòng túi thừa với niêm mạc hoại tử đen 80

Ở châu Á, bệnh ít phổ biến và có những đặc điểm rất khác biệt so với phương Tây Một số khảo sát cho thấy tần suất của bệnh trong khoảng 20-28%, tập trung chủ yếu ở đại tràng phải (55-76%) [31],[78],[125] Tuổi phát hiện bệnh cũng sớm hơn (32-53,1 tuổi) [66],[70],[76], số lượng túi thừa

ít hơn, thậm chí là đơn độc [92],[93],[96] Chưa có hướng dẫn điều trị cho bệnh viêm túi thừa đại tràng phải Các tác giả điều trị chủ yếu dựa vào kinh nghiệm và còn nhiều tranh cãi [71],[118] Một số tác giả ủng hộ điều trị triệt

để vì lo ngại bệnh có thể diễn tiến nặng khó kiểm soát và nguy cơ tái phát cao [37],[66],[76] Nhiều tác giả khác thì ủng hộ điều trị bảo tồn vì tỉ lệ thành công cao, tỉ lệ tái phát chấp nhận được và bệnh nhân thì tránh được một cuộc

mổ [33],[60],[110] Điều trị bảo tồn đang được nhiều tác giả khuyến cáo trong các báo cáo gần đây, tuy nhiên, các nghiên cứu chủ yếu là hồi cứu, thời gian

theo dõi chưa đủ dài, khó có thể đánh giá đầy đủ các rủi ro mà người bệnh có thể gặp phải trong tương lai [47],[57],[71],[79],[94],[110],[124]

Tranh cãi càng nhiều hơn khi bệnh được chẩn đoán trong khi mổ, phẫu thuật viên càng lúng túng trong việc có nên phẫu thuật triệt để hay không vì

dù sao bệnh nhân cũng đã phải chịu cuộc mổ rồi Tình huống này vẫn thường gặp vì viêm túi thừa đại tràng phải vẫn còn bị chẩn đoán nhầm với viêm ruột thừa [8],[61],[73] Hơn nữa, ngày nay mổ nội soi đã được áp dụng phổ biến trong cắt ruột thừa Với khả năng phóng đại của kính soi và tầm quan sát tốt nên phẫu thuật viên có khả năng phát hiện được viêm túi thừa đại tràng phải nhiều hơn [7],[61],[75] Một số tác giả vẫn khuyên chỉ cắt ruột thừa và để lại túi thừa [75] Một số khác khuyên cắt túi thừa vì đây là một phẫu thuật an toàn và vừa đủ [53],[90],[132] Cắt túi thừa nội soi cũng đã được báo cáo và bước đầu cho thấy có những ưu điểm [70],[100],[114] Cắt túi thừa tỏ ra rất phù hợp với bệnh nhân có túi thừa đơn độc, tuy nhiên, các báo cáo gần đây cho thấy khá nhiều trường hợp có đa túi thừa ở đại tràng phải [98],[92] Chưa

có nhiều nghiên cứu trên thế giới đánh giá hiệu quả của phương pháp cắt túi thừa nội soi

Ở nước ta, trước đây ít có báo cáo về bệnh túi thừa đại tràng [16] Những năm gần đây, bệnh được phát hiện nhiều hơn và chúng ta cũng gặp những khó khăn trong chẩn đoán và xử trí [9],[11],[17] Trước đây, chúng tôi

đã có báo cáo kết quả của phẫu thuật cắt túi thừa nội soi trong điều trị viêm túi thừa đại tràng phải với kết quả tốt, hồi phục nhanh và ít biến chứng [7],[8] Mặt khác, nhờ tích luỹ nhiều kinh nghiệm lâm sàng và áp dụng CT scan hợp

lý nên gần đây chúng tôi chẩn đoán được khác nhiều trường hợp viêm túi thừa đại tràng phải chưa biến chứng [5] Câu hỏi đặt ra là chúng ta nên phẫu thuật nội soi cắt túi thừa hay là điều trị bảo tồn trong tình huống như vậy? Ngoài ra, nếu bệnh được phát hiện khi mổ nội soi do nhầm với viêm ruột thừa thì có

nên cắt túi thừa hay là tiếp tục điều trị bảo tồn? Để góp phần tìm câu trả lời, trong nghiên cứu này, chúng tôi muốn tìm hiểu rõ hơn về hiệu quả điều trị của

2 phương pháp là điều trị bảo tồn và phẫu thuật nội soi cắt túi thừa ở bệnh nhân viêm túi thừa đại tràng phải chưa biến chứng

CÂU HỎI NGHIÊN CỨU:

Nên xử trí như thế nào cho bệnh nhân được chẩn đoán viêm túi thừa đại tràng phải chưa biến chứng?

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU:

1 Xác định đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh viêm túi

thừa đại tràng phải

2 Đánh giá kết quả điều trị của phương pháp điều trị bảo tồn và

phẫu thuật nội soi cắt túi thừa ở bệnh nhân viêm túi thừa đại tràng phải chưa biến chứng

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Lịch sử và danh pháp

1.1.1 Lịch sử

Năm 1899, Graser là người đầu tiên mô tả bệnh túi thừa đại tràng [24] Khi nói tới bệnh lý này, người ta thường nghĩ tới túi thừa đại tràng Sigma, gặp ở người lớn tuổi

Năm 1912, Portier là người đầu tiên báo cáo về viêm túi thừa manh tràng [115] Túi thừa đại tràng phải phổ biến ở châu Á nhưng các báo cáo đầu tiên lại là các tác giả phương Tây [24]

Năm 1957, Greaney và Snyder phân loại tổn thương của viêm túi thừa manh tràng, trong đó mô tả dạng ẩn dễ nhầm với ung thư [45]

Năm 1961, Wagner và Zollinger gợi ý rằng túi thừa manh tràng chủ yếu là túi thừa thật bởi vì tần suất không tăng theo tuổi [24]

Năm 1963, Hughes và cộng sự đưa ra bảng phân loại các biến chứng của viêm túi thừa, sau đó được Hinchey và cộng sự hoàn chỉnh thành bảng phân loại kinh điển trong y văn với 4 giai đoạn khi túi thừa có biến chứng viêm thủng:

- Giai đoạn 1: Áp xe cạnh đại tràng

- Giai đoạn 2: Áp xe vùng chậu, trong ổ bụng, sau phúc mạc

- Giai đoạn 3: Viêm phúc mạc mủ toàn thể

- Giai đoạn 4: Viêm phúc mạc phân toàn thể

Cắt túi thừa là xu hướng phổ biến trong các báo cáo đầu tiên [45],[67],[115] Năm 1994, Rubio là người đầu tiên báo cáo cắt túi thừa manh

tràng nội soi [100] Hiện nay, bệnh được báo cáo rất nhiều tại các nước châu

Á như Hàn Quốc, Nhật Bản, Đài Loan, HongKong, Singapore, Trung Quốc

và được xem là bệnh phổ biến tại các nước này [37],[60],[71],[75],[110]

uy tín như Hiệp hội Phẫu thuật Nội soi Châu Âu (E.A.E.S) [59], Hội Ngoại khoa Hà Lan [22]

Túi thừa (Diverticulum, số nhiều là Diverticula), theo định nghĩa của

Dorland [115], là một cấu trúc hình túi nhỏ, lồi ra khỏi một khoang hay ống chính (tạng rỗng) nào đó của cơ thể Nó có thể là túi thừa thật hay túi thừa giả, đơn độc hay đa túi thừa, bẩm sinh hoặc mắc phải

Diverticulosis: thường dùng để nói tới bệnh túi thừa ở đại tràng [22]

Túi thừa đại tràng là cấu trúc hình túi lồi ra ngoài thành đại tràng Khi chỉ có

1 túi thừa thì ta gọi là túi thừa đơn độc, nhiều túi thừa được gọi là đa túi thừa Thuật ngữ này được dùng khi túi thừa không có triệu chứng [59]

