Can thiệp tâm lý cho một trường hợp rối loạn lo âu lan tỏa

5 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT APA American Psychiatric Association Hội Tâm thần học Hoa Kỳ CBT Cognitive Behavior Theraphy Can thiệp nhận thức – hành vi CIDI Composite International Dia

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

TRƯỜNG ĐẠI HỌC KHOA HỌC XÃ HỘI VÀ NHÂN VĂN

-

TRẦN VĂN MINH

CAN THIỆP TÂM LÝ CHO MỘT TRƯỜNG HỢP

RỐI LOẠN LO ÂU LAN TỎA

LUẬN VĂN THẠC SĨ TÂM LÝ HỌC

Hà Nội, 2020

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

TRƯỜNG ĐẠI HỌC KHOA HỌC XÃ HỘI VÀ NHÂN VĂN

-

TRẦN VĂN MINH

CAN THIỆP TÂM LÝ CHO MỘT TRƯỜNG HỢP

RỐI LOẠN LO ÂU LAN TỎA

Luận văn Thạc sĩ chuyên ngành Tâm lý học lâm sàng

Mã số: 8310401.02

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Trần Thu Hương

Hà Nội, 2020

L ỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan luận văn này là công trình nghiên cứu của riêng tôi dưới sự hướng dẫn của PGS.TS Trần Thu Hương

Các số liệu, tài liệu trong luận văn có nguồn gốc, xuất xứ rõ ràng

Hà N ội, ngày 18 tháng 10 năm 2020

H ọc viên

Trần Văn Minh

L ỜI CẢM ƠN

Nhân d ịp hoàn thành luận văn thạc sĩ, trước hết tôi xin được bày tỏ lòng biết

ơn tới các thầy, các cô trong Khoa Tâm lý học - Trường Đại học Khoa học Xã hội

và Nhân văn – Đại học Quốc gia Hà Nội, đã luôn tận tâm giảng dạy, truyền đạt cho tôi nh ững kiến thức, kinh nghiệm quý báu trong suốt 2 năm học tập tại khoa

Đặc biệt, tôi xin được gửi lời cảm ơn sâu sắc nhất tới PGS.TS Trần Thu Hương và PGS.TS Nguyễn Thị Minh Hằng – những người cô đã dành nhiều thời

gian t ận tình giúp đỡ, động viên, hướng dẫn tôi trong suốt quá trình tiến hành nghiên

c ứu và đóng góp những ý kiến quý báu giúp tôi hoàn thành luận văn thạc sĩ này

Tôi cũng xin được gửi lời cảm ơn sâu sắc đến tập thể lãnh đạo, cán bộ và nhân viên Bệnh viện Tâm thần tỉnh Quảng Ngãi đã tạo điều kiện cho tôi tham gia khóa học này

Sau cùng, tôi xin được gửi lời cảm ơn tới các bạn học viên trong lớp Cao

h ọc tâm lý học lâm sàng khóa 2018-2020, gia đình, bạn hữu, đồng nghiệp đã luôn đồng hành và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu

Hà N ội, ngày 18 tháng 10 năm 2020

H ọc viên

Trần Văn Minh

1

MỤC LỤC

Trang DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC SƠ ĐỒ

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

MỞ ĐẦU 6

1 Tính cấp thiết của vấn đề nghiên cứu 6

2 Mục đích nghiên cứu 7

3 Nhiệm vụ nghiên cứu 7

4 Khách thể nghiên cứu 7

5 Phương pháp nghiên cứu 8

Chương 1: MỘT SỐ VẤN ĐỀ LÝ LUẬN VỀ RỐI LOẠN LO ÂU LAN TỎA VÀ CAN THIỆP BẰNG LIỆU PHÁP TÂM LÝ 11

1.1 Tổng quan nghiên cứu về rối loạn lo âu lan tỏa 11

1.1.1 Tỷ lệ dịch tễ mắc rối loạn lo âu lan tỏa 11

1.1.2 Tuổi mắc rối loạn lo âu lan tỏa 11

1.2 Lý luận về rối loạn lo âu lan tỏa 12

1.2.1 Khái niệm rối loạn lo âu lan tỏa 12

1.2.2 Bệnh nguyên, bệnh sinh và các yếu tố liên quan rối loạn lo âu lan tỏa 13

1.2.3 Chẩn đoán rối loạn lo âu lan tỏa 19

1.2.4 Các vấn đề sức khỏe kèm theo 21

1.2.5 Chẩn đoán phân biệt 21

1.2.6 Tiến triển và tiên lượng 23

1.2.7 Giới thiệu về can thiệp rối loạn lo âu lan tỏa 23

1.3 Đánh giá lâm sàng và can thiệp tâm lý rối loạn lo âu lan tỏa 24

1.3.1 Đánh giá lâm sàng rối loạn lo âu lan tỏa 24

1.3.2 Can thi ệp tâm lý rối loạn lo âu lan tỏa 27

1.3.3 Li ệu pháp nhận thức - hành vi 27

1.3.4 Li ệu pháp thư giãn 37

1.3.5 Rối loạn lo âu lan tỏa dưới tiếp cận của một số trường phái tâm lý khác 38

2

Chương 2: ĐÁNH GIÁ VÀ CAN THIỆP MỘT TRƯỜNG HỢP RỐI LOẠN

LO ÂU LAN TỎA 41

2.1 Thông tin chung về thân chủ 41

2.1.1 Thông tin hành chính 41

2.1.2 Lý do thăm khám 41

2.1.3 Hoàn cảnh gặp gỡ 41

2.1.4 Ấn tượng ban đầu về thân chủ 41

2.2 Các v ấn đề đạo đức 42

2.2.1 Đạo đức trong tiếp nhận ca lâm sàng 42

2.2.2 Đạo đức trong việc sử dụng các công cụ đánh giá và thực hiện quy trình đánh giá 42

2.2.3 Đạo đức trong can thiệp tâm lý 42

2.3 Đánh giá 43

2.3.1 Thông tin để đánh giá và chẩn đoán 43

2.3.2 K ết quả đánh giá 46

2.3.3 Định hình trường hợp 53

2.4 L ập kế hoạch can thiệp 56

2.4.1 Xác định các mục tiêu 56

2.4.2 K ế hoạch can thiệp 57

2.5 Th ực hiện can thiệp 60

2.5.1 Các nội dung chính của từng buổi can thiệp 60

2.5.2 Giai đoạn 1: Xây dựng mối quan hệ lâm sàng, đánh giá ban đầu 62

2.5.3 Giai đoạn 2: Can thiệp tâm lý nhằm giảm các triệu chứng lo âu 73

2.5.4 Giai đoạn 3: Kết thúc ca và theo dõi sau can thiệp 85

2.6 Đánh giá hiệu quả can thiệp 87

2.6.1 Cách th ức đánh giá và các công cụ lâm sàng sử dụng để đánh giá 87

2.6.2 K ết quả đánh giá 88

2.7 K ết thúc ca và theo dõi sau trị liệu 92

2.7.1 Tình tr ạng hiện thời của thân chủ 92

2.7.2 K ế hoạch theo dõi sau trị liệu 93

3

2.8 Bàn lu ận 93

2.8.1 Bàn lu ận về ca lâm sàng đã thực hiện 93

2.8.2 T ự đánh giá về chất lượng can thiệp trị liệu 94

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 96

TÀI LIỆU THAM KHẢO 98

4

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Điểm số phân loại mức độ của thang DASS 26

Bảng 2.1 Tóm tắt thông tin về vấn đề của thân chủ 46

Bảng 2.2 Chẩn đoán, đánh giá vấn đề của thân chủ theo DSM-5 48

Bảng 2.3 Mục tiêu đầu ra và mục tiêu quá trình trong trị liệu 56

Bảng 2.4 Mục tiêu và các kỹ thuật can thiệp giảm các triệu chứng lo âu 58

Bảng 2.5 Mục tiêu và các kỹ thuật can thiệp kích hoạt hành vi 59

Bảng 2.6 Mục tiêu và các kỹ thuật dự phòng lo âu tiến triển trở lại 60

Bảng 2.7 Thay đổi về tâm trạng của thân chủ trong giai đoạn 1 72

Bảng 2.8 Hoạt động thay thế thói quen sử dụng cà phê 79

Bảng 2.9 Kích hoạt hành vi đi học quân sự 82

Bảng 2.10 Đánh giá của thân chủ và gia đình 88

Bảng 2.11 Kết quả đánh giá hiệu quả can thiệp theo DSM-5 90

Bảng 2.12 Đánh giá hiệu quả can thiệp theo DASS, EPI, PSQI 90

Bảng 2.13 Đánh giá hiệu quả bằng thang Karvasarxki 91

DANH MỤC SƠ ĐỒ Sơ đồ 1.1 Cơ sở hình thành triệu chứng rối loạn lo âu lan tỏa 18

Sơ đồ 2.1 Các thời điểm đánh giá hiệu quả can thiệp 88

5

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

APA American Psychiatric Association

Hội Tâm thần học Hoa Kỳ

CBT Cognitive Behavior Theraphy

Can thiệp nhận thức – hành vi

CIDI Composite International Diagnostic Interview

B ản phỏng vấn chẩn đoán quốc tế kết hợp

DASS Depression Anxiety Stress Scales

Thang đánh giá trầm cảm – lo âu – stress

DSM Diagnostic and statistical manual of mental disorders

Thống kê và chẩn đoán các rối loạn tâm thần

EPI Eysenck's Personality Inventory

Thang khảo sát nhân cách Eysenck

fMRI Functional magnetic resonance imaging

Hình ảnh cộng hưởng từ chức năng

GAD Generalized anxiety disorder

Rối loạn lo âu lan tỏa

GWAS Genome-wide association study

Nghiên c ứu liên kết toàn bộ hệ gen

HV Học viên

ICD International Classification of Diseases

B ảng phân loại bệnh quốc tế

PSQI Pittsburgh Sleep Quality Index

Thang đánh giá chất lượng giấc ngủ Pittsburgh

SAS The Zung Self Rating Axiety Scale

Thang đánh giá lo âu Zung

TC Thân chủ

WHO World Health Organization

T ổ chức Y tế thế giới

6

MỞ ĐẦU

1 Tính cấp thiết của vấn đề nghiên cứu

Rối loạn lo âu lan tỏa (generalized anxiety disorder – GAD) là một dạng rối loạn lo âu phổ biến, đặc trưng bởi những mối lo lắng dai dẳng, lan tỏa, tản mạn, không khu trú vào một sự kiện hoàn cảnh đặc biệt nào ở xung quanh hoặc có liên quan với những sự kiện đã qua không còn tính thời sự nữa, tiến triển thay đổi nhưng

có xu hướng mạn tính (WHO, 1992) Các triệu chứng lo lắng quá mức luôn phối hợp với các triệu chứng cơ thể như căng cơ, dễ bị kích thích, khó vào giấc ngủ và bồn chồn Các triệu chứng lo âu không phải là hậu quả của một bệnh cơ thể hoặc do một chất và không xảy ra trong phạm vi một rối loạn tâm thần khác Người bệnh không thể kiểm soát được các lo lắng này, giảm khả năng lao động, sinh hoạt, và

các chức năng khác (Bùi Quang Huy, 2017)

