Nghiên cứu đặc điểm rối loạn chuyển hóa và tác dụng điều trị của propranolol trên bệnh nhân bỏng nặng

cytokine như Interleukin 6, Interleukin 1, sự biến đổi gen [2], [4], [5], [6].Các liệu pháp điều trị nhằm hạn chế hậu quả của đáp ứng tăng chuyển hoácũng đã và đang được nghiên cứu, tro

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

PHAN QUỐC KHÁNH

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM RỐI LOẠN CHUYỂN HÓA

VÀ TÁC DỤNG ĐIỀU TRỊ CỦA PROPRANOLOL

TRÊN BỆNH NHÂN BỎNG NẶNG

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2021

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

PHAN QUỐC KHÁNH

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM RỐI LOẠN CHUYỂN HÓA

VÀ TÁC DỤNG ĐIỀU TRỊ CỦA PROPRANOLOL

TRÊN BỆNH NHÂN BỎNG NẶNG

Chuyên ngành: Ngoại khoa

Mã số: 9 72 01 04

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

1 PGS.TS Nguyễn Như Lâm

2 TS Nguyễn Hải An

HÀ NỘI - 2021

LỜI CẢM ƠN

Tính đến lúc bảo vệ, năm 2021, tôi đã theo đuổi đề tài gần 6 năm Quảthật 6 năm qua là quảng thời gian khó khăn, vất vả nhưng cũng không kémphần hạnh phúc của tôi Tôi cảm thấy may mắn vì trong quá trình học tâpnghiên cứu tại Học viện Quân Y đã được nhiều tổ chức, cá nhân quan tâm, tạođiều kiện giúp đỡ Người đầu tiên cho tôi tất cả những may mắn đấy, chính là

Nguyễn Như Lâm Tôi biết ơn duyên ngộ, biết ơn và kính yêu thầy!

Tôi xin chân thành cảm ơn thầy Nguyễn Hải An người thầy đã trực

tiếp hướng dẫn, tạo điều kiện giúp đỡ, trong suốt quá trình lấy số liệu và hoànthiện luận án

Tôi xin chân thành cảm ơn thầy Nguyễn Ngọc Tuấn - Chủ nhiệm bộ

môn Bỏng và YHTH cùng các thầy cô giảng viên bộ môn đã luôn quan

tâm, động viên và tạo điều kiện, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoànthành luận án này

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới Đảng ủy - Ban giám đốc

Học viện Quân y, Đảng ủy - Ban giám đốc Bệnh viện Bỏng Quốc Gia Lê Hữu Trác, Phòng sau đại học và Hệ sau đại học Học viện Quân y đã tạo

điều kiện cho tôi nghiên cứu và hoàn thiện luận án

Tôi xin chân thành cảm ơn tới Đảng ủy – Ban giám đốc Bệnh viện

Quân y 4 đã luôn tin tưởng, tạo điều kiện giúp đỡ trong suốt quá trình công

tác và học tập nghiên cứu

Tôi xin chân thành cảm ơn anh em bạn bè, đồng chí, đồng nghiệp, đồnghương Nam Đàn và các thủ trưởng đã luôn chia sẻ động viên, quan tâm giúp

đỡ tôi trong quá trình công tác, học tập và hoàn thành luận án

Tôi biết ơn gia đình mình vì đã luôn thấu hiểu và giúp đỡ tôi, cho tôi sựcân bằng và những điều tốt nhất trong khả năng có thể

Hà nội, ngày tháng năm 2021

Tác giả

Phan Quốc Khánh

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi với sự hướngdẫn khoa học của tập thể cán bộ hướng dẫn

Các kết kết quả nghiên cứu nêu trong luận án là trung thực và đượccông bố một phần trong các bài báo khoa học Luận án chưa từng được công

bố Nếu có điều gì sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm

Tác giả

Phan Quốc Khánh

MỤC LỤC

Trang

Trang phụ bìa

Lời cảm ơn

Lời cam đoan

Mục lục

Danh mục chữ viết tắt

Danh mục bảng

Danh mục biểu đồ

Danh mục hình

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Bệnh bỏng và rối loạn chuyển hóa trong bỏng 3

1.1.1 Đại cương bệnh bỏng 3

1.1.2 Các giai đoạn chuyển hóa trong bỏng 4

1.1.3 Các rối loạn chuyển hóa trong bỏng 5

1.1.4 Cơ chế tăng chuyển hóa trong bỏng 11

1.1.5 Hậu quả của tăng chuyển hóa trong bỏng 15

1.2 Chuyển hóa năng lượng và các phương pháp đo tiêu hao năng lượng .16

1.2.1 Chuyển hóa năng lượng, tỷ lệ chuyển hóa 16

1.2.2 Các phương pháp đo tiêu hao năng lượng 17

1.3 Điều trị rối loạn chuyển hóa trong bỏng 19

1.3.1 Các phương pháp không dùng thuốc 19

1.3.2 Các phương pháp dùng thuốc 22

1.4 Sử dụng propranolol điều trị rối loạn chuyển hóa trong bỏng 26

1.4.1 Thuốc propranolol 26

1.4.2 Cách thức sử dụng propranolol trên bệnh nhân bỏng 28

1.5 Nghiên cứu trên thế giới về tác dụng của propranolol trên bệnh nhân bỏng nặng 30

1.6 Nghiên cứu về rối loạn chuyển hóa và tác dụng của propranolol trên bệnh nhân bỏng nặng ở Việt Nam 32

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34

2.1 Đối tượng nghiên cứu 34

2.2 Phương tiện nghiên cứu 34

2.2.1 Dụng cụ đo tiêu hao năng lượng lúc nghỉ 34

2.2.2 Cân điện tử scaletronix (Mỹ) 35

2.2.3 Dụng cụ và máy phục vụ cho chẩn đoán và điều trị bệnh nhân 35

2.2.4 Máy xét nghiệm máu 36

2.2.5 Thuốc Dorocardyl (Propranolol) 37

2.2.6 Thuốc và vật liệu điều trị toàn thân, tại chỗ tổn thương bỏng 38

2.3 Phương pháp nghiên cứu 38

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 38

2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 39

2.3.3 Cách chia nhóm bệnh nhân nghiên cứu 39

2.4 Các chỉ tiêu theo dõi và đánh giá 40

2.4.1 Đặc điểm chung bệnh nhân bỏng 40

2.4.2 Xác định một số đặc điểm rối loạn chuyển hóa sau bỏng nặng 43

2.4.3 Đánh giá tác dụng điều trị của Propranolol 51

2.5 Xử lý số liệu nghiên cứu 56

2.6 Vấn đề đạo đức nghiên cứu 56

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 58

3.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 58

3.2 Một số đặc điểm rối loạn chuyển hóa của bệnh nhân bỏng nặng 59

3.2.1 Biến đổi nhịp tim và thân nhiệt 59

3.2.2 Đặc điểm cân nặng, tiêu hao năng lượng lúc nghỉ và các yếu tố

liên quan 60

3.2.3 Biến đổi nồng độ huyết thanh của một số hormone chuyển hóa và IL-1β 65

3.2.4 Biến đổi một số chỉ tiêu huyết học và dinh dưỡng 71

3.2.5 Biến đổi kích thước gan sau bỏng nặng 81

3.3 Tác dụng của propranolol trên bệnh nhân bỏng nặng 82

3.3.1 Sử dụng propranolol điều trị bệnh nhân bỏng nặng 82

3.3.2 Tác dụng trên một số chỉ tiêu lâm sàng 83

3.3.3 Tác dụng trên một số chỉ tiêu huyết học và dinh dưỡng 86

3.3.4 Tác dụng trên cân nặng và tiêu hao năng lượng lúc nghỉ 90

3.3.5 Biến đổi kích thước gan 91

3.3.6 Thời gian và chi phí điều trị 92

3.3.7 Các biến chứng và kết quả điều trị 92

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 93

4.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 93

4.1.1 Đặc điểm về tuổi và giới tính 93

4.1.2 Đặc điểm về diện tích bỏng, bỏng hô hấp, chỉ số bỏng và chỉ số tiên lượng bỏng 93

4.1.3 Thời gian đến viện và tác nhân gây bỏng 95

4.2 Một số đặc điểm rối loạn chuyển hóa ở bệnh nhân bỏng nặng 95

4.2.1 Thân nhiệt 95

4.2.2 Nhịp tim 97

4.2.3 Biến đổi trọng lượng cơ thể 98

4.2.4 Biến đổi tiêu hao năng lượng lúc nghỉ ở bệnh nhân bỏng nặng 99

4.2.5 Biến đổi nồng độ một số hormon chuyển hóa và cytokine ở bệnh nhân bỏng nặng 103

4.2.6 Biến đổi kích thước gan của bệnh nhân bỏng nặng 107

4.2.7 Biến đổi nồng độ một số chỉ số lipid máu của bệnh nhân bỏng

nặng 108

4.3 Tính an toàn khi sử dụng propranolol trên bệnh nhân bỏng nặng 110

4.4 Ảnh hưởng của propanolol trên một số chỉ tiêu chuyển hóa và dinh dưỡng 112

4.4.1 Diễn biến một số chỉ tiêu lâm sàng 112

4.4.2 Diễn biến chuyển hóa một số chất dinh dưỡng 115

4.4.3 Biến đổi kích thước gan 119

4.4.4 Biến đổi tiêu hao năng lượng lúc nghỉ 120

4.4.5 Ảnh hưởng trên quá trình liền vết thương 121

4.4.6 Thời gian điều trị, biến chứng và kết quả điều trị 122

4.5 Một số hạn chế của luận án 124

KẾT LUẬN 125

KIẾN NGHỊ 127 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN

TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC CÁC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN

1 AMPc Cyclic adenosine monophosphate (AMP vòng)

2 ARDS Acute respiratory distress syndrome

(Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển)

