Đánh giá kết quả điều trị gãy trần chày có kèm tổn thương mô mềm trầm trọng bằng cố định ngoài ilizarov

ĐẶT VẤN ĐỀGãy trần chày là loại gãy đầu dưới xương chày phạm khớp [104] [114] [119] mà việc điều trị không tốt sẽ dẫn đến đau khớp cổ chân kéo dài, giới hạn vận độnggấp duỗi khớp cổ chân

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chƣa từng đƣợc công bố trong bất kỳ công trình nào khác.

Tác giả

Huỳnh Quốc Tùng

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT - ANH DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ DANH MỤC CÁC HÌNH

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Giải phẫu 3

1.1.1 Sơ lược về trần chày và khớp cổ chân 3

1.1.2 Hệ thống dây chằng, bao khớp 4

1.2 Cơ sinh học khớp cổ chân 7

1.3 Chẩn đoán gãy trần chày 10

1.3.1 Chẩn đoán lâm sàng 11

1.3.2 X-quang 12

1.4 Phân loại gãy trần chày 15

1.4.1 Phân loại của Rüedi-Allgöwer (1979) 15

1.4.2 Phân loại gãy trần chày theo AO – OTA (1987) 16

1.4.3 Phân loại tổn thương mô mềm 18

1.4.4 Biến chứng của gãy trần chày 19

1.4.5 Tổn thương kèm theo 19

1.5 Điều trị gãy trần chày 20

1.5.1 Mục tiêu và chỉ định điều trị 20

1.5.2 Các phương pháp điều trị gãy trần chày: 20

1.5.3 Các nghiên cứu điều trị gãy trần chày bằng cố định ngoài Ilizarov 30

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34

2.1 Thiết kế nghiên cứu 34

2.2 Đối tượng nghiên cứu 34

2.2.1 Tiêu chuẩn nhận vào nhóm nghiên cứu 34

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ khỏi nhóm nghiên cứu 34

2.3 Cỡ mẫu 34

2.4 Phương pháp chọn mẫu 35

2.5 Phương pháp thu thập số liệu – Đánh giá kết quả 35

2.5.1 Cách thu thập số liệu 35

2.5.2 Đánh giá kết quả 36

2.5.3 Phẫu thuật tại phòng mổ 38

2.5.4 Săn sóc hậu phẫu và phục hồi chức năng 43

2.5.5 Tập vận động khớp cổ chân và khớp gối: 44

2.5.6 Tái khám, ghi nhận các số liệu lâm sàng và X-quang 44

2.6 Các biến số nghiên cứu 45

2.6.1 Các biến số trong nghiên cứu 45

2.6.2 Mô tả chi tiết các biến số thiết yếu 47

2.7 Xử lý và phân tích số liệu 50

2.8 Vấn đề y đức trong nghiên cứu 50

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 51

3.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu 51

3.1.1 Tuổi và giới 51

3.1.2 Nguyên nhân chấn thương 52

3.1.3 Tổn thương cấu trúc quanh trần chày 52

3.1.4 Đặc điểm tổn thương trần chày trên X-quang trước mổ 53

3.2 Kết quả điều trị 58

3.2.1 Tỷ lệ kết hợp xương mác 58

3.2.2 Kết quả nắn chỉnh trần chày trên X-quang 58

3.2.3 Tỷ lệ liền xương 63

3.2.4 Kết quả phục hồi chức năng: 64

3.2.5 Biến chứng của phương pháp điều trị 65

Chương 4 BÀN LUẬN 67

4.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu 67

4.1.1 Tuổi và giới 67

4.1.2 Nguyên nhân chấn thương 67

4.1.3 Tổn thương cấu trúc khác kèm theo và chèn ép khoang 68

4.1.4 Đặc điểm tổn thương trần chày trên X-quang trước mổ 74

4.2 Kết quả điều trị 80

4.2.1 Kết quả nắn chỉnh trần chày trên X-quang 80

4.2.2 Kết quả phục hồi giải phẫu trần chày 85

4.2.3 Kết quả liền xương 89

4.2.4 Kết quả chức năng đánh giá bằng thang điểm 90

4.3 Biến chứng của phương pháp điều trị 93

4.3.1 Nhiễm trùng chân đinh cố định ngoài: 93

4.3.2 Co ngắn gân gót 94

4.3.3 Can lệch 94

KẾT LUẬN 97

KIẾN NGHỊ 99 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Phụ lục 1 Bệnh án minh họa Phụ lục 2 Bệnh án nghiên cứu Phụ lục 3 Danh sách bệnh nhân

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

Viết tắt Viết đầy đủ

AO-ASIF Arbeitsgemeinschaft fuer Osteosynthesefragen - Association for the

Study of Internal Fixation

AOFAS American Orthopaedic Foot & Ankle Society

BN Bệnh nhân

BV Bệnh việnCĐN Cố định ngoài

CT scan Chụp cắt lớp vi tính

DC Dây chằngKHX Kết hợp xươngKTC 95% Khoảng tin cậy 95%

XQ X-quang

DANH MỤC THUẬT NGỮ VIỆT - ANH

Tiếng Việt Tiếng Anh

Bình diện bên Lateral viewBình diện gọng chày mác Mortise viewBình diện trước – sau Anteroposterior view

Co ngắn gân gót Achilles tendon contractureĐinh nội tủy Intramedullary nailing

Độ chồng chày-mác Tibiofibular Overlap

Độ nghiêng xương sên Talar Tilt

Độ rộng khe chày mác dưới Tibiofibular spaceGóc chếch từ mắt cá ngoài đến mắt cá trong Talocrural AngleKết hợp xương bằng nẹp khóa xâm lấn tối thiểu The minimally invasive plate

osteosynthesisKhe khớp chày sên Superior Clear SpaceKhe khớp giữa xương sên và mắt cá ngoài Lateral Clear SpaceKhe khớp giữa xương sên và mắt cá trong Medial Clear SpaceKhung cố định ngoài dạng vòng Circular external fixationKhung cố định ngoài một bên Unilateral external fixationNhiễm trùng chân đinh Pin track infection

Phức hợp dây chằng chày mác Syndesmosis ligamentsRạch giải ép khoang Fasciotomy

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Phân loại tổn thương mô mềm theo Oestem và Tscherne 18

Bảng 2.2 Đánh giá chức năng khớp cổ chân bằng AOFAS 37

Bảng 2.3 Tổng hợp các biến số nghiên cứu 45

Bảng 3.1 Tổn thương cấu trúc quanh trần chày 52

Bảng 3.2 Độ rộng khe chày sên trước mổ 53

Bảng 3.3 Độ nghiêng xương sên trước mổ 54

Bảng 3.4 Góc chếch từ mắt cá ngoài đến mắt cá trong 54

Bảng 3.5 Độ toác khớp chày mác dưới trước mổ 55

Bảng 3.6 Tỉ lệ di lệch 1/3 dưới xương mác trước mổ 56

Bảng 3.7 Tỉ lệ di lệch mắt cá trong trước mổ 57

Bảng 3.8 Tỉ lệ di lệch mắt cá sau trước mổ 57

Bảng 3.9 Tỷ lệ kết hợp xương mác và sử dụng dụng cụ kết hợp xương 58

Bảng 3.10 Độ rộng khe chày sên sau mổ 58

Bảng 3.11 So sánh độ rộng khe chày sên tại các thời điểm 59

Bảng 3.12 Độ nghiêng xương sên ngay sau mổ 59

Bảng 3.13 So sánh độ nghiêng xương sên tại các thời điểm 59

Bảng 3.14 Góc chếch từ mắt cá ngoài đến mắt cá trong sau mổ 60

Bảng 3.15 So sánh góc chếch tại các thời điểm 60

Bảng 3.16 Độ rộng khớp chày mác dưới sau mổ 61

Bảng 3.17 So sánh độ rộng khớp chày mác dưới tại các thời điểm 61

Bảng 3.18 Thời gian liền xương theo phân loại gãy xương 63

Bảng 3.19 Thời gian mang khung cố định ngoài 63

Bảng 3.20 Điểm khớp cổ chân AOFAS tại các thời điểm theo dõi 64

Bảng 3.21 Biến chứng của phương pháp điều trị 65

Bảng 3.22 Thời điểm xảy ra nhiễm trùng chân đinh 65

Bảng 3.23 Thời điểm xảy ra biến chứng co ngắn gân gót 66

Bảng 4.1 Phân loại đặc điểm di lệch trong gãy các mắt cá 77

Bảng 4.2 Đối chiếu kết quả điều trị trên X-quang với một số tác giả khác 85

Bảng 4.3 So sánh kết quả điều trị với các nghiên cứu khác 92

Bảng 4.4 So sánh kết quả điều trị với các nghiên cứu khác 96

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Tuổi và giới của bệnh nhân 51Biểu đồ 3.2 Nguyên nhân chấn thương 52

