Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật vết thương sọ não tại bệnh viện đa khoa tỉnh bắc giang từ tháng 05 2013 đến tháng 05 2014

Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật vết thương sọ não tại bệnh viện đa khoa tỉnh bắc giang từ tháng 05 2013 đến tháng 05 2014 Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật vết thương sọ não tại bệnh viện đa khoa tỉnh bắc giang từ tháng 05 2013 đến tháng 05 2014 luận văn tốt nghiệp thạc sĩ

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÁI NGUYÊN

HOÀNG CHI THANH

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM PHẪU THUẬT VẾT THƯƠNG

SỌ NÃO TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH BẮC GIANG TỪ

THÁNG 05/2013 ĐẾN THÁNG 05/2014

LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP 2

THÁI NGUYÊN - 2014

ĐẶT VẤN ĐỀ

Vết thương sọ não là vết thương làm rách da đầu, vỡ xương hộp sọ và rách màng cứng làm cho khoang dưới nhện thông thương với môi trường bên ngoài Chính vì có sự thông thương này nên nguy cơ chính của vết thương sọ não là nhiễm khuẩn mà chủ yếu là viêm màng não, trước kia nhiễm khuẩn do vết thương sọ não là những biến chứng nặng, tỷ lệ tử vong cao và nhiều biến chứng thần kinh, nhưng ngày nay với nhiều loại kháng sinh phổ rộng ngấm tốt qua hàng rào máu não nên nhiễm khuẩn do vết thương sọ não không còn đáng lo ngại như trước kia Tuy nhiên có một số trường hợp vết thương sọ não có lỗ vào nhỏ khi có chảy máu, máu không ra được qua vết thương do máu cục làm bít tắc có thể hình thành khối máu tụ gây chèn ép não, hoặc những vết thương sâu vào não thất gây chảy máu não thất, hay vết thương xuyên thấu não làm tổn thương tổ chức não, phù não bệnh nhân hôn mê giống như trong chấn thương sọ não kín

Ở Mỹ tử vong do chấn thương sọ não chiếm 57-77% ở người trẻ, ở Pháp

có khoảng 57000 bệnh nhân nhập viện vì chấn thương sọ não, đứng đầu trong các bệnh phải nằm viện, tại Việt Nam mỗi năm có khoảng 260000 bệnh nhân chấn thương sọ não Tại Bệnh viện Việt Đức mỗi năm có từ 1200 - 1500 bệnh nhân tử vong do chấn thương sọ não[10], [24], [28]

Vết thương sọ não hiện nay chiếm khoảng 26,5% so với máu tụ trong sọ

So với chấn thương sọ não thì vết thương sọ não có tỷ lệ tử vong thấp hơn và cũng ít di chứng hơn Vết thương sọ não gặp cả ở thời bình và thời chiến gặp

ở mọi lứa tuổi, chủ yếu gặp ở nam nhiều hơn nữ Nguyên nhân chủ yếu là do tai nạn giao thông (72%) [24], [28], ngoài ra còn có các vết thương do hỏa khí như đạn bắn, bom mìn Vỡ nền sọ làm dịch não tuỷ chảy ra tai hay mũi cũng

có thể xem như một dạng vết thương sọ não tuy da đầu không có tổn thương

và trên phim X quang có thể chỉ thấy một đường vỡ xương đơn giản, nhưng lan từ vòm sọ xuống nền sọ

Hiện nay đứng trước một bệnh nhân vết thương sọ não đôi khi chúng ta còn chưa quan tâm đúng mức, việc sơ cứu chưa kịp thời, xử trí chưa triệt để hay còn bỏ sót tổn thương, đặc biệt là đối với các thầy thuốc lâm sàng ở các bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến huyện

Chẩn đoán vết thương sọ não nhiều khi không khó khăn, nhưng việc xác định mức độ thương tổn, xử trí đúng và triệt để các thương tổn đôi khi không đơn giản Để góp phần giải quyết những khó khăn đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

"Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật vết thương sọ não tại Bệnh viện

đa khoa tỉnh Bắc Giang từ tháng 05/2013 đến tháng 05/2014"

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Tình hình nghiên cứu vết thương sọ não ở trên thế giới

1.1.1 Thời kỳ chưa có kháng sinh đến thế kỷ XIX

Theo Daric và Avicenna [20], [43], [49] là những nhà phẫu thuật ở Châu

Âu đã biết bôi mực vào vết thương sọ não để tổ chức dập nát và mảnh xương

vỡ dính mực, sau đó bỏ hết tổ chức đã đánh dấu và cuộc phẫu thuật coi như đã hoàn thành

Các nhà phẫu thuật thời đó còn biết dùng các chất như dầu hoa hồng hay rượu vang, vaselin để đắp lên vết thương [12], [20], [26] Dẫn lưu tại chỗ bằng

bó gai, tơ và băng ngoài được thay từ ngày thứ ba sau mổ và cứ hai ngày thay băng một lần cho tới khi khỏi

Hippocrates (460 - 377 trước Công nguyên) không nghĩ như vậy và cho rằng màng cứng là giới hạn cuối cùng không cho phép các phẫu thuật viên tiến

xa hơn nữa để vào tổ chức não

Các thầy thuốc Ai Cập thì cho rằng bệnh nhân không thể cứu chữa được nếu có tổn thương màng cứng và tất cả mọi phần thuộc về sọ não đều chỉ được diễn ra ngoài màng cứng, như vậy vết thương sọ não thời đó chưa được xử lý triệt để

Trochlich ước tính tỷ lệ tử vong trong cuộc chiến tranh thế giới thứ nhất

là 73,9% Giữa thế kỷ XIX cuộc nội chiến ở Mỹ, tỷ lệ tử vong vẫn là 71%, nguyên nhân tử vong một phần do thiếu sót trong chẩn đoán, chiến lược mổ

xẻ, việc xử lý vết thương chưa triệt để Nhưng nguyên nhân tử vong do nhiễm khuẩn vẫn là chủ yếu [15], [25], [37]

1.1.2 Thời kỳ quan tâm đến vấn đề nhiễm khuẩn (giữa thế kỷ XIX đến nay)

Năm 1884 đã mổ u não thành công [24], [60] như vậy màng cứng không phải là giới hạn không thể qua được Thành tựu này đã thúc đẩy các thầy thuốc ngoại khoa tích cực can thiệp phẫu thuật đối với vết thương sọ não Cùng với việc áp dụng rộng rãi biện pháp vô khuẩn trong phẫu thuật và với sự hiểu biết đúng đắn về nhiễm khuẩn, nên việc điều trị vết thương so não

đã có những tiến bộ hơn Từ cuối chiến tranh thế giới lần thứ nhất vấn đề mổ vết thương sọ não đã được nhiều tác giả nhất trí và đề ra ba yêu cầu cụ thể: Làm sạch vết thương, cầm máu kỹ, đóng kín màng não để khoang dưới nhện không thông với môi trường bên ngoài [24], [32], [57], [72]

Harvey Cushing, một trong những tác giả đã có nhiều đóng góp trong việc xây dựng chuyên ngành phẫu thuật thần kinh hiện đại đã nói rằng nên mổ vết thương sọ não theo cách "Hoặc là mổ một cách thật hoàn hảo hoặc là xem như chưa làm gì", và tỷ lệ tử vong của vết thương sọ não đã giảm xuống còn 35% trong chiến tranh thế giới thứ nhất [35], [56], [57], [47]

Cùng với sự phát triển vượt bậc về kỹ thuật trong phẫu thuật sọ não, sự xuất hiện các thuốc kháng sinh và các chất kháng khuẩn khác đã được sử dụng rộng rãi nên tỷ lệ tử vong đã giảm xuống còn 14% trong chiến tranh thế giới thứ hai [43], [47]