Trong cuộc sống, rối loạn lo âu lan tỏa là một rối loạn tâm thần thường gặp với tỷ lệ người mắc trong 1 năm từ 3% đến 8%, tỷ lệ gặp trong suốt cuộc đời từ 5% đến 8% trong dân số (Bùi Quang Huy, 2017) Tỷ lệ này ở Mỹ, hằng năm ước tính 2% dân số trưởng thành bị rối loạn lo âu lan tỏa Ở Anh, 3% trong dân số mắc rối loạn lo âu lan tỏa và chỉ 8% trong số đó được chẩn đoán và điều trị chính thức (Bebbington et al., 2000)

Rối loạn lo âu lan tỏa còn kèm theo triệu chứng nhiều rối loạn tâm thần khác Khoảng 67% người bệnh rối loạn lo âu lan tỏa đã có ít nhất một giai đoạn rối loạn

trầm cảm trong suốt cuộc đời, và có 17% số người bệnh có thỏa mãn rối loạn cảm xúc lưỡng cực (Judd et al., 1998), ngoài ra người ta còn thường gặp triệu chứng ám ảnh sợ xã hội, ám ảnh sợ biệt định, rối loạn hoảng sợ, rối loạn nghiện chất kết hợp trên người bệnh rối loạn lo âu lan tỏa (Bùi Quang Huy, 2017)

Tỷ lệ mắc cao, cộng với những đổ vỡ do rối loạn lo âu nói chung và rối loạn lo

âu lan tỏa nói riêng gây ra trong cuộc sống khiến nó trở thành gánh nặng Năm 2008 tại Việt Nam, rối loạn lo âu là gánh nặng cao hàng thứ 7 ở nữ giới (Bộ Y tế, 2011)

Việc chữa trị lo âu sẽ góp phần chữa trị các rối loạn khác kèm theo; ngoài ra trải nghiệm lâm sàng phong phú sẽ giúp nhà tâm lý lâm sàng có điều kiện nghiên

âu lan tỏa sau khi điều trị bằng liệu pháp tâm lý thấp hơn điều trị bằng thuốc (Baldwin et al., 2005)

Trong quá trình học tập và nghiên cứu tác giả nhận thấy, ở Việt Nam, việc trị liệu rối loạn lo âu lan tỏa chủ yếu bằng hóa dược, còn mang tính điều trị triệu chứng nên người bệnh phải điều trị kéo dài, tốn kém, có nguy cơ phụ thuộc thuốc, tác dụng phụ, và nguy cơ tái phát cao, cũng như không hoặc khó giải quyết được các rối loạn nhân cách và hành vi kèm theo Việc trị liệu tâm lý dựa trên việc tìm hiểu quá trình hình thành, cơ chế phát triển và các yếu tố duy trì rối loạn lo âu lan tỏa, từ đó giải quyết được gốc rễ các vấn đề về hành vi tránh né, nhận thức sai lệch, cảm xúc lo âu, góp phần trị liệu khỏi hoặc đỡ rối loạn lo âu, cho hiệu quả bền vững hơn

Từ các vấn đề trên, tác giả quyết định chọn đề tài “Can thiệp tâm lý cho một trường hợp rối loạn lo âu lan tỏa” làm luận văn tốt nghiệp

2 Mục đích nghiên cứu

Nghiên cứu lý luận và thực tiễn lâm sàng về can thiệp tâm lý cho người có rối loạn lo âu lan tỏa Trên cơ sở đó đề xuất các phương pháp đánh giá và can thiệp hiệu quả cho một trường hợp cụ thể

3 Nhiệm vụ nghiên cứu

- Trình bày một số vấn đề lý luận liên quan đến rối loạn lo âu lan tỏa, điểm luận một số nghiên cứu lâm sàng về rối loạn lo âu lan tỏa và can thiệp rối loạn lo âu

lan tỏa bằng liệu pháp tâm lý

- Tiến hành đánh giá, can thiệp rối loạn lo âu lan tỏa bằng liệu pháp tâm lý, đánh giá hiệu quả can thiệp, đưa ra kết luận và kiến nghị cho trường hợp lâm sàng

4 Khách thể nghiên cứu

Nam thân chủ 19 tuổi có rối loạn lo âu lan tỏa

8

5 Phương pháp nghiên cứu

• Phương pháp nghiên cứu tài liệu

Mục đích chính của phương pháp này là nghiên cứu các tài liệu liên quan rối loạn lo âu nói chung và rối loạn lo âu lan tỏa nói riêng; các ứng dụng của các phương pháp tâm lý trị liệu cho rối loạn lo âu lan tỏa để xây dựng cơ sở lý luận cho

đề tài và định hướng lựa chọn các phương pháp tâm lý trị liệu cho các thân chủ có rối loạn lo âu lan tỏa

• Phương pháp quan sát lâm sàng

Nhà tâm lý trực tiếp tiến hành quan sát biểu hiện của các mặt nhận thức, thái

độ, xúc cảm, hành vi, các cơ chế phòng vệ của thân chủ trong các hoàn cảnh cụ thể Quan sát cách ứng xử của thân chủ với những người xung quanh và của những người xung quanh với thân chủ

Nhà tâm lý có thể hướng dẫn người thân quan sát các biểu hiện của hành vi,

cảm xúc của thân chủ trong những tình huống sinh hoạt ở gia đình, các môi trường

xã hội khác

Các quan sát lâm sàng này giúp ghi nhận và mô tả chính xác các biểu hiện

của rối loạn lo âu của thân chủ nhằm mục đích đánh giá mức độ cũng như cơ sở để đánh giá hiệu quả của can thiệp

• Phương pháp hỏi chuyện lâm sàng

Phương pháp hỏi chuyện lâm sàng được sử dụng nhằm mục đích thiết lập

mối quan hệ giữa nhà trị liệu và thân chủ; thông qua hỏi chuyện để thu thập các thông tin cần thiết cho việc chẩn đoán rối loạn và mức độ rối loạn ở thân chủ cũng như làm rõ các động cơ tiềm ẩn và các cơ chế tâm lý bên trong của thân chủ, đồng

thời trợ giúp bước đầu cho thân chủ trong những trường hợp cần thiết Hỏi chuyện lâm sàng còn giúp nhà tâm lý tìm hiểu được tiền sử, bệnh sử của thân chủ, thời điểm

bộc lộ các triệu chứng, thu thập được các thông tin về gia đình của thân chủ; các thông tin về quá trình thăm khám, điều trị trước đây của thân chủ (Nguyễn Thị Minh Hằng, 2017)

9

• Phương pháp nghiên cứu trường hợp

Mục đích là để mô tả bệnh sinh, bệnh nguyên, triệu chứng, mức độ triệu

chứng, mô tả các mối quan hệ của thân chủ và ảnh hưởng của các quan hệ đó đến triệu chứng rối loạn lo âu như thế nào Khi sử dụng phương pháp này học viên

nhằm mục đích xác định các sự kiện, hiện tượng quan trọng đã diễn ra trong cuộc

sống của thân chủ và sự kiện gây ra rối loạn lo âu; cách thức thân chủ ứng phó với các sự kiện đó; hiệu quả của các cách thức ứng phó đó và mức độ căng thẳng mà các sự kiện đó gây ra cho thân chủ; nhận biết được các diễn biến nhận thức, thái độ,

cảm xúc, hành vi của thân chủ tại thời điểm trước, trong và sau khi xuất hiện rối loạn lo âu; xác định các yếu tố nguy cơ và các yếu tố thúc đẩy vấn đề của thân chủ Bên cạnh đó tìm hiểu các đánh giá của thân chủ và những người liên quan về vấn đề

của thân chủ; các mối quan hệ của thân chủ với những người xung quanh và với môi trường; và ảnh hưởng của môi trường và những người xung quanh đến thân chủ

và vấn đề của thân chủ Ngoài ra khi sử dụng phương pháp nghiên cứu trường hợp, nhà tâm lý còn nhằm mục đích tìm hiểu cấu trúc nhân cách và các cơ chế phòng vệ

của thân chủ

• Phương pháp nghiên cứu tiểu sử cuộc đời

Nhằm thu thập các thông tin về các sự kiện quan trọng diễn ra trong từng giai đoạn cuộc đời của thân chủ có liên quan đến sự xuất hiện, biểu hiện và làm tăng thêm mức độ trầm trọng của rối loạn lo âu và các vấn đề liên quan ở thân chủ Khi

sử dụng phương pháp này trong nghiên cứu của mình, học viên tập trung tìm hiểu các vấn đề như: các sự kiện quan trọng diễn ra trong suốt tiến trình cuộc sống của thân chủ từ thời thơ ấu cho đến thời điểm hiện tại; các sự kiện quan trọng diễn ra trước khi rối loạn lo âu xuất hiện và ảnh hưởng của chúng; các sự kiện quan trọng

diễn ra sau khi rối loạn lo âu xuất hiện và ảnh hưởng của chúng

• Phương pháp đánh giá hiệu quả can thiệp tâm lý

Mục đích là để đánh giá lại hiệu quả của từng giai đoạn hoặc cả tiến trình can thiệp, trị liệu tâm lý nhằm điều chỉnh các kỹ thuật tâm lý trị liệu cho phù hợp; giúp cho thân chủ có thêm niềm tin, động lực tiếp tục nỗ lực khắc phục các rối loạn của

10

mình Có thể đánh giá hiệu quả can thiệp thông qua đánh giá của thân chủ và gia

đình, đánh giá của nhà trị liệu

Ở đây thông qua các thang đo, có thể sử dụng 2 cách khác nhau để đánh giá

hiệu quả của quá trình can thiệp:

Thứ nhất, sử dụng lại các công cụ đã dùng để đánh giá tình trạng của thân

chủ trước khi trị liệu

Thứ hai, sử dụng bộ câu hỏi Karvasarxki để khảo sát về sự cải thiện hiệu

quả lâm sàng về (1) mức độ giảm bớt của các triệu chứng; (2) mức độ ý thức về cơ

chế nảy sinh rối loạn; (3) mức độ thay đổi thái độ của nhân cách; (4) mức độ cải

thiện các chức năng xã hội (Nguyễn Thị Minh Hằng, 2017)

