đánh giá sự liền thương và chức năng nói sau phẫu thuật cắt ung thư thanh quản tầng thanh môn giai đoạn sớm từ tháng 62019 đến tháng 62020 tại bv tai mũi họng tp hồ chí minh

Phẫu thuật cắt thanh quản quađường mổ hở, xạ trị và phẫu thuật vi phẫu bằng laser qua đường miệng là cácphương pháp điều trị ung thư thanh môn giai đoạn sớm [49].. Hình ảnh diễn tiến sau

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2020

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

CHUYÊN NGÀNH: TAI MŨI HỌNG

MÃ SỐ: 8 7 2 0 1 5 5

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS TRẦN PHAN CHUNG THUỶ

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2020

LỜI CAM ĐOAN

Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả trong luận văn này là trung thực và chưa từng được công

bố trong bất kỳ công trình nào khác.

VĂN BỘI NGỌC

MỤC LỤC

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

THUẬT NGỮ ANH – VIỆT

DANH MỤC HÌNH

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC SƠ ĐỒ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 GIẢI PHẪU, SINH LÝ THANH QUẢN 4

1.1.1 GIẢI PHẪU ĐẠI THỂ 4

1.1.2 GIẢI PHẪU VI THỂ VÀ CÁC RÀO CHẮN LAN TRUYỀN U 8

1.1.3 SINH LÝ THANH QUẢN 15

1.2 TỔNG QUAN VỀ UNG THƯ THANH QUẢN 16

1.2.1 YẾU TỐ NGUY CƠ UNG THƯ THANH QUẢN 16

1.2.2 BỆNH HỌC 17

1.2.3 PHÂN GIAI ĐOẠN UNG THƯ THANH MÔN 17

1.2.4 LỰA CHỌN PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ 19

1.3 PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT UNG THƯ THANH QUẢN TẦNG THANH MÔN BẰNG LASER QUA ĐƯỜNG MIỆNG (TLM) 21

1.3.1 SỰ LIỀN THƯƠNG SAU PHẪU THUẬT VI PHẪU LASER 21

1.3.2 GIỌNG NÓI SAU PHẪU THUẬT 24

1.4 TỔNG QUAN NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN 25

: ĐỐI TƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27

2.1.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 27

2.1.2 TIÊU CHUẨN CHỌN BỆNH 27

2.1.3 TIÊU CHUẨN LOẠI TRỪ 27

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28

2.2.1 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU 28

2.2.2 PHƯƠNG PHÁP CHỌN MẪU 28

2.2.3 LIỆT KÊ VÀ ĐỊNH NGHĨA BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU 28

2.2.4 PHƯƠNG TIỆN NGHIÊN CỨU 34

2.2.5 QUY TRÌNH NGHIÊN CỨU 34

2.2.6 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU 39

2.3 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 39

: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 40

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU 40

3.1.1 TUỔI 40

3.1.2 GIỚI 41

3.1.3 ĐỊA PHƯƠNG 41

3.1.4 NGHỀ NGHIỆP 42

3.1.5 YẾU TỐ NGUY CƠ 43

3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 43

3.2.1 THỜI GIAN CHẨN ĐOÁN 43

3.2.2 LÝ DO KHÁM BỆNH 45

3.2.3 ĐẶC ĐIỂM KHỐI U 45

3.2.4 GIAI ĐOẠN BỆNH 48

3.3 ĐẶC ĐIỂM ĐIỀU TRỊ 49

3.3.1 LOẠI PHẪU THUẬT CẮT DÂY THANH THEO 49

3.4 ĐẶC ĐIỂM ĐẠI THỂ SAU PHẪU THUẬT 51

3.4.1 TẠI THỜI ĐIỂM 1 THÁNG 51

3.4.2 TẠI THỜI ĐIỂM 2 THÁNG 53

3.4.3 TẠI THỜI ĐIỂM 3 THÁNG 55

3.4.4 THỐNG KÊ SỰ LIỀN VẾT THƯƠNG TRÊN ĐẠI THỂ 57

3.5 CHẤT LƯỢNG GIỌNG NÓI QUA CHỈ SỐ KHUYẾT TẬT GIỌNG NÓI VHI 59

3.5.1 ĐIỂM SỐ VHI THU THẬP ĐƯỢC 59

3.5.2 PHÂN NHÓM ĐIỂM SỐ VHI 59

3.6 MỘT SỐ SO SÁNH VỀ DIỄN TIẾN ĐẠI THỂ VÀ KHUYẾT TẬT GIỌNG NÓI SAU PHẪU THUẬT 60

3.6.1 SO SÁNH SỰ THAY ĐỔI VỀ MỨC ĐỘ KHUYẾT TẬT GIỌNG NÓI 3.6.2 VHI VÀ DIỄN TIẾN ĐẠI THỂ 61

3.6.3 SO SÁNH CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG 62

3.6.4 SO SÁNH CHẤT LƯỢNG GIỌNG NÓI GIỮA CÁC KIỂU CẮT DÂY THANH 62

: BÀN LUẬN 64

4.1 ĐẶC ĐIỂM MẪU NGHIÊN CỨU 64

4.1.1 TUỔI 64

4.1.2 GIỚI 65

4.1.3 ĐỊA DƯ VÀ NGHỀ NGHIỆP 66

4.1.4 YẾU TỐ NGUY CƠ 66

4.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 68

4.2.1 LÝ DO KHÁM BỆNH 68

4.2.2 THỜI GIAN CHẨN ĐOÁN 68

4.2.3 ĐẶC ĐIỂM KHỐI U 69

4.3 ĐẶC ĐIỂM ĐIỀU TRỊ 71

4.3.1 KIỂU CẮT DÂY THANH 71

4.3.2 RÌA DIỆN CẮT 71

4.3.3 BIẾN CHỨNG SAU MỔ 73

4.4 SỰ LIỀN THƯƠNG TRÊN ĐẠI THỂ 73

4.5 CHẤT LƯỢNG GIỌNG NÓI QUA CHỈ SỐ KHUYẾT TẬT GIỌNG NÓI VHI 80

4.5.1 TRƯỚC PHẪU THUẬT 80

4.5.2 SAU PHẪU THUẬT 1 THÁNG 80

4.5.3 SAU PHẪU THUẬT 2 THÁNG 80

4.5.4 SAU PHẪU THUẬT 3 THÁNG 81

4.6 MỘT SỐ YẾU TỐ KHÁC 81

4.6.1 SỰ KHÁC BIỆT VHI CÁC THỜI ĐIỂM 81

4.6.2 VHI SO VỚI THAY ĐỔI HÌNH ẢNH ĐẠI THỂ 81

4.6.3 MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG 82

KẾT LUẬN 84

KIẾN NGHỊ 86

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

THUẬT NGỮ ANH – VIỆT

Transoral laser

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Thanh quản nhìn từ trước 4

Hình 1.2: Các sụn, màng và dây chằng (nhìn từ sau) 5

Hình 1.3: Cấu trúc vi thể dây thanh 9

Hình 1.4: Các rào chắn xơ và sụn 11

Hình 1.5: Các khoang mô mềm 13

Hình 2.1: Cắt dây thanh type I 30

Hình 2.2: Cắt dây thanh type II 30

Hình 2.3: Cắt dây thanh type III 31

Hình 2.4: Cắt dây thanh type IV 31

Hình 2.5: Cắt dây thanh type V (gồm type Va, Vb, Vc, Vd) 32

Hình 2.6: Cắt dây thanh type VI 32

Hình 2.7: Đảm bảo an toàn laser 35

Hình 2.8: Đánh dấu sinh thiết tức thì vùng rìa 36

Hình 3.1: Sùi một phần dây thanh phải 45

Hình 3.2: Sùi toàn bộ dây thanh trái 46

Hình 3.3: Thâm nhiễm toàn bộ dây thanh phải 47

Hình 3.4: Sùi toàn bộ dây thanh phải lan mép trước 47

Hình 3.5: U nhú mấu thanh 47

Hình 3.6: Sinh thiết tức thì trong lúc mổ 51

Hình 3.7: Nội soi sau phẫu thuật 2 ngày: giả mạc, cặn đen mô than hoá 52

Hình 3.8: Nội soi tại thời điểm sau mổ 1 tháng: giả mạc 52

Hình 3.9: Nội soi tại thời điểm sau mổ 1 tháng: mô hạt viêm lan toả 53

Hình 3.10: Nội soi tại thời điểm sau mổ 2 tháng: mô hạt viêm 54

Hình 3.11: Nội soi tại thời điểm sau mổ 2 tháng: liền niêm mạc 54

Hình 3.12: Nội soi tại thời điểm sau mổ 3 tháng: niêm mạc liền, ổn định 56

Hình 3.14: Nội soi tại thời điểm sau mổ 3 tháng: dính mép trước 56Hình 3.15: Hình ảnh tổn thương trước phẫu thuật và diễn tiến đại thể tại các

