đánh giá kết quả phẫu thuật chỉnh hình vách ngăn và cuốn mũi dưới trong điều trị nghẹt mũi do vẹo vách ngăn và quá phát cuốn mũi dưới từ 2019 đến 2020 tại khoa tai mũi họng bệnh viện đại học y dược tp hcm

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH ---BÙI KHANG HUY ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT CHỈNH HÌNH VÁCH NGĂN VÀ CUỐN MŨI DƯỚI TRONG ĐIỀU TRỊ NGHẸT MŨI DO VẸO VÁCH NGĂN

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

-BÙI KHANG HUY

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT CHỈNH HÌNH VÁCH NGĂN

VÀ CUỐN MŨI DƯỚI TRONG ĐIỀU TRỊ NGHẸT MŨI

DO VẸO VÁCH NGĂN VÀ QUÁ PHÁT CUỐN MŨI DƯỚI

TỪ 2019 ĐẾN 2020 TẠI KHOA TAI MŨI HỌNG BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP.HCM

Chuyên ngành: Tai mũi họng

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu,kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong

bất kì công trình nghiên cứu nào khác.

Người thực hiện đề tài

BÙI KHANG HUY

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN i

MỤC LỤC ii

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT vi

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ vii

ANH – VIỆT vii

DANH MỤC CÁC HÌNH viii

DANH MỤC CÁC BẢNG ix

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ xii

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 PHÔI THAI HỌC, GIẢI PHẪU HỌC VÀ SINH LÝ VÁCH NGĂN – CUỐN MŨI DƯỚI 4

1.1.1 Phôi thai học vách ngăn mũi 4

1.1.2 Giải phẫu cấu trúc vách ngăn mũi 7

1.1.3 Hệ thống mạch máu và thần kinh vùng mũi và vách ngăn 8

1.1.4 Giải phẫu cuốn dưới 10

1.2 SINH LÝ BỆNH HỌC TRIỆU CHỨNG NGHẸT MŨI 12

1.2.1 Hiện tượng viêm của niêm mạc mũi 12

1.2.2 Các thay đổi cấu trúc trong mũi 14

1.3 ĐỊNH NGHĨA NGHẸT MŨI 15

1.4 CÁC NGUYÊN NHÂN GÂY NGHẸT MŨI 15

Bảng 1.1: Các nguyên nhân gây nghẹt mũi 15

1.4.1 Các bất thường về giải phẫu học 15

1.4.2 Các bất thường do viêm 18

1.5 CHẨN ĐOÁN 18

1.5.1 Bệnh sử 18

1.5.2 Khám lâm sàng 20

1.6 CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG 21

1.6.1 Chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khoẻ 21

1.6.2 Bảng câu hỏi đánh giá chất lượng cuộc sống của các bệnh nhân có triệu chứng mũi xoang 23

1.7 ĐIỀU TRỊ NGHẸT MŨI 26

1.7.1 Các phương thức phẫu thuật chỉnh hình vách ngăn 26

1.7.2 Các phương thức phẫu thuật chỉnh hình cuốn mũi dưới 28

1.8 Những tiến bộ trong điều trị nghẹt mũi 30

2 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 33

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu 33

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 33

2.1.3 Cỡ mẫu 33

2.2 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU 34

2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34

2.3.1 Qui trình tiến hành nghiên cứu 34

2.3.2 Thu thập số liệu 38

2.3.3 Các biến số 38

2.3.4 Phương pháp xử lý và phân tích số liệu 39

2.4 Vấn đề Y đức trong nghiên cứu 40

3 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 41

3.1 ĐẶC ĐIỂM MẪU NGHIÊN CỨU 41

3.1.1 Đặc điểm về giới của mẫu nghiên cứu 41

3.1.2 Đặc điểm về tuổi của mẫu nghiên cứu 41

3.1.1 Các tình trạng bệnh lý đi kèm 42

3.2 MỨC ĐỘ ẢNH HƯỞNG CỦA CÁC TRIỆU CHỨNG NGHẸT MŨI LÊN ĐỜI SỐNG CỦA NGƯỜI BỆNH TRƯỚC PHẪU THUẬT CHỈNH HÌNH VÁCH NGĂN VÀ CHỈNH HỈNH CUỐN MŨI DƯỚI 43

3.2.1 Tỷ lệ các triệu chứng cơ năng dựa vào thang điểm NOSE 43

3.2.2 Điểm NOSE trước phẫu thuật 44

3.2.4 Điểm SNOT-22 trước phẫu thuật 48

3.3 MỨC ĐỘ ẢNH HƯỞNG CỦA CÁC TRIỆU CHỨNG NGHẸT MŨI LÊN ĐỜI SỐNG CỦA NGƯỜI BỆNH SAU PHẪU THUẬT CHỈNH HÌNH VÁCH NGĂN VÀ CHỈNH HỈNH CUỐN MŨI DƯỚI 52

3.3.1 Điểm NOSE trước và sau phẫu thuật 52

3.3.2 Sự thay đổi triệu chứng dựa trên thang điểm NOSE trước và sau phẫu thuật 56

3.3.3 Điểm SNOT-22 trước và sau phẫu thuật 61

3.3.4 Mối tương quan giữa sự thay đổi triệu chứng ghi nhận bằng thang điểm NOSE và thang điểm SNOT-22 trước và sau phẫu thuật 66

3.4 TÌNH TRẠNG HẬU PHẪU 70

3.4.1 Biến chứng trong và sau phẫu thuật 70

3.4.2 Tình trạng đau trong và sau phẫu thuật 70

3.4.3 Tình trạng tạo vẩy mũi 71

4 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 72

4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA MẪU NGHIÊN CỨU 72

4.1.1 Giới 72

4.1.2 Tuổi 72

4.1.3 Các tình trạng bệnh lý đi kèm 73

4.2 ĐIỂM TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG ĐO BẰNG THANG ĐIỂM NOSE 74

4.2.1 Tỷ lệ các triệu chứng cơ năng dựa vào thang điểm NOSE 74

4.2.2 Tổng điểm triệu chứng cơ năng dựa trên thang điểm NOSE trước phẫu thuật 76

4.2.3 So sánh sự thay đổi các triệu chứng cơ năng dựa vào thang điểm NOSE trước và sau phẫu thuật 77

4.2.4 So sánh sự ảnh hưởng của các đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu và tình trạng bệnh lý đi kèm lên sự cải thiện triệu chứng cơ năng dựa trên thang điểm NOSE 79

4.3 ĐIỂM TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG ĐO BẰNG THANG ĐIỂM SNOT-22 82 4.3.1 Điểm triệu chứng cơ năng dựa trên thang điểm SNOT-22 trước phẫu thuật 82

4.3.2 So sánh sự thay đổi các triệu chứng cơ năng dựa vào thang điểm

SNOT-22 trước và sau phẫu thuật 84

4.3.3 So sánh sự ảnh hưởng của các đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu và tình trạng bệnh lý đi kèm lên sự cải thiện triệu chứng cơ năng dựa trên thang điểm SNOT-22 87

4.3.4 Mối tương quan giữa sự thay đổi triệu chứng ghi nhận bằng thang điểm NOSE và thang điểm SNOT-22 trước và sau phẫu thuật 89

4.4 BÀN LUẬN VỀ TÍNH HIỆU QUẢ VÀ TÍNH AN TOÀN CỦA PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ 91

4.4.1 Tính hiệu quả 91

4.4.2 Tính an toàn 91

4.5 NHƯỢC ĐIỂM CỦA NGHIÊN CỨU VÀ CÁCH KHẮC PHỤC 92

4.5.1 Vấn đề chọn mẫu 93

4.5.2 Vấn đề đánh giá triệu chứng nghẹt mũi 94

KẾT LUẬN

KIẾN NGHỊ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

CLCSLQĐSK Chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khoẻ

AR Đo khí áp mũi qua thăm dò bằng sóng âm

NOSE Nasal Obstruction Symptom EvaluationSNOT-22 Sino-Nasal Outcome Test 22

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ

ANH – VIỆT

Frontonasal prominence Nụ mũi trán

Internal carotid artery Động mạch cảnh trong

Visual analog scale Thang điểm đánh giá quan sát

Nasal Obstruction Symptom

Computational fluid dynamics Động lực học chất lưu điện toán

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1: Phôi thai học vùng mặt 6Hình 1.2: Hình ảnh cắt đứng dọc cấu trúc vách ngăn mũi 8Hình 1.3: Hệ thống mạch máu cung cấp cho cuốn mũi và vách mũi xoang 12Hình 1.4: Hình ảnh vẹo vách ngăn 16

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1: Các nguyên nhân gây nghẹt mũi 15

Bảng 1.2: Các phương pháp phẫu thuật chỉnh hình cuốn mũi dưới 28

Bảng 3.1: Bảng tỷ lệ giới tính của mẫu nghiên cứu 41

Bảng 3.2: Bảng đặc điểm về tuổi của mẫu nghiên cứu 41

Bảng 3.3: Bảng đặc điểm các tình trạng bệnh lý đi kèm 42

Bảng 3.4: Bảng điểm trung bình và độ lệch chuẩn của các triệu chứng cơ năng trong bảng câu hỏi NOSE trước mổ 44

