Chi phí điều trị HIVAIDS và chi phí hiệu quả điều trị theo mức tế bào CD4 tại một số tỉnh, thành phố

khóa luận, luận văn, thạc sĩ, tiến sĩ, cao học, đề tài

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

VIỆN VỆ SINH DỊCH TỄ TRUNG ƯƠNG _

DƯƠNG THÚY ANH

CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ HIV/AIDS VÀ CHI PHÍ -HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ THEO MỨC

TẾ BÀO CD4 TẠI MỘT SỐ TỈNH, THÀNH PHỐ

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y TẾ CÔNG CỘNG

Hà Nội – 2013

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

VIỆN VỆ SINH DỊCH TỄ TRUNG ƯƠNG _

DƯƠNG THÚY ANH

CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ HIV/AIDS VÀ CHI PHÍ -HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ THEO MỨC

TẾ BÀO CD4 TẠI MỘT SỐ TỈNH, THÀNH PHỐ

Chuyên ngành: Y tế công cộng

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y TẾ CÔNG CỘNG

Người hướng dẫn khoa học :

1 PGS.TS Nguyễn Thanh Long

2 TS Nguyễn Thị Thùy Dương

Hà Nội – 2013

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu “Chi phí điều trị HIV/AIDS và chi

phí - hiệu quả điều trị theo mức tế bào CD4 tại một số tỉnh, thành phố” là của

nhóm nghiên cứu thuộc Cục Phòng, chống HIV/AIDS, mà tôi là điều phối viên của

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Lãnh đạo và các đồng nghiệp, Cục Phòng chống HIV/AIDS, Bộ Y tế đã tạo điều kiện cho tôi tham gia, hỗ trợ nhiệt tình cho tôi thực hiện và hoàn thành nghiên cứu quan trọng này

Tôi xin được trân trọng cám ơn TS Kato Masaya, Chuyên gia của Tổ chức Y

tế thế giới tại Việt Nam, ThS Sarah Bales, ThS.BS Đỗ Thị Nhàn, ThS BS Cao Thị Thanh Thủy, BS Kiều Hữu Hạnh về các ý kiến đóng góp trong lĩnh vực nghiên cứu chi phí và các kiến thức trong điều trị HIV/AIDS

Tôi xin trân trọng cảm ơn Bộ môn Kinh tế y tế, Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện để tôi được tham dự các khóa học về kinh tế y tế, được tham gia thực hiện các nghiên cứu về chi phí - hiệu quả để tôi có nhiều kinh nghiệm hơn trong việc thực hiện và hoàn thành Luận án của mình

Sau cùng, tôi xin cảm ơn chồng, bố, mẹ, các con, anh chị em và những người thân trong gia đình, bạn bè đã hết lòng ủng hộ, động viên tôi trong suốt quá trình học tập và là động lực giúp tôi vượt qua những khó khăn để đạt được kết quả khoá học và hoàn thành luận án

Tác giả luận án

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ……… 1

Chương I TỔNG QUAN……… 3

1.1 Điều trị HIV/AIDS, các mô hình điều trị HIV/AIDS trên thế giới và tại Việt Nam………

3 1.1.1 Tình hình điều trị HIV/AIDS và nhu cầu điều trị ARV trên thế giới… 3

1.1.2 Tình hình dịch HIV/AIDS và nhu cầu điều trị ARV tại Việt Nam…… 5

1.1.3 Các mô hình điều trị HIV/AIDS trên thế giới……… 8

1.1.4 Các mô hình điều trị HIV/AIDS tại Việt Nam……… 10

1.1.5 Hiệu quả điều trị HIV/AIDS và hiệu quả chương trình điều trị ARV Việt Nam………

16 1.1.6 Đánh giá kinh tế y tế, phân tích chi phí và phân tích chi phí – hiệu quả……… 20

1.2 Phân tích chi phí điều trị HIV/AIDS và chi phí – hiệu quả điều trị theo mức CD4 trên thế giới và tại Việt Nam………

28 1.2.1 Tổng quan các nghiên cứu chi phí điều trị HIV/AIDS trên thế giới……… 28

1.2.2 Tổng quan các nghiên cứu chi phí – hiệu quả điều trị HIV/AIDS theo mức CD4 trên thế giới………

31 1.2.3 Tổng quan các nghiên cứu chi phí điều trị HIV/AIDS tại Việt Nam………… 33

Chương II PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU……… 35

2.1 Phân tích thực trạng chi phí điều trị HIV/AIDS tại một số tỉnh, thành phố Việt Nam giai đoạn 2009-2010………

35 2.1.1 Địa bàn, thời gian và đối tượng nghiên cứu……… 35

2.1.2 Phương pháp nghiên cứu……… 36

2.1.3 Các chỉ số nghiên cứu……… 46

2.1.4 Bộ công cụ và Vật liệu nghiên cứu……… 48

2.1.5 Quản lý, xử lý và phân tích số liệu……… 49

2.1.6 Hạn chế sai số……… 49

2.2 Phân tích chi phí-hiệu quả điều trị theo các mức tế bào CD4 tại các điểm nghiên cứu………

50 2.2.1 Địa điểm, đối tượng, địa bàn và thời gian nghiên cứu……… 50

2.2.2 Phương pháp nghiên cứu……… 51

2.2.3 Các chỉ số nghiên cứu……… 57

2.3 Đạo đức nghiên cứu……… 58

Chương III KẾT QUẢ……… 60

3.1 Phân tích thực trạng chi phí điều trị HIV/AIDS tại một số tỉnh, thành phố Việt Nam giai đoạn 2009-2010………

60 3.1.1 Thông tin chung của các đối tượng tham gia nghiên cứu……… 60

3.1.2 Chi phí điều trị nội trú HIV/AIDS……… 63

3.1.3 Chi phí điều trị ngoại trú HIV/AIDS……… 73

3.2 Phân tích chi phí – hiệu quả điều trị HIV/AIDS theo các mức tế bào CD4 91 3.2.1 Phân tích sống sót của các đối tương nghiên cứu theo các mức CD4…… 92

3.2.2 Phân tích chi phí – hiệu quả theo CD4……… 98

Chương IV BÀN LUẬN……… 103

4.1 Chi phí điều trị HIV/AIDS tại Việt Nam và sự thay đổi của chi phí điều trị HIV/AIDS theo các yếu tố liên quan………

103 4.1.1 Thông tin chung của đối tượng nghiên cứu……… 103

4.1.2 Ước tính chi phí điều trị HIV/AIDS và phân tích sự thay đổi của chi phí theo các yếu tố liên quan………

104 4.2 Chi phí – Hiệu quả điều trị HIV/AIDS tại Việt Nam……… 122

1.2.1 Xác suất sống của bệnh nhân HIV/AIDS theo các mức CD4……… 122

4.2.2 Số năm sống tăng thêm theo các mức CD4……… 124

4.2.3 Phân tích chi phí – Hiệu quả theo các mức CD4……… 125

4.2.4 Hạn chế của nghiên cứu……… 126

4.2.5 Điểm mới của nghiên cứu……… 127

KẾT LUẬN……… 128

KHUYẾN NGHỊ……… 130

DANH MỤC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ……… 131

DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO……… 132

DALY Số năm sống điều chỉnh theo mức độ tàn tật

DFID Cơ quan hợp tác phát triển vương quốc Anh

DPLTMC Dự phòng lây truyền mẹ con

HIV Vi rút gây suy giảm miễn dịch ở người

ICER Tỷ suất chi phí tăng thêm

IDU Nghiện chích ma túy

QALY Số năm sống điều chỉnh theo chất lượng

QTC Quỹ Toàn cầu

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 1.1.Số người nhiễm HIV, AIDS, tử vong báo cáo qua các năm 5

Biểu đồ 1.2.Tỷ lệ % số xã/phường, quận/huyện và tỉnh/thành phố báo cáo có người nhiễm HIV 6

Biểu đồ 1.3 Danh sách 10 tỉnh có số người nhiễm HIV còn sống cao nhất cả nước 6

Biểu đồ 1.4 Chiều hướng ca AIDS và tử vong qua các năm 17

Biểu đồ 1.5 Kết quả duy trì điều trị ARV theo khu vực 18

Biểu đồ 1.6 Kết quả duy trì điều trị ARV sau 12, 24 và 36 tháng 18

Biểu đồ 1.7 Tỷ lệ bệnh nhân mất dấu và tử vong trước ARV trong năm 2010 và 2011 19

Biểu đồ 1.8 Tỷ lệ của bệnh nhân ở các giai đoạn khi đăng ký tại cơ sở điều trị HIV/AIDS 19

Biểu đồ 1.9 Số lượng tế bào CD4 của bệnh nhân khi bắt đầu điều trị 19

Biểu đồ 1.10 Thời gian chờ điều trị ARV của bệnh nhân 20

Biểu đồ 3.1 Tỷ trọng bệnh nhân theo các mức CD4 và giai đoạn điều trị 61

Biểu đồ 3.2 Tỷ trọng bệnh nhân theo tình trạng bệnh và giai đoạn điều trị 62

Biểu đồ 3.3 Chi phí điều trị nội trú HIV/AIDS và thời gian điều trị trung bình tại các cơ sở điều trị 64

