Kiểm soát thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại bảo hiểm xã hội gia lâm, hà nội

Tại phiên thảo luận về Báo cáo kết quả giám sát việc thực hiện chính sách Bảo hiểm y tế giai đoạn 2012-2015, vấn đề nổi cộm trong báo cáo giám sát là việc quản lý quỹ BHYT, tăng cường cô

HỌC VIỆN NÔNG NGHIỆP VIỆT NAM

NGUYỄN THÙY MINH

KIỂM SOÁT THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH

BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI

GIA LÂM, HÀ NỘI

NHÀ XUẤT BẢN ĐẠI HỌC NÔNG NGHIỆP - 2017

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết quả nghiên

cứu được trình bày trong luận văn là trung thực, khách quan và chưa từng dùng để bảo

vệ lấy bất kỳ học vị nào

Tôi xin cam đoan rằng mọi sự giúp đỡ cho việc thực hiện luận văn đã được cám

ơn, các thông tin trích dẫn trong luận văn này đều được chỉ rõ nguồn gốc

Hà Nội, ngày tháng năm 2017

Tác giả luận văn

Nguyễn Thùy Minh

LỜI CÁM ƠN

Trong quá trình học tập, nghiên cứu mặc dù gặp nhiều khó khăn, song tôi đã nhận được sự hỗ trợ, giúp đỡ nhiệt tình của các thầy, cô giáo, lãnh đạo cơ quan, bạn bè, đồng nghiệp, các đơn vị liên quan và gia đình đã tạo điều kiện thuận lợi để tôi hoàn thành luận văn này

Lời đầu tiên, tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới Nhà giáo ưu tú, PGS.TS Bùi Bằng Đoàn, Khoa Kế toán và Quản trị kinh doanh, Học viện Nông nghiệp Việt Nam đã nhiệt tình hướng dẫn, chỉ bảo, tham gia ý kiến quý báu, giúp đỡ, động viên tôi khắc phục, vượt qua khó khăn trong quá trình nghiên cứu để tôi hoàn chỉnh bản luận văn này

Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy, cô giáo Khoa Kế toán và Quản trị kinh doanh, Học viện Nông nghiệp Việt Nam đã cung cấp cho tôi những thông tin, kiến thức, truyền đạt những kinh nghiệm trong quá trình tôi học lớp cao học để tôi ứng dụng vào nội dung của bản luận văn

Tôi xin cảm ơn lãnh đạo cùng toàn thể cán bộ, viên chức Bảo hiểm Xã hội huyện Gia Lâm đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu; trân trọng cảm ơn tới các cơ quan, đơn vị đã cộng tác giúp đỡ tôi trong quá trình thu thập thông tin, dữ liệu, nghiên cứu luận văn

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới những người thân trong gia đình, bạn bè, đồng nghiệp đã luôn động viên, cổ vũ và tạo điều kiện thuận lợi nhất để tôi yên tâm học tập

và nghiên cứu

Hà Nội, ngày tháng năm 2017

Tác giả luận văn

Nguyễn Thùy Minh

MỤC LỤC

Lời cam đoan i

Lời cám ơn ii

Mục lục iii

Danh mục chữ viết tắt v

Danh mục bảng vi

Danh mục sơ đồ và biểu đồ vii

Trích yếu luận văn viii

Thesis abstract x

Phần 1 Mở đầu 1

Phần 2 Tổng quan tài liệu 5

2.1 Cơ sở lý luận 5

2.1.1 Các vấn đề chung về Bảo hiểm y tế 5

2.1.2 Thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế 9

2.1.3 Kiểm soát thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế 15

2.2 Cơ sở thực tiễn 24

2.2.1 Bài học kinh nghiệm về kiểm soát thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế 24

Phần 3 Đặc điểm địa bàn và phương pháp nghiên cứu 32

3.1 Đặc điểm của bảo hiểm xã hội huyện Gia Lâm 32

3.1.1 Đặc điểm cơ bản của huyện Gia Lâm, Thành phố Hà Nội 32

3.1.2 Quá trình hình thành và phát triển của Bảo hiểm xã hội huyện Gia Lâm 33

3.1.3 Chức năng, nhiệm vụ của Bảo hiểm xã hội huyện Gia Lâm 34

3.1.4 Tình hình tổ chức, lao động của Bảo hiểm xã hội huyện Gia Lâm 36

3.2 Phương pháp nghiên cứu 38

3.2.1 Phương pháp thu thập số liệu 38

3.2.2 Phương pháp phân tích số liệu 39

3.2.3 Các chỉ tiêu chủ yếu sử dụng trong phân tích 40

Phần 4 Kết quả nghiên cứu và thảo luận 41

4.1 Thực trạng kiểm soát thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại bảo hiểm xã hội huyện Gia Lâm 41

4.1.1 Tổ chức công tác kiểm soát thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm

y tế 41

4.1.2 Quy trình thanh toán của cơ sở khám chữa bệnh với cơ quan Bảo hiểm xã hội 43

4.1.2 Quy trình thanh toán của cơ sở khám chữa bệnh với cơ quan Bảo hiểm xã hội 44

4.1.3 Quy trình và thực trạng kiểm soát thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế 48

4.2 Đánh giá công tác kiểm soát thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại bảo hiểm xã hội huyện Gia Lâm 65

4.2.1 Những kết quả đạt được 65

4.2.2 Những khó khăn, tồn tại 66

4.3 Một số giải pháp nhằm hoàn thiện công tác kiểm soát thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế 71

4.3.1 Tham gia đóng góp ý kiến dự thảo sửa đổi một số hệ thống văn bản để thực hiện kiểm soát thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế 71

4.3.2 Hoàn thiện công tác kiểm soát thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế 72

4.3.3 Nâng cao năng lực phục vụ người bệnh của cơ sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế 73

4.3.4 Tăng cường trách nhiệm quản lý quỹ bảo hiểm y tế 74

4.3.5 Phối hợp và nâng cao ý thức cộng đồng trách nhiệm xây dựng và bảo vệ quỹ bảo hiểm y tế 75

Phần 5 Kết luận và kiến nghị 76

5.1 Kết luận 76

5.2 Kiến nghị 77

Tài liệu tham khảo 79

Phụ lục 80

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

Chữ viết tắt Nghĩa tiếng Việt

BHTN Bảo hiểm thất nghiệp

BHXH Bảo hiểm xã hội

BHYT Bảo hiểm y tế

BVĐK Bệnh viện đa khoa

UBND Ủy ban nhân dân

VTTH Vật tư tiêu hao

VTYT Vật tư y tế

XN Xét nghiệm

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1 Tình hình lao động của BHXH huyện Gia Lâm (2014 - 2016) 37

Bảng 4.1 Hệ thống cơ sở KCB có đăng ký KCB BHYT 44

Bảng 4.2 Tổng hợp số liệu chi phí KCB của các cơ sở KCB năm 2014 – 2016 55

Bảng 4.3 Cơ cấu chi phí KCB ngoại trú 57

Bảng 4.4 Cơ cấu chi phí KCB nội trú 59

Bảng 4.5 Số ngày điều trị trung bình 60

Bảng 4.6 Chi phí bình quân một lượt KCB ngoại trú 60

Bảng 4.7 Chi phí bình quân một đợt điều trị nội trú 61

Bảng 4.8 Bảng tổng hợp số lượng hồ sơ chọn mẫu năm 2014 – 2016 63

Bảng 4.9 Bảng tổng hợp hồ sơ sai sót trong mẫu năm 2014 – 2016 .63

Bảng 4.10 Bảng tổng hợp chi phí xuất toán năm 2014 – 2016 64

Bảng 4.11 Bảng chi tiết chi phí xuất toán của các nhóm chi phí 64

Bảng 4.12 Tỷ lệ người bệnh có thẻ đi KCB trả lời về công tác KCB BHYT 68

Bảng 4.13 Tỷ lệ CBYT tại cơ sở trả lời về khả năng kiểm soát thanh toán chi phí KCB BHYT 70

DANH MỤC SƠ ĐỒ VÀ BIỂU ĐỒ

Sơ đồ 2.1 Các quan hệ trong kiểm soát chi phí KCB BHYT 19

Sơ đồ 2.2 Nội dung chủ yếu trong kiểm soát chi phí KCB BHYT 22

Sơ đồ 3.1 Cơ cấu tổ chức của BHXH huyện Gia Lâm 34

Sơ đồ 4.1 Nhiệm vụ của giám định viên BHYT 43

Sơ đồ 4.2 Quy trình khám chữa bệnh ngoại trú 46

Sơ đồ 4.3 Quy trình khám chữa bệnh nội trú 47

Sơ đồ 4.4 Kiểm soát thanh toán tại cơ quan BHYT 50

Sơ đồ 4.5 Quy trình kiểm soát thanh toán theo tỷ lệ 51

Biểu đồ 4.1 Cơ cấu chi phí khám chữa bệnh ngoại trú 58

Biểu đồ 4.2 Cơ cấu chi phí khám chữa bệnh nội trú 59

Biểu đồ 4.3 Chi phí bình quân một lượt khám chữa bệnh ngoại trú 61

TRÍCH YẾU LUẬN VĂN

Tên tác giả: Nguyễn Thùy Minh

Tên luận văn: Kiểm soát thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại BHXH Gia Lâm, Hà Nội

Ngành: Quản trị kinh doanh Mã số: 60.34.01.02

Tên cơ sở đào tạo: Học viện Nông Nghiệp Việt Nam

Mục đích nghiên cứu

Quỹ Bảo hiểm y tế từ khi đưa vào hoạt động đã đóng góp to lớn vào sự nghiệp chăm sóc và bảo vệ sức khỏe người dân Tuy nhiên, tình trạng lạm dụng quỹ BHYT để trục lợi khiến cho việc quản lý quỹ trở nên khó khăn Tăng cường công tác giám định, kiểm soát chi phí khám chữa bệnh BHYT là biện pháp hữu hiệu để đảm bảo chi trả chi phí KCB đúng người, đúng bệnh, tránh tình trạng lạm dụng, lợi dụng Quỹ BHYT Công tác giám định, kiểm soát chi phí khám chữa bệnh BHYT là một trong những hoạt động quan trọng trong thanh quyết toán KCB bảo hiểm y tế Kết quả giám định là căn cứ pháp lý để thanh quyết toán chi phí KCB BHYT với các cơ sở KCB Thông qua công tác giám định nhằm ngăn ngừa các biểu hiện lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT, đồng thời bảo vệ quyền lợi của người có thẻ BHYT, góp phần thu hút người dân tham gia BHYT, tiến tới hoàn thành lộ trình BHYT toàn dân