3 BEE Basal energy expenditure (Chuyển hóa cơ bản)

12 GH Growth hormone (Hóc môn tăng trưởng)

13 GM-CSF Granulocyte colony-stimulating factor

(Yếu tố kích thích bạch cầu hạt)

14 HATB Huyết áp động mạch trung bình

15 HATĐ Huyết áp động mạch tối đa

16 HATT Huyết áp động mạch tối thiểu

17 HDL High density lipoprotein (Lipoprotein tỷ trọng cao)

19 IGF1 Insulin-like growth factor - I

(Yếu tố tăng trưởng giống insulin -1)

20 IGFBP3 Insulin-like growth factor binding protein-3 (Yếu tố

tăng trưởng giống insulin kết hợp với protein -3)

22 LDL Low density lipoprotein (Lipoprotein tỷ trọng thấp)

23 MCP1 Monocyte chemoattractant protein-1

24 MIP-1 β Macrophage inflammatory protein 1β

26 PBI Prognostic burn index (Chỉ số tiên lượng bỏng)

27 REE Resting Energy Expenditure

(Tiêu hao năng lượng lúc nghỉ)

TT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ

28 rhGH Recombinant human growth hormone

(Hóc môn tăng trưởng tái tổ hợp)

29 TEE Total energy expenditure (Tổng tiêu hao năng lượng –

Tiêu hao năng lượng thực tế)

30 TNF Tumor necrosis factor (Yếu tố hoại tử khối u)

DANH MỤC BẢNG

3.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 58

3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới tính và tác nhân gây bỏng 59

3.3 Biến đổi nhịp tim, thân nhiệt theo thời gian 59

3.4 Liên quan giữa tăng 10% trọng lượng cơ thể và kết quả điều trị 60

3.5 Liên quan giữa giảm 10% trọng lượng cơ thể và kết quả điều trị 61

3.6 REE, BMR và tỷ lệ REE/BMR theo thời gian sau bỏng 62

3.7 Liên quan giữa REE và bỏng hô hấp 62

3.8 Liên quan giữa REE và giới tính 63

3.9 Liên quan giữa REE và diện tích bỏng 63

3.10 Biến đổi REE theo nhiệt độ phòng bệnh 64

3.11 Liên quan giữa REE và kết quả điều trị 64

3.12 Liên quan giữa REE và thân nhiệt 65

3.13 Biến đổi nồng độ adrenaline và noradrenaline huyết thanh 65

3.14 Biến đổi nồng độ cortisol và IL1β huyết thanh 66

3.15 Biến đổi nồng độ adrenaline huyết thanh theo các yếu tố liên quan 67

3.16 Biến đổi nồng độ noradrenaline huyết thanh theo các yếu tố liên quan 68

3.17 Biến đổi nồng độ cortisol huyết thanh và các yếu tố liên quan 69

3.18 Biến đổi nồng độ interleukin 1β huyết thanh và các yếu tố liên quan 70

3.19 Biến đổi số lượng hồng cầu, huyết sắc tố máu theo thời gian 71

3.20 Biến đổi nồng độ glucose huyết thanh theo diện tích bỏng, bỏng hô hấp và kết quả điều trị 72

3.21 Biến đổi nồng độ protein toàn phần huyết thanh theo diện tích bỏng, bỏng hô hấp và kết quả điều trị 74

3.22 Biến đổi nồng độ albumin huyết thanh theo diện tích bỏng, bỏng hô hấp và kết quả điều trị 75

3.23 Biến đổi nồng độ triglycerid huyết thanh theo diện tích bỏng, bỏng

hô hấp và kết quả điều trị 77

3.24 Biến đổi nồng độ cholesterol huyết thanh theo diện tích bỏng, bỏng hô hấp và kết quả điều trị 78

3.25 Biến đổi nồng độ HDL huyết thanh theo diện tích bỏng, bỏng hô hấp và kết quả điều trị 80

3.26 Biến đổi kích thước gan theo thời gian 81

3.27 Biến đổi kích thước gan theo giới tính, diện tích bỏng chung và diện tích bỏng sâu 81

3.28 Liều dùng và thời gian dùng propranolol 82

3.29 Tác dụng trên huyết áp tối đa, huyết áp tối thiểu, huyết áp trung bình theo thời gian 84

3.30 Thời gian liền vết thương bỏng nông và vùng lấy da 85

3.31 Kết quả ghép da ở 2 nhóm 85

3.32 Tác dụng trên số lượng hồng cầu và nồng độ huyết sắc tố máu 86

3.33 Biến đổi nồng độ glucose, protein, albumin huyết thanh ở 2 nhóm 87

3.34 Biến đổi nồng độ HDL và LDL huyết thanh 89

3.35 Tác dụng trên cân nặng bệnh nhân theo thời gian (kg) 90

3.36 Đặc điểm các bệnh nhân siêu âm gan 91

3.37 Biến đổi kích thước gan giữa 2 nhóm 91

3.38 Thời gian sử dụng kháng sinh, thời gian nằm hồi sức cấp cứu và thời gian nằm viện 92

3.39 Các biến chứng sau bỏng và kết quả điều trị 92

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

3.1 Biến đổi cân nặng theo thời gian 60

3.2 Biến đổi REE theo thời gian 61

3.3 Biến đổi nồng độ glucose huyết thanh theo thời gian sau bỏng 71

3.4 Biến đổi nồng độ protein toàn phần huyết thanh theo thời gian 73

3.5 Biến đổi nồng độ albumin huyết thanh theo thời gian 73

3.6 Biến đổi nồng độ triglycerid huyết thanh theo thời gian 76

3.7 Biến đổi nồng độ cholesterol huyết thanh theo thời gian 76

3.8 Biến đổi nồng độ LDL huyết thanh theo thời gian 79

3.9 Biến đổi nồng độ HDL huyết thanh theo thời gian 79

3.10 Tác dụng không mong muốn khi dùng thuốc propranolol 82

3.11 Tác dụng trên nhịp tim theo thời gian 83

3.12 Tác dụng trên thân nhiệt theo thời gian 83

3.13 Tác dụng trên nồng độ triglycerid huyết thanh 88

3.14 Tác dụng trên nồng độ cholesterol huyết thanh 88

3.15 Biến đổi tiêu hao năng lượng lúc nghỉ theo thời gian 90

DANH MỤC HÌNH

1.1 Diễn biến tăng chuyển hóa sau bỏng 5

1.2 Đáp ứng tăng chuyển hóa trong bỏng và các bệnh lý khác 6

1.3 Thay đổi nội tiết đáp ứng với stress, bỏng, chấn thương 9

1.4 Mô hình đo tiêu hao năng lượng của máy R860 18

2.1 Đo tiêu hao năng lượng lúc nghỉ bằng máy Carescape R860 35

2.2 Cân bệnh nhân bằng cân Scaletronix 35

2.3 Máy siêu âm 4D Logiq S7 36

2.4 Các bộ kít, bệnh phẩm và kết quả xét nghiệm ELISA 37

2.5 Máy đọc ELISA DTX 880 37

2.6 Công thức hoá học, lọ và viên thuốc Dorocardyl 38

2.7 Phản ứng tạo màu trong đĩa ELISA 96 giếng 46

2.8 Đường chuẩn xây dựng từ các mẫu chuẩn để tính nồng độ trong mẫu xét nghiệm 46

2.9 Bộ dây trích mẫu khí 48

2.10 Đo REE cho bệnh nhân tự thở 49

2.11 Đo REE cho bệnh nhân thở máy 49

2.12 Sơ đồ mô hình nghiên cứu 57

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bỏng là một tai nạn thường gặp trong lao động và sinh hoạt Theo Tổchức Y tế thế giới, hàng năm trên thế giới có khoảng 180.000 người tử vong dobỏng, trong đó hai phần ba nạn nhân ở Châu Phi và Đông Nam Á [1] Mặc dù

có những tiến bộ đáng kể trong chẩn đoán và điều trị như hồi sức dịch thể,kiểm soát nhiễm khuẩn, dinh dưỡng sớm, chẩn đoán sớm và điều trị tích cựcbỏng hô hấp cùng với các biện pháp tiên tiến điều trị tại chỗ tổn thương bỏng,

tỷ lệ biến chứng và tử vong ở bệnh nhân bỏng nặng vẫn còn cao [2] Một trongnhững “chìa khóa” quan trọng gây nên diễn biến bất lợi dẫn đến biến chứng và

tử vong ở bệnh nhân bỏng nặng đó là tình trạng rối loạn chuyển hóa

Đáp ứng tăng chuyển hóa bắt đầu từ 48 đến 72 giờ đầu sau bỏng, ngaysau thời kỳ sốc bỏng, đạt tới mức tối đa vào ngày thứ 7 đến ngày thứ 12 saubỏng, sau đó giảm dần tùy thuộc vào diện tích bỏng, tốc độ che phủ và đóngkín tổn thương Tuy nhiên, mức độ chuyển hoá vẫn còn duy trì ở mức cao hơnbình thường khi quá trình liền vết thương đã hoàn thành, thậm chí kéo dài tớihai năm sau bỏng Mức độ tăng chuyển hóa trong bỏng được coi là lớn nhất

so với bất kỳ loại chấn thương hay phẫu thuật nào khác [2], [3], [4] Mặc dùđáp ứng tăng chuyển hóa sau bỏng là nhằm bảo vệ cơ thể trước tổn thươngbỏng Tuy nhiên, tăng chuyển hóa nặng và kéo dài sẽ dẫn đến rối loạn chứcnăng các cơ quan, suy giảm miễn dịch, tăng nguy cơ nhiễm trùng, làm chậmquá trình liền vết thương, kéo dài thời gian hồi phục, gia tăng chi phí điều trị,biến chứng và tử vong

Hiện nay, cơ chế bệnh sinh của đáp ứng tăng chuyển hóa trong bỏngvẫn chưa được hiểu biết một cách đầy đủ Nhiều nghiên cứu tập trung vào vaitrò của các hormone chuyển hoá trong đó có các catecholamine, cortisol,insulin, hormone tăng trưởng… một số khác tập trung vào vai trò các

cytokine như Interleukin 6, Interleukin 1, sự biến đổi gen [2], [4], [5], [6].Các liệu pháp điều trị nhằm hạn chế hậu quả của đáp ứng tăng chuyển hoácũng đã và đang được nghiên cứu, trong đó vai trò của thuốc chẹn beta(propranolol dùng đơn độc hoặc kết hợp) đối với tiêu hao năng lượng, chuyểnhoá các chất dinh dưỡng, quá trình liền vết thương, diễn biến bệnh lý và kếtquả điều trị đã được ứng dụng rộng rãi tại các trung tâm bỏng ở các nước pháttriển đặc biệt trên đối tượng trẻ em bỏng nặng [7], [8], [9].