Bảng 3.5: Bảng điểm trung bình dựa trên thang điểm NOSE trước mổ và sự liên quan giữa các tình trạng bệnh lý đi kèm 45

Bảng 3.6: Bảng thống kê tỷ lệ các triệu chứng được ghi nhận dựa vào thang điểm SNOT-22 trước mổ 46

Bảng 3.7: Điểm triệu chứng cơ năng được ghi nhận bằng bảng câu hỏi SNOT-22 trước phẫu thuật 48

Bảng 3.8: Bảng điểm trung bình và độ lệch chuẩn của các triệu chứng cơ năng được ghi nhận bằng bảng câu hỏi SNOT-22 trước mổ 50

Bảng 3.9: Bảng điểm trung bình dựa trên thang điểm SNOT-22 trước mổ và sự liên quan giữa các tình trạng bệnh lý đi kèm 51

Bảng 3.10: Điểm trung bình các triệu chứng dựa trên thang điểm NOSE trước và sau phẫu thuật 1 tuần, 3 tuần 56

Bảng 3.11: Kiểm định sự thay đổi các triệu chứng dựa trên thang điểm NOSE trước phẫu thuật và sau phẫu thuật 1 tuần 58

Bảng 3.12: Kiểm định sự thay đổi các triệu chứng dựa trên thang điểm NOSE trước phẫu thuật và sau phẫu thuật 3 tuần 59

Bảng 3.13: Kiểm định Mann-Whitney U-test về sự ảnh hưởng của các đặc điểm của đối tượng nghiên cứu lên sự thay đổi của điểm các triệu chứng dựa

trên thang điểm NOSE 60

Bảng 3.14: Bảng sự thay đổi triệu chứng cơ năng trước phẫu thuật và sau phẫu thuật dựa trên thang điểm SNOT-22 61

Bảng 3.15: Điểm trung bình SNOT-22 trước phẫu thuật và sau phẫu thuật 1 tuần, 3 tuần 63

Bảng 3.16: Kiểm định sự thay đổi các triệu chứng dựa trên thang điểm SNOT-22 trước phẫu thuật và sau phẫu thuật 3 tuần 64

Bảng 3.17: Kiểm định Mann-Whitney U test về sự ảnh hưởng của các đặc điểm của đối tượng nghiên cứu lên sự thay đổi của điểm các triệu chứng dựa trên thang điểm SNOT-22 65

Bảng 3.18: Bảng so sánh điểm NOSE và SNOT-22 trước phẫu thuật, sau phẫu thuật 1 tuần và 3 tuần 66

Bảng 3.19: Bảng thống kê tình trạng đau sau phẫu thuật 70

Bảng 3.20: Bảng thống kê tình trạng tạo vẩy mũi sau phẫu thuật 71

Bảng 4.1: Bảng so sánh tỷ lệ giới tính trong dân số nghiên cứu 72

Bảng 4.2: Bảng so sánh tuổi trong dân số nghiên cứu 72

Bảng 4.3: Bảng so sánh tỷ lệ các tình trạng bệnh lý đi kèm 73

Bảng 4.4: Bảng so sánh tỷ lệ các triệu chứng cơ năng dựa vào thang điểm NOSE 74

Bảng 4.5: Bảng điểm so sánh điểm trung bình các triệu chứng cơ năng và tổng điểm NOSE trước phẫu thuật 76

Bảng 4.6: Bảng so sánh điểm NOSE trung bình thước phẫu thuật và sau phẫu thuật 1 tuần, 3 tuần 77

Bảng 4.7: Bảng so sánh sự ảnh hưởng của các đặc điểm chung của mẫu

nghiên cứu và tình trạng bệnh lý đi kèm lên sự cải thiện triệu chứng cơ năngdựa trên thang điểm NOSE 79Bảng 4.8: Bảng so sánh điểm trung bình các triệu chứng cơ năng được đánhgiá qua thang điểm SNOT-22 trước phẫu thuật 82Bảng 4.9: Bảng so sánh điểm SNOT-22 thước phẫu thuật và sau phẫu thuật 84Bảng 4.10: Bảng so sánh sự ảnh hưởng của các đặc điểm chung của mẫunghiên cứu và tình trạng bệnh lý đi kèm lên sự cải thiện triệu chứng cơ năngdựa trên thang điểm SNOT-22 87Bảng 4.11: Bảng thống kê sự tương quan giữa thang điểm NOSE và SNOT-

22 89

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Biểu đồ phân bố giới tính theo từng nhóm tuổi 42Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ các triệu chứng cơ năng dựa vào thang điểm NOSE 43Biểu đồ 3.3: Điểm triệu chứng cơ năng trong bảng câu hỏi NOSE trước phẫuthuật 44Biểu đồ 3.4: Sự thay đổi triệu chứng cảm giác đầy mũi trước và sau phẫuthuật 52Biểu đồ 3.5: Sự thay đổi triệu chứng cảm giác nghẹt mũi trước và sau phẫuthuật 53Biểu đồ 3.6: Sự thay đổi triệu chứng gặp khó khăn khi thở qua mũi trước vàsau phẫu thuật 54Biểu đồ 3.7: Sự thay đổi triệu chứng khó ngủ trước và sau phẫu thuật 55Biểu đồ 3.8: Sự thay đổi triệu chứng không thể lấy đủ không khí bằng mũi khigắng sức trước và sau phẫu thuật 56Biểu đồ 3.9: Sự tương quan giữa sự thay đổi điểm NOSE và SNOT-22 sauphẫu thuật 1 tuần 67Biểu đồ 3.10: Sự tương quan giữa sự thay đổi điểm NOSE và SNOT-22 sauphẫu thuật 3 tuần 67Biểu đồ 3.11: Biểu đồ sự tương quan giữa điểm NOSE trước mổ và sự thayđổi điểm NOSE sau mổ 69Biểu đồ 3.12: Biểu đồ sự tương quan giữa điểm SNOT-22 trước mổ và sựthay đổi điểm SNOT-22 sau mổ 69

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nghẹt mũi là một triệu chứng cơ năng gây ảnh hưởng nhiều đến sứckhỏe, đời sống, tâm lý, ngày công lao động và là một trong những nguyên nhânhàng đầu khiến bệnh nhân đến khám Tai mũi họng Nghẹt mũi do nguyên nhân

cơ học có thể kể đến các tác nhân như vẹo vách ngăn, polyp mũi, u hốc mũi, dịvật mũi và quá phát cuốn mũi dưới ở một hay cả hai bên mũi Trong số các tácnhân đó, vẹo vách ngăn và quá phát cuốn mũi dưới là nguyên nhân chính vàhơn một nửa dân số mắc phải vấn đề này Cuốn mũi dưới là một cấu trúc đóngvai trò quan trọng trong khoang mũi, góp phần vào chức năng thanh lọc, làm

ấm, tăng độ ẩm và cùng với vách ngăn mũi góp phần vào trở kháng mũi để điềuhòa luồng khí thở vào phổi Điều trị đầu tay đối với nghẹt mũi do vẹo váchngăn và quá phát cuốn mũi dưới cho đến nay vẫn là can thiệp ngoại khoa, cụthể là phẫu thuật chỉnh hình vách ngăn và cuốn mũi dưới bằng các phương phápkhác nhau

Có thể nói, nghẹt mũi là một triệu chứng mang tính chất chủ quan và khóđánh giá dựa trên khám lâm sàng Có hai phương thức đánh giá triệu chứng nàytrước phẫu thuật cũng như đánh giá kết quả điều trị sau phẫu thuật mũi chứcnăng bao gồm: các đánh giá chủ quan và các đánh giá khách quan Trong khicảm giác nghẹt mũi được đánh giá một cách chủ quan qua các bộ câu hỏi đánhgiá chất lượng cuộc sống thì đánh giá khách quan có thể được thực hiện thôngqua các kĩ thuật đo khí áp mũi hoặc các công cụ hình ảnh học khác

Bảng câu hỏi NOSE (Nasal Obstruction Symptom Evaluation Scale) vàSNOT-22 ( Sino-nasal Outcome Test 22) là bộ các câu hỏi ngắn, có tính xácthực và tin cậy để đánh giá một cách chủ quan chức năng mũi Thang điểm này

đánh giá nghẹt mũi và đã được sử dụng trong nhiều nghiên cứu Bên cạnh đó,hiện nay, một trong những công cụ thường dùng trên thế giới để đánh giá mộtcách khách quan tình trạng đường thở là đo trở kháng mũi, vốn là một biệnpháp đo lường không xâm lấn.

