Khảo sát việc áp dụng thực tế và hiệu quả của phác đồ điều trị cơn phản ứng phong theo tổ chức y tế thế giới tại thành phố hồ chí minh

Thương tổn thầnkinh xuất hiện trên những bệnh nhân không được điều trị, cả khi được hóa trị haykhi ngưng trị là do viêm trong phản ứng đảo nghịch hay hồng ban nút.. Khi một số lượng đán

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS BS VĂN THẾ TRUNG

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2017

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả nêutrong luận án là trung thực và chưa được công bố trong bất kỳ công trình nghiêncứu nào khác

Tác giả

PHẠM ĐĂNG TRỌNG TƯỜNG

MỤC LỤC

Trang Trang phụ bìa I Lời cam đoan II Mục lục III Danh mục các ký hiệu, các chữ viết tắt VII Danh mục các bảng VIII Danh mục các biểu đồ IX

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 BỆNH PHONG: 4

1.1.1 Sơ nét về bệnh phong: 4

1.1.2 Chẩn đoán bệnh phong: 4

1.1.3 Điều trị bệnh phong: 5

1.2 CƠN PHẢN ỨNG PHONG: 8

1.2.1 Sơ nét về cơn phản ứng phong: 8

1.2.2 Phản ứng loại I (đảo nghịch) 9

1.2.3 Phản ứng loại II (hồng ban nút): 14

1.2.4 Điều trị cơn phản ứng theo khuyến cáo của TCYTTG: 18

1.3 CHƯƠNG TRÌNH PHÒNG CHỐNG BỆNH PHONG: 20

1.3.1 Trên thế giới: 20

1.3.2 Tại Việt Nam: 21

1.3.3 Tại Thành phố Hồ Chí Minh: 23

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU: 25

2.1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán phản ứng đảo nghịch: 25

2.1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán phản ứng hồng ban nút: 25

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ: 26

2.2 ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU: 26

2.3 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU: 26

2.4 CỠ MẪU NGHIÊN CỨU: 27

2.5 PHƯƠNG PHÁP CHỌN MẪU: 27

2.6 PHƯƠNG PHÁP THU THẬP SỐ LIỆU: 27

2.7 PHƯƠNG PHÁP KIỂM SOÁT SAI SỐ: 27

2.8 BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU: 27

2.8.1 Đặc điểm dịch tễ học: 27

2.8.2 Đặc điểm lâm sàng bệnh phong: 28

2.8.3 Chẩn đoán bệnh phong: 29

2.8.4 Chẩn đoán cơn phản ứng phong: 30

2.8.5 Điều trị phản ứng phong: 32

2.8.6 Đánh giá việc điều trị: 32

2.9 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU 35

2.10 VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU: 35

Chương 3: KẾT QUẢ 37

3.1 ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ MẪU NGHIÊN CỨU: 37

3.1.1 Độ tuổi mắc bệnh: 37

3.1.2 Giới tính: 38

3.1.3 Nghề nghiệp: 39

3.1.4 Địa chỉ: 40

3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG BỆNH PHONG: 41

3.2.1 Tổn thương da: 41

3.2.2 Tổn thương thần kinh: 44

3.2.3 Tổn thương các cơ quan: 45

3.3 KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM: 46

3.3.1 Chỉ số vi trùng học: 46

3.3.2 Giải phẫu bệnh: 47

3.4 CHẨN ĐOÁN BỆNH PHONG: 48

3.4.1 Chẩn đoán bệnh phong theo phân loại Ridley-Jopling: 48

3.4.2 Chẩn đoán bệnh phong theo phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới: 49

3.4.3 Thời gian trì hoãn chẩn đoán bệnh phong: 50

3.5 ĐẶC ĐIỂM CƠN PHẢN ỨNG PHONG: 51

3.5.1 Đặc điểm lâm sàng phản ứng Đảo nghịch (RR): 51

3.5.2 Đặc điểm lâm sàng phản ứng hồng ban nút (ENL): 52

3.5.3 Thời gian xuất hiện đợt phản ứng phong đầu tiên: 53

3.5.4 Số đợt xảy ra cơn phản ứng phong: 54

3.5.5 Thời gian tái phát cơn phản ứng phong (giữa hai đợt phản ứng phong): 55

3.6 ĐIỀU TRỊ PHẢN ỨNG PHONG: 56

3.6.1 Thời gian điều trị: 56

3.6.2 Điều trị bằng prednisolone: 58

3.6.3 Điều trị kết hợp: 60

3.7 SO SÁNH TRƯỚC VÀ SAU ĐIỀU TRỊ CƠN PHẢN ỨNG PHONG: 61

3.7.1 So sánh sức cơ: 61

3.7.2 So sánh điểm cảm giác: 62

3.7.3 So sánh tổn thương thần kinh: 62

3.7.4 So sánh độ tàn tật: 63

3.8 ĐÁNH GIÁ ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ: 64

3.8.1 Các yếu tố liên quan đến việc đáp ứng điều trị: 64

3.8.2 Ảnh hưởng của tổng liều thuốc: 67

3.8.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến tổng liều thuốc: 68

Chương 4: BÀN LUẬN 71

4.1 ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC: 71

4.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG BỆNH PHONG: 72

4.2.1 Tổn thương da: 72

4.2.2 Tổn thương thần kinh: 72

4.2.3 Tổn thương các cơ quan: 74

4.3 KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM: 76

4.3.1 Chỉ số vi trùng học: 76

4.3.2 Giải phẫu bệnh: 77

4.4 CHẨN ĐOÁN BỆNH PHONG: 78

4.4.1 Chẩn đoán bệnh phong theo Ridley-Jopling: 78

4.4.2 Chẩn đoán bệnh phong theo phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới: 79

4.4.3 Thời gian trì hoãn chẩn đoán bệnh phong: 80

4.5 ĐẶC ĐIỂM CƠN PHẢN ỨNG PHONG: 81

4.5.1 Đặc điểm lâm sàng phản ứng Đảo nghịch: 81

4.5.2 Đặc điểm lâm sàng phản ứng hồng ban nút 81

4.5.3 Thời gian xuất hiện đợt phản ứng phong đầu tiên: 82

4.5.4 Số đợt xảy ra cơn phản ứng phong: 83

4.5.5 Thời gian tái phát cơn phản ứng phong (giữa hai đợt phản ứng phong): 83

4.6 ĐIỀU TRỊ PHẢN ỨNG PHONG: 84

4.6.1 Thời gian điều trị cơn phản ứng phong: 84

4.6.2 Điều trị prednisolone 88

4.6.3 Điều trị đồng thời: 89

4.7 SO SÁNH TRƯỚC VÀ ĐIỀU TRỊ CƠN PHẢN ỨNG PHONG: 90

4.8 ĐÁNH GIÁ ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ 90

4.8.1 Các yếu tố liên quan đến việc đáp ứng điều trị: 91

4.8.2 Ảnh hưởng của tổng liều thuốc: 94

4.8.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến tổng liều thuốc: 95

KẾT LUẬN 97

KIẾN NGHỊ 99

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BB: Phong trung gian (Borderline Borderline)

BH: Trực khuẩn phong (Bacille Hanssen)

BI: Chỉ số vi trùng học (Bacillary Index)

BL: Phong trung gian gần u (Borderline Lepromatous)

ĐHTL: Đa hoá trị liệu

ENL: Hồng ban nút (Erythema Nodosum Leprosum)

I: Phong bất định (Indeterminate),

ILEP: Liên đoàn các Tổ chức chống Phong Quốc tế

(International Federation of Anti-Leprosy Associations)

LL: Phong u (Lepromatous)

Max: Giá trị lớn nhất (cao nhất)

MB: Nhóm nhiều vi khuẩn (Multibacillary)

Mean ± SD: Trung bình ± Độ lệch chuẩn (Mean ± Standard Deviation)Min: Giá trị nhỏ nhất (thấp nhất)

NVYT: Nhân viên Y tế

P: P value (Probability value)

PB: Nhóm ít vi khuẩn (Paucibacillary)

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.2: Số lượng bệnh nhân phong mới trên toàn cầu20

Bảng 1.3: Hướng dẫn điều trị cơn phản ứng phong 22

Bảng 1.4: Tình hình quản lý bệnh phong tại Việt Nam 23

Bảng 1.5: Tình hình quản lý bệnh phong tại Tp HCM 24

Bảng 3.1: Chỉ số vi trùng học 46

Bảng 3.2: Xét nghiệm giải phẫu bệnh 47

Bảng 3.3: Phân loại bệnh phong theo Ridley-Jopling 48

Bảng 3.4: Phân loại bệnh phong theo Tổ chức Y tế Thế giới 49

Bảng 3.5: Thời gian trì hoãn chẩn đoán bệnh phong 50

Bảng 3.6: Tiêu chuẩn chẩn đoán phản ứng đảo nghịch 51

Bảng 3.7: Tiêu chuẩn chẩn đoán phản ứng hồng ban nút 52

Bảng 3.8: Thời gian xuất hiện đợt phản ứng phong đầu tiên 53

Bảng 3.9: Tần suất tái phát cơn phản ứng phong 54

Bảng 3.10: Thời gian tái phát cơn phản ứng phong 55

Bảng 3.11: Thời gian điều trị cơn phản ứng phong 56

Bảng 3.12: Thời gian điều trị trung bình cơn phản ứng phong 57

Bảng 3.13: Tổng liều Prednisolone điều trị cơn phản ứng phong 58

Bảng 3.14: Tổng liều lamprene điều trị cơn phản ứng phong (mg) 60

Bảng 3.15: Tổng liều paracetamol điều trị cơn phản ứng phong 60

Bảng 3.16: So sánh điểm cảm giác trước và sau khi điều trị phản ứng phong 62

Bảng 3.17: So sánh viêm thần kinh trước và sau khi điều trị phản ứng phong 62

Bảng 3.18: Mối liên quan giữa việc đáp ứng điều trị với một số yếu tố dựa trên đánh giá trắc nghiệm cơ cảm giác 64

