Đánh giá hiệu quả của xạ trị kết hợp capecitabine trước mổ trong ung thư trực tràng thấp tiến triển tại chỗ

khóa luận, luận văn, thạc sĩ, tiến sĩ, cao học, đề tài

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư trực tràng (UTTT) là một trong những bệnh ung thư phổ biến

ở nước ta và các nước trên thế giới Tỷ lệ mắc UTTT trên thế giới ngày càng tăng Ở những nước phát triển, ung thư đại trực tràng (UTĐTT) đứng hàng thứ 2 trong số các bệnh ung thư ở cả 2 giới, chỉ sau ung thư phổi ở nam giới

và ung thư vú ở nữ giới Tại Pháp, hàng năm có khoảng 34.500 ca ung thư đại trực tràng mới và khoảng 16.800 ca tử vong Tại Mỹ hàng năm có khoảng 41.000 trường hợp UTTT mới mắc trong đó có khoảng 6-13% bệnh nhân ở giai đoạn T4; khoảng 5-30% bệnh nhân UTTT được PT trước đó sẽ tái phát tại chỗ [45], [59], [67]

Tại Việt Nam, UTĐTT nằm trong số các bệnh ung thư hay gặp và đứng

vị trí thứ 6 trong các bệnh ung thư với tỷ lệ mắc là 9,2/100.000 dân và tỷ lệ tử vong là 5,0/100.000 dân [51]

Hiện nay, bệnh nhân UTTT đến khám bệnh ở giai đoạn muộn, khi tổn thương đã xâm lấn tổ chức xung quanh còn cao, nên tỷ lệ các bệnh nhân được điều trị phẫu thuật triệt căn và phẫu thuật bảo tồn cơ tròn hậu môn thấp, đặc biệt khó khăn khi khối u xâm lấn vào mặt trước xương cùng (T4) Chính vì vậy, thời gian sống thêm và chất lượng sống không cao Trong vài năm gần đây, ở một số cơ sở điều trị ung thư với những bệnh nhân UTTT giai đoạn tiến triển tại chỗ, không thể phẫu thuật triệt căn ngay từ đầu thì đang được điều trị xạ trị trước mổ Tuy nhiên vẫn còn các trường hợp kháng tia, đáp ứng kém (theo Võ Văn Xuân (2012) tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn sau xạ trị trước mổ (8,9%) [30]) từ đó dẫn đến tỷ lệ bệnh nhân UTTT không thể điều trị phẫu thuật triệt căn mà chỉ điều trị triệu chứng thăm dò làm hậu môn nhân tạo cao (theo nghiên cứu của tác giả Võ Quốc Hưng (2004) là 21,5%) [18]

Hiện nay, trên thế giới đang có những thay đổi và tiến bộ lớn trong điều

trị UTTT: nhiều tác giả đang tiến hành nghiên cứu ứng dụng các kỹ thuật mới, các thuốc mới, phối hợp nhiều phương pháp để nâng cao hiệu quả điều trị và cải thiện chất lượng sống cho bệnh nhân Một trong những hướng nghiên cứu

đó là điều trị phối hợp hoá xạ trị trước mổ Đã có nhiều nghiên cứu điều trị kết hợp đồng thời Capecitabine với xạ trị trước mổ liều 45-50,4Gy cho bệnh nhân UTTT giai đoạn tiến triển tại chỗ cho thấy có kết quả khả quan: giúp hạ thấp giai đoạn bệnh, tạo điều kiện thuận lợi cho phẫu thuật và tăng tỷ lệ bảo tồn cơ thắt hậu môn Tác giả Elwanis và cs 2009: tỷ lệ hạ thấp giai đoạn bệnh sau hóa xạ trị là 74,4% [44]

Ở nước ta cho đến nay chưa có nghiên cứu nào về vấn đề này đặc biệt đánh giá hiệu quả của điều trị phối hợp hoá xạ trị trước mổ cho bệnh nhân UTTT thấp ở giai đoạn tiến triển tại chỗ (T3, T4) Chính vì vậy chúng tôi tiến

hành đề tài “Đánh giá hiệu quả của xạ trị kết hợp Capecitabine trước mổ trong ung thư trực tràng thấp tiến triển tại chỗ” nhằm mục tiêu:

1 Đánh giá hiệu quả của phác đồ xạ trị kết hợp Capecitabine trước mổ trong ung thư trực tràng thấp tiến triển tại chỗ

2 Đánh giá một số tác dụng không mong muốn của phác đồ

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 GIẢI PHẪU TRỰC TRÀNG

1.1.1 Cấu tạo trực tràng

Trực tràng là đoạn cuối cùng của đại tràng nối tiếp với đại tràng sigma từ đốt sống cùng 3 tới hậu môn Trực tràng dài khoảng 12cm-15cm, đường kính đoạn trên bằng đại tràng sigma (khoảng 4cm khi rỗng), đoạn dưới phình to tạo nên bóng trực tràng [5], [23]

Trực tràng được chia làm ba phần tùy theo khoảng cách từ rìa hậu môn đến điểm thấp nhất của khối u: 1/3 trên: cách rìa hậu môn 12-16cm, trực tràng trung bình cách rìa hậu môn từ trên 6 đến dưới 12cm, và trực tràng thấp cách rìa hậu môn ≤ 6cm Một số quan điểm khác: trực tràng thấp cách rìa hậu môn 0-5cm; trực tràng giữa cách rìa hậu môn từ > 5-10cm; trực tràng cao cách rìa hậu môn > 10-15cm [81], [103]

Tử cung Trực tràng Nếp tử cung-cùng

Nếp niệu quản

DC rộng

Trực tràng dầy gồm 4 lớp: lớp thanh mạc, lớp cơ, lớp dưới niêm mạc và niêm mạc [16]

1.1.2 Liên quan định khu

- Mặt sau trực tràng liên quan: 3 đốt sống cùng dưới và xương cụt, các mạch cùng giữa, hạch giao cảm, các nhánh của các mạch trực tràng trên, các nhánh trước của 3 dây thần kinh cùng dưới, các dây thần kinh cụt, thân giao cảm, các mạch cùng bên dưới, các cơ cụt và nâng hậu môn

- Mặt trước: Ở nam, trực tràng liên quan với túi cùng trực tràng-bàng quang, bàng quang, túi tinh, ống dẫn tinh, phần tận của niệu quản, tuyến tiền liệt Ở nữ, trực tràng liên quan với túi cùng trực tràng-tử cung, âm đạo

- Mặt bên: trực tràng liên quan với hố cạnh trực tràng của phúc mạc, các đám rối thần kinh giao cảm chậu, các cơ cụt, cơ nâng hậu môn, các mạch trực tràng trên và trực tràng giữa [23], [24]

1.2 CHẨN ĐOÁN UNG THƯ TRỰC TRÀNG

1.2.1 Triệu chứng lâm sàng

1.2.1.1 Triệu chứng cơ năng

+ Chảy máu trực tràng: đi ngoài ra máu đỏ tươi hoặc lờ lờ máu cá, từng đợt hoặc kéo dài

+ Rối loạn lưu thông ruột: là dấu hiệu sớm với những thay đổi thói quen đại tiện, thay đổi giờ giấc, số lần đi ngoài, có khi bị táo bón, ỉa chảy, hoặc xen kẽ cả táo và ỉa lỏng

+ Thay đổi khuôn phân: phân có thể bị dẹt, vẹt góc, hoặc có những rãnh, vết trên khuôn phân được tạo ra do khối u ở trực tràng

+ Đau vùng hạ vị, buồn đi ngoài, cảm giác đi ngoài không hết phân + Một số bệnh nhân UTTT đến bệnh viện vì những biến chứng của u như bán tắc ruột, tắc ruột, thủng u gây viêm phúc mạc: nôn, buồn nôn, đau bụng cơn, bí trung đại tiện

+ Thiếu máu: mệt mỏi, da xanh, niêm mạc nhợt

+ Gầy sút cân, suy kiệt [14], [12]

1.2.1.2 Thăm khám trực tràng

Thăm khám trực tràng là phương pháp kinh điển đánh giá mức xâm lấn ung thư bằng cách xác định mức di động của u so với thành trực tràng và so với tổ chức xung quanh Đánh giá mức độ xâm lấn ung thư qua thăm khám trực tràng, Y Mason phân chia làm 4 giai đoạn (Trích theo Nguyễn Văn Hiếu 2002):

+ Giai đoạn 1: u di động so với thành trực tràng

+ Giai đoạn 2: u di động so với tổ chức xung quanh

1.2.1.3 Thăm khám toàn thân

Đánh giá tình trạng toàn thân, các bệnh lý phối hợp, thăm khám hệ thống hạch (hạch cổ, hạch bẹn), khám bụng (đôi khi sờ thấy khối u, gan to, dịch ổ bụng ), những triệu chứng tắc ruột do khối u

1.2.2 Triệu chứng cận lâm sàng

1.2.2.1 Nội soi

Soi trực tràng ống cứng cho đến nay vẫn còn là phương pháp quan trọng

để chẩn đoán UTTT Phương pháp có ưu điểm: rẻ tiền, kỹ thuật đơn giản, cho biết chính xác u về hình dạng, kích thước và vị trí u cách rìa hậu môn để

quyết định cắt cụt trực tràng hay cắt đoạn trực tràng bảo tồn cơ tròn hậu môn Qua nội soi, thực hiện bấm sinh thiết để có chẩn đoán mô bệnh học và có thể thực hiện một số thủ thuật như cắt polyp, hoặc giúp đặt đầu dò siêu âm để đánh giá mức xâm lấn của ung thư