Dù bất kể nguyên nhân hoặc các phương pháp điều trị nào được sử dụng,đánh giá cụ thể và thấu đáo về triệu chứng nghẹt mũi vẫn còn là một vấn đề cầnđược bàn luận bởi luôn có sự tranh cãi về mối liên quan giữa các công cụ đánhgiá nghẹt mũi chủ quan và đánh giá nghẹt mũi khách quan sử dụng đo trở khángmũi Chính vì các kết quả đối lập của các nghiên cứu về sự liên quan trên, chúngtôi nhận thấy việc sử dụng công cụ đánh giá khách quan có thể cần thiết tuynhiên là không đủ để khảo sát hiệu quả điều trị nghẹt mũi, vốn là một triệuchứng cơ năng

Từ tình hình trên, bằng việc sử dụng bảng đánh giá chất lượng cuộc sốngNOSE và SNOT-22, chúng tôi tiến hành nghiên cứu sau:

“ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT CHỈNH HÌNH VÁCH NGĂN

VÀ CUỐN MŨI DƯỚI TRONG ĐIỀU TRỊ NGHẸT MŨI DO VẸO VÁCHNGĂN VÀ QUÁ PHÁT CUỐN MŨI DƯỚI TỪ 2019 ĐẾN 2020 TẠI KHOATAI MŨI HỌNG BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP.HCM”

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

MỤC TIÊU TỔNG QUÁT

Đánh giá kết quả phẫu thuật chỉnh hình vách ngăn và cuốn mũi dướitrong điều trị nghẹt mũi do vẹo vách ngăn và quá phát cuốn mũi dưới từ 2019đến 2020 tại Khoa Tai mũi họng Bệnh viện Đại học Y dược TP.HCM

MỤC TIÊU CHUYÊN BIỆT

1 Đánh giá mức độ ảnh hưởng của triệu chứng nghẹt mũi lên đời sốngcủa người bệnh trước và sau phẫu thuật chỉnh hình vách ngăn và chỉnh hìnhcuốn mũi dưới thông qua bảng câu hỏi NOSE và SNOT–22

2 Đánh giá sự tương quan giữa bảng câu hỏi NOSE và SNOT-22 trongđánh giá triệu chứng nghẹt mũi trước và sau phẫu thuật chỉnh hình vách ngăn

và chỉnh hình cuốn mũi dưới

3 Đánh giá tính an toàn của phẫu thuật chỉnh hình vách ngăn và cuốnmũi dưới trong điều trị nghẹt mũi do vẹo vách ngăn và quá phát cuốn mũi dưới

1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 PHÔI THAI HỌC, GIẢI PHẪU HỌC VÀ SINH LÝ VÁCH NGĂN – CUỐN MŨI DƯỚI

1.1.1 Phôi thai học vách ngăn mũi

Các cấu trúc vùng mặt và mũi được cấu tạo từ ba nguồn phôi thai: ngoại

bì, nụ thần kinh và trung bì Ngoại bì góp phần hình thành nên các cấu trúc chephủ vùng mặt và mũi thông qua các tương tác của ngoại bì và các lớp trung mô,hình thành nên một khuôn mẫu để phát triển các cấu trúc giải phẫu liên quan[2][3] Các tế bào nụ thần kinh góp phần vào việc phát triển hầu hết các trung

mô vùng mặt [2][3] Phần trung bì góp phần vào việc hình thành tiền thân củacác đại bào cơ, từ đó chúng biệt hoá thành các cơ vận động chủ động vùng sọmặt sau này [3]

Tại thời điểm 4 tuần thai kì, có 5 cấu trúc tiền thân đã được xác địnhxung quanh hố nguyên thuỷ (stomodeum), một hố nằm phía dưới phần nãođang phát triển và là tín hiệu đầu tiên của vùng mặt sau này 5 cấu trúc này baogồm: nụ mũi trán (frontonasal prominence), các nụ hàm trên phải và trái (rightand left maxillary prominances), và các nụ hàm dưới phải và trái (right and leftmadibular prominances) Các nụ hàm trên và nụ hàm dưới lần lượt nằm phíatrước ngoài và sau ngoài ở hai bên Vào thời điểm cuối tuần thứ 4 của thai kì,lớp ngoại bì hai bên ở nụ mũi trán dày lên hai bên ở phía trước và ngoài hốnguyên thuỷ [3] Hai khối hình “ovan” (oval placodes) này sẽ hình thành nênmũi và hai hốc mũi

Trong tuần thứ 5 của thai kì, trung mô ở vùng ngoại vi của các “placode”mũi này sẽ biệt hoá để tạo thành các ụ hình móng ngựa (horseshoe elevations).Các chi ngoài và trong được lần lượt đặt tên là rãnh mũi ngoài và rãnh mũitrong (nasolateral and nasomedial processes) Các trung mô quanh các

“placode” mũi này sẽ tiếp tục biệt hoá và dày lên, kết quả là tạo thành hố củacác “placode” này Các cấu trúc này sẽ hình thành nên các nụ mũi và đây chính

là tiền thân của cửa mũi trước và hai hốc mũi [3]

Kể từ tuần thứ 5 của thai kì, các nụ mũi tiếp tục lõm sâu vào về hướngkhoang miệng Đến khoảng 6,5 tuần của thai kì, chỉ còn một màng mũi-họng(oronasal membrane) phân cách khoang miệng và hai hốc mũi [2] Màng mũi-họng này sau này sẽ tiêu biến đi, dẫn đến sự thông thương giữa phía sau haihốc mũi và phần khẩu cái nguyên thuỷ Vùng chuyển tiếp này được gọi là cửamũi sau nguyên thuỷ Khi hai cánh khẩu cái hợp lại với nhau và khẩu cái thứphát được hình thành, hốc mũi được kéo dài ra, dẫn đến hình thành một giao lộgiữa hốc mũi và họng [2][3]

Bắt đầu từ tuần thứ 4 đến tuần thứ 6 của thai kì, hai rãnh hàm trên pháttriển vào phía trong về phía lẫn nhau và hướng đến cặp rãnh mũi trong [2] Ởthời điểm cuối tuần thứ 6 của thai kì, hai rãnh mũi trong bắt đầu hợp lại với hairãnh hàm trên để hình thành cánh mũi và giới hạn ngoài của cửa mũi trước haibên Dọc theo giao lộ giữa các rãnh mũi ngoài và rãnh hàm trên là hai rãnh lệmũi (nasolacrimal grooves) Ngoại bì ở các rãnh trên dày lên để hình thànhthừng biểu mô (epithelial cords), sau này sẽ tách ra và hình thành ống để tạothành hai ống lệ mũi (nasolacrimal ducts) và hai túi lệ (lacrimal sacs) Ở gầncuối thai kì, hai ống lệ mũi sẽ kéo dài từ hai khoé mắt trong đến hai khe mũidưới ở vách mũi xoang hai bên [3]

Các nụ mũi trong sẽ tiếp tục phát triển rộng ra nhưng vẫn không hợp lạivới nhau cho đến tuần thứ 7 hoặc tuần thứ 8 của thai kì, khi chúng kết hợp vớicác thành phần nông của các nụ hàm trên Hai đường tiếp hợp giữa các nụ nàyđược gọi là các “vây mũi” (nasal fins) Khi trung mô xâm nhập vào khớp nốinày, một cấu trúc liên tục được hình thành và hoàn thiện hầu hết môi trên và

nên đoạn liên hàm trên (intermaxillary segment) và từ đó tách rời nụ mũi trán

ở phía sau Đoạn liên hàm trên là tiền thân của vài cấu trúc giải phẫu, bao gồmkhẩu cái nguyên thuỷ, đầu và thân mũi, và một phần của vách ngăn mũi [2]

Vách ngăn mũi phát triển ở phía sau từ nụ mũi trán cho đến ngang mứchai cánh khẩu cái, theo sau sự tiếp hợp của hai cấu trúc này hình thành nên khẩucái thứ phát Ở phía trước, vách ngăn mũi tiếp giáp với khẩu cái nguyên thuỷbắt nguồn từ các rãnh mũi trong Vị trí khởi đầu của sự tiếp hợp của khẩu cáibắt đầu ở phía sau màng khẩu cái trước và kéo dài ở cả phía trước và phía sau.Điểm tiếp hợp giữa khẩu cái nguyên phát và thứ phát chính là mang khẩu cáitrước (incisive foramen) [4]

Ở cuối của sự phát triển, vách ngăn mũi phân chia hốc mũi thành haibuồng riêng biệt Các thành phần của vách ngăn mũi bao gồm: sụn tứ giác,mảnh đứng của xương sàng, xương lá mía, mào xương hàm trên, mào xươngkhẩu cái và vách ngăn màng

Hình 1.1: Phôi thai học vùng mặt.

Nguồn: Netter's Atlas of Human Embryology, 1st edition.

