đánh giá kết quả phẩu thuật kẹp kính nội nhãn sau mống mắt trên mắt không còn đủ bao nâng đỡ thủy tinh thể

Trên thực tế có những trường hợp bao thủy tinh thể mất khả năng nâng đỡ như do chấn thương gây đục lệch thủy tinh thể, rách bao rộng hoặc đứt dây chằng Zinn rộng do biến chứng trong quá

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu do chính tôi thực hiện Các

số liệu, kết quả trong luận án này là hoàn toàn trung thực và chưa từng được công

bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào

Tác giả

MAI ĐĂNG TÂM

MỤC LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC HÌNH

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

MỤC TIÊU TỔNG QUÁT 3

MỤC TIÊU CHUYÊN BIỆT 3

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN Y VĂN 4

1.1 ĐỤC THỦY TINH THỂ 4

1.2 LỰA CHỌN KÍNH NỘI NHÃN 7

1.3 KÍNH NỘI NHÃN KẸP MỐNG 11

1.4 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRONG NƯỚC VÀ NGOÀI NƯỚC 20

1.4.1 Tình hình nghiên cứu trên thế giới 20

1.4.2 Tình hình nghiên cứu ở Việt Nam 21

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22

2.1 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU 22

2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 22

2.3 CỠ MẪU 22

2.4 PHƯƠNG PHÁP TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU 22

2.5 ĐỊNH NGHĨA CÁC BIẾN SỐ 28

2.6 XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU 33

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34

3.1 ĐẶC ĐIỂM NỀN NHÓM NGHIÊN CỨU 34

3.2 SỰ THAY ĐỔI THỊ LỰC SAU MỔ 39

3.3 SỰ THAY ĐỔI KHÚC XẠ SAU MỔ 44

3.4 BIẾN CHỨNG 48

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 53

4.1 ĐẶC ĐIỂM NỀN NHÓM NGHIÊN CỨU 53

4.2 SỰ THAY ĐỔI THỊ LỰC SAU MỔ 58

4.3 SỰ THAY ĐỔI KHÚC XẠ SAU MỔ 62

4.4 BIẾN CHỨNG 64

KẾT LUẬN 68

KIẾN NGHỊ 70 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Độ dày bao thủy tinh thể thay đổi theo vị trí 4 Hình 1.2: Các hình thái đục thủy tinh thể 6 Hình 1.3: Kính nội nhãn cố định trong tiền phòng: cấu tạo kính gồm 3 hoặc 4

Hình 1.6: Kính định tâm tốt sau khi được kẹp vào mặt sau mống mắt ở chu biên

ngay cả khi đồng tử giãn: (A) Đồng tử co, (B) đồng tử dãn 13

Hình 1.7: (A) Thiết kế kính của Worst Iris Claw và (B) thiết kế kính kẹp mống

cải tiến với mặt phẳng kính được thiết kế có độ cong nhẹ để hạn chế sự ma sát giữa kính và mống mắt, đồng thời càng kính được thiết kế rộng hơn, góc

tù hơn giúp thao tác kẹp mống thuận tiện 14

Hình 1.8: Hình ảnh phóng đại càng kính (độ phóng đại x38 lần và x47 lần) với

phần rãnh kẹp mống có bề mặt tiếp xúc được mài nhẵn 15

Hình 1.9: Mặt cong của kính hướng về phía giác mạc khi kính được đặt ở tiền

phòng và hướng về phía võng mạc khi đặt ở hậu phòng 16

Hình 1.10: Vị trí kính kẹp vào mống mắt ở tiền phòng (hình A, mũi tên trắng) và

vị trí kính kẹp vào mống mắt ở hậu phòng (hình B, mũi tên đen) 16

Hình 1.11: Để đặt kính nội nhãn kẹp mống đường rạch tối thiểu trên giác mạc là

5,5mm 18

Hình 2.1: Hộp đựng kính và các thông số kính 24

Hình 2.2: Sơ đồ các bước tiến hành nghiên cứu 25 Hình 2.3: Mở đường rạch giác mạc 5,5mm và đưa kính vào tiền phòng với mặt

cong hướng xuống dưới 26

Hình 2.4: Sau khí kính được đưa vào tiền phòng sẽ được xoay ngang trước khi

được đưa xuống hậu phòng để kẹp mống 27

Hình 2.5: Sau đó từng càng kính được đưa xuống hậu phòng và kim kẹp mống

được dùng để ấn mống mắt vào rãnh trên càng kính 27

Hình 2.6: Hình ảnh kính nội nhãn kẹp sau mống mắt trong mổ cho thấy kính định

tâm tốt, mống mắt không bị tổn thương 28

Hình 2.7: Bệnh nhân bị lệch kính sau phẫu thuật đặt kính trong bao 29 Hình 2.8: Hình chụp mắt bệnh nhân 1 ngày sau mổ (hình trên) và 1 tuần sau mổ

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1: Bảng so sánh các loại kính nội nhãn 10

Bảng 1.2: Các thông số kỹ thuật của kính kẹp mống Artisan 15

Bảng 3.1: Số lần phẫu thuật và chỉ định cắt dịch kính 38

Bảng 3.2: Thị lực logMar trung bình tại các thời điểm theo dõi 39

Bảng 3.3: Bảng giá trị p khi so sánh giá trị thị lực tại từng thời điểm 40

Bảng 3.4: Sự thay đổi thị lực logMar trung bình theo thời gian của từng nhóm nguyên nhân 42

Bảng 3.5: Độ cầu tương đương trước mổ và công suất IOL dự đoán 44

Bảng 3.6: Sự thay đổi độ cầu tương đương sau mổ 45

Bảng 3.7: Tỉ lệ phần trăm mắt có độ cầu tương đương tồn dư sau mổ trong khoảng ± 1,0D và ± 1,5D 45

