Đánh giá kết quả hoạt động chống lao tỉnh hoà bình giai đoạn 2006 2010 và đề xuất giải pháp can thiệp

Đánh giá kết quả hoạt động chống lao tỉnh hoà bình giai đoạn 2006 2010 và đề xuất giải pháp can thiệp Đánh giá kết quả hoạt động chống lao tỉnh hoà bình giai đoạn 2006 2010 và đề xuất giải pháp can thiệp luận văn tốt nghiệp thạc sĩ

TÔ THANH PHƯƠNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ HOẠT ĐỘNG CHỐNG LAO TỈNH HOÀ BÌNH GIAI ĐOẠN 2006 - 2010 VÀ

ĐỀ XUẤT GIẢI PHÁP CAN THIỆP

LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA II

THÁI NGUYÊN - 2011

TÔ THANH PHƯƠNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ HOẠT ĐỘNG CHỐNG

LAO TỈNH HOÀ BÌNH GIAI ĐOẠN 2006 - 2010 VÀ

ĐỀ XUẤT GIẢI PHÁP CAN THIỆP

LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA II Chuyên ngành: Y tế Công cộng

Mã số: 62.72.76.01

Hướng dẫn khoa học: TS Hoàng Hà

Thái Nguyên – 2011

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất

kỳ công trình nào khác

Ký tên

Tô Thanh Phương

dẫn, đóng góp, giúp đỡ và động viên của tất cả thầy cô, bạn bè đồng nghiệp và gia đình

Trước tiên tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS Hoàng Hà, Chủ

nhiệm Bộ môn lao trường Đại học Y Dược Thái Nguyên, Người Thầy đã tận tình hướng dẫn, chỉ bảo tôi trên con đường nghiên cứu khoa học và giúp tôi vượt qua nhiều khó khăn trong cuộc sống

Tôi xin chân thành cảm ơn tới: GS.TS Hoàng Khải Lập, GS.TS Đỗ Văn

Hàm, PGS.TS Nguyễn Văn Tư, PGS.TS Nguyễn Văn Sơn, PGS.TS Đàm Khải Hoàn, TS Đàm Thị Tuyết, TS Hạc Văn Vinh, TS Nguyễn Quang Mạnh, TS Nguyễn Minh Tuấn, Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên đã tạo điều kiện,

góp nhiều ý kiến quí báu và động viên tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu

Tôi xin chân thành cảm ơn tới:

Ban Giám Hiệu, Khoa Sau Đại học và các Thầy, Cô Trường ĐH Y Dược Thái Nguyên

Ban Giám đốc Sở Y tế, Bệnh viện đa khoa, Trung tâm Y tế dự phòng, Trung tâm phòng chống bệnh xã hội tỉnh Hòa Bình

Ban Giám đốc và Thư kí chương trình lao 11 huyện, thành phố và các đồng chí Phụ Trách chương trình lao của 210 xã, phường thuộc tỉnh Hòa Bình

Đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu Tôi cũng chân thành cảm ơn các thầy cô, bạn bè, đồng nghiệp, gia đình

và người thân đã giúp đỡ, động viên tôi cả về tinh thần và vật chất trong quá trình học tập và nghiên cứu

Thái Nguyên, ngày 24 tháng 12 năm 2011

Tô Thanh Phương

AIDS Acquired Immune Deficiency Syndrome (Hội chứng suy

giảm miễn dịch mắc phải) BCG Bacillus Calmette Guein (Vác xin phòng bệnh lao)

BK Bacillus Koch (Vi khuẩn Lao)

DOTS Directly Observed Treatment Short course (Hóa trị liệu

ngắn ngày có kiểm soát trực tiếp)

TTPCBXH Trung tâm phòng chống bệnh xã hội

TTYTDP Trung tâm Y tế dự phòng

Z (PZA) Pyrazinamid

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Tình hình bệnh lao 3

1.1.1 Bệnh lao trên Thế giới 3

1.1.2 Bệnh lao ở Việt Nam 6

1.1.3 Những thuận lợi, khó khăn trong hoạt động chống lao hiện nay 8

1.2 Chiến lược chống lao hiện nay 10

1.2.1 Đường lối chiến lược của chương trình chống lao Quốc gia 14

1.2.2 Hoạt động cơ bản của CTCLQG 19

1.3 Chương trình chống lao Việt nam thách thức và giải pháp 22

1.4 Hoạt động chống lao tỉnh Hòa Bình 2006 - 2010 25

1.4.1 Sơ lược về tỉnh hòa Bình 25

1.4.2 Hệ thống y tế tỉnh Hòa Bình hiện nay 27

1.4.3 Hoạt động chống lao tỉnh Hòa Bình 2006 - 2010 28

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33

2.1 Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu 33

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 33

2.1.2 Thời gian nghiên cứu 33

2.1.3 Địa điểm nghiên cứu 33

2.2 Phương pháp nghiên cứu 36

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 36

2.2.2 Cỡ mẫu và mẫu 36

2.3 Nội dung nghiên cứu 37

2.3.1 Chỉ số về tình hình nguồn lực, chuyên môn của hệ thống PCL tỉnh: 37

2.3.2 Chỉ số về các yếu tố ảnh hưởng đến hoạt động chống lao 38

2.4 Kỹ thuật thu thập số liệu 38

2.4.1 Thu thập bằng phiếu điều tra 38

2.6 Đạo đức trong nghiên cứu 43

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 44

3.1 Kết quả hoạt động PCL tỉnh Hòa Bình năm 2006 - 2010 44

3.1.1 Về nguồn lực 44

3.1.2 Kết quả hoạt động của PCL tỉnh Hòa Bình 5 năm 47

3.2 Một số yếu tố ảnh hưởng đến hoạt động chống lao 55

3.2.1 Định lượng một số yếu tố ảnh hưởng 55

3.2.2 Kết quả phỏng vấn sâu và thảo luận nhóm 57

3.3 Thực trạng, thách thức trong việc thực hiện HĐCL tỉnh Hòa Bình 69

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 72

4.1 Đánh giá kết quả hoạt động chống lao Hòa Bình năm 2006 - 2010 72

4.1.1 Nguồn lực và tổ chức HĐCL tỉnh Hòa Bình 72

4.1.2 Hoạt động mạng lưới chống lao tỉnh Hòa Bình năm 2006 - 2010 74

4.2 Một số yếu tố ảnh hưởng đến hoạt động chống lao tỉnh Hoà Bình 81

4.2.1 Nguồn lực 81

4.2.2 Sự phối hợp trong công tác phòng chống lao 84

4.2.3 Yếu tố về kinh tế - xã hội 87

4.2.4 Yếu tố về tổ chức y tế 91

4.3 Đề xuất giải pháp can thiệp 92

KẾT LUẬN 95

KIẾN NGHỊ 97

TÀI LIỆU THAM KHẢO 98

PHỤ LỤC 1 i

PHỤ LỤC 2 ix

PHỤ LỤC 3 xi

PHỤ LỤC 4 xiii

Bảng 2.1 Bảng kế hoạch phỏng vấn sâu đối tượng nghiên cứu 41

Bảng 2.2 Bảng kế hoạch thảo luận nhóm tại 210 trạm y tế xã, phường 42

Bảng 3.1 Mạng lưới cán bộ y tế xã, phường của Hòa Bình năm 2010 44

Bảng 3.2 Trình độ chuyên môn của thư ký CTCL của mạng lưới 45

Bảng 3.3 Tình hình vật tư, trang thiết bị phục vụ cho CTCL tỉnh 46

Bảng 3.4 Kinh phí hoạt động chương trình chống lao 5 năm 46

Bảng 3.5 Tình hình triển khai mạng lưới chống lao tỉnh Hòa Bình 47

Bảng 3.6 Tình hình phát hiện và thu nhận bệnh nhân lao 5 năm 48

Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ phát hiện bệnh lao/100000 dân giai đoạn 2006 - 2010 49

Bảng 3.7 Khả năng phát hiện so với số liệu dịch tễ ước tính 49

Bảng 3.8 Tình hình quản lý bệnh nhân qua 5 năm 50

Bảng 3.9 Kết quả điều trị bệnh nhân năm 2006 - 2010 50

Biểu đồ 3.2 Kết quả điều trị bệnh lao các thể giai đoạn 2006 - 2010 51

Bảng 3.10 Kết quả điều trị bệnh nhân lao phổi AFB(+) năm 2006 - 2010 51

Bảng 3.11 Kết quả điều trị bệnh nhân lao AFB(+) mới qua 5 năm 52

Biểu đồ 3.3 Kết quả điều trị lao phổi AFB (+) mới từ 2006 đến 2010 52

Bảng 3.12 Tình hình bệnh nhân lao/HIV năm 2006 - 2010 53

Bảng 3.13 Hoạt động phối hợp tuyên truyền CTCL năm 2006 - 2010 53

Bảng 3.14 Giám sát Chương trình chống lao 5 năm (2006 - 2010) 54

Bảng 3.15 Liên quan giữa lượng cán bộ chuyên khoa với kết quả phát hiện 55 Bảng 3.16 Liên quan giữa đặc điểm khu vực với tỷ lệ phát hiện 55

Bảng 3.17 Liên quan giữa trình độ XNV và chất lượng xét nghiệm đờm 56

Bảng 3.18 Hiệu quả việc phối hợp các tổ chức xã hội trong truyền thông 57

Việt Nam là quốc gia đứng thứ 12 trong số 22 nước có tỷ lệ bệnh lao cao trên toàn cầu đã thực hiện chiến lược điều trị có kiểm soát trực tiếp (DOTS) từ năm 1995 và thu được những thành công bước đầu Nhưng hiện nay, tình hình bệnh lao ở nước ta vẫn không có xu hướng giảm và tiếp tục diễn biến phức tạp [59], [61], [63]