• Phương pháp trắc nghiệm/thang đo

Mục đích của việc sử dụng các trắc nghiệm là thu thập những minh chứng

bằng định lượng về mức độ cũng như biểu hiện của các triệu chứng ở thân chủ, để

hỗ trợ chẩn đoán và đánh giá Trong khuôn khổ nghiên cứu về chẩn đoán, đánh giá

và trị liệu tâm lý rối loạn lo âu lan tỏa, có thể sử dụng các trắc nghiệm EPI, DASS

và PSQI để đánh giá và khảo sát các đặc điểm về nhân cách, mức độ triệu chứng lo

âu và các triệu chứng rối loạn kèm theo như trầm cảm, stress, rối loạn giấc ngủ

11

Chương 1: MỘT SỐ VẤN ĐỀ LÝ LUẬN VỀ RỐI LOẠN LO ÂU LAN TỎA

VÀ CAN THIỆP BẰNG LIỆU PHÁP TÂM LÝ

1.1 Tổng quan nghiên cứu về rối loạn lo âu lan tỏa

1.1.1 Tỷ lệ dịch tễ mắc rối loạn lo âu lan tỏa

Rối loạn lo âu lan tỏa (GAD) là một rối loạn tâm thần thường gặp với tỷ lệ người bị bệnh trong 1 năm từ 3% đến 8%, tỷ lệ gặp trong suốt cuộc đời từ 5% đến 8% trong dân số Và GAD chiếm đến 25% số người bệnh phải đi khám bệnh do bị các rối loạn lo âu (Bùi Quang Huy, 2017)

Theo tiêu chuẩn chẩn đoán của DSM-IV (APA, 1994), vào năm 2000 một nghiên cứu dịch tễ các rối loạn tâm thần ở 6 quốc gia châu Âu cho thấy tỷ lệ mắc GAD trong 12 tháng là 1% và trong cuộc đời là 2,8% (Investigators et al., 2004)

Theo tiêu chuẩn chẩn đoán của ICD – 10 (WHO, 1992), nghiên cứu dịch tễ

của Connell tại Bắc Ai Len cho tỷ lệ mắc GAD trong 1 tháng là 0,15% và trong 1 năm là 0,15% (Mcconnell, Bebbington, Mcclelland, Gillespie, & Houghton, 2002)

Người ta cũng nhận thấy tỷ lệ mắc GAD ở các nước phát triển cao hơn ở các nước kém phát triển hơn (DSM-5, APA, 2013)

Nghiên cứu dịch tễ GAD tại 130 địa điểm ở Đức theo tiêu chuẩn chẩn đoán

của ICD - 10 cho thấy tỷ lệ mắc GAD theo tuổi như sau: 18-24 tuổi (1,0%), 25-34

tuổi (0,7%), 35-44 tuổi (1,5%), 45-54 tuổi (2,0%), từ 55 tuổi trở lên (2,2%) (Carter, Wittchen, Pfister, & Kessler, 2001)

Nghiên cứu khảo sát sức khỏe tâm thần ở Úc trên 10.641 người với công cụ

phỏng vấn CIDI theo tiêu chuẩn chẩn đoán của ICD - 10 cho kết quả tỷ lệ mắc GAD theo tuổi như sau: 18-24 tuổi (3,0%), 25-34 tuổi (3,9%), 35- 44 tuổi (4,5%), 45-54 tuổi (4,9%), 55-64 tuổi (3,0%), từ 65 tuổi trở lên (1,6%) (Hunt, Issakidis, & Andrews, 2002)

Nhìn chung các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mắc GAD cao trong cộng đồng

1.1.2 Tuổi mắc rối loạn lo âu lan tỏa

Tuổi khởi phát của rối loạn lo âu vào cuối tuổi vị thành niên hoặc đầu trưởng thành Tuổi khởi phát thông thường trong khoảng 10 đến 20 tuổi Người bệnh

12

thường đến khám lần đầu ở độ tuổi 20 Tỷ lệ gặp ở giới nữ thường cao hơn giới nam, cụ thể là tỷ lệ 2:1 giữa giới nữ và giới nam, sự ghi nhận chẩn đoán đỉnh điểm vào độ tuổi trung niên và giảm dần theo những năm cuối đời (APA, 2013)

Theo DSM-5 tuổi trung bình khởi phát của GAD là 30 tuổi; tuy nhiên, độ

tuổi khởi phát thay đổi trên một khoảng rất rộng, và nó có tuổi khởi phát trung bình

muộn hơn so với các rối loạn lo âu khác; sự khởi phát của rối loạn hiếm khi xảy ra trước tuổi vị thành niên; các triệu chứng của lo âu và lo lắng quá mức có thể xuất

hiện sớm trong cuộc sống nhưng sau đó được biểu hiện thành tính khí lo lắng (APA, 2013)

Ngoài ra, biểu hiện lâm sàng của GAD là tương đối nhất quán trong suốt

cuộc đời Sự khác biệt cơ bản giữa các nhóm tuổi nằm ở nội dung lo âu của mỗi cá nhân Trẻ em và thanh thiếu niên có xu hướng lo âu nhiều hơn về điểm số học tập

và thành tích thể thao, trong khi người lớn quan tâm nhiều hơn về hạnh phúc của gia đình hoặc sức khỏe (APA, 2013)

1.2 Lý luận về rối loạn lo âu lan tỏa

1.2.1 Khái niệm rối loạn lo âu lan tỏa

Lo âu hay lo lắng là một trạng thái tâm lý và sinh lý đặc trưng bởi các yếu tố

về cơ thể, cảm xúc, nhận thức, và hành vi Đây là cảm xúc thường gặp và là phản ứng bình thường của con người với nhiều mức độ khác nhau, sự trải nghiệm cảm xúc này hầu hết là do đáp ứng với các kích thích của môi trường và thường là

những biểu hiện nhất thời Sự lo lắng xảy ra để có được sự quan tâm chú ý cần thiết Tuy nhiên ở nhiều người sự lo lắng quá mức trở thành rối loạn lo âu

Trong cuốn Từ điển tâm lý học (Vũ Dũng, 2009) đã khái quát về lo âu và rối

loạn lo âu như sau: “Lo âu là sự sợ hãi quá mức không có nguyên nhân hay do chủ quan của người bệnh và không thể giải thích được do một bệnh tâm thần hay do một

bệnh cơ thể … Rối loạn lo âu là rối loạn mà người bệnh không thể kiểm soát được,

biểu hiện bền vững và mang tính lan toả thậm chí có thể xảy ra dưới dạng kịch phát” (Vũ Dũng, 2009)

Cụ thể, những người bị rối loạn lo âu có xu hướng phản ứng sợ hãi với một

số đối tượng hoặc tình huống Lúc này, họ sẽ biểu hiện những triệu chứng về tinh

13

thần như lo lắng hoặc hoảng loạn, biểu hiện về thể chất như tim đập nhanh và đổ nhiều mồ hôi

Nói chung, để một người được chẩn đoán mắc rối loạn lo âu, nỗi sợ hãi hoặc

lo lắng phải không tương xứng với tình huống hoặc độ tuổi không phù hợp và cản

trở khả năng hoạt động bình thường của chủ thể (Parekh, 2017)

Rối loạn lo âu bao gồm nhiều dạng biệt định khác nhau, trong đó GAD là phổ biến nhất, chiếm đến 25% trong số người bệnh đi khám bệnh do các rối loạn lo

âu (Bùi Quang Huy, 2017)

Theo DSM-5, GAD được đặc trưng bởi các lo lắng không thực tế hoặc quá mức và lo lắng về hai hay nhiều sự kiện hoặc các hoạt động, diễn ra hầu như hàng ngày trong suốt một thời gian ít nhất 6 tháng (APA, 2013)

Theo ICD-10, GAD được xếp vào nhóm các rối loạn liên quan đến stress, mã F41.1, với đặc tính là những mối lo lắng dai dẳng, lan tỏa, tản mạn, không khu trú vào một sự kiện hoàn cảnh đặc biệt nào ở xung quanh hoặc có liên quan với những

sự kiện đã qua không còn tính thời sự nữa, tiến triển thay đổi nhưng có xu hướng mạn tính (WHO, 1992; Nguyễn Doãn Phương & cộng sự, 2019)

Chúng tôi sử dụng tiêu chuẩn của DSM-5 để làm khái niệm GAD trong luận văn này

1.2.2 Bệnh nguyên, bệnh sinh và các yếu tố liên quan rối loạn lo âu lan tỏa

1.2.2.1 B ệnh nguyên rối loạn lo âu lan tỏa

Các yếu tố quan trọng là nguyên nhân gây ra các bệnh lý tâm căn nói chung

và GAD nói riêng bao gồm sang chấn tâm lý, nhân cách (khả năng chống đỡ của nhân cách) và cơ thể, môi trường (Nguyễn Việt, 1984)

• Y ếu tố sang chấn tâm lý

Sang chấn tâm lý được hiểu là những sự kiện, hoàn cảnh hoặc những yếu tố kích thích tác động vào tâm thần gây ra những cảm xúc mạnh, phần lớn là tiêu cực như căng thẳng, lo lắng, buồn chán Sang chấn tâm lý có thể là nguyên nhân trực

tiếp hoặc là nhân tố thúc đẩy gây ra GAD Nghiên cứu của Blazer và cộng sự nhận

thấy sự xuất hiện của một hoặc nhiều sự kiện, tình huống bất lợi làm tăng nguy cơ

xuất hiện GAD (Blazer, Hughes, & George, 1987) Theo Brantley, nguyên nhân

14

khởi phát và duy trì tình trạng mạn tính GAD là do sự gia tăng các yếu tố gây căng

thẳng trong cuộc sống như các vấn đề gia đình, nhà ở, tài chính, công việc, học tập,

bệnh tật và sức khỏe (Brantley, Mehan Jr, Ames, & Jones, 1999)

• Y ếu tố nhân cách và cơ thể

Sang chấn tâm lý có gây ra GAD hay không, phụ thuộc chủ yếu vào nhân cách Nhân cách gồm bốn nhóm thuộc tính tâm lý điển hình của cá nhân là xu hướng, tính cách, khí chất và năng lực Nhân cách nói chung là loại hình hoạt động

thần kinh tương đối bền vững của cá nhân Trong đó, thành phần khí chất có ý nghĩa đặc biệt trong việc hình thành GAD (Nguyễn Việt, 1984)

Một số tác giả nhận thấy GAD thường xuất hiện ở những người có loại hình

thần kinh không ổn định (Bourgeois & Brown, 2015; Hettema, Prescott, & Kendler, 2004) Trong các rối loạn lo âu đặc biệt với GAD, nhân cách đóng vai trò quan

trọng hơn sang chấn tâm lý Loại hình thần kinh không ổn định hay loại hình thần kinh yếu, dễ tổn thương được coi là thành tố tiên quyết trong sức chịu đựng đối với

những tác động của các sự kiện, tình huống gây sang chấn tâm lý

Trong nghiên cứu của Trần Nguyễn Ngọc tại Viện Sức khỏe Tâm thần Bạch Mai cho thấy đa số bệnh nhân GAD có kiểu hình thần kinh hướng nội và không ổn định (122 ca trên 158 ca đánh giá chiếm tỷ lệ 77,2%) (Trần Nguyễn Ngọc, 2018)