Bảng 3.19: Mối liên quan giữa việc đáp ứng điều trị với một số yếu tố dựa trên đánh giá độ tàn tật 66

Bảng 3.20: Ảnh hưởng của tổng liều thuốc đến việc đáp ứng điều trị dựa trên trắc nghiệm cơ cảm giác 67

Bảng 3.21: Ảnh hưởng của tổng liều thuốc đến việc đáp ứng điều trị dựa trên độ tàn tật 67

Bảng 3.22: Các yếu tố ảnh hưởng đến tổng liều prednisolone sử dụng 68

Bảng 3.23: Các yếu tố ảnh hưởng đến tổng liều lamprene sử dụng 69

Bảng 3.24: Các yếu tố ảnh hưởng đến tổng liều paracetamol sử dụng 69

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Độ tuổi mắc bệnh 37

Biểu đồ 3.2: Giởi tính 38

Biểu đồ 3.3: Nghề nghiệp 39

Biểu đồ 3.4: Địa chỉ thường trú hoặc tạm trú 40

Biểu đồ 3.5: Số lượng thương tổn da 41

Biểu đồ 3.6: Rối loạn cảm giác 42

Biểu đồ 3.7: Rối loạn bài tiết và dinh dưỡng da 43

Biểu đồ 3.8: Số lượng dây thần kinh bị tổn thương (khi được chẩn đoán bệnh phong) 44

Biểu đồ 3.9: Tổn thương các cơ quan do bệnh phong 45

Biểu đồ 3.11: So sánh sức cơ trước và sau khi điều trị phản ứng phong 61

Biểu đồ 3.12: So sánh độ tàn tật trước và sau khi điều trị phản ứng phong 63

Biểu đồ 3.13: Đánh giá mức độ đáp ứng ở từng loại phản ứng phong dựa trên trắc nghiệm cơ cảm giác 65

ĐẶT VẤN ĐỀ

Phong là bệnh lý nhiễm trùng mạn tính do Mycobacterium leprae gây ra, tác

động chủ yếu trên da, thần kinh ngoại biên, niêm mạc và mắt Bệnh gây ảnh hưởngcho khoảng 1,15 triệu người trên thế giới, phần đông tập trung ở Brazil, Ấn độ,Indonesia, Myanmar và Nigeria [121] Việc áp dụng Phác đồ Đa hóa trị liệu (ĐHTL)

đã góp phần không nhỏ trong việc kiểm soát bệnh, thể hiện qua các chỉ số như tỉ lệbệnh nhân phong mới hàng năm và tỉ lệ tàn tật độ 2 liên tục giảm Theo Tổ chức Y

tế Thế giới (TCYTTG), bệnh phong hiện không còn là một vấn đề sức khỏe củacộng đồng trên bình diện toàn cầu và tỉ lệ hiện mắc bệnh phong đã xuống dưới 1trường hợp/10.000 dân kể từ năm 2000 Tại Việt Nam, Chương trình Phòng chốngbệnh Phong (CT PCBP) cũng gặt hái được nhiều thành công với việc 63/63 tỉnh,thành đã được công nhận loại trừ bệnh phong theo bốn tiêu chí của Bộ Y Tế (BYT)vào năm 2015 Trong đó, hai tiêu chí quan trọng nhất là tỉ lệ phát hiện hiện bệnhnhân phong mới (<1/100.000 dân) và tỉ lệ tàn tật độ 2 trên bệnh nhân phong mới (<15%) liên tục giảm kể từ khi áp dụng Phác đồ Đa hoá trị liệu và đã đạt được trênbình diện quốc gia

Mặc dù bệnh phong đã được thanh toán, nhưng những vấn đề liên quan vẫncòn ảnh hưởng nặng nề đến bệnh nhân, đặc biệt là cơn phản ứng phong Phản ứngphong có thể xảy ra cùng lúc hoặc rất nhiều năm sau khi kết thúc đa hóa trị liệu.Đây là một trong những nguyên nhân chính dẫn đến suy giảm chức năng vận động,cảm giác và cả rối loạn thần kinh thực vật Do vậy, việc theo dõi định kỳ nhằm pháthiện kịp thời và điều trị trong giai đoạn sớm sẽ giúp kiểm soát tốt cơn phản ứngphong, đồng thời hạn chế tối đa các tàn tật thêm cho bệnh nhân

Để kiểm soát cơn phản ứng phong, Tổ chức Y tế Thế giới đã giới thiệuHướng dẫn điều trị nhằm khuyến cáo các nước trên thế giới áp dụng Phác đồ nàyđơn giản, thống nhất nên dễ dàng áp dụng trên thực địa Tuy nhiên, việc điều trị vẫnchưa thật sự hiệu quả với nhiều đợt tái phát hay phải điều trị kéo dài hơn thời gian

khuyến cáo hoặc cần phối hợp thêm một số loại thuốc khác [55] [90] [118] [110] Do vậy,nhiều tác giả cũng áp dụng các phương pháp tiếp cận khác nhau và kết quả đạt đượccũng không giống nhau Điều đó khiến một số nhà nghiên cứu nhận định phải chăngviệc áp dụng Hướng dẫn điều trị theo khuyến cáo của Tổ chức Y tế Thế giới chưa

đủ để kiểm soát cơn phản ứng, cũng như ngăn ngừa đợt tái phát và hạn chế tàn tậtthêm cho bệnh nhân phong

Hiện nay, vẫn chưa có những khảo sát đầy đủ về vấn đề kiểm soát cơn phảnứng phong và việc điều trị tại Việt Nam cũng gặp những khó khăn tương tự Do đó,việc tổng kết và đánh giá toàn diện cách thức điều trị cơn phản ứng phong dựa trênthực tế lâm sàng là điều hết sức cần thiết nhằm đúc kết kinh nghiệm và đưa rakhuyến cáo phù hợp cho việc kiểm soát cơn phản ứng phong trong tương lai Quađó, giúp hạn chế tàn tật thêm cho bệnh nhân và làm tăng hiệu quả chương trìnhphòng chống bệnh phong quốc gia

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

MỤC TIÊU TỔNG QUÁT:

Khảo sát việc áp dụng thực tế và hiệu quả của phác đồ điều trị cơn phản ứngphong theo Tổ chức Y tế Thế giới tại Tp Hồ Chí Minh từ 30/06/2006 đến30/06/2016

MỤC TIÊU CHUYÊN BIỆT:

1 Xác định đặc điểm lâm sàng và dịch tễ học của bệnh nhân bị cơn phản ứngphong được quản lý tại địa bàn Thành phố Hồ Chí Minh từ 30/06/2006 đến30/06/2016

2 Khảo sát việc áp dụng thực tế và hiệu quả của phác đồ điều trị cơn phản ứngphong theo Tổ chức Y tế Thế giới tại Tp Hồ Chí Minh

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 BỆNH PHONG:

1.1.1 Sơ nét về bệnh phong:

Bệnh phong gây ra do Mycobacterium leprae, một dạng vi khuẩn nội bào phát

triển chậm, tấn công da, thần kinh ngoại biên, niêm mạc và mắt Thời gian từ lúc xâmnhập vào cơ thể cho đến khi có biểu hiện bệnh phong dao động từ 2 – 10 năm và có thểlên đến 20 năm Bệnh có thể tác động ở mọi độ tuổi và cả nam lẫn nữ

Nguồn lây bệnh chủ yếu do tiếp xúc gần gũi và lâu dài với những người sốngchung trong gia đình Bệnh nhân lây truyền vi khuẩn phong thông qua dịch tiếtniêm mạc mũi và các vết thương ở da Tuy nhiên, trong hầu hết các trường hợp, vikhuẩn phong sẽ bị hệ thống miễn dịch tự nhiên của cơ thể tiêu diệt và không pháttriển thành bệnh Rất hiếm trường hợp thương tổn da xuất hiện mà trước đó không

hề có nguồn lây trực tiếp

Biểu hiện lâm sàng chủ yếu gây thương tổn da, thần kinh, dẫn đến mất cảmgiác, liệt cơ, loạn dưỡng và tàn tật đặc trưng cho bệnh nhân phong Bệnh lý thầnkinh tác động lên các nhánh ở lớp bì và thân thần kinh ngoại biên Thương tổn thầnkinh xuất hiện trên những bệnh nhân không được điều trị, cả khi được hóa trị haykhi ngưng trị là do viêm trong phản ứng đảo nghịch hay hồng ban nút Bệnh phongcũng thường gây giảm thị lực Trường hợp bệnh nhân bị mù là do vi khuẩn xâmnhập và gây viêm cấu trúc nhánh trước thần kinh mắt hoặc loạn dưỡng do tổnthương thần kinh mặt hay thần kinh sinh ba

1.1.2 Chẩn đoán bệnh phong:

Hiện nay, tại các khu vực dịch tễ bệnh phong, có thể chẩn đoán bệnh dựa vàocác dấu hiệu sau:

 Dát giảm sắc tố hay hồng ban kèm mất cảm giác: Số lượng thương tổn da cóthể một hay nhiều, thường giảm sắc tố hơn so với vùng da xung quanh, nhưng đôikhi có màu đỏ hay màu đồng Thương tổn thường là dát, sẩn hay nốt kèm mất cảmgiác khi dùng kim châm và/hoặc chạm nhẹ.