thời điểm 58Hình 4.1: Liền thương trên đại thể giai đoạn sớm: giả mạc, phù nề 74Hình 4.2: Liền thương trên đại thể giai đoạn sớm 2 ngày trong nghiên cứu của

chúng tôi: giả mạc, phù nề 75Hình 4.3: Liền thương trên đại thể giai đoạn mô hạt viêm 75Hình 4.4: Liền thương trên đại thể giai đoạn mô hạt viêm trong nghiên cứu

của chúng tôi: mô hạt khu trú giữa vết mổ 76Hình 4.5: Niêm mạc liền, ổn định trên đại thể 77

DANH MỤC BẢNG

Bảng 2.1: Tóm tắt biến số nghiên cứu 33

Bảng 3.1: Yếu tố nguy cơ 43

Bảng 3.2: Thời gian chẩn đoán (tháng) 43

Bảng 3.3: So sánh thời gian chẩn đoán giữa các nhóm nghề nghiệp 44

Bảng 3.4: Vị trí khối u 45

Bảng 3.5: So sánh thời gian chẩn đoán giữa các nhóm giai đoạn bệnh 49

Bảng 3.6: Đặc điểm đại thể tại thời điểm 1 tháng 51

Bảng 3.7: Đặc điểm đại thể tại thời điểm 2 tháng 53

Bảng 3.8: Đặc điểm đại thể tại thời điểm 3 tháng 55

Bảng 3.9: Thống kê hình ảnh đại thể 57

Bảng 3.10: Thời gian ổn định niêm mạc trung bình 57

Bảng 3.11: Điểm số VHI ở các thời điểm 59

Bảng 3.12: Phân nhóm điểm số VHI 59

Bảng 3.13: So sánh sự thay đổi giọng nói 61

Bảng 3.14: VHI giữa 2 nhóm bệnh nhân 61

Bảng 3.15: So sánh VHI theo kiểu cắt dây thanh 63

Bảng 4.1: So sánh tuổi trong các nghiên cứu 65

Bảng 4.2: So sánh đặc điểm mẫu trong các nghiên cứu 67

Bảng 4.3: So sánh giai đoạn bệnh 71

Bảng 4.4: So sánh phác đồ điều trị lát cắt rìa 72

Bảng 4.5: So sánh thời gian liền thương 76

Bảng 4.6: Các yếu tố ảnh hưởng giọng nói sau phẫu thuật 82

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Sự phân bố nhóm tuổi 40

Biểu đồ 3.2: Sự phân bố giới tính 41

Biểu đồ 3.3: Sự phân bố vùng miền 41

Biểu đồ 3.4: Sự phân bố nghề nghiệp 42

Biểu đồ 3.5: Dạng đại thể khối u 46

Biểu đồ 3.6: Sự xâm lấn mép trước 48

Biểu đồ 3.7: Phân bố giai đoạn khối u 48

Biểu đồ 3.8: Phân bố kiểu cắt dây thanh 49

Biểu đồ 3.9: Mô học rìa diện cắt 50

Biểu đồ 3.10: Thay đổi VHI theo từng kiểu cắt dây thanh 62

DANH MỤC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 2.1: Quy trình nghiên cứu 38

ĐẶT VẤN ĐỀ

Theo Tổ chức Y tế Thế Giới (WHO), ung thư thanh quản là một bệnh lý áctính vùng đầu cổ, được xếp hàng thứ hai trong số các vị trí ung thư đầu cổthường gặp [73] 75% đến 80% ung thư thanh quản xuất phát từ thanh môn.Trong số các dạng mô bệnh học của ung thư thanh quản, ung thư biểu mô gaichiếm 85% đến 95%, xuất phát từ lớp biểu mô trên cùng của thanh quản [53].Nhờ vào sự phát triển của y học, ung thư thanh quản ngày nay có thể đượcchẩn đoán ở giai đoạn sớm và điều trị hiệu quả Phẫu thuật cắt thanh quản quađường mổ hở, xạ trị và phẫu thuật vi phẫu bằng laser qua đường miệng là cácphương pháp điều trị ung thư thanh môn giai đoạn sớm [49] Phẫu thuật cắtthanh quản bán phần qua đường mổ hở đã được thực hiện từ hơn một thế kỷqua và mang lại hiệu quả kiểm soát ung thư tốt [46] Tuy nhiên, đối với ung thưgiai đoạn sớm, sự cần thiết phải mở khí quản và sự ảnh hưởng nghiêm trọngđến chức năng nói, nuốt trở thành yếu điểm của phẫu thuật hở [26] Vài thập

kỷ gần đây, xạ trị và phẫu thuật vi phẫu bằng laser qua đường miệng bắt đầuphát triển mạnh, thay thế phẫu thuật hở trở thành tiêu chuẩn trong điều trị ungthư thanh môn giai đoạn sớm [40] Phẫu thuật vi phẫu bằng laser qua đườngmiệng có ưu điểm là tác động chọn lọc lên bệnh tích, bảo vệ nhiều mô bìnhthường, kiểm soát đường thở tốt và tối ưu hoá mức độ hồi phục mà không làmgiảm mức độ kiểm soát khối u cần thiết của điều trị ung thư [30]

Kể từ khi được Strong và Jako giới thiệu vào những năm 1970 [41], phẫuthuật vi phẫu thanh quản bằng laser qua đường miệng đã được nghiên cứu vàphát triển rộng rãi Tại Việt Nam, nhiều cơ sở y tế lớn cũng đã áp dụng phươngpháp phẫu thuật này Tia laser tác động lên mô tế bào và tạo ra vết thương đặchiệu Khi mô hấp thu đủ mức năng lượng để đẩy nhiệt độ tế bào ở mức 60 đến65°C, sự biến tính tế bào sẽ diễn ra Khi nhiệt độ tích tụ đủ 100°C, nước nội

của lớp tế bào sâu bên dưới Do sự khác biệt này, vết thương được tạo thành từtia laser có tiến trình liền sẹo thay đổi hơn so với vết thương bằng dao mổ thôngthường Hình ảnh diễn tiến sau phẫu thuật cũng vì thế có nhiều đặc điểm cầnđược quan sát cùng với sự thay đổi về giọng nói tương ứng.