Tại Việt Nam, đã có một số công trình nghiên cứu có đề cập đến một sốkhía cạnh của rối loạn chuyển hóa sau bỏng [4], [10], [11] Tuy nhiên, chưa

có nghiên cứu nào đề cập đến đặc điểm rối loạn chuyển hóa cũng như vai tròcủa thuốc chẹn beta trong điều trị bệnh nhân bỏng nặng Xuất phát từ nhữngnhận xét trên, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu đặc điểm rối loạnchuyển hóa và tác dụng điều trị của Propranolol trên bệnh nhân bỏng nặng”với các mục tiêu:

1 Xác định một số đặc điểm rối loạn chuyển hóa trên bệnh nhân bỏng nặng

2 Đánh giá tác dụng điều trị của Propranolol trên bệnh nhân bỏng nặng.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Bệnh bỏng và rối loạn chuyển hóa trong bỏng

1.1.1 Đại cương bệnh bỏng

Theo Jeschke M.G và CS (2020) bệnh nhân (BN) người lớn có diệntích bỏng > 20% diện tích cơ thể (DTCT) được xem là bỏng nặng [12].Chấn thương bỏng nặng gây ra các rối loạn chức phận trong cơ thể, cácphản ứng toàn thân để tự bảo vệ và phục hồi Quá trình từ khi bị bỏng đếnkhi phục hồi (hay tử vong) có thể phát sinh các rối loạn toàn thân và cácbiến đổi tại chỗ vết bỏng bằng các hội chứng bệnh lý xuất hiện có tính chấtquy luật được gọi là bệnh bỏng Theo Lê Thế Trung, bệnh bỏng thườngdiễn biến qua 4 thời kỳ [13]

Thời kỳ thứ nhất (2 – 3 ngày đầu sau bỏng), còn được gọi là thời kỳ củacác đáp ứng và các biến đổi bệnh lý cấp tính mà đặc trưng nhất là trạng tháisốc bỏng [13]

Thời kỳ thứ hai (từ ngày thứ 3 tới ngày thứ 60 sau bỏng), còn gọi làthời kỳ nhiễm trùng nhiễm độc: Đối với bỏng nông, đây là thời kỳ liền sẹo

và khỏi bệnh, tuy nhiên nếu diện tích bỏng rộng hoặc sức chống đỡ của cơthể kém có thể xuất hiện các biến chứng toàn thân Đối với bỏng sâu, đây

là thời kỳ viêm mủ và tan rữa các tổ chức hoại tử bỏng Nhiễm khuẩn tạichỗ, biến chứng nhiễm khuẩn vùng lân cận và nhiễm khuẩn toàn thân làbệnh cảnh chính của giai đoạn này Tình trạng rối loạn chuyển hóa xuấthiện nổi bật và rõ rệt nhất trong thời kỳ này Nếu vết bỏng không được chephủ kín thì các rối loạn chuyển hóa kéo dài sẽ dẫn đến trạng thái vòng xoắnbệnh lý luẩn quẩn, rối loạn miễn dịch Đây cũng là thời kỳ có nhiều biếnchứng và tỷ lệ tử vong cao nhất

Thời kỳ thứ ba (thời kỳ suy mòn): Biến đổi bệnh lý nổi bật là rối loạnchuyển hóa và dinh dưỡng của các cơ quan toàn cơ thể Trong thời kỳ nàythường thấy các ổ mủ trong nội tạng và nhiễm khuẩn mủ huyết

Thời kỳ thứ tư (thời kỳ hồi phục): Khi vết bỏng đã được che phủ kín vàliền sẹo, ổ nguyên phát gây bệnh đã được loại trừ, các rối loạn chức phận nộitạng sẽ hồi phục dần, các rối loạn chuyển hóa và dinh dưỡng dần trở về mứcbình thường

1.1.2 Các giai đoạn chuyển hóa trong bỏng

Đáp ứng chuyển hoá trong bỏng bao gồm 3 giai đoạn: Giảm chuyển hoátrong thời kỳ sốc, tăng chuyển hóa trong thời kỳ 2 và 3 bệnh bỏng và giai đoạnhồi phục [4] Giảm chuyển hóa thường xảy ra trong 48 đến 72 giờ đầu saubỏng (thời kỳ sốc bỏng), đặc trưng bởi hạ thân nhiệt, tăng tính thấm mao mạch,giảm khối lượng tuần hoàn, giảm tưới máu tổ chức, giảm cung lượng tim, mấtcân bằng dịch thể, giảm tiêu thụ oxy, giảm chuyển hoá các chất và giảm tiêuhao năng lượng [2] Nếu BN được hồi sức chống sốc hiệu quả, đáp ứng sẽchuyển sang giai đoạn tăng chuyển hóa với sự tăng cường các hoạt động của tếbào cơ thể để tham gia vào quá trình tái tạo và sửa chữa Trong giai đoạn này

có sự thay đổi về bài tiết các hormone, tăng tốc độ phân hủy glucid, lipid,protein, kháng insulin, rối loạn chức năng gan, giảm khối nạc và khối lượng cơthể Việc tăng tạo glucose ở gan và sự tăng phân huỷ protein ở cơ xương và nộitạng từ đó giải phóng ra các acid amin nhằm đáp ứng cho quá trình đồng hoá

tại chỗ vết bỏng [4], [14].

Giai đoạn hồi phục với việc tăng đồng hoá và phục hồi trọng lượng cơ thể

đi cùng với quá trình liền vết thương Trong giai đoạn này, rối loạn chuyển hóagiảm dần theo tốc độ che phủ tổn thương bỏng Tỷ lệ chuyển hoá gần như về bìnhthường khi vết thương bỏng được che phủ hoàn toàn [13] Tuy nhiên, kết quảnghiên cứu của Jeschke M G và CS (2011) cho thấy, đáp ứng tăng chuyển hóasau bỏng kéo dài hơn, nồng độ cortisol nước tiểu, cytokine, catecholamine huyếtthanh và đáp ứng viêm còn tăng đến 3 năm sau bỏng [2]

1.1.3 Các rối loạn chuyển hóa trong bỏng

Đáp ứng tăng chuyển hóa sau bỏng nặng đã được mô tả lần đầu tiênvào thế kỷ 19 [8], mặc dù nhận thức được vai trò quan trọng của đáp ứng này,nhưng cho đến nay đáp ứng tăng chuyển hóa sau bỏng vẫn chưa được hiểubiết 1 cách đầy đủ

Sau 48 - 72 giờ sau bỏng

Làm trầm trọng thêm

Hình 1.1 Diễn biến tăng chuyển hóa sau bỏng

*Nguồn: theo Chew E.C.S và CS (2015)[15]

* Tiêu hao năng lượng

Bỏng nặng được đặc trưng bởi đáp ứng tăng chuyển hóa, mức độ đápứng tăng chuyển hóa tương ứng với độ lớn của tổn thương bỏng [16] Mặc dùnhững thay đổi về chuyển hóa sau chấn thương bỏng nặng là tương tự như bất

kỳ chấn thương lớn khác, bỏng nặng được đặc trưng bởi đáp ứng tăng chuyểnhóa là cao hơn và duy trì lâu hơn mọi chấn thương khác [3] Theo Herndon D

Bệnh nhân bỏng nặng

Giảm chuyển hóa và tưới máu mô

Tăng chuyển hóa

Kháng insuline Phân hủy lipid Tăng gánh tim Loãng xương Phân hủy protein

Rối loạn miễn dịch, chậm liền vết thương

Ứ đọng

mỡ trong gan và cơ Tăng glucose máu Suy tim Giảm tăng trưởng

Tăng biến chứng và tử vong

N và CS (2004), BN người lớn bỏng ≥ 25% diện tích cơ thể (DTCT), tỷ lệchuyển hóa tăng từ 118 – 210% so với người bình thường khỏe mạnh được ướctính theo công thức Harris- Benedict [17] Wilmore D W và CS (1974) chorằng, bỏng kích thích vùng dưới đồi gây tăng tiết catecolamine làm tăng chuyểnhóa sau bỏng [18].

