đánh giá hiệu quả của khí cụ chỉnh hình mũi – xương ổ răng (khí cụ n a m ) ở trẻ dị tật khe hở môi vòm miệng toàn bộ một bên theo độ tuổi

So sánh hình thái xương ổ răng và vòm miệng trước và sau điều trị bằng khí cụ N.A.M.. MỘT SỐ THUẬT NGỮ ANH VIỆTTIẾNG ANH TIẾNG VIỆT Cleft nostril height Chiều cao cánh mũi bên khe hở Cle

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

ĐINH THỊ NHƯ THẢO

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA KHÍ CỤ CHỈNH HÌNH

MŨI – XƯƠNG Ổ RĂNG (KHÍ CỤ N.A.M.)

Ở TRẺ DỊ TẬT KHE HỞ MÔI VÒM MIỆNG TOÀN BỘ MỘT BÊN THEO ĐỘ TUỔI

LUẬN VĂN THẠC SĨ RĂNG-HÀM-MẶT

Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2020

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

ĐINH THỊ NHƯ THẢO

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA KHÍ CỤ CHỈNH HÌNH

MŨI – XƯƠNG Ổ RĂNG (KHÍ CỤ N.A.M.)

Ở TRẺ DỊ TẬT KHE HỞ MÔI VÒM MIỆNG TOÀN BỘ MỘT BÊN THEO ĐỘ TUỔI

Chuyên ngành: Răng-Hàm-Mặt

Mã số: 8720501

LUẬN VĂN THẠC SĨ RĂNG-HÀM-MẶT

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS ĐỐNG KHẮC THẨM

TS.BSCK2 NGUYỄN VĂN ĐẨU

Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2020

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu vàkết quả nêu trong luận văn này là hoàn toàn trung thực và chưa từng được công bốtrong các công trình nào khác

ĐINH THỊ NHƯ THẢO

MỤC LỤC TRANG PHỤ BÌA

LỜI CAM ĐOAN i

MỤC LỤC ii

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT vi

MỘT SỐ THUẬT NGỮ ANH VIỆT vii

DANH MỤC SƠ ĐỒ viii

DANH MỤC BẢNG ix

DANH MỤC HÌNH x

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Tổng quan về dị tật khe hở môi – vòm miệng 4

1.1.1 Định nghĩa KHM – VM 4

1.1.2 Đặc điểm của dị tật KHM – VM 4

1.1.3 Phôi thai học KHM – VM 6

1.1.3 Biến dạng mũi, xương ổ răng và vòm miệng 12

1.1.3 Điều trị chỉnh hình trước phẫu thuật 15

1.2 Phương pháp đo lường 17

1.2.1 Phương pháp đo lường từ cổ điển đến kỹ thuật số 17

1.2.2 Phương pháp đo lường ba chiều quang học 18

1.2 Một số nghiên cứu về khí cụ N.A.M 20

1.2.3 Lịch sử ra đời 20

1.2.4 So sánh khí cụ N.A.M với các khí cụ khác 22

1.2.3 Đặc điểm của khí cụ N.A.M 22

1.2.4 Những nghiên cứu về khí cụ N.A.M 28

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 35

2.1 Đối tượng nghiên cứu 35

2.1.1 Mẫu nghiên cứu 35

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu 35

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ 35

2.1.4 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu 35

2.2 Phương pháp nghiên cứu 36

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: 36

2.2.2 Phương tiện nghiên cứu 36

2.2.3 Qui trình thực hiện nghiên cứu 36

2.2.4 Biến số nghiên cứu 41

2.3 Kiểm soát sai lệch 46

2.4 Xử lý số liệu 46

2.5 Vấn đề y đức 47

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 49

3.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu 49

3.1.1 Yếu tố dịch tễ học 49

3.1.2 Phân bố cá thể nghiên cứu theo tuổi và giới tính 49

3.1.3 Vị trí khe hở 51

3.2 So sánh hình thái mũi bên khe hở trước và sau điều trị bằng khí cụ N.A.M.51 3.3 So sánh hình thái xương ổ răng và vòm miệng trước và sau điều trị bằng khí cụ N.A.M 53

3.3.1 So sánh hình thái khe hở xương ổ răng trước và sau điều trị với khí cụ N.A.M 53

3.3.2 So sánh hình thái vòm miệng trước và sau điều trị với khí cụ N.A.M 55 3.4 Sự thay đổi hình thái mũi bên khe hở theo hai nhóm tuổi (≤ 1 tháng tuổi và > 1 tháng tuổi) 57

3.5 Sự thay đổi hình thái xương ổ răng và vòm miệng theo hai nhóm tuổi (≤ 1 tháng tuổi và > 1 tháng tuổi) 58

3.5.1 Sự thay đổi hình thái xương ổ răng theo hai nhóm tuổi (≤ 1 tháng tuổi và > 1 tháng tuổi) 58

3.5.2 Sự thay đổi hình thái vòm miệng theo hai nhóm tuổi (≤ 1 tháng tuổi và > 1 tháng tuổi) 60

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 63

4.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu 63

4.1.1 Yếu tố dịch tễ học 63

4.1.2 Tuổi 63

4.1.3 Vị trí khe hở 65

4.1.4 Giới 65

4.1.5 Thời gian điều trị 65

4.2 Phương pháp nghiên cứu 66

4.2.1 Phương tiện nghiên cứu 66

4.2.2 Cách xác định điểm mốc trong nghiên cứu 67

4.2.3 Độ tin cậy của phép đo 68

4.3 Sự thay đổi hình thái mũi bên khe hở trước và sau điều trị 69

4.3.1 Hình thái mũi trước điều trị 69

4.3.2 Sự thay đổi hình thái mũi bên khe hở trước và sau điều trị 70

4.4 Sự thay đổi hình thái xương ổ răng và vòm miệng 72

4.4.1 Hình thái khe hở xương ổ răng và vòm miệng trước điều trị 72

4.4.2 Sự thay đổi hình thái xương ổ răng và vòm miệng trước và sau điều trị75 4.5 So sánh sự thay đổi hình thái mũi bên khe hở trước và sau điều trị theo hai nhóm tuổi (≤ 1 tháng tuổi và > 1 tháng tuổi) 80

4.5.1 So sánh hình thái mũi trước điều trị theo hai nhóm tuổi (≤ 1 tháng tuổi và > 1 tháng tuổi) 80

4.5.2 So sánh sự thay đổi hình thái mũi bên khe hở trước và sau điều trị theo hai nhóm tuổi (≤ 1 tháng tuổi và > 1 tháng tuổi) 80

4.6 So sánh sự thay đổi hình thái xương ổ răng và vòm miệng trước và sau điều trị theo hai nhóm tuổi (≤ 1 tháng tuổi và > 1 tháng tuổi) 83

4.6.1 So sánh hình thái khe hở xương ổ răng và vòm miệng trước điều trị theo hai nhóm tuổi (≤ 1 tháng tuổi và > 1 tháng tuổi) 83

4.6.2 So sánh sự thay đổi hình thái khe hở xương ổ răng trước và sau điều trị theo hai nhóm tuổi (≤ 1 tháng tuổi và > 1 tháng tuổi) 83

4.6.3 So sánh sự thay đổi hình thái vòm miệng trước và sau điều trị theo hai

nhóm tuổi (≤ 1 tháng tuổi và > 1 tháng tuổi) 86

4.7 Khí cụ chỉnh hình mũi – xương ổ răng 87

4.7.1 Ưu điểm 87

4.7.2 Nhược điểm 88

4.8 Ý nghĩa và ứng dụng của nghiên cứu 89

4.9 Hạn chế của đề tài 90

KẾT LUẬN 91

KIẾN NGHỊ 93 TÀI LIỆU THAM KHẢO

MỤC LỤC

MỘT SỐ THUẬT NGỮ ANH VIỆT

TIẾNG ANH TIẾNG VIỆT

Cleft nostril height Chiều cao cánh mũi bên khe hở

Cleft nostril width Chiều rộng cánh mũi bên khe hở

Columellar deviation Độ lệch của trụ mũi

Electromagnetic three – dimensions Điện từ ba chiều

Lower lateral alar cartilage Sụn cánh mũi bên dưới

Naso – Aveolar Molding appliance Khí cụ chỉnh hình mũi – xương ổ răngNasal septum Vách mũi

