Cho đến nay trong nước đã có nhiều nghiên cứu về các khía cạnh của bệnh đái tháo đường týp 2, tuy vậy đánh giá hiệu quả của việc khởi trị sớm bằng insulin nền thì chưa có nhiều nghiên cứu đề cập tới. Bên cạnh đó, các nghiên cứu về tuân thủ điều trị trước đây đa phần chỉ mới đề cập đến tuấn thủ về thuốc, ít có nghiên cứu toàn diện về thuốc, chế độ ăn, hoạt động thể lực và khám định kỳ.
Trang 1KIỀU THỊ THANH BÌNH
ĐÁNH GIÁ KHẢ NĂNG TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ
VÀ HIỆU QUẢ KIỂM SOÁT ĐƯỜNG HUYẾT KHI KHỞI TRỊ SỚM BẰNG INSULIN NỀN Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 2 TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ VINH
ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ
TP Vinh, năm 2020
Trang 2ĐÁNH GIÁ KHẢ NĂNG TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ
VÀ HIỆU QUẢ KIỂM SOÁT ĐƯỜNG HUYẾT KHI KHỞI TRỊ SỚM BẰNG INSULIN NỀN Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 2 TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ VINH
ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ
Chủ nhiệm đề tài: Kiều Thị Thanh Bình
Cộng sự : Phan Thị Quỳnh Anh
TP Vinh, năm 2020
Trang 3(Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ)BMI: Body Mass Index
(Chỉ số khối cơ thể)
DPP-4: Dipeptidyl peptidase-4
ĐTĐ: Đái tháo đường
FPG: Fasting plasma glucose
(Đường máu đói)GLP-1: Glucagon-like peptide-1
HbA1c: Hemoglobin A1c
IDF: International Diabetes Federation
(Liên đoàn Đái tháo đường thế giới)
OADs: Oral Antidiabetic Drugs
(Thuốc điều trị đái tháo đường đường uống)OGTT: Oral Glucose Tolerance Test
(Nghiệm pháp dung nạp glucose huyết đường uống)SGLT-2: Sodium-glucose co-transporter-2
SU: Sulfonylurea
SPSS: Statistical package for Social Science
(Phần mềm thống kê cho khoa học xã hội)WHO: World Health Organization
(Tổ chức Y tế thế giới)
Trang 4Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1 Dịch tễ học, tiêu chuẩn chẩn đoán và cơ chế bệnh sinh đái tháo đường týp 2 3
1.2 Các biến chứng của đái tháo đường típ 2 8
1.3 Điều trị đái tháo đường type 2 9
1.4 Tình hình nghiên cứu trong nước và thế giới 21
Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24
2.1 Đối tượng nghiên cứu 24
2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 25
2.3 Phương pháp nghiên cứu 25
2.4 Các nội dung nghiên cứu 25
2.5 Phương tiện nghiên cứu 29
2.6 Xử lý số liệu 30
Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 32
3.1 Đánh giá khả năng tuân thủ điều trị 32
3.2 Đánh giá hiệu quả điều trị 37
Chương 4 BÀN LUẬN 39
4.1 Đánh giá khả năng tuân thủ điều trị 39
4.2 Đánh giá hiệu quả điều trị 45
4.3 Hạn chế của nghiên cứu 47
KẾT LUẬN 49
KIẾN NGHỊ 50
TÀI LIỆU THAM KHẢO 51
PHỤ LỤC 56
Trang 5Bảng 1.1 Hướng dẫn của Bộ y tế về mục tiêu điều trị ĐTĐ típ 2 năm 2015[8].9
Bảng 1.2 Mục tiêu điều trị ĐTĐ típ 2 theo ADA năm 2016 [1], [11] 10
Bảng 2.1 Các chỉ số, biến số trong nghiên cứu 25
Bảng 3.1 Đặc điểm về tuổi bệnh nhân 32
Bảng 3.2 Đặc điểm về nơi cư trú 32
Bảng 3.3 Đặc điểm về nghề nghiệp của bệnh nhân 33
Bảng 3.4 Chỉ số khối lúc vào viện 33
Bảng 3.5 Đặc điểm về bệnh lý kết hợp 33
Bảng 3.6 Thời gian phát hiện bệnh 34
Bảng 3.7 Các thuốc sử dụng trong điều trị 34
Bảng 3.8 Sự tuân thủ dùng thuốc trong điều trị 34
Bảng 3.9 Loại thuốc bệnh nhân quên sử dụng 35
Bảng 3.10 Tuân thủ khám định kỳ 35
Bảng 3.11 Tuân thủ về chế độ dinh dưỡng 36
Bảng 3.12 Tuân thủ về chế độ hoạt động thể lực 36
Bảng 3.13 Đường máu đói lúc khởi trị và sau điều trị 3 tháng 37
Bảng 3.14 Chỉ số HbA1c lúc khởi trị và sau điều trị 3 tháng 37
Bảng 3.15 Hiệu quả kiểm soát đường huyết đói và sự tuân thủ chế độ ăn và hoạt động thể lực 38
Bảng 3.16 Hiệu quả kiểm soát HbA1c và sự tuân thủ chế độ ăn và hoạt động thể lực 38
Trang 6Hình 1.1 Tình hình dịch tễ đái tháo đường trên toàn thế giới 3Hình 1.2 Sự tiết Insulin tự nhiên 14Hình 1.3 Các hướng dẫn quốc tế về khởi trị Insulin 14
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Trang
Biểu đồ 1.1 Những nghiên cứu cho thấy insulin glargine giảm hiểu quả
HbA1c 22
Trang 8ĐẶT VẤN ĐỀ
Đái tháo đường là một bệnh lý chuyển hóa, đặc trưng bởi việc tăngglucose máu mạn tính do sự khiếm khuyết trong việc tiết insulin, khiếmkhuyết tác dụng của insulin, hoặc kết hợp cả hai Đây là một bệnh lý nội tiếtchuyển hóa rất phổ biến trên thế giới và hiện nay có xu hướng ngày càng tăngnhanh, mang tính xã hội cao ở nhiều quốc gia và trở thành lực cản của sự pháttriển xã hội
Đái tháo đường gây nên cái chết cho 4 triệu người mỗi năm và ước tínhmất khoảng 850 tỉ đô la trong năm 2017 để chi trả cho vấn đề chăm sóc vàđiều trị đái tháo đường ở người lớn [12] Những ảnh hưởng của đái tháođường lên cá nhân người bệnh, gia đình và xã hội là rất nặng nề và kéo dài
Trong đó, đái tháo đường típ 2 là phổ biến nhất, thường gặp ở ngườilớn tuổi, xảy ra khi cơ thể có tình trạng kháng insulin hoặc không tạo ra đủinsulin Đái tháo đường nếu không kiểm soát tốt chỉ số đường huyết, HbA1ccũng như việc tuân thủ kém phác đồ điều trị làm gia tăng nguy cơ mắc cácbệnh mạch máu lớn và nhỏ: như bệnh mạch vành, tai biến mạch máu não, tắcmạch chi, bệnh võng mạc mắt, bệnh lý thần kinh được thể hiện qua hàng loạtcác nghiên cứu lớn như UKPDS, ACCORD, ADVANCE, VADT [15] [1]
Sự suy giảm chức năng tế bào β của tụy quyết định sự tiến triển tựnhiên của bệnh lý đái tháo đường típ 2 Tại thời điểm chẩn đoán, chức năngtuyến tụy chỉ còn 50% so với bình thường [15] Các nghiên cứu UKPDS,ADOPT đã cho thấy theo thời gian, việc kiểm soát đường huyết giảm dần vớiliệu pháp 1 thuốc uống [16] Nghiên cứu trên hơn 2000 bệnh nhân (N=2220)đái tháo đường típ 2 điều trị phối hợp Sulfonylurea và Metformin cho thấyliệu pháp này kiểm soát đường huyết kém dần theo thời gian, sau 4 năm chothấy tỉ lệ là khoảng 85% bệnh nhân có mức HbA1C ≥ 8% [17] Việc khởi trị
Trang 9sớm insulin cho thấy sự cải thiện chức năng tế bào β, mang lại việc kiểm soátđường huyết hiệu quả hơn [18].