Nhằm đánh giá diễn tiến hình ảnh đại thể diện cắt cùng với mức độ khuyết

tật giọng nói sau phẫu thuật, chúng tôi quyết định thực hiện nghiên cứu “Đánh giá sự liền thương và chức năng nói sau phẫu thuật cắt ung thư thanh quản tầng thanh môn giai đoạn sớm từ tháng 6/2019 đến tháng 6/2020 tại Bv Tai Mũi Họng TP Hồ Chí Minh”

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

MỤC TIÊU TỔNG QUÁT

Mô tả đặc điểm về tiến trình liền thương trên đại thể bằng nội soi ống mềm

và chất lượng giọng nói qua tỷ lệ khuyết tật giọng nói sau phẫu thuật nội soi viphẫu bằng laser qua đường miệng điều trị ung thư thanh quản tầng thanh môngiai đoạn sớm T1, T2

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 GIẢI PHẪU, SINH LÝ THANH QUẢN

1.1.1 GIẢI PHẪU ĐẠI THỂ

Hình 1.1: Thanh quản nhìn từ trước 1.Thanh thiệt; 2 Xương móng; 3 Lồi sụn giáp; 4 Màng nhẫn giáp; 5 Củ sụn nhẫn; 6 Sừng lớn xương móng; 7 Màng giáp móng; 8 Cánh sụn giáp; 9 Sụn giáp; 10 Sụn nhẫn;

11 Sụn khí quản

[5] Thanh quản là cơ quan hình ống nối liền hầu với khí quản Ống thanhquản nằm ở trước cổ, ngang mức đốt sống cổ C2 đến C6 Giới hạn trên củathanh quản là bờ trên sụn giáp, giới hạn dưới là bờ dưới sụn nhẫn Thanh quảncấu tạo bởi những mảnh sụn khớp với nhau, được neo giữ bằng các màng vàdây chằng Niêm mạc thanh quản ở phía trên thông với hầu, phía dưới liên tụcvới khí quản tạo nên một số xoang góp phần vào việc cộng hưởng âm thanh.

1.1.1.1 Bộ khung thanh quản

Bộ khung thanh quản được hình thành từ một số sụn đơn và sụn đôi Các sụnnày khớp với nhau và được neo giữ bởi các màng và dây chằng

1.Xương móng; 2 Sụn ; 3 Sừng trên sụn giáp; 4 Sụn chêm; 5 Sụn sừng; 6 Sụn phễu; 7 Sừng dưới sụn giáp;

8 Cơ sừng sụn giáp nhẫn (không thường gặp); 9 Sụn thanh thiệt; 10 Màng giáp móng; 11 Màng tứ giác; 12 Mảnh sụn giáp; 13 Khớp nhẫn phễu; 14 Mặt sụn nhẫn; 15 Dây chằng nhẫn giáp; 16 Dây chằng nhẫn khí quản; 17 Sụn khí quản

Nguồn: Grant’s Atlas of Anatomy [47]

1.1.1.2 Các cơ thanh quảnCác cơ ngoại lai: xuất phát từ các phần xung quanh thanh quản như xươngmóng, xương ức và hầu đến bám một đầu vào thanh quản, đó là các cơ: vaimóng, ức giáp, ức móng, giáp móng và một số cơ trên móng là cơ trâm hầu, cơkhẩu hầu, cơ khít hầu giữa và dưới.

Các cơ nội tại thanh quản:

- Cơ mở thanh quản: cơ nhẫn phễu sau có chức năng mở thanh môn, đồngthời cũng làm căng dây thanh trong khi phát âm Đây là cơ mở duy nhất,nếu bản thân cơ này hay nhánh thần kinh chi phối của nó bị tổn thương

sẽ gây ra liệt khép

- Cơ khép thanh quản gồm: cơ nhẫn phễu bên và cơ liên phễu

- Cơ căng dây thanh gồm: cơ giáp – phễu và cơ nhẫn – giáp

1.1.1.3 Sự phân bố mạch máu và thần kinh

- Thần kinh

Thanh quản được cung cấp bởi hai nhánh của dây thần kinh X: thần kinhthanh quản trên và thần kinh thanh quản dưới Dây thần kinh quặt ngược tráidài hơn bên phải vì có một đoạn nằm trong lồng ngực nên dễ bị liệt hơn nếu có

sự chèn ép Dây quặt ngược chui vào thanh quản ở bờ dưới sụn nhẫn ngay phíasau dưới khớp giáp – nhẫn và chia ra làm hai ngành:

Ngành trước gọi là ngành nói: điều khiển các cơ khép

Ngành sau là ngành thở: chi phối các cơ mở

Dây thần kinh thanh quản trên chi phối cảm giác hai mặt thanh thiệt, phầntrước thanh thiệt của đáy lưỡi, phần trên thanh môn, kích thích vận động cơgiáp – nhẫn, chi phối cảm giác vùng hạ thanh môn Nối liền giữa thần kinh quặtngược và thần kinh thanh quản trên bởi quai Gallien

- Động mạch

Hai mạch máu chính của thanh quản là: động mạch thanh quản trên và độngmạch thanh quản dưới Động mạch thanh quản trên là nhánh của động mạchgiáp trên và chui qua màng giáp móng ở chỗ nối giữa cơ khít hầu giữa và dướivào thanh quản Động mạch thanh quản dưới xuất phát từ động mạch giáp dưới,chúng chui qua màng giáp nhẫn đến vùng dưới thanh môn.

1.1.1.4 Phân bố định khu thanh quảnThanh quản được chia làm ba tầng: tầng thượng thanh môn, tầng thanh môn,tầng hạ thanh môn Một mặt phẳng ngang qua rìa ngoài của thanh thất đánh dấugiới hạn dưới của thượng thanh môn, tại đó biểu mô của dây thanh chuyểnhướng lên thành bên của thanh thất Bên dưới mặt phẳng này là nơi bắt đầu củathanh môn Thanh môn tiếp tục khoảng 1cm và hạ thanh môn sẽ nối tiếp từ đó.Giới hạn dưới của hạ thanh môn là bờ dưới sụn nhẫn Thượng thanh môn đượcchia làm 5 phân vùng: Thanh thiệt thượng thanh môn, thanh thiệt dưới móng,mặt thanh quản của nếp phễu thanh thiệt, sụn phẫu và dây thanh giả Thanhmôn bao gồm 2 dây thanh và khoảng trống giữa chúng, gọi là khe thanh môn.Dây thanh được cấu tạo gồm biểu mô, tầng nông lớp đệm niêm mạc, dây chằng

mặt phẳng ngang, thanh môn kéo dài từ mép trước ở phía trước, nơi nối hai dâythanh và dây chằng thanh âm vào sụn giáp, đến mỏm thanh của sụn phễu ở phíasau Hạ thanh môn liên tiếp với thanh môn và nối dài đến bờ dưới sụn nhẫn.

1.1.2 GIẢI PHẪU VI THỂ VÀ CÁC RÀO CHẮN LAN TRUYỀN U

1.1.2.1 Giải phẫu vi thể dây thanhNếp thanh âm (vocal folds) là tên gọi đúng hơn của dây thanh (vocal cords).Khái niệm dây thanh được đặt ra bởi một nhà giải phẫu học người Pháp,Antoine Ferrein, khi ông nghĩ rằng âm thanh được tạo ra khi dây thanh rungđộng tương tự như dây đàn vi-ô-lông [62] Đến nay, chúng ta đã biết rằng âmthanh được tổng hợp do sự hình thành sóng niêm mạc của biểu mô gai phủ trên

dây chằng thanh âm Bên dưới lớp biểu mô là lớp đệm niêm mạc lamina propia

chứa mạch bạch huyết Lớp này được chia thành ba tầng nông, giữa và sâu.Lớp đệm nông được tạo từ các chất mềm dạng gelatin và chứa chủ yếu là chấtnền đàn hồi và sợi xơ lỏng lẻo Lớp đệm giữa và sâu kết hợp thành dây chằngthanh âm Lớp đệm giữa được cấu tạo bởi sợi xơ đàn hồi, giúp bổ sung tínhnguyên vẹn đàn hồi cơ học cho dây thanh [55] Lớp đệm sâu được tạo bởi cácsợi collagen, góp phần vào đặc tính bền vững của dây chằng Dây chằng thanh

âm hình thành bờ trên của nón đàn hồi

Sàn trước của thanh thất chứa một cấu trúc dạng túi gọi là túi cùng thanh thất(saccule) Túi cùng được tạo từ các tuyến thanh dịch và tuyến nhầy Túi cùng

