Khảo sát hình thái tổn thương cột sau của gãy mâm chày

Dây chằng bên, hai dây chằng chéo, dây chằng bao khớp, sụn chêm và các xương mâm chày trong chắc chắn hơn mâm chày ngoài, thực tế là hay gãy mâmchày ngoài hơn gãy mâm chày trong; còn tro

Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các số liệu, kết quả trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nào khác.

Tác giả,

NGUYỄN VĂN LỘC

ĐẶT VẦN ĐỀ … ………1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU………. ………3

Chương 1 : TỔNG QUAN TÀI LIỆU……… 4

1.1 GIẢI PHẨU HỌC VÀ CƠ SINH HỌC……… 4

1.2 HÌNH THÁI VÀ PHÂN LOẠI GÃY MÂM CHÀY ……….8

1.2.1 HÌNH THÁI……….8

1.2.2 PHÂN LOẠI……… 9

1.2.2.1 PHÂN LOẠI THEO SCHATZKER ………9

1.2.2.2 PHÂN LOẠI THEO HOHL……… 11

1.2.2.3 PHÂN LOẠI THEO AO……….13

1.2.2.4 PHÂN LOẠI THEO BA CỘT………14

1.2.3 TỔN THƯƠNG PHỐI HỢP……… 19

1.3 PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ……….22

1.4 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU NGOÀI NƯỚC……… 34

1.5 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRONG NƯỚC……….39

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU….41 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU……… 41

2.1.1 CHỌN MẪU……… 41

2.1.2 TIÊU CHUẨN CHỌN BỆNH……… 41

2.1.3 TIÊU CHUẨN LOẠI TRỪ………41

2.2.1 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU……….41

2.2.2 CÔNG THỨC TÍNH CỠ MẪU……… 42

2.3 CÁC BIẾN SỐ CẦN THU THẬP……… 42

2.3.1 Các biến số nền……… 42

2.3.2 Các biến số liên quan lâm sàng………43

2.3.3 Các biến số phân loại gãy mâm chày………44

2.3.4 Các biến số liên quan cận lâm sàng………44

2.3.5 Phương pháp xử lí số liệu………50

CHƯƠNG 3 : KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU……… 51

3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ PHÂN LOẠI GÃY MÂM CHÀY CỦA MẤU NGHIÊN CỨU……….51

3.1.1 GIỚI TÍNH……… 51

3.1.2 TUỔI ………52

3.1.3 NGUYÊN NHÂN………53

3.1.4 CƠ CHẾ……… 53

3.1.5 PHÂN LOẠI GÃY THEO SCHATZKER……….54

3.1.6 PHÂN LOẠI GÃY THEO BA CỘT……….56

3.2 HÌNH THÁI TỒN THƯƠNG CỘT SAU CỦA GÃY MÂM CHÀY TRONG MẪU NGHIÊN CỨU………58

3.2.2 BIẾN SỐ CẬN LÂM SÀNG………61

3.2.2.1 GÓC CỦA MẢNH GÃY CHÍNH………62

3.2.2.2 TỈ LỆ % DIỆN TÍCH BỀ MẶT………62

3.2.2.3 GÓC MẢNH GÃY TRÊN MẶT CẮT DỌC……….63

3.2.2.4 CHIỀU CAO VỎ XƯƠNG CỦA MÃNH GÃY.……….63

3.2.2.5 ĐỘ LÚN CỦA MẶT KHỚP………64

3.3 CÁC BIẾN SỐ BIẾN CHỨNG……….65

3.3.1 BIẾN CHỨNG MẠCH MÁU……….65

3.3.2 BIẾN CHỨNG THẦN KINH……….65

3.3.3 BIẾN CHỨNG CHÈN ÉP KHOANG………65

CHƯƠNG 4 : BÀN LUẬN……… 66

4.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ PHÂN LOẠI GÃY MÂM CHÀY CỦA MẤU NGHIÊN CỨU……….68

