Nghiên cứu lâm sàng, siêu âm, kết quả điều trị và yếu tố tiên lượng bệnh lồng ruột cấp ở trẻ dưới 24 tháng tuổi tại Bệnh viện Trung ương Huế

TRƯỜNG ĐẠI HỌC YLUẬN ÁN CHUYÊN KHOA IINĂM-2009MỤC LỤCTrangĐẶT VẤN ĐỀ .1CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU1.1 Sơ lược lịch sử bệnh lồng ruột .31.2 Dịch tễ học bệnh lồng ruột cấp .41.3 Nguyên nhân và sinh lý bệnh bệnh lồng ruột cấp 51.4 Giải phẫu bệnh .91.5. Lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh lồng ruột cấp 131.6 Các yếu tố tiên lượng bệnh lồng ruột cấp 221.7 Điều trị lồng ruột 271.8 Các công trình nghiên cứu về lồng ruột cấp .29CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU2.1 Đối tượng nghiên cứu .322.2 Phương pháp nghiên cứu 342.3 Phương pháp xử lý số liệu 42CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU3.1 Dịch tễ lâm sàng .433.2 Triệu chứng lâm sàng - Siêu âm - Kết quả điều trị 473.3 Các yếu tố lâm sàng trong tiên lượng cuộc tháo lồng 553.4 Vai trò của siêu âm trong tiên lượng cuộc tháo lồng .583.5 Lồng ruột tự tháo 61CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN4.1 Dịch tễ lâm sàng .634.2 Triệu chứng lâm sàng - Siêu âm - Kết quả điều trị 664.3 Các yếu tố lâm sàng trong tiên lượng cuộc tháo lồng 794.4 Vai trò của siêu âm trong tiên lượng cuộc tháo lồng .844.5 Lồng ruột tự tháo 90KẾT LUẬN .94ĐỀ NGHỊ .96TÀI LIỆU THAM KHẢOPHỤ LỤCĐẶT VẤN ĐỀLồng ruột là một cấp cứu ngoại khoa rất thường gặp ở trẻ em. Lồng ruột có thể xuất hiện ở bất kỳ lứa tuổi nào nhưng nhiều nhất là từ 4 - 9 tháng tuổi. Theo Tổ chức Y tế thế giới [88], tỷ lệ lồng ruột ở các nước phát triển là 0,5 - 4,3 trường hợp/ 1000 trẻ sinh sống hoặc 0,66 - 1,2 trường hợp/1000 trẻ < 1 tuổi, tại Việt Nam, từ năm 1975 - 1995 có 472 - 722 trường hợp lồng ruột/ năm ở trẻ < 12 tháng nhập viện ở Hà Nội - Huế - Thành phố Hồ Chí Minh, chiếm 5,8% số trẻ nhập viện. Trong 5 năm (1995 - 1999), Viện Nhi Trung Ương điều trị 1027 trường hợp lồng ruột [2].Hiện nay với sự phát triển của y học, tỷ lệ tử vong của lồng ruột đã giảm rất thấp và ở nhiều nước phát triển như Nhật Bản, Anh không có tử vong, nhưng ở các nước đang phát triển trong đó có cả Việt Nam tỷ lệ tử vong vẫn còn, ngoài nguyên nhân do trình độ dân trí và khó khăn về kinh tế còn do cả việc chẩn đoán nhầm lẫn, điều trị muộn [50], [67], [88].Nguyên nhân của bệnh lồng ruột hiện nay vẫn chưa được xác định, có thể có nhiều yếu tố nguy cơ gây nên bệnh như sự mất cân đối nghiêm trọng giữa kích thước của hồi tràng so với manh tràng ở trẻ em, vai trò của viêm hạch mạc treo do virus và mới đây là vai trò của vaccin phòng Rotavirus cũng đã được đề cập đến [25], [29], [83].Chẩn đoán lồng ruột thường được dựa vào các dấu hiệu lâm sàng điển hình như đau bụng đột ngột, nôn, ỉa máu, sờ được khối lồng. Việc chẩn đoán sớm sẽ làm cho điều trị trở nên đơn giản và thường không có biến chứng. Tuy nhiên, ở nhiều bệnh nhân do bệnh cảnh lâm sàng không điển hình nên việc chẩn đoán thường nhầm lẫn và muộn làm cho việc điều trị trở nên khó khăn, có nhiều biến chứng thậm chí tử vong. Tại Viện Nhi Trung ương, lồng ruột chẩn đoán muộn > 24giờ còn đến 27,5%, tỷ lệ tháo lồng bằng phẫu thuật khá cao: 19,2% [1], [2].Phương tiện kỹ thuật giúp cho chẩn đoán lồng ruột trước đây thường dùng là chụp đại tràng có cản quang. Kỹ thuật này thường cho các hình ảnh đặc hiệu của lồng ruột tuy nhiên đây là một kỹ thuật khá phức tạp không phải trung tâm y tế nào cũng có thể tiến hành được. Ngoài ra kỹ thuật này còn có các chống chỉ định trong lồng ruột nên nếu không chú ý sẽ đưa đến các tai biến nặng nề cho bệnh nhân [10], [51], [58].Từ đầu thập niên 80, siêu âm đã được sử dụng trong chẩn đoán lồng ruột ở trẻ em. Càng ngày, siêu âm càng được ứng dụng rộng rãi không những với mục đích chẩn đoán mà còn dùng để tiên lượng và theo dõi kết quả tháo lồng. Theo nhiều nghiên cứu, chẩn đoán lồng ruột bằng siêu âm là phương pháp đơn giản không xâm nhập, độ nhạy, độ đặc hiệu cao (95 - 100%) [15], [53], [56], [59], [84].Do bệnh lồng ruột có tỷ lệ cao đặc biệt là ở trẻ bú mẹ, việc chẩn đoán không kịp thời sẽ đưa đến những biến chứng trầm trọng. Các yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng để người thầy thuốc phân tích, đánh giá và đưa ra phương pháp điều trị thích hợp còn chưa xác định cụ thể. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu lâm sàng, siêu âm, kết quả điều trị và yếu tố tiên lượng bệnh lồng ruột cấp ở trẻ dưới 24 tháng tuổi tại Bệnh viện Trung ương Huế” với các mục tiêu:1. Khảo sát triệu chứng lâm sàng, siêu âm và kết quả điều trị bệnh lồng ruột cấp.2. Xác định một số dấu hiệu lâm sàng và siêu âm góp phần tiên lượng tháo lồng ở bệnh nhân lồng ruột cấp.Bảng 3.1. Phân bố theo dộ tuổi..................................................................................43 Bảng 3.2. Phân bố theo thời gian vào viện.................................................................45 Bảng 3.3. Các bệnh lý liên quan................................................................................46 Bảng 3.4. Tần suất các dấu hiệu lâm sàng và siêu âm...............................................47 Bảng 3.5. Tỷ lệ chẩn doán LR phân theo mức dộ......................................................48 Bảng 3.6. Tỷ lệ 4 triệu chứng kinh diển của LR........................................................49Bảng 3.7. Kết quả siêu âm chẩn doán........................................................................50Bảng 3.8. Kết quả siêu âm hạch mạc treo..................................................................50Bảng 3.9. Các phuong pháp diều trị...........................................................................51Bảng 3.10. Số lần bom hoi tháo lồng.........................................................................52Bảng 3.11. 51Áp lực tháo lồng..................................................................................52Bảng 3.12. Kết quả tháo lồng bằng hoi tính theo thời gian vào viện.........................53Bảng 3.13. Số luợng BN diều trị bằng phẫu thuật.....................................................54Bảng 3.14. Các kiểu lồng ruột...................................................................................54Bảng 3.15. Liên quan giữa tuổi và kết quả tháo lồng.................................................55Bảng 3.16. Liên quan giữa thời gian vào viện và kết quả tháo lồng..........................55Bảng 3.17. Liên quan giữa giờ xuất hiện ỉa máu và kết quả tháo lồng......................56 Bảng 3.18. Liên quan giữa hội chứng tắc ruột và kết quả tháo lồng..........................56Bảng 3.19. Liên quan giữa biểu hiện choáng và kết quả tháo lồng...........................57Bảng 3.20. Kết quả SA các yếu tố tiên luợng............................................................58Nghien cuu lam sang, sieu am, ket qua dieu tri va yeu to tien luong benh long ruot cap o tre duoi 24 thang tuoi tai Benh vien Trung uong Hue

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƢƠNG HUẾ

LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II

Chuyên ngành: Nhi tiêu hóa

Mã số: 62.72.16.05

HUẾ - 2009

MỤC LỤC

Trang

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Sơ lược lịch sử bệnh lồng ruột 3

1.2 Dịch tễ học bệnh lồng ruột cấp 4

1.3 Nguyên nhân và sinh lý bệnh bệnh lồng ruột cấp 5

1.4 Giải phẫu bệnh 9

1.5 Lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh lồng ruột cấp 13

1.6 Các yếu tố tiên lượng bệnh lồng ruột cấp 22

1.7 Điều trị lồng ruột 27

1.8 Các công trình nghiên cứu về lồng ruột cấp 29

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu 32

2.2 Phương pháp nghiên cứu 34

2.3 Phương pháp xử lý số liệu 42

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Dịch tễ lâm sàng 43

3.2 Triệu chứng lâm sàng - Siêu âm - Kết quả điều trị 47

3.3 Các yếu tố lâm sàng trong tiên lượng cuộc tháo lồng 55

3.4 Vai trò của siêu âm trong tiên lượng cuộc tháo lồng 58

3.5 Lồng ruột tự tháo 61

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 4.1 Dịch tễ lâm sàng 63

4.2 Triệu chứng lâm sàng - Siêu âm - Kết quả điều trị 66

4.3 Các yếu tố lâm sàng trong tiên lượng cuộc tháo lồng 79

4.4 Vai trò của siêu âm trong tiên lượng cuộc tháo lồng 84

4.5 Lồng ruột tự tháo 90

KẾT LUẬN 94

ĐỀ NGHỊ 96 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Trang

Bảng 3.1 Phân bố theo độ tuổi 43

Bảng 3.2 Phân bố theo thời gian vào viện 45

Bảng 3.3 Các bệnh lý liên quan 46

Bảng 3.4 Tần suất các dấu hiệu lâm sàng và siêu âm 47

Bảng 3.5 Tỷ lệ chẩn đoán LR phân theo mức độ 48

Bảng 3.6 Tỷ lệ 4 triệu chứng kinh điển của LR 49

Bảng 3.7 Kết quả siêu âm chẩn đoán 50

Bảng 3.8 Kết quả siêu âm hạch mạc treo 50

Bảng 3.9 Các phương pháp điều trị 51

Bảng 3.10 Số lần bơm hơi tháo lồng 52

Bảng 3.11 51Áp lực tháo lồng 52

Bảng 3.12 Kết quả tháo lồng bằng hơi tính theo thời gian vào viện 53

Bảng 3.13 Số lượng BN điều trị bằng phẫu thuật 54

Bảng 3.14 Các kiểu lồng ruột 54

Bảng 3.15 Liên quan giữa tuổi và kết quả tháo lồng 55

Bảng 3.16 Liên quan giữa thời gian vào viện và kết quả tháo lồng 55

Bảng 3.17 Liên quan giữa giờ xuất hiện ỉa máu và kết quả tháo lồng 56

Bảng 3.18 Liên quan giữa hội chứng tắc ruột và kết quả tháo lồng 56

Bảng 3.19 Liên quan giữa biểu hiện choáng và kết quả tháo lồng 57

Bảng 3.20 Kết quả SA các yếu tố tiên lượng 58

Bảng 3.21 Liên quan giữa đường kính khối lồng và kết quả tháo lồng 59

Bảng 3.22 Liên quan giữa chiều dày vòng giảm âm của khối lồng và kết quả tháo lồng 59