ở trẻ em có thể chứa mô lympho thanh quản, nhưng khi mô lympho này hiệndiện ở người trưởng thành, đây là một chỉ điểm bệnh lý của ung thư Chức năngcủa túi cùng chủ yếu là bôi trơn dây thanh cùng bên trong quá trình nói và nuốt,trong khi cấu trúc này cũng góp phần làm tăng độ vang của giọng nói [64]

Hạ thanh môn được lót bởi biểu mô trụ giả tầng hô hấp Hạ thanh môn làvùng cứng duy nhất của thanh quản do tạo thành từ vòng sụn nhẫn

Hình 1.3: Cấu trúc vi thể dây thanh Nguồn: Bailey’s head and neck surgery Otolaryngology [70]

1.1.2.2 Các rào chắn lan truyền u

- Rào chắn phôi thai học

Từ thời kỳ phôi thai, sự phát triển kênh cấp máu và bạch huyết của thanhmôn và thượng thanh môn là độc lập với nhau Thượng thanh môn xuất phát từ

lỗ họng nguyên thuỷ Hệ bạch huyết thượng thanh môn dẫn lưu ra hai bên và

đi vào hạch cổ sâu nhóm II và III trước khi đi xuống phía dưới vào hạch nhóm

IV [11] Vùng này có hệ thống bạch huyết dồi dào nên ung thư có xu hướnghiện diện cùng với hạch di căn Lỗ họng nguyên thuỷ của thượng thanh mônxuất phát từ cung mang ba và bốn, cấp máu bởi động mạch thanh quản trên

Trái lại, thanh môn và hạ thanh môn xuất phát từ hai rãnh bên của lỗ khí phếquản nguyên thuỷ và sát nhập với nhau ở đường giữa bằng rãnh trung tâm(median-based furrow), vì thế bạch huyết được dẫn lưu về hạch cùng bên Hệthống bạch huyết đến thanh môn lại rất nghèo nàn, các tổn thương xuất phát từthanh môn rất hiếm khi có biểu hiện di căn hạch dương tính Hệ bạch huyếtthanh môn tập trung về các hạch ở giữa cổ nhóm VI trước thanh quản và trướckhí quản Lỗ khí phế quản nguyên thuỷ của thanh môn và hạ thanh môn xuấtphát từ cung mang số sáu, được cấp máu từ động mạch thanh quản dưới [62].

- Rào chắn giải phẫu và các yếu tố phát triển u

Sự xâm lấn khối u bên trong thanh quản bị giới hạn bởi các dây chằng, cácmàng mô liên kết, và các sụn thanh quản, và được tạo thuận lợi tại vị trí cáckhoang mô mềm và cơ

• Rào chắn xơ

Tucker và Smith nhận thấy rằng các mô liên kết đàn hồi dày có một khánglực tương đối với sự xâm lấn u [42] Nhận định này giúp giải thích tại sao cácdây chằng được cấu tạo từ chất nền, sợi đàn hồi và collagen dày là hàng ràogiải phẫu vững chắc đối với các khối u thanh quản Đơn cử các rào chắn hiệuquả như lớp đàn hồi dưới niêm mạc, nón đàn hồi, màng tứ giác, mô liên kết ởthanh thất, dây chằng móng thanh thiệt và dây chằng lưỡi thanh thiệt Tương

tự, cân dây chằng thanh âm hay gọi là dây chằng Broyles, là một rào chắn vữngchắc đối với sự xâm nhập của khối u Tuy nhiên, màng ngoài sụn giáp méptrước là một vùng nhạy cảm vì bị gián đoạn bởi chỗ bám của cơ vào sụn ở vịtrí cân dây chằng

Beitler và cộng sự [12] mô tả các rào chắn lại sự xâm lấn thanh thất từ nhữngkhối u ở khoang quanh thanh môn Rào chắn này được hình thành từ 2 màngdưới biểu mô quanh thanh thất Màng trung tâm quanh thanh thất được tạo

hàng rào tương đối chắc đối với sự xâm lấn Màng ngoại biên quanh thanh thấtliên tục với nón đàn hồi và màng tứ giác, được tạo thành từ các sợi xơ đàn hồi.Màng tứ giác gồm các sợi đàn hồi và sợi collagen dệt dày gợn sóng Cùng vớinón đàn hồi, màng tứ giác tạo nên một vách ngăn chắc chắn giữa thượng thanhmôn và hạ thanh môn đồng thời bảo vệ thanh môn từ những khối ung thư biểu

mô tiếp cận từ phía tiền đình [45] Ngược lại, dây chằng giáp thanh thiệt là một

rào chắn tương đối yếu do đó ung thư biểu mô tiền đình thường dễ xâm lấn quadây chằng giáp thanh thiệt Dây chằng giáp thanh thiệt được cấu thành từ các

bó sợi collagen xếp dọc ngăn cách bởi mô mỡ, và sự lan rộng của khối u giữanhững bó sợi này trở nên thuận lợi hơn So với các khối xơ xoắn dày của dâychằng móng thanh thiệt, dây chằng giáp thanh thiệt luôn mỏng yếu hơn [34]

1.Sụn thanh thiệt; 2 Sừng trên sụn giáp; 3 Nếp phễu thanh thiệt; 4 Sụn chêm; 5 Sụn sừng;

6 Sụn phễu; 7 Mặt sụn nhẫn; 8 Mặt khớp giáp; 9 Sụn khí quản;

10 Màng giáp móng; 11 Dây chằng móng thanh thiệt; 12 Xương móng; 13 Màng giáp móng; 14 Mỡ trước thanh thiệt;

15 Nếp tiền đình; 16 Thanh thất;

17 Sụn giáp; 18 Dây thanh gồm phần cơ và phần dây chằng; 19 Dây chằng nhẫn thanh âm và 20 Dây chằng nhẫn giáp giữa thuộc nón đàn hồi; 21 Cung sụn nhẫn. Hình 1.4: Các rào chắn xơ và sụn

Các sợi đàn hồi được tìm thấy trong các động mạch làm chúng trở thành mộtcấu trúc tương đối đề kháng lại sự xâm lấn của u Xâm lấn ác tính một phầnnào đó là kết quả của khả năng kích thích men collagenase của chủ thể Tuynhiên, khối u hiếm khi nào kích hoạt men elastase Hơn nữa, sợi đàn hồi có chu

kỳ đổi mới chậm làm chúng ít nhạy cảm với sự tác động hoặc sửa chữa [13]

• Các rào chắn sụn

Các sụn thanh quản có tính chất kháng tương đối với xâm nhiễm của khối u,nên thường sự lan rộng sẽ đi vòng quanh bề mặt sụn trước khi xâm lấn vào sụn[13] Khối u đòi hỏi một lượng lớn dinh dưỡng và oxy để tăng trưởng, và khảnăng xâm lấn vào sụn bị hạn chế do sụn có mạch máu tưới nghèo nàn [21] Sụnthanh quản cũng có chất nền sụn đóng vai trò rào cản vật lý Sụn chứa các chất

ức chế enzyme làm chặn men collagenase, protease, và yếu tố tân tạo mạchkhối u, bảo vệ chúng khỏi sự thoái hoá và xâm lấn [62] Ngoài các đặc tính nộitại, bản thân màng sụn cũng là một rào cản khá chắc