Three – dimention analysis Phân tích ba chiều

DANH MỤC SƠ ĐỒ

Số sơ đồ Tên sơ đồ Trang

Sơ đồ 1.1: Tóm tắt thiết kế khí cụ N.A.M theo thời gian……….30

Sơ đồ 2.2: Tóm tắt quy trình nghiên cứu……… 40

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Số biểu đồ Tên biểu đồ Trang

Biểu đồ 3.1: Phân bố cá thể trong mẫu nghiên cứu theo độ tuổi bắt đầu điều trị 50Biểu đồ 3.2: Sự phân bố vị trí khe hở các cá thể trong mẫu nghiên cứu 51Biểu đồ 3.3: Sự thay đổi hình thái mũi bên khe hở trước và sau điều trị 52Biểu đồ 3.4: Sự thay đổi hình thái xương ổ răng và vòm miệng trước và sau điềutrị 56Biểu đồ 3.5: Sự thay đổi hình thái xương ổ răng trước và sau điều trị theo độ tuổibắt đầu điều trị 60Biểu đồ 3.6: Sự thay đổi hình thái vòm miệng trước và sau điều trị theo độ tuổi bắtđầu điều trị 62

DANH MỤC BẢNG

Số bảng Tên bảng Trang

Bảng 1.1: Thông số máy quét kĩ thuật số 20

Bảng 1.2: Bảng tóm tắt một số nghiên cứu đánh giá hiệu quả điều trị của khí cụ N.A.M trên hình thái mũi, xương ổ răng và vòm miệng 28

Bảng 1.3: Các số đo hình thái mũi theo Ezzat 31

Bảng 1.4: Xác định điểm mốc theo Quan Yu 32

Bảng 1.5: Các số đo hình thái xương ổ răng và vòm miệng theo Quan Yu 33

Bảng 2.1: Bảng tính cỡ mẫu 36

Bảng 2.2: Quy trình thực hiện khí cụ N.A.M 37

Bảng 2.3: Xác định các điểm mốc và số đo hình thái mũi 41

Bảng 2.4: Xác định các điểm mốc và số đo trên mẫu hàm trên 43

Bảng 2.5: Các biến số 45

Bảng 3.1: Phân bố tỉ lệ phần trăm cá thể trong mẫu nghiên cứu theo tỉnh thành 49 Bảng 3.2: Phân bố cá thể trong nghiên cứu theo giới tính và tuổi 50

Bảng 3.3: Phân bố cá thể trong mẫu nghiên cứu theo vị trí khe hở và giới tính 51

Bảng 3.4: So sánh hình thái mũi bên khe hở trước và sau điều trị 51

Bảng 3.5: So sánh hình thái mũi giữa nam và nữ 53

Bảng 3.6: So sánh hình thái xương ổ răng trước và sau điều trị 54

Bảng 3.7: So sánh hình thái xương ổ răng giữa nam và nữ 54

Bảng 3.8: So sánh hình thái vòm miệng trước và sau điều trị 55

Bảng 3.9: So sánh hình thái vòm miệng giữa nam và nữ 56

Bảng 3.10: Sự thay đổi hình thái mũi bên khe hở theo hai nhóm tuổi (≤ 1 tháng tuổi và < 1 tháng tuổi) 57

Bảng 3.11: Sự thay đổi hình thái xương ổ răng theo hai nhóm tuổi (≤ 1 tháng tuổi và >1 tháng tuổi) 59

Bảng 3.12: Sự thay đổi hình thái vòm miệng theo hai nhóm tuổi (≤ 1 tháng tuổi và > 1 tháng tuổi) 61

Bảng 4.1: Tuổi trước điều trị của các nghiên cứu khác 64

Bảng 4.2 : Đánh giá độ kiên định của người đo 68

Bảng 4.3: Sự thay đổi độ rộng khe hở xương ổ răng của các nghiên cứu khác 75

DANH MỤC HÌNH

Số hình Tên hình Trang

Hình 1.1: Các nụ mặt ở phôi người nhìn thẳng và nhìn bên 7

Hình 1.2: Sự tạo vòm miệng 8

Hình 1.3: Hướng ráp dính của các nụ mặt 10

Hình 1.4: Quá trình trung bì hóa 11

Hình 1.5: KHM – VM toàn bộ một bên 12

Hình 1.6: Mối quan hệ giữa KHV bên lành và bên bệnh 14

Hình 1.7: Khí cụ chỉnh hình trước phẫu thuật trước phẫu thuật chủ động 16

Hình 1.8: Khí cụ chỉnh hình trước phẫu thuật trước phẫu thuật thụ động 16

Hình 1.9: Hệ thống laser 19

Hình 1.10: Máy quét kỹ thuật số SMART dental scanner 19

Hình 1.11: Khí cụ N.A.M cổ điển 23

Hình 1.12: Hình thiết kế thanh nâng mũi và vị trí đặt thanh nâng mũi vào lỗ mũi 23

Hình 1.13: Khí cụ N.A.M cải tiến 24

Hình 1.14: Hình kỹ thuật số 3 chiều mẫu hàm mũi 31

Hình 1.15: Hình kỹ thuật số 3 chiều mẫu hàm hàm trên 32

Hình 1.16: Các điểm mốc và mặt phẳng tham chiếu theo chiều ngang 33

Hình 2.1: Dấu Alginate 38

Hình 2.2: Mẫu hàm thạch cao 38

Hình 2.3: Thiết kế khí cụ N.A.M 38

Hình 2.4 : Khí cụ N.A.M được gắn trong miệng 39

Hình 2.5: Các điểm mốc hình thái mũi bên khe hở 41

Hình 2.6: Các điểm mốc xương ổ răng và vòm miệng 42

Hình 2.7: Đo đạc các số đo hình thái xương ổ răng và vòm miệng 44

Hình 4.1: Sự thay đổi hình thái xương ổ răng và vòm miệng sau điều trị 76

Hình 4.2: Sự thay đổi hình thái mũi của trẻ bắt đầu điều trị lúc 3 ngày tuổi 82

Hình 4.3: Sự thay đổi hình thái mũi của trẻ bắt đầu điều trị lúc 87 ngày tuổi 82Hình 4.4: Sự thay đổi hình thái xương ổ răng và vòm miệng của trẻ bắt đầu điều trịlúc 4 ngày tuổi 85Hình 4.5: Sự thay đổi hình thái xương ổ răng và vòm miệng của trẻ bắt đầu điều trịlúc 59 ngày tuổi 86Hình 4.6: Loét niêm mạc môi 89Hình 4.7: Viêm da má hai bên 89

ĐẶT VẤN ĐỀ

Khe hở môi – vòm miệng (KHM – VM) là một dị tật bẩm sinh rất phổ biến củavùng sọ mặt, bệnh xảy ra đơn độc hoặc kết hợp với các loại khe hở vùng hàm mặtkhác Tỉ lệ KHM – VM tại Mỹ là 1/700 -1/600 trẻ [15] Việt Nam là nước có tỉ lệ trẻ

dị tật KHM - VM cao trên thế giới khoảng 1/700, như vậy cứ 700 trẻ mới sinh lại có

1 trẻ mắc dị tật này [3] Theo bộ Y tế Việt Nam, với dân số 96 triệu dân (thống kênăm 2019)và tỉ suất sinh thô xấp xỉ 1,9% /năm thì ước tính mỗi năm có khoảng 2.537trẻ sơ sinh mắc dị tật này [1], [7] Trong đó, phổ biến nhất là nhóm dị tật kết hợp khe

hở môi - vòm miệng, chiếm tỉ lệ 52,5% [2]