1.1.2 Giải phẫu cấu trúc vách ngăn mũi

Vách ngăn mũi là một cấu trúc nâng đỡ đường giữa quan trọng của hốcmũi Bên cạnh việc là một cơ chế hỗ trợ then chốt của mũi và một thành tố quantrọng trong việc định hình mũi, khoảng không gian giữa vách ngăn mũi và haivách mũi xoang có tác dụng điều hoà luồng khí qua mũi và cơ chế hít vào Váchngăn mũi được hình thành tự sự kết hợp giữa hai phần xương và sụn Các cấutrúc này được bao bọc bởi niêm mạc gắn chặt vào Các cấu trúc bao gồm sụn

tứ giác, mảnh đứng của xương sàng, xương lá mía, mào xương hàm trên vàmào xương hàm dưới hình thành nên vách ngăn mũi Các mặt phẳng liên hợpgiữa các cấu trúc trên tồn tại và có thể được xác định thông qua phẫu thuật.Mảnh đứng của xương sàn là phần trên của vách ngăn mũi và tiếp giáp vớimảnh sàng Chính vì thế, thương tổn đến vùng này trong phẫu thuật có thể dẫnđến nứt sàn sọ và dò dịch não tuỷ Phần dưới của mảnh đứng xương sàng tiếpkhớp với xương lá mía ở phía sau và sụn tứ giác ở phía trước

Xương lá mía, một xương đơn độc, hình thành nên phần sau của váchngăn mũi và nó tiếp hợp với phần mỏm của xương bướm ở phía sau Mào củaxương hàm trên (ở phía trước) và xương khẩu cái (ở phía sau) hình thành nênphần dưới của vách ngăn mũi Bất thường mặt phẳng tiếp hợp giữa mào xươnghàm trên và sụn tứ giác là một căn nguyên thường gặp của các trường hợp màovách ngăn

Vẹo vách ngăn mũi hiện diện ở 90% dân số dựa trên việc khám mũitrước, tuy nhiên chỉ có một phần nhỏ dân số trên sẽ có biểu hiện lâm sàng lànghẹt mũi nghiêm trọng Hình thái cấu trúc vẹo vách ngăn mũi rất thay đổi dựatrên chủng tộc

Hình 1.2: Hình ảnh cắt đứng dọc cấu trúc vách ngăn mũi.

Nguồn: Bailey’s Head and Neck Surgery–Otolaryngology, volume 1, 5th ed.

1.1.3 Hệ thống mạch máu và thần kinh vùng mũi và vách ngăn

Hệ thống mạch máu cung cấp cho vách ngăn và các xoang cạnh mũi dồidào và đến từ nhiều nhánh từ cả động mạch cảnh trong và cảnh ngoài Cácnhanh tận của các mạch máu này đi ở lớp màng xương và màng sụn Các độngmạch sàng trước và động mạch sàng sau xuất phát từ nhánh động mạch mắt củađộng mạch cảnh trong (internal carotid artery – ICA) và cung cấp máu cho cácxoang cạnh mũi và phần trên của vách ngăn Động mạch sàng trước cho nhánhvào vách ngăn và đi xuyên qua mảnh sàng để cho nhánh tận bằng động mạchmàng não trước Động mạch sàng sau đi xuyên qua xương giấy, ngang quaxoang sàng sau gần mặt trước xoang bướm, kết thúc ở cuốn mũi giữa, cuốn mũi

trên và vách ngăn Động mạch bướm khẩu cái là một nhánh tận của động mạchhàm trong, vốn là một nhánh của động mạch cảnh ngoài Động mạch bướmkhẩu cái đi qua hố chân bướm khẩu cái và vào hốc mũi thông qua lỗ chân bướmkhẩu cái Nhánh sau ngoài của động mạch bướm khẩu cái được chia ra để cungcấp máu cho cuốn mũi dưới và giữa, và đôi khi là cuốn mũi trên Nhánh váchngăn sau của động mạch bướm khẩu cái đi phía sau từ lỗ bướm khẩu cái dọctheo vách mũi xoang, tiếp tục đi phía dưới lỗ thông tự nhiên xoang bướm đểcấp máu cho phần sau và dưới của vách ngăn [5] Phần trên của vách ngăn đượccấp máu ở nhánh vách ngăn của động mạch môi trên, đây là một nhánh củađộng mạch mặt Động mạch khẩu cái lớn là một nhánh tận của động mạch khẩucái xuống, xuất phát từ động mạch hàm Động mạch khẩu cái lớn đi qua khekhẩu cái trước để cấp máu cho vách ngăn mũi Sự thông nối của các nhánh tậncủa động mạch sàng trước, động mạch bướm khẩu cái, động mạch khẩu cái lớn

và các nhánh của động mạch môi trên ở vùng trước vách ngăn được gọi là mạngmạch Kiesselbach

Vách ngăn được chi phối thần kinh từ cả hệ thần kinh tự động và hệ thầnkinh cảm giác Hệ thần kinh cảm giác được chi phối bởi hai nhánh của thầnkinh V, bao gồm thần kinh V1 và V2 Vách ngăn được chi phối bởi thần kinhmũi hầu (nhánh của thần kinh sàng trước và sàng sau) Những nhánh này dẫntruyền cảm giác, nhiệt và đau Việc làm tổn thương các sợ thần kinh này có thểxảy ra trong quá trình chỉnh hình vách ngăn và làm giảm cảm giác ở vùng phíatrước khẩu cái cứng, thông thường kéo dài dưới 6 tuần

Hệ thần kinh tự động điều khiển sự cương tụ của các cuốn mũi, trươnglực mạch máu và sự tiết dịch nhầy Những chức năng này được điều hoà bởi hệthần kinh giao cảm và đối giao cảm của các tiểu động mạch, các xoang tĩnhmạch và các tuyến tiết nhầy

1.1.4 Giải phẫu cuốn dưới

1.1.4.1 Hình thể, cấu tạo của cuốn dưới

Hình thể: Đây là xương cuốn dài nhất, nhưng chiều cao lại thấp hơnxương cuốn giữa Mặt trong xương cuốn dưới nhìn vào vách ngăn, mặt ngoàinhìn vào thành ngoài hốc mũi, tạo thành khe goi là khe mũi dưới Bờ dướikhông tiếp giáp với xương nào, bờ trên tiếp khớp ở đầu trước với mõm lênxương hàm, ở đầu sau với mảnh thẳng xương khẩu cái Ở chỗ tiếp khớp với cácxương này có một mào tiếp rõ rệt, còn ở giữa bờ trên tiếp khớp với xương hàmbởi một mõm gọi là mõm hàm Mõm này che lấp tất cả phần dưới của lỗ xoanghàm Cuốn dưới đóng một vai trò quan trọng trong việc điều hoà nhiệt độ, hôhấp Kích thước cuốn dưới dài khoảng 3,5 đến 4cm, hình elip, đầu to phía trướcđầu nhỏ phía sau Bờ trên dính vào mào xoang dưới của xương hàm trên bởimấu trước, mào dưới xương khẩu cái bởi 1/4 sau Hướng đi chéo xuống dưới

và ra sau, cắt chéo góc diện khe hàm Cuốn dưới có 3 mấu: mấu hàm hình tamgiác, đứng trên toàn bộ chiều rộng của khe dưới đi xuống thẳng đứng và chetoàn bộ phần khe ở phía dưới của bờ trên cuốn

Mấu lệ: phát sinh từ tiếp điểm 1/4 trước và 3/4 sau, đi chéo lên trên ratrước về phía bờ dưới xương lệ có hình 4 cạnh, hướng về phía xương lệ Nó bổsung ở phía trong 1/3 dưới máng lệ của xương hàm để tạo thành ống lệ

Mấu sàng: xuất phát từ phần giữa không cố định, hướng lên trên về phíamỏm mõc xương sàng Bờ dưới tự do mỏng ở phía trước, dày ở phía sau, cuốnlại ít hay nhiều Đầu cuốn ở cách lỗ lệ 2-3mm, áp trên cành lên xương hàm.Chỗ đứng của cuốn cách nền hố mũi khoảng 10mm

Đuôi cuốn: nhỏ dần về phía sau và đi qua chỗ đỉnh khẩu cái Ở cửa mũisau đuôi cuốn lồi, tự do, cách lỗ vòi khoảng 8-10mm Mặt trong: ở xa váchngăn hơn mặt trong cuốn giữa, lồi, gồ ghề

Một đường mào trước sau chia khoang mũi thành 2 phần:

- Phần trên gần như nằm ngang làm thành mái thật sự cho khe dưới (hốmũi rộng) Cuốn dưới trông như dẹt, khe dưới là một khe hẹp.

- Phần dưới: nằm trong bình diện đứng dọc, có những mảng mạch, một

số biến thành ống

1.1.4.2 Mạch máu và thần kinh của cuốn mũi

Mạch máu: cuốn dưới có một hệ thống mạch máu rất phong phú, đượccung cấp từ hai nguồn là động mạch sàng và động mạch bướm khẩu cái Ở phíatrước, động mạch sàng trước đi vào hốc mũi qua lỗ sàng, đến đầu cuốn dướiphân ra các nhánh chạy về phía sau, nối với các nhánh của động mạch cuốndưới từ phía sau ra

Động mạch bướm khẩu cái sau khi chui qua ống chân bướm – khẩu cái,đến trên đuôi cuốn dưới phân nhánh vào cuốn dưới, chạy ra phía trước tạo vòngnối với động mạch sàng trước Đi kèm với động mạch cuốn dưới là các tĩnhmạch

Thần kinh: chi phối cảm giác và giao cảm cho cuốn dưới: phần trước(đầu cuốn dưới) chi phối bởi nhánh mũi trong bên (nhánh của thần kinh mũitrước), phần sau (đuôi cuốn dưới) là nhánh mũi ngoài sau trước của hạch chânbướm hàm Các nhánh thần kinh giao cảm xuất phát từ các sợi giao cảm củahạch thần kinh sàng khẩu cái Những nhánh này kết hợp với nhánh thần kinhgiao cảm, tạo nên vùng vận mạch của niêm mạc góp phần làm thay đổi nhiệt

độ, độ ẩm của luồng khí thở

Hình 1.3: Hệ thống mạch máu cung cấp cho cuốn mũi và vách mũi xoang.