Diverticular disease: là chỉ những bệnh nhân túi thừa đại tràng có triệu

chứng, bao gồm cả biến chứng lẫn không biến chứng [59]

Túi thừa thật (True diverticulum): có cấu trúc bao gồm đầy đủ 3 lớp

của ruột, từ trong ra ngoài là niêm mạc, cơ và thanh mạc

Túi thừa giả (False diverticulum hay Pseudodiverticulum): thành túi

thừa không có lớp cơ, chỉ có niêm và thanh mạc

Viêm túi thừa (diverticulitis): là tình trạng viêm của túi thừa, hiện

tượng viêm có thể kèm hoặc không kèm với nhiễm trùng Khi viêm đơn thuần

ở túi thừa không kèm theo các biến chứng khác thì được gọi là viêm túi thừa chưa biến chứng [22]

Viêm túi thừa có biến chứng: là túi thừa viêm gây ra một hoặc nhiều

các tình trạng như: áp xe, viêm phúc mạc, rò, tắc ruột [22]

Chảy máu túi thừa: máu chảy xuất phát từ túi thừa đổ vào lòng đại

tràng gây chảy máu tiêu hoá ở các mức độ khác nhau Túi thừa là nguyên nhân hàng đầu của hội chứng chảy máu tiêu hoá dưới

1.2 Cơ chế bệnh sinh

1.2.1 Túi thừa giả

Túi thừa giả không có lớp cơ nên cấu trúc của nó chỉ là lớp niêm mạc được bao phủ bên ngoài bởi thanh mạc Túi thừa giả còn được xem là sự thoát

vị của niêm mạc đại tràng ra bên ngoài xuyên qua lớp cơ Việc hình thành túi thừa giả là sự kết hợp của nhiều yếu tố:

a Tồn tại các điểm yếu tự nhiên của thành đại tràng

Khác với các phần khác của ống tiêu hoá, đại tràng có lớp cơ dọc bên ngoài không phủ toàn bộ chu vi mà tụ lại thành 3 dải, bao gồm 1 dải cơ dọc nằm ở bờ mạc treo và 2 dải cơ dọc ở bờ tự do đối diện 2 bên Như vậy ở những chỗ thiếu lớp cơ dọc, thành đại tràng sẽ mỏng và yếu hơn

Hình 1.1: Minh họa túi thừa đại tràng

“Nguồn: Welch J.P., Cohen J.L 2007” [119]

Mạch máu từ mạc treo sẽ toả ra cung cấp máu cho đại tràng, khi tới thành ruột các động mạch sẽ xuyên qua lớp cơ để đi vào lớp dưới niêm Vị trí mạch máu xuyên qua tạo ra các chỗ yếu của thành đại tràng, niêm mạc có thể chui qua đó tạo thành túi thừa Mạch máu xuyên ở gần bờ mạc treo thì lớn và nhỏ dần khi ra xa Như vậy, tại 2 vùng khuyết cơ dọc ở gần mạc treo là nơi thuận lợi cho sự hình thành túi thừa [81] Trong khi đó, vùng khuyết dải cơ dọc còn lại ở đối diện mạc treo có các mạch máu xuyên nhỏ nên ít bị hình

thành túi thừa (Hình 1.1)

b Thay đổi cấu trúc của thành ruột

Collagen và elastin là các cấu trúc protein dạng sợi quan trọng của mô liên kết Collagen đảm nhận chức năng chịu lực căng kéo của mô trong khi elastin thì có chức năng co để thu hồi mô về hình dạng ban đầu Khi nghiên

cứu cấu trúc thành của đại tràng có túi thừa, người ta thấy có sự gia tăng các liên kết chéo (cross-linkage) của các sợi collagen và sự tăng lắng đọng elastin tại các dải cơ dọc của đại tràng

Sự gia tăng các liên kết chéo của các sợi collagen (vốn đứng riêng rẽ với nhau) làm cho cấu trúc căn bản của collagen bị xáo trộn, làm giảm sức đề kháng của thành ruột đối với áp lực trong lòng ruột Các liên kết chéo này gia tăng theo tuổi và được xem là một yếu tố bệnh sinh của túi thừa [120]

Sự gia tăng lắng đọng elastin cũng làm thay đổi cấu trúc của thành đại tràng Cụ thể là làm dày lên lớp cơ vòng, ngắn lại dải cơ dọc và làm hẹp lòng đại tràng [121] Hậu quả tiếp theo là gây ra những bất thường trong vận động của đại tràng, góp phần làm gia tăng áp lực trong lòng đại tràng

Các thay đổi này gia tăng trong quá trình lão hoá tương ứng với việc gia tăng tần suất của bệnh túi thừa đại tràng theo tuổi Điều này cũng giải thích việc xuất hiện bệnh túi thừa ở người trẻ bị các bệnh của mô liên kết như Ehlers-Danlos, hội chứng Marfan và bệnh thận đa nang di truyền trội trên

nhiễm sắc thể thường

c Tăng áp lực trong lòng ruột

Sự hình thành túi thừa được cho là hậu quả của sự gia tăng áp lực trong

lòng ruột Theo định luật Laplace: Pressure = (2 x Thickness x Tension)/

Radius Như vậy, áp suất P (Pressure) tỉ lệ thuận với sức căng T (Tension)

lên thành ruột và tỉ lệ nghịch với bán kính R (Radius) của ruột Trong tình

huống thông thường, đại tràng là một ống dài liên tục thông suốt nên áp lực

(P) sẽ như nhau trên khắp đại tràng Do đó, sức căng (T) lên thành ruột lớn

nhất là ở manh tràng và đại tràng phải (vì có bán kính lớn hơn) chứ không phải là đại tràng chậu hông Nhưng thực tế, đại tràng chậu hông là nơi xuất hiện túi thừa nhiều nhất, cho nên phải có một lý do khác lý giải được sự gia tăng áp lực trong lòng đại tràng chậu hông

Hình 1.2: Hiện tượng co cơ phân đoạn của đại tràng

“Nguồn: Welch J.P., Cohen J.L., 2007” [119]

Điều này được làm sáng tỏ khi người ta thấy có sự tồn tại của hiện

tƣợng phân đoạn của đại tràng Hiện tượng phân đoạn được mô tả là những

cơn co cơ mạnh của thành đại tràng nhằm đẩy hoặc ngăn chặn sự đi qua của các thành phần trong lòng của nó Nếu như 2 cơn co cơ như vậy xảy ra trên 1 đoạn tương đối gần nhau thì sẽ tạo ra 1 buồng kín, áp lực trong buồng này có thể tăng vượt quá 90mmHg Áp lực tăng cao sẽ thúc đẩy niêm mạc thoát vị qua các chỗ yếu của thành ruột Hiện tượng như vậy thường gặp ở đại tràng chậu hông (hình 1.2)

1.2.2 Túi thừa thật

Túi thừa thật ít gặp hơn, cấu trúc của nó có đầy đủ các lớp của ống tiêu hoá Cơ chế hình thành chưa rõ ràng, có khả năng là bẩm sinh, thường xuất hiện ở người trẻ Túi thừa thật thường được cho là của đại tràng phải, chính xác hơn là của manh tràng Khác với túi thừa giả, cơ chế bệnh sinh của túi thừa thật chưa được chứng minh bằng thực nghiệm mà chỉ có những ghi nhận

và suy luận Trong phần này, chúng tôi tóm lược một số quan điểm tương đối nổi bật trong y văn về nguồn gốc của túi thừa thật