 Thương tổn thần kinh ngoại biên như mất cảm giác và yếu cơ mặt, tay, haychân: Trường hợp dây thần kinh chỉ to đơn thuần mà không mất cảm giác và/hoặcyếu, liệt cơ thì thường không phải là dấu hiệu đặc trưng của bệnh phong

 Phiến phết da dương tính với vi khuẩn kháng axít: Phiến vết da lấy từ thươngtổn, nhuộm và xem dưới kính hiển vi sẽ thấy hình ảnh vi khuẩn hình que, bắt màu đỏ

Trong khi chờ đợi, một số thuốc khác đã được đưa ra xem xét, đáng chú ý làrifampicin và clofazimine (Lampren) Rifampicin cho thấy cực kỳ hiệu quả, có

khả năng giết chết đến 99,9% M leprae với liều đơn 600mg Tuy nhiên, một bệnh

nhân phong chứa đến 1012-1013 M leprae, nên người ta cho rằng cần phải điều trị

kéo dài Mặc dù hiệu quả cao, nhưng thuốc này nhanh chóng bị đề kháng [48], trongkhi điều này hiếm khi xảy ra đối với clofazimine [109][54]

Dưới sự hỗ trợ của Tổ chức Chống Phong Quốc tế (ILEP) và sau đó làTCYTTG, các chuyên gia đã xây dựng một phác đồ đa hóa trị liệu mới (MDT).Phác đồ này được TCYTTG giới thiệu năm 1982 Đối với phong thể ít khuẩn (PB),bệnh nhân phải dùng 600 mg rifampicin mỗi tháng một lần dưới sự kiểm soát củanhân viên y tế và 100 mg dapsone mỗi ngày trong suốt 6 tháng Đối với phong thểnhiều khuẩn (MB), mỗi tháng bệnh nhân dùng rifampicin kèm 300 mg clofaziminecó kiểm soát, và 100 mg dapsone với 50 mg clofazimine mỗi ngày Phác đồ này kéodài ít nhất trong 24 tháng hoặc cho đến khi chỉ số vi khuẩn học âm tính (BI) Bệnhnhân nhóm ít khuẩn được xác định bao gồm thể bất định (Indeterminate), phong củ(Tuberculoid), phong trung gian gần củ (Borderline Tuberculoid), với chỉ số BI < 2khi xét nghiệm ở tất cả các vị trí Những thể khác bao gồm phong trung gian (MidBorderline), phong trung gian gần u (Borderline Lepromatous), phong u(Lepromatous Leprosy), với chỉ số BI ≥ 2 thì được xếp vào loại nhiều khuẩn

Tiêu chuẩn chẩn đoán phong ít khuẩn sau đó thay đổi do có khá nhiều bệnhnhân bị tái phát bệnh Vi khuẩn phong có thể được tìm thấy ở hầu hết những bệnhnhân này Do đó, chẩn đoán phong ít khuẩn khi các xét nghiệm không tìm thấy vikhuẩn dù tiến hành phết lam hay sinh thiết Nếu phát hiện thấy vi khuẩn thì đượcxếp vào nhóm nhiều khuẩn

Khi một số lượng đáng kể bệnh nhân không thể đáp ứng yêu cầu Kết ThúcĐiều Trị (Release From Treatment) do yếu tố thời gian, thời gian trị liệu cũng thayđổi: liều 6 tháng đối với phong ít khuẩn có thể kéo dài trong 9 tháng và lên đến 36tháng đối với phong nhiều khuẩn phải điều trị 24 tháng thuốc [113]

Chế độ điều trị này sau đó đã được chứng minh là rất hiệu quả và gây ngạcnhiên cho nhiều người với tỉ lệ tái phát khá thấp: 1,09% đối với bệnh nhân phong ítkhuẩn và 0,74% đối với bệnh nhân phong nhiều khuẩn trong khoảng thời giannghiên cứu 9 năm Tỉ lệ tái phát nói chung < 0,1% mỗi năm [66] [114] Những bệnhnhân tái phát cũng đáp ứng thuận lợi với phác đồ điều trị lại và có rất ít tình trạng đềkháng thuốc xảy ra Các nhà chức trách về y tế cũng nhấn mạnh rằng, phác đồ điềutrị này rất thành công Số lượng bệnh nhân phong được báo cáo giảm từ 4-5 triệutrường hợp giữa thập niên 1980 xuống còn hơn 800.000 vào năm 2000, một sự sụtgiảm lên đến 85% [106] Lần đầu tiên, cả bệnh nhân lẫn thầy thuốc đều tin rằng bệnhphong hoàn toàn có thể chữa khỏi Kết quả có được do sự nỗ lực của nhân viên y tếlẫn việc bệnh nhân phong đến điều trị sớm, trước khi có các tổn thương nghiêmtrọng xảy ra Lần đầu tiên, mục liêu “Loại trừ bệnh phong vào năm 2000” được đềcập đến [49].

Năm 1991, Đại Hội Đồng Y Tế Thế Giới lần thứ 44, được cổ vũ bởi sự thànhcông của phác đồ điều trị bệnh phong, đã xem đây là vấn đề sức khỏe cộng đồng vàthiết lập mục tiêu loại trừ bệnh phong vào năm 2000 Mục tiêu là hạ thấp tỉ lệ hiệnmắc (số bệnh nhân đang điều trị) xuống dưới 1:10.000 Có thể nói, thập niên 1990

là thời kỳ bệnh phong giảm hẳn, dẫn đến một cách nhìn thiện cảm và thay đổi đốivới bệnh nhân phong Những hiểu biết của cộng đồng cũng gia tăng đáng kể và gặthái được lợi ích từ chiến dịch “Loại trừ bệnh phong không còn là vấn đề của cộngđồng vào năm 2000” của TCYTTG [56]

Nói chung, tiêu chuẩn chẩn đoán phong được chấp nhận là mất cảm giác ởvùng sang thương da đối với động tác chạm nhẹ, dây thần kinh to ở bất kỳ vùngngoại vi nào sờ thấy được, và phết da dương tính Chẩn đoán bệnh phong cần có 2/3tiêu chuẩn trên Khi so sánh hai định nghĩa này, có thể kết luận là có sự chẩn đoánquá mức bệnh phong [61]

1.2 CƠN PHẢN ỨNG PHONG:

1.2.1 Sơ nét về cơn phản ứng phong:

Mặc dù việc điều trị đã được chứng minh rất hiệu quả, nhưng cũng gặp phảivài vấn đề như phản ứng tổn thương thần kinh, tương tự như trong liệu pháp dùngdapsone đơn thuần [110] Dạng thứ nhất là phản ứng đảo nghịch (Reversal Reaction-RR), một dạng phản ứng tăng nhạy cảm trì hoãn (Type IV Gell và Coombs) trực

tiếp chống lại kháng nguyên bề mặt (antigenic determinants) của M leprae Dạng

thứ hai ít được hiểu rõ hơn là Hồng Ban Nút Phong (Erythema NodosumLeprosum-ENL), hoàn toàn do phản ứng qua trung gian phức hợp miễn dịch (TypeIII Gell và Coombs), xảy ra trong suốt quá trình trị liệu, dù rằng loại phản ứng nàytrên bệnh nhân nhóm nhiều vi khuẩn (Multibacillary-MB) được hạn chế bởiclofazimine có trong phác đồ ĐHTL [77]

Phản ứng đảo nghịch sau khi kết thúc điều trị, hiện tượng này không xảy ratrong suốt quá trình đơn trị liệu bằng dapsone do thời gian điều trị kéo dài, thườngkhó phân biệt với đợt tái phát [110] Nó được gọi là “phản ứng đảo nghịch muộn” vàcó thể bị kích thích do việc ngừng dapsone, thuốc có tác động ức chế phản ứng đảonghịch [55] Phản ứng đảo nghịch muộn xảy ra trong 5-10% bệnh nhân nhóm PB và

MB [77] [40]

Tần suất và độ nặng của phản ứng hồng ban nút phong gia tăng ở bệnh nhân

MB sau khi kết thúc trị liệu [77], hoàn toàn do việc ngưng dùng clofazimine Gầnđây, Kumar và cộng sự (2004) đã xác nhận phản ứng hồng ban nút xảy ra hầu nhưtrong suốt năm thứ hai và thứ ba sau khi bắt đầu ĐHTL, tức khi bệnh nhân ngưngĐHTL Hiển nhiên, phong không chỉ là bệnh do vi trùng mà còn có ảnh hưởng củatác nhân miễn dịch, một điều thường bị lãng quên trong khi điều trị [40]

Ủy ban các Chuyên gia TCYTTG nhiệm kỳ 7 vào tháng 6 năm 1997 đã phátbiểu rằng, những yếu tố quyết định trong việc quản lý cơn phản ứng và qua đó

phòng ngừa tàn tật cho bệnh nhân phong là chẩn đoán sớm cơn phản ứng, kết hợpvới việc điều trị ngay lập tức và hợp lý Ủy ban cũng cho rằng hầu hết cơn phản ứng

và viêm thần kinh có thể điều trị thành công bằng phác đồ prednisolone chuẩn trong

12 tuần Tuy nhiên, cần phải phải đánh giá đầy đủ hơn về phác đồ điều trị cơn phảnứng phong [115]

Phản ứng gây tổn thương thần kinh là phản ứng phong tuýp I qua trung gian

tế bào (đảo nghịch) và phản ứng phong tuýp II (hồng ban nút), có vẻ do phức hợpmiễn dịch Hiểu biết về quá trình phản ứng này còn được biết rất ít Một điều đượcthừa nhận là phản ứng tuýp I kéo dài trong nhiều tháng [52] [44], trong khi phản ứngtuýp II thường thường kéo dài từ 2-4 tuần [55]

Trong suốt Hội nghị thế giới về phong lần thứ 15 tại Bắc Kinh năm 1998,người ta thừa nhận rằng phác đồ điều trị chưa dựa trên những chứng cứ có giá trịđối với những phản ứng này Tại thời điểm đó, “dựa trên chứng cứ” được hiểu làtiến hành thử nghiệm lâm sàng có nhóm chứng, mù đôi [115]