Bảng 3.23 Liên quan giữa dấu lưỡi liềm và kết quả tháo lồng 60

Bảng 3.24 Liên quan giữa biểu hiện tắc ruột trên siêu âm và kết quả tháo lồng 60

Bảng 3.25 Liên quan giữa dấu kém tưới máu trên doppler màu và KQ tháo lồng 61

Bảng 3.26 Triệu chứng lâm sàng của lồng ruột tự tháo 61

Bảng 3.27 Kết quả siêu âm lồng ruột tự tháo 62

Bảng 4.1 Tỷ lệ 4 triệu chứng kinh điển của lồng ruột 72

Bảng 4.2 Giá trị của siêu âm trong chẩn đoán lồng ruột 75

Bảng 4.3 So sánh kết quả tháo lồng bằng hơi 77 Bảng 4.5 So sánh đặc điểm của lồng ruột non cơ năng và lồng hồi manh tràng 91

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Trang

Biểu đồ 3.1 Phân bố theo độ tuổi 43

Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh theo giới 44

Biểu đồ 3.3 Phân bố theo tháng vào viện 44

Biểu đồ 3.4 Phân bố theo thời gian vào viện 45

Biểu đồ 3.5 Các bệnh lý liên quan 46

Biểu đồ 3.6 Triệu chứng lồng ruột 49

Biểu đồ 3.7 Phương pháp điều trị 51

Biểu đồ 3.8 Kết quả tháo lồng bằng hơi 53

DANH MỤC CÁC HÌNH

Trang

Hình 1.1 Sơ đồ mặt cắt ngang và dọc khối lồng 9

Hình 1.2 Lồng ruột đại thể 10

Hình1.3 Mạc treo thắt nghẹt trong LR 10

Hình 1.4 Lồng hồi - đại tràng 12

Hình 1.5 Lồng hồi - manh tràng 12

Hình 1.6 Hình càng cua 16

Hình 1.7 Hình giả u đại tràng của LR 16

Hình 1.8 Hình bia đạn và hình giả thận 18

Hình 1.9 Hình ảnh LR cơ năng 19

Hình 1.10 Hình ảnh lồng hồi- manh tràng 19

Hình 1.11 Phổ mạch máu trong LR trên SA Doppler 21

Hình 12 LR chụp cắt lớp vi tính 22

Hình 1.13 Hình cắt ngang khối lồng có dấu lưỡi liềm 26

Hình1.14 Hiện diện phổ màu trên SA Doppler 26

Hình 1.15 Không có phổ màu trên SA Doppler 27

Hình 1.16a Hình ảnh lồng ruột 28

Hình 1.16b Tháo lồng bằng thụt baryt không thành công 28

Hình 1.16c Tháo thành công 28

Hình 1.17 Hình ảnh tháo lồng bằng hơi thất bại và thành công 29

Hình 2.1 Các vị trí cắt khi siêu âm 37

Hình 2.2 Hình bia bắn và hình giả thận 38

ĐẶT VẤN ĐỀ

Lồng ruột là một cấp cứu ngoại khoa rất thường gặp ở trẻ em Lồng ruột có thể xuất hiện ở bất kỳ lứa tuổi nào nhưng nhiều nhất là từ 4 - 9 tháng tuổi Theo Tổ chức Y tế thế giới [88], tỷ lệ lồng ruột ở các nước phát triển là 0,5 - 4,3 trường hợp/

1000 trẻ sinh sống hoặc 0,66 - 1,2 trường hợp/1000 trẻ < 1 tuổi, tại Việt Nam, từ năm 1975 - 1995 có 472 - 722 trường hợp lồng ruột/ năm ở trẻ < 12 tháng nhập viện

ở Hà Nội - Huế - Thành phố Hồ Chí Minh, chiếm 5,8% số trẻ nhập viện Trong 5 năm (1995 - 1999), Viện Nhi Trung Ương điều trị 1027 trường hợp lồng ruột [2]

Hiện nay với sự phát triển của y học, tỷ lệ tử vong của lồng ruột đã giảm rất thấp và ở nhiều nước phát triển như Nhật Bản, Anh không có tử vong, nhưng ở các nước đang phát triển trong đó có cả Việt Nam tỷ lệ tử vong vẫn còn, ngoài nguyên nhân do trình độ dân trí và khó khăn về kinh tế còn do cả việc chẩn đoán nhầm lẫn, điều trị muộn [50], [67], [88]

Nguyên nhân của bệnh lồng ruột hiện nay vẫn chưa được xác định, có thể có nhiều yếu tố nguy cơ gây nên bệnh như sự mất cân đối nghiêm trọng giữa kích thước của hồi tràng so với manh tràng ở trẻ em, vai trò của viêm hạch mạc treo do virus và mới đây là vai trò của vaccin phòng Rotavirus cũng đã được đề cập đến [25],[29], [83]

Chẩn đoán lồng ruột thường được dựa vào các dấu hiệu lâm sàng điển hình như đau bụng đột ngột, nôn, ỉa máu, sờ được khối lồng Việc chẩn đoán sớm sẽ làm cho điều trị trở nên đơn giản và thường không có biến chứng Tuy nhiên, ở nhiều bệnh nhân do bệnh cảnh lâm sàng không điển hình nên việc chẩn đoán thường nhầm lẫn và muộn làm cho việc điều trị trở nên khó khăn, có nhiều biến chứng thậm chí tử vong Tại Viện Nhi Trung ương, lồng ruột chẩn đoán muộn > 24giờ còn đến 27,5%, tỷ lệ tháo lồng bằng phẫu thuật khá cao: 19,2% [1], [2]

Phương tiện kỹ thuật giúp cho chẩn đoán lồng ruột trước đây thường dùng là chụp đại tràng có cản quang Kỹ thuật này thường cho các hình ảnh đặc hiệu của lồng ruột tuy nhiên đây là một kỹ thuật khá phức tạp không phải trung tâm y tế nào

cũng có thể tiến hành được Ngoài ra kỹ thuật này còn có các chống chỉ định trong lồng ruột nên nếu không chú ý sẽ đưa đến các tai biến nặng nề cho bệnh nhân [10], [51], [58]

Từ đầu thập niên 80, siêu âm đã được sử dụng trong chẩn đoán lồng ruột ở trẻ em Càng ngày, siêu âm càng được ứng dụng rộng rãi không những với mục đích chẩn đoán mà còn dùng để tiên lượng và theo dõi kết quả tháo lồng Theo nhiều nghiên cứu, chẩn đoán lồng ruột bằng siêu âm là phương pháp đơn giản không xâm nhập, độ nhạy, độ đặc hiệu cao (95 - 100%) [15], [53], [56], [59], [84]

Do bệnh lồng ruột có tỷ lệ cao đặc biệt là ở trẻ bú mẹ, việc chẩn đoán không kịp thời sẽ đưa đến những biến chứng trầm trọng Các yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng để người thầy thuốc phân tích, đánh giá và đưa ra phương pháp điều trị thích

hợp còn chưa xác định cụ thể Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu

lâm sàng, siêu âm, kết quả điều trị và yếu tố tiên lượng bệnh lồng ruột cấp ở trẻ dưới 24 tháng tuổi tại Bệnh viện Trung ương Huế” với các mục tiêu:

1 Khảo sát triệu chứng lâm sàng, siêu âm và kết quả điều trị bệnh lồng ruột cấp

2 Xác định một số dấu hiệu lâm sàng và siêu âm góp phần tiên lượng tháo lồng ở bệnh nhân lồng ruột cấp

tỷ lệ tử vong còn rất cao (50 - 70%) [37], [62]

Năm 1871, Jonathan Hutchinson đã tiến hành mổ tháo lồng thành công lần đầu tiên Hirschprung (1876) đã báo cáo một loạt các trường hợp được tháo lồng thành công bằng cách thụt nước vào đại tràng và tỷ lệ tử vong đã được hạ xuống rất đáng kể (35%) [37], [86]

Roentgen (1895) phát minh ra tia X đã đưa y học bước sang một thời kỳ mới Năm 1913, Ladd đã sử dụng phương pháp chụp đại tràng có bơm thuốc cản quang như là một phương tiện để chẩn đoán Pouliquen ở Pháp (1927) đã báo cáo dùng baryt ấm để thụt đại tràng như là một phương pháp để điều trị lồng ruột [37], [62]

Bơm không khí để tháo lồng đã được đề cập từ thời Hypocrate, tuy nhiên mãi cho đến năm 1952 Pfeifer mới sử dụng bơm không khí vào đại tràng để tháo lồng sau đó một số tác giả khác cũng đã áp dụng phương pháp điều trị này Nhưng bước ngoặt đáng kể nhất trong áp dụng phương pháp này để điều trị lồng ruột là vào năm 1963 sau khi Shen Ya Hsiung (Trung quốc) công bố đã điều trị trên 455 bệnh nhi với 526 lần tháo lồng bằng hơi thành công đạt kết quả 95,6% [37], [62]

Weissberg và Cs [85] là người đầu tiên sử dụng hình ảnh siêu âm trong chẩn đoán lồng ruột cho 2 người lớn năm 1977 Hình ảnh được mô tả là một vòng giảm

âm ở ngoài bao xung quanh một vòng đậm âm khi cắt ngang tạo thành hình bánh cam vòng (doughnut) hay hình bia bắn (target) Ở mặt cắt dọc có các đường giàu nghèo âm xen kẽ, trung tâm giàu âm tạo thành hình giả thận (pseudokidney) hay hình bánh kẹp (Sandwich)

