Đánh giá hiệu quả hai phác đồ kích thích buồng trứng ở những bệnh nhân đáp ứng kém trên bệnh nhân thụ tinh ống nghiệm tại bệnh viện phụ sản trung ương

khóa luận, luận văn, thạc sĩ, tiến sĩ, cao học, đề tài

Đặt vấn đề

Vô sinh là một vấn đề nhận được nhiều quan tâm trên thế giới cũng như

ở Việt Nam Theo tổ chức y tế thế giới quyền được sinh sản là quyền bình

đẳng của mỗi con người Quyền này được khẳng định tại Hội nghị Cairo năm

1994 và đưa vào hành động ở tất cả các quốc gia trên toàn cầu

Dân số Việt nam đến cuối năm 2010 xấp xỉ 87 triệu người, tăng 1,05%

so với năm 2009 Điều này đã làm cho Việt Nam đối mặt với tình trạng bùng

nổ dân số và hậu quả là sẽ gia tăng mọi nhu cầu của xã hội mà đặc biệt là nhu cầu về việc làm, giáo dục và chăm sóc y tế Song bên cạnh đó tình trạng hiếm muộn con ở Việt Nam cũng đang là vấn đề đặc biệt đáng quan tâm vì có khoảng 15% các cặp vợ chồng trong độ tuổi sinh đẻ bị vô sinh và nhu cầu điều trị để mang lại hạnh phúc cho họ ngày càng nhiều và cấp bách Việc điều trị thành công cho những cặp vợ chồng mang ý nghĩa nhân đạo và khoa học của chương trình chăm sóc sức khỏe sinh sản, thực hiện một trong những nội dung quan trọng của chiến lược dân số Việt Nam giai đoạn 2001 - 2010 [32], [38], [44], [46], [61]

Năm 1976, John Hunter thực hiện thành công trường hợp thụ tinh nhân tạo đầu tiên Vào cuối thế kỷ XX, các tiến bộ trong lĩnh vực nội tiết sinh sản

và nam học đã hỗ trợ tích cực cho việc chẩn đoán và điều trị vô sinh Sự ra đời của Louis Bronw năm 1978, cá thể đầu tiên được sinh ra thành công của kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm là một bước đột phá trong điều trị vô sinh, mang lại nhiều hy vọng và niềm vui cho các cặp vợ chồng bị vô sinh Kể từ đó

đến nay kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm đã phát triển rất nhiều và tỷ lệ kết quả điều trị càng ngày càng được cải thiện Song song với sự phát triển của kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm là các kỹ thuật liên quan đặc biệt là kích thích buồng trứng - một trong những tiến bộ chính trong điều trị vô sinh ở nửa sau thế kỷ 20 [31], [38], [45], [49], [61]

Trên thực nghiệm người ta quan sát thấy có những vòng kinh trong đó niêm mạc chỉ có một thì, không có giai đoạn chế tiết, đó là những vòng kinh

không phóng noãn cũng là nguyên nhân không nhỏ gây vô sinh ở Việt Nam

từ năm 1967 đã bắt đầu ứng dụng kích thích phóng noãn cho những bệnh nhân vô sinh không phóng noãn Các thuốc kích thích phóng noãn được sử dụng là các hormon sinh dục nữ, hormon hướng sinh dục nữ (HMG, hCG, clomiphen citrat…) Với sự phát triển của các thuốc kích thích cũng như các phác đồ kích thích buồng trứng nhằm đưa lại kết quả của thụ tinh trong ống nghiệm ngày càng

được cải thiện [3], [7], [15], [9], [13], [18], [26], [21], [28], [36], [39], [47]

Nếu như kích thích buồng trứng thành công sẽ mang một ý nghĩa đặc biệt quan trọng trong kỹ thuật hỗ trợ sinh sản thì đáp ứng kém với kích thích buồng trứng đang là một khó khăn và tăng nguy cơ thất bại trong thụ tinh ống nghiệm

Khả năng đáp ứng của buồng trứng với các thuốc kích thích buồng trứng giảm dần khi tuổi bệnh nhân tăng lên Tuy nhiên vẫn có một số bệnh nhân trẻ tuổi cũng có tình trạng buồng trứng không đáp ứng với điều trị kích thích buồng trứng Bệnh nhân đáp ứng kém với kích thích buồng trứng không phải

là nhóm đồng nhất

Hiện nay có một số phác đồ kích thích buồng trứng được sử dụng trong thụ tinh trong ống nghiệm Do đó việc tìm hiểu hiệu quả và tác dụng không mong muốn ở bệnh nhân có buồng trứng đáp ứng kém với các phác đồ kích thích buồng trứng khác nhau để góp phần quan trọng trong việc đưa ra phác

đồ điều trị phù hợp hiệu quả nhất nhằm tăng tỷ lệ thành công và giảm các đáp ứng bất thường của buồng trứng trong việc sử dung các thuốc kích thích, chính vì những lý do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: ″ Đánh giá hiệu quả hai phác đồ kích thích buồng trứng ở những bệnh nhân đáp ứng kém trên bệnh nhân thụ tinh ống nghiệm tại Bệnh viện Phụ Sản Trung ương ″ với

các mục tiêu sau:

1 Đánh giá kết quả hai phác đồ kích thích buồng trứng ở những bệnh nhân đáp ứng kém trong thụ tinh ống nghiệm

2 Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả của hai phác đồ kích thích buồng trứng ở những bệnh nhân đáp ứng kém trong thụ tinh ống nghiệm

Chương 1 Tổng quan tμi liệu

1.1 Đại CƯƠNG Về VÔ SINH

1.1.1 Khái niệm về vô sinh

Vô sinh là tình trạng một cặp vợ chồng không có thai sau một năm chung sống, giao hợp bình thường, không sử dụng các biện pháp tránh thai nào (WHO 1999) [102], [149] Đối với những trường hợp mà người vợ trên 35 tuổi thì thời gian này chỉ khoảng 6 tháng đã được đánh giá là vô sinh

Vô sinh nguyên phát, còn gọi là vô sinh I: là tình trạng vô sinh ở những cặp vợ chồng mà người vợ chưa có thai lần nào

Vô sinh thứ phát còn gọi là vô sinh II: là tình trạng vô sinh ở những cặp

vợ chồng mà người vợ đã từng có thai trước đó

Vô sinh được hiểu được hiểu là các trường hợp vô sinh do người vợ Vô sinh nam là các trường hợp vô sinh do người chồng Có một tỉ lệ không nhỏ là các trường hợp vô sinh không rõ căn nguyên, đó là trường hợp vô sinh mà không tìm thấy các nguyên nhân gây vô sinh ở cả vợ và chồng

Các nguyên nhân dẫn đến vô sinh do nữ thường gặp như là các bệnh lý do vòi tử cung (tắc vòi tử cung, ứ dịch, ứ nước, giãn loa vòi tử cung….), rối loạn chức năng buồng trứng (buồng trứng đa nang, rối loạn chức năng phóng noãn, suy chức năng buồng trứng…), lạc nội mạc tử cung, các bệnh lý viêm nhiễm vùng tiểu khung

Các nghuyên nhân dẫn đến vô sinh nam thường là các bất thường về mặt số lượng cũng như chất lượng tinh trùng như là bất thường về mặt hình thái tinh trùng (bất thường đầu, bất thường phần cổ, bất thường phần đuôi tinh trùng); các bất thường do không có tinh trùng trong tinh dịch (do tắc ống dẫn tinh, do không có khả năng sinh tinh….) Ngoài ra các vô sinh do nam còn gặp là rối

loạn về tình dục, rối loạn xuất tinh, không có khả năng cương cứng…

1.1.2 Tình hình vô sinh trên thế giới và ở Việt Nam

* Tình hình vô sinh trên thế giới

Theo một nghiên cứu được Tổ chức Y tế thế giới tiến hành năm 1985 thì tỉ lệ vô sinh trên thế giới trung bình là khoảng 10% đến 20% Có những nước, những khu vực tỉ lệ này có thể lên tới 30% đến 40% trong đó nhóm vô sinh biết rõ nguyên nhân chiếm tỉ lệ khoảng 80% còn lại 20% vô sinh không

rõ nguyên nhân Trong số các cặp vô sinh biết rõ nguyên nhân thì tỉ lệ vô sinh

do nữ chiếm 40%, vô sinh do nam chiếm 40%, còn lại 20% là vô sinh do cả nam lẫn nữ [38], [42], [47], [102], [149]

* Tình hình vô sinh ở Việt Nam

Tại Việt Nam theo Nguyễn Thị Xiêm và CS (2002) tỷ lệ vô sinh trên toàn quốc khoảng 15% [64] Tỉ lệ này dao động theo mỗi nghiên cứu của từng tác giả, nhưng trung bình khoảng 10 - 15% Số liệu này có những biến động ở những nghiên cứu khác nhau và cũng chỉ phản ảnh phần nào con số thực về tỉ

lệ vô sinh ở nước ta Như vậy, mặc dù là một quốc gia có biểu đồ tăng dân số trẻ nhưng ước tính trên cả nước có khoảng 1 triệu cặp vợ chồng ở độ tuổi sinh sản bị vô sinh

Xét về đặc điểm phân bố của nguyên nhân dẫn đến vô sinh theo các tác giả nghiên cứu đưa ra các kết quả khác nhau Theo nghiên cứu của Trần Thị Trung Chiến, Trần Văn Hanh, Phạm Gia Khánh và CS thì nguyên nhân gây vô sinh do nam chiếm khoảng 40,8% trong số các trường hợp vô sinh Một số nghiên cứu khác của Nguyễn Khắc Liêu và CS và CS (2003) được thực hiện trên 1000 cặp vô sinh tại bệnh viện Phụ Sản Trung ương thì tỉ lệ vô sinh do nữ chiếm 54% và vô sinh do nam giới chiếm khoảng 36% còn lại 10% là vô sinh không rõ nguyên nhân [28], [29]

Những con số nêu trên cũng phần nào cho thấy thực trạng tình hình vô sinh không chỉ là vấn đề của y học, mà còn ảnh hưởng đến các mặt đời sống xã hội

1.2 VAI TRò CủA TRụC: VùNG DƯớI ĐồI - TUYếN YÊN - BUồNG TRứNG

1.2.1 Vùng dưới đồi (Hypothalamus)

Vùng dưới đồi thuộc trung não, nằm quanh não thất 3 và nằm chính giữa hệ thống viền, tiết ra hormon giải phóng FSH và LH gọi là GnRH (Gonadotropin Releasing Hormone) GnRH được giải phóng vào hệ thống mạch máu tới thuỳ trước tuyến yên qua sợi trục thần kinh và được bài tiết theo nhịp, cứ 1 đến 3 giờ GnRH được bài tiết một lần, mỗi lần kéo dài trong vài phút