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1 Hình trần chày nhìn từ trước và sau 3

Hình 1.2 Hệ thống các dây chằng bên trong 5

Hình 1.3 Hệ thống các dây chằng bên ngoài 5

Hình 1.4 Phức hợp dây chằng chày mác 6

Hình 1.5 Trục cơ học khớp cổ chân 7

Hình 1.6 Cơ chế gãy trần chày khi bàn chân ở tư thế gấp 9

Hình 1.7 Cơ chế gãy trần chày khi bàn chân ở tư thế duỗi 9

Hình 1.8 Cơ chế gãy trần chày khi bàn chân ở tư thế trung tính 10

Hình 1.9 Tổn thương mô mềm trong gãy trần chày 11

Hình 1.10 Cổ chân phù nề, nổi bóng nước 12

Hình 1.11 Cách xác định độ rộng và độ chồng chày mác 13

Hình 1.12 Cách xác định các chỉ số X-quang 14

Hình 1.13 Phân loại gãy trần chày của Rüedi-Allgöwer 1979 16

Hình 1.14 Phân loại gãy loại A đầu dưới xương chày theo AO/OTA 1987 17

Hình 1.15 Phân loại gãy loại B đầu dưới xương chày theo AO/OTA 1987 17

Hình 1.16 Phân loại gãy loại C đầu dưới xương chày theo AO/OTA 1987 17

Hình 1.17 Khung cố định ngoài hybrid được dùng điều trị gãy trần chày 28

Hình 1.18 Khung cố định ngoài qua khớp được dùng điều trị gãy trần chày 29

Hình 2.1.Khung cố định ngoài dạng vòng kiểu khung Ilizarov; 39

Hình 2.2 Vị trí xuyên đinh xương gót 40

Hình 2.3 Kỹ thuật xuyên đinh ILizarov 42

Hình 2.4 Kỹ thuật xuyên đinh ILizarov 42

Hình 2.5 Kỹ thuật xuyên đinh ILizarov 43

Hình 2.6 Khung Ilizarov sau khi đặt 43

Hình 2.8 Cách xác định góc chếch 49

Hình 2.9 Cách xác định độ toác khớp chày mác dưới 49

Hình 3.1 X-quang minh họa BN số 8 thay đổi góc chếch 55

Hình 3.2 X-quang BN số 15 toác gọng chày mác và tăng độ nghiêng xương sên 56

Hình 3.3a-3.2e: X quang BN số 22 trước và sau điều trị 62

Hình 4.1 BN số 44 tổn thương mô mềm xây xát da lan rộng có ổ gãy thông ra ngoài 69

Hình 4.2a-4.2b Tổn thương mô mềm trong gãy hở trần chày ở BN 34 số và 26 số 71 Hình 4.3 Sự phân chia các khoang ở cẳng chân 72

Hình 4.4 Chỉ số khác biệt áp lực trong các khoang cẳng chân khi đo 73

Hình 4.5: X-quang BN số 33 gãy trần chày biểu hiện hầu hết các đặc điểm tổn thương 78

Hình 4.6 Hình ảnh CT BN số 23 cho thấy rất rõ đặc điểm và mức độ tổn thương xương 80

Hình 4.7 X-quang sau mổ BN số 44; hầu như phục hồi lại giải phẫu 83

Hình 4.8a-4.8c BN số 15 lần khám cuối hồi phục gần như hoàn toàn 88

Hình 4.9a-4.9b Can lệch vẹo trong 95

ĐẶT VẤN ĐỀ

Gãy trần chày là loại gãy đầu dưới xương chày phạm khớp [104] [114] [119]

mà việc điều trị không tốt sẽ dẫn đến đau khớp cổ chân kéo dài, giới hạn vận độnggấp duỗi khớp cổ chân, thoái hóa khớp sớm sau chấn thương hoặc có khi cứngkhớp, làm mất chức năng của khớp cổ chân, ảnh hưởng đến mọi hoạt động trongcuộc sống của bệnh nhân Đây là loại thương tổn rất khó chẩn đoán và luôn đặt ranhững khó khăn, thách thức trong điều trị

Theo y văn thế giới, gãy trần chày chiếm khoảng 1% tất cả các gãy xương vàkhoảng 10% gãy xương chi dưới [24] [104] Ở nước ta hiện nay, phương tiện thamgia giao thông hiện nay tăng rất cao, cơ sở hạ tầng lại không đáp ứng kịp thời với sựgia tăng này, thêm nữa là điều kiện bảo hộ lao động rất kém Các chấn thương dotai nạn giao thông, tai nạn lao động ngày càng tăng về số lượng và mức độ Bệnhnhân thường là đang trong độ tuổi lao động, vì vậy việc tìm một phương pháp điềutrị tốt nhất để trả họ về với cuộc sống bình thường là việc rất cần thiết và có ý nghĩalớn

Sự tiếp xúc khít khao của xương sên và gọng chày mác chính là cốt lõi của

cơ chế chấn thương và chức năng vận động của khớp cổ chân Gãy trần chàythường là hậu quả của chấn thương năng lượng cao trực tiếp vào cổ chân hoặc donén ép theo chiều dọc của xương sên tác động trực tiếp lên bề mặt của trần chày.Thêm vào đó mô mềm bao quanh đầu trên xương chày không nhiều nên với lực tácđộng với năng lượng cao như vậy [51], tổn thương mô mềm là không thể tránhkhỏi Đa số các nghiên cứu [76] [94] [104] [123] đã chứng minh rằng việc đánh giáchính xác mức độ tổn thương mô mềm rất quan trọng để chọn phác đồ điều trị vànếu các di lệch của xương gãy được nắn hoàn hảo thì kết quả đạt được càng tốt cho

dù là điều trị bảo tồn hay phẫu thuật Sự di lệch của xương sên làm giảm diện tíchtiếp xúc của khớp chày sên, làm tăng lực nén lên phần tiếp xúc còn lại, đây là mộtyếu tố dẫn đến thoái hóa khớp [75]

Mục tiêu điều trị gãy trần chày bao gồm phục hồi mặt khớp, giữ đúng trục cơhọc, bảo tồn hệ thống gấp duỗi và giữ vững khớp cổ chân, phục hồi chức năng vậnđộng, giảm nguy cơ thoái hóa khớp sau chấn thương [24] [51] [67] Điều trị bảo tồnbằng nắn chỉnh kín, bó bột đã được Bohler [20] đề xướng và thu được nhiều thànhcông với khung kéo nắn của Bohler, tạo ra sự chùng các khối cơ ở cẳng chân, nắnchỉnh để đạt được về mặt giải phẫu, sau đó bó bột Tuy nhiên khi ổ gãy phức tạpphạm khớp khó nắn dễ di lệch thứ phát trong bột, nhất là sau khi hết phù nề.

