NHẬN XÉT KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT TỤ MÁU DƯỚI MÀNG CỨNG MẠN TÍNH TẠI BỆNH VIỆN

Việc phát hiện và sớm đưa bệnh nhân bị chấn thương sọ não trong đó có thể tụ máu dưới màng cứng vào các cơ sở y tế để được chấn đoán, điều trị kịp thời góp phần làm giảm hậu quả nặng nề do CTSN mang lại.

VŨ DUY HÙNG

NHẬN XÉT KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT TỤ MÁU DƯỚI MÀNG CỨNG MẠN TÍNH TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA

THÀNH PHỐ VINH GIAI ĐOẠN 2018- 2020

ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ

TP Vinh, năm 2020

NHẬN XÉT KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT TỤ MÁU DƯỚI MÀNG CỨNG MẠN TÍNH TẠI BỆNH VIỆN

ĐA KHOA THÀNH PHỐ VINH GIAI ĐOẠN 2018 - 2020

ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ

Chủ nhiệm đề tài: Vũ Duy Hùng Cộng sự : Trần Văn Tú

Trần Thành Nhân

TP Vinh, năm 2020

Bảng 3.1 Phân bố ca bệnh theo giới ……… 33

Bảng 3.2 Phân bố ca bệnh theo nhóm tuổi ……… 33

Bảng 3.3 Tri giác của bệnh nhân nhập viện ……… 34

Bảng 3.4 Điểm Glasgow bệnh nhân khi nhập viện ……… 34

Bảng 3.5 Triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân khi nhập viện ………… 34

Bảng 3.6 Tiền sử chấn thương đầu của bệnh nhân ……… 35

Bảng 3.7 Các bệnh lý mạn tính kèm theo ……… 36

Bảng 3.8 Các hình ảnh trên phim CLVT ……… 36

Bảng 3.9 Điểm Glasgow bệnh nhân sau mổ ……… 37

Bảng 3.10: Thời gian rút ống dẫn lưu ……… 37

Bảng 3.8 Kết quả khi bệnh nhân ra viện ……… 38

Hình 1.1 Chức năng và thành phần của não ……… 6

Hình 1.2 12 đôi dây thần kinh sọ não ……… 9

Hình 1.3 Các dạng tổn thương CTSN ……… 13

MỤC LỤC Trang ĐẶT VẤN ĐỀ……… 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN……… 3

1 Giải phẫu học não bộ……… 3

2 Bệnh học chấn thương sọ não……… 12

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ ……… 33

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ……… 33

3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ……… 33

3.3 Kết quả điều trị……… 36

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN………. 39

4.1 Đặc điểm chung ……… 39

4.2 Bàn luận về triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng……… 39

4.3 Bàn về kết qủa điều trị……… 39

KẾT LUẬN………. 41

KHUYẾN NGHỊ……… 42

TÀI LIỆU THAM KHẢO……… 43

PHỤ LỤC ……… 45

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chấn thương sọ não (CTSN) là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp, là mộtnguy cơ đe doạ đến sinh mạng người bệnh Bệnh viện Chợ Rẫy mỗi năm nhận vàokhoa cấp cứu khoảng 22.000 trường hợp chấn thương sọ não Ở Britain mỗi năm cứ100.000 dân có 300 trường hợp phải nhập viện do chấn thương sọ não, trong số này

có 9 trường hợp tử vong Một con số tử vong gần như là tất yếu, một số khác đôikhi có thể phòng ngừa được Việt Nam được Tổ Chức Y Tế Thế Giới (WHO) coinhư là một quốc gia đứng đầu thế giới về tai nạn Các dạng tổn thương chính trongCTSN như máu tụ ngoài màng cứng, máu tụ dưới màng cứng, máu tụ trong não,máu tụ hố sau, dập não, vỡ nền sọ, lún sọ, vết thương sọ não, chấn động não…

Máu tụ dưới màng cứng (DMC) là khối máu tụ hình thành giữa màng cứng

và vỏ não Máu tụ dưới màng cứng mạn tính là máu tụ có thời gian hình hình >3tuần Có chỉ định mổ khi có các dấu hiệu sau: 1.Chẩn đoán xác định máu tụ DMCmạn tính; 2.Khi có triệu chứng lâm sàng: đau đầu, nôn, liệt nửa người…; 3.Trênphim: Máu tụ có hiệu ứng đè đẩy 4 Trường hợp máu tụ DMC mạn tính có suygiảm tri giác nhanh, hôn mê thì chỉ định mổ cấp cứu nhanh như máu tụ cấp tính

Việc phát hiện và sớm đưa bệnh nhân bị chấn thương sọ não trong đó có thể

tụ máu dưới màng cứng vào các cơ sở y tế để được chấn đoán, điều trị kịp thời gópphần làm giảm hậu quả nặng nề do CTSN mang lại

