giá trị của nội soi nhuộm màu và nội soi dải băng hẹp trong chẩn đoán tổn thương tiền ung thư dạ dày

Hiệu quả chẩn đoán tổn thương tiền ung thư dạ dày khi sinh thiết dưới hướng dẫn của nội soi nhuộm màu kết hợp NBI so với nội soi ánh sáng trắng .... Hiệu quả chẩn đoán tổn thương tiền un

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-VŨ THỊ HẠNH NHƯ

GIÁ TRỊ CỦA NỘI SOI NHUỘM MÀU VÀ NỘI SOI DẢI BĂNG HẸP TRONG CHẨN ĐOÁN TỔN THƯƠNG TIỀN UNG THƯ DẠ DÀY

Chuyên ngành: Nội khoa

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu do chính tôi thực hiện Các kếtquả trong luận văn này là trung thực và chưa từng được công bố trong bất cứ nghiêncứu nào trước đây

Tác giả luận văn

Vũ Thị Hạnh Như

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT iii

DANH MỤC BIỂU ĐỒ iv

DANH MỤC BẢNG v

DANH MỤC HÌNH vii

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Tổn thương tiền ung thư dạ dày 4

1.1.1 Viêm dạ dày mạn teo 4

1.1.2 Chuyển sản ruột 5

1.1.3 Loạn sản 7

1.2 Helicobacter pylori và các yếu tố nguy cơ hình thành tổn thương tiền ung thư dạ dày 8

1.2.1 Helicobacter pylori 8

1.2.2 Chế độ ăn uống sinh hoạt 9

1.3 Tiến trình hình thành ung thư dạ dày với các mức độ nguy cơ của tổn thương tiền ung thư dạ dày 9

1.4 Chẩn đoán tổn thương tiền ung thư dạ dày 12

1.4.1 Phương pháp không xâm lấn 12

1.4.2 Giải phẫu bệnh 13

1.4.3 Nội soi 14

1.5 Theo dõi tổn thương tiền ung thư dạ dày 22

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.1 Đối tượng nghiên cứu 24

2.2 Phương pháp chọn mẫu 24

2.3 Phương pháp nghiên cứu 25

2.5 Thu thập số liệu 30

2.6 Định nghĩa các biến số 32

2.7 Kiểm soát sai lệch thông tin 36

2.8 Phân tích và xử lý số liệu 37

2.9 Y đức 37

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 39

3.1 Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu 39

3.2 Tỉ lệ tổn thương tiền ung thư dạ dày trên nội soi và trên giải phẫu bệnh 45

3.3 Hiệu quả chẩn đoán tổn thương tiền ung thư dạ dày khi sinh thiết dưới hướng dẫn của nội soi nhuộm màu kết hợp NBI so với nội soi ánh sáng trắng 52

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 60

4.1 Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu 60

4.2 Tỉ lệ tổn thương tiền ung thư dạ dày trên nội soi và trên giải phẫu bệnh 65

4.2.1 Mức độ teo niêm mạc dạ dày trên nội soi 65

4.2.2 Mức độ teo niêm mạc dạ dày trên giải phẫu bệnh 65

4.2.3 Tỉ lệ chuyển sản ruột ở dạ dày trên giải phẫu bệnh 66

4.2.4 Tỉ lệ loạn sản ở dạ dày trên giải phẫu bệnh 67

4.3 Hiệu quả chẩn đoán tổn thương tiền ung thư dạ dày khi sinh thiết dưới hướng dẫn của nội soi nhuộm màu kết hợp NBI so với nội soi ánh sáng trắng 67

4.3.1 Tổn thương tiền UTDD được phát hiện thêm sau khi nội soi nhuộm màu kết hợp với NBI 71

4.3.2 Giá trị chẩn đoán tổn thương tiền ung thư dạ dày của nội soi ánh sáng trắng và nội soi nhuộm màu kết hợp NBI 72

KẾT LUẬN 78

KIẾN NGHỊ 79 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC 1: BẢNG THU THẬP DỮ LIỆU

PHỤ LỤC 2: BẢN THÔNG TIN DÀNH CHO ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU VÀ CHẤP THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU

H pylori Helicobacter pylori

TQ-DD-TT Thực quản – dạ dày – tá tràng

TIẾNG ANH

ESD Endoscopic Submucosal Dissection Bóc tách dưới niêm mạc

qua nội soi

EMR Endoscopic Mucosal Resection Cắt hớt niêm mạc qua

nội soi

OLGA Operative Link on Gastritis

Assessment

OLGIM

Gastritis/Intestinal-MetaplasiaAssessment

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố theo nhóm tuổi 40

Biểu đồ 3.2 Phân bố về giới tính 41

Biểu đồ 3.3 Phân bố về tình trạng hút thuốc lá 41

Biểu đồ 3.4 Các triệu chứng than phiền chính của BN trong nghiên cứu 43

Biểu đồ 3.5 Mức độ teo niêm mạc dạ dày trên nội soi 45

Biểu đồ 3.6 Mức độ teo niêm mạc dạ dày trên giải phẫu bệnh 46

Biểu đồ 3.7 So sánh tỉ lệ teo niêm mạc dạ dày giữa nhóm BN nội soi ánh sáng trắng đơn thuần và nhóm BN nhuộm màu kết hợp NBI 52

Biểu đồ 3.8 So sánh tỉ lệ CSR giữa nhóm BN nội soi ánh sáng trắng đơn thuần và nhóm BN nội soi nhuộm màu kết hợp NBI 53

Biểu đồ 3.9 So sánh tỉ lệ CSR giữa nhóm BN nội soi ánh sáng trắng trước khi nhuộm màu kết hợp NBI và nhóm BN sau khi nhuộm màu kết hợp NBI 54

Biểu đồ 3.10 So sánh tỉ lệ CSR giữa nhóm BN nội soi ánh sáng trắng đơn thuần và nhóm BN ánh sáng trắng trước khi nhuộm màu kết hợp NBI 57

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Các chất nhuộm màu trong nội soi đường tiêu hóa 16

Bảng 3.1 Đặc điểm về tuổi 39

Bảng 3.2 Đặc điểm chỉ số khối cơ thể 40

Bảng 3.3 Đặc điểm về tiền căn UTDD trong gia đình 42

Bảng 3.4 Tỉ lệ nhiễm H pylori 42

Bảng 3.5 Triệu chứng cơ năng 44

Bảng 3.6 Tổn thương nghi ngờ CSR trên nội soi 46

Bảng 3.7 Đặc điểm CSR ở dạ dày trên giải phẫu bệnh 47

Bảng 3.8 Đặc điểm loạn sản ở dạ dày trên giải phẫu bệnh 47

Bảng 3.9 Phát hiện thêm tổn thương nghi ngờ tiền UTDD sau khi nội soi nhuộm màu kết hợp NBI 55

Bảng 3.10 Đặc điểm giải phẫu bệnh của tổn thương được phát hiện thêm nhờ kỹ thuật nhuộm màu kết hợp NBI 56

Bảng 3.11 So sánh tỉ lệ loạn sản giữa nhóm BN nội soi ánh sáng trắng đơn thuần và nhóm BN nội soi nhuộm màu kết hợp NBI 58

Bảng 3.12 Giá trị chẩn đoán của nội soi ánh sáng trắng trong chẩn đoán tổn thương CSR ở dạ dày 58

Bảng 3.13 Giá trị chẩn đoán của nội soi nhuộm màu kết hợp NBI trong chẩn đoán tổn thương CSR ở dạ dày 59

Bảng 4.1 So sánh tuổi trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi với các nghiên cứu khác 60