Điều trị phẫu thuật [44] [51] bao gồm: mở ổ gãy kết hợp xương bên trong haynắn chỉnh kín có thể kèm mở nhỏ ổ gãy kết hợp xương bên ngoài bằng khung cốđịnh ngoại vi dưới màn tăng sáng Mỗi phương pháp có ưu nhược điểm riêng, kếthợp xương bên trong có mở ổ gãy gây tổn thương thêm phần mềm xung quanh,cũng như màng xương, làm tổn thương mạch máu nuôi xương Do đó, nguy cơ tụmáu sau mổ, nguy cơ nhiễm trùng cao, chậm liền xương Kết hợp xương bằng cốđịnh ngoài trong trường hợp gãy hở cho đến nay được xem có ưu thế lựa chọn sovới các phương pháp khác do có ưu điểm có thể bất động đàn hồi, cố định ổ gãyvững chắc để tạo liền xương kỳ hai, tạo điều kiện theo dõi và chăm sóc vết thương

dễ dàng Tuy nhiên câu hỏi đặt ra: kết hợp xương bằng cố định ngoài là giải pháptạm thời chờ kết hợp xương bên trong hay là điều trị thực thụ trong trường hợp vếtthương phần mềm xấu; việc phục hồi chức năng cũng như sự phục hồi giải phẫu bềmặt khớp cổ chân của phương pháp điều trị này Cho đến nay, nghiên cứu trongnước đề cập đến vấn đề này rất ít và còn nhiều vấn đề bàn cãi

Vì những lý do đó, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài “Đánh giá kết quả

điều trị gãy trần chày có kèm tổn thương mô mềm trầm trọng bằng cố định ngoài Ilizarov” nhằm đạt được các mục tiêu sau đây:

1 Khảo sát đặc điểm lâm sàng, hình ảnh y học của gãy trần chày

2 Đánh giá kết quả nắn chỉnh, lành xương và phục hồi chức năng bằng phươngpháp cố định ngoài Ilizarov

3 Xác định các biến chứng và nguyên tắc xử trí các biến chứng

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 GIẢI PHẪU

1.1.1 Sơ lược về trần chày và khớp cổ chân [12] [33] [101] [119]

Trong y văn, từ ngữ trần chày (pilon) được trình bày lần đầu tiên vào năm

1911 bởi Bác sĩ X – quang người Pháp, Etienne Destot [33], ông mô tả sự liên kếtcủa vùng hành xương đầu dưới xương chày cách khớp cổ chân 5 cm và xương sêngiống như cái cối nghiền thuốc của người dược sĩ (pharmacist’ pestle) Đến năm

1950, trong một bài báo cáo về các chấn thương cổ - bàn chân, Bonin [12] đã nhắcđến chữ “plafond” để chỉ bề mặt chịu tác động lực của khớp cổ chân, lúc đó nhữnghiểu biết về loại chấn thương này không nhiều và hầu như không được nhắc đếntrong chẩn đoán Thuật ngữ gãy trần chày (tibial pilon fracture) chỉ được phổ biếntrong y văn khi năm 1968, một nghiên cứu kinh điển của Rüedi [101] về cơ chếchấn thương, phân loại gãy và phương pháp điều trị của hình thức gãy đầu dướixương chày phạm khớp này

Hình 1.1 Hình trần chày nhìn từ trước và sau

"Nguồn: Rockwood and Green's fractures in adults, 2015 [44]

Trần chày là vùng xương xốp của đầu dưới xương chày cùng với đầu dướixương mác và xương sên tạo thành khớp cổ chân hay còn gọi là khớp chày sên(articulatio talocrucralis) Mắt cá trong, mắt cá ngoài và trần chày tạo nên một gọngchày mác ôm lấy xương sên, gọng này hẹp ở trên, rộng ở dưới, phía trước rộng,phía sau hẹp, phù hợp với hình dạng của xương sên, bờ sau đầu dưới xương chàytạo thành mắt cá thứ ba gọi là mắt cá Destot.

1.1.2 Hệ thống dây chằng, bao khớp [1]

1.1.2.1 Bao khớp:

Là một bao sợi mỏng, bọc quanh khớp, phía trên, ở trước, bao khớp bám từ

bờ trước mắt cá trong đến bờ trước đầu dưới xương chày rồi đến dây chằng chàymác dưới và bờ trước mắt cá ngoài Về phía sau, bao khớp rất mỏng, bám từ mắt cángoài đến bờ sau đầu dưới xương chày rồi đến dây chắng cháy mác sau

Phía dưới, ở trước, bao khớp bám vào cổ xương sên Từ đây, bao khớp đivào phía trong và hòa lẫn vào dây chằng sên ghe, đi ra phía ngoài bám vào xươngghe tại vị trí phía dưới và trước góc giữa diện khớp trên và diện khớp mắt cá ngoài,rồi nối với dây chằng mác sên trước

1.1.2.2 Dây chằng: có 3 hệ thống dây chằng bao gồm:

 Hệ thống các dây chằng bên trong : Dây chằng bên trong còn gọi là dây

chằng Đenta ( Deltoid ), gồm các phần sau:

Phần chày sên trướcPhần chày sên sau

Phần chày gót

Phần chày ghe

Hình 1.2 Hệ thống các dây chằng bên trong Nguồn: Nguyễn Quang Quyền, 2010 [6]

 Hệ thống các dây chằng bên ngoài:

 Phức hợp dây chằng chày mác (Syndesmosis ligamments): là một cấu trúc

chính làm vững gọng chày mác, được tạo thành bởi 5 thành phần:

Dây chằng chày mác dưới – trướcDây chằng chày mác dưới – sau: dây chằng này khỏe và dày hơn nhiều sovới dây chằng chày mác dưới – trước Trong chấn thương ở vùng cổ chân,lực tác động thường làm bong nơi bám của dây chằng này, trong khi dâychằng chày mác trước thường mỏng và yếu hơn nên thường bị đứt [26] [44].Dây chằng chày mác ngang: là một phần của dây chằng chày mác sau, có tácdụng làm tăng độ sâu khớp cổ chân

Dây chằng gian cốt: là phần xòe rộng của phần cuối màng gian cốt, có dạnghình tam giác với đỉnh ở trên và đáy ở dưới

 Màng gian cốt: là một tấm sợi rất chắc chắn bám vào xương chày và xươngmác

Hình 1.4 Phức hợp dây chằng chày mác

"Nguồn: Rockwood and Green's fractures in adults, [44]

1.1.2.3 Động mạch – tĩnh mạch – thần kinh –gân cơ vùng khớp cổ chân: [1] [6]

Động mạch chày trước là một trong hai nhánh tận của động mạch khoeo Ở1/3 dưới vùng cẳng chân động mạch nằm trên xương chày và xương mác, đến khớp

cổ chân thì đổi tên thành động mạch mu chân Đi cùng động mạch là hai tĩnh mạchchày trước và thần kinh mác sâu Liên quan có nhóm gân cơ duỗi, gân cơ chàytrước, gân cơ mác ba, gân mác dài, gân mác ngắn, thần kinh mác nông

Động mạch chày sau: Ở 1/3 dưới động mạch đi ngay ở cạnh trong gân gót.Trên da, động mạch đi theo một đường vạch từ góc dưới trám khoeo đến điểm giữamắt cá trong và gân gót Cùng đi có hai tĩnh mạch chày sau và thần kinh chày Liênquan có gân gót, nhóm gân gấp và gân cơ chày sau.