Nhận thức được tầm quan trọng của công tác kiểm soát thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT, tôi quyết định lựa chọn vấn đề kiểm soát thanh toán chi phí KCB BHYT làm luận văn thạc sỹ của mình Đề tài được thực hiện tại BHXH Gia Lâm với tiêu đề: “Kiểm soát thanh toán chi phí KCB BHYT tại BHXH Gia Lâm, Hà Nội”

Phương pháp nghiên cứu

Luận văn phân tích công tác kiểm soát thanh toán chi phí KCB BHYT của BHXH Gia Lâm Việc phân tích dựa trên số liệu thu thập được từ hoạt đông kiểm soát thanh toán chi phí KCB BHYT đối với các cơ sở KCB trên địa bàn huyện từ năm 2014 đến năm 2016; các số liệu thu thập được từ cơ sở KCB BHYT trên địa bàn huyện Gia Lâm

Nội dung của đề tài chủ yếu trập trung nghiên cứu hình thức kiểm soát, giám định thanh toán chi phí KCB BHYT của BHXH Gia Lâm với các phương pháp nghiên cứu được sử dụng trong luận văn gồm: Phương pháp thu thập số liệu sơ cấp và thứ cấp, phương pháp xử lý, phân tích số liệu và xây dựng khung phân tích

Kết quả chính và kết luận

Nghiên cứu đã phân tích và làm rõ những nội dung cơ bản trong hoạt động kiểm soát thanh toán chi phí KCB BHYT của BHXH Gia Lâm Trên cơ sở đánh giá thực trạng của hoạt động kiểm soát thanh toán của BHXH Gia Lâm qua 3 năm gần đây Luận văn đã phân tích và làm rõ những kết quả đạt được, một số tồn tại cũng như những nguyên nhân của tồn tại cũng đã được chỉ ra Đây là cơ sở rất quan trọng để luận văn đề xuất các giải pháp và kiến nghị phù hợp, khả thi

Với những định hướng hoạt động kiểm soát thanh toán chi phí KCB của BHXH Gia Lâm trong những năm tới, luận văn đã đề xuất một số giải pháp nâng cao hiệu quả hoạt động kiểm soát thanh toán chi phí KCB BHYT nhằm tăng cường công tác quản lý quỹ KCB BHYT nhằm thu hút người dân tích cực tham gia BHYT hướng tới hoàn thành mục tiêu BHYT toàn dân của Đảng và Nhà nước ta

THESIS ABSTRACT

Master candidate: Nguyen Thuy Minh

Thesis title: Controlling the payment of medical care costs at the Gia Lam Social Insurance, Hanoi

Major: Business Administration Code:60.34.01.02

Educational ỏganization: Vietnam National University of Agriculture

Research Objectives

The Health Insurance Fund since its inception has contributed greatly to the care and protection of people's health However, the abuse of health insurance funds for personal gain makes fund management difficult Strengthening the inspection and control of medical examination and treatment costs of medical insurance is an effective measure to ensure that medical expenses are paid to the right people, to the right patients, to avoid misuse and abuse of the insurance fund medical

Inspection and control of medical care costs is one of the important activities in health insurance payment The results of assessment are the legal basis for payment of medical examination and treatment costs of health insurance with medical examination and treatment establishments Through the inspection to prevent the manifestation of abuse, the health insurance fund profiteers, while protecting the interests of health insurance card holders, contributing to attract people to participate in health insurance

To complete the roadmap for universal health insurance

Recognizing the importance of controlling the payment of medical care costs, I decided to choose the control of payment for medical care expenses as my master's thesis The topic is implemented in Gia Lam social insurance with the title: "Controlling payment for medical care at Gia Lam Social Insurance, Hanoi"

Materials and Methods

The thesis analyzes the control of payment for medical care expenses of Gia Lam Social Insurance The analysis is based on the data collected from the control of payment of medical care costs for health care facilities in the district from 2014 to 2016; The data collected from the medical examination and treatment of health insurance in Gia Lam district

The content of the main topic focuses on studying the form of controlling and inspecting medical examination and treatment expenses of the Gia Lam Social Insurance with the research methods used in the dissertation, including: Methods of

primary and secondary data collection, methods of processing, analysis of data and construction of an analytical framework

Main findings results and conclusions

The study has analyzed and clarified the basic contents of the control of payment

of medical care expenses of the social insurance of Gia Lam On the basis of assessing the current status of payment control activities of Gia Lam social insurance over the past

3 years The thesis analyzes and clarifies the results achieved, some of the shortcomings

as well as causes of existence have also been pointed out This is a very important basis for the thesis proposing appropriate and feasible solutions and recommendations

With the orientation of control activities to pay medical expenses of Gia Lam Social Insurance in the coming years, the thesis has proposed some solutions to improve the efficiency of payment control costs of treatment Medical insurance aims to strengthen the management of medical insurance funds to attract people to actively participate in health insurance towards the goal of universal health insurance of the Party and the State

PHẦN 1 MỞ ĐẦU

1.1 TÍNH CẤP THIẾT CỦA ĐỀ TÀI

Bảo hiểm y tế (BHYT) là một chính sách xã hội, là bộ phận cấu thành của

hệ thống chính sách an sinh xã hội, được thực hiện dựa trên nguyên tắc và mục tiêu không vì lợi nhuận nhằm thực hiện tiến bộ và công bằng xã hội do Nhà nước

tổ chức, nhằm huy động sự đóng góp tài chính của cộng đồng để tạo lập Quỹ bảo hiểm y tế Quỹ bảo hiểm y tế là quỹ tài chính được hình thành từ nguồn đóng bảo hiểm y tế và các nguồn thu hợp pháp khác, được sử dụng để chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia bảo hiểm y tế, chi phí quản lý bộ máy của tổ chức bảo hiểm y tế và những khoản chi phí hợp pháp khác liên quan đến bảo hiểm y tế dưới sự bảo trợ của Nhà nước Quỹ bảo hiểm y tế không vì mục đích lợi nhuận, giúp cho người tham gia bảo hiểm y tế có nguồn tài chính để chăm sóc sức khỏe, bảo vệ quyền lợi của mình theo luật định Đồng thời, Bảo hiểm y tế là một trong các hoạt động mang ý nghĩa nhân đạo nhất, có tính chia sẻ cộng đồng sâu sắc thể hiện sự hỗ trợ tương thân tương ái trong chăm sóc sức khỏe giữa những người có mức thu nhập khác nhau, giữa người thuận lợi về sức khỏe với người ốm đau và rủi ro về sức khỏe, giữa người đang độ tuổi lao động với người già và trẻ em Với ưu việt trên, bảo hiểm y tế góp phần quan trọng trong thực hiện mục tiêu công bằng xã hội trong bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân

Dù có nhiều ưu việt, nhưng đến thời điểm này ở nước ta Bảo hiểm y tế vẫn chưa được một số bộ phận nhân dân hưởng ứng Theo BHXH Việt Nam, đến hết năm 2015 ở nước ta đã có 76,5% dân số tham gia BHYT (vượt 1,1% so với chỉ tiêu ngành BHXH được giao) Đây là bước tạo đà rất quan trọng cho độ bao phủ BHYT của năm 2016 và hướng đến BHYT toàn dân trong những năm tiếp theo Trong năm 2015, ngành BHXH đã tổ chức ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT với 2.303 cơ sở y tế, trong đó có 54 đơn vị tuyến trung ương, 543 đơn vị tuyến tỉnh, 1.354 đơn vị tuyến huyện, 352 phòng khám đa khoa và 8.656 trạm y tế xã

và tương đương để khám, chữa bệnh cho người có thẻ BHYT Quỹ khám chữa bệnh BHYT đã chi trả cho 100,1 triệu lượt bệnh nhân BHYT, trong đó 90.6 triệu lượt người khám chữa bệnh ngoại trú và 9,5 triệu lượt người điều trị nội trú với tổng số tiền là 45.468 tỷ đồng tăng 71,3% so với năm 2014

Theo báo cáo năm 2015, BHXH Thành phố Hà Nội đã ký hợp đồng KCB BHYT với 198 cơ sở KCB trong đó có 79 bệnh viện, 45 TTYT và tương đương,

12 phòng khám đa khoa, 62 y tế cơ quan và triển khai khám chữa bệnh (KCB) BHYT tại 500/584 trạm y tế xã, phường Quỹ BHYT đảm bảo quyền lợi cho 6.153 triệu lượt người KCB BHYT với tổng chi phí trên 3.879,3 tỷ đồng Qua quá trình giám định đã từ chối chi trả 18,96 tỷ đồng Tính đến hết quý III/2015 có

67 đơn vị quỹ với tổng số tiền là 241,732 tỷ đồng và 92 đơn vị vượt trần với tổng chi phí là 100,834 tỷ đồng

BHXH huyện Gia Lâm được sự ủy quyền của BHXH TP Hà Nội đã ký hợp đồng KCB với 03 cơ sở trong đó có 01 bệnh viện, 01 Trung tâm y tế (TTYT) và

01 y tế cơ quan (YTCQ) Trong năm 2015 BHXH Gia Lâm đã thanh toán 119.905 lượt KCB với tổng số tiền là 21,05 tỷ đồng và từ chối thanh toán 183,832 triệu đồng

Tại phiên thảo luận về Báo cáo kết quả giám sát việc thực hiện chính sách Bảo hiểm y tế giai đoạn 2012-2015, vấn đề nổi cộm trong báo cáo giám sát là việc quản lý quỹ BHYT, tăng cường công tác giám định, kiểm soát chi phí khám chữa bệnh BHYT để đảm bảo chi trả đúng người, đúng bệnh, tránh tình trạng lạm dụng, lợi dụng Quỹ BHYT

Công tác giám định, kiểm soát chi phí khám chữa bệnh BHYT là một trong những hoạt động quan trọng trong thanh quyết toán KCB bảo hiểm y tế Kết quả giám định là căn cứ pháp lý để thanh quyết toán chi phí KCB BHYT với các cơ sở KCB Thông qua công tác giám định nhằm ngăn ngừa các biểu hiện lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT, đồng thời bảo vệ quyền lợi của người có thẻ BHYT, góp phần thu hút người dân tham gia BHYT, tiến tới hoàn thành lộ trình BHYT toàn dân

Giai đoạn từ 2010 - 2012, Bảo hiểm Xã hội Việt Nam đã phát hiện hàng loạt hành vi lạm dụng quỹ bảo hiểm y tế tại 13 tỉnh, thành phố, đã thu hồi hoặc không chấp nhận thanh toán cho các cơ sở y tế vi phạm hơn 58 tỷ đồng

Quỹ Bảo hiểm y tế từ khi đưa vào hoạt động đã đóng góp to lớn vào sự nghiệp chăm sóc và bảo vệ sức khỏe người dân Tuy nhiên, tình trạng lạm dụng quỹ BHYT để trục lợi khiến cho việc quản lý quỹ này trở nên khó khăn Sự việc