Trong chiến tranh ở Triều Tiên và chiến tranh ở Việt Nam vết thương sọ não được mổ sớm, mổ triệt để, tỷ lệ tử vong thấp dưới 10% Cho tới nay tỷ lệ

tử vong của vết thương sọ não luôn dưới 10% [1], [25], [24], [40]

Do vậy việc giải quyết nhiễm khuẩn trong điều trị vết thương sọ não bằng xử trí sớm và triệt để là vấn đề hết sức quan trọng

1.2 Tình hình nghiên cứu vết thương sọ não ở Việt Nam

Việt Nam đã trải qua hai cuộc kháng chiến chống Pháp và chống Mỹ kéo dài trên 1/4 thế kỷ Sau là chiến tranh biên giới Tây Nam và biên giới phía Bắc nên các nghiên cứu chủ yếu về vết thương sọ não trong thời chiến

Theo tài liệu ngoại khoa dã chiến của Học viện quân y thì tỷ lệ vết thương đầu mặt cổ trong chiến dịch biên giới và chiến dịch Điện Biên Phủ là 12,6 - 23,7% Nguyên nhân tổn thương là do đạn bắn, mảnh bom mìn

Nguyễn Thường Xuân, Dương Chạm Uyên và cộng sự (1977) đã tổng kết 243 vết thương sọ não trong chiến tranh phá hoại miền Bắc của đế quốc

Mỹ Nét nổi bật ở đây là nạn nhân đủ các loại tuổi từ 2 đến 70 tuổi Vũ khí sát thương không phải là đạn thẳng mà do mảnh bom các loại, đặc biệt là bom bi

và đạn rốc két Vì vậy tỷ lệ vết thương sọ não phối hợp với tổn thương ở các

cơ quan khác khá phức tạp [25], [40], [42]

Trong chiến tranh chống Mỹ các tác giả đã tổng kết và rút ra kết luận vết thương sọ não có xu hướng tăng dần ở miền Bắc, theo Phạm Gia Triệu tỷ lệ vết thương sọ não 6,25% (1968) đến năm 1972 tỷ lệ là 10%, theo Trần Mạnh Chí là 5,14 - 10% (1967), năm 1972 là 10% Ở miền Nam cũng theo các tác giả trên tỷ lệ vết thương sọ não là 8,21 - 15,8% [3], [5], [6], [7]

Nhận xét về kết quả điều trị trong cuộc kháng chiến chống Mỹ, Phạm Gia Triệu và Trần Mạnh Chí có những điểm giống nhau Tỷ lệ nhiễm khuẩn 40 - 64%,

tỷ lệ tử vong ở tuyến trước 86,6%, ở tuyến sau 22,7%

Cuộc chiến tranh biên giới phía Tây Nam (1978-1979) và chiến tranh biên giới phía Bắc (1979), điều trị vết thương sọ não đạt kết quả tốt và trung bình là 75 - 79%, tử vong 9,6% - 13,6% (Nguyễn Văn Cự, Nguyễn Thọ Lộ,

Tạ Kim Sơn) [3]

Sau năm 1979, vấn đề nghiên cứu vết thương sọ não thời bình mới được chú ý Nguyễn Văn Sửu (1988) đã tổng kết 138 bệnh nhân vết thương sọ não trong 3 năm (1985-1987) tại Khoa Phẫu thuật thần kinh Bệnh viện Việt Đức, thấy rằng tỷ lệ vết thương sọ não trong thời bình là 6% [1], [24], [32], [34] Nguyên nhân chính là do tai nạn giao thông và tai nạn sinh hoạt (83%) và rút

ra kết luận về thái độ xử trí mổ cấp cứu trong 24 giờ đầu Chủ yếu là lấy dị vật trong tổ chức não, không khâu kín màng não hoặc vá màng não ngay nhưng phải khâu kín da đầu

Năm 2004 Võ Tấn Sơn - Dương Thanh Tùng nghiên cứu 118 bệnh nhân bị vết thương sọ não cho thấy vết thương sọ não do tai nạn giao thông là 75,4%, do vật nhọn 17,9%, do tai nạn lao động 5%, do hoả khí 1,7%, tổn thương phối hợp 33% có máu tụ trong sọ, 21,1% thủng xoang hơi, 2,5% rách xoang tĩnh mạch, tử vong 2,5% [32] Những vết thương sọ não do dao chém phải được kiểm tra, đánh giá thương tổn của màng não và tổ chức não dưới đường vỡ Những mảnh xương

vỡ thường lún sâu làm thủng màng cứng, tổn thương đến mô não Loại tổn thương này các dấu hiệu về sọ não không rõ ràng, thường rất dễ bỏ qua

Đối với vết thương sọ não mà phần xương sọ tổn thương nhỏ lại bị máu cục bít lại cùng với xương sọ vỡ vụn, làm tắc đường thoát ra ngoài của nước não tuỷ và tổ chức não, Nguyễn Thường Xuân [45] và Dương Chạm Uyên [40], [41], [42] khuyên nên thăm khám kỹ, cần thiết cạo sạch tóc để kiểm tra Theo dõi sát tiến triển của tri giác như trong chấn thương sọ não kín

Vũ Khoa (2004), nghiên cứu 115 bệnh nhân vết thương sọ não hở tại Bệnh viện Việt Đức thấy tỷ lệ tử vong chung là 4,7% [24]

Đồng Văn Hệ (1993) trong luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú có nghiên cứu vấn

đề vi trùng học trong vết thương sọ não thời bình đã rút ra một số kết luận sau: Tỷ lệ vết thương sọ não thời bình bị nhiễm khuẩn khá cao 61,43% trong đó vết

thương sọ não do tai nạn lao động là 81,25%, do giao thông 70,59% Vết thương sọ não đến muộn trên 6 giờ là 80,77% Vết thương sọ não có lòi tổ chức não 78,26% Vết thương sọ não đã được điều trị nhưng không triệt để ở tuyến trước 90% Staphylococcus là vi khuẩn chủ yếu gây nhiễm khuẩn trong vết thương sọ não (82,76%) [15]

1.3 Giải phẫu vùng đầu

Hộp sọ có cấu tạo bằng xương cứng, nhưng cũng có tính đàn hồi

Nền sọ có ba tầng hay còn gọi là các hố sọ: tầng trước, tầng giữa, tầng sau Ranh giới giữa các hố sọ là các bờ xương bướm, bờ xương đá

1.3.3 Màng não: Bao gồm màng cứng, màng nhện và màng nuôi

Màng cứng: Màng cứng bao phủ mặt trong của hộp sọ, giữa mặt trong

của cốt mạc với màng cứng bình thường là khoang ảo Màng cứng dính liền sát vào cốt mạc, nhất là ở các đường khớp, các lỗ hay khe của nền sọ, trừ vùng Gérard Marchant Màng cứng rất dễ bóc tách màng cứng tách 5 vách tạo thành: lều tiểu não, liềm đại não, liềm tiểu não, lều tuyến yên và lều hành khứu Liềm đại não ngăn cách hai bán cầu đại não, lều tiểu não ngăn cách giữa bán cầu đại não và hố sau

Màng nhện: Nằm trong và áp sát với màng cứng, giữa màng cứng và

màng nhện là khoang dưới màng cứng, bình thường cũng là khoang ảo các tĩnh mạch thu gom máu từ não về xoang tĩnh mạch có đoạn ngắn phải đi qua khoang này Các vách của màng cứng ngăn cách khoang dưới màng cứng bán cầu đại não bên phải với bên trái và với khoang dưới màng cứng thuộc hố sau

