Nghiên cứu giá trị tiên lượng của thang điểm đánh giá giai đoạn nhiễm khuẩn huyết (piro) tại khoa cấp cứu bệnh viện nhân dân 115

So sánh giá trị tiên lượng tử vong của ba thang điểm PIRO, SOFA và qSOFA trên bệnh nhân NKH .... LODS The Logistic Organ Dysfunction System Thang điểm RLCN cơ quanMAP mean arterial press

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

_

NGUYỄN XUÂN NINH

NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ TIÊN LƯỢNG CỦA THANG ĐIỂM ĐÁNH GIÁ GIAI ĐOẠN

NHIỄM KHUẨN HUYẾT (PIRO) TẠI KHOA CẤP CỨU

BỆNH VIỆN NHÂN DÂN 115

LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2017

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN XUÂN NINH

NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ TIÊN LƯỢNG CỦA THANG ĐIỂM ĐÁNH GIÁ GIAI ĐOẠN

NHIỄM KHUẨN HUYẾT (PIRO) TẠI KHOA CẤP CỨU

BỆNH VIỆN NHÂN DÂN 115

Chuyên ngành: Hồi Sức Cấp Cứu

Mã số: CK 62 72 31 01

LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

TS BS PHẠM THỊ NGỌC THẢO

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2017

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu nêutrong luận án là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nào

Tác giả

Nguyễn Xuân Ninh

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ

DANH MUC CÁC BIỂU ĐỒ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU 41.1 Đại cương NKH 41.2 Các thang điểm đánh giá độ nặng và tiên lượng NKH 18Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 342.1 Đối tượng nghiên cứu 342.2 Phương pháp nghiên cứu 34Chương 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 443.1 Đặc điểm về lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân NKH 443.2 Giá trị tiên lượng tử vong của điểm PIRO trên bệnh nhân NKH 563.3 So sánh giá trị tiên lượng tử vong của ba thang điểm PIRO, SOFA và

qSOFA trên bệnh nhân NKH 57Chương 4

BÀN LUẬN 624.1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân NKH tham gia nghiêncứu 624.2 Giá trị tiên lượng tử vong của điểm PIRO trên bệnh nhân NKH 844.3 So sánh giá trị tiên lượng tử vong của ba thang điểm PIRO, SOFA, qSOFAtrên bệnh nhân NKH 864.4 Hạn chế của đề tài 94

KIẾN NGHỊ 97TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT

AIDS (Acquired Immune Deficiency Syndrome) Hội chứng suy giảm miễn dịch

mắc phảiAPACHE (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) Thang điểm lượng giá bệnh lý

cấp tính và mạn tínhARDS (Acute respiratory distress syndrome) Hội chứng suy hô hấp cấp

AUC (Area Under the ROC Curve) Diện tích dưới đường cong

BUN (Blood urea nitrogen) Nồng độ nitrogen (trong urê)

trong máuBilirubin TP Nồng độ bilirubin máu toàn phầnCARS (compensatory anti-inflammatory response syndrome) hội chứng đáp ứng chống viêm bù

ICU (Intensive unit care) Khoa săn sóc tích cực

INR (International Normalized Ratio) Tỷ số chuẩn hóa quốc tế

LODS (The Logistic Organ Dysfunction System) Thang điểm RLCN cơ quanMAP (mean arterial pressure) Huyết áp động mạch trung bìnhMEDS (Mortality in emergency department sepsis score) Thang điểm tỷ lệ tử vong nhiễm

khuẩn huyết tại khoa cấp cứuMEWS (Modified Early Warning Score) Thang điểm cảnh báo sớm sửa

đổiMODS (Multiple organ dysfunction syndrome) Hội chứng rối loạn chức năng đa

cơ quanMPM (Mortality Probability Models) Mô hình tiên đoán tử vong

NPV (Negative predictive value) Giá trị tiên đoán âm

PIRO (Predisposition, Insult/Infection, Response, and Organ

dysfunction)

Cơ địa, nhiễm trùng, đáp ứng, rốiloạn chức năng cơ quan

PPV (Positive predictive value) Giá trị tiên đoán dương

qSOFA (Quick sequential organ failure assessment score) Thang điểm lượng giá nhanh suy

cơ quan theo thời gianREMS (Rapid Emergency Medicine Score) Thang điểm cấp cứu nhanh

ROC (The receiver operating characteristic) Đường cong tiên đoán

SAPS (Simplified Acute Physiology Score) Thang điểm sinh lý cấp tính giản

hóaSCS (Simple Clinical Score) Thang điểm lâm sàng đơn giản

SE (standard error) Độ lệch chuẩn

TNF (Tumor Necrosis Factor) Yếu tố hoại tử u

TNM (Tumor - node - metastasis) U - hạch - di căn

ViEWS (VitalPAC Early Warning Score) Thang điểm cảnh báo sớm của

VitalPAC

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1- Thang điểm MEDS 23

Bảng 1.2- Một số biến được đề nghị cho bốn thành phần của hệ thống PIRO 25

Bảng 1.3- Tỷ lệ tử vong theo điểm PIRO 30

Bảng 2.4- Cỡ mẫu (n) khi so sánh từng cặp thang điểm 35

Bảng 2.5- Bảng điểm Glasgow 38

Bảng 3.6- Đặc điểm chung của bệnh nhân vào nghiên cứu 44

Bảng 3.7- Đặc điểm dịch tễ của bệnh nhân NKH 46

Bảng 3.8- Tỷ lệ bệnh nhân vào nghiên cứu có tiền căn bệnh lý 46

Bảng 3.9- Các yếu tố lâm sàng liên quan tử vong ở bệnh nhân NKH 48

Bảng 3.10- Đặc điểm kết quả xét nghiệm huyết học 53

Bảng 3.11- Đặc điểm kết quả các xét nghiệm sinh hóa máu 53

Bảng 3.12- Đặc điểm về kết quả xét nghiệm khí máu động mạch 54

Bảng 3.13- Các yếu tố cận lâm sàng liên quan đến tử vong ở bệnh nhân NKH 55

Bảng 3.14- Phân tích hồi quy tương quan logistic điểm PIRO, SOFA, qSOFA trong tiên lượng độc lập kết cục tử vong trên bệnh nhân NKH 57

Bảng 3.15- Diện tích dưới đường cong ROC của thang điểm PIRO, SOFA, qSOFA trong tiên lượng tử vong bệnh nhân NKH 58

Bảng 3.16- So sánh diện tích dưới đường cong ROC của thang điểm PIRO, SOFA, qSOFA trong tiên lượng tử vong bệnh nhân NKH 59

Bảng 3.17- Điểm cắt tối ưu của thang điểm PIRO, SOFA, qSOFA trong tiên lượng tử vong bệnh nhân NKH 60

Bảng 4.18- So sánh điểm PIRO, điểm SOFA, điểm qSOFA, tỷ lệ tử vong với các nghiên cứu khác 79

Bảng 4.19- Số trường hợp mắc và tỷ lệ tử vong trong bệnh viện ở bệnh nhân NKH, NKH nặng và sốc NK ở Đức từ năm 2010 đến năm 2013 83

Bảng 4.20- So sánh AUC của thang điểm PIRO trong tiên lượng tử vong trên bệnh nhân NKH với các nghiên cứu khác 85

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ Hình 1.1- Sơ đồ chẩn đoán NKH và sốc NK theo hội nghị đồng thuận 2016 8

Hình 1.2- Xu hướng chẩn đoán NKH từ 1993 đến 2009 11

Hình 1.3- Tỷ lệ NKH theo chủng tộc 12Hình 1.4- Sơ đồ kết cục gây ra bởi các chất trung gian trong NKH 17Hình 1.5- Tỷ lệ tử vong trong bệnh viện so với điểm SOFA tối đa 21Hình 1.6- Sự liên quan giữa điểm qSOFA và tỷ lệ tử vong ở nhóm bệnh nhân khôngnằm HS 23Hình 1.7- Tiếp cận sinh bệnh học một trường hợp viêm phổi theo hệ thống PIRO 28Hình 1.8- Đường cong ROC của thang điểm PIRO, MEDS, APACHE II tiên đoánkết cục tử vong 28 ngày 31Hình 1.9- Điểm PIRO trung bình giữa nhóm có và không có kết cục nhập HS, suy đatạng, tử vong 32Hình 1.10- Đường cong ROC của thang điểm PIRO, APACHE II và MEDS trongtiên đoán tử vong 33Hình 4.11-Biểu đồ Sự liên quan giữa thời gian bắt đầu điều trị KS hiệu quả từ khikhởi phát tụt huyết áp và tỷ lệ còn sống trong sốc NK 73Hình 4.12- Biểu đồ tỷ lệ tử vong theo nhóm tuổi (nhóm tuổi ≤ 65 và nhóm tuổi > 65)

và nhóm điểm SOFA (nhóm SOFA ≤ 5 và nhóm > 5) 89Hình 4.13- Biểu đồ dự đoán tỷ lệ tử vong trên bệnh nhân nghi ngờ nhiễm trùng theođiểm PIRO trong nghiên cứu gốc của Howell 91