Siêu âm chẩn đoán lồng ruột cấp ở trẻ em được báo cáo lần đầu tiên do Bowerman và Cs [25] thấy được hình bia bắn ở 3 bệnh nhân năm 1982 Kể từ đó đến nay vai trò của siêu âm trong chẩn đoán lồng ruột cấp ngày càng được coi trọng

và hầu như thay thế hẳn phương pháp chụp X quang có bơm chất cản quang với độ nhạy và độ đặc hiệu lên đến 95 - 100%

Buettcher M [28], Gonzalez [47], Stein Moni [77] dùng siêu âm để chẩn đoán và theo dõi tháo lồng bằng hơi

Lee và cộng sự (1989) [59], Shanbhogue (1994) [75], Del Pozo (1996) [40] ngoài ghi nhận hình ảnh đặc hiệu trên siêu âm của lồng ruột còn tìm mối liên quan giữa chiều dày thành ruột lồng, sự hiện diện của dịch tự do trong ổ bụng, dịch trong lòng khối lồng với kết quả tháo lồng

1.2. DỊCH TỄ HỌC BỆNH LỒNG RUỘT CẤP

1.2.1 Tỷ lệ mắc bệnh

Tổng kết của tổ chức y tế thế giới (TCYTTG) về viễn cảnh toàn cầu của bệnh lồng ruột cấp (2002) đánh giá: Lồng ruột cấp là nguyên nhân thường gặp gây tắc ruột cấp ở trẻ nhũ nhi Ở các nước phát triển bệnh có tỷ lệ là 0,5 - 4,3 trường hợp/ 1000 trẻ sinh sống hoặc 0,66 - 1,2 trường hợp/1000 trẻ < 1 tuổi [67], [88] Ở các nước đang phát triển tỷ lệ rất khác nhau Các nghiên cứu dịch tễ học ở Anh cho thấy tỷ lệ lồng ruột cấp vào khoảng 1,57 - 4/1000 trẻ mới sinh còn sống; Nhật Bản năm 2006 - 2007 có 1039 bệnh nhân bị lồng ruột cấp nhập viện trong 91 bệnh viện

Ở Việt Nam, từ năm 1975 - 1995 có 472 - 722 trường hợp lồng ruột cấp/ năm ở trẻ dưới 12 tháng nhập viện ở Hà Nội - Huế - thành phố Hồ Chí Minh, chiếm 5,8 % số trẻ nhập viện [6], [16], [39], [42],[50]

1.2.2 Tuổi

Lồng ruột cấp có thể gặp ở bất kỳ tuổi nào, song thường gặp nhất ở trẻ dưới

24 tháng tuổi tỷ lệ 80 - 90%, trong đó tập trung ở lứa tuổi 4 - 9 tháng chiếm 75% Tại Việt Nam, Nguyễn Lung [13] gặp 75,9 % ở lứa tuổi 4 - 8 tháng; Phan Thu Hiền [7] gặp 76,3% bệnh nhân dưới 12 tháng Trong nghiên cứu phối hợp giữa Viện Nhi Trung ương (Việt Nam) và Bệnh viện Nhi Hoàng Gia (Úc) [27] cho thấy: Tuổi

trung bình bị lồng ruột cấp của Việt Nam là 9,3 tháng, của Úc là 8,4 tháng Một nghiên cứu của Nhật Bản là 11 tháng [67]

1.2.3 Giới tính

Theo TCYTTG tất cả các báo cáo trên thế giới về lồng ruột cấp đều ghi nhận trẻ trai mắc bệnh nhiều hơn trẻ gái, tỷ lệ nam/nữ khoảng 2/1 - 3/1 [88] Tỷ lệ bệnh nhân nam theo một số tác giả: Flischer K.T [44] 61%, Ngô Đình Mạc [14] 79% Nghiên cứu của Yang.SG [91] tỷ lệ nam/nữ của Hàn Quốc là 2,06/1; Tỷ lệ của Nhật Bản là 1,54 [67] Sự hơn hẳn về số lượng mắc bệnh của trẻ trai đã được ghi nhận qua tất cả các nghiên cứu lồng ruột cấp trên thế giới, do đó TCYTTG đã chấp nhận

sử dụng dấu hiệu trẻ trai < 1 tuổi là một tiêu chuẩn phụ để chẩn đoán lồng ruột

1.2.4 Mùa

Theo tổng kết của TCYTTG [88], có sự không đồng bộ trong báo cáo giữa các nước phát triển và đang phát triển về sự tồn tại theo mùa của bệnh Một vài quốc gia ghi nhận bệnh cao điểm vào mùa xuân và mùa hạ, số khác vào mùa có bệnh lý hô hấp và tiêu chảy Những vùng khác lại báo cáo không có sự liên quan có

ý nghĩa về thời gian mắc bệnh Nghiên cứu của Chan Lee Gink (Malaisya) [31], bệnh xảy ra quanh năm, không theo mùa Trần Ngọc Bích (Hà Nội) [1] nhận xét bệnh xảy ra quanh năm nhưng cao điểm vào mùa Đông Xuân

1.2.5 Tỷ lệ tử vong

Cuối thế kỷ IX tỷ lệ tử vong là 80% Sau này tỷ lệ tử vong đã giảm xuống rất thấp, những năm gần đây tỷ lệ tử vong <1% Tuy nhiên ở nhiều nước Châu Phi tử vong vẫn còn rất cao (trên 20%) [88], [98]

1.3. NGUYÊN NHÂN VÀ SINH LÝ BỆNH BỆNH LỒNG RUỘT CẤP

1.3.1 Nguyên nhân

Cho đến nay nguyên nhân gây lồng ruột cấp tính ở trẻ nhỏ vẫn còn chưa được xác định chắc chắn, tuy nhiên có một số giả thuyết được đưa ra và đã được chấp nhận:

- Nguyên nhân thực thể: Lồng ruột có nguyên nhân thực thể thường gặp ở trẻ

lớn Vị trí của tổn thương là điểm xuất phát của lồng ruột, tại đây có rối loạn về nhu động ruột [14], [15], [30], [32]

+ Túi thừa Meckel là nguyên nhân hàng đầu trong các trường hợp lồng ruột

có nguyên nhân thực thể Đó là khởi điểm của lồng hồi - hồi tràng, hồi - hồi - manh tràng hay hồi - hồi - đại tràng Ramachadran.P và cộng sự [72] gặp túi thừa Meckel

ở 8/23 bệnh nhân mổ lồng ruột

+ Lồng ruột còn do polyp ruột hoặc u ác tính, u máu và nhân tụy lạc chỗ gây nên Những bệnh lý khác như ruột đôi, dây chằng góc hồi manh tràng cũng có thể là nguyên nhân gây lồng ruột

- Lồng ruột nguyên phát: Lồng ruột cấp không có nguyên nhân rõ ràng chiếm

tỷ lệ cao từ 75 - 90% và có các giả thuyết về yếu tố thuận lợi của lồng ruột tự phát [10], [20], [86], [90]

+ Yếu tố thần kinh, thể dịch: Một số tác giả cho rằng những xáo trộn chức

năng hệ thần kinh thực vật ở các cơ quan có thể gây rối loạn nhu động bình thường của ruột dẫn tới lồng ruột

Một số nghiên cứu tìm cách chứng minh thuyết thần kinh thực vật trên thực nghiệm lâm sàng Reilly khi nghiên cứu tác dụng của Chloramphenicol với vi khuẩn thương hàn và phó thương hàn, bằng cách tiêm salmonella vào bạch huyết của con vật thí nghiệm đã làm cho 50% trường hợp bị lồng ruột Laborit cho rằng lồng ruột

ở trẻ em còn bú là do tăng tiết Acetylcholin [20], [37]

Theo Wyllie Robert [90], trẻ bú mẹ thường bị lồng ruột vì hoạt động của dây thần kinh X trội lên gây tăng nhu động ruột dẫn tới lồng ruột

+ Yếu tố nhiễm trùng

Những công trình nghiên cứu gần đây cho rằng virus gây viêm hạch mạc treo làm rối loạn phản xạ thần kinh thực vật và gây nên lồng ruột Ngoài ra, một số tác giả khác nhận thấy viêm hạch của mạc treo có vai trò trong cơ chế lồng ruột Ở trẻ còn bú, van Bauhin nhô vào trong lòng đại tràng, các nang bạch huyết (mảng payer) rất phong phú, nhất là ở con trai Mật độ các nang bạch huyết giảm dần về hướng ruột non Khi các mảng Payer viêm và sưng nề sẽ trở thành điểm bắt đầu của lồng ruột vì nó cản trở nhu động của ruột non đang tăng lên do hạch mạc treo bị viêm [4], [10], [25]

William H [86] cho rằng nhiễm trùng tai mũi họng, viêm đường hô hấp trên, viêm ruột theo mùa có thể liên quan tới lồng ruột, nên lồng ruột hay xảy ra theo mùa viêm nhiễm trên Rowe, Huebner (1953) phát hiện một nhóm siêu vi trùng trong tổ chức hạch mạc treo của những trẻ bị lồng ruột và cho rằng viêm, phì đại mảng Payer ở hồi tràng do virus là điểm xuất phát của lồng ruột Hơn nữa, ở những trẻ viêm hạch mạc treo do virus đồng thời bị lồng ruột thì phản ứng huyết thanh dương tính nhất là với Adenovirus Ross J.G (1961), Gardner P.S (1962) đã xác định trong hạch mạc treo của những trẻ bị lồng ruột loại Adenovirus nhóm 1,2,3,5,6

và Echovirus nhóm 7,9 [31], [37], [63]

+ Yếu tố giải phẫu,

Theo cấu tạo giải phẫu, ở trẻ nhỏ manh tràng di động, dưới 4 tháng tuổi hồi tràng và manh tràng có kích thước không khác nhau lắm, từ tháng thứ 4 đến tháng

12, manh tràng phát triển nhanh hơn hồi tràng làm mất cân xứng nghiêm trọng về kích thước giữa hồi tràng và manh tràng dễ gây lồng ruột Đó cũng là lý do giải thích lồng ruột thường gặp ở lứa tuổi từ 4 - 12 tháng và hay gặp ở vùng hồi manh tràng [2], [5], [10]

Về phương diện phôi thai học, khi quá trình quay cuốn của ruột hoàn chỉnh thì chỉ còn manh tràng di động, đại tràng lên cố định Trong một số trường hợp cả manh tràng và đại tràng lên cùng di động những trường hợp này rất dễ bị lồng ruột [20], [76]

Nguyễn Thanh Liêm [10] tổng kết có 21/27 bệnh nhân lồng ruột có manh tràng và đại tràng di động Nguyên nhân lồng ruột còn có thể do dây chằng quanh van Bauhin, sự quay bất thường của ruột, sau phẫu thuật ở ổ bụng…