Tuy nhiên, màng sụn thanh quản có những vùng nhỏ nhạy cảm dễ bị xâmlấn Các bó collagen đi xuyên màng sụn ở điểm bám cơ tạo nên một sự giánđoạn tự nhiên của màng sụn [44] Đây là vị trí khối u xâm lấn trực tiếp vào sụn.Các nghiên cứu quan sát cho thấy rằng trong giai đoạn sớm, xâm lấn khungsụn thanh quản xảy ra trước hết là ở 1/3 dưới của sụn giáp và bờ trên của vòngnhẫn tương ứng với điểm bám của cơ Như được đề cập ở trên, khả năng nhạycảm với xâm lấn ở các vị trí này phụ thuộc vào điểm yếu ở màng sụn ở vị tríbám của cơ Thêm nữa, lực ép ở các vị trí này dẫn đến một vùng cốt hoá làmtăng khả năng xâm lấn vào sụn Một vị trí nhạy cảm với sự xâm lấn trong khungsụn là xuyên qua các mảnh sàng của thanh thiệt Ung thư biểu mô gần thanhthiệt dễ tiếp cận với khoang quanh thanh thiệt qua những cửa sổ nhỏ này [48]

• Khoang mô mềm

Mặc dù sự lan truyền khối u không đơn thuần là một hiện tượng cơ học màđược thúc đẩy nhờ những vị trí mô liên kết lỏng lẻo, những vùng tạo bởi cácsợi xơ reticulin và collagen lỏng lẻo rất dễ bị ảnh hưởng bởi khối u [13]

Hình 1.5: Các khoang mô mềm 1.Lỗ vào thanh quản; 2 Sụn chêm; 3 Sụn sừng; 4 Thanh thiệt; 5 Nếp phễu thanh thiệt; 6 Niêm mạc (đã cắt); 7 Mảnh sụn giáp; 8 Tiền đình; 9.Thanh thất; 10 Khoang dưới thanh môn; 11 Cung sụn nhẫn; 12 Túi cùng; 13 Phần giữa 2

khoang; 14 Nếp tiền đình; 15 Dây thanh; 16 Sụn khí quản

Nguồn: Gray’s Anatomy for Students [67]

• Các cấu trúc tĩnh mạch

Khác với động mạch, tĩnh mạch không có lớp sợi đàn hồi bảo vệ Chúng rất

dễ bị đè ép, và các khối u to dính thường gây hẹp lòng tĩnh mạch dẫn đến tổn

thương nội mạc, tăng sinh và dính giữa các thành mạch cạnh nhau Viêm mạchmáu tại chỗ ở vùng này dễ làm thấm nhuận tế bào u [13].

• Cơ

Cơ là một hàng rào chống xâm lấn yếu Một khi khối u đã đi qua màng đáy,

nó có thể len giữa các sợi cơ, làm dịch chuyển màng sợi cơ và khởi phát mộtđáp ứng viêm tại chỗ Đáp ứng viêm khởi động những biến đổi thoái hoá cácsợi cơ bên cạnh mà không có sự xâm lấn của khối u Tương tự với tiến trình cốthoá sụn tân sinh, các sợi cơ bên cạnh không cần tiếp xúc trực tiếp với khối u đểbắt đầu tiến trình thoái hoá Các sợi cơ đã thoái hoá giống gelatin vô định hình

và cho phép khối u phát triển thụ động mà không bị kìm hãm [13]

Ở mép trước, dây chằng Broyles xen với các sợi đan xuyên của cơ thanh âm;

ở vị trí tiếp xúc này, sụn giáp khuyết một lớp màng sụn phía trong Mặc dù dâychằng đóng vai trò là một lớp màng sụn trong ở mép trước, nó không phải là

ở điểm tiếp xúc cơ đôi khi Cốt hoá không chỉ làm thuận lợi cho u xâm lấn, mà

ở mép trước, tiến trình xơ hoá cho phép mạch máu dính vào dây chằng Broyles

để xuyên sâu vào sụn giáp tạo một sự liên kết giữa cấp máu trong và ngoàithanh quản thúc đẩy sự xâm lấn của u [9],[31]

1.1.3 SINH LÝ THANH QUẢN

[70] Chức năng thanh quản gồm có chức năng hô hấp, phát âm, bảo vệ đườngthở và tham gia vào cơ chế nuốt

- Hô hấp: Thanh quản là khoang dẫn không khí từ họng và khí quản vàngược lại Trong động tác hít vào, thanh môn mở ra tối đa Trong động tác thở

ra, thanh môn mở vừa phải

- Phát âm: Phát âm có ý nghĩa quan trọng về mặt xã hội vì góp phần cănbản vào việc tạo, trao đổi và truyền đạt thông tin Sự phát âm đầu tiên được tạo

ra từ tác động của luồng không khí từ phổi đi lên trong thì thở ra làm rung độnghai dây thanh Khi phát âm, hai dây thanh khép lại gần sat nhau và rung lên Sựrung lên của hai dây thanh là do luồng khí thở ra đi qua chỗ hẹp là khe thanhmôn, làm rung lớp biểu mô nong của hai dây thanh và tạo ra âm thanh Cao độ(tần số) của âm thanh phụ thuộc vào độ dày, độ dài và độ căng của dây thanh

Âm thanh sau khi đi qua thanh môn sẽ đến họng, hốc mũi, các xoang cạnh mũi,màn hầu, lưỡi, hốc miệng và môi sẽ trở thành giọng nói, giọng hát Các cấu trúcnêu trên đóng vai trò là một bộ cộng hưởng, giúp giọng nói con người có một

độ vang và âm sắc riêng biệt, không hoàn toàn giống nhau

Bất kỳ tác động nào lên dây thanh hoặc các cấu trúc thanh quản khác đều cóthể gây ra sự thay đổi giọng nói Trong đó, thay đổi giọng nói có khả năng xảy

ra cao nhất là do tổn thương hoặc tác động tại chính dây thanh

- Bảo vệ: Chức năng bảo vệ đường hô hấp được thực hiện bởi phản xạđóng thanh môn và ho tống dị vật ra ngoài Phản xạ này có thể bị kích thích bởi

1.2 TỔNG QUAN VỀ UNG THƯ THANH QUẢN

1.2.1 YẾU TỐ NGUY CƠ UNG THƯ THANH QUẢN

1.2.1.1 Thuốc lá và rượuThuốc lá và rượu được xem là hai yếu tố nguy cơ hàng đầu của ung thư thanhquản Nguy cơ này gia tăng tỷ lệ thuận với mức độ và thời gian tiếp xúc Tuynhiên, sau khi ngưng sử dụng rượu và thuốc lá, nguy cơ này giảm rất chậm kéodài đến sau đó 20 năm Nguy cơ gây ung thư thanh quản có thay đổi đối vớicác loại hình thuốc lá khác nhau nhưng vẫn phụ thuộc chủ yếu vào thời gian vàmức độ sử dụng Thuốc lá cùng với uống rượu kết hợp làm tăng mạnh nguy cơung thư [14],[16],[29] Theo nghiên cứu bệnh chứng của tác giả Elwood vàcộng sự về ảnh hưởng của thuốc lá, rượu, yếu tố nghề nghiệp với bệnh sinh củaung thư vùng khoang miệng, hầu và thanh quản, uống rượu có liên quan đáng

kể với các ung thư ở khoang miệng, hầu và ung thư ngoài thanh quản trong khihút thuốc lá chỉ liên quan đến ung thư nội tại thanh quản Nghiên cứu cũng chỉ

ra rằng các yếu tố nguy cơ này tăng hơn khi có kết hợp với tình trạng kinh tế

xã hội kém, tình trạng hôn nhân độc thân và sự vệ sinh răng miệng kém [50]

1.2.1.2 Trào ngược họng thanh quảnKích ứng thanh quản mạn tính được xem là một yếu tố nguy cơ của ung thưthanh quản với đối tượng bệnh nhân không có hút thuốc hoặc uống rượu Tràongược họng thanh quản có thể là một yếu tố kết hợp hoặc một yếu tố nguy cơđộc lập Nguy cơ này gia tăng khi có sự kết hợp của nhiều yếu tố [43] Dòngtrào ngược của dịch mật kiềm tính có thể là nguyên nhân [20] Tuy nhiên, mốiquan hệ giữa trào ngược họng thanh quản và ung thư thanh quản thật sự vẫnchưa được biết rõ