Tác dụng của GnRH là kích thích tế bào thuỳ trước tuyến yên bài tiết FSH

và LH theo cơ chế GnRH gắn vào các thụ thể của tế bào thuỳ trước tuyến yên làm tăng tính thấm của màng tế bào đối với calci, khiến calci nội bào tăng lên

và hoạt hoá các tiểu đơn vị của gonadotropin [13], [18] Khi sử dụng GnRH liều cao hoặc liên tục kéo dài sẽ làm nghẽn kênh calci và dẫn đến làm giảm các thụ thể GnRH, do đó làm gián đoạn hoạt động của cả hệ thống Vì vậy nếu thiếu GnRH hoặc nếu đưa GnRH liên tục vào máu thì cả FSH và LH đều không được bài tiết dẫn đến giảm nồng độ hai chất này trong máu Đây là cơ sở của việc ức chế tuyến yên bằng GnRH agonist trong phác đồ dài [9], [13], [55]

1.2.2 Tuyến yên (Hypophysis)

Hỡnh 1.1: Tuyến yờn

Tuyến yên là một tuyến nhỏ nằm trong hố yên của xương bướm Tuyến yên gồm 2 phần có nguồn gốc cấu tạo từ thời kỳ bào thai hoàn toàn khác nhau

đó là thùy trước và thùy sau

Thùy trước tuyến yên được cấu tạo bởi những tế bào có khả năng chế tiết nhiều loại hormon khác nhau, trong đó có các tế bào bài tiết hormon hướng sinh dục FSH và LH dưới tác dụng của GnRH [1], [13], [32], [36], [57], [39] Mỗi hormon mang một đặc tính, tác dụng riêng nhưng có liên quan đến tác dụng hiệp lực:

* FSH: Có tác dụng: Kích thích các nang noãn của buồng trứng phát triển

và trưởng thành, kích thích phát triển lớp tế bào hạt để từ đó tạo thành lớp vỏ của nang noãn

* LH: Có tác dụng:

ƒ Phối hợp với FSH làm phát triển nang noãn tiến tới trưởng thành

ƒ Phối hợp FSH gây hiện tượng phóng noãn

ƒ Kích thích tế bào hạt và lớp vỏ còn lại phát triển thành hoàng thể

đồng thời duy trì sự tồn tại của hoàng thể

ƒ Kích thích lớp tế bào hạt của nang noãn và hoàng thể bài tiết progesteron và tiếp tục bài tiết estrogen [7], [15], [18], [65], [79]

1.2.3 Buồng trứng (Ovarian)

- Mỗi người phụ nữ có hai buồng trứng Kích thước mỗi buồng trứng khoảng 2,5-5x2x1cm và nặng từ 4-8 gram Buồng trứng có hai chức năng: chức năng ngoại tiết tạo ra các nang noãn và chức năng nội tiết tạo ra các hormon steroid sinh dục

- Buồng trứng có rất nhiều nang noãn nguyên thủy ở tuần thứ 16-20 của thai nhi, buồng trứng có khoảng 6-7 triệu nang noãn nguyên thuỷ Nhưng khi

bé gái ra đời, số lượng các nang noãn giảm đi rất nhiều, chỉ còn khoảng 2 triệu nang noãn cho cả hai buồng trứng Vào tuổi dậy thì, cả hai buồng trứng chỉ còn lại chừng 300.000 - 500.000 nang noãn Tuy tốc độ giảm có chậm hơn, nhưng số lượng các nang noãn còn lại rất hạn chế Sự giảm bớt số lượng các

nang noãn là do chúng thoái triển và teo đi Càng về sau, sự thoái triển của các nang noãn xảy ra với tốc độ càng chậm Trong suốt thời kỳ sinh sản của người phụ nữ (30 năm), chỉ có khoảng 400-500 nang noãn phát triển trở thành nang De Graaf và phóng noãn hàng tháng Nếu các nang noãn được phóng ra thụ tinh muộn thì những phôi được hình thành này có thể bị đe doạ

về sự phát triển Buồng trứng hoạt động dưới sự điều khiển trực tiếp của tuyến yên và gián tiếp của vùng dưới đồi

1.3 Sự phát triển nang noãn, chọn lọc nang noãn và phóng noãn

* Cấu trúc của nang no∙n trưởng thành

Hình 1.2 Sự phát triển của nang noãn trong chu kỳ kinh nguyệt

- Tế bào vỏ ngoài (Theca externa cells)

- Tế bào vỏ trong (Theca interna cells)

- Hệ thống lưới mao mạch (Capillary network)

- Màng đáy (Basement membrane)

- Các lớp tế bào hạt (Granulosa cells)

- Khoang chứa dịch nang (Follicular fluid)

1.3.1 Pha nang noãn (Folliculogenesis)

Hình 1.3 Sự phát triển nang noãn và phong noãn

- Sự phát triển nang noãn gồm một chuỗi các sự kiện xảy ra một cách có trật tự dẫn tới sự phóng noãn ở giữa chu kỳ, bao gồm sự chiêu mộ các nang noãn, sự chọn lọc, sự vượt trội nang noãn, sự thoái hoá nang noãn và sự phóng noãn Quá trình này bắt đầu từ sự phát triển của nang noãn nguyên thuỷ, đến giai đoạn nang sơ cấp, nang noãn thứ cấp, nang trước phóng noãn Một chu kỳ phát triển nang noãn trung bình kéo dài khoảng 85 ngày và chỉ có một nang noãn trưởng thành và phóng noãn trong mỗi chu kỳ kinh

1.3.1.1 Nang no∙n nguyên thuỷ (Primordial follicle)

- Những tế bào mầm nguyên thuỷ sẽ di chuyển vào gò sinh dục lúc tuổi thai 5-6 tuần Lúc tuổi thai 16-20 tuần số lượng noãn lớn nhất khoảng 6-7 triệu ở hai buồng trứng Sự hình thành nang noãn nguyên thuỷ bắt đầu lúc thai

ba tháng giữa rồi hoàn tất sau khi sinh Nang noãn nguyên thuỷ không lớn lên

và nang noãn được bảo quản bởi một lớp tế bào hạt

- Khi các tế bào mầm nguyên thuỷ trở thành nang noãn nguyên thuỷ thì nang noãn mới bắt đầu phát triển và thoái hoá Quá trình này xảy ra ở mọi lứa tuổi, từ nhũ nhi đến tuổi mãn kinh Từ số lượng noãn lớn nhất lúc thai 16-20 tuần, số lượng noãn sẽ giảm không hồi phục Tỷ lệ nang noãn giảm tương ứng với tổng số noãn hiện có, do đó số lượng nang noãn thường giảm nhanh lúc trước khi sinh từ 6-7 triệu giảm còn 1-2 triệu vào lúc mới sinh và còn 300000-

500000 lúc dậy thì Từ số lượng dự trữ lớn, chỉ còn khoảng 400-500 nang noãn sẽ phóng noãn trong những năm hoạt động sinh sản của người phụ nữ

- Một chu kỳ phát triển nang noãn là 85 ngày, hầu hết thời gian phát triển không phụ thuộc vào sự điều hoà hormon (khoảng 60 ngày) Khi đến giai đoạn cuối sự phát triển nang noãn sẽ phụ thuộc vào hormone FSH nếu không nang sẽ

bị thoái hoá đi Nang noãn sẽ đáp ứng với FSH khi kích thước đạt 2-5mm Tăng FSH giúp cho đoàn hệ noãn khỏi bị thoái hoá để đạt được nang noãn vượt trội, tiếp tục phát triển đến khi phóng noãn Sự thoái hoá nang noãn bị ngừng lại lúc bắt đầu có kinh nguyệt, khi đó những nang noãn (sau 70 ngày phát triển)

đáp ứng với sự thay đổi hormon và tiếp tục tăng trưởng Sự giảm sinh steroid ở pha hoàng thể và giảm tiết inhibin-A sẽ làm tăng FSH vài ngày trước khi có kinh hay bắt đầu một chu kỳ mới [12], [13], [14], [17], [28], [36], [39], [44], [45], [47], [62]

1.3.1.2 Nang no∙n sơ cấp (Preantral follicle)

- Khi nang noãn tăng trưởng nhanh, nang noãn tiến đến giai đoạn sơ cấp với noãn bào lớn lên và được bao quanh bởi màng zona Sự tăng trưởng nang noãn trong giai đoạn này phụ thuộc vào hormon hướng sinh dục và liên quan

đến tăng sản xuất estrogen

- Những tế bào hạt của nang sơ cấp có khả năng tổng hợp 3 loại steroid, trong đó estrogen chiếm tỷ lệ nhiều hơn androgen và progestin Hệ thống men thơm hoá biến đổi androgen thành estrogen và hạn chế sản xuất estrogen ở buồng trứng, FSH có vai trò tạo ra steroid (estrogen) trên tế bào hạt và kích thích tế bào lớn lên và tăng sinh Thụ thể đặc hiệu của FSH không thấy tế bào hạt cho đến giai đoạn nang sơ cấp và nang sơ cấp cần có FSH để kích thích phản ứng men thơm hoá để biến đổi androgen thành estrogen FSH sẽ làm tăng hay giảm thụ thể FSH trên tế bào hạt (điều hoà tăng-giảm) đã được chứng minh tên invivo và invitro Hoạt động này của FSH được điều hoà bởi những yếu tố tăng trưởng

- Vai trò của androgen trong giai đoạn phát triển sớm của nang noãn rất phức tạp Những thụ thể androgen cũng có trên tế bào hạt Androgen là chất phục

vụ cho phản ứng men thơm hoá dưới tác dụng FSH, nhưng ở nồng độ thấp, nó làm tăng hoạt hoá phản ứng thơm hoá Trong môi trường nhiều andrrogen, những

tế bào hạt ở nang sơ cấp có khuynh hướng biến đổi androgen thành 5α- androgen hơn là thành estrogen Những androgen này (5α- androgen) không chuyển thành estrogen mà ức chế phản ứng thơm hoá, trong môi trường mang tính androgen thì nang noãn sẽ thoái hoá

1.3.1.3 Nang no∙n thứ cấp (Antral follicle)

- Estrogen tác dụng phối hợp với FSH làm tăng sản xuất dịch nang, dịch nang tích tụ lại tạo thành những khoảng trống gian bào trong tế bào, cuối cùng những khoảng trống gian bào kết hợp lại thành khoang, nang noãn sơ cấp chuyển dần dần thành nang noãn thứ cấp Sự tích luỹ dịch nang có nhiều ý nghĩa vì nhờ đó mà noãn và những tế bào hạt quanh noãn được cung cấp dinh dưỡng trong môi trường nội tiết đặc biệt Những tế bào hạt bao quanh noãn giờ gọi là tế bào vành tia-gò noãn (cumulus oophorus) Sự biệt hoá những tế bào cumulus oophorus chịu tác động bởi những tín hiệu từ noãn

- Khi có FSH, estrogen là hormon chính trong dịch nang Ngược lại, thiếu FSH thì androgen chiếm ưu thế Bình thường LH không có trong dịch nang cho

đến giữa chu kỳ Nếu LH tăng sớm trong máu và trong dịch nang thứ cấp, hoạt

động nguyên phân của tế bào hạt giảm, sự thoái hoá xảy ra sau đó, và nồng độ androgen trong dịch nang tăng Những nang noãn thứ cấp có tỷ lệ tế bào hạt cao nhất , nồng độ máu estrogen và FSH vượt trội cần được duy trì trong những tế bào hạt và trong nang noãn tiếp tục tăng trưởng Những nang noãn thứ cấp có tỷ lệ

tế bào hạt cao nhất, nồng độ estrogen cao nhất và tỷ lệ androgen/estrogen thấp nhất, và ở hầu hết noãn khoẻ mạnh Môi trường có tính androgen đối kháng với tác dụng estrogen trên tế bào hạt, làm noãn thoái hoá Steroid trong dịch nang có nồng