Ngoài ra, cơ thể khỏe mạnh là một nhân tố tốt cho nhân cách chống đỡ với sang chấn tâm lý Trong những điều kiện cơ thể suy yếu do chấn thương, nhiễm khuẩn, nhiễm độc, thiếu dinh dưỡng lâu ngày, làm việc quá sức, thiếu ngủ, bệnh cơ

thể nặng, có thai, sinh đẻ, nghiện rượu thì một sang chấn tâm lý nhẹ cũng có thể là nguyên nhân gây ra GAD (Nguyễn Việt, 1984)

Nhiều bằng chứng cho thấy GAD có yếu tố di truyền Khoảng một phần ba nguy cơ mắc GAD là do di truyền, và những yếu tố di truyền này trùng lặp với nguy

cơ mắc các rối loạn cảm xúc và lo âu khác, đặc biệt là rối loạn trầm cảm chủ yếu (APA, 2013) Nghiên cứu phả hệ trên từng cá nhân trong gia đình và trên các cặp sinh đôi cho tỷ lệ di truyền GAD lần lượt là 19,5% và 30% (Stein, Hollander, & Rothbaum, 2009)

• Y ếu tố môi trường

so với dân số chung (Hoge et al., 2004)

Theo một số nghiên cứu, nguy cơ mắc GAD tăng cao ở những môi trường gia đình mà cha mẹ, họ hàng có các vấn đề về lo lắng, các bệnh lý như GAD, trầm

cảm hoặc môi trường bố mẹ sử dụng rượu và lạm dụng chất gây nghiện, bất hòa, ly hôn, không chăm sóc con, trẻ bị ngược đãi, bị bạo hành, gia đình có trẻ sớm bị mồ côi (McLaughlin, Behar, & Borkovec, 2008; Moffitt et al., 2007)

Mặc dù những nghịch cảnh thời thơ ấu và sự bao bọc quá mức của cha mẹ có liên quan đến GAD, nhưng không có yếu tố môi trường nào được xác định là đặc

hiệu để đưa vào tiêu chuẩn chẩn đoán (APA, 2013)

1.2.2.2 Bệnh sinh rối loạn lo âu lan tỏa

Nhiều quan điểm cho rằng cơ chế phát sinh các triệu chứng của GAD là do

sự rối loạn các chất dẫn truyền thần kinh, các hormon thần kinh steroid (Martin, Ressler, Binder, & Nemeroff, 2009)

• R ối loạn Gamma - Aminobutyric Acid (GABA)

Nghiên cứu chụp cộng hưởng từ chức năng (fMRI) cho thấy nồng độ GABA

giảm do tăng hoạt động hạch hạnh nhân (amygdala) (Nuss, 2015; Hölzel et al., 2013; Nitschke et al., 2009) Bên cạnh đó, GABA có thể gây ra các triệu chứng của GAD do có khả năng kiểm soát nồng độ các chất dẫn truyền thần kinh và kiểm soát

hoạt động của các tuyến nội tiết (Martin et al., 2009; Melon & Maguire, 2016; Sarkar, Wakefield, MacKenzie, Moss, & Maguire, 2011)

• R ối loạn Norepinephrine (NE)

Nồng độ norepinephrine tăng cao trong não hoặc ở thần kinh tự trị là nguyên nhân gây ra các triệu chứng GAD (Atzori et al., 2016; Bangasser et al., 2013) Trên lâm sàng, sự đa dạng các triệu chứng phụ thuộc vào nồng độ và vị trí tác động của

16

norepinephrine Khi norepinephrine tăng cao ở vỏ não trán trước, vùng dưới đồi,

hạch hạnh nhân có thể xuất hiện một số triệu chứng như: căng thẳng tâm thần, cáu

bẳn khó chịu, tăng nhạy cảm, giảm chú ý, giảm sự linh hoạt trong nhận thức và mất

ngủ Nồng độ norepinephrine tăng cao tại hệ thần kinh tự trị có thể làm xuất hiện

một số triệu chứng như: tăng nhịp tim, tăng huyết áp, thở gấp, các triệu chứng tiêu hóa, các rối loạn nội tiết (Cottingham, Ferryman, & Wang, 2015; Steenbergen, Sellaro, de Rover, Hommel, & Colzato, 2015; Viemari, Garcia III, Elsen, & Ramirez, 2013) Bên cạnh đó, norepinephrine có thể là nguyên nhân gây ra các triệu

chứng của GAD do gián tiếp tăng cường hoạt động của thụ thể glutamatergic hoặc

ức chế thụ thể GABAA (Zimnik, Treadway, Smith, & Araneda, 2013; Salgado et al., 2011; Salgado et al., 2012)

• R ối loạn Serotonin

Một số nghiên cứu phát hiện giảm nồng độ Serotonin (5-HT) làm xuất hiện các triệu chứng lo âu và các triệu chứng khác của GAD (Carhart-Harris & Nutt, 2017; Rancillac, 2016; Maron et al., 2004) Một số nghiên cứu khác cho biết, sự

tổng hợp Serotonin ở nhân Raphe không những chịu sự kiểm soát của Glutamat mà còn chịu sự kiểm soát của vỏ não trước trán, hồi hải mã, hạch hạnh nhân và vùng dưới đồi (Guilherme Graeff & Zangrossi, 2010; Takahashi et al., 2015)

• R ối loạn các peptide thần kinh

Các peptide thần kinh có thể gây ra triệu chứng lo âu và các triệu chứng của GAD thông qua GABA hoặc glutamate (Burbach, 2011) Một số peptide thần kinh được cho là gây ra các triệu chứng lo âu đã được xác định bao gồm: Cholecystokinin (CCK) và Neuropeptide Y (Martin et al., 2009; Bowers et al., 2012)

• R ối loạn neurosteroid

Neurosteroid có thể trực tiếp hoặc gián tiếp tác động vào GABA-A gây ra các triệu chứng của GAD (Zorumski, Paul, Izumi, Covey, & Mennerick, 2013; Gunn, Brown, Lambert, & Belelli, 2011) Khi nồng độ neurosteroid giảm dẫn đến

giảm hoạt động của GABA-A làm xuất hiện triệu chứng lo âu (Zorumski et al., 2013)

17

Tóm lại, rối loạn hệ GABA đóng vai trò chủ yếu trong bệnh sinh của GAD

Rối loạn các chất dẫn truyền thần kinh khác có thể trực tiếp hoặc thông qua tác động vào hệ GABA để gây ra các triệu chứng

1.2.2.3 Cơ sở hình thành triệu chứng GAD

Trong đường xử lý thông tin chậm, vỏ não cảm giác nhận tín hiệu từ các giác quan và gửi tín hiệu đến vùng đồi thị Vùng đồi thị nhận tín hiệu cảm giác từ vỏ não

cảm giác và gửi tín hiệu đến hạch hạnh nhân Hạch hạnh nhân gửi tín hiệu đến vỏ não hồi đai (anterior cingulate cortex) (Nitschke et al., 2009) Vỏ não hồi đai gửi tín

hiệu đến vỏ não trước trán Vỏ não trước trán nhận tín hiệu và gửi sang vùng bụng

vỏ não trước trán phân tích, xử lý tín hiệu sau đó gửi ngược lại vỏ não hồi đai Vỏ não hồi đai nhận tín hiệu đã được xử lý và gửi tín hiệu đến hạch hạnh nhân Vỏ não

hồi đai, hạch hạnh nhân gửi tín hiệu sang vùng dưới đồi Vùng dưới đồi và một số vùng khác tạo ra phản ứng cảm xúc và phản ứng của cơ thể để bảo vệ (Duval et al., 2015; Nitschke et al., 2009)

Trong đường xử lý thông tin nhanh, tín hiệu từ đồi thị gửi đến và được xử lý

tại vỏ não hồi đai, hạch hạnh nhân sau đó thông tin được gửi đến vùng dưới đồi và các vùng khác của não Vỏ não hồi đai, hạch hạnh nhân, vùng dưới đồi cùng một số vùng khác tạo ra phản ứng cảm xúc và phản ứng của cơ thể

Vỏ não hồi đai có các kết nối với hạch hạnh nhân, vùng dưới đồi, hồi hải mã

và thùy đảo Hạch hạnh nhân là một thành phần của limbic, có nhiều chức năng trong đó chính là tạo ra lo âu Hạch hạnh nhân có các kết nối với các vùng dưới đồi,

hồi hải mã, vỏ não hồi đai và một số vùng não khác (Nitschke et al., 2009)

Thùy đảo có liên quan đến sự cảnh giác, lo âu trước các mối đe dọa không

chắc chắn (Shankman et al., 2014)

18

Sơ đồ 1.1 Cơ sở hình thành triệu chứng rối loạn lo âu lan tỏa

GAD được hình thành do sự suy giảm chức năng của vỏ não trước trán dẫn đến sự mất kiểm soát của vỏ não trước trán với vỏ não hồi đai và hạch hạnh nhân

Sự mất khả năng kiểm soát dẫn đến mất khả năng phán đoán giữa thông tin về mối

Trong GAD có thể rối loạn một chất dẫn truyền hoặc đồng thời nhiều chất

dẫn truyền Do các rối loạn không tuân theo quy luật làm cho bệnh cảnh lâm sàng GAD rất đa dạng và phong phú gây khó khăn trong việc phát hiện và đánh giá triệu

chứng trong thực hành lâm sàng

1.2.3 Chẩn đoán rối loạn lo âu lan tỏa

1.2.3.1 Tiêu chu ẩn chẩn đoán rối loạn lo âu lan tỏa

GAD xác định thành mã F41.1 theo ICD-10, và mã 300.02 theo DSM-5

Về cơ bản, tiêu chuẩn chẩn đoán GAD trong ICD-10 và DSM-5 đồng nhất

với nhau Tuy nhiên tiêu chuẩn trong DSM-5 đưa ra giới hạn về thời gian cụ thể hơn (ít nhất trong 6 tháng), ngoài ra DSM-5 cũng mới hơn ICD-10

Ở đây, chúng tôi lựa chọn trình bày theo DSM-5

Tiêu chuẩn chẩn đoán GAD theo DSM-5 (APA, 2013):

A Lo âu quá mức hoặc lo lắng xảy ra nhiều ngày ít nhất trong 6 tháng, tập trung vào một số sự kiện hoặc hoạt động (như công việc hoặc học tập)

B Người bệnh khó kiểm soát được lo âu

C Lo âu được phối hợp với ít nhất 3 trong số 6 tiêu chuẩn sau (kéo dài ít

5 Tăng trương lực cơ

6 Rối loạn giấc ngủ (khó vào giấc ngủ, khó giữ giấc ngủ, khó chịu khi thức giấc)

D Sự lo lắng, lo âu hay các triệu chứng cơ thể gây ra các triệu chứng rối

loạn lâm sàng rõ rệt hoặc làm giảm sút các chức năng xã hội, nghề nghiệp, và các

chức năng quan trọng khác

1.2.3.2 N ội dung của triệu chứng lo âu trong rối loạn lo âu lan tỏa

Nội dung của triệu chứng lo âu ở người bệnh GAD có xu hướng lan rộng, ít khu trú vào một vấn đề cụ thể Vấn đề lo âu thường là những vấn đề nhỏ, lặt vặt, các

sự kiện trong cuộc sống hằng ngày Trong quá trình diễn biến, trọng tâm của sự lo

lắng có thể chuyển từ mối quan tâm này sang mối quan tâm khác (APA, 2013)