“nhân bản” kết quả xét nghiệm tại BV Đa khoa Hoài Đức – Hà Nội (1.149 phiếu xét nghiệm huyết học trùng nhau về kết quả với tổng số tiền trên 60 triệu đồng) khiến dư luận bất bình Tiếp đến vụ tiêu cực kê khống hàng chục hồ sơ, lợi dụng

thẻ BHYT của người bệnh, rút ruột tiền thuốc của Nhà nước xảy ra tại Trung tâm Cấp cứu 115 Hà Nội (49 hồ sơ với số tiền là 19,742 triệu đồng)…Và gần đây nhất là câu chuyện lập khống hơn 60.000 hồ sơ để trục lợi quỹ BHYT gần 10 tỷ đồng ở Phòng khám đa khoa Nguyễn Bỉnh Khiêm huyện An Dương và Phòng khám đa khoa Quang Thanh huyện An Lão, Hải Phòng…

Tại hội nghị Tổng kết công tác 9 tháng đầu năm 2015 của BHXH Việt Nam ông Phạm Lương Sơn - Trưởng ban Thực hiện chính sách BHYT, thuộc BHXH Việt Nam cho biết thêm, kết quả kiểm tra tại 7 địa phương gồm Bắc Ninh, Hải Dương, Khánh Hòa, Đồng Nai, Quảng Nam, Thái Bình, Kon Tum do có chi phí tăng bất thường (tăng trên 35%) khi áp dụng giá dịch vụ y tế mới cho thấy có nhiều hành vi rút ruột BHYT và đã xuất toán hơn 50 tỷ đồng do các cơ sở KCB thanh toán sai quy định Tình trạng bội chi quỹ KCB vẫn tiếp tục xảy ra ở nhiều tỉnh, một số tỉnh bội chi quỹ KCB liên tục nhiều năm như Bến Tre, Cần Thơ, Quảng Nam, Vĩnh Long Qua báo cáo tình hình thực hiện chính sách BHYT 9 tháng đầu năm 2015 đã có 14 tỉnh bị bội chi quỹ KCB BHYT

So sánh mới nhất của BHXH Việt Nam về vấn đề này cho thấy, nếu năm

2014 tiền chi cho xét nghiệm và chẩn đoán chỉ chiếm 13% thì đến năm 2015 đã lên tới 30% tổng chi KCB BHYT Thậm chí, nhiều tỉnh còn đạt tới con số kỷ lục 50% tổng chi phí Cơ cấu chi phí KCB BHYT có sự thay đổi: Trước năm 2014

cơ cấu chi phí KCB BHYT về thuốc, máu, dịch truyền chiếm từ 65% - 70%; cận lâm sàng từ 14% - 16%; dịch vụ kỹ thuật (DVKT) từ 0,04% - 0,05% Năm

2015, tỷ lệ thuốc, máu, dịch truyền chỉ còn chiếm từ 55% - 60%; một số bệnh viện tỉnh thuốc, máu, dịch truyền chưa được 50% (đây là phần trực tiếp vào người bệnh); cận lâm sàng chiếm khoảng 18% trong khi đó có bệnh viện tỉnh chiếm tới 38% tổng chi phí; DVKT chiếm 12,4% Đây là một trong những nguyên nhân chính dẫn đến tình trạng chi phí y tế tăng đột biến Chi phí cho thuốc hiện đang chiếm tỷ lệ rất lớn trong chi phí KCB BHYT, thường là 50% nhưng có những nơi tỷ lệ này lên đến 55% - 60%, gây lãng phí khá lớn

Nhận thức được tầm quan trọng của vấn đề này, chúng tôi chọn nội dung

“Kiểm soát thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội Gia Lâm, Hà Nội” làm đề tài cho luận văn thạc sỹ của mình

1.2 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI

1.2.1 Mục tiêu tổng quát

Trên cơ sở phân tích đánh giá thực trạng công tác kiểm soát thanh toán chi

phí KCB BHYT tại Bảo hiểm xã hội huyện Gia Lâm để tìm ra những giải pháp nhằm khắc phục, hoàn thiện và nâng cao chất lượng kiểm soát đối với công tác thanh toán chi phí KCB BHYT giữa cơ quan BHXH và cơ sở KCB BHYT

1.3 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHẠM VI NGHIÊN CỨU

1.3.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu của đề tài là công tác kiểm soát thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT đối với cơ sở khám chữa bệnh có ký hợp đồng KCB BHYT với cơ quan BHXH Trên cơ sở đánh giá thực trạng sẽ đề xuất giải pháp hoàn thiện công tác này tại đơn vị nghiên cứu

1.3.2 Phạm vi nghiên cứu

- Phạm vi nội dung: Đánh giá công tác kiểm soát thanh toán chi phí KCB

sử dụng BHYT của cơ quan Bảo hiểm đối với các cơ sở KCB và các đối tượng liên quan

- Phạm vi về không gian: Luận văn tập trung nghiên cứu tại Bảo hiểm Xã hội huyện Gia Lâm, cơ sở KCB BHYT và các đối tượng liên quan trên địa bàn

- Phạm vi về thời gian: Đề tài tiến hành nghiên cứu từ tháng 01/2016 đến tháng 3/2017 Đề tài sử dụng các thông tin, số liệu tập trung chủ yếu trong 3 năm

2014 đến 2016, số liệu điều tra năm 2017

PHẦN 2 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

2.1 CƠ SỞ LÝ LUẬN

2.1.1 Các vấn đề chung về Bảo hiểm y tế

2.1.1.1 Một số khái niệm cơ bản

Chính sách BHXH nói chung, BHYT nói riêng đã được triển khai thực hiện ở nước ta từ lâu và đã thể hiện rõ vai trò đối với an sinh xã hội của nó Sự tác động của các chính sách này đối với xã hội là rất to lớn, nội dung và bản chất của nó được thể hiện qua một số khái niệm dưới đây

Trước hết, “Bảo hiểm xã hội là sự bảo đảm thay thế hoặc bù đắp một phần thu nhập của người lao động khi họ bị giảm hoặc mất thu nhập do ốm đau, thai sản, tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp, hết tuổi lao động hoặc chết, trên cơ sở đóng vào quỹ bảo hiểm xã hội” (Quốc hội, 2014)

Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật pháp để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện

Việc thực hiện KCB BHYT được thực hiện bởi các cơ sở KCB do BHXH

ký kết hợp đồng Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế là cơ sở y tế cố định hoặc lưu động đã được cấp giấy phép hoạt động và cung cấp dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh (theo quy định của Luật khám bệnh, chữa bệnh) có ký kết hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh với tổ chức bảo hiểm y tế “Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu là cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đầu tiên theo đăng

ký của người tham gia bảo hiểm y tế và được ghi trong thẻ bảo hiểm y tế” (Quốc hội, 2008)

Chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế là các chi phí liên quan đến KCB của người bệnh có tham gia BHYT tại các cơ sở đăng ký KCB BHYT theo quy định Chi phí KCB BHYT do quỹ bảo hiểm y tế và người tham gia bảo hiểm

y tế cùng chi trả

Việc thanh toán chi phí KCB BHYT được thực hiện giữa cơ quan BHYT và

cơ sở KCB BHYT, dựa trên những quy định, nguyên tắc của Luật BHYT Thanh toán chi phí KCB BHYT cho các cơ sở KCB BHYT do quỹ BHYT trang trải, bù đắp nên cơ quan BHYT có trách nhiệm kiểm soát, giám định việc KCB BHYT

và thanh toán chi phí KCB BHYT

“Giám định bảo hiểm y tế là hoạt động chuyên môn do tổ chức bảo hiểm y

tế tiến hành nhằm đánh giá sự hợp lý của việc cung cấp dịch vụ y tế cho người tham gia bảo hiểm y tế, làm cơ sở để thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế” (Quốc hội, 2008)

Người tham gia BHYT có nghĩa vụ phải đóng một phần hay toàn bộ để hình thành quỹ BHYT và hưởng quyền lợi được KCB BHYT theo quy định của Luật

2.1.1.2 Đối tượng và nguyên tắc tham gia bảo hiểm y tế

Theo quy định của Luật BHYT, các đối tượng tham gia BHYT có nhiều loại và có thể phân theo các nhóm dưới đây:

- Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng

- Nhóm do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng

- Nhóm do ngân sách nhà nước đóng

- Nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng

- Nhóm tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình gồm những người thuộc

hộ gia đình, trừ đối tượng quy định đã nêu trên

Về nguyên tắc tham gia và quản lý quỹ bảo hiểm y tế được thể hiện qua các nội dung dưới đây:

- Bảo đảm chia sẻ rủi ro giữa những người tham gia bảo hiểm y tế

- Mức đóng bảo hiểm y tế được xác định theo tỷ lệ phần trăm của tiền lương, tiền công, tiền lương hưu, tiền trợ cấp hoặc mức lương tối thiểu của khu vực hành chính (sau đây gọi chung là mức lương tối thiểu)

- Mức hưởng bảo hiểm y tế theo mức độ bệnh tật, nhóm đối tượng trong phạm vi quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế

- Chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế do quỹ bảo hiểm y tế và người tham gia bảo hiểm y tế cùng chi trả

- Quỹ bảo hiểm y tế được quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh bạch, bảo đảm cân đối thu, chi và được Nhà nước bảo hộ

2.1.1.3 Vai trò, ý nghĩa của bảo hiểm y tế

Bất kỳ ai cũng có quyền sống một cuộc sống khỏe mạnh, ai cũng có quyền hưởng những thành tựu mà y học đạt được trong lĩnh vực chăm sóc và bảo vệ sức

khỏe con người Nhưng không phải ai cũng đủ khả năng về kinh tế để chi trả cho các dịch vụ kỹ thuật y học đó Khi một người ốm, gánh nặng đặt lên vai họ bao gồm đau đớn, chi phí trả cho các dịch vụ khám chữa bệnh, chi phí cho đi lại, ăn uống khi nằm viện… Trong khi đó, khả năng lao động của họ lại bị giảm hoặc mất dẫn đến thu nhập cũng giảm

