giá trị của độ chệnh albumin huyết thanh và dịch màng bụng trong dự đoán giãn tĩnh mạch thực quản ở bệnh nhân xơ gan có báng bụng

Các biểu hiện của tăng áp tĩnh mạch cửa gồm: xuất huyếttiêu hóa, tuần hoàn bàng hệ, báng bụng, lách to… Trong đó xuất huyết tiêu hóa do vỡgiãn tĩnh mạch thực quản là một trong những biến

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH



HỒ THỊ VÂN ANH

GIÁ TRỊ CỦA ĐỘ CHỆNH ALBUMIN HUYẾT THANH

VÀ DỊCH MÀNG BỤNG TRONG DỰ ĐOÁN GIÃN TĨNH MẠCH THỰC QUẢN Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các

số liệu và kết quả nêu trong khóa luận là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nào khác

Tác giả luận văn

HỒ THỊ VÂN ANH

MỤC LỤC

Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Mục lục

Danh mục các ký hiệu, các chữ viết tắt

Danh mục các bảng

Danh mục hình, biểu đồ, sơ đồ

Trang

ĐẶT VẤN ĐỀ……… 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU……… 3

Chương 1: TỔNG QUAN……… 4

1.1 Tổng quan về xơ gan……… 4

1.2 Tổng quan về tăng áp lực tĩnh mạch cửa……… 9

1.3 Các phương pháp tiên đoán mức độ giãn tĩnh mạch thực quản ở bệnh nhân xơ gan……… 16

1.4 Độ chênh lệch nồng độ albumin huyết thanh và dịch màng bụng trong đánh giá tăng áp tĩnh mạch cửa và giãn tĩnh mạch thực quản 20

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU………… 25

2.1 Thiết kế nghiên cứu……… 25

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu……… 25

2.3 Đối tượng nghiên cứu……… 25

2.4 Phương pháp chọn mẫu……… 26

2.5 Thu thập số liệu……… 26

2.6 Y đức……… 33

2.7 Lưu đồ thực hiện ……… 34

Chương 3: KẾT QUẢ……… 35

3.1 Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu……… 35

3.2 Khảo sát độ chênh albumin huyết thanh dịch màng bụng (SAAG) ở bệnh nhân xơ gan có báng bụng……… 41

3.3 Giá trị dự đoán nguy cơ giãn tĩnh mạch thực quản của SAAG………… 44

Chương 4: BÀN LUẬN……… 51

4.1 Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu……… 51

4.2 Khảo sát giá trị SAAG của bệnh nhân xơ gan có báng bụng……… 58

4.3 Giá trị dự đoán giãn tĩnh mạch thực quản ở bệnh nhân xơ gan có báng bụng của SAAG……… 60

KẾT LUẬN……… 66

HẠN CHẾ ……… 67

KIẾN NGHỊ……… 68

TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

Hiệp hội Tiêu hóa Hoa Kỳ

EASL European Association for the Study

JSPH Japanese Research Society for Portal

Hypertension

Hội nghiên cứu tăng áp lực cửa Nhật Bản

NASH Non-Alcoholic SteatoHepatitis Viêm gan nhiễm mỡ không do

TMTQ Tĩnh mạch thực quản

WGO World Gastroenterology Organisation Tổ chức Tiêu hóa thế giới

DANH MỤC CÁC BẢNG

Trang

Bảng 1.1 Phân loại xơ gan theo Child-Turcotte-Pugh ……… 9

Bảng 1.2 Nguyên nhân báng bụng dựa theo SAAG ……… 22

Bảng 2.1 Định nghĩa một số biến trong nghiên cứu……… 28

Bảng 2.2 Triệu chứng lâm sàng của xơ gan……… 30

Bảng 2.3 Tiêu chuẩn phân loại trạng thái tinh thần ở bệnh nhân xơ gan…… 31

Bảng 2.4 Phân độ báng bụng……… 31

Bảng 2.5 Phân độ giãn tĩnh mạch thực quản trên nội soi……… 32

Bảng 3.1 Nguyên nhân xơ gan trong mẫu nghiên cứu……… 36

Bảng 3.2 Lý do vào viện……… 37

Bảng 3.3 Tần suất các triệu chứng lâm sàng của tăng áp tĩnh mạch cửa…… 38

Bảng 3.4 Đặc điểm xét nghiệm sinh hóa, huyết học trong nghiên cứu……… 38

Bảng 3.5 Tỷ lệ phân loại Child-Pugh……… 39

Bảng 3.6 Tỷ lệ độ giãn tĩnh mạch thực quản trên nội soi……… 40

Bảng 3.7 Tỷ lệ giãn tĩnh mạch thực quản nhỏ với giãn tĩnh mạch lớn có nguy cơ xuất huyết tiêu hóa……… 41

Bảng 3.8 Phân bố giá trị SAAG trong nhóm nghiên cứu……… 41

Bảng 3.9 Phân bố giá trị SAAG theo nguyên nhân xơ gan……… 42

Bảng 3.10 Phân bố giá trị SAAG theo phân độ Child-Pugh……… 42

Bảng 3.11 Phân bố SAAG theo phân độ giãn tĩnh mạch thực quản trên nội soi 43

Bảng 3.12 Tỷ lệ giãn tĩnh mạch thực quản theo từng nhóm nguyên nhân…… 44

Bảng 3.13 Phân bố xuất hiện giãn tĩnh thực quản theo phân độ Child-Pugh… 44

Bảng 3.14 Tỷ lệ giãn tĩnh mạch thực quản theo từng nhóm giá trị của SAAG 45

Bảng 3.15 Kết quả phân tích đơn biến……… 46

Bảng 3.16 Kết quả phân tích đa biến……… 46

Bảng 3.17 Các giá trị dự đoán giãn tĩnh mạch thực quản……… 47

Bảng 3.18 Giá trị dự đoán giãn tĩnh mạch thực quản của SAAG……… 48

DANH MỤC HÌNH VÀ BIỂU ĐỒ

Trang

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1 Hình ảnh đại thể của gan bình thường và gan xơ hóa……… 4

Hình 1.2 Giải phẫu hệ tĩnh mạch cửa……… 10

Hình 1.3 Phân độ giãn tĩnh mạch thực quản trên nội soi……… 15

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố theo nhóm tuổi……… 35

Biểu đồ 3.2 Phân bố theo giới tính……… 36

Biểu đồ 3.3 Phân bố nguyên nhân xơ gan……… 37

Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ phân loại Child-Pugh……… 39

Biểu đồ 3.5 Phân bố giãn tĩnh mạch thực quản trên nội soi……… 40

Biểu đồ 3.6 Phân bố giá trị SAAG theo độ giãn tĩnh mạch thực quản trên nội soi……… 43

Biểu đồ 3.7 Phân bố giãn tĩnh mạch thực quản theo phân nhóm Child-Pugh 45

Biểu đồ 3.8 Đường cong ROC thể hiện độ nhạy, độ đặc hiệu của SAAG và điểm Child-Pugh trong dự đoán giãn tĩnh mạch thực quản……… 47

Biểu đồ 3.9 Đường cong ROC thể hiện độ nhạy, độ đặc hiệu của số lượng tiểu cầu trong dự đoán giãn tĩnh mạch thực quản……… 48

Biểu đồ 3.10 Phân bố tương quan của SAAG với mức độ giãn tĩnh mạch

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm gan mạn ngày càng gia tăng tại Việt Nam và thế giới Theo diễn tiến tựnhiên của bệnh, viêm gan mạn sẽ dẫn đến tình trạng xơ gan, xơ gan mất bù, ung thưgan và cuối cùng là suy gan Ngược lại hầu hết các bệnh gan mạn tính do bất kì nguyênnhân gì đều có thể gây xơ gan Nguyên nhân gây tử vong của xơ gan thường do cácbiến chứng: xuất huyết tiêu hóa, hôn mê gan, nhiễm trùng, hội chứng gan thận Theo