4.1.1 GIỚI TÍNH……… 68

4.1.2 TUỔI ………69

4.1.3 NGUYÊN NHÂN………69

4.1.4 CƠ CHẾ……… 69

4.1.5 PHÂN LOẠI GÃY THEO SCHATZKER……….70

4.2 HÌNH THÁI TỒN THƯƠNG CỘT SAU CỦA GÃY MÂM CHÀY TRONG

MẪU NGHIÊN CỨU………71

4.2.1 TỈ LỆ GÃY CỘT SAU VÀ CÁC MỐI LIÊN QUAN……… 71

4.2.2 BIẾN SỐ CẬN LÂM SÀNG………73

4.2.2.1 GÓC CỦA MẢNH GÃY CHÍNH………73

4.2.2.2 TỈ LỆ % DIỆN TÍCH BỀ MẶT………74

4.2.2.3 GÓC MẢNH GÃY TRÊN MẶT CẮT DỌC……….74

4.2.2.4 CHIỀU CAO VỎ XƯƠNG CỦA MÃNH GÃY.……….75

4.2.2.5 ĐỘ LÚN CỦA MẶT KHỚP………75

4.3 BIẾN SỐ BIẾN CHỨNG……….76

4.3.1 BIẾN CHỨNG MẠCH MÁU……….76

4.3.2 BIẾN CHỨNG THẦN KINH……….76

4.3.3 BIẾN CHỨNG CHÈN ÉP KHOANG(CEK)……….76

4.4 HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI……… 77

KẾT LUẬN 78

KIẾN NGHỊ………79

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC 1

BỆNH ÁN 1

BỆNH ÁN 2

BỆNH ÁN 3

Sagittal fracture angle

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT

Computed Tomography

Multi Slide Computed Tomography

Major Articular Fragment Angle

Posterior Femoral Condylar Axis

Surface Area

Sagittal fracture angle

Cắt lớp điện toán

CT đa lát cắtGóc của mảnh gãy chínhTrục lồi cầu đùi phía sauDiện tích bề mặt

Góc mảnh gãy trên mặt cắt dọc

Bảng 3-1: Tỉ lệ giới tính của mẫu nghiên cứu……….51

Bảng 3-2: Tuổi của mẫu nghiên cứu……… 52

Bảng 3-3: Nguyên nhân gãy mâm chày của nghiên cứu……….53

Bảng 3-4 : Cơ chế chấn thương ……… 53

Bảng 3-5 : Phân loại gãy theo Schatzker………54

Bảng 3-6 : Mối liên quan giữa phân loại Schatzer và Cơ chế 55

Bảng 3-7 : Phân loại gãy theo ba cột……….56

Bảng 3-8 : Mối liên quan giữa cơ chế và phân loại Ba Cột……… 57

Bảng 3-9 : Tỉ lệ gãy cột sau của gãy mâm chày……….58

Bảng 3-10: Mối liên quan gãy cột sau và cơ chế………59

Bảng 3-11 : Tỉ lệ gãy cột sau trong từng loại gãy theo Schatzker………59

Bảng 3-12 : Tỉ lệ tổn thương cột sau trong phân loại Ba Cột……… 60

Bảng 3-13: Kết Quả Góc của mảnh gãy chính……… 61

Bảng 3-14:Kết Quả SA……….62

Bảng 3-15 :Kết Quả SFA……….63

Bảng 3-16:Kết Quả FCH……….63

Bảng 3-17:Kết quả độ lún………64

Bảng 3-19 : Bảng kết quả biến chứng chèn ép khoang……… 65

Biểu đồ 3-1: Tỉ lệ giới tính của mẫu nghiên cứu………52

Biểu đồ 3-2: Nguyên Nhân gãy mâm chày của nghiên cứu……….53

Biểu đồ 3-3 : Cơ chế chấn thương……… 54

Biểu đồ 3-4 : Phân loại gãy theo Schatzker………55

Biểu đồ 3-5: Phân loại gãy theo ba cột……… 56

Biểu đồ 3-6 : Tỉ lệ gãy cột sau của gãy mâm chày……… 58

Biều đồ 3-7 : Tỉ lệ gãy cột sau của từng loại gãy theo Schatzker……… 60

Biểu đồ 3-8 : Tỉ lệ tổn thương cột sau của phân loại Ba Cột……….61

Biểu Đồ 3-9:Kết quả Góc của mảnh gãy chính……… 62

Biểu đồ 3-10: Kết Quả SFA……….63

Biểu Đồ 3-11: Kết quả FCH……….64

Hình 1.1 Các dây chằng vùng gối……… 5 Hình 1.2 Các dây chằng và sụn vùng gối……….6 Hình 1.3 Tương quan giữa trục cơ học, trục đứng và trục thân xương đùi: trục cơ học nghiêng 3 độ so với trục đứng, trục thân xương đùi một góc 6 độ so với trục cơ học………7 Hình 1.4 Phân loại gãy mâm chày theo Schatzker………10 Hình 1.5 Phân loại gãy mâm chày theo Hohl và Moore – Loại gãy đơn thuần….11 Hình 1.6 Phân loại gãy mâm chày theo Hohl và Moore – Loại gãy kèm với trật 12 Hình 1.7 : Phân loại gãy mâm chày theo AO……….13 Hình 1.8 Phân loại gãy mâm chày theo ba cột……… 15 Hình 1.9 Phân loại gãy mâm chày theo 3 cột Loại I……….16 Hình 1.10 Phân loại gãy mâm chày theo ba cột Loại II: A – Cột trong; B – Cột ngoài; C,D– Cột sau……… 17 Hình 1.11 Phân loại gãy mâm chày theo ba cột Loại II: A – Cột trong + ngoài ; B – Cột ngoài + sau; C – Cột trong + sau……… 18 Hình 1.12 Phân loại gãy mâm chày theo ba cột Loại IV……… 19 Hình 1.13 Đường mổ bên trong của mâm chày……… 30

Hình 1.16 Đường mổ sau ngoài của mâm chày……….33

ĐẶT VẤN ĐỀ

Gãy mâm chày là loại gãy phạm khớp dễ đưa đến giới hạn gấp duỗigối,cứng khớp, làm bệnh nhân đau kéo dài hoặc thoái hóa khớp về sau Đặc biệttại Việt Nam do quy hoạch hạ tầng giao thông còn nhiều bất cập, trong khi xemáy quá nhiều dẫn đến gãy xương vùng gối ngày càng tăng, làm gánh nặng chiphí điều trị và ảnh hưởng sức lao động là điều không tránh khỏi Theo thống kêcủa Ủy ban ATGT quốc gia, năm 2016, cả nước xảy ra 21589 vụ TNGT, làmchết 8685 người, bị thương 19280 người Trong 6 tháng đầu năm 2017, đã có