Hòa Bình là một trong những tỉnh miền núi phía tây bắc Việt Nam đã thực hiện chiến lược Chương trình chống lao(CTCL) từ năm 1991 Nhưng hiện nay, tình hình bệnh lao vẫn còn trầm trọng, là một trong các tỉnh có hoạt động chống lao còn yếu so với cả nước Riêng công tác phát hiện bệnh lao kém so với phát hiện chung của cả nước (tỷ lệ lao các thể trung bình cả nước là: 171/100.000 dân - tỉnh Hoà Bình là 70/100.000 dân Tỷ lệ lao AFB (+) Trung bình cả nước là: 85/100.000 dân - tỉnh Hoà Bình là: 34/100.000 dân) [10], [12] Hoạt động chống lao của tỉnh liên tục phải đối phó với tình hình dịch tễ lao ở mức độ cao, với việc duy trì lâu dài và mở rộng chiến lược DOTS, với vấn đề nhiễm HIV/AIDS, với vấn đề kháng thuốc và các vấn đề

xã hội khác Trong khi đó HĐCL của tỉnh lại gặp rất nhiều khó khăn, hệ thống

y tế có nhiều bất cập từ nhân lực, chuyên môn, quản lý, cho tới chính sách [13] Là một tỉnh miền núi cao với địa hình sông, núi phức tạp, cụm điểm dân

cư và dân tộc sinh sống theo những khu vực khác nhau, giao tiếp bằng nhiều thứ tiếng dân tộc thiểu số như: Tiếng Mường, Dao, H’mông với điều kiện đặc biệt khó khăn về giao thông, kinh tế, văn hoá cũng như các mặt khác của đời sống xã hội Ở những khu vực này, việc triển khai các chương trình y tế,

xã hội còn gặp rất nhiều trở ngại

Nghiên cứu thực trạng thực hiện hoạt động chống lao ở tỉnh Hòa Bình hiện nay ra sao? Yếu tố và những thách thức nào đang tác động đến kết quả thực hiện? Giải pháp nào để nâng cao chất lượng thực hiện HĐCL ở tỉnh Hòa Bình? Đây là nhiệm vụ quan trọng và hết sức cấp thiết trong công tác chăm sóc và bảo vệ sức khỏe của đồng bào các dân tộc tỉnh Hòa Bình Xuất phát

thực tế trên, chúng tôi xây dựng đề tài: “Đánh giá kết quả hoạt động chống

lao tỉnh Hòa Bình giai đoạn 2006 - 2010 và đề xuất giải can thiệp” nhằm các

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 Tình hình bệnh lao

1.1.1 Bệnh lao trên Thế giới

Bệnh lao gắn liền với xã hội loài người hàng ngàn năm nay, trên thế giới không một quốc gia nào, một khu vực nào, một dân tộc nào không có bệnh lao và người chết do lao [56], [59], [63], [68]

Cuối thế kỷ XIX người ta mới biết được nguyên nhân gây ra căn bệnh nguy hiểm đó là do trực khuẩn lao đã được Robert Koch - nhà khoa học người Đức phát hiện ra năm 1882 [62]

Năm 1944 kháng sinh diệt vi trùng lao đầu tiên ra đời tại Mỹ được phát hiện bởi Wakman có tên là Streptomycin, sau đó các thuốc chữa lao khác như: PAS, INH, PZA, EMB, RMP được dùng vào chữa lao Bệnh lao đã giảm đi đáng kể ở các nước và người ta hy vọng bệnh lao không còn là bệnh

xã hội quan trọng nữa, mà chỉ là một bệnh nhiễm khuẩn thông thường [46], [50], [54], [55]

Trong khoảng những năm 1970 - 1990 nhiều quốc gia trên thế giới đã rất lạc quan trong công tác phòng chống lao (PCL) Năm 1982, kỷ niệm 100 năm ngày Robert Koch phát hiện ra vi khuẩn lao, tại nước Đức khẩu hiệu

“Chiến thắng bệnh lao bây giờ và vĩnh viễn”đã được đưa ra Năm 1982 tại

Hội nghị Quốc tế chống lao lần thứ XXI ở Buenos Aires định nghĩa về thanh toán bệnh lao được đề cập Năm 1986 tại Hội nghị Quốc tế chống lao lần thứ XXII ở Singapore các nước như: Hoa Kỳ, Nhật Bản, Hà Lan vẫn còn nêu thời điểm thanh toán bệnh lao ở nước mình Năm 1990 tại hội nghị Quốc tế chống lao lần thứ XXIII ở Boston (Hoa Kỳ), người ta nhận thấy bệnh lao không giảm mà có xu hướng gia tăng ở nhiều nước Bệnh lao không chỉ gia

tăng ở nước đang phát triển, mà cả ở những nước phát triển Tháng 4 năm

1993 Tổ chức Y tế thế giới (TCYTTG) đã thông báo đến chính phủ các nước

“Bệnh lao đã quay trở lại và trở thành vấn đề khẩn cấp toàn cầu” [47], [48],

[60], [66]

Nguyên nhân dẫn đến sự tăng trở lại của bệnh lao là:

+ Đại dịch HIV/AIDS lan tràn khắp thế giới, không những làm cho bệnh lao quay trở lại, mà còn làm cho bệnh lao toàn cầu trở nên tồi tệ hơn [43], [44], [45] Tác động tương hỗ giữa lao và HIV/AIDS dẫn đến sự bùng

nổ bệnh lao trong khu vực có dịch HIV/AIDS HIV/AIDS thúc đẩy nhanh chóng quá trình từ nhiễm lao đến bị bệnh lao Vi rút HIV khi xâm nhập vào

cơ thể, sẽ phá huỷ hệ thống miễn dịch của cơ thể, tấn công vào những tế bào

có vai trò quan trọng trong việc bảo vệ cơ thể không bị bệnh lao Người bị nhiễm lao sẽ có nguy cơ 5-10% mắc bệnh lao trong cuộc đời, nhưng nếu đồng nhiễm HIV/AIDS thì nguy cơ đó là 30-50% [26], [36], [38], [43]

+ Đối với các nước công nghiệp phát triển, bệnh lao tăng bởi sự di dân

từ những khu vực có mật độ lưu hành lao cao chuyển tới

+ Tình hình bùng nổ dân số thế giới khiến cho tỷ lệ mắc lao có thể giảm đi ít nhiều nhưng số lượng bệnh nhân tuyệt đối thì không ngừng tăng + Sự lơ là của xã hội, Chính phủ cũng như ngành Y tế ở nhiều nước, kèm với việc tổ chức Chương trình chống lao quốc gia (CTCLQG) kém cỏi, ít hiệu quả không những làm cho bệnh lao gia tăng mà còn gây hậu quả cực kỳ nguy hại, đó là sự xuất hiện chủng vi khuẩn lao kháng thuốc Theo Kochi hiện nay trên thế giới có khoảng 50 - 100 triệu người bị nhiễm loại vi khuẩn lao kháng nhiều loại thuốc chống lao [26], [36], [38], [43]

Chính vì vậy trong thời gian qua đã xẩy ra một loạt sự kiện của các tổ chức quốc tế nhằm khống chế căn bệnh lao trên toàn cầu:

Tháng 4/1993 TCYTTG thông báo đến Chính phủ các nước “Bệnh lao

đã quay trở lại và trở thành vấn đề khẩn cấp toàn cầu”

Ngân hàng Thế giới và TCYTTG đã phối hợp thực hiện khống chế bệnh lao ở một số khu vực như Trung Quốc, Ấn Độ và Bangladesh

Năm 1995 TCYTTG kêu gọi áp dụng đồng bộ chiến Lược DOTS [13] Năm 1996 hệ thống ghi chép sổ sách, báo cáo mới được khuyến cáo để theo dõi đánh giá tình hình bệnh lao trên toàn cầu

Ngày 24/3/1997 lần đầu tiên TCYTTG tổ chức chiến dịch “Avocacy- tán trợ” rộng khắp trên Thế giới

Năm 1999 đưa bệnh lao là ưu tiên số một để giải quyết vấn đề bệnh tật

và nghèo đói, TCYTTG thành lập đơn vị Stop TB initiative

Năm 2000 tuyên bố Amsterdam về “Bệnh lao và sự phát triển bền vững” của các bộ trưởng 22 nước có gánh nặng bệnh lao cao

Năm 2000 các nước G7 và G77 đã đề cập bệnh sốt rét, bệnh lao, HIV/AIDS trong việc giải quyết nghèo đói, bệnh tật và các vấn đề xã hội khác, kêu gọi các quốc gia thành viên đầu tư về chính trị và tài chính để

khống chế các căn bệnh này [50], [54], [55], [60]

Hiện nay theo ước tính của TCYTTG năm 2007 có khoảng 9,27 triệu bệnh nhân lao mới, số bệnh nhân lao mới xuất hiện hàng năm tăng từ 6,6 triệu năm 1990 lên 8,3 triệu bệnh nhân năm 2000 và 9,24 triệu năm 2006 Trong tổng số 9,27 triệu bệnh nhân lao mới ước tính có khoảng 1,37 triệu (15%) là HIV dương tính Mặc dù số lượng bệnh nhân tăng nhưng tỷ lệ lao mới mắc hàng năm trên 100.000 dân vẫn giảm nhẹ (139/100.000) Tỷ lệ hiện mắc các thể trên 100.000 dân khoảng 206/100.000 (13,7 triệu bệnh nhân) Tình hình bệnh lao trên thế giới giảm nhẹ so với năm 2006 (207/100.000 dân với 13,9 triệu bệnh nhân) Khoảng 1,756 triệu người tử vong do lao, trong đó có 456.000 người có HIV dương tính [50], [54], [55], [59], [62]

Tình hình lao/HIV và lao kháng thuốc vẫn đang là vấn đề nghiêm trọng trên toàn cầu, đe dọa sự thành công của công tác chống lao Số lượng bệnh nhân đồng nhiễm lao /HIV và số bệnh nhân kháng đa thuốc (MDR-TB) tiếp tục tăng Năm 2007, ước tính có khoảng 0,5 triệu bệnh nhân lao kháng đa thuốc Tính đến cuối năm 2008 bệnh nhân lao siêu kháng thuốc (XDR) đã được báo cáo tại 55 quốc gia và vùng lãnh thổ [52], [57], [58], [63]

1.1.2 Bệnh lao ở Việt Nam

Công tác phòng chống lao (PCL) ở Việt Nam được tổ chức thực hiện từ năm 1957, với sự thành lập Viện chống lao Trung ương, sau đổi tên là Viện lao và bệnh phổi Trung ương, Bệnh viện Lao và bệnh Phổi Trung ương, hiện nay là Bệnh viện Phổi Trung ương Năm 1995 hoạt động PCL được nhà nước công nhận là một trong những mục tiêu y tế quốc gia và hình thành ban chỉ đạo CTLQG từ trung ương đến cơ sở xã, phường [8], [10], [13]