Trong thực tế, KHM – VM là dị tật bẩm sinh đa dạng, phức tạp Bệnh khôngnhững ảnh hưởng đến hình thái thẩm mỹ vùng hàm mặt mà còn ảnh hưởng lớn đếnchức năng bú nuốt và ăn nhai, khiến bé chậm tăng cân, suy dinh dưỡng và dễ mắc cácbệnh về đường hô hấp và tiêu hóa Bên cạnh đó, bệnh còn ảnh hưởng sự mọc răng,khả năng nghe, khả năng phát âm và sự cân xứng của khuôn mặt, … Hậu quả là trẻ

bị hạn chế phát triển về thể lực lẫn trí tuệ, dễ bị ức chế tâm lý, thiếu tự tin trong giaotiếp và khó khăn trong hòa nhập cộng đồng Ngoài ra, gia đình ba mẹ trẻ cũng bị ảnhhưởng lớn do tốn kém nhiều chi phí điều trị, mất nhiều thời gian chăm sóc trẻ Vớinhững đặc điểm như thế, việc điều trị KHM - VM sẽ là quá trình kéo dài khởi đầu từlúc trẻ mới sinh cho đến khi trẻ trưởng thành và cần phải phối hợp nhiều chuyên khoa.Can thiệp quan trọng đầu tiên sau sinh là phải cải thiện chức năng bú của trẻ, giúptrẻ bú dễ dàng, hạn chế nguy cơ sặc sữa, để đạt đủ cân nặng và điều kiện phẫu thuật.Bên cạnh đó, dị tật KHM – VM thường làm cho hình thái mũi biến dạng nhiều, cánhmũi bên khe hở phẳng dẹt, khe hở môi và khe hở vòm rộng, … gây khó khăn chophẫu thuật tạo hình mũi môi, đặc biệt là phẫu thuật tạo hình vòm Chính vì vậy trẻ bị

dị tật KHM – VM nên được điều trị ngay khi mới sinh ra với: khí cụ chỉnh mũi –xương ổ răng, gọi tắt là khí cụ N.A.M (Naso – Alveolar Molding appliance) giúp cảithiện chức năng bú của trẻ và cho kết quả sau phẫu thuật được tốt hơn.Về cấu tạo, khí

cụ N.A.M gồm một nền nhựa để điều chỉnh khe hở xương ổ răng, một thanh kim loại

bẻ cong có đầu hình hạt đậu bằng nhựa mềm xuất phát từ phía trước nền nhựa để tạohình dáng lỗ mũi [52].

Trên thế giới, nhiều nghiên cứu đã cho thấy hiệu quả của khí cụ N.A.M bao gồmthu hẹp khe hở xương ổ răng, kéo lùi xương tiền hàm nhô, tạo sự cân xứng của mũi,làm dài và tái tạo hình dáng trụ mũi Năm 2012, theo nghiên cứu của Sischo và cs[51], 37% các trung tâm phẫu thuật hàm mặt tại Hoa Kỳ đều có sử dụng khí cụ N.A.M.Tuy nhiên, hiệu quả điều trị của khí cụ N.A.M còn nhiều tranh cãi [27], [57].Năm 1999 Grayson và cs [26] mô tả quy trình thực hiện khí cụ N.A.M đầu tiên, đềnghị lắp khí cụ N.A.M càng sớm càng tốt ngay sau sinh Điều này cũng phù hợp vớinghiên cứu của Matsuo và cs năm 1984 [34], tác giả cho rằng sụn mũi có khả nănguốn dẻo cao nhất trong 6 tuần đầu sau sinh.Theo Mishra và cs (2010) [37] và Van derHeijden (2013) [57] hiệu quả của khí cụ N.A.M phụ thuộc vào thời điểm bắt đầu điềutrị nên thực hiện càng sớm càng tốt ngay khi có thể Theo Shetty và cs (2012) [49]khí cụ N.A.M có tác động thu hẹp khe hở vòm miệng đáng kể khi bắt đầu điều trịtrước 1 tháng tuổi, bệnh nhân bắt đầu điều trị trễ thì hiệu quả thấp hơn Trong cácnghiên cứu về khí cụ N.A.M thời điểm trẻ bắt đầu được điều trị từ rất sớm ngay sausinh

Tại Việt Nam, khí cụ N.A.M mới bắt đầu được áp dụng, đã có một vài nghiêncứu chứng minh hiệu quả của khí cụ này, nhưng chưa chú trọng đánh giá hiệu quảcủa khí cụ N.A.M ở các độ tuổi khác nhau Mặt khác, trẻ dị tật KHM – VM thườngđược đưa đến bệnh viện ở giai đoạn sau 1 tháng tuổi do nhiều nguyên nhân khác nhau,

vì vậy không được hưởng các lợi ích của việc can thiệp sớm như các trẻ trên thế giới

Từ yêu cầu thực tiễn và lý luận trên, để góp phần phục vụ cho việc điều trị toàn

diện trẻ dị tật KHM –VM, chúng tôi thực hiện đề tài “Đánh giá hiệu quả của khí cụ

chỉnh hình mũi – xương ổ răng (khí cụ N.A.M.) ở trẻ dị tật khe hở môi vòm miệng toàn bộ một bên theo độ tuổi” với câu hỏi nghiên cứu: “Độ tuổi bắt đầu điều

trị KHM – VM toàn bộ một bên bằng khí cụ N.A.M có ảnh hưởng đến kết quả điềutrị không? Nhờ đó ước lượng hiệu quả của khí cụ N.A.M khi bắt đầu điều trị cho trẻ

Để trả lời câu hỏi nghiên cứu, đề tài đặt ra các mục tiêu cụ thể như sau:

1 So sánh hình thái mũi bên khe hở trước và sau điều trị bằng khí cụ N.A.M.

2 So sánh hình thái khe hở xương ổ răng và vòm miệng trước và sau điều trịbằng khí cụ N.A.M

3 So sánh sự thay đổi hình thái mũi bên khe hở trước và sau điều trị bằng khí cụN.A.M theo hai nhóm tuổi (≤ 1 tháng tuổi và > 1 tháng tuổi)

4 So sánh sự thay đổi hình thái khe hở xương ổ răng và vòm miệng trước và sauđiều trị bằng khí cụ N.A.M theo hai nhóm tuổi (≤ 1 tháng tuổi và > 1 thángtuổi)

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Tổng quan về dị tật khe hở môi – vòm miệng

WHO đưa ra một hệ thống phân loại KHM – VM như sau:

+ Khe hở môi là dị tật bẩm sinh vùng hàm mặt đặc trưng bởi khe hở (khuyếtlõm) một phần hoặc toàn bộ môi trên

+ Khe hở môi có kèm khe hở vòm là dị tật bẩm sinh đặc trưng bởi khe hở mộtphần hoặc toàn bộ môi trên cùng với khe hở của cung xương ổ răng và hoặc khẩu cáicứng

+ Khe hở vòm là dị tật bẩm sinh đặc trưng bởi khe hở ở khẩu cái cứng và hoặckhẩu cái mềm phía sau lỗ ống răng cửa không kèm khe hở môi

Dị tật khe hở môi xảy ra do sự thất bại trong sự hòa nhập các nụ mũi trong và nụhàm trên Dị tật này xảy ra với tần số 1/1000 trẻ sơ sinh, phổ biến ở nam, tần số tăngdần theo tuổi mẹ và thay đổi theo nhóm dân cư Khe hở môi biểu hiện ở các mức độkhác nhau, có thể nhẹ từ một khuyết ở lằn môi đỏ hoặc trung bình kéo dài đến mộtnửa da môi, cơ vòng môi không bị phân chia hoàn toàn hoặc nặng hơn kéo dài đếntận nền lỗ mũi và có thể kèm theo hở cung răng

Dị tật khe hở vòm xảy ra do sự thất bại trong sự hòa nhập các bờ vòm miệng Dịtật xuất hiện với tần số 1/2500 trẻ, nữ nhiều hơn nam và được giải thích là do sự kếtnối bờ vòm miệng ở nữ diễn ra chậm hơn ở nam 1 tuần Dị tật hở vòm có thể xảy ra