Hình 1.2 Đáp ứng tăng chuyển hóa trong bỏng và các bệnh lý khác

*Nguồn: theo Cone J.B và CS (1994) [19]

* Trọng lượng cơ thể

Theo Newsome T.W và CS (1973) bỏng > 40% DTCT chỉ được nuôidưỡng bằng đường ruột đầy đủ có thể mất ¼ trọng lượng cơ thể trước lúcnhập viện trong vòng 8 tuần sau bỏng, bỏng từ 20 đến 39% DTCT có thểgiảm 12% trọng lượng cơ thể sau 4 tuần [20]

* Huyết động

Đáp ứng tăng chuyển hóa ở BN bỏng nặng cũng bao gồm tăng nhịptim, tăng cung lượng tim (Cardiac output ), tăng công năng tim (cardiac work)dẫn đến giảm hiệu quả tiêu thụ ô xy của cơ tim gây suy tim [14],[21] Nhịp timcủa BN bỏng cao hơn 120 - 140% so với người bình thường trong vòng 1-3tháng sau bỏng [9]

Bỏng nặng Chấn thương lớn hoặc phải hồi sức cấp cứu Phẫu thuật lớn

* Thân nhiệt

Bỏng nặng làm thay đổi các trung tâm kiểm soát nhiệt độ của thần kinhtrung ương, cường giao cảm, tăng nồng độ catecholamine huyết thanh, kích thích

cơ thể sản xuất nhiệt và huy động chất nền dẫn đến nhiệt độ cơ thể tăng cao [16]

* Chuyển hóa glucid

Glucid là nguồn cung cấp năng lượng chủ yếu của cơ thể 70% nănglượng của khẩu phần ăn là do glucid cung cấp Phân giải hoàn toàn 1 phân tửglucose sẽ giải phóng ra 38 Adenosin Triphosphat và 420Kcal dưới dạngnhiệt Glucid được dự trữ chủ yếu dưới dạng glycogen ở gan, một phần trong

cơ và trong các tế bào Khi có nhu cầu, các tế bào gan lại phân tích glycogenthành glucose để cung cấp cho cơ thể Nồng độ glucose trong máu luôn đượcduy trì ổn định ở mức 3,9 – 6,6 mmol/L Gan và một số hormone như insulin,glucagon, adrenaline đóng vai trò quan trọng trong việc duy trì nồng độglucose máu [22]

Khi bị bỏng nặng, sản xuất glucose tăng lên rõ rệt có thể tới 400g/ngày,

do tăng tổng hợp glucose từ các acid amin sinh đường mà chủ yếu là từ alanin

và glutamin (chiếm khoảng 50 – 60% tổng lượng acid amin được giải phóng

từ cơ), tăng phân giải glucogen thành glucose Ngoài ra glucose còn đượctăng tổng hợp từ glycerol (tiền chất của triglycerid) là nguồn cung cấp glucosetiềm tàng của cơ thể Bình thường glycerol chỉ cung cấp khoảng 3% tổnglượng glucose cho cơ thể Trong trường hợp bỏng nặng, glycerol có thể đượchuy động để sản xuất lên đến 20% tổng lượng glucose [22] Tăng glucosemáu phản ánh tình trạng tăng tỷ lệ tổng hợp glucose mà không phải do giảm

sử dụng glucose Glucagon và các hormone tăng đường máu khác tăng caochính là đáp ứng của cơ thể nhằm tăng tạo ra glucose để đáp ứng cho nhu cầunăng lượng sau bỏng

* Chuyển hóa lipid

Lipid trong cơ thể phần lớn ở dạng triglycerid (hợp chất của glycerol vàacid béo), là nguồn cung cấp năng lượng chính cho cơ thể Lipid có thể chiếmtới 40% trọng lượng và là nguồn dự trữ năng lượng lớn nhất cơ thể Năng

lượng do lipid cung cấp là từ 18 – 25% tổng số nhu cầu năng lượng trong mộtngày (thoái hóa 1 gam triglycerid cung cấp 9,3Kcal) Tuy nhiên, khác vớiglucose, lipid khi thoái hóa không thể cung cấp trực tiếp năng lượng cho cơthể sử dụng mà phải qua nhiều khâu trung gian mới tạo thành AdenosinTriphosphat để cung cấp năng lượng.

Trong cơ thể, lipid tồn tại dưới các dạng: (1) kết hợp với glucid hoặcprotid tham gia vào thành phần cấu tạo của tế bào ở các mô, (2) dự trữ trong các

mô mỡ, (3) vận chuyển trong máu dưới dạng các lipoprotein Dựa vào tốc độđiện di khi siêu ly tâm phân tích, lipoprotein được chia thành 4 nhóm;lipoproetin tỷ trọng rất thấp, lipoproetin tỷ trọng thấp (Low density lipoprotein -LDL), lipoprotein tỷ trọng trung gian và lipoproetin tỷ trọng cao (High densitylipoprotein - HDL) Phần lớn lipid của lipoprotein tỷ trọng trung gian vàlipoproetin tỷ trọng rất thấp là triglycerid, trong khi HDL và LDL được hợpthành chủ yếu bởi cholesterol và phospholipid Lượng mỡ dự trữ chỉ là tạm thời,chúng luôn được đổi mới, huy động vào máu về gan chủ yếu dưới dạng acid béo

tự do, triglycerid và phospholipid để tham gia vào quá trình chuyển hóa cung cấpnăng lượng hoặc quá trình tổng hợp nên chất mới [22]

Khi bị bỏng nặng, việc huy động và sử dụng chất béo từ các kho dự trữtăng lên do cơ thể tăng tiết các hormone như catecholamine, glucagon, cortisol[4] Các hormone này làm tăng giải phóng các acid béo tự do khỏi tổ chức mỡ,tăng thuỷ phân triglycerid dự trữ và làm tăng nồng độ acid béo tự do trong huyếttương [22]

* Chuyển hóa protid

Bỏng nặng làm tăng chuyển hóa và tăng tiêu hao năng lượng, vì vậyđòi hỏi phải huy động một lượng lớn protein và acid amin để duy trì sức khỏe

và phục hồi, điều này dẫn tới sự tăng phân hủy protien cơ tạo nên cân bằngnitơ âm tính, giảm khối nạc cơ thể, làm thưa xương và chậm liền vết thương[8] Lượng nitơ bài tiết qua nước tiểu trong thời kỳ nhiễm khuẩn, nhiễm độc có

thể lên tới 30g/24h, gấp 2 đến 3 lần so với bình thường, lượng nitơ thoát ra quavết bỏng cũng khá lớn ở mức 5 – 7gam/24 giờ [4] Kết quả nghiên cứu củaJeschke M.G và CS (2011) cho thấy, nồng độ prealbumin, transferrin huyếtthanh giảm ngay sau bỏng và duy trì ở mức thấp tới 90 ngày sau bỏng, nồng độalbumin huyết thanh giảm thấp tới 3 năm sau bỏng [2]

Sau bỏng có sự gia tăng đáng kể lượng protein cơ bị phân hủy trong khikhông tăng hoặc tăng ít lượng protein được tổng hợp dẫn đến teo cơ Tùy theomức độ cơ bắp bị mất, hậu quả lâm sàng có thể là nhiễm trùng, bệnh cảnh lâmsàng nặng nề đến tử vong Mất 10 -15% khối nạc cơ thể làm tăng có ý nghĩa

tỷ lệ nhiễm trùng và làm chậm liền vết thương, mất khối nạc cơ thể nhiều hơnnữa có thể làm bệnh cảnh lâm sàng tăng nặng và nếu mất khoảng 40% khốinạc cơ thể có thể gây tử vong [8]

* Nồng độ hormone

Hình 1.3 Thay đổi nội tiết đáp ứng với stress, bỏng, chấn thương

*Nguồn: theo Demling R H và CS (2000) [23]

Tỷ lệ chuyển hóa Thân nhiệt

Sản xuất glucose tại gan

Các chất gây sốt làm tăng thân nhiệt

Bỏng nặng làm thay đổi nồng độ các hormone phát triển; nồng độinsulin-like growth factor-I (IGF1), insulin-like growth factor binding protein-

3 (IGFBP3) giảm ngay sau bỏng và duy trì mức thấp tới tận 3 năm sau bỏng,nồng độ growth hormone (GH) bắt đầu giảm từ ngày 8-10 sau bỏng và duy trìmức thấp trong suốt thời gian nằm viện Nồng độ cortisol huyết thanh tăngngay sau bỏng và duy trì ở mức cao trong 3 tuần đầu sau đó giảm dần về mứcbình thường Nồng độ norepinephrine nước tiểu tăng 10 lần trong giai đoạnđầu sau bỏng và duy trì ở mức cao đến 540 ngày sau bỏng, epinephrine nướctiểu tăng 4-5 lần sau bỏng và duy trì mức cao đến 60 ngày sau bỏng, cortisolnước tiểu tăng 8 đến 10 lần sau bỏng và duy trì mức cao đến 3 năm sau bỏng[2], [14] Tương tự, sau bỏng nặng nồng độ insulin, glucagon huyết thanh tăngcao cũng được nhiều nghiên cứu đề cập [2], [24], [25],[26]

* Nồng độ các cytokine

Bỏng nặng gây ra các phản ứng viêm và làm thay đổi nồng độ của cáccytokine khác nhau Kết quả nghiên cứu của Hur J và CS (2015) cho thấy,nồng độ interleukin 1 receptor antagonist (IL1RA), IL-6, IL-8, IL-10, IL-15huyết thanh BN bỏng cao hơn so với người bình thường khỏe mạnh Nồng độinterferon γ (INFγ), tumor necrosis factor α (TNFα(, interleukin 1 receptorantagonist, IL-2, IL-4, IL8, IL-10 huyết thanh tại thời điểm ngày thứ nhất caohơn so với ngày thứ 3 sau bỏng, ngược lại nồng độ IL6 huyết thanh tại thờiđiểm ngày thứ nhất lại thấp hơn so với ngày thứ 3 sau bỏng Nồng độinterleukin 1 receptor antagonist và IL6 huyết thanh tại thời điểm ngày thứnhất sau bỏng của nhóm BN tử vong cao hơn nhóm BN cứu sống, vì vậy cóthể sử dụng chúng để tiên lượng BN bỏng [27] Nghiên cứu của JeschkeM.G và Cs (2011) thấy nồng độ IL6, IL8, granulocyte colony-stimulatingfactor (GM-CSF), monocyte chemoattractant protein-1(MCP1) vàmacrophage inflammatory protein 1β (MIP-1 β) huyết thanh tăng tới 200 lần,nồng độ GM-CSF, interferon γ, TNFα, IL-1β, IL-10 huyết thanh tăng từ 2 -20

lần và duy trì ở mức cao cho tới tận 3 năm sau bỏng Nồng độ IL-12p70 vàMIP-1 β thay đổi không đáng kể khi so với người bình thường [2] Kết quảnghiên cứu của Gauglitz G.G và CS (2009) cho thấy, nồng độ IL-6, IL-10,TNF, MIP-1 β và MCP1huyết thanh còn tăng đến 6 tháng sau bỏng [24].