Thực trạng tại địa bàn tỉnh Nghệ An nói chung và Bệnh viện Đa khoathành phố Vinh nói riêng đang điều trị ngoại trú và nội trú cho một tỉ lệ khácao bệnh nhân mắc đái tháo đường típ 2 trong toàn tỉnh, tuy nhiên để kiểmsoát được đường máu hiệu quả và khả năng tuân thủ điều trị cho số lượng lớnbệnh nhân nói trên còn gặp khá nhiều khó khăn, yếu tố e ngại sử dụng thuốctiêm (Insulin) trong quan điểm điều trị của bệnh nhân với nhiều mũi trongngày (2,3,4 mũi/ngày) Chính điều này càng cho thấy tầm quan trọng của việckhởi trị sớm bằng Insulin nền
Cho đến nay trong nước đã có nhiều nghiên cứu về các khía cạnh củabệnh đái tháo đường týp 2, tuy vậy đánh giá hiệu quả của việc khởi trị sớmbằng insulin nền thì chưa có nhiều nghiên cứu đề cập tới Bên cạnh đó, cácnghiên cứu về tuân thủ điều trị trước đây đa phần chỉ mới đề cập đến tuấn thủ
về thuốc, ít có nghiên cứu toàn diện về thuốc, chế độ ăn, hoạt động thể lực vàkhám định kỳ Xét từ thực tiễn đó, chúng tôi tiến hành đề tài: “Đánh giá khảnăng tuân thủ điều trị và hiệu quả kiểm soát đường huyết khi khởi trị sớmbằng insulin nền đối với bệnh nhân đái tháo đường típ 2 tại bệnh viện Đakhoa thành phố Vinh năm 2020” với các mục tiêu:
1 Đánh giá khả năng tuân thủ điều trị của bệnh nhân đái tháo đường típ 2 được lựa chọn khởi trị bằng insulin nền tại Bệnh viện Đa khoa Thành phố Vinh.
2 Đánh giá hiệu quả kiểm soát đường huyết khi khởi trị sớm bằng insulin nền của bệnh nhân đái tháo đường típ 2 tại Bệnh viện Đa khoa thành phố Vinh từ 02/2020 đến 09/2020.
Trang 10Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Dịch tễ học, tiêu chuẩn chẩn đoán và cơ chế bệnh sinh đái tháo đường týp 2
1.1.1 Dịch tễ học
Theo WHO, năm 2014 có 422 triệu người lớn mắc đái tháo đường(ĐTĐ) trên toàn thế giới [25] Tỉ lệ này đã tăng lên từ 4.7% từ năm 1980 lên8.5% trong năm 2014, tăng nhanh hơn ở các nước kém phát triển và các nướcđang phát triển so với các nước phát triển Nếu như không có sự can thiệp nàovào sự tiến triển của mắc đái tháo đường thì dự đoán sẽ có ít nhất 629 triệungười mắc đái tháo đường vào năm 2045 Đái tháo đường gây nên cái chếtcho 4 triệu người mỗi năm, và Liên đoàn Đái tháo đường thế giới (IDF) ướctính mất khoảng 850 tỉ đô la trong năm 2017 để chi trả cho vấn đề chăm sóc
và điều trị đái tháo đường ở người trưởng thành [12] Những ảnh hưởng củađái tháo đường lên cá nhân người bệnh, gia đình và xã hội là rất nặng nề vàkéo dài
Hình 1.1 Tình hình dịch tễ đái tháo đường trên toàn thế giới
Trang 11Tỷ lệ mắc ĐTĐ típ 2 ở người trưởng thành (20 – 79 tuổi) là 6,4% tươngđương 285 triệu người trưởng thành vào năm 2010 Đến năm 2030, tỷ lệ mắcĐTĐ sẽ tăng lên đến 7,7% (439 triệu người), dự kiến tỷ lệ gia tăng là 69% ởcác nước đang phát triển và 20% ở các nước phát triển vào năm 2010 – 2030[4], [9]
Việt Nam là quốc gia đang phát triển, những phát triển nhanh chóng vềkinh tế xã hội và thu nhập đã tác động đến những thay đổi về lối sống theochiều hướng không có lợi cho sức khỏe Nếu như năm 1990 của thế kỷ trước,
tỷ lệ bệnh ĐTĐ chỉ từ 1,1 đến 2,25%, thì nghiên cứu năm 2012 của Bệnh việnNội tiết Trung ương cho thấy: tỷ lệ hiện mắc đái tháo đường trên toàn quốc ởngười trưởng thành là 5.42%, tỷ lệ đái tháo đường chưa được chẩn đoán trongcộng đồng là 63.6% Năm 2017, tỉ lệ đái tháo đường của Việt Nam so với thếgiới là 5.34% [15] Trong đó độ tuổi 50-59 chiếm 7,5%, độ tuổi 60-69 chiếm9,9% [20] Điều đáng lo ngại là bệnh xuất hiện ở lứa tuổi trẻ ngày càng nhiều
Tỷ lệ thừa cân, béo phì đang tăng nhanh ở lứa tuổi thiếu niên và là mối lo ngạicho bệnh ĐTĐ típ 2
1.1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường
1.1.1.1 Theo hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ năm 2016 chẩn đoán
đái tháo đường dựa trên 1 trong 4 tiêu chuẩn sau [1]:
● Glucose huyết tương tĩnh mạch lúc đói (FPG) ≥ 7,0 mmol/L (126mg/dL) Đói được định nghĩa là khi người bệnh không dung nạp Carbohydrat ítnhất 8 giờ HOẶC:
● Glucose huyết tương tĩnh mạch sau 2 giờ làm OGTT ≥ 11,1 mmol/L(≥ 200mg/dL) OGTT được tiến hành theo WHO, sử dụng tương đương 75gglucose khan hòa tan trong 200ml nước HOẶC:
● HbA1C ≥ 6,5% (48 mmol/mol), được thực hiện chính xác tại phòng xétnghiệm có kiểm chuẩn và theo phương pháp đã chuẩn hóa quốc tế HOẶC:
Trang 12● Những bệnh nhân có triệu chứng tăng glucose máu kinh điển, hoặc cócơn tăng glucose máu cấp với glucose huyết tương ngẫu nhiên ≥ 11,1 mmol/L(200mg/dL).