9593 vụ TNGT, làm chết 4134 người, bị thương 7935 người Với các gãy phứctạp ngày gia tăng do những nguyên nhân có năng lượng cao (ví dụ : tai nạn giaothông, tai nạn lao động,…) Các thương tổn này nếu không nắn chỉnh chính xáclàm ảnh hưởng đến chức năng và thoái hóa khớp không tránh khỏi Để nắn chínhxác điều kiện tiên quyết đầu tiên là phải xác định rỏ các loại tổn thương dựa vàocác chẩn đoán hình ảnh Kinh điển X-quang qui ước được sử dụng, chủ yếu xácđịnh các tổn thương mâm chày trong, ngoài

Vào năm 1979, Schatzker đã đưa ra phân loại tương đối chuẩn để hướng

đường gãy và lún của mâm chày, phân độ càng cao thì mức độ gãy càng phứctạp Phân loại của Schatzker dựa chính trên hình ảnh X-quang gối ở hai tư thếthẳng và nghiêng, và chỉ đề cập đến mâm chày trong và ngoài Các loại nẹp đặtphía trong hay phía ngoài mâm chày được xem như nguyên tắc điều trị Cho đếnhiện nay phân loại Schatzker được sử dụng rộng rãi nhất trong các phân loại gãy

Trong lịch sử gãy phía sau mâm chày không được đề cập thương xuyên.

thể do định nghĩa mâm chày sau không rỏ ràng, nên một số tác giả nghĩ rằng gãyphía sau mâm chày là gãy phần sau của mâm chày và đường gãy chỉ được nhìn

khó xác định bằng X-quang thông thường và không dễ dàng tiếp cận trong mổvới các đường mổ kinh điển Tuy vậy, trong xử trí bỏ qua gãy phía sau mâm

Trong vài thập niên gần đây, kỹ thuật chụp cắt lớp bằng máy tính (CT) đãchứng minh được vai trò trong chuẩn đoán, phân loại và đưa ra hương xử trí đốivới loại gãy mâm chày Trong những năm gần đây, việc phân loại gãy xươngvùng khớp có khuynh hướng dựa trên hình ảnh học của CT, ví dụ như phân loại

hình ảnh học của CT, Luo CF và cộng sự đề nghị chia mâm chày làm ba cột vàonăm 2010 Phân loại này có định nghĩa rỏ ràng đối với gãy phía sau mâm chày làloại gãy cột sau của mâm chày

Tại Việt Nam, hiện tại vẫn chưa có sự quan tâm đúng mức đối với loại gãyphía sau mâm chày, vẫn chưa có một nghiên cứu về hình thái tổn thương này,cũng như việc nghiên cứu hình thái tổn thương này rất có thể dẫn đến sự thay đổithái độ chẩn đoán và xử trí

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Xác định các hình thái tổn thương gãy cột sau mâm chày

2 Xác định mối liên quan giữa gãy cột sau mâm chày với các biến chứngchèn ép khoang, tổn thương mạch máu và tổn thương thần kinh

Chương 1 : TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 GIẢI PHẨU HỌC VÀ CƠ SINH HỌC

Đầu trên xương chày có diện khớp lớn gọi là mâm chày, phần tiếp xúc vớilồi cầu trong xương đùi gọi là mâm chày trong; phần tiếp xúc vời lồi cầu ngoàixương đùi gọi là mâm chày ngoài, và là nơi chịu sức nặng của cơ thể theo dọctrục và xoay Tiếp giáp giữa hai mâm chày là chỗ bám của sụn chêm và dâychằng chéo trước và dây chằng chéo sau

Đầu của xương mác nằm dọc ở bờ sau ngoài của mâm chày ngoài và nốiliền với xương chày bằng khớp chày mác trên, đây chính là giới hạn xa của khekhớp gối Đầu xương mác là nơi bám của nhiều thành phần quan trong của gócsau ngoài bao gồm dây chằng bên mác, dây chằng mác khoeo, và gân cơ nhị đầu.Lồi củ Gerdy, nơi bám tận của dãy chậu chày, điểm mốc cho đường vào trướcngoài của mâm chày Phía trước dưới mâm chày khoảng 2,5 – 3 cm có chỗ gồcao là lồi cũ xương chày, nơi bám của gân bánh chè

Một trong những điều quan trong cần phân biệt về giải phẩu của mâm chày

là kích thước và hình dạng mâm chày trong và ngoài Mâm chày trong có bề mặtkhớp lõm và rộng hơn cả chiều rộng và sâu so với mâm chày ngoài, với mặtkhớp lồi hơn Những điểm khác nhau về kích thước và hình dạng mâm chày giúpchúng ta biết được những đặc trưng trên X – quang và bệnh lý vùng gối

Mâm chày ngoài cao hơn mâm chày trong, vì thế khi kết xương nên chú ý

nghiêng sau từ khoảng 9 – 10 độ so với mặt phẳng ngang Viền trên mâm chày

có sụn chêm trong và sụn chêm ngoài có tác dụng chống sốc và giảm tải lên

mâm chày, hai sụn chêm nối với nhau bởi dây chằng ngang gối và dình vàoxương chày bởi các dây chằng do đó chúng dễ dàng di chuyển khi khớp cử động.