ở vòm khẩu cái cứng hoặc mềm, hoặc cả hai, hoặc đôi khi có lưỡi gà chẻ đôi

Leslie và Marazita (2013) [32] cho rằng sự di truyền của dị tật này ứng với kiểu

di truyền đa yếu tố đồng thời có liên quan đến yếu tố môi trường Tổ chức y tế thếgiới (WHO, 2002) [58] phân loại bệnh căn dị tật KHM – VM do di truyền, do yếu tốmôi trường hoặc kết hợp di truyền với yếu tố môi trường

1.1.2.1 Trên thế giới

Theo báo cáo của Tổ Chức Y tế Thế Giới (WHO, 2002) [58], tỉ lệ dị tật KHM

– VM chiếm khoảng 1/600 trẻ sinh ra trên toàn thế giới Trong đó, KHVM chiếm1/2000 tổng số trẻ sinh ra Tỉ lệ này cao nhất ở Úc, Phần Lan và Scotland [58] Sốliệu thu thập quốc tế tại 57 điểm ghi nhận từ năm 1993 đến năm 1998, cho thấy tỉ lệKHM có hoặc không có kèm KHVM thay đổi trong khoảng từ 3,4 – 22,9/10.000 trẻsinh ra Khoảng 2/3 trường hợp là khe hở môi có kèm khe hở vòm hoặc không, 1/3trường hợp là khe hở vòm đơn thuần [15].

Tỉ lệ KHM có hoặc không có kèm KHVM khác nhau ở các quốc gia, phụ thuộctình trạng kinh tế xã hội, sự ảnh hưởng của yếu tố môi trường, các yếu tố địa lý, sựkhác biệt về gen và chủng tộc Trong các dạng KHM, hầu hết các nghiên cứu chothấy KHM một bên thường chiếm tỉ lệ cao hơn KHM hai bên Về giới tính, Kling và

cs (2014) [30] đã nhận thấy tỉ lệ nam:nữ là 1,74:1, tỉ lệ nam:nữ ở KHM là 1,87:1, khe

hở vòm là 1,23:1 và ở KHM – VM là 2,22:1 Khảo sát về vị trí khe hở ở những bệnhnhân có KHM một bên tỉ lệ KHM bên trái thường nhiều hơn bên phải tỉ lệ là 1,88:1[15], [23]

Theo Fraser và cs (1970) [23] các hội chứng đi kèm kết hợp với KHM có hoặckhông kèm KHVM có thể là bệnh lý tim bẩm sinh, hội chứng Pierre Robin, hội chứngVan der Woude, hội chứng Down,…

1.1.2.2 Tại Việt Nam

Nguyễn Thị Nguyệt Nhã và cs (1999) [6] khi nghiên cứu về tình hình dị tậtKHM và KHVM bẩm sinh tại một số tỉnh biên giới phía bắc, đã ghi nhận tỉ lệ KHMchiếm 62,1%, KHM – VM chiếm tỉ lệ 28,5% và tỉ lệ KHVM chiếm tỉ lệ 5,9% Đốivới KHM tỉ lệ nam: nữ xấp xỉ 1,78: 1 KHM một bên chiếm tỉ lệ cao nhất 87,1%, vớiKHM toàn bộ một bên chiếm 48,8% và KHM không toàn bộ một bên chiếm 38,3%.KHM hai bên chiếm tỉ lệ 12,8% trong đó KHM toàn bộ hai bên là 4,3%

Phan Quốc Dũng (2006) [7] khảo sát tình hình dị tật bẩm sinh KHM và KHVMtại bệnh viện Từ Dũ và bệnh viện Hùng Vương ở TP HCM nhận thấy tỉ lệ KHM cóhoặc không kèm KHVM và không có dị tật bẩm sinh khác chiếm tỉ lệ 1,23‰ Tỉ lệ

dị tật KHVM là 0,18‰ Đối với KHM có hoặc không kèm KHVM nam dễ mắc hơn

nữ, ngược lại đối với KHVM nữ dễ gặp hơn nam

Theo nghiên cứu của Nguyễn Bạch Dương và Trần Thư Trung [5] về tình hìnhKHM – VM tại 32 tỉnh thành phía nam từ năm 2007 – 2010 nhận xét trẻ bị dị tật vùngtây nam bộ nhiều hơn các vùng khác (chiếm 51,9%), tỉ lệ trẻ bị dị tật KHM – VM ởnam cao hơn nữ (1,19:1), khe hở môi bên trái nhiều hơn khe hở môi bên phải và khe

hở môi hai bên [3]

Nghiên cứu của Điền Hòa Anh Vũ và cs (2018) [19] về yếu tố phơi nhiễm củaphụ nữ sinh con bị dị tật KHM – VM tại bệnh viện Từ Dũ từ năm 2014 – 2015 nhậnthấy những phụ nữ sử dụng caffeine trong thai kỳ có nguy cơ sinh con bị dị tật KHM– VM, ngược lại những phụ nữ có sử dụng acid Folic hoặc bổ sung đa vitamin trong

3 tháng đầu thai kỳ thì giảm nguy cơ sinh con KHM – VM

Sự tạo các nụ mặt

Trong phôi thai, ở tuần lễ thứ tư, sau khi màng miệng họng vỡ ra thì trung môbên dưới tăng sinh và sẽ đội lên khi có các tế bào thần kinh di chuyển vào, kết quả làhình thành năm nụ mặt quanh miệng phôi gồm 1 nụ trán mũi, 2 nụ hàm trên, hai nụhàm dưới Các nụ mặt phải di chuyển đến để tiếp xúc nhau, sát nhập với nhau vàođúng thời điểm thích hợp để tạo thành cấu trúc mặt bình thường

Hình 1.1 Các nụ mặt ở phôi người nhìn thẳng và nhìn bên

Nguồn: Bruce Carlson (2013) [18]

Sự tạo vòm miệng nguyên phát

Vòm miệng nguyên phát hay nụ khẩu cái trong xuất hiện vào cuối tuần lễ thứnăm có nguồn gốc từ đoạn gian hàm trên (do các nụ mũi trong sát nhập lại)

Vòm miệng nguyên phát tạo đoạn hàm trên trước (hay đoạn hàm trên có cácrăng cửa) và một phần nhỏ của vòm khẩu cái cứng (đoạn ở phía trước lỗ răng cửa)

và vùng cổ phát triển mạnh khiến cho lưỡi có tương quan nhỏ hơn và hạ xuống thấp,các nụ khẩu cái ngoài tiến vào giữa theo hướng mặt phẳng ngang và ở phía trên lưỡi.

Về sau các nụ khẩu cái ngoài dính lại với nhau ở đường giữa, sát nhập vào vòm miệngnguyên phát (hình tam giác ở phía trước) và vào vách ngăn mũi Ở nữ muộn hơn 1tuần so với nam Các nụ khẩu cái dính vào nhau và vào vách ngăn mũi theo hướngtrước- sau và kết thúc ở vị trí có lưỡi gà từ tuần thứ 9 đến tuần thứ 12 Khi xươnghình thành bên trong vòm miệng nguyên phát sẽ tạo nên đoạn hàm trên trước có các

Phần sau của các nụ khẩu cái ngoài không có cốt hóa sát nhập lai với nhau tạo nênkhẩu cái mềm và lưỡi gà Đường giữa khẩu cái mềm là nơi dính lại của các nụ khẩucái ngoài.