Ghi chú: Nếu không có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết (bao
gồm tiểu nhiều, uống nhiều, ăn nhiều, sụt cân không rõ nguyên nhân), ngoàiHbA1c, các xét nghiệm khác cần được làm lại lần 2 để xác định chẩn đoán Thờigian thực hiện xét nghiệm lần 2 sau lần thứ nhất có thể từ 1 đến 7 ngày
1.1.3 Cơ chế bệnh sinh bệnh đái tháo đường típ 2
1.1.3.1 Sự tiết insulin
Trên người bình thường, sự tiết insulin thay đổi rất nhạy bén và nhanhchóng, tùy thuộc theo mức đường huyết Trong khi đó, trên bệnh nhân đáitháo đường típ 2 có sự tăng insulin nhưng insulin được tiết ra rất chậm so vớimức đường huyết Theo phân tích biểu đồ Starling của tụy đã chứng tỏ nồng
độ tuyệt đối của insulin trong huyết tương bình thường hoặc tăng trong đa sốtrường hợp bệnh nhân đái tháo đường típ 2 có tăng đường huyết đói nhẹ hoặctrung bình và điều đó chứng tỏ đề kháng insulin giữ vai trò quan trọng trongviệc phát triển dung nạp glucose
1.1.3.2 Tình trạng đề kháng insulin
Từ lâu người ta đã nhận thấy đáp ứng chuyển hóa với insulin (sự nhạycảm với insulin) bị suy giảm trong một số tình trạng sinh lý và bệnh lý nhưmập phù, thai nghén, bệnh cấp tính, đái tháo đường típ 2 [15]
Các vị trí đề kháng insulin: Insulin kiểm soát thăng bằng đường huyếtqua 3 cơ chế phối hợp, mỗi cơ chế rối loạn có thể là nguyên nhân của tìnhtrạng đề kháng insulin:
- Ức chế sự sản xuất glucose từ gan:
Trên bệnh nhân đái tháo đường típ 2, nồng độ đường huyết khi đói liên
hệ mật thiết đến sự sản xuất glucose ở gan:
Trang 13+ Khi bệnh nhân đái tháo đường típ 2 nặng dần, sự ức chế sản xuấtglucose từ gan do tác dụng của insulin cũng bị rối loạn nặng hơn Khiếmkhuyết trong sự ức chế tác dụng sản xuất glucose từ gan vẫn hiện diện ngay
cả khi đường huyết thấp trên bệnh nhân đái tháo đường típ 2 có nồng độinsulin huyết tương thấp
+ Sự tăng sản xuất glucose từ gan đặc biệt mạnh vào ban đêm, khi bệnhnhân ngủ và nồng độ insulin ở mức thấp nhất Do đó khi bệnh nhân đái tháođường típ 2 không còn đáp ứng với thuốc viên hạ đường huyết và tiết chế cóthể tiêm insulin vào trước khi đi ngủ để ức chế sản xuất glucose từ gan vàngăn tăng đường huyết vào buổi sáng [5] Đây là một trong những cơ sở choviệc nên bổ sung 1 liều insulin nền vào ban đêm cho những bệnh nhân đáitháo đường típ 2 khó kiểm soát đường máu đói
- Kích thích sự thu nạp glucose ở mô ngoại vi:
Trên người khỏe mạnh, cơ sử dụng khoảng 75-80% nguồn glucoseđược cung cấp và mô mỡ khoảng 1% Sự đề kháng insulin tại mô là yếu tốbệnh sinh quan trọng trong đái tháo đường típ 2 [5] Gan là vị trí đề khánginsulin đầu tiên trong trạng thái nhịn đói Tăng sản xuất glucose từ gan là yếu
tố chính làm tăng đường huyết đói
Sau khi ăn, có tăng đường huyết và tăng tiết insulin Vị trí đề khánginsulin ở giai đoạn này chủ yếu nằm ở cơ
- Kích thích sự thu nạp glucose ở các cơ quan:
Sự thu nạp glucose ở các cơ quan, độ nhạy cảm của các cơ quan nàyvới insulin và acid béo tự do có liên quan chặt chẽ với nhau Tăng vòng bụngvới sự gia tăng huy động acid béo tự do vào tĩnh mạch cửa có đặc điểm làgiảm thu nạp insulin ở gan và sau đó là tăng insulin máu Vì tăng acid béo tự
do cũng kích thích quá trình tăng sinh đường tại gan, quá trình này cũng liên
hệ đến sự tăng đường huyết và đề kháng insulin [15]
Trang 141.1.3.3 Suy giảm chức năng tế bào bêta
* Nguyên nhân
+ Ảnh hưởng của di truyền và môi trường:
ĐTĐ típ 2 là bệnh đa gen, rõ nhất bệnh ĐTĐ típ 2 có tính chất gia đình,bằng chứng tỷ lệ bệnh ĐTĐ típ 2 ở trẻ em sinh đôi cùng trứng từ 90 - 95%
Về mặt gen, người ta phân loại gen làm tăng nguy cơ ĐTĐ típ 2 nhưngkhông có một gen nào chủ đạo trong quần thể và các cá nhân, cũng có thể mỗimột người có một số gen khác nhau
Ngày nay, người ta hướng đến khái niệm gen có đặc tính bảo vệ khỏiĐTĐ típ 2, một cách tiếp cận khác để hiểu rõ hơn về cơ sở di truyền học củacác yếu tố nguy cơ ĐTĐ [15]
+ Ảnh hưởng của sự phát triển lúc bào thai và niên thiếu:
Các bào thai nằm trong môi trường chuyển hóa của mẹ bị ĐTĐ hoặcĐTĐ trong thai kỳ cũng kích thích sự trưởng thành của tế bào β và tăng sinhđảo tụy Nghiên cứu trên người da đỏ Pima và các chủng tộc đa dạng tại Mỹcho thấy con của các bà mẹ trên dễ bị mập phì lúc nhỏ và rối loạn dung nạpglucose, ĐTĐ trong thời trẻ và khi đứng tuổi Trong số các bệnh nhân bị ĐTĐtrong thai kỳ, tiền sử bên ngoại bị ĐTĐrõ ràng nhiều hơn tiền sử bên nội bịĐTĐ Nếu các yếu tố tác động trong thời kỳ bào thai và thời niên thiếu này làđúng thì đây là yếu tố có thể tác động để phòng bệnh ĐTĐ típ 2 [15]