Hình 1.1 Các dây chằng vùng gối

Nguồn từ : Skeletal Trauma (2008) Vol II, Hình 56-3,“ Tibial Plateau

Fractures”

Dây chằng bên, hai dây chằng chéo, dây chằng bao khớp, sụn chêm và các

xương mâm chày trong chắc chắn hơn mâm chày ngoài, thực tế là hay gãy mâmchày ngoài hơn gãy mâm chày trong; còn trong thoái hóa khớ gối thì ngược lại:tổn thương mâm chày trong bị thoái hóa nặng hơn và khớp gối thường thấy biếndạng vẹo trong

Trong sinh hoạt đi lại, chi dưới chịu sức nặng dọc trục và lực xoay phức tạplên khớp gối theo một trục cơ học là đường thẳng từ tâm chỏm xương đùi quagiữa khớp gối xuống theo trục của xương chày đến giữa thân xương sên Trụcnày nghiêng một góc khoảng 3 độ so với trục thẳng đứng (Hình 1.3) Bìnhthường trục thân xương đùi với trục thân xương chày một góc mở ra ngoàikhoảng 6 độ Sức nặng đè lên mâm chày thay đổi theo từng chuyển động, có khilên gấp 3 lần trọng lượng cơ thể Khi trục cơ thể bị thay đổi do can lệch của gãyxương vùng gối thì sự phân bố lực lên mâm chày trở nên không đều, chỗ sụnkhớp chịu áp lực nhiều hơn sẽ bị vỡ dần dẫn đến thoái hóa khớp.

Hình 1.2 Các dây chằng và sụn vùng gối

Nguồn từ : Skeletal Trauma (2008) Vol II, Hình 56-2,“ Tibial Plateau

Fractures”

Động tác chủ yếu của khớp gối là gấp duỗi, biên độ gấp duỗi khoảng từ 0

độ - 150 độ Khớp gối gấp có thể xoay trong và xoay ngoài chút ít, khi ở tư thế

quanh lồi cầu đùi theo m

đổi theo vị trí của xương chày so v

u đùi theo một trục co duỗi nhưng trục này không c

a xương chày so với xương đùi Do đó khi làm b

i cố định thì không đúng với cơ sinh học c

Tương quan giữa trục cơ học, trục đứng và trục thân xương đùi: tr

so với trục đứng, trục thân xương đùi một góc 6 đ

trục cơ học

: Canale & Beaty (2007), “ Arthroplasty of ankle and Knee” ell’s operative orthopaedics, Vol.1.

c này không cố định mà thay

i xương đùi Do đó khi làm bột chức năng

1.2 HÌNH THÁI VÀ PHÂN LOẠI GÃY MÂM CHÀY

1.2.1 HÌNH THÁI

Theo y văn thế giới gãy mâm chày chiếm khoảng 1% tất cả các loại gãyxương và khoảng 8% gãy xương ở người lớn tuổi Theo thống kê tại bệnh việnChấn Thương Chỉnh Hình thành phố Hồ Chí Minh từ năm 2002 – 2007 tỉ lệ gãy

khác nhau về di lệch và lún mặt khớp Nhiều nghiên cứu đã công bố cho thấy đa

số là tổn thương mâm chày ngoài 55 – 70%, tổn thương riêng mâm chày trong

10 – 23%, cả hai mâm chày là 11 – 31% Trong những nghiên cứu gần đây đềcập vấn đề tổn thương mâm chày sau chiếm tỉ lệ khoảng 28,8% trong tất cả cácloại gãy mâm chày, trong đó Schatzker IV 22,4%, Schatzker V 51,2%, Schatzker

Với hình thái tổn thương như trên có thể lí giải do trục giải phẩu của khớpgối mở ngoài và do lực chấn thương thương trực tiếp từ ngoài vào trong Tuổi vàchất lượng xương của bệnh nhân cũng ảnh hưởng đến kiểu gãy, bệnh nhân già,loãng xương thường bị gãy lún, ngược lại bệnh nhân trẻ thường gãy tách kèmtheo tổn thương dây chằng Mỗi kiểu gãy phản ánh lực tác động và có đặc trưngriêng về hình thái cũng như cách điều trị tương ứng Việc lựa chọn phương phápđiều trị tùy thuộc vào chẩn đoán chính xác tổn thương nhầm mục đích đem lạikết quả tốt nhất với ít nguy cơ nhất

Theo Schatzker để xác định chẩn đoán và hình thái xương gãy cần phải có

đủ phim X-quang bình diện phẳng trước sau, bình diện bên và hai phim chụpchếch khớp gối Nhưng trong trường hợp gãy xương phức tạp việc chẩn đoán

cần chụp thêm CT scan, đặc biệt CT đa lát cắt có dựng hình 3D, giúp đánh giátốt các hình thái tổn thương và những tổn thương mâm chày sau.