Nguồn: Netter’s Atlas of Human Anatomy, 7th edition.

1.2 SINH LÝ BỆNH HỌC TRIỆU CHỨNG NGHẸT MŨI

Nghẹt mũi, tốt nhất có thể được mô tả bằng cảm giác giảm luồng khí hítvào qua mũi hoặc cảm giác đầy vùng mũi, có liên quan đến một số cơ chế sinhbệnh Những cơ chế này bao gồm hiện tượng viêm của niêm mạc, thường cóliên quan đến sự cương tụ của tĩnh mạch, tăng tiết ở mũi, những bất thường vềchức năng cảm giác ở mũi và những vấn đề liên quan đến cấu trúc trong mũi

1.2.1 Hiện tượng viêm của niêm mạc mũi

Hiện tượng viêm của niêm mạc mũi là cơ chế sinh lý bệnh chủ đạo ẩnsau nhiều yếu tố góp phần vào gây nên nghẹt mũi, bao gồm cương tụ tĩnh mạch,tăng tiết mũi và phù nề các mô ở mũi xoang Hiện tượng viêm có liên quan đếnviêm mũi dị ứng và viêm mũi xoang có thể làm giảm kích thước của đường thởqua mũi bằng cách thúc đẩy giãn mạch, làm tăng lưu lượng máu qua mũi vàtăng tính thấm thành mạch máu ở mũi Kết quả là sự cương tụ của các xoang

tĩnh mạch ở mũi, phù nề các cuốn mũi và gây tắc nghẽn đường thở qua mũi [6].Thêm vào đó, một số bệnh nhân không có khả năng điều hoà sự cương tụ tĩnhmạch ở mũi này một cách hiệu quả, do các tình trạng bệnh lý như hội chứngHorner, quá phát niêm mạc mũi do thuốc, và điều trị với đối vận alpha-adrenergic [7].

1.2.1.1 Viêm mũi dị ứng

Các triệu chứng của viêm mũi dị ứng, bao gồm nghẹt mũi, hầu như xảy

ra do sự kết hợp của pha sớm và pha muộn (early and late-phase) của phản ứng

dị ứng viêm Trên một chủ thể đã có mẫn cảm với dị nguyên, một dị nguyênkhi tiếp xúc với niêm mạc mũi sẽ dẫn đến việc kích thích các thụ thể IgE ở cácđại bào Điều này dẫn đến sự tiêu huỷ các đại bào này và giải phóng nênhistamine và các protease Bên cạnh đó, hàng loạt các hoá chất trung gian dịứng cũng đừng đồng thời tiết ra như leukotriens, prostaglandins, TNF-alpha,

và interleukin-4 [8] Sự giải phóng các hoá chất trung gian nêu trên dẫn đến sựphù nề của niêm mạc mũi cũng như làm tăng tiết ở niêm mạc mũi, dẫn đến triệuchứng nghẹt mũi cũng như các triệu chứng mũi xoang khác

1.2.1.2 Viêm mũi xoang

Cơ chế sinh bệnh của viêm mũi xoang, cũng giống như viêm mũi dị ứng,bao gồm sự tiết của các cytokines tiền viêm Ở những bệnh nhân có viêm mũixoang cấp, mức độ của các cytokine này và tổng lượng protein tăng một cáchđáng kể trong dịch rửa mũi so với những người không bệnh Nồng độ kinincũng như IL-1, IL-6 và IL-8 cũng được tìm thấy có sự gia tăng đáng kể trongdịch tiết mũi ở những bệnh nhân có viêm mũi xoang cấp do virus Kinin có thểtác động lên mạch máu, làm tăng tính thấm thành mạch, cũng như chúng có thểkích thích các sợi thần kinh giao cảm ở niêm mạc mũi, dẫn đến hiện tượng quámẫn [9] Hơn nữa, TNF-alpha và các cytokine tiền viêm khác cũng tăng một

1.2.2 Các thay đổi cấu trúc trong mũi

Nghẹt mũi có thể xảy ra như hậu quả của các nguyên nhân biến dạng cấutrúc như vẹo vách ngăn, hẹp cửa mũi sau, concha bullosa, chẻ vòm, quá phátV.A và thiểu sản mũi Van mũi trước là vùng hẹp nhất của đường thở, và luồngkhí hít vào qua mũi có thể bị hạn chế do kích thước của cửa mũi trước cũngnhư hình dáng, cấu trúc của đường thở qua mũi Vẹo vách ngăn cũng làm ảnhhưởng đến luồng khí hít vào qua mũi cũng như gây cảm giác nghẹt mũi Tuynhiên, cấu trúc giải phẫu ở vùng mũi thay đổi tuỳ theo mỗi cá thể, những dịdạng phía trước ảnh hưởng đến van mũi có ảnh hưởng nghiêm trọng nhất đốivới đường thở, trong khi những dị dạng ở phía sau hốc mũi lại ít gây ảnh hưởnghơn

Phù nề niêm mạc thứ phát có thể xảy ra do đáp ứng thần kinh có liênquan đến hàng loạt hệ thống dẫn truyền thần kinh Niêm mạc mũi được chi phốithần kinh cảm giác, giao cảm và đối giao cảm Những thần kinh này đều đónggóp vào việc kích hoạt phản xạ của các tuyến cũng như gây phù nề do thần kinh(neurogenic inflammation) Thần kinh cảm giác cho cảm nhận nghẹt mũi, đồngthời có thể gây nên một số phản xạ như hắt hơi Các phản xạ giao cảm và đốigiao cảm có thể ảnh hưởng đến chức năng mạch máu ở mũi Chức năng thầnkinh có thể bị điều hoà lên (upregulation) với sự hiện diện của phù nề niêmmạc Điều này dẫn đến việc tăng hoạt động thần kinh và gây nên phù nề dothần kinh, vốn được nghĩ đến như nguyên nhân của việc tăng tiết ra các peptidesnhư chất P, peptide điều hoà gene calcitonin (CGRP – calcitonin gene-relatedpeptide), và neurokinin A từ đầu tận của các thần kinh cảm giác đau ở ngoại vi.Các cơ chế sinh học phân tử ẩn sau các hiện tượng này hiện chưa được hiểubiết rõ nhưng có bằng chứng cho rằng hoạt động của các neurotrophins có liênquan đến hiện tượng này Sự kết hợp giữa các phân tử này cũng như các quá

trình bệnh sinh trên đã gây nên hầu hết các triệu chứng thường gặp ở đường hôhấp trên, kể cả nghẹt mũi.

1.3 ĐỊNH NGHĨA NGHẸT MŨI

Nghẹt mũi được định nghĩa là cảm giác khó chịu khi nhận thấy luồng khíthở vào qua mũi không đủ Do đó, nghẹt mũi là một than phiền mang tính chấtchủ quan Một số từ đồng nghĩa với nghẹt mũi như nặng mũi, tắc mũi Tuynhiên, vài tác giả cho rằng từ nghẹt hàm ý sự tồn tại của vật cản trong mũi, do

đó mang ý nghĩa khách quan hơn

1.4 CÁC NGUYÊN NHÂN GÂY NGHẸT MŨI

Bảng 1.1: Các nguyên nhân gây nghẹt mũi.

Polyp mũi xoang Hẹp cửa mũi sau (một hoặc hai bên)

Hẹp van mũi trước hoặc sau Hẹp hốc mũi mắc phải

(sau chấn thương hoặc phẫu thuật)

1.4.1 Các bất thường về giải phẫu học

1.4.1.1 Vẹo vách ngăn

Vẹo vách ngăn rất thường gặp, hầu hết là hậu quả của chấn thương, gâynên triệu chứng nghẹt mũi Trong một nghiên cứu lớn ở Hàn Quốc, Yang - GiMin và cộng sự đã cho rằng tỉ lệ dị dạng vách ngăn tổng cộng chiếm 22% dân

số nghiên cứu, 24% trong nhóm nam và 20% đối với nữ, tuy nhiên chỉ có 2,8%than phiền có triệu chứng nghẹt mũi [10] Đối với nhóm dị dạng vách ngăn,

56% bên phải, 39% bên trái và 5% có dạng chữ S Có một xu hướng tăng dầncủa dị dạng vách ngăn theo lứa tuổi.

Trong một nghiên cứu dựa trên bảng câu hỏi của Jessen và Janzon đốivới 1500 người được lựa chọn ngẫu nhiên trong lứa tuổi từ 16 đến 82 tuổi, họđưa ra kết quả 2-3% số người được hỏi có than phiền nghẹt mũi có liên quanđến vẹo vách ngăn [11]

Hình 1.4: Hình ảnh vẹo vách ngăn.

