Nghiên cứu đặc điểm rối loạn chuyển hóa và tác dụng điều trị của propranolol trên bệnh nhân bỏng nặng TT

Xuất phát từ những nhận xét trên, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu đặc điểm rối loạn chuyển hóa và tác dụng điều trị của Propranolol trên bệnh nhân bỏng nặng”.. Kết quả nghiên cứu

HÀ NỘI-2021

Người hướng dẫn khoa học:

1- PGS.TS NGUYỄN NHƯ LÂM

2- TS NGUYỄN HẢI AN

Phản biện 1: PGS.TS ĐÀO XUÂN CƠ

Phản biện 2: TS NGUYỄN VĂN ĐÔ

Phản biện 3: PGS.TS NGUYỄN NGỌC TUẤN

Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp trường vàohồi: giờ ngày tháng năm

Có thể tìm hiểu luận án tại:

Thư viện Quốc Gia

Thư viện Học viện Quân y

ĐẶT VẤN ĐỀ

1 Tính cấp thiết của đề tài

Bỏng là một tai nạn thường gặp trong lao động và sinh hoạt Mặc

dù có những tiến bộ đáng kể trong chẩn đoán và điều trị như hồi sứcdịch thể, kiểm soát nhiễm khuẩn, dinh dưỡng sớm, chẩn đoán sớm vàđiều trị tích cực bỏng hô hấp cùng với các biện pháp tiên tiến điều trị tạichỗ tổn thương bỏng, tỷ lệ biến chứng và tử vong ở bệnh nhân bỏngnặng vẫn còn cao Một trong những “chìa khóa” quan trọng gây nêndiễn biến bất lợi dẫn đến biến chứng và tử vong ở bệnh nhân bỏng nặng

đó là tình trạng rối loạn chuyển hóa Nghiên cứu về tình trạng rối loạnchuyển hóa cũng như áp dụng các biện pháp hạn chế tình trạng tăngchuyển hóa trong bỏng, bảo vệ chức năng các cơ quan là rất cần thiết Tại Việt Nam chưa có nghiên cứu nào đề cập đến đặc điểm rốiloạn chuyển hóa cũng như vai trò của thuốc chẹn beta trong điều trịbệnh nhân bỏng nặng Xuất phát từ những nhận xét trên, chúng tôi

tiến hành đề tài “Nghiên cứu đặc điểm rối loạn chuyển hóa và tác dụng điều trị của Propranolol trên bệnh nhân bỏng nặng”.

3 Ý nghĩa thực tiễn và đóng góp của luận án

Luận án là một công trình nghiên cứu có tính mới, tính sángtạo, có ý nghĩa khoa học và ý nghĩa thực tiễn, có đóng góp thiết thựccho chuyên ngành ngoại bỏng Kết quả nghiên cứu đã xác định đượccác đặc điểm về rối loạn chuyển hóa trên bệnh nhân bỏng nặng quaviệc mô tả biến đổi nhịp tim, thân nhiệt và kích thước gan, đặc điểm

tiêu hao năng lượng lúc nghỉ và các yếu tố liên quan, biến đổi nồng

độ một số hormone chuyển hoá và IL1β trong huyết thanh, đặc điểm

và diễn biến một số chỉ tiêu huyết học, dinh dưỡng Đồng thời cácphát hiện về tác dụng của propranolol trong điều trị bệnh nhân bỏnglần đầu tiên được công bố: Sử dụng propranolol liều 1,85+-0,52mg/kg/ngày có tác dụng làm giảm nhịp tim, giảm thân nhiệt, giảmtiêu hao năng lượng lúc nghỉ (REE), giảm kích thước gan, thời gianliền vết thương bỏng nông nhanh hơn (2 ngày ) Đây là cơ sở cho cácbác sĩ điều trị, nhà dinh dưỡng có phương hướng lập kế hoạch canthiệp điều trị hiệu quả cho bệnh nhân bỏng nặng