1.2 CƠ SINH HỌC KHỚP CỔ CHÂN [23] [50]

Khớp cổ chân có chức năng phối hợp với các khớp khác của chi dưới để giúp

cơ thể di chuyển một cách hiệu quả nhất Cổ, bàn chân tạo nên một nền đế vữngchắc và linh hoạt để giúp duy trì tư thế đứng thẳng cho cơ thể, hấp thu lực chấnđộng trong khi và giúp cho cẳng chân xoay phù hợp với địa hình bên dưới bàn chânkhi di chuyển trên một điạ hình lồi lõm [50] Ở tư thế đứng, sự phân bố lực lênxương chày và xương mác là 5:1

Hình 1.5 Trục cơ học khớp cổ chân

―Nguồn: The joints of the ankle [50]

Inmann [50] đã nghiên cứu về mối tương quan giữa giải phẫu học và chứcnăng cổ chân, mô tả khớp cổ chân có dạng như một phần của hình nón có đỉnhhướng về mắt cá trong và đáy hướng về mắt cá ngoài Trục của hình nón này tươngứng với trục của khớp cổ chân, trục này được xem như là đường nối từ đỉnh của

MC trong đến đỉnh của MC ngoài Trong mặt phẳng trán (coronal), trục này hợpvới trục dọc của xương chày một góc 83 và xoay ngoài 20 - 30 so với trục

của khớp gối 80% trường hợp bình thường có vận động đơn giản là xoay quanhtrục này, khi cổ chân duỗi sẽ làm cho bàn chân xoay ngoài, và gấp sẽ làm cho bànchân xoay trong Biên độ gấp – duỗi của khớp cổ chân dao động từ 12 – 0

56 khi bàn chân không chịu lực, đến 32 - 0 - 50 khi bàn chân chịu lực và biên độsấp – ngửa là 30 0 so với trục của khớp gối 80% trường hợp bình thường cóvận động đơn giản là xoay quanh trục này, khi cổ chân duỗi sẽ làm cho bàn chânxoay ngoài, và gấp sẽ làm cho bàn chân xoay trong Biên độ gấp – duỗi của khớp cổchân dao động từ 12 khi bàn chân không chịu lực, đến 32

khi bàn chân chịu lực và biên độ sấp ngửa là 30 , dạng khép là 30

Nghiên cứu của Close về sự đóng góp riêng lẽ của từng d/c đến độ vững củakhớp cổ chân cho thấy xương sên có thể bị di lệch ra ngoài 2- 3mm nếu MC ngoài bịgãy kèm theo đứt d/c chày- mác cho dù d/c Đenta còn nguyên Ngược lại, nếu chỉ

có đứt d/c chày- mác và các cấu trúc khác còn nguyên ( d/c Đenta, MC ngoài, d/cbên ngoài) thì gọng chày- mác vẫn không bị toác

Theo Philip [93], MC ngoài là một thành phần rất quan trọng để duy trì độbền vững của gọng chày- mác, sự di lệch sang bên ra ngoài của mắt cá ngoài sẽ làmảnh hưởng rất lớn đến diện tích tiếp xúc giữa xương sên với trần chày

Cơ chế chấn thương gãy trần chày

Trong khi hầu hết các gãy xương mắt cá [104] thường xảy ra do cơ chế giántiếp năng lượng thấp thì lực tác động trực tiếp năng lượng cao từ tai nạn xe cơ giới,

té từ trên cao, tai nạn môtô theo kiểu ép dọc trục của lưng xương sên vào trần chàygây ra gãy phạm khớp đầu xa xương chày [37] [54] Theo Lauge - Hansen, Bohler[20] và sau này là Rüedi [100], kiểu tổn thương được quyết định bởi tư thế của bànchân ở thời điểm chấn thương

Khi bàn chân ở tư thế duỗi, lực nèn ép đi trực tiếp ra phía sau gây ra mảnhgãy lưỡi và gãy nát nhiều hơn

Hình 1.6 Cơ chế gãy trần chày khi bàn chân ở tư thế gấp

―Nguồn:Rockwood and Green's fractures in adults [44]

Ngược lại, bàn chân ở tư thế gấp lưng, lực đi ra phía trước dẫn đến mảnh gãylớn ở phía trước hoặc gãy nát

Hình 1.7 Cơ chế gãy trần chày khi bàn chân ở tư thế duỗi

―Nguồn:Rockwood and Green's fractures in adults [44]

Khi bàn chân ở tư thế trung tính thì các lực phối hợp gây ra các kiểu gãyphức tạp hơn.

Hình 1.8 Cơ chế gãy trần chày khi bàn chân ở tư thế trung tính

―Nguồn:Rockwood and Green's fractures in adults [44]

Mô mềm bao quanh khớp cổ chân không nhiều nên lực chấn thương mạnhsau khi được hấp thụ vào xương lại tiếp tục giải phóng, hoặc tác động trực tiếp phầnmềm gây ra tổn thương giập nát, lóc da hay phù nề, căng cứng, bóng nước do dọachèn ép khoang [51]

1.3 CHẨN ĐOÁN GÃY TRẦN CHÀY [26] [44]

Nguyên nhân hàng đầu của gãy trần chày được các tác giả đề cập là tai nạngiao thông (TNGT), tiếp theo là tai nạn lao động (TNLĐ) và tai nạn trong hoạtđộng thể thao [24] [44] Gãy trần chày thường là hậu quả của chấn thương nănglượng cao trực tiếp vào cổ chân hoặc do nén ép theo chiều dọc của xương sên tácđộng trực tiếp lên bề mặt của trần chày Tùy theo hướng tác động và mức độ va đập

mà tạo nên những hình thái gãy, mức độ tổn thương mô mềm khác nhau khác nhau

Ngoài ra, mức độ tổn thương trần chày phụ thuộc vào một số yếu tố khácnhư tuổi cao, giới, mức độ loãng xương, tư thế chân khi bị chấn thương và cường

độ hướng lực ép tạo ra gãy xương Những yếu tố này cũng làm cho hình ảnh gãyxương trần chày có nhiều mức độ khác nhau, từ gãy một mảnh đến nhiều mảnh hay

từ lún mức độ ít đến lún mức độ nhiều Việc đánh giá tổn thương mô mềm hết sứcquan trọng trong chẩn đoán và cách tiếp cận điều trị

Theo y văn thế giới gãy trần chày chiếm khoảng 1–10% tất cả các gãy xươngchi dưới [26] [44] Gãy trần chày có nhiều mức độ tổn thương khác nhau về sự dilệch và lún mặt khớp Mỗi loại gãy có đặc trưng riêng về hình thái và cách điều trị.Cách giải quyết tối ưu tùy thuộc vào chẩn đoán chính xác tổn thương, từ đó lựachọn phương pháp điều trị sao cho có thể mang lại kết quả tốt nhất với ít nguy cơnhất.

1.3.1 Chẩn đoán lâm sàng

Thăm hỏi nạn nhân, qua đó xác định:

Hoàn cảnh chấn thương: tư thế của bàn chân khi bị chấn thương, cơ chế trựctiếp hay gián tiếp

Đau: nhiều ở vùng cẳng chân, đặc biệt là vị trí gãyTiền căn: các bệnh lý kèm theo, chấn thương cổ chân trước đâyKhám lâm sàng:

Xác định có hay không tình trạng sốcQuan sát để đánh giá: tình trạng da và mô mềm vùng cổ chân, đặc biệt là sựxuất hiện bóng nước, bầm tím, phù nề căng cứng, lóc da, biến dạng bàn chân xoaytrong hoặc xoay ngoài, vết thương vùng cổ chân có thể lộ đầu xương gãy, dịch từtủy xương chảy ra

Sờ nắn để xác định: điểm đau, mức độ biến dạng, mạch mu chân, chày sau,cảm giác

Hình 1.9 Tổn thương mô mềm trong gãy trần chày

“Nguồn: Rockwood and Green's fractures in adults [44]

Hình 1.10 Cổ chân phù nề, nổi bóng nước

Trước khi thăm khám các vận động, bắt buộc phải có X – quang để tránh gây

di lệch thêm xương gãy

Bình diện bên (Lateral View): Bình thường đường cong của lưng sên phảiđồng tâm với đường cong của trần chày Nếu khe khớp này mất đối xứng, đặc biệt

là dãn rộng ở phía trước là dấu hiệu của mất vững khớp cổ chân

Bình diện mặt (Mortise View): Cổ chân được chụp với tư thế bàn chân xoayvào trong 15-20o bình thường trên phim này, mặt khớp của xương sên phải khớpvới trần chày, các khe khớp bên trong, bên ngoài, khe chày- sên phải tương nhau.Trong một số trường hợp, người ta còn sử dụng bình diện chéo (ObliqueProjection), cổ chân được chụp ở tư thế xoay vào trong 30-35o, có hiệu quả caotrong đánh giá khớp chày- mác dưới và khớp sên- mác

Thông qua hình ảnh XQ cổ chân, ngoài việc giúp xác định vị trí gãy, phân loạigãy, còn cho phép xác định được các tổn thương d/c kèm theo thông qua các hìnhảnh gián tiếp và một số tiêu chuẩn đo đạc được trên từng bình diện XQ.