Quan niệm phổ biến xem túi thừa manh tràng như là 1 túi thừa thật, đơn độc và có nguồn gốc bẩm sinh bắt nguồn từ 100 năm trước Các nhà nghiên cứu đầu tiên trích dẫn các nghiên cứu phôi thai học của Kelly và Hurdon, mô tả quá trình phát triển của đỉnh manh tràng trong giai đoạn tuần thứ 6 của thai kỳ Giai đoạn này có sự tồn tại một cấu trúc túi nằm phía ngoài ruột thừa, cấu trúc này thường biến mất trước khi ruột thừa hình thành Họ cho rằng túi thừa manh tràng có nguồn gốc từ di tích của phần phụ phôi thai bẩm sinh này [44], [115] Như vậy, túi thừa ở ngoài khu vực này thì không phù hợp với giả thuyết trên Tương tự, năm 1929, Evans [128] cho rằng túi thừa bẩm sinh bắt nguồn từ những bất thường trong quá trình làm đầy của nội

bì manh tràng Vị trí thay đổi của túi thừa trên manh tràng và bản chất bẩm sinh của nó củng cố thêm cho giả thuyết này

Các tác giả khác lại cho rằng, dù túi thừa manh tràng là túi thừa thật thì

nó cũng có thể là mắc phải [44] Năm 1914, Bunts báo cáo 1 túi thừa manh tràng xảy ra tại vị trí mỏm cụt của ruột thừa, hiện tượng này là do lỏng mũi khâu vòng khi khâu lộn mỏm ruột thừa vào trong manh tràng Năm 1922, Horsely tuyên bố rằng, phương pháp khâu vùi gốc trong cắt ruột thừa là một yếu tố quan trọng hình thành túi thừa manh tràng Năm 1917, Schlesinger báo cáo 3 trường hợp viêm túi thừa manh tràng, thứ phát do các dây dính hình thành sau lần mổ trước kéo tạo nên Năm 1929, Greensfelder và Hiller báo cáo nghiên cứu lâm sàng và thực nghiệm xác nhận cả 2 nguyên nhân dính và khâu vùi gốc trong cắt ruột thừa là cơ chế gây ra túi thừa thật mắc phải của manh tràng

1.3 Diễn tiến của bệnh túi thừa đại tràng

Hiểu biết diễn tiến tự nhiên của bệnh túi thừa rất quan trọng để chọn lựa cách điều trị phù hợp cho bệnh nhân Hầu hết các nghiên cứu về diễn tiến bệnh thường tập trung cho bệnh túi thừa đại tràng trái, theo đó có 70% bệnh nhân túi thừa đại tràng không có biểu hiện triệu chứng, 15-25% bệnh nhân sẽ

bị viêm và 5-15% bệnh nhân có biến chứng chảy máu [126],[133]

1.3.1 Viêm túi thừa

sự tăng áp lực trong lòng đại tràng hoặc do tác động của các mảnh phân cứng

Sự viêm và hoại tử khu trú xảy ra sau đó gây ra thủng túi thừa [126] Các yếu

tố góp phần vào tình trạng viêm là: sự tắc nghẽn của túi thừa, sự ứ đọng, sự thay đổi của hệ vi khuẩn đường ruột và sự thiếu máu cục bộ

Sau khi túi thừa thủng, một lổ thủng nhỏ có thể được mỡ quanh đại tràng, mạc treo hoặc các cơ quan kế cận bao bọc lại Nếu tình trạng nhiễm trùng tiếp tục diễn tiến có thể dẫn đến áp xe, viêm phúc mạc hay rò vào các cơ quan kế cận Tắc đại tràng có thể xảy ra khi hiện tượng viêm làm hẹp lòng đại tràng Trong trường hợp lổ thủng lớn hoặc sự bao bọc lỏng lẻo có thể gây thủng tự do vào ổ bụng dẫn đến viêm phúc mạc phân

1.3.1.2 Diễn tiến của viêm

a Áp xe

Túi thừa viêm có thể chuyển thành nhiễm trùng Quá trình nhiễm trùng tiến triển sẽ tạo nên ổ mủ và hình thành áp xe Áp xe có thể chỉ là ổ mủ nhỏ tại vị trí túi thừa nhưng cũng có thể lan rộng Ổ áp xe có thể khu trú trong

lòng túi thừa nhờ sự bao bọc của mô mỡ và thanh mạc hoặc có thể thoát ra ngoài, thậm chí mủ có thể len lõi qua khỏi sự bảo phủ của các tạng để hình thành những ổ mủ ở xa vị trí túi thừa Nếu sự bảo vệ bởi các cấu trúc xung quanh nhờ quá trình viêm trước đó vẫn bền vững thì mủ vẫn khu trú và tạo thành các ổ áp xe

b Viêm phúc mạc

Thông thường, khi túi thừa viêm sẽ được mô mỡ và các tạng và cấu trúc xung quanh bao bọc bao gồm ruột non, đại tràng, thành bụng và đặc biệt

là mạc nối lớn Khi quá trình viêm diễn tiến sang giai đoạn nhiễm trùng, tạo

mủ mà sự bao bọc không chắc chắn, mủ sẽ thoát ra vào xoang bụng gây ra viêm phúc mạc khu trú hoặc toàn thể tuỳ theo sự lan tự do của mủ Tình trạng này được gọi là biến chứng viêm phúc mạc mủ của bệnh túi thừa đại tràng Tình trạng này có thể xuất hiện từ đầu hoặc thứ phát sau khi trải qua quá trình hình thành áp xe Thường không có phân trào ra do cổ túi thừa bị tắc nghẽn trước do hiện tượng viêm phù nề hoặc xơ hoá hay thậm chí có sỏi phân kẹt

Tuy nhiên, một số trường hợp vì lý do gì đó mà sự che chắn không vững (suy dinh dưỡng, suy giảm miễn dịch, bệnh nhân già ) hay quá trình viêm, hoại tử quá nhanh (đái tháo đường) thì túi thừa có thể thủng sớm và phân trong đại tràng có thể tràn vào khoang phúc mạc gây nên một tình trạng nặng hơn được gọi là viêm phúc mạc phân

1.3.1.3 Diễn tiến của túi thừa sau viêm

a Lành bệnh

Túi thừa có thể hết viêm và trở lại tình trạng ban đầu với túi thừa còn nguyên vẹn sau khi mủ trong lòng túi thừa được dẫn lưu tự nhiên vào lòng đại tràng (hình 1.3) Tuy nhiên, một số trường hợp túi thừa giả bị viêm hoại tử hết lớp niêm nhưng quá trình viêm được giới hạn nhờ sức đề kháng và/ hoặc sự kết hợp của điều trị thì không còn túi thừa Vị trí của túi thừa sẽ sẽ được thay

thế bởi 1 khối viêm rồi thoái hoá thành sẹo ổn định che kín lổ khuyết cơ tại đây, lâu dài có thể không còn dấu vết và đạt được sự khỏi bệnh hoàn toàn

Hình 1.3: Diễn tiến tự hồi phục của viêm túi thừa

“Nguồn: Oudenhoven et al, 1998” [88]

Một số trường hợp túi thừa chứa sỏi phân, thậm chí sỏi phân được canxi hoá, nên gây ra một di vật tồn tại trong túi thừa Sự lui bệnh vẫn có khả năng xảy ra nhưng hiếm do sỏi phân là nơi trú ngụ của vi khuẩn nên dễ gây viêm và nhiễm trùng tái diễn Trường hợp này thường dẫn đến viêm tái diễn nhiều lần dẫn tới các biến chứng khác như khối u viêm, đám quánh, rò hoặc thậm chí tạo các biến chứng cấp tính như áp xe hay viêm phúc mạc Tuy nhiên, trong tình huống may mắn thì sự lui bệnh vẫn có thể xảy ra, quá trình lành sẹo vẫn diễn ra ở cổ túi thừa và cách ly hẳn lòng ruột với sỏi phân Lúc này sỏi phân được bao bọc xung quanh bởi lớp mô xơ và không còn khả năng gây viêm nhiễm Đây có thể là nguồn gốc của các cấu trúc sỏi mà đôi khi ta bắt gặp dính bên ngoài thành đại tràng hoặc thậm chí rơi tự do vào xoang bụng