Hiện nay các bệnh viện hạng 1 tuyến tỉnh và tại một số ít bệnh viện hạng 2tuyến huyện đều có các chuyên khoa ngoại thần kinh với các kĩ thuật ngày cànghiện đại đã tiến hành phẫu thuật cho bệnh nhân CTSN với tỷ lệ thành công cao,giảm tỷ lệ tử vong và nâng cao khả năng phục hồi

Bệnh viện Đa khoa thành phố Vinh là một bệnh viện hạng 2 tuyến huyện nằm trênđịa bàn thành phố Vinh, tỉnh Nghệ An, bệnh viện đã triển khai các kĩ thuật phẫuthuật sọ não cho các bệnh nhân bị CTSN từ đầu năm 2018 đến nay, với mong muốn

có được sự đánh giá ban đầu về kết quả phẫu thuật cho bệnh chấn thương sọ não,

đặc biệt là thể tụ máu dưới màng cứng mạn tính sau gần 3 năm triển khai các kĩ

thuật phẫu thuật sọ não, chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nhận xét kết quả điều trị phẫu thuật tụ máu dưới màng cứng mạn tính tại Bệnh viện

Đa khoa thành phố Vinh giai đoạn 2018- 2020” với các mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh nhân tụ máu dưới màng cứng mạn tính tại Bệnh viện Đa khoa thành phố Vinh;

2 Nhận xét kết quả điều trị phẫu thuật tụ máu dưới màng cứng mạn tính tại Bệnh viện Đa khoa thành phố Vinh từ 01/2018 đến 09/2020.

Chương 1 TỔNG QUAN

1 Giải phẫu học não bộ

1.1 Tổng quát

Não bộ giữ nhiều chức năng quan trọng Nó diễn giải ý nghĩa của những điềudiễn ra xung quanh chúng ta Thông qua năm giác quan: thị giác, khướu giác, thínhgiác, vị giác và xúc giác Não bộ thu nhận nhiều tín hiệu cùng một lúc

Não bộ điều khiển suy nghĩ, trí nhớ, lời nói, vận động của tay chân và chức năngcủa nhiều cơ quan trong cơ thể Nó cũng xác định cách con người phản ứng lạitrong những tình huống căng thẳng (ví dụ: làm bài thi, mất việc làm, sinh con, bệnhtật, …) bằng cách điều hòa nhịp tim và nhịp thở Não bộ là một cấu trúc có tổ chức,được chia thành nhiều thành phần có những chức năng riêng biệt và quan trọng.Trọng lượng của não người thay đổi từ khi mới sinh cho đến khi trưởng thành Lúcmới sinh, não của 1 đứa trẻ trung bình nặng khoảng 450 gram và phát triển đếnkhoảng 910 gram trong thời thơ ấu Não của một người phụ nữ trưởng thành nặngtrung bình khoảng 1220 gram, trong khi đó ở người đàn ông trưởng thành nặngkhoảng 1360 gram

Cấu trúc tế bào não

Bộ não được tạo thành từ hai loại tế bào: các neuron và các tế bào đệm (cònđược gọi là thần kinh đệm) Các neuron thần kinh chịu trách nhiệm gửi và nhận cáctín hiệu hay xung thần kinh Các tế bào thần kinh đệm là những tế bào thần kinh

không neuron, làm nhiệm vụ nâng đỡ và nuôi dưỡng Chúng duy trì cân bằng nộimôi, hình thành myelin và tạo điều kiện cho tín hiệu được truyền đi trong hệ thầnkinh Trong não người, các tế bào thần kinh đệm nhiều hơn neuron thần kinhkhoảng 50 lần Trong các khối u não nguyên phát, tế bào thần kinh đệm là loại tếbào được tìm thấy nhiều nhất.

Khi một người được chẩn đoán u não, họ có thể được sinh thiết để lấy mô từkhối u đem xác định giải phẫu bệnh Nhà giải phẫu bệnh học sẽ xác định các loại tếbào hiện diện trong mẫu mô này và các khối u não được đặt tên dựa trên kết quảnày Loại tế bào và loại u não có liên quan chặt chẽ đến điều trị và tiên lượng bệnhnhân

1.3 Màng não

Bộ não được bao bọc trong một lớp vỏ ngoài là xương bản sọ Xương bản sọbảo vệ não khỏi bị tổn thương Xương bản sọ kết hợp với các xương bảo vệ mặt tạothành hộp sọ Giữa hộp sọ và bộ não là các màng não Chúng gồm ba lớp mô che

phủ và bảo vệ não bộ, tủy gai Từ ngoài vào trong lần lượt là: màng cứng, màng nhện và màng nuôi.