Mặt khác, con người trong cuộc sống, cũng như trong quá trình lao động luôn phải chịu ảnh hưởng và chịu sự tác động của môi trường xung quanh Sự tác động này bao gồm các điều kiện và hoàn cảnh cụ thể Trong thời đại công nghiệp hoá hiện đại hoá, loài người lại chịu ảnh hưởng của những thứ do chính mình gây

ra, đó là nền sản xuất công nghiệp đã phá vỡ môi trường sinh thái do chất thải từ các khu công nghiệp tạo ra Thêm vào đó lao động không còn đơn thuần là một hành vi có ý thức của con người, không chịu bất cứ một ảnh hưởng hay tác động nào khác, mà ở nhiều nơi, nhiều người đã phải làm việc ở những môi trường nguy hiểm, độc hại Môi trường xung quanh có tác động lớn đến sức khoẻ của con người, nên ốm đau bệnh tật là khó ai tránh khỏi Đặc biệt ở nước ta, hậu quả

do chiến tranh để lại là rất nặng nề từ đó ảnh hưởng lớn đến sức khoẻ của nhân dân Chính vì vậy mà nhu cầu được chăm sóc sức khoẻ, bảo vệ sức khoẻ là một nhu cầu tất yếu của mọi người dân trong cộng đồng xã hội Xã hội càng phát triển thì nhu cầu này càng tăng lên Tuy vậy khi ốm đau không phải ai cũng đủ khả năng để trang trải các khoản chi phí khám chữa bệnh, đặc biệt là những người nghèo Vì vậy, bảo hiểm y tế là một giải pháp hữu hiệu để giảm bớt gánh nặng về kinh tế cho người bệnh Đảng và Nhà nước ta đã xác định BHYT là một trong những loại hình hoạt động có bản chất nhân văn, nhân đạo cần phải được triển khai Trong điều kiện khoa học kỹ thuật ngày càng hiện đại, ngành y tế cũng đã có những bước chuyển biến lớn, đi sát với sự phát triển của khoa học kỹ thuật, do đó mà phương tiện khám chữa bệnh ngày càng hiện đại và đắt tiền Hệ thống dịch vụ được nâng cấp, đội ngũ cán bộ y tế được đào tạo ngày một chu đáo hơn, lành nghề hơn, trình độ quản lý kinh tế và hệ thống y tế ngày càng chặt chẽ hơn, từ đó làm cho chi phí khám chữa bệnh tăng lên rất nhiều Đặc biệt, ngày nay

y học đã phát triển mạnh mẽ, nhiều loại thuốc đặc trị ra đời, nên việc chăm sóc sức khoẻ và chữa bệnh ngày càng đắt đỏ Tình trạng này làm cho một bộ phận lớn dân cư không có khả năng chi trả khi ốm đau, bệnh tật, buộc phải có sự tham gia, hỗ trợ của BHYT

BHYT là một phạm trù kinh tế tất yếu của xã hội phát triển, đóng vai trò

quan trọng không những đối với người tham gia bảo hiểm, các cơ sở y tế mà còn

là thành tố quan trọng trong việc thực hiện chủ trương xã hội hóa công tác y tế nhằm huy động nguồn tài chính ổn định, phát triển đa dạng các thành phần tham gia khám, chữa bệnh cho nhân dân Vai trò, ý nghĩa của BHYT được thể hiện đối với cả xã hội, cộng đồng và đối với từng người dân, cụ thể:

- BHYT là một chính sách phục vụ xã hội Với mục tiêu là chính sách an sinh xã hội với nội dung thiết yếu là phục vụ xã hội, phục vụ người dân, trên tinh thần tương thân tương ái, chia sẻ, giữa các tầng lớp dân cư có các điều kiện kinh tế và sức khoẻ khác nhau Tính xã hội của BHYT là đặc trưng rõ nhất thể hiện ưu việt của chính sách này hướng tới mục đích phục vụ xã hội

- Bảo vệ sức khỏe cho cộng đồng, các đối tượng người dân khác nhau BHYT là một chính sách an sinh xã hội, góp phần bảo vệ sức khỏe cho nhân dân, BHYT sẽ đảm bảo cho những người tham gia BHYT và các thành viên gia đình

họ những khả năng để đề phòng, ngăn ngừa bệnh tật, phát hiện sớm bệnh tật để chữa trị và khôi phục sức khỏe sau bệnh tật Vì khi lâm bệnh buộc phải đến các

cơ sở y tế để khám chữa bệnh Từ những bệnh tật kinh niên, mãn tính hoặc bệnh hiểm nghèo đã dẫn đến các khoản chi phí KCB rất lớn Những người bệnh được

sử dụng loại thuốc đắt tiền và lưu trú dài ngày tại bệnh viện Những khoản chi phí này không phải ai cũng có thể tự lo liệu được Đối với những người bệnh có hoàn cảnh nghèo túng thì phải vay mượn để chữa bệnh và sau đó trả nợ, nhưng bên cạnh đó cũng có người không có khả năng vay mượn để tiếp tục được chữa trị Những người có điều kiện kinh tế khá hơn hoặc những người cận nghèo thì sau những đợt bệnh cũng có thể đẩy vào tình cảnh nghèo khó, đồng thời bệnh tật cũng kéo theo sự mất mát về thu nhập do người bệnh không đủ sức khỏe để làm việc Từ đó đe dọa đến cơ sở kinh tế và sự tồn tại của người lao động, kế đến là các thành viên trong gia đình; cuối cùng là ảnh hưởng đến sự ổn định của xã hội

Do vậy người ta phải cần đến BHYT, BHYT phải chi trả toàn bộ hoặc từng phần những chi phí KCB khổng lồ trên, giúp người bệnh vượt qua cơn hoạn nạn về bệnh tật, sớm phục hồi sức khỏe và ổn định cuộc sống

- Góp phần thực hiện chính sách an sinh xã hội Chính sách BHYT là chính sách thông qua đó Nhà nước thực hiện mục tiêu an sinh xã hội của mình Thông qua chính sách BHYT, những người lao động gặp khó khăn như người nghèo, người có công với cách mạng và nhân dân khi tham gia BHYT cũng nhận được phần ưu đãi

- Góp phần thực hiện chủ trương xã hội hóa lĩnh vực y tế Ngoài việc giúp Nhà nước thực hiện chính sách an sinh xã hội, BHYT còn góp phần quan trọng trong việc thực hiện chủ trương xã hội hóa lĩnh vực y tế Chính sách này tạo khả năng huy động các nguồn lực tài chính cho y tế, đồng thời phát triển đa dạng các thành phần tham gia KCB Đối tượng tham gia BHYT được lựa chon cơ sở KCB, không phân biệt trong hay ngoài công lập và được quỹ BHYT thanh toán với mức phí tương đương

- Điều tiết thu nhập Nguyên tắc cộng đồng chia sẻ rủi ro với ý tưởng nhân văn cao cả của nó đã loại trừ mục tiêu lợi nhuận thương mại của cộng đồng, những người tham gia BHYT Do vậy, BHYT không có khoản lợi nhuận và không vì mục đích lợi nhuận

- Là một trong những nguồn cung cấp tài chính ổn định cho các cơ sở y tế Trong những năm qua, nguồn thu viện phí do Quỹ BHYT thanh toán chiếm tỷ trọng đáng kể trong tổng nguồn chi thường xuyên của các cơ sở y tế (khoảng 90%) Nguồn thu này đã góp phần cho các cơ sở y tế chủ động trong việc phục

vụ người bệnh, nâng cao chất lượng dịch vụ y tế Vì vậy, hiện nay ngoài cơ sở y

tế công lập ký hợp đồng KCB với cơ quan BHXH còn cả các cơ sở y tế dân lập cũng tham gia

Như vậy BHYT có ý nghĩa rất lớn trong việc gìn giữ sức khoẻ cộng đồng, nâng cao chất lượng cuộc sống

2.1.2 Thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế

2.1.2.1 Nội dung, quy trình thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế Thanh toán chi phí KCB BHYT là thanh toán chi phí khám chữa bệnh cho người tham gia BHYT trên cơ sở hợp đồng KCB Bảo hiểm y tế đối với các trường hợp khám chữa bệnh đúng tuyến chuyên môn kỹ thuật hoặc trong trường hợp cấp cứu, theo hình thức thanh toán theo phí dịch vụ hoặc thanh toán theo định suất

Thanh toán chi phí KCB BHYT thực chất là thanh toán giữa cơ quan Bảo hiểm xã hội với cơ sở KCB BHYT đã được ký kết thực hiện KCB đối với người bệnh tham gia BHYT

Việc thanh toán chi phí KCB BHYT được quy định cụ thể đối với từng đối tượng, trường hợp bệnh lý, tương ứng với các dịch vụ, loại thuốc theo quy định

Để tiện lợi cho việc thanh toán, các cơ sở khám chữa bệnh cần lựa chọn hình thức thanh toán phù hợp để ký hợp đồng với cơ quan Bảo hiểm xã hội

Quy trình thanh toán chi phí KCB BHYT thể hiện các bước qua quan hệ giữa người bệnh với cơ sở KCB BHYT và cơ quan BHXH, được dựa trên những quy định của Luật BHYT và các điều khoản ký kết giữa cơ sở KCB BHYT và cơ quan BHXH

Nội dung chính trong quy trình thanh toán chi phí KCB BHYT giữa cơ sở KCB BHYT và cơ quan BHXH được thể hiện qua các bước, nội dung như sau:

- Trong thời hạn 15 ngày đầu mỗi tháng, cơ sở KCB BHYT có trách nhiệm gửi bản tổng hợp đề nghị thanh toán chi phí KCB BHYT của tháng trước cho tổ chức bảo hiểm y tế; trong thời hạn 15 ngày đầu mỗi quý, cơ sở KCB BHYT có trách nhiệm gửi báo cáo quyết toán chi phí KCB BHYT của quý trước cho tổ chức bảo hiểm y tế;

- Trong thời hạn 30 ngày, kể từ ngày nhận được báo cáo quyết toán quý trước của cơ sở KCB BHYT, tổ chức bảo hiểm y tế có trách nhiệm thông báo kết quả giám định và số quyết toán chi phí KCB BHYT, bao gồm chi phí KCB thực

tế trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng BHYT cho cơ sở KCB;

- Trong thời hqưạn 10 ngày, kể từ ngày thông báo số quyết toán chi phí KCB BHYT, tổ chức bảo hiểm y tế phải hoàn thành việc thanh toán với cơ

sở KCB;

Trong trường hợp đặc biệt, trong thời hạn 40 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ

sơ đề nghị thanh toán của người tham gia bảo hiểm y tế khám bệnh, chữa bệnh,

tổ chức bảo hiểm y tế phải thanh toán chi phí KCB trực tiếp cho các đối tượng này (Quốc hội, 2014)

Thanh toán chi phí KCB BHYT được dùng quỹ BHYT do cơ quan BHXH quản lý, vì vậy việc kiểm soát, giám định các khoản chi phí KCB BHYT để thanh toán cho cơ sở KCB BHYT là nội dung có ý nghĩa đặc biệt quan trọng đối với cơ quan BHXH

2.1.2.2 Quy định và nguyên tắc thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm

y tế

Quỹ BHYT hình thành do đóng góp của người sử dụng lao động, người lao động, người dân tham gia bảo hiểm và sự hỗ trợ của Nhà nước Mặc dù BHYT mang tính xã hội cao nhưng việc thanh toán phải đảm bảo các nguyên tắc theo quy định của Luật BHYT