Biểu đồ 3.4 Số ca nhiễm trùng cơ hội và chi phí điều trị 65

Biểu đồ 3.5 Các thành phần trong chi phí điều trị HIV/AIDS 72

Biểu đồ 3.6 Tỷ trọng của các thành phần chi phí theo các mức CD4 73

Biểu đồ 3.7 Tỷ trọng của các thành phần chi phí theo tình trạng bệnh 73

Biểu đồ 3.8 Chi phí điều trị ngoại trú HIV/AIDS theo các mức tế bào CD4 76

Biểu đồ 3.9 Chi phí điều trị ngoại trú HIV/AIDS theo hai mức tế bào CD4 77

Biểu đồ 3.10 Chi phí điều trị ngoại trú HIV/AIDS chưa bao gồm thuốc ARV theo

các giai đoạn điều trị và mức độ miễn dịch 78

Biểu đồ 3.11 Chi phí điều trị ngoại trú HIV/AIDS theo các phác đồ điều trị bậc hai và số lượng bệnh nhân sử dụng phác đồ 83

Biểu đồ 3.12 Tỷ trọng của các thành phần chi phí trước điều trị ARV theo từng cơ sở điều trị 88

Biểu đồ 3.13 Tỷ trọng thành phần chi phí điều trị đối với ARV năm đầu theo từng cơ sở điều trị 88

Biểu đồ 3.14 Tỷ trọng thành phần chi phí điều trị đối với ARV từ năm thứ hai theo từng cơ sở điều trị 89

Biểu đồ 3.15: Sự thay đổi của chi phí theo loại hình cơ sở độc lập và lồng ghép 90

Biểu đồ 3.17 Xác suất sống theo hai mức CD4 92

Biểu đồ 3.18: Xác suất sống của Nam 93

Biểu đồ 3.19: Xác suất sống của Nữ 93

Biểu đồ 3.20: Xác suất sống giai đoạn 1 94

Biểu đồ 3.21: Xác suất sống giai đoạn 2 94

Biểu đồ 3.22 Xác suất sống giai đoạn 3 95

Biểu đồ 3.23 Xác suất sống giai đoạn 4 95

Biểu đồ 3.24 Số năm sống tăng thêm theo các mức tế bào CD4 98

Biểu đồ 3.25 Phân tích độ nhậy của tỷ lệ bệnh nhân chuyển từ điều trị trước ARV sang điều trị ARV bậc 1 100

Biểu đồ 3.26 Phân tích độ nhậy của tỷ lệ bệnh nhân thất bại điều trị ARV bậc 1 100

Biểu đồ 3.27 Phân tích độ nhậy của tỷ lệ bệnh nhân thất bại điều trị ARV bậc 2 101

Biểu đồ 3.28 Phân tích độ nhậy của chi phí điều trị ARV bậc 1 cho cả vòng đời 101

Biểu đồ 3.29 Phân tích độ nhậycủa chi phí điều trị ARV bậc 2 cho cả vòng đời 102

DANH MỤC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 1.1 Hệ thống cung cấp dịch vụ điều trị 11

Sơ đồ 1.2 Mô hình điều trị tại các trung tâm 05-06, trại giam 14

Sơ đồ 1.3 Đánh giá kinh tế y tế so sánh nhiều phương án sử dụng nguồn lực 21

Sơ đồ 1.4 Nội dung của đánh giá kinh tế y tế 22

Sơ đồ 1.5 Phương pháp tính toán chi phí 24

Sơ đồ 1.6 Mô hình "cây quyết định" 26

Sơ đồ 2.1 Mô hình cây quyết định theo các mức tế bào CD4 54

DANH MỤC BẢNG BIỂU

Bảng 1.1 Nhu cầu điều trị HIV/AIDS giai đoạn 2012-2015 7

Bảng 1.2 Mục tiêu điều trị HIV/AIDS giai đoạn 2016 - 2020 7

Bảng 2.1 Biến thiên về cơ mẫu đối với từng độ lệnh chuẩn và hệ số thiết kế 42

Bảng 2.2 Số lượng hồ sơ bệnh án được chọn theo từng giai đoạn điều trị 43

Bảng 2.3 Các chỉ số nghiên cứu cấu phần 1 46

Bảng 2.4 Các tham số đưa vào mô hình cây quyết định 54

Bảng 2.5 Các chỉ số nghiên cứu cấu phần 2 57

Bảng 3.1 Đặc điểm nhân khẩu của các đối tượng nghiên cứu 60

Bảng 3.2 Trung vị của CD4 theo từng nhóm bệnh nhân 61

Bảng 3.3 Tỷ lệ bệnh nhân theo tuyến điều trị 62

Bảng 3.4 Tỷ lệ bệnh nhân theo loại hình cơ sở điều trị 63

Bảng 3.5 Chi phí điều trị nội trú HIV/AIDS 63

Bảng 3.6 Chi phí điều trị nội trú HIV/AIDS theo giới tính 65

Bảng 3.7 Chi phí điều trị nội trú HIV/AIDS theo nhóm tuổi 66

Bảng 3.8 Chi phí điều trị HIV/AIDS theo tình trạng bệnh 67

Bảng 3.9 Chi phí điều trị nội trú HIV/AIDS theo các mức CD4 68

Bảng 3.10 Chi phí điều trị nội trú HIV/AIDS theo tuyến điều trị 68

Bảng 3.11 Chi phí điều trị nội trú HIV/AIDS theo khu vực 69

Bảng 3.12 Chi phí điều trị nội trú HIV/AIDS theo tình trạng điều trị ARV 69

Bảng 3.13 Chi phí điều trị nội trú HIV/AIDS theo kết quả điều trị 70

Bảng 3.14 Chi phí điều trị nội trú HIV/AIDS theo tình trạng phát hiện HIV 71

Bảng 3.15: Chi phí điều trị nội trú HIV/AIDS theo mức độ tham gia bảo hiểm 71

Bảng 3.16 Chi phí điều trị ngoại trú HIV/AIDS theo từng giai đoạn điều trị 74

Bảng 3.17 Chi phí điều trị ngoại trú HIV/AIDS theo giới tính và nhóm tuổi 75

Bảng 3.18 Chi phí điều trị ngoại trú HIV/AIDS phác đồ bậc 2 theo các mức tế bào CD4 78

Bảng 3.19 Chi phí điều trị ngoại trú HIV/AIDS theo tuyến điều trị và loại cơ sở 79

Bảng 3.20 Chi phí điều trị ngoại trú HIV/AIDS theogiai đoạn điều trị và giai đoạn lâm sàng 80

Bảng 3.21 Chi phí điều trị ngoại trú HIV/AIDS theo thời gian bắt đầu điều trị ARV81 Bảng 3.22 Chi phí điều trị ngoại trú HIV/AIDS theo giai đoạn điều trị và tỷ trọng các phác đồ 82

Bảng 3.23 Chi phí điều trị theo khu vực và giai đoạn điều trị 84

Bảng 3.24 Chi phí điều trị ngoại trú HIV/AIDS theo nguồn kinh phí hỗ trợ 85

Bảng 3.25 Chi phí điều trị ngoại trú HIV/AIDS và tỷ trọng của các thành phần chi phí theo từng giai đoạn điều trị 87

Bảng 3.26 Phân bố đối tượng mẫu nghiên cứu theo CD4, giới tính và tuổi 91

Bảng 3.27 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo CD4 và tình trạng bệnh 91

Bảng 3.28 Xác suất sống theo các nhóm tuổi và theo mức tế bào CD4 93

Bảng 3.29 Xác suất sống theo tuyến điều trị và theo mức tế bào CD4 95

Bảng 3.30 Nguy cơ tử vong theo các yếu tố liên quan 96

Bảng 3.31 Số năm sống tăng thêm theo các mức tế bào CD4 97

Bảng 3.32 Chi phí - hiệu quả theo các mức tế bào CD4 98

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chiến lược quốc gia phòng, chống HIV/AIDS của Việt Nam đến năm 2020

và tầm nhìn 2030 đã xác định điều trị và chăm sóc HIV/AIDS là một trong hai

chương trình trụ cột chính với mục tiêu “Đảm bảo nguồn lực cho điều trị 70%

người nhiễm HIV vào năm 2015 và 80% người nhiễm HIV vào năm 2020” [21]

Tại Hội nghị AIDS toàn cầu lần thứ XIX năm 2012, Tổ chức Y tế thế giới (WHO) đã khuyến cáo điều trị ARV có thể giúp chặn đứng và chấm dứt dịch HIV Ngoài tác dụng cải thiện sức khỏe cho bệnh nhân HIV/AIDS, điều trị bằng thuốc ARV còn có tác dụng làm giảm tải lượng vi rút của người bệnh, từ đó làm giảm khả năng người bệnh lây truyền HIV, và làm giảm số người mới nhiễm HIV Do vậy, càng điều trị ARV được cho nhiều người nhiễm HIV, càng có khả năng làm giảm lượng virut có trong cộng đồng và giảm lây lan, góp phần ngăn chặn dịch HIV Thông qua điều trị ARV, nhân viên y tế “quản lý” được bệnh nhân, tư vấn giúp bệnh nhân giảm hành vi nguy cơ làm lây nhiễm HIV ra cộng đồng Tuy nhiên điều trị ARV là điều trị liên tục và suốt đời, việc đảm bảo bệnh nhân được điều trị liên tục, tránh gián đoạn là vô cùng quan trọng Thiếu thuốc ARV và gián đoạn điều trị

sẽ dẫn đến tình trạng kháng thuốc do đó bệnh nhân sẽ phải chuyển sang các phác đồ đắt tiền hơn [133]