1.3.2.1 Bình diện trước sau

Giúp xác định tình trạng của khớp chày- mác

 Độ rộng của khe chày- mác (Tibiofibular Space):

Đo ở vị trí nơi mắt cá sâu rộng nhất Được tính từ bờ ngoài của mắt cá sauđến bờ trong xương mác Bình thường khe này nhỏ hơn 5mm, khi khe này ≥ 5mm

là chỉ điểm của sự toát khớp chày- mác dưới

Hình 1.11 Cách xác định độ rộng và độ chồng chày mác

―Nguồn: Rockwood and Green's fractures in adults [44]

 Độ chồng chày- mác (Tibiofibular Overlap):

Đo ở nơi mắt cá sau rộng nhất, được tính bằng khoảng cách từ bờ ngoài củađầu dưới xương chày (nơi rộng nhất) đến bờ trong xương mác Trị số này là bấtthường nếu < 10mm

Khớp chày- mác dưới được xem là bị toác nếu có một trong hai giá trị này,hoặc cả hai số đo này bị bất thường

1.3.2.2 Trên bình diện mặt ( Mortise View):

 Góc chếch từ mắt cá ngoài đến mắt cá trong (Talocrural Angle):

Là góc trên trong được tạo thành từ giao điểm của đường thẳng vuông góc

Bình thường góc này có giá trị 83 ± 4o

Khi so sánh giá trị này giữa chânlành với chân bên gãy, sự khác biệt ít hơn 2o được xem là bình thường Sự chênhlệch > 5o là bất thường, có ý nghĩa xương mác bị ngắn đi do chưa nắn hết di lệchchồng ngắn

 Khe khớp giữa xương sên và mắt cá trong (Medial clear space)

Là khoảng cách từ bờ ngoài của MC trong đến bờ trong của xương sên ở vịtrí ngang mức lưng sên

Bình thường khe này tương đương với khe chày- sên, nếu > 4mm là bấtthường, có ý nghĩa xương sên di lệch ra ngoài

 Độ nghiêng xương sên( Talar tilt):

Là sự khác biệt của độ rộng của khe khớp chày- sên đo ở vị trí gờ trong và

gờ ngoài của xương sên, tính bằng milimet

Gọi là bất thường nếu độ nghiêng này > 2 mm

Hình 1.12 Cách xác định các chỉ số X-quang

―Nguồn: Rockwood and Green's fractures in adults [44]

 Độ chồng chày- mác

Trên bình diện mặt, độ chồng chày- mác >1 mm là bình thường, nếu hai

xương không còn chồng lên nhau, gợi ý khớp chày- mác dưới bị toác

Để các số đo này có giá trị sử dụng, phim XQ cần phải được chụp đúng kỹthuật, đạt chất lượng.

1.3.2.3 X- Quang động (Stress view)

Cách chụp này được dùng để xác định các thương tổn của d/c Cần phải chụpđồng thời với cổ chân bên lành để so sánh Chỉ định chụp X- quang động khi trênX- quang ban đầu không thấy gãy xương và lâm sàng nghi ngờ có mất vững khớp

cổ chân

Cổ chân được chụp ở bình diện mặt với bàn chân ở tư thế ngửa (đánh giá d/cbên ngoài), bàn chân sấp ( đánh giá d/c Đenta) hoặc xoay ngoài bàn chân để tìmhình ảnh toác gọng chày- mác

1.3.2.4 Vai trò của CT Scan [30] [72] [114]

Phần lớn các tác giả đều nhận thấy rằng hình ảnh CT scan đầu cho thấy rõ vịtrí, hình thái đường gãy, số lượng các mảnh vỡ, mức độ di lệch xương sên CT scancho thấy rõ các tổn thương xương không thấy rõ trên phim X-quang Bên cạnh đótái tạo hình ảnh 3D trên phim chụp CT scan giúp phát hiện những tổn thương chínhxác hơn ở trần chày Thông tin thu được từ CT scan hỗ trợ lên kế hoạch trước mổnhờ đó phẫu thuật viên có thể xác định đường mổ ít xâm lấn nhất Để có hình ảnhtốt, một số tác giả đề nghị CT scan nên thực hiện sau khi đã nắn tạm thời xương gãy

để có thể thu được chính xác hình ảnh di lệch của xương sên

1.4 PHÂN LOẠI GÃY TRẦN CHÀY 1.4.1 Phân loại của Rüedi-Allgöwer (1979) [67] [78]

Bảng phân loại này dựa trên mức độ di lệch của mặt khớp và độ nát củaxương gãy, gồm 3 loại xếp theo thứ tự nặng dần, những loại xếp sau thì điều trị khókhăn hơn và tiên lượng cũng xấu hơn

Hình 1.13 Phân loại gãy trần chày của Rüedi-Allgöwer 1979

"Nguồn: Rockwood and Green's fractures in adults, [44]

Loại I: Gãy phạm khớp đầu xa xương chày không di lệch mặt khớpLoại II: Gãy phạm khớp đầu xa xương chày, mặt khớp di lệch trung bình,hành xương gãy nhiều mảnh

Loại III: Tương tự loại II nhưng gãy nát mặt khớp trần chày và hành xương

Trên thực tế lâm sàng, phân loại của Rüedi-Allgöwer là bảng phân loại được

nhiều tác giả sử dụng vì phân loại này bao hàm gần như đầy đủ các dạng tổnthương trần chày gặp trên lâm sàng

1.4.2 Phân loại gãy trần chày theo AO – OTA (1987) [78]

Năm 1990, hội chỉnh hình AO đưa ra bảng phân loại gãy xương dài, trong đógãy đầu dưới xương chày được phân loại như sau:

Loại A: Gãy ngoài khớp bao gồm+ A1: Gãy hành xương đơn giản+ A2: Gãy hành xương hình chêm+ A3: Gãy hành xương phức tạp

Hình 1.14 Phân loại gãy loại A đầu dưới xương chày theo AO/OTA 1987

―Nguồn: ―Nguồn: Müller AO Classification of Fractures—Long Bones, 2010 [78]

Loại B: Gãy phạm khớp một phần gồm:

+ B1: Gãy tách đơn thuần+ B2: Gãy tách kết hợp với lún+ B3: Gãy lún nhiều mảnh

Hình 1.15 Phân loại gãy loại B đầu dưới xương chày theo AO/OTA 1987

―Nguồn: ―Nguồn: Müller AO Classification of Fractures—Long Bones, 2010 [78]

Loại C: Gãy phạm khớp hoàn toàn gồm:

+ C1: Gãy phạm mặt khớp và hành xương đơn giản+ C2: Gãy phạm mặt khớp đơn giản, hành xương nhiều mảnh+ C3: Gãy phạm mặt khớp và hành xương phức tạp

Hình 1.16 Phân loại gãy loại C đầu dưới xương chày theo AO/OTA 1987

Hệ thống phân loại của AO - OTA cho thấy chỉ có nhóm B và C là gãy trầnchày thực sự còn nhóm A là gãy ngoài khớp Loại gãy B3 và C1 giống loại gãy I;

loại C2, C3 lần lượt giống loại II, III của Rüedi-Allgöwer Phân loại này chi tiết,

bao quát, rất tốt cho mục đích nghiên cứu nhưng khó nhớ và khó áp dụng trên lâmsàng

1.4.3 Phân loại tổn thương mô mềm

Mô mềm bao quanh đầu trên xương chày không nhiều và rất có ý nghĩa trongđiều trị nên việc đánh giá chính xác mức độ tổn thương mô mềm cũng rất quantrọng để chọn phác đồ điều trị Bảng phân loại tổn thương mô mềm trong gãy kín vàgãy hở của Tscherne [4] [49] [117] cũng thường được sử dụng:

Bảng 1.1 Phân loại tổn thương mô mềm theo Oestem và Tscherne

PHÂN LOẠIGÃY XƯƠNG

TỔN THƯƠNG

MÔ MỀM

TỔN THƯƠNGXƯƠNG

MỨC ĐỘNẶNG

NGUY CƠTHƯỜNG GẶP

GÃY

KÍN

ĐỘ 0 không đáng kể gãy xương ít di lệch + không có

ĐỘ I chạm thương nhẹ đơn giản + đến + + ít có

ĐỘ II chạm thương vừa trung bình + đến + + + chèn ép khoang +

ĐỘ III chạm thương

chèn ép khoang ++

GÃY

HỞ

ĐỘ I không đáng kể đơn giản, gãy chéo + đến + + nhiễm trùng +

ĐỘ II trung bình đơn giản hoặc trung

nhiễm trùng, hoạitử

Ghi chú: Mức độ nặng: (+) nhẹ ( + + ) vừa (+ + + ) nặng, trầm trọng

1.4.4 Biến chứng của gãy trần chày [24] [26] [44]

Di lệch thứ phátCan lệch

Khớp giảGiảm biên độ vận động khớp cổ chânThoái hóa khớp cổ chân

1.4.5 Tổn thương kèm theo

Đa số nghiên cứu nhận thấy tổn thương mạch máu, gãy xương gót, xươngsên ít gặp trong đa số các trường hợp gãy trần chày Tuy nhiên, đối với gãy trầnchày năng lượng cao nguy cơ tổn thương mạch máu và sự xuất hiện hội chứng chèn

ép khoang lần lượt là 0% và 5% [22] [44] [70] LeBus và Collinge [61] đánh giá 25bệnh nhân gãy trần chày năng lượng cao được CT mạch máu Tổn thương chiếm52%, xác định được 14 tổn thương động mạch: 9 liên quan đến động mạch chàytrước, 3 chày sau và 2 liên quan đến nhánh mác của động mạch chày sau

Tại Việt Nam, trong các nghiên cứu đầu dưới xương chày chưa thấy ghinhận những biến chứng này

Chẩn đoán hội chứng chèn ép khoang cấp tính bao gồm đau liên tục tăng dần

dù đã được bất động và dùng thuốc giảm đau, thay đổi cảm giác ở vùng thần kinhphân bố đi qua vùng khoang bị chèn ép, vận động cơ yếu và đau tăng khi duỗi thụđộng Mạch ngoại biên và tái tưới máu mao mạch thường bị ảnh hưởng ở giai đoạntrễ

Hội chứng chèn ép khoang cấp không xuất hiện ngay mà thường sau chấnthương 36 đến 72 giờ Chính vì vậy việc thăm khám lâm sàng nhiều lần rất quantrọng giúp phát hiện sự thay đổi của các triệu chứng, đây chính là chìa khóa để chẩnđoán chính xác và kịp thời chèn ép khoang cấp

Đo áp lực trong khoang giúp xác định chẩn đoán chèn ép khoang cấp tính.Khác biệt áp lực giữa huyết áp tâm trương và áp lực trong khoang trên 30mmHgđược chẩn đoán là hội chứng chèn ép khoang cấp tính

Hội chứng chèn ép khoang cấp tính ở cẳng chân thường đi kèm với gãyxương Hội chứng chèn ép khoang cấp tính là một cấp cứu ngoại khoa và cần phảiđược xử lý càng sớm càng tốt Rạch cân giải ép khoang với đường mổ đủ dài đượcthực hiện sớm sẽ giúp làm giảm nguy cơ hoại tử cơ.

1.5 ĐIỀU TRỊ GÃY TRẦN CHÀY 1.5.1 Mục tiêu và chỉ định điều trị

Mục tiêu điều trị [44] [51] [107]

Phục hồi mặt khớpGiữ đúng trục cơ họcBảo tồn tối đa mô mềmPhục hồi chức năng vận độngGiảm nguy cơ thoái hóa khớp sau chấn thương

1.5.2 Các phương pháp điều trị gãy trần chày:

Không một phương pháp nào có thể áp dụng cho tất cả các loại gãy Để lựachọn phương pháp điều trị tối ưu, mỗi bệnh nhân cần phải được đánh giá riêng biệtdựa vào các yếu tố: tổn thương mô mềm; mức độ di lệch của mặt khớp và độ nátcủa xương gãy; tổn thương thần kinh, mạch máu, dây chằng; gãy xương kèm theo,tuổi và nhu cầu hoạt động của bệnh nhân

- Valgus hoặc Varus < 5 so với trục dọc cẳng chân

- Chiều dài xương mác và chiều rộng của dây chằng chày mác dưới <2mm so với bên lành

Các phương pháp điều trị bảo tồn gãy trần chày gồm: nắn kín và bó bột , kéoliên tục và bó bột

 Nắn kín và bất động bằng bột đùi bàn chân [24] [26] [44]

Phương pháp này đòi hỏi phải nắn chính xác mảnh gãy trong khớp, có thểkhông hoàn toàn đối với nắn bằng tay đơn thuần Ưu điểm là không có nguy cơnhiễm trùng, đồng thời tổn thương dây chằng kèm theo có thể lành nhờ sự bất độngnày Nhưng có nhiều khuyết điểm như: thời gian phục hồi chức năng dài và khôngphải dễ để đạt được chức năng tốt, cản trở theo dõi tình trạng mô mềm, dễ di lệchthứ phát ổ gãy khi phần mềm hết phù nề Tổn thương mặt khớp khi bất động từ 6 –

12 tuần dễ gây dính khớp làm khó khăn cho việc phục hồi chức năng cổ chân.Thường áp dụng đối với loại gãy đơn giản, không di lệch, bệnh nhân già yếu, cónhiều bệnh lý kèm theo

Năm 1988,Ayeni [12] báo cáo 19 trường hợp điều trị gãy trần chày Có 8/19(42%) gãy loại 1(AO/OTA) được điều trị bằng nắn kín và bột bất động, 8/11 bệnhnhân gãy loại 2,3 được điều trị bằng phương pháp mở nắn và kết hợp xương bêntrong Kết quả liền xương rất tốt Ông kết luận phương pháp điều trị bảo tồn nênđược thực hiện đối với loại gãy mà mặt khớp ít di lệch

Bourne [21] đánh giá kết quả điều trị 42 ca bệnh được phân loại theo hệthống Ruedi và Allgower Tác giả ghi nhận sự liền xương và mức độ di lệch củamặt khớp ở nhóm điều trị bảo tồn kém hơn so với phẫu thuật

 Kéo liên tục và vận động sớm [24] [26]

Kéo tạ gót có thể cho kết quả tốt nếu mặt khớp không nát, hạn chế tỳ đè mặtkhớp trần chày xuống xương sên Thời gian kéo tạ có thể 6 tuần cho đến khi phầnmềm hết phù nề, can xương xuất hiện sẽ bó bột Trên lâm sàng, kéo tạ gót thườngđược áp dụng cho những gãy nát, tổn thương phần mềm trầm trọng trong thời gianchồ mổ

Phương pháp kéo liên tục cũng đạt được những kết quả khả quan Năm

2013, Song JS, Wang L (China) [110] hồi cứu 56 bệnh nhân gãy trần chày từ tháng

3 năm 2005 đến tháng 3 năm 2010 Rüedi-Allgöwer II và III để tìm hiểu vai trò củaviệc kéo xương gót trước khi phẫu thuật, thời gian theo dõi trung bình 18 tháng Tất

cả các loại gãy đều liền xương, thời gian dao động từ 4,5 đến 8,2 tháng, trung bình

là 6,2 tháng Không có nhiễm trùng và các biến chứng khác xảy ra

Năm 2007, Martínez Otero A [73] báo cáo kết quả kéo tạ gót trước khi mổcho 45 trường hợp gãy trần chày có tổn thương mô mềm theo phân loại Rüedi andAllgöwer Kết quả liền xương và phục hồi chức năng đều tốt sau 8 tháng theo dõi

1.5.2.2 Phương pháp điều trị phẫu thuật [21] [24] [26] [44]

 Chỉ định phẫu thuật tuyệt đối gãy trần chày hiện nay vẫn còn nhiều tranh cãi Tuy nhiên một số chỉ định đươc chấp nhận như:

- Gãy hở

- Gãy có biến chứng chèn ép khoang cấp tính

- Gãy có kèm tổn thương mô mềm trầm trọng

và cố định mặt khớp cổ chân bằng đinh Kirschner Ghép xương vào hành xương đểchống lún mặt khớp, cuối cùng cố định xương bằng nẹp nâng đỡ phía bên trong[26]

Kết quả trong 84 bệnh nhân gãy trần chày, tác giả nhận thấy biến chứng vếtthương là 12% và nhiễm trùng trong 5% trường hợp; 73,7% bệnh nhân có phục hồichức năng tốt sau 4 năm Cho đến nay kết quả điều trị của báo cáo này vẫn đượcdùng để so sánh với những nghiên cứu khác Tuy nhiên cần phải nhấn mạnh mộtđiều, tất cả các chấn thương xảy ra do tai nạn trượt tuyết, xuất phát từ cơ chế ép dọc

dục năng lượng thấp và không có tổn thương mô mềm kèm theo Sau khi bài báođược xuất bản, nhiều tranh cãi xoay quanh việc điều trị bằng phương pháp này ởBắc Mỹ do gia tăng đáng kể tỉ lệ bệnh nhân nhiễm trùng làm hạn chế kết quả điềutrị [22] [76] [125].