Tuy nhiên nội soi ống cứng chỉ đánh giá được trực tràng mà không đánh giá được khung đại tràng Để khắc phục nhược điểm này trong những thập niên gần đây với sự ra đời máy nội soi đại trực tràng ống mềm đã giúp đánh giá được toàn bộ khung đại tràng và trực tràng [11], [65]

1.2.2.2 Siêu âm nội trực tràng (Endorectal ultrasonography)

Siêu âm nội trực tràng là phương pháp siêu âm qua đường trực tràng Nguyên lý cơ bản của siêu âm nội trực tràng là phương pháp tiểu hình hoá (thu nhỏ), chế tạo ra loại đầu dò thu nhỏ, để có thể áp gần được các cơ quan thăm dò Siêu âm nội trực tràng nhằm đánh giá mức độ xâm lấn của khối u

Kỹ thuật này không gây biến chứng, giá thành rẻ tuy nhiên với các u chít hẹp,

u đang chảy máu, u trực tràng cao cũng như với các hạch gần cuống mạch khó đánh giá bằng phương pháp này Siêu âm nội trực tràng là phương pháp đánh giá giai đoạn khối u tốt hơn so với các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác, từ đó giúp phẫu thuật viên có thể lựa chọn phương pháp phẫu thuật bảo tồn cơ thắt hậu môn hay không [58], [99]

Tổn thương ung thư trực tràng trên siêu âm:

Khi bị ung thư trực tràng, hình ảnh siêu âm nội trực tràng thường là một khối u hoặc một đám giảm âm, đôi khi không đồng âm, phá vỡ cấu trúc bình thường của thành trực tràng và xâm lấn vào các lớp của thành trực tràng, cấu trúc xung quanh tuỳ theo giai đoạn

Siêu âm nội trực tràng là phương tiện đánh giá giai đoạn T hữu hiệu nhất, đặc biệt đánh giá giữa T1 và T2 Siêu âm nội trực tràng là xét nghiệm quan trọng để đánh giá giai đoạn trong trường hợp khối u ở giai đoạn T1

không có các yếu tố nguy cơ cao để quyết định có thể phẫu thuật triệt căn cắt khối u qua nội soi hay không, và trong trường hợp khối u ở giai đoạn T3 sớm (dễ nhầm với T2) cần chỉ định điều trị hóa-xạ trị trước mổ [58], [79]

có hay không có tổn thương bề mặt đều có thể là khối u Tổn thương xâm lấn lớp mỡ quanh trực tràng được xác định khi lớp ngoài của thành trực tràng không còn nguyên vẹn và có tỷ trọng mô mềm

Tác giả Nguyễn Văn Hiếu khi nghiên cứu giá trị của CT trong đánh giá mức độ xâm lấn của khối u cho thấy độ nhạy 82,4%; độ đặc hiệu 94,4% và độ chính xác là 88,6% [13]

Những năm gần đây với sự ra đời của CLVT đa dãy (64 dãy, 256 dãy) với độ phân giải cao, lát cắt mỏng giúp đánh giá được mức độ xâm lấn của khối u, tình trạng hạch, tình trạng di căn xa tốt hơn

1.2.2.4 Chụp cộng hưởng từ ổ bụng-tiểu khung (MRI)

Chụp cộng hưởng từ là phương pháp tạo ảnh bằng cách khai thác từ tính của hạt nhân nguyên tử trong cơ thể người Khi chụp cộng hưởng từ, cơ thể người bệnh được đặt trong một từ trường mạnh và đồng nhất Người ta thực hiện phát sóng radio với tần số thích hợp vào người bệnh sẽ tạo ra hiện tượng cộng hưởng với tần số giao động cuả các hạt proton trong các hạt nhân nguyên tử Hydro cấu trúc nên các mô cơ thể Sau đó dùng các chuỗi xung có tần số làm cho các proton cộng hưởng đó chuyển động dần trở lại như cũ và

nhả năng lượng đã nhận được trước đó Tín hiệu năng lượng này là cơ sở cho việc ghi hình cộng hưởng từ Một hệ thống ăngten sẽ thu tín hiệu này để dẫn truyền vào hệ thống máy vi tính phân tích và sử dụng thuật toán để hiển thị hình ảnh

Cộng hưởng từ có khả năng tạo hình ảnh theo bất cứ hướng cắt nào theo không gian ba chiều Chụp cộng hưởng từ 1.5 và 3.0 Tesla với các xung

cơ bản (nhất là các xung T2W) và xung STIR FAT SAT, theo các mặt phẳng ngang, đứng ngang theo trục tiểu khung và đứng dọc có kèm tiêm thuốc đối quang từ cho phép đánh giá vị trí, kích thước khối u, mức độ xâm lấn của khối u Kỹ thuật này còn cho phép chẩn đoán hạch cạnh trực tràng, hạch trong mạc treo và hạch tiểu khung qua đó giúp lựa chọn phác đồ điều trị phù hợp cho bệnh nhân Chụp MRI còn cho phép đánh giá diện phẫu thuật nên có ý nghĩa trong điều trị và tiên lượng khả năng tái phát tại chỗ sau PT

Hình ảnh trực tràng bình thường trên cộng hưởng từ [49]:

+ Lớp dịch nhày: giảm tín hiệu ở T1W, tăng tín hiệu ở T2W

+ Lớp niêm mạc: là lớp rất mỏng, nhận biết dựa trên hình ảnh của lớp dịch nhày láng trên bề mặt niêm mạc và lớp dưới niêm mạc

+ Lớp dưới niêm mạc: tăng nhẹ tín hiệu cả ở T1W, T2W và rất ngấm thuốc

+ Lớp cơ: giảm tín hiệu cả T1W và T2W đặc biệt cơ thắt trong rất giảm tín hiệu

+ Lớp thanh mạc: là lớp rất mỏng, nhận biết dựa trên hình ảnh lớp cơ

và lớp mỡ quanh trực tràng

+ Lớp mỡ xung quanh: tăng tín hiệu cả T1W và T2W

+ Hệ xương: vỏ xương mất tín hiệu cả T1W và T2W

Chụp cộng hưởng từ tiểu khung cho phép đánh giá mức độ xâm lấn của khối u trực tràng cũng như tình trạng hạch vùng Phân loại mức độ xâm lấn

của ung thư trên cộng hưởng từ làm 4 giai đoạn:

+ Giai đoạn 1: u sùi vào lòng ruột, thành trực tràng bình thường

+ Giai đoạn 2: thành trực tràng dầy quá 5 mm, tổ chức xung quanh bình thường

+ Giai đoạn 3A: ung thư xâm lấn tổ chức xung quanh

+ Giai đoạn 3B: ung thư xâm lấn thành chậu

+ Giai đoạn 4: ung thư đã di căn

Phân loại giai đoạn của ung thư trực tràng thấp trên hình ảnh cộng hưởng từ [49]:

+ Giai đoạn 1: Khối u trên MRI gần như tiếp giáp với thành trực tràng nhưng không xuyên qua thành trực tràng (không xâm lấn đến lớp cơ của cơ thắt trong)

+ Giai đoạn 2: Khối u trên MRI xâm lấn lớp cơ của cơ thắt trong nhưng không vượt quá khoảng liên cơ thắt Giới hạn trên của cơ thắt tiếp giáp với mạc treo trực tràng

+ Giai đoạn 3: Khối u trên MRI xâm lấn khoảng liên cơ thắt hoặc nằm trong 1mm của cơ nâng hậu môn trên cơ thắt hậu môn ngoài

+ Giai đoạn 4: Khối u xâm lấn cơ thắt hậu môn ngoài và xâm lấn rộng

cơ nâng hậu môn có kèm theo hay không xâm lấn các cơ quan lân cận Ở trên

cơ thắt khối u xâm lấn các cơ nâng hậu môn [49]

Đánh giá hạch mạc treo trực tràng:

Đánh giá giai đoạn hạch trên cộng hưởng từ theo cách thông thường là đánh giá theo kích thước hạch Tuy nhiên một vài nghiên cứu gần đây cho thấy sự không chính xác khi đánh giá hạch theo phương pháp thông thường này Việc đánh giá hạch dựa vào hình dạng và đặc điểm của tín hiệu hạch hiện nay được áp dụng nhiều hơn Với các đặc điểm như hạch có bờ không đều, mất cấu trúc xoang hạch được đánh giá trên MRI Brown và cs cho

thấy dấu hiệu tín hiệu không đồng nhất bên trong hạch là dấu hiệu quan trọng; với đặc điểm này khi đánh giá hạch thì độ nhạy là 85% và độ đặc hiệu là 97% [79], [119]

Đánh giá hạch chậu trên MRI:

Hạch chậu thường ít được đánh giá Tại Mỹ việc phẫu tích hạch chậu không làm thường qui Tuy nhiên đánh giá các hạch chậu này nhằm mục đích điều trị đã được ứng dụng từ những năm 1970 và các báo cáo gần đây cho thấy hạch chậu di căn là yếu tố dự báo tái phát và thời gian sống thêm [49]

Hình ảnh MRI sau hóa xạ trị ở các bệnh nhân ung thư trực tràng thấp:

Với các khối u trực tràng thấp việc chụp MRI thường qui không đủ mà cần chụp với hệ thống đặc biệt để xác định rõ khối u và đánh giá được mức độ xâm lấn của khối u để giúp tiên lượng cho phẫu thuật Đánh giá giai đoạn trên hình cắt ngang và đứng ngang (axial và coronal) [49]