Bảng 3.8: Sự thay đổi khúc xạ sau mổ theo từng nhóm nguyên nhân 46

Bảng 3.9: Khúc xạ tồn dư sau mổ đặt kính nội nhãn kẹp sau mống mắt 48

Bảng 3.10: Nhãn áp trung bình theo từng thời điểm (mmHg) 50

Bảng 4.1: So sánh tỉ lệ nam nữ giữa các nghiên cứu 53

Bảng 4.2: So sánh tuổi trung bình giữa các nghiên cứu 54

Bảng 4.3: So sánh thời gian theo dõi trung bình giữa các nghiên cứu 55

Bảng 4.4: So sánh thị lực logMar trung bình với các nghiên cứu khác 59

Bảng 4.5: So sánh tỉ lệ mắt có thị lực cải thiện sau mổ 60

Bảng 4.6: So sánh tỉ lệ các biến chứng giữa các nghiên cứu 6564

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Tỉ lệ phần trăm (%) theo nhóm tuổi 34

Biểu đồ 3.2: Sự phân bố giới tính trong nghiên cứu 35

Biểu đồ 3.3: Khu vực sinh sống của bệnh nhân trong nghiên cứu 35

Biểu đồ 3.4: Số mắt tại mỗi thời điểm theo dõi 36

Biểu đồ 3.5: Các nguyên nhân thường gặp của chỉ định đặt kính nội nhãn kẹp sau mống mắt 37

Biểu đồ 3.6: Sự thay đổi thị lực logMar trung bình theo thời gian 39

Biểu đồ 3.7: Biểu đồ thị lực thập phân đánh giá sự cải thiện thị lực của bệnh nhân giữa thời điềm trước mổ và sau mổ 3 tháng 41

Biểu đồ 3.8: Sự thay đổi thị lực logMar theo từng nhóm nguyên nhân 43

Biểu đồ 3.9: Sự thay đổi độ cầu tương đương trước mổ và sau mổ 47

Biểu đồ 3.10: Tỉ lệ các biến chứng liên quan đến phẫu thuật kẹp kính nội nhãn sau mống mắt 49

Biểu đồ 3.11: Nhãn áp trung bình theo từng thời điểm 51

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đục thủy tinh là nguyên nhân gây mù hàng đầu trên thế giới, theo ước tính năm 2010 trên thế giới có khoảng 39 triệu người mù, trong đó đục thủy tinh thể chiếm 51% các nguyên nhân gây mù [41] Ngày nay với sự ra đời của phương pháp phẫu thuật nhũ tương hóa thủy tinh thể và sự phát triển vượt bậc về cấu tạo của các loại kính nội nhãn đã giúp điều trị cho rất nhiều bệnh nhân đục thủy tinh thể [30], [31], [34]

Mục tiêu của phẫu thuật đục thủy tinh thể là phục hồi thị lực tốt nhất cho bệnh nhân, để đạt được mục tiêu này kính nội nhãn được đặt trong bao thủy tinh thể được xem là vị trí tối ưu nhất Tuy nhiên, để có thể đặt kính nội nhãn trong bao thì bao thủy tinh thể phải nguyên vẹn và dây chằng Zinn phải đủ vững để giữ kính

ở trong bao Trên thực tế có những trường hợp bao thủy tinh thể mất khả năng nâng đỡ như do chấn thương gây đục lệch thủy tinh thể, rách bao rộng hoặc đứt dây chằng Zinn rộng do biến chứng trong quá trình phẫu thuật, dây chằng Zinn yếu do bệnh nhân cận thị cao hoặc trong hội chứng giả tróc bao, đục lệch thủy tinh thể bẩm sinh hoặc trước đó bệnh nhân đã được mổ đặt kính nội nhãn trong bao thành công nhưng sau đó kính bị lệch do chấn thương hoặc dây chằng Zinn yếu dần theo tuổi … Trong những trường hợp này, sự nâng đỡ của bao thuỷ tinh thể thường không đủ cho việc đặt kính trong bao hoặc ở rãnh thể mi Để khắc phục các trường hợp này có nhiều phương pháp đã được nghiên cứu và áp dụng như khâu cố định kính vào củng mạc, khâu kính vào mặt sau mống mắt, cố định kính nội nhãn vào góc tiền phòng [13], [51] Mỗi phương pháp đều có ưu điểm và nhược điểm khác nhau, tùy theo từng trường hợp cụ thể mà mà phẫu thuật viên sẽ đưa ra chỉ định cụ thể

Vào năm 1980 tác giả Jan Worst đã phát minh ra loại kính nội nhãn mới thay cho kính nội nhãn tiền phòng truyền thống, đó là kính nội nhãn cố định ở tiền phòng bằng phương pháp kẹp nhu mô mống ở chu biên vào càng kính [52] Có nhiều nghiên cứu đã được tiến hành cho thấy hiệu quả của kính nội nhãn kẹp mống trong các trường hợp bao thủy tinh thể mất khả năng nâng đỡ [15], [16], [37] Năm

1997 kính nội nhãn kẹp mống của Worst được cải tiến về mặt thiết kế

tiền phòng mà còn có thể được cố định vào mặt sau mống mắt ở hậu phòng (retropupillary iris claw intraocular lens) So với việc cố định kính ở tiền phòng

và kính được khâu vào mống hoặc củng mạc, kính kẹp vào sau mống ở hậu phòng nằm ở gần vị trí tự nhiên của thủy tinh thể hơn, giảm khả năng làm tổn thương nội

mô hơn so với kính tiền phòng cũng như hạn chế biến chứng liên quan chỉ khâu củng mạc hoặc khâu vào mống Do đó, các phẫu thuật viên chuyển sang xu hướng kẹp kính sau mống [19],[24], [25], [44]