1.2.2 PHÂN LOẠI

Theo y văn thế giới có khá nhiều bảng phân loại gãy mâm chày dựa vàohình thái tổn thương xương đã được đề xuất và sử dụng Trong đó có 3 bảngphân loại được đề cập nhiều nhất là phân loại của AO, phân loại của Hohl và củaSchatzker

1.2.2.1 PHÂN LOẠI THEO SCHATZKER

trí, kiểu gãy, và đề cập đến gãy mâm chày trong Bảng phân loại này gồm 6 loạixếp theo thứ tự nặng dần, tăng dần theo mức độ khó khăn cho điều trị và tiên

Schatzker có thể được chia làm hai dạng : tổn thương nặng lượng thấp ( loại I –III ), năng lượng cao ( loại IV – VI ); hoặc chia làm hai dạng : tổn thương mộtmâm chày ( loại I – IV ), hai mâm chày ( V – VI ) (Hình 1.4)

 Loại I : gãy tách dọc mâm chày ngoài, thường xảy ra bệnh nhân trẻ vớichất lượng xương còn tốt

 Loại II : gãy tách dọc kết hợp với lún mâm chày ngoài, thường gặp ởnhững bệnh nhân có chất lượng xương kém hoặc có mức năng lượng caohơn loại I

 Loại III : gãy lún ở trung tâm của mâm chày ngoài, gặp trong nhữngtrường hợp chất lượng xương kém và có thể bị với cơ chế chấn thươngnăng lượng thấp Đây là loại gãy có thể sử dụng nội soi trong khi kết hợpxương

 Loại IV : gãy mâm chày trong, cơ chế gây ra thường liên quan đến nănglượng cao, loại gãy không vững, và có thể kèm theo bán trật hoặc trậtkhớp gối Đây là loại gãy có nguy cơ cao tổn thương mạch máu, thầnkinh và dây chằng chéo.

 Loại V : gãy hai mâm chày dạng chữ V hoặc Y ngược, phần hành xương

và thân xương còn liên tục

 Loại VI : gãy hai mâm chày có mất liên tục giữa thân và hành xương.Loại gãy này dễ gây tổn thương

Hình 1.4.Phân loại gãy mâm chày theo Schatzker

Nguồn từ : Campbell’s operative orthopaedics(2007) Vol.3, Hình 54 – 51

“Tibial Plateau Fractures”.

1.2.2.2 PHÂN LOẠI THEO HOHL

này được chia làm hai dạng : gãy đơn thuần và gãy kèm với trật, mỗi dạng đượcchia làm thành năm loại

 Gãy đơn thuần : Hình 1.5

 Loại I : gãy di lệch ít

 Loại II : gãy lún tại chổ

 Loại III : gãy lún và tách

 Loại IV : gãy hoàn toàn một mâm chày

 Loại V : gãy cả hai mâm chày

Hình 1.5 : Phân loại gãy mâm chày theo Hohl và Moore – Loại gãy đơn thuần

Nguồn từ : Hình 54 – 50 , “ Tibial Plateau Fractures” Campbell’s operative orthopaedics, Vol.3.

Loại I Loại II Loại III Loại IV Loại V

 Gãy kèm với trật : Hình 1.6

 Loại I : Gãy tách theo mặt phẳng trán

 Loại II : Gãy hoàn toàn một mâm chày

 Loại III : Gãy rứt viền mâm chày

 Loại IV : Gãy lún viền mâm chày

 Loại V : Gãy thành bốn phần

Hình 1.6 : Phân loại gãy mâm chày theo Hohl và Moore – Loại gãy kèm với trật

Nguồn từ : Hình 54 – 52 , “ Tibial Plateau Fractures” Campbell’s operative orthopaedics, Vol.3.

1.2.2.3 PHÂN LOẠI THEO AO

loại AO đưa ra bảng phân loại cho gãy xương dài, trong đó gãy đầu trên xươngchày được phân loại như sau : Hình 1.7

 Loại A : Gãy ngoài khớp

 Loại B : Gãy phạm khớp một phần

 Loại C : Gãy phạm khớp hoàn toàn

Hình 1.7 : Phân loại gãy mâm chày theo AO

Nguồn Wiss D.A., Watson J.T.(2006), Fractures in adults, Vol.2, pp 1919-1956,

1.2.2.4 PHÂN LOẠI THEO BA CỘT

Trong số các bảng phân loại gãy mâm chày, phân loại của Schatzker và AOđược sử dụng rộng rãi, thường được sử dụng dựa trên hình ảnh X-quang trên haibình diện Tuy nhiên, có một số dạng gãy không xếp được phân loại, như là gãyphần sau của mâm chày Với tình trạng gia tăng số lượng bệnh nhân bị chấn

không thể đưa ra phân loại thích hợp đối với loại gãy bằng các hệ thống phân

trục, đặc biệt những vùng khoang khớp, có ảnh hưởng trực tiếp đến kết quả điều

khi đưa ra quyết định điều trị đều dựa trên kết quả phân loại ổ gãy Do đó, mộtphân loại chuẩn sẽ giúp cho việc lên kế hoạch trước phẫu thuật thuận lợi hơn làđiều cần thiết

Một phân loại mới nên thỏa các điều kiện sau : hệ thống phân loại phải dựatrên các yếu tố chuẩn đoán liên quan đến lâm sàng, độ tin cậy và chính xác nênđược đánh giá để biết tiến trình phân loại tốt như thế nào, phân loại này phải đưa

ra, chụp điện toán cắt lớp (CT) được xem như phương tiện hữu dụng trong đánhgiá những loại gãy này Do đó, chúng tôi xin giới thiệu phân loại ba cột dựa trênhình ảnh của CT và tái tạo 3D, xem như bổ sung cho phân loại của Schatzker.Phân loại gãy mâm chày theo ba cột được miêu tả bởi Luo CF vào năm

ngang của CT qua mâm chày, hình đầu tiên có chứa đầu xương mác, điểm trungtâm (điểm O) là điểm giữa hai gai chày Điểm A là phần phía trước của gai chày