Nguồn kinh phí cho chương trình chăm sóc và điều trị HIV/AIDS hiện nay ở Việt Nam chủ yếu do các nhà tài trợ quốc tế hỗ trợ (chiếm khoảng 60-70% tổng kinh phí cho chương trình) [22] Do vậy, khi các nhà tài trợ cắt giảm ngân sách trong thời gian tới chương trình sẽ phải chuẩn bị các phương án về nguồn lực thay thế nhằm đảm bảo tính bền vững và duy trì được các kết quả đã đạt được trong thời gian qua

Để có căn cứ xây dựng các phương án chuẩn bị về nguồn lực cho chương trình chăm sóc và điều trị HIV/AIDS trong Chiến lược quốc gia phòng, chống HIV/AIDS đến năm 2020 và tầm nhìn 2030, các thông tin về chi phí điều trị HIV/AIDS là các tham số đầu vào quan trọng giúp cho việc ước tính nhu cầu nguồn lực tài chính cho chương trình chăm sóc và điều trị được đầy đủ và khả thi

Trong điều trị ARV, thời điểm điều trị có tác động rất lớn đến hiệu quả điều trị và số lượng bệnh nhân tiếp cận với chương trình Tổ chức Y tế thế giới đã khuyến cáo điều trị sớm cho bệnh nhân HIV/AIDS và khởi điểm điều trị theo mức CD4<350 tế bào/mm3[108] Tuy nhiên tại Việt Nam việc phát hiện sớm và điều trị sớm vẫn còn là một thách thức khi bệnh nhân vẫn đến các cơ sở điều trị trong tình trạng bệnh đã tiến triển với CD4 xuống dưới mức 100 tế bào/mm3 [20] Do đó, xác định thời điểm điều trị tối ưu trong bối cảnh nguồn lực còn hạn chế cũng là một vấn

đề cần được giải quyết đối với các nhà quản lý chương trình điều trị HIV/AIDS tại Việt Nam

Đề tài “Chi phí điều trị HIV/AIDS và chi phí - hiệu quả điều trị theo

mức tế bào CD4 tại một số tỉnh, thành phố” được triển khai nhằm các mục tiêu

Chương 1

TỔNG QUAN 1.1 Điều trị HIV/AIDS, các mô hình điều trị HIV/AIDS trên thế giới và tại

Việt Nam

1.1.1 Tình hình điều trị HIV/AIDS và nhu cầu điều trị ARV trên thế giới

Với tốc độ mở rộng chương trình hết sức nhanh chóng, chương trình chăm sóc và điều trị HIV/AIDS được đánh giá là một thành tựu hết sức ấn tượng của chương trình y tế công cộng toàn cầu Đến hết năm 2011, tại các quốc gia có thu nhập thấp và thu nhập trung bình trên thế giới đã có 8.000.000 người được nhận thuốc điều trị kháng vi rút, tăng gấp 25 lần so với số người được điều trị tại các quốc gia này so với năm 2002 Các nước Châu Phi cận sa mạc Sahara có mức tăng cao nhất với số lượng người được nhận thuốc điều trị kháng vi rút từ 3.911.000 lên 5.064.000 người [110] Khoảng 54% người nhiễm HIV đủ tiêu chuẩn điều trị đã được nhận dịch vụ điều trị[147] Một số quốc gia trong đó có các quốc gia với nguồn lực hạn chế đã đạt được hoặc gần như hoàn thành “phổ cập” điều trị ARV

Tỷ lệ nhiễm và tử vong do HIV đã giảm ở nhiều quốc gia [110] Ở cấp độ toàn cầu,

số người tử vong do AIDS đã giảm xuống còn 1,7 triệu người, so với con số 2,3 triệu người năm 2005 Trong năm 2011, có khoảng 2,2 triệu ca nhiễm mới ít hơn năm 2001 500.000 người 143]

Nhiều người nhiễm HIV đã được tham gia điều trị tuy nhiên họ đến các cơ sở điều trị muộn, CD4 thấp hơn rất nhiều mức CD4 do Tổ chức Y tế thế giới khuyến cáo bắt đầu điều trị Việc tiếp cận điều trị ARV vẫn còn chưa công bằng khi chỉ có 28% trẻ nhiễm HIV cần được điều trị được tiếp cận với điều trị ARV, thấp hơn nhiều so với tỷ lệ 57% của người lớn [3] Điều trị ARV cho phụ nữ mang thai nhiễm HIV làm giảm nguy cơ lây nhiễm HIV từ mẹ sang con xuống dưới 5% và có thể làm giảm nguy cơ lây nhiễm cho bạn tình tới 96% Tuy nhiên chỉ có ít hơn 1/3

số phụ nữ có đủ tiêu chuẩn điều trị ARV được tiếp cận điều trị cho đến hết năm

2011 Tỷ lệ tiếp cận điều trị vẫn còn thấp tại những nơi mà dịch tập trung vào một

số nhóm đối tượng nguy cơ cao như IDU, MSM và phụ nữ chuyển giới [149] Tỷ lệ

duy trì điều trị trong 12 tháng sau khi điều trị là 81% ( theo báo cáo của 92 quốc gia) Tỷ lệ này giảm xuống 75% sau khi điều trị 24 tháng (73 quốc gia) và 67% sau khi điều trị 60 tháng (46 quốc gia) [108]

Tại các quốc gia có thu nhập trung bình và thu nhập thấp, đến cuối năm 2010 gần 97% bệnh nhân người lớn đang điều trị phác đồ bậc 1 và 3% đang điều trị phác

đồ bậc 2 Theo báo cáo của 21 quốc gia của khu vực Nam Mỹ, tỷ lệ bệnh nhân đang điều trị phác đồ bậc 2 tương đối cao, khoảng 28% và 3% nhận phác đồ điều trị bậc 3 [110] Đến cuối năm 2010, 88 quốc gia đã áp dụng mức khởi điểm điều trị của CD4

là 350 tế bào/mm3 84 quốc gia đã áp dụng khuyến cáo phác đồ chuyển thuốc từ Stavudine sang Zidovudine hoặc Tenofovir [110]

Mặc dù đã đạt được những thành tựu đánh kể nhưng chương trình điều trị bằng thuốc kháng vi rút vẫn đứng trước nhiều thách thức Số lượng người nhiễm HIV mất dấu từ cơ sở tư vấn xét nghiệm tự nguyện đến các cơ sở điều trị vẫn còn cao Ngoài ra bệnh nhân tham gia điều trị muộn vẫn còn phổ biến, kể cả tại các quốc gia có thu nhập cao [94] Tỷ lệ bệnh nhân bỏ trị sau khi tham gia điều trị vẫn còn cao Hơn nữa, tỷ lệ tham gia chương trình điều trị cho thấy khó có khả năng đạt được mục tiêu thống nhất tại cuộc gặp cấp cao của Hội đồng liên hiệp quốc vào tháng 6, 2011 là phấn đấu cung cấp điều trị cho 15 triệu người đến hết năm 2015 [76] Trong hai năm 2008-2010, chỉ có khoảng 1,3 triệu bệnh nhân mới tham gia điều trị, với tốc độ này thì tổng số người tham gia điều trị trên toàn thế giới sẽ chỉ dừng lại con số dưới 14 triệu người vào cuối năm 2010 thay vì chỉ tiêu 15 triệu người Các chuyên gia dự báo với mức độ tham gia và bỏ trị như hiện nay thì số người tham gia điều trị vẫn tăng mạnh hàng năm Trong vòng 15 năm tới sẽ có khoảng 34 triệu người nhiễm HIV và người nhiễm mới, cần được điều trị thuốc kháng vi rút Độ bao phủ của chương trình điều trị bằng thuốc kháng vi rút cho bệnh nhân người lớn và trẻ em tại các nước có thu nhập thấp và trung bình tiếp tục tăng

từ 39% (2009) lên 47% (2010) trong số 14,2 triệu người đang điều trị trên toàn thế giới [135]

Đến cuối năm 2010, 10 quốc gia có thu nhập thấp và trung bình bao gồm ba quốc gia có dịch toàn thể là Botswana, Nambia, và Rwanda đã đạt được độ bao phủ

toàn dân ít nhất khoảng 80% người nhiễm đủ tiêu chuẩn điều trị ARV Bảy quốc gia còn lại bao gồm hai quốc gia có dịch toàn thể là Swaziland và Zambia cũng đã đạt được độ bao phủ từ 70% đến 79% [110]

Trong vòng một năm, số lượng trẻ em dưới 15 tuổi đang được điều trị ARV tại các quốc gia có thu nhập thấp và trung bình đã tăng 29% Đến cuối năm 2010, khoảng 456.000 trẻ dưới 15 tuổi đã được nhận ARV, tăng 356.000 trẻ so với năm

2009 Tuy nhiên mức độ bao phủ thì thấp hơn nhiều so với người lớn chỉ đạt khoảng 29% so với mức 51% của người lớn Độ bao phủ điều trị ARV cho nữ giới đạt ở mức 53% cao hơn so với tỷ lệ 40% ở nam giới[110]

1.1.2 Tình hình dịch HIV/AIDS và nhu cầu điều trị ARV tại Việt Nam

1.1.2.1.Tình hình dịch HIV/AIDS tại Việt Nam

Tính đến hết năm 2012, số trường hợp nhiễm HIV hiện còn sống là 210.703 trường hợp, số bệnh nhân AIDS hiện còn sống là 61.669 và 63.372 trường hợp tử vong do AIDS [20] Từ năm 2007 đến năm 2012 tỷ lệ nhiễm HIV phát hiện có xu hướng giảm, tuy nhiên năm 2011 có tăng nhẹ