1.3.2 Sinh lý bệnh

Lồng ruột gây ra các rối loạn sinh lý tuỳ theo tính chất và thời gian diễn biến của bệnh Lồng ruột cấp tính ở trẻ nhũ nhi là một tắc ruột gồm 2 yếu tố bịt nút và thắt nghẽn, do sự chèn ép trực tiếp vào thành ống ruột và khối lồng, do tăng tính thấm thành mạch, do nôn Vì vậy gây nên rối loạn tại chỗ và toàn thân [10], [11], [20], [23], [76]

- Rối loạn tại chỗ

+ Cản trở lưu thông của ống tiêu hoá:

Khối lồng làm tắc ruột, lúc đầu tắc ít, còn lưu thông một phần, sau tắc hoàn toàn gây ứ đọng hơi và dịch trong lòng ruột phía trên chỗ tắc

Giai đoạn đầu: do cơ chế thần kinh, nhu động tăng đưa khối lồng vào sâu đồng thời gây nên sóng nhu động bất thường tạo nên cơn đau bụng dữ dội, từng đợt

Giai đoạn sau nhu động ruột giảm, ruột giãn nhiều do ứ đọng, bệnh nhân nôn nhiều Sự ứ đọng hơi và dịch do lưu thông ngừng trệ gây kích thích đám rối Aurebach làm tăng tiết dịch tiêu hoá, hậu quả làm mất nhiều dịch, điện giải

Trên chỗ tắc, vi khuẩn lên men thối tăng sinh và hoạt động thoát vào ổ bụng, hấp thụ vào máu gây nên tình trạng nhiễm trùng, nhiễm độc toàn thân

+ Cản trở tuần hoàn của đoạn ruột lồng

Khi bị lồng ruột, mạc treo đoạn ruột bị lồng bị ép giữa các lớp của khối lồng, các tĩnh mạch mạc treo ứ máu, quai ruột lồng bị phù nề làm các tĩnh mạch bị chèn ép thêm Tĩnh mạch ứ máu gây thoát quản vào lòng ruột kết hợp với niêm mạc ruột tăng tiết chất nhầy gây nên hiện tượng ỉa nhầy máu

Lúc đầu áp lực động mạch còn cao, thắng được áp lực tĩnh mạch nên ruột vẫn còn được nuôi dưỡng, về sau áp lực tĩnh mạch ngày càng tăng lên, ruột bị chèn ép ngày càng nhiều, không còn chênh lệch áp lực giữa động mạch và tĩnh mạch nữa Các tiểu động mạch thiếu oxy nuôi dưỡng nên khối lồng bị hoại tử Thông thường, lớp giữa khối lồng hoại tử trước, sau đó đến lớp ruột trong, lớp ruột ngoài ít bị hoại tử

- Rối loạn toàn thân

Diễn biến tùy theo thời gian mắc bệnh Lúc đầu chưa có biểu hiện toàn thân, về sau có những biểu hiện sau:

+ Mất nước:

Do bệnh nhi nôn nhiều, dịch tiêu hoá ứ đọng trên chỗ tắc, tăng tiết dịch tiêu hoá, giảm tái hấp thu, thấm dịch vào ổ phúc mạc

+ Rối loạn điện giải và thăng bằng kiềm toan:

Thường gặp ở giai đoạn nặng Nôn nhiều mất Cl-, HCO3- , Na+, ứ trệ điện giải trong lòng ruột, giảm tái hấp thu Lúc đầu có hiện tượng giảm K+ máu, sau đó

K+ trong máu tăng lên do có sự hoại tử tổ chức Sự rối loạn nước và các ion trong cơ thể dẫn tới toan chuyển hóa, dị hoá lipit, tạo ra nhiều thể Ceton Các quá trình trên lặp đi lặp lại tạo thành vòng xoắn bệnh lý, bệnh ngày càng nặng lên nếu không được

điều trị

1.4 GIẢI PHẪU BỆNH

Định nghĩa: lồng ruột là trạng thái bệnh lý trong đó hai khúc ruột trên và

dưới chui lồng vào nhau gây nên hội chứng tắc ruột cơ học, tạo nên khối lồng bịt lòng ruột [20]

1.4.1.Cấu tạo khối lồng

Hình 1.1 Sơ đồ mặt cắt ngang và dọc khối lồng

(Nguồn: Galiffer RB (2005), www.med-univ-montp.fr/ /MIB [97])

Khối lồng bao gồm ống ngoài (ruột tiếp nhận), ống trong (ruột bị lồng), đầu khối lồng (điểm xuống thấp nhất của đoạn ruột bị lồng) và cổ khối lồng (nơi khởi điểm của lồng ruột) Mạc treo ruột cùng với các mạch máu cũng bị cuốn vào trong lòng của đoạn ruột dưới, bị thắt nghẹt lại ở cổ khối lồng Do tĩnh mạch bị chèn ép nên

máu không lưu thông được làm xuất hiện phù nề, hậu quả các mạch máu càng bị chèn ép nặng hơn Niêm mạc của đoạn ruột bị lồng nhanh chóng bị thương tổn và xuất hiện chảy máu Nếu không được điều trị kịp thời, khối lồng sẽ bị hoại tử (2,5% hoại tử trước 48 giờ và 82% sau 72 giờ) [20], [76]

Hình 1.2 Lồng ruột đại thể Hình 1.3 Mạc treo thắt nghẹt trong lồng ruột

((Nguồn: Galiffer RB (2005), www.med-univ-montp.fr/ /MIB [97])

Các thương tổn giải phẫu của khối lồng thay đổi phụ thuộc vào thời gian bị bệnh, kiểu lồng, mức độ lồng chặt hay lỏng Nếu bệnh nhân tới viện sớm, cổ khối lồng rộng, thương tổn nhẹ hơn và ngược lại, nếu bệnh nhân tới viện muộn cổ khối lồng chặt thì thương tổn nặng hơn [4], [5], [10]

Trước 24 giờ: khi mổ tháo lồng thường thấy ổ phúc mạc có ít dịch trong, ruột phù nề do bị cản trở tuần hoàn là chủ yếu

Trong khoảng 24 - 48 giờ: đoạn ruột bên trên khối lồng bị ứ hơi và dịch nên căng to, ở gần đầu khối lồng ruột phù nề nhiều và nhồi máu nặng hơn, mạc treo phần ruột lồng phù dày, có nhiều chấm xuất huyết

Nếu đến muộn sau 48 giờ: ruột bị nhồi máu nặng, máu không đủ nuôi dưỡng

tổ chức nên khối lồng hoại tử, ổ phúc mạc có dịch đục, giữa các lớp khối lồng có giả mạc

Ở dạng thông thường, lồng ruột gồm 3 lớp, một đầu, một cổ (lồng đơn) Khi phức tạp lồng ruột có thể 5 thậm chí 7 lớp, 2 đầu, 2 cổ (lồng kép)

Mạc treo thắt nghẹt

- Chiều lồng: thường theo nhu động ruột, khúc ruột trên lồng vào khúc ruột

kề sát dưới Lồng ruột giật lùi hiếm gặp

1.4.2 Các kiểu lồng ruột

Trong lồng ruột có thể thấy lồng ruột non (hỗng - hỗng tràng, hỗng - hồi tràng, hồi - hồi tràng) chiếm tỷ lệ khoảng 8%, hay lồng ruột già (manh - đại tràng, đại - đại tràng) Thường gặp nhất là các trường hợp lồng phần cuối hồi tràng vào manh tràng hay đại tràng 95% lồng ruột có đầu là van Bauhin hay hồi tràng gần gốc hồi - manh tràng [4], [5], [10]

Theo Pracos [71], tỷ lệ lồng ruột non ngày càng nhiều so với các báo cáo trước đây, trong đó lồng ruột non cơ năng hay lồng ruột tự tháo chiếm một tỷ lệ lớn Đường kính khối lồng của lồng ruột non thoáng qua trung bình khoảng 18 mm, còn lồng ruột non thực thể là khoảng 25 mm Lồng ruột non thực thể thường do túi thừa Meckel, polype, ruột gấp đôi hoặc sau phẫu thuật bụng, lồng ruột non thoáng qua không tìm thấy nguyên nhân thực thể

Các hình thái giải phẫu của lồng ruột được xác định bởi điểm khởi đầu của lồng ruột và vị trí ruột lồng vào

- Đầu cố định, cổ di động

+ Lồng hồi - manh tràng: thường gặp trong thể lồng ruột cấp tính ở trẻ nhũ

nhi Van Bauhin tạo thành đầu lồng cố định Trong quá trình lồng, vỏ ngoài của manh tràng và tiếp sau đó của đại tràng cuốn vào, đẩy khối lồng đi xuống dưới, cuốn theo ruột thừa, nằm chen giữa ống vỏ trong và ống vỏ giữa Ống vỏ trong là ruột non, đường kính nhỏ, ống vỏ ngoài là manh tràng, đường kính to hơn gấp 2 - 3 lần, con chêm mạc treo mỏng, ít bị phù nề, nên khối lồng không bị chèn ép chặt, di chuyển rất xa đến đại tràng ngang, qua cả góc lách đại tràng, thậm chí qua cả hậu môn (nếu manh tràng chưa cố định hay đại tràng hoàn toàn di động trong dị dạng

"mạc treo chung") Cơ chế lồng này giải thích tại sao khối lồng dài, nhưng lại

"lỏng" dễ tháo, nếu bệnh nhi đến không quá muộn [20], [76], [96]

+ Lồng manh - đại tràng: thường do ruột đôi hay góc hồi manh tràng dạng u

Khởi điểm lồng là một múi của manh tràng

+ Lồng hồi - hồi tràng đơn thuần rất ít gặp trừ khi có nguyên nhân thực thể

(Nguồn: Galiffer RB (2005), www.med-univ-montp.fr/ /MIB [97])

- Cổ cố định, đầu di động: Đầu khối lồng sa dài xuống theo chiều nhu động

của ruột và ống vỏ giữa được phần lớn ống vỏ trong tạo nên Trong những lồng đi xuống, ở ruột non cơ chế sa rất ít khi xảy ra, vì thành ngoài ruột non ít có chỗ bị cố định nên thuận lợi cho cơ chế cuốn [20], [76], [96]

+ Lồng hồi - đại tràng: hay gặp nhất Manh tràng được cố định chặt với phúc

mạc thành sau, van Bauhin tạo thành cổ lồng cố định Điểm khởi đầu là đoạn cuối hồi tràng, sau đó hồi tràng bị chui vào đại tràng, nhiều hoặc ít tùy từng trường hợp theo hướng về phía hậu môn Van Bauhin có thể vẫn ở nguyên tại chỗ (lồng ruột xuyên qua van) hoặc tạo nên đầu của khối lồng (lồng hồi - manh tràng hoặc hồi -manh - đại tràng)