Trước hết, theo quy định hiện tại người tham gia BHYT mới được KCB BHYT tại các cơ sở KCB đã được đăng ký và ký kết hợp đồng với cơ quan BHYT Người tham gia BHYT được cấp thẻ BHYT và được quyền KCB ở các

cơ sở KCB theo quy định Thẻ BHYT được cấp cho từng đối tượng theo mã thẻ,

mã quyền lợi và mức hưởng BHYT theo quy định (Bảng 1 phần phụ lục)

Người tham gia BHYT nhưng có thể không được hưởng chi phí KCB BHYT trong các trường hợp, như:

- Chi phí trong trường hợp đã được ngân sách nhà nước chi trả

- Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng

- Khám sức khỏe

- Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị

- Sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh

và phục hồi chức năng…

- Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ

- Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ

- Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt, trừ trường hợp trẻ em dưới

6 tuổi

- Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa

- Khám bệnh, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác

- Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần

- Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học

Thứ hai, chi phí KCB BHYT được thực hiện thanh toán giữa cơ quan BHYT với cơ sở KCB đã đăng ký với cơ quan BHYT Chi phí được thanh toán dựa trên hồ sơ của cơ sở KCB theo thực tế KCB của các đối tượng tham gia BHYT

Trong một số trường hợp cơ quan BHXH sẽ thanh toán trực tiếp chi phí KCB với người tham gia BHYT Các trường hợp thanh toán trực tiếp chi phí khám bệnh, chữa bệnh bao gồm:

- Khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở y tế không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT

- Khám bệnh, chữa bệnh không đúng thủ tục khám bệnh, chữa bệnh BHYT

- Mức thanh toán BHYT Trường hợp người bệnh đến khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở y tế không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT thì thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng BHYT nhưng tối

đa không vượt quá mức quy định cụ thể:

1 Ngoại trú Cơ sở y tế tuyến huyện và

Cơ sở y tế tuyến trung ương

và tương đương 3.600.000

Nguồn: Bộ tài chính (2014)

Thứ ba, việc tạm ứng, thanh toán tạm ứng và thanh quyết toán chi phí KCB BHYT được thực hiện theo đúng quy định của Luật BHYT

2.1.2.3 Tạm ứng chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế

Theo quy định hiện hành, việc tạm ứng kinh phí của tổ chức bảo hiểm y

tế cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế được thực hiện hằng quý,

cụ thể:

- Trong thời hạn 5 ngày làm việc, kể từ ngày nhận được báo cáo quyết toán quý trước của cơ sở KCB, tổ chức bảo hiểm y tế tạm ứng một lần bằng 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo báo cáo quyết toán quý trước của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

- Đối với cơ sở KCB lần đầu ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế có đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu, được tạm

ứng 80% nguồn kinh phí được sử dụng tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo thông báo đầu kỳ của tổ chức bảo hiểm y tế; trường hợp không có đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu, căn cứ số chi khám bệnh, chữa bệnh sau một tháng thực hiện hợp đồng, tổ chức bảo hiểm y tế dự kiến và tạm ứng 80% kinh phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trong quý

- Trường hợp kinh phí tạm ứng cho các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh vượt quá số kinh phí được sử dụng trong quý, tổ chức bảo hiểm y tế tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương báo cáo với Bảo hiểm

xã hội Việt Nam để bổ sung kinh phí

2.1.2.4 Các phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế

Hiện nay, để thống nhất việc thanh toán chi phí KCB BHYT giữa cơ sở KCB BHYT và cơ quan BHYT đã quy định thực hiện một số phương thức thanh toán chi phí KCB BHYT sau:

a Phương thức thanh toán theo định suất

Thanh toán theo định suất là thanh toán theo định mức chi phí khám bệnh, chữa bệnh và mức đóng tính trên mỗi thẻ bảo hiểm y tế được đăng ký tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trong một khoảng thời gian nhất định Phương thức thanh toán theo định suất được áp dụng đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu

Về nguyên tắc chung, thanh toán theo định suất là thanh toán theo mức phí được xác định trước theo phạm vi dịch vụ cho một đầu thẻ đăng ký tại cơ sở cung ứng dịch vụ y tế trong một khoảng thời gian nhất định (gọi là suất phí)

Phương thức thanh toán chi phí KCB BHYT theo định suất có ưu điểm là

có tác động tích cực, khuyến khích bệnh viện sử dụng hiệu quả, tiết kiệm các nguồn lực hay nói cách khác là chuyển chức năng kiểm soát chi phí từ quỹ BHYT sang các cơ sở KCB Ngoài ra phương thức thanh toán này còn có tác động tích cực đến việc nâng cao chất lượng KCB BHYT và tinh thần thái độ phục vụ của đội ngũ cán bộ làm công tác KCB

Nhược điểm của phương thức thanh toán theo định suất là cơ sở KCB tuyến huyện không thể kiểm soát được chi phí tuyến trên, đặc biệt khi tuyến trên vẫn thanh toán theo phương thức phí dịch vụ Mặt khác, do nhiều nguyên nhân, việc điều trị không đáp ứng được nhu cầu của người tham gia BHYT, có tỷ lệ chuyển viện cao, cơ sở nhận quỹ khoán định suất không thể kiểm soát được chi phí tuyến trên dễ dẫn đến vượt quỹ định suất

b Phương thức thanh toán theo giá dịch vụ

Thanh toán theo giá dịch vụ là phương thức thanh toán dựa trên chi phí của thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế được sử dụng cho người bệnh tại cơ sở y tế Thanh toán theo giá dịch vụ được áp dụng trong các trường hợp sau:

+ Đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không thực hiện phương thức thanh toán theo định suất;

+ Thanh toán cho các dịch vụ y tế ngoài định suất tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT thực hiện thanh toán theo định suất;

+ Thanh toán chi phí KCB đối với các trường hợp được chuyển tuyến đến

cơ sở KCB BHYT thực hiện thanh toán theo định suất

Cơ sở thanh toán theo giá dịch vụ dựa trên chi phí dịch vụ kỹ thuật y tế được tính theo giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh được cơ quan có thẩm quyền phê duyệt; chi phí về thuốc, hóa chất, vật tư y tế thanh toán theo giá quy định của Bộ Y tế

Ưu điểm của phương thức thanh toán theo giá dịch vụ là dễ thực hiện, có lợi cho cả ba bên tham gia BHYT; người bệnh BHYT được nhận các dịch vụ kỹ thuật y tế, thuốc, hóa chất và vật tư y tế cao nhất theo danh mục do Bộ y tế quy định; quyền lợi của người khám chữa bệnh được đảm bảo; cơ sở KCB thuận tiện cung cấp các loại dịch vụ, thuốc, hóa chất và vật tư y tế cho người bệnh; cơ quan BHXH dễ dàng thống kê, áp giá các loại dịch vụ, thuốc, hóa chất và vật tư y tế để làm số liệu thanh quyết toán với cơ sở KCB

Về nhược điểm, phương thức thanh toán theo dịch vụ đòi hỏi bộ máy quản

lý và thực hiện nghiệp vụ khá cồng kềnh, luôn tạo ra nhu cầu về hành chính trong bối cảnh cán bộ có nghiệp vụ có hạn Đa số các cơ sở y tế không điều tiết được nguồn quỹ KCB BHYT; khả năng thanh toán chi phí vượt trần dễ xảy ra Phương thức này rất dễ gây lạm dụng quỹ BHYT vì nhiều lý do; công tác quản lý quỹ khi thực hiện phương thức này cũng khó khăn đối với cơ quan BHXH

c Phương thức thanh toán theo trường hợp bệnh

Thanh toán theo trường hợp bệnh hay nhóm bệnh là thanh toán trọn gói theo chi phí khám bệnh, chữa bệnh được xác định trước cho từng trường hợp theo chẩn đoán

Cơ sở phân loại, xác định chẩn đoán cho từng trường hợp bệnh hay nhóm bệnh thực hiện theo quy định của Bộ Y tế Chi phí trọn gói của từng trường hợp bệnh hay nhóm bệnh dựa trên quy định về giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh hiện hành

Ưu điểm của phương thức này là dựa trên chuyên môn về Y là chủ yếu, căn

cứ vào phân loại bệnh, nhóm bệnh để đưa ra các mức chi phí BHYT cho loại, nhóm đó Phương thức này khuyến khích cơ sở KCB tuyến dưới phát huy khả năng kỹ thuật để điều trị những ca bệnh khó, đỡ phải chuyển tuyến trên, làm giảm được sự quá tải ở bệnh viện tuyến trên

Nhược điểm, phương thức này không quan tâm đến quỹ BHYT vì chỉ quan tâm đến "bệnh này điều trị hết bao nhiêu tiền chứ không biết trong túi mình có bao nhiêu tiền để tiêu" nên dễ gây vỡ quỹ BHYT

Với các quy định và nguyên tắc KCB BHYT và thanh toán chí phí KCB BHYT trên đây sẽ là căn cứ để cơ quan BHXH phối hợp với cơ sở KCB và các bên liên quan kiểm soát thanh toán chi phí KCB BHYT một cách hiệu quả nhất 2.1.3 Kiểm soát thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế

2.1.3.1 Các căn cứ kiểm soát thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm

y tế

Kiểm soát là quá trình đo lường kết quả thực hiện, so sánh với các tiêu chuẩn, phát hiện sai lệch và nguyên nhân, tiến hành các điều chỉnh nhằm làm cho kết quả cuối cùng phù hợp với mục tiêu đã được xác định

Mỗi hoạt động khác nhau có mục tiêu, tính chất hoạt động khác nhau nên cách thức, công cụ kiểm soát cũng khác nhau Thực hiện kiểm soát có thể trực tiếp bởi con người, cũng có thể sử dụng công nghệ kỹ thuật phù hợp với đặc điểm từng hoạt động, trên cơ sở sử dụng các thủ tục kiểm soát thích hợp

Kiểm soát thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT (giám định bảo hiểm

y tế) là hoạt động chuyên môn do tổ chức bảo hiểm y tế tiến hành nhằm đánh giá

sự hợp lý của việc cung cấp dịch vụ y tế cho người tham gia bảo hiểm y tế, làm

cơ sở để thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (QH12, Luật BHYT)

Kiểm soát thanh toán chi phí KCB BHYT được thực hiện bởi cơ quan Bảo hiểm y tế theo quy định của các luật định liên quan Thực chất đây là quá trình đo lường kết quả thực hiện, so sánh với các chỉ tiêu quy định để phát hiện ra những

sai lệch trong quá trình KCB và thanh toán BHYT của các cơ sở KCB BHYT được đăng ký với cơ quan bảo hiểm Kiểm soát chi phí thanh toán KCB BHYT

do cơ quan BHXH, mà trực tiếp là BHYT thực hiện

Để hạn chế những sai sót trong quá trình KCB và thanh toán chi phí KCB BHYT, Nhà nước và cơ quan bảo hiểm đã ban hành Luật và các quy định để hướng dẫn các bên liên quan thực hiện đúng các chính sách BHYT do Nhà nước thực hiện Các căn cứ chủ yếu để thực hiện kiểm soát thanh toán chi phí KCB BHYT, gồm:

- Căn cứ vào Luật BHYT do Quốc hội ban hành;

- Căn cứ vào văn bản ký kết giữa cơ sở KCB BHYT và cơ quan bảo hiểm;

- Căn cứ vào các phương thức thanh toán thực hiện, đơn giá các loại vật tư

y tế, dịch vụ y tế do người có thẩm quyền quyết định;

- Căn cứ vào các quy định hướng dẫn thực hiện giám định của cơ quan bảo hiểm đối với chi phí KCB BHYT do BHYT ban hành

Ngoài các căn cứ trên, kiểm soát chi phí thanh toán KCB BHYT còn phải dựa vào những tình huống cụ thể có tính đặc thù cho từng địa phương, người bệnh tham gia BHYT và từng cơ sở KCB BHYT

2.1.3.2 Nội dung và hình thức kiểm soát thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế

Để công tác kiểm soát thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT đạt hiệu quả cao thì cần phải có quy trình kiểm soát thanh toán chi phí KCB BHYT chặt chẽ, hợp lý, khoa học và được thực hiện theo đúng các quy định của Luật BHYT Mục đích của kiểm soát nội dung này là đảm bảo quyền lợi cho người tham gia BHYT, quyền lợi cho cơ sở KCB BHYT, đảm bảo việc tuân thủ luật pháp và hạn chế thấp nhất những sai sót dẫn đến thâm thủng Quỹ BHYT do sử dụng sai quy định

Các nội dung kiểm soát:

- Kiểm soát đối tượng KCB BHYT Các đối tượng tham gia BHYT sẽ có mã thẻ khác nhau và sẽ có các tiêu chuẩn hưởng các dịch vụ y tế khác nhau Do đối tượng tham gia rộng, nhiều tiêu chuẩn, chế độ nên việc sai sót là rất dễ xảy ra

- Kiểm soát việc thực hiện chi phí dịch vụ y tế, các loại vật tư, thuốc y tế cho các đối tượng, các loại bệnh Do BHYT chỉ trang trải các chi phí KCB của

người tham gia BHYT theo quy định, cụ thể một số dịch vụ y tế, một số loại thuốc sẽ không được thanh toán nên đây cũng dễ có những vi phạm dẫn đến thất thoát quỹ BHYT

- Kiểm soát việc kê khai giá dịch vụ, giá các loại vật tư, thuốc y tế được thanh toán theo chi phí KCB được các cơ sở KCB BHYT kê khai trong hồ sơ thanh quyết toán chi phí BHYT đối với cơ quan BHYT

- Kiểm soát tính hợp lý của chỉ định chẩn đoán và điều trị: việc chỉ định cận lâm sàng, phẫu thuật, thủ thuật, thuốc có phù hợp với chẩn đoán, tuổi, giới tính của người bệnh

- Kiểm soát số lượng thực tế bệnh nhân tại các khoa, phòng và kiểm soát việc thực hiện dịch vụ kỹ thuật, thuốc cho bệnh nhân đầy đủ, chính xác và kê khai thanh toán chi phí KCB BHYT

Theo quy định về giám định BHYT, việc kiểm soát chi phí KCB BHYT của

cơ quan BHYT được thực hiện theo các hình thức dưới đây:

a Kiểm soát, giám định bảo hiểm y tế tại cơ quan Bảo hiểm xã hội

Căn cứ vào hồ sơ, tài liệu tổng hợp đề nghị thanh toán của cơ sở KCB BHYT gửi cho cơ quan BHYT, cơ quan bảo hiểm sẽ tổ chức thực hiện giám định các hồ sơ này tại cơ quan BHXH Các nội dung kiểm soát, giám định gồm:

- Giám định danh mục, bảng giá các loại thuốc, vật tư y tế, dịch vụ y tế sử dụng tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

- Giám định việc cung cấp dịch vụ y tế theo các Đề án (Đề án xã hội hóa,

1816, Bệnh viện vệ tinh); Hợp đồng liên doanh liên kết, chuyển giao kỹ thuật

- Giám định dữ liệu thống kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT;

- Giám định thẻ BHYT: tính hợp pháp của thẻ BHYT; đối tượng mã thẻ, nơi đăng ký, giới tính, thời hạn…

- Giám định việc thống kê thanh toán thuốc, vật tư y tế, dịch vụ y tế: Đối chiếu tên, chủng loại, mức giá của thuốc, vật tư y tế, dịch vụ y tế được thống kê trên Bảng kê; Xác định các loại thuốc, vật tư y tế đã được kết cấu trong giá dịch

vụ y tế; Giám định việc sử dụng các loại thuốc vượt tuyến chuyên môn kỹ thuật, thuốc phối hợp; Kiểm tra việc thống kê thanh toán các loại thuốc có điều kiện, tỷ

lệ thanh toán; Kiểm tra việc thống kê thanh toán tiền ngày giường bệnh…

- Giám định sự trùng lặp của hồ sơ và các nội dung liên quan khác theo quy định…

Sau khi hoàn thành các nội dung giám định, cơ quan BHYT sẽ thông báo kết quả Bộ phận giám định dữ liệu điện tử cung cấp dữ liệu điện tử các hồ sơ thanh toán để thực hiện chọn mẫu và kết quả tổng hợp, phân tích, đánh giá chi phí khám chữa bệnh trong tháng, quý theo các nội dung và chuẩn bị cho công tác giám định tại cơ sở khám chữa bệnh

b Thực hiện kiểm soát, giám định bảo hiểm y tế tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh Ngoài việc kiểm soát hồ sơ tại cơ quan bảo hiểm, việc kiểm soát, giám định còn được thực hiện tại các cơ sở KCB BHYT Các nội dung kiểm soát tại cơ sở KCB gồm:

- Giám định hồ sơ thanh toán khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú Các nội dung thực hiện: kiểm soát việc lập Bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT

về tính hợp lý, đúng đắn của các khoản chi lien quan đến chẩn đoán và điều trị

- Giám định hồ sơ thanh toán nội trú Các nội dung gồm: Kiểm tra việc lập Bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh nội trú; tính chính xác của việc thống kê chi phí KCB; điều kiện thanh toán thuốc, dịch vụ kỹ thuật; tính hợp lý của chỉ định chẩn đoán và điều trị; tình hình xuất, nhập, tồn thuốc, vật tư y tế của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; kiểm soát giá mua thuốc, vật tư y tế thực tế theo hóa đơn lưu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh…

- Kiểm tra tình hình bệnh nhân thực tế tại các phòng bệnh Tính chính xác, hợp lý của việc thực hiện chỉ định thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật cho người bệnh BHYT

- Tổng hợp và xử lý kết quả kiểm soát, giám định tại cơ sở KCB trên phần mềm, từ chối thanh toán toàn bộ đối với các khoản chi thuốc, vật tư y tế, dịch vụ

kỹ thuật ngoài danh mục hoặc thanh toán trùng lặp, chi không đúng…

Ngoài các công việc trên, cán bộ cơ quan BHYT còn có chức năng tư vấn, hướng dẫn chế độ, chính sách về BHYT cho người bệnh, tiếp nhận ý kiến phản ánh của người bệnh có thẻ BHYT và giải quyết vướng mắc về thủ tục khám chữa bệnh BHYT trong phạm vi thẩm quyền Tư vấn đối với cơ sở KCB BHYT

về các chính sách, quy định mới về tổ chức thực hiện chính sách BHYT với lãnh đạo cơ sở KCB; phối hợp tổ chức tập huấn cho cán bộ, nhân viên y tế… và tiếp nhận ý kiến của cán bộ cơ sở y tế để giải quyết theo thẩm quyền, báo cáo cấp trên vấn đề vượt quá thẩm quyền

c Thực hiện giám định tại nơi cứ trú hoặc nơi công tác của người bệnh

Khi thấy có dấu hiệu lạm dụng, chi sai đối tượng, định suất chi phí KCB BHYT cơ quan BHYT cần thực hiện kiểm soát, giám định tại nơi cư trú hoặc nơi công tác của người bệnh

Đối với nội dung này cần phải điều tra phỏng vấn trực tiếp người bệnh, cơ quan liên quan để phát hiện những sai sót trong KCB và chi phí KCB BHYT mà

cơ sở KCB BHYT thực hiện được tập hợp trên hồ sơ thanh toán chi phí BHYT

Nguồn: Bảo hiểm xã hội Thành phố Hà Nội

Sơ đồ 2.1 Các quan hệ trong kiểm soát chi phí KCB BHYT

Bệnh nhân

BHYT

Cơ sở KCB BHYT

Cơ quan BHXH

Kiểm soát thanh toán chi phí KCB BHYT

2.1.3.3 Các bên liên quan trong kiểm soát thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế

BHYT là chính sách an sinh xã hội liên quan đến nhiều đối tượng và có tính

xã hội rất cao Trong quá trình thực hiện các công việc liên quan đến BHYT cần

có sự tham gia của nhiều bên, trong đó cơ quan BHXH, cơ sở KCB BHYT có những nhiệm vụ, trách nhiệm hết sức quan trọng Ngoài hai cơ quan trên, người bệnh và cơ quan quản lý người bệnh hay địa phương cũng tham gia trong quá trình kiểm soát việc KCB và thanh toán chi phí KCB BHYT

Trước hết, đối với cơ quan BHXH có nhiệm vụ, trách nhiệm sau:

- Khi thực hiện quy trình kiểm soát tại cơ quan BHXH:

+ Đôn đốc cơ sở KCB gửi hồ sơ, tài liệu đầy đủ, đúng thời hạn

+ Quản lý tập trung hồ sơ pháp lý: Hợp đồng KCB kèm các phụ lục hợp đồng, giấy phép hoạt động cảu cơ sở, hồ sơ nhân lực của CBYT

+ Chuẩn hóa và quản lý tập trung dữ liệu KCB: Danh mục, bảng giá thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật; dữ liệu điện tử

+ Thực hiện công tác giám định theo các nội dung quy định

+ Tổng hợp, lập biểu quyết toán, thông kê dữ liệu về chi phí KCB của cơ

sở, phân tích đánh giá xác định nguyên nhân vượt trần, vượt quỹ (nếu có)

- Khi thực hiện kiểm soát, giám định tại cơ sở KCB:

+ Phối hợp với cơ sở chọn mẫu, bảo quản hồ sơ, bệnh án

+ Tổ chức thực hiện công tác giám định theo quy định

+ Tổng hợp nội dung và chi phí sai sót

- Khi thực hiện tư vấn, giải quyết vướng mắc về chế độ BHYT tại cơ sở KCB BHYT:

+ Giải quyết vướng mắc và tư vấn chính sách BHYT với cơ sở KCB và người bệnh

+ Kiểm soát thực hiện thủ tục khám bệnh, chữa bệnh BHYT

+ Giám định hồ sơ thanh toán trực tiếp

+ Giám định tại nơi cư trú hoặc nơi công tác của người bệnh

Đối với cơ sở KCB BHYT có nhiệm vụ và trách nhiệm sau:

- Tổ chức khám bệnh, chữa bệnh bảo đảm chất lượng với thủ tục đơn giản, thuận tiện cho người tham gia bảo hiểm y tế

- Cung cấp hồ sơ bệnh án, tài liệu liên quan đến khám bệnh, chữa bệnh và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh của người tham gia bảo hiểm y tế theo yêu cầu của tổ chức bảo hiểm y tế và cơ quan nhà nước có thẩm quyền

- Bảo đảm điều kiện cần thiết cho tổ chức bảo hiểm y tế thực hiện công tác giám định; phối hợp với tổ chức bảo hiểm y tế trong việc tuyên truyền, giải thích chế độ bảo hiểm y tế cho người tham gia bảo hiểm y tế

- Kiểm tra, phát hiện và thông báo cho tổ chức bảo hiểm y tế những trường hợp vi phạm về sử dụng thẻ bảo hiểm y tế; phối hợp với tổ chức bảo hiểm y tế thu hồi, tạm giữ thẻ bảo hiểm y tế đối với các trường hợp trái quy định KCB BHYT

- Quản lý và sử dụng kinh phí từ quỹ bảo hiểm y tế theo đúng quy định của pháp luật

- Tổ chức thực hiện công tác thống kê, báo cáo về bảo hiểm y tếtheo quy định của pháp luật

Người bệnh, cơ quan quản lý người bệnh và chính quyền địa phương có trách nhiệm cung cấp các thông tin liên quan đến KCB và thanh toán chi phí KCB BHYT theo thẩm quyền và trách nhiệm của mình

Sơ đồ 2.2 Nội dung chủ yếu trong kiểm soát chi phí KCB BHYT

(Nguồn: Bảo hiểm xã hội Thành phố Hà Nội)

Chẩn đoán

Chỉ định điều trị

Ngày điều trị

Tuổi

Giới

Ngành nghề

BỆNH VIỆN

Dịch vụ y tế

Mô hình bệnh tật

NGƯỜI BỆNH BHYT

Phương thức thanh toán

Giá DVKT

Tuyến CMKT

Mức phí BHYT

KCB BHYT

2.1.3.4 Các yếu tố ảnh hưởng đến kiểm soát thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế

a Các nhân tố bên ngoài

Yếu tố rõ nhất từ bên ngoài ảnh hưởng đến công tác kiểm soát chi phí thanh toán KCB BHYT đó là các quy định của chính sách pháp luật về KCB BHYT

Do BHYT là một chính sách xã hội nên khi tình hình kinh tế xã hội có những thay đổi đòi hỏi các chính sách liên quan đến BHYT cần phải thay đổi theo Việc không cập nhật kịp thời những thay đổi của chính sách, hay các chính sách ban hành thiếu thực tiễn đều ảnh hưởng đến công tác kiểm soát, giám định thanh toán các khoản chi phí KCB BHYT

Thứ hai, đó là ảnh hưởng của nguồn cung ứng dịch vụ KCB BHYT Cung ứng dịch vụ y tế là chức năng chủ yếu của hệ thống y tế Tất cả các hợp phần đầu vào của hệ thống y tế, như nhân lực, tài chính, thông tin, dược và trang thiết bị, công nghệ, quản trị, đều được sử dụng để cung ứng dịch vụ y tế tốt nhất, nhằm thực hiện mục tiêu của cả hệ thống y tế là nâng cao sức khỏe nhân dân, góp phần đảm bảo công bằng xã hội và tạo nguồn lực cho phát triển kinh tế - xã hội

Do tình trạng vượt tuyến, nhiều người sử dụng dịch vụ KCB tuyến tỉnh, thậm chí tuyến trung ương, để KCB thông thường, thuộc phạm vi chăm sóc sức khỏe ban đầu Tình hình này có thể gây ra sự lãng phí đáng kể về nguồn lực và các hậu quả không mong muốn khác

b Các nhân tố bên trong

Nhân tố bên trong trước hết thể hiện năng lực chuyên môn và đạo đức nghề nghiệp của cán bộ BHYT làm nhiệm vụ kiểm soát thanh toán chi phí KCB BHYT Cán bộ kiểm soát, giám định ở cơ quan BHXH đòi hỏi phải có hiểu biết chuyên môn, nghiệp vụ về y học, tuy nhiên đội ngũ này trong ngành BHXH còn thiếu và còn yếu Đây là những yếu tố có ảnh hưởng trực tiếp tới quá trình quản

lý và kiểm soát thanh toán chi phí KCB BHYT hiện nay

Thứ hai, đó là về cơ sở vật chất của các cơ sở KCB BHYT Do nhu cầu KCB BHYT của người có thẻ ngày một cao đòi hỏi việc cung ứng chất lượng dịch vụ KCB cần được nâng lên, trong đó cơ sở vật chất của hệ thống các bệnh viện là một yếu tố cần thiết Để đáp ứng được yêu cầu nhiệm vụ trên đòi hỏi việc

mở rộng quy mô các khoa, phòng cũng như tăng tỷ lệ giường bệnh một cách đồng bộ, cải tạo, xây dựng mô hình bệnh viện theo hướng hiện đại là một đòi hỏi

khách quan Đây là một nhân tố ảnh hưởng tới quá trình kiểm soát thanh toán chi phí KCB BHYT

Ngoài các yếu tố trên, trình độ, trách nhiệm, ý thức, đạo đức nghề nghiệp của CBYT trong việc khám, điều trị cho người bệnh cũng như công tác thống kê thanh toán chi phí KCB BHYT tại cơ sở KCB cũng đóng một vai trò hết sức quan trọng

Về phía người bệnh, do trình độ dân trí, sự hiểu biết của người dân về chính sách BHYT, quyền lợi và nghĩa vụ của người tham gia BHYT còn chưa đầy đủ cũng là nguyên nhân làm cho công tác kiểm soát thanh toán chi phí KCB BHYT phức tạp và thiếu chính xác

2.2 CƠ SỞ THỰC TIỄN

2.2.1 Bài học kinh nghiệm về kiểm soát thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế

2.2.1.1 Bài học ở Việt Nam

Việt Nam đã thực hiện chính sách BHYT từ lâu nhưng vẫn đề kiểm soát việc KCB BHYT và thanh toán chi phí KCB BHYT còn có nhiều hạn chế Chính

từ những hạn chế đó, thời gian qua đã diễn ra nhiều trường hợp lợi dụng kẽ hở của chính sách để trục lợi quỹ BHYT dưới nhiều hình thức khác nhau

Để hạn chế việc lạm dụng, trục lợi quay BHYT về phía cơ quan BHXH đã ban hành các chính sách, quy định hướng dẫn thực hiện kiểm soát, giám định việc KCB BHYT và thanh toán chi phí KCB BHYT Từ những chính sách trên,

đã có nhiều địa phương, cơ quan BHYT đã làm tốt công tác kiểm soát, giám định chi phí KCB BHYT có thể làm bài học kinh nghiệm đối với BHXH huyện Gia Lâm cũng như các địa phương khác

Thành công nhất phải nói đến BHXH Thành phố Hà Nội đã có kết quả rất đáng ghi nhận trong công tác BHYT đó là có gần 5,9 triệu người tham gia BHYT, chiếm tỷ lệ bao phủ 81,9% dân số Thủ đô Số lượt KCB là 6.928.321 lượt với tổng chi là 6.369 tỷ đồng (Theo Báo cáo tổng kết năm 2016 của BHXH Thành phố Hà Nội) Để đảm bảo quyền lợi hợp pháp của người tham gia BHYT

và kiểm soát sử dụng quỹ KCB BHYT, phòng chống lạm dụng trục lợi quỹ KCB BHYT đòi hỏi công tác giám định BHYT ngày càng được nâng cao, cán bộ giám định viên trong hệ thống BHXH Thành phố phải luôn có ý thức trách nhiệm trong thực hiện giám định thanh toán chi phí KCB và chịu trách nhiệm về kết quả

giám định BHXH Thành phố Hà Nội luôn phối hợp chặt chẽ với các cơ sở khám chữa bệnh BHYT, tăng cường kiểm soát chi phí KCB BHYT, thực hiện hiệu quả các biện pháp cân đối quỹ KCB BHYT, thực hiện nghiêm túc kiểm tra bệnh nhân nội trú hàng tuần và tình hình nhân viên y tế đi KCB BHYT; kiểm soát KCB thông tuyến, phòng chống lạm dụng, trục lợi quỹ KCB BHYT Bám sát nguyên nhân chủ quan gây vượt trần, vượt quỹ thực hiện rà soát tại các cơ sở KCB BHYT được phân cấp thực hiện giám định thanh toán BHYT, các chi phí bất hợp

lý báo cáo kịp thời về BHXH Việt Nam Phối hợp thực hiện ứng dụng hiệu quả

Hệ thống thông tin giám định BHYT trong giám định thanh toán chi phí KCB BHYT Hàng ngày cập nhật thông tin những trường hợp bệnh nhân khám nhiều lần, chi phí cao, trên cơ sở đó tổ chức kiểm tra giám định ngay theo quy trình Thực hiện nghiêm túc chế độ thông tin báo cáo theo đúng các yêu cầu về nội dung, thời gian quy định đội ngũ giám định viên lực lượng tuy mỏng, khối lượng công việc nhiều nhưng luôn nỗ lực thực hiện tốt công tác chuyên môn, kiểm soát tốt chi phí KCB, hoàn thành tốt các nhiệm vụ được giao

Tại Nghệ An là một trong số ít tỉnh có tỷ lệ gia tăng chi phí cao và có số bội chi rất lớn BHXH tỉnh Nghệ An đã tiến hành kiểm tra, rà soát chi phí KCB tại tất cả các cơ sở có hợp đồng KCB BHYT đã phát hiện nhiều cơ sở KCB đặc biệt

là cơ sở tư nhân có tình trạng gia tăng chỉ định dịch vụ kỹ thuật, đặc biệt là các dịch vụ chẩn đoán hình ảnh và xét nghiệm cận lâm sàng Cũng cần phải nói thêm, tại Nghệ An, đa số các cơ sở y tế tư nhân được UBND tỉnh tạm thời xếp hạng bệnh viện hạng 3 Hiện Bộ Y tế vẫn chưa ban hành Thông tư hướng dẫn về việc xếp hạng bệnh viện tư nhân nên việc xếp hạng này là chưa có cơ sở Các bệnh viện tư nhân hiện nay đều muốn xếp hạng 3, tuyến huyện để được hưởng quy định về thông tuyến KCB nhằm thu hút được nhiều người đến KCB Trên thực tế, số bệnh nhân tại các bệnh viện này ngày càng tăng cao, cùng với đó là chi phí của các dịch vụ kỹ thuật cũng gia tăng nhanh chóng Để kiểm soát chi phí

và chống lạm dụng chỉ định dịch vụ, cơ quan BHXH tỉnh Nghệ An đã đưa ra các giải pháp tăng cường kiểm soát nhằm hiệu quả hơn trong sử dụng quỹ BHYT Trong đó, có bổ sung vào phụ lục hợp đồng với các bệnh viện tư nhân mức chi phí bình quân một lượt KCB ngoại trú và điều trị nội trú và các điều kiện được chỉ định và thanh toán hưởng DVKT cao, chi phí lớn