Hạt Pachionni: Là các nụ nhỏ của màng nhện đâm xuyên qua màng

cứng vào xoang tĩnh mạch, từ đó dịch não tuỷ được hấp thu vào máu Có những hạt đào lõm sâu vào xương sọ, chúng thường tập trung thành từng nhóm nhất là dọc theo xoang tĩnh mạch dọc trên, cho nên khi khoan xương sọ nên cách đường giữa khoảng 2cm để tránh tổn thương vào xoang tĩnh mạch

Màng nuôi: Áp sát vỏ não, giữa màng nhện với màng nuôi là khoang

dưới nhện Khoang dưới nhện chứa dịch não tuỷ và các mạch máu não, các tĩnh mạch não vận chuyển máu về các xoang tĩnh mạch

Não thất và sự lưu thông của dịch não tuỷ: Não thất là những khoảng

chống nằm bên trong não bộ chứa dịch não tuỷ, các não thất thông thương với nhau và thông với khoang dưới nhện Dịch não tuỷ được thoát ra từ đám rối mạch mạc ở các não thất, dịch não tuỷ từ não thất bên xuống não thất ba qua

lỗ Monro, từ não thất ba xuống não thất tư qua cống Sylvius, từ não thất tư ra khoang dưới nhện qua lỗ Luschka, dịch não tuỷ được hấp thu trở lại hàng rào máu não qua các hạt pachioni và qua lỗ Magendie để xuống tuỷ sống

Các động mạch ở màng cứng: Nhánh màng não trước của động mạch

sàng trước Động mạch màng não giữa là nhánh của động mạch hàm trong, nó phân các nhánh khắp màng cứng vùng trán, thái dương và vùng đỉnh

Nhánh trũm của động mạch chẩm

Các nhánh màng não của động mạch đốt sống, các nhánh này nằm ở màng cứng tạo thành mạng lưới mao mạch liên kết với nhau

Các xoang tĩnh mạch màng não:

Gồm có xoang tĩnh mạch dọc trên thu gom phần lớn máu tĩnh mạch của

2 bán cầu đại não, xoang tĩnh mạch dọc dưới, 02 xoang tĩnh mạch bên, hợp lưu Herophile là nơi hội tụ của 04 xoang tĩnh mạch này Xoang ngang, xoang chẩm, xoang xích ma, xoang hang… các xoang này ở nền sọ Máu từ não về các xoang tĩnh mạch rồi theo tĩnh mạch cảnh trở về tim

Các xoang tĩnh mạch có đặc điểm chung là thành mạch chỉ có lớp nội

mô, lớp ngoài do màng cứng và cốt mạc trong của xương sọ tạo nên

Hình 1: Màng cứng, màng mềm, màng nuôi [31]

1.3.4 Não: Gồm có 2 bán cầu đại não, tiểu não và thân não

1.3.4.1 Bán cầu đại não

Bán cầu đại não được chia ra các thuỳ, tiểu thuỳ, các cuốn não bởi nhiều rãnh, trong các rãnh có mạch máu não đi kèm

* Có 02 rãnh quan trọng cần lưu ý:

Rãnh Sylvius: Phân chia thuỳ trán với thuỳ đỉnh trong có động mạch

Sylvien đi qua, vùng này có tên là thung lũng Sylvien

Rãnh Rolando: Phân chia thuỳ trán với thuỳ đỉnh và có động mạch

Rolandique đi qua

*Những vùng chức phận quan trọng của vỏ não:

Hồi trán lên: Là trung tâm vận động, nếu thương tổn vùng này sẽ dẫn đến

những rối loạn vận động từng phần của cơ thể, nếu sâu hơn sẽ thương tổn đến bó tháp gây liệt nửa người bên đối diện

Hồi đỉnh lên: Là vùng cảm giác, nếu thương tổn vùng này dẫn dến mất

cảm giác nông như sờ mó, nóng lạnh, đau… ở cùng bên, đối với bên đối diện thì mất những hiểu biết về cảm giác sâu

Thuỳ thái dương: Thuỳ thái dương trái đối với người thuận tay phải, thuỳ

thái dương phải đối với người thuận tay trái là trung tâm của ngôn ngữ, trung tâm này ở nửa sau của thuỳ thái dương Sự huỷ hoại hoặc thương tổn vùng này gây nên rối loạn ngôn ngữ

Thuỳ chẩm: Là trung tâm của thị giác, khi bị thương tổn vùng này sẽ gây

nên hiện tượng bán manh bên đối diện

Lưu ý: trong thao tác phẫu thuật sọ não phải thận trọng những vùng vỏ não có chức phận quan trọng kể trên

1.3.4.2 Tiểu não: Gồm hai bán cầu tiểu não và thuỳ giun ở giữa, phần dưới

của hai bán cầu có thuỳ hạnh nhân, thuỳ hạnh nhân dễ tụt vào lỗ chẩm chèn vào hành tuỷ gây ngừng hô hấp đột ngột khi có chèn ép trong hộp sọ

1.3.4.3 Thân não: Là trục của não bộ nằm giữa hai bán cầu đại não và

tiểu não gồm có hành tuỷ, cuống não, củ não sinh tư và não trung gian đồi thị, vùng dưới đồi Thân não là cơ sở của các phản xạ có điều kiện, vùng não trung gian là trung tâm vận mạch, trung tâm điều hoà nhiệt độ Hành tuỷ là trung tâm điều hoà hô hấp và hoạt động tim mạch Vì vậy thương tổn ở thân não rất nguy hiểm cho tính mạng bệnh nhân [3], [16]

1.4 Cơ chế bệnh sinh của vết thương sọ não

Trong khi chấn thương sọ não có thể gây ra bởi một lực đè ép, thì đại đa

số vết thương sọ não lại là do kết quả va chạm của đầu bệnh nhân với vật thể

Để hiểu rõ cơ chế gây ra vết thương sọ não có thể phân ra làm 2 loại sau:

1.4.1 VT sọ não gây ra bởi vật thể di động, đầu bệnh nhân cố định

Theo cơ chế này vết thương sọ não thường gặp trong thời chiến do hoả khí, ngoài ra còn gặp trong thời bình như bị chém, gạch rơi vào đầu Theo cơ chế này thì hệ quả phá hoại vết thương sọ não được xác định theo nhiều yếu

tố và trước hết là động năng của vật thể được tính theo công thức:

m.v 2

2

Theo công thức này khối lượng (m) và vận tốc (v) của vật thể sẽ tỷ lệ thuận với mức độ trầm trọng của thương tổn Trong đó tốc độ của vật va chạm mang một ý nghĩa quan trọng, một mảnh bom lớn bay với tốc độ yếu có thể gây ra thương tích tương đối nhẹ, thậm chí chỉ gây ra đụng dập mà thôi Trong khi đó một mảnh bom hay đầu đạn tuy nhỏ nhưng chuyển động với vận

tốc lớn có thể đưa tới sự huỷ hoại rất nặng Hệ quả phá hoại vết thương cũng phụ thuộc nhiều vào tốc độ chuyển lan động năng của vật thể vào nhu mô não Phụ thuộc vào trạng thái lý học của các mô bị thương tổn cũng như hình thể, tính chất vật lý của vật va chạm Mức độ thương tổn trong vết thương sọ não còn phụ thuộc vào diện tích va đập của vật thể, diện tích càng lớn gây thương tổn càng nhiều Cuối cùng thì sự thương tổn còn phụ thuộc vào sự đè

ép do vật thể gây ra dưới dạng sóng va đập lan truyền theo chiều hướng di động của vật thể và truyền ra các phía xung quanh Người ta thí nghiệm trên đầu tử thi ở mức 300 Hz tại vùng trán thì vùng chẩm có một sự rung lắc với biên độ lớn hơn Nhưng tới thời điểm 900 Hz vùng tiếp xúc với vật va chạm

và vùng xung quanh lập tức bị vỡ vụn ra từng mảnh Ngoài ra mức độ thương tích còn phụ thuộc vào vị trí tác động ở đâu mà gây ra tổn thương và di chứng khác nhau trong vết thương sọ não [25], [28]