- Lồng ruột phức tạp: là sự kết hợp của các thể đã nên trên Điểm khởi lồng

bắt đầu từ hồi tràng thường là túi thừa Meckel hay polyp Khối lồng hồi - hồi tràng

đó tiến tới van Bauhin và kẹt lại ở đấy Manh tràng bắt đầu cuốn vào và lồng trở

Van Bauhin

Van Bauhin

Cổ lồng thắt nghẹt

Đầu

thành hồi - hồi - manh tràng Đôi khi khối lồng hồi - hồi tràng qua được van Bauhin, đầu lồng hồi tràng cố định, cổ van Bauhin cũng cố định, hình thành một cổ lồng phụ

ở hồi tràng, di động Lồng hồi - hồi tràng nguyên thủy bây giờ trở thành lồng hồi - hồi - đại tràng Chính cơ chế hỗn hợp này giải thích tại sao khối lồng chặt khó tháo mặc dù bệnh nhân đến sớm và khi tháo bằng baryt dễ bỏ sót đoạn lồng hồi - hồi tràng bên trên Các thể lồng ruột phức tạp:

+ Lồng hồi - hồi - manh tràng: lúc đầu là lồng hồi - hồi tràng sau đó là lồng hồi - hồi - manh tràng Đầu khối lồng là hồi tràng cố định

+ Lồng hồi - hồi - đại tràng: lúc đầu là lồng hồi - hồi tràng sau đó là lồng hồi

- Đau bụng: đau đột ngột, dữ dội, không có dấu hiệu báo trước Trẻ khóc

thét, ưỡn người từng cơn, chân giãy đạp, mặt tím tái Mỗi cơn kéo dài 5 - 10 phút, sau cơn đau trẻ mệt ngủ thiếp đi Khi thức dậy trẻ có thể bú được một ít rồi lại lên cơn đau tiếp theo, khoảng cách giữa các cơn khoảng 15 - 30 phút Đau là triệu chứng điển hình thấy ở hầu hết tất cả bệnh nhi [4], [5], [10], [20]

- Nôn: thường xuất hiện sau cơn đau đầu tiên, chất nôn là sữa hoặc thức ăn

vừa ăn vào Nếu lồng ruột đến muộn bệnh nhân có thể nôn ra dịch mật, có thể có nôn ra phân Nôn nhiều ở thể lồng hồi - hồi tràng [4], [5], [10], [20]

- Ỉa máu: là một dấu hiệu ít nhiều đã muộn Vì vậy không nên chờ đợi để

xác nhận chẩn đoán Ỉa máu xuất hiện ở 95% trẻ còn bú Ỉa máu có thể xuất hiện rất sớm sau cơn đau đầu tiên (thường do lồng chặt khó tháo) hoặc muộn sau 24 giờ

Đa số các trường hợp máu trộn lẫn với chất nhầy, máu có thể đỏ hoặc nâu và

có khi có các cục máu đông Trong nhiều trường hợp máu chỉ được phát hiện khi thăm trực tràng Thông thường, sau những cơn đau đầu tiên chưa biểu hiện ỉa máu, sau 5 - 6 giờ trẻ ỉa ra máu hơi thẫm kèm theo phân nhầy hồng, đôi khi ỉa ra máu tươi Trẻ đến muộn chỉ ỉa ra máu không có phân [23], [49], [50]

Trong đa số trường hợp lồng ruột, sau khi bệnh nhân đã tống hết phân ở trong ruột phía dưới chỗ lồng ra ngoài, hơi và các chất chứa đựng ở phía trên không thể xuống dưới nữa vì ruột đã bị tắc hoàn toàn Tuy nhiên, đôi khi ruột có thể không tắc hoàn toàn nên bệnh nhân vẫn tiếp tục đi đại tiện Đây là một tình huống dễ làm cho chẩn đoán nhầm lẫn, nhất là có đến 7% số bệnh nhân bị ỉa chảy sau khi lồng ruột xuất hiện Hiện nay vẫn còn có một số bệnh nhân được gửi đến với chẩn đoán

lỵ và có những bệnh nhân do chẩn đoán muộn nên khối lồng đã chui ra ngoài hậu môn Ngay cả đến bệnh viện Johns Hopkins (Mỹ) vẫn có khoảng 3% số bệnh nhân

có khối lồng chui ra ngoài hậu môn [50], [66], [73]

- Dấu hiệu toàn thân: Trường hợp đến muộn trẻ có dấu hiệu nhiễm độc như

mệt mỏi, lờ đờ, bỏ bú, bụng chướng, sốt, mất nước, shock

- Khám thực thể

+ Khi bệnh nhân đến sớm bụng không chướng, sờ thấy búi lồng là dấu hiệu đặc hiệu để chẩn đoán Đặc điểm của khối lồng là một khối hình ống, chắc, mặt nhẵn, đau khi ấn, nằm dọc theo vị trí của khung đại tràng Trong những giờ đầu, khối lồng thường nằm ở góc gan, núp dưới bờ sườn phải nên khó phát hiện [4], [5], [10]

+ Khi bệnh nhân đến muộn, khối lồng xuống thấp hơn nhưng bụng lại chướng do tắc ruột tiến triển Tỷ lệ sờ thấy khối lồng khác nhau tùy theo tác giả, tuy nhiên tỷ lệ cao nhất có thể lên đến 85 - 90%

+ Thăm trực tràng có thể thấy máu dính gant, nhiều bệnh nhân đến muộn có thể sờ thấy đầu khối lồng khi thăm khám trực tràng

+ Hố chậu phải rỗng (dấu hiệu Dance)

Trong y văn nhiều tác giả đã tập hợp một số dấu hiệu rõ ràng, đơn giản thành các phương trình lâm sàng để chẩn đoán lồng ruột [20], [23]:

+ Đau bụng khóc thét + sờ được khối nghi búi lồng = Lồng ruột

+ Đau bụng khóc thét + đi cầu ra máu = Lồng ruột

+ Đau bụng + Nôn + đi cầu ra máu = Lồng ruột

Hiện nay, đa số các nước phát triển và một số nước đang phát triển sử dụng tiêu chuẩn chẩn đoán lồng ruột cấp (Clinical case criteria for the diagnosis of acute

intussusception in infants and young children) do nhóm nghiên cứu về lồng ruột của hiệp hội Brighton (Brighton Collaboration) đề xuất [24] và đã được Trung tâm Kiểm soát và Dự phòng bệnh Mỹ (CDC: US Centers for Disease control and Prevention), Tổ chức y tế thế giới (WHO: World Health Organization) sử dụng để chẩn đoán lồng ruột cấp ở trẻ em [24], [27]

1.5.2 Cận lâm sàng của lồng ruột cấp

1.5.2.1 Chụp phim bụng không chuẩn bị

Chụp bụng đứng ít có giá trị chẩn đoán tuy nhiên có thể thấy có một số dấu hiệu gợi ý [6], [10], [20], [58]:

+ Một vùng cản quang dưới gan hoặc thượng vị tương đương vị trí khối lồng + Không có hơi ở hố chậu phải do manh tràng đã di chuyển

+ Có biểu hiện của tắc ruột: một vài mức hơi nước ở bên phải trong giai đoạn sớm hoặc hình ảnh tắc ruột điển hình khi bệnh nhân đến muộn

+ Trường hợp có liềm hơi chứng tỏ khối lồng đã bị hoại tử, thủng do đó chống chỉ định tháo lồng bằng hơi hoặc thụt baryt vào đại tràng

1.5.2.2 Chụp đại tràng có cản quang

- Chống chỉ định:

+ Có các dấu hiệu của viêm phúc mạc như phản ứng thành bụng, co cứng thành bụng hoặc cảm ứng phúc mạc [4], [5]

+ Ỉa máu ào ạt

+ Có liềm hơi trên phim chụp bụng không chuẩn bị

Hội chứng tắc ruột không phải là một chống chỉ định tuyệt đối Nếu bệnh nhân có biểu hiện mất nước, có thể tiến hành truyền dịch và đặt sonde dạ dày trước khi chụp [10], [20]

- Hình ảnh đặc hiệu của lồng ruột: hình càng cua, đáy chén hay âm thoa

Lồng ruột kép hình ảnh thường thấy nhất là hình nhiều vòng tròn liên tiếp nhau Theo Nguyễn Tòng [20], lồng hồi - hồi tràng, thuốc cản quang thường không tới được chỗ lồng nên chỉ có hình ảnh gián tiếp: manh tràng ngấm thuốc không đều do phù nề hoặc đại tràng lên quặt vào giữa bụng vì đoạn ruột non lồng vào làm mạc treo ngắn lại và kéo cong đại tràng lên [32], [41], [62], [86], [94]

Hình 1.6 Hình càng cua

(Nguồn: Del-Pozo, Radiology [41]; Baud.C, Radiopédiatrie [96])

1.5.2.3 X quang có bơm không khí vào đại tràng

Để chẩn đoán lồng ruột trong những năm gần đây, người ta đã tiến hành chụp bụng có bơm không khí vào đại tràng thay cho bơm baryt Các hình ảnh của lồng ruột khi bơm hơi vào đại tràng cũng điển hình như khi bơm baryt chỉ khác ở chỗ hình đậm nhạt khác nhau Đây là thủ thuật an toàn, ít tốn kém vì vậy nên được

áp dụng để chẩn đoán thay cho bơm baryt Fragoso.A.C [45] đã báo cáo kết quả chẩn đoán và điều trị tháo lồng bằng hơi ở 100 bệnh nhân, thành công 88% Tác giả cho rằng phương pháp này rất có hiệu quả và nhiều lợi ích, ít tia, rẻ, ít bị thủng ruột [10], [20], [23], [45], [77]

Hình 1.7 Hình giả u đại tràng của LR (Nguồn: Baud.C, Radiopédiatrie [96])

Đầu lồng

Đầu lồng

1.5.2.4 Siêu âm bụng

Trước đây ống tiêu hoá được xem là phạm vi hạn chế của khám nghiệm siêu

âm Từ khoảng một thập niên trở lại đây nhờ vào những tiến bộ trong kỹ thuật, sự ra đời của thế hệ máy có độ ly giải cao, đặc biệt là loại đầu dò nội tạng với tần số cao

và hơn thế nữa là kiến thức về kỹ thuật khám và dấu hiệu siêu âm của ống tiêu hoá ngày càng được hiểu rõ hơn Tất cả những điều này đã góp phần làm cho khám nghiệm siêu âm ngày càng được áp dụng rộng rãi trong lâm sàng để khảo sát ống tiêu hoá [8], [15], [53]