Sự hình thành khe hở

Khe hở môi

o KHM một bên có một nụ hàm trên không dính vào nụ mũi trong do thiếu trung

mô bên dưới, mô da phía ngoài bị kéo dài ra thành dây nhỏ

o KHM hai bên có hai nụ hàm trên không dính vào nụ mũi trong, biểu mô da tồntại dưới dạng dây da mỏng và hay bị đứt

ra như sau: đầu tiên lõm miệng đẩy ngoại bì sâu vào hố miệng nguyên thủy và viềnmặt trong của hố này, mặt còn lại được viền bởi nội bì của ruột nguyên thủy Với sựhình thành của hố miệng, môi trên xuất hiện như một màng khe mang hai phiến –được cấu tạo bởi ngoại bì Những màng khe mang phải được tăng cường bởi trung bìtrong 3 tháng đầu của phôi thai hay giai đoạn phát sinh cơ quan của bào thai Màngkhe mang đầu tiên được tăng cường bởi trung bì từ cả hai phía ngoài trong cũng như

từ phía trên Trong vùng bức tường biểu mô, trung bì sẽ di chuyển đến ba vùng tâmđiểm được xác định, trung bì sẽ thành xương, sụn, cơ, thần kinh, mạch máu và bạchmạch sau này Khi chuyển quanh đầu ở phía ngoài, trung bì sẽ tạo một lớp lắng đọngtrên cả hai mặt của môi trên Lớp lắng đọng thứ ba sẽ di chuyển lên đỉnh đầu để tăngcường cho trung tâm của lưỡi và nó được chia làm hai phần

Khi sự lắng đọng của trung bì không đủ, màng khe mang không được tăngcường sẽ gãy vỡ Khi màng khe mang được tăng cường một phần, sự gãy vỡ sẽ khônghoàn toàn

Ráp nối thất bại

Và khi sự trung bì hóa xảy ra quá trễ, màng khe mang vẫn bị gãy vỡ trong khicác thành phần của khe hở đã phát triển hoàn toàn.

Trong vùng môi trên nguyên thủy sự trung bì hóa theo thứ tự như sau: trướctiên là gần lỗ mũi khẩu đến sàn mũi, cửa mũi, môi trắng và kết thúc là môi đỏ

 KHM toàn bộ một bên: sự trung bì hóa môi trên từ một bên thất bạihoàn toàn dẫn đến sự gãy vỡ hoàn toàn của bức tường biểu mô một bên

 KHM toàn bộ hai bên: sự trung bì hóa môi trên từ hai bên thất bại hoàn

toàn

 KHM giữa: sự trung bì hóa vùng trung tâm thất bại hoàn toàn

 KHM đơn hoặc KHM thể tự liền: sự trung bì hóa không hoàn toàn, khe

hở môi sẽ không hoàn toàn

Như vậy, vào tuần lễ thứ 3 của thời kỳ bào thai, bức tường biểu mô củaHochstertter và Veau bị chọc thủng bởi sự phát triển của trung bì Sự phát triển khôngđầy đủ của tổ chức trung bì sẽ phát sinh KHM một bên hoặc hai bên Tóm lại, quátrình trung bì hóa diễn ra quá sớm hay quá trễ cũng làm màng khe mang bị gãy vỡdẫn tới dị tật bẩm sinh KHM – VM

Hình 1.4 Quá trình trung bì hóa A: Thất bại của quá trình trung bì hóa B: Trung bì hóa quá sớm hoặc trễ.

Nguồn: Millard (1976) [36]

1.1.3 Biến dạng mũi, xương ổ răng và vòm miệng

Biến dạng xương ổ răng và vòm miệng ở trẻ dị tật khe hở môi – vòm miệngtoàn bộ một bên rất phức tạp, không chỉ bao gồm vòm miệng và môi mà còn cả mũi

2 Vách ngăn mũi: Phần xương hàm trên bên lành phát triển ra trước trongkhi phần xương hàm trên bên khe hở phát triển về phía sau gây ra xoắn vặn và lệchvách ngăn mũi Phần phía trước vách ngăn lệch vể phía khe hở, bờ dưới lệch khỏixương lá mía,trong khi gai mũi trước vẫn ở trong nền mũi bình thường, hậu quả làđầu mũi bị xoắn vặn [3]

3 Xương mũi bị xoắn vặn do vách mũi lệch cùng với sự bất cân xứng củaxương hàm trên và mấu tiền hàm

4 Trụ mũi lệch do vách ngăn mũi ngay phía sau bị lệch Đối với khe hởmôi một bên, chiều dài trụ mũi ngắn hơn Chính sự lệch này làm cho chiều cao phíabên khe hở bị giảm còn khoảng 3/4, 2/3 thậm chí là 1/2 so với bên lành

5 Nền mũi: trong KHM toàn bộ, nền mũi không chỉ bị hở ở phần da, cơ

mà còn ở cả phần xương Do đó, vị trí tương quan của 2 phần xương hàm trên thayđổi từ vị trí chồng lên nhau, tiếp giáp nhau đến có khe hở từ vài millimet đến vàicentimet

6 Sụn cánh mũi ngoài: sụn cánh mũi bên không có khe hở thì bình thườngnhưng khi so sánh với sụn cánh mũi bên có khe hở thì dường như có sự phát triển quámức Sụn cánh mũi bên khe hở biến dạng, bị lệch khỏi vị trí cân bằng đúng của nólàm cho đầu mũi cũng bị lệch Hơn nữa, chân trụ mũi bên khe hở nằm dưới trụ mũi,trong khi chân cánh mũi tách rời khỏi sụn cánh mũi bên đối diện do vậy nó trở nênphẳng trải rộng ngang qua khe hở tạo thành góc tù

7 Nếp cánh mũi: nếp cánh mũi bên lành chạy song song với bờ trên củasụn mũi ngoài và mờ dầnkhi chạy đến chỗ nhô của sụn cánh mũi ở vòm gần đỉnh mũi.Trong khi đó, bên khe hở không có chỗ nhô của sụn cánh mũi nên nếp cánh mũi tiếptục chạy băng xuyên qua đỉnh mũi ngay bên ngoài chỗ nối của trụ mũi và băng quachân cánh mũi Chính sự kéo dãn bất thường này làm nghiêng đỉnh mũi và lệch viềncánh mũi

8 Chân cánh mũi: xoay loe ra ngoài Có thể rộng hơn bình thường hoặc

có rãnh lộn ra phía ngoài hoặc biến dạng ở nhiều mức độ phức tạp khác nhau

9 Gờ cánh mũi: luôn có một màng da không sụn che phủ xuống gờ cánhmũi làm giảm chiều cao của trụ mũi bên khe hở

10 Tiền đình mũi: tiền đình mũi dường như trải rộng ra hơn so với bênlành và ở phần nền cánh mũi, tiền đình mũi lan ra ngoài thật sự Hơn thế nữa, có sựkhác nhau đảo ngược về độ ngắn tiền đình mũi theo trục của nó từ chỗ bám phía ngoàitới chỗ mở của hố lê vào chỗ tiếp giáp với đỉnh vách ngăn Lực kéo của đầu mũi làmnổi lên một dải giống như một màng hình cung bắt chéo vách ngoài tiền đình, kéođỉnh mũi lệch về phía bên khe hở, đồng thời kết hợp với sự mở rộng của rãnh mũigóp phần làm cho rãnh quá mức

Tóm lại, các yếu tố không cân bằng này xảy ra một bên mũi có khe hở làm cho

lỗ mũi bên này nằm dọc theo trục ngang Trong khi bên lành, lỗ mũi nằm theo trục

dọc Đồng thời bên khe hở có đầu mũi phẳng, cánh mũi bị loe ra

Ở cung hàm bình thường với sự tiếp xúc của môi ở bên ngoài và khẩu cáiở bêntrong, các cơ môi má và cơ hầu họng tác dụng lực co thắt chống lại sự phát triển củacung hàm trên và cung hàm dưới Lực ép bên ngoài này cân bằng với lực nong củalưỡi Khi sự cân bằng cơ này bị phá vỡ, hình dạng cung hàm sẽ thay đổi Ở bệnh nhânKHM – VM có sự mất liên tục của các cơ vòng môi – cơ mút – cơ thắt hầu trên làmthay đổi sự cân bằng lực bình thường

Từ năm 1969 Stochli và cs [53] đã nghiên cứu hình dạng cung hàm ở trẻ KHM –

VM toàn bộ một bên Ông nghiên cứu trên mẫu hàm hàm trên của 18 bệnh nhân KHM– VM một bên và nhận thấy cung hàm bị chia làm hai bên, phần xương tiền hàm bênlành bị đẩy ra trước và sang bên, phần gai cửa bị đẩy sang bên, cung hàm phía trướcrộng hơn

 Theo Pruzansky và Aduss (1964) [40] mối quan hệ bên lành và bên bệnh chialàm ba loại

 Hai khối xương ổ răng gần như tiếp xúc nhau

 Hai khối xương ổ chồng lên nhau

 Hai khối xương ổ răng xa nhau, không tiếp xúc nhau

Hình 1.6: Mối quan hệ giữa KHV bên lành và bên bệnh

Sự thay đổi hình dạng kích thước cung hàm trên là một trong những yếu tốquan trọng quyết định phương pháp điều trị trẻ dị tật KHM – VM Các xem xét vềđiều trị trước phẫu thuật, ghép xương sớm hay nhiều kỹ thuật phẫu thuật khác phụthuộc vào hình dạng, kích thước và sự thẳng hàng của hai bên khe hở.