Yếu tố môi trường: chủ yếu là ngộ độc glucose và ngộ độc lipid đây làcác yếu tố nặng lên tình trạng suy giảm chức năng tế bào β
+ Tình trạng ngộ độc do tăng đường máu:
Nhiều nghiên cứu trong phòng thí nghiệm và trong thực tế cho thấytăng đường máu nhẹ 120-140mg/dl có ảnh hưởng đến sự sử dụng glucose quatrung gian insulin tại mô, các protein chuyên chở glucose giảm 50% và khiđường máu giảm thì hoạt tính và số lượng của các chất chuyên chở này lại gia
Trang 15tăng Ngoài ra tăng đường máu mạn tính nhẹ cũng làm tế bào β giảm nhạycảm với kích thích của đường máu và tình trạng này sẽ đảo ngược nếu đườngmáu trở lại bình thường
+ Tình trạng “Ngộ độc do tăng acid béo” (Lipotoxicity)
Tăng khối lượng mỡ trên bệnh nhân ĐTĐ và không ĐTĐ liên hệ đến sựgia tăng ly giải mô mỡ, sau đó là tăng acid béo tự do trong máu Acid béo tự
do ảnh hưởng đến sự đề kháng insulin qua 3 cơ chế: a/Ức chế sự oxy hóaglucose, b/Giảm tác dụng ức chế sự ly giải mô mỡ của insulin c/Ức chế trựctiếp sự gắn của insulin với receptor đặc hiệu và tác dụng tại tế bào gan củainsulin [15]
Bệnh nhân mắc ĐTĐ típ 2 có cả tình trạng kháng insulin và tổn thươngchức năng tế bào β trước cả khi giá trị đường máu tăng hơn bình thường khinhu cầu chuyển hóa vượt quá khả năng bù trừ của tế bào β, khi mất kiểm soátđường máu thì giai đoạn sớm nhất của ĐTĐ típ 2 sẽ xuất hiện, tổn thương hệthống cân bằng nội mô xuất hiện Trước tiên, đường máu sau bữa ăn bị rốiloạn do giảm pha đầu bài tiết insulin Khi đường máu tăng cao, phối hợp vớităng acid béo tự do hoặc béo phì và kháng insulin, chức năng tế bào β xấu dầncùng với giảm độ nhậy insulin ở mô đích và xuất hiện tăng sản xuất glucose tạigan Mức đường máu tăng cao và ĐTĐ típ 2 xuất hiện Theo thời gian, khối tếbào β và dự trữ bài tiết insulin tiếp tục suy giảm, gây tăng đường máu tiến triển
và giảm đáp ứng với điều trị là đặc điểm đặc trưng của ĐTĐ típ 2 [15]
1.2 Các biến chứng của đái tháo đường típ 2
Biến chứng cấp tính:
Các biến chứng cấp tính của bệnh ĐTĐ thường là hậu quả của chẩnđoán muộn, điều trị không thích hợp hoặc hoặc nhiễm khuẩn cấp tính: hôn mênhiễm toan ceton, hạ glucose máu, hôn mê nhiễm toan acid lactic, các bệnh nhiễm trùng cấp.
Trang 16Biến chứng mạn tính:
Các biến chứng mạn tính của ĐTĐ rất hay gặp, thậm chí các biếnchứng này có ngay tại thời điểm bệnh được phát hiện
Biến chứng mạch máu lớn.
Biến chứng mạch máu nhỏ: bệnh lý bàn chân, biến chứng mắt, biến
chứng thận, biến chứng thần kinh ngoại vi
1.3 Điều trị đái tháo đường type 2
1.3.1 Mục đích và mục tiêu điều trị
* Mục đích của điều trị bệnh ĐTĐ ngăn chặn hoặc làm chậm sự xuấthiện hoặc làm chậm sự tiến triển của các biến chứng, làm giảm các triệuchứng của bệnh, nâng cao chất lượng cuộc sống của người bệnh Để đạt mụcđích này, cần kiểm soát tốt các yếu tố gây ra các biến chứng của ĐTĐ, baogồm:
+ Duy trì lượng glucose máu lúc đói, glucose máu sau ăn gần như mức
độ sinh lý, đạt được mức HbA1c lý tưởng [8]
+ Giảm cân nặng (người béo) hoặc không tăng cân (người không béo)[12], [8]
+ Kiểm soát tốt các yếu tố nguy cơ khác: tăng huyết áp, rối loạn Lipidmáu, rối loạn đông máu, ít vận động thể lực, hút thuốc lá
* Mục tiêu điều trị trên bệnh nhân ĐTĐ típ 2
Bảng 1.1 Hướng dẫn của Bộ y tế về mục tiêu điều trị ĐTĐ típ 2 năm 2015 [8]
Trang 17Hướng dẫn điều trị ĐTĐ típ 2 của Hiệp hội ĐTĐ Hoa kỳ ADA năm
2016 cũng đồng thuận như hướng dẫn chẩn đoán và điều trị Đái tháo đườngtíp 2 của Bộ Y tế năm 2015 về khuyến cáo các chỉ tiêu đạt được trong điều trịĐTĐ típ 2
Bảng 1.2 Mục tiêu điều trị ĐTĐ típ 2 theo ADA năm 2016 [1], [11]
Glucose máu Glucose máu mao mạch lúc đói: 3,9 – 7,2mmol/L (70 -130 mg/dL)
* Mức HbA1c được điều chỉnh theo thực tế lâm sàng của từng đối tượng Như vậy, sẽ có những người cần giữ HbA1c ở mức 6,5% (người bệnh trẻ, mới chẩn đoán đái tháođường, chưa có biến chứng mạn tính, không có bệnh đi kèm); nhưng cũng có những đối tượng chỉ cần ở mức 7,5% (người bệnh lớn tuổi, bị bệnh đái tháo đường đã lâu, có biến chứng mạn tính, có nhiều bệnh đi kèm).
Như vậy, mục tiêu trong điều trị đái tháo đường đã được nhấn mạnhvấn đề cá nhân hóa đối với từng bệnh nhân
Trang 18- Rèn luyện cơ thể.