- Hình ảnh khảo sát ruột non bình thường: Thường khảo sát quai ruột tối

thiểu trên hai mặt cắt dọc trục và mặt cắt ngang trục để đánh giá khẩu kính ruột, bề dày thành ruột, chất chứa trong lòng ruột Tuỳ theo chất chứa bên trong lòng ruột

mà có thể gặp 3 mẫu hình ảnh siêu âm của ống ruột:

+ Mẫu nhầy: Trên mặt cắt ngang cấu trúc ống của ruột cho hình xoan, thành ruột áp sát vào nhau tạo hình ảnh giảm hồi âm thường là nhăn nhúm Trên mặt cắt dọc cho hình ảnh cấu trúc ống với hai dải giảm hồi âm của thành trước và thành sau

áp sát vào nhau Khi sử dụng đầu dò tần số cao, có thể cho thấy cấu trúc lớp của thành ruột, lòng ruột có thể được nhận ra như lớp dịch mỏng giảm hồi âm hoặc không có hồi âm len giữa thành trước và thành sau

+ Mẫu hơi: Được gặp khi lòng ruột chứa đầy hơi, tạo nên ở phía sau một dải bóng lưng do hiện tượng dội lại

+ Mẫu dịch: Khi lòng ruột chứa đầy dịch thì rất dễ dàng cho khảo sát thành ruột, đặc biệt trên mặt cắt dọc sẽ cho thấy các van đồng quy

Dù thể hiện dưới các mẫu hình ảnh khác nhau, khẩu kính của ống ruột bình thường không vượt quá 3cm, thành ruột với đặc tính cấu trúc lớp có bề dày không quá 3mm, sự nhu động ruột được ghi nhận ở mức độ vừa phải và là chuyển động một chiều

- Hình ảnh siêu âm của lồng ruột: Siêu âm chẩn đoán lồng ruột được áp

dụng trong những năm gần đây, dù lâm sàng điển hình hay không điển hình đều có thể áp dụng được, không có chống chỉ định

+ Phương tiện: sử dụng máy siêu âm với đầu dò tần số cao từ 7,5 - 10MHz

để khảo sát các cấu trúc nông với ưu điểm tạo ra độ ly giải cao Việc kết hợp kỹ thuật Doppler là cần thiết để giúp đánh giá sự sung huyết tăng tưới máu và sự thiếu máu của ruột [56], [85]

+ Kỹ thuật: Dùng đầu dò quét theo mặt cắt cơ bản vùng bụng để định vị vùng nghi ngờ bệnh lý, sau đó dùng đầu dò tần số cao để khảo sát chi tiết vùng bệnh lý + Hình ảnh siêu âm của lồng ruột được chẩn đoán trên hai bình diện mặt cắt ngang và mặt cắt dọc của khối lồng [86], [91]:

*Mặt cắt ngang: Khối lồng cho hình ảnh bia đạn với nhiều đường tròn đồng tâm Phần trung tâm giàu âm tương ứng với phần ruột bên trong, phần ngoại vi nghèo âm tương ứng với ống ruột ngoài của khối lồng

*Mặt cắt dọc: Khối lồng có hình ảnh bánh kẹp “Sandwich” với các lớp xếp chồng lên nhau Trung tâm là một vệt giàu âm đó là tâm của lòng quai ruột lồng

+ Những sai lầm thường gặp:

*Âm tính giả: Do người làm siêu âm tìm không kỹ khi khối lồng ở đại tràng góc lách, đại tràng xuống hay đại tràng ngang

*Dương tính giả: Do phân trong lòng ruột, đường kính thường dưới 30mm

và không có vòng nghèo âm ở ngoại vi

Hình 1.8 Hình bia đạn và hình giả thận

(Nguồn: Galiffer RB (2005), www.med-univ-montp.fr/ /MIB [97])

Theo nhiều báo cáo gần đây, siêu âm tỉ mỉ, đọc kết quả một cách thận trọng

sẽ phát hiện ra một số lượng không nhỏ lồng ruột cơ năng sẽ tháo tự nhiên không cần can thiệp

Nghiên cứu của Doi O và Cs [42] cho thấy trong 49 trường hợp lồng ruột (2004 - 2006) có 22 lồng ruột cơ năng và 27 lồng hồi - manh tràng Đối với lồng ruột cơ năng, cần theo dõi lâm sàng và làm lại siêu âm sau 1- 2 ngày để kiểm tra lồng đã tự tháo chưa Như vậy siêu âm có vai trò rất quan trọng trong việc chẩn đoán và theo dõi tiến triển của lồng ruột cơ năng cũng như thực thể

Ji Hye Kim [46] nêu lên các đặc điểm của lồng ruột tự tháo là: đường kính khối lồng nhỏ (<2,3cm), khối lồng ngắn, nhu động của ruột còn và không tìm thấy nguyên nhân gây khởi phát bệnh

Hình 1.9 Hình ảnh lồng ruột cơ năng

(Cắt ngang có hình Doughnut,

cắt dọc có hình Sandwich ĐK ngang 0,84 cm Chiều dày vòng giảm âm 0,1cm Không

có hạch mạc treo trong khối lồng)

(Nguồn: Park NH, Bristish Journal of Radiology [70] )

Hình1.10 Hình ảnh lồng hồi- manh tràng

(Cắt ngang có hình Doughnut, cắt dọc có hình

ngang 2,88 cm

Chiều dày vòng giảm âm 0,49cm Hiện diện hạch mạc treo trong khối lồng)

(Nguồn: Park NH, Bristish Journal of Radiology [70] )

- Giá trị chẩn đoán của siêu âm:

+ Lee và Cs [59] nghiên cứu 48 trẻ tuổi từ 3 tháng đến 4 tuổi được siêu âm

và tháo lồng bằng nước để chẩn đoán Tác giả chỉ ra 4 dấu hiệu điển hình của lồng ruột trên siêu âm:

*Trên diện cắt ngang qua khối lồng: có hình bia đạn với 2 vòng giảm âm được chia cắt bởi một vòng tăng âm Trên mặt cắt dọc bộc lộ các lớp của khối lồng

*Hình "doughnut" (hình bánh cam vòng) được tạo bởi vòng giảm Echo với trung tâm giàu Echo được quan sát thấy ở gần đỉnh của phần ruột bị lồng trên mặt cắt ngang và hình giả thận trên mặt cắt dọc

*Không có sự di chuyển hoặc thay đổi các hình ảnh bia đạn hoặc hình bánh kẹp khi quan sát

Với độ nhạy 97,9%, tác giả kết luận: siêu âm không những có giá trị chẩn đoán xác định mà còn giúp định hướng được phương pháp điều trị thích hợp Ông gợi ý nên

sử dụng siêu âm ít nhất là trong những trường hợp không điển hình hoặc lồng ruột đến muộn, đặc biệt đối với các bệnh nhân lồng ruột bán cấp hoặc mãn tính

+ Shanbhogue và Cs [75] trong 10 năm đã sử dụng siêu âm chẩn đoán lồng ruột cho 130 trẻ Siêu âm xác định chẩn đoán ở 128 trẻ, còn lại 2 trẻ lồng ruột không được xác định trên siêu âm Với độ nhạy của chẩn đoán siêu âm là 98,5% tác giả khẳng định lợi ích của siêu âm chẩn đoán: nhanh, đơn giản, không can thiệp, có

+ Woo [87] đã sử dụng siêu âm như một xét nghiệm sàng lọc đầu tiên cho những trẻ nghi ngờ lồng ruột Độ nhạy của chẩn đoán đạt 100% Tuy vậy tác giả cũng ghi nhận hạn chế của siêu âm chẩn đoán:

+ Bụng chướng khó quan sát

+ Những bệnh lý gây phù nề thành ruột dễ chẩn đoán nhầm

+ Sự thành công trong chẩn đoán phụ thuộc vào kết luận chủ quan của người làm siêu âm

- Vai trò của siêu âm Doppler:

Hyo.Lim (1993) [61], Kong (1997) [54], Del Pozo (1998) [41], Baud.C (2003) [96] và một số tác giả khác đã sử dụng siêu âm doppler trong chẩn đoán và tiên lượng bệnh lồng ruột Các tác giả kết luận rằng sự vắng mặt của dòng doppler thường hay gặp ở những trẻ lồng ruột đến muộn trên 48 giờ và có giá trị tiên đoán khả năng thất bại của việc tháo lồng không phẫu thuật

Hình 1.11 Phổ mạch máu trong LR trên SA Doppler

(Nguồn: Kong, J Ultras[54])

(Nguồn: William H, Arch Dis Child Ed Pract [86])

1.6 CÁC YẾU TỐ TIÊN LƢỢNG BỆNH LỒNG RUỘT CẤP

1.6.1 Yếu tố lâm sàng

- Tuổi: Bệnh nhân tuổi càng nhỏ đặc biệt ≤ 4 tháng, tháo lồng bằng hơi khó

khăn, tỷ lệ mổ cao Theo Kim và cộng sự [52], tỷ lệ tháo lồng bằng hơi thất bại tăng khi tuổi càng nhỏ Kết quả nghiên cứu của Newman và Schuch [69] cho thấy lồng ruột ở trẻ dưới 4 tháng ít gặp nhưng tỷ lệ thất bại tháo lồng không phẫu thuật cao mặc dầu đã đến sớm

Khảo sát của Jenning [93] trên 115 bệnh nhân lồng ruột được điều trị bằng thụt baryt đã ghi nhận tỷ lệ thành công ở trẻ trên 3 tháng là 60%, cao hơn tỷ lệ thành công ở trẻ dưới 2 tháng tuổi là chỉ 20% Với tỷ lệ thành công thấp như vậy, tác giả cho rằng nên đặt lại vấn đề chỉ định tháo lồng ở trẻ dưới 3 tháng tuổi

Nghiên cứu của Trần Ngọc Bích [1] nhận xét, 59,4% bệnh nhân mổ tháo lồng ≤ 4 tháng có thời gian vào viện sớm < 24 giờ , điều này có thể lý giải là liên quan tới tuổi bệnh nhân nhỏ

- Thời gian bị lồng ruột: Thời gian trẻ bị lồng ruột quyết định sự thành công

hay thất bại của tháo lồng bằng hơi Nó tác động đến việc lựa chọn phương pháp

điều trị của người thầy thuốc [1], [3], [10], [23], [24]

Trẻ bị lồng ruột sau 24 giờ đặc biệt sau 48 giờ thất bại của tháo lồng bằng hơi cao, tỷ lệ mổ cắt đoạn ruột tăng