Biểu đồ 1.1 Số người nhiễm HIV, AIDS, tử vong báo cáo qua các năm

8824

10958 15573

2128522669

24563

3038730846

22270 18353 16603 17780 14127

Về địa bàn phân bố dịch: tính đến hết năm 2012, toàn quốc đã phát hiện người nhiễm HIV tại 79% xã/phường, gần 98% quận/huyện và 63/63 tỉnh/thành phố 10 tỉnh có tình hình dịch cao nhất được mô tả như biểu đồ số 1.3 dưới đây:

Biểu đồ 1.2 Tỷ lệ % số xã/phường,

quận/huyện và tỉnh/thành phố báo cáo có

người nhiễm HIV

Biểu đồ 1.3 Danh sách 10 tỉnh có số người nhiễm HIV còn sống cao nhất cả

nước

Nhận định chung về tình hình dịch HIV/AIDS

- Hình thái dịch HIV lây truyền qua đường tình dục bắt đầu có xu hướng cao hơn lây truyền qua đường máu Bên cạnh đó tỷ lệ người nhiễm HIV mới phát hiện trong nhóm tuổi 30 - 39 ngày càng chiếm tỷ trọng cao Cảnh báo nguy cơ làm lây truyền HIV do lây truyền qua đường tình dục sẽ là nguyên nhân chính làm lây truyền HIV ở Việt Nam trong những năm tiếp theo và khả năng khống chế lây nhiễm HIV qua đường tình dục sẽ khó khăn hơn nhiều lần so với khống chế lây truyền qua đường tiêm chích qua nhóm nghiện chích ma túy

- Dịch HIV/AIDS diễn biến còn phức tạp, hành vi nguy cơ và tỷ lệ nhiễm HIV trong các nhóm dễ bị lây nhiễm vẫn có khả năng làm bùng phát dịch Tỷ lệ nhiễm HIV vẫn còn rất cao trong tất cả các nhóm người có hành vi nguy cơ cao ở 2 thành phố lớn Hà Nội và Hồ Chí Minh Các tỉnh khu vực miền núi phía Bắc tình hình nhiễm HIV trong nhóm nghiện chích ma túy còn rất cao, đặc biệt tỷ lệ nhiễm HIV trong nhóm phụ nữ mang thai, nhóm dân tộc thiểu số khá cao, cảnh báo nguy

Khan h Hoa Qua ng Tr i

Ho a Bi nh

Lon g An Tay Nin h

Vinh L on g

Ca n Tho

Ni nh Binh Vinh Phu c

Da Nan g

Hu ng Ye n

Ha Na m Bac Ninh

QD Hoa ng Sa

cơ dịch đã lan mạnh ở cộng đồng ở một số huyện miền núi, đồng bào dân tộc của Sơn La, Điện Biên, Nghệ An [20]

1.1.2.2 Nhu cầu điều trị thuốc kháng vi rút tại Việt Nam

Cùng với việc tăng số người nhiễm HIV, nhu cầu được điều trị và chăm sóc HIV/AIDS cũng ngày càng tăng Cùng với khuyến cáo từ Tổ chức Y tế thế giới về Điều trị HIV/AIDS năm 2010, Việt Nam đã nâng ngưỡng CD4 khi bắt đầu điều trị ARV lên 350 tế bào/mm3 Với ngưỡng CD4 này, nhu cầu điều trị ARV ở người nhiễm HIV ước tính trong giai đoạn 2011 – 2015 như sau [17]:

Bảng 1.1 Nhu cầu điều trị HIV/AIDS giai đoạn 2012-2015

Năm

Nhu cầu điều trị đối với người lớn

Nhu cầu điều trị đối với trẻ

em

Tổng nhu cầu

Mục tiêu điều trị ARV

2012 119.298 4.641 123.939 76.200

2013 129.379 5.174 134.553 87.800

2014 139.646 5.774 145.420 99.500

2015 150.120 6.366 156.486 111.000 Ước tính nhu cầu điều trị của giai đoạn 2016 - 2020 được tạm tính số người lớn được điều trị ARV gia tăng 12%, trẻ em gia tăng 10% so với năm 2015

Bảng 1.2 Mục tiêu điều trị HIV/AIDS giai đoạn 2016 - 2020

1.1.2.3 Nguồn lực cho chương trình điều trị HIV/AIDS tại Việt Nam

Trong giai đoạn 2006-2010, Chương trình chăm sóc và điều trị HIV/AIDS đã nhận được khoảng 1.117 tỷ đồng Trong đó các tổ chức quốc tế hỗ trợ một nguồn ngân sách đáng kể, chiếm khoảng 87% tổng kinh phí cho cả chương trình chăm sóc

và điều trị HIV/AIDS Các tổ chức quốc tế chủ yếu hỗ trợ cho hoạt động của các cơ

sở điều trị HIV/AIDS, thuốc điều trị kháng vi rút, thuốc điều trị NTCH, sinh phẩm

và xét nghiệm theo dõi điều trị

Ngân sách nhà nước thông qua chương trình mục tiêu quốc gia phòng, chống một số bệnh xã hội, bệnh dịch nguy hiểm và HIV/AIDS được sử dụng chủ yếu cho việc mua thuốc điều trị kháng vi rút bậc 1, chiếm khoảng 4% Nguồn chi từ bảo hiểm y tế chỉ chiếm khoảng 3% và chi từ hộ gia đình chiếm khoảng 6% [17]

1.1.3 Các mô hình điều trị HIV/AIDS trên thế giới

Nhìn chung điều trị ARV có thể chia ra làm hai giai đoạn Ở giai đoạn đầu, người bệnh cần được điều trị tại các cơ sở y tế để được tư vấn và hiểu được quá trình điều trị của họ là lâu dài, sự cần thiết của việc tuân thủ điều trị và các tác dụng phụ có thể tạo ra trong quá trình điều trị Sau giai đoạn này khi sức khỏe người bệnh

đã đi vào ổn định và hệ thống miễn dịch đã được cải thiện, phần lớn các bệnh nhân không cần chăm sóc tập trung và không cần đến khám thường xuyên Ở giai đoạn này duy trì điều trị tại các cơ sở y tế không còn là cần thiết Tuy nhiên theo thời gian, một số bệnh nhân có thể lại tiếp tục gặp tác dụng phụ, kháng thuốc hoặc là gặp các vấn đề về tuân thủ điều trị và do đó sẽ lại phải quay lại các cơ sở y tế để điều trị tập trung và cần các hỗ trợ về tuân thủ điều trị Từ đó hình thành mối quan hệ giữa người sử dụng dịch vụ với việc tiếp cận dịch vụ và duy trì điều trị Do phải đi lại để điều trị, phải xếp hàng để chờ đợi và phải tiếp tục làm việc để duy trì cuộc sống mà

có thể làm cho người bệnh không tuân thủ được điều trị [31], [36], [28],[30] Phân cấp dịch vụ điều trị ARV cho các phòng khám tại cộng đồng sẽ giảm việc đi lại của người bệnh và góp phần giúp người bệnh duy trì điều trị một cách tốt hơn [60], [26], [25], [27], [91]

1.1.3.1 Mô hình điều trị tập trung tại các cơ sở y tế

Mô hình điều trị tập trung tại các cơ sở y tế hình thành khi bệnh nhân bắt đầu điều trị Đến nay sau hơn 10 năm các nước trên thế giới tiến hành mở rộng điều trị ARV thì phần lớn bệnh nhân vẫn bắt đầu điều trị đều trong tình trạng bệnh đã tiến triển và các bệnh triệu chứng liên quan đến HIV vẫn ở trong tình trạng phải được điều trị khẩn cấp do đó điều trị tập trung tại các cơ sở y tế sẽ góp phần chữa trị các triệu chứng do các bệnh nhiễm trùng cơ hội và tác dụng phụ của thuốc mang lại

Mô hình này đã bộc lộ nhiều nhược điểm vì làm tăng phân biệt đối xử, số người nhiễm ngoài cộng đồng vẫn gia tăng và các cơ sở y tế không đủ chỗ cho người nhiễm HIV/AIDS tại các quốc gia có dịch lan tràn Cu Ba đã chuyển sang mô hình quản lý người nhiễm HIV tại cộng đồng sau một thời gian duy trì mô hình quản lý tập trung [1], [115], [14]

Tại Mỹ, trong giai đoạn đầu của dịch, hệ thống chăm sóc và điều trị người nhiễm HIV/AIDS chưa được chuẩn bị do đó để đáp ứng cho nhu cầu đa dạng về chăm sóc, người nhiễm bắt buộc phải trao đổi với những cơ sở y tế riêng lẻ để được chăm sóc Các chương trình hầu như chưa được thiết kế để đáp ứng được nhu cầu người nhiễm Các dịch vụ y tế sẵn có chỉ đáp ứng nhu cầu cấp cứu của bệnh nhân AIDS mà không can thiệp vào giai đoạn sớm của bệnh [1], [2], [12]

Philipine đã hình thành 2 mô hình cung cấp dịch vụ cho người nhiễm bao gồm: hệ thống chăm sóc và điều trị HIV/AIDS dựa vào bệnh viện, tất cả bệnh viện đều tiếp nhận điều trị người nhiễm HIV/AIDS, không phân biệt đối xử, không có bệnh viện hoặc buồng bệnh riêng cho AIDS Ngoài ra còn một hệ thống các dịch vụ dựa vào cộng đồng do các nhóm tình nguyện và các tổ chức phi chính phủ (NGOs) đảm trách Hỗ trợ cho hai hệ thống này còn có các chương trình hỗ trợ việc làm và đào tạo cho người nhiễm HIV có cơ hội hòa nhập lại với xã hội [14], [8]