4 Bố cục của luận án

Luận án có 127 trang, bao gồm các phần: đặt vấn đề (02 trang),tổng quan (31 trang), đối tượng và phương pháp nghiên cứu (24trang), kết quả (35 trang), bàn luận (32 trang), kết luận (02 trang),kiến nghị (01 trang) Luận án có 41 bảng, 15 biểu đồ, 16 hình, 143 tàiliệu tham khảo trong đó có tài liệu tiếng Việt, tài liệu tiếng Anh

- Bệnh bỏng thường diễn biến qua 4 thời kỳ

+ Thời kỳ thứ nhất, còn được gọi là thời kỳ của các đáp ứng vàcác biến đổi bệnh lý cấp tính mà đặc trưng nhất là trạng thái sốc bỏng

+ Thời kỳ thứ hai, còn gọi là thời kỳ nhiễm trùng nhiễm độc+ Thời kỳ thứ ba, còn gọi là thời kỳ suy mòn

+ Thời kỳ thứ tư, còn gọi là thời kỳ hồi phục

- Đáp ứng chuyển hoá trong bỏng bao gồm 3 giai đoạn: Giảmchuyển hoá trong thời kỳ sốc, tăng chuyển hóa trong thời kỳ 2 và 3bệnh bỏng và giai đoạn hồi phục

1.1.2 Các rối loạn chuyển hóa trong bỏng

- Bỏng nặng được đặc trưng bởi đáp ứng tăng chuyển hóa, mức

độ đáp ứng tăng chuyển hóa tương ứng với độ lớn của tổn thươngbỏng Mặc dù những thay đổi về chuyển hóa sau chấn thương bỏngnặng là tương tự như bất kỳ chấn thương lớn khác, bỏng nặng đượcđặc trưng bởi đáp ứng tăng chuyển hóa là cao hơn và duy trì lâu hơnmọi chấn thương khác Bỏng > 40% DTCT chỉ được nuôi dưỡngbằng đường ruột đầy đủ có thể mất ¼ trọng lượng cơ thể trước lúcnhập viện trong vòng 8 tuần sau bỏng, bỏng từ 20 đến 39% DTCT cóthể giảm 12% trọng lượng cơ thể sau 4 tuần

- Bỏng nặng làm thay đổi các trung tâm kiểm soát nhiệt độ của thầnkinh trung ương, cường giao cảm, tăng nồng độ catecholamine huyếtthanh, kích thích cơ thể sản xuất nhiệt và huy động chất nền dẫn đến nhiệt

độ cơ thể tăng cao

- Tăng glucose máu do tăng tổng hợp glucose từ các acid aminsinh đường mà chủ yếu là từ alanin và glutamin, tăng phân giảiglucogen thành glucose

- Tăng huy động và sử dụng chất béo từ các kho dự trữ làm tăngnồng độ acid béo tự do trong huyết tương

- Bỏng nặng đòi hỏi phải huy động một lượng lớn protein và acidamine để duy trì sức khỏe và phục hồi, điều này dẫn tới sự tăng phân

hủy protien cơ tạo nên cân bằng nito âm tính, giảm khối nạc cơ thể,làm thưa xương và chậm liền vết thương

- Tăng nồng độ hormone chuyển hóa, các cytokine gây viêm, tăngkích thước, trong lượng gan và làm biến đổi biểu hiện gene sau bỏng

1.1.3 Cơ chế tăng chuyển hóa sau bỏng

- Sự mất nhiệt trong bỏng

- Biến đổi bài tiết các hormone

- Vai trò của các cytokine

1.2 Điều trị rối loạn chuyển hóa trong bỏng

Để hạn chế các biến chứng, nâng cao chất lượng, hiệu quả điều trịtổn thương bỏng, một số phương pháp điều trị tăng huyển hóa đangđược nghiên cứu và ứng dụng

1.2.1 Các phương pháp không dùng thuốc.

1.3 Sử dụng propranolol điều trị rối loạn chuyển hóa trong bỏng

1.3.1 Chỉ định, chống chỉ định của propranolol.

Chỉ định

Cơn đau thắt ngực, loạn nhịp tim, nhịp tim nhanh, tăng huyết

áp, cường giáp, đau nửa đầu, run vô căn, u tủy thượng thận

Chống chỉ định

Dị ứng với thuốc, hen phế quản, nhịp xoang chậm và blocknhĩ thất độ 2 - 3, suy tim xung huyết, bệnh nhược cơ, suy gan, suythận, viêm loét dạ dày tiến triển, phụ nữ có thai, cho con bú