Tổ chức y tế thế giới năm 2016, tỷ lệ tử vong do xơ gan ở Việt Nam ước tính44,5/100000 đối với nam và 8,6/100000 đối với nữ Thống kê năm 2017 của trung tâmphòng ngừa dịch bệnh Hoa Kỳ, tính chung trên thế giới xơ gan là nguyên nhân gây tửvong đứng hàng thứ 11 trong các bệnh lý thường gặp [13], [47]

Xơ gan thường biểu hiện trên lâm sàng qua hội chứng: tăng áp lực tĩnh mạch cửa

và hội chứng suy tế bào gan Các biểu hiện của tăng áp tĩnh mạch cửa gồm: xuất huyếttiêu hóa, tuần hoàn bàng hệ, báng bụng, lách to… Trong đó xuất huyết tiêu hóa do vỡgiãn tĩnh mạch thực quản là một trong những biến chứng nguy hiểm của tăng áp lựctĩnh mạch cửa dẫn đến tử vong cho bệnh nhân Giãn tĩnh mạch thực quản hiện diện ởkhoảng 50% (từ 30% – 70%) bệnh nhân xơ gan với tỷ lệ tử vong trong vòng 6 tuần từ

20 đến 40% [1], [26] Do đó, vấn đề đặt ra là làm thế nào phát hiện được giãn tĩnhmạch thực quản một cách đơn giản, chính xác để tránh nguy cơ xuất huyết tiêu hóa chobệnh nhân xơ gan Hiện nay trên thực hành lâm sàng đã có nhiều xét nghiệm để đánhgiá hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa như: siêu âm bụng và siêu âm doppler gan –tĩnh mạch cửa, nội soi tiêu hóa đo áp lực tại các búi giãn tĩnh mạch thực quản, đo áplực tĩnh mạch cửa trực tiếp, đo áp lực tĩnh mạch tĩnh mạch cửa qua tĩnh mạch rốn, …Trong đó để đánh giá giãn tĩnh mạch thực quản bằng nội soi thực quản dạ dày tá tràngvẫn là phương pháp có độ nhạy và độ đặc hiệu cao, tuy nhiên đây là phương pháp xâmlấn, giá thành cao, gây khó chịu cho bệnh nhân Do vậy, các phương pháp không phải

nội soi để đánh giá các yếu tố dự đoán có giãn tĩnh mạch thực quản nhằm hạn chế bớtnội soi dạ dày tá tràng nhưng vẫn đạt được mục tiêu kiểm soát và giảm các nguy cơxuất huyết từ các búi tĩnh mạch giãn cần được nghiên cứu và áp dụng trên thực hànhlâm sàng.

Hiện tại, đã có nhiều nghiên cứu về các thông số sinh hóa, huyết học và hình ảnhhọc để dự đoán giãn tĩnh mạch thực quản Trên thế giới, đánh giá chỉ số độ chênhalbumin huyết thanh và dịch màng bụng đã được sử dụng để phân biệt nguyên nhângây dịch màng bụng, nhiều nghiên cứu gần đây cho rằng đây là một thông số liên quanđến giãn tĩnh mạch thực quản Tuy nhiên, ở Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu đánhgiá hiệu quả cũng như mức độ chính xác của phương pháp này Vì vậy chúng tôi tiếnhành nghiên cứu này nhằm xác định giá trị dự đoán của độ chênh albumin huyết thanhdịch màng bụng với giãn tĩnh mạch thực quản, góp phần trong thực hành lâm sàngtrong theo dõi và điều trị bệnh nhân xơ gan

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 TỔNG QUAN VỀ XƠ GAN

1.1.1 Định nghĩa và dịch tễ của xơ gan:

Xơ gan là một bệnh lý lan tỏa, đặc trưng bởi sự hiện diện của tổ chức xơ hóa và

sự đảo lộn cấu trúc bình thường của gan thành cấu trúc nốt bất thường [14], [59], dovậy những nốt này không thể thực hiện được chức năng của tiểu thùy gan Đây cũng làmột quá trình để chữa lành các vết thương mà những vùng bị tổn thương được baoquanh bởi cơ chất gian bào – còn gọi là sẹo xơ ở gan do những tổn thương mạn tính

A - Gan bình thường B – Gan xơ hóaHình 1.1: Hình ảnh đại thể của gan bình thường và gan xơ hóa

“Nguồn: Liver Cirrhosis Cure: 100% accurate cure for liver cirrhosis, Dr Stone

Hiltons – 2019 [33] ”

Xơ gan biểu hiện bằng 2 hội chứng: tăng áp lực tĩnh mạch cửa (thay đổi cấu trúctiểu thùy gan và xơ hóa làm tăng kháng lực mạch máu trong gan) và suy tế bào gan

(các nốt tân tạo không có chức năng của tiểu thùy gan) Bệnh nhân xơ gan thường nhậpviện vì các biến chứng như xuất huyết tiêu hóa trên do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản,báng bụng, viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát, hội chứng gan thận, bệnh nãogan và ung thư gan.

Dịch tễ, xơ gan là một bệnh lý thường gặp ở nước ta cũng như ở các nước trên thếgiới, là một bệnh mạn tính nặng có tiên lượng xấu Bệnh gan mạn gây nên khoảng 2triệu ca tử vong mỗi năm trên thế giới, trong đó ½ là do biến chứng của xơ gan và ½còn lại là do viêm gan siêu vi và ung thư biểu mô tế bào gan Xơ gan là nguyên nhângây tử vong phổ biến thứ 11 trên toàn cầu, tính chung xơ gan và ung thư gan chiếmkhoảng 3,5% tổng số ca tử vong của thế giới [15] Khoảng 75 triệu người được chẩnđoán mắc chứng rối loạn do dùng rượu và có nguy cơ bệnh gan do rượu, thống kê tạiHoa Kỳ cho thấy rượu là nguyên nhân của 48% ca xơ gan ở nước này [69] Ở ViệtNam, theo các tài liệu trước đây thì xơ gan do rượu chiếm tỷ lệ thấp do tập quán sửdụng rượu không nhiều, thay vào đó là nguyên nhân gây xơ gan thường là sau hoại tử

do viêm gan siêu vi, đặc biệt là siêu vi B và C Hiện nay, xu hướng xơ gan do rượu ởnước ta đang tăng dần lên, theo nghiên cứu của một số tác giả tại bệnh viện Chợ Rẫythì xơ gan do rượu chiếm tỷ lệ khá cao từ 20 đến 32% [11], [12] Tổ chức Y tế Thế giới(WHO) ước tính rằng cứ 3 người trên thế giới thì có 1 người nhiễm HBV hoặc HCV,

và 1,3 triệu người đã tử vong vì căn bệnh này vào năm 2015 [38] Việt Nam thuộcvùng dịch tễ lưu hành cao của siêu vi B với tỷ lệ nhiễm cao nhất thế giới vào khoảng10-20%, tỷ lệ bệnh nhân xơ gan có tiền sử viêm gan siêu vi B mạn chiếm đến 30 % Sốlượng bệnh nhân xơ gan do viêm gan siêu vi hiện tại còn cao mặc dù đã có nhiềuphương pháp điều trị cũng như vaccine phòng ngừa Số lượng người béo phì, thừa cân

và mắc bệnh đái tháo đường ngày càng gia tăng, là các yếu tố nguy cơ dẫn đến viêmgan nhiễm mỡ không do rượu – NASH ngày càng gia tăng trên toàn cầu

1.1.2 Triệu chứng lâm sàng của xơ gan:

Xơ gan chia làm 2 giai đoạn: Giai đoạn tiềm tàng (xơ gan còn bù) và giai đoạntiến triển (xơ gan mất bù) [1], [2].