Điểm B được thể hiện là đi

phía trước của chỏm xương mác

thẳng AO kéo dài Mâm chày đư

Mỗi phần được gọi là c

cột sau ra làm hai phần : bên trong và bên ngoài

Hình 1.8 Phân lo

Nguồn từ Zhu et al Journal of Trauma Management & Outcomes 2013, “ observer reliability assessment of the Schatzker, AO/OTA and three

classification of tibial plateau fractures”

n là điểm trên gờ sau trong của mâm chày Đi

m xương mác.Điểm D nằm rãnh sau mâm chày tMâm chày được chia làm ba phần bởi ba đư

i là cột ngoài, cột trong và cột sau Trong đó đư

n : bên trong và bên ngoài (Hình 1.8)

Hình 1.8 Phân loại gãy mâm chày theo ba cột

Zhu et al Journal of Trauma Management & Outcomes 2013, “ observer reliability assessment of the Schatzker, AO/OTA and three

classification of tibial plateau fractures”

a mâm chày Điểm C là điểmsau mâm chày từ đường

i ba đường OA,OB,OC

t sau Trong đó đường OD chia

Zhu et al Journal of Trauma Management & Outcomes 2013, observer reliability assessment of the Schatzker, AO/OTA and three-column

“Inter-Tổn thương vỏ xương xem như tổn thương một cột, điểu này được xác định ởmặt phẳng trán hoặc trên hình ảnh tái tạo 3D.Tổn thương lún mặt khớp làm tổnthương một cột được xem như tổn thương tương ứng với một cột Phụ thuộc sốcột bị tổn thương mà chia làm 4 loại sau :

 Loại I : tổn thương cột 0, gãy lún đơn thuần vùng mặt khớp mà vỏ xươngcòn nguyên vẹn (Schatzker III) Hình 1.9

Hình 1.9 Phân loại gãy mâm chày theo 3 cột Loại I

Nguồn từ Arch Orthop Trauma Surg (2013) 133:929–934, “ The incidence of posterior tibial plateau fracture: an investigation of 525 fractures by using a CT- based classification system”

 Loại II : gãy một cột, được chia ra làm ba loại tùy thuộc vào cột bị tổnthương: cột trong, cột ngoài, cột sau (Schatzker I, II) Hình 1.10

Hình 1.10 Phân loại gãy mâm chày theo ba cột Loại II: A – Cột trong; B – Cột

ngoài; C,D– Cột sau

Nguồn từ Arch Orthop Trauma Surg (2013) 133:929–934, “ The incidence of posterior tibial plateau fracture: an investigation of 525 fractures by using a CT- based classification system”

 Loại III : gãy hai cột, loại gãy liên quan đến hai cột của mâm chày, và cóthể chia làm các loại gãy : cột trong + ngoài, cột ngoài + sau, cột trong +sau (Schatzker IV) Hình 1.11

Hình 1.11 Phân loại gãy mâm chày theo ba cột Loại II: A – Cột trong + ngoài ;

B – Cột ngoài + sau; C – Cột trong + sau

Nguồn từ Arch Orthop Trauma Surg (2013) 133:929–934, “ The incidence of posterior tibial plateau fracture: an investigation of 525 fractures by using a CT- based classification system”

 Loại IV : gãy ba cột, loại gãy tổn thương luôn cả ba cột(Schatzker V,VI).Hình 1.12

Hình 1.12 Phân loại gãy mâm chày theo ba cột Loại IV

Nguồn từ Arch Orthop Trauma Surg (2013) 133:929–934, “ The incidence of posterior tibial plateau fracture: an investigation of 525 fractures by using a CT- based classification system”

1.2.3 TỔN THƯƠNG PHỐI HỢP :

Các bảng phân loại theo hình thái giải phẫu đã nêu chỉ đề cập đến vấn đềtổn thương xương mà không đề cập đến những vấn đề khác có thể ảnh hưởngđến kết quả điều trị Các vấn đề bao gồm : mức độ di lệch và độ nát của xươnggãy; tổn thương mô mềm lan rộng; tổn thương dây chằng, sụn chêm; tổn thươngthần kinh và mạch máu; độ loãng xương; đa chấn thương…

Mô mềm bao quanh đầu trên xương chày không nhiều, phía trước chủ yếu

da và mêm dưới da che phủ các gân, dây chằng, chỉ có phần sau là được cơ baobọc Dập nát da rộng thường xảy ra khi bị chấn thương nặng Do đó khi đánh giámột trường hợp gãy mâm chày cần phải đánh giá chính xác mức độ tổn thương

mô mềm để chọn phác đồ điều trị đúng Điều này rất quan trọng và rất có ý nghĩatrong điều trị và tiên lượng

Bảng phân loại tổn thương mô mềm trong gãy xương kín của Tscherne

[48]

thường được sử dụng gồm có các mức độ như sau :

 Độ 0 : tổn thương mô mềm không đáng kể

 Độ 1 : có xây xát da nông, hoặc chạm thương mô mềm do đoạn gãy gây ra

 Độ 2 : xây xát da sâu hoặc chạm thương da và cơ khu trú do chấn thươngtrực tiếp gây ra Có thể có đe dọa chèn ép khoang