1.1.3 Điều trị chỉnh hình trước phẫu thuật

Định nghĩa N.A.M (Naso – Alveolar Molding): là phương pháp không phẫuthuật để điều chỉnh hình dạng mũi và xương ổ răng nhằm làm giảm độ trầm trọng củakhe hở [52]

Chỉnh hình trước phẫu thuật: là nắn chỉnh cấu trúc quanh miệng của trẻ KHM– VM toàn bộ cố gắng định vị lại vị trí mũi môi và thu hẹp khe hở Điều trị chỉnhhình trước phẫu thuật bao gồm di chuyển chủ động xương hàm trên với nền hàm chủđộng hoặc bị động trước phẫu thuật, điều này đề cập đến vấn đề nắn chỉnh xương ổrăng Bất cứ khi nào thanh nâng mũi được gắn vào nền hàm thì xem như là nắn chỉnhmũi, xương ổ răng (khí cụ N.A.M.) Khoảng 50% trung tâm ở Châu Âu sử dụng kỹthuật chỉnh hình trước phẫu thuật với nền hàm thụ động giúp trẻ bú dễ dàng [9]

a) Ưu điểm

 Phẫu thuật: giúp phẫu thuật dễ dàng hơn nhờ thu hẹp độ rộng khe hở vòm,giảm độ căng môi và tạo thuận lơi cho lành thương sau phẫu thuật Phòng ngừatái phát sau phẫu thuật và cắn chéo Giúp đạt được hình dạng cung hàm cânxứng và cải thiện vị trí của nền mũi

 Tăng trưởng: cải thiện sự tăng trưởng của xương hàm trên Ngăn cản lưỡi đặtvào khe hở vì thế cho phép giảm độ rộng của khe hở

 Chức năng: cải thiện sự phát âm do cải thiện vị trí và chức năng sinh lý củalưỡi Cải thiện có ý nghĩa ở trẻ 1 – 3 tuổi Cải thiện chức năng bú (ít nguy hiểmđường thở) Giúp trẻ thở mũi tốt hơn và giảm trào ngược lên mũi Hiệu quảtâm lý tích cực cho cha mẹ trẻ

b) Nhược điểm

 Chi phí – hiệu quả: chi phí điều trị cao Bệnh nhân phải tái khám nhiều lần

 Tăng trưởng: làm hẹp xương hàm trên

 Chức năng: không cải thiện nuốt lệch

c) Các loại khí cụ chỉnh hình trước phẫu thuật [9], [20]

Khí cụ chủ động

Hình 1.7: Khí cụ chỉnh hình trước phẫu thuật chủ động Được thiết kế để nới rộng

và di chuyển phần xương ổ kém phát triển Hình A: hai phần xương ổ không đượcsắp xếp đúng được thể hiện bằng đường màu đỏ Hình B: Nền nhựa (phần màu đỏ)nắn chỉnh phần xương ổ lớn hơn di chuyển về phần xương ổ nhỏ hơn Phần xương ổnhỏ hơn di chuyển về phía bên bởi lực nới rộng theo chiều ngang Phần xương ổ lớnhơn có thể lùi lại và di chuyển vào vị trí tự nhiên

Khí cụ thụ động

Hình 1.8: Khí cụ chỉnh hình trước phẫu thuật thụ động Không cần sự di chuyển

sang bên của phần xương ổ nhỏ hơn sang bên vì có đủ khoảng cho phần xương ổ lớnhơn Hình A: hai phần xương ổ được sắp xếp đúng được thể hiện bằng đường màu

đỏ Hình B: nền nhựa được đặt vào (đường gạch chéo màu đỏ) Phần xương ổ lớnhơn di chuyển về phía phần xương ổ nhỏ hơn theo hướng mũi tên Hình C: hai phầnxương ổ sắp xếp đúng vị trí

1.2.1 Phương pháp đo lường từ cổ điển đến kỹ thuật số

Mẫu hàm nha khoa là một phương tiện quan trọng để sao chép vòm miệng,làm cơ sở dữ liệu để phân tích các đặc điểm liên quan đến hình thái khe hở môi vàvòm miệng, quá trình tăng trưởng và phát triển của chúng Các điểm mốc dễ dàngđược xác định trên mẫu hàm giúp thực hiện các phép đo chính xác, nhất là những vịtrí khó có thể đo trực tiếp Chúng có thể được xác định bởi các nhà quan sát khácnhau ở các vị trí tương tự và có ý nghĩa sinh học như là đại diện của cấu trúc giảiphẫu Phân tích điểm mốc đã được sử dụng để so sánh giải phẫu bình thường và bấtthường

Nhiều phương pháp khác nhau để xác định điểm mốc và sử dụng chúng trongkhảo sát đã được mô tả

Kỹ thuật đo trực tiếp: đánh dấu điểm mốc lên mẫu hàm thạch cao cứng và đo

lường trực tiếp bằng thước kẹp, thước điện tử hoặc đĩa trong suốt có đánh dấu milimet.Những phương pháp đo trực tiếp này tốn nhiều thời gian vì mỗi đo lường phải làmtrực tiếp trên mẫu hàm và phải đánh dấu điểm nhiều lần nên tăng sai số

Kỹ thuật đo hai chiều: là đánh dấu điểm trên hình ảnh chụp hoặc bảng in phim

tia X Các điểm chuẩn này có thể được kỹ thuật số hóa với bảng điện tử Số hóa điểmchuẩn hai chiều có thể khắc phục giới hạn của đo trực tiếp nhưng vẫn không đo đượcchiều thứ ba trong không gian

Kỹ thuật đo ba chiều: là phương pháp kết hợp kỹ thuật đo ba chiều và máy

tính cho đánh giá hình thái ba chiều chính xác, như nghiên cứu của Braumann và cs

(2001) [17] Berkowitz [14] sử dụng điện cơ để miêu tả sự tăng trưởng ở bệnh nhânKHM – VM, ông đo lường một vài khoảng cách nhân trắc học, bề mặt khẩu cái cũngnhư khoảng cách khe hở Yamada và cs (2003) [59] thì sử dụng phương pháp kỹ thuật

số tiếp xúc Hiện nay, các kỹ thuật đo ba chiều trên đều cho kết quả hình thái ba chiềuchính xác

1.2.2 Phương pháp đo lường ba chiều quang học

Gần đây, một số tác giả đề nghị sử dụng hệ thống số hóa quang học ba chiều.Thiết bị quang học cơ bản là máy quét bằng tia laser và máy quét ảnh nổi

 Máy quét hình ảnh bằng tia laser cho phân tích chủ thể một cách cụ thể dựavào đám mây điểm được thu nhận từ tia laser chiếu đến vật Nó tạo ra dữ liệu ba chiều(3D) từ cấu trúc bề mặt mẫu hàm bằng cách sử dụng công nghệ quét lượng giác