* Kích thước gan

Tổn thương gan liên quan chặt chẽ với diện tích và độ sâu của tổnthương bỏng Gan to, nhiễm mỡ làm suy giảm miễn dịch, tăng tỷ lệ nhiễmkhuẩn huyết (NKH) và tử vong ở BN bỏng nặng [28] Kết quả nghiên cứu củaAarsland A và CS (1996) cho thấy; Dự trữ mỡ trong gan ở BN bỏng nặng cóthể làm cho kích thước gan to gấp đôi Trọng lượng gan trung bình tăngkhoảng 1 đến 2g/kg/ngày ở trẻ em bỏng nặng, phẫu tích gan khi khám nghiệmcho thấy phần lớn gan tăng cân là do tích tụ chất béo [29] Kết quả nghiên cứucủa Jeschke M.G và CS cho thấy kích thước gan tăng sau bỏng, cao nhất ởtuần thứ 2 (220%) và vẫn duy trì ở mức cao cho đến khi ra viện [14]

* Biểu hiện gene

Nghiên cứu biến đổi chuyển hóa ở cấp độ gene, Herndon D.N và CS(2003), sinh thiết cơ đùi ở BN bỏng làm biểu hiện gen thấy trong 12000 geneđược phân tích cho thấy tăng biểu hiện của 2 gene so với ban đầu [30] Sinh

thiết mỡ bụng làm biểu hiện gene Robert E và CS (2006) thấy trong 12626

gene được phân tích thấy có 13 gene tăng biểu hiện trong khi có 25 gene giảmbiểu hiện [31] Đây đều là các gene liên quan đến chuyển hóa lipid và protein

1.1.4 Cơ chế tăng chuyển hóa trong bỏng

1.1.4.1 Sự mất nhiệt trong bỏng

Cơ thể người chỉ có thể chịu đựng được với sự thay đổi trong phạm vihẹp của thân nhiệt Chính vì vậy, trong bất kỳ thời điểm nào thì nhiệt lượngmất đi phải cân bằng với nhiệt lượng sản sinh ra Sự mất nhiệt được thể hiệnqua dạng nhiệt khô và nhiệt ướt Dạng nhiệt khô bao gồm sự mất nhiệt bởi sựtruyền nhiệt do tiếp xúc với các vật thể lạnh hơn, sự đối lưu của không khí và

sự bức xạ Sự mất nhiệt ướt chủ yếu qua con đường bay hơi nước Quá trìnhbiến nước dạng thể lỏng thành dạng thể khí cần nhiệt lượng ước tính khoảng0,674W/g nước (0,58Kcal/g nước) [32] Kết quả nghiên cứu của BuscheM.N và CS (2016) cho thấy, lượng bay hơi nước qua da bỏng cao gấpkhoảng 3 lần ở tổn thương bỏng sâu, cao gấp 4 lần ở tổn thương bỏng nông sovới da bình thường Tăng bay hơi nước qua da bỏng dẫn đến mất nước, rốiloạn điện giải, cân bằng nito âm tính, hạ thân nhiệt và làm tăng chuyển hóa.Nguyên nhân là do bỏng làm tổn thương phức hợp lipoprotein trong lớp sừngcủa da (có tác dụng chống mất nước) [33] Da là hàng rào bảo vệ cơ thể chốngmất nước, lượng bay hơi nước chỉ chiếm khoảng 20 - 30% tổng lượng nhiệtsản sinh ra Tổn thương bỏng làm mất hàng rào này làm cho sự bay hơi nướctăng lên (ước tính khoảng 2000 – 4000ml/m2 da bỏng), vì vậy lượng nhiệt mấtqua bay hơi nước tăng lên nhiều lần sau bỏng [13], [17] Lượng nước bay hơiqua vết bỏng còn được tính theo công thức sau [34].

Nước bay hơi(ml/h) = (25 + %diện tích bỏng) x DTCT (m 2 )

Sau bỏng, sự mất nhiệt qua vết thương do bức xạ cũng tăng lên do tăngdòng máu tới vết thương bỏng Điều này dẫn đến cơ thể tăng chuyển hóa để

bù lại lượng nhiệt đã mất đi do bỏng Ngoài ra để phản ứng với mất nhiệt dobay hơi, xẩy ra hiện tượng rung cơ và run làm tăng tiêu thụ ô xy và tăng tỷ lệchuyển hóa Nghiên cứu trên BN bỏng, không được băng kín tổn thương ởtrong điều kiện nhiệt độ tự chọn so sánh với nhóm người không bị bỏng chothấy nhiệt lượng mất đi qua các con đường cũng như thân nhiệt và nhiệt độ tựchọn cao hơn đáng kể ở nhóm BN bỏng

1.1.4.2 Biến đổi bài tiết các hormone

Ngay sau khi bỏng, vùng dưới đồi nhận được kích thích từ các dâythần kinh hướng tâm qua các kích thích đau, sự thiếu ô xy tổ chức, thiếu hụtkhối lượng tuần hoàn và từ sự lo lắng, sợ hãi (stress) Các kích thích thể dịchbao gồm các prostaglandin tại chỗ, các yếu tố bổ thể, các kháng nguyên lạ và

bản thân các nội độc tố cũng có tác dụng kích thích vùng dưới đồi gây tăng tiếtcác hormone và chất tiết thần kinh qua đó làm tăng tiết catecholamine, cortisol,glucagon, hormone sinh trưởng làm cho tình trạng chuyển hoá tăng cao [4] Kếtquả nghiên cứu của Wilmore D W và CS (1974) cho thấy, tăng chuyển hóa làđặc trưng của đáp ứng chuyển hóa sau bỏng nặng Mức độ tăng tiêu hao nănglượng tỷ lệ thuận với mức độ bài tiết catecholamine trong nước tiểu [18]

Về cơ chế, các catecholamine gắn vào các thụ cảm thể α và β1 sẽ gâyhiện tượng khử cực – hưng phấn, kết hợp với thụ cảm thể β2 sẽ gây tăngphân cực - ức chế từ đó tạo nên các tác dụng sinh lý

Với tim: Cattecholamine làm tăng hoạt động tim trên các mặt: tăng tần

số, tăng tính hưng phấn, tăng tính dẫn truyền, tăng sức co bóp cơ tim Ngoài

ra adrenalin còn làm giãn mạch vành, tăng chuyển glycogen thành glucose ở

cơ tim nên có tác dụng dinh dưỡng cơ tim

Với mạch máu: Adrenaline làm co mạch máu nói chung, co mạch ngoại

vi nhưng giãn mạch vành, mạch não, mạch gan, mạch cơ do đó chất này làmtăng huyết áp tối đa là chính, còn huyết áp tối thiểu chỉ tăng nhẹ.Noradenaline làm co hầu hết các mạch máu nhỏ của tất cả các vùng cơ thể,làm tăng sức cản ngoại vi, làm tăng huyết áp tối đa và tối thiểu

Với hệ cơ: Trên cơ vân, catecholamine, đặc biệt adrenaline có tác dụngtăng trương lực cơ vân xương, giãn mạch cơ nên có tác dụng tăng cường dinhdưỡng Trên cơ trơn, adrenaline kích thích cơ vòng môn vị, cơ thắt hậu môn, cơthắt cổ bàng quang, co cơ tia gây giãn đồng tử, gây giãn cơ trơn thành dạ dày –ruột làm giảm nhu động ống tiêu hoá, giãn cơ Reissessen làm giãn phế quản

Với chuyển hoá: Catecholamine gây tăng chuyển hoá glucid, tăngchuyển glycogen thành glucose làm tăng đường máu Sự tăng phân lyglycogen (đặc biệt ở gan) là do adrenaline hoạt hoá hệ men photphorylase.Catecholamine tăng huy động acid béo bằng cách tăng hoạt tính lipase nhạycảm với hormone dẫn đến tăng phân ly triglycerid ở tổ chức mỡ Adrenaline

làm tăng chuyển hóa cơ sở, tăng sản nhiệt Cơ chế tác dụng là, adrenaline sau khigắn vào điểm nhận cảm ở màng tế bào đích làm hoạt hoá men vòng (có sẵn ởmàng tế bào dưới dạng chưa hoạt động) là anenylat cyclase Men này với sự cómặt của ion Mg++ xúc tác quá trình chuyển Adenozin triphotphat (ATP) thànhCyclic Adenosine monophosphate (AMPc) Ở tế bào gan, AMPc làm hoạt hoámen kinase thúc đẩy quá trình chuyển photphorylase – b (dạng chưa hoạt động)sang dạng hoạt động photphorylase – a Men photphorylase – a chuyển glycogenthành glucose-1- photphat để sau đó chất này chuyển thành glucose Ở tổ chức

mỡ, AMPc làm hoạt hoá men lipase nhạy cảm với hormone Tiếp đó, lipase xúctác quá trình thuỷ phân triglycerid giải phóng chất béo tự do [22]

Theo Jeschke M.G và CS (2008), ngay sau bỏng, nồng độcatecholamine huyết thanh có thể tăng gấp 10 – 20 lần so với bình thường,dẫn đến tăng nhịp tim, tăng cung lượng tim, tăng tiêu thụ năng lượng và tăng

dị hóa protein ở cơ xương [14] Tình trạng tăng chuyển hóa tương tự như saubỏng cũng xẩy ra ở người tình nguyện được truyền liên tục cáccatecholamine, cortisol và glucagon [35] Catecholamine và corticosteroid làcác trung gian chính của đáp ứng tăng chuyển hóa ở BN bỏng trên 40%DTCT [36] Ngăn chặn tác dụng kích thích của catecholamine lên các thụ cảmthể beta có tác dụng làm giảm công năng tim, giảm nhịp tim, giảm tiêu haonăng lượng và giảm sinh nhiệt [37]