- Thuốc làm giảm glucose máu khi cần thiết
- Chương trình hướng dẫn thực hành cho bệnh nhân
1.3.3 Phương pháp điều trị
- Chế độ dinh dưỡng cho bệnh nhân đái tháo đường típ 2:
Tất cả các bệnh nhân đái tháo đường bất kể là đái tháo đường típ 1 hay
là típ 2 đều phải tuân thủ chế độ ăn giảm glucid Khoảng < 10% bệnh nhânđái tháo đường típ 2 có đường huyết ổn định lâu dài hay tạm thời bằng chế độ
ăn giảm glucid mà không cần dùng thuốc [15]
Bệnh nhân đái tháo đường có thể ăn:
- Rèn luyện cơ thể:
Rèn luyện cơ thể có tác dụng tốt về tâm lý làm bệnh nhân hòa nhập vớicuộc sống, bớt mặc cảm bệnh tật Bệnh nhân đái tháo đường típ 2 có thể thamgia hầu như tất cả mọi hoạt động thể dục thể thao nhưng tập luyện phải phùhợp với lứa tuổi, sức khỏe và sở thích cá nhân Trong đái tháo đường típ 2,rèn luyện cơ thể có tác dụng điều chỉnh đường huyết thông qua cơ chế làmgiảm đề kháng insulin, làm giảm sự thừa cân, béo phì
- Chương trình hướng dẫn thực hành cho bệnh nhân:
Bên cạnh việc điều chỉnh chế độ ăn, dinh dưỡng, luyện tập và sử dụngthuốc bệnh nhân còn cần phải có các kiến thức cần thiết và kỹ năng cần thiết
Trang 19- Thuốc giảm glucose máu:
Phần lớn bệnh nhân ĐTĐ típ 2 điều trị bằng thuốc là cần thiết để đạtđược sự kiểm soát đường máu tối ưu Có 2 loại thuốc đang được sử dụng đơnđộc hoặc phối hợp là thuốc uống và insulin:
1.3.3.1 Thuốc giảm đường huyết dạng uống
Các loại thuốc dạng uống được chia ra theo cơ chế tác dụng:
+ Làm tăng tiết insulin như: sulfonylurea và meglitinid
+ Hạn chế tăng giải phóng glucose ở gan (biguanid): Metformin
+ Cải thiện sự nhạy cảm của insulin (thiazolidinedion)
+ Chậm sự hấp thu glucose ở dạ dày và ruột (ức chế alpha glucosidase)+ Dựa trên incretin Glucagon-like peptide-1 (GLP-1) và Dipeptidylpeptidase-4 (DPP-4) [12]
+ Chất đồng vận thụ thể GLP-1 (exennatide, liraglutide): GLP-1 peptid
do tế bào L của đoạn xa ống tiêu hóa (hồi tràng và đại tràng) tổng hợp và bàitiết vào bữa ăn, có tác dụng kích thích tế bào βcủa tụy tăng tiết insulin [12]
+ Ức chế chất đồng vận chuyển glucose – natri: Chất ức chế glucose co-transporter-2 (SGLT-2) dẫn đến giảm lượng glucose trong máu dotăng bài tiết glucose ở thận đồng thời còn làm tăng độ nhạy cảm của insulin,tăng hấp glucose ở tế bào cơ, cải thiện sự bài tiết insulin của tế bào β
Sodium-1.3.3.2 Insulin
- Nguồn gốc: do các tế bào β của tụy tiết ra
Phân loại insulin theo cơ chế tác dụng [13]:
* Insulin tác dụng nhanh, ngắn:
- Insulin người (regular insulin):
Là loại tinh thể insulin zinc hòa tan, tác dụng 30 phút sau khi tiêm dưới
da, và kéo dài 5-7 giờ với liều thường dùng, liều càng cao thời gian tác dụng
Trang 20càng kéo dài Thuốc có thể truyền tĩnh mạch khi điều trị cấp cứu hôn mê donhiễm ceton acid, tăng áp lực thẩm thấu máu, khi phẫu thuật.
* Insulin tác dụng trung bình, trung gian:
NPH (Neutral Protamine Hagedorn hoặc Isophane Insulin): thuốc cótác dụng kéo dài nhờ phối hợp 2 phần insulin zinc hòa tan với 1 phầnprotamine zinc insulin Sau khi tiêm dưới da, thuốc bắt dầu tác dụng sau 2-4giờ, đỉnh tác dụng sau 6-7 giờ và thời gian kéo dài khoảng 10-20 giờ Thườngcần tiêm 2 lần một ngày để đạt hiệu quả kéo dài
* Insulin trộn, hỗn hợp:
Insulin trộn sẵn gồm 2 loại tác dụng nhanh và tác dụng dài trong một lọhoặc một bút tiêm Thuốc sẽ có 2 đỉnh tác dụng, insulin tác dụng nhanh đểchuyển hóa carbohydrat trong bữa ăn và insulin tác dụng dài để tạo nồng độinsulin nền giữa các bữa ăn Hiện có: Insulin Mixtard 30, Novomix 30,Ryzodeg, Humalog Mix 70/30, Humalog Mix 75/25, Humalog Mix 50/50
* Insulin tác dụng chậm, kéo dài (Insulin nền):
+ Insulin glargine: Insulin glargine là dung dịch trong, pH acid Khitiêm dưới da, thuốc sẽ lắng đọng thành các phân tử nhỏ được phóng thích từ
từ vào máu Thuốc kéo dài tác dụng 24 giờ, không có đỉnh cao rõ rệt trongmáu, khi tiêm 1 lần trong ngày sẽ tạo một nồng độ insulin nền
+ Insulin analog detemir: Thuốc kéo dài tác dụng 24 giờ và có thể tiêmdưới da 1-2 lần/ngày để tạo nồng độ insulin nền Thuốc sử dụng được cho phụ
nữ có thai
+ Insulin degludec: là insulin analog Trong dịch chứa có phenol vàkẽm, insulin degludec ở dạng dihexamer, nhưng khi tiêm dưới da, chúng kếthợp thành những chuỗi multihexamer rất lớn, gồm hàng ngàn dihexamer Cácchuỗi này phân tán rất chậm ở mô dưới ra và các phân tử insulin monomerđược phóng thích từ từ vào máu với nồng độ ổn định Thời gian bán hủy của
Trang 21thuốc là 25 giờ Thuốc bắt đầu tác dụng 30-90 phút sau khi tiêm dưới da vàkéo dài tác dụng hơn 42 giờ [13].