Hình 1.2 Cộng hưởng từ tiểu khung

trục đứng dọc

Hình 1.3 Cộng hưởng từ tiểu khung

trục cắt ngang

Khối u trực tràng trung bình, cao đã

xâm lấn ra ngoài thanh mạc và xâm

lấn tĩnh mạch (mũi tên) [107]

Bệnh nhân UTTT thấp có di căn hạch mạc treo trực tràng với hình ảnh tín hiệu không đồng nhất và có bờ không đều nghĩ nhiều đến hạch di căn (mũi tên) [49]

Những năm gần đây với sự ra đời của hệ thống máy cộng hưởng từ 1.5 Tesla, 3.0 Tesla đã giúp đánh giá giai đoạn bệnh ngày càng chính xác hơn

1.2.2.5 Ghi hình cắt lớp bằng positron PET-CT (Positron Emission Tomography -CT)

Trong những năm gần đây sự ra đời của PET/CT đã giúp đánh giá chính xác hơn giai đoạn của nhiều bệnh ung thư nói chung và UTTT nói riêng PET/CT là sự kết hợp PET với CT tức là ghép 2 loại đầu dò trên một máy và dùng chung hệ thống ghi nhận lưu giữ số liệu, các kỹ thuật của máy tính Hệ thống này cho ta hình ảnh như ghép chồng hình của CT và PET lên nhau nên có thể xác định chính xác vị trí giải phẫu và các tổn thương chức năng PET cho những thông tin về thay đổi chức năng nhiều hơn là những thay đổi về cấu trúc Sự thay đổi về chức năng thường xảy ra sớm hơn nhiều trước khi sự thay đổi về cấu trúc được phát hiện Kết hợp PET-CT tạo nên một hệ thống thống nhất đặc biệt trong phát hiện các tổn thương vùng bụng và khung chậu PET-CT được dùng để đánh giá u, hạch, tình trạng di căn xa; đánh giá giai đoạn ung thư đại trực tràng trước và sau phẫu thuật, hoá trị, xạ trị với độ nhạy đạt đến 90% và độ đặc hiệu trên 70% PET-CT giúp đánh giá giai đoạn bệnh trước điều trị từ đó đưa ra quyết định điều trị phù hợp nhất cho bệnh nhân Ngoài ra còn giúp theo dõi đáp ứng điều trị, tiên lượng bệnh, phát hiện tổn thương tái phát, di căn [19], [20], [37], [86]

1.2.2.6 Chụp X quang bụng, khung đại tràng

Chụp khung đại tràng có chất cản quang là một trong những phương pháp quan trọng để chẩn đoán ung thư đại tràng trong những năm trước đây

Do ung thư trực tràng được chẩn đoán chủ yếu bằng lâm sàng và nội soi, nên chụp khung đại tràng hiện ít ứng dụng Chụp bụng không chuẩn bị được chỉ định trong cấp cứu để chẩn đoán tắc ruột hoặc thủng u [17]

1.2.2.7 Xạ hình xương

Ghi hình xương bằng đồng vị phóng xạ dựa trên nguyên lý là các vùng xương bị tổn thương hay vùng xương bị phá huỷ thường đi kèm với tái tạo xương mà hệ quả là tăng hoạt động chuyển hoá và quay vòng calci Nếu ta dùng các đồng vị phóng xạ có chuyển hoá tương đồng với phospho, calci thì chúng sẽ tập trung tại các vùng tái tạo xương với nồng độ cao hơn hẳn so với

tổ chức xương bình thường

Ghi hình xương giúp phát hiện các di căn vào xương trước khi thấy được trên phim X quang và để xác định mức độ lan rộng thực sự của di căn xương khi đã thấy tổn thương xương [19]

1.2.2.8 Xét nghiệm CEA (Carcino-Embryonic Antigen)

Kháng nguyên ung thư bào thai CEA: đây là glycoprotein, một trong những chất chỉ điểm khối u chính của UTTT Xét nghiệm huyết thanh tìm CEA bằng phương pháp miễn dịch enzym EIA (Enzyme Immuno - Assay) hoặc bằng phương pháp miễn dịch phóng xạ RIA (Radio - Immuno - Assay)

Những nghiên cứu xét nghiệm CEA trong huyết thanh người cho thấy:

tỷ lệ nồng độ CEA 5 ng/ml là giới hạn cao nhất ở người bình thường Hiện nay, xét nghiệm CEA đã mang lại nhiều ích lợi trong chẩn đoán và điều trị UTĐTT Trong UTĐTT có sự tương quan giữa tỷ lệ CEA và giai đoạn bệnh

Vì vậy, CEA có giá trị trong đánh giá hiệu quả điều trị, theo dõi tái phát, di căn sau điều trị Bệnh nhân được xét nghiệm CEA định kỳ Tỷ lệ CEA tăng lên cao biểu hiện bệnh tái phát hoặc di căn Nồng độ CEA cao được xem là một yếu tố tiên lượng không thuận lợi [88], [110], [101]

1.2.2.9 Xét nghiệm mô bệnh học

Phân loại mô bệnh học ung thư trực tràng loại biểu mô theo tổ chức y tế thể giới (WHO) 2000:

- Ung thư biểu mô tuyến:

- Ung thư biểu mô tuyến chế nhầy

- Ung thư biểu mô tế bào nhẫn

- Ung thư biểu mô tế bào nhỏ

- Ung thư biểu mô tế bào vảy

- Ung thư biểu mô tuyến vảy

- Ung thư dạng tủy

- Ung thư dạng không biệt hoá

Ung thư biểu mô tuyến nhầy: chiếm khoảng 10% các khối ung thư trực tràng

Là một ung thư biểu mô với lượng chất nhầy nằm ngoài tế bào chiếm lớn hơn 50% tổng lượng chất nhầy của khối u Thường thấy các đám chất nhầy với kích thước khác nhau, một số tế bào u nằm riêng rẽ hoặc thành từng nhóm, có chỗ hình thành tuyến rải rác, lẫn trong các đám chất nhầy lớn [102], [120]

- Độ biệt hoá:

+ Ung thư biểu mô tuyến biệt hóa cao: tổn thương có sự hình thành các tuyến lớn và rõ ràng với các tế bào biểu mô hình trụ

+ Ung thư biểu mô biệt hóa vừa: tổn thương chiếm ưu thế trong khối u

là trung gian giữa ung thư biểu mô tuyến biệt hóa cao và ung thư biểu mô tuyến biệt hóa thấp

+ Ung thư biểu mô tuyến biệt hóa thấp: tổn thương là các tuyến không

rõ ràng với các tế bào biểu mô kém biệt hóa [102], [120]

Đối với những bệnh nhân được điều trị hóa-xạ trị trước mổ, khối u thường thoái triển, mức độ thoái triển u (Tumor regression grade: TRG) được đánh giá theo tác giả Dworak và cs [46], [89], [97]:

+ Độ 0 (TRG0): Không có sự thoái triển; không có tổn thương xơ hóa

+ Độ 1 (TRG1): Thoái triển u ít, xơ hóa dưới 25% khối u

+ Độ 2 (TRG2): Thoái triển u mức độ trung bình, xơ hóa 26-50% khối u

+ Độ 3 (TRG3): Thoái triển u tốt, xơ hóa trên 50% khối u

+ Độ 4 (TRG4): Thoái triển hoản toàn; không còn tế bào ác tính; chỉ có xơ hóa

1.2.2.10 Các xét nghiệm khác:

Các xét nghiệm gen: Đột biến gen Kras, BRAF, DCC …

Xét nghiệm đếm tế bào u trong máu (CTCs: circulating tumour cells:

đây là phương pháp mới đang được nghiên cứu tìm tế bào u ở máu ngoại vi Khi tìm thấy tế bào u ở máu ngoại vi là một yếu tố tiên lượng xấu [93]

Xét nghiệm tìm máu tiềm ẩn trong phân: test FOB (Faecal Occult Blood) [67]

1.2.3 Chẩn đoán giai đoạn bệnh

Có nhiều hệ thống phân loại giai đoạn khác nhau trong bệnh ung thư trực tràng Phân loại TNM theo hiệp hội ung thư Mỹ (AJCC: American Joint Committee on Cancer) 2010:

- T: U nguyên phát

+ Tx: không đánh giá được khối u nguyên phát

+ T0: không có bằng chứng của u nguyên phát

+ Tis: ung thư tại chỗ, chưa phá vỡ màng đáy, khu trú ở niêm mạc

+ T1: u xâm lấn lớp dưới niêm mạc

+ T4a: u xâm lấn hoặc xuyên thủng phúc mạc tạng

+ T4b: u xâm lấn trực tiếp vào các cơ quan và tổ chức kế cận

Phân loại giai đoạn bệnh theo TNM, Dukes [52]:

0 Tis N0 M0 -

T1 N0 M0 A

I

T2 N0 M0 A IIA T3 N0 M0 B IIB T4a N0 M0 B IIC T4b N0 M0 B IIIA T1-T2

T1

N1/N1c N2a

M0 M0

C

IIIB T3-T4a

T2-T3 T1-T2

N1/N1c N2a N2b

M0 M0 M0

C

IIIC T4a

T3-T4a T4b

N2a N2b N1-N2

M0 M0 M0

C

1.3 ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TRỰC TRÀNG

1.3.1 Phẫu thuật ung thư trực tràng

Phẫu thuật là phương pháp chủ yếu trong điều trị UTTT, bao gồm phẫu thuật triệt căn cho những bệnh nhân UTTT giai đoạn sớm và phẫu thuật tạm thời như làm hậu môn nhân tạo trên u cho những bệnh nhân UTTT giai đoạn muộn Phẫu thuật còn được chỉ định trong một số trường hợp khác như ung thư tái phát tại chỗ (phẫu thuật cắt tổ chức tái phát), ung thư có di căn đơn độc (phẫu thuật cắt khối di căn), dự phòng ung thư (phẫu thuật cắt bỏ polyp) [42], [53], [118], [83]