độ cao hơn trong máu Sự tổng hợp hormon steroid hoạt động theo hệ thống hai tế bào hai gonadotropin

- Như những tế bào hạt trên nang noãn sơ cấp, những tế bào hạt trong nang noãn thứ cấp có khuynh hướng biến đổi androgen thành 5α- androgen Ngược lại, tế bào hạt trong nang noãn thứ cấp lớn có khuynh hướng biến đổi

androgen thành estrogen Sự thay đổi từ môi trường androgen sang môi truờng estrogen (cần cho tăng trưởng và phát triển nang noãn) phụ thuộc vào sự nhạy cảm của nang noãn trưởng thành với FSH ở những nang noãn tiếp tục tăng trưởng, tế bào vỏ bắt đầu có sự hiện diện của gen chi phối receptor LH và 3β-hydroxysteroid dehydrogenase Dưới sự điều hoà của LH, cholesterol vào trong ty thể, để tạo ra steroid ở những nang vượt trội phối hợp với androgen

được tạo thành ở tế bào vỏ để tạo thành estrogen

1.3.1.4 Sự chọn lọc nang no∙n (Selection)

- Quá trình chọn lọc nang noãn này được đánh dấu bởi hai hoạt động của estrogen: tác động qua lại giữa estrogen và FSH bên trong nang noãn, ảnh hưởng estrogen lên sự chế tiết FSH tuyến yên Estrogen có tác động dương tính lên hoạt động FSH trong nang noãn trưởng thành, tác động âm tính đối với FSH trong nang noãn phát triển kém hơn Giảm FSH làm giảm phản ứng men thơm hoá nên estrogen trong những nang noãn nhỏ giảm Mặc dù những nang noãn nhỏ cũng có môi trường estrogen những FSH giảm sẽ làm tế bào hạt ngừng tăng sinh và ngừng hoạt động, môi trường trong nang noãn bị thoái hoá là do giảm những thụ thể FSH trên lớp bào hạt Quá trình thoái hoá nang noãn bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố như giảm hormon hướng sinh dục đóng vai trò quan trọng nhất, ngoài ra còn có steroid buồng trứng và những yếu tố tự tiết-cận tiết

- Một khi những tế bào đi đến quá trình chết sinh lý, đáp ứng của tế bào với FSH được điều hoà bởi những yếu tố tăng trưởng trong nang Yếu tố hoại

tử khối u (tumor necrosis factor-TNF), sản xuất ở tế bào hạt, ức chế FSH sản xuất estrogen, ngoại trừ trong nang noãn vượt trội Có mối liên hệ thuận nghịch tồn tại giữa TNF và hormon hướng sinh dục trên tế bào hạt Do đó, nang noãn vượt trội tăng đáp ứng với hormon hướng sinh dục, sản xuất TNF giảm Những nang noãn giảm đáp ứng hormon hướng sinh dục thì tăng sản xuất TNF, đẩy nhanh quá trình thoái hoá

- Anti-mullerian hormon (AMH) có trên những tế bào hạt trong nang noãn nguyên thuỷ và đạt nồng độ đỉnh trong nang thứ cấp Trên chuột AMH

ức chế sự phát triển nang noãn nguyên thuỷ Bên cạnh đó hoạt động cận tiết

của AMH ức chế FSH không cho nang noãn phát triển mà chỉ giúp cho một nang noãn phát triển vượt trội Vì những hoạt tính trên, nồng độ AMH trong máu phản ánh số lượng nang noãn phát triển và nồng độ AMH trong máu cho biết buồng trứng và tiên lượng khả năng sinh sản

- Vào ngày thứ năm của chu kỳ kinh nguyệt, estrogen được phát hiện trong tĩnh mạch buồng trứng, tương ứng với giảm nồng độ FSH ở giữa pha nang noãn và tăng kích thước nang vượt trội Đây là thời điểm quan trọng của chu kỳ Dùng estrogen ngoại sinh sau khi có nang noãn vượt trội, thì nang không phát triển đến giai đoạn trước phóng noãn và bị thoái hoá do giảm nồng

độ FSH dưới mức cần thiết cho nang noãn phát triển

- Nang noãn được chọn lọc phụ thuộc vào nồng độ FSH được duy trì và phải đạt được giai đoạn nang trước phóng noãn trước khi nồng FSH giảm Nang noãn vượt trội phải vượt qua khỏi sự ức chế FSH do tăng estrogen Nang noãn vượt trội có hai ưu điểm, receptor FSH nhiều hơn vì số lượng tế bào hạt tăng nhiều trong đoàn hệ noãn và tăng hoạt động FSH vì nồng độ estrogen trong nang noãn tăng và do những peptid tự tiết-cận tiết trong nang noãn Do

đó, nang noãn vượt trội nhạy cảm với FSH, và với điều kiện FSH phải đạt nồng độ nhất định, để nang noãn vượt trội tiếp tục phát triển Kết quả là, kích thích phản ứng arothomtase hoá, FSH được duy trì, trong thời điểm này FSH ở những nang nhỏ bị giảm Những nang noãn nhỏ hơn sẽ thoái hoá, cùng với sự tăng estrogen

- Để có được đỉnh phóng noãn và hình thành hoàng thể, tế bào hạt phải cần có thụ thể LH FSH kích thích thụ thể LH trên tế bào hạt ở những nang noãn thứ cấp lớn Estrogen trong nang noãn và những peptid tự tiết-cận tiết trong nang noãn tác dụng chính của nó, từ điều hoà làm tăng thụ thể FSH đến sinh ra thụ thể LH Sự kết hợp của những khả năng trên để duy trì tác dụng mặc dù nồng độ FSH giảm và nồng độ estrogen trong nang noãn vượt trội cao tạo điều kiện cho sự phát triển thụ thể LH LH có thể kích thích tạo thành thụ thể của chính LH do FSH mồi (FSH-primed) trên tế bào hạt, những cơ chế chính là sử dụng kích thích FSH và tăng estrogen

- Kích thích buồng trứng trong thụ tinh ống nghiệm thấy rằng LH đóng vai trò quyết định trong giai đoạn cuối của sự phát triển nang noãn, hỗ trợ cho chức năng và giai đoạn trưởng thành cuối cùng của nang noãn vượt trội Sự hiện diện của LH trong nang noãn trước lúc phóng noãn, góp phần quan trọng cho sự phát triển nang noãn và noãn chất lượng tốt

- Mặc dù prolactin luôn có trong dịch nang, nhưng không có bằng chứng prolactin có vai trò quan tọng trong những chu kỳ có phóng noãn ở động vật có vú

- Những peptid inhibin, activin, follistain được tổng hợp ở tế bào hạt có tác động đến FSH, được tiết vào dịch nang và nhánh tĩnh mạch buồng trứng Tác dụng cũng những peptid này không chỉ ở buồng trứng mà còn có ở nhiều mô thông qua điều hoà tự tiết-cận tiết

- Inhibin-A: khi xuất hiện thụ thể LH trên tế bào của nang vượt trội, dưới

sự kiểm soát LH, inhibin-B chuyển đổi thành inhibin-A, tăng lên pha sau nang noãn và đạt nồng độ đỉnh ở giữa pha hoàn thể, có tác dụng ức chế FSH xuống

đến nồng độ thấp nhất trong pha hoàng thể

+ Inhibin-B: tăng chậm, đạt đỉnh ở pha nang noãn sớm và giảm ở pha sau nang noãn, thấp nhất ở giữa pha hoàng thể Inhibin có tác dụng ức chế FSH ở những nang khác, đảm bảo cho sự phát triển vượt trội

+ Những yếu tố làm giảm tiết inhibin: GnRH, EGF

+ Những yếu tố làm tăng tiết inhibin: IGF-I ở những phụ nữ tuổi từ 45

đến 49, nồng độ inhibin-B sẽ thấp và FSH tăng cao

- Activin kích thích giải phóng FSH ở tuyến yên và tăng hoạt động FSH ở buồng trứng

+ Activin làm tăng gắn kết FSH với thụ thể trên tế bào hạt

+ Tăng kích thích FSH đối với hoạt động thơm hoá

+ Tăng sản xuất inhibin

- Inhibin và activin tác động trực tiếp lên tế bào vỏ điều hoà tổng hợp androgen Inhibin kích thích hoạt động LH và/hoặc IGF-I, còn activin ức chế hoạt động này Trước khi phóng noãn, activin ức chế tế bào hạt sản xuất progesteron ngăn ngừa hoàng thể sớm

- IGF được sản xuất bởi các tế bào vỏ, tế bào hạt mang noãn và tế bào hạt hoàng thể, có tác dụng điều hoà sự tăng trưởng và biệt hoá tế bào Yếu tố tăng trưởng và estradiol kích thích sản xuất IGF Có hai loại IGF là IGF-I và IGF-II

- IGF-I tác dụng đồng vận với FSH, kích thích tổng hợp protein và sinh steroid Sau khi có receptor LH, IGF-I giúp LH kích thích tổng hợp progesteron IGF-I tác dụng hiệp đồng với FSH kích thích phản ứng men thơm hoá trong nang trước phóng noãn IGF-I tổng hợp cả hai estradiol và progesteron

- IGF-II xuất hiện nhiều trên cả tế bào vỏ và tế bào hạt; tuy nhiên nồng

độ cao nhất là trên lớp hạt và tăng cùng với sự phát triển nang noãn IGF -II cũng được tổng hợp trên lớp hạt của hoàng thể và hoạt động trong nang theo kiểu tự tiết IGF-II là IGF chủ yếu trong buồng trứng người Tuy nhiên, IGF-I vẫn là sản phẩm chính trong những tế bào vỏ

1.3.1.5 Nang no∙n trước khi phóng no∙n (Follicle preovulation)

- Tế bào hạt trong nang noãn trước phóng noãn to lên và có nhiều thể vùi chứa lipid; trong khi đó có lớp vỏ có không bào vào nhiều mạch máu, làm cho nang noãn trước phóng noãn sung huyết Noãn tiếp tục giảm phân, tiếp tục hoàn tất quá trình giảm phân

- Để trưởng thành, nang noãn trước phóng noãn phải sản xuất nhiều estrogen Trong pha nang noãn muộn, estrogen tăng chậm lúc ban đầu, sau đó tăng nhanh, đạt đỉnh khoảng 24-36 giờ trước khi phóng noãn và đỉnh LH chỉ

được khởi phát khi estrogen đạt được nồng độ đỉnh

- LH thúc đẩy hoàng thể hoá lớp tế bào hạt ở nang vượt trội, tạo ra progesteron Thụ thể LH, ức chế tế bào lớn lên thêm và tập trung năng lượng