1.1.4.3 Vai trò của các cytokine

Sau bỏng, IL-6 tăng giải phóng bởi sự tác động của các nội độc tố(endotoxin) trên các tế bào đại thực bào và các tế bào Kuffer ở gan làm thayđổi ngưỡng nhạy cảm nhiệt độ của vùng dưới đồi theo chiều hướng tăng cao[10] Đó là lý do làm cho thân nhiệt BN bỏng thường tăng cao 38 - 39°C mặc

dù không có dấu hiệu của nhiễm khuẩn, tác động này sẽ tới vỏ não làm cho cơthể thích nghi bằng cách lựa chọn môi trường ấm sau bỏng Đồng thời, các tínhiệu kích thích cũng sẽ tới các mao mạch và hệ thống cơ gây nên co mạch để

giữ nhiệt và run để sản xuất nhiệt nhằm tạo ra cân bằng nhiệt Theo Jeschke

M G và CS (2011), nồng độ IL-6 huyết thanh tăng tới 2000 lần sau bỏng vàduy trì ở mức cao trong suốt 3 năm sau bỏng khi so với nhóm chứng [2] Ngoài

ra, TNF, IL-1 được sản xuất bởi các tế bào đại thực bào và bởi các tế bào củabiểu bì cũng có vai trò quan trọng trong đáp ứng tăng chuyển hoá trong bỏng.Hai loại cytokine này tác động trực tiếp lên vùng dưới đồi gây sốt, tác động lêngan gây tăng sản xuất các protein phản ứng, ngoài ra chúng còn gây tăng dị hoá

hệ cơ xương, tăng phân giải lipid ngoại vi, tăng tổng hợp lipid tại gan [4] Kếtquả nghiên cứu của Jeschke M G và CS (2011) cho thấy, nồng độ TNF và IL-

1 huyết thanh tăng 2- 20 lần sau bỏng và duy trì ở mức cao trong suốt 3 nămsau bỏng khi so với nồng độ của chúng trong nhóm chứng [2] Ngoài ra nội độc

tố, TNF, nitric oxit, yếu tố kích hoạt tiểu cầu, bạch cầu đa nhân trung tính, cáctrung gian và sản phẩm phụ của chúng cũng có liên quan đến đáp ứng tăngchuyển hóa sau bỏng [38]

1.1.5 Hậu quả của tăng chuyển hóa trong bỏng

Tăng chuyển hóa trong bỏng gây ra rối loạn nhiều cơ quan, tổ chức cơthể Trước hết là trên hệ tim mạch, tăng cung lượng tim để đảm bảo cho nhucầu năng lượng tăng cao Cung lượng tim thường phải tăng gấp đôi hoặc gấp

ba do vậy sẽ nhanh chóng dẫn đến tình trạng suy tim, nhất là ở người già Trên

hệ hô hấp, chuyển hoá tăng cao gây tăng sản sinh khí CO2 từ đó làm tăng hoạtđộng của phổi để thải khí này qua đường thở (tăng nhịp thở) Nếu như có tổnthương ở phổi thì sẽ rất khó khăn khi thải khí này dẫn đến rối loạn chức năng

hô hấp và suy hô hấp Rối loạn chức năng thận có thể xẩy ra do hậu quả củaviệc tăng thải urê là kết quả của việc tăng sử dụng và loại bỏ nitơ từ các acidamin để phục vụ cho sản xuất glucose Rối loạn chức năng gan thường thấy ởmức độ nhẹ thể hiện ở sự tăng nhẹ nồng độ phosphatase kiềm, gan to nhiễm

mỡ Cơ chế là do tích lũy chất béo ở gan gây nên bởi sự tăng quá mức glucose

ở gan do sự tác động của sự tăng tiết các hormone làm tăng tổng hợp glucose

Tăng phân hủy lipid, tăng glucose máu, tăng phân hủy protein làm mất khốinạc cơ thể, gây suy mòn, tăng nguy cơ nhiễm trùng, giảm sức đề kháng, làmchậm liền vết thương, loãng xương, kéo dài thời gian hồi phục, tăng biếnchứng Các rối loạn của các cơ quan kể trên có thể là tiền đề góp phần gây suy

đa tạng, nhiễm khuẩn huyết và tử vong trong bỏng

1.2 Chuyển hóa năng lượng và các phương pháp đo tiêu hao năng lượng

1.2.1 Chuyển hóa năng lượng, tỷ lệ chuyển hóa

Mọi hoạt động của cơ thể đều tiêu tốn năng lượng Nguồn năng lượngchính của cơ thể là do dị hoá vật chất hữu cơ trong cơ thể Năng lượng tiêu hao ởbất kỳ dạng nào cuối cùng đều thải ra ngoài dưới dạng nhiệt năng [4], [22] Đâychính là cơ sở để đo chuyển hoá cơ bản và tiêu hao năng lượng Chuyển hoá cơbản (Basal Energy Expenditure – BEE) là mức tiêu dùng năng lượng tối thiểutrong điều kiện cơ sở (bảo đảm các chức năng cơ bản như chuyển hoá tế bào, hôhấp, tuần hoàn, bài tiết và duy trì thân nhiệt) Tiêu hao năng lượng lúc nghỉ(Resting Energy Expenditure – REE) là mức tiêu dùng năng lượng trong điềukiện nghỉ ngơi REE có thể đo tại nhiều thời điểm và hoàn cảnh khác nhau, sau

ăn 2 giờ, lúc nghỉ ngơi Vì vậy BEE là chính xác hơn nhưng REE được dùng phổbiến hơn Tiêu hao năng lượng toàn bộ (Total Energy Expenditure – TEE) làkhái niệm để chỉ tiêu hao năng lượng thực tế của BN

Theo Wolfe R R và CS (1996) [39]:

TEE của BN bỏng = (1,18 ± 0,17)× REE hoặc (1,33 ± 0,27)× BEE

Trên lâm sàng, tiêu hao năng lượng được xác định bằng phương pháptrực tiếp hay gián tiếp thông qua lượng ô xy tiêu thụ và lượng CO2 thải ratrong 1 khoảng thời gian nhất định Khái niệm tỷ lệ chuyển hóa và sự sản sinhnhiệt chỉ là một và cùng chỉ một hiện tượng chung là tiêu hao năng lượng.Khi nói đến tăng, giảm chuyển hóa tức là tăng, giảm tỷ lệ chuyển hóa haytăng, giảm nhiệt sản sinh hoặc tăng giảm tiêu hao năng lượng so với giá trịbình thường Tiêu hao năng lượng được tính theo phương trình sau [40]

Tỷ lệ chuyển hoá = nhiệt sản sinh = 3,9×VO 2 +1,11×VCO 2

Trong đó tiêu hao năng lượng, tỷ lệ chuyển hoá, nhiệt sản sinh được tínhtheo đơn vị Kcal, VO2 là thể tích ô xy tiêu thụ và VCO2 là thể tích CO2 thải ratính theo đơn vị lít Đây cũng chính là cơ sở hoạt động của máy đo nănglượng tiêu hao giáp tiếp

1.2.2 Các phương pháp đo tiêu hao năng lượng

1.2.2.1 Phương pháp trực tiếp

Phương pháp này cần buồng nhiệt lượng kế Đó là 1 buồng kín, cáchnhiệt, có kích thước phù hợp, có hệ thống lưu thông khí kín, hệ thống ống nướcchảy qua buồng đo Đối tượng cần đo làm việc trong buồng, nhiệt lượng đốitượng tỏa ra làm nóng lượng nước chảy qua buồng đo Dựa vào thể tích nước

và sự chênh lệch nhiệt độ của nước khi chảy qua buồng đo ta tính được nhiệtlượng đối tượng tỏa ra trong thời gian nhất định Đây là phương pháp có độchính xác cao nhưng khó áp dụng do thiết bị cồng kềnh, phức tạp

1.2.2.2 Phương pháp gián tiếp

Nguồn năng lượng trong cơ thể là quá trình ô xy hóa các hợp chất hữu

cơ, trong đó ô xy bị tiêu thụ, CO2 được tạo ra

Phương pháp gián tiếp xác định tiêu hao năng lượng dựa trên nguyên lý

đo lượng ô xy tiêu thụ và lượng CO2 thải ra trong một khoảng thời gian nhấtđịnh Theo các hướng dẫn thực hành lâm sàng gần đây của Hiệp hội Dinhdưỡng lâm sàng châu Âu, phương pháp đo tiêu hao năng lượng gián tiếp là

“tiêu chuẩn vàng” để đánh giá chính xác nhu cầu trao đổi chất của BN [41]

+ Phương pháp hô hấp vòng mở:

Đối tượng đo phải đeo mặt nạ (mask) và túi Douglas Trên mặt nạ có cácvan được cấu tạo 1 chiều sao cho khí hít vào là khí trời, khí thở ra được dẫnvào túi Douglas Thời gian đo thường trong 6 dến 10 phút, tính thể tích khí thuđược trong túi Douglas, phân tích, so sánh thành phần khí thở ra và khí thởvào để tính lượng O2 tiêu thụ, thương số hô hấp lúc đo và giá trị nhiệt

lượng của O2 để tính năng lượng tiêu hao Máy thở R860 của hãng GEHealthcare dựa theo nguyên lý này để tính tiêu hao năng lượng BN đeomặt nạ (mask) nối với máy thở (có phần mềm đo tiêu hao năng lượng)thông qua hệ thống dẫn khí kín, có các van một chiều và dây trích mẫu khí,sao cho khí hít vào là qua máy thở và khí thở ra 1 phần được được trích lạiqua dây trích mẫu khí, còn lại được dẫn ra môi trường Máy sẽ tính thương

số hô hấp, lượng O2 tiêu thụ, CO2 thải ra và năng lượng tiêu hao

Hình 1.4 Mô hình đo tiêu hao năng lượng của máy R860

*Nguồn: theo GE Healthcare (2014) [42]