Nghiên cứu của Kaiser [51], thời gian lồng ruột kéo dài > 24 giờ tỷ lệ thành công thấp hơn nhiều so với trước 24 giờ với p < 0.001 (73% so với 45%)

Nghiên cứu của Ngô Đình Mạc [14] trên 648 bệnh nhân ghi nhận tỷ lệ thành công của tháo lồng không phẫu thuật ở bệnh nhân nhập viện trước 24 giờ là 88,8%, sau

24 giờ tỷ lệ này chỉ còn 70%

- Thời gian xuất hiện ỉa máu: Ỉa máu xuất hiện càng sớm, đặc biệt dưới 5 giờ thì tỷ lệ thất bại của tháo lồng không phẫu thuật cao Theo sinh lý bệnh của lồng ruột, khi bị lồng, mạc treo đoạn ruột lồng bị ép giữa các lớp của khối lồng, các tĩnh mạch mạc treo bị ứ máu, quai ruột lồng bị phù nề sẽ làm các tĩnh mạch bị chèn ép thêm, bị ứ máu rồi vỡ, gây chảy máu vào lòng ruột, gây ỉa máu Ở giai đoạn muộn,

do bị chèn ép mạnh, khối lồng bị thiếu máu cấp nên bị hoại tử Khối lồng gây tắc ruột, thấm dịch vào ổ bụng [10], [23], [24]

Như vậy, khối lồng chặt sẽ gây ỉa máu Có những nguyên nhân gây khối lồng chặt như: loại lồng ruột kép (hồi - hồi - đại tràng); kiểu lồng như: cổ khối lồng cố định (lồng hồi đại tràng), do đường kính giữa ruột non và đại tràng chênh nhau ít (ở trẻ nhỏ hơn 4 tháng tuổi theo cơ chế giải phẫu), do có nguyên nhân gây lồng ruột như polyp, hạch viêm, u, hoặc do khối lồng dài cuốn nhiều mạc treo dễ bị nghẹt ở

cổ khối lồng

- Hội chứng tắc ruột: Hội chứng tắc ruột có biến chứng rối loạn tại chỗ (thăm trực tràng có khối lồng, bụng phản ứng) hoặc rối loạn toàn thân (sốt cao, mất nước, choáng) thì tỷ lệ bệnh nhân phải mổ cao, tăng dần theo thời gian trẻ bị lồng ruột Nhận xét này hoàn toàn phù hợp với cơ chế sinh lý bệnh: trẻ bị lồng ruột

muộn, khối lồng chặt, trên lâm sàng có biểu hiện tắc ruột rõ: đau bụng, nôn, bụng chướng, tình trạng tắc ruột muộn đã gây rối loạn tại chỗ và toàn thân (LR có biến chứng): bụng chướng, bụng có phản ứng, rối loạn nước điện giải nặng làm trẻ xuất hiện sốt cao, mất nước nặng có thể shock Lúc này việc tháo lồng bằng hơi có nguy

cơ thất bại cao [49], [69], [72], [78]

1.6.2 Yếu tố siêu âm

- Tiên lượng dựa vào đường kính khối lồng: Theo Shanbhogue và Cs [75],

khi khối lồng càng chặt, sự tắc ruột càng trầm trọng, mạch máu bị chèn ép nhiều, sự phù nề của thành ruột nhận lồng càng lớn, độ rộng của vòng giảm âm càng lớn, nếu càng có nhiều lớp của thành ruột thì đường kính khối lồng càng lớn

- Tiên lượng dựa vào chiều dày vòng giảm âm của khối lồng: Chiều dày

vòng giảm âm biểu hiện sự phù nề của thành ruột Sự thiếu máu cấp của thành ruột

có nguồn gốc động mạch được đặc trưng bởi sự dày lên của đoạn ruột tương ứng với vòng giảm Echo quan sát trên siêu âm Khi có hoại tử, thiếu máu, thành ruột cho hình ảnh siêu âm có bóng hơi trong thành ruột Thiếu máu có nguồn gốc tĩnh mạch được đặc trưng bởi sự dày lên mạnh của thành ruột Sự phù nề, dày lên này tương ứng trên siêu âm cho vòng giảm Echo rõ Như vậy, nếu tình trạng khối lồng chặt, mạch máu ở mạc treo ruột lồng bị chèn ép nhiều thì sự cấp máu cho ruột lồng giảm hoặc không có, sự phù nề của ruột càng tăng lúc này trên siêu âm biểu hiện độ dày vòng giảm âm lớn Tuy nhiên khi nghiên cứu mối liên quan giữa chiều dày thành ruột lồng và kết quả tháo lồng, giá trị tiên lượng của nó còn đang được các tác giả bàn cãi:

Verscheldem [84] nghiên cứu trên 83 trẻ bị lồng ruột có chiều dày vòng giảm

âm từ 5-16 mm (trung bình 10 mm) không thấy có sự liên quan giữa chiều dày thành ruột nhận lồng và sự cần thiết phải can thiệp phẫu thuật

Pracos và cs [71] khi nghiên cứu 241 bệnh nhân lồng ruột đã kết luận : khi chiều dày vòng giảm âm từ 8-10mm thì việc tháo lồng bằng áp lực thuỷ tĩnh khó khăn hoặc không thể tháo được

Lee [59] với 48 bệnh nhân lồng ruột, tác giả ghi nhận chiều dày vòng giảm

âm đo được lớn hơn hoặc bằng 5 mm Trong đó:

+ Chiều dày thành ruột trên 16 mm có 13/13 bệnh nhân phải mổ (100%) + Chiều dày thành ruột từ 5 - 16 mm có 15/35 bệnh nhân phải mổ (42,8) Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p <0,05)

Tác giả kết luận rằng: Khi chiều dày vòng giảm âm càng lớn chứng tỏ sự phù

nề thành ruột càng lớn lúc này nên chỉ định phẫu thuật

- Tiên lƣợng dựa vào sự hiện diện của dịch trong khối lồng (dấu hiệu lƣỡi liềm)

Del-Pozo [40], khi nghiên cứu 145 bệnh nhân bị lồng ruột, có 20 bệnh nhân (14%) có dịch trong ổ bụng và dịch trong lòng khối lồng Tác giả nhận thấy: tỷ lệ

mổ ở nhóm bệnh nhân có dịch trong lòng khối lồng là 75% cao hơn hẳn 11% so với nhóm bệnh nhân không có dịch trong khối lồng Tác giả giải thích sự hiện diện của dịch trong lòng khối lồng làm tăng thể tích của khối lồng (ở đỉnh của phần ruột bị lồng) làm khó khăn cho việc tháo lồng Vùng dịch có kích thước ≥ 14 ×5 mm liên quan có ý nghĩa đến việc tháo lồng thất bại và sự thiếu máu ruột Tác giả nhấn mạnh đến việc thận trọng trong tháo lồng bằng phương pháp không phẫu thuật ở những trường hợp có dịch trong khối lồng và trong ổ bụng

Shanbhogue [39], Del - Pozo [40] ngoài việc ghi nhận hình ảnh đặc hiệu của khối lồng còn chỉ ra mối liên quan giữa chiều dày thành ruột lồng và kết quả tháo lồng Các tác giả kết luận rằng khi chiều dày thành ruột lồng càng lớn thì tỷ lệ thành công của tháo lồng không mổ càng giảm

Sự hiện diện của dịch trong khối lồng và dịch tự do trong ổ bụng có thể là những yếu tố tiên lượng cho cuộc tháo lồng Theo Del-Pozo [40] sự hiện diện của dịch trong lòng khối lồng và dịch tự do trong ổ bụng có liên quan đến sự thiếu máu của ruột lồng và sự thất bại trong tháo lồng không phẫu thuật

- Tiên lượng dựa vào dấu hiệu mất tưới máu khối lồng trên siêu âm Doppler

Kong [54] đã sử dụng siêu âm doppler trong chẩn đoán và tiên lượng bệnh lồng ruột Tác giả kết luận rằng sự vắng mặt của dòng doppler (mất tưới máu khối lồng, không có phổ màu hay phổ xung trên SA màu) thường hay gặp ở những trẻ lồng ruột đến muộn trên 48 giờ và có giá trị tiên đoán khả năng thất bại của việc tháo lồng không phẫu thuật

Hình 1.14 Hiện diện phổ màu trên SA Doppler và tháo lồng bằng hơi

thành công với áp lực 80 mmHg

(Nguồn: Lim Hyo K, Radiology [61])

Hình 1.13 Dấu hiệu lưỡi liềm

(Cắt ngang khối lồng có dấu lưỡi liềm

KT 17×7mm Lồng hồi - hồi -đại tràng, tháo lồng bằng baryt thất bại)

(Nguồn: Del-Pozo, Pediatr Radiol [40])

Hình 1.15 Không có phổ màu trên SA Doppler, tháo lồng thất bại với áp lực

120 mmHg (Nguồn: Lim Hyo K, Radiology [61]) 1.7 ĐIỀU TRỊ LỒNG RUỘT

Hiện nay điều trị lồng ruột bằng hai phương pháp: không phẫu thuật hoặc phẫu thuật

1.7.1 Điều trị không phẫu thuật

1.7.1.1 Điều trị lồng ruột bằng thụt baryt vào đại tràng

- Chỉ định: lồng ruột cấp tính đến trước 24 giờ Tuy nhiên một số nghiên

cứu nhận xét có thể tháo lồng thành công bằng thụt baryt ở những bệnh nhân lồng

ruột trước 48 giờ [20], [31], [57]

- Chống chỉ định [81], [94]: bệnh nhân có các triệu chứng sau:

+ Cảm ứng phúc mạc, nghi ngờ ruột hoại tử

+ Có hơi tự do trong ổ bụng

+ Có hình ảnh tắc ruột trên phim chụp không chuẩn bị

- Kỹ thuật tháo: Bệnh nhân được thụt baryt ấm loãng vào hậu môn qua một

canule Bốc chứa baryt để cao 80 - 100 cm Áp lực được tạo nên 80 - 120 mmHg Theo dõi dưới màn huỳnh quang có tác dụng chẩn đoán, khi thấy khối lồng, tăng áp lực thuỷ tĩnh để đẩy lùi khối lồng [81], [94]

- Chứng nghiệm lồng ruột đã đƣợc tháo

+ Tiêu chuẩn X quang: manh tràng ngấm đều và đầy thuốc, thuốc cản quang đột ngột trào sang ruột non ào ạt Hơi đột ngột tràn sang khắp ruột non, áp lực khi bơm không khí đột ngột tụt xuống, bụng bệnh nhân trướng đều, không còn sờ thấy búi lồng