1.1.2.1 Xơ gan còn bùTriệu chứng lâm sàng giai đoạn này thường nghèo nàn, bệnh nhân vẫn làm việcbình thường, các triệu chứng thường kín đáo có tính chất gợi ý: người mệt mỏi chán

ăn, khó tiêu, rối loạn tiêu hóa, bụng chướng hơi, đau nhẹ hạ sườn phải, sao mạch ởngực, mặt, bàn tay son, có thể phát hiện thấy gan to mềm, mấp mé bờ sườn

Ở giai đoạn này, chẩn đoán xác định cần phải dựa vào các xét nghiệm cận lâmsàng: đánh giá chức năng gan, soi ổ bụng, sinh thiết gan làm mô bệnh học

1.1.2.2 Xơ gan mất bù:

Biểu hiện bằng 2 hội chứng chính: hội chứng suy tế bào gan và hội chứng tăng áplực tĩnh mạch cửa

 Hội chứng suy tế bào gan:

- Mệt mỏi, khả năng làm việc giảm

- Rối loạn tiêu hóa: ăn uống kém, đầy bụng, chướng hơi, tiêu lỏng

- Phù: thường ở 2 chi dưới, đôi khi phù toàn thân hay kèm theo báng bụng

- Vàng da: thường nhẹ, vàng da tăng lên trong các đợt tiến triển của bệnh

- Xạm da, da khô bong vẩy, móng tay giòn dễ gãy

- Sao mạch hoặc lòng bàn tay son

- Xuất huyết dưới da, niêm mạc: chảy máu cam, chảy máu chân răng

- Thiếu máu

 Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa:

- Tuần hoàn bàng hệ: kiểu cửa chủ - nhìn rõ các tĩnh mạch dưới da vùng mũi ức

và hạ sườn phải, triệu chứng phổ biến

- Báng bụng: từ nhẹ, trung bình đến nhiều Biểu hiện trên lâm sàng: bụng to bèngang, hoặc to về phía thấp dưới rốn, rốn mất nếp nhăn, có thể lồi lên, gõ đục vùngthấp, dấu sóng vỗ dương tính Một số trường hợp báng bụng đi kèm với tràn dịch màngphổi

- Xuất huyết tiêu hóa: do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản hoặc vỡ tĩnh mạch ở dạdày, tĩnh mạch trực tràng Biểu hiện là nôn ra máu tươi, tiêu phân đen do vỡ giãn tĩnhmạch thực quản hoặc tiêu máu đỏ khi vỡ giãn tĩnh mạch trực tràng

- Lách to: do hậu quả cảu ứ máu từ tĩnh mạch cửa ngược lên tĩnh mạch lách Lách

to vừa và mềm sau đó tăng dần về kích thước

1.1.3 Một số xét nghiệm trong xơ gan1.1.3.1 Các xét nghiệm máu

 Xét nghiệm đánh giá chức năng gan:

- Albumin huyết thanh: Giảm (bình thường 3,5 - 4,5g/dl)

- Tỷ lệ A/G đảo ngược (<1)

- Tỷ lệ prothrombin giảm

- Fibrinogen giảm

- Bilirubin máu tăng

 Xét nghiệm phát hiện hủy hoại tế bào gan:

- Aminotransferase: SGOT, SGPT, GGT tăng

- Các enzym khác: LDH, glutamate dehydrogenase Các enzym này có tăng khihủy hoại tế bào gan nhưng kém đặc hiệu hơn so với SGOT và SGPT nên không sửdụng để chẩn đoán [5].

 Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi:

- Thiếu máu: thường gặp nếu xuất huyết tiêu hóa hoặc xơ gan Child C

- Tiểu cầu: số lượng thường giảm Các nghiên cứu trước đây cho thấy có mốitương quan giữa báng bụng, giảm tiểu cầu với giãn lớn tĩnh mạch thực quản, nhữngbệnh nhân với số lượng tiểu cầu < 88000 /mm3 là yếu tố dự báo nguy cơ cao bị vỡ giãntĩnh mạch thực quản [71]

Nội soi dạ dày tá tràng: đánh giá giãn tĩnh mạch thực quản, tĩnh mạch phình vị,bệnh dạ dày do tăng áp cửa

Nội soi ổ bụng và sinh thiết gan: là xét nghiệm đặc hiệu giúp chẩn đoán xơ ganđặc biệt ở giai đoạn còn bù Sinh thiết gan là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định.Hình ảnh nội soi: gan xơ có màu hồng nhạt, gan có thể to ra hoặc teo nhỏ, mật độ chắc,mặt gan mất tính nhẵn bóng trở nên sần hoặc có những nốt nhỏ (nodule) Mô bệnh họctrong sinh thiết gan có hình ảnh: hoại tử tế bào gan, xơ hóa, nốt tân tạo [1].

1.1.5 Phân loại giai đoạn và tiên lượng xơ gan

Xơ gan là bệnh diễn tiến kéo dài có những đợt ổn định và mất bù Tiên lượng,thời gian sống còn của bệnh phụ thuộc vào nhiều yếu tố Có nhiều cách đánh giá giaiđoạn bệnh, hiện nay ACG vẫn đang dùng cách phân loại của Child-Pugh vì đánh giánhanh, không tốn nhiều phương tiện xét nghiệm, thang điểm vừa bao gồm tiêu chí vềlâm sàng và cả cận lâm sàng Mặt khác phân loại xơ gan theo thang điểm Child - Pughcòn giúp tiên lượng khả năng sống còn của bệnh Tổng hợp từ các nghiên cứu trướcđây cho rằng thời gian sống còn của bệnh nhân xơ gan tương quan nghịch với điểmChild – Pugh, đối với bệnh nhân Child – Pugh C khả năng sống còn 1 năm là 45% và 2năm là 38% [60]

Bảng 1.1 Phân loại xơ gan theo Child- Turcotte – Pugh

nhiềuBilirubin máu (mg/dL) < 1 2 - 3 > 3

Albumin huyết thanh (g/dL) > 3,5 2,8 - 3,5 < 2,8

1.2 TỔNG QUAN VỀ TĂNG ÁP LỰC TĨNH MẠCH CỬA

1.2.1 Định nghĩa tăng áp lực tĩnh mạch cửaTăng áp lực tĩnh mạch cửa được định nghĩa là khi độ chênh áp tĩnh mạch cửa vàtĩnh mạch gan lớn hơn 5 mmHg [17] Phương pháp tốt nhất để đo áp lực tĩnh mạch cửa

là sử dụng catherter tĩnh mạch gan để đo độ chênh áp tĩnh mạch gan (HVPG) HPVG

là hiệu số giữa áp lực tĩnh mạch gan bít (WHVP) và áp lực tĩnh mạch gan tự do(FHVP) Bình thường HVPG vào khoảng 3-5 mmHg Theo đồng thuận của EASL,tăng áp tĩnh mạch cửa có ý nghĩa lâm sàng khi HVPG >10 mmHg, khả năng có xuấthuyết tiêu hóa khi HVPG > 12 mmHg [22]

1.2.2 Đặc điểm giải phẫu của hệ tĩnh mạch cửa

Hệ thống tĩnh mạch cửa không có van do đó sức cản bất kỳ mức nào giữa timphải và các mạch tạng cũng đưa đến một sự truyền ngược một áp lực cao Tĩnh mạchcửa có đường kính 10-12 mm Đường kính tĩnh mạch cửa thay đổi sinh lý theo tìnhtrạng hô hấp Tĩnh mạch cửa được tạo bởi sự hợp lưu của 3 tĩnh mạch: tĩnh mạch lách(d # 8mm), tĩnh mạch mạc treo tràng dưới (d # 6mm) và tĩnh mạch mạc treo tràng trên(d # 10mm) Ngoài ra còn có tĩnh mạch rốn – khi còn là bào thai, sau khi sinh ống nàyteo nhỏ thành dây chằng tròn[6]

Các tĩnh mạch trên hợp thành một thân chung tĩnh mạch dài 6 - 10cm, chạy phíasau động mạch gan vào rốn gan Khi vào gan, tĩnh mạch cửa phân thànhcủa 2 nhánhtrái phải chi phối cho gan trái và phải, rồi lại phân chia nhỏ dần vào các xoang gan.Máu từ các xoang gan theo tĩnh mạch gan đổ về tĩnh mạch chủ dưới

Tĩnh mạch cửa nối thông với tĩnh mạch chủ bởi 4 vòng nối:

Hình1.2: Giải phẫu hệ tĩnh mạch cửa

“Nguồn: Natural history of pancreatitis-induced splenic vein thrombosis: a systematic

review and meta-analysis of its incidence and rate of gastrointestinal bleeding - James

Gan là một tạng đặc của cơ thể mà bên trong chứa đến 30% trọng lượng là máu,2/3 số này chảy theo tĩnh mạch cửa và chỉ có 1/3 là theo động mạch gan Áp lực bìnhthường trong hệ tĩnh mạch cửa là 5-10 mmHg Một phần của tĩnh mạch cửa dùng đểnuôi dưỡng gan, phần còn lại từ động mạch gan Máu trong hệ động mạch gan tănggiảm tùy theo lượng máu trong hệ tuần hoàn cửa.