Bảng 4.2 So sánh tỉ lệ nhiễm H pylori trong nghiên cứu của chúng tôi với các nghiên

cứu khác 63Bảng 4.3 So sánh tỉ lệ CSR khi nội soi ánh sáng trắng trong nghiên cứu của chúngtôi với các nghiên cứu khác 66Bảng 4.4 So sánh tỉ lệ CSR khi nội soi nhuộm màu kết hợp NBI trong nghiên cứucủa chúng tôi với các nghiên cứu khác 70Bảng 4.5 Giá trị chẩn đoán của nội soi ánh sáng trắng trong nghiên cứu của chúngtôi so với các nghiên cứu khác 72Bảng 4.6 Giá trị chẩn đoán của nội soi nhuộm màu kết hợp NBI trong nghiên cứucủa chúng tôi so với các nghiên cứu khác 74

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 H pylori và tỉ lệ UTDD ở các nước Đông Nam Á 9

Hình 1.2 Phân loại UTDD sớm trên nội soi theo Hội Nội soi Tiêu hóa Nhật 11

Hình 1.3 Các giai đoạn trong tiến trình hình thành UTDD 12

Hình 1.4 Các giai đoạn viêm dạ dày theo phân loại OLGA 14

Hình 1.5 Sự khác biệt trong bước sóng ánh sáng 18

Hình 1.6 Hình ảnh nội soi CSR 20

Hình 1.7 Phân loại NBI trong chẩn đoán các tổn thương tiền UTDD 21

Hình 1.8 Một trường hợp UTDD sớm 22

Hình 2.1 Vị trí sinh thiết trong nghiên cứu 27

Hình 2.2 Hình ảnh CSR trên ánh sáng trắng và trên NBI 28

Hình 2.3 Hình ảnh CSR không thấy trên ánh sáng trắng và thấy rõ sau NBI ở vị trí góc bờ cong nhỏ dạ dày 28

Hình 2.4 UTDD sớm ở thân vị 29

Hình 2.5 Lưu đồ nghiên cứu 31

Hình 2.6 Thang phân độ hình ảnh theo phân loại Sydney cải tiến 32

Hình 2.7 Phân loại Kimura-Takemoto 35

Hình 3.1 BN Bùi Thị Thu T., nữ, 26 tuổi 48

Hình 3.2 BN Huỳnh Văn Đ., 51 tuổi 49

Hình 3.3 BN Trần Thị L., nữ, 65 tuổi 50

Hình 3.4 BN Phan Văn D., nam, 46 tuổi 51

Nhiễm vi khuẩn Helicobacter pylori (H pylori) là yếu tố nguy cơ chính của UTDD dạng ruột [88] Tiến trình từ khi bị nhiễm H pylori đến UTDD diễn tiến qua các

giai đoạn từ tế bào niêm mạc bình thường sang giai đoạn viêm – chuyển sản – loạn sản– ung thư [25] Vì vậy các tổn thương tiền UTDD bao gồm viêm teo niêm mạc dạ dày,chuyển sản ruột ở dạ dày, loạn sản ở dạ dày làm tăng nguy cơ tiến triển thành UTDD[28]

Việc tiên lượng UTDD liên quan chặt chẽ đến giai đoạn bệnh tại thời điểmchẩn đoán Bệnh nhân được chẩn đoán ở giai đoạn sớm và được điều trị thích hợpbằng nội soi hoặc phẫu thuật có tỉ lệ sống sau 5 năm từ 90 - 97% Ngược lại, đối vớiUTDD tiến triển thì tỉ lệ sống 5 năm dưới 20% [52], [57], [67], [98], [101] Vì vậyviệc phát hiện sớm UTDD giúp cải thiện tiên lượng bệnh [90]

Nội soi với ánh sáng trắng thông thường là phương pháp thường được áp dụngnhất hiện nay để chẩn đoán các tổn thương tiền UTDD Tuy nhiên độ chính xác củaphương pháp này trong chẩn đoán chưa cao [28] Cùng với sự phát triển của các kỹthuật mới trong nội soi, nhiều nghiên cứu cho thấy nội soi nhuộm màu giúp cải thiện

sự tương phản niêm mạc và nhận ra các tổn thương khó thấy do đó chẩn đoán chínhxác hơn các tổn thương tiền UTDD [12], [15], [99] Ngoài ra, việc sử dụng nội soi

kết quả tốt hơn đối với các biến đổi ở lớp bề mặt niêm mạc ống tiêu hóa và hệ thốngmao mạch nông nuôi dưỡng lớp niêm mạc [14] Vì vậy, nội soi nhuộm màu và nộisoi dải băng hẹp giúp cải thiện chẩn đoán tổn thương tiền UTDD [28]

Hiện nay tại Việt Nam, cùng với sự phát triển của hệ thống chăm sóc sức khỏe,

đã có nhiều cơ sở y tế được trang bị nội soi nhuộm màu và nội soi dải băng hẹp Tuynhiên chưa có nhiều dữ liệu về hiệu quả của các kỹ thuật này trong chẩn đoán các tổn

thương tiền UTDD Do vậy, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu nhằm xác định giá

trị của nội soi nhuộm màu và nội soi dải băng hẹp trong chẩn đoán tổn thương tiềnUTDD Điều này góp phần chẩn đoán UTDD ở giai đoạn sớm và giúp cải thiện tiênlượng bệnh cũng như có kế hoạch theo dõi và điều trị thích hợp cho bệnh nhân.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Mục tiêu tổng quát:

Đánh giá hiệu quả chẩn đoán các tổn thương tiền UTDD (teo niêm mạc dạ dày,chuyển sản ruột và loạn sản dạ dày) khi sinh thiết dưới hướng dẫn của nội soi nhuộmmàu kết hợp với nội soi dải băng hẹp ở bệnh nhân (BN) khó tiêu không do loét

Mục tiêu chuyên biệt:

1 Xác định tỉ lệ các tổn thương tiền UTDD ở BN khó tiêu không do loét được

sinh thiết dưới hướng dẫn của nội soi ánh sáng trắng và nội soi nhuộm màukết hợp với nội soi dải băng hẹp

2 So sánh hiệu quả chẩn đoán các tổn thương tiền UTDD ở hai nhóm BN khó

tiêu không do loét được sinh thiết dưới hướng dẫn của nội soi ánh sáng trắng

và dưới hướng dẫn của nội soi nhuộm màu kết hợp với nội soi dải băng hẹp

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 TỔN THƯƠNG TIỀN UNG THƯ DẠ DÀY

Tổn thương tiền UTDD bao gồm viêm dạ dày mạn teo, chuyển sản ruột ở dạdày và loạn sản [27], [85]

1.1.1 Viêm dạ dày mạn teo

Viêm dạ dày mạn teo (VDDMT) được chẩn đoán và phân độ dựa trên sự hiệndiện của những tế bào viêm mạn tính bao gồm tế bào lympho và tương bào thâm nhậpđến lớp màng đáy và sự biến mất các tuyến bình thường [30], [65], [72]

Một phân tích hệ thống bao gồm năm nghiên cứu từ Châu Âu và ba nghiêncứu từ châu Á cho thấy tỉ lệ UTDD hàng năm ở những BN VDDMT dao động từ0,1% đến 0,5% Ngoài ra, BN VDDMT ở Châu Á có nguy cơ UTDD cao hơn so với

BN ở châu Âu [95]

Ngoài ra, một vài nghiên cứu đã xác định mức độ nặng của VDDMT có liênquan đến nguy cơ phát triển UTDD Một nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu theo dõi 1.603

BN tại Nhật có các bệnh về dạ dày-tá tràng lành tính trong khoảng thời gian trung

bình 8 năm đã cho thấy rằng UTDD chỉ phát triển ở những BN bị nhiễm H pylori và

tỉ số nguy cơ của BN VDDMT nặng cao hơn 4,9 lần so với BN không VDDMT hoặcVDDMT nhẹ [105] Một nghiên cứu đoàn hệ gần đây tại Nhật bao gồm 573 BN được

nội soi dạ dày theo dõi sau khi điều trị tiệt trừ thành công H pylori cho thấy tỉ lệ tích

lũy 5 năm của UTDD lần lượt là 0,7%, 1,9% và 10% ở BN không cóVDDMT/VDDMT nhẹ, VDD mạn teo trung bình và VDDMT nặng [91] Tại ViệtNam, nghiên cứu của tác giả Tạ Long và cộng sự cho thấy nguy cơ UTDD ở BNVDDMT mức độ vừa - nặng cao gấp 3,5 lần so với BN không có VDDMT hoặcVDDMT mức độ nhẹ [6]

Dựa trên các bằng chứng hiện tại, đồng thuận Kyoto về viêm dạ dày đã đề nghị

trong đánh giá VDDMT Tuy nhiên, việc xác định giải phẫu bệnh vẫn được khuyếncáo [96].