Phương pháp gián tiếp này còn cho phép xác định được thương số hô hấp(Respiratory Quotient – RQ, là tỷ số CO2 thải ra/O2 tiêu thụ) Bình thườngthương số hô hấp là 0,70 – 0,85 Nếu giá trị này tăng lên tới gần 1 thì có nghĩa

là lượng CO2 thải ra quá nhiều chứng tỏ dư thừa năng lượng và cần phải giảmbớt đi Nếu giá trị này thấp có nghĩa là năng lượng đưa vào chưa đủ, phải bổsung năng lượng cho BN [4]

+ Phương pháp hô hấp vòng kín:

Theo phương pháp này, khí đối tượng thở ra hay hít vào đều được dẫnvào máy Ô xy thường xuyên được nạp vào khí thở, trong khi CO2 và hơi nướccủa khí thở được vôi soda hấp thụ Sau thời gian đo, tính lượng ô xy tiêu thụ đểtính năng lượng tiêu hao

Phương pháp này không tính được thể tích CO2 thải ra nên không tínhđược thương số hô hấp và giá trị nhiệt lượng ô xy được lấy là 4,825Kcal

+ Phương pháp tiêu hóa

Tính toán lượng các chất dinh dưỡng ăn vào, lượng các chất cơ thể sửdụng và lượng các chất cơ thể không sử dụng đào thải qua phân Phương phápnày kỹ thuật phức tạp, độ chính xác không cao, ít được sử dụng

1.3 Điều trị rối loạn chuyển hóa trong bỏng

Điều trị bỏng đã có nhiều tiến bộ trong thời gian qua Tuy nhiên, đáp ứngtăng chuyển hóa sau bỏng vẫn là 1 vấn đề lớn của điều trị bỏng Dị hóa tăng caodẫn đến teo cơ, suy mòn, suy giảm miễn dịch, mất khối nạc cơ thể, chậm liền vếtthương bỏng, nhiễm trùng, tăng biến chúng và tử vong Để hạn chế các biếnchứng, nâng cao chất lượng, hiệu quả điều trị tổn thương bỏng, một số phươngpháp điều trị tăng huyển hóa đang được nghiên cứu và ứng dụng

1.3.1 Các phương pháp không dùng thuốc.

1.3.1.1 Làm ấm môi trường

Tăng chuyển hóa sau bỏng, một phần nhỏ là do tác dụng của việc phảitiêu hao một phần năng lượng để chống lại việc mất nhiệt, mất nước qua vếtthương bỏng Sự bay hơi nước qua tổn thương bỏng chưa được che phủ có thểlàm cho BN bỏng nặng mất đến 4000ml nước/m2/ngày [17], [32] Để tạo ra đủnăng lượng bù đắp tổn thất nhiệt do mất nước này, cơ thể đã phải thay đổitình trạng sinh lý dẫn đến tăng nhiệt bề mặt da và thân nhiệt lên 2ºC lớn hơnbình thường [17] Kết quả nghiên cứu của Aulick L H và CS (1979) chothấy, BN bỏng cảm thấy thoải mái ở nhiệt độ 31,5±0,7ºC, trong khi ngườibình thường thấy thoái mái ở nhiệt độ 28,6±0,7ºC Ở nhiệt độ 31,5±0,7ºC BNtiêu hao năng lượng là 63,9±0,5kcal/m2giờ, trong khi ở nhiệt độ 28,6±0,7ºCngười bình thường khỏe mạnh tiêu hao năng lượng là 34,1 ±0,8 Kcal/m2giờ.Tăng tiêu hao năng lượng chủ yếu là do tăng tình trạng chuyển hóa chất nền,tăng thân nhiệt chỉ đóng góp khoảng 20-30% năng lượng tiêu hao [43]

Kết quả nghiên cứu của Honeycutt D và CS (1992) cho thấy, ở 27,5ºC,REE trung bình của các BN bỏng là 1411±70Kcal/m2/kg, cao gấp 142% so

với người bình thường, trong khi ở 24,6ºC, REE của các BN bỏng cao gấp160% so với người bình thường [44].

1.3.1.2 Hỗ trợ dinh dưỡng

Dinh dưỡng cho BN bỏng là nhằm cung cấp 1 nguồn năng lượng đầy

đủ, làm cải thiện tăng chuyển hóa, duy trì sự sống và chức năng các cơ quan.Tuy nhiên, cung cấp quá nhiều, thừa năng lượng và protein sẽ gây tăng đườnghuyết, tăng CO2 và nitơ huyết, thâm nhiễm mỡ các cơ quan, tổ chức

BN bỏng lớn hơn 40% DTCT chỉ được nuôi dưỡng bằng đường ruột đầy

đủ có thể mất ¼ trọng lượng cơ thể trước lúc nhập viện trong vòng 8 tuần saubỏng [20] Kết quả nghiên cứu của Curreri P W và CS (1978) cho thấy, cungcấp 25Kcal/kg/ngày + 40Kcal × % diện tích bỏng/ngày ở BN bỏng người lớn cótác dụng làm giảm 1 phần đáp ứng tăng chuyển hóa và duy trì được trọng lượng

cơ thể ở BN bỏng nặng [16] Cắt lọc hoại tử, che phủ tổn thương kết hợp nuôidưỡng sớm, tích cực không làm giảm tiêu hao năng lượng nhưng làm giảm dịhóa protein cơ và giảm nhiễm khuẩn so với nhóm điều trị muộn [45]

Hiện nay, yêu cầu về năng lượng có thể được tính chính xác từ thực tế

đo REE bằng máy đo tiêu hao năng lượng gián tiếp, cung cấp dinh dưỡngbằng 1,4 lần REE (Kcal/m2/ngày) có thể duy trì được trọng lượng cơ thể ở BNbỏng nặng [3] Đo tiêu hao năng lượng gián tiếp là cần thiết cho dinh dưỡngcủa BN bỏng, việc này nên được sử dụng thường xuyên và rộng rãi cho các

BN bỏng Masuda T và CS (1987) cho rằng, nên đo REE thường xuyên ởnhững BN bỏng lớn hơn 10% DTCT để điều chỉnh dinh dưỡng một cách thíchhợp [46]

13.1.3 Cắt lọc hoại tử, che phủ sớm tổn thương bỏng

Cắt lọc hoại tử, che phủ sớm tổn thương bỏng có tác dụng làm giảmREE và cải thiện tỷ lệ tử vong [17] Kết quả nghiên cứu của Jeschke M G và

CS (2016) cho thấy, cắt lọc hoại tử và che phủ tổn thương bỏng sớm bằng da

tự thân hoặc các vật liệu che phủ tạm thời có tác dụng làm giảm viêm và giảmđáp ứng tăng chuyển hóa [8] BN bỏng lớn hơn 50% DTCT nếu được cắt hoại

tử và ghép da sớm trong vòng 2-3 ngày đầu sau bỏng thì chuyển hóa của BN sẽ

giảm hơn 40% ngay trong tuần đầu tiên sau bỏng so với nhóm không được cắthoại tử, ghép da [3] Tuy nhiên, kết quả nghiên cứu của Hart D.W và CS(2003) cho rằng, cắt hoại tử, ghép da sớm không có tác dụng làm REE so vớinhóm chứng [45] Cắt hoại tử, ghép da sớm còn có tác dụng hạn chế mất máutrong quá trình phẫu thuật, giảm viêm, giảm sốt, giảm nguy cơ nhiễm khuẩn vàcác biến chứng, tăng tỷ lệ da ghép bám sống, rút ngắn ngày nằm điều trị, giảm

tỷ lệ tử vong [47], [48], [49] Số lượng vi khuẩn xâm nhập trong định lượng

mô nuôi cấy, tỷ lệ vết thương nhiễm khuẩn và đau giảm đáng kể ở BN đượccắt lọc hoại tử, che phủ sớm tổn thương bỏng [45], [47] Tuy nhiên, kết quảnghiên cứu của Ong Y.S và CS (2006) cho thấy, cắt lọc hoại tử ghép da sớm

có tác dụng làm giảm tỷ lệ tử vong ở những BN không bỏng hô hấp (BHH),rút ngắn ngày nằm điều trị nhưng lượng máu mất nhiều hơn [50]

1.3.1.4 Tập phục hồi chức năng

Tập phục hồi chức năng là cần thiết để phục hồi rối loạn chuyển hóasau bỏng Các bài tập có đối lực tăng dần ở BN bỏng mới hồi phục có thể duytrì và cải thiện khối nạc cơ thể, tăng tổng hợp protein cơ từ các acid amin,tăng sức mạnh cơ bắp và khả năng đi bộ xa hơn [51]

Tập phục hồi chức năng là một can thiệp rất quan trọng, có thể làm khôiphục thay đổi chuyển hóa, ngăn chặn những di chứng bất lợi cấp tính và lâudài Vật lý trị liệu có thể có thể duy trì và phục hồi khối nạc cơ thể, tăng sự kếthợp các acid amin trong protein cơ, làm tăng sức mạnh, sức dẻo dai cơ [52]

1.3.1.5 Dự phòng và điều trị nhiễm khuẩn tốt

Nhiễm khuẩn toàn thân ở BN bỏng là không dễ xác định bởi, tổnthương bỏng làm thay đổi sinh lý và các thành phần trong huyết thanh tương

tự như nhiễm khuẩn toàn thân

Kết quả nghiên cứu của Hart D.W và CS (2000) cho thấy, BN bịnhiễm khuẩn huyết (NKH) làm tăng tỷ lệ chuyển hóa và dị hóa protein so với

BN không bị NKH có cùng diện tích bỏng [53] Tương tự, kết quả nghiên cứucủa Honeycutt D và CS (1992) cho thấy, REE của BN bỏng bị NKH là lớn

nhất và tăng 198% so với người bình thường [44] Dự phòng và điều trị nhiễmkhuẩn tốt có tác dụng làm giảm NKH, giảm đáp ứng tăng chuyển hóa và giảm

tỷ lệ tử vong sau bỏng [3]

