Ebook Tiếp cận chẩn đoán hình ảnh qua thị giác: Phần 2

• Chẩn đoán phân biệt của thành túi mật tăng âm bao gồm: túi mật hóa sứ, túi mật chứa đầy sỏi (dấu hiệu WES), hoặc viêm túi mật tràn khí (có hình ảnh bóng lưng bẩn).. Tắc túi mật mạn tí[r]

Nội dung

Túi mật và đường mật 465 Gan 471

Bìu và tinh hòan 493

Tuyến giáp và cận giáp 504

Tử cung 507 Buồng trứng và phần phụ 514

Quý hai và quý ba thai kì 531

467

Túi mật và hệ thống đường mật

Sỏi mật và viêm túi mật

Bệnh sỏi mật

nhân khác với nhiều sỏi túi mật và nhiều bóng cản nhỏ

• Bệnh sỏi mật là chỉ sự hiện diện của sỏi túi mật, hoặc nhiều sỏi, mà không kèm theo viêm

• Biểu hiện lâm sàng cổ điển của bệnh sỏi mật có triệu chứng là đau sau một bữa ăn nhiều chất béo, nhưng thường gặp sỏi mật ở những bệnh nhân không có triệu chứng

• Yếu tố nguy cơ hình thành sỏi mật bao gồm: giới nữ, béo phì, có thai, tuổi trung niên, và đái tháo đường

• Siêu âm chẩn đoán sỏi mật thường đơn giản Sỏi có hình ảnh tăng âm kèm bóng cản phía sau, và thường di động Sẽ tốt hơn khi để bệnh nhân ở tư thế nghiêng trái khi chụp cắt lớp, giúp dễ phân biệt sỏi với polyp hoặc các khối khác

• Nếu túi mật được lấp đầy bởi sỏi có thể khó xác định hơn Dấu hiệu wall- echo- shadow (WES) mô tả sự xuất hiện của túi mật chứa đầy sỏi hoặc một viên sỏi khổng lồ

Hai vòng tăng âm song song chính là thành túi mật và cạnh của viên sỏi, cùng với một

• Chẩn đoán phân biệt hình ảnh tăng âm trong sỏi mật bao gồm:

• Sỏi mật: di động, có bóng cản

• Cặn trong túi mật: di động, không có bóng cản

• Polyp túi mật: không di động, không có bóng cản, thường có cuống gắn với thành túi mật

• Túi mật tăng sản: không di động, nhiều polyp

469

Viêm túi mật cấp

Viêm túi mật cấp tính: siêu âm thấy thành túi mật dày, tăng âm (mũi tên vàng) Túi mật chứa nhiều sỏi nhỏ tăng âm (mũi tên đỏ)

• Viêm túi mật cấp tính thường do tắc nghẽn đường mật Siêu âm là chỉ định cận lâm sàng đầu tiên khi nghi ngờ viêm túi mật cấp tính

• Dấu hiệu lâm sàng của viêm túi mật cấp tính là đau góc phần tư trên phải và sốt

• Siêu âm không có giá trị đặc hiệu 100% trong viêm túi mật cấp tính Tuy nhiên, sỏi mật được tìm thấy trong hơn 90% các trường hợp Dấu hiệu Murphy (+) cũng có giá trị chỉ điểm cao Các dấu hiệu khác bao gồm:

• Biến chứng của viêm túi mật cấp hiếm gặp nhưng rất nặng:

Viêm túi mật tràn khí là tình trạng có khí trong thành túi mật và có nguy cơ cao bị thủng túi mật

Viêm túi mật hoại tử là sự hoại tử của thành túi mật, phát hiện trên siêu âm là hình ảnh các lớp tăng âm

trong lòng túi mật, bản chất do chảy máu và màng bị bong ra

Thủng túi mật như cái hố làm gián đoạn thành túi mật Dịch quanh gan thường gặp

• Thành túi mật dày >3mm

• Đường kính túi mật giãn >4cm

• Dịch quanh túi mật

• Siêu âm màu có hình ảnh thành túi mật giảm âm

• Hình ảnh mỡ tăng âm trong hố túi mật (siêu âm cũng như CT phát hiện sự ứ đọng của mỡ)