Tại Cà Mau trong thời gian qua công tác kiểm soát, giám định BHYT tại các bệnh viện luôn được chú trọng giám định viên được bố trí tại cơ sở KCB để

thực hiện nhiệm vụ kiểm tra thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế; kiểm tra, đánh giá việc chỉ định điều trị, sử dụng thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế cho người bệnh; kiểm tra, xác định chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế Việc thanh toán chi phí KCB BHYT trên địa bàn tỉnh được thực hiện theo hai hình thức: Thanh toán theo phí dịch vụ và thanh toán theo định suất (10 cơ sở y tế thanh toán theo định suất, 23 cơ sở y tế thanh toán theo phí dịch vụ) Hàng quý sau khi nhận báo cáo quyết toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT, BHXH tỉnh thực hiện việc thanh quyết toán cho các cơ sở KCB trên địa bàn thành phố và thẩm định chi phí KCB BHYT cho các cơ sở KCB được phân cấp cho BHXH các huyện quản lý Tổng kinh phí chi cho KCB BHYT tăng qua các năm, bình quân mỗi năm tăng khoảng trên 100 tỷ đồng (năm 2011 là 402,

859 tỷ đồng, đến năm 2015 tăng lên 850,994 tỷ đồng) Các cơ sở KCB đã củng

cố sắp xếp lại các khoa, phòng, tăng cường nhân lực tại các khâu tiếp đón, khám bệnh, lấy mẫu xét nghiệm, thu viện phí, cấp phát thuốc…Có sự phối hợp giữa bộ phận tiếp đón với bộ phận thu viện phí và hướng dẫn người bệnh các thủ tục BHYT Các bệnh viện đều công khai thời gian khám bệnh, quy trình khám bệnh, bảng giá viện phí, đối tượng ưu tiên, có sơ đồ khoa khám, chữa bệnh, đồng thời xây dựng phương án linh hoạt khi lưu lượng người bệnh tăng đột biến Các cơ sở

y tế của ngành đều triển khai áp dụng công nghệ thông tin trong KCB và thanh quyết toán BHYT, qua đó giúp cho việc quản lý KCB tốt hơn và thuận lợi hơn cho người bệnh nhất là giảm thời gian chờ đợi Công tác cải cách thủ tục hành chính tại các cơ quan BHXH cũng đã tạo thuận lợi cho các đơn vị, cá nhân trong việc thực hiện các chế độ, chính sách về BHYT Triển khai giao dịch điện tử, các thủ tục hành chính được đơn giản hóa, giảm nhiều biểu mẫu, rút ngắn thời gian giao dịch của các đơn vị Hệ thống thông tin giám định BHYT đi vào hoạt động

đã giúp cho cơ sở y tế khai thác thông tin, tra cứu thẻ BHYT, lịch sử KCB của người bệnh BHYT và quản lý thông tuyến trong phạm vi toàn tỉnh, giúp cho việc thanh toán chi phí KCB BHYT hiệu quả, kịp thời Công tác thanh tra, kiểm tra, giải quyết khiếu nại tố cáo về BHYT đã được 02 ngành Y tế và BHXH thực hiện thường xuyên; hai ngành đã xây dựng kế hoạch và tổ chức các cuộc kiểm tra, giám sát liên ngành việc tổ chức khám bệnh, chữa bệnh người có thẻ BHYT tại các cơ sở KCB trên địa bàn tỉnh Sở Y tế có những đợt kiểm tra đột xuất các cơ

sở y tế về việc thực hiện quy chế chuyên môn, thực hiện chính sách, chế độ tài chính về BHYT, quản lý quỹ BHYT Việc tiếp nhận, xử lý và giải quyết khiếu

nại, tố cáo được thực hiện đúng quy trình, thủ tục Công tác tuyên truyền, phổ biến chính sách, pháp luật và vận động người dân tham gia BHYT đã được quan tâm triển khai thực hiện; tỷ lệ người dân tham gia BHYT tăng qua các năm Các

cơ quan quản lý nhà nước về BHYT đã chủ động tham mưu thực hiện các chính sách BHYT trên địa bàn tỉnh hiệu quả và có những giải pháp trong việc phòng ngừa, ngăn chặn các biểu hiện tiêu cực có thể gây thất thoát quỹ BHYT Chất lượng công tác khám bệnh, chữa bệnh cho các đối tượng tham gia BHYT từng bước được nâng lên, người bệnh được tiếp cận với các dịch vụ y tế thuận lợi hơn, quyền lợi được đảm bảo Công tác cải cách thủ tục hành chính và ứng dụng công nghệ thông tin được tăng cường, góp phần giảm thời gian trong làm các thủ tục

hồ sơ về thẻ BHYT và KCB BHYT, hạn chế phiền hà cho người bệnh và nhân dân Công tác phối hợp thanh, quyết toán giữa cơ quan Bảo hiểm xã hội với một

số cơ sở y tế còn khó khăn, lúng túng Công tác giám định hồ sơ, bệnh án tại các bệnh viện còn hạn chế nên hiện tượng lạm dụng chỉ định thuốc, xét nghiệm quá mức cần thiết vẫn còn xảy ra ở một số cơ sở KCB Còn xảy ra việc lặp lại các xét nghiệm chẩn đoán khi chuyển tuyến điều trị vừa gây tốn kém cho bệnh nhân, vừa lãng phí quỹ BHYT Tình trạng chuyển tuyến điều trị còn cao, nhất là chuyển tuyến Trung ương, ảnh hưởng tới việc kiểm soát chi phí BHYT và bội chi quỹ hàng năm

2.2.1.2 Bài học của một số bảo hiểm xã hội huyện

BHXH huyện Cầu Kè đã tăng cường và thực hiện tốt công tác giám định BHYT; góp phần bảo vệ quyền lợi cho người có thẻ BHYT khi đi KCB

Huyện Cầu Kè có 08 cơ sở khám chữa bệnh BHYT gồm 01 Bệnh viện Đa khoa huyện và 07 trạm y tế xã Xác định công tác giám định là một trong những công tác trọng tâm của ngành trong việc bảo đảm quyền lợi cho người có thẻ BHYT đi KCB nên BHXH huyện Cầu Kè đã xây dựng kế hoạch tăng cường công tác kiểm tra các cơ sở KCB BHXH huyện đã phân công cán bộ làm công tác giám định phối hợp với cán bộ làm công tác kiểm tra, kiểm tra quy trình KCB của các cơ sở KCB BHYT trên địa bàn Qua kiểm tra, các cơ sở đã thực hiện đúng theo quy định Bên cạnh, hàng tháng, BHXH huyện cử cán bộ giám định thường xuyên xuống các cơ sở KCB để theo dõi hướng dẫn người bệnh thực hiện đúng, đủ thủ tục khám chữa bệnh BHYT; căn cứ vào tình hình thực tế tại các cơ sở khám chữa bệnh, đề xuất cải cách thủ tục hành chính, giảm phiền hà cho người tham gia

BHYT khi đi khám chữa bệnh Công tác giám định chi phí KCB BHYT được thực hiện chặt chẽ; giám sát, quản lý chi phí khám chữa bệnh đúng quy định, chi đúng, chi đủ chi phí khám chữa bệnh BHYT tại các cơ sở KCB, đảm bảo quyền lợi cho đối tượng khi đi KCB

Công tác giám định chi tại các cơ sở y tế trên địa bàn huyện đã góp phần đảm bảo quyền lợi cho người có thẻ BHYT; người có thẻ BHYT được quỹ BHYT chi trả chi phí KCB theo quyền lợi khi đi KCB BHYT; khẳng định tính

ưu việt khi tham gia BHYT Điều đó cho thấy, để đẩy nhanh lộ trình tiến tới BHYT toàn dân, một trong những giải pháp quan trọng là nâng cao chất lượng chăm sóc, điều trị cho bệnh nhân có BHYT còn phải đảm bảo quyền lợi cho người tham gia BHYT theo quy định của pháp luật, từ đó khẳng định tính thiết thực của việc tham gia BHYT

Công tác giám định BHYT trên địa bàn huyện Bảo Yên được thực hiện chặt chẽ, nghiêm túc, đúng quy định, đảm bảo quyền lợi cho người có thẻ BHYT đi khám chữa bệnh (KCB) tại các cơ sở y tế, góp phần đảm bảo an sinh

xã hội tại địa phương Thực hiện nhiệm vụ giám định BHYT, BHXH huyện đã chủ động thực hiện đúng quy định trong giám định, thẩm định chi phí khám chữa bệnh BHYT; tăng cường công tác kiểm tra các cơ sở KCB BHYT, tiến hành kiểm tra đột xuất quy trình về đón tiếp bệnh nhân, việc sử dụng thuốc, dịch vụ y tế tại các khoa phòng tại bệnh viện huyện và tần suất khám chữa bệnh của bệnh nhân có thẻ BHYT tại các phòng khám đa khoa khu vực, trạm y tế xã nhằm giám sát, quản lý chi phí KCB đúng quy định, chi đúng, chi đủ, đảm bảo quyền lợi cho đối tượng khi đi KCB, kiểm tra việc lưu đơn thuốc tại cơ sở KCB, cập nhật sổ sách hằng ngày theo quy định của Bộ Y tế Từ đó kịp thời phát hiện, xử lý và rút kinh nghiệm đối với những sai phạm trong việc thực hiện KCB cho bệnh nhân có thẻ BHYT Tăng cường cải cách về thủ tục trong khám, chữa bệnh bằng BHYT đảm bảo nhanh chóng, tiện lợi; thực hiện chuẩn hóa danh mục thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật, gửi dữ liệu khám chữa bệnh lên cổng giám định theo đúng quy định

Bên cạnh đó, việc phối hợp với cơ sở KCB trong công tác KCB BHYT cũng được thực hiện nghiêm túc, hiệu quả, đúng quy trình giám định và thanh toán chi phí KCB BHXH đã bố trí giám định viên thường trực tại cơ sở KCB, phối hợp với nhân viên y tế kiểm tra thủ tục KCB BHYT; giải quyết vướng mắc