1.3.2 Cách thức sử dụng propranolol trên bệnh nhân bỏng

Mục tiêu và liều dùng propranolol

Đa số các nghiên cứu đều sử dụng propranolol với mục tiêugiảm 12 – 25% nhịp tim so với nhịp tim lúc nhập viện hoặc nhịp timngay trước lúc dùng thuốc propanolol Để đạt được mục tiêu đó, cácnghiên cứu đã sử dụng propranolol cho BN bỏng với liều giao động

từ 0,08 – 6,3mg/kg/ngày, chia từ 1 đến 6 lần/ngày

Thời gian bắt đầu dùng

Có nhiều quan điểm khác nhau, dùng ngay sau khi bị bỏng,dùng sau bỏng 24 giờ, 48 giờ, 96 giờ, 1 tuần sau bỏng hay dùng saukhi thoát sốc bỏng ổn định

Diện tích bỏng bắt đầu dùng

Có nhiều quan điểm khác nhau như: dùng cho mọi bệnh nhânbỏng, dùng cho bệnh nhân bỏng > 10%DTCT, > 20%DTCT, >30%DTCT, > 40%DTCT

Thời gian dùng

Dùng khi có nhịp nhanh, dùng trong suốt quá trình điều trịnội trú, dùng cho đến 6 tháng, 1 năm sau ra viện…

1.4 Các nghiên cứu về rối loạn chuyển hóa và tác dụng điều trị của propranolol trên bệnh nhân bỏng nặng.

1.4.1 Trên thế giới

Đáp ứng tăng chuyển hóa sau bỏng nặng đã được mô tả lầnđầu tiên vào thế kỷ 19 Mặc dù nhận thức được vai trò quan trọng củađáp ứng này, nhưng cho đến nay đáp ứng tăng chuyển hóa sau bỏngvẫn chưa được hiểu biết 1 cách đầy đủ

Các liệu pháp điều trị nhằm hạn chế hậu quả của đáp ứngtăng chuyển hoá cũng đã và đang được nghiên cứu, trong đó vai tròcủa thuốc chẹn beta đối với tiêu hao năng lượng, chuyển hoá các chấtdinh dưỡng, quá trình liền vết thương, diễn biến bệnh lý và kết quảđiều trị đã được ứng dụng rộng rãi tại các trung tâm bỏng ở các nướcphát triển đặc biệt trên đối tượng trẻ em bỏng nặng

1.4.2 Tại Việt Nam

Đã có một số công trình nghiên cứu có đề cập đến một sốkhía cạnh của rối loạn chuyển hóa sau bỏng Tuy nhiên, chưa cónghiên cứu một cách hệ thống về đặc điểm rối loạn chuyển hóasau bỏng nặng, nhất là rối loạn tiêu hao năng lượng, rối loạnchuyển hóa lipid, biến đổi kích thước gan, biến đổi nồng độhormon catecholamin huyết thanh cũng như hiệu quả của thuốcpropranolol, nhiệt độ phòng bệnh trong điều trị rối loạn chuyểnhóa ở BN bỏng nặng

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu bao gồm 124 BN bỏng nặng điều trị tại khoaHồi sức cấp cứu, Bệnh viện Bỏng Quốc gia Lê Hữu Trác từ tháng 8 năm

2016 đến tháng 8 năm 2018 với các tiêu chuẩn lựa chọn như sau:

Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:

- Tuổi: từ 16 đến 60 tuổi

- Vào viện trong vòng 72h đầu sau bỏng

- Diện tích bỏng ≥ 20% diện tích cơ thể

- Bệnh nhân và gia đình BN đồng ý tham gia nghiên cứu

Tiêu chuẩn loại trừ:

- Chấn thương kết hợp: chấn thương ngực, chấn thương sọnão, gãy xương lớn…

- Các bệnh lý mạn tính: xơ gan, suy thận, suy tim, đái tháođường, basedow, COPD, ung thư giai đoạn cuối…trước khi bị bỏng