Trong não, màng cứng gồm hai lớp màng màu trắng, không đàn hồi Lớp

ngoài cùng được gọi là màng xương Lớp bên trong gọi là màng cứng, phủ bêntrong toàn bộ hộp sọ và tạo nếp gấp nhỏ hoặc các ngăn bảo vệ các thành phần của

bộ não Hai nếp gấp đặc biệt của màng cứng trong não được gọi là liềm đại não vàlều tiểu não Liềm đại não phân cách bán cầu não bên phải với bên trái Lều tiểunão phân cách nhu mô não tầng trên lều với dưới lều

Lớp màng não thứ hai là màng nhện Màng này mỏng và mềm, bao phủ toàn

bộ não Có một khoang giữa màng cứng và màng nhện được gọi là khoang dướimàng cứng Màng nhện được tạo thành từ mô đàn hồi mềm mại và các mạch máuvới nhiều kích thước khác nhau

Lớp màng trong cùng sát bề mặt não nhất được gọi là màng nuôi Màng

nuôi có nhiều mạch máu đi sâu vào đến bề mặt nhu mô não Màng nuôi bao phủtoàn bộ bề mặt của bộ não, đi theo những nếp gấp của các cuộn não Các độngmạch lớn nuôi não chia các nhánh đến màng nuôi Khoang ngăn cách màng nhện

và màng nuôi được gọi là khoang dưới nhện Dịch não tủy lưu thông trong khoangdưới nhện

1.4 Dịch não tủy

Dịch não tủy có trong não, bao quanh não bộ và tủy gai Nó là một chất lỏngtrong suốt giúp làm giảm bớt chấn thương cho não và tủy gai Chất lỏng này lưuthông qua các kênh xung quanh não bộ và tủy gai, liên tục được hấp thu và bổsung Dịch não tủy được tạo ra trong các kênh rỗng trong não gọi là các não thất.Một cấu trúc đặc biệt trong mỗi não thất được gọi là các đám rối mạch mạc Chúngchịu trách nhiệm chính trong việc tạo ra dịch não tủy Trong điều kiện bình thường,não duy trì sự cân bằng giữa hấp thu và sản xuất dịch não tủy Tuy nhiên, sự giánđoạn trong hệ thống này có thể xảy ra

Não thất thứ ba thông với não thất thứ tư qua một ống dài gọi là cốngSylvius

Dịch não tủy chảy xuống não thất thứ tư, chảy xung quanh não và tủy sốngbằng cách đi qua một loạt các lỗ hở

Chức năng và thành phần của não

Hình 1.1: Chức năng và thành phần của não 1.6 Thân não

Thân não là phần kéo dài xuống thấp của bộ não, nằm ở phía trước của tiểu

não và liên tục với tủy sống Nó bao gồm ba cấu trúc: trung não, cầu não và hànhnão Nó phục vụ như một trạm chuyển tiếp, truyền thông điệp qua lại giữa các bộphận cơ thể khác nhau và vỏ não Nhiều chức năng đơn giản hay nguyên thủy thiếtyếu cho sự sống nằm tại đây

Trung não là một trung tâm quan trọng cho các cử động của mắt trong khi

cầu não chịu trách nhiệm cho việc phối hợp cử động của mắt và mặt, cảm giáckhuôn mặt, nghe và thăng bằng

Hành tủy kiểm soát nhịp thở, huyết áp, nhịp tim và nuốt Tín hiệu từ vỏ não

đến tủy gai và các dây thần kinh gai sống được truyền thông qua cầu não và thânnão Phá hủy các vùng này của não bộ sẽ dẫn đến “chết não” Nếu không có nhữngchức năng chủ chốt này, con người không thể tồn tại được

Hệ lưới nằm ở trung não, cầu não, hành tủy và một phần của đồi thị Nó

kiểm soát mức độ thức tỉnh, cho phép mọi người chú ý đến môi trường của họ và

có liên quan đến giấc ngủ

10 trong số 12 dây thần kinh sọ xuất phát từ thân não, kiểm soát thính giác, cử độngmắt, cảm giác khuôn mặt, vị giác, nuốt và cử động của mặt, cổ, vai và các cơ củalưỡi Các dây thần kinh sọ não kiểm soát khướu giác và thị giác xuất phát từ đạinão Bốn cặp dây thần kinh sọ xuất phát từ cầu não: dây thần kinh số 5 đến số 8.

Tiểu não nằm ở phía sau của não bộ, bên dưới thùy chẩm Nó được ngăn

cách với đại não bởi lều tiểu não (nếp gấp của màng cứng) Tiểu não giúp phối hợpcác động tác hay tạo nhịp điệu khi cử động Ví dụ các cử động tinh vi của các ngóntay khi thực hiện phẫu thuật hoặc vẽ một bức tranh Nó giúp ta duy trì tư thế, cảmgiác cân bằng hoặc thăng bằng, bằng cách kiểm soát trương lực các cơ và vị trí củatay chân Tiểu não rất quan trọng để giúp một người có khả năng thực hiện mộthành động nhanh chóng và lặp đi lặp lại như chơi một trò chơi video Đối với tiểunão, bất thường ở bán cầu nào sẽ gây những triệu chứng trên cùng bên của cơ thể