Một số nghiên cứu có thông tin gợi ý hiện tượng lành bệnh của túi thừa đại tràng Nghiên cứu của Fang [37] có 97 TH, 36 trường hợp viêm túi thừa được chẩn đoán trong mổ chỉ được cắt ruột thừa, sau đó được chụp đại tràng kiểm tra thì có tới 12 trường hợp bình thường Giải thích cho kết quả này, ta

có 3 khả năng xảy ra: (1) chẩn đoán túi thừa lúc mổ không chính xác; (2) hình ảnh chụp đại tràng không phát hiện được túi thừa; (3) đại tràng lành hẳn sau đợt túi thừa viêm Tác giả Park điều trị nội khoa thành công cho 469 bệnh nhân viêm túi thừa đại tràng phải, trong thời gian theo dõi có 181 bệnh nhân được soi đại tràng và 27 bệnh nhân chụp đại tràng Có tới 76 bệnh nhân không còn dấu hiệu của túi thừa mặc dù 69 trường hợp có túi thừa đơn độc và

7 trường hợp là đa túi thừa thể hiện trong chẩn đoán hình ảnh ban đầu [92]

b U viêm, đám quánh

Biểu hiện như một khối u: khi túi thừa viêm diễn tiến theo hướng khu trú (dạng ẩn), tổn thương được bao bọc thành hoá, thường biểu hiện thành 1 khối không đau, cố định, nhô vào lòng đại tràng và khi sờ cảm giác như 1 khối u [77]

Ngoài ra, quá trình viêm tái đi tái lại gây ra hiên tượng tăng sinh mô sợi quá mức có thể hình thành nên 1 khối viêm quanh túi thừa cũng biểu hiện như một khối u Tác giả Basili xem như là dạng ẩn của túi thừa, hình thành khi túi thừa nằm ở mặt sau của manh tràng, quá trình viêm tạo mô hạt nên khi mổ thấy 1 khối cứng, lớn, dính không thể phân biệt được với 1 ung thư manh tràng xâm lấn [26] Hiện tượng này đã được Greaney và Snyder mô tả từ năm

1957 [45], tuy nhiên họ mô tả dạng ẩn là do túi thừa nằm trong lớp cơ của manh tràng, tức là niêm mạc chưa thoát vị qua khỏi lớp cơ nên khi viêm tạo nên viêm dày khu trú thành đại tràng cũng dễ lầm với khối u vì không có hình ảnh điển hình của túi thừa

Hiện tượng này cũng xảy ra khi túi thừa có sỏi phân, khối sỏi phân gây viêm tái diễn quanh nó hình thành khối u viêm dính Như vậy, “khối u” dạng này có thể xuất hiện bất cứ nơi nào có túi thừa chứ không nhất thiết phải nằm mặt sau Viêm tái diễn do chứa dị vật hoặc ổ cặn: dày thành đại tràng hoặc tạo khối viêm giả u [99] Khi hiện tượng viêm này kích thích các cơ quan và cấu trúc khác của ổ bụng tới bao quanh thì tạo thành một đám quánh

c Rò với các cơ quan khác hoặc ra da

Khi hiện tượng lành bệnh không xảy ra và biến chứng cũng không diễn tiến thì sẽ tạo ra một tình trạng trung gian Lúc này ổ mủ vẫn còn nhưng tạm thời không lan rộng thêm, điều này xảy ra do sự cân bằng của 2 lực lượng bao gồm lực lượng bảo vệ (sức đề kháng của cơ thể, sự can thiệp của y học, các yếu tố thuận lợi ) và lực lượng phá hoại (vi trùng, tắc nghẽn, các yếu tố bất lợi ) Khi lực lượng bảo vệ yếu hơn thì bệnh lại tiếp tục diễn tiến tuy không rầm rộ nhưng vẫn âm thầm phá huỷ dần, lâu ngày có thể phá vào các cơ quan lân cận gây rò

Tùy theo vị trí túi thừa ở đâu mà sẽ gây ra rò với cơ quan gần đó Có thể rò vào dạ dày, tá tràng hay ruột non gây ra tiêu chảy, kém hấp thu [86] Có thể rò vào túi mật hay đường mật [42] Rò vào hệ niệu như bể thận, niệu quản

và nhất là rò vào bang quang gây tiểu ra phân hoặc rò vào âm đạo gây rò phân qua âm đạo Đôi khi cũng có thể rò qua thành bụng gây áp xe thậm chí xì phân qua da

d Tắc ruột

Tắc ruột là biến chứng hiếm gặp của bệnh túi thừa đại tràng [133],[134] Tắc ruột có thể xảy ra ở ruột non do hiện tượng viêm dính, tuy nhiên thường gặp hơn là tắc ở đại tràng do thành đại tràng bị viêm dày, trít hẹp

Quá trình viêm có thể diễn tiến nhiều đợt, tái đi tái lại, đôi khi có những đợt không biểu hiện lâm sàng Viêm dẫn đến tăng sinh mô sợi, hiện tượng này

có thể lan rộng theo chu vi của đại tràng tạo ra sẹo, xơ hóa và trít hẹp đại tràng, và cuối cùng có thể gây tắc đại tràng Tình trạng này cần phải phẫu thuật cấp cứu với rất nhiều vấn đề tai biến, biến chứng cũng như hậu phẫu nặng nề và kéo dài cho bệnh nhân Hơn nữa, việc phân biệt với bệnh ác tính cũng không phải dễ dàng do đó có thể gây ra sự hoang mang thêm nữa cho bệnh nhân cũng như gia đình

e Ung thƣ hoá

Chưa có bằng chứng về sự liên quan nhân quả giữa bệnh túi thừa đại tràng và ung thư đại tràng Tuy nhiên, dù chưa được chứng minh nhưng ở bệnh nhân túi thừa thường gây ra viêm, quá trình viêm tái diễn và gây ra nhiều biến đổi cho mô của đại tràng là vấn đề đáng lưu tâm, có thể là điều kiện thuận lợi làm cho các bệnh nhân có yếu tố nguy cơ ung thư đại tràng tiềm ẩn biểu hiện thành bệnh Có nghiên cứu cho thấy mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa bệnh túi thừa đại tràng và polyp tiền ung thư đại trực tràng [85], hoặc nghiên cứu khác cho thấy sự liên quan của túi thừa đại tràng trái với hội chứng ruột kích thích [123]

1.3.2 Chảy máu túi thừa

1.3.2.1 Cơ chế bệnh sinh của chảy máu túi thừa

Khi một túi thừa giả được hình thành, niêm mạc đại tràng thoát ra tại chỗ yếu của thành ruột, mạch máu xuyên tại điểm đó bị đẩy lên vòm của túi thừa và chỉ được ngăn cách với lòng ruột bởi lớp niêm mạc Theo thời gian, mạch máu này tiếp xúc với các chấn thương tác động từ trong lòng túi thừa, dẫn tới dày không đồng tâm lớp nội mạc và mỏng lớp trung mạc Các thay đổi này có thể tạo ra các đoạn yếu của động mạch, dẫn tới vỡ vào trong lòng túi

thừa [131] Chảy máu túi thừa thông thường xảy ra không kèm theo viêm túi thừa

Mối tương quan về giải phẫu của túi thừa và mạch máu thì giống nhau giữa túi thừa đại tràng phải và đại tràng trái Tuy nhiên chảy máu ở túi thừa đại tràng phải thường xảy ra hơn, dù thực tế túi thừa chủ yếu nằm ở đại tràng bên trái [129] Một lý giải khả dĩ cho hiện tượng này đó là túi thừa ở đại tràng phải có cổ và vòm rộng hơn nên khả năng các mạch máu tiếp xúc với tác nhân gây chấn thương kéo dài và mạnh hơn Một số tác giả khác giải thích là do thành đại tràng phải mỏng hơn