1.1.3.2 Mô hình điều trị HIV/AIDS dựa vào cộng đồng

Mô hình điều trị dựa vào cộng đồng vừa giúp tạo ra sự hỗ trợ xã hội cho người nhiễm đồng thời giúp cho việc tuân thủ điều trị được cải thiện Các hoạt động

hỗ trợ và giáo dục người bệnh đã cải thiện quá trình tuân thủ của người bệnh [33], [34] Điều trị dựa vào cộng đồng giúp tạo nên môi trường thuận lợi, hỗ trợ người

bệnh, mang lại hiệu quả điều trị chủ động từ phía người bệnh và cũng giúp cho quá trình phân cấp dịch vụ điều trị ARV hiệu quả

Nghiên cứu của Uganda đã cho thấy điều trị ARV tại nhà cũng mang lại hiệu quả như điều trị ARV tại các cơ sở y tế về tỷ lệ sống sót và kìm hãm sự phát triển của vi rút [29] Tại phía Tây Kenya, người nhiễm HIV được đào tạo và nhận lương cho việc cung cấp dịch vụ chăm sóc các người nhiễm khác là các bệnh nhân đang điều trị ARV đã đi vào giai đoạn ổn định [35] Tại Tanzania, mô hình cung cấp dịch

vụ điều trị ARV được thực hiện bởi các tình nguyện viên ở cộng đồng, có sự hỗ trợ của các nhân viên y tế đã được đào tạo, mô hình này giúp giảm tỷ lệ bệnh nhân mất dấu trong quá trình điều trị [32] Bộ Y tế Malawi đã mở rộng dịch vụ chăm sóc sức khỏe ban đầu tại các trạm y tế, không có y tá làm việc thường xuyên mà chỉ có các nhân viên y tế cộng đồng bao gồm các trợ lý về dịch tễ và đồng đẳng viên [134] Rất nhiều mô hình cộng đồng tương tự được thành lập tại Mozambique, Nam Phi Các hoạt động chăm sóc tại nhà và cộng đồng tại Thái Lan lại dựa vào các tổ chức phi chính phủ, sử dụng các tình nguyện viên tại các thôn/bản và nhân viên y tế, các nhà sư và các cha đạo cũng tham gia chương trình [136]

1.1.4 Các mô hình điều trị HIV/AIDS tại Việt Nam

Hiện nay, hệ thống các cơ sở điều trị HIV/AIDS đã được thành lập theo hướng dẫn tại Quyết định số 2051/QĐ-BYT ngày 9/6/2006 về việc ban hành quy trình Điều trị HIV/AIDS bằng thuốc kháng HIV (ARV) và Thông tư 09/2011/TT-BYT ngày 26/1/2011 về Hướng dẫn điều kiện và phạm vi chuyên môn của cơ sở y

tế điều trị bằng thuốc kháng HIV Theo đó hệ thống các cơ sở điều trị HIV/AIDS đã được thiết lập từ tuyến trung ương đến tuyến tỉnh, huyện bao gồm cả trong khu vực

Sơ đồ 1.1 Hệ thống cung cấp dịch vụ điều trị

1.1.4.1 Mô hình quản lý điều trị HIV/AIDS thuộc hệ thống y tế

Tại Trung ương có 3 cơ sở chịu trách nhiệm hỗ trợ kỹ thuật điều trị HIV/AIDS cho các khu vực bao gồm Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới trung ương cho các tỉnh khu vực phía Bắc, Bệnh viện Đa khoa Trung ương Huế cho các tỉnh khu vực miền Trung và Tây Nguyên, Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới thành phố Hồ Chí Minh cho các tỉnh phía Nam Ngoài ra còn có một số bệnh viện chuyên khoa và một số bệnh viện vệ tinh

Tại các tỉnh, thành phố đều đã có các cơ sở điều trị HIV/AIDS tuyến tỉnh Tại tuyến tỉnh Tiểu ban Điều trị được thành lập trên cơ sở khoa truyền nhiễm bệnh viện đa khoa tỉnh trực thuộc Ủy Ban phòng, chống HIV/AIDS hoặc Văn phòng thường trực phòng, chống HIV/AIDS của tất cả 63 Sở Y tế tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương

Tuyến huyện: Bệnh viện huyện và Trung tâm y tế huyện là đơn vị được giao trách nhiệm thực hiện công tác điều trị HIV/AIDS

Tuyến xã: Trạm Y tế xã là đơn vị chịu trách nhiệm chính trong việc chăm sóc, hỗ trợ điều trị bệnh nhân AIDS tại cộng đồng

Trong 289 cơ sở điều trị thuộc hệ thống y tế, các cở sở điều trị thuộc hệ bệnh viện là 132 cơ sở (chiếm 46,8%) , tại các trung tâm y tế là 152 ( chiếm 53,2%) Số lượng các cơ sở điều trị tuyến trung ương là 5 (1,7%), tuyến tỉnh là 118 (41,8%), và tuyến huyện là 161 (57,1%) [4] Việc điều trị bằng thuốc ARV đã được thực hiện theo quy trình thống nhất trên toàn quốc[13]

a) Tại các bệnh viện Trung ương

Mô hình điều trị tại các bệnh viện trung ương được hình thành ngay trong giai đoạn đầu của chương trình điều trị Khi đó việc điều trị được bắt đầu với việc điều trị các bệnh nhiễm trùng cơ hội nặng và sau đó là xử lý các triệu trứng do tác dụng phụ của ARV Ngoài việc cung cấp dịch vụ điều trị như một cơ sở điều trị tuyến trung ương, các cơ sở này còn đóng vai trò là các trung tâm hỗ trợ kỹ thuật cho các tuyến dưới bao gồm nghiên cứu, thử nghiệm điều trị cho các ca bệnh nặng, đào tạo tăng cường năng lực, giám sát và hỗ trợ kỹ thuật cho tuyến dưới

Theo mô hình này cơ sở điều trị HIV/AIDS gắn với Khoa Truyền nhiễm của các bệnh viện tuyến trung ương Trưởng khoa Truyền nhiễm của bệnh viện đồng thời là lãnh đạo trực tiếp cơ sở, dưới sự chỉ đạo điều hành của Ban giám đốc bệnh viện Mỗi cơ sở đều có 2 phần: khám, điều trị ngoại trú và điều trị nội trú cho các bệnh nhân nặng

- Phần lớn bệnh nhân đến cơ sở để được điều trị ngoại trú Hàng tháng, bệnh nhân đến tái khám và nhận thuốc điều trị HIV/AIDS Trường hợp mắc các nhiễm trùng cơ hội hoặc có các tác dụng phụ của thuốc thì tái khám bất cứ khi nào Bệnh nhân điều trị ngoại trú được quản lý theo mã số riêng của phòng khám ngoại trú, được nhận gói dịch vụ xét nghiệm, thuốc điều trị các nhiễm trùng cơ hội, thuốc ARV từ các dự án

- Một số ít là bệnh nhân điều trị nội trú, khi mắc các bệnh nhiễm trùng cơ hội nặng hoặc các bệnh lý kèm theo cần thiết điều trị nội trú Bệnh nhân điều trị nội trú được quản lý theo mã số bệnh nhân của bệnh viện

b) Tại các bệnh viện đa khoa tỉnh/huyện

Cơ sở điều trị HIV/AIDS được gắn với khoa truyền nhiễm hoặc khoa khám bệnh của bệnh viện đa khoa tỉnh; gắn với Phòng khám đa khoa hoặc khối điều trị

của bệnh viện đa khoa huyện; một số cơ sở gắn với các bệnh viện chuyên khoa như: Bệnh viện nhi, bệnh viện lao - bệnh phổi (BV Phạm Ngọc Thạch) Tổ chức khám, chữa bệnh: tương tự như mô hình tại bệnh viện TW Tuy nhiên, tại các bệnh viện có

số lượng bệnh nhân lớn, ngoài các y bác sỹ làm việc mang tính chất luân phiên (bán thời gian) thuộc bệnh viện, còn thuê thêm một số bác sỹ ngoài biên chế làm việc toàn bộ thời gian cho cơ sở điều trị

c) Tại các trung tâm y tế tuyến tỉnh/huyện

Các cơ sở điều trị HIV/AIDS đặt tại các Trung tâm y tế tuyến tỉnh/huyện thuộc các đơn vị sau:

- Tuyến tỉnh: Trung tâm Phòng, chống HIV/AIDS, Trung tâm Phòng, chống bệnh xã hội

- Tuyến huyện: Trung tâm Y tế huyện, Trung tâm Y tế dự phòng huyện

Cở sở điều trị ngoại trú HIV/AIDS được Sở Y tế thành lập là một trong những bộ phận thuộc trung tâm, chịu sự chỉ đạo, điều hành trực tiếp của khoa điều trị của Trung tâm phòng, chống HIV/AIDS hoặc khoa quản lý dịch bệnh và HIV/AIDS hoặc Khoa tham vấn cộng đồng của Trung tâm Y tế huyện