1.7 Đại Não

Đại não – thành phần chính của não, được chia thành hai phần chính: bán

cầu não phải và trái Đại não là một thuật ngữ thường được sử dụng để mô tả toàn

bộ não Rãnh ngăn cách hai bán cầu được gọi là khe não dọc Hai bán cầu não đượcnối với nhau ở phần đáy bởi thể chai Thể chai liên kết hai nửa của bộ não với nhau

và đưa thông tin từ nửa bên này sang bên kia Bề mặt của đại não chứa hàng tỷ các

tế bào neuron thần kinh và các tế bào đệm tạo thành vỏ não

Vỏ não có màu nâu xám màu được gọi là “chất xám” Bề mặt của não có các

nếp nhăn Vỏ não có các khe (rãnh nhỏ), những rãnh (rãnh lớn hơn) và chỗ lồi giữacác rãnh gọi là các hồi não Các nhà khoa học có tên riêng biệt cho những chỗ lồi

và các rãnh này Sau nhiều thập kỷ nghiên cứu, các nhà khoa học đã khám phá racác chức năng chuyên biệt của các vùng khác nhau của não bộ Bên dưới vỏ nãohay bề mặt của não bộ, các sợi liên kết các neuron thần kinh với nhau tạo nên mộtvùng màu trắng được gọi là “chất trắng”

Bán cầu đại não có một vài rãnh đặc biệt Dựa vào các rãnh này, đại não cóthể được chia thành các cặp “thùy” Thùy chỉ đơn giản là một khu vực rộng lớn củanão Đại não được chia thành các cặp thùy trán, thùy thái dương, thùy đỉnh và thùychẩm Mỗi bán cầu có một thùy trán, một thùy thái dương, một thùy đỉnh và mộtthùy chẩm Mỗi thuỳ có thể được phân chia một lần nữa thành các khu vực có chứcnăng rất chuyên biệt Các thùy não không hoạt động riêng lẻ – chúng hoạt độngtrong mối quan hệ rất phức tạp với các thùy não khác.

Tín hiệu được dẫn truyền trong não theo nhiều cách Các tín hiệu được vậnchuyển dọc theo các tuyến đường được gọi là đường dẫn truyền Một khối u gây ra

sự phá hủy mô não có thể làm gián đoạn thông tin liên lạc giữa các phần khác nhaucủa não bộ Kết quả sẽ dẫn đến mất một chức năng nào đó như nói, đọc, hay khảnăng làm theo những mệnh lệnh đơn giản Tin nhắn có thể đi từ một chỗ lồi nàycủa não đến một chỗ lồi khác (từ hồi não đến hồi não), từ thùy này đến thùy khác,

từ bán cầu bên này đến bán cầu bên kia, từ một thùy của não đến các cấu trúc sâubên trong não, ví dụ đồi thị hoặc từ các cấu trúc sâu của não đến các khu vực kháctrong hệ thống thần kinh trung ương

Các nghiên cứu đã xác định rằng tác động vào một bên của não sẽ gửi tínhiệu điện về phía đối bên của cơ thể Tác động vào vùng vận động ở phía bên phảicủa não sẽ tạo ra những cử động ở nửa bên trái của cơ thể Kích thích vỏ não vậnđộng nguyên phát bên trái sẽ làm cho phía bên phải của cơ thể cử động Các thôngtin vận động và cảm giác của não đi qua phía đối bên để làm cho các chi phía đốibên cử động hoặc có cảm giác Phía bên phải của não bộ điều khiển phía bên tráicủa cơ thể và ngược lại Vì vậy, nếu có một khối u ở bán cầu não bên phải tại vùngkiểm soát hoạt động của cánh tay thì cánh tay bên trái sẽ bị yếu hoặc liệt

1.8 Các dây thần kinh sọ: Có 12 đôi dây thần kinh sọ xuất phát từ não Những

dây thần kinh này chịu trách nhiệm cho các hoạt động rất chuyên biệt và được đặttên, đánh số như sau:

Hình 1.2: 12 đôi dây thần kinh sọ não

1 Dây thần kinh khướu giác: Mùi

2 Dây thần kinh thị giác: Thị trường và thị lực

3 Dây thần kinh vận nhãn: Cử động mắt, mở mí mắt

4 Dây thần kinh ròng rọc: Cử động mắt

5 Dây thần kinh sinh ba: Cảm giác ở mặt

6 Dây thần kinh vận nhãn ngoài: Cử động mắt

7 Dây thần kinh mặt: Khép mi mắt, biểu hiện trên khuôn mặt, cảm giác về mùivị

8 Dây thần kinh tiền đình ốc tai: Nghe, thăng bằng

9 Dây thần kinh thiệt hầu: Cảm giác về mùi vị, nuốt

10 Dây thần kinh lang thang: Nuốt, cảm giác về mùi vị

11 Dây thần kinh phụ: Điều khiển các cơ cổ và vai

12 Dây thần kinh hạ thiệt: Cử động lưỡi

Vùng hạ đồi là một cấu trúc nhỏ có chứa các liên kết thần kinh gửi tín hiệu đến

tuyến yên Vùng hạ đồi xử lý thông tin đến từ hệ thống thần kinh tự động Nó có vai trò trong việc kiểm soát các chức năng như ăn, hành vi tình dục và ngủ, điều hòa thân nhiệt, cảm xúc, sự tiết các nội tiết tố và vận động Tuyến yên phát triển từ phần mở rộng của vùng hạ đồi xuống dưới và từ một thành phần thứ hai là từ vòm miệng mở rộng lên