1.3.2.2 Diễn tiến của chảy máu túi thừa

Chảy máu túi thừa đại tràng chiếm khoảng 3 – 5% bệnh nhân có túi thừa đại tràng, là nguyên nhân của 20,8 – 41,6% các trường hợp chảy máu tiêu hóa dưới và được xem là một nguyên nhân chính gây ra hội chứng này [129] Tăng huyết áp, béo phì, đái tháo đường, thiếu máu cơ tim, sử dụng chất kháng đông là các yếu tố thuận lợi Hầu hết các trường hợp sẽ tự cầm máu nên có thể không được chẩn đoán lâm sàng hoặc chỉ phát hiện qua nội soi đại tràng [131] Các trường hợp không tự cầm máu có thể cầm máu thành công qua nội soi, tuy nhiên, cách xử trí này chỉ mang tính tạm thời và có nguy cơ chảy máu lại [131] Ngoài nội soi, các phương tiện cầm máu khác là can thiệp nội mạch và phẫu thuật Nội soi và can thiệp nội mạch nên được làm trước, cho dù không thành công thì vẫn có vai trò quan trọng trong việc xác định được vị trí chảy máu trước khi phẫu thuật Theo nghiên cứu của tác giả Wong thì túi thừa đại tràng phải có xu hướng chảy máu nặng hơn và thường cần phải can thiệp phẫu thuật [122]

1.4 Chẩn đoán viêm túi thừa đại tràng phải

1.4.1 Lâm sàng

Túi thừa đại tràng phải khi viêm thường biểu hiện đau tại vùng bụng phải Có khá nhiều bệnh lý biểu hiện triệu chứng đau ở vùng này như các bệnh lý của gan mật, đại tràng phải, hồi manh tràng, thận niệu quản phải…

mà phổ biến nhất là viêm ruột thừa Thực tế, ở nước ta hiện nay, khi nói tới bệnh túi thừa người ta sẽ nghĩ tới bệnh của người phương Tây, gặp ở người lớn tuổi và ở đại tràng trái hoặc đại tràng Sigma Túi thừa đại tràng phải vẫn được xem là bệnh quá hiếm nên ít khi được được đưa vào chẩn đoán Chính

vì vậy khi một bệnh nhân đến khám với biểu hiện đau hố chậu phải thì thường được nghĩ tới viêm ruột thừa chứ ít ai nghĩ tới viêm túi thừa

Một số tác giả chỉ ra một số chi tiết khác biệt rất hữu ích để phân biệt viêm ruột thừa và viêm túi thừa: viêm ruột thừa thường khởi bệnh ở độ tuổi trẻ hơn, đau thường bắt đầu từ thượng vị hoặc quanh rốn sau đó mới di chuyển xuống hố chậu phải, quá trình bệnh thường là ngắn (vài giờ tới 1-2 ngày), các triệu chứng buồn ói và ói gặp ở khoảng 70% trường hợp Trong khi

đó, viêm túi thừa cấp thì thường đau khu trú ở bụng phải (tuỳ vị trí túi thừa) ngay từ đầu, quá trình bệnh dài hơn (do không rầm rộ nên bệnh nhân chưa đi khám), buồn ói và ói thì hiếm [77] Tác giả Shin [105] thì khuyến cáo cần nghĩ tới viêm túi thừa ở bệnh nhân đau hố chậu phải khi không có các triệu chứng báo trước như buồn ói, ói; khi điểm đau nằm bên ngoài điểm McBurney và khi tỉ lệ bạch cầu đa nhân gần như bình thường trong khi lại tăng tỉ lệ bạch cầu lympho Vị trí đau nằm ngoài điểm McBurney cũng là điểm đau thường gặp trong số 97 TH trong nghiên cứu của Fang [37] Chính nhờ có ý thức được sự hiện diện khá phổ biến của bệnh lý này, kết hợp với việc chú ý nhận biết các đặc điểm lâm sàng nhất định, cùng với việc sử dụng

các phương tiện cậm lâm sàng hợp lý mà Lee và cộng sự [72],[73] đã cải thiện được tỉ lệ chẩn đoán chính xác bệnh lý này

Như vậy, các dấu hiệu lâm sàng đơn thuần không thể giúp chẩn đoán xác định viêm túi thừa đại tràng phải Tuy nhiên, với việc hỏi kỹ bệnh sử, thăm khám kỹ càng, đánh giá tương quan giữa các dấu hiệu có thể giúp chúng

ta sàng lọc được những bệnh nhân nghi ngờ viêm túi thừa đại tràng phải để chỉ định các phương tiện hình ảnh phù hợp giúp xác định chẩn đoán Lee nêu một số các dấu hiệu nghi ngờ giúp phân biệt với viêm ruột thừa: đau không di chuyển, vị trí đau cao hoặc lệch ra ngoài, không có các dấu hiệu tiền triệu, thiếu hoặc có các dấu hiệu đáp ứng viêm toàn thân nhẹ, không tương xứng

với thời gian bệnh

1.4.2 Siêu âm

Về mặt giải phẫu, túi thừa có đường kính rất thay đổi, chiều dài thì ngắn hơn ruột thừa và có thể xuất phát từ bất cứ chỗ nào trên đại tràng (ruột thừa chỉ xuất phát từ manh tràng) Như vậy, nếu có cấu trúc hình tròn hay bầu dục nhô ra ngoài và có xuất phát từ đại tràng phải mà không đủ tiêu chuẩn của viêm ruột thừa thì có thể là túi thừa Hoặc nếu xác định được cấu trúc này không xuất phát từ manh tràng thì càng có nhiều khả năng là túi thừa Chẩn đoán càng trở nên chắc chắn khi ngoài cấu trúc đó chúng ta còn thấy được cấu trúc ruột thừa bình thường Một số hình ảnh khác cũng cần được đánh giá là tình trạng thành đại tràng và mô mỡ bao xung quanh

Dấu hiệu phổ biến nhất của túi thừa đại tràng phải viêm không biến chứng là 1 cấu trúc giảm âm hoặc gần như không phản âm hình tròn hoặc hình bầu dục nhô ra khỏi thành của đoạn đại tràng (hình 1.4A) Một số trường hợp cấu trúc này chứa chất phản âm mạnh bên trong, đó có thể là khí hoặc sỏi phân (fecalith) trong lòng túi thừa (hình 1.4B) Khi túi thừa chứa mủ, mô

mềm xung quanh tăng âm không đồng nhất biểu hiện phản ứng viêm mô mỡ quanh đại tràng (hình 1.4B) Với những đặc điểm này, đặc biệt là hình ảnh ruột thừa bình thường cũng được thấy trên siêu âm, thì nhiều khả năng đó là túi thừa

Chou và cộng sự [36] báo cáo 934 bệnh nhân với lâm sàng đau bụng bên phải chưa rõ nguyên nhân được siêu âm bụng Kết quả là siêu âm có thể phân biệt viêm ruột thừa với viêm túi thừa đại tràng phải với độ chính xác 100% Báo cáo cũng cho biết độ nhạy là 91,3%, độ đặc hiệu là 99,8% và độ chính xác là 99,5% Ngoài ra, giá trị tiên đoán dương là 95,5% và giá trị tiên đoán âm là 99,7% Âm tính giả có thể do túi thừa nhỏ bị bỏ sót, khảo sát bị hạn chế do bệnh nhân mập, ruột trướng hơi hoặc do đề kháng thành bụng Ngoài ra kinh nghiệm cũng như trình độ của người bác sĩ siêu âm cũng ảnh hưởng rất nhiều tới chẩn đoán bệnh