1.2.2 Phản ứng loại I (đảo nghịch)

Mặc dù TCYTTG tuyên bố trong “Những chỉ dẫn cho trận đánh cuối cùngnhằm loại trừ bệnh phong không còn là sức khỏe của cộng đồng: Câu hỏi và lờiđáp” (‘The Final Push Strategy to Eliminate Leprosy as a Public Health Problem:Questions and Answers’) rằng hầu hết phản ứng phong có thể được kiểm soát bằngthuốc không steroids (TCYTTG, 2002b), nhưng việc sử dụng steroid (prednisolone)vẫn được xem là lựa chọn điều trị đối với phản ứng đảo nghịch [117], và liều khởiđầu 30-40 mg vẫn còn đang tranh cãi Tuy nhiên, thời gian điều trị thì không được

đề cập

Trong quyển sách “La Lèpre” phát hành năm 1950, Chaussinand đã đề cậpđến cortisol hay hormone kích thích vỏ thượng thận (adrenocorticotropic hormoneACTH) đã được dùng một cách thành công bằng đường tiêm trong 4-7 ngày, nhưng

phản ứng thường xuất hiện trở lại khi ngưng thuốc Việc điều trị bằng steroid cũng

là vấn đề được thảo luận trong suốt Hội nghị quốc tế về phong lần 6 tại Madrid(1953) Thuốc được xem có hiệu quả nhưng vẫn lưu ý về tình trạng phản ứng dội[61]

Cochrane dẫn chứng trong quyển sách viết về phong của mình: những dạngviêm thần kinh cấp tính liên quan đến phản ứng dạng củ hay lưỡng hình tốt nhất nênđược điều trị bằng thuốc corticosteroid, prednisolone, 20-40 mg mỗi ngày, tùy thuộcvào độ nặng, và tiến hành giảm liều từ từ tùy theo đáp ứng lâm sàng Thời gian điềutrị từ 1 tuần đến 1 tháng, đôi khi kéo dài hơn, thường đủ đáp ứng đối với cơn đau [105].Phác đồ điều trị này chỉ dựa vào quan sát trên lâm sàng, và được hầu hết các chuyêngia về phong sử dụng do lo sợ tác dụng phụ của steroid khi dùng kéo dài

Năm 1968, Goodwin giới thiệu Trắc nghiệm cơ cảm giác (Voluntary MuscleTest) đã được hiệu chỉnh cho bệnh nhân phong Kể từ đó, nó được dùng để đánh giámột cách khách quan chức năng thần kinh vận động trong suốt quá trình điều trị.Không lâu sau, Pearson giới thiệu thử nghiệm bằng lông cứng theo thang điểmWeddel (Weddell’s graded bristle test) để đánh giá chức năng thần kinh cảm giác [71]

Khoảng giữa những năm 1968-1974, những nhà nghiên cứu tại Trung TâmHuấn Luyện Bệnh Phong và Phục Hồi Châu Phi (Africa Leprosy and RehabilitationTraining Centre ALERT) ở Addis Ababa đã sử dụng hai chế độ khác nhau để điềutrị phản ứng đảo nghịch [63] Một phương pháp sử dụng prednisolone liều 45-60 mgmỗi ngày, giảm dần 5 mg mỗi ngày trong 1 tháng, sau đó dùng tiếp liều này mỗingày trong tháng kế tiếp Phương pháp còn lại khởi đầu với liều 15 mg, giảm dầnxuống còn 5 mg một ngày trong suốt một tháng, và tiếp tục liều này trong một thángnữa Phương pháp này được lập lại một hoặc hai lần khi phản ứng đảo nghịch cóbiểu hiện nặng trở lại Bệnh nhân được theo dõi cẩn thận bằng Trắc nghiệm cơ cảm

giác Những phân tích hồi cứu không cho thấy sự khác biệt về hiệu quả giữa haiphương pháp điều trị [71].

Pearson là người đầu tiên hiệu chỉnh chế độ điều trị tùy theo sự thay đổikhách quan dựa trên tham số chức năng thần kinh và do vậy, dần dần kéo dài thờigian điều trị Qua sự kiện Baar giới thiệu thiết bị đo điện cơ EMG tại ALERT năm

1974, tốc độ truyền dẫn thần kinh vận động (motor nerve conduction MNCV) có thể được kết hợp với Trắc nghiệm cơ cảm giác và đánh giá cảm giác đểlàm thước đo chức năng thần kinh cho bệnh nhân phong [52] [63]

velocity-Kể từ năm 1974, bệnh nhân tại Trung Tâm Huấn Luyện Bệnh Phong và PhụcHồi Châu Phi (ALERT) bị phản ứng đảo nghịch được khởi trị bằng prednisolonevới liều 30-40 mg một lần mỗi ngày, sau một tháng liều giảm xuống còn 20-25 mgtrong 2-3 tháng Sau đó, prednisolone được giảm xuống 5 mg mỗi tháng [64] Thuốcdùng sẽ tăng lại liều trước đó nếu chức năng thần kinh xấu đi, hoặc khi sự cải thiệnngừng lại sau lúc giảm liều Tổng thời gian điều trị đối với bệnh nhân BT (Thể Củ)

là 4-9 tháng, BB (Thể trung gian) là 4-14 tháng, và BL (Thể trung gian gần u) là

6-20 tháng [64] Thời gian điều trị này cũng phù hợp với những báo cáo gần đây của Li

về kiểm soát phản ứng đảo nghịch [44]

Người ta đã tiến hành so sánh chế độ điều trị prednisolone tại ALERT được

sử dụng trước năm 1974 và sau năm 1974 thông qua việc đánh giá bằng Trắcnghiệm cơ cảm giác Bệnh nhân được theo dõi trong 3 năm Kết quả cho thấy khisteroid được sử dụng từ 6 tháng trở lên có tác dụng tốt hơn khi dùng từ 3 tháng trởxuống Rõ ràng quá trình thương tổn thần kinh không dừng lại ở hầu hết bệnh nhânđược điều trị bằng prednisolone trong thời gian ngắn Khi dùng prednisolone kéodài hơn, rất ít bệnh nhân có biểu hiện nặng lên một khi đã được điều trị và không cóbệnh nhân nào trở nặng sau 3 tháng điều trị [60] [64]

Tuy nhiên, việc điều trị cơn phản ứng phù hợp cho riêng từng cá nhân là điềukhông khả thi Vì thế, chế độ điều trị có thể cố định hay linh động một chút [81] [100]

[38] Nói chung, kết quả là tốt, mặc dù không có những nghiên cứu theo dõi dài hơn

ở thời điểm đó

TCYTTG khuyến cáo một chế độ điều trị ngắn hơn (TCYTTG, 1998), trongđó prednisolone giữ ở mức trên liều 15-20 mg chỉ trong thời gian 2-3 tháng đầu, vàcung cấp dạng vỉ đóng sẵn cho chế độ điều trị này Phương pháp này cho kết quả tốtvào cuối đợt điều trị [15] Tuy nhiên, chưa có những nghiên cứu theo dõi bệnh nhântrong thời gian sau điều trị

Dựa trên báo cáo của Naafs và cs (1979), Li (2000) [64] [44], có vẻ không chắc

là việc điều trị ngắn như thế có hiệu quả trong dài hạn Vì thế, những bệnh nhân đãđược điều trị theo phác đồ khuyến cáo của TCYTTG cần được đánh giá lại sau khingưng trị với prednisolone 3-8 tháng [60] [48] [53]

Các số liệu cho thấy, sự suy giảm chức năng dựa trên Trắc nghiệm cơ cảmgiác cải thiện rõ ràng ở hầu hết bệnh nhân đang trong quá trình điều trị bằngprednisolone Khi tiếp tục theo dõi, nổi lên một vấn đề đó là chỉ số Trắc nghiệm cơcảm giác trở nên xấu hơn trong hơn một nửa số bệnh nhân sau điều trị, và khôngkhác biệt nhiều về mức độ so với lúc trước khi điều trị Kết quả trung bình về việcgiảm chỉ số Trắc nghiệm cơ cảm giác tương đương ở bệnh nhân trước điều trị vàsau 6 tháng kết thúc điều trị [59]

Nghiên cứu này cho thấy, ít nhất một nửa số bệnh nhân bị phản ứng đảonghịch đáng lẽ sẽ có lợi nếu được điều trị bằng prednisolone kéo dài Có nhiều dữliệu củng cố cho quan điểm này [82] Trong một cuộc hội thảo về tổn thương thầnkinh tại Hội nghị phong Châu Á, một số tác giả cho rằng phản ứng phong tuýp Ithường hay bị tái phát Hầu hết các đại biểu trong cuộc hội thảo nhất trí, nhưng tácgiả không đồng ý Nicholls đã điều trị cho khoảng 400 bệnh nhân bị phản ứngphong tuýp I, và theo dõi cẩn thận trong thời gian ít nhất 3 năm (từ 1974-2003)bằng Trắc nghiệm cơ cảm giác, đánh giá cảm giác theo thang điểm, và theo dõithêm bằng xét nghiệm điện sinh học cho khoảng 200 bệnh nhân Kết quả chưa đến

2% bệnh nhân được theo dõi bị phản ứng phong tái phát [59] Tuy nhiên, việc điều trịbằng prednisolone thường vượt quá thời gian 6 tháng, trong khi những đại biểutrong buổi hội thảo nói trên điều trị bệnh nhân trong khoảng thời gian ngắn hơn (sửdụng loại thuốc đóng vĩ sẵn của TCYTTG).