Bảng 1.1 Báo cáo tình hình bệnh lao Việt Nam năm 2009 của TCYTTG

Phân thứ tự gánh nặng bệnh lao toàn cầu 12

Tỷ lệ lao phổi AFB(+) mới/100.000 dân 76

Tỷ lệ HIV(+) trong bệnh nhân lao (%) 8,1

Tỷ lệ lao kháng đa thuốc trong bệnh nhân mới (%) 2,7

Tỷ lệ kháng đa thuốc trong bệnh nhân điều trị lại (%) 19

* Nguồn: Global Tuberculosis Control 2009 [63]

Theo ước tính của TCYTTG, tỷ lệ nhiễm HIV trong bệnh nhân lao ước tính là 8,1%, tăng so với 5% ước tính năm 2008 Đồng nhiễm lao/HIV không chỉ làm tăng số bệnh nhân lao, mà còn làm giảm hiệu quả điều trị của CTCLQG và tăng tỷ lệ tử vong do lao [51], [56], [57], [60]

Tại việt Nam, TCYTTG ước tính hàng năm xuất hiện khoảng 5000 bệnh nhân lao kháng đa thuốc, hoạt động lao kháng đa thuốc triển khai chậm

và có nhiều khó khăn do thiếu kinh nghiệm trong điều trị và quản lý, thiếu nhân lực và cơ sở vật chất [16], [53], [65], [67]

Thành công của CTCLQG trong việc điều trị bệnh nhân và hạn chế lây truyền bệnh lao trong cộng đồng đang bị đe dọa do tỷ lệ đồng nhiễm lao/HIV cao, tình hình lao kháng thuốc, tình hình chẩn đoán, điều trị bệnh lao còn yếu trong các cơ sở y tế tư nhân, sự tiếp cận không đầy đủ của người nghèo và các đối tượng đặc biệt đối với các dịch vụ chữa lao dịch vụ cao, thiếu hụt ngân sách trong việc cung cấp thuốc cũng như quản lý bệnh nhân lao kháng đa thuốc [23], [25]

Từ năm 1997, TCYTTG đã nhận định Việt Nam đã đạt được mục tiêu đặt ra là phát hiện >70% số bệnh nhân hiện có và điều trị khỏi cho ít nhất 85% số nguồn lây được phát hiện Kết quả đó được duy trì từ năm 1997 đến nay, tuy nhiên tình hình dịch tễ bệnh lao nước ta vẫn ở mức cao và đặc biệt là

sự gia tăng bệnh lao ở lứa tuổi trẻ, nam thanh niên 15-24 tuổi Để đánh giá thực trạng tình hình gánh nặng bệnh lao tại nước ta hiện nay, năm 2006-2007 CTCLQG đã tiến hành điều tra dịch tễ lao toàn quốc lần thứ nhất Kết quả điều tra cho thấy tình hình bệnh lao hiện nay tại nước ta cao hơn ước tính của TCYTTG trước đây 1,6 lần Một số kết quả chính từ điều tra tình hình nhiễm

và mắc lao toàn quốc [38], [40]:

+ Nguy cơ nhiễm lao hàng năm ở Việt Nam là 1,67%

+ Tỷ lệ mắc lao phổi ở Việt Nam là: Lao phổi AFB (+) các thể: 145/100.000 dân Lao phổi AFB (+) mới: 114/100.000 dân

Như vậy số lượng lớn bệnh nhân lao phổi AFB (+) trong cộng đồng vẫn chưa được phát hiện và CTCL cần có sự nỗ lực hơn nữa trong công tác phát hiện, quản lý để hạn chế nguồn lây bệnh lao trong cộng đồng

1.1.3 Những thuận lợi, khó khăn trong hoạt động chống lao hiện nay

* Thuận lợi: Trong những năm qua được sự chỉ đạo của Bộ Y tế, các chính sách phát triển y tế địa phương và y tế cơ sở đã tạo điều kiện thuận lợi cho hoạt động chống lao:

+ Chương trình chống lao là một trong những chương trình y tế ưu tiên + Mặc dù có nhiều khó khăn, hạn chế nhưng kinh phí cấp cho hoạt động CTCLQG đã tăng dần theo các năm, từ 63 tỷ đồng năm 2007; 70 tỷ đồng năm 2008 và 84 tỷ đồng năm 2009 [38]

+ Mạng lưới y tế cơ sở phát triển bền vững, 100% các xã đã có cán bộ làm công tác chống lao Ngoài ra, với kinh phí từ các nguồn viện trợ Hà Lan

và quỹ toàn cầu, CTCL đã từng bước mở rộng triển khai chương trình chăm sóc sức khỏe ban đầu và phát triển mạng lưới y tế thôn bản ở các tỉnh vùng sâu, vùng xa, bệnh nhân lao được phát hiện sớm và theo dõi điều trị miễn phí tại các cơ sở y tế gần nhất [16]

+ Các chính sách bồi dưỡng độc hại, bồi dưỡng nghề nghiệp, bồi dưỡng khám phát hiện và điều trị cho bệnh nhân lao theo thông tư 147 đã tạo điều kiện cho cán bộ y tế làm tốt hơn công tác chống lao để đạt mục tiêu đề ra + Các tổ chức đoàn thể, chính quyền, Hội Phụ nữ, Hội Nông dân Việt Nam, Hội Chữ thập đỏ, trung tâm tuyên truyền, các bộ ngành như: Bộ Giáo dục và Đào tạo, Bộ Công an, Bộ Lao động Thương binh và Xã hội đã và đang hợp tác, hỗ trợ tích cực và thường xuyên đối với CTCLQG

+ Hỗ trợ hiệu quả về kỹ thuật, vật tư, trang thiết bị và tài chính của các

tổ chức quốc tế và phi chính phủ như: Quỹ Toàn Cầu; Chính phủ Hà Lan; Đại

sứ quán Vương quốc Hà Lan; Hiệp hội chống lao Hoàng gia Hà Lan; Hiệp hội Bài lao và bệnh phổi Thế giới; Uỷ ban hợp tác y tế Hà Lan - Việt nam, Trung tâm phòng chống và kiểm soát dịch bệnh Hoa Kỳ

+ Việc quản lý kinh doanh thuốc chống lao trên thị trường tự do chưa chặt chẽ, nhất là hệ thống cung cấp thuốc tư nhân làm phức tạp thêm tình hình lao kháng thuốc

+ Vấn đề đồng nhiễm lao/HIV gia tăng số lượng bệnh nhân, khó khăn trong hoạt động phối hợp giữa 2 chương trình, qui trình lồng ghép hoạt động + Tình hình bệnh lao cao trong các trại giam, trung tâm 05- 06 và khó khăn trong kiểm soát nguồn lây tại khu vực này

+ Hoạt động phối hợp y tế công tư đã được triển khai nhưng chưa có nhiều hiệu quả do chưa có sự tham gia tích cực của hệ thống y tế tư nhân, thiếu cơ chế chính sách phù hợp, thiếu nhân lực, chưa có sự cam kết ủng hộ mạnh mẽ của ngành y tế [20]

+ Các hạn chế cũng như rào cản tiếp cận DOTS của nhóm đồng bào vùng sâu, vùng xa, dân nghèo thành thị, vô gia cư như|: ngôn ngữ, địa lý, phong tục

+ Tốc độ gia tăng dân số và di biến động dân cư nhanh, kiến thức của

nhân dân về bệnh lao còn hạn chế chưa đủ thuyết phục bệnh nhân tự đến cơ

sở y tế để khám phát hiện và chữa bệnh

+ Một thách thức khác của CTCL là Nghị định 171-172 của Chính Phủ

về việc chia tách đơn vị y tế huyện thành bệnh viện huyện, phòng y tế, Trung

tâm Y tế dự phòng (TTYTDP) và thông tư 03 nhập 2 đơn vị phòng y tế và

TTYTDP huyện làm cho cán bộ phụ trách CTCL tuyến huyện hay thay đổi

Vì thế hoạt động của hệ thống chống lao tuyến huyện, xã cần có sự thay đổi

phù hợp với cơ chế tổ chức mới của hệ thống Y tế

Trong những năm tới, hoạt động chống lao Việt Nam phải tiếp tục đối

phó với tình hình dịch tễ lao, tình hình lao kháng thuốc, đồng nhiễm Lao/HIV

ở mức độ cao, hạn chế của hoạt động phát hiện, điều trị trong nhóm y tế tư

nhân, bệnh lao trong trại giam và các trung tâm 05 - 06 Tuy nhiên với sự nỗ

lực về tài chính và kỹ thuật của các tổ chức Quốc tế, với sự quan tâm chỉ đạo

và đầu tư nguồn lực của Bộ Y tế, CTCLQG đã tập trung nguồn lực để duy trì,

phát huy thành tựu của giai đoạn trước và triển khai các hoạt động nhằm duy

trì các thành quả đã đạt được và tiến tới mục tiêu đã đặt ra cho giai đoạn mới

là giảm tỷ lệ mắc, chết và lan truyền bệnh lao trong cộng đồng nhằm đóng

góp vào chiến lược xoá đói, giảm nghèo, tăng trưởng của Việt Nam và phòng

ngừa sự phát triển của bệnh lao kháng thuốc [17], [18]

1.2 Chiến lược chống lao hiện nay

* Chiến lược chống lao toàn cầu

Từ năm 1991, khi nghị quyết của Đại hội đồng Y tế Thế giới đã ghi

nhận bệnh lao như là một vấn đề Y tế - Sức khoẻ cộng đồng nghiêm trọng

mang tính toàn cầu thì hai mục tiêu chính trong việc kiểm soát bệnh lao đã

được xây dựng như một phần của nghị quyết này, đó là:

- Phát hiện được hơn 70% số trường hợp lao phổi mới có vi khuẩn lao trong đờm bằng soi kính hiển vi trực tiếp

- Điều trị khỏi được cho hơn 85% số trường hợp được đăng ký điều trị

Để đạt được mục tiêu này, năm 1994 TCYTTG đã đưa ra “chiến lược điều trị có kiểm soát trực tiếp” được khuyến cáo trên toàn thế giới Chiến lược này có thành tố quan trọng, đó là:

+ Các quốc gia cần phải có cam kết chính trị của Chính phủ tham gia mạnh mẽ vào công tác chống lao ở các cấp chính quyền