Hình 1.4: Túi thừa (mũi tên lớn) chứa dịch (hình A) và chứa sỏi phân (hình

B), nằm kế bên đại tràng (ký hiệu chữ C) Mô mỡ viêm dày bao quanh túi

thừa (mũi tên nhỏ hình B)

“Nguồn: Chou và cộng sự, 2001” [36]

Để đạt được các con số ấn tượng này, sự kết hợp với bác sĩ lâm sàng rất quan trọng, lâm sàng cần cung cấp thông tin nghi ngờ viêm túi thừa hoặc lâm

sàng không điển hình của viêm ruột thừa Khi đó, bác sĩ siêu âm nếu không thấy hình ảnh chứng tỏ viêm ruột thừa thì cần phải khảo sát thêm một cách kỹ lưỡng manh tràng và đại tràng lên Bất cứ một cấu trúc hình tròn hay bầu dục nhỏ chứa dịch nằm kế đại tràng thì phải nghi ngờ túi thừa [36]

Siêu âm nên là phương tiện hình ảnh đầu tiên chỉ định cho bệnh nhân nghi ngờ viêm túi thừa [130] Thuận lợi của siêu âm là an toàn, dễ tiếp cận, được sử dụng rộng rãi, giá cả phải chăng, thực hiện được trong nhiều tình huống, có thể lặp lại dễ dàng, cho các hình ảnh có giá trị để chẩn đoán nhất là khi kết hợp chặt chẽ với lâm sàng

1.4.3 CT scan

CT scan và các phương tiện hình ảnh học cắt ngang (cross-sectional imaging) được xem là phương tiện tốt nhất dùng để chẩn đoán và theo dõi diễn tiến viêm túi thừa đại tràng Tương tự như siêu âm, CT scan cho những hình ảnh cắt qua cơ quan nên có thể đánh giá tốt cả trong và bên ngoài đại tràng, là những chi tiết mà nội soi hay chụp đại tràng không thể có được CT scan có ưu điểm hơn siêu âm là cho những hình ảnh khách quan và toàn diện hơn trong khi siêu âm phụ thuộc rất nhiều vào người làm siêu âm Chính vì vậy, CT scan không những có thể chẩn đoán tốt túi thừa đại tràng mà còn đánh giá tốt các biến chứng và độ nặng của nó

Ngày nay, CT scan được xem là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán và phân giai đoạn bệnh viêm túi thừa đại tràng, đặc biệt là trong tình huống cấp cứu [19],[135] Các hướng dẫn của các quốc gia Âu Mỹ có sự đồng thuận và khuyến cáo mạnh về sử dụng CT scan để chẩn đoán bệnh túi thừa đại tràng trái [38],[63] Tuy nhiên, với túi thừa đại tràng phải thì là một câu chuyện khác Theo báo cáo tổng kết của Graham vào năm 1987 thì chẩn đoán chính xác trước mổ viêm túi thừa đại tràng phải chỉ đạt được 6%, thậm chí kể cả ở

nhóm đã cắt ruột thừa rồi thì chẩn đoán chính xác trước mổ cũng chỉ là 16,6% [44] Giai đoạn đầu, với CT scan thế hệ cũ, Balthazar và cộng sự mô tả dấu hiệu của viêm túi thừa manh tràng trên CT scan giống như cách mô tả của viêm túi thừa đại tràng Sigma Với các dấu hiệu này (dày thành đại tràng, thâm nhiễm) thì chẩn đoán chính xác vẫn khó khăn do viêm ruột thừa cũng có các dấu hiệu tương tự như [25] Sau này, với CT scan thế hệ mới, lát cắt mỏng thì hầu hết ruột thừa bình thường đều phát hiện được nên chẩn đoán phân biệt

2 bệnh lý này không còn là vấn đề với CT scan hiện đại (hình 1.5)

Hình 1.5: Hình ảnh 2 túi thừa viêm (hình A) trong khi ruột thừa bình thường

(hình B)

“Nguồn: Jang và cộng sự, 1999” [51]

Độ nhạy và đặc hiệu của CT scan trong chẩn đoán viêm túi thừa đại tràng phải được báo cáo là trên 98% [71] Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm túi thừa đại tràng phải trên CT scan là dày thành đại tràng; thâm nhiễm mỡ quanh đại tràng; áp xe quanh đại tràng; các bóng khí trong niêm mạc đại tràng, thành đại tràng và khí bên ngoài lòng ống Theo tác giả Jang [51], với CT scan xoắn ốc

lát cắt mỏng có thuốc cản quang, có thể chẩn đoán được viêm túi thừa đại tràng phải trong hầu hết các trường hợp Đặc biệt, các dấu hiệu hữu ích cho chẩn đoán là sỏi phân trong túi thừa, tăng quang của thành túi thừa và kiểu bắt thuốc cản quang đặc trưng của thành đại tràng Kiểu bắt thuốc của đại tràng (lớp ngoài và trong mỏng có đậm độ cao trong khi lớp giữa dày có đậm độ thấp) có thể là một dấu hiệu hỗ trợ hữu ích, có ý nghĩa để phân biệt với ung thư đại tràng Khi quen thuộc các dấu hiệu này có thể giúp chúng ta chẩn đoán chính xác viêm túi thừa đại tràng phải Lee và cộng sự đưa ra các tiêu chuẩn trên CT scan tương tự trong đó lưu ý sự hiện diện của túi thừa viêm và hình ảnh ruột thừa bình thường Qua nghiên cứu, tác giả ghi nhận có 60% TH

có 2 tiêu chuẩn này [72]

Sự hiện diện hình ảnh túi thừa viêm được cho là bằng chứng khách quan nhất của viêm túi thừa, nhưng cần phải phân biệt đúng là túi thừa gây ra viêm hay chỉ là sự hiện diện của 1 túi thừa trong môi trường viêm do nguyên nhân khác Và khi đó, cần phải tìm nguyên nhân chính gây bệnh, túi thừa lúc này chỉ đơn thuần là bệnh kèm theo Các túi thừa chứa sỏi phân hoặc chứa đầy chất phân thì dễ nhận biết trong khi các túi thừa viêm với hình ảnh bắt quang kém kiểu mô mềm sẽ rất khó để nhận ra May mắn là đa số túi thừa thường bắt cản quang lớp niêm mạc mạnh, do đó chụp CT scan cần có sự hỗ trợ của thuốc cản quang đường tĩnh mạch

Tuy nhiên, có nhiều ý kiến cho rằng việc áp dụng CT scan để chẩn đoán tất cả các trường hợp đau hố chậu phải hoặc tất cả các trường hợp nghi ngờ viêm ruột thừa để phân biệt với viêm túi thừa là khó khả thi và làm tăng chi phí y tế đồng thời ít nhiều khiến bệnh nhân tiếp xúc với tia xạ [66], do vậy hiện nay hầu hết viêm ruột thừa vẫn được chẩn đoán dựa vào lâm sàng, xét nghiệm máu và siêu âm bụng, như vậy khả năng lầm với viêm túi thừa vẫn có thể xảy ra Để hạn chế điều này, người lâm sàng phải hỏi và khám kỹ lâm

sàng và chỉ định chụp CT scan khi nghi ngờ như thời gian đau dài, vị trí đau bất thường, mức độ đau không tương xứng thời gian đau, biểu hiện toàn thân

không rõ

1.4.4 Chụp đại tràng cản quang

Khi bơm thuốc cản quang vào đại tràng, thuốc đi vào trong túi thừa tạo

ra ổ đọng thuốc Ổ đọng thuốc thường có hình cầu hay bầu dục, bờ trơn láng, lớn hay nhỏ tuỳ kích thước túi thừa Chụp đại tràng cản quang cho hình ảnh với độ đặc hiệu rất cao, và cũng rất nhạy đối với những bệnh nhân bị đa túi thừa Tuy nhiên nếu bệnh nhân chỉ có ít túi thừa thì phương pháp này có thể

bỏ sót Nguyên nhân bỏ sót túi thừa có thể là do thuốc không chảy vào trong túi thừa được trong trường hợp túi thừa bị lấp đầy bởi phân, cổ túi thừa nhỏ,