1.1.2 Chuyển sản ruột

Chuyển sản là hiện tượng các tế bào và mô đã biệt hóa thay đổi hình thái vàcấu trúc để trở thành một loại tế bào và mô có hình thái và cấu trúc khác hẳn, tạo nênmột mô mới, bình thường về bản chất nhưng bất thường về vị trí để thích nghi vớikích thích của môi trường Chuyển sản ruột (CSR) là tổn thương rất thường gặp ở dạdày CSR ở dạ dày xảy ra nhiều nhất ở vùng môn vị và ít hơn ở vùng thân vị [2]

CSR ở dạ dày có nguy cơ tiến triển thành UTDD cao hơn so với dân số chung[27] Một nghiên cứu đoàn hệ được thực hiện trên toàn quốc ở Hà Lan cho thấy tỉ lệUTDD hàng năm ở BN CSR là 0,25% sau 5 năm [26] Một nghiên cứu đoàn hệ tạiThụy Điển trên những BN nội soi dạ dày có kết quả sinh thiết không có tổn thương

ác tính đã nhận thấy khoảng 1 trong 39 BN CSR sẽ phát triển thành UTDD trong 20năm [92] Trong một phân tích hệ thống bao gồm 9 nghiên cứu đoàn hệ (4 từ Mỹ, 4

từ các nước Tây Âu và 1 từ Hàn Quốc) cho thấy tỉ lệ mới mắc UTDD ở BN CSR daođộng từ 0,4 đến 17,1 trên 1.000 người/năm Tuy nhiên, trong phần lớn các nghiên cứuđoàn hệ thì tỉ lệ mới mắc từ 1,3 - 4,1 trên 1.000 người/năm [95]

Ngoài ra, mức độ nguy cơ UTDD còn thay đổi tùy thuộc vào loại và độ lanrộng của CSR

1.1.2.1 Loại chuyển sản ruột

CSR được chia thành 2 loại là CSR hoàn toàn và CSR không hoàn toàn [37]

− CSR hoàn toàn (loại I): niêm mạc giống với niêm mạc ruột non bìnhthường, đặc trưng bởi tế bào đài nằm rải rác giữa tế bào tuyến hấp thu

− CSR không hoàn toàn: các tế bào đài nằm xen kẽ giữa các tế bào tuyến tiếtchất nhầy, có thể được chia thêm thành loại II (tế bào tiết sialomucin, có

sự hiện diện của tế bào Paneth) và loại III (tế bào tuyến tiết sulphomucin,không có tế bào Paneth)

Để phân loại CSR cần tiến hành nhuộm hóa mô chất nhầy Trong trường hợpCSR loại I, tế bào đài tiết chất nhầy có tính acid và bắt màu xanh khi nhuộm Alcianblue/PAS Tuy nhiên phương pháp nhuộm này không giúp phân biệt hai loại chấtnhầy acid là sialomucin và sulphomucin Do đó để phân loại II và loại III, cần sửdụng phương pháp nhuộm phối hợp High Iron Diamine và Alcian blue pH 2,5 Vớiphương pháp nhuộm phối hợp này, sialomucin sẽ bắt màu xanh trong khisulphomucin bắt màu nâu

Một nghiên cứu tại Slovenia cho thấy tỉ lệ mắc bệnh tích lũy của UTDD ở BN

đã được chẩn đoán CSR trước đây là 1,3% ở loại I, 2,8% ở loại II và 9,8% ở loại III[37] Nghiên cứu ở Tây Ban Nha cũng cho thấy 18,2% BN CSR không hoàn toàn tiếntriển thành UTDD sau thời gian theo dõi trung bình là 12,8 năm trong khi tỉ lệ nàychỉ có 0,9% ở BN CSR hoàn toàn [41]

1.1.2.2 Độ lan rộng của chuyển sản ruột

Độ lan rộng của CSR cũng là yếu tố nguy cơ quan trọng của UTDD Có bốnkiểu phân bố CSR [20]

− CSR khu trú bao gồm tổn thương rải rác, chủ yếu ở bờ cong nhỏ và góc

bờ cong nhỏ

− CSR ưu thế hang vị khi tổn thương chủ yếu ở hang vị và góc bờ cong nhỏ

− CSR dạng đường là tổn thương lan dọc theo bờ cong nhỏ từ tâm vị đếnhang vị, cũng có thể liên quan đến bờ cong lớn của vùng tiền môn vị

− CSR lan tỏa liên quan toàn bộ dạ dày trừ vùng đáy vị

Khi so sánh với CSR khu trú hoặc CSR ưu thế hang vị thì CSR dạng đường vàCSR lan tỏa làm tăng nguy cơ UTDD lên 5,7 lần và 12,2 lần [20] Một nghiên cứuđoàn hệ tại Nhật được công bố năm 2016 đã theo dõi 573 BN trong 6,2 năm và nhậnthấy rằng có 21 BN bị UTDD Tỉ lệ tích lũy 5 năm của UTDD là 1,5% ở những BNkhông có CSR, 5,3% ở những BN CSR giới hạn ở hang vị và 9,8% ở những BN CSR

1.1.3 Loạn sản

Về mô bệnh học, loạn sản được định nghĩa là sự tân sinh biểu mô rõ rệt nhưng

không có bằng chứng của xâm lấn mô vì vậy đó là tổn thương tân sinh tiền ung thưtrực tiếp [24] Chẩn đoán chính xác và phân độ loạn sản là cần thiết vì sẽ dự đoánđược nguy cơ UTDD [28]

Xếp loại loạn sản theo phân loại Vienna gồm [89]:

− Không có loạn sản hoặc không xác định

− Loạn sản mức độ thấp: về cấu trúc có ít tuyến dồn lên nhau và sắp xếp lộnxộn, ít nhánh, hiếm khi có chồi Về tế bào có nhân tăng nhiễm sắc và kéodài ra, còn duy trì tính lưỡng cực, hoạt động phân bào ở mức độ ít tới trungbình

− Loạn sản mức độ cao: về cấu trúc có nhiều tuyến sắp xếp lộn xộn và chồnglên nhau, nhiều nhánh, có nhú chồi vào lòng ống và khe tuyến Về tế bào

có tạo túi quanh nhân, nhân to quá mức, hoạt động phân bào tăng mạnh,với quá trình phân bào không điển hình