1.4.2 Vết thương sọ não gây ra khi đầu di động và vật thể ở trạng thái cố định

Theo cơ chế này còn gọi là cơ chế kháng trở hay gặp trong thời bình do tai nạn giao thông, ngã cao Khi đó đầu di chuyển theo vận tốc nhất định bị cản lại một cách đột ngột, não di chuyển theo quán tính và bị dồn ép về phía trước theo chiều chuyển động của đầu Hậu quả toàn bộ não bị rung động, dồn

ép, thương tổn không chỉ xảy ra tại vị trí va chạm mà toàn bộ não cũng bị chấn động gây ra dập não chảy máu rải rác Nặng hơn nữa là thương tổn bên đối diện do cơ chế đối kháng giống như thương tổn của một chấn thương sọ não kín như dập não rải rác, máu tụ ngoài màng cứng, máu tụ dưới màng cứng, trong não hay trong não thất Thương tổn trong vết thương sọ não còn phụ thuộc vào tính chất lý học của vật cản, hình dáng, tính cố định mà gây ra mức độ trầm trọng của thương tích [25], [28]

1.4.3 Đôi khi vết thương sọ não là sự kết hợp của hai cơ chế trên

Trọng lực cơ học của đầu

Trạng thái động Trạng thái tĩnh

Lực đẩy

Va chạm

Trọng lực quán tính

Trọng lực va chạm

Sóng rung động (lắc) Biến dạng hộp sọ

Gia tốc gập góc

Gia tốc lan truyền

1.5 Lâm sàng và cận lâm sàng trong chẩn đoán vết thương sọ não

Vết thương sọ não là vết thương làm thương tổn sự toàn vẹn của da đầu

và xương sọ, gây thủng hoặc rách màng não làm nước não tuỷ và tổ chức não thông thương với môi trường bên ngoài

1.5.1 Các hình thái lâm sàng vết thương sọ não

1.5.1.1 Vết thương sọ não xoang hơi trán

Thường vết thương sọ não ở vùng trán trước, phía trong hai cung lông mày, cần chú ý liên quan đến trần hố mắt và những thương tổn nhãn cầu và sau nhãn cầu Tất cả các mảnh vỡ xương nhỏ cần được lấy bỏ, mở rộng xoang trán và lấp kín chỗ trống cần thiết để phòng chống nhiễm khuẩn

Theo nghiên cứu của Võ Tấn Sơn vết thương xoang hơi trán 21% [32]

1.5.1.2 Vết thương xoang tĩnh mạch

Theo Võ Tấn Sơn: vết thương xoang tĩnh mạch chiếm 2,6% tổng số vết thương sọ não, trong đó:

*Vết thương xoang tĩnh mạch dọc trên: chiếm 66,7%

Vết thương trên đường đi của xoang tĩnh mạch từ góc trán – mũi ở phía trước đến ụ chẩm ngoài ở phía sau Vết thương này cần hết sức lưu ý và cần xác định rõ để chuẩn bị chu đáo trước khi tiến hành phẫu thuật

* Vết thương xoang ngang và xoang sig ma: chiếm 33,3%

1.5.1.3 Vết thương vùng Hội lưu Herophile

Tổn thương này ở ụ chẩm ngoài, vết thương vùng này thường rất nặng tỷ lệ tử vong cao do mất máu

1.5.1.4 Vết thương sọ não do hoả khí

Thường là vết thương chột hay vết thương có lỗ vào và lỗ ra

1.5.1.5 Vết thương sọ não do trâu húc, ngựa đá

Đây là một đặc điểm của vết thương sọ não ở vùng nông thôn Việt Nam, thường bệnh nhân đến muộn, khám có thể biểu hiện nấm não,viêm màng não Cần điều trị viêm màng não ổn định sau mới mổ, nếu mổ cần mổ triệt để vá kín màng não, chuyển vạt da đầu che kín xương sọ nếu thiếu da Vết thương này ngày càng ít gặp hơn do sự phát triển của nông thôn máy móc đã thay dần sức kéo của động vật

1.5.1.6 Vết thương sọ não vào não thất

Là loại vết thương sọ não nặng thường gây chảy máu não thất có khi gây giãn não thất

1.5.2 Tổn thương mô bệnh học trong vết thương sọ não

Tuỳ theo nguyên nhân, cơ chế và vị trí gây thương tích, mức độ trầm trọng của vết thương mà hình thái giải phẫu bệnh của vết thương sọ não có khác nhau Nhưng hầu hết các tác giả trong và ngoài nước đã mô tả tổn thương của một vết thương sọ não điển hình như sau: Nếu lấy một vết thương

ở bán cầu não do bị gạch ném hay do mảnh kim khí gây thương tích

* Da đầu: Rách gọn sạch hay dập nát, bẩn, máu đang chảy hay đã cầm

Xung quanh vết thương có thể có dị vật như tóc, đất cát, máu cục, nước não tuỷ Có khi tổ chức não phòi ra trắng như bã đậu hình nấm ngay giữa vết thương, các mép vết thương thường không toác rộng vì dưới da đầu có lớp cơ

* Xương sọ: Thương tổn thường rộng hơn da đầu bị rách Xương vỡ gọn

nhỏ, lún sập, vỡ nát hoặc vỡ thành những mảng lớn cắm sâu vào tổ chức não lẫn trong đó có thể có dị vật như đất cát, đá, kim loại, tóc, mảnh quần áo

Trong những tác động va đập mạnh, xương sọ vỡ sập sâu xuống và gài vào nhau làm bít đường chảy ra của nước não tuỷ và tổ chức não dập Loại tổn thương này dễ bỏ qua không phát hiện được và không được xử trí kịp thời

* Màng não: Màng não rách gọn hay nham nhở, rộng hay hẹp tuỳ theo

từng nguyên nhân, thường màng não rách nhỏ hơn đường vỡ xương hộp sọ và

có dập não ở phía dưới

Đôi khi kèm theo rách xoang tĩnh mạch bên, xoang tĩnh mạch dọc trên, gây chảy máu ồ ạt qua vết thương

Trong một số tổn thương đụng dập phức tạp có thể làm mất nhiều tổ chức màng não nguy cơ dò nước não tuỷ và nhiễm khuẩn

* Tổ chức não: Tổ chức não nằm ở phần trong cùng, càng vào sâu tổ

chức não dập càng được thu vào như hình phễu đáy ở phía ngoài, trong tổ chức não dập thường có lẫn các dị vật như: da, tóc, mảnh xương vụn, đất, cát, mảnh kim loại, đây là nguyên nhân thuận lợi cho nhiễm khuẩn sau này Nếu vết thương xuyên thấu não do mảnh kim loại thì có thể tạo thành một đường hầm suốt dọc đường đi của mảnh kim loại

Những tổn thương não rộng nếu không được điều trị sẽ gây ra viêm não, màng não rồi tạo thành ổ áp xe não, tỷ lệ tử vong cao

Vết thương sọ não nhỏ do bom bi, đạn ghém bắn chim thường khó phát hiện được nên điều trị không đúng nguyên tắc, dẫn tới viêm não, màng não khu trú, một phần não tổn thương thoát ra ngoài qua vết thương rách da đầu, phần não hoại tử còn lại sẽ xơ hoá tạo nên một khối áp xe não bệnh nhân có thể sống với các di chứng thần kinh liên quan đến khu vực bị tổn thương như động kinh, rối loạn tâm thần

Nhìn chung, vết thương sọ não không do hoả khí thường tổn thương nhu

mô não nông và hẹp Trái lại vết thương do hoả khí tổn thương não sâu gây nên vết thương xuyên thấu não và tỷ lệ tử vong thường rất cao