DANH MUC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1- Tỷ lệ còn sống và tử vong theo ngõ vào nhiễm khuẩn 47Biểu đồ 3.2- Tỷ lệ tử vong theo từng khoa hồi sức 51Biểu đồ 3.3- Thời gian dùng KS theo nhóm bệnh nhân còn sống và tử vong 52Biểu đồ 3.4- Đường cong ROC của điểm PIRO trong tiên lượng tử vong trên bệnhnhân NKH 56Biểu đồ 3.5- Đường cong ROC của thang điểm PIRO, SOFA, qSOFA cho tiên lượngkết cục tử vong bệnh nhân NKH 58Biểu đồ 3.6- Tỷ lệ tử vong theo nhóm trên và dưới điểm cắt của điểm PIRO, SOFA,qSOFA 61

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 2.1- Sơ đồ nghiên cứu 43

Sơ đồ 4.2- Ba đường kích hoạt đáp ứng của não đối với nhiễm trùng hệ thống 69

ĐẶT VẤN ĐỀ

Theo báo cáo của Tổ Chức Y Tế Thế Giới, hiện nay nhiễm trùng là một trong

ba nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên toàn thế giới [23] Mỗi năm có hàng triệungười trên thế giới bị nhiễm khuẩn huyết (NKH) [70],[94] NKH làm tiêu tốn hơn

20 tỉ USD, chiếm 5,2% tổng chi phí nằm viện ở Mỹ vào năm 2011 [118]

NKH có thể tiến triển rất nhanh thành NKH nặng, sốc NK, suy đa cơ quan và

tử vong NKH là nguyên nhân chính của gần 70% trường hợp ARDS và NKH cũnglàm tăng nguy cơ tổn thương phổi do thở máy [138] NKH là nguyên nhân gây tửvong hàng đầu ở các khoa hồi sức cấp cứu, dù được điều trị với kháng sinh và cácbiện pháp hồi sức hiện đại [10],[15] NKH đã trở thành vấn đề y tế quan trọng trêntoàn thế giới Chính vì vậy, công tác chẩn đoán và tiên lượng bệnh nhân trong giaiđoạn sớm đóng vai trò rất quan trọng, không chỉ giúp phát hiện và điều trị kịp thờiNKH trong giai đoạn “giờ vàng”, mà còn giúp giảm tỷ lệ tử vong, rút ngắn thời giannằm viện của bệnh nhân [10]

Khoa cấp cứu (KCC) là nơi thường gặp bệnh nhân NKH, đồng thời cũng lànơi đánh giá và điều trị ban đầu NKH Tuy nhiên, việc chẩn đoán và đánh giá mức

độ nặng ban đầu rất khó khăn bởi NKH có biểu hiện lâm sàng đa dạng, không đồngnhất, vị trí nhiễm trùng khác nhau, bệnh nhân có cơ địa, bệnh lí kèm theo khác nhau

và vi sinh vật gây bệnh cũng khác nhau [55] Do sự phức tạp của NKH, các thangđiểm giúp đánh giá, chẩn đoán và phân loại người bệnh càng ngày càng khẳng địnhvai trò quan trọng trong việc thực hành lâm sàng Các thang điểm được coi như mộtcẩm nang thực hành giúp cho các bác sĩ lâm sàng đánh giá bệnh nhân nhanh chóng,hiệu quả để kịp thời có các biện pháp xử trí tốt nhất cho người bệnh, góp phần quantrọng nâng cao chất lượng chuyên môn, làm tăng khả năng cứu chữa người bệnh [7]

Sử dụng các thang điểm đã trở thành một tiêu chuẩn lâm sàng ở hầu hết cácquốc gia, nó mang tính chất quốc tế và toàn cầu hóa cao Tuy nhiên, việc ứng dụngcác thang điểm vẫn còn chưa được quan tâm đúng mức trong thực hành lâm sàng ởnhiều cơ sở y tế Việt Nam [7] Đặc biệt, Việt Nam còn rất thiếu những tài liệu, những

nghiên cứu về hướng dẫn đánh giá người bệnh thông qua những thang điểm về NKHtại các khoa CC.

Cho đến nay, đã có rất nhiều thang điểm được nghiên cứu và áp dụng trên lâmsàng để chẩn đoán và tiên lượng NKH như: APACHE II, SOFA, SAPS,… Tuy nhiên,các thang điểm này không chuyên biệt cho các bệnh nhân cụ thể Các thang điểmnày dùng tiên đoán cho các quần thể lớn hơn là tiên đoán về mặt các cá nhân [112].Gần đây, với những hiểu biết tiến bộ về sinh lý bệnh học của NKH, các nhà nghiêncứu đã nhận ra những mặt hạn chế của những thang điểm này

Hội Nghị Quốc Tế Đồng Thuận về NKH năm 2001 đã đề xuất một khái niệmmới để nhìn nhận về NKH Đó là hệ thống đánh giá giai đoạn nhiễm khuẩn huyếtPIRO: Predisposition (cơ địa), Infection (nhiễm trùng), Response (đáp ứng) và Organdysfunction (rối loạn chức năng cơ quan) [53] Hệ thống PIRO nhấn mạnh vào việc

mô tả chính xác các kiểu hình của một bệnh nhân bị NKH tương tự như mô hìnhTNM (u, hạch, di căn) trong bệnh lý ác tính [74]

Mỗi cá nhân khác nhau sẽ có cơ địa, bệnh lý phối hợp khác nhau và đáp ứngđiều trị cũng khác nhau Điều quan trọng không kém là các bệnh nhiễm trùng khácnhau thì sẽ có tiên lượng khác nhau, tùy vào vùng bị lây nhiễm, loại sinh vật, mức

độ nhiễm trùng và phản ứng của bệnh nhân, cũng như đáp ứng điều trị Do đó, đặcđiểm về phân loại, kiểu hình của bệnh nhân dựa trên các thông số của thang điểmPIRO sẽ hữu ích hơn các thang điểm khác trong chẩn đoán, điều trị và nghiên cứu

về NKH [112]

Ở nước ta việc nghiên cứu cũng như áp dụng thang điểm PIRO vẫn chưa đượcthực hiện Từ thực tế trên, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu giá trị tiên lượngcủa thang điểm đánh giá giai đoạn nhiễm khuẩn huyết (PIRO) tại khoa cấp cứu bệnhviện Nhân Dân 115”, với mục tiêu nghiên cứu như sau:

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Khảo sát một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trên bệnh nhân NKH

2 Xác định giá trị tiên lượng tử vong của thang điểm PIRO trên bệnh nhân NKH

3 So sánh giá trị tiên lượng tử vong của thang điểm PIRO, thang điểm SOFA

và thang điểm qSOFA trên bệnh nhân NKH

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU1.1 Đại cương nhiễm khuẩn huyết:

1.1.1 Định nghĩa:

Từ "sepsis" (NKH) có nguồn gốc từ tiếng Hy Lạp cổ đại, từ có nghĩa là “thịtthối” (rotten flesh) và “thối rữa” (putrefaction) Kể từ đó, một loạt các định nghĩa đãđược áp dụng gồm: hội chứng NKH (sepsis syndrome), nhiễm khuẩn huyết nặng(severe sepsis), du khuẩn huyết (bacteremia), nhiễm khuẩn huyết (septicemia) và sốcnhiễm khuẩn (septic shock) [35]

Hội nghị đồng thuận quốc tế lần thứ nhất về định nghĩa NKH năm 1991 đã

đề xuất thuật ngữ và định nghĩa chính xác hơn về NKH [19], [31], [133]:

NKH: là bệnh lý hệ thống gây ra bởi sự xâm nhập của vi sinh vật vào các bộ

phận cơ thể bình thường vô khuẩn

Du khuẩn huyết (Bacteremia) là sự hiện diện của vi khuẩn sống trong máu Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (SIRS) là đáp ứng viêm lan rộng do

nhiễm trùng hoặc có thể không do nhiễm trùng (ví dụ viêm tụy cấp, dập phổi) SIRSkhi có hai trong các tiêu chuẩn sau:

 Nhiệt độ > 380C hoặc < 360C

 Tần số tim > 90 lần/phút

 Tần số hô hấp > 20 lần/phút hoặc PaCO2 < 32 mmHg

 Số lượng bạch cầu > 12.000/mm3 hoặc > 10% dạng chưa trưởng thànhNKH là sự đáp ứng của cơ thể đối với sự nhiễm khuẩn Gọi là NKH khi cóSIRS và bằng chứng của sự nhiễm trùng

NKH nặng: khi NKH kèm với rối loạn chức năng cơ quan, giảm tưới máu,

hoặc hạ huyết áp Biểu hiện của giảm tưới máu gồm nhiễm toan do lactic, thiểu niệu,hoặc rối loạn trạng thái tâm thần cấp

Sốc NK: là NKH có hạ huyết áp dù đã được bồi hoàn dịch đầy đủ, kèm theo

có bất thường tưới máu (gồm nhiễm toan do lactic, thiểu niệu, hoặc rối loạn tâm thần

cấp) Những bệnh nhân đang dùng thuốc vận mạch và tăng co bóp cơ tim có thể không

bị hạ huyết áp nhưng có bất thường tưới máu

Hạ huyết áp được định nghĩa là huyết áp tâm thu < 90 mmHg hoặc giảm đi >

40 mmHg so với giá trị ban đầu mà không có những những nguyên nhân nào khácgây hạ huyết áp