Trước khi đưa ra phác đồ ĐHTL/TCYTTG, phản ứng đảo nghịch tái phát chỉthấy trên những bệnh nhân kháng dapsone [59] Một số bệnh nhân đơn trị vớidapsone bị phản ứng đảo nghịch tái phát sau khi có phác đồ ĐHTL chứng tỏ họhoàn toàn đề kháng với dapsone Phản ứng đảo nghịch thường tái phát ở nhữngbệnh nhân ngưng đột ngột prednisolone, điều này cũng tương tự như tình trạng hiệnnay, khi TCYTTG khuyến cáo nên dừng điều trị chỉ sau 3-4 tháng Sau khi cóĐHTL, phản ứng đảo nghịch tái phát hiếm khi xảy ra trên bệnh nhân MB kết thúcđiều trị [77] [59], hoàn toàn do sự biến mất tác dụng bảo vệ của dapsone Gần đây,những phản ứng tương tự cũng xảy ra trên bệnh nhân nhiễm HIV được điều trịkháng virus hoạt tính cao (highly active anti-retroviral treatment HAART) [17] [20] [43] [67] Liệu pháp kháng virus hoạt tính cao dẫn đến sự hồi phục miễn dịch qua trung

gian tế bào (CMI) chống lại kháng nguyên bề mặt của M leprae Điều này có thể

gây ra sự gia tăng phản ứng phong tuýp I được xem như hội chứng hoàn nguyên(reconstitution syndrome) [43]

Thacker và cộng sự nghiên cứu về điện sinh học trên bệnh nhân phong trong

và sau quá trình phản ứng [99] Bệnh nhân được điều trị với prednisolone trên 6 tuần.Các tác giả quan sát thấy sự cải thiện có ý nghĩa trong quá trình điều trị, nhưng nhấnmạnh sự thoái triển sau khi ngưng prednisolone Li (2000) nghiên cứu trong thờigian phản ứng đảo nghịch cho thấy chỉ 39,6% cải thiện trong < 3 tháng và 62,1%trong vòng 6 tháng [38] Có 22,2% bệnh nhân phong thể BL bị phản ứng đảo nghịchkéo dài ít nhất 7-12 tháng Những phát hiện này khẳng định báo cáo của Naafs vàcộng sự (1979), cho thấy bệnh nhân BT cần điều trị cơn phản ứng phong từ 4-9tháng, BB cần 4-14 tháng và BL cần 6-20 tháng [44]

Những chứng cứ khác khẳng định cần điều trị prednisolone trong thời giandài cũng được Little và cộng sự báo cáo [41] Bằng việc theo dõi hóa mô miễn dịch,các tác giả quan sát thấy hoạt động của Th1 cytokine lên đến 180 ngày sau khi khởitrị với prednisolone Những dữ liệu gần đây của Nepal và Ethiopia, các báo cáo tạihội nghị ở Salvador, Bahia, Brazil, Lockwood đã nhận xét rằng có thể cần phải kéodài thời gian điều trị phản ứng đảo nghịch Vì thế, phác đồ điều trị cơn phản ứng doTCYTTG khuyến cáo và ủng hộ là chưa đủ [60].

Những chuyên gia về phong ở phương Đông đề xuất cần hướng dẫn chobệnh nhân những dấu hiệu và triệu chứng cơn phản ứng, cũng như khi nào họ cầntái khám để được đánh giá và điều trị Điều này đã trở thành chính sách chung củaTCYTTG Tuy nhiên, Otters và Gieteling (1995) nghiên cứu cho thấy khó yêu cầunhững bệnh nhân có tiến triển xấu sau khi ngưng dùng prednisolone tự ý đến táikhám [68] Lý do là bệnh nhân không chú ý đến các triệu chứng đau, và những dấuhiệu tiến triển xấu diễn ra từ từ (phá hủy thần kinh im lặng) Bệnh nhân sẽ không táikhám nếu họ nghĩ triệu chứng đó không liên quan đến bệnh Vì thế, việc điều trịprednisolone trong 3 tháng không chỉ chưa đủ, mà còn gây hiệu ứng không mongđợi [59] Tổn thương thần kinh thầm lặng là một vấn đề quan trọng vì khó phát hiện

và điều trị kịp thời Tuy nhiên, một số bác sĩ lâm sàng báo cáo tại Hội nghị phongthế giới ở Salvador cho rằng chức năng thần kinh có thể cải thiện sau thời gian dàiđiều trị với prednisolone Richardus và cộng sự (2003) nghiên cứu mù đôi trên bệnhnhân có tổn thương thần kinh trong thời gian dài (6-12 tháng) được điều trị với phác

đồ prednisolone chuẩn trong 16 tuần và giả dược [81] Họ không thấy sự cải thiệnthêm về chức năng thần kinh trong nhóm được điều trị Tuy nhiên, nhóm này ít cóbiểu hiện xấu hơn Điều này có vẻ do thời gian điều trị của họ quá ngắn

1.2.3 Phản ứng loại II (hồng ban nút):

Hồng ban nút phong là một biểu hiện nặng và thường xảy ra trên bệnh nhânphong u nhóm MB [46] Hồng ban nút đã được mô tả trước khi có phác đồ đa hóa trị

liệu Trước Chiến tranh thế giới thứ II, hồng ban nút xảy ra trong 80% hay hơn trêntất cả các trường hợp phong u Sau khi có dapsone, tỉ lệ mới mắc giảm xuống mộtcách ấn tượng, nhưng vẫn còn xảy ra ở hơn một nửa số bệnh nhân [103].

Sang thương hồng ban nút có thể tái diễn từng cơn hoặc trở thành mạn tính;sang thương có thể lan rộng ra, ảnh hưởng nhiều cơ quan khác nhau và có thể tồntại trong nhiều năm Đây là một biểu hiện hệ thống với triệu chứng sốt, sụt cân, đau,

và là nguyên nhân gây tổn thương thần kinh, da, mắt, tinh hoàn… Hồng ban nút táiphát mạn tính đặc biệt là một vấn đề lớn ở những bệnh nhân được điều trịprednisolone kéo dài và trở nên lệ thuộc với thuốc này [89]

Việc điều trị hồng ban nút chưa được hiểu rõ như phản ứng đảo nghịch.Nhiều phương pháp đã từng được xem là có hiệu quả, nhưng hồng ban nút lại cóđặc điểm diễn biến từng đợt và tự giới hạn Nhiều thuốc cũng đã được đánh giá saikhi áp dụng vào điều trị [55]

Sau Chiến tranh thế giới thứ II, steroids đã trở thành lựa chọn cho việc điềutrị hồng ban nút, mặc dù lợi ích rõ ràng cũng được nhắc đến đối với aspirin, thuốckháng viêm không steroid khác, kháng sốt rét, nhưng chỉ được dùng trong nhữngtrường hợp nhẹ [55] Với việc đề xuất của Sheskin và Sagher, thalidomide trở thànhthuốc có hiệu quả cao thứ 2 [94] Clofazimine (Lampren), một thành phần trongphác đồ ĐHTL, cũng cho thấy có tác dụng ức chế hồng ban nút Và kể từ khi thuốcđược sử dụng trong phác đồ ĐHTL theo khuyến cáo của TCYTTG, tỉ lệ hiện mắchồng ban nút trên bệnh nhân được điều trị đã xuống thấp [77]

Đối với những bệnh nhân hồng ban nút nặng có viêm tinh hoàn, viêm mốngmắt – thể mi kèm tăng nhãn áp, hay viêm thần kinh có sự thoái triển về chức năng,corticosteroids hay thalidomide vẫn được xem là phương pháp điều trị chính [55] [57] [67], và thường bắt đầu bằng liều cao Tuy nhiên, ở liều này xảy ra nhiều tác dụngphụ, đặc biệt trên những bệnh nhân hồng ban nút mạn tính hay tái phát [89] Về lý

thuyết, hồng ban nút có biểu hiện từng đợt, nên sử dụng liệu pháp liều cao cáchkhoảng (pulse therapy) steroids và giảm nhanh trong 2-3 tuần Nếu trong lúc đanggiảm thuốc mà hồng ban nút bùng phát, liều lượng nên tăng gấp đôi và giảm nhanhmột lần nữa Khi duy trì, nên tránh dùng steroids vì điều này dẫn đến sự lệ thuộcthuốc và những tác dụng phụ [89] Trong những trường hợp như vậy, nên dùngthalidomide để duy trì điều trị Thuốc này hiệu quả rất mạnh, và cũng có một số tácdụng phụ nhưng thường không được ghi nhận khi ngưng thuốc Tác dụng gây quáithai đã được biết rõ và do vậy đã làm giới hạn việc sử dụng Bệnh lý thần kinh cũngcó thể thường gặp hơn khi dùng thuốc, nếu xảy ra có thể bị che lấp bởi dấu hiệuviêm thần kinh trong bệnh phong Những biểu hiện khác xảy ra trong 20-30% bệnhnhân được điều trị [59].