* Tổn thương mạch máu:

Mạch máu thường bị đứt ở chỗ tổ chức não dập, nếu đứt mạch máu nhỏ thì mức độ chảy máu không đáng kể, nếu đứt mạch máu lớn hoặc rách xoang tĩnh mạch thì có thể gây khối máu tụ kèm theo

* Hệ thống não thất:

Vết thương sọ não vào sâu có thể thông với hệ thống não thất gây chảy máu não thất hay tổn thương va đập nặng cũng có thể có chảy máu não thất Theo nghiên cứu của Nguyễn Thường Xuân (1967) thì vết thương xuyên qua hai bán cầu đại não tử vong 6/14 trường hợp Xuyên qua một bán cầu đại não tử vong 24/68 trường hợp Tổn thương não có kèm theo tổn thương xoang tĩnh mạch, não thất, nhân xám, thân não tiên lượng thường rất xấu [45]

1.5.3 Chẩn đoán vết thương sọ não

1.5.3.1 Chẩn đoán xác định

Chẩn đoán vết thương sọ não dựa vào các dấu hiệu chính sau đây:

- Có tổ chức não tại vết thương hay nước não tuỷ chảy qua vết thương

- Não dập ngay tại vết thương là chất màu trắng đục, ít chảy máu và dễ dàng nhận ra Nhưng nước não tuỷ chảy tại vết thương thì tương đối khó xác định vì vết thương luôn có máu không dễ dàng phân biệt giữa máu lẫn nước não tuỷ với máu không lẫn nước não tuỷ, một số trường hợp bệnh nhân đến muộn nước não tuỷ chảy qua vết thương thường trong suốt, không có lẫn máu

vì máu thường ngừng chảy nên dễ chẩn đoán hơn Nếu có tổ chức não tại vết thương hay nước não tuỷ chảy qua vết thương thì chắc chắn là vết thương sọ

não Trong trường hợp không có hai dấu hiệu trên, chúng ta cần phải khám và phát hiện các dấu hiệu khác

Vết thương sọ não có thể rất nặng và tử vong nhanh sau chấn thương Tại vết thương chảy máu gây mất máu cấp tính dẫn đến bệnh nhân bị tụt huyết áp, nhất là ở trẻ em, vết thương bong lóc da đầu diện rộng có thể gây mất máu cấp tính cần phải cầm máu tạm thời trước khi vận chuyển

Với vết thương sọ não tại đường giữa hay sát ụ chẩm ngoài có thể gây rách xoang tĩnh mạnh và bệnh nhân tử vong nhanh nếu không xử trí kịp thời

1.5.4 Cận lâm sàng

1.5.4.1 Xét nghiệm

Xét nghiệm máu: Công thức máu, tỷ lệ huyết sắc tố, nhóm máu, máu chảy, máu đông Cần chú ý tới công thức bạch cầu, tốc độ máu lắng ở những bệnh nhân vết thương sọ não đến muộn

Chọc dò nước não tuỷ: Đánh giá tình trạng viêm màng não

Cấy vi khuẩn làm kháng sinh đồ: Phân lập chủng vi khuẩn xác định được kháng sinh phù hợp có tác dụng diệt vi khuẩn để sử dụng kháng sinh hợp lý

1.5.4.2 Chẩn đoán hình ảnh

- Chụp X quang hộp sọ qui ước: Trong vết thương sọ não nên chụp X quang hộp sọ với các tư thế thẳng, nghiêng và chụp tiếp tuyến với nơi có vết thương da đầu Hình ảnh tổn thương có thể là vỡ xương, lún xương hay dị vật trong sọ, để khẳng định dị vật nằm trong sọ phải dựa trên hai phim chụp thẳng

và chụp nghiêng, mảnh kim loại hay khí trong sọ là bằng chứng khẳng định

có sự thông thương giữa khoang dưới nhện với môi trường bên ngoài

Phim chụp tiếp tuyến có thể dễ dàng chẩn đoán lún sọ, tuy nhiên lún sọ ít

có giá trị chẩn đoán vết thương sọ não

Trong nhiều trường hợp, chụp X quang hộp sọ qui ước và triệu chứng trên lâm sàng có thể đã chẩn đoán xác định vết thương sọ não

- Chụp cắt lớp vi tính sọ não: Không những giúp chẩn đoán xác định vết thương sọ não mà còn đánh giá toàn diện tổn thương nội sọ và những tổn thương phối hợp để có hướng xử trí và tiên lượng

Chụp cắt lớp vi tính sọ não có giá trị cao trong chẩn đoán vết thương sọ não nhất là phim chụp mở cửa sổ xương, phim chụp mở cửa sổ xương cho phép đánh giá tổn thương xương chính xác Nếu mảnh xương sọ cắm sâu vào trong sẽ làm rách màng não, vỏ não và chảy máu trong não, dị vật là mảnh kim loại cũng dễ dàng xác định được trên phim chụp cắt lớp vi tính Chụp cắt lớp vi tính đánh giá toàn diện những tổn thương phối hợp như máu tụ ngoài màng cứng, dưới màng cứng, trong não, trong não thất, chảy máu dưới màng mềm, phù não, bể đáy xoá Những thông tin đó rất có giá trị trong chỉ định điều trị và tiên lượng bệnh

1.5.5 Điều trị phẫu thuật

1.5.5.1 Chỉ định phẫu thuật

Vết thương sọ não chủ yếu là điều trị bằng phẫu thuật chỉ định mổ cấp cứu hay cấp cứu có trì hoãn, không phải cấp cứu số một như máu tụ trong sọ Vết thương sọ não đến muộn có viêm màng não nên điều trị nội khoa rồi

Rạch rộng vết thương da đầu cắt lọc tiết kiệm, lấy xương vỡ nhất là các mảnh xương rời, nếu cần gặm rộng xương đến phần lành

Màng não rách nên cắt lọc tiết kiệm

Tại vùng tổn thương chủ yếu là hút tổ chức não dập, lấy bỏ máu tụ, dị vật như xương vỡ vụn, đất cát, tóc Đối với mảnh hoả khí ở nông nên lấy bỏ, nếu nằm sâu vào các vùng chức năng thì không nên lấy

Khâu kín màng cứng trừ các trường hợp điều kiện không cho phép

Đặt ống dẫn lưu dưới da đầu rút sau 48 giờ

Khâu kín da đầu 2 lớp: lớp Galéa và da đầu, nếu da đầu căng thì phải rạch đối xứng hoặc quay vạt da che kín vết thương nếu thiếu da

1.5.6 Biến chứng sau mổ

Nhiễm trùng vết mổ: Sau mổ vài ngày tới 1 tuần có dấu hiệu sốt, sưng tấy vết thương, một số trường hợp có thể chảy dịch, mủ qua mép vết thương, chân chỉ Nên cắt chỉ sớm, nạo sạch tổ chức viêm, lấy mủ hay dịch nuôi cấy

vi khuẩn làm kháng sinh đồ

Viêm xương: viêm xương sọ thường gặp ở những bệnh nhân khi mổ cố giắng giữ lại những mảnh xương vỡ Chỉ cần chụp Xquang hộp sọ có thể chẩn đoán viêm xương, cần mổ để lấy xương viêm, xương chết

Viêm màng não và viêm não: bệnh lý viêm màng não có thể xuất hiện sớm sau mổ, khi được chẩn đoán viêm màng não, dùng kháng sinh thích hợp bơm vào dịch não tủy đồng thời phối hợp kháng sinh cephalosporine và Metronidazole theo đường toàn thân Nếu xác định được vi khuẩn và có kết quả kháng sinh đồ thì điều trị theo kháng sinh đồ