1.2.1.3 Sinh học phân tửSinh học phân tử của carcinoma biểu mô gai thanh quản tương tự với ungthư biểu mô ở các vị trí khác của đầu cổ Ung thư là một tiến trình dài xảy ranhiều năm trước khi phát triển thành ung thư Sự phá huỷ 6 đến 12 đột biến genkhác nhau là biến đổi thường gặp Hiểu rõ về sinh học phân tử sẽ giúp tiên đoán

sự phát triển ung thư, biết được các yếu tố bảo vệ và xác định điều trị trúngđích, tiên lượng sự đáp ứng với hoá xạ trị [73]

1.2.2 BỆNH HỌC

Sự biệt hoá biểu mô là dấu ấn của ung thư biểu mô gai, đặc trưng bởi sự tạothành lớp keratin và sự hiện diện cầu nối tế bào [61] Carcinoma biểu mô gaiđược chia làm 3 nhóm: biệt hoá tốt, biệt hoá trung bình và biệt hoá kém.Carcinoma biệt hoá tốt có cấu trúc tương tự biểu mô gai bình thường, chứa các

tế bào dạng đáy và tế bào gai sừng hoá và cầu nối gian bào Nhân tế bào tăngsắc, thường có kích thước và hình dáng không điển hình, giảm tỉ số nhân/bàotương Dạng biệt hoá trung bình có độ sừng hoá thấp hơn, nhân biến đổi nhiềuhơn, vẫn còn cầu nối gian bào Dạng biệt hoá kém có độ sừng hoá rất thấp, cầunối gian bào tối thiểu, nhiều ti thể không điển hình Mức độ mô học được xem

là có giá trị tiên lượng Tuy nhiên, phân độ như thế này có tính chất chủ quan,sai lệch mẫu có thể ảnh hưởng đến kết quả nhiều

1.2.3 PHÂN GIAI ĐOẠN UNG THƯ THANH MÔN

Hệ thống phân chia giai đoạn hiện tại cho UTTQ là khối u-hạch-di cănTumor-Node-Metastasis (TNM) của AJCC Hệ thống này là hệ thống phân chiagiai đoạn giải phẫu học được đặc trưng bởi mức độ xâm lấn của khối u nguyênphát, hạch cổ liên quan và di căn xa Thông tin này có được qua khám lâm sàng,hình ảnh, khám qua nội soi và cuối cùng xác nhận bằng giải phẫu bệnh từ khối

u đã được cắt bỏ

Khối u nguyên phát (T):

TX: Không thể đánh giá khối u nguyên phát

T0: Không có bằng chứng về khối u nguyên phát

Tis: Ung thư biểu mô tại chỗ

T1: Khối u giới hạn ở một (các) dây thanh (có thể liên quan đến mép trướchoặc sau) với khả năng di động dây thanh bình thường

T1a: Khối u giới hạn ở một dây thanh

T1b: Khối u liên quan đến cả hai dây thanh

T2: Khối u lan rộng lên thượng thanh môn và/hoặc hạ thanh môn, và/hoặc với

sự di động của dây thanh bị suy yếu

T3: Khối u giới hạn ở thanh quản với sự cố định dây thanh và/hoặc xâm lấnkhoang quanh thanh môn và/hoặc ăn mòn phần nhỏ sụn giáp (ví dụ: trong vỏ)T4a: Khối u xâm lấn qua vỏ ngoài của sụn giáp và/hoặc xâm lấn các mô bênngoài thanh quản (ví dụ: khí quản, các mô mềm của cổ, bao gồm cả cơ ngoạilai sâu của lưỡi, cơ dưới móng, tuyến giáp hoặc thực quản)

T4b: Khối u xâm lấn khoang trước sống, bao quanh động mạch cảnh hoặc xâmlấn các cấu trúc trong trung thất

Các hạch bạch huyết vùng (N):

NX: Các hạch bạch huyết vùng không thể đánh giá được

N0: Không có di căn hạch bạch huyết vùng

N1: Di căn một hạch bạch huyết cùng bên, đường kính lớn nhất < 3cm

N2a: Di căn một hạch bạch huyết cùng bên, 3cm <đường kính lớn nhất <6cmN2b: Di căn ở nhiều hạch bạch huyết cùng bên, đường kính lớn nhất < 6cmN2c: Di căn ở các hạch bạch huyết cùng bên hoặc đối bên, đường kính lớnnhất < 6cm

N3: Di căn ở một hạch bạch huyết đường kính lớn nhất > 6 cm

Giai đoạn II: T2, N0, M0

Giai đoạn III: T3, N0, M0 hoặc T1, N1, M0 hoặc T2, N1, M0 hoặc T3, N1,M0

Giai đoạn IVA: T1, N2, M0 hoặc T2, N2, M0 hoặc T3, N2, M0 hoặc T4a, N2hoặc ít hơn M0

Giai đoạn IVB: T4b, bất kỳ N, M0 hoặc bất kỳ T, N3, M0

Giai đoạn IVC: bất kỳ T, bất kỳ N, M1

*Các vị trí con bao gồm những phần sau đây: thanh thiệt trên nhẫn, thanhthiệt dưới nhẫn, băng thanh thất, nếp phễu nắp thanh môn, sụn phễu (mỗi nếpgấp là một vị trí con)

Ung thư thanh môn giai đoạn sớm trong nghiên cứu của chúng tôi được địnhnghĩa là ung thư ở giai đoạn 0, I hoặc II, tương ứng với các khối u phân loạiTis, T1, T2, không có hạch cổ và chưa di căn xa [51]

1.2.4 LỰA CHỌN PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ

Mục tiêu điều trị ung thư thanh quản được đặt ra gồm có điều trị bệnh nhân;bảo tồn chức năng thanh quản; và hạn chế tần suất bệnh Chức năng thanh quảngồm có giọng nói dễ hiểu, hoạt động nuốt để đảm bảo dinh dưỡng mà khônggây hít sặc và hít thở thông qua đường mũi miệng mà không cần ống thông dạdày hoặc mở khí quản

Thông tin cần thiết nhất để chọn lựa phương pháp điều trị bao gồm chẩnđoán mô học khối u, vị trí nguyên phát và phân giai đoạn bệnh theo TNM.Phương pháp điều trị khả dụng hiện nay là xạ trị, phẫu thuật Đối với ung thưthanh quản giai đoạn sớm, xạ trị và phẫu thuật là điều trị được lựa chọn, khôngkèm theo điều trị hạch cổ Điều trị xạ trị đối với ung thư thanh môn giai đoạnT1 cho tỷ lệ kiểm soát tại chỗ khoảng 81% đến 90% và tỷ lệ bảo tồn thanh quản

từ 90% đến 98% Đối với khối u ở giai đoạn T2 và dây thanh còn di động bìnhthường, xạ trị cho mức kiểm soát u tại chỗ từ 64% đến 87% và bảo tồn chứcnăng từ 75% đến 87% [15],[18],[24] Hiệu quả của xạ trị có thể bị thổi phồng

vì bệnh tích có thể đã được lấy hết trong quá trình sinh thiết [52]

Điều trị phẫu thuật đối với ung thư giai đoạn sớm cũng nhắm đến mục tiêubảo tồn chức năng thanh quản, nên thường được nhắc đến bằng các khái niệm