RLCN đa cơ quan (MODS: multi-organ dysfunction syndrome) là sự thay đổi

chức năng cơ quan ở những bệnh nhân bệnh cấp tính trong đó sự cân bằng nội môikhông thể được duy trì nếu không được can thiệp MODS là giai đoạn nặng của NKH

và SIRS MODS được phân loại thành nguyên phát hoặc thứ phát:

 MODS nguyên phát là kết quả của một bệnh lý được xác định rõ trong đó

sự rối loạn cơ quan xảy ra sớm và có thể quy trực tiếp cho chính bệnh lý đó(ví dụ, suy thận do ly giải cơ)

 MODS thứ phát là RLCN cơ quan không phải do tác động trực tiếp củachính bệnh lý đó mà là do hậu quả của sự đáp ứng của ký chủ đối với mộttác nhân gây bệnh khác (ví dụ, hội chứng suy hô hấp cấp ở bệnh nhân viêmtụy cấp)

Không có tiêu chuẩn chung xác định MODS cho từng cá nhân Tuy nhiên, cácthang điểm (ví dụ thang điểm SOFA) và sự tiến triển bất thường của các xét nghiệmtừng cơ quan cụ thể sau đây thường được sử dụng để chẩn đoán MODS [82]:

Hội nghị đồng thuận lần 2 về NKH năm 2001 đã nhận ra những hạn chế của

các định nghĩa này nên đã mở rộng các tiêu chí chẩn đoán Tuy nhiên, hội nghị vẫnkhông đưa ra những định nghĩa thay thế vì chưa đủ chứng cứ Như vậy, định nghĩa vềNKH, sốc NK và MODS về cơ bản gần như không thay đổi sau 2 thập niên [118]

Tuy nhiên khoảng thời gian đó đã có rất nhiều tiến bộ về sinh lý bệnh học, dịch

tễ học và điều trị học về NKH nên từ tháng 1 năm 2014 các chuyên gia về hồi sứctrên thế giới đã nhiều lần nhóm họp để đưa ra những định nghĩa mới về NKH dựa trênnguyên tắc đồng thuận

Hội nghị đồng thuận lần thứ 3 về NKH vào tháng 1 năm 2016 [118]: Định nghĩa NKH: là tình trạng rối loạn chức năng cơ quan đe dọa mạng sống

do rối loạn điều hòa của cơ thể với tình trạng nhiễm trùng [35],[118] Sự rối loạn điềuhòa này làm phóng thích rất nhiều và không kiểm soát được các chất trung gian gâyviêm, tạo ra một chuỗi các biến cố gây tổn thương mô lan rộng

Định nghĩa mới này nhấn mạnh đến ba vấn đề: đáp ứng mất cân bằng của vậtchủ đối với nhiễm trùng, nguy cơ tử vong của NKH cao hơn rõ rệt so với các nhiễmtrùng thông thường khác và tính cấp thiết của việc nhận biết sớm NTH

Rối loạn chức năng cơ quan: là sự thay đổi cấp tính của tổng điểm SOFA ≥

2 do hậu quả của nhiễm trùng Điểm SOFA ≥ 2 thì tỷ lệ tử vong trong bệnh viện là10% Nguy cơ này cao hơn so với tỷ lệ tử vong của bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp

có ST chênh lên (8,1%)

Chú ý: rối loạn chức năng cơ quan do NKH có thể ẩn do đó cần phải tích cựcphát hiện ở những bệnh nhân nhiễm trùng Ngược lại, một bệnh nhân mới xuất hiệnrối loạn chức năng cơ quan cũng cần phải khảo sát nguyên nhân nhiễm trùng

Quy trình chẩn đoán NKH: Bệnh nhân có nghi ngờ nhiễm trùng, nếu có biểu

hiện của ít nhất hai trong ba tiêu chí lâm sàng sau: tần số thở ≥ 22 lần/phút, thay đổitrạng thái tinh thần, huyết áp động mạch tâm thu ≤ 100 mmHg (thang điểm SOFAnhanh -qSOFA) Tiến hành tính điểm SOFA, nếu thay đổi điểm SOFA ≥ 2 thì bệnhnhân đó đủ tiêu chuẩn chẩn đoán NKH

Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (SIRS) không đặc hiệu nhưng vẫn là

công cụ giúp chẩn đoán nhiễm trùng SIRS hỗ trợ chẩn đoán cho những trường hợp

có biểu hiện nhiễm trùng đặc hiệu (như viêm mô tế bào, đông đặc phổi, tiểu khó, viêmphúc mạc…) Những biểu hiện đặc hiệu này giúp hướng dẫn thầy thuốc đến vị trínhiễm trùng và giúp định hướng tác nhân gây nhiễm

Chẩn đoán NKH nặng: không cần thiết vì bản thân NKH đã cảnh báo cần

phải theo dõi và can thiệp tích cực

Sốc NK: là phân nhóm của NKH trong đó có sự hiện diện của những bất

thường về tuần hoàn, chuyển hóa tế bào đủ nặng để làm tăng cao nguy cơ tử vong sovới NKH đơn thuần

Chẩn đoán sốc NK: NKH cần phải dùng thuốc vận mạch để duy trì huyết áp

động mạch trung bình ≥ 65 mmHg và nồng độ lactate máu > 2 mmol/l (> 18 mg/dl)sau khi đã bồi hoàn đủ dịch

Sự kết hợp tiêu chí huyết áp và lactate phản ánh được hai cấu phần trong địnhnghĩa sốc NK là rối loạn chức năng tế bào và suy giảm chức năng tim mạch Sự kếthợp của cả hai yếu tố này đi kèm với tăng cao tỷ lệ tử vong

Hiện còn nhiều tranh cãi về tiêu chí truyền bao nhiêu dịch tinh thể thì gọi là

đủ, tác giả Paul Ellis Marik cho rằng: sốc nhiễm trùng được xác định tốt nhất khihuyết áp động mạch trung bình (MAP) dưới 65 mmHg sau truyền 20 ml/kg trọnglượng cơ thể (trong 30-60 phút) ở bệnh nhân NKH và không có nguyên nhân khácgây hạ huyết áp [96] Sốc NK có tỷ lệ tử vong nội viện lên đến hơn 40%

Hội nghị đồng thuận quốc tế về hướng dẫn điều trị NKH và sốc NK 2016khuyến cáo trong hồi sức giảm tưới máu do NKH thì nên truyền tĩnh mạch ít nhất 30ml/kg dịch tinh thể trong vòng 3 giờ đầu tiên (khuyến cáo mạnh, chất lượng chứng cớthấp) Sau khi hồi sức dịch truyền ban đầu, dịch bổ sung được hướng dẫn bằng cáchđánh giá lại tình trạng huyết động thường xuyên [108]

Phần lớn các thành viên của hội nghị đồng thuận rằng tăng lactate máu phảnánh rối loạn chức năng tế bào mặc dù có nhiều yếu tố có thể ảnh hưởng đến nồng độlactate như cung cấp ôxy cho mô không đủ, suy hô hấp tế bào theo đường ái khí, tăngphân hủy glucose và giảm khả năng thanh thải của gan Tuy nhiên, nhiều nghiên cứuvẫn cho thấy tăng lactate máu thì đi kèm với tăng tỷ lệ tử vong và phản ánh được mức

độ nặng của bệnh [29] Hội nghị đề nghị dùng sự bình thường hóa lactate máu đểhướng dẫn hồi sức tình trạng giảm tưới máu mô ở những bệnh nhân có nồng độ lactatemáu tăng cao (khuyến cáo yếu, mức chứng cớ thấp) [108]

Biểu hiện lâm sàng và sinh học của NKH có thể thay đổi nếu BN có sẵn cácbệnh lý trước đó, do thuốc và do can thiệp điều trị.

Hình 1.1- Sơ đồ chẩn đoán NKH và sốc NK theo hội nghị đồng thuận 2016 [29]

Điểm qSOFA ≥ 2: nguy cơ cao về kết cục xấu, những bệnh nhân này cần đượcđánh giá rối loạn chức năng cơ quan (tính điểm SOFA) và nồng độ lactate máu Vớiđiểm SOFA ≥ 2 (xem như có rối loạn chức năng nội tạng) là đạt tiêu chuẩn chẩnđoán NKH Bệnh nhân cần được điều trị NKH theo phác đồ, bao gồm truyền dịchđầy đủ, kháng sinh và kiểm soát nguồn nhiễm.

Điểm qSOFA < 2 không kết luận ngay là bệnh nhân không có nguy cơ cao,nếu lâm sàng còn nghi ngờ nên tiếp tục theo dõi NKH Điểm qSOFA có thể dễ dàngđược tính lặp đi lặp lại nhiều lần

Hội nghị cũng gợi ý rằng qSOFA ≥ 2 có thể được sử dụng để thúc đẩy thầythuốc thực hiện những khảo sát sâu hơn về rối loạn chức năng cơ quan, để khởi đầutăng cường điều trị một cách thích hợp, để tăng cường theo dõi và cân nhắc chuyểnbệnh nhân vào khoa hồi sức Ngoài ra, một qSOFA dương tính cũng nên được xem

là bằng chứng để thầy thuốc lâm sàng tiến hành khảo sát tình trạng nhiễm trùng củabệnh nhân nếu trước đó chưa phát hiện được nhiễm trùng

1.1.2 Yếu tố nguy cơ:

Dân số nguy cơ có khả năng phát triển NKH cao hơn dân số không có nguy

Tuổi cao (≥ 65 tuổi): tỷ lệ NKH tăng ở bệnh nhân lớn tuổi và tuổi cao là mộtyếu tố tiên đoán độc lập về tỷ lệ tử vong do NKH Ngoài ra, trong nhóm tử vong nộiviện thì người lớn tuổi có xu hướng tử vong sớm hơn người trẻ tuổi Nhóm ngườilớn tuổi sống sót thường cần chăm sóc điều dưỡng hoặc phục hồi chức năng sau khinhập viện hơn người trẻ [83]

Ức chế miễn dịch: bệnh phối hợp làm giảm sức đề kháng của người bệnh (vídụ: suy thận, suy gan, AIDS, ) và các thuốc ức chế miễn dịch

Bệnh đái tháo đường và ung thư: có thể làm thay đổi hệ thống miễn dịch, dẫnđến nguy cơ cao phát triển NKH và làm tăng nguy cơ nhiễm trùng bệnh viện.