Áp xe não: Biểu hiện bằng hai hội chứng nhiễm khuẩn và hội chứng tăng

áp lực nội sọ, sau khi được chẩn đoán áp xe não cần được mổ lấy bao áp xe hoặc chọc hút dẫn lưu mủ

Chảy máu: Gây nên máu tụ trong sọ

1.5.7 Di chứng

- Động kinh sau vết thương sọ não có thể xảy ra sớm, ngay tuần đầu sau chấn thương hoặc muộn hơn Động kinh có thể cục bộ hoặc toàn thể

- Rối loạn tâm thần ở trạng thái lú lẫn, trầm cảm

- Liệt vận động nửa người do tổn thương não và vùng vận động, cần phục hồi chức năng sớm

- Rối loạn ngôn ngữ: do tổn thương vào vùng Broca và Wernicke

1.5.8 Đánh giá kết quả điều trị

Năm 1974 hai thầy thuốc người Anh tên là Teasdale.G và Jennet.B ở thành phố Glasgow phía bắc nước Anh đã xây dựng một bảng điểm đánh giá tình trạng tri giác của bệnh nhân sau chấn thương sọ não gọi là bảng điểm GCS (Glasgow Coma Scale), bảng điểm này theo dõi trên 3 vấn đề là mở mắt (E), đáp ứng vận động (M) và đáp ứng bằng lời nói (V)

Nếu bệnh nhân tỉnh táo bình thường: E (4) + M (6) + V (5) = 15

Nếu 9 - 12 điểm: có tiên lượng khá

Nếu từ 8 điểm trở xuống: coi như rất nặng

Nếu 3 - 4 điểm: nguy cơ tử vong

Bảng điểm Glasgow ngày nay được toàn thế giới sử dụng riêng với trẻ

em bảng này có cải tiến vài điểm

Bảng điểm Glasgow dành cho người > 5 tuổi

Mở mắt (E)

Mở mắt tự nhiên 4 Gọi mở mắt 3 Kích thích đau mở mắt 2 Không mở mắt 1

Trả lời (V)

Trả lời tốt 5 Trả lời chậm, lơ mơ 4 Không chính xác 3 Không hiểu, kêu rên 2 Không đáp ứng 1

Vận động (M)

Làm theo lệnh 6 Kích thích đau gạt đúng chỗ 5 Kích thích đau co rút, gạt không đúng 4 Gấp cứng mất vỏ 3 Duỗi cứng mất não 2 Không cử động 1

* Bảng điểm Glasgow đánh giá kết quả điều trị trong năm đầu có tên là Glasgow Outcome Scale do Jennet.B và Bond.M (1975) đề xuất sử dụng

Kết quả điều trị được đánh giá khi bệnh nhân ra viện cũng như hẹn tái khám dựa theo bảng điểm Glasgow Outcome Scale (GOS): Với 5 mức độ

- Hồi phục tốt (GOS = 4điểm): Bệnh nhân hồi phục tốt, trở lại cuộc

sống sinh hoạt bình thường

- Di chứng thần kinh nhẹ (GOS = 3 điểm): Bệnh nhân trở lại cuộc

sống gia đình nhưng chưa hòa nhập hoàn toàn trở lại với xã hội và công việc

cũ có một vài di chứng nhẹ như đau đầu thường xuyên, mất ngủ, giảm trí nhớ, mất tập trung, thay đổi tính tình hay cáu gắt

- Di chứng thần kinh nặng (GOS = 2điểm): Bệnh nhân tỉnh táo nhưng

có một hay các biểu hiện như liệt, động kinh, rối loạn tâm thần, rối loạn ngôn ngữ, mất thị lực , trong cuộc sống sinh hoạt hàng ngày không tự phục vụ được phải có sự giúp đỡ của người khác

- Đời sống thực vật (GOS = 1 điểm): Bệnh nhân sống hoàn toàn theo

bản năng

- Tử vong (GOS = 0 điểm) [65], [66]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu bao gồm 66 bệnh nhân đã được chẩn đoán là vết thương sọ não và đã phẫu thuật tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang từ tháng 05/2013 đến tháng 05/2014

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Tất cả bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn sau được chọn nghiên cứu:

* Vết thương da đầu + nước não tuỷ chảy ra

* Vết thương da đầu + tổ chức não lòi ra

* Vết thương da đầu + trên Xquang, CT Scanner thấy dị vật

* Vết thương da đầu + cắt lọc thấy thông thương với tổ chức não

* Vết thương xuyên sọ có lỗ vào, lỗ ra

* Vết thương xoang hơi, vết thương xoang tĩnh mạch [28]

- Bệnh nhân có đủ các tiêu chuẩn trên được khám và điều trị phẫu thuật tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang

- Không phân biệt lứa tuổi, giới tính, nghề nghiệp, địa dư

- Bệnh án được ghi chép đầy đủ, rõ ràng những tiêu chí nghiên cứu đặt

ra Có phim chụp X quang hộp sọ qui ước, phim chụp cắt lớp vi tính sọ não

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Vết thương sọ não nhưng không mổ ở Bệnh viện Bắc Giang, bao gồm cả bệnh nhân quá nặng tri giác < 5 điểm không có chỉ định mổ

- Bệnh án không đạt các tiêu chuẩn trên

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Phương pháp nghiên cứu: Mô tả cắt ngang

2.2.2 Phương pháp chọn mẫu: Chọn mẫu có chủ đích

Cỡ mẫu: Tất cả 66 bệnh nhân phù hợp với tiêu chuẩn nghiên cứu

2.2.3 Cách thu thập số liệu: Tiến cứu từ 15/05/ 2013 - 31/05/2014

2.2.4 Xác định biến số và chỉ số nghiên cứu

* Mục tiêu 1: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

Giới: Nam hoặc nữ

Tuổi: Mọi lứa tuổi

Nghề nghiệp: Cán bộ công chức, công nhân, làm ruộng, tự do, học sinh viên, hưu trí

sinh-Nguyên nhân tai nạn: Giao thông, lao động, sinh hoạt, hỏa khí

Tác nhân, hoàn cảnh chấn thương: Đi bộ, xe đạp, xe máy, ô tô, ngã cao, vật cứng, vật nặng rơi vào đầu, dao, hỏa khí

Tri giác sau tai nạn: Tỉnh hay mê đánh giá theo thang điểm Glasgow Thời gian đến viện: Theo giờ

Thời gian từ tai nạn đến lúc được mổ: Theo giờ

Tri giác bệnh nhân lúc nhập viện: Điểm Glasgow

Triệu chứng cơ năng khi nhập viện: Đau đầu, nôn, kích thích

Đồng tử 2 bên lúc nhập viện: Đều hay giãn

Dấu hiệu liệt nửa người: Bên phải hay trái

Kích thước vết thương: cm

Vị trí vết thương: Trán, đỉnh, thái dương, chẩm

Tính chất vết thương đến trước 6 giờ: Chảy máu, dịch não tủy, tổ chức não lòi ra, dị vật, bẩn, sạch, sắc gọn hay nham nhở

Tính chất vết thương đến sau 6 giờ: Có mủ, giả mạc, mùi hôi hoặc không

có các dấu hiệu trên

Các sơ cứu ở tuyến trước: Băng, khâu cầm máu, mổ, dùng kháng sinh Nuôi cấy vi khuẩn làm kháng sinh đồ: Kết quả kháng sinh đồ

Dị vật trong sọ trên phim CLVT: Xương, kim loại, khí

Các hình thái tổn thương trên phim CLVT: Máu tụ, dập não

Di lệch đường giữa: mm

Kích thước xương khuyết sau phẫu thuật: Diện tích khuyết xương (cm2

)