* Sử dụng insulin nền trong điều trị đái tháo đường típ 2:
Hình 1.2.Sự tiết Insulin tự nhiên
- Sinh lý cơ thể luôn tiết ra một lượng insulin nền hằng định chiếm 50%tổng lượng insulin hằng ngày, điều này giúp đảm bảo: ức chế sản xuất glucosegiữa các bữa ăn và ban đêm [14]
Trang 22Hình 1.3.Các hướng dẫn quốc tế về khởi trị Insulin
Hầu hết các hiệp hội đái tháo đường trên thế giới đều chỉ ra tầm quantrong của việc khởi trị bằng insulin nền Khi thất bại 1-2-3 thuốc viên màchưa đạt mục tiêu thì nên khởi trị insulin, điều này làm hạn chế tác dụng phụ,chi phí và nguy cơ không tuân thủ điều trị thuốc của bệnh nhân Các guidelineđều khuyến cáo bắt đầu với insulin nền và cần chỉnh liều để đạt đường huyếtmục tiêu [24]
- Theo nghiên cứu của Monnier (2003), Riddle (2011) và các cộng sựcho thấy đóng góp của đường huyết đói và sau ăn vào mức tăng HbA1c,nghiên cứu [26], [27]:
+ Khi HbA1c < 7,5% tăng HbA1c chủ yếu do tăng đường huyết sau ăn.+ Khi HbA1c > 8% tăng HbA1c chủ yếu do tăng đường huyết đói
- Khi khởi trị insulin nền đường huyết đói được kiểm soát, thông quaviệc giảm đường huyết đói sẽ làm giảm đường huyết sau ăn, do đó có thể duytrì hiệu quả kiểm soát đường huyết suốt cả ngày [25]
- Ưu điểm của khởi trị với insulin nền lý tưởng:
+ Tác dụng liên tục 24 giờ, không đỉnh
Trang 23+ Tỷ lệ hạ đường huyết thấp
+ Kiểm soát đường huyết hiệu quả
+ Ít ảnh hưởng đến tăng cân hay giảm cân
+ Không ảnh hưởng lên tim mạch
+ Tác động tương tự insulin nội sinh
+ Đơn giản, bệnh nhân dễ chấp nhận
+ Chỉ 1 mũi tiêm trong ngày
+ Giúp gia tăng chất lượng sống [22]
+ Giúp giảm các biến chứng mạch máu lớn [22]
Ngoài ra trong nghiên cứu LAPTOP tiến hành trên 371 bệnh nhân sosánh nhóm bệnh nhân mới sử dụng Insulin Glargine + OADs (OralAntidiabetic Drugs: thuốc điều trị ĐTĐ đường uống) với Insulin trộn sẵn 2lần/ngày (70/30) sau khi thất bại với thuốc viên cho thấy mức giảm HbA1c và
tỉ lệ hạ đường huyết có triệu chứng lần lượt của nhóm sử dụng InsulinGlargine + OADs là 1.7% và 2.6%; còn của nhóm sử dụng Insulin trộn sẵn 2lần/ngày là 1.3% và 5.7% - Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p<0.05.Đồng thời trong nghiên cứu này cũng chỉ ra đường huyết đói và sau ăn giảmnhiều hơn trong nhóm sử dụng Insulin Glargine + OADs so với nhóm nhóm
sử dụng Insulin trộn sẵn 2 lần/ngày
Trong đề tài nghiên cứu của chúng tôi tiến đánh giá hiệu quả điều trịkhi sử dụng insulin nền ± Metformin ± Diamicron liều thấp nếu không cóchống chỉ định
Trang 24Insulin nền được chỉnh liều một cách lý tưởng từ liều khởi đầu thấp tớiliều thích hợp/kg/ngày để đạt mục tiêu đường huyết với chiến thuật chỉnh liềukhác nhau với liều khởi đầu 10 UI/ngày hoặc 0.1–0.2 UI/kg/ngày.
Một khi khởi trị, chỉnh liều là điều quan trọng
- Tối ưu hóa chỉnh liều có thể giúp kiểm soát đường huyết hiệu quả:+ Một khi khởi trị với insulin, điều chỉnh liều đóng vai trò quan trọng.+ Điều chỉnh liều phải tùy theo từng cá thể và nên nhắm đến mục tiểuđường huyết đói
+ Việc điều chỉnh liều insulin một cách đầy đủ, bởi bác sĩ hoặc bởichính bệnh nhân có thể giúp bệnh nhân đạt mục tiêu điều trị bao gồm cảHbA1c và đường máu đói
+ Lựa chọn các công thức chỉnh liều có thể phụ thuộc từng tình huốnglâm sàng, sự sẵn sàng và khả năng tham gia quản lý bệnh nhiều hơn của bệnhnhân
- Cách chỉnh liều insulin nền: Tăng 2UI mỗi 3 ngày cho đến khi đạtmục tiêu
- Insulin là thuốc có tác dụng hạ glucose huyết mạnh nhất Không cógiới hạn trong việc giảm HbA1c
- Không có giới hạn liều insulin
- Insulin chỉ được tiêm dưới da (ngoại trừ trường hợp cấp cứu), vị trítiêm là ở bụng, phần trên cánh tay, đùi Insulin được hấp thu thay đổi tùy tìnhtrạng bệnh nhân, vị trí tiêm
- Trường hợp cấp cứu hôn mê do nhiễm ceton acid, tăng áp lực thẩmthấu máu, lúc phẫu thuật, Regular insulin (Insulin thường) được sử dụng đểtruyền tĩnh mạch
Trang 251.3.4 Tuân thủ điều trị và các yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị
Các bệnh mạn tính gây ra 70% số ca tử vong và là nguyên nhân gâybệnh và tử vong hàng đầu ở Hoa Kỳ Có khoảng 20% đến 50% bệnh nhânkhông tuân thủ điều trị Với bệnh mạn tính, việc không tuân thủ làm giảmhiệu quả điều trị, tăng tỉ lệ nhập viện và tăng chi phí điều trị Bệnh nhân mạntính thường phải dùng lâu dài nhiều hơn 1 loại thuốc và sự tuân thủ điều trị có
xu hướng giảm dần theo thời gian
Ở Hoa Kỳ, kém tuân thủ điều trị gây thiệt hại khoảng 100 tỷ đô la mỗinăm Bệnh nhân có thể vô tình hoặc cố ý không tuân thủ điều trị và có nhiều
lý do bệnh nhân không sử dụng thuốc theo chỉ dẫn [31]
Theo khái niệm của WHO và được các nhà nghiên cứu áp dụng đó là:
“Tuân thủ điều trị của bệnh nhân đái tháo đường là sự kết hợp của 4 biệnpháp: chế độ dinh dưỡng, chế độ hoạt động thể lực, chế độ dùng thuốc, chế độkiểm soát đường huyết và khám sức khỏe định kỳ” [12]