Cho đến nay, trên thế giới đã có rất nhiều nghiên cứu được tiến hành nhằm đánh giá hiệu quả của kính nội nhãn kẹp sau mống mắt trong các trường hợp không thể đặt kính trong bao thủy tinh thể [17], [22], [28], [46], [47] Tuy nhiên ở Việt Nam, cho đến thời điểm gần đây thì kính nội nhãn kẹp mống mới bắt đầu được sử dụng và hiện tại vẫn chưa có nghiên cứu nào đánh giá hiệu quả của phẫu thuật kẹp kính sau mống trong trường hợp bao thủy tinh thể không còn khả năng nâng đỡ Chính vì lý do đó mà chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm bước đầu đánh giá hiệu quả của kính kẹp sau mống mắt trong trường hợp bao thể thủy tinh không còn

đủ khả năng nâng đỡ trên các bệnh nhân đến khám và điều trị tại bệnh viện Mắt thành phố Hồ Chí Minh

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

MỤC TIÊU TỔNG QUÁT

Đánh giá kết quả phẫu thuật kẹp kính nội nhãn sau mống mắt tại bệnh viện Mắt TP.HCM từ tháng 07 năm 2016 đến tháng 06 năm 2017

MỤC TIÊU CHUYÊN BIỆT

và độ khúc xạ tồn dư của bệnh nhân sau phẫu thuật đặt kính nội nhãn kẹp sau mống mắt tại thời điểm 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng, 9 tháng và

12 tháng

và sau mổ của phẫu thật đặt kính nội nhãn kẹp sau mống mắt

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN Y VĂN

1.1 ĐỤC THỦY TINH THỂ

1.1.1 Cấu tạo thủy tinh thể

Thủy tinh thể ở người là một cấu trúc dạng hình cầu, không có phân bố thần kinh, mạch máu và mô liên kết [32] Thủy tinh thể nằm ở phần trước của nhãn cầu phía sau mống mắt và lỗ đồng tử, mặt trước của thủy tinh thể tiếp xúc với thủy dịch trong tiền phòng còn mặt sau tiếp xúc với dịch kính Khoảng cách từ cực trước của thủy tinh thể và mặt sau của giác mạc là 3,5mm Thủy tinh thể được cố định vào thể mi bởi dây chằng Zinn, các sợi của dây chằng Zinn bám vào thủy tinh thể ở vị trí cách xích đạo thủy tinh thể khoảng 1-2 mm ra phía trước và phía sau, các sợi của dây chằng Zinn bám vào vỏ bao với độ sâu 1-2µm [11],[53]

Về mặt mô học, thủy tinh thể bao gồm 3 thành phần: bao (capsule), biểu mô (epithelium) và chất thủy tinh thể (lens substance)

Hình 1.1: Độ dày bao thủy tinh thể thay đổi theo vị trí (Nguồn: [53])

Bao thủy tinh thể: là một lớp màng đàn hồi, trong suốt, không chứa tế bào,

cho phép các phân tử nhỏ thẩm thấu qua lại để cung cấp dinh dưỡng cho thủy tinh thể Độ dày của bao thay đổi tùy theo vị trí và độ dày tăng theo tuổi, trừ phần bao sau [11]

Tế bào biểu mô thủy tinh thể: là một lớp tế bào nằm ở mặt trong bao trước,

kéo dài đến xích đạo thủy tinh thể Mật độ tế bào cao nhất ở vùng trung tâm, tuy nhiên tế bào trong vùng này không có khả năng tăng sinh Các tế bào ở vùng xích đạo không ngừng tăng sinh và tạo nên các tế bào mới, các tế bào này được đẩy đến vùng chuyển tiếp, bị kéo dài và chuyển thành các sợi thủy tinh thể [9],[11]

Chất thủy tinh thể: là thành phần cấu tạo chính của thủy tinh thể Ở người

trưởng thành, chất nhân được chia làm hai vùng: vùng vỏ nằm bên ngoài (cortex)

và vùng nhân (nucleus) nằm ở trong Ở người trên 60 tuổi, nhân chiếm khoảng 84% thể tích còn vùng vỏ chỉ chiếm 16% thể tích [11],[53]

1.1.2 Định nghĩa đục thủy tinh thể

Thủy tinh thể duy trì sự trong suốt do các sợi thủy tinh thể được xếp theo một hướng chuyên biệt với thành phần cấu tạo chính là các phân tử “protein crystalline” Khi có sự thay đổi về mặt sinh hóa và lý hóa làm thay đổi cấu tạo của thủy tinh thể dẫn đến sự hình thành các phân tử lớn hơn 1000 nm, làm thay đổi độ trong suốt của thủy tinh thể Có nhiều nguyên nhân gây đục thủy tinh thể [9],[53]:

bồ đào, nhãn cầu nhỏ, bệnh lý võng mạc trẻ sanh non, tật không mống mắt hay cận thị độ cao …

- Đục thủy tinh thể đi kèm với các bệnh lý toàn thân như đái tháo đường,

hạ caxi máu, tăng galactose máu, bệnh Wilson, bệnh Fabry và đục thủy tinh thể do thuốc như corticoid…

1.1.3 Phân loại đục thủy tinh thể

Đục thuỷ tinh thể căng phồng

Hình 1.2: Các hình thái đục thủy tinh thể (Nguồn: [53])

Dựa theo hình thái lâm sàng, đục thủy tinh thể được phân loại thành 4 nhóm [35],[53]:

Đục nhân: Đầu tiên vùng nhân thủy tinh thể tăng dần mật độ, sau đó là thay

đổi độ trong suốt biểu hiện bằng sự thay đổi màu sắc nhân thủy tinh thể từ trong suốt qua màu vàng và cuối cùng là màu nâu (đục thủy tinh thể nhân nâu)