- Nghiện ma túy, nhiễm HIV

- Có chống chỉ định sử dụng thuốc propranolol

Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nghiên cứu:

- Bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu nhưng tử vong hoặc giađình xin đưa về nhà trong vòng 1 tuần đầu sau bỏng sau bỏng

2.2 Phương tiện nghiên cứu

- Dụng cụ đo tiêu hao năng lượng lúc nghỉ

- Cân điện tử Scaletronix (Mỹ)

- Dụng cụ và máy phục vụ cho chẩn đoán và điều trị bệnh nhân

- Máy xét nghiệm máu

- Các bộ kít ELISA human adrenaline, noradrenaline,interleukin 1β, cortisol của hãng Melsin và Drg International Inc

- Máy đọc ELISA DTX-880 ( Của Beckman Coulter - Mỹ)

- Thuốc Dorocardyl (Propranolol): là sản phẩm của Công ty cổphần xuất nhập khẩu y tế Domesco – Hà Nội, đóng gói trong lọ nhựamàu trắng, mỗi lọ chứa 100 viên, mỗi viên chứa 40mg propranolol

2.3 Phương pháp nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu mô tả có can thiệp,

thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên theo dõi dọc có đối chứng

Cỡ mẫu nghiên cứu: Ước tính theo công thức

n= Z2( α , β ) 2 S2

Δ2

Cách chia nhóm bệnh nhân nghiên cứu

- Nhóm A: Điều trị theo phác đồ thường quy áp dụng tại Bệnhviện Bỏng Quốc gia Lê Hữu Trác

- Nhóm B: Điều trị theo phác đồ thường quy áp dụng tại Bệnhviện Bỏng Quốc gia Lê Hữu Trác và dùng propranolol kết hợp

2.4 Các chỉ tiêu theo dõi và đánh giá

2.4.1 Đặc điểm chung bệnh nhân bỏng

- Tuổi, giới tính (nam, nữ), cân nặng, chiều cao

- Cân nặng lý tưởng

- Thời gian đến Bệnh viện sau bỏng

- Diện tích bỏng chung, diện tích bỏng sâu

- Tác nhân bỏng: Nhiệt, điện

- Chỉ số bỏng (BI), chỉ số tiên lượng bỏng (PBI)

- Bỏng hô hấp

2.4.2 Xác định một số đặc điểm rối loạn chuyển hóa sau bỏng nặng

- Nhịp tim, thân nhiệt, huyết áp

- Diễn biến một số chỉ tiêu huyết học, dinh dưỡng

- Nồng độ adrenaline, noradrenaline, cortisol, IL-1β huyết thanh

- Kích thước gan tại các thời điểm: Lúc nhập viện và ngày thứ

21 sau bỏng

- Tiêu hao năng lượng lúc nghỉ tại các thời điểm: Lúc nhập viện,ngày thứ 7, ngày thứ 14, ngày thứ 21 và ngày thứ 28 sau bỏng

Đánh giá mối liên quan giữa gia tăng thân nhiệt với nhịp tim,

tỷ lệ chuyển hóa.

Mức thân nhiệt sinh lý bình thường được xác định để so sánh là37ºC, tương ứng nhịp tim 70 nhịp/phút

Thân nhiệt BN được đo ở miệng vào 8 giờ sáng hàng ngày, sau

đó được hiệu chỉnh để tính thân nhiệt đo ở hậu môn (Tm) bằng cáchcộng thêm 0,5ºC

Nhịp tim dự báo (ước tính theo gia tăng thân nhiệt) = 70 + (Tm – 37) x

10 (nhịp/phút)

Chênh lệch giá trị dự báo tiêu hao năng lượng theo thân nhiệtđược tính theo công thức: REEa = (Tm - 37) x (BMR x 13,6/100).Chênh lệch giá trị thực tế tiêu hao năng lượng được tính theocông thức: REEb = REE – BMR