 Máy quét ảnh nổi sử dụng hai hay nhiều hình ảnh để tạo nên hình ảnh ba chiều

Nó kết hợp lợi ích của nhân trắc học cổ điển và hình ảnh điện toán học hoặc hệ thốnglaser

Các thiết bị quang học này cho hình ảnh phân giải cao, không xâm lấn, chínhxác nhưng có giá thành cao [45]

Prahl và cs (2001 [39] và Yamada và cs (2003) [59] nghiên cứu so sánh kỹthuật quét ảnh nổi ba chiều và đo lường bằng thước trượt cổ điển, kết luận phươngpháp đo ba chiều cho kết quả chính xác cao, sai lầm ít (<0,9%) Nhìn chung giá trị đobằng thước lớn hơn giá trị đo bằng máy quét ảnh nổi, sự khác biệt có ý nghĩa thốngkê.Hơn nữa, theo Yu và cs (2011) [61] kỹ thuật quét ảnh nổi 3 chiều còn cho phép đolường chính xác nhiều mặt phẳng mà kỹ thuật đo lường bằng thước trượt cổ điểnkhông thể thực hiện được

Xảy ra sự giao thoa giữa các tia sáng có bước sóng khác nhau

Máy scan sẽ xây dựng tọa độ kỹ thuật số của đối tượng

Dữ liệu thu được là mô hình 3D của vật thể

Thông số máy

Bảng 1.1: Thông số máy quét kĩ thuật số

Kho lưu trữ, kết nối, điều hành, … Phụ thuộc máy tính chọn lựa

Pháp, Đức, Trung Quốc, Nga, Thổ Nhĩ Kỳ,

1.2.3 Lịch sử ra đời

Ngay từ thế kỷ thứ XVI nhiều kỹ thuật điều trị trước phẫu thuật được thực hiện

để làm giảm sự phức tạp trong phẫu thuật tạo hình mũi môi – vòm miệng

Năm 1686 Hoffman miêu tả dụng cụ chụp đầu với cánh tay mở rộng đến mặt

để kéo lùi xương tiền hàm và làm hẹp khe hở xương ổ răng ở trẻ dị tật KHM- VM haibên

Năm 1776 Chaussier, bác sĩ người Pháp thiết kế một băng nén má điều trịkhe hở môi

Năm 1790, PJ Desault đề nghị một băng vải nén khá phức tạp để ngăn sựnhô ra trước của khối xương tiền hàm trong 11 ngày trước khi phẫu thuật để tạo lực

ép không đổi về sau Khung của khí cụ đặt trên mẫu hàm trẻ khe hở hai bên Dâythép không gỉ sử dụng để giữ được gài vào lỗ trên mẫu hàm.

Năm 1950 McNeil [35] mô tả khí cụ trước phẫu thuật đầu tiên có thể kích thích

mô tăng trưởng và giảm chiều rộng của khe hở xương ổ răng và vòm miệng Sau đó,các bác sĩ đề nghị làm một số khí cụ trước phẫu thuật để điều chỉnh xương ổ răng vàgiảm độ rông khe hở môi và khe hở vòm Đầu tiên là khí cụ thụ động như khí cụ Hotzgồm 1 nền hàm đơn giản mục đích là tạo hình cung xương ổ răng bởi sự phát triểntạm thời của các phần xương ổ răng mà không cần ngoại lực

Năm 1976 Latham và cs [31] miêu tả khí cụ giữ bằng chốt để kích thích sự lùixương tiền hàm và nong rộng phần phía sau của hàm trên Đặt khí cụ này cần phẫu thuậtđặt nẹp vào khẩu cái bằng chốt, vì thế xâm lấn và tốn chi phí thêm một lần phẫu thuật

Khung của khí cụ đặt trên mẫu hàm trẻ khe hở hai bên, dây thép không gỉ sửdụng để giữ được gài vào lỗ trên mẫu hàm

Năm 1984 Matsuo và cs [34] đã mô tả một kỹ thuật để sửa chữa những biếndạng tai không phẫu thuật Năm 1988 họ đã áp dụng lý thuyết này trong điều trị biếndạng mũi ở bệnh nhân KHM – VM và có kết quả tốt nhưng kỹ thuật này phụ thuộcvào nền mũi nguyên vẹn

Năm 1999 Grayson và cs [26] lần đầu tiên mô tả khí cụ chỉnh hình mũi –xương ổ răng (khí cụ N.A.M.)

Mục tiêu của khí cụ N.A.M.

 Định vị môi ở vị trí giải phẫu đúng hơn, thuận lợi cho phẫu thuật tạo hình môi

 Điều chỉnh và tái lập vị trí của sụn mũi và xương ổ răng biến dạng

 Làm dài trụ mũi

 Làm thẳng trụ mũi và sửa chữa cánh mũi xẹp Từ đó tăng thẩm mỹ của mũi vàgiảm số lần số lần phẫu thuật mũi sau này

 Làm thẳng gờ xương ổ răng và thu hẹp khoảng cách khe hở cung hàm

 Giảm nhu cầu ghép xương – Thuận lợi cho phẫu thuật ghép xương

1.2.4 So sánh khí cụ N.A.M với các khí cụ khác

Dán môi hoặc khâu dính môi có thể gây bất lợi cho bệnh nhân KHM – VM vìkhông kiểm soát được phần khe hở xương ổ Bất lợi của phẫu thuật khâu dính môi làtrẻ phía thêm một lần gây mê và tăng chi phí phẫu thuật cho gia đình Bất lợi của khí

cụ Latham là sự xâm lấn khi đặt và tháo khí cụ, thỉnh thoảng cần đến gây mê, hơnnữa kỹ thuật Latham không chỉnh được biến dạng sụn mũi

So với các điều trị tiền phẫu thuật trên, khí cụ N.A.M có nhiều ưu điểm hơn

và khắc phục được những bất lợi nói trên

1.2.3 Đặc điểm của khí cụ N.A.M.

1.2.3.1 Mô tả

Khí cụ N.A.M theo mô tả của Grayson năm 1999 bao gồm:

 Một máng điều chỉnh xương ổ răng tháo lắp làm bằng nhựa tự cứng từ mẫuhàm trên, dày khoảng 1,5 mm được lót bởi nhựa mềm ở mặt trong Tác dụng lưu giữkhí cụ và được điều chỉnh để hướng dẫn tạo dạng và thu hẹp khe hở xương ổ răng

 Một thanh nâng mũi được bẻ với dây thép không gỉ có khối nhựa mềm ở đầudây, giúp tạo dạng tròn cân xứng cho lỗ mũi, nâng đỡ cánh mũi, đầu mũi và tạo sựcân xứng các sụn mũi,…

 Nút lưu giữ: tạo chỗ mắc thun chỉnh nha để tạo lực mong muốn trên khí cụ vàtăng khả năng lưu giữ khí cụ

Theo như kỹ thuật Grayson 1999 [26], đầu tiên sẽ điều chỉnh xương ổ răngtrước bằng máng điều chỉnh, chưa có phần thanh nâng mũi, vì những trường hợp khe

hở rộng, đặt thanh nâng mũi sớm có nguy cơ làm tăng chu vi cánh mũi Sau khi độrộng khe hở xương ổ giảm dưới 6 mm, thanh nâng mũi được thêm vào để tác độnglên mũi

Khi nghiên cứu về hiệu quả của khí cụ N.A.M cổ điển (Grayson 1999) và khí

cụ N.A.M cải tiến, Batra và cs (2015) [12] nhận thấy hiệu quả tác động lên xương ổrăng của hai kỹ thuật này khác biệt không có ý nghĩa thống kê Tuy nhiên, khí cụN.A.M cải tiến có ưu điểm hơn là nền hàm được thiết kế đơn giản, dễ thao tác tháolắp hơn và số lần bệnh nhân tái khám ít hơn.