để sinh steroid (hoạt động tăng bởi IGF) Tăng nồng độ progesteron có thể

được phát hiện trong nhánh tĩnh mạch buồng trứng của nang trước phóng noãn vào ngày thứ 10 của chu kỳ Tăng sản xuất progesteron trước lúc phóng noãn

có vai trò sinh lý rất quan trọng Progesteron tăng trước phóng noãn kích hoạt tác

động phản hồi dương của estrogen lên tuyến yên để tạo đỉnh LH đặc trưng và cần thiết để tạo đỉnh FSH giữa chu kỳ Trước lúc phóng noãn có tăng nồng độ 17α-hydroxyprogesteron trong huyết tương Steroid này không có vai trò trong điều

hoà chu kỳ và nồng độ 17α-hydroxyprogesteron tương ứng với sản phẩm chế tiết trung gian Đó là tín hiệu LH kích thích P450scc và P450c17, là enzym quan trọng tham gia phản ứng tạo androgen trên lớp vỏ, tiền chất của estrogen trên lớp hạt Sau khi phóng noãn, một vài tế bào vỏ bị hoàng thể khác vẫn có tiếp nhận P450c17 và tiếp tục sản xuất ra androgen để thorm hoá androgen thành estrogen (để có phản ứng men thơm hoá androgen thành estrogen)

- Khi những nang noãn nhỏ hơn chưa trưởng thành và đi đến thoái hoá, những tế bào vỏ trở thành một thành phần của mô đệm, vẫn có khả năng đáp ứng

LH với P450 và steroid Bởi vì lớp vỏ tạo ra adrogen, tăng trong mô đệm ở pha nang noãn muộn liên quan đến tăng nồng độ androgen trong máu ngoại vi ở giữa chu kỳ, 15% tăng androstenedione và 20% tăng testosterone Tác dụng này tăng

do tăng inhibin, tăng tác dụng kích thích của LH tạo ra androgen trên tế bào vỏ

- Sản xuất androgen ở giai đoạn này trong chu kỳ có hai mục đích:

(1) Vai trò nội tại trong buồng trứng làm tăng quá trình thoái hoá những nang noãn nhỏ hơn

- Androgen trong buồng trứng làm tế bào hạt chết nhiều và nang noãn thoái hoá, androgen có vai trò điều hoà để đảm bảo chỉ có một nang noãn vượt trội đi đến phóng noãn

(2) Tác dụng kích thích tình dục trong cơ thể

- Ham muốn tình dục có thể được kích thích bởi androgen Androgen tăng vào giữa chu kỳ ảnh hưởng đến tình dục, hoạt động tình dục ở phụ nữ tăng trong pha phóng noãn của chu kỳ là thời điểm thích hợp có thai

1.3.1.6 Sự phóng no∙n (Ovulation)

- Tăng estradiol trước phóng noãn kích thích sự phóng noãn Thời điểm phóng noãn thay đổi theo từng chu kỳ và thay đổi ngay cả trên cùng một người phụ nữ Thời điểm phóng noãn khoảng 10-12 giờ sau đỉnh LH và 24-36 sau đỉnh estradiol Đỉnh LH được khởi phát khoảng 34-36 giờ trước khi phóng noãn Nồng độ LH phải được duy trì ít nhất 14-27 giờ để noãn trưởng thành

hoàn toàn, thường đỉnh LH kéo dài 48-50 giờ Phóng noãn xảy ra ở buồng trứng phải nhiều hơn buồng trứng trái (khoảng 55% ở buồng trứng phải), và noãn ở buồng trứng phải có khả năng có thai cao hơn [11] Đỉnh gonadotropin thích hợp để đáp ứng với kích thích phóng noãn Trong chu kỳ bình thường, giải phóng gonadotropin trùng với giai đoạn trưởng thành cuối cùng của nang noãn bởi vì thời điểm có đỉnh gonadotropin được kiểm soát bởi nồng độ estradiol, làm trưởng thành và phát triển nang noãn Do đó, giải phóng gonadotropin và trưởng thành về hình thái thường phối hợp với nhau và kết hợp với nhau Đỉnh LH làm cho noãn tiếp tục giảm phân (giảm phân không hoàn tất đến khi tinh trùng thụ tinh với noãn và phóng thích hình thắng cực cầu 2), hoàng thể hoá tế bào hạt, khối cumulus dãn rộng ra, tổng hợp prostaglandin và những eicosanoid khác cần thiết để nang noãn vỡ LH kích thích hoạt động AMP vòng giúp thoát khỏi tác dụng ức chế của OMI (ức chế trưởng thành noãn) trong nang noãn và ức chế hoàng thể hoá (LI) LI có thể

là endothelin-I, được tạo nên từ những tế bào nội mạch OMI có nguồn gốc

từ tế bào hạt, hoạt động OMI phụ thuộc vào sự nguyên vẹn của gò noãn Activin cũng ức chế sản xuất progesteron trên tế bào hoàng thể, ngăn ngừa hoàng thể sớm

- FSH, LH, progesteron kích thích hoạt động men ly giải protein, làm tiêu lớp collagen trên vách nang và nang càng căng phồng Đỉnh gonadotropin cũng làm giải phóng histamine, một mình histamin có thể kích thích phóng noãn Đỉnh FSH ở giữa chu kỳ góp phần chuyển plasminogen thành plasmin,

là một men ly giải, plasmin sinh ra men collagen làm vỡ vách nang Prostaglandin có thể làm co rút những tế bào cơ có ở buồng trứng, do đó giúp khối tế bào bao quanh gò noãn dãn rộng Vai trò prostaglandin đã được chứng minh, nên những bệnh nhân vô sinh được khuyên tránh dùng thuốc ức chế tổng hợp prostaglandin Cả hai tác dụng trên đều làm cho nang căng phồng trong khi thành nang lại mỏng, yếu; vì vậy nang sẽ vỡ và noãn được phóng thích ra ngoài [1], [2], [8], [9], [14], [17], [25], [19], [32], [34], [35], [37], [39], [44], [48], [61]

1.4 CáC Kỹ THUậT THụ TINH TRONG ốNG NGHIệM

1.4.1 Thụ tinh trong ống nghiệm (In vitro fertilization – IVF)

Thụ tinh trong ống nghiệm là một quá trình bao gồm kích thích buồng trứng, hút noãn, thụ tinh trong phòng thí nghiệm và chuyển phôi vào buồng tử cung qua cổ tử cung

1.4.1.1 Kích thích buồng trứng

Đây là bước khởi đầu rất quan trọng liên quan đến các bước tiếp theo của thụ tinh trong ống nghiệm Các phác đồ kích thích buồng trứng và các thuốc kích thích buồng trứng sẽ được trình bày ở phần sau

1.4.1.2 Theo dõi sự phát triển của nang no∙n

Theo dõi sự phát triển của nang noãn bằng định lượng hàm lượng estrogen trong máu và siêu âm nang noãn bằng đầu dò âm đạo Tốc độ phát triển của nang noãn từ 1-2 mm/ngày và nang noãn trưởng thành có đường kính 18-19 mm Hàm lượng estradiol khoảng 150-250 pg/mL trong một nang noãn trưởng thành

1.4.1.3 Hút no∙n

Hút noãn qua siêu âm đầu dò âm đạo được thực hiện sau khi tiêm hCG 34-36 giờ, sau đó sẽ thực hiện IVF hoặc ICSI

1.4.1.4 Chuyển phôi vào buồng tử cung

Các yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ có thai và tỷ lệ làm tổ bao gồm sự chấp nhận của tử cung, chất lượng phôi, và kỹ thuật chuyển phôi Mục tiêu để chuyển phôi thành công là đưa phôi vào buồng tử cung không gây sang chấn

và đặt phôi vào vị trí làm tổ tối ưu dưới sự hướng dẫn của siêu âm Chuyển phôi được thực hiện sau hút noãn vào ngày thứ 2 (giai đoạn 4 tế bào), ngày thứ

3 (giai đoạn 8 tế bào) hoặc ngày 5 (giai đoạn blastocyte – phôi vị)

1.4.2 Tiêm tinh trùng vào bào tương của noãn (Intracytoplasmic sperm injection - ICSI)

Tiêm tinh trùng vào bào tương của noãn là kỹ thuật vi thao tác để tiêm trực tiếp 1 tinh trùng vào bào tương của noãn đề tạo sự thuận lợi cho quá trình thụ tinh Các chỉ định của phương pháp này bao gồm tổng số tinh trùng di

động < 1 triệu, dưới 4% hình thái học bình thường, không thụ tinh hoặc thụ

tinh kém ở lần thụ tinh trong ống nghiệm trước, tinh trùng được hút từ mào tinh, từ tinh hoàn hoặc qua vi phẫu thuật và vô sinh không rõ nguyên nhân Kỹ thuật ICSI chiếm 11,8% trong các chu kỳ thụ tinh trong ống nghiệm tại bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2003 [13], [11], [25], [31], [32], [35], [46], [69], [71], [102], [109] Ngoài ra còn có các phương pháp hỗ trợ sinh sản khác như hỗ trợ phôi thoát màng, trưởng thành noãn non và chẩn đoán di truyền trước chuyển phôi

Phương pháp thụ tinh trong ống nghiệm (IVF) và tiêm tinh trùng vào bào tương của noãn (ICSI) trình bày ở trên là hai phương pháp hỗ trợ sinh sản được thực hiện trong nghiên cứu này

1.5 KíCH THíCH BUồNG TRứNG

1.5.1 Cơ sở sinh lý và khoa học của kích thích buồng trứng

* Cơ sở sinh lý của kích thích buồng trứng

Hình 1.4: Sơ đồ minh hoạ cơ chế điều hoà nội tiết của trục vùng dưới đồi

tuyến yên – buồng trứng

- GnRH của vựng dưới đồi kớch thớch tuyến yờn chế tiết FSH và LH

- FSH kớch thớch nang noón phỏt triển, trưởng thành

- LH kớch thớch phúng noón và hỡnh thành hoàng thể, kớch thớch hoàng thể chế tiết estrogen và progesteron

- Activin, inhibin, follistatin là cỏc chất do buồng trứng chế tiết, tham gia vào quỏ trỡnh chọn lọc nang noón vượt trội

- Estrogen và progesteron tham gia vào cơ chế điều hũa chu kỳ kinh nguyệt

- Năm 1975, McNatty và cộng sự đã báo cáo nồng độ FSH trong nang noãn vượt trội cao hơn những nang không vượt trội hay nang thoái hoá Một vài năm sau đó, Brown báo cáo về ngưỡng FSH cần để kích thích nang noãn tăng trưởng Nồng độ FSH trong ngưỡng này từ 5,7 đến 12 IU/L, nồng độ ngưỡng tuỳ thuộc vào mỗi nang, phụ thuộc vào kích thích nang, giai đoạn phát triển nang noãn, sự thay đổi của những yếu tố cận tiết và tự tiết Kích thích buồng trứng dựa trên nguyên lý tăng nồng độ FSH trong nang noãn tăng trên miền ngưỡng ngăn không cho nang noãn thoái hoá [44], [46], [57], [102]

- Trong pha nang noãn sớm, đoàn hệ noãn có hình thái giống nhau, kích thước từ 4-8mm Nang noãn vượt trội không được chọn lọc cho đến ngày thứ