Một nghiên cứu đoàn hệ được thực hiện trên toàn quốc tại Hà Lan nhận thấy tỉ

lệ hiện mắc UTDD hàng năm ở BN loạn sản độ thấp và độ cao trong vòng 5 năm sauchẩn đoán lần lượt là 0,6% và 6% [27] Một nghiên cứu đoàn hệ tại Thụy Điển cũngnhận thấy 1 trong 19 BN loạn sản sẽ tiến triển thành UTDD trong vòng 20 năm, mặc

dù không có sự khác biệt nào giữa loạn sản độ thấp và loạn sản độ cao [92] Đángchú ý, có một sự khác biệt đáng kể về kết quả giải phẫu bệnh giữa các mẫu mô sinhthiết qua nội soi dạ dày và mẫu mô từ cắt niêm mạc dạ dày qua nội soi Một nghiêncứu gần đây tại Nhật cũng cho thấy tỉ lệ đáng kể các mẫu mô loạn sản độ thấp khisinh thiết dạ dày được chẩn đoán là UTDD sau khi cắt niêm mạc qua nội soi [61] Vìvậy chiến lược xử trí BN loạn sản dạ dày đơn giản hơn so với BN VDDMT và CSR.Việc cắt niêm mạc dạ dày qua nội soi ở các tổn thương loạn sản rõ hiện nay đượckhuyến cáo trên toàn thế giới, bất kể mức độ loạn sản [23], [28], [97]

1.2 HELICOBACTER PYLORI VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ HÌNH THÀNH

TỔN THƯƠNG TIỀN UNG THƯ DẠ DÀY

1.2.1 Helicobacter pylori

H pylori là xoắn khuẩn Gram âm Vi khuẩn cư trú ở lớp biểu mô dạ dày ở hơn

50% người trưởng thành trên thế giới với tỉ lệ nhiễm thay đổi khác nhau theo từng

khu vực Tỉ lệ nhiễm H pylori ước tính khoảng 30% ở các nước công nghiệp và lên

đến 90% ở các nước đang phát triển và Đông Á [39] Nghiên cứu năm 2015 của tácgiả Quách Trọng Đức và 25 chuyên gia đến từ chín quốc gia Đông Nam Á(Campuchia, Indonesia, Lào, Malaysia, Myanmar, Philippines, Singapore, Thái Lan

và Việt Nam) cho thấy tỉ lệ nhiễm H pylori thay đổi đáng kể từ 20% đến 69% giữa

các quốc gia khác nhau, cao nhất ở Myanmar và thấp nhất ở Malaysia [77]

Nhiễm H pylori mạn tính là yếu tố nguy cơ chính của UTDD không thuộc

vùng tâm vị với ít nhất 80% UTDD trên toàn cầu do tác nhân này [73] Trên cơ sở

bằng chứng thuyết phục, Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đã phân loại H pylori là chất

gây ung thư nhóm 1 dẫn đến ung thư biểu mô tuyến dạ dày [68], [88] Trong mộtnghiên cứu được thực hiện tại Nhật, UTDD được phát hiện ở 36 trong số 1.246 ca

nhiễm H pylori (chiếm 2,9%), và đặc biệt là không có UTDD nào được phát hiện ở

các truờng hợp không nhiễm (p < 0,001) trong suốt quá trình theo dõi trung bình là7,8 năm [105] Ngoài ra, theo khuyến cáo của Hội Nội soi và Hội Giải phẫu bệnh

Châu Âu năm 2019 thì điều trị tiệt trừ H pylori sẽ chữa lành viêm dạ dày mạn không

teo, có thể dẫn đến thoái lui VDDMT và giảm nguy cơ UTDD ở những nhóm BN này[71]

Hình 1.1 H pylori và tỉ lệ UTDD ở các nước Đông Nam Á [77].

1.2.2 Chế độ ăn uống sinh hoạt

Các yếu tố nguy cơ khác của UTDD cũng đã được chứng minh là chế độ ănuống không lành mạnh bao gồm chế độ ăn nhiều muối, ít rau quả tươi, uống rượu vàhút thuốc lá [16]

1.3 TIẾN TRÌNH HÌNH THÀNH UNG THƯ DẠ DÀY VỚI CÁC MỨC ĐỘ

NGUY CƠ CỦA TỔN THƯƠNG TIỀN UNG THƯ DẠ DÀY 1.3.1 Ung thư dạ dày

UTDD hiện nay là ung thư phổ biến thứ 5 trên toàn thế giới với khoảng 1 triệutrường hợp mới được chẩn đoán vào năm 2018 và ước tính 783.000 người chết, chiếmhơn 10% tổng số người chết do ung thư trên toàn thế giới Vì vậy, UTDD là nguyênnhân ung thư gây tử vong đứng hàng thứ ba trên thế giới và phần lớn BN được chẩnđoán ở giai đoạn tiến triển Tỉ lệ UTDD ở nam cao gấp hai lần so với nữ [16] Bệnh

ít gặp ở độ tuổi dưới 40, tỉ lệ tăng dần sau tuổi 40 và đạt đỉnh cao ở độ tuổi 70 [53]

áp dụng thành công để điều trị cho BN UTDD sớm Điều này cho phép BN tránhđược các rủi ro liên quan đến phẫu thuật [50].

UTDD sớm trên nội soi được mô tả thành 5 loại theo Hội Nội soi Tiêu hóaNhật [48]:

− Loại 0-I: Khối u lồi dạng polyp U phát triển gồ lên cao hơn bề mặt niêm mạc

dạ dày, lớn hơn 3mm, màu đỏ sần sùi, thường đáy rộng, giới hạn rõ với niêmmạc xung quanh

− Loại 0-II: Những khối u phẳng, hơi lồi lên hoặc lõm xuống so với niêm mạcxung quanh Loại 0-II được chia làm 3 loại nhỏ là:

+ Loại 0-IIa: Khối u hơi lồi lên (nhô nông) Tổn thương u ở niêm mạc tạothành một mảng nhỏ nổi gồ lên nhỏ hơn 3mm so với niêm mạc xungquanh, thường có ranh giới rõ

+ Loại 0-IIb: Khối u phẳng Tổn thương ngang mức niêm mạc, chỉ hơi gồlên một chút, rất khó phát hiện

+ Loại 0-IIc: Khối u hơi lõm xuống (lõm nông) Tổn thương hơi lõm xuốngthấp hơn so với niêm mạc xung quanh

− Loại 0-III: khối u dạng loét

Hình 1.2 Phân loại UTDD sớm trên nội soi theo Hội Nội soi Tiêu hóa Nhật [48].

1.3.2 Các giai đoạn trong tiến trình hình thành ung thư dạ dày

Giai đoạn tiền UTDD dẫn đến ung thư biểu mô tuyến dạng ruột bao gồm các

giai đoạn đã được nhận biết rõ theo trình tự như sau: nhiễm H pylori, viêm dạ dày

mạn, VDDMT, CSR, loạn sản, UTDD [25] Tiến trình hình thành UTDD từ giai đoạnsớm đến giai đoạn tiến triển trung bình là 44 tháng [103] Do đó, việc xác định các cánhân có nguy cơ cao và cung cấp cho họ một chương trình theo dõi thích hợp chiếmvai trò rất quan trọng

Các bằng chứng hiện tại cho thấy những BN loạn sản dạ dày, viêm dạ dày giaiđoạn tiến triển theo OLGA hoặc OLGIM, teo niêm mạc dạ dày trên nội soi mức độnặng, CSR ở dạ dày lan rộng và CSR không hoàn toàn là những đối tượng nguy cơcao UTDD [28], [96], [97], [119]

Ở Tây Âu, tỉ lệ hàng năm tiến triển thành UTDD được ước tính khoảng 0,1%,0,25%, 0,6% và 6% tương ứng ở BN VDDMT, CSR, loạn sản nhẹ đến trung bình vàloạn sản nặng [46] Ngược lại, ở Đông Á, tỉ lệ ước tính hàng năm tiến triển thành