Hình 1.13: Khí cụ N.A.M cải tiến Hình 1.13 A: Khí cụ N.A.M cải tiến không có nút nhựa lưu giữ

 Tăng góc độ của miếng dán Steri-strip trên má

 Thêm nút nhựa lưu giữ

A

B

Thời điểm tốt nhất để thực hiện khí cụ N.A.M

Theo Matsuo và cs (1984) [34] sụn ở trẻ sơ sinh mềm và thiếu đàn hồi nên dễuốn dẻo Ông cho rằng, sụn mũi có thể được điều chỉnh tốt nếu việc điều trị được bắtđầu sớm trong vòng 6 tuần đầu sau sinh, do nồng độ Estrogen của mẹ tăng cao trongtuần hoàn thai kỳsẽ kích thích tạo ra Acid Hyaluronic ức chế sự liên kết các khuôngian bào của sụn nên làm giảm sự đàn hồi của sụn, mô liên kết và dây chằng Nồng

độ estrogen bắt đầu giảm nhanh ngay sau sinh, vì vậy khí cụ N.A.M nên được thựchiện càng sớm càng tốt

1.2.3.2 Tác dụng

Theo Rubin và cs (2015) [42] điều trị trước phẫu thuật bằng khí cụ N.A.M mang lạinhiều lợi ích cho bệnh nhân, cha mẹ bệnh nhân và cả bác sĩ phẫu thuật

Mục tiêu chính của khí cụ N.A.M trước phẫu thuật [9]:

 Dinh dưỡng: giúp việc bú sữa dễ dàng hơn, cải thiện sự tăng trưởng của trẻ[43]

 Tác dụng lên mũi: tăng chiều cao cánh mũi bên khe hở, làm giảm độ lệch củatrụ mũi [55], giảm biến dạng mũi và tăng sự cân xứng của mũi Khí cụ N.A.M có vaitrò như một chất xúc tác cho sự kích thích các nguyên bào sụn, giúp cải thiện hìnhdạng mũi Pai và cs [38] nghiên cứu sự đối xứng mũi và chiều rộng khe hở xương ổ

ở trẻ KHM – VM toàn bộ một bên sử dụng khí cụ N.A.M nhận thấy khí cụ giúp cảithiện sự đối xứng của mũi về chiều rộng, chiều cao và trụ mũi

 Tác dụng lên khe hở môi: thu hẹp khe hở

 Tác dụng lên phần xương ổ răng: giảm kích thước khe hở, hướng dẫn sự tăngtrưởng và phát triển của vùng khẩu cái

Năm 2005 Pai và cs [38] nghiên cứu trên 57 trẻ dị tật KHM – VM một bêncho thấy có sự giảm khe hở xương ổ răng 5,8 mm (từ 8,2 mm xuống 2,4 mm) sau 3– 4 tháng điều trị

 Điều chỉnh vị trí và kéo lùi mấu xương tiền hàm ở bệnh nhân KHM – VM 2bên

 Tạo thuận lợi cho phẫu thuật môi, mũi và xương ổ răng thì đầu Do đó, làm

giảm số lần phẫu thuật, giảm nhu cầu ghép xương [42]

Khí cụ N.A.M có thể giảm 60% nhu cầu ghép xương ổ ở giai đoạn răng hỗnhợp Thu hẹp KHM – VM thích giúp giảm độ căng môi trước và sau phẫu thuật môi

vì thế giảm sự hình thành sẹo

Răng vĩnh viễn có thể mọc ở vị trí bình thường Giảm nhu cầu ghép xương ổsau này Ngoài ra, khí cụ còn có tác dụng giảm chi phí chăm sóc trẻ dị tật do giảm sốlần phẫu thuật sửa chữa thì hai

 Định vị trí bình thường của lưỡi và cho kết quả tốt về phát âm sau này

 Tạo ra tâm lý tích cực cho phụ huynh [43]:

Một số nghiên cứu cho rằng sự tái khám để điều chỉnh khí cụ thường xuyêngiúp làm giảm sự lo lắng của phụ huynh và bổ sung cho họ những kiến thức cần thiết

1.2.3.3 Biến chứng khi sử dụng khí cụ N.A.M.

a) Biến chứng xảy ra ở mô mềm

 Biến chứng mô mềm trong miệng

Bao gồm loét niêm mạc, nhiễm nấm và chấn thương mô Loét do sự tiếp xúc quámức của khí cụ lên bề mặt niêm mạc hàm trên Bề mặt khí cụ nhám và gồ ghề có thểgây chảy máu

 Biến chứng mô mềm ngoài mặt [14]:

Dán băng keo ngoài mặt có thể gây tổn thương da mặt, đặc biệt là vùng gò má:viêm da, đỏ da, tróc da và có thể gây chảy máu

Khí cụ N.A.M hiệu quả nhất khi mang và làm sạch hàng ngày Thời gian mang

cả ngày và sự tiếp xúc với hệ vi sinh vật trong miệng có thể gây viêm nhiễm

Xử trí: bảo vệ da má bằng miếng dán Duoderm, TegadermTM [25] Thay đổi vịtrí dán ít nhất mỗi tuần

Bôi kem bảo vệ da Thấm ướt băng keo trước khi tháo

Sử dụng keo dán hàm để lưu giữ thay cho băng keo lưu giữ ngoài mặt, giảm

số lượng băng keo dán ngoài mặt [15]

 Biến chứng ở mô mềm mũi:

Bao gồm tạo ra lỗ mũi lớn, ảnh hưởng đến biểu mô niêm mạc mũi, gây rách

và chảy máu trụ mũi, bầm hoặc xuất huyết vòm mũi

Lỗ mũi lớn là do đặt thanh nâng mũi sai vị trí hoặc tạo lực căng quá mức lênsụn cánh mũi Điều này có thể được điều chỉnh bằng cách kích hoạt lực của thanhnâng mũi thích hợp, sử dụng thanh nâng mũi hình hạt đậu phù hợp với cấu trúc mũi,tránh tác động quá mức lên đường viền cánh mũi Chảy máu có thể xảy ra do nhiềunguyên nhân ngoại lai bao gồm chấn thương do trẻ dùng tay tác động

b) Biến chứng xảy ra ở mô cứng: tạo cung hàm dạng chữ T bất đối xứng và

cản trở sự mọc răng sữa hàm trên sớm

Khi mang khí cụ có thể làm cho vùng cung hàm bên bệnh xoay quá mức vàvuông góc với cung hàm bên lành gây ra hình dạng cung hàm chữ T Trường hợp nàycần phải nới rộng cung hàm, hướng dẫn cung hàm bên lành và bên bệnh về tươngquan đúng

Một biến chứng khác nữa là sự mọc sớm của các răng cửa sữa hàm trên tạo ra

áp lực lên khí cụ Trường hợp này thì nhổ răng là một chỉ định Nếu như răng mọcđúng vị trí và hướng thích hợp thì khí cụ có thể được điều chỉnh bằng cách loại bỏnhựa vùng mọc răng

c) Biến chứng liên quan đến sự hợp tác của phụ huynh

Sự hợp tác của phụ huynh là yếu tố quan trọng quyết định trẻ có thể hoàn thànhquy trình điều trị khí cụ N.A.M hay không, trong thực tế nhiều cuộc hẹn có thể bịhủy vì gia đình không sắp xếp đến được [15] Vì thế cha mẹ cần ký bảng cam kết thỏathuận trước điều trị, trong đó việc cam kết đến đúng hẹn, chịu trách nhiệm về việcmang và vệ sinh khí cụ Nếu không thực hiện đúng có thể việc điều trị sẽ kéo dài vàkhông hiệu quả [26] Thêm vào đó thái độ của phụ huynh là tiêu chuẩn thành côngcủa điều trị Hệ thống thần kinh cơ của trẻ lúc này đang phát triển, trẻ sẽ có xu hướngdùng tay và lưỡi đẩy khí cụ ra Đồ giữ tay có thể sử dụng để ngăn cản sự di chuyểncủa tay đến miệng của trẻ Nếu như lưỡi của trẻ tiếp tục đẩy vào khí cụ thì bác sĩ nên

cố gắng đẩy nền nhựa về phía sau nhưng chú ý không làm trẻ có cảm giác buồn nôn