5 Do đó, kích thích buồng trứng phải bắt đầu trước ngày thứ 5 để chọn được nang noãn vượt trội, kết quả có nhiều nang noãn được chiêu mộ Cả hai liều lượng và thời gian dùng FSH để duy trì được nhiều nang noãn phát triển Khi nang noãn được kích thích đến 12mm, nang noãn sẽ nhạy cảm với FSH Vì vậy, nồng độ FSH phải được duy trì trên mức ngưỡng đến khi nang noãn đạt

được kích thước 12mm Điều đang bàn cãi là có nên giảm liều để tránh quá kích thước 12mm Ngược lại, nếu giảm liều FSH khi nang noãn chưa được kích thước 12mm thì nang noãn sẽ ngừng phát triển và thoái hoá Khái niệm cửa số được xem là khoảng thời gian mà nồng độ FSH vượt quá ngưỡng duy trì để nang noãn phát triển trước khi nang noãn tăng nhạy cảm với FSH thì có thể giảm liều Tuỳ vào mục đích điều trị mà ta chọn phác đồ kích thích buồng trứng khác nhau như kích thích buồng trứng trong bơm tinh trùng vào buồng

tử cung thì mục đích buồng trứng để được 1-2 nang noãn trưởng thành, còn trong TTTON thì phải được từ 10-12 nang noãn trưởng thành

* Cơ sở khoa học của kích thích buồng trứng

Mục đích của kích thích buồng trứng là để phát triển các nang noãn từ các nang nhỏ thành các nang noãn trưởng thành và sau đó hút được nhiều noãn có chất lượng tốt để làm thụ tinh trong ống nghiệm Cơ chế phát triển nang noãn và tăng hàm lượng estradiol trong quá trình phát triển nang noãn

được hiểu biết qua khái niệm "ngưỡng FSH", "trần LH" và hệ thống hai tế bào, hai gonadotropins

“Ngưỡng” FSH (FSH threshold)

FSH đóng vai trò quan trọng trong quá trình tuyển mộ, chọn lọc và vượt

trội của nang noãn Một lượng nhất định FSH được bài tiết cần thiết để tạo nên

sự phát triển của nang noãn gọi là ngưỡng “FSH” “Ngưỡng” FSH không giống nhau đối với các nang noãn, cho nên để phát triển nhiều nang noãn thì lượng FSH phải vượt quá ngưỡng của các nang nhạy cảm ít nhất với FSH Khái niệm về “ngưỡng” FSH cho thấy, sự tăng FSH trong giai đoạn đầu của chu kỳ là yếu tố then chốt trong quá trình tuyển mộ nang noãn Duy trì hàm lượng FSH ở trên ngưỡng của các nang vượt trội cho đến giai đoạn nang noãn trưởng thành là yếu tố quan trọng của kích thích buồng trứng có kiểm soát

“Trần” LH (LH ceiling)

Các thụ thể LH có mặt ở trên các tế bào vỏ và xuất hiện trên tế bào hạt khi tế bào hạt được kích thích FSH đầy đủ Sự phát triển này cho phép các tế bào hạt trưởng thành ở trong nang trước phóng noãn đáp ứng trực tiếp với LH Những bằng chứng thực nghiệm và lâm sàng đã chứng tỏ rằng sự phát triển của nang noãn không cần đến LH nhưng LH có vai trò trưởng thành hoàn toàn nang noãn, noãn và gây phóng noãn

Mặc dù LH cần thiết cho việc tổng hợp estrogen và duy trì sự vượt trội của nang noãn, nhưng bằng chứng lâm sàng cho thấy, kích thích buồng trứng với hàm lượng LH quá mức sẽ ảnh hưởng không tốt đến sự phát triển bình thường của nang noãn Tùy theo giai đoạn phát triển, LH vượt quá mức độ “trần” sẽ ức chế sự phát triển của tế bào hạt, khởi phát sự thoái hóa ở những nang chưa trưởng thành hoặc gây hoàng thể hóa sớm ở những nang trước phóng noãn

Hệ thống hai tế bào, hai gonadotropin trong kích thích buồng trứng (two cells, two gonadotropins)

Hai tế bào là tế bào hạt và tế bào vỏ Hai gonadotropins là FSH và LH FSH gắn với các thụ thể của nó trên tế bào hạt, kích thích sự phát triển của nang noãn và tạo nên sự hoạt động của enzym tạo vòng thơm (aromatase enzym) LH gắn với thụ thể của nó trên tế bào vỏ, kích thích tế bào vỏ sản xuất androgen Dưới tác dụng của enzym tạo vòng thơm, androgen chuyển thành estradiol Estrogen khởi phát đỉnh LH làm cho noãn trưởng thành, để gây phóng noãn, và phát triển hoàng thể

Hình 15: Hệ thống hai tế bào, hai gonadotropin

Hình 1.6 Sơ đồ chuyển hóa testosteron thành estradiol

1.5.2 Các chỉ định với thuốc kích thích buồng trứng

- Hội chứng buồng trứng đa nang

- Vô sinh không phóng noãn

- Trong thụ tinh trong ống nghiệm cần nhiều nang noãn phát triển

- Đáp ứng kém với kích thích buồng trứng

1.5.3 Các chống chỉ định với thuốc kích thích buồng trứng

- Khi tuyến sinh dục xơ teo, dùng thuốc kích thích buồng trứng sẽ không hiệu quả

- Khối u tuyến yên, khối u vùng dưới đồi

- Những khối u phụ thuộc hormon

- Suy gan, suy thận

- Có thai, cho con bú (những trường hợp hiếm noãn)

- Phụ nữ sau mãn kinh

- Suy buồng trứng

- Xuất huyết tử cung không rõ nguyên nhân

- Rối loạn đông máu Tiền căn có huyết khối tĩnh mạch

- Ung thư buồng trứng, ung thư tử cung, ung thư vú

1.6 CáC THUốC Và CáC PHáC Đồ KíCH THíCH BUồNG TRứNG TRONG THụ TINH TRONG ốNG NGHIệM

1.6.1 Các thuốc kích thích buồng trứng

1.6.1.1 Clomiphene citrate

* Cấu trúc Clomiphen citrate

- Clomiphene citrate được tổng hợp vào năm 1956, được Greenblalt và cộng sự đưa vào điều trị kích thích buồng trứng ở người phụ nữ vô sinh do không phóng noãn Thuốc được phê chuẩn để đưa vào điều trị vô sinh bởi FDA vào năm 1967

- Clomiphene citrate là dẫn xuất của triphenylchloroethylene, nhân là ethylene với 4 nguyên tử hydro được thay bởi 3 vòng phenyl và ion chlorid

Một trong ba vòng phenyl có mang chuỗi bên là một aminoalkoxy (OCH2

-CH2-N(C2K2)2)

- Clomiphene citrate có màu trắng hay vàng nhạt, không mùi, không bền trong không khí và ánh sáng, với điểm nóng chảy là 116-1180C Thành phần hoá học là triarylethylene, trọng lượng phân tử 589,09 Về cấu trúc, clomiphene citrate tương tự diethylstilbestrol là một estrogen tổng hợp mạnh Mặc dù thành phần của clomiphene citrate không là steroid nhưng cấu trúc của clomiphene citrate giống như estradiol, nên tạo điều kiện thuận lợi để gắn kết với những thụ thể estrogen (ERs)

- Clomiphene citrate là hỗn hợp triệt quan của hai đồng phần hoá học lập thể có cấu hình (cis) Zu- clomiphene hay (trans) En- clomiphene Trên thị truờng những đồng phân có tỷ lệ 38% Zu- clomiphene và 62% en- clomiphene Loại clomiphene citrate được dùng trên lâm sàng là đồng phần cis Cis- clomiphene citrate có hiệu quả cao trong kích thích phóng noãn và tỷ lệ có thai cao hơn

Đồng phân En được hấp thu nhanh và khử bỏ hoàn toàn nhanh hơn đồng phân

Zu Mặc dù viên clomiphene citrate có 62% đồng phân En và 38% đồng phân

Zu, nhưng nồng độ đồng phân Zu trong huyết thanh vẫn cao hơn đồng phân

En Vì đồng phân Zu có tính estrogen nhiều hơn đồng phân En, tác động tại mô đích cũng khác nhau tuỳ vào áp lực và nồng độ mỗi đồng phân tương tác với thụ thể estrogen Dùng nguyên tử phóng xạ carbon đánh dấu để ghi lại thấy clomiphene citrate bài tiết chủ yếu qua phân, mặc dù một lượng nhỏ được bài tiết qua nước tiểu Thời gian bán huỷ clomiphene citrate từ 5-7 ngày Sau khi dùng clomiphene citrate trong 5 ngày liên tiếp với liều 100mg/ngày, thuốc

có thể được phát hiện trong máu tới 30 ngày

- Cơ chế hoạt động chủ yếu của clomiphene citrate là giảm hồi tác âm của estrogen nội sinh do giảm thụ thể estrogen ở vùng dưới đồi và tuyến yên kéo dài Hoạt động này làm tăng giải phóng GnRH ở vùng dưới đồi đi vào tuần hoàn cửa vùng dưới đồi-tuyến yên, làm tăng giải phóng hormon hướng sinh dục tuyến yên Tạo ra lượng hormon hướng sinh dục vừa phải để kích thích buồng trứng điều trị những rối loại phòng noãn và tăng đoàn hệ noãn đi đến phóng noãn, tăng LH cùng với FSH thỉnh thoảng có thể xảy ra và sự thay đổi tạm thời

tỷ lệ LH: FSH làm suy giảm trưởng thành nang noãn, kết quả phóng noãn bị trì hoãn Thuốc tương tác với protein gắn với thụ thể estrogen giống như estrogen

tự nhiên và tác dụng như cạnh tranh đối với thụ thể estrogen, clomiphene citrate không có tính progestagen, corticoid, andrrogen, antiandrogen

* Chỉ định và chống chỉ định

- Vô sinh không phóng noãn là chỉ định quan trọng nhất để điều trị bằng clomiphene citrate Ngoài ta, clomiphene citrate được chỉ định điều trị cho những phụ nữ kinh ít, vô kinh, có đáp ứng với điều trị progesteron sẽ không còn chảy máu

- Điều trị với clomiphene citrate sẽ không hiệu quả trong thiểu năng tuyến hướng sinh dục thiểu năng tuyến sinh dục (WHO nhóm I) Những chỉ

định khác đang còn tranh cãi như khiếm khuyết pha hoàng thể, vô sinh không

rõ nguyên nhân, IVF khi cần nhiều nang noãn phát triển

- Chống chỉ định gồm có nang buồng trứng tồn tại từ trước, nghi ngờ bệnh ác tính, bệnh lý gan

* Thời gian điều trị

- Clomiphene citrate tăng chế tiết FSH và LH, clomiphene citrate được dùng khoảng 5 ngày ở những phụ nữ có chu kỳ kinh nguyệt bình thường, dùng clomiphene citrate hơn 5 ngày kết quả là ban đầu tăng nồng độ FSH, kéo dài đến 5-6 ngày, tiếp theo đó là giảm nồng độ FSH, mặc dù tiếp tục dùng thuốc, ngược lại nồng độ LH luôn ở mức cao trong suốt thời kỳ điều trị