Cơ chế của thalidomide vẫn chưa được hiểu rõ Những báo cáo gần đây chorằng nó rất hiệu quả trong việc hạ thấp nồng độ yếu tố hoại tử u (tumour necrosisfactor TNF-a) Tuy nhiên, điều này không rõ ràng do cách thức tác động của nó [57] [97] Tuy nhiên, do gây quái thai nên các nhà nghiên cứu đang tìm kiếm thuốc khácthay thế Trong đó, Cyclosporine A cho thấy có hiệu quả trong những trường hợphồng ban nút nặng, và có thể thay thế cho thalidomide tại những nước phát triển.Mặc dù thalidomide có hiệu quả hơn nhưng không thể dùng thường xuyên vì chínhsách hạn chế sử dụng Tuy nhiên, trong nghiên cứu cho thấy cyclosporine A có íttác dụng ngăn ngừa hồng ban nút, có thể do tác dụng trên tế bào CD4 tuýp Th-2 íthơn tế bào CD4 tuýp Th-1 liên quan trong phản ứng đảo nghịch [57]

Gần đây, pentoxifylline có tác dụng mạnh chống hồng ban nút khi dùng liềucao [87] Tuy nhiên, một số nhà nghiên cứu khác lại phản bác lập luận này [55] [67].Pentoxifylline được sử dụng do khả năng ức chế phản ứng liên quan đến TNF-a,một chất có vai trò quan trọng trong hồng ban nút [87] Tuy nhiên, TNF-a cũng đượctìm thấy trong phản ứng đảo nghịch, và cả thalidomide lẫn pentoxifylline cũngkhông hiệu quả nhiều trong điều trị cơn phản ứng phong [57]

Năm 2003, Pannikar, một chuyên viên y khoa về bệnh truyền nhiễm củaTCYTTG, đưa ra bài thuyết trình về hồng ban nút và thalidomide, đồng thời khuyếncáo Liên hiệp Châu Âu không cho đăng ký sử dụng thalidomide [70] Pannikar nhấnmạnh vào tính sinh quái thai và kết luận không nên sử dụng thalidomide TheoPannikar, prednisolone hiệu quả hơn thalidomide vì thuốc này chủ yếu chỉ để hạ sốttrong phản ứng hồng ban nút Pannikar cho rằng, “Ngày nay, phản ứng hồng bannút là một biến chứng rất hiếm gặp, giới hạn trong một tỉ lệ nhỏ những bệnh nhân

MB Hầu hết phản ứng hồng ban nút diễn tiến tự nhiên nhẹ, không cần điều trị đặchiệu, ngoại trừ việc giảm đau hay hạ sốt Đối với những bệnh nhân viêm thần kinhliên quan đến hồng ban nút, lựa chọn điều trị là prednisolone Đối với những trườnghợp phản ứng mạn tính tái phát, thuốc lựa chọn là clofazimine” [70] Dữ liệu từBrazil cho thấy, 50% bệnh nhân được chẩn đoán là nhóm MB và 30% trong số này

bị hồng ban nút [73], tương tự như ở những nước khác như Nepal [101], Trung Quốc[34], Thái Lan [90] và Bắc Ấn Độ [41] Như vậy, hồng ban nút chắc chắn là không hiếmgặp

Một vấn đề lớn đó là số lượng đáng kể bệnh nhân hồng ban nút trở nên lệthuộc steroids [89] Theo các tác giả, một lý do quan trọng có thể do phác đồ điều trịchuẩn theo khuyến cáo của TCYTTG, sử dụng vĩ thuốc đóng gói sẵn (Prednipack)cho cả phản ứng phong tuýp I lẫn tuýp II Việc sử dụng trong thời gian 3-4 tháng làquá dài đối với phản ứng tuýp II Hồng ban nút thì diễn tiến từng đợt, kéo dài dưới

1 tháng ở hầu hết bệnh nhân Và liều khởi trị cũng quá thấp Hồng ban nút nên đượcbắt đầu bằng liều cao steroids 1-2 mg/kg và trong thời gian ngắn [55] [89] Gần đây,Garbino tại làm việc tại Instituto Lauro de Souza Lima đã khẳng định điều này(Garbino, dữ liệu không công bố) [25]

Lockwood và Bryceson (2003) cho rằng Pannikar không dẫn chứng nhữngnghiên cứu có tính khoa học, ngoài một tài liệu hướng dẫn của TCYTTG nhấnmạnh quan điểm prednisolone tốt hơn thalidomide [46] Moreira và cộng sự (1998)khi so sánh pentoxifylline, thalidomide, và prednisolone trong điều trị hồng ban nút,

đã chứng minh là thalidomide có đáp ứng lâm sàng hiệu quả nhất và nhanh nhất.Mặc dù thalidomide có những tác dụng phụ nghiêm trọng, nhưng bản thâncorticosteroids cũng có những tác dụng phụ nguy hiểm, bao gồm cả sự lệ thuộc, đặcbiệt là những bệnh nhân bị hồng ban nút [51].

Năm 2003, khi Pannikar khuyến cáo dùng clofazimine cho những trườnghợp hồng ban nút mạn tính, thật sự không thể dùng được do clofazimine chỉ đượccung cấp trong vĩ thuốc ĐHTL do TCYTTG/Novartis cung cấp Tuy nhiên, giờ đâyclofazimine đã được dùng để điều trị phản ứng phong tuýp II [70]

1.2.4 Điều trị cơn phản ứng theo khuyến cáo của TCYTTG:

Trong bệnh phong, miễn dịch trung gian giai đoạn cấp hay bán cấp có thểxảy ra đến 25% trường hợp thể ít khuẩn và 40% ở thể nhiều khuẩn Biểu hiện lâmsàng bao gồm đau, mất cảm giác hay mất chức năng thần kinh Cơn phản ứng có thểtrở nặng nhanh chóng và gây tổn thương dây thần kinh không hồi phục nên cần điềutrị thật sớm Nếu bệnh nhân không đáp ứng trong vòng 4 tuần và/hoặc có biểu hiệntrở nặng thì chuyển ngay đến trung tâm chuyên khoa hay tuyến cao hơn Thuốc đahóa trị liệu giúp làm nhẹ đi cơn phản ứng nên không được dừng điều trị Phác đồkhuyến cáo điều trị cơn phản ứng trong 12 tuần (Bảng 1.1)

Bảng 1.1: Điều trị cơn phản ứng phong theo khuyến cáo của TC YTTG

Prednisolone (mg/ngày) Số tuần điều trị

1.2.4.1 Điều trị phản ứng đảo nghịch:

Liên quan đến phản ứng quá mẫn muộn với kháng nguyên của M leprae và

có thể xảy ra ở cả thể phong ít khuẩn lẫn nhiều khuẩn Bệnh nhân có nguy cơ cao bịthương tổn thần kinh vĩnh viễn Trường hợp phản ứng nhẹ, không có dấu hiệu viêmthần kinh (đau, mất cảm giác hay mất chức năng), chỉ cần điều trị giảm đau nhưacetylsalicylic acid hay paracetamol Nếu có viêm thần kinh, dùng thêmcorticosteroids như prednisolone đường uống với liều 40 – 60 mg/ngày (tối đa 1mg/kg) Thường cơn phản ứng sẽ được kiểm soát trong vòng vài ngày và sau đógiảm liều dần mỗi tuần hoặc mỗi hai tuần Hầu hết cơn phản ứng phong và viêmthần kinh sẽ được điều trị thành công trong vòng 12 tuần

1.2.4.2 Điều trị phản ứng hồng ban nút:

Liên quan đến việc tuần hoàn và lắng đọng phức hợp miễn dịch trong mô

Việc hình thành kháng thể hay phức hợp miễn dịch chống lại kháng nguyên M leprae chỉ xảy ra trên bệnh nhân thể nhiều khuẩn Phương pháp điều trị bao gồm

giảm đau nhóm acetylsalicylic acid hay paracetamol, kèm corticosteroids nhưprednisolone uống Trường hợp bệnh nhân nặng và không đáp ứng hay chống chỉđịnh dùng corticosteroids, sử dụng clofazimine liều cao hoặc thalidomide.Clofazimine thường cần 4 – 6 tuần để có hiệu quả, do vậy không nên sử dụng đơntrị Clofazimine giúp làm giảm tình trạng lệ thuộc và phản ứng dội khi dùngcorticosteroids Liều clofazimine là 300 mg/ngày chia làm 3 lần trong không quá 12tháng Trường hợp dùng thalidomide, phải tuyệt đối tránh dùng trên phụ nữ nguy cơ

có thai và cho con bú

1.2.4.3 Điều trị viêm thần kinh:

Viêm thần kinh là tình trạng viêm cấp dây thần kinh gây đau, phù khu trú,mất chức năng thần kinh diễn ra rất nhanh Tình trạng này có thể xảy trong trongcơn phản ứng phong hay cũng có thể hoàn toàn độc lập Viêm thần kinh có thể xảy

ra trước khi có chẩn đoán bệnh phong, trong khi đang đa hóa hay kéo dài nhiều nămsau khi ngưng đa hóa Tất cả viêm thần kinh dưới 6 tháng nên được điều trị vớiphác đồ chuẩn prednisolone trong 12 tuần Nên bắt đầu prednisolone đường uốngvới liều 40 – 60 mg/ngày (tối đa 1 mg/kg), sau đó giảm dần trong 12 tuần.

1.3 CHƯƠNG TRÌNH PHÒNG CHỐNG BỆNH PHONG:

1.3.1 Trên thế giới:

Theo một báo cáo tổng hợp từ 138 quốc gia cho thấy có 176.176 trường hợpbệnh nhân phong mới được khai báo trên thế giới với tỉ lệ lưu hành 0,2/10.000 dântính đến thời điểm cuối năm 2015 Số lượng bệnh nhân phong mới trên toàn cầunhư bảng sau:

Bảng 1.2: Số lượng bệnh nhân phong mới trên toàn cầu

ca phát hiện mới đến từ tất cả các quốc gia còn lại trên thế giới

Kể từ năm 1981, nhóm nghiên cứu của TCYTTG đề ra chương trình ĐHTLbao gồm 2 hoặc 3 thuốc: dapsone và rifampicine cho tất cả các bệnh nhân và bổsung clofazimine cho nhóm nhiều khuẩn Bắt đầu từ năm 1995, TCYTTG đã cungcấp thuốc đa hóa miễn cho bệnh nhân phong trên toàn thế giới Kinh phí do NipponFoundation tài trợ và đến năm 2000 là do một bản đồng thuận với Novartis Hiệnnay, chương trình này sẽ mở rộng đến ít nhất là vào năm 2020 Trong hơn 20 nămqua, chương trình đã điều trị cho hơn 16 triệu bệnh nhân phong trên toàn cầu và đã

giúp làm giảm gánh nặng cho nhiều quốc gia trên thế giới Riêng đối với vấn đềkiểm soát cơn phản ứng phong, vẫn chưa có một đánh giá cụ thể nào để đưa rakhuyến cáo mới kể từ năm 1998 cho đến nay.