Tăng áp tĩnh mạch cửa xảy ra là do sự gia tăng nguyên phát sức cản mạch máutrong vòng tuần hoàn cửa kèm giãn giường tĩnh mạch sau chỗ tắc nghẽn gây ứ trệ vàgiảm tốc độ dòng chảy của máu Trong trường hợp tăng áp tĩnh mạch cửa do bệnh nhân

xơ gan thì sự gia tăng kháng lực này do sự biến đổi về cấu trúc mô xơ, các nốt gan tânsinh làm xoắn vặn mạch máu trong gan và các vi huyết khối Những biến đổi này đónggóp khoảng 70% sự gia tăng kháng lực trong gan, 30% còn lại là do gia tăng trương lựcmạch máu [3]

Áp lực tĩnh mạch cửa phụ thuộc vào mức độ tắc nghẽn mạch máu, sức cản củacác mạch máu bàng hệ và vận tốc dòng máu đi vào hệ mạch máu tạng Do đó mộttrong những hậu quả đầu tiên của tăng áp tĩnh mạch cửa là sự thành lập các nối thôngcửa chủ, trong đó quan trọng nhất là thông nối qua hệ thống tĩnh mạch vành vị và tĩnhmạch vị ngắn để tạo thành các giãn tĩnh mạch thực quản và giãn tĩnh mạch dạ dày Khilưu lượng máu qua các búi giãn tĩnh mạch tăng lên làm tăng sức căng thành mạch, nếu

áp lực vượt quá sức căng cho phép thì vỡ giãn tĩnh mạch xảy ra

1.2.4 Xơ gan và sự phát triển của giãn tĩnh mạch thực quảnTần suất giãn tĩnh mạch thực quản và giãn tĩnh mạch dạ dày ở bệnh nhân xơ ganrất thay đổi tùy theo các nghiên cứu Sự hiện diện của chúng liên quan đến độ nặng củabệnh gan Trong khi giãn tĩnh mạch thực quản chỉ xảy ra ở 40% bệnh nhân xơ ganChild A thì ở bệnh nhân Child C lên đến 85% Bệnh nhân có bệnh gan ứ mật nguyênphát có thể phát triển các búi giãn và xuất huyết búi giãn sớm trong quá trình bệnh dù

không bị xơ gan Khoảng 8% bệnh nhân không có búi giãn sẽ phát triển búi giãn mỗinăm Hiện nay để dự đoán ở những bệnh nhân xơ gan không có búi giãn trong lần đầutiên là tầm soát qua nội soi tiêu hóa trên đo độ chênh áp tĩnh mạch gan > 10mmHg[42].

Nghiên cứu trước đây cho thấy độ chênh áp lực tĩnh mạch gan có khuynh hướngcao hơn ở những bệnh nhân xơ gan có giãn tĩnh mạch thực quản lớn và nguy cơ xuấthuyết tiêu hóa cũng cao hơn Nhiều nghiên cứu trước đây cho rằng HPVG > 10mmHglàm xuất hiện các búi giãn và khi HPVG > 12 mmHg thì có khả năng xuất huyết [39].Tĩnh mạch thực quản giãn màu xanh hoặc dấu chấm đỏ là dấu hiện quan trọng trongnội soi dự đoán xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản trên bệnh nhân xơgan theo JSPH (Hội nghiên cứu tăng áp lực tĩnh mạch cửa Nhật Bản) [2], [46]

1.2.5 Các phương pháp xác định tăng áp lực tĩnh mạch cửa1.2.5.1 Thăm dò xâm lấn:

Năm 1951, Myers và Taylor đã mô tả về việc đo WHVP (áp lực tĩnh mạch ganbít) bằng cách luồng một Catheter vào tĩnh mạch gan đẩy đến tận cùng của tĩnh mạchgan phải hoặc giữa, bơm cản quang, có thể thấy thuốc trào qua tĩnh mạch cửa Lúc nàyghi nhận được giá trị của áp lực tĩnh mạch gan bít Sau đó khi lùi catheter ra vàicentimet, ghi nhận được áp lực của tĩnh mạch gan tự do (FHVP) Tuy nhiên cả áp lựctĩnh mạch gan bít hay áp lực tĩnh mạch gan tự do đều bị ảnh hưởng bởi áp lực ổ bụngnên hiện nay thông số được sử dụng phổ biến hơn là HVPG (độ chênh tĩnh mạch gan)

- là hiệu số của 2 thông số WHVP và FHVP để loại trừ tác động của áp lực tĩnh ổbụng, phản ánh chính xác hơn tình trạng tăng áp tĩnh mạch cửa ở bệnh nhân xơ gan.Đồng thuận của EASL cho rằng các xét nghiệm không xâm lấn không thể thay thế đoHVPG trực tiếp để đánh giá tăng áp tĩnh mạch cửa kể cả là nội soi thực quản dạ dày tátràng, tuy nhiên trong khi đo HVPG không có sẵn, những phương pháp gián tiếp có thể

giúp phân tầng rủi ro của tăng áp cứa có ý nghĩa lâm sàng (HVPG >10mmHg) Cácthông số WHVP, FHVP và HVPG đều có thể tiến hành được tuy nhiên là thủ thuậtxâm lấn, nhiều biến chứng và gây khó chịu cho bệnh nhân nên phần lớn chỉ được tiếnhành tại các cơ sở lớn để làm các thử nghiệm lâm sàng [22], [63].

Ngoài ra còn có thể đo áp lực tĩnh mạch cửa bằng các phương pháp khác như: đotrực tiếp áp lực tĩnh mạch cửa lúc phẫu thuật, đo áp lực tĩnh mạch lách theo Leges, đo

áp lực tĩnh mạch cửa qua tĩnh mạch rốn, đo áp lực tĩnh mạch cửa qua gan… Tuy nhiênnhững phương pháp này dễ gây chảy máu, ít sử dụng trên thực hành lâm sàng [8].1.2.5.2 Các phương pháp thăm dò gián tiếp

a) Siêu âm và siêu âm doppler gan tĩnh mạch cửa:

Hiện nay, phương pháp này đang được áp dụng rộng rãi vì dễ thực hiện và có thểlặp lại nhiều lần [5], [8], [22]

- Qua siêu âm 2D : người ta đánh giá được tình trạng nhu mô gan,kích thước tĩnh mạch cửa, đánh giá kích thước của lách

- Đo đường kính tĩnh mạch cửa: đường kính tĩnh mạch cửa củangười Việt Nam bình thường là: 10,4  1,4 mm Tĩnh mạch cửa được gọi

là dãn khi đường kính tĩnh mạch cửa ≥ 13 mm, dấu hiệu này gợi ý cótăng áp lực tĩnh mạch cửa (độ nhạy 50%, nhưng không đặc hiệu)

- Đo kích thước lách: Đo chiều dài đầu đuôi ở mặt phẳng đứngngang là cách đo đơn giản nhất và 13 cm được coi là giới hạn trên của trị

số bình thường Trong tăng áp lực tĩnh mạch cửa lách to gặp trong 50 60% các trường hợp