Viêm túi mật không do sỏi

• Thường gặp ở những bệnh nhân bệnh nặng Yếu tố nguy cơ bao gồm nhiễm khuẩn huyết,

dinh dưỡng ngoài đường ruột kéo dài, và chấn thương

• Hình ảnh siêu âm tương tự với viêm túi mật cấp tính nhưng không có sỏi Vì nhiều bệnh

nhân được thở máy hoặc được dùng giảm đau nên thường khó đánh giá dấu hiệu Murphy

• Điều trị viêm túi mật không do sỏi thường là dẫn lưu đường mật qua da, không giống như trong viêm túi mật do sỏi

Viêm túi mật tràn khí

• Viêm túi mật tràn khí là một quá trình tiến triển nhanh từ viêm túi mật cấp tính, đặc trưng bởi tình trạng có khí trong thành túi mật Viêm túi mật tràn khí thường liên quan tới thiếu máu túi mật, nguyên nhân do vi khuẩn Điều trị phẫu thuật cấp cứu

• Trên siêu âm, khí có cả ở thành và trong lòng túi mật, là hình ảnh bóng lưng bẩn (posterior dirty shadowing)

Túi mật sứ

• Túi mật sứ là tình trạng vôi hóa thành túi mật do kích thích mạn tính từ mật quá bão hòa hoặc

do tắc nghẽn túi mật lặp lại nhiều lần

• Túi mật hóa sứ có liên quan đến tăng nguy cơ ung thư túi mật, nhưng còn gây tranh cãi Nhìn chung, hướng xử trí là cắt bỏ túi mật hóa sứ

• Trên siêu âm, thành túi mật tăng âm, và hầu như luôn có sỏi mật đi kèm

• Chẩn đoán phân biệt của thành túi mật tăng âm bao gồm: túi mật hóa sứ, túi mật chứa đầy sỏi (dấu hiệu WES), hoặc viêm túi mật tràn khí (có hình ảnh bóng lưng bẩn)

Tắc túi mật mạn tính - Courvoisier gallbladder

Tắc túi mật mạn tính: Siêu âm túi mật (hình trái) thấy túi mật dãn to Thông thường đường mật (hình phải) cũng dãn do tắc nghẽn mạn tính ác.

Case courtesy Julie Ritner, MD, Brigham and Women’s Hospital

471

• Tắc túi mật mạn tính đề cập đến tình trạng túi mật dãn rõ rệt (ban đầu được mổ tả lớn đến mức có thể sờ trực tiếp), do tắc nghẽn ác tính ở ống mật chủ

• Một túi mật căng dãn gợi ý tình trạng tắc nghẽn mạn tính, hoặc ở ống nang (khi nhìn thấy độc lập) hoặc ở ống mật chủ (khi nhìn thấy phối hợp với dãn ống mật chủ và dãn đường mật trong gan)

Tăng sản túi mật

Tổng quan về tăng sản túi mật

sự lắng đọng của các đại thực bào chứa đầy cholesterol trong thành túi mật Các hình thái đi từ bất thường của thành túi mật (u tuyến cơ và túi mật dạng dâu tây) cho tới

U tuyến cơ

• U tuyến cơ (adenomyomatosis) là sự lắng đọng cholesterol trong các xoang Rokitansky- Aschoff

Thận trọng để tránh nhầm với lạc nội mạc tử cung (adenomyosis)

• Trên siêu âm là hình ảnh đuôi sao chổi,

Túi mật hình dâu tây (cholesterolosis of the gallbladder)

• Đây là một chẩn đoán bệnh lý, không rõ ràng trên hình ảnh Nó đăc trưng bởi sự tích tụ cholesterol giống như dạng quả dâu tây

- (Size) Kích thước > 10 mm hoặc tăng nhanh Siêu âm có độ nhạy và độ đặc hiệu

nhỏ trong phát hiện những polyp nhỏ < 10 mm, đặc biệt trong trường hợp có sỏi mật

- (Single) Một polyp đơn độc thường nghi ngờ ác tính hơn, ngược lại, polyp

cholesterol lành tình thường có nhiều

- (Sessible) Hình thái không cuống thường nghi ngờ hơn Một polyp có cuống

thường là lành tính

- (Stones) Sự xuất hiện của sỏi bao gồm tình trạng viêm mạn tính, có khả năng dẫn

đến ác tính

- Primary Sclerosing cholangitis: Viêm túi mật xơ cứng nguyên phát làm tăng nguy

cơ ác tính

- Sixty (age) >= 60 tuổi

Polyp túi mật

• Đa số polyp túi mật là những polyp cholesterol lành tính, là một phần của hình ảnh tăng sản túi mật Hiếm khi polyp có thể là một khối u tiền ác tính (5%)