1.3.2 Tại Việt Nam:

Bệnh phong được quản lý rất sớm ngay từ thời gian đầu sau giải phóng vàđến năm 1982, Việt Nam bắt đầu tập trung nguồn lực cho chương trình phòngchống bệnh phong và hướng đến “Thanh toán bệnh phong theo từng vùng” Năm

1983, lần đầu tiên áp dụng đa hóa trị liệu cho bệnh nhân phong và sau hai năm(1985), số lượng bệnh nhân phong đã giảm hẳn với tổng cộng 30.700 trường hợptrên cả nước và tỷ lệ lưu hành (TLLH) là 6,7/10.000 dân Đến năm 2000, Việt Namchỉ phát hiện được 1.800 bệnh nhân (TLLH là 0,23/10.000 dân) và đạt mục tiêu loạitrừ bệnh phong theo tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế Thế giới (TLLH dưới 1/10.000).Dựa trên những thành công bước đầu, vào ngày 06 tháng 01 năm 2002, Việt Nam

đã tự xây dựng và ban hành Quyết định số 264/2002/QÐ-BYT quy định "Tiêuchuẩn loại trừ bệnh phong ở quy mô cấp tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương(được gọi chung là cấp tỉnh) và cấp huyện, quận, thị xã (được gọi chung là cấphuyện)":

 Tiêu chuẩn 1: Trong 3 năm liền tỷ lệ lưu hành bệnh phong dưới 0,2/10.000dân

 Tiêu chuẩn 2: Tại thời điểm kiểm tra, tỷ lệ phát hiện người bệnh phong mớidưới 1/100.000 dân

 Tiêu chuẩn 3: Tại thời điểm kiểm tra, tỷ lệ người bệnh phong mới được pháthiện bị tàn tật độ II dưới 15%

 Tiêu chuẩn 4: Kiểm tra ngẫu nhiên 20% cán bộ xã (bao gồm cán bộ Ðảng,Chính quyền, cán bộ đoàn thể của xã), cán bộ y tế và học sinh trung học cơ sở tạixã: 100% số người được kiểm tra đều trả lời đúng các câu hỏi cơ bản trong nội dungtuyên truyền về bệnh phong

Đến cuối năm 2015, chương trình loại trừ bệnh phong đã đạt trên phạm vi63/63 tỉnh, thành của cả nước và số trường hợp mới mắc bệnh ngày càng giảm dần.Tuy nhiên, tỷ lệ bệnh nhân phong có cơn phản ứng phong vẫn còn rất cao, chiếmkhoảng 10 - 20% trên tổng số trường hợp đang được giám sát và lên đến 20% - 40%trong số bệnh nhân mới phát hiện bệnh phong Việc kiểm soát cơn phản ứng phongcũng gặp nhiều khó khăn, đặc biệt trên những trường hợp bị hồng ban nút phải điềutrị dai dẳng trong nhiều năm Hiện nay, theo hướng dẫn của Chương trình Phòngchống Bệnh phong Quốc gia, trường hợp phản ứng nhẹ thì dùng thuốc chống viêmgiảm đau không phải steroid như aspirine 500 mg, 4 lần mỗi ngày (có thể 600 mgtới 6 lần mỗi ngày) hay paracetamol 500mg, 4 lần mỗi ngày (tối đa 4g/ngày).Trường nặng, có thể điều trị liều như sau:

Bảng 1.3: Hướng dẫn điều trị cơn phản ứng phong.

Prednisolone (mg/ngày) Số tuần điều trị (PB) Số tuần điều trị (MB)

Bảng 1.4: Tình hình quản lý bệnh phong tại Việt Nam.

Với vai trò và vị thế của một trung tâm kinh tế, văn hóa, xã hội của cả nước,

Tp HCM luôn thu hút rất nhiều dân nhập cư đến từ khắp mọi miền Do dân số Tp.HCM cao nhất nước (khoảng 7,95 triệu người vào năm 2014) nên số lượng bệnhnhân phong mới phát hiện hàng năm cũng nhiều nhất và không ít trường hợp là đốitượng có thu nhập thấp và thuộc diện lao động nhập cư Tất cả bệnh nhân phong,không phân biệt tạm trú hay thường trú, đều được quản lý thông qua mạng lưới Daliễu từ thành phố xuống tận phường, xã Đây là chương trình quốc gia Phòng chốngbệnh Phong và đã được triển khai trên toàn quốc ngay từ những năm đầu tiên saukhi thống nhất đất nước

Việc chẩn đoán xác định bệnh phong có thể được thực hiện bởi Bệnh viện

Da liễu Tp Hồ Chí Minh hoặc Tổ Da liễu, trực thuộc Trung tâm Y tế 24 Quận,Huyện Bệnh nhân nếu có chẩn đoán xác định ở tuyến trên sẽ được chuyển về quận,huyện nơi bệnh nhân thường trú hoặc tạm trú để nhân viên y tế quản lý và giám sát.Cũng có một số ít trường hợp bệnh nhân được chẩn đoán từ mạng lưới Da liễu của

tỉnh, thành khác chuyển về Tp HCM để điều trị và ngược lại Một khi đã được chẩnđoán mắc bệnh phong, bệnh nhân sẽ được điều trị, chăm sóc, giám sát hoàn toànmiễn phí và kinh phí do Chương trình Phòng chống bệnh Phong của Việt Nam chitrả.

Thành phố Hồ Chí Minh (Tp HCM) cũng nằm trong mạng lưới Da liễu ViệtNam và phụ trách Chương trình Phòng chống bệnh Phong của 21 tỉnh, thành phíaNam tính từ Ninh Thuận trở vào Với dân số thuộc hàng đông nhất của cả nước, Tp.HCM vẫn luôn có lượng bệnh nhân phong, cũng như số trường hợp bị cơn phản ứngkhá cao Mặc dù đã loại trừ bệnh phong và số ca mắc mới đang giảm dần, nhưng

Tp HCM vẫn đang phải xây dựng các chương trình phục hồi kinh tế - xã hội nhằmgiúp những người bị ảnh hưởng bởi bệnh phong tái hòa nhập cộng đồng Như vậy,kiểm soát tốt cơn phản ứng phong sẽ giúp bệnh nhân hạn chế tối đa tàn tật, giảmgánh nặng cho gia đình và xã hội trong tương lai

Bảng 1.5: Tình hình quản lý bệnh phong tại Tp HCM

Nguồn: Báo cáo tổng kết cuối năm (2006 – 2016) của Bệnh viện Da liễu Tp HCM.

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU:

Bệnh nhân phong có hồ sơ quản lý tại 24 quận, huyện trực thuộc Tp HCM

và thỏa tiêu chuẩn chẩn đoán cơn phản ứng đảo nghịch hoặc hồng ban nút

2.1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán phản ứng đảo nghịch:

Bệnh nhân được chẩn đoán phản ứng đảo nghịch khi có 01 Tiêu chuẩn chínhhoặc ít nhất 02 Tiêu chuẩn phụ và không có biểu hiện của hồng ban nút phong.Tiêu chuẩn chính:

1 Những thương tổn hiện có và/hoặc thương tổn mới trở nên viêm, đỏ và phù.Tiêu chuẩn phụ:

2 Xuất hiện nhiều thương tổn mới không đau

3 Một hay nhiều dây thần kinh trở nên nhạy cảm và có thể phù

4 Gần đây mất cảm giác bàn tay, bàn chân hay vừa mới có dấu hiệu thương tổnthần kinh (không tiết mồ hôi, mất cảm giác, yếu cơ) trên một vùng thần kinhchi phối

5 Đột ngột phù mặt và tứ chi

2.1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán phản ứng hồng ban nút:

Bệnh nhân được chẩn đoán phản ứng hồng ban nút khi có 01 Tiêu chuẩnchính hoặc ít nhất 3 tiêu chuẩn phụ

Tiêu chuẩn chính:

1 Đột ngột phát ban sẩn, nốt hay mảng viêm đỏ, nhạy cảm, có thể dẫn đến loét

Tiêu chuẩn phụ:

2 Sốt nhẹ, mệt mỏi

3 Dây thần kinh to ra, nhạy cảm

4 Mất cảm giác nhiều hơn hay giảm sức cơ nhiều hơn

10 Thử nghiệm Ryrie hay Ellis dương tính

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ:

 Bệnh nhân được chẩn đoán hay nghi ngờ có bệnh phong tái phát: Chỉ số vi trùng học tăng thêm ít nhất 2+ so với trước đó tại bất kỳ vùng da nào và thường đi kèm thương tổn da mới (mảng, nốt) và/hoặc tổn thương mới dây thần kinh.