- Đánh giá ảnh hưởng của nhiệt độ phòng bệnh đối với REE

- Tỷ lệ chuyển hóa cơ bàn (BMR): theo Harris - Benedict

2.4.3 Đánh giá tác dụng điều trị của Propranolol

2.4.3.1 Phương pháp sử dụng propranolol cho bệnh nhân bỏng nặng

- Thời điểm bệnh nhân bắt đầu sử dụng propranolol

Khi thoát sốc ổn định

- Mục tiêu của liều thuốc propranolol trên bệnh nhân bỏng:

Làm giảm 15 - 20% nhịp tim so với nhịp tim ngay trước khidùng propranolol

- Thời gian dùng propranolol trên bệnh nhân bỏng:

Từ lúc bắt đầu dùng đến khi BN ra viện hoặc tử vong

- Cách dùng:

Hòa tan thuốc trong nước, sử dụng đường uống hoặc bơm quasonde dạ dày Liều khởi đầu 20mg/lần/8h, 3 lần/ngày, theo dõi liêntục tình trạng nhịp tim, huyết áp động mạch trên Monitor để điềuchỉnh liều propranolol phù hợp với đáp ứng của từng BN

2.4.3.2 Các chỉ tiêu theo dõi, đánh giá

- Theo dõi liều dùng propranolol

- Theo dõi các biến chứng của propranolol và xử trí

- Theo dõi diễn biến của bệnh bỏng

+ Đánh giá tình trạng da ghép

+ Đánh giá thời gian liền vết thương vùng lấy da

+ Thời gian dùng kháng sinh

+ Thời gian điều trị tại khoa hồi sức

+ Thời gian điều trị cho đến khi chuyển phục hồi chức nănghoặc ra viện tại thời điểm này

- Kết quả điều trị

- Các biến chứng

Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển

Nhiễm khuẩn huyết

Sốc nhiễm khuẩn

Tổn thương thận cấp

Suy đa tạng

2.5 Phương pháp thu thập thông tin và xử lý số liệu

- Tất cả các số liệu được thu thập theo mẫu bệnh án nghiên cứu

- Số liệu nghiên cứu được xử lý theo phương pháp thống kê y học,

sử dụng phần mềm SPSS 20.0

2.6 Vấn đề đạo đức nghiên cứu

- Đề cương nghiên cứu được Hội đồng khoa học Học viện Quân ythông qua Nghiên cứu được sự cho phép của Hội đồng đạo đức trongnghiên cứu y sinh học Bệnh viện Bỏng Quốc gia Lê Hữu Trác, Họcviện Quân y

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu

Bảng 3.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu

Đặc điểm

Nhóm A (n = 62) Nhóm B (n = 62) Trung bình

X ± SD Min - Max

Trung bình

X ± SD Min - Max

Tuổi (năm) 35,19 ± 10,90 19 - 58 35,87 ± 9,43 17 - 57DTBC (%DTCT) 50,90 ± 17,44 20 - 95 50,05 ± 19,68 20 - 96DTBS (%DTCT) 19,34 ± 16,34 0 - 69 19,35 ± 18,30 0 -74Chỉ số tiên lượng

bỏng (PBI) 79,98 ± 23,31 41,5 -140,5 80,25 ± 27,60 35 - 138Thời gian đến Viện

sau bỏng (giờ) 7,59 ± 8,37 1 - 50 6,45 ± 7,05 1 - 45Cân nặng lúc nhập

viện (kg) 62,27 ± 8,23 43,9 - 84 62,39 ± 7,48 47,4-79,9

Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm vềcác đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu

3.2 Một số đặc điểm rối loạn chuyển hóa của BN bỏng nặng

3.2.1 Đặc điểm tiêu hao năng lượng lúc nghỉ và các yếu tố liên quan

Bảng 3.6 REE, BMR và tỷ lệ REE/BMR theo thời gian sau bỏng

Thời điểm BMR(Kcal/ngày)X ± SD REE(Kcal/ngày)X ± SD REE/BMR

N0 (n = 62) 1488,33 ± 166,19 2432,02 ± 502,05 1,63 ± 0,26

N7 (n = 62) 1481,56 ± 177,46 3071,24 ± 534,53 2,07 ± 0,29

N14 (n = 59) 1412,65 ± 170,41 2880,93 ± 581,34 2,04 ± 0,37 N21 (n = 48) 1354,58 ± 142,31 2584,06 ± 435,69 1,91 ± 0,33 N28 (n = 30) 1308,79 ± 100,80 2618,03 ± 513,48 2,00 ± 0,39 REE tăng có ý nghĩa thống kê ở thời điểm N7 và N14 với p < 0,05, caohơn BMR tại mọi thời điểm