1.3.1.1 Phẫu thuật cắt cụt trực tràng

Phẫu thuật cắt trực tràng đường bụng tầng sinh môn (Abdomino

perineal resection): Năm 1860 - 1890, hai phẫu thuật viên nổi tiếng: Edouard

Quenu (Pháp) và W E Miles (Anh) đã thực hiện cắt cụt trực tràng đường bụng tầng sinh môn, phẫu thuật đã trở thành kỹ thuật chủ yếu điều trị UTTT thấp Phẫu thuật này được chỉ định cho những bệnh nhân UTTT có u cách rìa hậu môn dưới 5cm Phẫu thuật gồm hai thì: thì bụng và thì tầng sinh môn [72]

1.3.1.2 Phẫu thuật bảo tồn cơ tròn hậu môn

- Phẫu thuật cắt đoạn trực tràng đường bụng (Anterior resection):

Đây là phẫu thuật cơ bản nhất trong các phẫu thuật bảo tồn cơ tròn, được chỉ định cho những bệnh nhân UTTT cao, u cách hậu môn trên 5 cm, chưa xâm lấn tiểu khung

- Phẫu thuật cắt trực tràng đường bụng hậu môn:

+ Phẫu thuật Babcock-Bacon: Năm 1932, W W Babcock thực hiện phẫu thuật cắt trực tràng đường bụng Năm 1971, H.E Bacon cải tiến thành

kỹ thuật Babcock – Bacon Phẫu thuật có nhược điểm dễ hẹp hậu môn và són phân, do vậy hiện nay ít thực hiện

+ Phẫu thuật cắt đoạn trực tràng Park- Malafosse: Năm 1972, A G Park công bố kỹ thuật cắt trực tràng bảo tồn cơ tròn hậu môn Năm 1987, M Malafosse bổ sung hoàn thiện kỹ thuật Park Đây là một phẫu thuật khó, được chỉ định cho những bệnh nhân UTTT cách hậu môn 4-5cm chưa xâm lấn tiểu khung

- Phẫu thuật cắt u qua đường hậu môn: được chỉ định cho những bệnh nhân

UTTT giai đoạn sớm (T1N0M0) Phẫu thuật không phức tạp lại cho kết quả tốt Tuy nhiên phẫu thuật đòi hỏi phải có chẩn đoán chính xác là ung thư ở giai đoạn T1 N0 M0 [12]

1.3.1.3 Phẫu thuật các trường hợp đặc biệt

- Phẫu thuật Hartmann: Năm 1921, Hartmann trình bày kỹ thuật cắt đoạn

trực tràng, làm hậu môn nhân tạo đại tràng sigma, đầu dưới đóng lại

- Phẫu thuật cắt các tổn thương di căn: cắt tổn thương u di căn gan, phổi

- Phẫu thuật cắt polyp nguy cơ ung thư hoá: cắt polyp, các tổn thương quá sản nặng, ung thư biểu mô tại chỗ qua nội soi

1.3.1.4 Phẫu thuật nội soi

Năm 1991 M.Jacob đã cắt đại tràng phải bằng phẫu thuật nội soi, đến năm 1992 có nhiều tác giả đã phẫu thuật cắt trực tràng bằng nội soi ổ bụng ở nhiều trung tâm trên thế giới để điều trị những bệnh lành tính của trực tràng

và UTĐTT ở giai đoạn T1, T2 Trong những năm gần đây với sự thành thạo hơn của phẫu thuật viên và sự trợ giúp của các phương tiện phẫu thuật nội soi ngày càng hiện đại hoàn thiện, chỉ định PT nội soi với UTĐTT ngày càng được mở rộng Mặc dù thời gian PT lâu hơn, nhưng PT nội soi cho thấy ưu điểm thủ thuật nhẹ nhàng hơn, can thiệp nhỏ hơn, thời gian phục hồi nhanh, thời gian nằm viện ngắn, ít đau hơn, nhưng có tỷ lệ 11-20% bệnh nhân PT nội soi phải chuyển sang mổ mở [2], [72]

Hình 1.4 Phẫu thuật cắt đoạn

trực tràng Hình 1.5 Phẫu thuật cắt cụt trực tràng

1.3.2 Xạ trị ung thư trực tràng

Xạ trị là phương pháp sử dụng các loại bức xạ ion hoá năng lượng cao

để tiêu diệt tế bào ung thư trong khu vực chiếu xạ Xạ trị nhằm hai mục đích: hạn chế sự phát triển của khối u và ức chế sự hoạt động của các tế bào lan tràn rải rác xung quanh khối u trước và sau phẫu thuật Các phương pháp xạ trị bao gồm: xạ trị từ ngoài vào (Teletherapy), xạ trị áp sát vào vị trí tổn thương (Brachytherapy) hoặc dùng dược chất phóng xạ (Radiopharmaceuticals) đưa vào trong cơ thể Những nghiên cứu đã cho thấy UTTT có đáp ứng với xạ trị, mặt khác, bệnh tiến triển có tính chất tại chỗ nên xạ trị ngày càng giữ một vị trí quan trọng trong điều trị bệnh UTTT [62]

Xạ trị được chỉ định trong các trường hợp ung thư trực tràng trung bình và thấp, khi tổn thương chiếm trên 1/2 chu vi trực tràng hoặc xâm lấn tổ chức kế cận xung quanh, di căn hạch, khối u di động hạn chế hoặc

cố định [14], [75]

1.3.2.1 Cơ sở đáp ứng sinh học phóng xạ:

Các cơ chế tổn thương do bức xạ: Bức xạ ion hóa tác động lên tế bào có

thể trực tiếp đến các chuỗi DNA hoặc gián tiếp qua các gốc tự do của phân tử

nước Bức xạ ion hóa tác động lên các mô (tổ chức) gây chết tế bào từ đó tổ

chức ung thư nhỏ lại

Số lượng các tế bào bị tiêu diệt với một liều lượng đã cho phụ thuộc vào tổng liều, tỷ lệ năng lượng bị mất trên đường đi của mỗi hạt ion và vào suất liều Xác suất sống sót của tế bào được biểu diễn như một hàm của liều lượng: S=e-α D trong đó α là độ nhạy cảm bức xạ của tế bào; D là tổng liều có thể thu được từ từ mỗi thể tích bia đơn lẻ [3], [4], [21], [67]

1.3.2.2 Các thể tích xạ trị

+ Thể tích xạ trị trong bệnh UTTT: bao gồm khối u hoặc nền khối u

(sau PT) + 2-5 cm rìa khối u, hạch trước xương cùng và hạch chậu trong XT

thêm hạch chậu ngoài (khi u ở giai đoạn T4) Đối với các trường hợp đã được phẫu thuật cắt u đường bụng-tầng sinh môn (PT Milles), trường chiếu phải bao gồm tầng sinh môn, các lỗ dẫn lưu nhằm hạn chế tái phát tại chỗ [9], [14], [52], [80]

+ Xác định các cơ quan cần bảo vệ trong xạ trị UTTT: bao gồm bàng

quang, ruột non, cổ xương đùi, tiền liệt tuyến, tử cung, âm đạo [21], [52]

1.3.2.3 Mục đích xạ trị

+ Xạ trị triệt căn: Xạ trị với mục đích điều trị triệt căn được chỉ định

cho những UTTT sớm: u < 3cm, thể biệt hoá tốt, u di động, không có tổn thương hạch vùng trên siêu âm nội trực tràng Papillon J đề xuất kỹ thuật tia nội trực tràng: sử dụng năng lượng 50 kV, tia từ 3 - 4 buổi, trong 6 tuần, mỗi buổi 30Gy tổng liều từ 90 - 120Gy Kết quả điều trị tốt, tỷ lệ thất bại chỉ chiếm 5% Xạ trị nội trực tràng còn được áp dụng cho những khối u lớn hơn, khoảng 5 cm, u còn di động, ở người già hoặc ở những bệnh nhân từ chối phẫu thuật

+ Xạ trị trước mổ: có tác dụng làm giảm kích thước khối u, góp phần

giúp cho phẫu thuật dễ dàng hơn Việc thu nhỏ u cũng sẽ làm tăng thêm khả năng phẫu thuật bảo tồn cơ tròn cho UTTT thấp Xạ trị trước mổ có ưu điểm hơn xạ trị sau mổ là tế bào ung thư được cung cấp ôxy nhiều hơn do chưa bị phẫu thuật làm tổn thương các mạch máu nên đáp ứng với xạ trị tốt hơn Mặt khác xạ trị trước mổ giảm được tỷ lệ viêm ruột do ruột non chưa bị dính vào diện mổ ở chậu hông Cho đến nay, vai trò của xạ trị trước mổ, nhất là làm giảm tỷ lệ tái phát tại chỗ, tăng thời gian sống thêm của người bệnh đã được khẳng định Các nghiên cứu cho thấy xạ trị trước mổ làm giảm 50% nguy cơ tái phát tại chỗ, làm tăng có ý nghĩa thời gian sống thêm Xạ trị trước mổ liều 45Gy-50,4Gy trong 5 tuần và hoá xạ trị trước mổ đang được nghiên cứu ngày càng nhiều và trở thành xu thế phổ biến hiện nay Xạ trị trước mổ được chỉ

định cho UTTT giai đoạn T3, T4 [39], [105], [126]