* Mục tiêu 2: Kết quả phẫu thuật

Phương pháp vô cảm: Mê nội khí quản, tiền mê + tê tại chỗ

Phương pháp phẫu thuật kèm theo: Lấy máu tụ, não dập

Xử trí màng não: Khâu kín màng não hay không khâu

Biến chứng sau phẫu thuật: Chảy máu, nhiễm trùng vết mổ, viêm màng não, áp xe, dò dịch não tủy

Điểm Glasgow Outcome Scale khi ra viện

Điểm Glasgow Outcome Scale sau 3 tháng

Di chứng sau phẫu thuật: Liệt, rối loạn ngôn ngữ, đau đầu, mất thị lực

* Mục tiêu 3 Liên quan của kết quả phẫu thuật với các yếu tố

Thời gian từ lúc tai nạn tới khi được phẫu thuật

Tri giác khi bệnh nhân nhập viện và diễn biến

Các thương tổn trong sọ phối hợp như máu tụ, dập não

Chèn ép di lệch đường giữa

Các biểu hiện tại vết thương và thời gian được can thiệp

2.3 Phương pháp thu thập thông tin

2.3.1 Cách tiếp cận

Phỏng vấn trực tiếp bệnh nhân theo mẫu bệnh án thống nhất

Thăm khám lâm sàng theo mẫu bệnh án thống nhất

Chụp phim X quang hộp sọ, phim cắt lớp vi tính sọ não cho bệnh nhân bằng máy của hãng Siemens Đức

Phẫu thuật có sự thống nhất về kỹ thuật

Khám đánh giá các biến chứng sau phẫu thuật trong thời gian nằm viện Đánh giá kết quả phẫu thuật khi ra viện

Đánh giá kết quả phẫu thuật sau ra viện 3 tháng

Trực tiếp hỏi bệnh, thăm khám và đánh giá bệnh nhân trước mổ

Quan sát và đánh giá các hình ảnh cận lâm sàng

Trực tiếp phẫu thuật hay phụ phẫu thuật và đánh giá tình trạng bệnh nhân sau phẫu thuật

Việc đánh giá sau mổ chủ yếu dựa vào triệu chứng lâm sàng, không nhất thiết phải dùng các biện pháp chẩn đoán hình ảnh như trước mổ để đánh giá Chúng tôi trực tiếp khám lại sau mổ bằng cách gửi thư mời bệnh nhân đến khám lại tại khoa điều trị có kèm theo bộ câu hỏi chỉ dẫn đánh giá và yêu cầu bệnh nhân trả lời Nếu bệnh nhân không trực tiếp đến để khám lại thì liên

hệ qua điện thoại mời trực tiếp hoặc bằng cách hỏi bệnh để đánh giá Một số bệnh nhân được khám tại nhà

*Các thông tin nghiên cứu cần thu thập : Theo chỉ tiêu nghiên cứu

*Các bước tiến hành phẫu thuật

Mổ vết thương sọ não là "Mổ một cách triệt để" và tuân thủ theo các nguyên tắc sau:

- Nên mổ càng sớm càng tốt khi đã có chẩn đoán rõ ràng

- Rạch rộng 2 đầu vết thương theo hình chữ S hay hình vòng cung, cắt lọc tiết kiệm da, lấy xương vỡ nhất là các mảnh rời, gặm rộng xương đến phần xương lành

- Cắt lọc màng não tiết kiệm

- Hút não dập, lấy máu tụ và dị vật nếu có

- Nên đóng kín màng não khi đảm bảo lấy hết dị vật và tổ chức não dập

- Đặt dẫn lưu dưới da đầu

- Khâu da đầu hai lớp là Galéa và da đầu, nếu thiếu da phải tìm mọi cách

để che kín vết thương

- Một nguyên tắc cơ bản trong điều trị vết thương sọ não là cần nuôi cấy

vi khuẩn và làm kháng sinh đồ Nên tiến hành trong khi mổ, bệnh phẩm là da đầu, tổ chức não hay dịch

- Trên cơ sở kết quả nuôi cấy làm kháng sinh đồ để dùng kháng sinh cho phù hợp

2.3.2.1 Chỉ định mổ

Vết thương sọ não: Hầu hết là mổ cấp cứu hoặc cấp cứu trì hoãn

Lưu ý: Vết thương sọ não đến muộn chủ yếu chống nhiễm khuẩn, khi thể trạng tốt thì mổ, với vết thương do dị vật nhỏ có khi đã được bịt kín thì cần theo dõi sát nếu tri giác diễn biến xấu đi thì chỉ định mổ cấp cứu

2.3.2.2 Phương pháp mổ

Tất cả các bệnh nhân đều được chuẩn bị trước mổ

Làm đầy đủ xét nghiệm cơ bản, chụp X quang hộp sọ qui ước, tốt nhất là chụp cắt lớp vi tính sọ não, chụp tim phổi, siêu âm ổ bụng để tìm các tổn thương phối hợp Lưu ý với những bệnh nhân cao tuổi và trẻ em dưới 6 tuổi

vì những yếu tố sức khoẻ ảnh hưởng đến tiên lượng cuộc mổ Cạo sạch tóc, nhất là 2 mép vết thương, vết thương được rửa sạch bằng nước muối sinh lý

Dụng cụ mổ:

Bộ dụng cụ mổ sọ não thông thường có khoan sọ, van tự động, dụng cụ gặm xương, panh, kéo

Dao điện, máy hút

Kim chỉ, sáp cầm máu xương, Surgicel, Spongel

Tư thế bệnh nhân:

Bệnh nhân nằm nghiêng hay nằm ngửa, sấp tuỳ theo vị trí vết thương sọ não Trán nằm ngửa, vùng thái dương nằm nghiêng, vùng chẩm nằm sấp Với điều kiện vết thương ở phía trên để tiến hành mổ được dễ dàng

Vô cảm: Gây mê nội khí quản, cũng có thể tiền mê + tê tại chỗ

2 bằng dung dịch nước muối sinh lý 0,9% và ôxy già Rạch rộng da để thăm

dò tổn thương xương sọ, khi rạch da phải bảo đảm đủ rộng để nhìn rõ bờ xung quanh của xương vỡ và đảm bảo tính thẩm mỹ Đường rạch hình chữ S rạch

để quay vạt da Nơi tổn thương phải được đóng kín, tuyệt đối không để lộ xương sọ sau mổ

Xử lý xương vỡ:

Màng xương bị rách và bẩn cần cắt bỏ, mảnh xương nhỏ không còn dính với màng xương cũng nên lấy bỏ, những mảnh xương lớn nên giữ lại Cách tốt nhất là mở nắp sọ rộng tới nơi màng cứng còn lành, hoặc gặm rộng xương

sọ tới khi thấy rõ bờ màng cứng lành

Khi mở xương hay gặm bỏ xương sọ, chú ý không lấy bỏ màng cứng ngay phía dưới Muốn vậy, phải dùng dụng cụ tách màng cứng khỏi xương sọ trước khi gặm bỏ xương hay mở nắp sọ, mở rộng xương sọ tới màng cứng

lành cho phép kiểm tra và xử lý tốt tổn thương màng cứng và não dập Những mảnh xương nhỏ, bẩn còn sót lại sẽ gây nhiễm trùng sau mổ, nếu xương sọ thiếu hay mất trên 3cm đường kính nên phẫu thuật ghép sọ sau này, mọi trường hợp khuyết sọ ở vùng trán dù nhỏ cũng nên ghép sọ vì lý do thẩm mỹ

Xử lý tổ chức não:

Lấy bỏ hết những tổ chức não dập nát, dị vật và máu tụ trong não

Tuy nhiên một số trường hợp khó lấy hết như: Mảnh xương nhỏ, cát sỏi, mảnh hoả khí nhỏ nằm sâu trong nhu mô hay vùng chức năng nguy hiểm Phẫu thuật lấy bỏ những dị vật này có thể làm tổn thương tổ chức não lành xung quanh và gây di chứng nguy hiểm Nhất là dị vật trong vết thương sọ não do hoả khí, đôi khi không thể lấy bỏ, cần lấy bỏ tới 0,5 đến 1cm sâu trong

tổ chức não lành xung quanh vết thương sọ não do hoả khí để giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn và nguy cơ động kinh