Ưu điểm là nhìn thấy trực tiếp các mảnh gãy nên kết quả nắn là tốt nhất,phục hồi đúng hình dạng giải phẫu và xương gãy được cố định vững chắc bởi nẹpnâng đỡ Khuyết điểm là cần phải bộc lộ rộng, điều này làm tổn thương mô mềmnhiều hơn, làm mất mạch máu nuôi các mảnh xương gãy và tăng tỉ lệ nhiễm trùngvết mổ, lộ nẹp vít Ở những trường hợp xương gãy nát vẫn không cố định vữngchắc được các mảnh gãy và cần tăng cường bằng bó bột tăng cường

Trong 5 năm điều trị gãy trần chày bằng phương pháp này, McFerran [76]báo cáo tỷ lệ biến chứng 40%, phần lớn do các biến chứng mô mềm và nhiễmtrùng Thời gian trì hoãn trung bình từ lúc chấn thương và phẫu thuật là 4,5 ngày.Teeny và Wiss [112] hồi cứu 60 trường hợp cho kết quả rất kém trong 50% trườnghợp, với 37% nhiễm trùng sâu đối với loại gãy phức tạp

Wyrsch và các cs [125], trong một nghiên cứu tiền cứu, báo cáo kết quảbiến chứng mô mềm gần 40% ở bệnh nhân Nguyên nhân gãy xương trong nghiêncứu này xảy ra từ tai nạn xe cơ giới hoặc ngã từ trên cao Thời gian trung bình từchấn thương cho đến lúc phẫu thuật là 5 ngày Tác giả đã nhận ra rằng mổ mở vàkết hợp xương bên trong khi chưa đánh giá trước mức độ tổn thương mô mềm kèmtheo ở vùng cổ chân là một nhân tố gây ra các biến chứng và kết cục điều trị kém

 Kết hợp xương bằng nẹp khóa xâm lấn tối thiểu (MIPO) [54]

Từ nửa sau thế kỷ 20, các nghiên cứu điều trị gãy xương của AO có sự thayđổi về quan điểm kết hợp xương: sinh học cực kỳ quan trọng, phẫu thuật với đườngvào tối thiểu, kết hợp xương với nẹp theo kiểu tàn phá tối thiểu, phẫu thuật vớiphương tiện chẩn đoán hình ảnh hỗ trợ, phẫu thuật với phương tiện nội soi hỗ trợ,tập vận động chủ động sớm Krettek và Tscheme [116] cho rằng cố định ổ gãy phải

đủ vững chắc song phải cố định đàn hồi De la Caffiniere [32]cho phép có một khe

hở nhỏ hẹp và nên có một chút ít vận động tại ổ gãy, tạo sự tiếp xúc luân phiên giữacác mặt xương.

Phương pháp kết hợp xương xâm lấn tối thiểu có đặc điểm là không mở ổgãy mà chỉ rạch da bằng những đường rạch nhỏ nên hạn chế thương tổn thêm da vàphần mềm, hạn chế nhiễm trùng Bóc tách phần mềm và màng xương không nhiều

do đó không làm tổn thương thêm sự nuôi dưỡng của xương tạo điều kiện cho sựliền xương nhanh Tránh bộc lộ xương tại vị trí ổ gãy và tại vị trí đặt nẹp Khối máu

tụ quanh ổ gãy và những mảnh xương vụn được giữ gần như nguyên vẹn Đây làyếu tố quan trọng để giúp cho sự liền xương nhanh chóng và thuận tiện kết hợpxương nẹp vít ít xâm lấn cho phép lắng đọng can xương sớm và nhiều hơn so vớiphương pháp mổ thông thường Giảm tỷ lệ không liền xương, gãy lại và nhiễmtrùng Lực phân bố trên toàn bộ tấm nẹp chứ không tập trung lực tại ổ gãy giúp.Cho phép mổ trên những trường hợp gãy xương nặng và phức tạp, chỗ xương lành

để bắt vít ít Có thể áp dụng khi tổ chức phần mềm kém do bị thương tổn nhiều

So với nẹp vít thông thường, nẹp khóa có ưu thế hơn trong điều trị các loạigãy xương gần khớp ngoài tác dụng cố định ổ gãy vững chắc, nó còn giảm tỷ lệlỏng nẹp, bong nẹp nhất là các bệnh nhân loãng xương Trên thế giới nhiều tác giảcũng sử dụng nẹp khóa trong gãy đầu xa hai xương cẳng chân, kết quả điều trịkhông khác biệt so với sử dụng nẹp thường

Năm 2003, tác giả Oh CW và cộng sự [81] báo cáo 21 bệnh nhân gãy đầudưới xương chày được điều trị kết hợp xương bằng nẹp ít xâm lấn LCD ( limitcontact dynamic) Sử dụng phân loại AO có 17 ca gãy không phạm khớp, 4 ca gãykéo dài đến khớp Theo dõi trung bình 20 tháng, liền xương mà không mổ lại lầnthứ hai Thời gian liền xương trung bình 15,2 tuần Một bệnh nhân có trục chi 10xoay trong nhưng không có biến dạng gập góc trên 5 , hoặc ngắn chi hơn 10 mm.Chức năng cổ chân rất tốt hoặc tốt, không có nhiễm trùng và tổn thương mô mềm.Kết luận phương pháp MIPO thì an toàn và tránh được một vài biến chứng đi kèmthường gặp ở phương pháp mổ hở kết hợp xương cổ điển

Năm 2011, Shrestha D ( Nepal) [105] báo cáo kết quả 20 ca gãy kín theophân loại AO: 12 ca loại A1, 4 ca A2, 2 ca A3 và 2 ca B1 điều trị ít xâm lấn với nẹpkhóa Thời gian theo dõi trung bình 18,45 tháng (5-30) Kết quả thời gian từ lúcchấn thương đến lúc nhập viện 4,45 ngày (1-10) và thời gian từ lúc chấn thươngđến lúc phẫu thuật là 12,8 giờ (2-44) Tất cả đều liền xương, thời gian trùng bình là18,5 tuần (14-28) Có 2 bệnh nhân gập góc dưới 5 , 2 ca nhiễm trùng nông và 1 canhiễm trùng sâu sau mổ được điều trị lành với kháng sinh tĩnh mạch và cắt lọc Lấynẹp ở 8 bệnh nhân có kích thích da vùng mắt cá và đau do cộm nẹp.