+ Phát hiện các trường hợp mắc bệnh chủ yếu bằng phương pháp xét nghiệm đờm thụ động

+ Chuẩn hoá phương pháp hoá trị liệu ngắn hạn cho ít nhất tất cả các trường hợp đã được khẳng định bằng kết quả xét nghiệm đờm dương tính + Có một hệ thống quản lý người bệnh thích hợp, chặt chẽ

+ Đảm bảo cung cấp đầy đủ, miễn phí các thuốc chống lao thông dụng cho người bệnh

+ Có một hệ thống theo dõi, giám sát, đánh giá thống nhất và chính xác

- Chiến lược DOTS đã được phát triển cụ thể và được thực hiện trên

182 nước, đã giúp cho các CTCLQG tạo nên một bước tiến triển lớn trong việc kiểm soát bệnh lao Trong năm 2004, hơn 20 triệu người bệnh đã được điều trị theo chương trình DOTS và hơn 16 triệu người trong số này đã được chữa khỏi Tử vong nguyên nhân do lao đã giảm dần ở khắp các vùng miền trên thế giới Mặc dù tỷ lệ điều trị thành công các ca mới mắc lao toàn thế giới

đã đạt tới 84,72% trong năm 2005, song tỷ lệ phát hiện bệnh trong năm 2006 mới chỉ đạt 61,05% trên mức độ toàn cầu, nếu với tốc độ như hiện nay thì sẽ không thể đạt được mục tiêu giảm một nửa số ca tử vong do lao và tỷ lệ mắc bệnh vào năm 2015 Trong khi những tiến bộ đáng kể đã đạt được trong công

tác mở rộng và cải thiện DOTS thì ở một số quốc gia lại phải đối đầu với sự gia tăng nhanh chóng của bệnh lao gây ra bởi đại dịch HIV và lao kháng thuốc [13], [33], [35], [37], [43]

- Kế hoạch ngăn chặn bệnh lao toàn cầu đã được đẩy mạnh bằng cam kết chính trị từ các nước thành viên có tỷ lệ lao cao tại tuyên ngôn Amsterdam (2000), cam kết Washington về việc ngăn chặn bệnh lao (2001) và diễn đàn của các thành viên ngăn chặn lao tại Delhi (2004) Trong năm 2005, TCYTTG đã thông qua một nghị quyết nhằm “Duy trì nguồn tài chính cho kiểm soát và phòng ngừa lao”, trong đó các quốc gia thành viên thiết lập một cam kết củng cố các nỗ lực để đạt được mục tiêu thiên niên kỷ với mong muốn là: “Thế giới không còn bệnh lao” với các mục tiêu [63]:

+ Giảm mạnh gánh nặng toàn cầu do bệnh lao gây ra trong năm 2015 theo tiêu chí của “Những mục tiêu phát triển Thiên niên kỷ” và mục tiêu của Liên minh ngăn chặn lao

+ Nâng cao chất lượng chẩn đoán và điều trị cho người bệnh lao trên phạm vi toàn cầu

+ Giảm gánh nặng kinh tế xã hội do bệnh lao gây ra

+ Bảo vệ người nghèo và các đối tượng nhạy cảm khỏi mắc bệnh lao, lao/HIV và lao kháng đa thuốc

- Các giai đoạn triển khai trên toàn cầu:

+ Đến năm 2005, phát hiện ít nhất 70% những trường hợp lao phổi AFB (+)

+ Đến năm 2015, giảm mức độ lây lan của bệnh lao và tỷ lệ tử vong xuống 50% so với năm 2000

+ Đến năm 2050, bệnh lao không còn là một nguy cơ đối với sức khoẻ cộng đồng (<1 trường hợp AFB (+)/1 triệu dân) [63]

* Hoạt động chống lao ở Việt Nam: Bệnh lao ở nước ta xếp vào loại trung bình cao ở khu vực Tây Thái Bình Dương, là khu vực có độ lưu hành bệnh lao trung bình trên thế giới [59], [63], [64]

* Hệ thống chống lao Việt Nam qua các giai đoạn:

- Từ năm 1997, những hoạt động chống lao bắt đầu được triển khai trên qui mô nhỏ, được đánh dấu bằng sự ra đời của Viện chống lao Trung ương,

chúng ta chưa có hệ thống chống lao trên toàn quốc

- Năm 1979, CTCL cấp 1 được hình thành với 10 điểm hoạt động cơ bản Cuối năm 1980 hệ thống chống lao trên toàn quốc được hình thành ở 4 cấp: Trung ương, tỉnh, huyện, xã

- Năm 1986, CTCL cấp 2 hình thành theo nguyên lý của Hiệp hội chống lao Quốc tế Chiến lược điều trị có kiểm soát ngắn hạn (DOTS) đã bắt đầu được triển khai từ năm 1992 và tới năm 1999 đã phủ khắp toàn quốc với phác đồ ngắn hạn 8 tháng (2SRHZ/6HE)

- Năm 1995 CTCL chính thức trở thành một trong các chương trình ưu tiên quốc gia với sự đầu tư mạnh mẽ của Chính phủ

- Từ năm 1997, CTCLQG đã đạt được mục tiêu của TCYTTG là phát hiện được >70% số lao phổi có nguồn lây ước tính mới xuất hiện hằng năm AFB(+) trong cộng đồng và điều trị khỏi > 85% số đã phát hiện và duy trì được chỉ tiêu này trong nhiều năm

Tuy nhiên sau hơn 10 năm, chúng ta đạt được tiêu chí của TCYTTG, song tình hình bệnh lao của nước ta vẫn chưa có xu hướng giảm rõ rệt Chúng

ta vẫn chưa thoát khỏi các nước có gánh nặng bệnh lao cao trong khu vực Điều tra dịch tễ lao toàn quốc lần đầu tiên được thực hiện năm 2006 - 2007 cho thấy số người bệnh lao hiện mắc cao hơn số ước tính trước đây, đây là thách thức không nhỏ của CTCLQG trong giai đoạn tới

1.2.1 Đường lối chiến lược của chương trình chống lao Quốc gia

* Mục tiêu cơ bản của chương trình [1], [5], [12]:

- Giảm nhanh tỷ lệ mắc bệnh mới, giảm tỷ lệ tử vong do lao và tỷ lệ nhiễm lao Giảm tối đa nguy cơ phát sinh tình trạng kháng thuốc của vi khuẩn lao Phấn đấu đạt được mục tiêu toàn cầu do TCYTTG đề ra đến năm 2015 giảm 50% số mắc, số chết do lao so sới năm 2000, dựa trên 2 nguyên tắc: + Phát hiện càng nhiều càng tốt (ít nhất >70%) số người bệnh lao phổi AFB (+) mới mắc xuất hiện hàng năm

+ Điều trị khỏi cho ít nhất >85% số người bệnh lao phổi mới phát hiện bằng chiến lược DOTS

* Đường lối chiến lược:

- Công tác chống lao được lồng ghép vào hoạt động của hệ thống y tế chung, được quản lý theo ngành dọc từ trung ương đến địa phương với phương châm tiếp cận bệnh lý của phổi từ các triệu chứng hô hấp ban đầu nhằm hỗ trợ và phát hiện bệnh lao sớm

- Tiêm phòng lao (BCG) sau khi sinh cho 100% số trẻ thông qua Chương trình tiêm chủng mở rộng (CTTCMR)

- Ưu tiên phát hiện người bệnh lao phổi AFB (+) bằng phương pháp soi đờm trên kính hiển vi, kết hợp với các phương pháp khác (Xquang, nuôi cấy), các kết quả nghiên cứu trong nước và thế giới để phát hiện lao phổi AFB (-) và lao ngoài phổi

- Kết hợp giữa hình thức “phát hiện thụ động” với “phát hiện chủ động” nhằm phát hiện được nhiều người bệnh lao trong cộng đồng

- Điều trị có giám sát trực tiếp cho tất cả người bệnh lao đã được phát hiện bằng phác đồ thống nhất trên toàn quốc

- Triển khai điều trị và quản lý lao đa kháng thuốc, hạn chế tối đa sự xuất hiện siêu kháng thuốc (XDR-TB) [57], [61], [65], [69]

- Tăng cường phát hiện, điều trị, quản lý lao trẻ em Kiểm soát lao trẻ

em trở thành một bộ phận không thể thiếu của CTCLQG

* Các giải pháp chính:

- Giải pháp 1: tiếp tục duy trì và nâng cao chất lượng của chiến lược DOTS

+ Đảm bảo có hiệu quả các cam kết của Chính Phủ và của các cấp

chính quyền địa phương về duy trì và tăng cường nguồn lực cho công tác chống lao Hiện nay ngân sách của nhà nước cấp chưa đủ cho hoạt động phòng chống lao, các địa phương bổ sung kinh phí từ nguồn tại chỗ cho công tác chống lao ở địa phương mình Phát triển đội ngũ Cán bộ y tế (CBYT) làm công tác chống lao đủ về số lượng và chất lượng là một cấu thành về đường lối chống lao và đảm bảo sự thành công trong giai đoạn hiện nay

+ Tăng cường phát hiện lao bằng phương pháp soi đờm trực tiếp, lấy hệ thống xét nghiệm tuyến huyện làm cơ sở cho thực hiện chiến lược DOTS Xây dựng mạng lưới các phòng xét nghiệm tuyến tỉnh và tuyến quốc gia, có thể nuôi cấy, làm kháng sinh đồ để kiểm soát lao kháng thuốc Mạng lưới phòng xét nghiệm từ tuyến huyện đến tuyến quốc gia phải được xây dựng trên những điểm cơ bản sau: Có những tiêu chuẩn phù hợp với hướng dẫn quốc tế Được phân cấp theo khả năng và địa lý, huy động các phòng xét nghiệm sẵn

có của các cơ sở y tế Có đội ngũ kỹ thuật viên thành thạo Thường xuyên trao đổi kỹ năng giữa những thành viên có trình độ khác nhau trong mạng lưới

+ Quản lý chất lượng và giám sát chất lượng từ bên ngoài bằng phương pháp kiểm định lô: Chuẩn hoá công tác điều trị, kết hợp giám sát chặt chẽ sự tuân thủ điều trị của người bệnh Công thức điều trị được chuẩn hoá trên toàn quốc cho tất cả các đối tượng mắc lao (cả người lớn và trẻ em), các thể lao phổi (xét nghiệm đờm dương tính hay âm tính) và lao ngoài phổi Sử dụng các viên thuốc hỗn hợp, cố định liều Giám sát công tác điều trị quyết