+ Xạ trị trong phẫu thuật (IORT: Intraoperative Radiotherapy): là phương

pháp xạ trị mới, bệnh nhân được xạ trị ngay sau khi phẫu thuật, đặc biệt có ý nghĩa giúp diệt nốt tế bào ung thư ở những bệnh nhân UTTT phẫu thuật tiếp cận (nghi ngờ còn sót tổn thương) từ đó giúp giảm nguy cơ tái phát tại chỗ, tăng thời gian sống thêm Trong quá trình phẫu thuật, rìa khối u còn tế bào ung thư hoặc không cắt bỏ được khối u, xạ trị khu trú vào tổn thương, đặc biệt là u giai đoạn T4 hoặc u tái phát Nếu không XT trong PT có thể XT chiếu ngoài 10-20Gy hoặc XT áp sát trước hóa trị bổ trợ [52], [59],[60], [125]

+ Xạ trị sau mổ: Xạ trị sau mổ với hy vọng diệt nốt những tế bào ung

thư còn sót lại sau phẫu thuật Chỉ định xạ trị sau phẫu thuật được ứng dụng cho UTTT ở giai đoạn Dukes B2 hoặc Dukes C Xạ trị sau phẫu thuật có những nhược điểm là do phẫu thuật đã làm tổn thương mạch máu nuôi dưỡng, nên tổ chức thiếu ôxy sẽ làm giảm đáp ứng xạ trị Mặt khác, ruột non có thể bị dính vào diện mổ, dễ gây ra biến chứng viêm ruột do xạ trị Liều xạ trị: 45-50Gy [105]

+ Xạ trị phối hợp cả trước và sau phẫu thuật: Phác đồ điều trị UTTT

phối hợp xạ trị trước PT - PT - xạ trị sau PT theo kiểu bánh kẹp “Sandwich’’, được một số trung tâm áp dụng để phát huy cả những ưu điểm của xạ trị trước

PT và sau PT XT liều 45 Gy trước PT, nghỉ 3 tuần lễ, phẫu thuật, bệnh nhân

sẽ được XT thêm 20 - 25Gy sau mổ nếu có di căn hạch

+ Xạ trị triệu chứng: Mục đích của xạ trị triệu chứng là để cải thiện các

triệu chứng cho các bệnh nhân UTTT không còn khả năng điều trị triệt căn

Xạ trị từ ngoài có thể làm giảm đau, chống chèn ép, chống chảy máu Việc phối hợp với hoá trị liệu có thể giúp bệnh nhân nhận được kết quả tốt hơn Một số ít trường hợp sau khi điều trị xạ trị tạm thời, đạt kết quả tốt, có cơ may xét điều trị phẫu thuật triệt căn

- Xạ trị trong trường hợp khối u di căn xương: xa trị giảm đau tại vùng tổn thương di căn xương

- Xạ trị trong trường hợp tổn thương di căn não:

+ Tổn thương di căn não 1 – 3 ổ, kích thước ≤ 3cm, (một số trường hợp khối u kích thước < 5cm): xạ phẫu bằng dao gamma quay mỗi ổ 18Gy, có thể

xạ trị gia tốc toàn não bổ sung

+ Tổn thương di căn não đa ổ hoặc tổn thương di căn não 1 ổ kích thước lớn > 5cm thì xạ trị gia tốc toàn não 40Gy; có thể bổ sung xạ phẫu bằng dao gamma quay [47], [50], [52]

da bệnh nhân càng lớn thì sự phân bố liều lượng bức xạ ở mô bệnh sâu dưới

nó càng đồng nhất trong thể tích khối u Tia đâm xuyên càng lớn khi vào cơ thể bệnh nhân càng tạo nên suất liều điều trị trong sâu tốt hơn, đồng thời liều gây hại cho các mô lành trên đường xuyên qua càng ít hơn

Xạ trị bằng máy gia tốc: máy gia tốc thẳng (LINAC: Linear Accelerator) có nhiều mức năng lượng với khả năng đâm xuyên khác nhau của photon thích hợp cho từng vị trí điều trị Xạ trị bằng máy gia tốc thẳng theo không gian ba chiều (3D conformal) và xạ trị điều biến liều (IMRT:

intensity modulated radiation therapy)

+ Xạ trị điều biến liều (IRMT): là phương pháp xạ trị mới mà liều lượng chiếu xạ được phân bố một cách hợp lý, nghĩa là đạt được đủ liều xạ tại các tổ chức ung thư đồng thời giảm thiểu tối đa liều có hại cho các mô lành xung quanh Liều bức xạ được tập trung chính xác, có thể điều chỉnh tăng hay giảm cường độ Tuỳ theo hình dạng, kích thước, thể tích, độ nông sâu và mật

độ tế bào của khối u mà liều lượng bức xạ được phân bố cao hay thấp một cách tương ứng [21], [60], [36]

Hình 1.6 Cường độ liều lượng xạ trị

theo phương pháp 3D: Liều lượng

phân bố gần như đồng đều

Hình 1.7 Cường độ liều lượng xạ trị theo phương pháp IMRT: Liều lượng

phân bố theo mức độ khác nhau

+ Xạ trị dưới hướng dẫn của hình ảnh (IGRT: Image-guided radiation therapy): Đây là phương pháp xạ trị mới giúp tập trung tối ưu liều xạ trị vào khối u, nhất

là khi khối u thay đổi thể tích so với trước điều trị hay khối u di động theo nhịp thở Máy xạ trị theo từng lát cắt vòng (TomoTherapy hay Helical TomoTherapy ) cho phép bệnh nhân được chụp CLVT ngay trước mỗi lần điều trị tại phòng XT và kế hoạch XT được thay đổi hàng ngày theo kích thước khối

u Ở lần lập kế hoạch đầu tiên bác sỹ vẽ các thể tích điều trị và các cơ quan lân cận Ở những lần điều trị tiếp theo: quá trình lập kế hoạch sẽ tự động hóa xác

định thể tích khối u và các cơ quan cần bảo vệ IGRT giúp lập kế hoạch XT chính xác hơn và giảm thiểu tối đa liều XT đến cơ quan lành Phương pháp XT này được coi là một hệ thống tiên tiến nhất trong hệ các máy xạ trị điều chỉnh cường độ dưới sự hướng dẫn của hình ảnh Đây là thiết bị duy nhất cung cấp hình ảnh 3 chiều để xác định vị trí, kích thước và hình khối của khối u ngay trước khi xạ trị Vì vậy, với IGRT, bệnh nhân có thể được điều trị chính xác hơn dựa trên lập kế hoạch điều trị một cách cẩn thận trên từng bệnh nhân [60]

- Xạ trị áp sát:

Xạ trị áp sát suất liều cao (High Dose Rate - HDR) là kỹ thuật đưa nguồn phóng xạ áp sát vào khối u Nguồn phóng xạ được sử dụng trong điều trị thường là Iridium 192 (Ir-192) Xạ trị đóng vai trò quan trọng trong điều trị ung thư, đặc biệt xạ trị áp sát là một phương thức điều trị không thể thiếu cho các tiến trình điều trị với mục đích nâng liều tại chỗ và kiểm soát được liều lượng bức xạ Để thực hiện kĩ thuật này một cách hiệu quả nhất đòi hỏi phải

có sự thống nhất giữa các bác sĩ xạ trị và các kỹ sư vật lý, dựa trên cơ sở việc

mô phỏng và tính toán phân bố liều lượng phóng xạ từ hệ thống lập kế hoạch điều trị trước khi tiến hành xạ trị Hiện nay, cùng với sự phát triển của công nghệ điện tử và tin học, xạ trị áp sát đã đạt được các bước đột phá về căn bản

và kỹ thuật điều trị [62]

Các phương pháp mô phỏng xạ trị trong bệnh ung thư trực tràng:

Mô phỏng lập kế hoạch xạ trị (Simulation for radiation therapy planning): bằng CLVT hoặc PET/CT là quá trình tiến hành chụp CLVT hoặc PET/CT với các thiết bị cố định, thiết bị đánh dấu và thiết bị định vị theo không gian ba chiều để xác định vị trí và các thể tích cần xạ trị Sau khi bệnh nhân được chụp CLVT hoặc PET/CT mô phỏng toàn bộ hình ảnh sẽ được chuyển sang hệ thống lập kế hoạch xạ trị

Kỹ thuật chụp PET/CT mô phỏng lập kế hoạch xạ trị gia tốc cho bệnh nhân

ung thư là một kỹ thuật mới, hiện đại, đang được áp dụng ở một số nước phát triển Với PET/CT mô phỏng, các nhà xạ trị xác định được thể tích đích sinh học - BTV (biologic target volume) hay GTV-PET BTV là hình ảnh khối u ở mức độ chuyển hóa, mức độ tế bào nghĩa là toàn bộ thể tích các tế bào ung thư tăng chuyển hóa gồm cả những vùng chưa thấy biến đổi về cấu trúc (trên CLVT, cộng hưởng từ…) cũng được phát hiện Kỹ thuật CLVT mô phỏng không giúp xác định được BTV [6], [21]

- Xạ trị ung thư trực tràng thường quy:

Ở nước ta, xạ trị UTTT được áp dụng từ năm 1984 trở lại đây, phương pháp chủ yếu là xạ trị Cobalt với liều xạ thường quy 2 Gy/ngày, tổng liều xạ 36Gy, tuy nhiên kết quả điều trị còn hạn chế Mặt khác, với xạ trị Cobalt theo phương pháp xạ trị 2 chiều (2D), năng lượng thấp (1,17 - 1,33 MeV) thường

dễ tổn thương tổ chức lành xung quanh nên ít được sử dụng Hiện nay xạ trị thường quy với máy gia tốc được chỉ định liều xạ là 44-50Gy