Viêm phổi mắc phải trong cộng đồng: phát triển nhiễm trùng huyết nặng 48%

và sốc nhiễm trùng 5% [37]

Nhập viện trước đó: làm thay đổi chủng vi trùng, đặc biệt ở những bệnh nhânđược điều trị trước đó bằng thuốc kháng sinh Nhập viện trước đó làm tăng ba lầnnguy cơ phát triển NKH nặng trong 90 ngày tiếp theo [101] Bệnh nhân nhập viện vìtình trạng nhiễm trùng, đặc biệt là nhiễm Clostridium difficile, có nguy cơ cao nhất

Yếu tố di truyền: nhiều nghiên cứu đã xác nhận rằng yếu tố di truyền có thểlàm tăng nguy cơ nhiễm trùng Nghiên cứu về tính nhạy cảm của gen với nhiễm trùng

đã bước đầu phát hiện nguyên nhân do các khiếm khuyết trong sản xuất kháng thể,hoặc thiếu các tế bào T, đại thực bào, tế bào tiêu diệt tự nhiên, hoặc bổ thể Gần đây,người ta đã phát hiện một số các khiếm khuyết gen làm suy yếu hệ thống miễn dịchbẩm sinh trong việc nhận diện các tác nhân gây bệnh, làm tăng nhạy cảm với một số

vi sinh vật [88]

1.1.3 Dịch tễ học:

1.1.3.1 Tỷ lệ NKH:

Kaukonen và cộng sự đã ước tính có khoảng 164.000 trường hợp NKH xảy

ra ở Hoa Kỳ mỗi năm vào những năm 1970 Sau đó, tỷ lệ NKH ở Mỹ và các nơi khác

đã tăng lên đáng kể [64]

Phân tích hồ sơ bệnh án từ các bệnh viện ở Hoa Kỳ ước tính có hơn 1.665.000trường hợp NKH mỗi năm (từ 1979 đến 2000) [106]

Hình 1.2- Xu hướng chẩn đoán NKH từ 1993 đến 2009 [106]

Một phân tích hồi cứu báo cáo việc tăng tỷ lệ NKH và sốc NK tại Hoa Kỳ từ

13 trường hợp lên 78 trường hợp trên 100.000 dân từ năm 1998 đến năm 2009[128] Tỷ lệ NKH toàn cầu là 437 trường hợp trên 100.000 dân mỗi năm (từ 1995đến 2015) [42]

Nguyên nhân tăng tỷ lệ NKH được cho là do tăng tuổi thọ, suy giảm miễndịch và nhiễm trùng đa kháng thuốc Nó cũng có khả năng là do tăng khả năng pháthiện NKH từ các chiến dịch giáo dục và tăng nhận thức về NKH, mặc dù giả thuyếtnày chưa được chứng minh [106]

Tỷ lệ NKH khác nhau giữa các nhóm chủng tộc và dân tộc khác nhau, nhưngcao nhất ở nam giới người Mỹ gốc Phi (hình 1.3) Tỷ lệ cũng cao nhất về mùa đông,

có thể là do tăng các bệnh nhiễm trùng đường hô hấp Bệnh nhân tuổi ≥ 65 chiếmphần lớn (60-85%) trường hợp NKH Với dân số ngày càng già thì trong tương lai,

tỷ lệ NKH sẽ ngày càng tăng [106]

Hình 1.3- Tỷ lệ NKH theo chủng tộc [106]

1.1.3.2 Tác nhân gây bệnh:

Các vi sinh vật gây bệnh khác nhau, thay đổi theo thời gian nên gánh nặngNKH cũng thay đổi theo thời gian [33] Vi khuẩn gram dương thường gặp nhất tạiHoa Kỳ, mặc dù số lượng các trường hợp nhiễm trùng gram âm vẫn còn đáng kể Tỷ

lệ nhiễm nấm đã tăng lên trong thập kỷ qua nhưng vẫn còn thấp hơn so với nhiễmtrùng vi khuẩn [83]

1.1.3.3 Mức độ nghiêm trọng bệnh:

Mức độ nghiêm trọng của bệnh ngày càng tăng [131] Trong một phân tíchhồi cứu, tỷ lệ bệnh nhân bị NKH có ít nhất một rối loạn chức năng cơ quan tăng từ26% lên 44% trong khoảng thời gian mười năm [39] Các biểu hiện thường gặp nhấtcủa rối loạn chức năng cơ quan nặng là hội chứng suy hô hấp cấp, tổn thương thậncấp và đông máu nội mạch lan tỏa

1.1.3.4 Tỷ lệ tử vong:

NKH có tỷ lệ tử vong cao, khoảng 10-52% [39],[83] Tỷ lệ tử vong tăng tuyếntính theo độ nặng của NKH [62] Trong một nghiên cứu ghi nhận tỷ lệ tử vong củaSIRS, NKH, NKH nặng và sốc NK lần lượt là 7%, 16%, 20% và 46% [36] Tỷ lệ tửvong thấp hơn ở bệnh nhân trẻ (< 44 tuổi) mà không có bệnh đi kèm (< 10%) [64]

Một số nghiên cứu báo cáo tỷ lệ tử vong do NKH giảm theo thời gian Ví dụ,

một nghiên cứu trên 101.064 bệnh nhân bị NKH nặng và sốc NK từ 171 khoa HS tại

Úc và New Zealand kéo dài 12 năm báo cáo giảm 50% nguy cơ tử vong trong bệnhviện (từ 35% xuống còn 18%) từ năm 2000 đến 2012, sau khi đã điều chỉnh nhiềubiến như mức độ nặng của bệnh, bệnh đi kèm, tuổi và sự gia tăng tỷ lệ nhiễm khuẩntheo thời gian Điều này cho thấy việc giảm tỷ lệ tử vong trong nghiên cứu này là ít

có khả năng do tăng phát hiện nhiễm trùng sớm và có thể do cải thiện chiến lược điềutrị NKH Tuy nhiên, mặc dù đã cải thiện hướng dẫn thực hành điều trị NKH nhưng

tỷ lệ tuân thủ điều trị còn khác nhau, có nơi cao, nơi thấp [106]

Sau khi bệnh nhân NKH xuất viện có khả năng tăng nguy cơ nhiễm trùng vànhập viện Hầu hết các trường hợp tử vong xảy ra trong vòng sáu tháng đầu nămnhưng vẫn có nguy cơ cao trong vòng một năm Bệnh nhân sống sót sau NKH cónhiều nguy cơ cần chăm sóc điều dưỡng trong vòng một năm đầu sau khi xuất viện

và có nguy cơ giảm chất lượng cuộc sống [103] Các chẩn đoán thường gặp khi táinhập viện trong 90 ngày (kể từ khi xuất viện do NKH) bao gồm suy tim, viêm phổi,đợt cấp COPD, nhiễm trùng đường tiết niệu [102]

1.3.3.5 Yếu tố tiên lượng:

Bao gồm: Đáp ứng của bệnh nhân NKH, vị trí nhiễm trùng, loại tác nhân gâynhiễm, thời gian và chiến lược điều trị KS

Đáp ứng của người bệnh: phản ứng viêm bất thường của bệnh nhân làm tăng

mức độ nặng và tử vong Ví dụ: hạ thân nhiệt, giảm bạch cầu, tăng chlor máu, bệnh

đi kèm và tăng đông máu thường dẫn đến kết cục xấu Hạ thân nhiệt (định nghĩa lànhiệt độ dưới 35,5ºC) gặp ở bệnh nhân tử vong do NKH nhiều hơn bệnh nhân sốngsót (17% so với 5%) trong nghiên cứu trên 519 bệnh nhân bị NKH Giảm bạch cầu(< 4000/mm3) cũng gặp ở bệnh nhân tử vong hơn bệnh nhân sống sót (15% so với7%) trong nghiên cứu 612 bệnh nhân bị NKH gram âm [99],[106]

Bệnh đi kèm: bệnh phối hợp và tình trạng sức khỏe cũng ảnh hưởng kết cục

NKH Yếu tố nguy cơ tử vong bao gồm: rung nhĩ mới khởi phát, tuổi trên 40 và cácbệnh đi kèm như AIDS, bệnh gan, ung thư, nghiện rượu, tình trạng ức chế miễn dịch.Tuổi là yếu tố nguy cơ tử vong vì nó liên quan đến các bệnh kèm theo, phản ứng

miễn dịch bị suy yếu, suy dinh dưỡng, tăng tiếp xúc với mầm bệnh kháng thuốc, ởtrong nhà dưỡng lão và tăng sử dụng các thiết bị y tế như ống thông tiểu, đườngtruyền tĩnh mạch trung tâm [106],[127].