- Clomiphene citrate bắt đầu dùng vào ngày 2 kích thích phóng noãn sớm hơn, nó có tác dụng tương tự như hoạt động sinh lý của chu kỳ kinh nguyệt bình thường Liều bắt đầu dùng là 50mg/ngày, 50% có thai khi dùng liều 50mg Để có kết quả tốt, điều trị clomiphene citrate nên được theo dõi cẩn thận Rõ ràng, xét nghiệm LH, FSH, estradiol, progesteron và siêu âm cung cấp những thông tin chi tiết nhất về đáp ứng với điều trị của bệnh nhân

* Kết quả điều trị

- Clomiphene citrate kích thích phóng noãn ở phần lớn phụ nữ Tỷ lệ phóng noãn từ 70% đến 92%, tuy nhiên, tỷ lệ có thai rất thấp Sự khác nhau giữa tỷ lệ phóng noãn cao và tỷ lệ có thai thấp có thể do những yếu tố sau:

ƒ Tác dụng kháng estrogen trên nội mạc tử cung

ƒ Tác dụng kháng estrogen trên chất nhầy cổ tử cung

ƒ Giảm lượng máu đến tử cung

ƒ Suy giảm tổ hợp protein 14 ở bánh rau

ƒ Sẩy thai tiền lâm sàng

ƒ ảnh hưởng đến sự vận chuyển của vòi trứng

ƒ Tác dụng có hại trên noãn

- Theo Cocharane, những dữ liệu lâm sàng đối với việc dùng clomiphene citratec trong vô sinh không rõ nguyên nhân, dựa vào 5 thử nghiệm lâm sàng

đối với clomiphene citrate (liều từ 50 đến 250mg/ngày trong 10 ngày) sơ với giải dược hay không điều trị, thấy OR có thai/bệnh nhân là 2,38 (95% CI 1,22- 4,62) và OR của có thai/chu kỳ là 2,5 (95% 1,35-4,62) Clomiphene citrate ít cải thiện tỷ lệ có thai ở phụ nữ vô sinh không rõ nguyên nhân [3], [13], [21], [37], [57], [59], [44]

* Tác dụng phụ

- Những tác dụng phụ thường gặp như nóng bừng (10%), căng bụng, phù lên hay khó chịu (5%), khó chịu ở vú (2%), buồn nôn và nôn (2%), những triệu chứng về mắt và đau đầu (1,5%) Tăng nhiệt độ cơ bản trong 5 ngày dùng clomiphene citrate Những triệu chứng ở mắt như nhìn thấy đốm, lóe sáng, bất thường tri giác Những triệu chứng này hiếm gặp, bình thường mất khi ngường điều trị clomiphene citrate, và gặp không thường xuyên Tỷ lệ đa thai khoảng 5% và thường là sinh đôi Điều trị clomiphene citrate kéo dài (trên 12 tháng) tăng nguy cơ ung thư buồng trứng (RR=1,5-2,5) Do những báo cáo này, nên nhà sản xuất khuyến cáo giới hạn điều trị tối đa là 6 tháng Một vài báo cáo nói clomiphene citrate có liên quan đến dị tật bẩm sinh, đặc biệt là khiếm khuyết ống thần kinh Những dữ liệu có sẵn cho thấy 3751 trường hợp sinh ra sau điều trị clomiphene citrate thì có 122 trẻ bị dị tất bẩm sinh (cả lớn và nhỏ), tỷ lệ đại diện là 32.5/1000 trẻ sinh ra, con số này cũng là

số trong dân số bình thường

* Tóm lại

- Clomiphene citrate là một trong những thuốc phổ biến nhất để kích thích phóng noãn bởi vì cách dùng dễ, hiệu quả cao, tác dụng an toàn không cần theo dõi chặt, giá thành thấp

1.6.1.2 Human chorionic gonadotropin (hCG)

- HCG được dùng để thay thể đỉnh LH vì sự tương đồng giữa hai hormon Cả hai LH và hCG là glycoprotein phân tử lượng nặng khoảng 30kDa, cả hai

có chuỗi α giống nhau và có mức cystine cao Quan trọng nhất là có cấu trúc giống tự nhiên, kích thích hoàng thể hoá và hỗ trợ cho những tế bào hoàng thể

Điểm khác biệt chính là chuỗi β, điều hoà chế tiết cả hai hormon và độ thanh thải hCG ngược với LH hCG góp phần thúc đẩy giai đoạn cuối cùng để phóng noãn Khi có nang trưởng thành trứơc phóng noãn, hCG được dùng tiếp theo

để hoàng thể hoá tế bào hạt, sự chuyển đổi estradiol thành progesteron tổng hợp Sau khi tiêm bắp hCG nước tiểu, hàm lượng trong huyết thanh tăng trong vòng 2 giờ, hàm lượng đỉnh đạt được trong vòng 06 giờ và kéo dài khoảng 36 giờ, hàm lượng hCG giảm lúc 48 giờ và tiếp cận mức cơ sở sau khoảng 72 giờ

- Tốc độ thanh thải chuyển hoá trong huyết tương của hCG chậm hơn LH; mất đi nhanh trong 5-9 giờ đầu sau khi tiêm bắp, và tốc độ thanh thải chậm hơn khoảng 1-1,3 ngày sau khi dùng Thời gian bán huỷ của hCG tái tổ hợp (ovitrelle 250μg) là 30 giờ; thời gian bán huỷ LH tái tổ hợp (luveris 75IU)

từ 10-12 giờ sau khi tiêm dưới da Sau khi dùng thuốc 10 ngày, lượng hCG đã dùng trước đây còn dưới 10% Ludwing và cộng sự thấy rằng điểm khác nhau chính giữa LH và hCG là ở chỗ nối N-oligosaccharide và chuỗi cuối C, đặc biệt là chỗ nối với O-oligosaccharide trong peptide này, làm cho thời gian bán thải hCG dài hơn LH HCG không ức chế đỉnh LH tự nhiên vì không bị ảnh hưởng bởi tuyến yên chứ không có chức năng [1], [8], [15], [12], [13], [14], [19], [38], [39], [43], [45], [48]

- Thời gian bán huỷ trong huyết thanh của hCG dài là điều kiện không mong muốn trong lâm sàng, hCG còn đọng lại có thể bị nhầm với lượng hCG

được tạo ra khi thai làm tổ ở giai đoạn sớm, duy trì nồng độ cao kích thích hoàng thể có thể gây nên quá kích buồng trứng, một biến chứng lớn khi điều trị hormon hướng sinh dục

- Một vấn đề cần được làm rõ là tác dụng liều nhỏ nhất của hCG trong kích thích noãn trưởng thành và phóng noãn Những nghiên cứu về liều dùng tối thiểu của hCG trong IVF, liều 2000 IU, 5000 IU hay 10000IU hCG nước tiểu (uhCG) trên 88, 110, 104 bệnh nhân Không có sự khác biệt giữa số thu

được khi dùng liều 5000IU hay 10000IU Tuy nhiên, số noãn chọc hút được thấp hơn đáng kể ở nhóm 2000IU so với nhóm 5000IU và 10000IU

- Các chế phẩm hCG hiện nay

ƒ Pregnyl 1500IU, 5000IU

ƒ Profasi 1000 IU, 2000 IU, 5000 IU, 10000IU

ƒ hCG tái tổ hợp: Ovidrel 250μg, Ovitrelle 250μg

(Chorigonadotropin alfa 250 microgams/0,5 ml = 6500 IU hCG)

Hình 1.8: Cấu trúc của hCG

1.6.1.3 Nhóm gonadotropin

* Human menopausal gondotropin (hMG)

- Gonadotropin ở phụ nữ mãn kinh với FSH: LH theo tỷ lệ 1:1 có hoạt tính sinh học Cokk và cộng sự chứng minh rằng những chế phẩm hMG cũng

có chứa năm đồng phân hormon FSH khác nhau và đến 9 loại LH, những sự khác nhau này có thể gây nên nhiều phản ứng trên bệnh nhân

- Trong chế phẩm hMG thành phần FSH là chính, có dưới 5% protein trong gonadotropin nước tiểu, những protein này không vượt quá 150IU/mg protein Tuỳ vào những chế phẩm hMG mà có những protein khác nhau như yếu tố hoại tử bưới gắn với protein I, transferrin, urokinase, Tamm-Horsfall glycoprotein, yếu tố tăng trưởng biểu bì, những protein liên quan đến miễn dịch Thời gian bán thải của những chế phẩm tinh khiết hFSH từ 180-240 phút, hLH 38-60 phút, hCG từ 6-8 giờ Sau khi tiêm tĩnh mạch, thời gian bán

thải ban đầu của FSH nước tiểu khoảng 2 giờ và thời gian bán thải cuối là 17±5 giờ Sau khi tiêm bắp những chế phẩm FSH nước tiểu có thời gian bán thải là 35 giờ

- Những chế phẩm là Humegon 75IU (FSH:LH=1:1) và Humegon 150IU (FSH:LH=1:1) hãng Organon; Pergonal 75IU (FSH:LH=1:1) hãng Serono; Menopur 75IU (FSH:LH=1:1), Menotropins 75IU (FSH:LH=1:1), Menotropins 150IU (FSH:LH=150:150) hãng Ferring

* FSH tinh khiết

- Về sau hMG tinh khiết được làm giảm hoạt động LH Metrodin được giới thiệu vào những năm 1980 và sản xuất từ nguồn giống hMG nhưng thành phần LH đã được loại bỏ Chế phẩm chỉ có một mình FSH làm tăng sinh nang noãn Chế phẩm gonadotropin có LH gây nhiều biến chứng cho bệnh nhân do tăng nồng độ LH huyết thanh Tuy nhiên, những nghiên cứu khác cho thấy tác dụng của những chế phẩm gonadotropin và biến chứng hội chứng quá kích buồng trứng không phụ thuộc vào FSH:LH, ở những bệnh nhân bị hội chứng buồng trứng đa nang thì dùng FSH tinh khiết (pFSH) sẽ làm giảm nồng độ

LH, so với hMG [10] Metrodin-HP là FSH có độ tinh khiết > 95%

* Những gonadotropin tái tổ hợp

- FSH tái tổ hợp đầu tiên trên thế giới (rhFSH; follitropin α) thuốc được dùng trên lâm sàng được sản xuất bởi Serono vào năm 1988, được cấp phép là Gonal-F vào năm 1995 rh FSH (follitropin β; Puregon) sản xuất bởi Organon năm 1996 Ngoài ra còn có LH tái tổ hợp tên thương mại là Luveris 75IU (Merk, Serono), hCG tái tổ hợp có tên thương mại là Ovidrel/Ovitrelle 250μg (Merk, Serono), Pergoveris là FSH tái tổ hợp với LH tái tổ hợp với tỷ lệ 2:1