• Trên lâm sàng, polyp túi mật có thể gây đau ở góc phần tư trên phải, hoặc thậm chí viêm túi mật nếu có tắc nghẽn

trở thành ác tính:

cắt túi mật trong trường hợp có polyp > 6mm

• Trên siêu âm, polyp có hình ảnh không di động, không có bóng cản, xu hướng kéo dài từ thành vào trong long túi mật

Có thể có mạch máu ở trong cuống

Polyp túi nật:

thương tăng âm không có bóng cản nhỏ (mũi tên) Sau khi thay đổi vị trí bệnh nhân, chúng không di động

• Phân biệt với bùn bám chắc, nó không có mạch máu chảy

Ung thư túi mật

Ung thư biểu mô túi mật nguyên phát

• Ung thư túi mật là một bệnh ác tính hiếm gặp với tiên lượng xấu biểu hiện lâm sàng bao gồm đau ở góc phần tư trên phải, sút cân và vàng da

Những yếu tố nguy cơ của ung thư túi mật bao gồm

473

• Siêu âm cho thấy hình ảnh một khối giống polyp có tăng sinh mạch ở trong túi mật Thường

có sự xâm lấn trực tiếp vào gan Di căn hạch thường xảy ra sớm cũng có thể gặp tắc nghẽn ống dẫn mật

Di căn túi mật

• Di căn túi mật không hay gặp

• Ung thư biểu mô tế bào gan có thể lan truyền trực tiếp đến túi mật thông qua đường dẫn mật

• U hắc tố (melanoma) có thể lan truyền theo đường máu tới niêm mạc túi mật

Sỏi mật và viêm túi mật mạn tính Túi mật hóa sứ

Viêm túi mật xơ cứng nguyên phát Bệnh lý viêm ruột (viêm ruột gây loét hay gặp hơn bệnh Crohn) Polyp dạng u tuyến > 10mm hoặc > 6mm với nhiều yếu tố nguy cơ như đã mô tả ở trên

Túi mật: những hình ảnh thường gặp

Dày thành túi mật lan tỏa > 3mm

• Trạng thái quá tải dịch/ phù

Xơ gan: giảm albumin Suy tim sung huyết Bệnh thận gây mất protein

• Viêm/ nhiễm trùng Viêm túi mật, thường kết hợp với bệnh sỏi mật Viêm gan

Viêm tụy cấp Viêm túi thừa

• Ung thư Ung thư biểu mô túi mật

Di căn túi mật (hiếm)

• Sau ăn

.

Dày thành túi mật khu trú

Siên âm ban đầu thấy dày thành túi mật lan tỏa Trường hợp này là do

xơ gan, hâu quả gây giảm albumin máu.

Giãn tĩnh mạch túi mật do tăng áp cửa: trên siêu âm thang xám (hình trái) thấy có nhiều cấu trúc giảm âm dạng nang trong thành túi mật (mũi tên) Doppler màu (bên phải) xác định đó là những mạch máu

• Tăng sản túi mật: u tuyến cơ và polyp cholesterol

• Mạch máu: giãn tĩnh mạch

• Khối u Polyp thuộc u tuyến Ung thư biểu mô túi mật

Khối không có bóng cản trong lòng túi mật

• Bùn (di động)

• Máu/ chất nhầy (di động)

• Polyp túi mật (không di động)

• Ung thư biểu mô túi mật (không di động

Thành túi mật tăng âm

• Túi mật hóa sứ

• Túi mật đầy sỏi (đặc trưng bởi dấu hiệu WES)

• Viêm túi mật tràn khí

ống mật chủ

Dm gan phâi

Tm cửa

feet

ống mật chủ

Đm gan phải (

Tá tràng

Tm cửa

Đường mật

Giải phẫu đường

mật

Hình ảnh bình thường trên CT và siêu âm

cắt dọc CT

Bệnh sỏi ống mật chủ

Bệnh sỏi ống mật chủ là một bệnh hay gặp ở đường mật, thường được điều trị bằng ERCP .