Ở Việt Nam, Hoàng Thanh Hà, Trần Chí Khôi [2] điều trị 32 gãy kín trầnchày loại A, B, C1 theo AO Theo nghiên cứu có 16 BN loại A1, 4 BN loại A2, 17loại A3 và 1 loại C1 Kết quả: thời gian nằm viện trung bình là 5,45 ngày thời gianliền xương trung bình là 13,84 tuần, không ca nào nhiễm trùng16 bệnh nhân đã mổtrên 1 năm cho kết quả rất tốt theo Johner và Wruhs

Đinh nội tủy

Theo AO [98] đóng đinh nội tủy có chốt dưới màn tăng sáng cũng dùng đểđiều trị gãy đầu xa xương chày phạm khớp có hay không kèm tổn thương mô mềm.Tuy nhiên xương chày có đặc điểm giải phẫu ống tủy hẹp ở giữa, rộng ở hai đầunên chốt ngang chỉ có tác dụng chống xoay, ổ gãy dễ bị di lệch gập góc vào tronghoặc ra ngoài, nhất là những trường hợp gãy càng gần khớp Khi xương chày lệchtrục trên 10 độ thì diện khớp lân cận đoạn xương gãy chịu ảnh hưởng (khớp gối vàkhớp cổ chân), sức chịu lực ở các khớp này do vậy không đều, cử động các khớp bịcản trở dẫn đến viêm khớp, thoái hóa khớp, đi lại, lao động khó khăn Như vậyđóng đinh nội tủy gãy đầu xa hai xương cẳng chân phạm khớp có một số hạn chếnhất định Tuy nhiên không thể không khẳng định hiệu quả của phương pháp này

Năm 2003, Beytemür O và cs [18] báo cáo kết quả điều trị 73 trường hợpgãy trần chày phức tạp loại C1, C2 (theo phân loại của AO/OTA) bằng đinh nội tủy( Intramedullary nailing: IMN) và kết hợp xương bằng nẹp vít xâm lấn tối thiểu (Minimal invasiveplate osteosynthesis: MIPO ), tất cả đều không thấy ghi nhận tình

trạng tổn thương mô mềm 37 bệnh nhân được điều trị bằng IMN, 36 bệnh nhânđược điều trị bằng MIPO Kết quả: thời gian liền xương tương đương nhau ở 2nhóm: 16,4 ± 2,7 tuần ở nhóm IMN; 15,2 ± 1,8 ở nhóm MIPO, có 4 trường hợpkhông liền xương ở nhóm MIPO, không có trường hợp nào ở nhóm IMN.

Một nghiên cứu bệnh chứng của Barcak E, Collinge CA đăng trên Journal

of Orthopaedic Trauma (2016) [15] có 37 ca điều trị bằng MIPO, 27 ca bằngIMN.Đánh giá kết quả lâm sàng và XQ theo tiêu chuẩn của American OrthopedicFoot and Ankle Surgeons, SF-36 tương đương nhau ở 2 nhóm

Năm 2013, Marcus MS [68] hồi cứu kết quả điều trị 31 trường hợp gãy trầnchày phức tạp loại C (theo phân loại của AO/OTA) có tổn thương mô mềm trầmtrọng bằng đinh nội tủy (Intramedullary nailing: IMN) Kết quả: tất cả đều liềnxương, mô mềm hồi phục tốt, không có trường hợp nào nhiễm trùng hay không liềnxương

 Cố định ngoài dạng vòng hybrid có kèm hoặc không kèm kết hợp xương mác [24] [26] [44].

Trong y văn, khung cố định ngoài là một phương pháp được chọn lựa tronghầu hết các trường hợp gãy phức tạp trần chày [123] Chọn lựa thời điểm phẫu thuậtphụ thuộc vào tình trạng mô mềm, thường phẫu thuật được thực hiện trong 6 giờđầu hay được trì hoãn sau 7-10 ngày cho đến khi mô mềm hết phù nề Về mặt thựchành, CĐN có thể được sử dụng như một phương pháp điều trị đơn thuần, cố địnhcho đến khi lành xương hoặc là biện pháp tạm thời, sau đó phải kết hợp với cácphương pháp kết hợp xương khác

Năm 2017, Abd-Almageed E [10] công bố một nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu

về hiệu quả của khung cố định ngoài dạng vòng khi dùng để điều trị những bệnhnhân gãy trần chày phức tạp Lô nghiên cứu có 25 bệnh nhân gãy loại 3, 5 bệnhnhân gãy loại 2 theo AO, 9 bệnh nhân gãy hở, nguyên nhân hầu hết là tai nạn mô tô,theo dõi 3 năm Kết quả 100% liền xương, không có các biến chứng khác Nghiên

cứu kết luận: cố định ngoài dạng vòng là một chọn lựa tốt cho loại gãy với cơ chếnăng lượng cao này.

Năm 2015, Nebu Jacob [51] công bố bài báo về phác đồ điều trị gãy trầnchày với cơ chế chấn thương từ năng lương cao Ông kết luận: cố định ngoài dạngvòng là một chọn lựa tốt cho loại gãy phức tạp có tổn thương mô mềm này

Cố định ngoài Ilizarov và các khung cố định ngoài dạng vòng cải tiến từkhung Ilizarov (gọi là khung cố định ngoài hybrid) được sử dụng nhiều trong điềutrị gãy phức tạp trần chày vì những ưu điểm nổi bật của các loại khung này đối vớicác gãy xương gần khớp

Khung Ilizarov thuộc nhóm khung cố định ngoài theo 3 bình diện trongkhông gian, có tác dụng nén ép kéo xa Điểm khác biệt với các khung cùng nhóm làdùng các đinh đường kính nhỏ kiểu đinh Kirschner để xuyên qua 2 vỏ xương nênkhung cố định ít cứng ngắc hơn Khung Ilizarov hoàn toàn đủ vững chắc để bệnhnhân có thể hoạt động cơ năng sớm Cho bệnh nhân hoạt động cơ năng sớm là mộttrong những yêu cầu chủ yếu của khung Ilizarov và cũng là ưu điểm nổi bật

Do dùng đinh nhỏ xuyên qua xương nên gây ít tổn thương cho mô mềm vànhất là giảm đáng kể nguy cơ nhiễm trùng Tuy nhiên viêm khớp nhiễm trùng thứphát từ đinh và đinh Kirschner quanh khớp đã được ghi nhận [122] Để tránh nhiễmtrùng khớp, phải tránh xuyên đinh Kirschner vào bao khớp

Nhược điểm là khung cố định ngoài cồng kềnh và có thể gặp một số biếnchứng như nhiễm trùng chân đinh cố định ngoài, di lệch thứ phát, cong và gãy đinh

cố định ngoài, biến chứng co ngắn gân gót, tổn thương mạch máu thần kinh Mộttrong những biến chứng của CĐN là nhiễm trùng chân đinh Đối với khungIlizarov, chân đinh nhiễm trùng thường là nhẹ và có thể điều trị bằng kháng sinhuống Năm 2017, OʼToole RV và cs [80] công bố một nghiên cứu tiến cứu đa trungtâm, thử nghiệm lâm sàng có đối chứng, điều trị bằng kháng sinh các biến chứngnhiễm trùng sau điều trị bằng khung cố định

Hình 1.17 Khung cố định ngoài hybrid được dùng điều trị gãy trần chày.

"Nguồn: Wiss D.A., Watson J.T.,Rockwood and Green's fractures in adults,[44]

 Cố định ngoài bắc cầu có kèm hoặc không kết hợp xương mác [24] [44]

Khung cố định ngoài được sử dụng để giữ mặt khớp đã nắn chỉnh và sựthẳng trục của xương chày đồng thời cho phép vận động sớm Vì ít làm tổn thươngthêm mô mềm nên sẽ giảm biến chứng nhiễm trùng, tránh được nguy cơ lộ nẹp vít.Không phải bộc lộ rộng ổ gãy đồng thời đạt được yêu cầu cố định xương gãy vững,nên bệnh nhân có thể tập vận động sớm góp phần phục hồi chức năng tốt mặc dùviệc phục hồi giải phẫu không thể tốt bằng phương pháp mở nắn

Hai thập kỷ qua đã có nhiều nghiên cứu về lựa chọn cách tiếp cận điều trịgãy trần chày Cố định tạm thời ổ gãy chờ mô mềm phục hồi sau đó mổ kết hợpxương [48] [74] Nghiên cứu của Sirkin [107]: gãy trần chày di lệch nhiều nên đượcnắn kín và đặt ngay cố định ngoài Kết hợp xương hoàn chỉnh nên được thực hiệnsau 13 ngày đối với gãy kín, 14 ngày đối với gãy hở