UTDD là 1,8%, 10% và 73% lần lượt ở BN VDDMT, CSR và loạn sản Điều nàynhấn mạnh tầm quan trọng của yếu tố địa lý và chủng tộc trong tiến triển bệnh [102]

Hình 1.3 Các giai đoạn trong tiến trình hình thành UTDD [25]

1.4 CHẨN ĐOÁN TỔN THƯƠNG TIỀN UNG THƯ DẠ DÀY

Các phương tiện để chẩn đoán tổn thương tiền UTDD bao gồm phương phápkhông xâm lấn, giải phẫu bệnh và nội soi dạ dày Xét nghiệm giải phẫu bệnh theotruyền thống là cần thiết để chẩn đoán các tổn thương tiền UTDD Tuy nhiên, nội soi

dạ dày, đặc biệt là các kỹ thuật nội soi hiện đại và dấu ấn sinh học đã được báo cáo

là có độ chính xác chấp nhận được trong chẩn đoán tổn thương tiền UTDD Hiện nay,cách tiếp cận chính ở các nước phương Tây là dựa trên giải phẫu bệnh trong khi ở cácnước phương Đông, nơi có tỉ lệ mắc bệnh UTDD cao thì dựa trên nội soi [74]

1.4.1 Phương pháp không xâm lấn

Nồng độ pepsinogen (PG) huyết thanh là dấu ấn sinh học được nghiên cứunhiều nhất đối với các tổn thương tiền UTDD và UTDD PG huyết thanh bao gồm

bào chính và các tế bào cổ tuyến tiết nhầy ở tuyến đáy vị, trong khi PG II được tiết rabởi các tế bào này cũng như các tế bào trong tuyến môn vị và tuyến Brunner Cả nồng

độ PGI và PGII huyết thanh đều tăng trong quá trình tiến triển của viêm dạ dày Tuynhiên, khi niêm mạc tuyến đáy vị bị giảm, nồng độ PGI giảm dần trong khi nồng độPGII vẫn còn tương đối ổn định Do đó, tỉ lệ PG I/II huyết thanh giảm có tương quanchặt chẽ với sự tiến triển của viêm teo dạ dày Điều này chứng tỏ nồng độ PG I huyếtthanh và tỉ lệ PG I/II huyết thanh thấp phản ánh mức độ nghiêm trọng của teo niêmmạc dạ dày [64] Việc đo nồng độ huyết thanh PGI và tỉ lệ PG I/II đơn độc hoặc kết

hợp với xét nghiệm kháng thể H pylori trong huyết thanh (HpAb) và/hoặc

Gastrin-17 đã được nghiên cứu để xác định những BN có nguy cơ cao UTDD [120]

Một phân tích tổng hợp đã được thực hiện trên 30.000 BN ở 13 quốc giaphương Tây và phương Đông để đánh giá độ chính xác của xét nghiệm PG huyếtthanh trong chẩn đoán UTDD và VDDMT [45] Nghiên cứu này cho thấy xét nghiệm

PG huyết thanh có có độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt là 69% và 73% trong chẩn

đoán UTDD và 69% và 88% cho chẩn đoán VDDMT.

1.4.2 Giải phẫu bệnh

Phân loại OLGA

Hệ thống này định nghĩa teo niêm mạc là tình trạng mất tuyến thích hợp vàchia viêm dạ dày thành 5 giai đoạn từ 0 đến IV trên cơ sở tích hợp mức độ teo niêmmạc của vùng hang vị và vùng thân vị [83] Các vị trí sinh thiết để đánh giá giải phẫubệnh cũng được lấy theo khuyến cáo của phân loại Sydney cải tiến Các nghiên cứucho thấy tổn thương loạn sản và UTDD thường tập trung ở các trường hợp viêm dạdày giai đoạn OLGA III – IV [76], [84], [86]

Hình 1.4 Các giai đoạn viêm dạ dày theo phân loại OLGA [83]

Phân loại OLGIM

Phân loại OLGIM được đề xuất dựa trên phân loại OLGA, trong đó mức độteo niêm mạc ở dạ dày được thay thế bằng mức độ CSR ở dạ dày [18]

Một nghiên cứu tiền cứu đa trung tâm được thực hiện ở Hà Lan cho thấy sựthay thế mức độ teo niêm mạc dạ dày bằng CSR ở dạ dày làm tăng đáng kể sự thốngnhất giữa các bác sĩ nội soi [18] Ngoài ra, một phân tích tổng hợp dựa trên ba nghiêncứu bệnh chứng từ các nước phương Đông cho thấy nguy cơ UTDD cao hơn đáng kể

ở những BN có OLGIM giai đoạn III – IV với OR = 3,99, khoảng tin cậy 95% là 3,05

Khi nội soi ánh sáng trắng, CSR điển hình là các mảng nhỏ, nhô cao, màutrắng nhạt, bao quanh bởi vùng niêm mạc hồng và nhợt nên tạo ra bề mặt không đều[108] Nội soi ánh sáng trắng xác định CSR và viêm dạ dày liên quan đến vi khuẩn

H pylori có sự khác nhau đáng kể giữa các bác sĩ nội soi và có sự thống nhất thấp

với kết quả giải phẫu bệnh [87] Một nghiên cứu tại Hàn Quốc đã cho thấy độ nhạy

và độ đặc hiệu của ánh sáng trắng trong chẩn đoán CSR lần lượt là 24% và 91,9% ởhang vị, 24,2% và 88% ở thân vị [58] Vì những lý do này, Kaminishi và cộng sự đãbáo cáo nội soi ánh sáng trắng thông thường là không phù hợp để chẩn đoán CSR[49] Vì vậy cần phát triển các kỹ thuật nội soi mới để tăng cường chất lượng hìnhảnh và tăng tỉ lệ phát hiện tổn thương tiền UTDD

1.4.3.2 Nội soi nhuộm màu

Nội soi với chất nhuộm màu (NSNM) là phương pháp sử dụng các chất nhuộmmàu hoặc sắc tố giúp tăng cường phát hiện ranh giới tổn thương, phân loại đặc tínhcủa tổn thương trong quá trình nội soi [36] Các chất nhuộm màu đã được mô tả vàchia thành 3 loại bao gồm chất hấp thu, chất tương phản và chất phản ứng Các chấtnhuộm màu hấp thu (dung dịch Lugol và xanh methylen) khuếch tán hoặc được hấpthu tốt hơn xuyên qua các màng tế bào biểu mô chuyên biệt Chất nhuộm màu tươngphản (Indigo carmine) làm nổi bật hình thái bề mặt và các bất thường niêm mạc bằngcách lắng đọng vào các kẽ hở niêm mạc Các chất nhuộm màu phản ứng (đỏ Congored và đỏ Phenol) tạo ra phản ứng hóa học với các thành phần tế bào chuyên biệt đưađến sự thay đổi màu sắc

Kỹ thuật nội soi nhuộm màu rất đơn giản và dễ thực hiện Atropin hoặcGlucagon có thể được dùng ngay trước khi nhuộm màu để giảm thiểu sự co bóp và

do đó tạo thuận lợi cho NSNM [36]

NSNM được áp dụng cho nhiều chỉ định khác nhau, trong đó NSNM đã được

sử dụng để khảo sát các tổn thương ở đường tiêu hóa Đối với tổn thương tiền UTDD,nghiên cứu của tác giả Taghavinhận thấy nội soi nhuộm màu có hiệu quả hơn so vớinội soi ánh sáng trắng trong việc phát hiện các tổn thương CSR ở dạ dày [99]

Bảng 1.1 Các chất nhuộm màu trong nội soi đường tiêu hóa [36].