Những yếu tố ảnh hưởng đến sự tuân thủ điều trị trên bệnh nhân đáitháo đường:
- Do dùng thuốc: Tuân thủ việc dùng thuốc điều trị là sự hợp tác tựnguyện của của bệnh nhân sử dụng thuốc theo đơn đã được kê bao gồm thờigian sử dụng thuốc, liều dùng và số lần dùng Quên dùng thuốc là một trongnhững nguyên nhân vô ý không tuân thủ điều trị Các nguyên nhân do cố ýbao gồm lo ngại về phản ứng phụ của thuốc hoặc có thái độ tiêu cực với thuốcnói chung Ngoài ra, còn có các nguyên nhân khác như chi phí điều trị cao,liệu pháp điều trị phức tạp, thiếu hiểu biết về thuốc và bệnh, chất lượng cuộcsống thấp, bận rộn, quan hệ bệnh nhân – bác sĩ kém, nhận thức sai về mức độnghiêm trọng của bệnh và hiệu quả điều trị của thuốc, triệu chứng bệnh không
rõ, thiếu hỗ trợ cộng đồng, thiếu kỹ năng ứng phó, lạm dụng thuốc, khả năngđọc, viết kém Đặc biệt trên đối tượng bệnh nhân đái tháo đường típ 2, bệnh
Trang 26nhân phải uống quá nhiều thuốc trong 1 ngày, đặc biệt những bệnh nhân đượcđiều trị bằng thuốc uống kết hợp thuốc tiêm nhiều mũi hơn trong ngày và phảidùng ít nhất 2 loại thuốc trở lên với số lượng thuốc và thời gian dùng thuốckéo dài, tâm lý sợ tiêm, kèm các thuốc cho bệnh lý kèm mạn tính khác nhưhuyết áp, tim mạch, rối loạn lipid máu…
Thời gian sử dụng thuốc liên quan đến bữa ăn: trước ăn, sau ăn, trongbữa ăn, rất dễ quên đối với đối tượng cao tuổi
- Chế độ ăn: Theo khuyến cáo của Viện Dinh dưỡng quốc gia [32] chế
độ ăn là vấn đề quan trọng nhất trong điều trị tiểu đường với mục đích nhằmđảm bảo cung cấp đủ dinh dưỡng, cân bằng đủ cả về số lượng và chất lượng
để có thể điều chỉnh tốt đường huyết, duy trì cân nặng theo mong muốn, đảmbảo cho người bệnh có đủ sức khoẻ để hoạt động và công tác phù hợp vớitừng cá nhân Một số bệnh nhân không có điều kiện, một số nhóm khác lạikhông nắm rõ được kiến thức và chế độ dinh dưỡng hay văn hóa ăn uống theogia đình, địa phương cũng ảnh hưởng đến tuân trị Nguyên tắc cơ bản về chế
độ ăn của bệnh nhân tiểu đường là hạn chế gluxit (chất bột đường) để tránhtăng đường huyết sau khi ăn và hạn chế vừa phải chất béo nhất là các axit béobão hoà để tránh rối loạn chuyển hoá Chế độ ăn của người bệnh phải xâydựng sao cho cung cấp cho cơ thể người bệnh một lượng đường tương đối ổnđịnh và quan trọng nhất là phải điều độ và hợp lý về giờ giấc và số lượng thức
ăn trong các bữa chính và phụ Nhu cầu năng lượng của bệnh nhân đái tháođường giống như người bình thường Nhu cầu tăng hay giảm và thay đổi khácnhau tuỳ thuộc tình trạng của mỗi người Tuy nhiên cũng có những điểmchung như: Tùy theo tuổi, giới; tùy theo công việc (nặng, nhẹ), tùy theo thểtrạng (gầy, béo) Với bệnh nhân điều trị bằng thuốc đái tháo đường viên hoặcInsulin nền, một số có thể bị hạ đường huyết trong đêm, do vậy nên cho ănthêm bữa phụ trước khi đi ngủ tùy vào từng bệnh nhân
Trang 27- Hoạt động thể lực:
Cùng với chế độ dinh dưỡng phù hợp, thói quen tập thể dục thể thao sẽgiúp người bệnh đái tháo đường typ 2 kiểm soát glucose máu và sống vuikhỏe cùng bệnh Theo khuyến cáo của Hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA),chỉ cần 30-60 phút vận động mỗi ngày, 4-5 ngày mỗi tuần là bạn đã cóthể duy trì cơ thể cân đối, giữ glucose máu trong mức cho phép và phòngngừa được một số biến chứng [1]
Vai trò nổi bật được trông đợi nhiều nhất của việc tập thể dục chính là
có thể làm giảm lượng đường trong máu Cơ chế này diễn ra theo hai cáchnhư sau:
+ Đầu tiên, tập thể dục làm tăng độ nhạy của tế bào đối với Insulin Điều này
có nghĩa là các tế bào có khả năng sử dụng insulin tốt hơn để hấp thụ đường
từ máu để sử dụng làm năng lượng cho cơ thể
+ Thứ hai, tập thể dục kích thích cơ bắp của bạn cần phải hấp thụ và sửdụng đường làm năng lượng, thậm chí không cần tăng nhu cầu insulin
Chính vì thế, tập thể dục không chỉ làm giảm lượng đường trong máu trongthời gian ngắn mà nếu tuân thủ thói quen tập luyện lâu dài cũng góp phần làmgiảm mức HbA1c
Ngoài ra, tập thể dục cũng là một biện pháp quan trọng trong việc ngănngừa những biến chứng hàng đầu của bệnh đái tháo đường là nhóm bệnh lýtim mạch [12], [25] Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng việc hoạt động thể lựcthường xuyên sẽ làm giảm nồng độ chất béo trong máu và huyết áp
Mặc dù luyện tập thể lực là điều vô cùng cần thiết, mọi bệnh nhân đáitháo đường cần phải được hướng dẫn các bài tập phù hợp với chính bản thânmình Tốt nhất là nên thăm khám bác sĩ nội tiết hay bác sĩ y học thể thao đểđược tư vấn về vấn đề này trước khi chính thức bắt đầu một chương trình tậpthể dục bài bản
Trang 28Đối với các bệnh nhân đã có một số biến chứng của đái tháo đường,như bệnh mạch máu ngoại biên, loét chân, tổn thương thần kinh, bệnh võngmạc, bệnh thận, cần có những cách thức huấn luyện, hỗ trợ đặc biệt cho cácđối tượng này trong việc tập luyện.