Các thùy não

Thùy trán: Thùy trán là lớn nhất trong bốn thùy chịu trách nhiệm cho nhiều

chức năng khác nhau Các chức năng này bao gồm các kĩ năng như vận động tự ý, lời nói, chức năng trí tuệ và hành vi Những vùng tạo ra các cử động của các bộ phận cơ thể nằm ở vỏ não vận động nguyên phát hay hồi trước trung tâm Vỏ não trán trước đóng vai trò quan trọng về trí nhớ, trí thông minh, sự tập trung, tính khí

và cá tính

Vỏ não tiền vận động là vùng nằm bên cạnh vỏ não vận động nguyên phát

Nó hướng dẫn cử động của mắt và đầu và cảm giác định hướng của một người.Vùng Broca, quan trọng trong tạo ra ngôn ngữ, nằm ở thùy trán, thường ở phía báncầu trái

Thùy chẩm: Thùy này nằm ở phía sau của não và cho phép con người tiếp

nhận, xử lý thông tin thị giác Nó ảnh hưởng lên quá trình con người cảm nhận màusắc và hình dạng Thùy chẩm bên phải diễn giải tín hiệu hình ảnh từ thị trường bên trái, trong khi các thùy chẩm trái thực hiện chức năng tương tự cho thị trường bên phải

Thùy đỉnh: Thùy này phân tích đồng thời các tín hiệu nhận được từ các khu

vực khác nhau của não như thị giác, thính giác, vận động, cảm giác và trí nhớ Dựa

vào trí nhớ và các thông tin cảm giác mới nhận được để đưa ra ý nghĩa cho các sự vật.

Thùy thái dương: Thùy này nằm ngang vị trí tai ở mỗi bên của não bộ và có

thể được chia thành hai phần Một phần là nằm ở phía dưới (bụng) của mỗi bán cầu

và phần kia nằm ở phía bên (ngoài) của mỗi bán cầu Một vùng ở bên phải là thamgia vào bộ nhớ thị giác, giúp con người nhận biết sự vật và khuôn mặt người Mộtvùng ở bên trái tham gia vào bộ nhớ ngôn ngữ, giúp con người ghi nhớ và hiểungôn ngữ Phần phía sau của thùy thái dương cho phép con người phân tích cảmxúc và phản ứng của người khác

Hệ viền: Hệ thống này có liên quan đến cảm xúc Trong hệ thống này có

vùng hạ đồi, một phần của đồi thị, hạnh nhân (liên quan hành vi hung hăng) vàvùng hải mã (có vai trò trong khả năng ghi nhớ thông tin mới)

Tuyến Tùng: Tuyến tùng phát triển từ phía sau hoặc phần sau của não thất

ba Ở một số động vật có vú, nó điều khiển các phản ứng với bóng tối và ánh sáng

Ở người, nó có vai trò nào đó trong sự trưởng thành sinh dục, tuy nhiên chức năngchính xác của tuyến tùng ở người vẫn chưa được xác định rõ

Tuyến yên: Tuyến yên là một tuyến nhỏ dính vào đáy não (phía sau mũi),

nằm trong một hố được gọi là hố yên Tuyến yên thường được gọi là “tuyến chủ” vì

nó kiểm soát sự tiết nội tiết tố Tuyến yên chịu trách nhiệm kiểm soát và điều hòa:

- Quá trình tăng trưởng và phát triển

- Chức năng của nhiều cơ quan trong cơ thể (ví dụ thận, vú và tử cung)

- Chức năng của các tuyến khác (ví dụ: tuyến giáp, tuyến sinh dục và tuyếnthượng thận)

Hố sau: Đây là một khoang ở phần sau của hộp sọ, chứa tiểu não, thân não và

dây thần kinh sọ não số 5-12

Đồi thị: Đồi thị đóng vai trò như một trạm chuyển tiếp cho gần như tất cả các

thông tin đến và đi khỏi vỏ não Nó có vai trò trong cảm giác đau, sự chú ý và sự

tỉnh táo Nó gồm bốn phần: vùng hạ đồi, vùng trên đồi, đồi thị bụng, và đồi thịlưng Các hạch nền là cụm các tế bào thần kinh xung quanh đồi thị.