Đóng vết mổ:

Sau khi đã khâu kín màng cứng, đặt lại mảnh xương lớn, cố gắng giữ lấy màng xương, nếu khuyết xương sẽ tạo hình hộp sọ sau này Da đầu nhất thiết phải đóng kín bằng mọi cách và đóng 2 lớp cân Galéa và lớp da

Nếu thiếu da thì quay vạt da tuỳ từng vị trí, kích thước và hình dáng mất da Đặt một ống dẫn lưu dưới da đầu để 24 - 48h

Ghi chép cách thức phẫu thuật sau mổ, mô tả chi tiết cách xử lý, chẩn đoán xác định sau mổ

Nguyên tắc cơ bản trong điều trị vết thương sọ não là cần nuôi cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ

2.3.2.3.Điều trị sau mổ

Kháng sinh phổ rộng có tác dụng tốt với liên cầu và tụ cầu

Dùng đường tiêm, truyền tĩnh mạch lưu ý kháng sinh thấm vào hàng rào máu não tốt

Chủ yếu phải dựa vào kết quả cấy vi khuẩn và kháng sinh đồ

Theo dõi sau mổ nếu có dấu hiệu viêm màng não cần chọc tuỷ sống quan sát dịch não tuỷ về màu sắc, tốc độ chảy và xét nghiệm

Chống phù não: Dùng lợi tiểu furosemid mục đích làm giảm sự bài tiết

dịch não tuỷ và gây phù não chú ý có thể gây giảm sự tuần hoàn

Ức chế chuyển hoá não:

Dùng an thần barbiturate khi có biểu hiện tăng áp lực nội sọ

Để làm giảm được các phản xạ thần kinh thực vật nên dùng các thuốc như Benzodiazépam và Fentanyl Có thể phối hợp hai thuốc này để sử dụng đường tĩnh mạch với bơm tiêm điện

Cân bằng nước và điện giải:

Tính lượng dịch đưa vào để đủ lượng dịch cân bằng chú ý khi bệnh nhân sốt lượng dịch đưa vào bằng đường tĩnh mạch và bằng đường ruột

Luôn giữ Na+

và K+ ở mức bình thường vì Na+ liên quan đến phù não còn

K+ luôn duy trì sự hoạt động của tim, ruột …

Nuôi dưỡng: Việc nuôi dưỡng có thể bắt đầu ngay sau khi mổ

Ngày đầu bắt đầu với 2500 calo sau tăng dần nếu cần

Chống động kinh: Dépakine, Tégrétol

Lý liệu pháp:

Chú ý hướng dẫn tập vận động, lý liệu pháp cho bệnh nhân để tránh di chứng Đặc biệt ở những bệnh nhân hôn mê cần vỗ rung lồng ngực tránh bội nhiễm phổi

* Đánh giá kết quả sau mổ

Mời bệnh nhân đến khám lại tại Khoa Ngoại thần kinh Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang

Trả lời các câu hỏi qua thư hoặc điện thoại

Đánh giá kết quả hồi phục của bệnh nhân sau phẫu thuật căn cứ vào bảng điểm Glasgow Outcome Scale (GOS)

2.4 Phương pháp xử lý số liệu

Các số liệu được tính ra phần trăm, trung bình, phương sai theo từng đặc điểm Sử dụng chương trình SPSS 10.05 với các thuật toán thống kê y học

2.5 Đạo đức nghiên cứu

Tôi cam đoan tất cả những bệnh nhân trong nghiên cứu đều được thông báo có sử dụng số liệu trong bệnh án phục vụ cho nghiên cứu khoa học, các

số liệu công bố đảm bảo tính riêng tư và đã được sự chấp thuận của người bệnh hay gia đình người bệnh

Kết quả nghiên cứu đảm bảo tính trung thực và khách quan

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang trong khoảng thời gian từ tháng 05/2013 đến tháng 05/2014 có 66 trường hợp bệnh nhân vết thương sọ não đã được phẫu thuật và điều trị sau phẫu thuật tại Khoa Ngoại thần kinh Kết quả thu được như sau:

Thấp nhất: 5 tuổi, cao nhất: 63 tuổi

Nhóm tuổi từ 11 - 20 chiếm tỷ lệ khá cao 34,9%, sau đó đến nhóm tuổi

từ 21 - 40 chiếm 39,4%, nhóm tuổi > 40 chiếm tỷ lệ 7,5%

Nhóm tuổi > 40 chiếm tỷ lệ cao 92,5%

Bảng 3.1 Giới của bệnh nhân bị vết thương sọ não

- Bảng 3.2 thấy tổn thương gặp ở đối tượng là nông dân và nghề tự do

chiếm 51,6%, đối tượng học sinh, sinh viên chiếm 19,7% Đối tượng trẻ em

có 5/66 bệnh nhân

3.1.3 Nguyên nhân gây vết thương sọ não

3.1.3.1 Nguyên nhân gây vết thương sọ não

Bảng 3.3 Nguyên nhân gây vết thương sọ não

Tai nạn giao thông Tai nạn sinh hoạt Tai nạn lao động Hoả khí

Biểu đồ 3.2 Nguyên nhân gây vết thương sọ não

nhau và hung khí là dao chiếm 13,6% Hỏa khí có 01 bệnh nhân

3.1.4 Thời gian bệnh nhân nhập viện sau tai nạn

Bảng 3.5 Thời gian bị tai nạn đến khi vào viện

Nhận xét:

- Ở bảng 3.5 thấy bệnh nhân đến viện sau tai nạn trước 6 giờ chiếm tỷ

lệ 65,2%, đến viện từ 6 - 12 giờ có 24,2% Trong khi đó đến viện sau 24 giờ chỉ có 3%, không có trường hợp nào đến viện sau 48 giờ

3.2 Các dấu hiệu lâm sàng

3.2.1 Diễn biến tri giác sau tai nạn

Bảng 3.6 Diễn biến tri giác sau tai nạn

Nhận xét: - Đa số bệnh nhân vết thương sọ não vào viện với tình trạng

tri giác là tỉnh chiếm 78,8%, có một bệnh nhân sau tai nạn tỉnh sau mê đi do

có máu tụ ngoài màng cứng, một bệnh nhân có cơn động kinh Tri giác tỉnh thường là yếu tố tiên lượng tốt sau phẫu thuật

3.2.2 Tình trạng tri giác đƣợc đánh giá theo thang điểm Glasgow

Bảng 3.7 Tình trạng tri giác theo thang điểm Glasgow

Nhận xét:

- Tri giác  8 điểm có 1 bệnh nhân tổn thương kèm theo là ổ giập não nặng trên bệnh nhân có tiền sử nghiện rượu, sau lên cơn động kinh bệnh nhân này sau hậu phẫu khá nặng nề

- Bệnh nhân tri giác từ 9 - 13 điểm đây là nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao chiếm 19,7%, bệnh nhân tri giác tỉnh thuộc nhóm nguy cơ thấp là 78,8%

3.2.3 Triệu chứng cơ năng

Bảng 3.8 Triệu chứng cơ năng

- Triệu chứng cơ năng hay gặp nhất trong vết thương sọ não là đau đầu

có 48/66 bệnh nhân chiếm 72,7%, triệu chứng nôn và vật vã chủ yếu gặp ở những bệnh nhân có tri giác  13 điểm

3.2.4 Dấu hiệu thần kinh khu trú

Bảng 3.9 Dấu hiệu thần kinh khu trú