 Bệnh nhân bị dị ứng do thuốc điều trị bệnh phong hay thuốc dùng kèm

 Bệnh nhân có hồ sơ bệnh án không rõ ràng hoặc thiếu thông tin cần thu thập

2.2 ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU:

Bệnh nhân có cơn phản ứng phong xảy ra trong thời gian từ 30/06/2006 đến30/06/2016 tại 24 quận, huyện trực thuộc Thành phố Hồ Chí Minh

2.3 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU:

Hàng loạt ca, hồi cứu

2.4 CỠ MẪU NGHIÊN CỨU:

Tất cả bệnh nhân thoả điều kiện nghiên cứu và có hồ sơ quản lý tại 24 quận,huyện trên địa bàn Thành phố Hồ Chí Minh trong khoảng thời gian khảo sát

2.5 PHƯƠNG PHÁP CHỌN MẪU:

Lấy mẫu toàn bộ

2.6 PHƯƠNG PHÁP THU THẬP SỐ LIỆU:

 Sử dụng mẫu thu thập số liệu

 Ghi nhận thông tin dựa trên hồi cứu hồ sơ bệnh án và hồ sơ quản lý tại Tổ DaLiễu của 24 quận, huyện

2.7 PHƯƠNG PHÁP KIỂM SOÁT SAI SỐ:

 Xây dựng mẫu thu thập số liệu thống nhất và dựa trên cấu trúc quản lý củaChương trình phòng chống bệnh Phong quốc gia

 Tập huấn cho nhân viên y tế quản lý chương trình phòng chống bệnh phongcủa 24 Tổ Da Liễu quận, huyện để tham gia thu thập số liệu

 Trao đổi, làm rõ, bổ sung và xem lại hồ sơ (khi cần thiết) nếu thông tin thuthập không thống nhất, mâu thuẫn Những thông tin không có hoặc ghi nhận không

rõ ràng thì bỏ qua, không căn cứ dựa trên trí nhớ của nhân viên quản lý

 Kiểm tra, rà soát và đánh giá thông tin trước khi nhập liệu

2.8 BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU:

2.8.1 Đặc điểm dịch tễ học:

 Tuổi mắc bệnh: Tuổi của bệnh nhân tính đến thời điểm làm bệnh án và đượcchẩn đoán mắc bệnh phong

 Giới tính: Nam hoặc nữ.

 Địa chỉ: Quận, huyện nơi bệnh nhân được quản lý (có thể tạm trú hoặcthường trú)

o Học sinh, sinh viên

o Già, hưu trí: Nam > 60 tuổi, nữ > 55 tuổi, hiện sống nhờ người thân,lương hưu, trợ cấp xã hội, không còn lao động tạo ra của cải

 Tỉ lệ hiện mắc cơn phản ứng đảo nghịch và hồng ban nút trên bệnh nhânphong: Số bệnh nhân phong bị phản ứng đảo nghịch hoặc hồng ban nút trên số bệnhnhân phong mới trong khoảng thời gian nghiên cứu

2.8.2 Đặc điểm lâm sàng bệnh phong:

 Thương tổn da: Thương tổn da của bệnh phong

 Rối loạn cảm giác: Mất hoặc ảnh hưởng ít nhất 1/4 loại cảm giác (sờ mó,đau, nóng, lạnh) tại thương tổn da của bệnh phong

 Rối loạn bài tiết: Thương tổn da có ít nhất một trong các triệu chứng giảmhay không tiết mồ hôi, da bóng mỡ, khô ráp so với vùng da xung quanh

 Rối loạn dinh dưỡng: Thương tổn da có ít nhất một trong các triệu chứngthưa lông, rụng lông mày, nứt nẻ, lở loét, teo cơ, bầm máu dưới da, bọng nước

 Dây thần kinh bị tổn thương: Tổn thương ít nhất một trong các chức năng vềvận động, cảm giác, giao cảm hoặc phó giao trên vùng dây thần kinh đó chi phối

 Tổn thương các cơ quan: Đánh giá tổn thương các cơ quan tại thời điểm chẩnđoán bệnh phong bao gồm cò mềm, cò cứng, cụt, rụt, bàn tay rũ, bàn tay ngửa, chân

cất cần, bàn chân lật, lổ đáo, viêm giác mạc, viêm kết mạc, viêm mống mắt, mắt thỏ(hở mi), mù, mũi (sổ mũi, chảy máu cam, nghẹt mũi), viêm thanh quản, viêm tinhhoàn, vú to ở đàn ông.

 Xét nghiệm: Ghi nhận kết quả xét nghiệm chỉ số vi trùng học ở nước mũi,dái tai, thương tổn da và kết quả giải phẫu bệnh

2.8.4 Chẩn đoán cơn phản ứng phong:

 Triệu chứng lâm sàng cơn phản ứng đảo nghịch:

o Những thương tổn hiện có và/hoặc thương tổn mới trở nên viêm, đỏ và

phù: Một vài hay tất cả các thương tổn phong hiện hữu trở nên viêm cấp như đau, nhạy cảm, đỏ, phù Lâm sàng giống như viêm quầng, hoại tử và loét trong trường hợp nặng Có thể xuất hiện thương tổn da mới nhưng ít, chủ yếu vẫn là tình trạng viêm cấp những thương tổn đang hiện hữu.

o Xuất hiện nhiều thương tổn mới không đau: Bên cạnh các thương tổn hiện có, bệnh nhân xuất hiện thêm các thương tổn mới Tuy nhiên, các thương tổn da mới xuất hiện ít và chỉ biểu hiện viêm nhẹ Cần lưu ý đánh giá tổng thể và xem xét bệnh nhân có các dấu hiệu khác của phản ứng hồng ban nút hay không.

o Một hay nhiều dây thần kinh trở nên nhạy cảm và có thể phù: Dây thần kinh bị viêm, sưng, nhạy cảm và đau, thường gặp ở thần kinh trụ và hông khoeo ngoài.

o Gần đây mất cảm giác bàn tay, bàn chân hay vừa mới có dấu hiệu thươngtổn thần kinh (không tiết mồ hôi, mất cảm giác, yếu cơ) trên một vùng

thần kinh chi phối: Dây thần kinh bị viêm, sưng, nhạy cảm và đau, thường gặp ở thần kinh trụ và hông khoeo ngoài.

o Đột ngột phù mặt và tứ chi: Thường thấy sưng bàn tay, bàn chân, đôi khi sưng cả mặt.

 Triệu chứng lâm sàng phản ứng hồng ban nút:

o Đột ngột phát ban sẩn, nốt hay mảng viêm đỏ, nhạy cảm, có thể dẫn đến

loét: Các thương tổn phong hiện có không nặng thêm Đột ngột xuất hiện các nốt dạng cục hay mảng có màu hồng nhạt, nhạy cảm, tồn tại trong vài ngày Sau đó, có thể trở thành mụn nước, mụn mủ, bóng nước hoại tử

và vỡ ra.

o Sốt nhẹ, mệt mỏi: Thường sốt nhẹ, trường hợp nặng có thể sốt cao về chiều Bệnh nhân thấy mệt mỏi, lã người.

o Dây thần kinh to ra, nhạy cảm: Hồng ban nút nặng có dây thần kinh sưng

to, đau và mất chức năng nhưng thường nhẹ hơn phản ứng phong đảo nghịch Phải cần khám kỹ để phát hiện.

o Mất cảm giác nhiều hơn hay giảm sức cơ nhiều hơn: Chủ yếu dựa trên trắc nghiệm cơ và cảm giác để phát hiện.

o Viêm khớp: Sưng, đau các khớp bàn tay, bàn chân.

o Viêm mạch bạch huyết: Hạch bạch huyết có thể sưng to, đau, chứng vú

to ở đàn ông.

o Viêm tinh hoàn, mào tinh hoàn: Tinh hoàn sưng to, đau.

o Viêm mống mắt-thể mi: Mắt đau, đỏ, viêm giác mạc, kết mạc.

cổ tay của bệnh nhân Kết quả dương tính nếu bệnh nhân có biểu hiện đau trên gương mặt.

 Thời gian xuất hiện cơn phản ứng phong đầu tiên: Thời gian tính từ lúc bệnhnhân được chẩn đoán mắc bệnh phong (hay thời điểm làm bệnh án) cho đến khibệnh nhân được chẩn đoán bị cơn phản ứng phong

 Đợt phản ứng phong: Một đợt phản ứng phong được tính từ thời điểm bệnhnhân được chẩn đoán xác định bị phản ứng phong cho đến khi kết thúc điều trị cơnphản ứng

2.8.5 Điều trị phản ứng phong:

 Thời gian điều trị cơn phản ứng phong: Thời gian điều trị một đợt phản ứngphong, tính từ lúc bắt đầu dùng thuốc uống (prednisolone hay paracetamol hoặcNSAID) đến khi ngưng thuốc hoàn toàn

 Tổng liều prednisolone điều trị cơn phản ứng phong: Tổng số lượngprednisolone tính bằng mg điều trị một đợt phản ứng phong Định nghĩa tương tựcho tổng liều lamprene hay tổng liều paracetamol

2.8.6 Đánh giá việc điều trị:

 Việc theo dõi cơn phản ứng phong và đánh giá hiệu quả dựa trên Trắcnghiệm cơ cảm giác và Độ tàn tật của bệnh nhân:

o Trắc nghiệm cơ cảm giác: Đánh giá về sức cơ mạnh, yếu, liệt (chớp mắt,

áp ngón út, dạng ngón cái, gập mặt lưng bàn chân), điểm cảm giác (lòngbàn tay, lòng bàn chân), dây thần kinh trụ, giữa, hông khoeo ngoài, chàysau (to mềm, to cứng, đau tự phát, nhạy cảm) Đánh giá cả hai bên phải

và trái của cơ thể

o Độ tàn tật 0, 1, 2 (Theo phân độ của TCYTTG)

 Mắt: Độ 0 (Không có vấn đề ở mắt do bệnh phong), Độ 1 (Có vấn

đề ở mắt do bệnh phong, nhưng thị lực còn tốt, có thể đếm ngón tay

ở cách xa 6 mét), Độ 2 (Mù, thị lực suy giảm, không thể đếm ngóntay ở cách xa 6 mét)

 Tay hoặc chân: Độ 0 (Không mất cảm giác, không có tổn thươnghay tàn tật nhìn thấy được ở tay hoặc chân), Độ 1 (Mất cảm giác,nhưng không có tổn thương hay tàn tật nhìn thấy được ở tay hoặcchân), Độ 2 (Tổn thương hay tàn tật nhìn thấy được ở tay hoặcchân)