“phẫu thuật thanh quản bảo tồn” hoặc “phẫu thuật cắt thanh quản một phần”.Trước đây, phẫu thuật cắt bỏ thanh quản thường chỉ giới hạn bằng các đường

mổ ngoài da Phẫu thuật cắt dây thanh và phẫu thuật cắt thanh quản bán phầndọc là hai phẫu thuật hở kinh điển trong điều trị ung thư thanh môn giai đoạnsớm Trong 30 năm trở lại đây, các đường tiếp cận qua ngã nội soi dần thay thếphẫu thuật hở để giúp lấy bỏ bệnh tích với cùng vị trí mà không gây ảnh hưởngcác cấu trúc nâng đỡ xung quanh thanh quản Theo tác giả Ambrosch, tỷ lệkiểm soát tại chỗ từ 80% đến 94% đối với các khối u giai đoạn Tis đến T2 đượcđiều trị bằng phẫu thuật nội soi qua đường miệng Đối với những trường hợpnày, tỷ lệ bảo tồn chức năng thanh quản đều ghi nhận được trên mức 94% Sovới các phẫu thuật hở kinh điển, phẫu thuật nội soi giúp hạn chế mở khí quản,rút ngắn thời gian nằm viện, thời gian hồi phục nhanh hơn, giảm chi phí điềutrị và tối thiểu tình trạng nuốt khó sau phẫu thuật [8]

Những tổn thương ở 1/3 giữa dây thanh cho tỷ lệ điều trị khả quan nhất với

xạ trị là 95% Những tổn thương ở giai đoạn T2 có giảm di động dây thanh cầnđược chú ý nhiều Mặc dù cùng được xếp vào giai đoạn u T2, những tổn thương

có độ di động dây thanh giảm có tiên lượng xấu hơn so với những khối u códây thanh di động bình thường được phân loại T2 do xâm lấn thượng thanhmôn và hạ thanh môn Giảm di động dây thanh thường là thứ phát do bản thânkhối u, hoặc do xâm lấn sâu Tương tự, đối với những tổn thương có xâm lấnmép trước, dù phương pháp điều trị nào cũng có tỷ lệ kiểm soát tại chỗ thấphơn so với vị trí tổn thương khác [73]

1.3 PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT UNG THƯ THANH QUẢN TẦNG THANH MÔN BẰNG LASER QUA ĐƯỜNG MIỆNG (TLM)

1.3.1 SỰ LIỀN THƯƠNG SAU PHẪU THUẬT VI PHẪU LASER

[38] Tia laser CO2 tác động lên mô nhờ vào hiệu ứng nhiệt đơn thuần, lợi thếlớn nhất của chúng là cho đường cắt chính xác Thêm vào đó, phẫu trường ítchảy máu hơn cung cấp một tầm nhìn tốt hơn, và thử nghiệm lâm sàng cũngcho thấy rằng sự liền thương ở các mô được điều trị bằng laser ít gây đau saumổ

Trong quá trình liền thương bình thường, không kể đến yếu tố loại vếtthương, có 3 giai đoạn đặc trưng liền thương được phân biệt: giai đoạn viêmhay xuất tiết; giai đoạn tăng sinh hay tái tạo; và giai đoạn sửa chữa Các giaiđoạn này khác nhau về thời gian và có những khoảng trùng lấp nhau Đối vớicác vết thương tạo ra bởi tia laser, một vài nguyên nhân có khả năng cao gâychậm liền vết thương đã được quan sát thấy:

Than hóa: cơ chế tạo đường rạch bằng tia laser CO2 thông qua việc bốc hơinước trong mô và sự giãn nở nhanh gây phá hủy tế bào Quan sát ngay sau mổcho thấy một vết thương hình hố lõm với các thành và đáy được phủ hoàn toàn

bằng mô đã bị than hóa Tuy vậy, các cặn hóa than đó gây tương tác như một

dị vật tại vết thương do laser và dẫn đến hình thành mô hạt và tăng tạo sẹo

Hoại tử nhiệt: trong quá trình trị liệu bằng laser bờ vết thương trải qua sự

hoại tử nhiệt Tuy nhiên, tại vết thương mới, mô hoại tử được giới hạn ở mộtvùng rất hẹp, thường từ 300 đến 600µm Kết quả âm tính hoàn toàn của laminintrên tiêu bản nhuộm hóa mô miễn dịch mô hoại tử là bằng chứng cho thấy sựphá hủy nội mô và đông máu mao mạch Vì laminin là một trong những thành

tố chính của màng đáy, điều này gợi ý rằng tác động nhiệt có thể làm thay đổithành phần màng đáy gây ra sự giảm tính thấm theo sau nó

Thấm nhuận tế bào viêm và tang sinh mạch máu: do phẫu thuật laser là cuộc

mổ không chảy máu, không có máu đông tại vết rạch do tia laser trong một vàigiờ đầu sau phẫu thuật Vì vậy, tiểu cầu không được tín hiệu tập trung đến vếtthương, không tiết ra được các yếu tố hoạt tính sinh học, bao gồm yếu tố tăngtrưởng tiểu cầu (PDGF) Ví dụ, PDGF kích hoạt nhân đôi tế bào và là là yếu tốhóa ứng động mạnh nhất Do chậm trễ thấm nhuận tế bào viêm, sự dọn sạchcác mô hoại tử cũng diễn ra chậm hơn Vì thế, tiến trình tân tạo mạch bắt đầumuộn so với các vết thương có chảy máu

Hình thành mô hạt: sự hình thành mô hạt phụ thuộc vào hoạt động của

nguyên bào sợi sản xuất ra các yếu tố ngoại bào (collagen type III,glycosaminoglycans) Do sự xâm nhập nguyên bào sợi chậm trễ và giảm hoạtđộng tế bào, sự hình thành mô hạt xảy ra chậm hơn so với các đường rạch bằngdao thường

Co cụm bờ vết thương: nguyên bào sợi cơ hiển nhiên không đóng vai trò

quan trọng trong việc đóng vết thương laser vì vết thương liền mà không có sự

co bờ vết thương nào được quan sát thấy Các đoạn mô học ngày 15 sau mổcho thấy chỉ tồn tại rất ít nguyên bào sợi cơ dẫn đến giảm co vết thương

Thiếu fibronectin: fibronectin tồn tại một số lượng lớn trong huyết tương và

được đưa vào vết thương qua máu Yếu tố này cũng là một trong những yếu tốhóa ứng động chính yếu được tiết ra bởi đại thực bào Fibronectin là mộtglycoprotein sợi và tương tác với các tế bào quan trọng trong quá trình liền vếtthương như tiểu cầu, bạch cầu hạt trung tính, bạch cầu đơn nhân, tế bào nội mô

và tế bào biểu bì

Tái tạo biểu mô: một vai trò quan trọng khác nữa của fibronectin trong sự

liền da là cung cấp chất nền để di chuyển keratin Có giả thiết cho rằngfibronectin huyết tương có khả năng liên quan đến sự dính và mở rộng của lớp

tế bào biểu mô trong quá trình biểu mô hóa Bôi fibronectin lên trên bề mặt vếtthương cho thấy thúc đẩy quá trình biểu mô hóa ở các vết loét không liền

Từ những quan sát trên, có thể tạm kết luận rằng vết thương tạo ra do laserchậm liền hơn đáng kể so với vết thương do dao thường Một trong những lý

do chính yếu là vì vết thương laser là một vết thương không chảy máu và sựvắng mặt thành phần fibronectin trong huyết tương

Về mặt đại thể, vết thương sau phẫu thuật cắt dây thanh bằng laser CO2thường được khảo sát qua nội soi Sự biến đổi được ghi nhận theo thời gian.Tuy nhiên, trong quá trình liền thương, một số bước liền bình thường có thểcho hình ảnh nhầm lẫn là ung thư tái phát hoặc bị bỏ sót Ngược lại, một sốhình ảnh tái phát tại chỗ tương tự với dạng liền bình thường, kết quả có thể dẫnđến bỏ sót tổn thương hoặc can thiệp không đúng mực

Vì sự liền thương diễn tiến chậm và có thể theo dõi qua hình ảnh đại thể,hiểu rõ về tiến trình và đặc điểm diễn tiến về đại thể vết thương sau phẫu thuật

vi phẫu laser là một phần không thể thiếu trong quá trình theo dõi bệnh nhânsau phẫu thuật ung thư thanh quản