định thành công hay thất bại của một liệu trình và ảnh hưởng rất lớn đến tình hình dịch tễ học nói chung Tùy thuộc vào điều kiện địa phương, việc giám sát có thể được thực hiện tại các cơ sở y tế, tại cộng đồng hoặc tại nhà người bệnh Cung cấp thuốc tốt và quản lý hiệu quả, thuốc chống lao phải được cung cấp đảm bảo chất lượng, đủ về số lượng và đều đặn không bị ngắt quãng Thuốc phải được quản lý từ khâu mua, phân phối và bảo quản Hệ thống ghi nhận và báo cáo tình hình bệnh lao đã được xây dựng phải được sử dụng để cung cấp thông tin cần thiết cho việc lập kế hoạch mua, phân phối và

dự trữ thuốc cần thiết Sử dụng viên thuốc hỗn hợp và các hình thức đóng gói mới có thể trợ giúp cho việc tăng chất lượng cung cấp thuốc cũng như tiện lợi cho quản lý và sử dụng thuốc

- Giải pháp 2: giải quyết có hiệu quả tình hình lao/HIV, lao kháng thuốc và những thách thức mới

+ Phối hợp các hoạt động phòng chống lao/HIV: Bộ Y tế đã ban hành quy trình phối hợp các hoạt động phòng chống lao/HIV tại quyết định 3116/QĐ-BYT ngày 21/8/2007 Hoạt động phối hợp giữa hai chương trình kiểm soát lao và HIV được quy định trên ba khía cạnh lớn: Chẩn đoán- Điều trị- Quản lý Những hoạt động này cần được đưa vào kế hoạch kiểm soát lao

từ xã, phường tới tuyến quốc gia [8]

+ Những hoạt động nằm trong cơ chế phối hợp là: thành lập Ban điều phối hoạt động phòng chống lao và HIV Quốc gia và tuyến tỉnh có nhiệm vụ phát triển, thực hiện kế hoạch hợp tác 2 chương trình trên toàn quốc: Theo dõi tình hình nhiễm HIV cho tất cả các người bệnh lao Khám sàng lọc và xác định lao cho tất cả những người có HIV Cung cấp đầy đủ các dịch vụ phòng chống lây nhiễm HIV Cung cấp đủ liệu pháp dự phòng bằng Co-trimoxazole cho người bệnh lao có nhiễm HIV Cung cấp đủ thuốc chống vi rút cho người

bệnh lao có HIV Xây dựng hệ thống kiểm soát và đánh giá báo cáo Hiện nay qui trình này đã được phổ biến trên toàn quốc

+ Dự phòng và kiểm soát lao đa kháng thuốc [17], [22]: những hoạt động then chốt cho dự phòng và kiểm soát lao đa kháng thuốc bao gồm tuân thủ liệu pháp điều trị đã được khuyến cáo, cung cấp đầy đủ các thuốc chống lao hàng một và hàng hai với chất lượng đảm bảo Xây dựng quy trình kiểm soát lao đa kháng thuốc và bắt đầu triển khai hoạt động thu dung điều trị

+ Triển khai công tác chống lao trong trại giam, trại tạm giam, trung tâm chữa bệnh, giáo dục lao động và xã hội của Bộ Lao động - Thương binh

và Xã hội Phối hợp chặt chẽ với Cục Quân y Bộ Quốc phòng, Cục Y tế, Cục quản lý trại giam của Bộ Công An để thành lập các tổ chống lao trong trại với

mô hình “ Tổ chống lao tuyến huyện” do CTCL tỉnh nơi có trại giam quản lý + Lồng ghép công tác chống lao với hệ thống y tế chung: về cơ cấu tổ chức cũng như hoạt động, CTCL không tách rời khỏi hệ thống y tế cơ sở và cần phải dựa vào hệ thống này để tăng cường năng lực cho công tác chống lao Chúng ta đang trong quá trình đổi mới, nhiều chính sách cải tổ hệ thống trong đó có y tế đã và đang được áp dụng CTCL với hệ thống từ trung ương xuống địa phương phải thích ứng một cách tối đa sự chuyển đổi này và vẫn đáp ứng được tính bền vững - thống nhất - hiệu quả

+ Phối hợp Y tế công - công và công - tư: tăng cường phối hợp y tế công - tư trong các hoạt động kiểm soát bệnh lao Phối hợp việc phát hiện, chẩn đoán, điều trị và quản lý người bệnh lao trong các cơ sở y tế đa khoa thuộc hệ thống công lập hoặc với các cơ sở y tế ngoài công lập tùy khả năng CTCL Việt Nam đã ban hành tài liệu hướng dẫn y tế tư nhân tham gia công tác chống lao Các cơ sở y tế có thể lựa chọn một trong bốn hình thức phối hợp để tham gia Cơ sở bền vững là cần có các nguồn tài chính đầy đủ để thiết lập và duy trì hoặc tạo điều kiện cho cơ sở y tế tham gia công tác chống lao

Đó là công tác huấn luyện, tập huấn, đào tạo và cập nhật, chia sẻ thông tin là thuốc chống lao được cung cấp miễn phí, là chi phí xét nghiệm, tư vấn được miễn hoặc hỗ trợ ở mức tối đa có thể [41], [43]

+ Thành lập Ủy ban liên minh phòng chống lao Việt Nam nhằm huy động các đối tác tham gia hỗ trợ CTCL một cách rộng rãi và chia sẻ kinh nghiệm từ các chương trình chăm sóc sức khoẻ cộng đồng khác

+ Chuẩn Quốc tế về chăm sóc người bệnh lao: đã được xây dựng với những qui trình thực hành thích hợp trong chẩn đoán và điều trị lao Đây là sự

bổ sung cần thiết cho các hình thức này Chuẩn chăm sóc lao được xây dựng trên các bằng chứng, thử nghiệm phải được sử dụng để đảm bảo một nền tảng vững chắc cho việc tham gia công tác chống lao từ các cơ sở y tế không chuyên khoa, các bác sĩ đa khoa, y tá, hộ lý, các viện nghiên cứu hàn lâm, các

tổ chức phi chính phủ Cần phải hướng dẫn, huấn luyện chuẩn quốc tế về chăm sóc người bệnh lao cho nhân viên trước và trong khi chăm sóc người bệnh lao

+ Phát huy tính chủ động của cộng đồng và người bệnh lao: trong tình hình hiện nay, sẽ có rất nhiều tổ chức xã hội tham gia trong công cuộc kiểm soát bệnh lao, cho nên những sự hỗ trợ về mặt luật pháp, truyền thông tiếp cận và huy động xã hội là rất quan trọng Hỗ trợ về mặt luật pháp nhằm đảm bảo sự ủng hộ của các đại biểu dân cử có ý kiến quyết định trong chính sách của địa phương Tăng cường sự giao tiếp giữa người bệnh và cộng đồng để động viên họ tham gia hoạt động phòng, chống bệnh lao từ phía người bệnh Đồng thời cũng động viên nhân viên y tế thông cảm với những đòi hỏi và quan niệm mà người bệnh lao chia sẻ Động viên xã hội là nâng cao hiểu biết của người dân nhằm đảm bảo một chế độ chăm sóc người bệnh lao một cách tối đa Cần có sự giám sát của cộng đồng trong chăm sóc người bệnh lao Phải tạo dựng được mối liên hệ giữa các đơn vị y tế và công đồng dân cư tại địa

phương, đặc biệt là người bệnh lao Những kinh nghiệm của người bệnh lao giúp cho người bệnh và cộng đồng hiểu biết hơn về họ Những người tình nguyện trong cộng đồng (người bệnh lao đã được điều trị khỏi, người thân trong gia đình ) có thể đóng góp cho việc chăm sóc bệnh nhân lao CTCL địa phương phải động viên và tuyển lựa để giảm đi gánh nặng của y tế cơ sở Tình nguyện viên cộng đồng cũng cần được hỗ trợ, thúc đẩy, hướng dẫn và giám sát thường xuyên Như vậy việc giám sát trực tiếp trong suốt thời gian điều trị không chỉ bó hẹp trong vai trò của nhân viên y tế Chăm sóc lao dựa vào cộng đồng có hiệu quả hơn chăm sóc tại bệnh viện

+ Đẩy mạnh công tác nghiên cứu khoa học: nghiên cứu phát triển các phương pháp chẩn đoán, thuốc điều trị và vắc xin mới, không có vắc xin nào thực sự hiệu quả cho lao và những hạn chế hiện nay của chẩn đoán và điều trị là: Chẩn đoán vi sinh học trên tiêu bản và hoá trị liệu “Ngắn hạn 6 tháng”, điều đó đã cản trở về cơ bản tiến độ của quá trình kiểm soát lao toàn cầu Cần

có những hướng nghiên cứu mới về chẩn đoán (nhanh hơn), về điều trị (thuốc mới để rút ngắn thời gian điều trị) Với định hướng đó, CTCLQG cần phải có

“Ngân hàng đề tài nghiên cứu” để có thể đạt đến mục tiêu mong muốn cho công tác khống chế bệnh lao tại Việt Nam

1.2.2 Hoạt động cơ bản của CTCLQG

* Hoạt động phát hiện: ưu tiên phát hiện người bệnh lao là nguồn lây chính trong cộng đồng bằng hình thức “thụ động” là chủ yếu, kết hợp với hình thức “chủ động” [5], [12] Phát hiện “thụ động” là: người bệnh nghi lao tự đến các cơ sở chống lao để khám Phát hiện “chủ động” là các cơ sở chống lao chủ động tổ chức đi khám phát hiện lao trong cộng đồng Sử dụng phương pháp soi đờm trên kính hiển vi (quang học hoặc huỳnh quang) để phát hiện nguồn lây

* Hoạt động điều trị: để đạt hiệu quả cao, cần áp dụng chiến lược điều trị có giám sát trực tiếp Những phác đồ đang và sẽ sử dụng trong CTCLQG [52], [61], [66]:

+ Phác đồ I: bao gồm 2S(E)RHZ/6HE hoặc 2S(E)RHZ/4RH: sử dụng cho bệnh nhân lao phổi, lao ngoài phổi mới phát hiện

+ Phác đồ II: 2SRHZE/RHZE/5R3H3E3 cho những bệnh nhân lao tái phát hoặc nghi kháng thuốc