Loại chất nhuộm màu

Cấu trúc được nhuộm

Cơ chế Ứng dụng lâm sàng

Chất nhuộm màu hấp thu

Dung dịchLugol

Tế bào gai bìnhthường chứaglycogen

Gắn kết iodinevới tế bào khôngsừng hóa

• Ung thư biểu mô tế bào gai

ở thực quản (không bắtmàu)

• Biểu mô trụ ở thực quản,bao gồm thực quản Barrett(không bắt màu)

• Viêm thực quản trào ngược(không bắt màu)

XanhMethylene

Tế bào ruột nonhoặc đại trànghoặc CSR

Hấp thu • CSR trên thực quản

Barrett

• CSR ở dạ dày

• Ung thư sớm ở dạ dày

• Chuyển sản dạ dày ở tátràng (không bắt màu)

và CO2 nhờurease) làm thayđổi màu

• Chẩn đoán nhiễm H pylori

ở dạ dày

Chất nhuộm màu tương phản

Indigocarmine

Tế bào không

bị nhuộm màu

Lắng đọng ởkhe hở của niêmmạc

• Tổn thương thực quản, dạdày, tá tràng, đại tràng

• Thực quản Barrett

1.4.3.3 Nội soi dải băng hẹp

Hiện nay trên thị trường có các công ty chế tạo ống nội soi với nguyên lý dảibăng hẹp sau đây: nội soi dải băng hẹp (NBI) của Olympus, FICE của Fujifilm, i-Scan của Pentax [4]

NBI là công nghệ phổ hẹp đầu tiên được thương mại hóa Công nghệ này dựatrên đặc tính xuyên thấu của ánh sáng [31] Bước sóng ngắn hơn chỉ thâm nhập vào

bề mặt niêm mạc, trong khi bước sóng dài hơn có thể thâm nhập sâu hơn

Ánh sáng trắng hay ánh sáng mắt người nhìn được có độ dài bước sóng thayđổi trong khoảng 400 - 700 nm Ánh sáng này khi dùng trong nội soi sẽ bị tổ chức

mô hấp thu nhiều hay ít tùy vào nhiều yếu tố trong đó độ dài sóng càng gần tia cực

đỏ thì độ thâm nhập mô càng nhiều Bộ lọc màu xanh lam ứng với mức hấp thu tối

đa của hemoglobin cho thấy hình ảnh của các mao mạch ở lớp nông niêm mạc, màuxanh lá cây thâm nhập sâu hơn vào niêm mạc, trong khi màu đỏ cho thấy các mạchmáu lớn nằm sâu bên trong

Khác với nội soi thông thường sử dụng ánh sáng tự nhiên, hệ thống máy nộisoi NBI (Narrow Band Imaging) song hành hai chế độ:

− Chế độ nội soi với độ phân giải cao thông thường sử dụng ánh sáng tự nhiênvới bước sóng dao động trong khoảng 400 - 700nm

− Chế độ dải tần ánh sáng hẹp (NBI: Narrow Band Imaging) chỉ sử dụng ánhsáng có bước sóng 415nm và bước sóng 540nm

Việc chỉ sử dụng hai bước sóng 415nm và 540nm, cho phép nội soi NBI phântích rõ hơn cấu trúc bề mặt niêm mạc do tăng sự tương phản giữa niêm mạc và hệthống mao mạch nông nuôi dưỡng lớp niêm mạc [62] Vì vậy, NBI có hai tác dụng:

− Phân tích cấu trúc của bề mặt niêm mạc

− Phân tích mạng vi mạch của niêm mạc

NBI rất hữu ích để dự đoán cấu trúc giải phẫu bệnh của các mô và đã được đềxuất như một công cụ hỗ trợ quan trọng của nội soi ánh sáng trắng trong việc cải thiệnphát hiện các tổn thương ở đường tiêu hóa [14] NBI đã được chứng minh là có giátrị trong việc phân biệt các tổn thương khu trú ở dạ dày như UTDD, adenoma, CSR,đặc biệt khi kết hợp với phóng đại quang học [35], [66], [104], [116].

Hình ảnh CSR trên NBI không phóng đại như sau: phần niêm mạc khôngchuyển sản màu nâu, CSR là những vùng màu trắng xanh với niêm mạc không đều.Ngoài ra có thể thấy dạng niêm mạc ống tuyến nhánh (tubulovillous) với mạch máubình thường [118].

Sự phát triển của nội soi NBI phóng đại đã giúp các bác sĩ nội soi quan sát tốthơn niêm mạc dạ dày Dấu hiệu Light Blue Crest (LBC) được định nghĩa là đườngmảnh, màu trắng xanh trên các đỉnh của bề mặt biểu mô, dấu hiệu này có liên quanđến bằng chứng mô học của CSR [104] Một phân tích tổng hợp về hiệu quả chẩnđoán của dấu hiệu LBC trong CSR đã cho thấy độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt là 0,9(khoảng tin cậy 95%: 0,86 - 0,92) và 0,9 (khoảng tin cậy 95%: 0,86 - 0,93) [109].Tuy nhiên, nội soi NBI phóng đại thường tốn thời gian và đòi hỏi sự đào tạo bác sĩnội soi cũng như phải có hệ thống nội soi dạ dày thích hợp Do đó, nội soi NBI phóngđại ít được sử dụng rộng rãi trong thực tế hàng ngày [74]

Một nghiên cứu tiến cứu ngẫu nhiên đa trung tâm ở khu vực châu Á - TháiBình Dương đã được thực hiện để so sánh hiệu quả của NBI và nội soi ánh sáng trắng

độ phân giải cao trong phát hiện CSR Nghiên cứu này cho thấy tỉ lệ BN được pháthiện CSR cao hơn đáng kể khi nội soi NBI so với nội soi ánh sáng trắng (17,7% sovới 7,7%, p < 0,001) [11] Tương tự, một thử nghiệm lâm sàng ở Mỹ đã nhận thấy tỉ

lệ BN CSR được phát hiện khi nội soi NBI cao hơn (65%) so với nội soi ánh sángtrắng (29%) (p < 0,005) Ngoài ra, tỉ lệ các vị trí có CSR được phát hiện bởi NBI(53%) và sinh thiết bản đồ (67%) cao hơn so với nội soi ánh sáng trắng (28%) (p <0,005) [17] Bên cạnh đó, một đồng thuận năm 2019 của các chuyên gia nội soi ởChâu Á khuyến cáo mạnh việc sử dụng nội soi tăng cường hình ảnh bên cạnh nội soiánh sáng trắng để cải thiện tỉ lệ phát hiện các tổn thương tiền UTDD [21]

Hình 1.6 Hình ảnh nội soi CSR (A) Trên ánh sáng trắng cho thấy các mảng trắnghơi nhô cao ở hang vị (B) Hình ảnh NBI có sự hiện diện của các mảng trắng xanhcủa CSR (C và D) Hình ảnh NBI phóng đại, có dấu hiệu LBC (mũi tên màu trắng)[21]

Một hệ thống phân loại đơn giản dùng NBI không cần phóng đại đã được đềxuất và hợp thức hóa ở các nước phương Tây Độ chính xác và độ tin cậy của phânloại này trong chẩn đoán CSR và loạn sản đã được chứng minh [69] Theo cách phânloại đơn giản này, kiểu A (mạch máu đều với niêm mạc dạng tròn) có liên quan vớigiải phẫu bệnh bình thường (độ chính xác 83%, khoảng tin cậy 95%: 75% - 90%),kiểu B (niêm mạc dạng ống tuyến nhánh) liên quan với CSR (độ chính xác 84%,

khoảng tin cậy 95%: 77% - 91%) và kiểu C (mạch máu và niêm mạc không đều) cóliên quan đến loạn sản (độ chính xác 95%, khoảng tin cậy 95%: 90% - 99%).