Người có GAD không thường xuyên xác nhận biểu hiện lo âu là quá mức mà

họ chỉ công nhận là khó chịu do lo lắng kéo dài, khó kiểm soát lo âu hoặc các trải nghiệm liên quan đến thiệt thòi về hoạt động xã hội, nghề nghiệp hoặc các chức năng khác

Một số đặc điểm phân biệt GAD với lo âu không bệnh lý Thứ nhất, những lo

lắng liên quan đến GAD là quá mức và thường gây trở ngại đáng kể cho hoạt động tâm lý xã hội, trong khi những lo lắng trong cuộc sống hàng ngày không quá mức

và được coi là dễ quản lý hơn và có thể lắng xuống khi có vấn đề cấp bách hơn Thứ hai, những lo lắng liên quan đến GAD có tính chất lan tỏa, rõ rệt và trầm trọng hơn;

có thời kéo dài hơn; và thường xuyên xảy ra mà không có nguyên nhân tương xứng

Phạm vi hoàn cảnh cuộc sống mà một người lo lắng (ví dụ: tài chính, sự an toàn của con cái, hiệu suất công việc) càng nhiều, thì các triệu chứng của họ càng có nhiều

khả năng đáp ứng các tiêu chí về GAD Thứ ba, những lo lắng hàng ngày ít có khả năng đi kèm với các triệu chứng cơ thể (ví dụ: bồn chồn hoặc cảm thấy căng thẳng

hoặc khó chịu) Những người mắc GAD cho biết họ cảm thấy đau khổ do lo lắng thường xuyên và sự suy giảm liên quan trong xã hội, nghề nghiệp hoặc các lĩnh vực

hoạt động quan trọng khác (APA, 2013)

21

Người lớn có GAD thường lo lắng về sinh hoạt hàng ngày và thói quen cuộc

sống như khả năng đáp ứng với công việc, tài chính, sức khoẻ của các thành viên trong gia đình, rủi ro của con cái hoặc các vấn đề nhỏ nhặt khác Ngược lại, trẻ em

có GAD có xu hướng lo lắng quá mức về năng lực của bản thân (APA, 2013) Điểm đặc biệt là người bệnh GAD thường lo lắng về các vấn đề sẽ xảy ra trong tương lai hơn là xảy ra ngay lập tức (Dugas et al., 1998)

1.2.4 Các vấn đề sức khỏe kèm theo

Người đáp ứng tiêu chí GAD có khả năng đã đáp ứng hoặc hiện đang đáp ứng các tiêu chí về các rối loạn lo âu và trầm cảm đơn cực khác Sự hỗn hợp các triệu chứng là phổ biến, trong đó triệu chứng trầm cảm tồn tại với triệu chứng lo âu

là thường gặp nhất Các triệu chứng ám ảnh, và ngay cả các nhân tố của lo âu ám ảnh sợ cũng có thể có, miễn là chúng rõ ràng là thứ phát hay ít nghiêm trọng hơn

Trầm cảm, rối loạn hoảng sợ và lạm dụng rượu bia lần lượt có trong gần 2/3, 1/4 và hơn 1/3 các trường hợp bệnh nhân GAD Ngoài ra còn gặp các vấn đề khác như rối loạn sử dụng chất, rối loạn hành vi, loạn thần (Bộ môn Tâm thần – Đại học Y Hà Nội, 2017)

DSM-5 đã trình bày rối loạn đi kèm ở nữ giới phần lớn chỉ giới hạn trong các

rối loạn lo âu và trầm cảm đơn cực, trong khi ở nam giới, rối loạn đi kèm có nhiều

khả năng là các rối loạn sử dụng chất gây nghiện (APA, 2013)

Chứng loạn thần kinh hoặc cảm xúc làm nền tảng cho mô hình mắc bệnh đi kèm này có liên quan đến tính khí thất thường và các yếu tố nguy cơ về môi trường

và di truyền được chia sẻ giữa các rối loạn này, mặc dù các con đường độc lập cũng

có thể xảy ra Các rối loạn kèm theo như sử dụng chất kích thích, rối loạn hành vi,

rối loạn tâm thần, vấn đề trí tuệ và rối loạn phát triển ít phổ biến hơn (APA, 2013)

1.2.5 Chẩn đoán phân biệt

Lo âu trong GAD xuất hiện với tính chất từ từ, dao động ít nhất 1 lần trong ngày, mỗi lần xuất hiện kéo dài từ vài phút đến 1 giờ, xuất hiện bất kỳ trong ngày, thường xuất hiện nặng nhất vào buổi sáng và buổi tối, xuất hiện hầu hết các ngày trong tuần và kéo dài ít nhất trong 6 tháng Trong những trường hợp nặng, lo âu

xuất hiện liên tục và kéo dài trong cả ngày Khi các vấn đề gây lo lắng không còn thì lo âu vẫn không hết (WHO, 1992; Davey & Wells, 2006)

22

Tính chất xuất hiện và thời gian kéo dài của triệu chứng lo âu trong GAD là

một trong những đặc điểm cơ bản để phân biệt GAD với rối loạn hoảng sợ, rối loạn

stress sau sang ch ấn, rối loạn ám ảnh nghi thức, rối loạn ám ảnh sợ xã hội và các

r ối loạn lo âu khác

Theo ICD-10, những chẩn đoán loại trừ với GAD hay gặp nhất bao gồm: cường giáp, rối loạn tâm thần thực tổn (F00 - F09) hoặc rối loạn có liên quan đến

chất tác động tâm thần (F10 - F19) như là sự sử dụng quá mức các chất giống amphetamin hoặc hội chứng cai benzodiazepine (WHO, 1993)

1.2.5.1 Lo âu do b ệnh lý cơ thể

Chẩn đoán lo âu do bệnh lý cơ thể được đặt ra khi đánh giá kỹ bệnh sử, các xét nghiệm, khám lâm sàng cho thấy rằng lo âu là hậu quả trực tiếp của một bệnh như u nguyên bào ưa chrome, cường giáp (APA, 2013)

1.2.5.2 R ối loạn lo âu do một chất

Rối loạn lo âu do một chất được phân biệt với GAD bởi một chất (ví dụ lạm

dụng, tiếp xúc với độc tố) được cho là nguyên nhân gây lo âu Ví dụ, sự lo âu nghiêm trọng do sử dụng nhiều cà phê sẽ được chẩn đoán là rối loạn lo âu do caffeine (APA, 2013)

1.2.5.3 R ối loạn lo âu xã hội

Bệnh nhân có rối loạn lo âu xã hội thường có lo âu tập trung vào tình huống

xã hội mà họ phải thực hiện hoặc được đánh giá bởi người khác Ngược lại, lo âu ở

bệnh nhân bị GAD có thể có hoặc không bị người khác đánh giá Lo âu ở GAD thường xuyên hơn, lo âu trong ám ảnh sợ xã hội xuất hiện trong các hoạt động xã

hội và triệu chứng cơ thể chủ yếu là đánh trống ngực, đỏ mặt và run (APA, 2013)

1.2.5.4 R ối loạn ám ảnh cưỡng bức

Trong GAD, lo âu quá mức có tâm điểm là những vấn đề sắp xảy ra và mức

độ thái quá của lo âu về những sự kiện tương lai là bất thường Trong rối loạn ám ảnh cưỡng bức lo âu do các ý nghĩ, hình ảnh, tư duy xuất hiện mang tính cưỡng bức gây ra hay nói cách khác lo âu trong phạm vi ám ảnh (APA, 2013)

1.2.5.5 Rối loạn stress sau sang chấn và rối loạn thích ứng

Lo âu luôn có mặt trong rối loạn stress sau sang chấn, GAD không được

chẩn đoán nếu lo âu xuất hiện do rối loạn stress sau sang chấn Lo âu trong GAD

1.2.5.6 Tr ầm cảm, lưỡng cực và các rối loạn loạn thần

Lo âu lan tỏa phổ biến trong trầm cảm, lưỡng cực và rối loạn loạn thần, không nên trầm trọng hóa chẩn đoán GAD khi xuất hiện trong các rối loạn trên (APA, 2013)

1.2.6 Tiến triển và tiên lượng

Nếu không được điều trị, GAD có xu hướng tiến triển mạn tính Nếu được điều trị, GAD có thể hồi phục và cũng có thể tái phát Tỷ lệ thuyên giảm hoàn toàn

là rất thấp Nghiên cứu tiến cứu của Bruce trên 179 bệnh nhân GAD cho thấy khoảng 60% bệnh nhân hồi phục trong 12 năm và một nửa số bệnh nhân đã hồi

phục lại bị tái phát trong cùng khoảng thời gian đó (Bruce et al., 2005) Tựu chung lại, các nhà chuyên môn đánh giá GAD tiến triển thay đổi nhưng có xu hướng mạn tính (Nguyễn Doãn Phương & cộng sự, 2019; WHO, 1992)

Điều này cũng phù hợp với nhận định của Hội Tâm thần học Hoa Kỳ khi thấy rằng các triệu chứng của GAD có xu hướng mạn tính và giảm dần cường độ theo thời gian tồn tại, cũng như dao động giữa các dạng hội chứng và rối loạn kèm theo của rối

loạn này Tỷ lệ thuyên giảm hoàn toàn là rất thấp (APA, 2013)

1.2.7 Giới thiệu về can thiệp rối loạn lo âu lan tỏa

Hiện nay, có hai phương pháp chính để can thiệp GAD gồm can thiệp tâm lý

và can thiệp thuốc hóa dược

Trong một nghiên cứu so sánh, Power và cộng sự so sánh các kết quả can thiệp lo âu chỉ bằng phương pháp can thiệp tâm lý nhận thức – hành vi (CBT), chỉ

bằng thuốc hóa dược và chỉ bằng placebo Tiến bộ trị liệu đạt tỷ lệ 85% đối với

Tựu chung lại, đối với can thiệp rối loạn lo âu, có thể sử dụng chỉ can thiệp tâm lý, can thiệp thuốc hóa dược hoặc kết hợp cả hai Trong đó CBT được khuyến nghị đầu tiên, có thể có sự phối hợp với can thiệp thuốc hóa dược nếu như rối loạn

lo âu nặng, có nhiều triệu chứng cơ thể hoặc rối loạn khác kèm theo

1.3 Đánh giá lâm sàng và can thiệp tâm lý rối loạn lo âu lan tỏa

1.3.1 Đánh giá lâm sàng rối loạn lo âu lan tỏa

Đánh giá lâm sàng bao gồm ba bước cơ bản: thu thập thông tin; lựa chọn và thực hiện các trắc nghiệm/thang đo; tích hợp và phân tích vấn đề của thân chủ (TC)