Nguồn : Mayo foundation for medical education and research.

1.4.1.2 Quá phát cuốn mũi giữa

Nghẹt mũi cũng có thể được góp phần gây nên bởi sự phì đại của cáccuốn giữa (đặc biệt là với sự xuất hiện của concha bullosa) Concha bullosa cóthể được tìm thấy trên 10% các cá thể Phì đại cuốn giữa kết hợp với conchabullosa có thể góp phần gây nên nghẹt mũi, và có thể được điều trị bằng cách

cắt bán phần cuốn giữa, nhằm mục đích cải thiện luồng khí quan mũi và giảmtrở kháng mũi một cách ngoạn mục.

1.4.1.3 Quá phát cuốn mũi dưới

Quá phát cuốn mũi có thể được phân loại thành quá phát niêm mạc vàquá phát xương cuốn mũi

Bệnh nguyên của quá phát niêm mạc cuốn mũi bao gồm cả nguyên nhânviêm mũi dị ứng và không dị ứng Đối với loại quá phát cuốn mũi này, sự phìđại thường được thấy cả hai bên, và cảm giác nghẹt mũi giảm khi được sử dụngcác chất co mạch tại chỗ Điều trị chính yếu đối với các trường hợp này baogồm kháng histamine và co mạch tại chỗ cũng như điều trị kháng viêm tại chỗ.Các can thiệp phẫu thuật có thể được sử dụng đối với các trường hợp nghẹt mũikéo dài

Những bệnh nhân hút thuốc lá hoặc phơi nhiễm kéo dài với các dị nguyênđường hô hấp sẽ thường xuyên than phiền về triệu chứng nghẹt mũi và chảymũi kéo dài Đối với những trường hợp này, điều trị nội khoa thường khônghiệu quả, tuy nhiên cũng không nên đặt vấn đề phẫu thuật lên hàng đầu cho đếnkhi họ ngừng hút thuốc hoặc tránh tiếp xúc với dị nguyên Khi việc xử trí comạch đối với niêm mạc mũi không làm thay đổi triệu chứng hoặc thông khí quamũi, quá phát xương cuốn mũi cần được cân nhắc nghĩ đến, kết hợp với dị dạngvách ngăn và khiếm khuyết của van mũi Dạng tắc nghẽn này thường hằngđịnh Đối với các trường hợp vẹo vách ngăn, quá phát niêm mạc đối bên cũngthường xuất hiện như một cơ chế bù trừ Niêm mạc và xương cuốn mũi này sẽquá phát, làm thu hẹp diện tích đường dẫn khí ở mũi và cân bằng kháng lựcđường thở Chính vì thế, khi xử trí nghẹt mũi do nguyên nhân bất thường giảiphẫu, người ta thường phải chỉnh hình vách ngăn kết hợp với thu gọn cuốn mũinhằm mục đích cải thiện triệu chứng nghẹt mũi Nếu chỉ đơn thuần chỉnh hình

vách ngăn mà không can thiệp vào cuốn mũi phì đại dối bên, tắc nghẽn vẫn sẽxảy ra ở đối bên.

1.4.2 Các bất thường do viêm

1.4.2.1 Viêm mũi dị ứng

Nếu như loại cảm thường ra, viêm mũi dị ứng ngày nay dường như lànguyên nhân thường gặp nhất gây nên nghệt mũi Từ nghiên cứu 3 năm của tácgiả Fry, trên những bệnh nhân viêm mũi dị ứng từ 1979 đến 1982, có 82 ngườibệnh được khảo sát về các triệu chứng của viêm mũi dị ứng 17% biểu hiệntriệu chứng nghẹt mũi ngay từ khởi phát và 65% vẫn còn liên tục kéo dài

1.4.2.2 Viêm mũi không dị ứng

Nhóm nguyên nhân này thuường bao gồm các nguyên nhân biết rõ vàkhông rõ nguồn gốc Một nghiên cứu bởi Jessen và Janzon, 20,7% người thamgia nghiên cứu có than phiền về các triệu chứng mũi xoang của viêm mũi không

dị ứng Trong đó, triệu chứng nghẹt mũi được ghi nhận bởi 66% người thamgia nghiên cứu, 21% người bệnh có triệu chứng mỗi ngày, 20% vài ngày trongmột tuần và 25% có triệu chứng vài ngày trong một tháng 20 phần trăm ngườitham gia chỉ có triệu chứng nghẹt mũi có nghẹt mũi một bên hoặc trái hoặcphải, 44% có cả hai bên và 36% đôi khi bên trái, đôi khi bên phải [11]

1.5 CHẨN ĐOÁN

1.5.1 Bệnh sử

Chẩn đoán lâm sàng một tình trạng nghẹt mũi cần phải bắt đầu bằng việckhai thác bệnh sử một cách cụ thể Những điểm cụ thể cần phải được làm rõbao gồm thời gian kéo dài của triệu chứng nghẹt mũi, tần suất và sự ảnh hưởngcủa triệu chứng nghẹt mũi, sự xuất hiện của triệu chứng nghẹt mũi theo mùahay diễn tiến liên tục Một tiền sử về chấn thương và phẫu thuật mũi xoangtrước đó là rất quan trọng trong việc định hướng chẩn đoán

Cần khai thác tần suất và mức độ chảy máu mũi cũng như hiệu quả của

các điều trị nội khoa trước đây Nếu như triệu chứng nghẹt mũi có tính chấttheo mùa hơn là kéo dài liên tục hoặc chỉ xuất hiện khi ở trong một vài môitrường nhất định, yếu tố dị ứng cần phải được xem là một yếu tố quan trọng,vốn có thể điều trị nội khoa hiệu quả Những bệnh lý nội khoa đi kèm có thể làchống chỉ định đối với các phương thức điều trị phẫu thuật cần phải được xácđịnh, bao gồm bệnh u hạt Wegener, sử dụng cocaine đường hít, rối loạn độngmáu, tiền căn phẫu thuật mũi xoang nghiêm trọng trước đây hoặc có thủng váchngăn lớn.

1.5.1.1 Vẹo vách ngăn

Triệu chứng nghẹt mũi là triệu chứng chủ đạo ở bên có vẹo vách ngănmũi, đôi khi người bệnh sẽ có cảm giác nghẹt mũi đối bên do quá phát cuốndưới thứ phát sau vẹo vách ngăn Đối với những vẹo vách ngăn mũi phần cao,

ở vị trí cuốn mũi giữa trở lên, người bệnh có thể có triệu chứng đau đầu , đausâu sau hốc mắt, lan về phía chẩm Triệu chứng đau có thể một bên hoặc haibên, âm ỉ liên tục, quên đi khi ngủ và tăng khi lạnh hoặc khi có kinh nguyệt đốivới người nữ

Những vẹo vách ngăn phần cao có thể gây ảnh hưởng đến khứu giác củangười bệnh Đôi khi người bệnh có triệu chứng cảm thường tái đi tái lại đi kèmvới viêm mũi xoang Người bệnh có thể đôi khi ghi nhận những chảy máu mũi

rỉ rả, tái đi tái lại do tổn thương niêm mạc vách ngăn gây nên bởi các mào váchngăn

1.5.1.2 Quá phát cuốn mũi dưới

Nghẹt mũi cũng là triệu chứng cơ năng chính yếu của người bệnh, đầutiên bệnh nhân có cảm giác nghẹt mũi vào ban đêm khi nằm, tăng khi nằmnghiêng Về sau, nghẹt mũi sẽ kéo dài liên tục, thường hay khịt mũi và khạc ranhững cục nhầy khô quánh ở họng

Người bệnh có thể ghi nhận triệu chứng đau đầu, nhẹ thoáng qua, thườngxuất hiện vào buổi sáng và có thể diễn tiến đến đau đầu liên tục kể cả ban đêm.Người bệnh đôi khi than phiền ù tai tiếng trầm, khi nghẹt mũi, nguyên nhân là

do tắc vòi nhĩ Mất mùi hoặc ngửi kém cũng có thể là một than phiền của ngườibệnh

1.5.2 Khám lâm sàng

Khám lâm sàng được thực hiện để xác định các vị trí tắc nghẽn ở mũi vàxác định các nguyên nhân giải phẫu gây nghẹt mũi như vẹo vách ngăn hoặcpolyp mũi, hoặc tắc nghẽn tạm thời do phù nề niêm mạc mũi xoang cũng nhưsụp van mũi

Kích thước, hình dạng và sự cân đối của mũi ngoài được cẩn thận xemxét Vẹo vách ngăn nghiêm trọng có thể được nhìn thấy với tình trạng vẹo củalưng mũi hoặc xoắn vặn đầu mũi Trong trường hợp này, chỉnh hình vách ngăn– mũi mở có thể được sử dụng để điều chỉnh khung mũi Cửa mũi trước cũngnên được đánh giá sự thông thoáng và tính cân đối, một tiểu trụ bị khiếm khuyếthoặc dày lên có thể được tìm thấy trong vẹo đầu vách ngăn Việc khám mũingoài được kết thúc bằng động tác ấn đầu mũi để đánh giá sự vững chãi củađầu mũi, điều này có liên quan đến các triệu chứng nghẹt mũi Góc vách ngăntrước và sau cũng được sờ để đánh giá vẹo phần đầu vách ngăn Di lệch hoặctrật góc vách ngăn sau ra khỏi khung mũi trước có thể cần thiết phải tiếp cậnđường ngoài để điều trị

Người bệnh nên được khám cả hai hốc mũi riêng biệt bằng cách bịt mũimột bên khi khám và yêu cầu người bệnh thở bình thường Thành bên mũi cầnđược quan sát khi hít thở qua mũi và đánh giá van mũi ngoài, van mũi tronghoặc cả hai Nghiệm pháp Cottle có thể làm giảm triệu chứng nghẹt mũi liênquan đến sụp van mũi hoặc vẹo đầu vách ngăn, tuy nhiên dương tính giả hayxảy ra Nghiệm pháp Cottle cải biên sử dụng một tăm bông kéo phần sụn trên

ngoài ra phía ngoài, góp phần cô lập van mũi trong và cho kết quả chính xáchơn.