Bệnh sỏi ống mật chủ: hình bên trái cho thấy có dãn đường mật (1.1 cm) Hình bên phải cắt qua vùng đầu tụy thấy cso sỏi trong đường mật xa (mũi tên)

Case courtesy Julie Ritner, MD, Brigham and Women’s Hospital

feet

477

Hội chứng Mirizzi

• Hội chứng Mirzzi gặp khi có sỏi trong ống nang gây viêm và gây tăng áp lực bên ngoài của những ống gan liền kề (CHD- common hepatic duct)

Các bác sĩ phẫu thuật đặc biệt cần biết điều này để tránh thắt nhầm ống nang trong phẫu thuật Thêm vào đó, viêm có thể gây nên sỏi làm ăn mòn CHD và gây rò nang- ống mật chủ

và tắc mật

Trên siêu âm, sỏi bị kẹt trong ống nang xa, và CHD thì giãn Ống nang có xu hướng vòng quanh CHD

Khí trong đường mật

Là tình trạng có khí trong cây đường mật, thường gặp sau can thiệp vào đường mật, có thể

do rò mật – ruột hoặc hiếm khi do viêm túi mật tràn khí Trên siêu âm, những bóng khí tăng âm nhỏ được nhìn thấy ở trung tâm gan với hình ảnh bóng lưng bẩn (posterior dirty shadowing)

Ngược lại với khí trong đường mật, khí trong tĩnh mạch cửa (gợi ý thiếu máu ruột cho đến khi chứng minh được nguyên nmáu ruột cho đến khi chứng minh được nguyên nhân khác) thường ở xung quanh và tạo nên dạng sắc nhọn của tĩnh mạch

Ung thư đường mật

• Ung thư đường mật là ung thư trong đường mật Dấu hiệu cổ điện là vàng da không đau Hầu hết các trường hợp ung thư đường mật là lẻ tẻ, mặc dù các yếu tố nguy cơ quan trọng bao gồm bệnh đường mật mạn tính (ở Mỹ) và nhiễm sán lá gan (ở vùng Viễn Đông)

• Rốn gan là vị trí hay gặp nhất của ung thư đường mật Ung thư đường mật vùng rốn gan được biết đến là U Klaskin Ung thư đường mật trong gan ít gặp (10%)

• Siêu âm đóng vai trò trong việc đnahs giá cấu trúc mạch và hệ thống hạch liền kề Các hạch địa phương boa gồm hạch sau gan và hạch dây chằng gan tá tràng Nếu có di căn hạch xa,

giãn đường mật

• Dùng quy tắc ngón tay để đánh giá đường kính ống mật chủ thông thường (CBD- common bile duct diameter), giả định CBD là 6 mm hoặc ít hơn trước 60 tuổi, vẫn là bình thường nếu tăng thêm 1 mm mỗi 10 năm sau tuổi đó Ví dụ, CBD 8mm ở bệnh nhân 80 tuổi được xem là bình thường Theo một số nguồn, cho rằng có sự khác biệt rất nhỏ theo tuổi (đường kính trung bình

là 3.6 mm với những bệnh nhân 60 tuổi và 4.0 mm với những bệnh nhân 85 tuổi) Đối với các ống gan, kích thước > 2mm hoặc > 40% đường kính tĩnh mạch cửa liền kề là bất thường

• CBD rộng hơn khoảng 1.6 mm ở những bệnh nhân đã phẫu thuật cắt túi mật so với những bệnh nhân chưa cắt túi mật

Gan

Bệnh về trao đổi chất trong gan lan tỏa

Gan nhiễm mỡ

Gan bình thường: siêu âm gan thận cho thấy hình ảnh đồng âm của gan so với vỏ thận.

Gan nhiễm mỡ: Siêu âm trên bệnh nhân khác thấy tăng phản hồi âm lan tỏa của gan khi so với vỏ thận.

• Gan nhiễm mỡ là tình trạng tích trữ quá nhiều chất béo trong gan do rối loạn chuyển hóa (béo phì hay đái tháo đường), nhiễm độc tố gan (EtOH), hoặc ăn chất béo kéo dài

• Siêu âm cho thấy hình ảnh tăng âm lan tỏa trong gan Bình thường, han và thận có độ tăng âm như nhau Khi có thâm nhiễm mỡ, gan tăng âm hơn so với thận Gan nhiễm mỡ cũng làm khó nhìn các cấu trúc ở sâu hơn

Ít mỡ trung tâm là một vùng giảm tăng âm hơn so với các vùng gan nhiễm mỡ khác Vị trí đặc

Xơ gan

• Xơ gan là sự thay thế các tế bào gan chức năng bởi các mô xơ không có chức năng, do chu kì lặp lại kéo dài của sự tổn thương và sửa chữa trong gan