+ Phác đồ III: 2RHZ/4RH: dùng cho lao trẻ em

+ Phác đồ IVa: 6Z.E.Km.Lfx.Pto.Cs/12Z.E.Lfx.Pto.Cs: cho người bệnh thất bại phác đồ I & II hoặc kháng thuốc (có kháng sinh đồ)

+ Phác đồ IVb: 6Z.E.Cm(Km).Lfx.Pto.Cs/12Z.E.Lfx.Pto.Cs: cho các người bệnh lao mãn tính hoặc kháng thuốc (có kháng sinh đồ) (Cm: Capreomycine; Lfx: Leofloxacin; Pto: Prothionamide; Cs: Cycloserin; Km: Kanamycin); (Phác đồ IV(a,b) chỉ áp dụng tại các cơ sở được phép thu dung điều trị người bệnh kháng đa thuốc)

Việc điều trị từng bước chuyển dần sang sử dụng phác đồ mới thay cho phác đồ 8 tháng hiện nay và áp dụng phác đồ ngắn hạn hơn theo khuyến cáo của TCYTTG Mỗi phác đồ đều có 2 giai đoạn: Tấn công và củng cố (duy trì)

Theo dõi điều trị: Xét nghiệm đờm ở các tháng thứ 2,5,7 hoặc 8

Nơi điều trị: Về cơ bản thực hiện điều trị có kiểm soát tại tuyến xã Nhưng người bệnh có thể được điều trị tại bệnh viện huyện trong 2 tháng tấn công, tuỳ tình hình cụ thể của địa phương và yêu cầu của người bệnh Dù điều trị tại đâu cũng phải đảm bảo người bệnh được quản lý và giám sát điều trị đầy đủ theo quy định

* Hoạt động xét nghiệm: Đây là hoạt động mang tính then chốt trong CTCL, hoạt động nhằm phát hiện nguồn lây, kiểm soát điều trị, theo dõi diễn biến dịch tễ lao và xác định lao kháng thuốc cũng như tham gia dịch tễ học

phân tử Phải thiết lập được mạng lưới phòng xét nghiệm đạt chuẩn quốc tế ở các cấp độ cho phù hợp với tình hình hiện tại (xét nghiệm trực tiếp, nuôi cấy

và làm kháng sinh đồ), làm cơ sở cho việc phát triển các kỹ thuật tiên tiến, hiện đại

* Hoạt động truyền thông và huy động xã hội: CTCL phải coi công tác truyền thông là một giải pháp mang tính chủ động và bền vững Công tác truyền thông phải được “đi trước” trong cả hệ thống các giải pháp, tạo tính chủ động cho chương trình trong công tác phòng, phát hiện và điều trị người bệnh lao Phải làm cho người dân hiểu về bệnh lao bằng nhiều phương pháp truyền thông phong phú và hiệu quả Huy động các tổ chức xã hội tham gia công tác phòng chống lao là yếu tố thành công của chương trình

* Hoạt động cung ứng và phân phối: Chương trình phải đảm bảo cung ứng đầy đủ, kịp thời thuốc, vật tư, trang thiết bị cho công tác phát hiện, điều trị, quản lý và giám sát Hướng dẫn lập kế hoạch cung ứng, bảo quản, sử dụng một cách có hiệu quả và tiết kiệm

* Hoạt động giám sát và lượng giá chương trình: Đây là một hoạt động

có tầm quan trọng đặc biệt, giám sát một cách toàn diện các hoạt động của chương trình một cách thường xuyên giúp cho các tuyến duy trì được chất lượng và kịp thời giải quyết những vấn đề nẩy sinh trong hoạt động Tuyến trên giám sát tuyến dưới theo định kỳ, đột xuất và theo chuyên đề Giám sát phải đảm bảo kỹ năng vừa giám sát đánh giá vừa hỗ trợ Giám sát viên tuyến trung ương không làm thay tuyến tỉnh khi đi giám sát tuyến huyện, làm mất tính chủ động và vai trò của tuyến tỉnh Chương trình cần có một hệ thống báo cáo với biểu mẫu hoàn chỉnh, đảm bảo cung cấp chính xác, trung thực, toàn diện, cập nhật những thông tin cần thiết của hoạt động chống lao trên toàn quốc, từ tuyến huyện, tuyến tỉnh, tuyến quốc gia Hệ thống báo cáo phù hợp với các quốc gia trong khu vực và quốc tế Thiết lập một hệ thống theo dõi và

đánh giá có trao đổi thường xuyên giữa trung ương và địa phương, đòi hỏi có

sự chuẩn hoá trong việc ghi nhận thông tin của từng người bệnh Chương trình sẽ sử dụng hệ thống ghi nhận nhanh bằng thiết lập thông tin điện tử trên toàn tuyến

* Hoạt động đào tạo và nghiên cứu khoa học: Đào tạo, phát triển nguồn nhân lực là hoạt động thiết yếu của chương trình, đảm bảo duy trì nguồn nhân lực có chất lượng ở các tuyến thực hiện CTCL Trong giai đoạn hiện nay, nhu cầu đào tạo cho các tuyến rất lớn không những về chuyên môn kỹ thuật mà còn cả kỹ năng quản lý chương trình Khi huy động các đối tác tham gia vào công tác chống lao, nhu cầu đào tạo, chuẩn hoá kỹ thuật chống lao ở mọi nơi mọi lúc là điều kiện then chốt Nghiên cứu khoa học nhằm trả lời các câu hỏi đặt ra trong thực tế triển khai chương trình cũng như hoạch định đường lối chính sách dựa vào bằng chứng đã trở thành hoạt động thường quy Năng lực nghiên cứu cần được tăng cường hơn nữa ở tất cả các tuyến để giải quyết các vấn đề thực tiễn tại địa phương một cách hiệu quả nhất

1.3 Chương trình chống lao Việt nam thách thức và giải pháp

Công tác chống lao ở Việt Nam đã được triển khai hơn nửa thế kỉ với

sự ra đời của Viện chống Lao Trung ương (1957) và ngày nay là Bệnh viện Phổi trung ương Thành công của chương trình chống lao Việt Nam đã được TCYTTG ghi nhận vào năm 2004 Việt Nam là một trong sáu quốc gia duy trì bền vững thành quả liên tục trong nhiều năm (1997 - 2003) Thành tựu cơ bản

mà CTCL Việt Nam đạt được là chỉ tiêu của Tổ chức Y tế Thế giới về phát hiện hơn 70% sóc bệnh nhân lao mới mắc hàng năm và điều trị khỏi hơn 85%

số đó Nguyên nhân thành công cơ bản của CTCL Việt Nam là duy trì mạng lưới chống lao trên toàn quốc và công tác chống lao được triển khai theo các nguyên tắc của Hiệp hội chống lao thế giới (Chiến lược Điều trị có kiểm soát trực tiếp: Directly Observed Treatment- DOT) Để lượng giá công tác chống

lao trong nhiều năm qua, lần đầu tiên một cuộc điều tra dịch tễ bệnh lao và bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD: Chronic Obstructive Pulmonary Disease) trên toàn quốc đã được triển khai vào năm 2006 và đã mở ra một tầm nhìn mới về dịch tễ bệnh lao tại Việt Nam Theo kết quả điều tra, tỷ lệ mắc lao hiện nay cao hơn 1,6 lần so với ước tính trước đó, có nghĩa là có khoảng

150 000 bệnh nhân lao các thể xuất hiện hàng năm vào khoảng 12 000 trường hợp đồng nhiễm lao/HIV Hàng năm Việt Nam mới chỉ phát hiện và đăng kí điều trị khoảng 100 000 bệnh nhân lao, trong đó khoảng 65% là lao phổi AFB (+), tập trung chủ yếu khu vực đông dân cư và các thành phố lớn

Những yếu tố cơ bản nào đã ảnh hưởng đến tình hình dịch tễ lao ở Việt Nam? Phân tích về tuổi bệnh nhân lao trong những năm gần đây cho thấy tỉ lệ lao phổi tăng ở nhóm tuổi trẻ Hay nói cách khác là bệnh lao ở Việt Nam có

xu hướng ngày càng “trẻ hóa”! Điều này liên quan đến lối sống hoặc nhiễm HIV của một số bộ phận thanh thiếu niên, vì tỉ lệ nhiễm HIV ở Việt Nam chiếm đa số ở những người trẻ nghiện chích ma túy Một nguyên nhân nữa cũng có thể là tình hình dịch tễ lao ở Việt Nam chậm thay đổi, đó là tình hình lao phổi đa kháng thuốc (MDR: Multi Drug Resistance) chưa được kiểm soát tốt Theo ước tính điều tra kháng thuốc lần 3 trên toàn quốc vào năm 2005 thì

tỉ lệ lao đa kháng thuốc trong lao phổi mới xuất hiện hàng năm là 2,7% và trong số lao điều trị lại là 19%

Vậy những yêu cầu đặt ra cho công tác chống lao ở Việt Nam sẽ là gì?