Đục vỏ: Thủy tinh thể thay đổi độ trong suốt từ vùng vỏ, rồi phát triển dần

về phía trung tâm

Đục dưới bao sau: Đục thường bắt đầu từ vùng trung tâm và phát triển dần

ra phía chu biên

Đục thủy tinh thể tiến triển:

làm cho nhân thủy tinh thể “rớt” xuống phía dưới bao

1.2 LỰA CHỌN KÍNH NỘI NHÃN

Trong trường hợp bao sau thủy tinh thể còn nguyên vẹn và dây chằng Zinn còn đủ khả năng nâng đỡ thì đặt kính nội nhãn trong bao vẫn là lựa chọn tối ưu nhất cho bệnh nhân

Trong trường hợp bao sau thủy tinh thể bị rách rộng hoặc dây chằng Zinn yếu hoặc đứt dây chằng Zinn rộng thì việc đặt kính trong bao là không thể thực hiện được [13],[51] Các nguyên nhân thường gặp là do [4],[51]:

- Lệch kính nội nhãn đã đặt trước đó do chấn thương hoặc do dây chằng Zinn yếu

Giải pháp cho bệnh nhân trong các trường hợp này là đeo kính gọng nhưng bệnh nhân thường khó dung nạp do độ khúc xạ cao, mất thẩm mỹ, giảm thị trường ngoại biên và hình ảnh bị phóng đại lên 20-35% [19] Giải pháp thứ hai là đặt kính nội nhãn ở vị trí khác ngoài bao thủy tinh thể, đây là giải pháp được các phẫu thuật viên lựa chọn:

Kính tiền phòng bao gồm:

Kính hậu phòng bao gồm:

Tuy nhiên hiện tại vẫn chưa có sự thống nhất về chỉ định cho từng phương pháp cụ thể, việc lựa chọn thùy thuộc vào từng trường hợp lâm sàng và kinh nghiệm của từng phẫu thuật viên

Trong các loại kính trên thì kính nội nhãn cố định vào góc tiền phòng hiện không còn được sử dụng rộng rãi trên lâm sàng do liên quan đến nhiều biến chứng như: tổn thương nội mô giác mạc, tổn thương cấu trúc góc tiền phòng gây tăng nhãn áp, xuất huyết tiền phòng và tình trạng viêm kéo dài trong tiền phòng…[2],[3]

Hình 1.3: Kính nội nhãn cố định trong tiền phòng: cấu tạo của kính gồm 3

hoặc 4 điểm cố định, loại kính này hiện nay ít được sử dụng do nhiều biến chứng (Nguồn: [53])

Ngày nay, trong trường hợp cần đặt kính nội nhãn tiền phòng như bệnh nhân còn thủy tinh thể nhưng cận thị nặng [16], [37] hoặc đặt kính nội nhãn cho trẻ em [33], [49] thì kính nội nhãn kẹp mống tiền phòng được ưu tiên lựa chọn do phương pháp tiến hành đơn giản, thời gian thực hiện nhanh và ít biến chứng hơn Để đạt được vị trí của kính nội nhãn gần với vị trí giải phẫu sinh lý bình thường của một thuỷ tinh thể, các phẫu thuật viên có xu hướng chọn kính nội nhãn đặt hậu phòng, bao gồm: khâu kính vào củng mạc hoặc mống mắt và kính kẹp sau mống mắt [13]

Bảng 1.1: Bảng so sánh các loại kính nội nhãn (Nguồn: [13])

mống

Kính cố định vào góc tiền phòng, kính kẹp trước mống

Kính khâu vào củng mạc/mống mắt

quan đến kỹ thuật

Biến chứng do càng kính làm tổn thương góc tiền phòng, tế bào nội mô, glaucoma thứ phát

Biến chứng liên quan đến kỹ thuật và chỉ khâu như lỏng chỉ, lộ chỉ, kính lệch tâm, độ khúc xạ không ổn định

Khoảng trên 30 năm

Phương

pháp phẫu

thuật

hỏi phẫu thuật viên có kính nghiệm

Hình 1.4: Cấu tạo kính kẹp mống đầu tiên do tác giả Worst thiết kế

(Nguồn: [52])

Cơ chế cố định của kính dựa vào sự kẹp một phần nhu mô mống mắt vào giữa khe nằm trên càng của kính Cấu tạo của kính với vị trí của hai càng kính kẹp vào nhu mô mống ở phần giữa chu biên tương ứng với phần ít di động nhất của mống mắt khi co và giãn Ở vị trí này mạch máu và thần kinh cung cấp cho mống mắt hầu như không bị tổn hại [52]

Đầu tiên Jan Worst chỉ sử dụng kính kẹp mống trong trường hợp đặt kính lần hai trên các trường hợp đục thủy tinh thể sau chấn thương, nhưng về sau ông

áp dụng đặt kính trên các trường hợp lấy thủy tinh thể ngoài bao hoặc lấy thủy tinh thể trong bao Ngày nay chỉ định đặt kính nội nhãn kẹp mống được áp dụng chủ yếu cho các trường hợp phẫu thuật thủy tinh thể nhưng không còn đủ bao nâng đỡ [12],[13]

1.3.2 Đặc điểm của mống mắt phù hợp với kỹ thuật kẹp mống

Vùng chu biên giữa của mống mắt có cấu trúc mạch máu và thần kinh phân

bố theo dạng nan hoa, trong đó các đầu tận của mạch máu không thông nối nhau Đặc điểm này giúp hạn chế tổn thương thần kinh và mạch máu khi nhu mô mống được kẹp vào rãnh của càng kính Khảo sát giải phẫu bệnh cho thấy mạch máu và thần kinh mống mắt bị ảnh hưởng không đáng kể khi dùng kính kẹp mống [39],[40]