1.3.2 GIỌNG NÓI SAU PHẪU THUẬT

1.3.2.1 Giọng nói sau phẫu thuậtHiệu ứng nhiệt của phẫu thuật vi phẫu bằng laser qua đường miệng cùng vớiviêm và phù nề tại chỗ sau phẫu thuật thường biến mất sau 1 đến 2 tháng vàdẫn đến sự hình thành sẹo trong khoảng thời gian sau đó Tiến trình viêm vàtạo sẹo này có thể dẫn đến chất lượng giọng nói biến đổi trong vài tháng sauphẫu thuật Đánh giá giọng nói sau phẫu thuật được thực hiện khi giọng nói trởnên ổn định Thời gian sau phẫu thuật để giọng nói được ổn định còn thay đổitheo nhiều nghiên cứu trước đây, vào khoảng 3, 6, 12 đến 24 tháng sau phẫuthuật Nhiều nghiên cứu khác cho rằng con số này thay đổi từ 1,3,6 đến 12tháng Tuy nhiên, dù là giọng nói trước và sau phẫu thuật thay đổi thế nào, yếu

tố sự hài lòng của bệnh nhân là yếu tố quan trọng để sử dụng tiên lượng, tư vấntrước khi quyết định phương thức điều trị [54]

1.3.2.2 VHI: Voice handicap index [58]

Để đánh giá chất lượng giọng nói trước và sau điều trị, các bác sĩ thườngdùng các phương pháp khách quan như nội soi thanh quản, soi hoạt nghiệmthanh quản, phân tích âm học Nhưng do đặc thù của giọng nói nên nhu cầu tựđánh giá đúng mức sự hài lòng khi cần sử dụng giọng nói mà họ trải qua Mộtvài thước đo đã được phát triển để người bệnh tự đánh giá vấn đề giọng nói.Những thước đo này bao gồm hệ thống chia độ triệu chứng giọng nói (VoiSS),thước đo giọng nói liên quan đến chất lượng cuộc sống (V-RQOL), bảng câuhỏi thực hiện sự phát âm (VPQ) và chỉ số khuyết tật giọng nói (VHI) Trongnhững công cụ này, VHI được thừa nhận vào năm 2002 bởi tổ chức nghiên cứu

Y tế và chất lượng (Agency for Healthcare Research and Quality), nó được xem

là công cụ chẩn đoán hợp lý và đáng tin cậy Từ đó, VHI được sử dụng ở nhiềunước Tại Việt Nam, chúng ta đã có bảng nghiên cứu chuyển ngữ VHI tiếng

việt được thực hiện bởi nhóm nghiên cứu của Huỳnh Quang Trí và cộng sự cógiá trị và phù hợp văn hóa Việt Nam [6].

1.4 TỔNG QUAN NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN

1.4.1 Tại Việt Nam

- Năm 2012, tác giả Lê Công Định, Phạm Văn Hữu lần đầu nghiên cứu

về ứng dụng laser trong điều trị ung thư thanh quản giai đoạn sớm tạibệnh viện Bạch Mai [3] Nghiên cứu được tiến hành trên 30 bệnh nhânung thư dây thanh giai đoạn sớm T1NoMo, được đánh giá tỉ lệ kiểmsoát bệnh tích, tỉ lệ tái phát tại chỗ và tỉ lệ sống sau mổ, giọng nói đượcđánh giá bằng bộ câu hỏi VHI và mức độ nghe hiểu Kết quả nghiêncứu cho thấy tỉ lệ kiểm soát bệnh tích tốt, tỉ lệ tái phát tại chỗ không có

và tỉ lệ sống còn là 100% Người bệnh có thể giao tiếp hoà nhập với xãhội gần như bình thường Nghiên cứu không khảo sát về diễn tiến liềnthương sau phẫu thuật

- Năm 2018, tác giả Trần Phan Chung Thuỷ và cộng sự nghiên cứu về

“Kết quả bước đầu điều trị ung thư thanh quản tầng thanh môn giaiđoạn sớm bằng vi phẫu laser” với cỡ mẫu 30 bệnh nhân ung thư thanhquản giai đoạn sớm T1, T2, ghi nhận về đặc điểm lâm sàng, đặc điểmđiều trị, sự bảo tồn chức năng nuốt, nói và tỷ lệ tái phát Tỷ lệ tái phátsau 18 tháng có 1/30 trường hợp và được phẫu thuật cắt thanh quảntoàn phần Kết quả về chức năng phát âm ghi nhận được bảo tồn đáng

kể só với cắt thanh quản bán phần và cắt thanh quản toàn phần [7],[71]

1.4.2 Ngoài Việt Nam

- Năm 2012, tác giả Woo-Jin Jeong tiến hành nghiên cứu khảo sát nộisoi theo dõi liên tục những trường hợp phẫu thuật ung cắt dây thanh

từ 5-71 tháng Theo đó, có 3 bệnh nhân phát hiện tái phát bệnh lần lượtvào ngày thứ 105, 183 và 214 Sự ổn định niêm mạc được quan sátthấy trung bình 64±45 ngày sau phẫu thuật Trên 80% bệnh nhân ổnđịnh niêm mạc trước 100 ngày Tác giả không nhận thấy sự khác nhau

về thời gian liền thương liên quan với sự xâm lấn mép trước, kiểu phẫuthuật, độ rộng phẫu thuật hoặc điều trị xạ trị đi kèm

- Tác giả Hartl vào năm 2015 thực hiện nghiên cứu khảo sát về yếu tốảnh hưởng kết quả giọng nói sau phẫu thuật TLM điều trị ung thư thanhquản Nghiên cứu kết luận rằng độ sâu và độ rộng được cắt bỏ địnhhình độ rộng của sẹo, sự hình thành dính mép trước và mức độ khiếmkhuyết thanh môn Những yếu tố trên có vai trò quyết định chất lượnggiọng nói sau phẫu thuật, với một cách thức chưa biết được Cơ chế bùtrừ sinh lý bệnh của hoạt động đóng thanh môn trong trường hợp nàyvẫn chưa được hiểu rõ, do vậy giọng nói sau phẫu thuật cắt dây thanh

là kết quả khó đoán trước được, thậm chí đối với những kiểu cắt dâythanh type 1 [54]

- Năm 2016, tác giả Lei Shen nghiên cứu quá trình liền thương qua gócnhìn nội soi trên 36 bệnh nhân đưa ra kết luận rằng hình ảnh nội soi của

sự liền thương sau phẫu thuật cắt dây thanh cũng trải qua 3 giai đoạn:giai đoạn viêm, giai đoạn tăng sản sợi và giai đoạn tái cấu trúc Ở dâythanh, sự thay thế sợi collagen trong quá trình ổn định vết thương diễn

ra nhờ sợi collagen type 3 đến thế chỗ sợi collagen type 1 Sự liềnthương hoàn toàn thường mất hơn 2 tháng, trung bình 12 đến 20 tuần

Số ngày trung bình được đưa ra là 88.1±19.9 ngày [68]

ĐỐI TƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Tất cả các bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên được chẩn đoán ung thư thanh quảntầng thanh môn giai đoạn sớm tại bệnh viện Tai mũi họng Thành phố Hồ ChíMinh từ 6/2019 - 6/2020

là carcinoma tế bào gai thanh quản

Có CT scan, MRI vùng cổ hoặc siêu âm vùng cổ xác định chưa có hạch

cổ, hoặc có hạch cổ không nghi ngờ ác tính

Được điều trị ung thư thanh quản giai đoạn sớm bằng phẫu thuật nội soi

vi phẫu bằng laser

Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.3 TIÊU CHUẨN LOẠI TRỪ

Ung thư thanh quản có từ một trong các đặc điểm sau:

• Khối u vượt quá giai đoạn T2

• Có hạch cổ nghi ngờ ác tính

• Di căn cơ quan xa

• Đã từng phẫu thuật hoặc xạ trị trước đây

Không thể bộc lộ thanh quản qua soi treo đường miệng