 Độ 3 : chạm thương da hoặc xây xát da lan rộng, lóc da kín hoặc dập nát

cơ có khi có hội chứng chèn ép koang thật sự hoặc đứt mạch máu chính.Hiện nay chưa có tổng kết nào ghi nhận chính xác tần xuất tổn thương mạchmáu ở mâm chày Theo Schatzker gãy mâm chày loại IV thương có tổn thương

gặp tổn thương mạch máu Các gãy mâm chày kèm theo trật khớp hoặc di lệchnhiều như loại IV, V, VI theo Schatzker hoặc khi có gãy xương đùi cùng bên thì

Lobenhoffer những tổn thương đùi và mâm chày cùng bên có tỉ lệ tổn thươngmạch máu 25%, chèn ép khoang là 25% Cùng trong nghiên cứu này thì trong 19

ca tổn thương phức tạp của xương và tổn thương mô mềm nghiêm trọng có tỉ lệ

tổn thương mạch máu là 31%, chèn ép khoang là 31%, và tổn thương mác chung

là 23%

Đối với tổn thương phối hợp giữa gãy mâm chày và dây chằng theo một sốnghiên cứu khoảng 30% Những tổn thương thường gặp là tổn thương dây chằng

chằng bên trong từ khoảng 7% đến 43% các gãy mâm chày Tổn thương dâychằng chéo trước có thể lên đến 23% trong các tổn thương nặng, tổn thương sụn

biết rõ tổn thương nào sẽ dẫn đến mất vững khớp gối sau phẫu thuật Nhiều tácgiả đồng ý mất vững khớp gối sau gãy mâm chày là yếu tố góp phần làm cho kết

Chẩn đoán tổn thương dây chằng dựa vào thăm khám lâm sàng, X-quangthường qui, X-quang trong tư thế toác khớp bắt buộc Các tổn thương dây chằngkhó có thể chẩn đoán đầy đủ trong lần khám đầu tiên, các tác giả cho rằng bongchỗ bám dây chằng có mảnh xương lớn phải được gắn lại, thường được năn cùnglúc với nắn mâm chày Việc phẫu thuật ngay thì đầu để phục hồi dây chằng bịđứt trong gãy mâm chày chưa có cơ sỏ khoa học được báo cáo Phẫu thuật phụchồi dây chằng tiến hành cùng lúc kết hợp xương sẽ khó khăn hơn do xương gãy

và do dụng cụ kết hợp xương cản trở không thể khoan tạo đường hầm và cũng cóthể làm xương gãy nát thêm Bên cạnh đó phẫu thuật này làm kéo dài thời gianphẫu thuật làm tăng nguy cơ nhiễm trùng vết mổ

Một số tác giả khuyên nên điều trị bảo tồn các tổn thương dây chằng khi cókết hợp với gãy mâm chày Vận động bảo vệ bằng nẹp có khớp ở gối, cùng vớiviệc phục hồi chức năng tích cực thì một số bệnh nhân có thể chưa cần phẫu

thuật tái tạo dây chằng Ở những bệnh nhân vẫn còn mất vững kéo dài thì có thểphẫu thuật tái tạo dây chằng khi xương đã liền và dụng cụ kết hợp xương đãđược lấy ra.

 Giảm nguy cơ thoái hóa khớp gối sau chấn thương

Các phương pháp điều trị gãy mâm chày bao gồm :

 Nẹp vít khóa nâng đỡ, có thể dùng kĩ thuật ít xâm lấn

Không một phương pháp nào có thể áp dụng cho tất cả loại gãy Để lựachọn phương pháp điều trị tối ưu, mỗi bệnh nhâ cần phải được dánh giá riêngbiệt dựa trên các yếu tố : độ vững của khớp; mức độ di lệch của xương gãy; tổnthương mô mềm, dây chằng, sụn chêm; tổn thương thần kinh, mạch máu; tuổi vànhu cầu hoạt động của bệnh nhân

Chỉ định phẩu thuật tuyệt đối gồm : gãy hở; gãy có biến chứng chèn épkhoang cấp tính hoặc có tổn thương mạch máu Chỉ định tương đối và chống chỉđịnh phẩu thuật tùy thuộc vào tình trạng tổn thương và tình trạng chung của từng

Các yếu tố cần quan tâm khi quyết định phẩu thuật:

 Sự toàn vẹn của mô mềm chung quanh

 Mức độ lún của mặt khớp

 Sự tách rộng của mâm chày

Mức độ lún mặt khớp có thể chấp nhận được là bao nhiều vẫn còn bàn

trường hợp gãy có di lệch mặt khớp hơn 2mm Đối với Hohl không có sự khácbiệt giữa phẩu thuật và bảo tồn nếu những gãy lún mặt khớp nhỏ hơn 8mm

trục hơn 5 độ Hầu hết các tác giả đều đồng ý rằng nếu di lệch quá 10mm thì cóchỉ định phẩu thuật sửa lại mặt khớp Nếu lún ít hơn 5mm và gãy vững thì khôngphẩu thuật Nếu 5-8mm phẩu thuật hay không tùy thuộc vào tuổi và hoạt độngcủa bệnh nhân