Giảm khả năng đông máu cũng làm tăng tỷ lệ tử vong Một nghiên cứu tiềncứu 260 bệnh nhân bị NKH nặng Kết quả cho thấy giảm khả năng đông máu làmtăng gấp sáu lần nguy cơ tử vong, đặc biệt ở những bệnh nhân được điều trị vớihydroxyethyl starch [49]

Vị trí nhiễm trùng: vị trí nhiễm trùng ở bệnh nhân NKH có thể là một yếu

tố quyết định quan trọng kết cục NKH do nhiễm trùng đường tiết niệu thường có tỷ

lệ tử vong thấp nhất Một nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tử vong do NKH là 50% đến55% khi nguồn nhiễm là đường tiêu hóa, phổi hoặc không rõ, so với chỉ 30% khinhiễm trùng đường tiết niệu [106]

Tỷ lệ cấy máu dương tính dao động từ 17% đến 69% bệnh nhân bị sốc nhiễmkhuẩn Tuy nhiên, cấy máu dương tính hay âm tính dường như không ảnh hưởngđến kết cục Điều này cho thấy tiên lượng có liên quan chặt chẽ với mức độ nặng củaNKH hơn là mức độ nặng của nhiễm trùng tiềm ẩn [137]

Loại tác nhân gây nhiễm: NKH do tác nhân trong bệnh viện có tỷ lệ tử vong

cao hơn so với nhiễm trùng do mầm bệnh trong cộng đồng Một nghiên cứu nguyênnhân tử vong của bệnh nhân viêm phổi biến chứng ARDS của tác giả Phan Thị Xuântại bệnh viện Chợ Rẫy cho thấy tỷ lệ tử vong của viêm phổi cộng đồng là 50%, củaviêm phổi bệnh viện là 83,3% [12] Tỷ lệ tử vong tăng lên khi NKH do tụ cầu khángmethicillin (methicillin-resistant Staphycoccus aureus) (OR = 2,70; KTC 95%: 2,03-3,58), nhiễm nấm không phải candida (OR = 2,66; KTC 95%: 1,27-5,58), nhiễm nấmcandida (OR = 2,32; KTC 95%: 1,21-4,45), tụ cầu nhạy methicillin (methicillin-sensitive Staphylococcus aureus) (OR = 1,9; KTC 95%: 1,53-2,36), pseudomonas(OR = 1,6; KTC 95%: 1,04-2,47), hoặc nhiễm đa khuẩn (OR = 1,69; KTC 95%: 1,24-2,30) [17] Khi NKH nghiêm trọng (ví dụ, NKH nặng hoặc sốc NK) thì kết cục lànhư nhau bất chấp tác nhân gây bệnh là vi khuẩn gram âm hoặc gram dương [69]

Kháng sinh liệu pháp: Các nghiên cứu đã cho thấy điều trị KS thích hợp có

tác động có lợi trên bệnh nhân NKH Điều trị KS ban đầu thích hợp làm giảm 50%

tỷ lệ tử vong so với điều trị KS mà đã bị kháng Ngược lại, điều trị KS trước đó (ví

dụ trong vòng 90 ngày trước) có thể gây tăng tỷ lệ tử vong Có lẽ vì điều trị KS trướclàm tăng tỷ lệ kháng KS, dẫn đến khó khăn trong chọn KS thích hợp theo kinh nghiệm[57]

Phục hồi tưới máu: Không tích cực phục hồi tưới máu sớm (tức là thất bại

điều trị hướng mục tiêu ban đầu sớm) cũng làm tăng tỷ lệ tử vong Lactate máu tăngcao (> 4 mmol/L) cũng là một tiên lượng xấu ở bệnh nhân NKH Một nghiên cứubáo cáo tỷ lệ tử vong là 78% trong tổng số bệnh nhân nặng, một phần ba trong số đó

có NKH [48]

1.1.4 Sinh lý bệnh học nhiễm khuẩn huyết:

Đáp ứng bình thường của cơ thể khi bị nhiễm trùng là một quá trình phức tạp,bao gồm khu trú và kiểm soát sự xâm nhập của vi khuẩn, đồng thời bắt đầu sửa chữacác mô bị tổn thương Nó liên quan đến sự kích hoạt thực bào, hệ tuần hoàn, cũngnhư tạo ra các chất tiền viêm và kháng viêm Trong NKH, đáp ứng với nhiễm trùngxảy ra toàn thân và ảnh hưởng đến mô bình thường ở xa vị trí nhiễm trùng [107]

Đáp ứng bình thường với nhiễm trùng: Tình trạng bình thường, khi vi

khuẩn gây bệnh xâm nhập vào cơ thể, các tế bào thường trú có thể phát hiện và bắtđầu quá trình đáp ứng của cơ thể Cơ thể bắt đầu phản ứng bằng việc khởi động các

tế bào miễn dịch bẩm sinh, đặc biệt là các đại thực bào, nhận diện và liên kết với cácthành phần vi sinh vật Sự gắn kết giữa thụ thể bề mặt tế bào miễn dịch với các thànhphần vi khuẩn khởi phát một loạt các bước mà kết quả là thực bào xâm nhập vi khuẩn,diệt vi khuẩn, và thực bào các mảnh vỡ từ mô bị tổn thương Các quá trình này cóliên quan đến việc sản xuất và phóng thích một loạt các cytokine tiền viêm bởi cácđại thực bào, dẫn đến việc huy động thêm các tế bào viêm như bạch cầu Đáp ứngnày được điều hòa chính xác bởi sự phối hợp của các yếu tố trung gian tiền viêm vàchống viêm Khi số lượng vi khuẩn xâm nhập có giới hạn thì đáp ứng khu trú của cơthể đủ để tiêu diệt các mầm bệnh Kết quả cuối cùng là mô bệnh được sửa chữa vàlành bệnh [107]

Hai yếu tố trung gian tiền viêm quan trọng là TNFa (tumor necrosis alpha) và interleukin-1 (IL-1)

factor-Giai đoạn NKH [35]:

Ảnh hưởng của vi sinh vật: Thành tế bào vi khuẩn (nội độc tố (endotoxin),peptidoglycan, muramyl dipeptide và acid lipoteichoic) và các sản phẩm của vikhuẩn có thể góp phần dẫn đến tiến triển nhiễm trùng tại chỗ thành NKH Nghiêncứu về nội độc tố trong tế bào vi khuẩn gram âm, các nhà nghiên cứu kết luận rằng:

 Nội độc tố có thể được phát hiện trong máu của bệnh nhân NKH

 Nồng độ nội độc tố tăng có liên quan đến sốc và nhiều rối loạn chức năng

cơ quan

 Nội độc tố tạo ra nhiều đặc điểm trên bệnh nhân NKH khi nó hiện diệntrong cơ thể, bao gồm kích hoạt bổ thể, đông máu, và các hệ thống tiêu sợihuyết Những ảnh hưởng này có thể dẫn đến huyết khối vi mạch và sảnxuất các sản phẩm vận mạch, như bradykinin

NKH xảy ra khi việc giải phóng các chất trung gian tiền viêm để đáp ứng vớitình trạng nhiễm trùng vượt quá ranh giới khu trú của vùng lây nhiễm, dẫn đến đápứng lan rộng hơn Các nhà nghiên cứu chưa biết chính xác tại sao phản ứng miễndịch lúc thì chỉ khu trú, đôi khi lan ra toàn thân gây NKH Nguyên nhân có thể là đayếu tố, có thể do tác động trực tiếp của vi khuẩn xâm nhập và các độc tố của chúng,dẫn đến việc giải phóng lượng lớn các chất trung gian tiền viêm và kích hoạt bổ thể.Phản ứng chống viêm có thể làm giảm tác dụng độc hại của các phản ứng viêm quámức nhưng cũng có thể gây hại cho cơ thể Một số cá nhân có cơ địa dễ bị NKH

Hình 1.4- Sơ đồ kết cục gây ra bởi các chất trung gian trong NKH [35].