- Xạ trị liều cao phân liều: ứng dụng xạ trị trước mổ liều cao 25Gy trong 5

buổi, sau đó phẫu thuật Một số kết quả cho thấy tỉ lệ sống thêm cao hơn phẫu thuật đơn thuần và tỉ lệ tái phát tại chỗ giảm rõ rệt [75]

- Xạ trị đa phân liều (Hyperfraction): Quá trình xạ trị hàng ngày được phân

liều làm 2 lần điều trị, nhưng không làm thay đổi liệu trình xạ trị Ưu điểm của phương pháp này là cho phép giảm liều lượng phóng xạ tiếp xúc với mô

lành và tăng liều lượng xạ trị cao hơn đến các thể tích cần điều trị [32], [105]

1.3.2.6 Độc tính cấp và mạn tính trong và sau xạ trị

- Độc tính cấp (xảy ra ngay trong và sau quá trình xạ trị):

+ Hệ tiêu hóa: buồn nôn, nôn, ỉa chảy, hội chứng viêm ruột co thắt

+ Hệ tiết niệu: viêm đường tiết niệu, viêm bàng quang

+ Hệ tạo máu: giảm bạch cầu, giảm hồng cầu (thường ở mức độ nhẹ)

+ Da, niêm mạc: viêm da khô, viêm da ướt, đôi khi phải ngừng xạ trị chờ tổn thương hồi phục

- Độc tính muộn (xảy ra sau xạ trị vài tháng hoặc vài năm):

+ Hệ tiêu hóa: viêm trực tràng chảy máu, viêm ruột non

+ Hệ tiết niệu: viêm bàng quang, teo bàng quang

+ Da, niêm mạc: xơ hóa da vùng xạ trị

+ Hệ sinh dục: viêm âm đạo, hẹp âm đạo, vô sinh

Biến chứng muộn tùy theo mức độ có thể hồi phục được hoặc không hồi phục Ngày nay với tiến bộ của kỹ thuật xạ trị, của phương tiện điều trị, hệ thống tính liều xạ trị… đã giảm tỷ lệ bệnh nhân bị biến chứng muộn mà không thay đổi sự kiểm soát tại vùng [36]

1.3.3 Hóa trị ung thư trực tràng

Năm 1950 trên thế giới người ta bắt đầu các thử nghiệm đơn hoá trị liệu trong UTĐTT Từ đó nhiều phác đồ hóa chất được nghiên cứu và áp dụng trong điều trị bệnh UTĐTT [100]

1.3.3.1 Hóa trị bổ trợ

Hoá trị bổ trợ được chỉ định cho UTTT giai đoạn II có yếu tố nguy cơ cao, giai đoạn III nhằm làm tăng thêm tỷ lệ sống trên 5 năm Trong thập niên gần đây với sự tìm ra một số thuốc mới để điều trị bổ trợ UTTT như Irinotecan (ức chế D/VA Topoisomerase) với các phác đồ FOLFOX4, FOLFOX6, FOLFIRI, CapeOX đã đem lại kết quả điều trị bổ trợ cao hơn hẳn so với các phác đồ cũ (FUFA, FuFol) [100]

1.3.3.2 Hóa trị tạm thời

Những bệnh nhân UTTT giai đoạn muộn, không còn chỉ định điều trị triệt căn, sử dụng hoá chất toàn thân, để điều trị triệu chứng chống đau, chống chèn ép nhằm cải thiện thêm chất lượng sống cho người bệnh Hiện nay, các bệnh nhân UTTT giai đoạn di căn xa được điều trị bằng các phác đồ FOLFOX4, FOLFOX6, CapeOX kếp hợp với Bevacizumab hoặc Cetuximab cho kết quả khả quan

1.3.3.3 Hóa trị phối hợp với kháng thể đơn dòng

Kháng thể đơn dòng phối hợp hóa trị được chỉ định cho các bệnh nhân UTĐTT giai đoạn di căn Các kháng thể đơn dòng trong điều trị UTTT bao gồm: Bevacizumab (Avastin), Cetuximab (Erbitux), Panitumumab (Vectibix) [48], [66]

Những nghiên cứu mới đây cho thấy 5 FU có tác dụng làm tăng tính nhạy cảm với xạ trị của UTTT HXT được chỉ định trước phẫu thuật ở những bệnh nhân UTTT thấp giai đoạn T3, T4, có hoặc không có di căn hạch Cho đến nay có rất nhiều nghiên cứu điều trị hoá, xạ trị trước phẫu thuật cho các bệnh nhân UTTT cho thấy có hiệu quả hạ thấp giai đoạn bệnh, giảm tỷ lệ tái phát tại chỗ, tăng thời gian sống thêm [105]

Các phác đồ điều trị hóa trị trước mổ đang được áp dụng trên thế giới:

1 5FU 325-350mg/m2 + Leucovorin 20mg/m2 truyền tĩnh mạch nhanh ngày 1-5, tuần 1 và tuần 5

2 5FU 400mg/m2 + Leucovorin 100mg/m2 truyền tĩnh mạch nhanh ngày 1,2,11,12,21,22

3 5FU 1000mg/m2 truyền tĩnh mạch ngày 1-5, tuần 1và tuần 5

4 5FU 250mg/m2 truyền tĩnh mạch ngày 1-14 và 22-35 và Oxaliplatin 50mg/m2 truyền tĩnh mạch ngày 1,8,22,29

5 5FU 225mg/m2 truyền tĩnh mạch 5 ngày/tuần vào các ngày xạ trị

6 Capecitabine 800-825mg/m2 uống 2 lần/ngày, 5 đến 7 ngày/tuần, kết hợp với xạ trị

7 UFT (300-350mg/m2/ngày) và Leucovorin 22,5-90mg/ngày uống, 5 đến 7 ngày/tuần, kết hợp với xạ trị [9], [121]

1.3.3.5 Phác đồ điều trị UTTT tại Mỹ và hiện đang được áp dụng tại Việt nam:

1 Giai đoạn T1-2, N0, M0: phẫu thuật

nếu sau PT: pT1-2, N0, M0: theo dõi

pT3, N0,M0 hoặc pT1-3, N1-2, M0: HT bổ trợ

2 Giai đoạn T3, N0 hoặc bất kỳ T, N1-2: HXT trước mổ, sau đó PT và HT

3 Giai đoạn T4 (có hoặc không có khả năng PT): hóa xạ trị, sau đó PT (nếu

có khả năng PT) và HT

4 Giai đoạn T bất kỳ, N bất kỳ, M1:

- nếu có khả năng PT cắt bỏ tổn thương di căn và u thì PT sau đó điều trị

HT ± XT

- nếu không có khả năng PT:

+ HT 2-3 tháng, sau đó đánh giá nếu có khả năng PT cắt bỏ tổn thương di căn và u thì PT sau đó điều trị HT ± XT; nếu không có khả năng PT cắt bỏ tổn thương di căn và u thì điều trị HT ± XT

+ HT±XT sau đó đánh giá nếu có khả năng PT cắt bỏ tổn thương di căn và

u thì PT sau đó điều trị HT; nếu không có khả năng PT cắt bỏ tổn thương

di căn và u thì điều trị HT [52], [121]

1.4 HÓA CHẤT SỬ DỤNG TRONG NGHIÊN CỨU

Chúng tôi lựa chọn Capecitabine là thuốc dùng đồng thời trong khi xạ trị trước mổ cho bệnh nhân ung thư trực tràng thấp giai đoạn tiến triển tại chỗ

vì đây là hoá chất giúp tăng mức độ nhạy cảm của khối u với bức xạ, ít độc tính, dạng uống nên thực hiện đơn giản, dễ sử dụng

1.4.3 Liều lượng khi sử dụng với xạ trị và cách sử dụng

Liều lượng: 825mg/m2 hai lần mỗi ngày trong các ngày xạ trị (5 ngày/tuần)

Cách sử dụng: Nên uống Xeloda với nước trong vòng 30 phút sau khi ăn

1.4.4 Cơ chế hoạt động

Capecitabine là một dạng tiền dược, được chuyển hóa thành fluoroouracil bên trong khối u bởi các enzyme Tại đây 5-fluorouracil ức chế quá trình sinh tổng hợp ADN và ngăn chặn quá trình tăng sinh của khối u Con đường hoạt hóa của capecitabine đi theo ba bước chuyển hóa bởi emzyme và ngang qua hai dạng chuyển tiếp, đó là 5’-deoxy-5-fluorocytidine

5-(5’DFCR) và d5’-deoxy-5-fluorouridine (5’-DFUR), trước khi được biến đổi thành 5-fluorouracil và làm tổn thương tế bào

Khi Capecitabine được sử dụng kết hợp với xạ trị sẽ làm tăng mức độ nhạy cảm của khối u với tia bức xạ, từ đó nâng cao hiệu quả điều trị so với xạ trị đơn thuần

1.4.5 Dược động học

Hấp thu: Sau khi uống, capecitabine được hấp thu nhanh chóng sau đó được

chuyển hoá mạnh thành chất chuyển hóa 5’-DFCR và 5’DFUR

Chuyển hoá: Capecitabine được chuyển hoá đầu tiên bởi men

carboxylesterase ở gan thành DFCR, chất này sau đó được chuyển thành DFUR bởi cytidine deaminase, là men tập trung chủ yếu ở gan và mô khối u

Đào thải: Sau khi uống, các chất chuyển hoá của Capecitabine được tìm thấy

chủ yếu trong nước tiểu Bài tiết trong phân rất ít

1.4.6 Tác dụng không mong muốn:

- Tiêu hóa: khô miệng, đầy bụng, tiêu chảy, viêm thực quản, dạ dày, viêm tá tràng, viêm đại tràng, chảy máu dạ dày Suy gan và viêm gan ứ mật