Qua siêu âm doppler mạch gan: Đo tốc độ, lưu lượng, chiềudòng chảy của hệ thống mạch cửa Qua đó gián tiếp đánh giá mức độtăng áp lực tĩnh mạch cửa

b) Nội soi thực quản- dạ dày:

Đây là một phương pháp rất cần thiết và quan trọng để chẩn đoán giãn tĩnh mạchthực quản Theo bản đồng thuận Baveno VI về tăng áp tĩnh mạch cửa thì nội soi thựcquản dạ dày tá tràng vẫn là tiêu chuẩn tốt nhất để chẩn đoán và hỗ trợ điều trị cũng như

dự phòng xuất huyết tiêu hóa trên do vỡ giãn các tĩnh mạch [26] Qua nội soi cho biếtmột hình ảnh đầy đủ về các búi giãn: mô tả chi tiết về kích thước, màu sắc, dấu đỏ, vịtrí của các búi giãn Qua đó đánh giá được các dấu hiệu nguy cơ chảy máu và can thiệpđiều trị khi cần thiết

Hiện nay có nhiều cách phân loại giãn tĩnh mạch thực quản qua nội soi, nhưngcách phân loại hay được dùng nhất là theo phân loại của hội nội soi Nhật Bản (JSPH)[46]:

Không giãn (F0): không xuất hiện giãn tĩnh mạch

Độ I (FI): tĩnh mạch thẳng nhỏ

Độ II (FII): tĩnh mạch nổi to ngoằn ngoèo

Độ III (FIII): tĩnh mạch phình to rõ rệt, chiếm hầu hết lòng thực quảnPhân loại này còn ghi nhận vị trí tĩnh mạch giãn, màu sắc, dấu đỏ, dấu hiệu xuấthuyết của tĩnh mạch

Hình 1.3 Phân độ giãn tĩnh mạch thực quản trên nội soi A - Độ I, B - Độ II, C - Độ III

“Nguồn: Therapeutic Endoscopy: Color Atlas of Operative Techniques for the

Gastrointestinal Tract- Nib Soehendra, 2005” [62]

Các khuyến cáo, đồng thuận hiện nay cho rằng nên nội soi thực quản dạ dày tátràng vào thời điểm lần đầu chẩn đoán xơ gan, khi có biểu hiện của triệu chứng xơ ganmất bù và lặp lại mỗi năm sau đó Nếu thời điểm ban đầu chẩn đoán là xơ gan còn bù

và chưa có xuất hiện giãn tĩnh mạch thực quản thì lặp lại nội soi sau mỗi 3 năm [25],[26]

c) Siêu âm nội soi

Qua nội soi, dùng một đầu dò siêu âm đưa tới phần thấp của thực quản để đánhgiá tình trạng các búi giãn ở dưới niêm mạc Nội soi cho phép phát hiện sớm các búigiãn tĩnh mạch thực quản, tĩnh mạch dạ dày ngay khi các búi giãn này mới hình thành,kích thước còn khá nhỏ nằm dưới lớp niêm mạc Đồng thời cũng cho phép phát hiệncác huyết khối trong tĩnh mạch

mạch máu, trên các dây chằng tròn, dây chằng liềm các mạch máu giãn to, dày đặc,lách to nhiều hoặc ít, màu tím sẫm hoặc nhạt màu, vỏ lách dày.

e)Chụp X Quang:

Chụp X-quang thực quản có uống Barit hoặc chụp X-quang hệ cửa có bơm thuốccản quang để tìm nguyên nhân gây tăng áp lực tĩnh mạch cửa Nhược điểm của phươngpháp này: chỉ thấy số lượng, kích thước búi giãn mà không thấy hết nguy cơ vỡ búigiãn, phức tạp, khó tiến hành và phát hiện muộn

1.3 CÁC PHƯƠNG PHÁP TIÊN ĐOÁN MỨC ĐỘ GIÃN TĨNH MẠCH THỰC QUẢN Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN

Hiện tại nội soi tiêu hóa trên được xem là tiêu chuẩn tốt nhất để chẩn đoán giãntĩnh mạch thực quản khi so sánh với các phương pháp khác, tuy nhiên phương phápnày vẫn có những hạn chế nhất định Vì vậy nhiều nghiên cứu về các phương phápkhông xâm lấn được nghiên cứu để xác định độ giãn của tĩnh mạch thực quản cácnghiên cứu này đã dựa trên các dấu hiệu lâm sàng, xét nghiệm về chức năng gan, độ xơhóa của gan, các xét nghiệm liên quan đến tăng áp cửa và cường lách Tuy nhiên chưathật sự có phương pháp nào đạt được độ chính xác như trên nội soi tiêu hóa nên việctìm kiếm phương pháp vẫn đang được tiếp tục

Thật vậy nếu có thể sử dụng các phương pháp không xâm lấn để tiên đoán mức

độ giãn tĩnh mạch thực quản thì nó sẽ giúp giới hạn bớt số bệnh nhân cần phải nội soikiểm tra và từ đó giảm được gánh nặng cho nội soi và ngành y tế Nhưng phương pháp

đó phải thật đơn giản, nhanh, rẻ tiền, có thể thực hiện nhiều lần và áp dụng rộng rãi chocác cơ sở y tế Sau đây là một số phương pháp không xâm lấn đã được nghiên cứu vàứng dụng:

1.3.1 Các phương pháp dựa vào dấu hiệu lâm sàng và xét nghiệm thường quy

Một số dấu hiệu lâm sàng và các xét nghiệm đã được sử dụng đơn độc hoặc kếthợp với nhau để tiên đoán sự hiện diện của giãn tĩnh mạch thực quản ở bệnh nhân xơgan Các dấu hiệu: lách to, báng bụng, phân loại Child-Pugh, số lượng tiểu cầu, kíchthước lách.

Trong nghiên cứu của Chalasani và cộng sự [24] thì lách to khi thăm khám lâmsàng là yếu tố độc lập dự đoán giãn lớn tĩnh mạch thực quản Tuy nhiên không giốngvới Chalasani, tác giả Zaman và cộng sự nhận thấy chính những bệnh nhân Child Bhoặc C sẽ có tỷ lệ giãn lớn tĩnh mạch thực quản nhiều hơn khi so sánh với bệnh nhân

xơ gan Child A [71]

Số lượng tiểu cầu là một trong những thông số không xâm lấn được khảo sátnhiều nhất trong những nghiên cứu gần đây Đầu tiên, tác giả Zaman ghi nhận rằng,những bệnh nhân với số lượng tiểu cầu < 88000/mm3 sẽ có nguy cơ giãn tĩnh mạchthực quản cao gấp 5 lần so với nhóm bệnh nhân có số lượng tiểu cầu cao hơn [71] Cònnghiên cứu của Sadiq [56] nghiên cứu trên bệnh nhân xơ gan có báng bụng ghi nhậnbệnh nhân có tiểu cầu < 150000/mm3 có liên quan đến tăng áp cửa với p = 0,0002 , độnhạy 84%, độ đặc hiệu 76%

Một vài nghiên cứu gần đây đã chứng minh rằng kích thước lách cũng có tươngquan với độ lớn của giãn tĩnh mạch thực quản qua nội soi ở bệnh nhân xơ gan Trongnghiên cứu của Watanabe đã tính toán được khi chỉ số lách (chiều dài x chiều rộng xchiều cao của lách trên CT-Scan) > 963 cm3 sẽ có hiện diện giãn tĩnh mạch thực quảnqua nội soi và chỉ số này nếu cao hơn nữa có thể dự đoán xuất huyết do vỡ giãn tĩnhmạch thực quản ở bệnh nhân xơ gan [68]

Khi nghiên cứu kích thước lách và tiểu cầu, Berzigotti ghi nhận ở bệnh nhân xơgan hai đại lượng này tương quan nghịch với r = -0,289, p = 0,002 [18] Theo tác giảGianinnin và cộng sự, khi kết hợp 2 chỉ số là số lượng tiểu cầu và kích thước lách lại

với nhau theo công thức TC/KTL sẽ giúp dự đoán khá tốt có giãn tĩnh mạch thực quản