Về mặt quản lí, cần phải: Đặt công tác chống lao ở mỗi địa phương là một ưu tiên trong kế hoạch phát triển kinh tế xã hội Tăng cường công tác phát hiện

và quản lí ca bệnh bằng cách: Tăng cường công tác truyền thông và giáo dục sức khỏe, nhằm tăng tỉ lệ người nghi lao đi khám bệnh Phối hợp với các khu vực y tế ngoài chương trình chống lao (PPM) trên phạm vi toàn quốc để tăng cường phát hiện báo cáo ca bệnh Phát hiện chủ động đối với nhóm người có

nguy cơ cao (phạm nhân, người nhiễm HIV, người tiếp xúc với nguồn lây )

Áp dụng các phương pháp kỹ thuật mới để chẩn đoán nhanh lao và lao phổi

đa kháng thuốc Triển khai sàng lọc bằng Xquang tại tuyến huyện với chất lượng cao Triển khai điều tra lao toàn quốc lần thứ hai (2012) sau khi áp dụng các biện pháp can thiệp tích cực để đánh giá chính xác dịch tễ lao ở Việt Nam, trong đó chú ý đến việc cải thiện sự tiếp cận dịch vụ y tế của người dân Tuy nhiên chương trình chống lao Việt Nam phải đối mặt với những thách thức không nhỏ sau đây:

- Thiếu hụt về nhân lực: Thiếu cán bộ làm công tác chống lao do nguy

cơ lây nhiễm cao, thu nhập thấp, kì thị xã hội Cán bộ làm công tác chống lao đang “già đi” không có người thay thế, trong khi bệnh lao lại đang “trẻ lại” Sau cải tổ hệ thống y tế tuyến huyện, gần 50% số cán bộ làm công tác chống lao tuyến huyện là mới và chưa được đào tạo

- Chính sách pháp luật chưa đủ mạnh nên không quản lý được thuốc chống lao trôi nổi trên thị trường, người dân vẫn có thói quen tự chữa bệnh

mà không cần thầy thuốc Hơn nữa, luật khai báo các ca bệnh theo Luật phòng chống bệnh truyền nhiễm số 03/2007/QH12 chưa được thực hiện nghiêm túc

- Đại dịch lao trên người nhiễm HIV: Các hoạt động như sàng lọc bệnh lao, điều trị dự phòng bằng INH cho người nhiễm HIV và kiểm soát lây nhiễm trong cơ sở điều trị HIV chưa được quan tâm đầy đủ, chưa đáp ứng được ART cho người bệnh lao có HIV

- Tình trạng lao kháng thuốc là vấn đề mới với CTCL Việt Nam, khả năng chẩn đoán và quản lí điều trị còn nhiều khó khăn Khả năng cung cấp thuốc lao hàng thứ 2 còn phụ thuộc nhiều, cơ chế chưa mềm dẻo

- Việc phối hợp y tế công - tư còn nhiều bất cập Qua điều tra dịch tễ còn có một số lượng lớn bệnh nhân lao tìm kiếm dịch vụ khám ban đầu tại các

cơ sở y tế tư nhân và các bệnh viện ngoài hệ thống chống lao, nhưng việc phối hợp trong chẩn đoán, chuyển và quản lí điều trị còn rất hạn chế do nhiều yếu tố Việc tham gia của các đối tác trong CTCL cũng chưa thật sự hiệu quả Nhiều các tổ chức xã hội từ cộng đồng vào công tác chống lao, song chưa có

cơ chế điều phối một cách thích hợp

Để đối phó lại các thách thức trên, CTCL Việt Nam đã triển khai trước mắt những nội dung cần thiết sau đây:

- Thành lập ban điều phối các đối tác PCL Việt Nam Đây là một hoạt động có ý nghĩa quan trọng nhằm huy động được nhiều đối tác tham gia công sức vào công tác PCL tại Việt Nam, phù hợp với tinh thần xã hội hóa công tác

y tế nói chung và công tác chống lao nói riêng

- Mở rộng các hoạt động mới nhằm hỗ trợ tốt cho công tác chống lao và tăng cường năng lực của y tế tuyến cơ sở như: Chiến lược xử lí tốt bệnh hô hấp (PAR – Practical Approach to Lung Health), Phối hợp tốt y tế công - tư (PPM), Quản lí lao kháng thuốc (PMDT), Quản lí lao/HIV ,lao ở trẻ em

- Đầu tư mạnh mẽ nâng cao năng lực cho công tác chống lao trên toàn

hệ thống (đào tạo và đào tạo lại, xây dựng cơ sở chống lao có chất lượng) bằng ngân sách nhà nước Huy động và điều phối các nguồn tài chính từ chính phủ Hà Lan, Quỹ toàn cầu, các Tổ chức phi chính phủ một cách có hiệu quả

- Xây dựng kế hoạch 2011 – 2015 với sự tiếp cận đa ngành, nhiều đối tác tham gia và đánh giá tác động của sự hợp tác này bằng điều tra dịch tễ lao

toàn quốc lần thứ 2 vào năm 2012

1.4 Hoạt động chống lao tỉnh Hòa Bình 2006 - 2010

1.4.1 Sơ lược về tỉnh hòa Bình

Hòa Bình là tỉnh miền núi phía Bắc Việt Nam gồm 01 thành phố và 10 huyện, thủ phủ là thành phố Hoà Bình, cách thủ đô Hà Nội 73 km Diện tích

tự nhiên toàn tỉnh 4 662,5 km2

chiếm 1,41% diện tích tự nhiên của cả nước Địa giới Hoà Bình: Phía bắc giáp với tỉnh Phú Thọ, phía nam giáp các tỉnh Hà Nam, Ninh Bình, phía đông giáp thủ đô Hà Nội, phía tây giáp tỉnh Sơn La và Thanh Hoá Thu nhập bình quân đầu người là 228 USD/năm (tương đương 3

600 000 đồng/năm - Số liệu tháng 12/2009) Dân số 832543 người (điều tra dân số 01/ 4/ 2009) Mật độ dân số 169 người/km2, trong đó thành thị 16,26%, nông thôn 84,74% gồm 6 dân tộc, trong đó: Mường chiếm 73,3%, Kinh 17,73%, Thái 3,9%, Dao 1,7%, Tày 2,7%, Mông 0,52% ngoài ra còn có người Hoa sống rải rác trong tỉnh

Hoà Bình là một trong các tỉnh có nhiều dân tộc thiểu số sinh sống Tuy nhiên có 6 dân tộc chính là Mường, Kinh, Thái, Tày, Dao, Mông chiếm 99,9% tổng số dân của toàn tỉnh Ngoài người Mường được coi là dân cư bản địa và là chủ nhân của vùng đất này, các dân tộc khác cũng trở thành bộ phận dân cư không thể thiếu được trong công cuộc xây dựng và phát triển kinh tế của tỉnh Một trong những đặc điểm nổi bật về thành phần các dân tộc là sự chênh lệch

về số dân giữa các dân tộc Xếp theo thứ tự về số lượng đông nhất là người Mường luôn chiếm trên 70%, tiếp đó là người Kinh, Thái, Tày, Dao và Mông Tuy nhiên, do đặc điểm về địa bàn cư trú cũng như do đời sống kinh tế của một

bộ phận đồng bào dân tộc thiểu số còn rất thấp, nên hiện nay khoảng cách về trình độ văn hoá giữa các dân tộc vẫn còn khá chênh lệch Hai dân tộc Mông và Dao sinh sống ở vùng núi cao, trình độ văn hoá còn kém hơn so với các dân tộc

cư trú ở vùng thấp Về mặt phân bố, các dân tộc ở Hoà Bình cư trú xen kẽ nhau thành các làng, bản, xóm với đủ các loại hình kinh tế như sản xuất nông nghiệp, lâm nghiệp, chăn nuôi, tiểu thủ công nghiệp Mỗi dân tộc với những tập tục sinh sống ở những khu vực có địa hình và độ cao khác nhau nên làng, xóm cũng khác nhau về hình thái và quy mô Năm 1991, tỉnh Hoà Bình được tái lập Đây cũng là thời kỳ Hoà Bình chính thức triển khai mạnh mẽ đường

lối, chủ trương, chính sách đổi mới của Đảng do Đại hội đại biểu toàn quốc lần thứ VI (1986) đề ra Đảng bộ và nhân dân các dân tộc tỉnh Hoà Bình đã nỗ lực phấn đấu, vượt qua nhiều trở ngại, khó khăn đưa nền kinh tế của tỉnh phát triển từng bước vững chắc Tốc độ tăng trưởng GDP của tỉnh năm 2001 đạt 7,05%; năm 2002 đạt 7,43%; năm 2003 đạt 8,26%; năm 2004 đạt: 8,41%; năm 2005 đạt: 9,03%; năm 2006 đạt: 12,17%; năm 2007 đạt: 13,51%; năm

2008 đạt: 11,82%

1.4.2 Hệ thống y tế tỉnh Hòa Bình hiện nay

Tổ chức y tế cơ sở xã, phường, thôn bản do điều kiện địa lý tự nhiên, kinh tế- xã hội khó khăn nên vẫn còn một số trạm y tế xã, phường còn nằm chung với ủy ban nhân dân xã, phường Phần lớn các trạm y tế xã đều có cơ

sở hạ tầng riêng biệt, đủ các trang thiết bị cơ bản đáp ứng yêu cầu khám, chữa bệnh của bà con địa phương Mạng lưới nhân viên y tế thôn bản với khoảng hơn 2.000 người hoạt động rất hiệu quả tại các thôn bản trong tỉnh, góp phần đáng kể vào công tác tuyên truyền giáo dục sức khoẻ cho mọi người dân

Tổ chức y tế huyện, thành phố ở thời điểm hiện nay đang có sự thay đổi

về cơ cấu tổ chức theo Thông tư liên tịch số 03/2008/TTLT-BYT- BNV ngày

25 tháng 4 năm 2008 của Bộ Y tế, Bộ Nội vụ hướng dẫn thực hiện chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Sở Y tế, Phòng Y tế thuộc ủy ban nhân dân cấp tỉnh, cấp huyện Toàn tỉnh Hoà Bình có 11 huyện, thành phố đều có bệnh viện đa khoa và 28 phòng khám đa khoa khu vực

Tuyến y tế tỉnh gồm: Bệnh viện đa khoa tỉnh, Bệnh viện Y học cổ truyền, Bệnh viện Nội tiết, Bệnh viện đa khoa khu vực Mai Châu, 02 chi cục

và 9 trung tâm y tế tuyến tỉnh, Trường trung cấp y tế Hòa Bình Bên cạnh lực lượng y tế nhà nước, còn có các cơ sở y tế tư nhân hoạt động góp phần đáng

kể vào việc bảo vệ, chăm sóc sức khoẻ nhân dân và các dân tộc trong tỉnh

Công tác YTDP của tỉnh Hoà Bình trong những năm gần đây có tiến bộ

rõ rệt Nhiều dịch bệnh nguy hiểm như SARS, cúm A (H5N1) không xảy ra trên địa bàn Một số dịch bệnh khác như sốt rét, sốt xuất huyết, sởi, tiêu chảy cấp nguy hiểm, cúm A (H1N1) có xảy ra nhưng chỉ ở phạm vi hẹp và được khống chế kịp thời, không để lan rộng trong cộng đồng dân cư Các bệnh truyền nhiễm đường tiêu hoá đã được khống chế và đẩy lùi do người dân được tuyên truyền rộng rãi về ăn chín, uống sôi, giữ vệ sinh môi trường, nguồn nước sinh hoạt, loại bỏ những tập quán sinh hoạt lạc hậu