Cơ chế viêm và đông máu được kích hoạt trong giai đoạn đầu của NKH nặng

đã được biết tương đối rõ ràng nhưng các nhà nghiên cứu vẫn chưa biết nhiều về cáckhía cạnh cơ chế tế bào dẫn đến rối loạn chức năng nội tạng và tử vong Tổn thương

tế bào lan rộng có thể xảy ra khi các phản ứng miễn dịch lan xa hơn vị trí nhiễmtrùng ban đầu, gây ra NKH Tổn thương tế bào là tiền đề của rối loạn chức năng nộitạng Cơ chế chính xác của tổn thương tế bào không được biết nhưng cơ chế có thểbao gồm thiếu máu mô (cung cấp oxy thiếu tương đối so với nhu cầu oxy), tổn thương

tế bào (các chất trung gian tiền viêm hoặc các sản phẩm của phản ứng viêm gây độc

tế bào trực tiếp) và thay đổi tốc độ chết tế bào theo chương trình (apoptosis) Cơ chếsuy cơ quan nội tạng trong NKH có thể do giảm cung cấp oxy kết hợp với rối loạnchức năng ty thể

NKH có thể được xem là tình trạng viêm nội mạch ác tính Ác tính vì nókhông kiểm soát được, mất điều hòa, và không tự giới hạn Nội mạch vì các chấttrung gian lan rộng trong máu [35]

Tác động của NKH trên các cơ quan:

Tổn thương tế bào

-Chấn thương-NKH

-SIRS khác

Phản ứng viêm

Hệ thống tiền viêm Hệ thống kháng viêm

Sửa chữa tế bào

Tổn thương tế bào kèm với việc phóng thích các chất trung gian tiền viêm vàchống viêm, thường tiến triển đến rối loạn chức năng nội tạng Không có hệ thống

cơ quan nào được bảo vệ khỏi những hậu quả của NKH Các hệ cơ quan bị ảnh hưởngnhiều nhất gồm hệ tuần hoàn, phổi, đường ruột, thận và hệ thần kinh

Vi tuần hoàn (các mao mạch) là đích quan trọng nhất trong NKH NKH liênquan đến sự sụt giảm số lượng các mao mạch chức năng, dẫn đến việc mất khả năngnhả oxy tối đa So với tình trạng được kiểm soát bình thường hoặc bệnh HS mà khôngNKH, bệnh nhân bị NKH nặng bị giảm mật độ mạo mạch Điều này có thể do quátrình đè ép từ bên ngoài mao mạch do phù mô, phù nội mạch và sự bám của bạch cầu

và hồng cầu trên thành mao mạch (trong NKH các tề bào này mất tính biến dạngbình thường) [129]

1.2 Các thang điểm đánh giá độ nặng và tiên lượng NKH:

NKH ảnh hưởng đến hàng triệu người trên thế giới mỗi năm, làm tử vong từmột phần tư đến ba phần tư trường hợp Trong trường hợp sống sót, những bệnh nhânnày vẫn có tỷ lệ tử vong về lâu dài cao hơn so với người bình thường và một tỷ lệkhông nhỏ có chất lượng cuộc sống suy giảm đáng kể Hơn nữa, chi phí điều trị là

vô cùng to lớn [10] Vì bệnh có biểu hiện và diễn tiến đa dạng nên đã có rất nhiềunghiên cứu nhằm xây dựng các hệ thống thang điểm để đánh giá mức độ nặng vàtiên lượng bệnh nhằm nhanh chóng cải thiện chất lượng điều trị, giảm tỷ lệ tử vong

và chi phí điều trị

Mục đích chính của các thang điểm:

 Đánh giá mức độ nặng của bệnh để cho quyết định nhập viện, nhập khoahồi sức, hay phòng thường

 Đánh giá chất lượng điều trị tại các khoa phòng, đặc biệt là tại khoa cấpcứu hồi sức và so sánh với các khoa phòng khác tại các thời điểm khácnhau

 Đánh giá tiên lượng trên từng bệnh nhân

 Sử dụng trong các nghiên cứu, thử nghiệm lâm sàng

Các thang điểm được chia làm bốn nhóm: (1) Các thang điểm đánh giá độnặng tổng quát (bao gồm các thang điểm liên quan đến nhiều bệnh lý như APACHE,MPM); (2) Các thang điểm đánh giá RLCN cơ quan (MODS, LODS, SOFA); (3)Các thang điểm đánh giá gánh nặng chăm sóc (TISS - Therapeutic InterventionScoring System) và (4) Các thang điểm đặc hiệu (Glasgow, APGAR) [125], [10].

Hầu hết các thang điểm này được suy ra từ phân tích hồi quy đa biến dựa trênnhững cơ sở dữ liệu lâm sàng lớn để tìm ra các yếu tố tương quan độc lập với tửvong Các biến số trong thang điểm thường gồm tuổi, chẩn đoán lúc nhập viện, nhịptim, huyết áp, chức năng thận (BUN, creatinin, hoặc thể tích nước tiểu), điểmGlasgow, các thông số hô hấp (thở máy, PaO2/FiO2, phân áp O2 phế nang-độngmạch), tình trạng bệnh mãn tính sẵn có, [10]

Nhìn chung, các thang điểm này đều có khả năng phân biệt (discrimination)

và độ hiệu chuẩn (calibration) tốt Khả năng phân biệt là khả năng của một mô hình

có thể giúp tách biệt những bệnh nhân sẽ sống và những bệnh nhân sẽ tử vong Khảnăng phân biệt được biểu diễn bởi đường cong ROC và được đo lường bằng diệntích dưới đường cong (AUC) AUC càng lớn, thang điểm càng có khả năng phân biệttốt Độ hiệu chuẩn được kiểm định bằng thống kê Hosmer- Lemeshow, xác địnhtương quan giữa giá trị tử vong dự đoán và giá trị thực tế quan sát được Giá trị của

C càng nhỏ và P càng lớn (> 0,05) cho thấy độ hiệu chuẩn càng tốt [10].

1.2.1 Các thang điểm thường được sử dụng trên bệnh nhân NKH:

1.2.1.1 Thang điểm APACHE:

APACHE I:

Thang điểm được hoàn tất vào năm 1981, bao gồm 2 phần: Thành phần thứ 1

là thang điểm cho sự thay đổi sinh lý cấp tính: gồm 34 thông số lâm sàng và cận lâmsàng, mỗi thông số được cho điểm từ 0 đến 4 Thành phần thứ 2 là thang điểm chođánh giá bệnh mãn tính Thành phần này sử dụng bảng câu hỏi để phân loại bệnhnhân từ mức độ A (sức khỏe tốt) đến mức độ D (sức khỏe suy giảm trầm trọng).Thang điểm này là phương pháp phân tầng nguy cơ và đánh giá độ nặng có giá trị vàđáng tin cậy Tuy nhiên, nó quá phức tạp [67]

APACHE II:

Thang điểm được giới thiệu vào năm 1985, được đơn giản hóa từ thang điểmAPACHE I Thang điểm bao gồm ba phần: phần một là sự thay đổi sinh lý cấp tính,giảm từ 34 thông số (APACHE I) xuống còn 12 thông số Phần hai là thang điểmtheo tuổi Phần ba là thang điểm cho các bệnh mãn tính

APACHE II được lấy dữ liệu từ 5.815 trường hợp nhập ICU tại 13 trung tâmlớn tại Hoa Kỳ từ 1979 đến 1982 Điểm càng cao thì bệnh càng nặng và nguy cơ tửvong càng cao, cứ tăng 3 điểm trong ngày đầu thì tỷ lệ tử vong tăng xấp xỉ 2%

Ban đầu, các tác giả đã không có kế hoạch để loại trừ bất kỳ bệnh nhân HSnào Tuy nhiên, bệnh nhân phẫu thuật bắc cầu mạch vành (N = 785) sau đó đã đượcloại trừ, dẫn đến tổng số bệnh nhân của nghiên cứu là 5.030

Các biến sinh lý xấu nhất được thu thập trong vòng 24 giờ đầu tiên nhập HS.Điểm APACHE II từ 0-71 điểm Tuy nhiên, hiếm có bệnh nhân nào hơn 55 điểm[65]

Thang điểm APACHE II vẫn được sử dụng rộng rãi trong hầu hết các thửnghiệm lâm sàng và tại các khoa HS, đặc biệt là các khoa HS tại Việt Nam TuyAPACHE II đã được đơn giản hóa nhưng vẫn tương đối phức tạp trong thực hànhlâm sàng

APACHE III: được hoàn tất vào năm 1991, bao gồm 2 phần: thang điểm

APACHE II và một loạt các phương trình dự đoán liên kết với với các dữ liệuAPACHE III Thang điểm thay đổi từ 0 đến 99 Thang điểm này cũng ít được phổbiến [67]

1.2.1.2 Thang điểm SAPS [71]:

Được hình thành tại Pháp vào năm 1984, thang điểm đại diện cho sự đơn giảnhóa của thang điểm APACHE I

SAPS I gồm 12 biến về sinh lý, cho điểm theo tuổi và cho điểm ở bệnh nhân

thở máy xâm lấn hoặc không xâm lấn SAPS I được cho điểm dựa trên những giá trịbất thường nhất trong 24 giờ đầu nhập viện

SAPS II được hình thành từ năm 1993, là bảng cập nhật của SAPS I SAPS

II dựa trên nghiên cứu 12.997 bệnh nhân từ 137 khoa HS ở 12 quốc gia từ tháng 9đến tháng 12 năm 1991

Điểm số SAPS II gồm 12 biến sinh lý và 3 biến bệnh lý liên quan Điểm SAPS

II từ 0 đến 163 điểm Dựa vào tổng điểm của thang điểm này có thể dự đoán được tỷ

lệ tử vong trong bệnh viện

1.2.1.3 Thang điểm SOFA [40]:

SOFA được thiết kế tập trung vào đánh giá rối loạn chức năng nội tạng, ít tậptrung vào tiên đoán tỷ lệ tử vong Thang điểm sử dụng các biến đơn giản và phổ biến

Thang điểm được nghiên cứu trên 1.449 bệnh nhân từ 40 khoa HS trên toànthế giới trong tháng 5 năm 1995 Thang điểm SOFA được làm bằng 6 biến, đại diệncho 6 hệ thống cơ quan Mỗi hệ thống cơ quan được cho điểm từ 0 (bình thường) đến

4 (rối loạn nghiêm trọng) Các biến xấu nhất đã được thu thập mỗi 24 giờ từ khi bệnhnhân nhập khoa HS Điểm số SOFA từ 0 đến 24