Chức năng ngôn ngữ và lời nói

Nói chung, bán cầu não trái chịu trách nhiệm về ngôn ngữ và lời nói Vì vậy, nóđược gọi là bán cầu ” ưu thế” Bán cầu não phải có vai trò lớn trong việc xử lýthông tin thị giác và xác định không gian Trong khoảng một phần ba những ngườithuận tay trái, vùng chi phối chức năng nói có thể nằm ở bán cầu não phải Ngườithuận tay trái có thể cần được làm xét nghiệm chuyên biệt để xác định xem trungtâm ngôn ngữ của họ là ở phía bên trái hay bên phải trước khi được phẫu thuật khuvực đó

Nhiều nhà thần kinh học cho rằng bán cầu não trái và có thể các phần khác củanão bộ rất quan trọng trong ngôn ngữ Mất ngôn ngữ chỉ đơn giản là một sự rốiloạn về chức năng ngôn ngữ Một số vùng nhất định của não chịu trách nhiệm chomột số chức năng chuyên biệt về ngôn ngữ Có rất nhiều loại mất ngôn ngữ, tùythuộc vào vùng não nào bị tổn thương và vai trò của vùng đó trong vấn đề ngônngữ

Có một vùng ở thùy trán của bán cầu não trái được gọi là vùng Broca Bên cạnh

nó là các vùng kiểm soát sự chuyển động của cơ mặt, lưỡi, hàm và cổ họng Nếuvùng này bị tổn thương, người này sẽ gặp khó khăn trong việc phát âm, vì không cókhả năng cử động lưỡi hay cơ mặt để tạo ra âm của từ ngữ Một người bị mất ngônngữ Broca vẫn có thể đọc và hiểu được ngôn ngữ nói nhưng gặp khó khăn trongviệc nói và viết

Có một vùng ở thùy thái dương trái gọi là vùng Wernicke Tổn thương vùngnày gây ra chứng mất ngôn ngữ Wernicke Khi đó người này có thể tạo ra âm thanhlời nói nhưng lời nói đó vô nghĩa (mất tiếp nhận ngôn ngữ) vì những âm thanh đókhông có bất kỳ ý nghĩa gì

2 Bệnh học chấn thương sọ não:

1.1 Nguyên nhân: Chấn thương sọ não là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp, chủ

yếu do tai nạn giao thông (86%), tai nạn lao động (4,4%), tai nạn sinh hoạt(4,4%), các nguyên nhân khác (5,3%)

1.2 Phân loại

- Tổn thương nguyên phát: Là những tổn thương xảy ra trong lúc chấn thương

Ví dụ như chấn động não, nứt sọ, giập não

Hình 1.3 Các dạng tổn thương CTSN

- Tổn thương thứ phát: Là những tổn thương xảy ra sau chấn thương, thường làcác loại máu tụ trong hộp sọ cấp, bán cấp và mãn tính Ngoài màng cứng, dướimàng cứng và trong não hoặc phối hợp các loại máu tụ trên cùng một bệnhnhân

2.3 Cơ chế bệnh sinh

Cơ chế gây ra tổn thương sọ và não bao gồm các yếu tố cơ học, yếu tố độnglực học của dịch não tủy, các yếu tố huyết quản, các yếu tố mạch máu, yếu tố thầnkinh nội tiết đều có liên quan tới cơ chế gây tổn thương sọ và não Trong chấnthương sọ não cấp tính, toàn bộ não bị rung chuyển và kích thích, song ý nghĩa xác

định trong bệnh sinh của chấn thương sọ não cấp tính là có tổn thương tới cấu trúccủa thân não hay không.

Sự dịch chuyển của não trong hộp sọ theo đường thẳng và xoay chiều gâynên tổn thương của não do não vị trượt lên các tầng của hộp sọ

Những thay đổi tức thời hình dạng của hộp sọ tại chỗ hoặc toàn bộ do chấn thương dẫn đến vỡ xương sọ Sự co mạch trong chấn thương sọ não dẫn tới thiếumáu não, hậu quả là hoại tử mô não và mạch máu gây chảy máu não thứ phát

2.4 Triệu chứng lâm sàng (ở đây chúng tôi chỉ bàn đến thể máu tụ dưới màng

cứng mạn tính)

Máu tụ dưới màng cứng: Nguồn chảy máu thường là nguồn tĩnh mạch của

vỏ não hoặc từ vỏ não đổ vào các xoang tĩnh mạch, máu hình thành giữa vỏ não

và màng cứng Máu tụ dưới màng cứng gặp ở các thể cấp diễn, bán cấp va mạntính

Cấp tính: Dưới 3 ngày, khi mổ ra có máu đỏ có khi đang chảy, thường biểuhiện của một khu vực não bị giập nặng, bệnh nhân mê sâu và nhanh sau một chấnthương mạnh có liệt nữa người và có giãn đồng tử bên đối diện Trường hợp nặng

sẽ rối loạn nhịp thở, có cơn co cứng mất vỏ và mất não Máu tụ dưới màng cứngthường có nhiều thương tổn phối hợp ở não