+ Tiêu chuẩn lâm sàng: bệnh nhân hết đau, ngủ yên, ỉa phân vàng

Cần phải cảnh giác với các trường hợp lồng kép hồi - hồi - đại tràng tuy thuốc cản quang đã sang ruột non nhưng lồng hồi - hồi tràng vẫn còn [20], [31]

- Tai biến:

+ Vỡ ruột gây tử vong do độc tính của baryt vào ổ phúc mạc

+ Bệnh nhân và thầy thuốc nhiễm nhiều tia X Phương pháp này ngày nay ít

sử dụng

(Nguồn: Galiffer RB (2005), www.med-univ-montp.fr/ /MIB [97])

1.7.1.2 Điều trị lồng ruột bằng bơm không khí vào đại tràng

- Chỉ định: tháo lồng bằng hơi hiện nay được áp dụng rộng rãi ở nước ta thay

thế cho tháo lồng bằng baryt, có thể thực hiện dưới màn huỳnh quang hoặc không [21], [22], [34]

- Chống chỉ định: bệnh nhân có biểu hiện viêm phúc mạc, tắc ruột rõ hoặc

bệnh nhân đến viện muộn sau 72 giờ [34], [47]

- Kỹ thuật: đặt ống thông vào hậu môn có bơm bóng giữ hơi Không khí

bơm vào dưới áp lực chủ động từ 80 - 120 mmHg theo đồng hồ áp kế [34], [47]

- Chứng nghiệm lồng ruột đƣợc tháo: hơi đã qua đại tràng và van Bauhin

vào ruột non, có thể thấy rõ trên phim X quang hoặc màn chiếu X quang [48], [53]

Nhờ có van thoát khí an toàn phương pháp này ít nguy hiểm

Hình 1.16a Lồng ruột Hình 1.16b Tháo lồng

không thành công

Hình 1.16c Tháo lồng thành công

Hình 1.17 Hình ảnh tháo lồng bằng hơi thất bại và thành công

(Nguồn: Galiffer RB (2005), www.med-univ-montp.fr/ /MIB, [97])

1.7.2 Điều trị lồng ruột bằng phẫu thuật

- Chỉ định [1], [2]

+ Tháo lồng bằng phương pháp không phẫu thuật thất bại

+ Bệnh nhân đến quá muộn thường trên 48 - 72 giờ, có chống chỉ định tháo lồng bằng phương pháp không phẫu thuật

+ Tắc ruột rõ, viêm phúc mạc

+ Thăm trực tràng có khối lồng

- Phương pháp mổ: Tháo lồng bằng tay đơn thuần hoặc cắt ruột khi khối lồng

đã hoại tử [6], [33]

1.8 CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU VỀ LỒNG RUỘT CẤP

1.8.1 Các công trình nghiên cứu trong nước

Ngô Đình Mạc năm 1983 [14] đã báo cáo nghiên cứu "Mười năm điều trị lồng ruột ở trẻ em bệnh viện Việt Nam - CHDC Đức" với kết quả đã điều trị tháo lồng bằng hơi 835 lần ở 750 trẻ bị lồng ruột, tỷ lệ thành công 87,51%

Trần Đức Thái [21] báo cáo kết quả bơm hơi tháo lồng bằng dụng cụ có van

an toàn không dùng màn huỳnh quang tại BVTW Huế

Huỳnh Tuyết Tâm, Nguyễn Phước Bảo Quân [18] năm 1994 lần đầu tiên báo cáo nghiên cứu ứng dụng siêu âm trong chẩn đoán lồng ruột của bệnh nhi ở BVTW Huế

Phạm Thu Hiền, Trần Ngọc Bích, Nguyễn Gia Khánh (2000) [8] nhận xét: siêu âm chẩn đoán lồng ruột có độ nhạy 96,2% và độ đặc hiệu 100% Siêu âm còn

giúp cho tiên lượng cuộc tháo lồng nhờ vào các dấu hiệu đường kính khối lồng, chiếu dày thành ruột lồng, dịch tự do trong ổ bụng

1.8.2 Các công trình nghiên cứu ngoài nước

Tổng kết của TCYTTG [88] về viễn cảnh toàn cầu của bệnh lồng ruột (2002) đánh giá: LR là nguyên nhân thường gặp gây tắc ruột cấp ở trẻ nhũ nhi Ở các nước phát triển bệnh có tỷ lệ là 0,5 - 4,3 trường hợp/ 1000 trẻ sinh sống hoặc 0,66 - 1,2 trường hợp/1000 trẻ < 1 tuổi Ở các nước đang phát triển tỷ lệ rất khác nhau Có sự không đồng bộ giữa các nước phát triển và đang phát triển về sự tồn tại theo mùa của bệnh Triệu chứng được ghi nhận nhiều nhất vẫn là 3 triệu chứng kinh điển đau bụng, nôn vàỉa máu Tuy nhiên, sự hiện diện của tất cả 3 triệu chứng là không đồng nhất và thay đổi theo quốc gia

Flischer.T.K và cộng sự [44] thực hiện nghiên cứu trên 1,7 triệu trẻ nhỏ của Đan Mạch (1980-2001) nhận thấy trong 5 năm có 1814 trường hợp lồng ruột, tỷ

lệ bệnh nữ-nam là 1,9 - 3,5 trường hợp/10.000 trẻ/ năm Bệnh gặp nhiều nhất ở lứa tuổi 4 - 7 tháng

Hoshino Mayumi [49] nghiên cứu 1039 bệnh nhân lồng ruột ở Nhật Bản năm 2006 ghi nhận tỷ lệ nam/nữ là 1,54; 73,6% bệnh nhân được điều trị tháo lồng không phẫu thuật; 2,74 % bệnh nhân tìm được nguyên nhân thực thể gây lồng ruột, lồng hồi - đại tràng thường hay gặp

Lee Jong Hwa [59] nghiên cứu về tác dụng của siêu âm trong chẩn đoán và theo dõi điều trị tháo lồng ở 86 bệnh nhân lồng ruột của Hàn Quốc (2002 - 2006) nhận xét: Sử dụng siêu âm để theo dõi tháo lồng bằng hơi thay thế cho X quang rất hiệu quả Đây là phương pháp tiện lợi, dễ làm, có độ chính xác cao ( độ nhạy 98%,

độ đặc hiệu 100%)

Arnaud [95] qua nghiên cứu siêu âm trên 60 trường hợp nghi ngờ lồng ruột cấp đã kết luận hình ảnh siêu âm đặc hiệu của lồng ruột là hình bia đạn trên mặt cắt ngang và hình giả thận trên mặt cắt dọc với độ nhạy là 84%, độ đặc hiệu 100%

Shanbhogue [75], Del - Poz [40] ngoài việc ghi nhận hình ảnh đặc hiệu của khối lồng còn chỉ ra mối liên quan giữa chiều dày thành ruột lồng và kết quả tháo

lồng Các tác giả kết luận rằng khi chiều dày thành ruột lồng càng lớn thì tỷ lệ thành công của tháo lồng không mổ càng giảm

Kong [54] đã sử dụng siêu âm doppler trong chẩn đoán và tiên lượng bệnh lồng ruột Tác giả kết luận rằng sự vắng mặt của dòng doppler thường hay gặp ở những trẻ lồng ruột đến muộn trên 48 giờ và có giá trị tiên đoán khả năng thất bại của việc tháo lồng không phẫu thuật

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi gồm 109 trẻ < 24 tháng tuổi với 120 lần nhập viện được chẩn đoán và điều trị lồng ruột cấp tại Phòng Khám, Phòng Tiêu hóa Khoa Nhi và Khoa Ngoại Nhi - Cấp cứu bụng Bệnh Viện Trung Ương Huế từ tháng 4/2008 - 4/2009

Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

- Tiêu chuẩn ngoại khoa:

+ Chứng minh lồng ruột bằng phẫu thuật và/hoặc

- Tiêu chuẩn chẩn đoán hình ảnh:

+ Chứng minh lồng ruột bằng chụp phim bụng có bơm chất cản quang hơi

hoặc dịch hoặc

+ Chứng minh sự hiện diện của khối lồng bằng hình ảnh siêu âm đặc hiệua,

tháo lồng bằng dịch và kiểm tra siêu âm sau tháo lồng hoặc

- Tiêu chuẩn giải phẫu bệnh:

+ Chứng minh được lồng ruột bằng giải phẫu bệnh

Mức độ II :

- Tiêu chuẩn lâm sàng

+ Có 2 triệu chứng chính (xem bảng triệu chứng chính và phụ) hoặc

+ Có 1 triệu chứng chínhb và 3 triệu chứng phụ

+ Bụng chướng, âm ruột bất thường hoặc mất hoặc

+ Xquang bụng thấy mức hơi dịch

2.Biểu hiện khối lồng: Có một hoặc hơn các triệu chứng sau:

+ Sờ thấy khối lồng ở bụng

+ Sờ thấy khối lồng khi thăm trực tràng

+ Khối lồng sa ra ngoài hậu môn

+ Xquang bụng không chuẩn bị thấy hình ảnh nghi lồng ruột

+ Siêu âm bụng có hình ảnh lồng ruộta

+ Chụp cắt lớp có hình ảnh lồng ruột

3.Biểu hiện của sự chèn ép mạch máu và ứ trệ máu tĩnh mạch của ruột

+ Ỉa toàn máu hoặc

+ Ỉa phân nhầy máub hoặc

a Siêu âm có hình bia bắn hay hình bánh camvòng khi cắt ngang và hình giả thận hay bánh Sandwich khi cắt dọc

b Nếu một triệu chứng chính là ỉa máu thì dễ nhầm với ỉa chảy phân máu cần xem xét các nguyên nhân gây ỉa máu ( E.Coli, Shigella, amip) Cần phải có hai triệu chứng chính

c Nếu nôn ra mật thì chỉ tính cho tiêu chuẩn chính

d

Mơ màng và tái nhợt từng lúc có thể là biểu hiện của cơn đau bụng co thắt cấp tính Ở bệnh nhân nặng hoặc có thời gian bị lồng ruột kéo dài, mơ màng và tái nhợt là biểu hiện của tình trạng suy tuần hoàn hoặc choáng giảm thể tích

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang

Phương pháp thu thập số liệu:

- Mỗi bệnh nhân vào viện đều được ghi nhận trên một phiếu nghiên cứu riêng, được xây dựng bởi các kỹ thuật thu thập số liệu thường dùng

- Nguồn thu thập thông tin:

+ Phỏng vấn bà mẹ hoặc người thân trong gia đình

+ Thăm khám lâm sàng

+ Xét nghiệm: siêu âm bụng

+ Ghi nhận kết quả điều trị