- Tim mạch: phù chi dưới, đau ngực do tim bao gồm đau thắt ngực, bệnh cơ tim, thiếu máu cục bộ/nhồi máu cơ tim, suy tim, đột tử, nhịp tim nhanh, rung nhĩ và ngoại tâm thu thất

- Thần kinh: rối loạn vị giác, mất ngủ, nhầm lẫn, bệnh não, và các dấu hiệu về tiểu não như thất điều tiểu não, loạn vận ngôn, giảm thăng bằng, phối hợp bất thường Các rối loạn tâm thần: trầm cảm

- Toàn thân: suy nhược, đau chân, ngủ lịm, đau ngực Huyết học: thiếu máu, suy tủy

- Da: ngứa, tróc da khu trú, các rối loạn móng, các phản ứng nhạy cảm với ánh sáng, hội chứng xuất hiện lại các tác dụng phụ giống như khi xạ trị, bong móng, móng dễ gãy, loạn dưỡng móng

1.4.7 Đặc tính dược phẩm

Hạn dùng: 24 tháng; bảo quản ở nhiệt độ dưới 30oC

Nhà sản xuất: Hoffmann-La Roche, Basel, Thụy sỹ

1.5 MỘT SỐ NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC VỀ HOÁ XẠ TRƯỚC

14 ngày, sau đó nghỉ 7 ngày (chu kỳ 21 ngày) Phẫu thuật được tiến hành sau khi hoàn thành HXT 6 tuần Kết quả: 38 bệnh nhân được PT, HXT giúp hạ thấp giai đoạn cho u và hạch là 63% và 90% tương ứng Tỷ lệ hạ thấp giai đoạn tính chung cho cả u và hạch là 84% 31% đáp ứng hoàn toàn (trên mô bệnh học); 21 BN có khối u cách rìa hậu môn dưới 5 cm, trong đó có 18 BN được phẫu thuật, 72% BN được phẫu thuật bảo tồn cơ thắt hậu môn Về độc tính: không có độc tính trên hệ huyết học ở độ 3, độ 4 Các độc tính gặp ở độ

3 là: hội chứng bàn tay-bàn chân (7%), mệt (4%), ỉa chảy (4%) và viêm da do

xạ trị (2%) [69]

Tác giả Corvo R và cs (2003): điều trị XT trước mổ đơn thuần hoặc kết hợp với HT giúp tăng cơ hội hạ thấp giai đoạn u và tăng tỷ lệ PT bảo tồn cơ thắt hậu môn, do đó cải thiện thời gian sống thêm và chất lượng sống Nghiên cứu với việc dùng Capecitabine trong quá trình XT với liều lượng 850mg/m2 hai lần/ngày Hội chứng bàn tay bàn chân nặng xảy ra trên 7 BN (15%), đây cũng là biến chứng hay gặp nhất; ỉa chảy nặng ít gặp, hạ bạch cầu ở dạng nhẹ

và phục hồi ngay Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ đáp ứng sau HXT là 31% và giúp

tăng tỷ lệ bảo tồn cơ thắt hậu môn [38]

Tác giả Kim JC và cs (2005) nghiên cứu 95 BN ung thư biểu mô tuyến trực tràng thấp giai đoạn tiến triển tại chỗ (T3-4/N +) được điều trị HXT trước

mổ với liều xạ trị là 50Gy trong 5 tuần (46Gy vào toàn khung chậu và 4Gy thêm vào tổn thương u), Capecitabine dùng hàng ngày liều 1650mg/m2 trong quá trình XT Phẫu thuật được thực hiện sau 4 đến 6 tuần sau khi kết thúc HXT và sau đó lại tiếp tục 4 chu kỳ Capecitabine (2500mg/m2/ngày trong 14 ngày Kết quả: Tỷ lệ hạ thấp giai đoạn bệnh: 71% (56/79) trên siêu âm nội trực tràng và có 76% BN đạt đáp ứng 12% BN đạt đáp ứng hoàn toàn trên

mô bệnh học sau PT 74% BN PT bảo tồn được cơ thắt hậu môn Độc tính độ

3 rất ít (3% BN ỉa chảy và 1% số BN hạ bạch cầu hạt) [68]

Tác giả De Bruin AF và cs (2008) nghiên cứu 60 BN UTTT giai đoạn tiến triển tại chỗ được điều trị bằng HXT trước mổ XT với tổng liều 50Gy vào vùng tiểu khung kết hợp với Capecitabine uống trong những ngày XT Phẫu thuật được tiến hành 6-10 tuần sau khi kết thúc HXT 19 bệnh nhân được phẫu thuật cắt đoạn trực tràng đường bụng tầng sinh môn, 25 bệnh nhân được phẫu thuật cắt u qua đường dưới và 16 bệnh nhân được phẫu thuật Hartmann Sau khi đánh giá mô bệnh học sau mổ có 8 bệnh nhân (13%) có đáp ứng hoàn toàn Hạ thấp giai đoạn bệnh cho u và hạch trên 67

BN (84%) [40]

Tác giả Elwanis và cs (2009) nghiên cứu 43 BN UTTT thấp giai đoạn tiến triển tại chỗ được điều trị HXT đồng thời (45Gy với Capecitabine 825mg/m2 hai lần một ngày vào các ngày XT), sau đó nghỉ 4-6 tuần rồi phẫu thuật cắt đoạn trực tràng Kết quả cho thấy sau HXT có 4 BN đạt đáp ứng hoàn toàn trên mô bệnh học (9,3%) và có 32 bệnh nhân hạ thấp giai đoạn (74,4%) Phẫu thuật bảo tồn cơ thắt hậu môn đạt 20/43 BN (46,5%) 75% BN

ở giai đoạn cT3 Độc tính chủ yếu ở mức độ trung bình và không có bệnh

nhân nào phải ngừng điều trị Thiếu máu độ 2 gặp 4 BN (9,3%), hạ bạch cầu: 4,7% và viêm da do xạ trị 9,3% BN [44]

Tác giả Valentini V và cs (2009) nghiên cứu 100 BN UTTT giai đoạn T4, M0 được điều trị bằng HXT trước mổ cho kết quả có 78 BN được PT triệt căn, nữ nhiều hơn nam (93% so với 67%) với tỷ lệ đáp ứng với HXT trước

mổ là 94% và 60% tương ứng Tỷ lệ bảo tồn cơ thắt hậu môn là 57%, chủ yếu

là UTTT giữa Thời gian theo dõi trung bình là 31 tháng (4-136 tháng) có 7 bệnh nhân tái phát tại chỗ (10%) Với nhóm phẫu thuật triệt căn tỷ lệ kiểm soát tại chỗ 5 năm là 90%, tái phát với tổn thương di căn xa gặp trên 24 bệnh nhân (30%) [116]

1.5.2 Một số nghiên cứu về xạ trị ung thư trực tràng tại Việt nam

Tại Việt Nam xạ trị bệnh UTTT được áp dụng từ những năm 1980; với chỉ định xạ trị trước mổ, sau mổ, trước và sau mổ bằng máy Cobalt với liều xạ trị 36Gy Từ năm 2000 hệ thống máy xạ trị gia tốc được lắp đặt tại Việt nam

xạ trị trước và sau PT là 46,5 tháng, đối với xạ trị sau PT là 36 tháng [7]

Tác giả Võ Quốc Hưng (2004) khi nhận xét một số đặc điểm lâm sàng,

mô bệnh học và đánh giá kết quả đáp ứng xạ trị trước PT của các bệnh nhân

UTTT tại Bệnh viện K với liều xạ trị 36Gy và 45Gy cho thấy 100% bệnh

nhân đều cải thiện triệu chứng cơ năng; 41,0% các bệnh nhân xạ trị u có kích

thước nhỏ đi ≥ 50%; 51,8% bệnh nhân có u từ cố định thành di động sau xạ trị Biến chứng của xạ trị trước mồ bao gồm: nóng và đau rát tầng sinh môn chiếm 83,9%; viêm bàng quang (đái buốt, đái rắt) 33,9%; rối loạn tiêu hoá 16,9%; loét, xơ hoá diện tia 8,9%; dính ruột 7,1% Tỉ lệ phẫu thuật triệt căn 78,5% trong đó 21,4% điều trị phẫu thuật bảo tồn XT liều 45Gy cho kết quả tốt hơn XT liều 36Gy [18]

Tác giả Võ Văn Xuân (2012) khi nghiên cứu trên 56 BN UTTT được

xạ trị gia tốc tăng phân liều trước mổ cho thấy tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn là 8,9%; đáp ứng một phần là 73,2%; đáp ứng toàn bộ 82,1% Tỷ lệ phẫu thuật Miles là 48,2%; Hartmann 10,7%; PT bảo tồn: 23,2%; PT thăm dò làm HMNT: 17,9% [30]