áp lực bơm thuốc cản quang không đủ (nhất là đại tràng bên phải cách xa vị trí bơm) Khi túi thừa viêm, hiện tượng phù nề cũng có thể khiến cho thuốc cản quang không vào lòng túi thừa được [26] [20] Thậm chí, ngay cả khi thuốc có vào trong túi thừa nhưng hướng chụp bị chồng với thuốc trong lòng đại tràng nên túi thừa bị che lấp (hình 1.6) Như vậy, túi thừa đại tràng phải dễ

bị bỏ sót với phương pháp chụp đại tràng cản quang vì số lượng túi thừa ít, xa nơi bơm thuốc cản quang Để cải thiện khả năng phát hiện, cần chụp đại tràng nhiều hướng để có thể phát hiện các túi thừa ở các vị trí khác nhau, chụp đối quang kép…

Hình 1.6: Túi thừa đại tràng lên: ở hình A chỉ thấy 1 túi thừa, phát hiện thêm

nhiều túi thừa khác khi chụp tư thế nghiêng (hình B)

“Nguồn: BN Trần Thị Thanh Th, Số HS 28402”

Một nhược điểm rất lớn của phương pháp này đó là các rủi ro khi thực hiện trong tình trạng túi thừa đang có biến chứng Sẽ rất nguy hiểm nếu như túi thừa đang viêm hay thủng mà ta bơm áp lực vào trong lòng đại tràng, tạo

ra nguy cơ chảy vào trong khoang bụng gây nhiễm bẩn, chưa kể thuốc cản quang thường là barium sulfate rất độc khi tràn vào trong phúc mạc

Không có nhiều nghiên cứu về phương pháp này trong chẩn đoán túi thừa đại tràng phải Nghiên cứu của Gouge [43]: chụp đại tràng cản quang được thực hiện cho 7 bệnh nhân, trước mổ chỉ có 1 bệnh nhân được chẩn đoán, hồi cứu lại sau mổ thì cũng chỉ có 5 bệnh nhân có hình ảnh chẩn đoán được, vẫn còn 2 bệnh nhân không có dấu hiệu để chẩn đoán Vào năm 1991, Yap [125] khảo sát tại Singapore trên 361 bệnh nhân (96% là người Châu Á) được chụp đại tràng cản quang vì nhiều lý do khác nhau Kết quả có 102 bệnh

nhân (28%) bệnh nhân có túi thừa đại tràng Về vị trí và phân bố của túi thừa: 71% có túi thừa bên đại tràng phải (manh tràng, đại tràng lên, đại tràng góc gan), 15% có túi thừa đại tràng bên trái (đại tràng góc lách, đại tràng xuống, chậu hông), 14% có túi thừa ở khắp đại tràng Tuổi trung bình người có túi thừa bên phải trẻ hơn bên trái và 2 bên, lần lượt là 54, 62, 67 tuổi Đối với 72 bệnh nhân túi thừa bên phải, 25 bệnh nhân (35%) chỉ có 1 túi thừa, 21 bệnh nhân có trên 5 túi thừa

Tóm lại, chụp đại tràng cản quang hoặc tốt hơn là đối quang kép nên được áp dụng khi muốn tầm soát hoặc khảo sát sự phân bố cũng như mật độ của túi thừa trên đại tràng Nên thực hiện ngoài giai đoạn cấp do đó không có vai trò trong tình huống cấp cứu

1.4.5 Nội soi đại tràng

Nội soi đại tràng cũng là phương pháp chẩn đoán với độ đặc hiệu cao Tuy nhiên, cũng như chụp đại tràng, nội soi cũng rất dè dặt chỉ định trong khi túi thừa viêm vì nguy cơ xì dịch vào ổ bụng gây nhiễm bẩn Hình ảnh túi thừa thể hiện qua nội soi là các hốc lõm ra ngoài thành đại tràng Sẽ rất dễ dàng phát hiện nếu bệnh nhân có nhiều túi thừa (sót cái này thì thấy cái khác) Tuy nhiên, nếu túi thừa ít, túi thừa ở đại tràng phải, thao tác soi khó khăn, nếu miệng túi thừa ẩn nấp sau các nếp niêm mạc ruột bị nhô lên thì cũng rất dễ bị

bỏ sót, đặc biệt là khi chúng ta không có ý muốn tìm

Mặc dù không có vai trò trong tình huống cấp tính hoặc thậm chí bị chống chỉ định trong các trường hợp nghi ngờ viêm có biến chứng, nhưng phương pháp này gần như là bắt buộc phải làm sau giai đoạn cấp để xác định chẩn đoán và quan trọng hơn là để phân biệt với các bệnh lý khác của đại tràng, đặc biệt là loại trừ ung thư đại tràng [35]

Tác giả Lee và cộng sự có khá nhiều nghiên cứu về viêm túi thừa đại tràng phải [57],[72],[73] Họ quan tâm rất nhiều tới các điểm khác biệt về lâm sàng và xét nghiệm của viêm túi thừa so với viêm ruột thừa Các tiêu chuẩn được thiết lập và tính điểm, từ đó tìm ra được bệnh nhân nào nhiều khả năng

là viêm túi thừa để chỉ định CT scan nhằm xác định chẩn đoán (bảng 1.1) Bệnh nhân sẽ được chụp CT scan nếu có tổng điểm là 3 hoặc nhiều hơn Với quy trình như vậy giúp chẩn đoán chính xác trước mổ là 85,7%, và riêng các các tiêu chuẩn này cũng giúp chẩn đoán viêm túi thừa đại tràng phải với độ nhạy 85%, đặc hiệu 68%, giá trị tiên đoán dương 28%, giá trị tiên đoán âm 97% và độ chính xác 70%

Như vậy, lâm sàng và xét nghiệm sinh hoá đơn thuần không đủ để chẩn đoán Nếu áp dụng khảo sát hình ảnh thường quy cho tất cả bệnh nhân đau bụng ¼ dưới phải thì vừa không khả thi vừa không hiệu quả kinh tế, nhưng nếu không làm mà để chẩn đoán sai thì hậu quả còn nặng nề hơn Do đó cần

có sự phối hợp tốt giữa lâm sàng và hình ảnh học trên cơ sở hiểu biết rõ bệnh

lý này

Bảng 1.1: Tiêu chuẩn chẩn đoán theo Lee và cộng sự [71],[72]

Tiêu chuẩn chính Đau không di chuyển

(2 điểm) Bạch cầu < 10K/mm3

Đau bên hông Tiền sử có bệnh túi thừa đại tràng phải

Tiêu chuẩn phụ Tiền sử đau bụng dưới phải

Tiêu chảy hoặc táo bón Đau bụng ít nhất 7 ngày

1.4.6 Độ nặng của viêm túi thừa

Cho tới nay có rất nhiều bảng phân loại theo diễn tiến cũng như độ nặng của bệnh túi thừa đại tràng nói chung Hầu hết các bảng phân loại được thay đổi theo thời gian bởi có những điểm mới trong chẩn đoán và điều trị Bảng phân loại của Hinchey (1978) dựa trên cơ sở của Hughes (1963) tập trung chú ý kích thước, vị trí ổ áp xe và tình trạng viêm phúc mạc Sau đó tiếp tục được bổ sung bởi Sher (1997) và Wasvary (1999) Ngoài ra còn có bảng phân loại của Neff (1989) và các cải biên, phân loại dựa trên CT scan như của Ambrosetti (2002), Kaiser (2005) và các phân loại của Siewert (1995), Kohler (1999) và Tursi (2008) Đây là các bảng phân loại khá đơn giản và được ưa thích ở các nước Anh, Mỹ và nhiều nước khác Trong khi đó Hà Lan lại thích

sử dụng bảng phân loại phức tạp và chi tiết hơn là Klarenbeck (2012) [58], người Đức thì ưa thích dùng bảng phân loại của Hansen và Stock (1999), gần đây (2014) hiệp hội tiêu hoá và phẫu thuật tiêu hoá Đức đồng thuận một bảng phân loại khác rất chi tiết và cập nhật các tiêu chuẩn chẩn đoán và điều trị mới nhất hiện nay [74],[103]