Không giống như các thang điểm khác, SOFA không được thiết kế để dự đoánchính xác tỷ lệ tử vong trong bệnh viện Ban đầu, thang điểm dùng để dự đoán tỷ lệ

tử vong trong khoa HS Vì thế, thang điểm SOFA không có công thức chuyển đổitrực tiếp từ điểm SOFA thành tỷ lệ tử vong

Hình 1.5- Tỷ lệ tử vong trong bệnh viện so với điểm SOFA tối đa [40]

Theo hội nghị đồng thuận về NKH 2016 thì tùy theo nguy cơ nền của bệnhnhân mà điểm SOFA > 2 sẽ làm tăng nguy cơ tử vong lên từ 2 đến 25 lần so với nhữngbệnh nhân có điểm SOFA < 2 [118]

Điểm SOFA không phải là công cụ được sử dụng trong xử trí NKH mà chỉ làphương tiện lâm sàng giúp phát hiện bệnh nhân NKH Các thành phần của thang điểmSOFA (như creatinine hay bilirubin) đòi hỏi thời gian xét nghiệm do vậy nó khôngthể cung cấp cho thầy thuốc lâm sàng thông tin về rối loạn chức năng cơ quan nhanhchóng Các thành phần khác (như điểm tim mạch) có thể bị ảnh hưởng bởi điều trị.Tuy nhiên, điểm SOFA đã trở nên rất quen thuộc trong giới hồi sức cấp cứu và cómối tương quan đã được biết rõ với tỶ lệ tử vong.

1.2.1.4 Thang điểm qSOFA:

Được nghiên cứu từ hơn 800.000 bệnh án điện tử tại 177 bệnh viện trên toànthế giới Thang điểm qSOFA đã được giới thiệu vào tháng 1 năm 2016 tại hội nghịđồng thuận về NKH và sốc NK lần thứ 3, là phiên bản đơn giản hóa của thang điểmSOFA để tầm soát NKH, loại bỏ định nghĩa dựa vào tiêu chuẩn hội chứng đáp ứngviêm toàn thân trước đây Trọng tâm của hội nghị đồng thuận 2016 là đưa ra địnhnghĩa để tầm soát NKH ít nghiêm ngặt hơn và phát hiện được sớm hơn và nhiều hơnnhững bệnh nhân có khả năng có kết cục xấu [28], [29]

qSOFA gồm 3 biến:

 Thay đổi tri giác (mới xuất hiện hoặc xấu hơn): 1 điểm (biến này được thaythế cho biến điểm Glasgow ≤ 13 điểm)

 Nhịp thở ≥ 22 lần/phút: 1 điểm

 Huyết áp tâm thu ≤ 100 mmHg: 1 điểm

qSOFA có thể nhanh chóng thực hiện và lặp lại nhiều lần trên bệnh nhân

Hình 1.6- Sự liên quan giữa điểm qSOFA và tỷ lệ tử vong ở nhóm bệnh nhân không

nằm HS [28]

Thang điểm qSOFA có diện tích dưới đường cong ROC là 0,81 (KTC 95%:0,80-0,82) ở quần thể bệnh nhân ngoài khoa HS) qSOFA cung cấp tiêu chí lâm sàngđơn giản để phát hiện những bệnh nhân có nguy cơ dự hậu xấu ngoài khoa HS

Với quần thể bệnh nhân nằm tại khoa hồi sức thì thang điểm SOFA có giá trịtiên đoán (AUC = 0,74; KTC 95%: 0,73-0,76) cao hơn so với thang điểm qSOFA(AUC = 0,66; KTC 95%: 0,64-0,68) có thể do tác động của điều trị (ví dụ thuốc vậnmạch, thuốc an thần, thông khí nhân tạo) Tuy qSOFA không mạnh bằng SOFA ởbệnh nhân nằm hồi sức nhưng nó lại không đòi hỏi thời gian chờ xét nghiệm và cóthể thực hiện nhanh, lặp lại nhiều lần

1.2.1.5 Thang điểm MEDS (Mortality in Emergency Department Sepsis score):

Thang điểm này được Shapiro và cộng sự đề xuất vào năm 2003 tại Mỹ [115].Nghiên cứu thực hiên trên 3179 bệnh nhân ≥ 18 tuổi nghi ngờ nhiễm trùng nhập vàokhoa CC Gồm 9 biến:

Bảng 1.1- Thang điểm MEDS [115]

Bệnh giai đoạn cuối có thể tử vong trong vòng 1 tháng 6đSuy hô hấp hoặc nhịp thở nhanh 3đ

Tiểu cầu < 150.000/mm3 3đ

Thang điểm có khả năng tiên đoán tỷ lệ tử vong và có khả năng phân tầngnguy cơ bệnh nhân NKH nhập vào khoa CC, hữu ích trong quyết định phân loại bệnh

và chiến lược điều trị Khả năng tiên lượng tử vong của thang điểm MEDS trongnghiên cứu gốc của tác giả Shapiro và cộng sự là tốt với AUC = 0,8 [115]

1.2.2 Thang điểm đánh giá giai đoạn NKH (PIRO):

1.2.3.1 Khái niệm về hệ thống PIRO:

Năm 2001, tại hội nghị đồng thuận về NKH, Marshall và cộng sự đã đưa rakhái niệm PIRO Hệ thống này mô tả bệnh nhân NKH trên bốn lĩnh vực, bệnh nhân

có thể được phân tầng trên cơ sở P (Predisposition) là cơ địa, bệnh sẵn có của bệnhnhân, I (Infection) là bản chất và vị trí nhiễm trùng, R (Response) là tính chất và mức

độ phản ứng lại của cơ thể, và O (Organ Failure) là mức độ rối loạn chức năng nộitạng Hệ thống PIRO xem xét bệnh nhân NKH theo cách tương tự như ung thư, với

hệ thống giai đoạn TNM [76]

NKH có nhiều điểm giống với ung thư Cả hai đều là bệnh rất phổ biến, với

tỷ lệ tử vong cao Cả hai đều là kết quả của một quá trình sinh lý bệnh phức tạp liênquan đến rối loạn điều hòa tế bào Cả hai gần như có thể gây tổn thương bất kỳ cơquan nào và cả hai có thể đòi hỏi điều trị phẫu thuật và nội khoa Điều trị cho cả haiđều tốn kém và cần nhiều loại thuốc Cuối cùng, cả hai bệnh đều hồi phục chậm từngbước đến khi khỏi bệnh [60]

Hệ thống PIRO của NKH sử dụng các biến lâm sàng và xét nghiệm để chẩnđoán và phân loại bệnh nhân, với mỗi thành phần được chia theo các mức độ tácđộng (ví dụ như: nhiễm trùng có thể được phân loại như nhiễm trùng khu trú, lan

rộng hoặc toàn thân; đáp ứng miễn dịch có thể được phân loại là giới hạn, mở rộng,hoặc quá mức; rối loạn chức năng nội tạng có thể được phân loại là nhẹ, trung bình,nặng) [111].

Bốn thành phần trong hệ thống PIRO cùng ảnh hưởng lên kết cục Trong mỗithành phần có nhiều biến về lâm sàng và cận lâm sàng có ảnh hưởng trên kết cục.Bảng 1.2- Một số biến được đề nghị cho bốn thành phần của hệ thống PIRO [60]

Vi trùng học (tác nhângây bệnh, độc tính, độnhạy)

R: Đáp ứng Nhiệt độ, nhịp tim, huyết áp,

cung lượng tim,…

Số lượng bạch cầu, PT,APTT, khí máu độngmạch, lactate, CRP,procalcitonin, các chấtchỉ điểm sinh học khác

O: RLCNCQ Huyết áp, cung lượng nước tiểu,

điểm Glasgow

PaO2/FiO2, creatininemáu, bilirubin máu, sốlượng tiểu cầu

Predisposition (cơ địa):

P có thể bao gồm nhiều yếu tố như tuổi, giới tính, một số bệnh phối hợp, dùngthuốc ức chế miễn dịch kéo dài hoặc dùng thuốc kháng sinh, thậm chí có thể gồmvăn hóa và tôn giáo Tất cả những yếu tố cá nhân có thể tác động đến quá trình bệnh

và phương pháp điều trị, thay đổi kết cục

Tiến bộ gần đây về kỹ thuật di truyền đã cho phép xác định một số yếu tố liênquan với việc tăng nguy cơ nhiễm trùng và tử vong do NKH Ví dụ: Các bất thườnggen như polymorphisms, microsatellites,… làm cho cá nhân tăng nguy cơ NKH, rốiloạn chức năng nội tạng, tử vong Hầu hết các bất thường di truyền này có liên quanđến khiếm khuyết trong phản ứng miễn dịch bẩm sinh Ví dụ, đột biến gen TNF-α(yếu tố hoại tử u) có liên quan với tăng nồng độ TNF và tăng nguy cơ tử vong do sốc

NK Đột biến gen thụ thể Toll 1 đã được báo cáo có liên quan đến việc dễ bị rối loạnchức năng nội tạng, nhiễm trùng gram dương và tăng nguy cơ tử vong do NKH[60],[134]