- Lượng và chuẩn của thuốc gonadotropin

+ Trước đây, liều FSH ở người (hFSH), LH, hCG để dùng trên lâm sàng

đều được dùng thử nghiệm trên cơ thể sống Như đối với hFSH, người ta dùng thử nghiệm sinh học invo Steelman-Pohley để định chuẩn các lô FSH, được dùng đầu tiên vào những năm 1950 Tính ổn định cao của r-hFSH (Gonal-F) cho phép đo được hàm lượng FSH bằng phép sắc ký rây phân tử và đóng gói FSH theo trọng lượng với độ dao động thật thấp (2%)

+ Nghiên cứu đa trung tâm, mù đôi, ngẫu nhiên, hai nhóm nghiên cứu song song trên 131 phụ nữ để so sánh hiệu quả và độ an toàn của bốn lô Gonal -FbM, Gonal-F FbIU để kích thích nhiều nang noãn trước khi làm thụ tinh trong ống nghiệm Liều kích thích buồng trứng phù hợp ở cả hai loại thuốc, kết quả là số lượng phôi nhiều hơn Tỷ lệ thai lâm sàng trong chu kỳ điều trị 30,3%

đối với FbM so với 26,2% đối với FbIU, quá trình sản xuất FbM cải thiện hơn FbIU bằng chứng là cải thiện đáp ứng buồng trứng hơn (p < 0,039), tỷ lệ thai lâm sàng thay đổi ít hơn Do đó, chất lượng của chế phẩm gonadotropin có vai trò quan trọng trong đáp ứng với kích thích buồng trứng ổn định trên lâm sàng, giảm

số chu kỳ bị huỷ

- Mức an toàn của gonadotropin: những dữ liệu từ 1160 trẻ sinh ra rau kích thích buồng trứng với gonadotropin thấy tỷ lệ dị tật lớn và nhỏ trên 63 trẻ, tỷ lệ lưu hành 54,3/1000 (dị tật nhiều 21,6/1000; dị tật nhỏ 32,7/1000) Tỷ

lệ dị tật khác nhau không đáng kể so với dân số tự nhiên

Hình 1.9: Cấu trúc FSH của người tái tổ hợp

1.6.1.4 Hormon giải phóng hướng sinh dục (Gonadotropin-releasing hormone-GnRH)

- Gonadotropin-releasing hormone được tạo ra từ vùng dưới đồi GnRH

được tổng hợp trong thân tế bào, vận chuyển dọc theo những sợi trục đến synapse, và phóng thích theo nhịp xung vào hệ thống mạng lưới mao mạch của tuyến yên

- GnRH được phân lập, tổng hợp, vào năm 1971 bởi Andrew Schlly và Roger Guillemin đã được giải Nobel GnRH là một decapeptide, giống một vài peptid khác ở não, peptid liên quan đến GnRH (GAP) là chuỗi có 56 amino acid Cấu trúc của GnRH phổ biến ở tất cả động vật có vú, gồm cả người, hoạt động của GnRH ở nam và nữ là giống nhau GnRH là chuỗi peptid

đơn gồm 20 amino acid với chức năng quan trọng ở vị trí 1, 2, 3, 4, 5, 6 và 10

Vị trí số 6 phân cắt enzym, vị trí 2, 3 phóng thích Gonadotropin, vị trí 1, 6, 10

có vai trò quan trọng trong các cấu trúc ba chiều ở người số phóng thích theo xung nhịp ngắn nhất khoảng 71 phút trong pha noãn muộn đến pha hoàng thể muộn khoảng 216 phút

Gonadotropin releasing hormore (GnRH)

Hình 1.10 Công thức GnRH

* Sinh tổng hợp và cơ chế hoạt động của GnRH đồng vận (GnRH agonist)

- GnRH tự nhiên có thời gian bán huỷ ngắn và bị khử nhanh do phân cắt enzym Lúc đầu, thuốc được tạo ra nhằm kéo dài kích thích chế tiết Gonadotropin Những thuốc có tác dụng giống GnRH có thời gian bán huỷ dài hơn và hoạt tính với thụ thể cao hơn khi thay đổi cấu trúc tại vị trí cắt enzym của GnRH Một bước chính đầu tiên làm tăng hiệu quả GnRH là sự thay thế glycine ở vị trí số 10 tại vùng tận C, trong khi đó 90% hoạt tính sinh học bị mất khi tách glycin ở vị trí số 10 sẽ phục hồi khi gắn với NH2- ethylamide với prolin tại vị trí số 9 Sự cải tiến thứ hai là thay thế glycine ở vị trí số 6 bằng D-amino acid,

giảm thoái hoá biến enzym Kết hợp hai cải tiến này tạo ra chất có hoạt tính sinh học đồng vận

- Do đó tất cả những chất giống GnRH, vị trí số 6 được thay thế bởi D-amino acid hay D-amino acid với những gốc khác nhau, thêm vào D-amino acid ức chế sự thoái biến enzym và làm cho nó ổn định hơn, ái lực với thụ thể cao hơn như Leuprolide (9D-Leu6, Pr9-NHEt) và buserelin (D-Ser(O'Bu) 6, Pr9-NHEt) chứa ethylamine, goserelin (D- Ser(OtBu)6,Pro9-AzaGlyNH2) và histrelin (Nt-Bzl-D-His6, Pro9-AzaGlyNH2) chứa azaglycine ở vị trí số 10, còn nafarelin (D-Nal (2)6) và triptorelin (D-Trp6) chứa Gly 10-amide

Hình 1.11 Cấu trúc GnRH đồng vận

- Hơn 1000 chất giống GnRH được tổng hợp và thử nghiệm, nhưng chỉ

có một vài chất được dùng trên lâm sàng Sự khác nhau giữa những chất tương

tự GnRH là khác nhau về đường sử dụng và hiệu quả của thuốc Tất cả những thuốc tương tự GnRH đồng vận là những phân tử polypeptid nhỏ nên không

được sử dụng bằng đường tiêu hoá vì sẽ bị tiêu huỷ protein trong dạ dày-ruột non Đường uống và đặt hậu môn của những thuốc tương tự GnRH đồng vận

có hiệu quả sinh học rất thấp 0,0%-0,1% so với dùng ngoài đường tiêu hoá

- Dùng đường xịt mũi vô cùng hiệu quả những khả dụng sinh học chỉ 3,5%, thải nhanh nên cần dùng thường xuyên (2-6 lần/ngày) để tiếp tục kích thích và điều hoà giảm (down-regulation) Những thuốc dưới dạng phóng thích chậm với hoạt chất được hoà tan, đóng gói và dễ bị phân huỷ Tiêm bắp duy trì mức điều trị khoảng 28-35 ngày Do đó, cần tiêm mỗi tháng để giữ mức điều hoà giảm Mặc dù tác dụng trơ hoá chính xác tế bào nào cũng chưa biết rõ, dùng những thuốc tương tự như GnRH đồng vận làm chế tiết gonadotropin tức thì (tác dụng flare-up) và cần dùng thường xuyên trong 7-14

ngày mới ức chế được tuyến yên Hiện tượng này được mô tả đầu tiên vào năm

1978, khi Kobil và cộng sự báo cáo sự chế tiết gonadotropin bị điều hoà giảm khi dùng GnRH kích thích tuyến yên kéo dài

Tác dụng phụ

- Tác dụng phụ khi điều trị GnRH agonist là giảm nồng độ hormon sinh dục trong huyết thanh Những triệu chứng chính khi giảm nồng độ estrogen là nóng bừng mặt, giảm tình dục, bất lực, khô rát âm đạo, giảm kích thước vú, cảm xúc không ổn định Một vấn đề có liên quan đến giảm estrogen là mất mật độ khoáng xương, vì estrogen có vai trò quan trọng để ngăn ngừa loãng xương Cơ chế giống như loãng xương ở phụ nữ sau mãn kinh

Bảng 1.1 Cấu trúc của các GnRH agonist

Tên thương mại:

- Nonapeptide: Leuprolide (Leuprolide acetate 3.75mg), Buserelin (Superfact, Supercur), Histrelin (Supprelin), Goserelin (Zoladex)

- Decapeptide: Nafarelin (Synarel), Triptorelin (Decapeptyl)

* GnRH đối vận (Gonadotropin-releasing hormone antagonist -GnRHant)

Cơ chế hoạt động tương tự như GnRH đối vận (GnRH antagonist) tác

dụng ức chế thuận nghịch sự chế tiết gonadotropin Sự ức chế do GnRH antagonist là ức chế ngay lập tức (không tác dụng flare-up), và không xảy ra tình trạng mất thụ thể, khi dùng antagonist hằng ngày tác động lên gonadotropin thì tất cả những thụ thể GnRH sẽ tiếp tục bị chiếm giữ Vậy thì phải antagonist cao hơn để đạt được tác dụng ức chế tuyến yên

Bảng 1.2 Cấu trúc GnRH tự nhiên và GnRH đối vận

Tên Chuỗi amino acid

GnRH pGlu-His-Trp-Ser-Tyr-Gly-Leu-Arg-Pro-Gly-NH 2

Thế hệ đầu tiên

4f Ant NAcU1,1Pro-D4FPhe-DTrp-Ser-Tyr-DTrp-Leu-Arg-GlyNH 2

Thế hệ thứ hai

NalArg NACD2Nal-D4lFhe-pTrp-Ser -DArg-Leu-Arg-Pro-GlyNH 2

Detirelix NACD2Nal-D4ClFhe-pTrp-Ser-Tyr-Dhang (Et2)- Leu-Arg-Pro-DAlaNH 2

NalGlu NACD2Nal-D4C7Phe-D3Pal-Ser-Arg-DGLut(AA)-Leu-Arg-Pro-DAlaNH 2 ANtide NACD2Nal-D4CIPhe-D3Pal-Ser-Lys(Nic)-DDLys(Nic)-Leu-Lys(lsp)Pro-

DAlaNH 2 Org30850 NACD4al-D4CIPhe-DBal-Ser-Tyr-DLys-leu-Arg-Pro-DalaNH 2

Ramorelix NACD2Nal-D4CIphe-DTrp-Ser-Tyr-DSet(Rha)-Leu-Arg-Pro-AzaglyNH 2 Cetrorelix NACD2Nal-D4CIphe-D3Pal-Ser-Tyr-Dcit-leu-Arg-Pro-DAlaNH 2

Ganirelix NACD2Nal-D4CIPhe-D3Pal-Ser-Tyr-DHang(Et2)-Leu-Arg-Pro-DAlaNH 2 A-75998 NACD2Nal-D4CIphe-D3Pal-Ser-NMeTyr-DLys(Nic)-Leu-Lys(Isp)-Pro-

DAlaNH 2 Azaline B NACD2Nal-D4CIphe-D3Pal-Ser-Aph(atz)-DAph(atz)-Leu-Lys(Isp)-Pro-

DAlaNH 2 Antarelix NACD2Nal-D4CIphe-D3Pal-Ser-Tyr-Dhcit-Leu-Lys(Isp)-Pro-DAlaNH 2

Tính an toàn và độ dung nạp của thuốc

- GnRH antagonist bị trì hoãn dùng trên lâm sàng do thuộc tính của antagonist thế hệ thứ nhất kích thích phóng thích histamin và tiếp đó là gây phù toàn thân Những đặc tính này của cetrorelix được phân tích đầu tiên và