Khám mũi trước được thực hiện sau khi hoàn thành khám mũi ngoài, vànên được thực hiện trước và sau khi sử dụng co mạch tại chỗ Các đáp ứng chủquan và khách quan đối với các thuốc co mạch tại chỗ cho phép phẫu thuật viênđánh giá sự liên quan của yếu tố niêm mạc mũi và các tổn thương giải phẫu đốivới triệu chứng nghẹt mũi Nội soi mũi bằng ống cứng được thực hiện sau khi

co mạch (và đôi khi là gây tê tại chỗ) để đánh giá một cách có hệ thống các dịdạng của vách ngăn như mào vách ngăn, thủng vách ngăn, hẹp van mũi, polypmũi, xuất tiết dịch nhầy, khối u hoặc các mô lympho quá phát

1.6 CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG

Chất lượng cuộc sống là chất lượng của sự cảm nhận cuộc sống hằngngày đối với mỗi cá thể, về sự hạnh phúc hoặc hài lòng Bao gồm tất cả cáckhía cạnh về đời sống tình cảm, xã hội và thể chất của từng cá nhân Chất lượngcuộc sống liên quan đến sức khoẻ - CLCSLQĐSK (health-related quality oflife – HRQoL) là đánh giá sự ảnh hưởng của bệnh tật, khuyết tật hay rối loạnlên sức khoẻ của từng cá nhân

1.6.1 Chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khoẻ

CLCSLQĐSK liên quan cụ thể với các khía cạnh sức khoẻ đồng thờicũng là một thành phần của CLCS chung CLCSLQĐSK có thể được hiểu theonhiều cách khác nhau và do đó được đo lường bằng nhiều công cụ

Một loạt các định nghĩa về CLCSLQĐSK đã được áp dụng để phát triểncác công cụ đo lường CLCSLQĐSK Hiện nay, có khoảng 1000 công cụ đượcthiết kế đặc biệt cho việc đo lường CLCS Tuy nhiên cần lưu ý là CLCS có thểđược trải nghiệm khác nhau và bao gồm cá giá trị khác nhau trong và giữa cácnhóm văn hoá và dân số khác nhau

Ban đầu CLCSLQĐSK đánh giá đơn giản về khả năng thể chất thôngqua đánh giá bên ngoài hoặc thậm chí đến một thước đo duy nhất Khái niệmhiện nay về CLCSLQĐSK thừa nhận rằng đối tượng so sánh tình hình thực tếvới mong ước cá nhân của họ Các khái niệm sau này có thể thay đổi theo thờigian, và tương tác với tác động bên ngoài như sự kéo dài và mức độ nghiêmtrọng của bệnh tật, hỗ trợ gia đình, … Với nhiều khía cạnh khác nhau của cuộcsống, bênh nhân và thầy thuốc đánh giá những tình trạng khách quan có sự khácbiệt đáng kể Do đó, CLCSLQĐSK bây giờ thường được đánh giá bằng câu hỏibệnh nhân Các bảng câu hỏi thường là đa chiều và bao gồm khía cảnh vật chất,

xã hội, tình cảm, nhận thức, công việc hoặc vai trò liên quan, và có thể là tâmlinh cũng là một loạt các triệu chứng liên quan đến bệnh tật, điều trị gây ra tácdụng phụ và ngay cả những tác động tài chính

Tương tự như các công cụ đánh giá tâm lý khác, bảng câu hỏiCLCSLQĐSK phải đáp ứng tiêu chuẩn chất lượng nhất định, quan trọng nhất

là độ tin cậy và tính hợp lệ Như vậy, hàng trăm bảng câu hỏi CLCSLQĐSK

đã được phát triển trên các nhóm bệnh khác nhau Các bảng câu hỏi có thể đượcchia thành hai loại:

- Các công cụ chung (ví dụ SF-36)

- Các công cụ đặc hiệu cho bệnh nhân hoặc rối loạn cụ thể

Bởi vì vấn đề sức khoẻ có ảnh hưởng đến ngay cả những khía cạnh cơbản nhất của cuộc sống hằng ngày (ví dụ: thở thoải mái, chất lượng của giấtngủ, đi vệ sinh, tự ăn uống, mặc quần áo,…), các chuyên gia chăm sóc sức khoẻ

đã hệ thống hoá các khái niệm về hoạt động của cuộc sống hằng ngày và cáchoạt động dùng dụng cụ trong sinh hoạt hằng ngày Các phân tích và phân loạinhư thế giúp có ít nhất một phần nào đó khách quan khi đánh giá chất lượngcuộc sống Nó không thể loại bỏ tất cả sự chủ quan, nhưng nó có thể giúp cảithiện việc đo lường bằng cách định lượng và giảm thiểu sai số

Chất lượng cuộc sống là một khái niệm bao gồm một tập hợp lớn các đặctính sinh lý, tâm lý và đánh gía các vấn đề xã hội Người ta dùng cái bảng câuhỏi để đánh giá chất lượng cuộc sống.

1.6.2 Bảng câu hỏi đánh giá chất lượng cuộc sống của các bệnh nhân có

triệu chứng mũi xoang

Hiện nay, có hàng loạt các bảng câu hỏi có giá trị và tin cậy cho phépđánh giá CLCSLQĐSK đã được giới thiệu và sử dụng để phục vụ nhu cầu trongviệc đánh giá CLCS trong các bệnh lý khác nhau Những bảng câu hỏi này cóthể được phân thành ba nhóm: Nhóm bảng câu hỏi đánh giá tình trạng sức khoẻchung, nhóm bảng câu hỏi đánh giá bệnh lý chung, và nhóm bảng câu hỏi đánhgiá bệnh lý cụ thể

1.6.2.1 Bảng câu hỏi đánh giá tình trạng sức khoẻ chung

Các cá nhân có hoặc không có tình trạng bệnh lý có thể thực hiện bảngcâu hỏi này Chúng có thể được sử dụng đối với mọi dân số Các bảng câu hỏinày cho phép đánh giá tác động của CLCS ở các bệnh lý khác nhau ở những cáthể khoẻ mạnh và những cá thể có bệnh lý

1.6.2.2 Bảng câu hỏi đánh giá bệnh lý chung

Một số loại bảng câu hỏi đã được thiết kế để sử dụng cho các dân số cómắc bệnh, được dùng để so sánh sự khác biệt giữa các tình trạng bệnh lý vớinhau cũng như độ nặng của bệnh lý hoặc so sánh giữa các phương pháp canthiệp điều trị Các bảng câu hỏi này cho phép đánh giá chung về cảm giác củamỗi cá thể về tác động về mặt chức năng của bệnh lý lên cơ thể họ

Visual analog scale (VAS) là một trắc nghiệm tâm lý đơn giản (với điểm

số được tính từ 0 đến 10), được thiết kế để định lượng các triệu chứng vốn gặpkhó khăn trong việc đo lường trực tiếp VAS từ lâu đã được sử dụng trong đánhgiá triệu chứng nghẹt mũi và tiếp tục được sử dụng trong thực tiễn lâm sàng

dụng để đánh giá xu hướng bệnh cũng như cung cấp một ước lượng tổng thể

về tính trầm trọng của bệnh Rhee và cộng sự cho rằng sự cải thiện trên VAS ítnhất 3,0 có thể là dấu chứng của việc phẫu thuật thành công và có thể đượcdiễn giải rằng triệu chứng này tối thiểu trên lâm sàng [12] Tuy nhiên, sự đơngiản của VAS cũng đem lại nhiều bất lợi Đánh giá điểm VAS thường thay đổi,làm cho các sự so sánh giữa nhiều nghiên cứu với nhau không chính xác NếuVAS được sử dụng như một công cụ duy nhất nhằm đánh giá triệu chứng nghẹtmũi, chúng không thể đo lường một cách đầy đủ, không cung cấp được thôngtin về chất lượng cuộc sống (QoL) có ý nghĩa [13] Cuối cùng, cũng như cáccông cụ đánh giá chủ quan triệu chứng nghẹt mũi, VAS có mối tương quankhông rõ ràng đối với các đo lường khách quan, dẫn đến sự hạn chế của công

cụ này

1.6.2.3 Bảng câu hỏi đánh giá bệnh lý cụ thể

Các bảng câu hỏi đánh giá bệnh lý chung thường không nhạy trong việcđánh giá những thay đổi chất lượng cuộc sống tuy nhỏ nhưng quan trọng trongmột số bệnh lý cụ thể, những bảng câu hỏi đánh giá bệnh lý cụ thể có thể trởnên hữu dụng hơn Các bảng câu hỏi đánh giá bệnh lý cụ thể tập trung vào mộtdân số cụ thể, tại một vùng nhất định để đánh giá tình hình một bệnh, một tìnhtrạng sức khoẻ cụ thể