Từ nghiên cứu của các tác giả nước ngoài cho thấy vấn đề điều trị hóa

xạ trị trước mổ (Capecitabine+XT) cho các bệnh nhân UTTT giai đoạn tiến triển tại chỗ là xu hướng điều trị mới, đang được áp dụng tại nhiều nước trên thế giới; cho kết quả điều trị tốt: giúp tăng tỷ lệ phẫu thuật triệt căn, tăng tỷ lệ phẫu thuật bảo tồn cơ thắt hậu môn Tỷ lệ đáp ứng của hóa xạ trị trước mổ cao hơn so với xạ trị đơn thuần, độc tính ít Tuy nhiên, tại Việt Nam cho đến nay với các bệnh nhân UTTT giai đoạn T3, T4 mới chỉ được điều trị trước mổ bằng xạ trị theo phương pháp 2D, 3D; xạ trị bằng máy Cobalt và gần đây là

xạ trị bằng máy gia tốc nên hiệu quả điều trị chưa cao

Với mong muốn nâng cao hiệu quả điều trị cho các bệnh nhân UTTT thấp giai đoạn tiến triển tại chỗ, cập nhật các phương pháp điều trị mới, các phác đồ mới trên thế giới, chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu này để đánh giá hiệu quả của hóa xạ trị trước mổ (Capecitabine + xạ trị gia tốc) cho các bệnh nhân UTTT thấp giai đoạn tiến triển tại chỗ

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

87 bệnh nhân ung thư trực tràng thấp giai đoạn 3, 4 được điều trị hoá xạ trị trước mổ tại Trung tâm Y học hạt nhân - Ung bướu, Bệnh viện Bạch mai

và Khoa Xạ 4, Bệnh viện K từ 6/2009-12/2012 với các tiêu chuẩn sau:

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:

- Bệnh nhân được chẩn đoán là ung thư trực tràng thấp (khối u cách rìa hậu môn ≤ 6cm):

+ Có chẩn đoán mô bệnh học là ung thư biểu mô tuyến, ung thư biểu

mô tế bào nhẫn, ung thư biểu mô tế bào chế nhầy

+ Có chỉ định hoá xạ trị trước mổ: u cố định hoặc di động hạn chế (giai đoạn 3,4 theo phân loại của Y Mason)

+ Có hoặc chưa có di căn hạch

+ Bệnh nhân chưa có di căn xa

- Thể trạng chung còn tốt: Chỉ số toàn trạng từ 0-2 theo thang điểm ECOG, hoặc chỉ số Karnofsky > 60% (xin xem phụ lục 1)

- Tuổi ≤ 85

- Chức năng tuỷ xương còn tốt, chức năng gan thận còn tốt (xin xem phụ lục 2)

- BN không mắc các bệnh cấp và mạn tính trầm trọng

- Có hồ sơ lưu trữ đầy đủ

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân:

- Bệnh nhân được chẩn đoán là:

+ Ung thư trực tràng trung bình và cao (u cách rìa hậu môn > 6cm) + U di động (giai đoạn 1,2 theo phân loại của Y.Mason)

+ Bệnh nhân có di căn xa

- Ung thư ống hậu môn: ung thư biểu mô vẩy xuất phát từ da và niêm mạc ống hậu môn phát triển sùi ra bên ngoài hậu môn, di căn hạch bẹn

- Thể trạng chung yếu: Chỉ số toàn trạng từ 3-4 theo thang điểm ECOG, hoặc chỉ số Karnofsky ≤ 60%

- Tuổi > 85

- Bệnh nhân có nguy cơ tử vong gần do các bệnh trầm trọng khác

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu:

Phương pháp nghiên cứu là nghiên cứu can thiệp lâm sàng không đối chứng

Cỡ mẫu tính theo công thức :

Trong đó :

n: cỡ mẫu

α: mức ý nghĩa thống kê = 0,05 (ứng với độ tin cậy là 95%)

Z: giá trị thu được từ bảng Z ứng với giá trị α = 0,05 (Z1-ỏ/2=1,96)

p : tỷ lệ hạ thấp giai đoạn bệnh nhờ phương pháp điều trị hóa xạ trị trước mổ của các nghiên cứu trước (p= 0,74) (theo Elwanis và cs 2009) [44]

ε : độ chính xác tương đối (giá trị này từ 0,01 đến 0,20; chúng tôi lấy giá trị này là 0,15)

Áp dụng công thức tính cỡ mẫu trên chúng tôi tính toán được cỡ mẫu lý thuyết là 70 bệnh nhân

Trong nghiên cứu này chúng tôi có 87 Bệnh nhân

2.2.2 Các bước tiến hành

Những bệnh nhân có đủ các tiêu chuẩn nghiên cứu sẽ được chọn vào nghiên cứu Bệnh nhân được làm bệnh án theo mẫu thống nhất Thu thập số liệu theo mẫu bệnh án nghiên cứu in sẵn

2 , 69 74 , 0 0,15

0,3 1,96

p

p Z

−

2.2.2.1 Đánh giá lâm sàng và cận lâm sàng trước điều trị

* Đặc điểm lâm sàng:

+ Tuổi, giới, tiền sử bản thân, tiền sử gia đình

+ Thời gian từ lúc có triệu chứng đầu tiên đến khi vào viện

+ Các triệu chứng cơ năng: đại tiện phân có nhầy máu, đại tiện nhiều lần trong ngày, đại tiện khó, đau bụng vùng hạ vị, đau tức hậu môn, gầy sút cân + Tình trạng toàn thân

+ Thăm khám trực tràng

- Xác định mức xâm lấn của u theo phân loại của Y Mason:

+ Giai đoạn 1: u di động so với thành trực tràng

+ Giai đoạn 2: u di động so với tổ chức xung quanh

- Hình dạng u: thể sùi, thể loét, thể thâm nhiễm, thể dưới niêm

- Vị trí u: u cách rìa hậu môn cm

- Kích thước khối u: thể tích khối u chiếm so với chu vi trực tràng: 1/4; 1/3; 1/2; 2/3; 3/4 hoặc toàn bộ chu vi

- Sinh thiết khối u làm chẩn đoán mô bệnh học

+ Chụp cộng hưởng từ tiểu khung:

Máy cộng hưởng từ được sử dụng là máy Magnetom Avanto 1,5Tesla của hãng Siemens với cuộn thu liên hợp vùng chậu Thực hiện các lát cắt trên mặt phẳng đứng dọc, đứng ngang, nằm ngang qua trục của trực tràng, lấy trục của trực tràng làm chuẩn

Thực hiện các chuỗi xung T2-weighted turbo spin echo, T2 Fatsat, TR 3000-4000ms, TE 120-130ms, FOV 25-28x25-28cm, matrix 384x269-307, độ dày lát cắt 5mm

Một số trường hợp không chụp được cộng hưởng từ tiểu khung: chụp cắt lớp vi tính ổ bụng để đánh giá mức độ xâm lấn của khối u và tình trạng hạch

Đánh giá mức độ xâm lấn của u và tình trạng hạch theo phân loại TNM của hiệp hội ung thư hoa kỳ AJCC 2010 (American Joint Committee on Cancer) [52], [87]

+ Xét nghiệm đánh giá tình trạng di căn xa: X quang phổi, chụp CLVT

lồng ngực, Siêu âm gan, ổ bụng- chụp CLVT ổ bụng, cộng hưởng từ sọ não nhằm phát hiện các tổn thương di căn gan, hạch, phổi, xương, não

+ Xét nghiệm công thức máu: Số lượng hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu,

+ Xét nghiệm sinh hoá máu: chức năng gan, thận, chất chỉ điểm khối u trong

• Kỹ thuật xạ trị: sử dụng máy gia tốc tuyến tính (LINAC: Linear

Accelerator) với kỹ thuật xạ trị theo không gian ba chiều (3D conformal)

• Mức năng lượng: 6 MeV và 15 MeV

• Chụp CT mô phỏng để lập kế hoạch điều trị

• Tư thế bệnh nhân: Bệnh nhân nằm sấp, hai tay giơ lên trên, hai chân duỗi thẳng, bệnh nhân nhịn tiểu trước xạ trị

• Thể tích xạ trị: bao gồm u + hạch cạnh trực tràng, hạch chậu và các vị trí xung quanh trực tràng mà u có khả năng lan tới

• Trường chiếu: Sử dụng ba hoặc bốn trường chiếu

• Dùng chì che chắn bớt các vùng không cần tia để đạt được đường đồng liều thích hợp nhất (liều xạ trị vào khối u và hạch là tối đa, liều xạ trị vào tổ chức lành xung quang là tối thiểu) [29]

• Liều xạ trị: tổng liều: 46 Gy, phân liều 200 cGy/ ngày, 5 ngày/ tuần

Hình 2.5 Bản đồ đường đồng liều Hình 2.6 BN chuẩn bị được xạ trị

2.2.2.3 Đánh giá hiệu quả của nghiên cứu

+ Đáp ứng chủ quan: Đánh giá đáp ứng dựa vào các triệu chứng cơ năng của

bệnh nhân, bệnh nhân tự trả lời câu hỏi về: đi ngoài ra máu, số lần đi ngoài, cảm giác mót rặn, … trước và sau điều trị, so sánh trên từng bệnh nhân (xin xem phụ lục 3)

+ Đáp ứng khách quan:

Một số quy ước:

• Tổn thương đo được: các tổn thương có thể đo được chính xác ít nhất một đường kính với đường kính lớn nhất ≥ 20mm theo các phương pháp thông thường hoặc ≥ 10mm bằng chụp cắt lớp xoắn ốc sẽ được xếp vào loại tổn thương đo được

• Tổn thương không đo được: Các tổn thương khác các tổn thương nói trên bao gồm các tổn thương nhỏ (đường kính lớn nhất < 20mm theo các phương pháp thông thường hoặc < 10mm bằng chụp cắt lớp xoắn ốc)

• Tổn thương đích: Tất cả các tổn thương đo được (nêu trên) với tối đa 5 tổn thương mỗi cơ quan và tổng cộng 10 tổn thương trên cơ thể và tất

cả các cơ quan có tổn thương có đại diện Các tổn thương này được xếp

là các tổn thương đích và ghi lại lúc trước điều trị