Hình 1.5: (A) Hình chụp mạch huỳnh quang cho thấy mạch máu và thần

kinh mống mắt ở phần chu biên được phân bố theo dạng nan hoa do đó hạn chế

sự tổn thương khi nhu mô mống được kẹp vào giữa càng kính (B) (Nguồn: [40])

Sắc tố mống tập trung nhiều ở bề mặt mống quanh bờ đồng tử, còn ở phần giữa sắc tố mống nằm trong nhu mô Do đó khi kẹp kính vào mống mắt ở phần này không gây ra sự phân tán sắc tố [10] Hai tác giả Strobel và Izak [16] đã khảo

sát tình trạng mạch máu của mống mắt trên những mắt được đặt kính nội nhãn kẹp mống thông qua chụp mạch huỳnh quang, hai ông quan sát thấy không có sự rò rỉ huỳnh quang từ mạch máu tại các vị trí kẹp mống Tuy nhiên, một số trường hợp xảy ra tình trạng teo mống (iris atrophy) tại vị trí kẹp mống Mống mắt được kẹp vào phần giữa của mống mắt chu biên, đây là phần mống mắt di động ít nhất khi đồng tử co giãn do đó hạn chế khả năng di lệch kính[10]

(A)

(B)

Hình 1.6: Kính định tâm tốt sau khi được kẹp vào mặt sau mống mắt ở chu biên

ngay cả khi đồng tử giãn: (A) Đồng tử co, (B) đồng tử dãn (Nguồn:[42])

1.3.3 Cấu tạo của kính

Năm 1997 kính kẹp mống của Worst đã được các nhà sản xuất tiếp tục nghiên cứu và cải tiến về mặt thiết kế (kính Artisan) với một số đặc điểm như sau [39],[40]:

- Phần quang học của kính được thiết kế cong nhẹ ra phía trước nhằm hạn chế sự ma sát giữa kính và mống mắt

- Phần càng kính được thiết kế rộng hơn với góc càng tù hơn giúp thao tác kẹp mống được tiến hành thuận tiện hơn so với thiết kế cũ

Hình 1.7: (A) Thiết kế kính của Worst Iris Claw và (B) thiết kế kính kẹp

mống cải tiến với mặt phẳng kính được thiết kế có độ cong nhẹ để hạn chế sự ma sát giữa kính và mống mắt, đồng thời càng kính được thiết kế rộng hơn, góc tù hơn giúp thao tác kẹp mống thuận tiện (Nguồn: [39])

Kích thước tiêu chuẩn của kính: phần quang học 5mm, tổng chiều dài kính

8.5mm (5/8.5mm) Kính với kích thước nhỏ hơn là 4.4/6.5mm và 4.4/7.5mm được

sử dụng cho mắt nhi và các trường hợp nhãn cầu nhỏ Chiều dài của kính đã được tính toán sao cho phần càng kính sẽ kẹp vào nhu mô mống chu biên ở vị trí mống

ít di động nhất giúp cố định kính tốt, hạn chế biến chứng lệch tâm kính sau phẫu thuật, Ngoài ra, ở vị trí kẹp mống này chức năng co và giãn của đồng tử hầu như không bị ảnh hưởng [12], [40]

Phần càng kính: phần trung tâm của mỗi càng kính có một rãnh được dùng

để kẹp vào nhu mô mống mắt Bề mặt tiếp xúc của rãnh được mài nhẵn, bờ của rãnh không có góc cạnh và vị trí tiếp xúc đối xứng, điều này giúp hạn chế tổn thương cơ học lên mống mắt [13]

Hình 1.8: Hình ảnh phóng đại càng kính (độ phóng đại x38 lần và x47

lần) với phần rãnh kẹp mống có bề mặt tiếp xúc được mài nhẵn (Nguồn: [13])

Bảng 1.2: Các thông số kỹ thuật của kính kẹp mống Artisan (Nguồn:[39])*

1.3.4 Vị trí kẹp kính vào mống mắt:

Kính có thể được kẹp vào mặt trước mống mắt ở tiền phòng hoặc kẹp vào mặt sau mống mắt ở hậu phòng Thiết kế kính kẹp mống cải tiến có phần quang học cong nhẹ về phía trước để hạn chế sự ma sát với bề mặt mống, do đó trong trường hợp kính được kẹp vào mặt sau mống thì phần cong phải hướng về phía sau (phía võng mạc), còn khi kẹp vào mặt trước mống thì phần cong của kính hướng về phía trước (phía giác mạc) [19],[39]

Hình 1.9: Mặt cong của kính hướng về phía giác mạc khi kính được đặt ở

tiền phòng và hướng về phía võng mạc khi đặt ở hậu phòng (Nguồn: [40])

Hình 1.10: Vị trí kính kẹp vào mống mắt ở tiền phòng (hình A, mũi tên

trắng) và vị trí kính kẹp vào mống mắt ở hậu phòng (hình B, mũi tên đen).(Nguồn: [8],[53])