1.1.4.2 Mô hình điều trị HIV/AIDS tại các cơ sở ngoài hệ thống y tế

Ngoài ra hệ thống cung cấp dịch vụ điều trị còn được bổ xung bởi các cơ sở điều trị nằm ngoài hệ thống y tế bao gồm các cơ sở điều trị do y tế các bộ ngành quản lý như tại các trại giam (Bộ Công An), các trung tâm 05-06 (Bộ Lao động thương binh xã hội), và một số các cơ sở điều trị nằm trong các trung tâm bảo trợ xã hội cho trẻ em, do các tổ chức phi chính phủ, các nhóm tự lực quản lý và điều hành

a) Tại các trại giam và tại trung tâm 05-06

Hiện nay tại Việt Nam, dịch HIV vẫn đang tập trung chủ yếu trong nhóm người có hành vi nguy cơ cao, điều này đồng nghĩa với việc một số lượng người nghiện chích ma tuý và gái mại dâm nhiễm HIV đang được quản lý tại các trại giam, trại tam giam, trung tâm 05-06 (sau đây gọi chung là trong các cơ sở khép kín) Do vậy nhu cầu điều trị chăm sóc và điều trị cho người nhiễm HIV tại các cơ

sở khép kín là rất lớn Theo số liệu báo cáo của Bộ Công An và Bộ Lao động Thương binh và Xã hội hiện nay mới chỉ có 10/49 trại giam và 35/121 trung tâm 05-

06 đang điều trị cho người nhiễm HIV do Dự án Quỹ Toàn cầu phòng, chống HIV/AIDS tài trợ

Ngoài ra còn một số các cơ sở khép kín khác cũng đang điều trị cho bệnh nhân HIV/AIDS như là một điểm điều trị của các Trung tâm Phòng, chống HIV/AIDS tỉnh, thành phố.Mô hình điều trị các cơ sở này có thể mô tả như sơ đồ 1.2 dưới đây:

Sơ đồ 1.2 Mô hình điều trị tại các trung tâm 05-06, trại giam

b) Mô hình điều trị tại các cơ sở bảo trợ xã hội

Bên cạnh các cơ sở điều trị nhiễm HIV/AIDS cho người lớn, trẻ nhiễm HIV

và trẻ bị ảnh hưởng đang được điều trị, hỗ trợ và chăm sóc tại các trung tâm bảo trợ

xã hội Một số trung tâm có thể kể đến như trung tâm bảo trợ xã hội số 02, trung tâm Mai Hòa, trung tâm Tam Bình Trẻ nhiễm HIV được điều trị thuốc ARV do các dự án quốc tế hỗ trợ, được điều trị NTCH, hỗ trợ dinh dưỡng Các nhân viên y

tế tại các nơi này được đào tạo về điều trị và chăm sóc cho trẻ nhiễm để có thể xử lý các triệu chứng cơ bản Các trường hợp nặng cần xử lý đặc biệt sẽ được hỗ trợ bởi

các bệnh viện nhi tuyến trên như Bệnh viện Nhi trung ương, bệnh viện Nhi đồng 1, bệnh viện Nhi đồng 2

c) Mô hình thí điểm

 Sáng kiến điều trị 2.0

Tháng 7/2011, Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) và Chương trình Phối hợp Phòng chống HIV/AIDS của Liên hợp quốc (UNAIDS) đã khởi xướng Sáng kiến tiếp cận điều trị 2.0 Mục tiêu của Sáng kiến này nhằm tăng tối đa hiệu quả của chương trình điều trị HIV thông qua việc triển khai 5 thành tố sau: (i) Tối ưu hóa phác đồ điều trị; (ii) Tăng cường công tác chẩn đoán và theo dõi điều trị thông qua việc sử dụng các kỹ thuật và phương pháp chẩn đoán đơn giản tại điểm chăm sóc; (iii) Giảm chi phí điều trị; (iv) Phân cấp hệ thống cung cấp dịch vụ theo hướng tiếp cận với y tế cơ sở; (v) Huy động sự tham gia của cộng đồng

Với việc tăng cường sự huy động tham gia của cộng đồng tại các điểm cung cấp dịch vụ tại tuyến y tế cơ sở, Sáng kiến Tiếp cận điều trị 2.0 sẽ tăng việc chẩn đoán phát hiện sớm các trường hợp nhiễm HIV, tăng khả năng tiếp cận sớm với dịch vụ chăm sóc và điều trị HIV/AIDS Điều này sẽ làm giảm đáng kể chi phí chăm sóc và điều trị cho bệnh nhân bao gồm giảm chi phí điều trị nhiễm trùng cơ hội, chi phí nằm viện, chi phí xét nghiệm

Việt Nam là nước đầu tiên tại Châu Á triển khai rất sớm việc thực hiện thí điểm này Hai tỉnh được lựa chọn thí điểm là Điện Biên và Cần Thơ bắt đầu từ tháng 6/2012 Việc tổng kết mô hình sẽ được thực hiện trong vòng một năm sau khi bắt đầu thí điểm

 Mô hình cung cấp dịch vụ điều trị cơ bản tại tuyến xã, phường

Mô hình này hiện nay đang được thực hiện tại một số cơ sở điều trị HIV/AIDS tại thành phố Hồ Chí Minh Với số lượng bệnh nhân đang được điều trị ARV chiếm khoảng 30% tổng số bệnh nhân đang được điều trị của quốc gia Thành phố Hồ Chí Minh đang đứng trước sức ép về đảm bảo nguồn lực cho việc duy trì điều trị cho số lượng bệnh nhân này khi các nhà tài trợ cắt giảm hỗ trợ Thành phố

đã thí điểm việc phân cấp các quản lý, theo dõi bệnh nhân và cấp phát thuốc xuống tuyến xã Mô hình này góp phần giảm tải cho tuyến trên và lồng ghép tối đa các

dịch vụ điều trị vào hệ thống y tế sẵn có đặc biệt là tuyến cơ sở, tiết kiệm nguồn lực trong cung cấp dịch vụ tuy nhiên cũng cũng có hạn chế nhất định Mặc dù chưa có đánh giá cuối cùng nhưng mô hình có thể hạn chế tiếp cận của người bệnh do lo sợ phân biệt kỳ thị đối xử tại nơi cư trú Năng lực của tuyến xã, phường chưa đáp ứng được yêu cầu về chất lượng cung cấp dịch vụ

1.1.5 Hiệu quả điều trị HIV/AIDS và hiệu quả chương trình điều trị ARV

Việt Nam

1.1.5.1 Hiệu quả điều trị HIV/AIDS

Việc điều trị ARV với liệu pháp kháng retrovirut hiệu quả cao (HAART) đã được bắt đầu trên thế giới từ năm 1996 và ngày càng được mở rộng Chương trình điều trị ARV được triển khai nhằm : (i) giảm tỷ lệ mắc HIV, kéo dài thời gian sống

và chất lượng cuốc sống của người bệnh; (ii) phục hồi và duy trì hệ thống miễn dịch của cơ thể: (iii) kìm hãm và kiểm soát sự phát triển của vi rút HIV; và (iv) ngăn ngừa lây truyền HIV ra cộng đồng Mặc dù có những hiệu quả to lớn trong việc giảm tỷ lệ tử vong trong các đối tượng nhiễm HIV tại cả các nước phát triển và đang phát triển [54], [112], [102], [24], [49] tuy nhiên vẫn còn nhiều người bị tử vong do AIDS do việc điều trị muộn hoặc trì hoãn điều trị [113], [120]

Hiệu quả điều trị có thể bị tác động bởi một số yếu tố, bao gồm: (i) bệnh nhân thường bắt đầu điều trị ARV khi bệnh đã phát triển như CD4 dưới 100 tế bào/mm3 [138], (ii) tỷ lệ lây nhiễm cao, khả năng phát hiện và điều trị các bệnh đồng nhiễm như Lao, viêm màng não, các bệnh gây nên do vi khuẩn còn hạn chế [79], [23] , (iii) sự gián đoạn về điều trị [82] [72] [125], và (iv) năng lực hạn chế của các cơ sở xét nghiệm trong việc thực hiện các xét nghiệm quan trọng như xét nghiệm đo tế bào CD4 và tải lượng vi rút nhằm kiểm tra tính hiệu quả và sự an toàn của việc điều trị [83], [118]

Để tối ưu hóa hiệu quả điều trị, một số giải pháp đã được tổng kết như sau: (i) mở rộng xét nghiệm HIV cho tất cả các đối tượng cần điều trị; (ii) tăng cường kết nối giữa xét nghiệm phát hiện HIV và chăm sóc toàn diện HIV/AIDS; (iii) chọn thời điểm bắt đầu điều trị ARV một cách phù hợp; (iv) đưa ra cách thức phát hiện

và điều trị tốt nhất các bệnh nhiễm trùng cơ hội và các bệnh đồng nhiễm; (v) đầu tư

cho hệ thống xét nghiệm nhằm hỗ trợ cho việc theo dõi tình trạng lâm sàng của người nhiễm HIV khi tham gia điều trị ARV; (vi) đảm bảo mức độ tuân thủ điều trị

và duy trì điều trị của người bệnh; (viii) cải thiện hạ tầng của hệ thống y tế và thu hút nhân lực y tế chuẩn bị cho việc gia tăng số lượng người có nhu cầu điều trị khi chương trình bắt đầu mở rộng [55]