1.3.1.6 Vitamin và khoáng chất

Kẽm có tác dụng làm nhanh liền tổn thương bỏng Khi thiếu kẽm tổnghợp protein ở gan giảm, miễn dịch tế bào giảm, BN có cảm giác chán ăn vàthay đổi vị giác Sau bỏng, nồng độ của các vitamin và khoáng chất giảm do

sự tăng đào thải qua tổn thương bỏng, nước tiểu và lỗ chân lông Bổ sungvitamin và các khoáng chất hàng ngày là cần thiết và có tác dụng làm cảithiện tình trạng bệnh ở BN bỏng nặng [54], [55]

1.3.2 Các phương pháp dùng thuốc

Đáp ứng tăng chuyển hóa sau bỏng luôn tồn tại và không thể cải thiệntriệt để mặc dù đã có những tiến bộ về phẫu thuật và chăm sóc bỏng Cáchormone dị hóa gồm catecholamine, cortisol là 1 phần trung gian của đáp ứnglâu dài này Vì vậy các phương pháp dược lý chủ yếu nhằm điều chỉnh sựmất cân bằng của các hormone này sau bỏng

1.3.2.1 Hormone tăng trưởng tái tổ hợp (recombinant human growth rhGH)

hormone-Kết quả nghiên cứu của Przkora R và CS (2006) cho thấy, sử dụngrhGH điều trị BN bỏng có tác dụng cải thiện chiều cao, cân nặng, khối nạc cơthể, khoáng xương, chức năng tim mạch, sức cơ, làm tăng nồng độ IGF-1,

GH, IGFBP-3, giảm nồng độ cortisol huyết thanh và giảm số lần cần phảiphẫu thuật phục hồi chức năng sau bỏng so với nhóm chứng [56] Tương tự,Branski L K và CS (2009) cho rằng, rhGH có tác dụng làm tăng khối nạc cơthể, giảm chuyển hóa, giảm cung lượng tim, cải thiện sẹo bỏng [57] rhGH vàinsulin có tác dụng cải thiện tổng hợp protein, cân bằng protein thông qua 1

cơ chế chung nhưng không có tác dụng cộng hưởng hay hợp đồng [58]

Jeschke M.G và CS (2008) cho rằng, rhGH có tác dụng cải thiện tăngchuyển hóa sau bỏng, tuy nhiên nó gây tăng đường máu, tăng acid béo tự do

và triglycerid, vì vậy rhGH ít được sử dụng đơn độc trong điều trị BN bỏng

Sử dụng phối hợp rhGH và propranolol điều trị BN bỏng có tác dụng làmgiảm REE, giảm đáp ứng viêm mà không làm tăng đường máu, tăng acid béo

tự do và triglycerid máu so với nhóm chứng [59]

Tuy nhiên, kết quả nghiên cứu của Takala J và CS (1999) cho thấy, liềucao rhGH được cho là liên quan đến tăng biến chứng và tử vong Cơ chế chínhxác của việc làm tăng biến chứng và tử vong là chưa được xác định 1 cách rõràng, nhưng trong số những ảnh hưởng thì rhGH làm tăng glucose máu và khánginsulin có thể là nguyên nhân làm tăng biến chứng và tử vong ở BN bỏng [60].Hiện nay, rhGH không được khuyến cáo dùng cho BN bỏng

1.3.2.2 Insulin - Like Growth Factor - I (IGF-I)

IGF-I có tác dụng cải thiện chức năng miễn dịch, giảm đáp ứng viêm,tăng tổng hợp protein, cải thiện dị hóa protein, làm nhanh liền tổn thương bỏng[61] Tuy nhiên, sử dụng đơn độc IGF-I là không hiệu quả và IGF-I chỉ tạo raảnh hưởng của nó khi ở nồng độ thấp Hơn nữa, dùng IGF-I đơn độc có nhiềutác dụng phụ, nên nó thường được dùng phối hợp với IGFBP-3 Sử dụng IGF-Ikết hợp với IGFBP-3 trên BN bỏng nặng có tác dụng làm cải thiện chuyển hóaprotein, giảm dị hóa mà ít có tác dụng hạ đường máu (như insulin) hoặc tăngđường máu (như rhGH) [61] Theo Jeschke M.G và CS (2016), IGF-I kết hợpvới IGFBP-3 có thể làm tăng bệnh thần kinh ngoại vi ở BN bỏng nặng Vì vậy,hiện nay IGF-I kết hợp với IGFBP-3 không được sử dụng trên lâm sàng [8]

1.3.2.3 Insulin

Liệu pháp insulin đã được chứng minh là có hiệu quả cho BN bỏngtrong nhiều nghiên cứu khác nhau Pham T N và CS (2005) thấy rằng, sửdụng insulin điều trị có tác dụng làm giảm nhiễm trùng, cải thiện tỷ lệ tử vong

ở BN bỏng [62] Tuy nhiên, kết quả nghiên cứu của Jeschke M.G và CS

(2010) cho thấy, sử dụng insuline điều trị BN bỏng không làm thay đổi tỷ lệ tửvong, nhưng có tác dụng giảm tỷ lệ nhiễm trùng, NKH, cải thiện chức năng các

cơ quan, giảm đáp ứng viêm và giảm kháng insulin so với nhóm chứng [63].Insulin có tác dụng làm liền vết thương nhanh hơn so với nhóm chứng [64]

Kết quả nghiên cứu của Jeschke M G và CS (2007) cho thấy, sử dụnginsulin điều trị BN bỏng có tác dụng cải thiện chức năng và hình thái gan, làmgiảm đáp ứng viêm bằng cách giảm tổng hợp các cytokine tiền viêm và tăngtổng hợp các cytokine kháng viêm [65]

Insulin có tác dụng làm giảm glucose huyết thanh, giảm nhiễm trùng,thúc đẩy quá trình đồng hóa cơ, duy trì khối nạc cơ thể, điều hòa hệ thống đápứng viêm Vì vậy, insulin có tác dụng làm giảm tỷ lệ biến chứng và tử vong ở

BN bỏng nặng Tuy nhiên, insulin có tiềm năng gây hạ đường huyết nên đòihỏi phải theo dõi nồng độ glucose huyết thanh thường xuyên [66] Jeschke M

G và CS (2016) cho rằng, sử dụng insulin để kiểm soát đường huyết ở các

BN bỏng nặng làm tăng nguy cơ gây hạ đường huyết lên 3 đến 4 lần [8] Egi

M và CS (2010) nghiên cứu mối quan hệ giữa hạ đường huyết với tử vongthấy, BN có hạ đường huyết tỷ lệ tử vong là 36,6% so với 19,7% ở nhómkhông có biểu hiện hạ đường huyết [67] Kết quả nghiên cứu của JeschkeM.G và CS (2014) cho thấy, BN bỏng có 1 hoặc nhiều hơn khoảng hạ đườnghuyết có tỷ lệ tử vong cao gấp 9 lần BN khác [68]

1.3.2.4 Testosterone và Oxandrolone

Testosterone là 1 steroid đồng hóa, làm tăng khối nạc cơ thể do làm tăngkích thước các sợi cơ ở trẻ vị thành niên phụ thuộc vào liều dùng [69] Tuynhiên, thuốc có thể gây độc cho gan và gây nam hóa, vì vậy ít được sử dụng

Oxandrolone là một testosterone tổng hợp có tác dụng tương tự nhưtestosterone nhưng ít gây nam hóa hơn Oxandrolone có tác dụng làm giảmteo cơ, cải thiện sức cơ, cân nặng, nhanh liền vết thương, tác dụng này

không phụ thuộc vào tuổi, giảm thời gian nằm viện, duy trì khối nạc cơ thể,cải thiện thành phần cơ thể, tăng tổng hợp protein trong gan [70]

Kết quả nghiên cứu của Porro L.J và CS (2012) cho thấy, oxandroloneđiều trị BN bỏng có tác dụng làm giảm REE, tăng tiết IGF-1, cải thiện chiềucao, chức năng tim mạch, sức mạnh cơ bắp, khoáng xương so với nhómchứng [71] Oxandrolone có tác dụng cải thiện cân nặng, giảm mất nitơ vàlàm nhanh liền vết thương bỏng, mà không làm tăng glucose máu, tăng tỷ lệchuyển hóa như hormone tăng trưởng tái tổ hợp [72]

Tuy nhiên, BN phẫu thuật có thở máy, sử dụng oxandrolone sẽ làm kéodài thời gian thở máy, gây tăng lắng đọng collagen và xơ hóa phổi trong giaiđoạn sau của hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS) và do đó kéo dàithời gian hồi phục, ngoài ra oxandrolone còn có thể làm tăng men gan và gâytổn thương gan cấp [8] Mặc dù vậy, oxandrolone vẫn được đánh giá là có tácđộng tích cực trong thời gian dài sau bỏng nhưng tác dụng phụ của nó cầnđược cân nhắc khi sử dụng điều trị BN

1.3.2.5 Metformin

Metfomin là thuốc chống đái tháo đường thuộc nhóm biaguanide, làmgiảm đường huyết bằng cách giảm tổng hợp glucose ở gan, giảm hấp thuglucose ở ruột, tăng hấp thu và sử dụng glucose ở các mô ngoại vi Ngược lạivới insulin, tỷ lệ gây tụt đường huyết và tăng cân ở metformin là thấp [73]

Gore D C và CS (2005) nghiên cứu của ảnh hưởng của metformin trênchuyển hóa glucose và protein ở 13 BN bỏng người lớn thấy, glucose nội sinhgiảm 51%, thanh thải qua thận và ô xy hóa glucose tăng lần lượt là 87% và56% dẫn đến nồng độ glucose giảm đáng kể ở nhóm dùng metformin Cảithiện cân bằng protein cơ trong nhóm dùng metformin là do tăng tổng hợpprotein mà không thay đổi sự phân hủy protein [74] Theo Gore D C và CS(2005), insulin và metfomin đều có tác dụng làm tăng tổng hợp protein cơ,nhưng metfomin hiệu quả hơn, có thể sử dụng đồng thời 2 thuốc này để cải