được chứng minh rằng nồng độ trong huyết tương có tác dụng thấp hơn đáng

kể (<103) so với liều trung vị có tác dụng (ED50) để tiết ra histamin trong cơ thể, do đó có thể lưu ý nhưng không đáng kể Do có sự khác biệt lớn trong những phân tích như vậy, tính an toàn của cetrocelix được thử nghiệm trên cơ thể sống Tiêm cetrocelix liều 1,5mg/kg s.c và 1mg/kg và 4mg/kg i.v trên chuột không thấy gây phản ứng nào nghiêm trọng như phù, rối loạn chức năng hô hấp hay tổn thương tim mạch Nghiên cứu trên động vật không thấy có quái thai hay tác động có hại lên sự làm tổ hay sự phát triển của phôi, đáng

chú ý là khi dùng gần thời điểm có thai Hàng ngàn người được điều trị với GnRH antagonist thế hệ thứ ba (ganirlix, cetrorelix, abarelix) không bị phản ứng tại chỗ tiêm và không có trường hợp nào ngừng điều trị do tác dụng phụ Tác dụng phụ hay gặp là phản ứng tại chỗ tiêm, buồn nôn, nhức đầu, mệt mỏi, buồn phiền

1.6.2 Các phác đồ kích thích buồng trứng trong thụ tinh ống nghiệm

1.6.2.1 Phác đồ Clomiphene citrate + gonadotropins

- Clomiphene citrate kết hợp với HMG là phác đồ dùng khi bệnh nhân không đáp ứng với phác đồ GnRHagonist kết hợp với HMG Clomiphene citrate kích thích tiết gonadotropin nội sinh nhưng không ngăn được đỉnh LH Chưa có thử nghiệm ngẫu nhiên so sánh clomiphene citrate kết hợp HMG với phác đồ ngắn GnRHagonist kết hợp HMG, nên chưa biết được phác đồ nào có

số nang noãn vượt trội nhiều hơn Tuy nhiên, trên thực tế tỷ lệ huỷ chu kỳ của phác đồ clomiphene citrate kết hợp HMG khoảng 15-30, có thể ảnh hưởng đến nội mạc tử cung, phác đồ clomiphene citrate kết hợp HMG được dùng khi trước đó điều trị phác đồ ngắn thất bại Theo Benadiva và cộng sự thì tỷ lệ có thai ở phác đồ clomiphene citrate kết hợp với HMG là 26,2 sau khi điều trị thất bại với phác đồ ngắn

- Phác đồ clomiphene citrate kết hợp với HMG được dùng như sau:

+ Siêu âm vào ngày 2-3 chu kỳ

+ Dùng clomiphene citrate 100mg từ ngày 3 đến ngày 7

+ Bắt đầu dùng HMG liều 300- 450IU/ngày tiêm tĩnh mạch vào ngày 5 chu kỳ

+ Sau khi dùng HMG được 4 ngày thì siêu âm theo dõi nang noãn, xét nghiệm E2 là LH

+ Khi có ít nhất 4 nang đạt kích thước trên 12mm, thì giảm liều HMG xuống 75 IU – 150IU

+ Khi có ít nhất 4 nang đạt kích thước 18mm, dùng 5000-10000IU tiêm bắp, sau 34-36 giờ chọc hút noãn

1.6.2.2 Phác đồ liều thấp tăng dần

- Thường dùng trên bệnh nhân bị hội chứng buồng trứng đa nang

- Bắt đầu vào ngày 2 chu kỳ dùng FSH tái tổ hợp (Puregon, Gonal-F) liều 75IU/ngày Sau khi dùng thuốc được 7 ngày thì siêu âm theo dõi nang noãn: + Nếu nang noãn > 10mm, duy trì liều đến khi nang noãn ≥ 18mm, tiêm hCG 5000 – 10000IU, chọc hút noãn sau 34 – 36 giờ

+ Nếu nang noãn ≤ 10mm, duy trì liều thêm 7 ngày: khi nang noãn > 10mm thì duy trì liều đến khi nang noãn ≥ 18mm, tiêm hCG 5000-10000IU, chọc hút noãn sau 34-36 giờ; nếu nang noãn ≤ 10mm, tăng liều thêm 37,5IU/ngày theo dõi thêm 7ngày Nếu chưa đáp ứng nang noãn ≤ 10mm thì tăng liều dần 37,5IU/ngày cho mỗi tuần, liều tối đa là 225IU/ngày Nếu nang noãn > 10mm thì duy trì liều đến khi nang noãn ≥ 18mm, tiêm hCG 5000-10000IU, chọc hút noãn sau 34-36 giờ

+ Ngưng chu kỳ điều trị không có đáp ứng buồng trứng sau 35 ngày kích thích buồng trứng hay không có nang noãn vượt trội khi đã tăng dần liều đến tối đa trong một tuần

- Phác đồ này bị ảnh hưởng bởi tuổi, tình trạng béo phì, nồng độ cơ bản của FSH, [1], [15], [13], [29], [27], [32], [57], [62]

1.6.2.3 Phác đồ giảm liều dần kéo dài

- Bắt đầu từ ngày 2 chu kỳ kinh

- Thường bắt đầu 150-250IU/ngày trong 5 ngày, siêu âm mỗi 2-3 ngày, khi nang noãn > 9mm giảm liều mỗi 37,5/ngày mỗi 3 ngày, duy trì 75IU/ngày cho đến khi có nang noãn ≥ 18mm, tiêm hCG 5000 – 10000IU, chọc hút noãn sau 34 – 36 giờ Khi nang noãn đk ≤ 9mm, tăng liều 37,5IU/ngày duy trì trong

10 ngày nếu nang noãn vẫn ≤ 9mm thì huỷ chu kỳ Nếu nang noãn > 9mm thì giảm liều 37,5 IU/ngày trong 3 ngày, duy trì 75 IU/ ngày

- Phác đồ tăng liều dần kéo dài an toàn và hiệu quả hơn phác đồ giảm liều dần kéo dài nhưng chi phí cao hơn do thời gian điều trị kéo dài Phác đồ

giảm liều thường được sử dụng sau khi đã thất bại với phác đồ tăng liều, do đó liều đầu cho phác đồ giảm liều dần kéo dài có thể được tham khảo tư phác đồ tăng liều dần kéo dài [9], [59], [38], [39], [43], [44], [102]

1.6.2.4 Phác đồ sử dụng chất đồng vận GnRH và gonadotropin

* Phác độ cực ngắn

- GnRHa được sử dụng với liều vào ngày 2 vòng kinh trong 3 ngày FSH

từ ngày 2 vòng kinh với liều thấp, liều lượng được điều chỉnh tùy theo việc

đánh giá nang noãn và nội mạc tử cung bằng siêu âm

- Theo dõi siêu âm nang noãn, định lượng nội tiết LH và E2 được bắt đầu vào ngày 6-7 Các lần siêu âm sau và liều thuốc tiếp tục được điều chỉnh tuỳ theo kích thước và số lượng nang noãn phát triển Tiêm HCG khi có 2 nang có

đường kính ≥ 18mm hoặc 1 nang có đường kính ≥ 18mm và có 2 nang có

đường kính 17mm nội mạc tử cung bề dày ≥ 8mm, E2 khoảng 150-200pg/ml cho một nang trưởng thành

* Phác đồ ngắn

Hình 1.12: Phác đồ ngắn Hình 1.12 Sơ đồ phác đồ ngắn

- GnRHa được sử dụng tiêm dưới da từ ngày 2 vòng kinh và duy trì đến thời điểm tiêm HCG FSH được sử dụng từ ngày 3 vòng kinh và liều GnRHa giảm đi một nửa so với ban đầu

- Theo dõi siêu âm nang noãn, định lượng nội tiết LH và E2 được bắt đầu vào ngày 6-7 Các lần siêu âm sau và liều thuốc tiếp tục được điều chỉnh tùy theo kích thước và số lượng nang noãn phát triển Tiêm HCG khi có 2 nang có

đường kính ≥ 18mm hoặc 1 nang có đường kính ≥ 18mm và 2 nang có đường

kính 17mm, nội mạc tử cung bề dày ≥ 8mm, E2 khoảng 150-200 pg/ml cho một nang trưởng thành

Các đặc điểm của hai phác đồ trên:

+ Thời gian sử dụng thuốc ngắn

+ áp dụng thành công ở một số trường hợp đáp ứng kém với các thuốc kích thích buồng trứng

+ Số ống thuốc sử dụng tương đối ít

+ Các nang noãn phát triển không đồng bộ

+ Không tránh được các tác dụng không mong muốn của LH nội sinh:

đỉnh LH sớm, sự hoàng thể hoá sớm, sự chế tiết qua nhiều androgen làm ảnh hưởng đến chất lượng nang noãn

+ Pha hoàng thể phát triển không đầy đủ nên cần phải dùng thuốc để hỗ trợ pha hoàng thể

* Phác đồ dài

Hình 1.13 Phác đồ dài

- Sử dụng GnRHa từ ngày 1 hay từ ngày 19 hoặc ngày 21 của chu kỳ kinh

Định lượng LH, E2 vào ngày thứ 14 sử dụng GnRHa Khi nồng độ LH < 5 IU/l và

E2 < 50pg/ml, bắt đầu kích thích buồng trứng với rFSH (Puregon) Lúc này liều GnRHa được giảm xuống còn một nửa và liều rFSH được sử dụng tuỳ theo tuổi bệnh nhân, chỉ định điều trị và sự đáp ứng của buồng trứng với thuốc kích thích buồng trứng

- Theo dõi siêu âm nang noãn, định lượng nội tiết LH và E2 được bắt đầu vào ngày 6-7 Siêu âm đánh giá vị trí hai buồng trứng, số nang, kích thước của từng nang, hình ảnh và kích thước của nội mạc tử cung Tuỳ theo kết quả siêu

âm và nội tiết mà có thể tăng hoặc giảm liều rFSH

- Tiêm HCG khi có 2 nang có đường ≥ 18mm hoặc 1 nang có đường kính

≥ 18mm và 2 nang có đường kính 17mm, nội mạch tử cung bề dày ≥ 8mm, E2khoảng 150-200 pg/ml cho một nang trưởng thành

Các đặc điểm các phác đồ dài:

+ Sự phát triển nang noãn đồng bộ hơn

+ Giảm đến mức tối thiểu nồng độ LH nội sinh từ đó ngăn ngừa sự cản xuất quá nhiều androgen dưới tác dụng của LH, ảnh hưởng đến chất lượng noãn + Tránh sự xuất hiện của đỉnh LH sớm và hiện tượng hoàng thể hoá sớm + Tránh rụng trứng sớm

Bảng 1.3 Một số liều rFSH khởi đầu được đề nghị

- Sử dụng GnRHa liều cao, có thể sử dụng từ 3-6 tháng trước khi bắt đầu

sử dụng FSH Hiện nay phác đồ này ít được dùng trên lâm sàng

1.6.2.5 Phác đồ sử dụng chất đối vận GnRH

- Sử dụng GnRH liều cao, có thể sử dụng 3-6 tháng trước khi bắt đầu sử dụng FSH Hiện nay phác đồ này ít được dùng trên lâm sàng