Để đo lường hiệu quả điều trị, tổ chức y tế thế giới đã đưa ra một số chỉ số bao gồm:(i) tỷ sống sót sau 6, 12, và 24 tháng sau khi bắt đầu điều trị ARV; (ii) tỷ trọng bệnh nhân vẫn điều trị và sử dụng phác đồ bậc 1 sau 6, 12 và 24 tháng sau khi bắt đầu điều trị ARV; (iii) tỷ trọng bệnh nhân đang tham gia điều trị ARV có tình trạng hoạt động bình thường sau 6, 12 và 24 tháng điều trị ARV và (iv) CD4 trung

vị và tỷ lệ tăng CD4 trên mức 200 tế bào/mm3 sau 6, 12 tháng điều trị ARV [106]

Việt Nam hiên nay lựa chọn thu thập số liệu về thời gian sống sót sau 6, 12

và 24 tháng sau khi bắt đầu điều trị ARV để đánh giá hiệu quả của chương trình

theo khuyến cáo của Tổ chức y tế thế giới

1.1.5.2.Hiệu quả chương trình điều trị thuốc kháng vi rút tại Việt Nam

Chương trình điều trị thuốc kháng vi rút tại Việt Nam bắt đầu được mở rộng

từ năm 2005 và đã mang lại nhiều kết quả đáng ghi nhận:

Số các trường hợp bệnh nhân AIDS và tử vong đều giảm: Với việc mở

rộng điều trị ARV vào năm 2005 thông qua sự hỗ trợ của các dự án quốc tế, số người nhiễm HIV được cứu sống tăng dần qua các năm (Biểu đồ 1.4)

Biểu đồ 1.4 Chiều hướng ca AIDS và tử vong qua các năm

Tỷ lệ bệnh nhân duy trì điều trị cao: Việt Nam bắt đầu thực hiện việc

đánh giá hiệu quả điều trị ARV từ năm 2008 Đến nay đã thực hiện 3 vòng đánh giá hiệu quả điều trị Tỷ lệ bệnh nhân còn sống và duy trì phác đồ bậc 1 sau 12, 24 và

36 tháng điều trị ở cả nhóm bệnh nhân người lớn và trẻ em đã tăng dần qua các năm đều trên mức 70% mục tiêu của Tổ chức Y tế thế giới đặt ra [5]

Biểu đồ 1.5 Kết quả duy trì điều trị

ARV theo khu vực

Biểu đồ 1.6 Kết quả duy trì điều trị ARV sau 12, 24 và 36 tháng

Tỷ lệ bệnh nhân duy trì điều trị cũng có sự thay đổi đáng kể theo khu vực Các tỉnh thuộc khu vực miền Trung có mật độ dịch thấp do đó số bệnh nhân điều trị ARV thấp hơn nhiều so với khu vực miền Bắc và miền Nam Tuy nhiên, tỷ lệ tuân thủ điều trị ở khu vực miền trung thấp đạt dưới mức 70% Khu vực miền Bắc có tỷ

lệ tuân thủ điều trị cao hơn khu vực miền Nam đối với từng giai đoạn điều trị

Tỷ lệ trung bình bệnh nhân mất dấu và tử vong trước ARV ở tất cả các

cơ sở thấp Tỷ lệ mất dấu trước ARV đã giảm từ 7,2% (năm 2010) xuống 6,4% (năm 2011) Tỷ lệ tử vong cũng giảm từ 4,7% (năm 2010) xuống còn 3,3% (năm 2011) (Biểu đồ số 1.7) Tuy nhiên, ở một số cơ sở, tỷ lệ bệnh nhân mất dấu và tử vong trước ARV còn cao (có nơi tỷ lệ mất dấu lên đến trên 20%)

Biểu đồ 1.7 Tỷ lệ bệnh nhân mất dấu và tử vong trước

ARV trong năm 2010 và 2011

Bệnh nhân đến điều trị muộn, trong tình trạng bệnh đã tiến triển: 51%

bệnh nhân đăng ký vào cơ sở ở GĐLS 3 và 4 Như vậy bệnh nhân đến đăng ký điều trị rất muộn Ở một số cơ sở, tỷ lệ bệnh nhân có GĐLS 3 và 4 chiếm trên 70%, thậm chí 90% (Biểu đồ 1.8)

Biểu đồ 1.8 Tỷ lệ của bệnh nhân ở các giai

đoạn khi đăng ký tại cơ sở điều trị

HIV/AIDS

Biểu đồ 1.9 Số lượng tế bào CD4 của bệnh nhân khi bắt đầu điều trị

Ngoài ra kết quả CD4 cũng là một trong các chỉ số đo lường việc tiếp cận điều trị muộn hay sớm 63,5% số lượng bệnh nhân đến cơ sở điều trị trong năm

2009 khi lượng tế bào CD4 đã xuống rất thấp, trung bình 63 tế bào/mm3 Tỷ lệ này

đã có sự thay đổi đáng kể trong năm 2010 khi giảm xuống còn 56,5% và bệnh nhân đến cơ sở điều trị với kết quả CD4 trung bình là 80 tế bào/mm3

Thời gian chờ điều trị ARV của bệnh nhân đã được thay đổi đáng kể:

Bệnh nhân đã được tiếp cận điều trị trong thời gian sớm nhất Nếu như trong năm

2010 số lượng bệnh nhân phải chờ điều trị trong thời gian hơn 2 tháng chiếm đến 26,3% , đến năm 2011 con số này đã giảm xuống còn 18,7% Có đến 65,4% bệnh nhân được trong vòng 30 ngày trong năm 2011 trong khi đó tỷ lệ này chỉ là 24,1% năm 2010 Như vậy người bệnh có thể dễ dàng tiếp cận với các dịch vụ điều trị ARV[5]

Biểu đồ 1.10 Thời gian chờ điều trị ARV của bệnh nhân

1.1.6 Đánh giá kinh tế y tế, phân tích chi phí và phân tích chi phí - hiệu quả

1.1.6.1 Đánh giá kinh tế y tế

Đánh giá kinh tế y tế là phân tích so sánh một hoặc nhiều phương án can thiệp trên cả phương diện chi phí và kết quả nhằm hỗ trợ cho các quyết định ra chính sách [142]

Đánh giá kinh tế y tế chính là quá trình để đưa ra quyết định lựa chọn và

phân bổ nguồn lực.Tuy nhiên các nhà quản lý chương trình luôn gặp khó khăn khi đưa ra những quyết định về phân bổ nguồn lực [144] Để đưa ra được các quyết định họ phải đánh giá giá trị can thiệp thu được theo những kết quả đầu ra về sức khỏe do can thiệp đó mang lại, do đó mà người ta đã xây dựng các cách thức cho phép phân bổ nguồn lực một cách phù hợp nhất [143]

Nguồn lực luôn hữu hạn và con người thì không thể tạo ra tất cả các kết quả như mong muốn kể cả giả định tất cả các điều kiện là lý tưởng do đó phải có quyết định lựa chọn cho các phương án khác nhau Các phân tích về mặt kinh tế giúp xác định một nhóm các tiêu chí rõ ràng giúp cho việc quyết định dựa trên nhiều phương

án sử dụng nguồn lực khác nhau Do đó nhiệm vụ cơ bản trong đánh giá kinh tế y tế

là xác định, đo lường, định giá và so sánh chi phí và kết quả của nhiều phương pháp

đề xuất [142]

Sơ đồ 1.3 Đánh giá kinh tế y tế so sánh nhiều phương án sử dụng nguồn lực Các chương trình can thiệp về y tế biến các yếu tố đầu vào (con người, nguồn vốn v.v ) thành các kết quả đầu ra Để tính các yếu tố đầu vào, người ta định giá nhân công và nguồn vốn theo giá thị trường để ước tính tất cả các nguồn lực đã được sử dụng cho chương trình can thiệp Việc định giá các yếu tố đầu vào được gọi là tính “chi phí” theo đơn vị tiền tệ Đầu ra của các đánh giá kinh tế y tế có thể dưới nhiều hình thức được gọi là kết quả của chương trình can thiệp Kết quả đầu ra của một can thiệp được gọi là “kết quả” và được mô tả theo các đơn vị tự nhiên như tỷ lệ phần trăm được phát hiện hoặc tỷ lệ hoàn thành Kết quả cũng có

Chi phí phương án B

Lựa chọn

Phương án so sánh B

Chương trình A

Kết quả phương án B

thể định nghĩa một cách rộng hơn là “độ thỏa dụng” (xác định dựa trên mức độ hài lòng về dịch vụ) hoặc QALY (mức độ hài lòng đối với các năm sống) hoặc cũng có thể được quy theo giá trị tiền tệ (lúc này kết quả được xác định là “lợi ích”) [140]

Sơ đồ 1.4 Nội dung của đánh giá kinh tế y tế Trong lĩnh vực y tế, chi phí và lợi ích được phân theo ba mục: trực tiếp, gián tiếp và vô hình Trực tiếp là những yếu tố liên quan trực tiếp và trong khuôn khổ ngành y như bác sỹ, bệnh viện và bệnh nhân Gián tiếp liên quan đến đầu vào và đầu ra nằm ngoài khuôn khổ ngành y tế Chi phí “Vô hình” được sử dụng để ám chỉ

sự đau đớn, chịu đựng do can thiệp y tế mang lại [145]