Bảng 1.2: Phân loại viêm túi thừa đại tràng [58]

II Áp xe xa: vùng chậu, giữa các

quai ruột hay sau phúc mạc

Tương tự Ia kèm hình ảnh áp xe

ở xa chổ nguyên phát

III Viêm phúc mạc mủ toàn thể Khí và dịch tự do kèm theo dày

phúc mạc

IV Viêm phúc mạc phân toàn thể Tương tự III

Tất cả các phân loại này chủ yếu dành cho viêm túi thừa đại tràng trái, tuy nhiên, khá nhiều tác giả cũng sử dụng để phân loại cho viêm túi thừa đại tràng phải Cho tới nay cũng có vài tác giả nhận biết sự khác biệt về đặc điểm bệnh cũng như diễn tiến của túi thừa đại tràng phải và túi thừa đại tràng trái nên đã đưa ra bảng phân loại riêng cho túi thừa đại tràng phải (thật ra là manh tràng) như Greaney và Snyder (1957) [45] hoặc Thorson và Ternent (1998) [48] Khác biệt cơ bản so với phân loại Hinchey là giai đoạn II không phải là

áp xe và giai đoạn III là thủng khu trú chứ không phải là viêm phúc mạc mủ toàn thể

Bảng 1.3: Phân loại viêm túi thừa manh tràng [45],[48]

Mức độ Greaney và Snyder (1957) Thorson và Ternent (1998)

I Viêm cấp Túi thừa viêm dễ nhận biết

II Khối viêm Khối manh tràng viêm

III Thủng khu trú Rò hoặc áp xe khu trú

IV Mủ khắp ổ bụng Viêm phúc mạc lan toả do

thủng hoặc vỡ áp xe

Hình 1.7: Minh họa phân loại viêm túi thừa manh tràng

“Nguồn: Welch J.P và Cohen J.L., 2007” [119]

1.5 Các phương pháp điều trị viêm túi thừa đại tràng phải

Hiện nay có khá nhiều hướng dẫn điều trị viêm túi thừa đại tràng Các hướng dẫn có thể là của riêng các quốc gia như Đức [63],[64],[103], Ý [23],[27],[30], các quốc gia Scandinavia [104] hoặc của các hiệp hội như Hiệp hội phẫu thuật nội soi Châu Âu (E.A.E.S) [59], Hội Phẫu thuật Đại trực tràng Hoa Kỳ [38] hoặc do các tổ chức quốc tế xây dựng [102] Tất cả các hướng dẫn này đều là từ các nước phương Tây và đối tượng bệnh nhân đều là túi thừa bên trái Dù mức độ khuyến cáo có khác nhau nhưng hầu hết nội dung khuyến cáo của các hướng dẫn này khá tương đồng và càng về sau thì

độ mạnh của khuyến cáo càng lớn Một cách khái quát thì tất cả đều khuyến cáo điều trị bảo tồn khi chưa có biến chứng nặng, bảo tồn kết hợp với thủ thuật dẫn lưu khi áp xe lớn, chỉ phẫu thuật cắt đại tràng khi viêm phúc mạc hoặc bảo tồn thất bại Việc mổ cắt đại tràng sau khi qua giai đoạn cấp cũng chỉ định dè dặt tuỳ từng trường hợp cụ thể chứ không áp dụng thường quy [116] Như vậy, xu hướng chung là ưu tiên điều trị bảo tồn, điều này khá hợp

lý không phải chỉ vì diễn tiến của bệnh khá ôn hoà mà còn là vì đối tượng bị bệnh thường là người lớn tuổi, nhiều bệnh kèm theo, rủi ro xảy ra khi phải can thiệp mổ là rất lớn Hơn nữa, vì cao tuổi nên thời gian sống cũng không còn dài, nguy cơ bệnh tái phát cũng vì vậy mà thấp đi hơn

Cho tới nay vẫn chưa có hướng dẫn điều trị nào đầy đủ cho túi thừa đại tràng phải Bản chất của túi thừa có thể khác, diễn tiến cũng chưa chắc tương

tự và khác biệt lớn nhất là túi thừa bên phải có số lượng ít (có thể có lựa chọn

mổ khác chứ không phải chỉ duy nhất cắt đại tràng), gặp ở người trẻ hơn (khả năng chịu được cuộc mổ với rủi ro ít hơn), thời gian sống còn dài nên nguy cơ gặp tái phát hay biến chứng sẽ cao hơn Đặc biệt, bệnh dễ bị chẩn đoán nhầm lẫn nên có thể gặp tình huống chẩn đoán trong mổ hoặc thậm chí không chẩn đoán được dẫn đến xử trí sai lầm Vì vậy, thái độ xử trí người bệnh có túi thừa

bên phải có khác so với bên trái không và có nên áp dụng các hướng dẫn của viêm túi thừa như bên trái hay không là các vấn đề cần bàn Phần sau đây chúng tôi sẽ tập trung phân tích ưu nhược điểm của nhiều phương pháp khác nhau nhằm góp phần tìm ra giải pháp hợp lý cho đối tượng túi thừa đại tràng phải

1.5.1 Điều trị bảo tồn

Viêm túi thừa là do sự gia tăng áp lực trong lòng đại tràng kèm với sự

va chạm thường xuyên của các mảnh thực phẩm cứng làm xói mòn thành túi thừa, dẫn tới viêm và hoại tử khu trú, cuối cùng là túi thừa bị thủng vi thể Do túi thừa được bao phủ bởi thanh mạc và mỡ quanh đại tràng, nên khi thủng nó thường được bao bọc xung quanh ngăn sự lan rộng của dịch qua chỗ thủng Ở người có miễn dịch tốt, bệnh thường tự giới hạn Đây là cơ sở cho việc điều trị bảo tồn

Tuỳ theo tình trạng bệnh mà điều trị bảo tồn có thể thay đổi từ điều trị ngoại trú với kháng sinh đường uống kèm thay đổi chế độ ăn, đến việc phải nhập viện dùng kháng sinh tĩnh mạch và nhịn ăn uống Có trường hợp nhẹ có thể chỉ thay đổi chế độ ăn uống mà không cần phải dùng kháng sinh, và có trường hợp nặng có thể cần phải làm thêm các thủ thuật như chọc hút mủ hay dẫn lưu ổ áp xe

Ưu điểm nổi bật của phương pháp này đó là tránh được một cuộc mổ cấp cứu Chúng ta biết rằng, mổ cấp cứu luôn tiềm ẩn những nguy cơ, không chỉ là việc chưa đánh giá hết được tình trạng sức khoẻ bệnh nhân mà còn là việc chẩn đoán bệnh có thể chưa đầy đủ (có đa túi thừa hay không, túi thừa khu trú ở 1 phần đại tràng hay có khắp đại tràng) Khi bệnh chưa được đánh giá đầy đủ có thể dẫn đến việc chọn được phương pháp mổ không hợp lý, bệnh nhân không được áp dụng phương pháp điều trị tối ưu