• Xơ gan nốt nhỏ gây nên các nốt xơ nhỏ hơn 3 mm, và hầu hết liên quan đến rượu

• Xơ gan nốt lớn, kích thước các nốt > 3mm, ngăn cách nhau bởi những sẹo rộng và các vách xơ

Xơ gan nốt lớn thường do nhiễm virus viêm gan tối cấp

• Hình ảnh siêu âm điển hình của xơ gan là các nốt thô, không đồng nhất, với đường viền bên ngoài Trong xơ gan sớm, các nốt ở bề mặt được đánh giá tốt nhất với đầu dò gần tần số cao Thùy đuôi thường tăng sinh để đáp ứng nhu cầu (thùy đuôi có tĩnh mạch đổ trực tiếp vào tĩnh mạch chủ dưới, do đó có thể bỏ qua tăng áp cửa hệ thống) Xơ gan giai đoạn cuối đặc trưng bởi các nốt teo lại

mạch, shunt cửa- chủ… Hình ảnh tăng áp cửa được thảo luận chi tiết trong phần

Nhiễm trùng gan

Viêm gan virus

Viêm gan virus: hình ảnh gan (bên trái) thấy xuất hiện một số nốt tăng âm (mũi tên) tạo ra hình ảnh bầu trời sao Hình túi mật ở cùng bệnh nhân đó (bên phải) thấy thành túi mật dày lan tỏa và nổi bật, thường gặp trong viêm gan cấp

Case courtesy Julie Ritner, MD, Brigham and Women’s Hospital.

• Viêm gan virus là nhiễm trùng ở gan do nhiễm virus viêm gan Viêm gan B, C gây ra bệnh mạn

Áp xe sinh mủ

• Áp xe sinh mủ gây ra với vi khuẩn sinh mủ và thường do lây lan từ nhiễm trùng đường ruột

và mật (hay gặp nhất là E coli)

• Nhiễm trùng bắt đầu từ giai đoạn khó nhận biết với hình ảnh phản hồi âm thay đổi (giai đoạn viêm tấy), sau tiến triển đến giai đoạn chín muồi, dễ nhận biết của cấu trúc giảm âm với vùng tăng âm bên trong

Áp xe gan amip

• Áp xe gan amip thường do Entamoeba histolytica gây nên Biểu hiện lâm sàng là đau, gặp ở 99% bệnh nhân Vị trí hay gặp nhất là gần vòm thùy gan phải

• Trên siêu âm, áp xe gan amip khó phân biệt với áp xe sinh mủ, có hình ảnh cấu trúc giảm âm với vùng tăng âm ít ở bên trong

Nang sán (hydatid disease)

• Bệnh gây ra do Echinococcus granulosus, chủ yếu tìm thấy ở vùng địa phương thuộc Trung Á, Nam Mỹ

• Có nguy cơ gây quá mẫn với màng bụng nếu vỡ nang, mặc dù chúng thường được sinh thiết

và dẫn lưu không có biến chứng Điều trị bằng albendazole hoặc mebendazole

• Hình ảnh siêu âm đie ̉n hình là một nang lớn với nhiều nang nhỏ xung quanh

- Dấu hiệu gợi ý cao là sự thay đổi vị trí các nang nhỏ khi bệnh nhân thay đổi tư thế

- Dấu hiệu water- lily: mo ̣t màng không dãn bên trong nang sán

- Có một lớp ngăn cách màng với bên trong nang

Nhiễm nấm

• Nhiễm nấm trong gan là một bệnh nhiễm trùng hiếm, ở người có suy giảm miễn dịch, gây ra bởi Candida albicans hoặc Candida glabrata

• Trên hình ảnh có nhiều tổn thương nhỏ Sự xuất hiện đồng thời của những tổn thương tương

tự ở lách gợi ý nhiều đến nhiếm nấm ở gan lách

Bệnh gan liên quan đến viêm phổi (Hepatic Pneumocystis jiroveci)

• Là bệnh hay gặp trong các trường hợp suy giảm miễn dịch nặng Nhiễm trùng ở gan là thứ phát sau dùng thuốc pentamidine dạng hít trong điều trị viêm phổi, bởi vì pentamidine không được hấp thu có hệ thống nên không có tác dụng ngăn nhiễm trùng ở gan

Siêu âm có hình ảnh nhiều dấu lấm chấm vôi hóa tăng âm trong gan, và thường cả ở lách

481