để đưa ra kết luận đánh giá tâm lý

Trong thực hành tâm lý lâm sàng, đánh giá tâm lý tương đồng với khái niệm đánh giá lâm sàng

1.3.1.1 Thu thập thông tin

Quá trình thu thập thông tin thường bắt đầu bằng phỏng vấn lâm sàng bán cấu trúc khi chưa có đủ thông tin để đưa ra một chẩn đoán ban đầu nào đó hoặc phỏng vấn lâm sàng có cấu trúc dựa trên các bảng phân loại bệnh khi đã có một số thông tin để có chẩn đoán ban đầu về một/một số rối loạn nào đó kết hợp với quan sát lâm sàng cả TC và người chăm sóc (Nguyễn Thị Minh Hằng, 2017)

Đối với GAD là một rối loạn trong nhóm các rối loạn liên quan đến stress, việc tiếp cận theo mô hình tâm lý – sinh lý – xã hội được ưu tiên sử dụng trong việc xem xét căn nguyên gây ra rối loạn cũng như việc chữa trị

25

Thông thường nhà tâm lý lâm sàng tập trung nhiều nhất đến các khía cạnh thông tin sau: (1) các thông tin về vấn đề/rối loạn; (2) các thông tin về TC; (3) các thông tin về mối quan hệ xã hội; (4) các thông tin từ những người liên quan

1.3.1.2 Lựa chọn và thực hiện các trắc nghiệm/thang đo

Đối với GAD, công cụ phỏng vấn theo cấu trúc dựa trên các bảng phân loại bệnh có thể là ICD-10 hoặc DSM-5 Việc khảo sát các biểu hiện, triệu chứng và biệt định mức độ của rối loạn lo âu có thể dựa vào thang đánh giá lo âu Zung (SAS) hoặc thang đánh giá trầm cảm – lo âu – stress của Lovibond (DASS) Ngoài ra, việc

sử dụng DASS là rất hữu hiệu để khảo sát, đánh giá các triệu chứng, biểu hiện rối loạn kèm theo như trầm cảm và stress Việc khảo sát nhân cách TC, nhà tâm lý có thể sử dụng các công cụ phổ biến như thang khảo sát nhân cách Eysenck (EPI), thang khảo sát nhân cách đa diện (MMPI-2) Cuối cùng, rối loạn giấc ngủ là một vấn đề thường gặp trong rối loạn lo âu, để đánh giá chi tiết có thể sử dụng thang đánh giá chất lượng giấc ngủ Pittsburgh (PSQI)

• Thang đánh giá trầm cảm – lo âu – stress (DASS)

DASS (phiên bản DASS 42 và DASS 21) là một thang đánh giá tổng hợp được cả ba vấn đề của sức khỏe tâm thần gồm stress, lo âu và trầm cảm, được sử

dụng phổ biến Năm 1995, Lovibond S.H và Lovibond P.F tại khoa Tâm lý học, đại

học New South Wales (Australia) đã thiết kế nên DASS với 42 tiểu mục, viết tắt là DASS 42 (Lovibond & Lovibond, 1995)

DASS 42 chia thành 3 nhóm, mỗi nhóm gồm 14 tiểu mục để đánh giá một

vấn đề sức khỏe tâm thần là stress, lo âu hoặc trầm cảm Mỗi tiểu mục là một mô tả

về triệu chứng thực thể hoặc tinh thần Điểm cho mỗi tiểu mục là từ 0 đến 3 điểm tùy thuộc mức độ và thời gian triệu chứng: 0 điểm – không đúng chút nào cả; 1 điểm – đúng phần nào, hoặc thỉnh thoảng mới đúng; 2 điểm – đúng phần nhiều,

hoặc phần lớn thời gian là đúng; 3 điểm – hoàn toàn đúng hoặc hầu hết thời gian là đúng Với DASS 42, sau khi cộng tổng điểm của từng nhóm 14 tiểu mục, kết quả thu được sẽ đối chiếu với bảng đánh giá mức độ và cho kết quả (Lovibond & Lovibond, 1995)

Cũng như các thang đo khác, kết quả thu được từ DASS không có ý nghĩa

chẩn đoán xác định mà chỉ có vai trò sàng lọc ban đầu biểu hiện stress, lo âu, trầm

cảm Các biểu hiện về thể chất và tâm lý trong thang đo chỉ được tính trong khoảng

thời gian 1 tuần trở lại, vì vậy kết quả thu được từ thang đo chỉ có giá trị ngay tại

thời điểm đánh giá mà thôi (Tran Thach Duc et al., 2013)

• Thang khảo sát nhân cách Eysenck

Bảng câu hỏi về nhân cách Eysenck (EPI) là một bảng câu hỏi do 2 nhà tâm

lý học Hans Jürgen Eysenck và Sybil BG Eysenck xây dựng vào năm 1964 (H J Eysenck & Sybil, 1964) Đây là một công cụ để đánh giá các đặc tính nhân cách của

một người Thời gian làm xong trong 25 – 30 phút

Nhà tâm lý phỏng vấn TC 57 câu hỏi với yêu cầu trả lời có hoặc không Trong đó có 24 câu hỏi về tính hướng nội - hướng ngoại (nhân tố I), 24 câu hỏi về

loại hình thần kinh - tính ổn định về cảm xúc (nhân tố N) và 9 câu hỏi kiểm tra độ tin cậy của các câu trả lời (L) Nhà tâm lý đánh dấu (+) với các câu trả lời là có và đánh dấu (-) là không Sau đó tính điểm của các nhân tố I, N, L Tìm điểm thứ nhất

của nhân tố I dóng 1 đường thẳng vuông góc với trục hướng ngoại - hướng nội (trục được chia thành 24 điểm tính từ phải qua trái); tìm điểm thứ hai của nhân tố N dóng

1 đường thẳng vuông góc với trục ổn định - không ổn định (trục cũng được chia thành 24 điểm tính từ dưới lên trên) Điểm giao của hai đường thẳng là điểm xác định đặc điểm khí chất theo bảng phân chia kiểu khí chất của Eysenck Với câu trả

lời kiểm tra độ tin cậy, nếu trên 4 thì bài phỏng vấn không đáng tin cậy (H J Eysenck & Sybil, 1964)

27

• Thang đánh giá chất lượng giấc ngủ Pittsburgh (PSQI)

Thang đánh giá chất lượng giấc ngủ được xây dựng năm 1988 bởi Buysse và các cộng sự tại Đại học Pittsburgh Đây là một bảng câu hỏi hỗ trợ xác định rối loạn

giấc ngủ Nó dễ sử dụng và được dùng cho mọi người và rất phổ biến trong thực hành lâm sàng tâm thần và tâm lý lâm sàng PSQI có độ nhạy và độ đặc hiệu cao, lần lượt 89,6% và 86,5% (Buysse, Reynolds III, Monk, Berman, & Kupfer, 1989)

1.3.2 Can thi ệp tâm lý rối loạn lo âu lan tỏa

Vì tâm lý và sinh lý là hai lĩnh vực luôn luôn có sự tương tác khăng khít tương hỗ, xảy ra đồng thời và đồng bộ thì bất cứ sự thay đổi nào về nhận thức, tình cảm và hành động của TC trong tiến trình trị liệu cũng được xem như những viên thuốc tạo ra sự thay đổi về mặt tinh thần, nghĩa là cũng có sự thay đổi các chất hóa học trong não bộ (Corsini & Rosenberg, 1955)

Dữ liệu cho thấy can thiệp tâm lý có hiệu quả như trị liệu hóa dược đối với

trầm cảm, lo âu và được cho là hiệu quả hơn với các rối loạn liên quan đến stress (G Smith, 2010)

Trị liệu tâm lý thường là phương tiện chữa trị chính yếu và có thể là duy nhất, có khả năng mang lại nhiều kết quả tốt cho những ca bệnh thuộc loại bệnh tâm căn (neurosis) Ở nhiều rối loạn tâm thần, tâm lý trị liệu thường được dùng phối hợp với hóa dược để giúp người bệnh hồi phục ở mức độ cao hơn, nhanh hơn và bền vững hơn (Phạm Toàn, 2017)

Bennet đi sâu và cho rằng trị liệu CBT có hiệu quả với GAD khi chúng có cả

3 chiến lược chủ chốt sau: cải tổ nhận thức những ý nghĩ gây lo âu; luyện tập thư giãn; huấn luyện đối mặt với lo lắng (Paul Bennett, 2010)

1.3.3 Li ệu pháp nhận thức - hành vi

Trị liệu nhận thức – hành vi (Cognitive Behavior Therapy – CBT) thường được khái niệm là một phương pháp điều trị ngắn hạn, tập trung vào kỹ năng nhằm thay đổi các phản ứng cảm xúc không tốt bằng cách thay đổi suy nghĩ, hành vi của

TC hoặc cả hai Nguồn gốc của CBT được bắt nguồn một phần từ lý thuyết của các nhà nghiên cứu ban đầu như B F Skinner và Joseph Wolpe, những người đi tiên phong trong phong trào trị liệu hành vi vào những năm 1950 Liệu pháp hành vi cho

rằng thay đổi hành vi dẫn đến thay đổi cảm xúc và nhận thức

28

Kể từ khi được giới thiệu, liệu pháp hành vi đã phát triển để kết hợp với cả

liệu pháp tâm lý nhận thức - được dẫn lối bởi các nhà tâm lý học như Albert Ellis và Aaron T Beck Liệu pháp nhận thức tập trung vào việc thay đổi nhận thức, nhằm để thay đổi cảm xúc và hành vi phù hợp hơn Sau đó, bên cạnh thuật ngữ liệu pháp

nhận thức, liệu pháp hành vi thì đã xuất hiện thuật ngữ CBT nhằm chỉ đến trường phái trị liệu kết hợp các kỹ thuật nhận thức và các kỹ thuật hành vi

Và đến những năm 70 của thế kỷ hai mươi, CBT đã nổi lên như là một xu hướng điều trị chủ yếu có hiệu quả nhất của tâm lý học lâm sàng Đến những năm

80, CBT đã giành được những vị trí quan trọng trong sự phát triển của mình Thứ

nhất, CBT nổi lên như là một lực lượng chính, chiếm ưu thế hơn hẳn đối với các

loại trị liệu khác Thứ hai, nó bắt đầu có những đóng góp đáng kể không chỉ trong công tác điều trị ngăn cản các rối loạn tâm lý

Trong những năm qua, một số lượng lớn các cách thức đa dạng đã được thiết

kế để cung cấp CBT cho bệnh nhân bị rối loạn căng thẳng sau sang chấn, rối loạn lo

âu lan tỏa, rối loạn ám ảnh cưỡng chế, rối loạn hoảng sợ, ám ảnh sợ biệt định và rối

loạn lo âu xã hội, cũng như những người có các triệu chứng lo âu không đặc hiệu (Kaczkurkin & Foa, 2015)