Nghiên cứu của tác giả Sezer Helvaci và cộng sự [25] khảo sát trên hai nhóm, mỗi nhóm gồm 40 mắt nhằm so sánh hiệu quả và mức độ an toàn của kính nội nhãn kẹp mống tiền phòng và hậu phòng Kết quả nghiên cứu của tác giả cho thấy không có sự khác biệt về hiệu quả và mức độ an toàn giữa hai phương pháp đặt kính, phương pháp phẫu thuật đều không quá phức tạp Theo tác giả, việc lựa chọn vị trí đặt kính phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm của phẫu thuật viên, tuy nhiên trong trường hợp đặt kính ở tiền phòng thì có nguy cơ tổn thương tế bào nội

mô giác mạc

Bên cạnh đó, một số nghiên cứu khác cũng khảo sát thấy sự tổn thương tế bào nội mô giác mạc sau khi đặt kính nội nhãn kẹp mống trong tiền phòng [7], [38] Nghiên cứu của tác giả Benedetti [7] cho thấy tốc độ tổn thương tế bào nội

mô là 3,5% sau 1 năm theo dõi, 4,7% sau 2 năm theo dõi và 9,0% sau 5 năm theo dõi Vì lý do đó nhiều nghiên cứu mới được thực hiện có khuynh hướng đặt kính nội nhãn kẹp vào mặt sau mống mắt để hạn chế tổn thương nội mô giác mạc và vị trí ở sau mống mắt gần với vị trí tự nhiên của thủy tinh thể hơn

1.3.5 Ưu điểm và khuyết điểm của kính nội nhãn kẹp mống

dàng quan sát thấy tình trạng và vị trí của kính

- Được chỉ định trong các trường hợp lấy thủy tinh thể trong bao, ngoài bao hoặc sau phẫu thuật Phaco nhưng không còn bao nâng đỡ

- Kính có nhiều loại kích thước phù hợp với nhãn cầu trẻ em và người trưởng thành

Khuyết điểm [13]:

học thường ngắn

Hình 1.11: Để đặt kính nội nhãn kẹp mống đường rạch tối thiểu trên giác

mạc là 5,5mm (Nguồn: [39])

1.3.6 Công thức tính công suất khúc xạ cho kính nội nhãn kẹp mống

Công thức SRK/II (Sanders-Retzlaff-Kraff II), được tác giả Sanders đưa ra năm 1981, đã được chứng minh là có độ chính xác cao trong việc dự đoán công xuất khúc xạ của kính nội nhãn do đó thường được áp dụng trên lâm sàng [5]

Nghiên cứu mới nhất của tác giả Valetin Huerva và cộng sự năm 2017 [29] khảo sát về công thức tính công suất kính dự đoán chính xác nhất trong trường

hợp đặt kính nội nhãn kẹp mống Kết quả của nghiên cứu cho thấy sử dụng công thức SRK/T để dự đoán công suất cho kính nội nhãn kẹp sau mống mắt đạt tỉ lệ chính xác cao với 80% mắt có độ khúc xạ tồn dư sau mổ nằm trong khoảng

±1,00D

Công thức SRK/II dự đoán công suất khúc xạ (P) theo hằng số A là số cố định được nhà sản xuất cung cấp tùy thuộc vào loại kính, hằng số này được tính dựa trên thực nghiệm: Kính kẹp mống “Artisan” có hằng số A là 116.8 hoặc 116.9 khi kẹp sau mống

Công thức dự đoán khúc xạ SRK/II như sau [5]:

Trong đó:

kính cong của giác mạc theo bảng quy đổi) Trong đó hằng số A đã biết trước, chiều dài trục nhãn cầu (L) và chỉ số K được đo trên lâm sàng, từ đó tính ra công thức kính dự đoán (P)

Một ví dụ về cách tính công suất khúc xạ dự đoán của kính kẹp mống dựa theo công thức SRK/II theo hằng số A [39]:

Thông tin bệnh nhân:

Cách tính:

A = P + (2.5 x L) + (0.9 x K) 116.8 = P + (2.5 x 22) + (0.9 x 44.5) 116.8 = P + (55) + (40.05)

116.8 = P + 95.05

P = 116.8 - 95.05 Kết quả: P = 21.75 diopters Như vậy: Công thức kính nội nhãn được lựa chọn là 22.00D

1.4 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRONG NƯỚC VÀ NGOÀI NƯỚC

1.4.1 Tình hình nghiên cứu trên thế giới:

Hiện nay trên thế giới đã có rất nhiều nghiên cứu được tiến hành nhằm khảo sát hiệu quả của kính nội nhãn kẹp mống trong nhiều bệnh lý khác nhau:

Kính kẹp mống tiền phòng được ứng dụng trong điều trị tật khúc xạ độ cao (cận thị, viễn thị) trên bệnh nhân còn thủy tinh thể (phakic) [10], [16], [37] Nghiên cứu của tác giả Camila Budo [10] cho thấy kính nội nhãn kẹp mống tiền phòng an toàn và hiệu quả trong điều chỉnh độ khúc xạ từ -5,0D đến -20,0D trên mắt còn thủy tinh thể

Nhiều nghiên cứu cho thấy kính nội nhãn kẹp mống tiền phòng [18], [45] hoặc ở hậu phòng[8], [22] an toàn và hiệu quả trong điều trị đục thủy tinh thể trẻ

em, ngay cả trong trường hợp có biến chứng rách bao Ngoài ra kính nội nhãn kẹp mống có thể được thay thế mà không gây tổn thương nhiều cho các cấu trúc nội nhãn, đặc biệt khi trẻ trưởng thành kính nội nhãn cần được thay thể để đạt công suất khúc xạ phù hợp

Ngày nay, kính nội nhãn kẹp sau mống được sử dụng chủ yếu trong các trường hợp bao thủy tinh thể không còn khả năng nâng đỡ hoặc dây chằng Zinn quá yếu không thể giữ được kính trong bao như [12], [24], [26]: đục lệch thủy tinh

thể do chấn thương , lệch thủy tinh thể trong hội chứng Marfan, phẫu thuật thay kính do kính nội nhãn bị lệch sau phẫu thuật đặt kính trong bao trước đó … Nghiên cứu của tác giác Menezo [36] cho thấy thị lực bệnh nhân cải thiện tốt hơn và an toàn hơn (tỉ lệ biến chứng trong và sau phẫu thuật thấp hơn) trong nhóm sử dụng kính nội nhãn kẹp mống so với nhóm khâu kính vào củng mạc Theo tác giả Menezo kính nội nhãn kẹp mống nên được sử dụng thay thế phương pháp khâu kính vào củng mạc trong trường hợp bao thủy tinh thể không có hoặc không còn