Hình 1.7 Phân loại NBI trong chẩn đoán các tổn thương tiền UTDD (a) kiểu A:niêm mạc dạ dày bình thường, (b) kiểu B: CSR, (c) kiểu C: loạn sản [69]

Vai trò của NBI và NBI phóng đại trong chẩn đoán UTDD sớm cũng đã đượckhảo sát qua nhiều nghiên cứu Một nghiên cứu có đối chứng đa trung tâm của tácgiả Yamada cũng đã chứng minh sự kết hợp giữa nội soi ánh sáng trắng và NBI phóngđại trong chẩn đoán UTDD sớm loại phẳng đạt được độ nhạy 95%, độ đặc hiệu 96,8%

và độ chính xác 96,6% Những kết quả này tốt hơn đáng kể so với những kết quả đạtđược với nội soi ánh sáng trắng hoặc NBI đơn độc [114] Một nghiên cứu đoàn hệkhác cũng đã chứng minh hiệu quả chẩn đoán của NBI phóng đại trong chẩn đoánUTDD sớm với độ chính xác, độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt là 98,1%, 85,7% và99,4% [117]

Hình 1.8 Một trường hợp UTDD sớm (C) Một tổn thương nhỏ màu đỏ được nhìnthấy ở vùng thân vị (D) Trên hình ảnh NBI phóng đại tổn thương có đường bờ rõ(mũi tên màu vàng) và có các vi mạch không đều phía trong đường bờ [21]

1.5 THEO DÕI TỔN THƯƠNG TIỀN UNG THƯ DẠ DÀY

1.5.1 Viêm dạ dày mạn teo và chuyển sản ruột

Hướng dẫn của Hội Nội soi và Hội Giải phẫu bệnh Châu Âu được công bốnăm 2012 [28] và bản cập nhật có sửa đổi công bố năm 2019 [71] đã khẳng định BN

bị VDDMT mức độ vừa đến nặng hoặc CSR có nguy cơ cao mắc ung thư biểu môtuyến dạ dày Từ đó nhấn mạnh tầm quan trọng của chẩn đoán và phân tầng nguy cơcho những nhóm BN này để có các hướng dẫn theo dõi thích hợp Hướng dẫn cậpnhật năm 2019 khuyến cáo theo dõi VDDMT và CSR như sau [71]:

− BN có VDDM teo nhẹ - trung bình giới hạn ở vùng hang vị thì không cóbằng chứng cho việc khuyến cáo theo dõi (mức độ khuyến cáo mạnh, mức

độ chứng cứ trung bình)

− BN có CSR ở một vị trí không cần theo dõi ở phần lớn các trường hợp nếu

đã được chẩn đoán bằng nội soi chất lượng cao và được sinh thiết để loạitrừ giai đoạn viêm dạ dày mạn nặng (mức độ khuyến cáo mạnh, mức độchứng cứ trung bình)

− BN CSR một vị trí nhưng có tiền căn gia đình UTDD hoặc có CSR không

hoàn toàn hoặc nhiễm H pylori không điều trị được thì nên giám sát mỗi 3

năm với nội soi nhuộm màu và sinh thiết Ở BN VDDMT mức độ nặnghoặc CSR lan rộng kèm theo tiền căn gia đình bị UTDD có thể được hưởnglợi ích từ việc theo dõi tích cực hơn (ví dụ: 1 - 2 năm sau chẩn đoán)

cứ thấp, mức độ đồng ý: 100%)

− Đối với BN có loạn sản độ cao không nhìn thấy được trên nội soi thì BNnên thực hiện ngay nội soi có tăng cường hình ảnh lần thứ 2 và sinh thiếtnhiều mẫu Nếu vẫn còn loạn sản độ cao không nhìn thấy được trên nội soithì theo dõi liên tục mỗi 6 tháng (mức độ khuyến cáo mạnh, mức độ chứng

cứ thấp, mức độ đồng ý: 100%)

− Tất cả các loạn sản có thể nhìn thấy trên nội soi nên được cắt bỏ khi thíchhợp Nếu tổn thương nhìn thấy ≤ 10 mm sẽ cắt hớt niêm mạc qua nội soi(EMR), nếu > 10 mm sẽ bóc tách dưới niêm mạc qua nội soi (ESD) (mức

độ khuyến cáo mạnh, mức độ chứng cứ cao, mức độ đồng ý: 100%)

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Dân số mục tiêu: BN được chỉ định nội soi thực quản – dạ dày – tá tràng

(TQ-DD-TT)

2.1.2 Dân số chọn mẫu: BN có triệu chứng khó tiêu (đau thượng vị, nóng thượng

vị, đầy bụng hoặc ăn nhanh no…) được chỉ định nội soi TQ-DD-TT tại bệnh việnĐại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh từ tháng 12/2019 đến tháng 6/2020

2.2 PHƯƠNG PHÁP CHỌN MẪU

Lấy mẫu thuận tiện theo hình thức bắt cặp

BN được chia thành hai nhóm, phân bố theo hình thức bắt cặp với tỉ lệ 1:1tương đồng về giới tính, độ tuổi (± 3) và tình trạng hút thuốc lá (không hút hoặc từnghút/đang hút thuốc) BN được thu thập lần lượt vào mẫu nghiên cứu đến khi đủ 187cặp

2.2.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh

− ≥ 18 – 70 tuổi

− Có triệu chứng khó tiêu và được chỉ định nội soi TQ-DD-TT

− Đồng ý nội soi TQ-DD-TT

− Đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ

− Có tiền căn phẫu thuật tiêu hóa trên

− Tiền căn UTDD đã được điều trị bằng nội soi can thiệp hoặc phẫu thuật

− Đang sử dụng thuốc kháng đông hoặc kháng kết tập tiểu cầu

− Có loét dạ dày - tá tràng hoặc tổn thương khu trú ở dạ dày nghi ngờ UTDDquan sát được trên nội soi ánh sáng trắng.

− Mẫu sinh thiết không đủ chất lượng đánh giá trên giải phẫu bệnh

2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu cắt ngang có phân tích

2.3.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Thời gian: từ tháng 12 năm 2019 đến tháng tháng 06 năm 2020

Địa điểm nghiên cứu: Khoa Nội Soi, bệnh viện Đại Học Y Dược thành phố

Hồ Chí Minh

2.3.3 Cỡ mẫu nghiên cứu

Công thức ước lượng cỡ mẫu để so sánh 2 tỉ lệ:

Trong đó:

n: cỡ mẫu

𝛼 = 0,05

β = 0,8p1 = 0,089 (Theo nghiên cứu vào năm 2017 thì tỉ lệ CSR khi sinh thiết dướihướng dẫn của nội soi ánh sáng trắng là 8,9% và khi sinh thiết dưới hướng dẫncủa nội soi NBI là 19,6% [17] Chúng tôi chọn nghiên cứu này vì dân số trongnghiên cứu có sự gần tương đồng với dân số Việt Nam Phần lớn BN là ngườiChâu Á hoặc gốc Tây Ban Nha, có tình trạng kinh tế xã hội thấp, được sinh ra

p2 = 0,196Thay vào công thức, ta tính được n của mỗi nhóm là 185

Vậy cỡ mẫu tối thiểu là 370 BN

Chúng tôi thu thập 374 BN thỏa tiêu chuẩn vào mẫu nghiên cứu

2.4 CÁCH THỨC TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU

Các BN được chỉ định nội soi TQ-DD-TT tại khoa Nội soi bệnh viện Đại học

Y Dược thành phố Hồ Chí Minh thỏa tiêu chuẩn chọn bệnh sẽ được giải thích rõ vềnghiên cứu và lấy chấp thuận tham gia nghiên cứu của BN