Các nghiên cứu về hiệu quả của CBT rất nhiều và phần lớn trong đó thừa

nhận CBT có hiệu quả với rất nhiều các rối loạn tâm lý khác nhau và trong đó có rối

loạn lo âu (Chambless & Ollendick, 2001) CBT cũng có liên quan đến việc cải thiện tốt chất lượng cuộc sống ở bệnh nhân lo âu (Hans & Hiller, 2013; Watts, Turnell, Kladnitski, Newby, Andrews, 2015)

Các phương pháp nhận thức và hành vi được sử dụng nhằm giúp TC nhận diện những ý nghĩ tự động của mình, tìm các bằng chứng ủng hộ và bác bỏ các giả định phi chức năng, thách thức các niềm tin bệnh lý, trải nghiệm hành vi mới và cuối cùng là lựa chọn để thay đổi Trên thực tế, nhiều khi phải loại bỏ triệu chứng bằng các kỹ thuật hành vi đến một mức độ nhất định mới có thể tiến hành thách thức nhận thức của bệnh nhân bởi các giả định, niềm tin sai lệch đã “ăn” quá sâu

Mô hình tỏ ra có hiệu quả trong việc giải thích cơ chế xuất hiện và duy trì

một nỗi sợ hãi cụ thể nào đó, song nó không thể giải thích được về nỗi lo âu lan toả liên quan tới GAD Chính vì vậy một số tác giả tìm cách phát triển mô hình nhận

thức để giải thích hiện tượng này Theo Beck (1997), những người bị GAD ở mức

độ nặng ban đầu cũng chỉ phải lí giải một số ít các tình huống nguy hiểm và bị đe dọa Theo thời gian, người ta áp dụng những thừa nhận này cho nhiều trường hợp

và rồi GAD phát triển ở mức độ ngày càng cao Cũng theo Beck, có rất nhiều những

thừa nhận phi thực tế chung, như "một tình huống hay một người nào đó không an toàn cho tới khi được chứng minh là an toàn", và " tốt nhất cứ thừa nhận là tồi

nhất” Cả 2 yếu tố xã hội và trải nghiệm thời thơ ấu có thể ảnh hưởng tới quá trình

nhận thức của con người khi trưởng thành

Wells (1995) đã phát triển một mô hình nhận thức khác về GAD Ông cho

rằng đặc điểm cốt lõi của GAD là lo lắng quá mức (Wells, 1995) Điều này phù hợp với nhận định của Beck và Weishaar (2008) khi cho rằng, rối loạn lo âu là do các cơ chế sinh tồn bình thường bị sử dụng quá mức hoặc có lỗi, đó là khi nhận thức về mối đe dọa được xây dựng trên giả định sai so với thực tế theo hướng phóng đại chúng lên, trong khi đó lại tối thiểu hóa khả năng ứng phó của bản thân (A Beck, & Weishaar M., 2008)

30

Tuy nhiên, bệnh cảnh lâm sàng phức tạp hơn thế rất nhiều bởi vì mặc cho

những ý nghĩ tiêu cực về nỗi lo của mình, những người bị GAD cũng có những tin tưởng tích cực như "lo lắng sẽ giúp tôi giải quyết vấn đề " Đây là động lực khiến cho chủ thể tiếp tục lo lắng dù như vậy họ cũng rất khó chịu Theo đó, những hành động mang tính lo lắng vừa là nguyên nhân gây ra căng thẳng lại vừa là cách để đương đầu với chính nó Những người bị GAD thường cố gắng tránh để nỗi lo xuất

hiện song điều này rất khó vì có rất nhiều những kích thích có thể gây ra lo lắng Khi

đã quen với sự xuất hiện của nỗi lo, người ta cũng thường có những cách khác để

giảm nỗi lo như tìm kiếm sự an toàn, cố quên đi, cố gắng để kiểm soát ý nghĩ của mình Tuy nhiên, những cố gắng để kiểm soát ý nghĩ đó thực ra lại càng làm tăng sự

lo lắng

Đối với tiếp cận nhận thức, mục tiêu của tâm lý trị liệu chính là giúp TC sửa chữa các lỗi xử lý thông tin và thay đổi các giả định sai lệch đã duy trì cảm xúc tiêu cực và hành vi kém thích ứng Tuy nhiên mục đích cuối cùng là giúp TC tự trở thành nhà trị liệu của chính mình Các nhà trị liệu theo tiếp cận nhận thức tin rằng các giả định phi chức năng là nguồn gốc của những nhận thức sai lệch, cảm xúc tiêu cực và hành vi kém thích ứng Vì vậy thay đổi các giả định phi chức năng là chìa khóa để thay đổi nhận thức, cảm xúc và hành vi

1.3.3.1 Khái ni ệm về liệu pháp nhận thức – hành vi

CBT là trị liệu kết hợp nền tảng lý thuyết và kỹ thuật của tiếp cận nhận thức

và tiếp cận hành vi CBT dựa trên lý thuyết nhận thức – xã hội của Bandura với ba

yếu tố: (1) sự kiện kích thích ngoại cảnh, (2) sự củng cố bên ngoài và (3) các quá trình nhận thức trung gian bên trong Liệu pháp này tập trung vào vai trò của quá trình nhận thức bên trong chi phối hành vi bên ngoài và ảnh hưởng mạnh mẽ đến sự

diễn giải của cá nhân về tác động của sự kiện ngoại cảnh Theo đó, cơ chế của tâm

lý trị liệu là thay đổi các quá trình nhận thức của cá nhân Mô hình này ngày càng

“mượn” thêm các quan điểm cũng như kỹ thuật của tiếp cận nhận thức (A.Beck, A.Ellis)

CBT chứa đựng ba điều cốt lõi sau:

31

(1) “Hoạt động nhận thức ảnh hưởng đến hành vi”

Lý luận này là cơ sở cho một mô hình mang tính “dàn xếp, hóa giải” cơ bản

Sự đánh giá của một người về các sự kiện có thể ảnh hưởng tới sự đáp ứng của người đó với những sự kiện đó Vì vậy, sự thay đổi nội dung đánh giá này có ý nghĩa lớn trong lâm sàng Muốn thay đổi đáp ứng hành vi (bất thường, không mong

muốn) của người bệnh ta có thể tác động bằng cách thay đổi sự đánh giá của người

bệnh về sự kiện đang tác động đến họ

(2) “Hoạt động nhận thức có thể được giám sát và có thể thay đổi”

Ý nghĩa của điều này như sau:

Thứ nhất, “chúng ta có thể tiếp cận hoạt động nhận thức” chúng ta có thể tự

biết và định giá được sự nhận thức của chúng ta

Thứ hai, “sự đánh giá hoạt động nhận thức là việc mở đầu cho sự thay đổi

hoạt động nhận thức”

(3) “Thông qua thay đổi nhận thức có thể tác động đến sự thay đổi hành vi theo mong muốn”

Điều cốt lõi thứ ba này là kết quả trực tiếp của sự chấp nhận mô hình “dàn

xếp” Có nghĩa là, các nhà lý luận của CBT chấp nhận rằng những sự kiện xảy ra

ngẫu nhiên được củng cố công khai có thể làm thay đổi hành vi, đồng thời họ nhấn

mạnh một cách chắc chắn rằng sự thay đổi nhận thức sẽ làm thay đổi hành vi

Về trị liệu bằng CBT, khi cân đối hiệu quả và chi phí một liệu trình thường kéo dài trong khoảng 5 đến đến 20 buổi trị liệu Trong đó, các buổi trị liệu cách tuần hoặc cách mỗi 2 tuần

1.3.3.2 Quy trình th ực hiện liệu pháp nhận thức - hành vi bằng phương pháp hành

32

đối mặt và thách thức với niềm tin phi lý, thuyết phục họ thay thế những niềm tin

khiến họ nghĩ không tốt về bản thân hoặc khiến họ mang đầy những cảm nghĩ tiêu cực và khó chịu

REBT của Ellis thường được gọi vắn tắt là mô hình ABC, trong đó A (Acutual): Sự kiện thực tế; B (Belief System): Hệ thống niềm tin; C (Consequence):

Hệ quả Đây là mô hình ABC với A: Sự kiện - B: Niềm tin – C: Hệ quả

Từ việc phát hiện ra mối liên kết này, những nhà trị liệu theo trường phái

nhận thức - hành vi hoàn thiện mô hình can thiệp có tên là ABCDEF Trong đó D –

là sự can thiệp và quá trình suy nghĩ, làm thay đổi những suy nghĩ thiếu lôgic (Disputing intervention), E là tác động (Effect), và F là những cảm xúc mới (new Feelings)

(1) Xác định các vấn đề, sự kiện gây kích hoạt (A)

Một sự kiện kích hoạt là bất cứ những gì mà TC phản ứng lại Có thể là một

sự kiện, hành vi của bản thân hay của người khác, một suy nghĩ mà TC có, một tình

cảm của TC Nếu chúng ta xem xét một sự kiện cụ thể sẽ có lợi hơn là xem xét một cái gì đó trừu tượng

Bản thân những vấn đề, sự kiện (A) không trực tiếp gây ra những hậu qủa

trực tiếp đối với cảm xúc và hành vi của con người, mà chính do những niềm tin, cách lý giải của mỗi con người (B) về những vấn đề, sự kiện đã tác động đến cảm xúc tiêu cực và dẫn đến hành vi không phù hợp

(2) Xác định hệ quả hoặc các cảm xúc và hành vi của thân chủ (C)

Nhà trị liệu giúp TC xác định các cảm xúc, hành vi, cảm giác cơ thể khi sự

kiện (A) xảy ra Nhà trị liệu không gọi tên, xác định cảm xúc mà cần giúp TC gọi tên cảm xúc của họ, TC có thể có một số cảm xúc đáp lại với mỗi một tình huống

(3) Đánh giá hệ quả (C)

TC thực hiện nhiệt kế cảm xúc, cảm xúc tại thời điểm xảy ra sự kiện (A) nếu xét theo mức điểm từ 0 đến 10 điểm, trong đó 0 là điểm cảm xúc tệ nhất, 10 điểm là

cảm xúc ổn định, tích cực nhất Nhà trị liệu giúp TC đánh giá các hành vi, đánh giá

cảm giác cơ thể Tìm hiểu về sự thống nhất của cảm xúc, hành vi và cảm giác cơ thể

33

(4) Đánh giá sự hiện diện của cảm xúc thứ cấp

Cảm xúc thứ cấp là cảm xúc sinh ra sau khi TC có các cảm xúc (C) Đối với

TC lo âu, cảm xúc thứ cấp có thể là lo lắng, sợ hãi vì tình trạng lo lắng quá độ của chính mình

(5) Gọi ra (B) (Belief - những suy nghĩ hay những niềm tin)

Chính do những niềm tin, cách lý giải của mỗi con người về những vấn đề,

sự kiện đã tác động đến cảm xúc tiêu cực và dẫn đến hành vi không phù hợp Đối

với rối loạn lo âu, TC thường có niềm tin sai lệch như “mọi chuyện tốt nhất cứ thừa

nhận là tồi nhất”, “thế giới này thật nguy hiểm và không an toàn”