Một số nghiên cứu báo cáo rằng phụ nữ ít có khả năng bị NKH hơn nam giới.Tuy nhiên, phụ nữ lớn tuổi thì lại dễ bị hơn nam giới và có kết cục cũng xấu hơn namgiới [132] Chủng tộc khác nhau cũng có tỷ lệ NKH khác nhau và kết cục khác nhau.Bệnh nhân lớn tuổi có nguy cơ bị NKH và kết cục xấu hơn người trẻ Một số bệnhmãn tính như xơ gan, đái tháo đường, bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD), cũngnhư sử dụng thuốc ức chế miễn dịch lâu dài có thể làm tăng nguy cơ NKH và kết cụcxấu hơn [60]

Ngoài ra, mỗi yếu tố còn có thể tác động vào ba thành phần PIRO khác Ví

dụ, ức chế miễn dịch kéo dài có thể làm tăng nguy cơ bị nhiễm nhưng cũng có thểlàm giảm cường độ của phản ứng viêm Chắc chắn, đây là những mối quan hệ phứctạp với nhiều yếu tố gây nhiễu và cần nhiều nghiên cứu thêm để xác định những yếu

tố quan trọng nhất, những yếu tố cần được đưa vào thang điểm [60]

Infection (Nhiễm trùng):

Bốn vấn đề quan trọng liên quan đến nhiễm trùng có thể ảnh hưởng đến điềutrị và tiên lượng NKH là nguồn nhiễm, mức độ nhiễm, nhiễm ở bệnh viện hay cộngđồng và vi sinh vật

Xét về nguồn nhiễm, ví dụ, nhiễm trùng đường tiết niệu thường ít nghiêmtrọng hơn so với nhiễm trùng trong ổ bụng hoặc phổi Trong nghiên cứu PROWESS(Protein C Worldwide Evaluation in Severe Sepsis), bệnh nhân bị NKH nặng do

nhiễm trùng đường tiết niệu có tỷ lệ tử vong trong 28 ngày là 21% so với bệnh nhân

có nguồn nhiễm là phổi, có tỷ lệ tử vong là 34% (P < 0,01) [18].

Kích thước của ổ nhiễm, độc lực và sự nhạy cảm của vi sinh vật lây nhiễmcũng ảnh hưởng đến kết cục Trong nghiên cứu SOAP (Sepsis Occurrence in AcutelyIll Patients), nhiễm Pseudomonas có liên quan độc lập với tăng tỷ lệ tử vong ICU

(OR = 1,62; KTC 95%: 1,09-2,42, P = 0,017) Trong một nghiên cứu đa trung tâm

tại Trung Quốc, nhiễm trùng vi khuẩn gram dương và nhiễm nấm là yếu tố nguy cơcho tử vong trong bệnh viện [27]

Thời điểm khởi phát của nhiễm trùng cũng có thể ảnh hưởng đến kết cục Mộtnghiên cứu cho thấy rằng bệnh nhân bị sốc NK trong vòng 24 giờ nhập ICU thì bệnhnghiêm trọng hơn nhưng kết cục lại tốt hơn khi so với những bệnh nhân bị hạ huyết

áp sau 24 giờ [22]

Response (đáp ứng miễn dịch):

NKH được định nghĩa là đáp ứng của cơ thể bị nhiễm nhưng mà phản ứngcủa cơ thể thì rất khó để mô tả Có nhiều phương pháp tiếp cận được đề xuất như sựhiện diện các dấu hiệu, các triệu chứng hoặc mức độ tăng của các chất chỉ điểm sinhhọc như procalcitonin, CRP nhưng vẫn không có dấu hiệu và chất nào là chuyên biệtcho NKH Các lý thuyết ban đầu về NKH cho rằng NKH chỉ đơn giản là tình trạngviêm không kiểm soát được và có thể điều trị được bằng cách ngăn chặn hoặc loại

bỏ một số cytokine tiền viêm để thay thế phản ứng viêm thành đáp ứng bình thường

và cần thiết đối với nhiễm trùng

Đáp ứng của cơ thể đối với tình trạng nhiễm trùng khác nhau giữa các bệnhnhân và cũng thay đổi theo thời gian ở cùng một bệnh nhân [60]

Organ Failure (rối loạn chức năng cơ quan):

RLCNCQ trong NKH không quan trọng là có hay không có, mà quan trọnghơn là diễn tiến theo thời gian của mức độ rối loạn chức năng các cơ quan Mức độRLCNCQ theo thời gian có thể theo dõi bằng sự thay đổi của thang điểm SOFA.Trong một nghiên cứu, tác giả Levy và cộng sự báo cáo rằng sự cải thiện sớm chứcnăng tim mạch, thận, hô hấp vào ngày thứ 1 liên quan đến tăng tỷ lệ sống còn [60]

Trong tương lai, điểm số rối loạn chức năng cơ quan có thể được thay thếbằng đánh giá trực tiếp các tổn thương về mặt tế bào Ví dụ, đánh giá rối loạn chứcnăng ty thể, quá trình chết theo chương trình (apoptosis) hoặc thiếu oxy nội bào.

Hình 1.7- Tiếp cận sinh bệnh học một trường hợp viêm phổi theo hệ thống PIRO

[60]

1.2.3.2 Áp dụng hệ thống PIRO trong thực hành lâm sàng:

Hệ thống PIRO về mặt lý thuyết là công cụ phân tầng lý tưởng, nhưng rất khó

để đưa vào thực hành lâm sàng Năm 2008, thang điểm PIRO lâm sàng đầu tiên đượcphát triển [86] Năm năm sau đó có ba thang điểm PIRO khác được xây dựng Cácbiến trong các thang điểm PIRO này thay đổi rõ rệt, một phần là do dân số nghiêncứu khác nhau Ba nghiên cứu này tiến hành trên bệnh nhân NKH tại các khoa ICUvới các biến như khoa và thời gian điều trị trước khi nhập ICU, lý do nhập ICU, vàcác tác nhân gây nhiễm Vì vậy các thang điểm PIRO này không phù hợp cho khảosát bệnh nhân NKH nhập vào khoa CC [111]

Năm 2011, Howell và các cộng sự đã phát triển thang điểm PIRO nghiên cứutrên 2132 bệnh nhân NKH nhập vào hai khoa CC lớn tại Hoa Kỳ Thang điểm này(phụ lục 3) sử dụng các biến về lâm sàng và cận lâm sàng dễ dàng có được tại khoa

CC [53] Vì vậy, tính ứng dụng của nó vượt trội hơn so với những thang điểm PIROtrước

Thang điêm PIRO này được tạo ra bằng cách kết hợp các thành phần của cơđịa (tuổi, bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính, bệnh gan, ở viện dưỡng lão, ung thư di cănhoặc không di căn), nhiễm trùng (viêm phổi và viêm mô tế bào), phản ứng (thởnhanh, tăng BC non và nhịp tim nhanh) và RLCNCQ (thận, hô hấp, tim mạch, chuyểnhóa và huyết học) Điểm PIRO càng tăng thì tỷ lệ tử vong càng tăng và khả năngphân biệt cao với AUC đường cong ROC là 0,90 [53]

Hiện nay, trên thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu ứng dụng thangđiểm PIRO của Howell trên bệnh nhân NKH Nhiều nghiên cứu so sánh giá trị tiênlượng, giá trị phân tầng của thang điểm PIRO so với các thang điểm khác:

-Tác giả Macdonald và cộng sự [77] cho rằng thang điểm SOFA chỉ sử dụngcác biến sinh lý và xét nghiệm mà không cân nhắc đến yếu tố ký chủ như tuổi, bệnhphối hợp, là những nguy cơ tử vong quan trọng trong NKH Thang điểm MEDS thìkhông phản ánh được yêu tố tác nhân gây bệnh Thang điểm PIRO của Howell dễthực hiện và đã phản ánh được đầy đủ các khuyết điểm trên Macdonald và cộng sự

đã nghiên cứu so sánh tiên lượng tử vong của 3 thang điểm PIRO, SOFA, MEDS

trên bệnh nhân NKH nặng và sốc NK tại khoa CC ở Úc Nghiên cứu tầm soát 12.317trường hợp và 240 bệnh nhân NKH đã được đưa vào nghiên cứu với chẩn đoán sốc

NK là 128 trường hợp (53%), NKH nặng không sốc là 70 trường hợp (29%) và NKHkhông có rối loạn chức năng cơ quan là 42 trường hợp (18%) 48 trường hợp (20%)

tử vong trong vòng 30 ngày nhập viện AUC đường cong ROC cho tỷ lệ tử vong là0,86 (KTC 95%: 0,80-0,92) cho thang điểm PIRO, 0,81 (KTC 95%: 0,74-0,88) choMEDS và 0,78 (KTC 95%: 0,71 đến 0,87) đối với SOFA So sánh cặp AUC thì:

PIRO so SOFA, P = 0,01; PIRO so MEDS, P = 0,064; và MEDS so SOFA; P = 0,37.

Tỷ lệ tử vong tăng lên cùng với tăng điểm PIRO với P < 0,001.

Bảng 1.3- Tỷ lệ tử vong theo điểm PIRO [77]

Điểm PIRO Tỷ lệ tử vong (%) (KTC 95%)

Kết quả nghiên cứu cho thấy thành phần O (RLCNCQ) của thang điểm PIRO

có khả năng tiên đoán độc lập tốt nhất trong bốn thành phần về kết cục nhập HS, suy

đa tạng (MOD) và tử vong 28 ngày với AUC lần lượt là 0,888, 0,851 và 0,816 Điểm