Hiện nay, có nhiều công cụ đánh giá tình trạng bệnh lý có liên quan đếnmũi xoang đã được giới thiệu và sử dụng, và những công cụ này có sự khácnhau về mục tiêu đánh giá, số lượng câu hỏi được sử dụng, hình thức thực hiện

và độ khả dụng

Có một sự liên quan trực tiếp giữa số lượng câu hỏi và khả năng hoànthành bảng câu hỏi của người tham gia Thêm vào đó, việc lựa chọn bảng câuhỏi để sử dụng cũng phụ thuộc vào mục tiêu cần đánh giá

Hiện tại, bảng Chỉ số thương tật Viêm mũi xoang (rhinosinusitis disabilityindex – RDI), Chỉ số khảo sát viêm mũi xoang mạn tính (chronic sinusitissurvey score – CSS) và Sinonasal Outcome Test-20, Sinonasal Outcome Test -

16 và Sinonasal Outcome Test-22 (SNOT-20,16,22) là những bảng câu hỏiđược sử dụng rộng rãi nhất trong việc đánh giá CLCS ở bệnh nhân có bệnh lýviêm mũi xoang

1.6.2.4 Bảng câu hỏi đánh giá triệu chứng nghẹt mũi

Nghẹt mũi là một triệu chứng thường gặp trong tai mũi họng Có nhiềucông cụ đánh giá chủ quan và khách quan đã được đưa ra nhằm mục đích đánhgiá độ trầm trọng của triệu chứng nghẹt mũi Một trong những công cụ chủquan đánh giá CLCS được sử dụng rộng rãi đó là Thang điểm đánh giá triệuchứng nghẹt mũi (Nasal obstruction symptom evaluation scale – NOSE scale)

Bảng câu hỏi NOSE là một bảng câu hỏi ngắn, nhanh chóng, hiệu quả

và tin cây nhằm đánh gía sự khó chịu của người bệnh đối với triệu chứng nghẹtmũi Bảng câu hỏi này bao gồm 5 câu hỏi, mỗi câu hỏi được tính điểm dựa trênthang 5-điểm của Likert, tổng điểm được tính từ 0 đến 100 Điểm càng caochứng tỏ sự tắc nghẽn càng nghiêm trọng Hiện nay, vì thiếu những hệ thốngphân loại mức độ nặng của triệu chứng nghẹt mũi, nhiều tác giả đã sử dụngbảng câu hỏi NOSE như một hệ thống phân loại, dựa trên các khoảng điểm đãđược nghiên cứu Thông tin này có thể giúp bệnh nhân hình dung được rõ rànghơn về mức độ nặng mà triệu chứng nghẹt mũi đang gây cho họ và gợi ý nhữngđiều trị sắp tới Tác giả Stewart và cộng sự đã thực hiện một nghiên cứu nhằmđánh giá mức độ tin cậy của thang điểm NOSE và đưa ra nhận định rằng công

cụ này khách quan trong việc đánh giá triệu chứng nghẹt mũi của người bệnh[14] Bên cạnh đó, thang điểm NOSE được sử dụng để đánh giá cho một nhómcác đối tượng, vì thế có thể được ứng dụng trong việc so sánh tình trạng bệnh

của các điều trị khác nhau, ví dụ như điều trị nội khoa so với ngoại khoa Tương

tự, thang điểm NOSE cũng có thể được sử dụng để đánh giá hiệu quả của cácphương pháp phẫu thuật khác nhau cũng như so sánh mức độ triệu chứng giữacác nhóm đối tượng khác nhau Tuy nhiên, tác giả cũng đưa ra nhận định rằngthang điểm NOSE không được thiết kế để đánh giá một người bệnh đơn lẻ hoặc

dự đoán, tiên lượng đối với một cá thể Tác giả Lam và cộng sự cho rằng sựtương quan giữa thang điểm NOSE và các đo lường khách quan là rất yếu, vìthế thang điểm NOSE nói riêng và các thang điểm đánh giá chất lượng cuộcsống là công cụ đầu tay nhằm khảo sát tình trạng nghẹt mũi ở người bệnh [15]

Bộ câu hỏi SNOT-20 và SNOT-22 đã được phát triển nhằm mục đích đolường chất lượng cuộc sống trên các bệnh nhân có viêm mũi xoang Triệuchứng nghẹt mũi được đề cập trong thang điểm SNOT-22 như một yếu tố đánhgiá đơn độc SNOT-22 đã được sử dụng chủ yếu cho các bệnh nhân có thanphiền về các triệu chứng mũi xoang, trong khi thang điểm NOSE cung cấpthông tin chuyên biệt về triệu chứng nghẹt mũi hơn Sự tương quan giữa thangđiểm SNOT-22 đối với các đo lường khách quan hiện chưa rõ Thang điểmSNOT-22 có sự tương quan tốt hơn đối với đo khí áp mũi hơn là đo khí áp mũiqua thăm dò bằng sóng âm SNOT-22 đã được báo cáo rằng có sự tương quankém đối với lưu lượng khí hít vào đỉnh qua mũi (PNIF) [16] Thang điểmSNOT-22 có lẽ hiệu quả nhất nếu được sử đụng đối với các bệnh nhân có triệuchứng nghẹt mũi

1.7 ĐIỀU TRỊ NGHẸT MŨI

1.7.1 Các phương thức phẫu thuật chỉnh hình vách ngăn

Vấn đề điều trị vẹo vách ngăn đã bắt đầu xuất hiện từ thời Ai Cập cổ đại.Killian và Freer là những phẫu thuật viên đầu tiên mô tả chỉnh hình vách ngăndưới niêm mạc (submucous resection – SMR) Phẫu thuật này liên quan đếntạo vạt niêm mạc màng sụn và lấy bỏ đi sụn vách ngăn Hai phẫu thuật viên

tiên phong trên cũng ghi nhậ tầm quan trọng của việc bảo tồn phần sụn lưngvách ngăn hình chữ L và phần sụn đầu vách ngăn để giữ vững cấu trúc mũi[17] Các phương thức phẫu thuật chỉnh hình vách ngăn hiện nay đã phát triểnvới mục tiêu chính là bảo tồn nhiều nhất có thể sụn tứ giác và tránh tổn thươngniêm mạc vách ngăn.

1.7.1.1 Chỉnh hình vách ngăn đường mũi

Phẫu thuật chỉnh hình vách ngăn đường mũi có thể được sử dụng để điềutrị các dị hình xương và sụn vách ngăn bao gồm vẹo đầu vách ngăn mà khôngcần đường rạch ngoài Các chống chỉ định tương đối bao gồm các vẹo váchngăn có đi kém với dị dạng rõ rệt hình thể ngoài của mũi hoặc vẹo đầu váchngăn nặng, trong trường hợp đó chỉnh hình vách ngăn đường ngoài được chỉđịnh Kĩ thuật thực hiện phẫu thuật chỉnh hình vách ngăn đường mũi thườngđược tiến hành theo 7 bước được đề ra bởi Huizing và de Groot bao gồm: đánhgiá người bệnh (đã bàn luận ở trên), tiếp cận phần vẹo, di động phần vẹo, cắt

bỏ phần vẹo, chỉnh vị trí, tái tạo lại vách ngăn và cố định vách ngăn [18]

1.7.1.2 Chỉnh hình vách ngăn qua nội soi

Với sự phát triển của phẫu thuật mũi xoang chức năng từ những năm

1980, kéo theo đó là sự phát triển của các kĩ thuật phẫu thuật chỉnh hình váchngăn qua nội soi mới Lanza và Stammberger là những người đầu tiên mô tảphẫu thuật chỉnh hình vách ngăn qua nội soi [19] Việc sử dụng ống nội soi làmngười ta quên đi việc sử dụng banh mũi và vì thế giải phẫu mũi xoang có thểđược quan sát mà không bị vặn xoắn [20] Phẫu thuật nội soi chỉnh hình váchngăn phù hợp với hầu hết tất cả các loại dị dạng vách ngăn mà phẫu thuật đườngmũi có thể thực hiện Nhờ vào sự kết hợp của chiếu sáng, phóng đại và đưa rahình ảnh của nội soi mà phẫu thuật nội soi rất phù hợp để điều trị các dị dạngvách ngăn đơn độc ở phía sau, các mào vác ngăn, và vẹo vách ngăn gần các lỗ