đủ khả năng nâng đỡ

Trong những năm gần đây, nhiều tác giả đã nghiên cứu sử dụng kính nội nhãn kẹp sau mống mắt phối hợp với các phương pháp phẫu thuật ghép giác mạc như ghép giác mạc xuyên, ghép nội mô giác mạc Các nghiên cứu cho thấy kính nội nhãn kẹp sau mống mắt là phương pháp đơn giản, an toàn và giúp bệnh nhân phục hồi thị lực nhanh khi thực hiện phối hợp với phẫu thuật ghép giác mạc [21], [43], [44]

1.4.2 Tình hình nghiên cứu ở Việt Nam

Hiện tại trong nước, chỉ có nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thanh Thủy thực hiện năm 2015 [1] nghiên cứu về hiệu quả của kính nội nhãn nhân tạo kẹp mống tiền phòng trên mắt còn thủy tinh thể để điều trị cận thị nặng

Ngoài ra chưa có nghiên cứu nào đánh giá hiệu quả của kính nội nhãn kẹp mống hậu phòng trong các trường hợp bao thủy tinh thể không còn đủ khả năng nâng đỡ

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu tiến cứu, can thiệp lâm sàng, loạt ca, không nhóm chứng

2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.2.1 Dân số lấy mẫu

Bệnh nhân có bệnh lý thủy tinh thể có chỉ định phẫu thuật nhưng không thể đặt kính nội nhãn trong bao và có chỉ định sử dụng kính nội nhãn kẹp sau mống mắt tại bệnh viện Mắt thành phố Hồ Chí Minh

2.2.2 Mẫu nghiên cứu

Bệnh nhân có bệnh lý thủy tinh thể có chỉ định phẫu thuật nhưng không thể đặt kính nội nhãn trong bao và có chỉ định sử dụng kính nội nhãn kẹp sau mống mắt tại bệnh viện Mắt thành phố Hồ Chí Minh trong thời gian từ tháng 07 năm

2016 đến tháng 06 năm 2017

2.3 CỠ MẪU

Nghiên cứu loạt ca: Tiến hành chọn mẫu thuận tiện, chọn liên tục các bệnh nhân thỏa các tiêu chuẩn sử dụng kính nội nhãn kẹp sau mống mắt tại bệnh viện Mắt TP.HCM trong khoảng thời gian từ 07/2016 đến tháng 12/2016

2.4 PHƯƠNG PHÁP TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU

2.4.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu

nhãn trong bao trước đó

- Đứt dây chằng Zinn hoặc rách bao thủy tinh thể rộng (rách bao trước và sau) do biến chứng của phẫu thuật đục thuỷ tinh thể trước đó và không thể đặt kính nội nhãn trong bao cũng như trong rãnh thể mi

tinh thể trên bệnh nhân cận thị độ cao

2.4.2 Tiêu chuẩn loại trừ

hoặc mô mống mắt còn lại không đủ để kẹp kính nội nhãn

- Bệnh nhân có các bệnh lý khác đi kèm như mất bù nội mô giác mạc, glaucoma giai đoạn nặng không đáp ứng điều trị thuốc và phẫu thuật trước

đó, phù hoàng điểm, tân mạch hắc mạc, bong võng mạc…

2.4.3 Phương tiện tiến hành nghiên cứu

nhãn áp kế Goldmann, nhãn áp kế không tiếp xúc (Topcon), máy siêu âm

A và B, máy đo công suất kính nội nhãn (IOL-Master 500), hệ thống sinh hiển vi phẫu thuật và dụng cụ phẫu thuật

sản xuất giữa Mỹ và Ấn Độ ): loại kính nội nhãn đơn tiêu cự 1 mảnh thiết

kế 1 mặt cong và 1 mặt lồi và được làm bằng chất liệu Poly – Methyl

Methacrylate (PMMA) với chiều dài 8,0 mm, chiều cao tối đa là 0,76 mm

và có kích thước vùng quang học là 5,5 mm Càng kính có rãnh ở giữa để kẹp vào mống mắt chu biên Công suất của kính Artisan dao động từ +2,0D đến + 30,0D được lựa chọn tùy theo công suất khúc xạ kính nội nhãn dự đoán trước mổ Hằng số A được cung cấp bởi nhà sản xuất là 117.2

Hình 2.1: Hộp đựng kính và các thông số kính (Nguồn: Tác giả)

2.4.4 Các bước tiến hành nghiên cứu

Bệnh nhân sau khi được hỏi bệnh sử và khám sàng lọc, nếu đủ tiêu chuẩn

sẽ được đưa vào mẫu nghiên cứu

Bệnh nhân được giải thích phương pháp phẫu thuật và các nguy cơ đi kèm, nếu bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu thì sẽ ký cam kết phẫu thuật

Sử dụng bảng thu thập thông tin để ghi nhận bệnh sử và ghi chép quá trình thăm khám Khi khám lưu lý ghi nhận tình trạng giác mạc, đục thủy tinh thể, tình trạng dây chằng Zinn và đánh giá mô mống mắt có đủ điều kiện để kẹp kính nội nhãn vào không

Bệnh nhân được cho làm xét nghiệm: Siêu âm A, siêu âm B và đo sinh trắc học của mắt bằng máy IOL-Master 500 Áp dụng công thức SRK/T để dự đoán công suất khúc xạ kính nội nhãn, sau đó lựa chọn kính có công suất phù hợp để đặt cho bệnh nhân