ở bệnh nhân xơ gan [32] Hơn nữa, tỷ số TC/KTL dễ tính toán, đơn giản và có thể ápdụng trong thực hành lâm sàng hàng ngày Vì vậy, Gianinni và cộng sự đã cho rằng tỷ

lệ này khá nhạy và có thể ứng dụng cho việc chẩn đoán sự hiện diện và độ lớn của giãntĩnh mạch thực quản ở bệnh nhân xơ gan Ông phát hiện ra rằng, tại giá trị cắt 909, tỷ

số TC/KTL có khả năng dự đoán giãn tĩnh mạch thực quản có độ nhạy là 91,5% và độđặc hiệu là 67% [32]

Việt Nam cũng đã có những nghiên cứu về việc dùng những chỉ số không xâmlấn để dự đoán sự hiện diện của giãn tĩnh mạch thực quản trên bệnh nhân xơ gan Đầutiên, tác giả Trần Ánh Tuyết cho rằng nguy cơ giãn tĩnh mạch thực quản sẽ cao gấp 14lần ở nhóm bệnh nhân có số lượng tiểu cẩu <100000/mm3 và đường kính tĩnh mạchcửa >13mm khi so với bệnh nhân có số lượng tiểu cầu >100000/mm3 và đường kínhtĩnh mạch cửa <13 mm [11] Trong khi kết quả dự đoán trong nghiên cứu của TrầnQuốc Trung lại cho thấy tại điểm cắt 975, tỷ số TC/KTL có độ nhạy 93,48%, độchuyên 75,68% và diện tích dưới đường cong ROC 0,8587 [10]

1.3.2 Nghiên cứu về AST/ALT:

Tỷ số AST/ALT đã từng được sử dụng để tiên đoán mức độ xơ hóa gan, tuy nhiêncác nghiên cứu mở rộng gần đây lại cho thấy rằng, chỉ số này còn có khả năng tiênđoán được sự hiện diện của giãn tĩnh mạch thực quản ở bệnh nhân xơ gan Các nghiêncứu trước đây cho thấy chỉ số AST/ALT ở những bệnh nhân xơ gan có giãn tĩnh mạchthực quản cao hơn các bệnh nhân không có giãn (tỷ lệ là 1,8/1) Nghiên cứu của Krajacho thấy khi tỷ số AST/ALT > 1,71 sẽ làm tăng 1,15 lần nguy cơ xuất hiện giãn tĩnhmạch thực quản với độ nhạy 59%, độ đặc hiệu 54%, diện tích dưới đường cong ROC là0,53 với khoảng tin cậy 95% CI là 0,42 - 0,64 [41]

Tuy nhiên trong một nghiên cứu khác của Nawaz và cộng sự khi sử dụng điểmcắt là 1,0 để dự đoán giãn tĩnh mạch thực quản xuất huyết ở bệnh nhân xơ gan thì độnhạy là 97,05% và độ đặc hiệu là 57,1%, giá trị tiên đoán dương là 78,5% và giá trịtiên đoán âm là 92,3% [48] Tương tự trong kết quả nghiên cứu của Castera và cộng sựcho thấy AST/ALT > 1,0 có độ nhạy là 68%, độ đặc hiệu 89%, giá trị tiên đoán dương77% và giá trị tiên đoán âm 83% với đường cong ROC 0,83 ( độ tin cậy 95% là 0,72 -0,94) trong dự đoán sự hiện diện của giãn tĩnh mạch thực quản trên nội soi [23].

Nhìn chung nhiều tác giả chỉ ra rằng có thể dùng tỷ số AST/ALT >1 để dự đoángiãn tĩnh mạch thực quản tuy nhiên độ nhạy và độ đặc hiệu của phương pháp này cònchênh lệch khá cao ở các nghiên cứu [23], [48]

1.3.3 Tỷ số kích thước gan phải/albumin (KTGP/ALB)Gan là nơi duy nhất sản xuất ra albumin, vì vậy nồng độ albumin trong máu giảmgiúp phản ánh trực tiếp tình trạng suy giảm chức năng gan Nghiên cứu tại Indonesiađánh giá mối liên quan giữa albumin với giãn tĩnh mạch thực quản trên bệnh nhân xơgan thực hiện trên 61 bệnh nhân xơ gan, tác giả Dewa đã cho rằng giảm thấp albuminmáu có tương quan với độ giãn tĩnh mạch thực quản với hệ số tương quan là r = -0,587,

p <0,001 [27] Trong một nghiên cứu khác của Sarwar và cộng sự, khi tiến hành trên

101 bệnh nhân xơ gan để dự đoán nguy cơ giãn tĩnh mạch thực quản, ông kết luận rằngnhững bệnh nhân có nồng độ albumin huyết thanh < 2,95 g/dl, số lượng tiểu cầu <88000/mm3 và đường kính tĩnh mạch cửa >11mm sẽ có nguy cơ cao bị giãn tĩnh mạchthực quản lớn [57]

Như vậy các kết quả trên đã cho thấy rằng sự giảm albumin máu thật sự đã cótương quan với sự hiện diện của giãn tĩnh mạch thực quản ở bệnh nhân xơ gan Tuynhiên độ nhạy và độ đặc hiệu của xét nghiệm này chưa cao vì vậy trong nghiên cứumột nghiên cứu gần đây, tác giả Nouh đã dùng một số chỉ số kết hợp giữa xét nghiệm

chức năng gan và chẩn đoán hình ảnh để dự đoán giãn tĩnh mạch thực quản ở bệnhnhân xơ gan và đó là tỷ số KTGP/ALB Kết quả cho thấy tại giá trị cắt 3,7 có độ nhạy,

độ đặc hiệu, diện tích dưới đường cong ROC lần lượt là 95%; 76,4% và 0,88 [49].Nghiên cứu này cũng chỉ ra rằng nếu sử dụng cả 2 tỷ lệ KTGP/ALB và TC/KTL để dựđoán thì độ nhạy là 96,6%, độ đặc hiệu là 50%, độ chính xác là 83,5%, diện tích dướiđường cong ROC là 0,73 [49] Đây là một trong những thông số dự đoán tốt giãn tĩnhmạch thực quản ở bệnh nhân xơ gan Tại Việt Nam trong nghiên cứu của Trần QuốcTrung tại giá trị cắt 4.00, tỷ số KTGP/ALB có độ nhạy là 73,91% nhưng độ đặc hiệulên đến 94,59% với diện tích dưới đường cong ROC là 0,806 [10]

1.4 ĐỘ CHÊNH LỆCH NỒNG ĐỘ ALBUMIN HUYẾT THANH VÀ DỊCH MÀNG BỤNG TRONG ĐÁNH GIÁ TĂNG ÁP TĨNH MẠCH CỬA

VÀ GIÃN TĨNH MẠCH THỰC QUẢN

Sự xuất hiện dịch màng bụng – báng bụng là một trong những biểu hiện thườnggặp nhất để bệnh nhân đến khám phát hiện xơ gan và cả khi xơ gan mất bù, khảo sátdịch màng bụng là một trong các xét nghiệm đơn giản cần được làm khi bệnh nhân cóbáng bụng SAAG là một trong các phương pháp xâm lấn tối thiểu được dùng trongviệc phân loại dịch màng bụng có hay không có sự hiện hiện của tăng áp lực tĩnh mạchcửa Một vài nghiên cứu gần đây đã chỉ ra rằng bên cạnh việc phân loại nguyên nhândịch màng bụng SAAG còn là một dấu hiệu đáng tin cậy dự báo sự hiện diện của giãntĩnh mạch thực quản Năm 1983 tác giả Hoefs báo cáo cho rằng SAAG phản ánh áp lựctĩnh mạch cửa và cải thiện độ chính xác chẩn đoán xác định dịch báng [34] Sau đóAASLD đã đồng thuận cho rằng giá trị SAAG 1,1 g/dl để phân biệt báng bụng do tăng

áp cửa và báng bụng không do tăng áp cửa [52], [53] Gần đây hơn Prabakaran,Shahed, Suresh đã chỉ ra rằng ở bệnh nhân xơ gan SAAG > 2g/dl có sự gia tăng có ýnghĩa thống kê giãn tĩnh mạch thực quản [50], [61], [64] Những nghiên cứu gần đâycũng đã xác nhận mối liên quan giữa SAAG và những thay đổi của tăng áp tĩnh mạchcửa bao gồm: giãn tĩnh mạch thực quản, giãn tĩnh mạch dạ dày, bệnh dạ dày tăng áp

cửa [43], [44], [50], [64], [70] Do vậy việc sử dụng SAAG có thể được coi là mộtthông số gián tiếp giúp phát hiện giãn tĩnh mạch thực quản và rất có lợi ích ở nhữngvùng thiếu nhân lực và trang thiết bị cho việc nội soi thực quản dạ dày tá tràng, cũngnhư sử dụng đối với những bệnh nhân khó khăn trong việc thực hiện nội soi.