Đối với các bệnh xã hội như lao, phong, tâm thần, nhiễm HIV/AIDS vẫn còn tiềm ẩn nhiều nguy cơ bùng phát và gia tăng Trong những năm qua số người nhiễm HIV tăng nhanh, đến năm 2009 đã có 11/11 huyện, thành phố và 130/210 xã, phường có người nhiễm HIV Tích lũy người nhiễm HIV được phát hiện tại tỉnh Hoà Bình là 1.827 người, tích lũy người chết do AIDS là

554 Do vậy, công tác phòng chống các tệ nạn xã hội đang được ngành y tế và các cấp chính quyền địa phương rất quan tâm

Điều kiện bảo đảm thuốc và vật tư y tế của Hòa Bình đang từng bước được kiện toàn và cải thiện Do điều kiện tự nhiên, kinh tế - xã hội khó khăn nên mạng lưới cung ứng thuốc ở Hoà Bình không đồng đều, tập trung chủ yếu

ở thành phố, thị trấn, thị tứ, nhưng hầu hết các trạm y tế xã đều có tủ thuốc Tổng số các công ty cung ứng dược trên địa bàn toàn tỉnh là 15, trong đó có 8 công ty cổ phần từ doanh nghiệp nhà nước và 7 doanh nghiệp tư nhân Như vậy, về cơ bản mạng lưới cung ứng thuốc đã đáp ứng đủ nhu cầu thiết yếu của cộng đồng nhân dân trong toàn tỉnh

1.4.3 Hoạt động chống lao tỉnh Hòa Bình 2006 - 2010

Ngay sau khi tách tỉnh năm 1991 CTCL tỉnh đã được thành lập Tuy nhiên, mạng lưới tổ chức từ tỉnh xuống huyện còn rất mỏng CTL tuyến tỉnh nằm trong Trung tâm y tế dự phòng lúc đầu chỉ có 02 cán bộ (01 bác sĩ, 01 y sĩ), cán bộ xét nghiệm là y sĩ kiêm nhiệm chưa được đào tạo chuyên ngành

xét nghiệm Cơ sở vật chất lúc bấy giờ còn rất thiếu thốn chưa có đầy đủ phòng làm việc Trang thiết bị phục vụ cho chẩn đoán lao hầu như không đáng kể, chủ yếu chỉ có xét nghiệm đờm Tuyến huyện CTCL thuộc Trung tâm y tế huyện thường chỉ có 01 cán bộ đa số là trình độ trung cấp Mỗi năm, trong toàn tỉnh chỉ thu nhận từ 50 đến 100 bệnh nhân lao

Trong những năm qua CTCL đã đổi mới về mọi mặt Song bên cạnh đó cũng còn một số khó khăn chưa được khắc phục CTL tuyến tỉnh thuộc Trung tâm phòng chống bệnh xã hội với 05 cán bộ trong đó có 01 bác sĩ, 02 y sĩ, 01

kỹ thuật viên, 01 điều dưỡng đã được đào tạo qua những lớp quản lý chương trình lao của Bệnh viện phổi Trung ương Cơ sở vật chất trang thiết bị đầy đủ phục vụ cho chuyên môn, có phòng xét nghiệm riêng và máy chụp Xquang tăng sáng Đội ngũ cán bộ được đào tạo cơ bản về xét nghiệm, mỗi năm xét nghiệm và kiểm định từ 4000 đến 5000 tiêu bản

Tuyến huyện có 11 huyện, thành phố, các cán bộ chuyên trách lao hầu hết là trình độ y sĩ Mỗi đơn vị tuyến huyện chỉ có 02 cán bộ (01 cán bộ chuyên trách, 01 cán bộ xét nghiệm) Đội ngũ cán bộ tuyến huyện hầu như chưa được đào tạo về quản lý CTL, bên cạnh đó còn phải kiêm nhiệm nhiều việc khác Từ khi thực hiện nghị định 171- 172 của Chính phủ, cán bộ tuyến huyện thay đổi rất nhiều, hầu như không còn cán bộ cũ tham gia trong chương trình Cơ sở vật chất tại đây còn rất nhiều khó khăn, một số huyện hiện nay chưa có phòng làm việc riêng, phòng khám lao sử dụng chung với các chương trình khác 4/11 huyện sau khi chia tách chưa có phòng xét nghiệm riêng, khi xét nghiệm còn phải thực hiện nhờ bệnh viện đa khoa huyện nhưng công tác xét nghiệm vẫn được duy trì thường xuyên Toàn tỉnh có 210 xã, phường trong mạng lưới chống lao Mỗi xã, phường có 01 cán bộ chuyên trách lao nhưng chủ yếu là trình độ y sĩ và kỹ thuật viên trung học, kiêm nhiệm nhiều

việc lại thường xuyên thay đổi vì vậy ảnh hưởng đến công tác phát hiện, quản

lý bệnh nhân lao tại cộng đồng

Đặc biệt, hiện nay tại Hoà Bình, đội ngũ cán bộ y tế tuyến xã do phòng

y tế huyện quản lý Vì vậy, công tác quản lý chuyên môn CTL gặp nhiều khó khăn và bất cập đến nay vẫn chưa được giải quyết Công tác đào tạo lại và đào tạo hàng năm cho cán bộ tuyến xã không được thường xuyên Cán bộ CTL tuyến xã ít được tập huấn về kiến thức bệnh lao, chủ yếu đào tạo tại chỗ qua những lần giám sát tại xã, đây cũng là một trong những yếu tố ảnh hưởng không nhỏ đến sự sàng lọc những người nghi lao tại cộng đồng

Hoạt động phát hiện - Quản lý - Điều trị bệnh nhân lao của CTCL tỉnh hòa bình những năm qua đã có nhiều cố gắng Có 11 tổ chống lao trên 11 huyện, thành phố với 210 xã phường Hàng năm CTL của tỉnh vẫn thường xuyên thực hiện theo quy định của CTLQG là tham gia khám phát hiện, xét nghiệm, quản lý và điều trị bệnh nhân lao, công tác này đóng vai trò rất quan trọng và là xương sống trong hoạt động của CTCL

Công tác phát hiện bệnh nhân kết hợp giữa chủ động và thụ động trong

đó công tác phát hiện thụ động là chủ yếu, những người nghi lao được trạm y

tế xã gửi đến trung tâm y tế dự phòng huyện để được khám phát hiện bệnh lao công tác khám phát hiện thụ động đã được thực hiện nhiều năm nay Hiện tại công tác phát hiện thụ động vẫn triển khai ở những xã vùng gần, vùng trung tâm là chính còn những xã vùng sâu, vùng xa còn gặp nhiều khó khăn do hiểu biết của người dân về bệnh lao còn nhiều hạn chế hơn nữa còn nhiều phong tục tập quán cổ hủ lạc hậu cho rằng bệnh lao là do ma, tà nên thường mời thầy lang về cúng bái để chữa bệnh và còn giấu bệnh, ở những nơi này nên áp dụng phát hiện bệnh nhân lao chủ động Đường giao thông tuyến xã đi lại rất nhiều khó khăn, nhiều xã phải đi lại bằng đường thủy, chưa có đường ô tô đến trung tâm xã có những xã từ trạm y tế xã đến trung tâm huyện xa hàng 100

km vì vậy có những xã vùng sâu, vùng xa vài năm nay không phát hiện được bệnh lao nào Mặt khác việc khám, phát hiện chủ động không được thực hiện thường xuyên mà chủ yếu phải lồng ghép với một số chương trình y tế khác nên hiệu quả phát hiện bệnh nhân lao rất thấp Các huyện cũng không thực hiện khám chủ động ở tất cả các xã vì còn rất khó khăn về nhân lực, vật lực và thời gian Cán bộ chuyên trách lao tuyến huyện, tuyến xã phải kiêm nhiệm nhiều việc Trình độ cán bộ chương trình lao huyện, xã hạn chế chủ yếu là y sĩ

và thường xuyên thay đổi, không được tập huấn thường xuyên hàng năm Toàn tỉnh mỗi năm phát hiện lao các thể từ 70 - 80 bệnh nhân/100.000 dân Lao phổi AFB (+) mới khoảng 33 - 35 bệnh nhân/100.000 dân đây cũng là một vấn đề cần phải quan tâm trong công tác phát hiện vì còn rất thấp so với ước tính của chương trình chống lao quốc gia Do vậy vẫn còn tiềm ẩn nguồn lây lan lớn trong cộng đồng

Công tác quản lý cũng được thực hiện theo quy định Sau khi người nghi lao được chẩn đoán lao thì những trường hợp nặng có những dấu hiệu nguy hiểm đến tính mạng thì được điều trị ngay tại bệnh viện đa khoa huyện còn lại thì được chuyển về trạm y tế xã điều trị, hàng ngày bệnh nhân đến trạm y tế xã để tiêm và uống thuốc, hàng tháng cán bộ chuyên trách lao tuyến huyện đi giám sát những bệnh nhân này tại tuyến xã để đánh giá tiến triển bệnh và theo dõi tác dụng phụ của thuốc

Công tác điều trị được thực hiện theo quy định của CTLQG 100% bệnh nhân lao được điều trị theo DOST Thuốc điều trị được cấp đầy đủ, hàng tháng bệnh nhân ra trạm y tế để lĩnh thuốc miễn phí Trong quá trình điều trị bệnh nhân được giám sát chặt chẽ của cán bộ y tế huyện, xã và y tế thôn bản bệnh nhân được tư vấn đầy đủ về cách dùng thuốc, theo dõi tác dụng phụ của thuốc, chế độ dinh dưỡng, cách phòng bệnh cho người xung quanh Bên cạnh

đó sự kỳ thị mặc cảm của người bệnh, gia đình và cộng đồng đã thay đổi

nhiều chính vì những lý do trên nên bệnh nhân lao đã tuân thủ theo hướng dẫn của thầy thuốc, được xét nghiệm, giám sát đúng thời gian và đủ theo quy định Ngoài ra còn có sự giám sát, hỗ trợ thường xuyên của cán bộ chương trình lao tuyến tỉnh xuống giám sát các huyện nên việc quản lý điều trị bệnh nhân lao đã hiệu quả hơn

tỉnh

5 ĐV

Chuyên ngành

4 ĐV

Chi cục

2

ĐV

Đào tạo

1 ĐV

Khối

dự phòng huyện

11 ĐV

Khối điều trị

14

ĐV

Trung tâm Dân