Bán cấp: Trước 3 tuần, máu đã ngã màu đen, sau một chấn thương nhẹ vàođầu có khi do một chấn thương không đáng kể sau 2-3 tuần bệnh nhân nhức đầu,buồn nôn, có khi chậm chạp, hay quên, mắt có phù gai thị, có yếu liệt nhẹ nữangười Sau mổ bệnh nhân thường hồi phục hoàn toàn

Loại mãn tính: Sau 3 tuần, máu có màu vàng do hồng cầu vỡ nhânhemoglobin, nguyên nhân chính là do viêm màng não mãn tính (theo Virchov) vàchấn thương là yếu tố làm dễ, khi mổ người ta thấy các thành phần hữu hình củamáu đã được hấp thu, khối máu tụ chỉ còn dịch vàng trong

Thương tổn phối hợp

Trong chấn thương sọ não nặng trên cùng một bệnh nhân có thể vừa có máu

tụ ngoài màng cứng, dưới màng cứng và trong não, vừa có thể có vết thương sọnão hở kèm theo Hoặc các thương tổn phối hợp của các cơ quan khác

Triệu chứng của bệnh máu tụ dưới màng cứng phụ thuộc vào độ nặng của

chấn thương và kích cỡ, cũng như vị trí của khối máu tụ Các triệu chứng có thể bắtđầu ngay lập tức hoặc sau một vài tuần kể từ khi chấn thương Một vài người có vẻ

ổn lúc đầu (vẫn tỉnh táo) sau khi gặp chấn thương Tuy nhiên, sau đó áp lực trongnão gây ra do khối tụ máu có thể bắt đầu dẫn đến các triệu chứng như: Mất ý thứchoặc thay đổi mức độ tỉnh táo Nôn Đau đầu Chóng mặt Mất khả năng địnhhướng Nói ngọng Mất trí nhớ Co giật Thay đổi tính cách Thở bất thường Gặpvấn đề khi đi lại Yếu một bên chi

Máu tụ dưới màng cứng cấp tính và mãn tính thường gây đau đầu, yếu cơnhẹ, suy nghĩ chậm, phát âm bất thường, gặp vấn đề khi di chuyển và bị lú lẫn Nếubệnh xảy ra ở trẻ sơ sinh, các triệu chứng có thể bao gồm: Thóp đầu bị phồng Khó

ăn Co giật cục bộ (chỉ ảnh hưởng một vùng nào đó trên cơ thể) Co cứng– co giậttoàn bộ cơ thể Tăng chu vi vòng đầu Ngủ nhiều hoặc hôn mê Khó chịu Nôn mửakéo dài

Các triệu chứng của một tụ máu dưới màng cứng mãn tính thường không

xuất hiện cho đến khoảng 2-3 tuần sau khi bị chấn thương đầu và ở một số người,

có thể là vài tháng sau khi chấn thương Trong thực tế, thường là chấn thương nhỏhoặc bệnh nhân quên đã bị chấn thương đầu Cụ thể hơn, bệnh này có thể xảy ra ởngười lớn tuổi dùng thuốc kháng đông, hoặc những người nghiện rượu

Các triệu chứng có xu hướng tăng dần Thường gặp là chán ăn, buồn nôn và /hoặc nôn mửa Nhức đầu rất hay có và nặng dần lên Bạn (hoặc người khác) có thểnhận thấy dần dần yếu tay chân ở một bên của cơ thể, nói khó khăn, rối loạn thịgiác Cũng có thể có tăng buồn ngủ, lú lẫn hoặc thay đổi tính cách Đôi khi động

kinh có thể xảy ra Máu tụ dưới màng cứng mãn tính có thể khó phát hiện và

đôi khi bị bỏ sót

2.5 Chẩn đoán và điều trị

2.5.1 Bệnh sử

– Thời gian, hoàn cảnh, nguyên nhân, cơ chế chấn thương

– Các yếu tố liên quan, tác nhân gây tai nạn, đầu cố định hay di động

– Theo dõi diễn biến tri giác, phát hiện khoảng tỉnh

– Tiền sử: dùng thuốc kháng đông, bệnh lý huyết học, nội tiết,…

2.5.2 Khám lâm sàng

- Khám, đánh giá xử trí toàn diện theo thứ tự A, B, C, D, E

- Khám chấn thương sọ não

Thǎm khám thần kinh để phát hiện các thương tổn tiên phát và thứ phát trong hộp

sọ, vì vậy cần đánh giá cả quá trình từ lúc bệnh nhân bị tai nạn tới lúc đếnbệnh viện

– Phát hiện các dấu thần kinh khu trú: vận động, đồng tử, tổn thương dây thần kinhsọ.