1.4.1 Phương pháp

- Người ta tiến hành xét nghiệm định lượng albumin trong huyết thanh và trongdịch màng bụng trong cùng một ngày, rồi tính hiệu số albumin huyết thanh và albumindịch màng bụng [52] Kết quả:

+ Nếu chênh lệch > 1,1 g/dl nghĩa là có tăng áp lực tĩnh mạch cửa

+ Nếu chênh lệch < 1,1 g/dl nghĩa là không có tăng áp lực tĩnh mạch cửa

- Phương pháp này đơn giản, dễ làm và ít tốn kém 1.4.2 Cơ sở của phương pháp:

Albumin là một loại protein chủ yếu trong máu tuần hoàn và chỉ được sản xuất tạigan nên nồng độ albumin trong huyết thanh thấp gợi ý một sự suy giảm chức năng gan.Nồng độ albumin huyết thanh ở người bình thường nằm trong khoảng 3,5–5g/dl và mỗingày có khoảng 10g albumin được tổng hợp, nhưng ở bệnh nhân xơ gan sự tổng hợpnày chỉ còn khoảng 4 g/ngày Albumin rất cần thiết cho sự duy trì áp lực keo trong hệthống mạch máu Áp lực keo giảm do nồng độ albumin thấp làm cho dịch thoát khỏilòng mạch đi vào khoang màng bụng gây nên tích tụ dịch – báng bụng [52]

Nguyên nhân phổ biến nhất của sự giảm albumin là suy giảm chức năng gan mạntính do xơ gan Sự giảm nồng độ albumin huyết thanh không gặp ở những bệnh nhânsuy gan cấp bởi vì thời gian bán hủy của nó tương đối dài khoảng 22 ngày nên sau vàituần suy giảm sản xuất albumin thì nồng độ mới giảm xuống Vì vậy ở bệnh nhân có

bệnh lý suy gan cấp có thể tử vong với nồng độ albumin bình thường Ngoài ra nồng

độ albumin còn giảm thấp do một vài bệnh lý thận gây thải protein quá mức, bỏngnặng hay suy dinh dưỡng Trong trường hợp này một lượng lớn albumin bị mất quađường niệu như trong hội chứng thận hư, xét nghiệm định lượng albumin niệu hayprotein trong nước tiểu là dấu hiệu quan trọng để chẩn đoán bệnh lý này Những trườnghợp bỏng nặng làm tổn thương hệ thống mạch máu có thể gây mất một lượng khổng lồprotein huyết thanh Sự gia tăng tính thấm của thành mạch do bỏng làm rò rỉ liên tụcprotein huyết thanh ra khỏi hệ thống mạch máu Trong suy dinh dưỡng, lượng protein

ăn vào không đủ, cơ thể phải phá vỡ tế bào cơ để lấy đủ lượng amino acid cần thiết cho

sự tổng hợp albumin huyết thanh Albumin không giảm khi nhịn đói mà chỉ giảm khi

có tình trạng suy dinh dưỡng nặng

Không có một bệnh lý nào làm cho tế bào gan gia tăng sự sản xuất albumin vì vậy

sự gia tăng nồng độ albumin là phản ánh tình trạng mất nước như bệnh nhân dung quáliều thuốc lợi tiểu Nồng độ albumin sẽ trở về bình thường khi tình trạng mất nước đãđược điều chỉnh [67]

Độ chênh albumin huyết thanh – dịch màng bụng (SAAG) xác định sự hiện diệncủa tăng áp cửa chính xác và hữu ích hơn khái niệm dịch thấm/ dịch tiết dựa trênprotein SAAG được tính toán dễ dàng bằng cách lấy giá trị albumin huyết thanh trừ đialbumin dịch báng, cần lấy cùng ngày SAAG thường không cần lặp lại sau lần đo banđầu

- SAAG ≥ 1,1g/dl (11 g/l) dự đoán bệnh nhân có tăng áp lực tĩnh mạch cửa với độchính xác 97%

- SAAG < 1,1g /dl (11 g/l) cho thấy bệnh nhân không bị tăng áp cửa

SAAG sẽ tăng cao bởi những rối loạn nào tăng áp cửa và không đặc hiệu vớibáng bụng do xơ gan (bảng 1.2) [52], [55] Cần có các xét nghiệm khác để phân biệt xơ

gan có tăng áp cửa và không do xơ gan, xét nghiệm bổ sung sẽ phụ thuộc vào bối cảnhlâm sàng của từng bệnh nhân

Bảng 1.2: Nguyên nhân báng bụng dựa theo SAAGSAAG ≥ 1,1g/dl SAAG < 1,1g/dl

Viêm màng ngoài tim co thắt Hội chứng thận hưHội chứng Budd-Chiari

Huyết khối tĩnh mạch cửa

Xơ hóa tĩnh mạch cửa nguyên phátBệnh nhân bị báng bụng do suy tim có thể làm giảm độ chênh albumin trong khidùng lợi tiểu, trong khi bệnh nhân xơ gan SAAG vẫn ổn định trừ khi hạ huyết áp.Chênh lệch albumin huyết thanh và dịch màng bụng chỉ phụ thuộc vào cân bằng

áp lực thuỷ tĩnh trong tĩnh mạch cửa và khoang màng bụng Khi có tăng áp lực tĩnhmạch cửa, chênh lệch áp lực thuỷ tĩnh giữa tĩnh mạch cửa và khoang màng bụng tănglên, albumin chịu ảnh hưởng này nhiều hơn những thành phần khác Do đó, độ chênhlệch albumin huyết thanh và dịch màng bụng có liên quan trực tiếp tới áp lực tĩnh mạchcửa [55], [67]

1.4.3 Những yếu tố ảnh hưởng tới sự chênh lệch albumin huyết thanh và dịchmàng bụng

- Chênh lệch albumin giảm trong những trường hợp có albumin huyết thanh <1,1g/dl

- Trong trường hợp albumin huyết thanh và albumin dịch màng bụng không đượclấy cùng một thời điểm hoặc cùng một ngày, thì độ chênh lệch albumin cũng khôngchính xác.