Quá trình nội soi TQ-DD-TT được tiến hành bởi các bác sĩ nội soi tham gianghiên cứu theo quy trình hiện tại của bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ ChíMinh BN được uống simethicone pha loãng 50ml trước khi nội soi 05 phút với mụcđích loại bỏ bọt và bong bóng khí, tạo điều kiện để quan sát tổn thương tốt nhất Sau

đó BN được gây tê vùng hầu họng, xịt tại chỗ bằng Lidocaine và được tiến hành nộisoi đánh giá thực quản, dạ dày và tá tràng

Theo nghiên cứu của tác giả Ang cũng so sánh giá trị chẩn đoán của NBI sovới nội soi ánh sáng trắng thì tổng thời gian được sử dụng để nội soi dạ dày đánh giátổn thương là khoảng 10 phút, với lượng thời gian chia đều cho cả hai chế độ ánhsáng trắng và NBI [10] Vì vậy, chúng tôi thống nhất quy trình nội soi dạ dày bằngánh sáng trắng sẽ được thực hiện trong thời gian tối thiểu 05 phút Sau đó BN đượcnội soi nhuộm màu và NBI sẽ thêm khoảng thời gian tối thiểu là 05 phút

BN được chia thành hai nhóm sau đó được phỏng vấn và thu thập thông tintheo bảng thu thập số liệu (xem phụ lục 1)

− Nhóm 1: BN được nội soi bằng ánh sáng trắng đơn thuần Chúng tôi ghi nhậncác tổn thương trên nội soi, sau đó tất cả BN đều được sinh thiết nhất loạt 3mẫu dọc bờ cong nhỏ theo hình 2.1

Hình 2.1 Vị trí sinh thiết trong nghiên cứu

Vị trí sinh thiết dọc bờ cong nhỏ ở dạ dày như sau:

• Vị trí thứ nhất: vùng hang vị phía bờ cong nhỏ cách môn vị 2 - 3cm

• Vị trí thứ hai: góc bờ cong nhỏ

• Vị trí thứ ba: vùng thân vị phía bờ cong nhỏ, cách góc bờ cong nhỏ 4cm

Lý do chúng tôi sinh thiết 3 mẫu tại các vị trí này vì theo nghiên cứu của tácgiả Quách Trọng Đức và cộng sự cho thấy so với sinh thiết 5 mẫu mô theo phân loạiSydney cải tiến, chỉ cần sinh thiết 3 mẫu mô dọc theo vị trí bờ cong nhỏ cũng ở vị trítheo khuyến cáo của hệ thống này giúp phát hiện 100% các BN có loạn sản, 97,7%viêm dạ dày mạn teo và CSR lan rộng [78]

− Nhóm 2: đầu tiên BN sẽ được nội soi ánh sáng trắng, tiếp theo BN sẽ được nộisoi nhuộm màu và kết hợp với NBI để quan sát vùng thân và hang vị Khi nộisoi ánh sáng trắng chúng tôi sẽ xác định trước vị trí sẽ lấy 3 mẫu giải phẫubệnh dọc bờ cong nhỏ Sau khi nhuộm màu kết hợp NBI, chiến lược sinh thiếtthêm tùy theo các tình huống sau đây:

+ Nếu không phát hiện thêm tổn thương nghi ngờ tiền UTDD thì sẽ được sinhthiết nhất loạt 3 mẫu dọc bờ cong nhỏ và cho vào cùng một lọ sinh thiết như

dự kiến

+ Nếu phát hiện thêm tổn thương nghi ngờ tiền UTDD nhưng nằm ở vị trí khácvới vị trí tiên đoán 3 mẫu ban đầu khi nội soi ánh sáng trắng, chúng tôi sẽsinh thiết nhất loạt 3 mẫu đã dự đoán (lọ 1) và sinh thiết thêm vị trí tổn thươngnghi ngờ (lọ 2) Các tổn thương nghi ngờ này cũng được ghi nhận trong bảngthu thập dữ liệu là phát hiện thêm tổn thương sau khi nhuộm màu kết hợpNBI và sẽ được ghi nhận vị trí phát hiện thêm tổn thương

Hình 2.2 Hình ảnh CSR trên ánh sáng trắng (A) và trên NBI (B) [118]

Hình 2.3 Hình ảnh CSR không thấy trên ánh sáng trắng (A) và thấy rõ sau NBI ở

vị trí góc bờ cong nhỏ dạ dày (B) [19]

Hình 2.4 UTDD sớm ở thân vị (A) Hình ảnh viêm teo và CSR quanh tổn thươngung thư (B) Nhuộm Indicago carmine giúp xác định rõ ranh giới tổn thương [47].

Kỹ thuật nội soi nhuộm màu: bác sĩ nội soi sẽ phun thuốc nhuộm Indigocarmine hai lần liên tiếp nhau, mỗi lần 10 ml, lần 1: phun vùng hang vị và góc bờcong nhỏ, lần 2: phun vùng thân vị

Các bác sĩ nội soi tham gia nghiên cứu đều có kinh nghiệm làm việc trên 5năm tại bệnh viện Đại Học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh Trước khi tiến hànhnghiên cứu, các bác sĩ nội soi tham gia đều được huấn luyện kỹ thuật nội soi nhuộmmàu, NBI cũng như thống nhất cách đọc các tổn thương tiền UTDD trên nội soi ánhsáng trắng, nhuộm màu và NBI

Hình ảnh nghi ngờ CSR trên ánh sáng trắng: các mảng nhô cao màu trắng nhạt,

bề mặt không đều

Hình ảnh nghi ngờ CSR trên nội soi nhuộm màu và NBI: khi có một trong cácdấu hiệu sau:

− Vùng chuyển sản màu trắng xanh với niêm mạc không đều

− Niêm mạc có dạng ống tuyến nhánh (tubulovillous) với mạch máu bìnhthường

độ không, nhẹ, vừa, nặng [30] Tình trạng loạn sản được chia thành không có loạnsản, loạn sản độ thấp và loạn sản độ cao theo phân loại Vienna [89].

2.5 THU THẬP SỐ LIỆU

2.5.1 Phương pháp thu thập số liệu:

Hỏi thông tin hành chính, bệnh sử và tiền căn từng BN

Bắt cặp BN theo tỉ lệ 1:1

Nội soi TQ-DD-TT bằng ánh sáng trắng thông thường và nội soi nhuộm màukết hợp NBI sau đó sinh thiết hệ thống và tổn thương nghi ngờ tiền UTDD nếu có

Ghi nhận kết quả giải phẫu bệnh

2.5.2 Công cụ thu thập số liệu:

Phiếu thu thập số liệu

Xét nghiệm: nội soi TQ-DD-TT, sinh thiết tổn thương khảo sát giải phẫu bệnh.

2.5.3 Lưu đồ nghiên cứu

Hình 2.5 Lưu đồ nghiên cứu

BN được chỉ định nội soi TQ-DD-TT

Nhóm 1:

Nội soi ánh sáng trắngđơn thuần

Nhóm 2:

− Nội soi ánh sáng trắng

− Nội soi nhuộm màu kết hợp NBI

Ghi nhận kết quả giải phẫu bệnh

Ghi nhận họ tên, số hồ sơ, tuổi, giới, tiền căn và triệu chứng lâm sàngThỏa tiêu chuẩn chọn bệnh và không có tiêu chuẩn loại trừ

Không phát hiệnthêm tổn thương

Phát hiện thêm tổn thươngnghi ngờ tiền UTDDSinh thiết 3 mẫu