Để xác định chi phí và kết quả như đã trình bày ở trên, người ta sử dụng 4 phương pháp đánh giá kinh tế y tế để xác định giá trị của các can thiệp y tế với các kết quả khác nhau Cả bốn phương pháp đều có cấu phần chi phí Trong đó phương pháp chỉ sử dụng đến chi phí được gọi là phân tích chi phí tối thiểu hay còn gọi

là phân tích chi phí Ba phương pháp còn lại dựa trên ba dạng kết quả khác nhau bao gồm: phân tích chi phí - hiệu quả so sánh chi phí/kết quả thu được; phân tích chi phí thỏa dụng so sánh chi phí/ độ thỏa dụng; phân tích chi phí lợi ích so sánh chi phí/lợi ích

Phân tích chi phí và phân tích chi phí - hiệu quả là hai phương pháp phổ biến

để đánh giá tính kinh tế các can thiệp trong y tế Nếu như phân tích chi phí tập trung

để trả lời câu hỏi phải tiêu tốn bao nhiêu để có một dịch vụ cụ thể và nhằm cung cấp thông tin cho việc dự toán kinh phí và cung cấp thông tin đầu vào quan trọng cho các phương pháp phân tích chi phí khác thì phân tích chi phí - hiệu quả giúp trả lời câu hỏi về chi phí trên một đơn vị hiệu quả có được

1.1.6.2 Nội dung phương pháp phân tích chi phí

Chi phí

Chi phí hay còn gọi là giá thành (cost) của một loại hàng hóa, dịch vụ hay hoạt động nào đó là giá trị (thường quy ra tiền) của tất cả các nguồn lực cần thiết tạo

ra của một loại hàng hóa, dịch vụ hay hoạt động đó

Quan điểm chi phí

Quan điểm chi phí (Cost perspective) đề cập đến người, cơ quan, tổ chức, hệ thống chịu trách nhiệm các khoản chi phí của hàng hóa, dịch vụ, hoạt động (Ai phải chi trả?) Quan điểm chi phí giúp xác định được chi phí nào cần được tính toán Ví dụ: Chúng ta có thể đề cập đến các quan điểm chi phí sau:

Quan điểm chi phí của người sử dụng dịch vụ y tế: Bao gồm các chi phí như tiền khám bệnh, tiền xét nghiệm, tiền thuốc, đi lại, ăn ở…Quan điểm chi phí của người cung cấp dịch vụ y tế: Bao gồm các chi phí như lương nhân viên, thuốc, vật

tư tiêu hao, khấu hao…Quan điểm chi phí của xã hội: Bao gồm tất cả các chi phí

Phương pháp tính toán chi phí

Tùy theo sự sẵn có của số liệu, thời gian, kinh phí và kỹ năng tính toán, chúng ta có thể thực hiện việc tính toán chi phí theo một trong hai hoặc kết hợp cả hai phương pháp dưới đây:

Phương pháp từ dưới lên (bottom-up, micro costing, ingredient): Được tiến hành bằng việc: 1) Xác định các loại nguồn lực cần thiết; 2) Xác định số lượng đơn

vị từng nguồn lực; 3) Xác định chi phí đơn vị từng nguồn lực; 4) Xác định chi phí từng loại nguồn lực; và 5) Xác định chi phí chung Phương pháp từ dưới lên sẽ giúp việc ước tính chi phí chính xác hơn nhưng thường phức tạp và tốn thời gian hơn

Phương pháp từ trên xuống (top-down, gross, average costing): Được tiến hành bằng việc: 1) Xác định tổng chi phí; 2) Số lượng đơn vị sản phẩm/ dịch vụ; và 3) Xác định chi phí trung bình Phương pháp từ trên xuống đơn giản, tốn ít thời gian nhưng ít chính xác hơn phương pháp từ dưới lên

Phương pháp từ trên xuống Phương pháp từ dưới lên

Sơ đồ 1.5 Phương pháp tính toán chi phí

1.1.6.3.Nội dung phương pháp phân tích chi phí - hiệu quả

Phân tích chi phí - hiệu quả là phương pháp đánh giá kinh tế xem xét đến chi phí và kết quả của các phương án khác nhau nhằm đạt được một mục tiêu nhất định Phương án có chi phí/một đơn vị hiệu quả thấp nhất được coi là phương án hiệu quả nhất Phân tích chi phí - hiệu quả cung cấp thông tin để quyết định can thiệp y tế nào mang lại hiệu quả nhất với nguồn ngân sách nhất định [38]

Phương pháp phân tích chi phí - hiệu quả được vận dụng rất phổ biến trong công tác y tế, đặc biệt là đối với các chương trình can thiệp y tế Hàng loạt các câu hỏi có thể trả lời được nhờ vận dụng kỹ thuật này, từ những vấn đề lớn như nên đầu

tư cho chương trình chăm sóc sức khỏe ban đầu nào đến vấn đề nhỏ như thời gian một khoá học nên là bao nhiêu Ngoài ra còn bao gồm các vấn đề lựa chọn về công nghệ, lựa chọn phương thức điều trị, lựa chọn đối tượng tác động v.v

Chi phí đơn vị

Số lượng và đơn giá của từng nguồn lực

Từng nguồn lực

Tổng chi phí

Số lượng đơn vị sản phẩm

Chi phí trung bình/đơn vị

Sử dụng mô hình trong phân tích chi phí - hiệu quả: Mô hình chính là sự thu

nhỏ của thế giới thực trong đó chỉ bao gồm những thành phần quan trọng nhất cần được quan tâm Một mô hình tốt sẽ giúp xác định những gì chắc chắn xảy ra theo từng quyết định cụ thể Mô hình giúp cho quá trình ra quyết định trở nên rõ ràng và

có thể đưa ra mối liên hệ tổng thể giữa đầu vào và đầu ra theo từng phương án Thêm vào đó mô hình có thể giúp xác định những thông tin cần thiết còn đang thiếu Mô hình còn có giá trị về mặt thống kê vì cho phép kiểm tra nhiều giả định bằng các phép thử thống kê Người ta thường sử dụng mô hình trong các trường hợp sau: (i) khi cần đưa ra các quyết định quan trọng mà không có đầy đủ số liệu theo như dự kiến; (ii) khi ngoại suy dựa trên các thông tin từ các thử nghiệm ngẫu nhiên; (iii) khi liên kết các kết quả lâm sàng với kết quả cuối cùng; (iv) khi nhân rộng kết quả sang các bối cảnh khác; (v) khi cần so sánh trực tiếp các phương án không dựa trên các thử nghiệm ngẫu nhiên; (vi) khi cần chỉ ra nhu cầu cần nghiên cứu thêm

Cây quyết định là một sơ đồ bao gồm các chuỗi lô-gic của vấn đề (Sơ đồ 1.6) Người ta sử dụng thuật ngữ "cây quyết định" bởi vì các phương án được sắp xếp dưới dạng hình cây Các bước cơ bản trong mô hình quyết định hình cây là: (i) Hình thành câu hỏi nghiên cứu; (ii) Phát triển mô hình quyết định hình cây; (iii) Xác định các xác suất; (iv) Gán giá trị cho kết quả (cho chi phí và kết quả đầu ra); (v) Ước tính kết quả dự kiến và tổng hợp các đo lường; (vi) Kiểm tra kết quả bằng phân tích độ nhạy

Nút quyết định thường được vẽ dưới dạng ô vuông, mô tả điểm đầu tiên của

sự lựa chọn Mô hình "cây quyết định" được vẽ từ trái qua phải Trình tự của các nút cơ hội thường theo trình tự của các sự kiện theo thời gian Nếu có dấu (+) ở cuối mỗi nút điều đó có nghĩa là sẽ còn nhiều phương án tiếp theo Tuy nhiên, mô hình

"cây quyết định" có hai hạn chế cơ bản: Thứ nhất, mô hình chỉ cho phép tiến trình của người bệnh theo một chiều mà không cho phép theo dõi nếu diễn biến của người bệnh thay đổi liên tục giữa các trạng thái như đối với một số bệnh mãn tính Thứ hai là mô hình không đo lường được thời gian hoặc nói một cách khác tất cả các sự kiện chỉ diễn ra tại một thời điểm duy nhất do đó nếu sự kiện diễn ra ở nhiều mốc thời gian thì mô hình sẽ không thể đo lường được

Sơ đồ 1.6 Mô hình "cây quyết định"

Các khái niệm khác thường được sử dụng trong phân tích chi phí - hiệu quả

Đơn vị đo lường hiệu quả thường đề cập đến số bệnh nhân được cứu chữa, số năm sống tăng thêm (LYs), DALYs, QALYS

DALYs là đơn vị đo lường gánh nặng bệnh tật trong cộng đồng thể hiện được sự mất đi những năm sống do tàn tật, bệnh tật (mất những năm sống khỏe) và

do chết sớm DALYs cho phép so sánh tất cả các dạng đầu ra về sức khỏe khác nhau

1 DALY có nghĩa là mất đi một năm sống khỏe mạnh Về bản chất DALY là tổng số những năm sống bị mất đi do chết sớm (YLL- Year Life Lost) và số năm sống mất đi vì tàn tật hoặc thương tích (YLD-Year Lived with Disability):

QALYs là một đơn vị đo lường thể hiện được cả số lượng những năm sống (số năm sống tới khi tử vong-kỳ vọng sống) và cả chất lượng của những năm sống

đó (mức độ ưa thích đối với các tình trạng sức khỏe khác nhau)

Tỷ lệ chi phí - hiệu quả giúp cho việc so sánh các can thiệp một cách dễ dàng hơn Tỷ lệ chi phí - hiệu quả không chỉ phản ánh thông tin về chi phí, tình hình

Nút quyết định

Nút cơ hội

Nút kết thúc