Điều cuối cùng cần lưu ý là các bài tập thể dục thường có tác dụnggiảm đường trong máu và sẽ dẫn đến hạ đường huyết, cần cẩn trọng ở nhữngbệnh nhân đang sử dụng thuốc có nguy cơ cao mắc phải tác dụng phụ này.Theo đó, cần đặc biệt chú ý đến mức đường huyết trước, trong và sau khi tậpthể dục, nhất là khi cần gắng sức nặng, để có hướng điều chỉnh phù hợp Bệnhđái tháo đường có thể được kiểm soát bằng các cách không dùng thuốc nhưluyện tập thể dục và biện pháp này còn giúp người bình thường phòng tránhmắc phải bệnh tiểu đường Theo đó, cần phải biết cách luyện tập đúng đắn đểviệc này vừa đạt hiệu quả kiểm soát đường huyết, vừa tăng cường sức khỏe vàgiải tỏa những căng thẳng tinh thần
- Tái khám định kỳ: Khám sức khỏe định kỳ là việc làm đặc biệt quantrọng, cần thiết đối với mỗi người, thông qua đó giúp bạn tầm soát, phát hiệnsớm bệnh lý, đưa ra phương pháp điều trị kịp thời Các chuyên gia y tế đưa ralời khuyên “phòng bệnh hơn chữa bệnh” thông qua thực hiện kiểm tra sứckhỏe định kỳ, muốn sống lâu, sống khỏe và cuộc sống có ích thì việc trướcnhất bạn nên làm là bảo vệ sức khỏe của chính mình Tâm lý lo lắng e ngại khitới bệnh viện khám chữa bệnh bởi thời gian xếp hàng chờ đợi mất cả ngày dài
là một trong những cản trở lớn đối với những người muốn đi khám bệnh Bệnhnhân trẻ thường chủ quan hơn vì công việc bận rộn, thường khám không đúngngày hẹn, bệnh nhân nhà xa và sống phụ thuộc cũng khó khăn trong việc táikhám định kỳ Đối với người bệnh đái tháo đường, việc ngưng thuốc mà khôngtái khám định kỳ có thể làm mất kiểm soát lượng đường trong máu, có thể dẫnđến những biến chứng như nhiễm toan ceton hoặc tăng áp lực thẩm thấu
Trang 291.4 Tình hình nghiên cứu trong nước và thế giới
1.4.1 Thế giới
Mặc dù tuân thủ điều trị của chính bản thân người bệnh đóng một vai tròhết sức quan trọng trong việc kiểm soát đường huyết, nhưng thực tế tỷ lệ ngườibệnh không tuân thủ điều trị là khá cao Kết quả nghiên cứu của Mandewo vàcộng sự năm 2014 [66]: tỷ lệ không tuân thủ với thuốc là 38,9%, chế độ ăn là43,3% và tập thể dục là 26% Nghiên cứu của Sontakke và cộng sự năm 2015[27] cho thấy 70% người bệnh không tuân thủ lịch trình dùng thuốc Khôngdùng đủ tất cả các loại thuốc (58,66%), không dùng đúng liều lượng quy định(34%), tự ý mua thêm thuốc khi không có chỉ định của bác sĩ (30%) và khôngdùng thuốc đúng thời gian yêu cầu (25,33%) Không nhân biết được tác dụngcủa từng loại thuốc (55,66%), không nhớ dùng thuốc (50,66%)
Insulin nền được ưu tiên chọn lựa khi cần khởi trị insulin theo cáckhuyến cáo uy tín quốc tế (ADA, EASD và IDF) Theo các phân tích gộp bởiOwens Dr và cộng sự (2014) đã cho thấy khi phối hợp Glargine + Metfomin+ SU đã đạt hiệu quả 88% đạt mục tiêu HbA1C trong 24 tuần, bên cạnh đócòn giảm thiểu tối đa việc hạ đường huyết cả trong giai đoạn chỉnh liều vàduy trì
Nghiên cứu LAPTOP (2005) đã cho thấy việc sử dụng Insulin nền(Glargine ) 1 lần/ngày + thuốc hạ đường huyết dạng uống giảm HbA1C hiệuquả (giảm được 1,6%) và ít gây hạ đường huyết hơn so với Insulin trộn sẵn 2lần/ngày
Trang 30Biểu đồ 1 1 Những nghiên cứu cho thấy insulin glargine giảm hiểu quả
HbA1c
1.4.2 Tại Việt Nam
Kết quả nghiên cứu của Lê Thị Hương Giang năm 2013 [29]: tỷ lệngười bệnh tuân thủ chế độ ăn 79%, tập thể dục 63,3%, tuân thủ thuốc 78,1%hạn chế bia rượu, không hút thuốc 63%, tự theo dõi glucose máu tại nhà48,6%, tái khám định kỳ đúng hẹn 81%, tuân thủ đầy đủ cả 6 tiêu chí là 10%.Nghiên cứu của Đỗ Văn Doanh năm 2016 [28]: tỷ lệ người bệnh tuân thủdùng thuốc 69,2%, hoạt động thể lực 66,7%, dinh dưỡng 58,1%, kiểm trađường huyết tại nhà và tái khám định kỳ là 26,8%, tuân thủ đầy đủ cả 4 tiêuchí đạt ở mức độ thấp (5,1%) Nghiên cứu của Lê Thị Nhật Lệ năm 2017[30]: tỷ lệ người bệnh tuân thủ dùng thuốc 70,8%, tuân thủ dinh dưỡng40,5%, tuân thủ hoạt động thể lực 48,7%, tuân thủ kiểm soát đường huyết vàkhám sức khỏe định kỳ 26,1% Các kết quả này cho thấy một thực tế là cònkhá nhiều người bệnh chưa tuân thủ điều trị và sự cần thiết của giáo dục sứckhoẻ nhằm duy trì và tăng cường hơn nữa việc tuân thủ điều trị cho ngườibệnh
Trang 31Cho đến nay trong nước đã có nhiều nghiên cứu về các khía cạnh củabệnh đái tháo đường týp 2, tuy vậy về đánh giá hiệu quả của việc khởi trị sớmbằng insulin nền thì hiện tại chứng tôi chưa thấy có nhiều đề tài nghiên cứu đềcập tới
Trang 32Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu là bệnh nhân đã được chẩn đoán đái tháo đườngtíp 2, đang được điều trị ngoại trú hoặc nội trú tại Bệnh viện Đa khoa thànhphố Vinh trong thời gian từ 02/2020 – 09/2020
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn
- Bệnh nhân đã được chẩn đoán đái tháo đường típ 2, đang được điều trịngoại trú hoặc nội trú tại Bệnh viện Đa khoa thành phố Vinh
- Bệnh nhân sau thất bại kiểm soát đường huyết với 2 thuốc
( Metformin + SU) liều tối đa với HbA1c > 8%
- Bệnh nhân có Glucose huyết tương đói > 11,1 mmol/l hoặc HbA1c >9% trên 3 – 6 tháng điều trị trong khi đang sử dụng phác đồ 2 thuốc
- Bệnh nhân có HbA1c >= 10% sau sử dụng Metformin
- Bệnh nhân có HbA1c >=11% ngay sau được phát hiện đái tháo đườngtíp 2 lần đầu
- Bệnh nhân có chỉ định bắt buộc sử dụng Insulin (suy gan, suy thận,suy tim nặng)
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân diễn biến nặng phải nhập viện điều trị nội trú không phảibiến chứng cấp cứu do đường huyết tăng cao gây nên
- Bệnh nhân hoặc gia đình không đồng ý tham gia nghiên cứu
- Bệnh nhân dị ứng insulin
- Bệnh nhân không có khả năng tự tiêm Insulin hoặc không có người hỗtrợ tiêm insulin cho mình
Trang 332.2 Cỡ mẫu nghiên cứu
Chọn mẫu ngẫu nhiên thuận tiện trong khoảng thời gian tháng 2/2020đến tháng 9/2020, thu nhận toàn bộ các bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn chọnmẫu và tiêu chuẩn loại trừ
2.3 Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp nghiên cứu tiến cứu
2.4 Các nội dung nghiên cứu
- Đánh giá khả năng tuân thủ điều trị
- Đánh giá hiệu quả kiểm soát đường huyết
2.4.1 Các biến số chỉ số trong nghiên cứu
Bảng 2.3 Các chỉ số, biến số trong nghiên cứu
Mục tiêu Biến số,
Loại biến
Phương pháp thu thập
Liêntục
Phỏngvấn trảlời phiếuhỏi
Nơi cư trú Nơi đối tượng đang
sinh sống
Địnhdanh
Phỏngvấn trảlời phiếuhỏiTuổi Số năm kể từ khi
sinh ra đến thờiđiểm phát phiếu
Liêntục
Phỏngvấn trảlời phiếuhỏi