Bệnh nhân được theo dõi tại các thời điểm 1 ngày, 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng,

6 tháng, 9 tháng và 12 tháng sau mổ

Hình 2.2: Sơ đồ các bước tiến hành nghiên cứu

2.4.5 Các bước tiến hành phẫu thuật

Sau khi tiền phòng đã được cắt sạch dịch kính, sẽ tiến hành kẹp kính nội nhãn sau mống theo các bước sau:

- Bơm thuốc co đồng tử vào tiền phòng sao cho duy trì kích thước đồng tử tối thiểu khoảng 3mm

dụng cụ kẹp mống

sau đó kính sẽ được xoay qua vị trí nằm ngang và kính sẽ được giữ bằng kẹp kính chuyên biệt để đưa vào hậu phòng từng phía Dùng móc sinskey hoặc kim chuyên biệt dùng để kẹp mống vào rãnh giữa của kính Sau khi kẹp một phía, đưa phần kính còn lại vào hậu phòng và tiếp tục kẹp phía đối diện

chắc vào mống

Hình 2.3: Mở đường rạch giác mạc 5,5mm và đưa kính vào tiền phòng

với mặt cong hướng xuống dưới (Nguồn: Tác giả)

Hình 2.4: Sau khí kính được đưa vào tiền phòng sẽ được xoay ngang

trước khi được đưa xuống hậu phòng để kẹp mống (Nguồn: Tác giả)

Hình 2.5: Sau đó từng càng kính được đưa xuống hậu phòng và kim kẹp

mống được dùng để ấn mống mắt vào rãnh trên càng kính (Nguồn: Tác giả)

Hình 2.6: Hình ảnh kính nội nhãn kẹp sau mống mắt trong mổ cho thấy kính

định tâm tốt, mống mắt không bị tổn thương (Nguồn: Tác giả)

2.5.1.4 Nguyên nhân phẫu thuật:

Là biến định tính, bao gồm các nhóm bệnh lý sau:

bao trước đó Ghi nhận thời điểm phẫu thuật trước đó

chấn thương, phẫu thuật trước đó

- Nhóm 3: Rách bao thủy tinh thể hoặc đứt dây Zinn trong phẫu thuật thủy tinh thể trước đó Ghi nhận thời điểm xảy ra biến chứng

hội chứng Marfan, đục lệch thủy tinh thể trên bệnh nhân cận thị độ cao

Hình 2.7: Bệnh nhân bị lệch kính nội nhãn sau phẫu thuật đặt kính trong bao

trước đó (Nguồn: Tác giả)

2.5.1.5 Mắt phẫu thuật

Là biến định tính, gồm 2 giá trị là mắt phải và mắt trái

2.5.1.6 Thời gian theo dõi

Là biến định lượng (tháng), tính từ lúc bệnh nhân bắt đầu tham gia nghiên cứu đến khi bỏ theo dõi hoặc kết thúc quá trình nghiên cứu

Bệnh nhân được theo dõi qua các thời điểm: 1 ngày, 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng,

6 tháng, 9 tháng và tối đa là 12 tháng Nếu bệnh nhân ngừng theo dõi trước thời điểm 3 tháng: loại khỏi mẫu nghiên cứu

Hình 2.8: Hình chụp mắt bệnh nhân 1 ngày sau mổ (hình trên) và 1 tuần sau mổ

(hình dưới) (Nguồn: Tác giả)

2.5.1.7 Số lần phẫu thuật

Là biến định tính gồm 2 giá trị là phẫu thuật 1 thì ( lấy thuỷ tinh thể hoặc lấy kính nội nhãn lệch , cắt dịch kính và kẹp kính sau mống trong 1 lần phẫu thuật) hoặc phẫu thuật 2 thì ( lấy thuỷ tinh thể hoặc lấy kính nội nhãn lệch, cắt dịch kính; sau đó sẽ kẹp kính sau mống trong phẫu thuật lần 2, khoảng 2 tuần đến 1 tháng sau phẫu thuật đầu tiên)

2.5.1.8 Chỉ định cắt dịch kính

Là biến định tính, gồm 2 giá trị là: phẫu thuật cắt dịch kính trước hoặc phẫu thuật cắt dịch kính toàn bộ

2.5.1.9 Công suất khúc xạ kính nội nhãn dự đoán

Công suất khúc xạ dự đoán được tính theo công thức SRK/T với hằng số A được chọn là 117.2 [29]

2.5.2 Các biến số nghiên cứu chính

Log = -Log(Thị lực thập phân)

Trong trường hợp thị lực bệnh nhân thấp hơn đếm ngón tay 5 mét (tương ứng 1/10) thì thị lực sẽ được chuyển từ đếm ngón tay sang thập phân theo công thức như sau, sau đó thị lực sẽ được chuyển đổi sang LogMar [27]:

Thị lực thập phân = Đếm ngón tay (mét)/50

2.5.2.2 Độ cầu tương đương tại các thời điểm

Đây là biến định lượng (dioptre), dựa theo các chỉ số khúc xạ đo tại các thời điểm: trước mổ và sau mổ 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng, 9 tháng, 12 tháng

Sau mổ độ khúc xạ tồn dư sau mổ cho phép là trong khoảng ±1,00D

2.5.2.3 Nhãn áp

Đây là biến định lượng, dựa theo nhãn áp đo tại các thời điểm (mmHg) Trong đó chỉ có thời điểm sau mổ 1 ngày nhãn áp được đo bằng nhãn áp kế không tiếp xúc Topcon Tại tất cả các thời điểm khác nhãn áp được đo bằng Goldmann

Tăng nhãn áp được định nghĩa là khi nhãn áp >21mmHg

Hạ nhãn áp được định nghĩa là khi nhãn áp ≤ 4mmHg