Những nghiên cứu với thời gian theo dõi dài cho thấy rằng viêm khớp sauchấn thương liên quan với sự mất vững hoặc lệch trục khớp gối hơn là liên quanvới độ lún của mặt khớp Mất vững khớp là chỉ định phẩu thuật, mất vững cónhiều nguyên nhân như : đứt dây chằng, độ lún của mặt khớp hoặc di lệch sang

bên của mảnh gãy Tổn thương dây chằng trong gãy mâm chày chiếm khoảng từ

mảnh gãy hoặc mặt khớp mà là mức độ vẹo trong hoặc vẹo ngoài của cẳng chânhơn 10 độ,tư thế gấp gối là 20 độ

- Gãy mâm chày ngoài di lệch ít (di lệch <5mm)

b Ưu khuyết điểm của điều trị bảo tồn :

Các phương pháp đuiều trị bảo tồn gãy mâm chày bao gồm : bất động bằngbột, kéo liên tục và vận động sớm

Trong những thập niên đầu thế kỉ XX, Boehler điều tri gãy mâm chày bằng

bó bột, trong đó gãy mâm chày được điều trị bằng xuyên đinh xương gót kéo nắn

bó bột và kéo liên tục qua bột khoảng 6-7 tuần, sau đó bó bột để tập đi thêm 3-4tuần tiếp theo rồi bỏ bột

Những tài liệu kinh điển vẫn ghi nhận kết quả điều trị bằng bó bột với tỉ lệtốt cao

Ưu điểm là không có nguy cơ nhiễm trùng, tổn thương dây chằng kèm theo

có thể lành.Tuy nhiên thời gian mang bột thường khá dài ảnh hưởng đến sinhhoạt và lao động của bệnh nhân, có thể làm teo cơ, cứng khớp do đó thời gianphục hồi chức năng kéo dài và không phải dễ đạt được chức năng tốt Tổn

thương mặt sụn khớp khi bất động như vậy sẽ gây dính khớp làm khó khăn choviệc phục hồi chức năng gấp duỗi gối.

Phương pháp kéo liên tục và vận động sớm cũng đạt được những kết quảkhả quan :

Năm 1956, Apley báo cáo 41 trường hợp điều trị bằng kéo liên tục và vậnđộng sớm trong số 60 bệnh nhân gãy mâm chày điều trị bảo tồn Kết quả rất tốt

và tốt là 80% vời thời gian theo dõi từ 1-10 năm

Năm 1990 trong 109 trường hợp gãy mâm chày của Jensen và công sự có

61 trường hợp điều trị bằng kéo liên tục và vận động sớm, 48 trường hợp điều trịbằng phẫu thuật, thời gian theo dõi trung bình là 70 tháng Kết quả tương đươngnhau giữa hai nhóm, tuy nhiên gần một nửa số trườn hợp phẫu thuật có cắt sụnchêm Trong thời gian phải nằm tại giường và thời gian nằm viện ở nhóm phẫuthuật ngắn hơn so với nhóm kéo liên tục

Phương pháp điều trị kéo liên tục có tác dụng nắn xương thoe trục dâychằng, giữ được kết quả nắn và giữ đúng trục, đồng thời cho phép bệnh nhân vậnđộng chủ động và thụ động dễ dàng khớp gối Nhiều tác giả cho rằng vận độnglập đi lập lại của khớp gối có tác dụng nắn lại cấp kênh mặt khớp và tránh cứngkhớp Tuy nhiên theo Schatzker các di lệch mặt khớp chỉ có thể nắn được bằngphẫu thuật mà thôi

Kéo liên tục dài ngày có thể nhiễm trùng chân đinh và thời gian nằm việnlâu, cần phải có sự chăm sóc và hỗ trợ của người thân

Bột chức năng cũng được nhiều tác giả sử dụng trong điều trị gãy mâm

cũng đã áp dụng phương pháp này để điều trị gãy đầu trên xương chày Năm

1979, ông nghiên cứu trên xác về ảnh hưởng của xương mác đối với gãy mâmchày và cho rằng một số loại gãy mâm chày có thể điều trị an toàn bằng bột chứcnăng Ông cũng báo cáo 106 trường hợp gãy đầu trên xương chày điều trị bằngbột chức năng và kết luận rằng xương mác gãy hay không gãy có ảnh hưởng đến

di lệch của mâm chày trong bột khi cho bệnh nhân tì đè và hoạt độn cơ năng.Năm 1988, Duwelius và cộng sự hồi cứu 100 trường hợp gãy mâm chày,trong đó có 73 trường hợp vững với các test ở gối khi thăm khám trong tư thếduỗi gối đã được điều trị bằng bột chức năng Thời gian theo dõi 73 trường hợpnày trung bình là 5,1 năm Kết quả được đánh giá theo thang điểm củaRasmussen với rất tốt và tốt là 89% Ông thấy rằng ít có sự liên hệ giữa hình ảnhX-quang và kết quả chức năng Kết quả nắn và trục xương chày thường khônggiữ được trong trường hợp gãy mâm chày trong hoặc hai mâm chày

Một số tác giả khác đánh giá bột chức năng có thể cho kết quả tốt trongđiều trị gãy mâm chày nhưng vẫn còn di lệch thứ phát và trong các gãy có dilệch thì dự hậu không tốt vì thoái hóa khớp gối Do đó nếu gãy có di lệch thì nênchọn phương pháp điều trị khác

1.3.2 ĐIỀU TRỊ PHẨU THUẬT :

 Chỉ định tuyệt đối :

 Gãy hở

 Gãy có biến chứng chèn ép khoang cấp tính

 Gãy có tổn thương mạch máu

 Chỉ định tương đối :