(6) Phân tích mối liên kết (B) – (C) (Mối liên kết giữa những suy nghĩ, niềm tin và hệ quả)

(7) Thách thức những niềm tin không lành mạnh (D) (Disputing intervention)

Đây là sự can thiệp vào quá trình suy nghĩ, làm thay đổi những suy nghĩ thiếu lôgic, phiến diện, bệnh lý Nhà trị liệu thúc đẩy, giúp TC tự nhận diện được các điểm phi lý, các lỗi trong cách tư duy và trong các niềm tin lệch lạc của mình

(8) Hình thành các niềm tin có ích

Nhà trị liệu và thân chủ tác động (E) (effect) và từng bước hình thành và

củng cố những niềm tin mới lành mạnh, lôgic, và hợp lý hơn Từ đó sẽ mang lại các

cảm xúc mới (F) tích cực và lành mạnh (new feelings)

(9) Giao bài tập

Việc giao bài tập giúp TC cấu trúc lại lại nhận thức một cách linh hoạt và chủ động cả ở trong lẫn ở ngoài phòng trị liệu để chống lại niềm tin phi lý, xác định những gì nên làm, phải làm để loại bỏ những suy nghĩ tuyệt đối hóa dẫn tới những niềm tin phi lý trong cuộc sống

1.3.3.3 Các kĩ thuật của liệu pháp nhận thức – hành vi trong trị liệu rối loạn lo âu

CBT có nhiều kĩ thuật hiệu quả trong trị liệu cho rối loạn lo âu Tham khảo theo tác giả Nguyễn Thị Minh Hằng (2017) trong đó có thể kể đến các kĩ thuật sau (Nguyễn Thị Minh Hằng, 2017):

34

- Tái c ấu trúc nhận thức: Kỹ thuật này được xây dựng dựa trên giả định rằng,

cảm xúc tiêu cực có thể là hệ quả của tư duy phi chức năng, bao gồm cả nhận thức sai lệch so với thực tế vốn có Nhiệm vụ của nhà trị liệu là hướng dẫn TC thay đổi

kiểu tư duy gây ra các cảm xúc tiêu cực này bằng cách chỉ ra, đưa ra bằng chứng về

sự không hợp lý trong lối tư duy của TC Kỹ thuật này có nguồn gốc từ liệu pháp

nhận thức của A Beck và A Ellis, đã được trình bày chi tiết ở phần trên

- Khử điều kiện hóa: Các kỹ thuật này dựa vào nguyên lý điều kiện hóa cổ

điển và điều kiện hóa tạo tác nhằm mục đích dập tắt hay hạn chế hành vi không mong muốn và thiết lập các hành vi mong muốn Các kỹ thuật phổ biến là khử điều kiện hóa cổ điển, khử điều kiện hóa thông qua ức chế qua lại, giải mẫn cảm hệ thống, củng cố tích cực, củng cố tiêu cực, thưởng quy đổi, chiến lược dập tắt, gây nhàm chán, gây ghét sợ

Khử điều kiện hóa là kỹ thuật hàng đầu đối với các rối loạn lo âu khác Nhưng đối với GAD bởi đặc điểm nỗi lo âu lan tỏa qua nhiều chủ đề và đối tượng, thường là mơ hồ nên ít dùng kĩ thuật khử điều kiện hóa

- K ỹ thuật kích hoạt hành vi: Đây là một nhóm các kỹ thuật được xây dựng

dựa trên mối quan hệ giữa hành vi, hoạt động và cảm xúc nhằm giúp bệnh nhân

hoạt động, hạn chế thời gian nhàn rỗi, tăng giá trị bản thân, tăng cảm xúc tích cực Nhà trị liệu cùng bệnh nhân xác định hoạt động yêu thích của bệnh nhân, sau đó cùng lên kế hoạch thực hiện hành vi một cách hợp lý và khả thi Bệnh nhân cam kết

thực hiện hành vi đó Nhà trị liệu cùng với TC đưa ra những giải pháp để vượt qua điều gây cản trở thực hiện hành vi và điều chỉnh kế hoạch thực hiện hành vi nếu cần thiết Các kỹ thuật kích hoạt hành vi thường được áp dụng với bệnh nhân trầm cảm,

rối loạn lưỡng cực, tâm thần phân liệt, rối loạn ăn uống, nghiện chất Với việc GAD

có tỷ lệ lớn đi kèm với triệu chứng trầm cảm, nghiện, thiếu hụt kỹ năng nên khi trị liệu việc kết hợp thêm với liệu pháp kích hoạt hành vi là rất quan trọng và phù hợp

- Các k ỹ thuật dựa trên tưởng tượng: nhà trị liệu cùng với TC xây dựng một

danh mục những tình huống gây ra cảm xúc tiêu cực, từ căng thẳng nhẹ đến những tình huống đáng sợ nhất Việc làm này còn được gọi là xây dựng cảm xúc kế (nhiệt

kế đo cảm xúc) Tiếp theo, TC được yêu cầu tưởng tượng ra những tình huống gây

35

căng thẳng, lần lượt từ nhẹ cho đến đáng sợ nhất Bất kỳ khi nào TC cảm thấy lo sợ quá mức, họ có thể ra tín hiệu và nhà trị liệu nói với TC dừng tưởng tượng để thư giãn (trước đó, TC được hướng dẫn các bài tập thư giãn khác nhau nhằm làm giãn các nhóm cơ khác nhau một cách có hệ thống) Cứ tiếp tục kết hợp tưởng tượng và thư giãn như vậy cho đến tình huống đáng sợ nhất trong danh mục đã được lập ra trước Sau khi TC đã thuần thục với các tình huống tưởng tượng (nghĩa là không còn sợ khi tưởng tượng ra các tình huống gây căng thẳng nữa) thì có thể bắt đầu giai đoạn sau Giai đoạn hai có mục đích làm cho TC tiếp xúc và quen dần các tình

huống đó trên thực tế chứ không phải trong tưởng tượng bằng kỹ thuật giải mẫn

c ảm hệ thống Nhà trị liệu cùng với TC tiếp cận thực tế với các tình huống gây căng

thẳng trên từ nhẹ đến đáng sợ nhất

- Bài t ập về nhà: Kỹ thuật này thường được sử dụng ngay sau buổi đầu tiên

Bệnh nhân được yêu cầu ghi lại các ý nghĩ tự động của mình khi họ cảm thấy căng

thẳng hoặc đơn giản là ghi lại các ý nghĩa và hành vi của mình đối với một sự kiện nào đó xảy ra trong cuộc sống của họ Mục đích của bài tập này là nhằm chỉ ra mối quan hệ giữa nhận thức, cảm xúc và hành vi Trong các phiên trị liệu sau thì TC dần

dần đóng một vai trò chủ động hơn trong việc ra các quyết định bài tập về nhà; các bài tập lúc này sẽ hướng đến việc thực nghiệm để kiểm định các giả định cụ thể

- Khám phá có hướng dẫn: Nhà trị liệu dẫn dắt làm sáng tỏ các hành vi có

vấn đề và các lỗi logic ở người bệnh bằng cách thiết kế các trải nghiệm mới (các

thực nghiệm hành vi) để cho người bệnh có thể cảm nghiệm được những giả định

và kỹ năng mới Nhà trị liệu khuyến khích người bệnh sử dụng các thông tin để xem xét các khả năng đạt được cái nhìn thực tế hơn, và từ đó, có những cảm xúc tích cực hơn, hành vi thích ứng hơn

- Di ễn tập hành vi: TC muốn thực hiện hành vi nào đó trong thực tế nhưng bị

cản trở bởi lo lắng, sợ hãi hay không dám chắc về hiệu quả của nó Khi đó, nhà trị

liệu sẽ đóng vai trò là đối tượng giao tiếp của TC để TC có thể tập thực hiện hành vi

mà họ dự định Khi TC đã tự tin với việc thực hiện hành vi đó rồi thì họ được khuyến khích thực hiện nó trong thực tế TC cũng có thể ghi lại cuộc diễn tập, sau

36

đó nghe và tự phân tích, đánh giá về hiệu quả hành vi của mình Sau khi đã diễn tập hành vi trong phòng trị liệu, TC sẽ thực hiện hành vi đó trong cuộc sống thực

- Ghi l ại và tự củng cố: TC được hướng dẫn để ghi lại hành vi và cảm xúc

của mình để tìm ra những tiến bộ của bản thân với mục đích tạo động lực cho sự thay đổi tiếp theo

- Hình ảnh tích cực: TC được yêu cầu tưởng tượng ra một hình ảnh nào đó

mà cảm thấy an tâm và dễ chịu nhất Thông thường, bất cứ một ai cũng có những nơi chốn nào đó gắn liền với những kỷ niệm êm đềm và đẹp đẽ trong quá khứ, đó

có thể là một khu vườn yên tĩnh, một dòng sông êm đềm, hay một cánh đồng đầy hoa Vì vậy, đề nghị TC tưởng tượng ra một nơi mà họ cảm thấy bình yên và thoải mái nhất nhằm làm dịu cảm xúc và các cảm giác cơ thể

- Đối tượng chung: TC chọn một đối tượng và quan sát nó cho đến khi họ tin

rằng mình hiểu kĩ nó Sau đó họ sẽ được yêu cầu nhắm mắt và hình dung họ vẫn đang quán chiếu đối tượng ấy, cố gắng nhìn nó thật nhất có thể và từ mọi góc độ Sau một vài phút, họ mở mắt và quan sát lại đối tượng thực sự để họ xem họ có bỏ sót bất kì chi tiết hay thay đổi khía cạnh nào của nó không Một khi khả năng sử

dụng hình ảnh của TC được nâng cao đáng kể thì bất kì kỹ thuật nào sau đây đều có thể được sử dụng

- Hình ảnh xuyên thời gian: Hướng dẫn TC lùi lại trong quá khứ hoặc tiến

vào tương lai để nhìn nhận về các sự kiện đã hoặc sẽ diễn ra dưới những góc độ khác nhau

- K ỹ thuật tăng cường: Nhà trị liệu yêu cầu TC tưởng tượng ra hình ảnh tệ

nhất có thể xảy ra, sau đó họ lại được đề nghị tưởng tượng ra họ đã ứng phó thành công với điều tồi tệ nhất ấy Nhà trị liệu và TC có thể cùng nhau phân tích để lựa

chọn cách thức ứng phó khả thi nhất và hiệu quả nhất

- T ự nhủ: Bệnh nhân rối loạn lo âu thường lo lắng thái quá về những điều

chưa xảy ra trên thực tế Vì vậy nhà trị liệu cần giúp TC hiểu cách thức vận hành của tâm trí như thế nào khi có một tác nhân mà họ cho là mang tính đe dọa tác động đến họ; sau đó nhà trị liệu hướng dẫn TC tự đánh bại các ý nghĩ của mình với các câu tự nhủ phù hợp