Khám tại chỗ

– Tìm các thương tích ở da đầu để xác định vị trí va đập đầu tiên (rách da, tụ máu),

có dịch não tủy hoặc não ở vết thương không

Các dấu hiệu gián tiếp của vỡ nền sọ: chảy máu mũi, tai; tụ máu quanh mắt hoặcsau tai; chảy dịch não tủy qua mũi, tai

Đánh giá thương tổn

– Bệnh nhân mê ngay từ đầu: các thương tổn tiên phát dập não, tổn thương trục.Nếu tri giác tiếp tục xấu đi có thể có thương tổn thứ phát kèm theo như chảy máu,phù não, thiếu máu não

– Có khoảng tỉnh: bệnh nhân có thương tổn thứ phát phần lớn là biến chứng chảymáu Tuy nhiên có hai diễn biến của khoảng tỉnh:

+ Nếu mất tri giác ban đầu thường thường có máu tụ dưới màng cứng hoặc trongnão kèm phù não thứ phát.

+ Không mất tri giác ban đầu: phần lớn do máu tụ ngoài màng cứng đơn thuần– Không mất tri giác: trường hợp này vẫn cần theo dõi cẩn thận, nhất là ở nhữngngười bị đau đầu nhiều, có các dấu hiệu kích thích màng não: nôn, buồn nôn, cứnggáy… có thể có những ổ dập não nhỏ, máu tụ nhỏ và diễn biến nặng hơn

2.5.3 Cận lâm sàng

- X-quang quy ước: chụp sọ thẳng, nghiêng; chụp hàm mặt; chụp cột sống cổ là bắt

buộc trong tất cả các trường hợp chấn thương sọ não bệnh nhân hôn mê

- Chụp cắt lớp vi tính (CT-Scanner): không bắt buôc cho tất cả các trường hợp

chấn thương sọ não, mà chỉ nên chụp trong các chỉ định sau:

+ Điểm glasgow <13 khi đến khoa cấp cứu

+ Điểm glasgow < 13 khi đánh giá ở khoa cấp cứu sau 2 giờ chấn thương

+ Các bệnh nhân có giảm tri giác hay và có dấu thần kinh khu trú

+ Có vỡ, nứt sọ, có bất cứ dấu hiệu nào của vỡ nền sọ (như mắt gấu trúc “pandaeyes”; bầm sau tai “Battle’s Sign”; chảy dịch não tủy qua tai, mũi…)

+ Bệnh nhân đa thương: cần loại trừ chấn thương sọ não để can thiệp phẫu thuậtkhác

+ Trẻ em < 2 tuổi hay người già > 65 tuổi

+ Động kinh sau chấn thương

+ Bệnh nhân có ngộ độc rượu, thuốc gây nghiện hay kích thích

+ Có những vấn đề về đông cầm máu, hay đang dùng thuốc chống đông

Xét nghiệm máu:

– Công thức máu, nhóm máu, đông cầm máu, điện giải,

– Đường máu, nồng độ rượu, chất kích thích, gây nghiện

2.5.4 Điều trị

2.5.4.1 Điều trị nội khoa

– Chỉ định:

+ Bệnh nhân tỉnh hoàn toàn

+ Máu tụ ngoài trục ở bán cầu ưu thế là thương tổn đơn độc chưa gây di lệch cấutrúc đường giữa

+ Không có ảnh hưởng hiệu ứng khối choán chổ trên CT-Scanner sọ não

– Nguyên tắc điều trị chấn thương sọ não nặng:

+ Tư thế đầu cao 30o, cổ thẳng

+ Áp lực tĩnh mạch trung tâm 10-12 cmH2O

+ Huyết áp tâm thu ≥ 90mmHg

+ Nước tiểu: 0,5-1ml/kg/giờ

+ Khí máu duy trì PaO2>70mmHg, PaCO2: 35mmHg

+ Độ thẩm thấu (osmolarity): 290 mOsmol/l (không để <260, >320)

+ Điện giải: Natri (135-145 mEq/l); Kali (3,5-5,5 mEq/l

+ Duy trì áp lực trong sọ < 15 mmHg Bắt đầu điều trị tăng áp lực trong sọ khi áplực trong sọ ≥ 20mmHg

Duy trì áp lực tưới máu não (cerebral perfusion pressure-CPP) ≥ 70mmHg

2.5.4.2 Chỉ định phẫu thuật

– Máu tụ dưới màng cứng có bề dày >5mm, cấu trúc đường giữa di lệch >5mm

2.5.5 Theo dõi, tái khám.

2.5.5.1 Tiêu chuẩn cho xuất viện

– Chấn thương sọ não có điểm Glasgow >14

– Không có dấu hiệu bất thường trên X-quang sọ hay CT-Scanner

– Tại nhà có người theo dõi bệnh nhân

2.5.5.2 Lời dặn

Khi có những dấu hiệu sau cần trở lại bệnh viện ngay:

1 Nhức đầu dai dẳng

2 Trầm cảm

3 Lo âu, sợ hãi, kích thích

4 Thay đổi tính tình, tính cách, tâm thần trì trệ

5 Có chảy dịch trong qua tai, mũi

6 Ngủ nhiều

7 Ói mửa, động kinh

8 Giảm: nghe, ngửi mùi

9 Trí nhớ giảm

10 Nhịp thở khác thường, sốt >38oC