Bảng 3.8 Liên quan giữa REE và giới tính

điểm n ( X ± SD) n ( X ± SD)

N0 46 2547,96 ± 475,49 16 2098,69 ± 432,42 < 0,01N7 46 3225,98 ± 489,59 16 2626,38 ± 397,87 < 0,01N14 44 2950,75 ± 610,89 15 2776,13 ± 440,02 > 0,05N21 34 2682,65 ± 443,22 14 2344,64 ± 316,99 < 0,05N28 21 2696,52 ± 487,59 9 2434,89 ± 554,54 > 0,05 REE của BN nam cao hơn BN nữ tại thời điểm N0, N7, N21

Bảng 3.9 Liên quan giữa REE và diện tích bỏng

2416,09 ±

488,50

(n =47)

2481,93 ± 557,35 (n=15)

> 0,05

2439,37 ± 453,75 (n=38)

2420,38 ± 580,55 (n=24)

<

0,05

2983,97 ± 444,03 (n=38)

3209,42 ± 638,83 (n=24)

< 0,01

2726,57 ± 517,22 (n=37)

3140,55 ± 601,83 (n=22)

>

0,05

2519,50 ± 349,99 (n=32)

2713,19 ± 561,21 (n=16)

> 0,05

2533,63 ± 310,10 (n=16)

2714,50 ± 677,07 (n=14)

30ºC (n = 62) 2878,75 ± 536,68 1896 - 4027

REE của BN bỏng ở 27ºC cao hơn ở 30ºC với p < 0,01.

Bảng 3.11 Liên quan giữa REE và kết quả điều trị

Thời điểm

REE

p

n

Tử vong

( X ± SD) n

Cứu sống ( X ± SD) N0 11 2562,27 ± 688,26 51 2403,92 ± 456,32 > 0,05

N7 11 3384,91 ± 576,09 51 3003,59 ± 505,86 < 0,05 N14 8 3354,00 ± 671,97 51 2806,73 ± 536,08 < 0,05 N21 3 3045,33 ± 846,07 45 2553,31 ± 393,39 > 0,05

N28 1 4365,00 29 2557,79 ± 400,41 > 0,05REE của nhóm BN tử vong cao hơn nhóm cứu sống tại thờiđiểm N7, N14 với p < 0,05

Bảng 3.12 Liên quan giữa REE và thân nhiệt

Thời điểm REEaM (Q1-Q3) REEbM (Q1-Q3) p REEa/REEbM (Q1-Q3)N0 (n=62) 56,72(18,44-93,11) 967,57(590,61-1274,01) < 0,01 0,05(0,02-0,11)N7 (n=62) 219,98(184,33-342,81) (1279,09-1850,73)1572,41 < 0,01 0,15(0,11-0,21)N14 (n=59) 198,53(109,88-257,57)1371,06(1134,69-1707,96) < 0,01 0,13(0,09-0,17)N21 (n=48) 169,01(122,86-196,49)1175,03(956,60-1456,60) < 0,01 0,13(0,09-0,18)N28 (n=30) 131,44(100,65-201,12)1222,45(1069,28-1339,95) < 0,01 0,10(0,07-0,15)REEb của các BN bỏng cao hơn nhiều lần (7 đến 20 lần) sovới REEa (p < 0,01)

3.2.2 Biến đổi nồng độ huyết thanh của một số hormone chuyển hóa và IL-1β

Bảng 3.13 Biến đổi nồng độ adrenaline và noradrenaline huyết thanh Thời điểm Adrenaline (ng/L)

(M (Q1-Q3))

Noradrenaline (ng/L)

(M (Q1-Q3))N0 (n = 44) 59,61 (46,96 – 82,82) 386,24 (192,27 - 946,14)