- Hạ huyết áp gây giảm áp lực tĩnh mạch cửa và do đó sẽ làm giảm độ chênh lệchalbumin

- Khi globulin huyết thanh tăng cao (> 50g/l) dẫn đến tăng cao globulin trongdịch màng bụng và cũng làm giảm độ chênh albumin [52]

1.4.4 Các nghiên cứu trên thế giới

SAAG được công bố lần đầu tiên bởi Runyon và cộng sự nghiên cứu trên 901bệnh nhân có báng bụng, kết luận: SAAG có giá trị chẩn đoán phân biệt dịch thấm vàdịch tiết với độ nhạy 96% và độ đặc hiệu 46% [55] Nghiên cứu khác của Bjelakovictrên 130 bệnh nhân xơ gan và 41 bệnh nhân ung thư màng bụng, đã nhận thấy SAAG

có giá trị phân biệt dịch thấm và dịch tiết với độ nhạy cao 97,56% nhưng độ đặc hiệuthấp 46,34% [19]

Trên thế giới, SAAG đã được áp dụng trong thực hành lâm sàng để chẩn đoánbáng bụng do tăng áp lực tĩnh mạch cửa và các nguyên nhân khác, cũng như để đánhgiá hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa Nghiên cứu của Mene và cộng sự năm 2003cho rằng SAAG có độ nhạy là 100% và độ đặc hiệu là 33,3% trong dự đoán xuất huyếttiêu hóa do vỡ dãn tĩnh mạch thực quản [45] Nghiên cứu Suresh cho thấy có 50% bệnhnhân SAAG từ 1,1-1,49 g/dl có xuất hiện giãn tĩnh mạch thực quản, còn những bệnhnhân SAAG > 1,5 g/dl đều có giãn tĩnh mạch thực quản [64] Còn theo nghiên cứu củatác giả Torres thì ông cho rằng ở những bệnh nhân xơ gan có báng bụng, sự hiện diệncủa giãn tĩnh mạch thực quản có liên quan mật thiết đến độ chênh albumin huyết thanh

là albumin dịch báng Và khi độ chênh này ≥ 1,435 (± 0,015) g/dl thì sẽ có khả năngtiên đoán giãn tĩnh mạch thực quản ở bệnh nhân xơ gan có báng bụng [66] Nghiên cứu

khác của Prabakaran năm 2016 trên 100 bệnh nhân báng bụng kết luận rằng giãn tĩnhmạch thực quản hiện diện ở 93,5% bệnh nhân có SAAG cao, được xem như một dữliệu có độ nhạy 90%, độ đặc hiệu 82% trong chẩn đoán giãn tĩnh mạch thực quản,những bệnh nhân có SAAG > 2 g/dl đều có giãn lớn tĩnh mạch thực quản (độ II và độIII) [50] Nghiên cứu của Iqbal trong phân tích 80 bệnh nhân xơ gan báng bụng vàSAAG nhận thấy có mối liên quan giữa SAAG và độ giãn tĩnh mạch thực quản với độtương quan mạnh r = 0,631, giá trị dự đoán cho việc xuất hiện giãn tĩnh mạch thựcquản là 1,905 ± 0,7955 g/dl [37] Hệ số tương quan này cũng tương tự ở nghiên cứucủa Suresh với r = 0,607 [64].

Một báo cáo ở Việt Nam về SAAG của Vũ Bích Thảo năm 2013 cho rằngngưỡng dự báo có giãn tĩnh mạch thực quản là 1,86 g/dl ( AUROC = 0,82), dự báoxuất huyết tiêu hóa là 1,97g/dl (AUROC= 0,516) [9]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU:

Nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.2 THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU:

2.2.1 Thời gian: 12/2019 – 05/20202.2.2 Địa điểm: khoa Nội Tiêu hóa - Bệnh viện Chợ Rẫy

2.3 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.3.1 Dân số đích: tất cả những bệnh nhân >18 tuổi có xơ gan báng bụng2.3.2 Dân số mục tiêu: tất cả những bệnh nhân >18 tuổi được chẩn đoán xơ gan

có báng bụng nhập khoa Nội tiêu hóa bệnh viện Chợ Rẫy

2.3.3 Dân số chọn mẫu: các bệnh nhân trên 18 tuổi, điều trị tại khoa Nội tiêu hóabệnh viện Chợ Rẫy với chẩn đoán xơ gan có báng bụng và không có bất cứ tiêu chuẩnloại trừ nào từ 12/2019 đến 05/2019

2.3.4 Tiêu chuẩn chọn mẫu:

- Đồng ý nội soi thực quản dạ dày tá tràng và lấy dịch màng bụng

- Đồng ý tham gia nghiên cứu2.3.5 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân có chống chỉ định với nội soi thực quản dạ dày tá tràng (suy hô hấp,suy tim, suy thận nặng, nhồi máu cơ tim mới, tiền hôn mê gan, viêm phúc mạc, nhiễmtrùng nặng)

- Bệnh nhân xơ gan đang được điều trị phòng ngừa bằng thuốc ức chế  có hoặckhông kết hợp với nhóm nitrate, hoặc đã sử dụng thuốc lợi tiểu để điều trị báng bụngngay trong đợt bệnh

- Bệnh nhân có chống chỉ định chọc dịch màng bụng (đông máu nội mạch lan tỏa,bệnh tiêu fibrin nguyên phát, tắc ruột, dính ruột sau mổ)

- Xơ gan tim, xơ gan ung thư hóa

- Bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa hoặc xuất huyết tiêu hóa tái phát trong vòng 48giờ, vừa mới điều trị xuất huyết tiêu hóa bằng thắt thun hoặc chích xơ trong 6 tuần

- Bệnh nhân đang điều trị viêm phúc mạc nhiễm khuẩn

2.5.2 Công cụ thu thập số liệu :Phiếu thu thập số liệu (phụ lục 1)

Hồ sơ bệnh ánCông thức máu: được thực hiện bởi máy ADVIA 2120, Siemens

INR: được thực hiện bằng máy ACL TOP 500, IL

Bilirubin, Albumin: được thực hiện bằng máy ADVIA 1800, Siemens

Siêu âm bụng được thực hiện bằng máy LOGIQ F6, GE Healthcare

Nội soi thực quản dạ dày tá tràng : bệnh nhân được nội soi thực quản dạ dày tátràng với máy OLYMPUS CV-180 do các bác sĩ khoa Nội tiêu hóa và khoa Nội soi cóthâm niên công tác trên 5 năm tại bệnh viện Chợ Rẫy thực hiện

2.5.3 Các bước thu thập số liệu:

Bước 1: Hỏi về bệnh sử và khám bệnh để sơ bộ nhận định các đối tượng thỏa tiêuchuẩn chọn bệnh, loại bệnh nhân có một trong các tiêu chuẩn loại trừ

Bước 2 : Ghi nhận các thông tin cá nhân, các thông tin về tiền sử, thói quen sửdụng rượu bia

Bước 3: Khám lâm sàng, ghi nhận triệu chứng vào viện, các triệu chứng của xơgan, hội chứng tăng áp tĩnh mạch cửa, đánh giá mức độ báng bụng

Bước 4: Ghi nhận các kết quả cận lâm sàng từ hồ sơ bệnh án vào phiếu thu thập

số liệu

Kết quả của các xét nghiệm máu: Công thức máu, chức năng đông máu, bilirubin,albumin, HBsAg, Anti HCV

Kết quả siêu âm bụng: khảo sát bề mặt gan, kích thước gan, bờ gan, mật độ gan,

đo kích thước lách (ngang qua rốn lách), dịch màng bụng, độ phản âm của dịch, các bấtthường khác trên siêu âm bụng

Kết quả nội soi thực quản dạ dày tá tràngKết quả xét nghiệm dịch màng bụng (dịch màng bụng được chọc ở điểm 1/4 bụngdưới bên trái, từ gai chậu trước trên trái hướng vào trong đường giữa và hướng lên trênkhoảng 3cm): albumin dịch (làm đồng thời albumin huyết thanh), protein toàn phần,đếm tế bào và thành phần của các tế bào, LDH, …

Bước 5: Tính điểm Child –Turcotte –Pugh, SAAG cho từng bệnh nhân

2.5.4 Kiểm soát sai lệch thông tin:

Đối với người thu thập thông tin:

Chỉ một người tham gia thu thập số liệuĐánh giá khách quan các dữ liệu

Định nghĩa rõ ràng và cụ thể về các biến sốTham vấn người hướng dẫn khi quá trình thu thập dữ liệu gặp khó khănCâu hỏi phỏng vấn đơn giản, dễ hiểu, tôn trong đối tượng được phỏng vấnĐối với mỗi loại thông số, chủ sử dụng thống nhất 1 thiết bị cân đo

2.5.5 Định nghĩa các biến số trong chẩn đoán

Bảng 2.1: Định nghĩa một số biến trong nghiên cứuStt Tên biến Đơn vị Phân loại Định nghĩa giá trị