đánh giá hiệu quả của bài tập vận động hàm ở bệnh nhân rối loạn nội khớp thái dương hàm

Độ dài đường đi lồi cầu trong mặt phẳng đứng dọc ở bệnh nhân dờiđĩa có hồi phục trước và sau điều trị.. Độ dài đường đi lồi cầu trong mặt phẳng đứng dọc ở bệnh nhân dờiđĩa không hồi phục

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-PHÙNG KHÁNH AN

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA BÀI TẬP VẬN ĐỘNG HÀM Ở BỆNH NHÂN RỐI LOẠN NỘI KHỚP THÁI DƯƠNG HÀM

LUẬN VĂN THẠC SĨ RĂNG – HÀM – MẶT

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-PHÙNG KHÁNH AN

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA BÀI TẬP VẬN ĐỘNG HÀM Ở BỆNH NHÂN RỐI LOẠN NỘI KHỚP THÁI DƯƠNG HÀM

Ngành: RĂNG – HÀM – MẶT

Mã số: 8720501 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP THẠC SĨ RĂNG – HÀM – MẶT NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS TRẦN THỊ NGUYÊN NY

TP HỒ CHÍ MINH - 2020

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết quảnghiên cứu được trình bày trong luận văn là trung thực, khách quan và chưatừng được công bố ở bất kỳ nơi nào

Tác giả

Phùng Khánh An

MỤC LỤC

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT i

ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT – ANH ii

DANH MỤC BẢNG iv

DANH MỤC BIỂU ĐỒ vi

DANH MỤC HÌNH vii

MỞ ĐẦU 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Rối loạn nội khớp thái dương hàm 3

1.2 Bài tập vận động hàm 20

1.3 Đường đi lồi cầu trong mặt phẳng đứng dọc 24

1.4 Tóm lược các nghiên cứu liên quan 29

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 32

2.1 Đối tượng nghiên cứu 32

2.2 Vật liệu và phương tiện nghiên cứu 33

2.3 Phương pháp nghiên cứu 36

2.4 Phương pháp xử lý số liệu 49

2.5 Kiểm soát nhiễu 51

2.6 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 52

KẾT QUẢ 53

3.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu 53

3.2 Đánh giá kết quả điều trị trên lâm sàng 55

3.3 Đánh giá kết quả điều trị bằng phương pháp ghi trục 62

BÀN LUẬN 66

4.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu 66

4.2 Phương pháp nghiên cứu 69

4.3 Kết quả điều trị trên lâm sàng 76

4.4 Kết quả về đặc điểm đường đi lồi cầu 85

KẾT LUẬN 88

Ý NGHĨA VÀ HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI 89

KIẾN NGHỊ 91 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT – ANH

Chụp cắt lớp điện toán CT Scan: Computed tomography scanChụp cắt lớp điện toán chùm tia

hình nón

Cone-beam computerized tomography

Chụp cộng hưởng từ MRT: magnetic resonance tomography

Độ nghiêng lồi cầu trong mặt

phẳng đứng dọc

Sagittal condylar inclination

Góc đường đi lồi cầu Condylar path angle

Hình ảnh cộng hưởng từ MRI: Magnetic resonance imaging

Phân tích rung động ở khớp Joint vibration analysis – JVA

Rối loạn chức năng khớp thái

Rối loạn phức hợp lồi cầu đĩa khớp Derangement of the condyle – disc

complexRối loạn thái dương hàm Temporomandibular disorders

Thoái hóa khớp Degenerative joint disease

Tiếng kêu hỗ tương Reciprocal click

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Sơ lược tình hình nghiên cứu BTVĐH 29

Bảng 2.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán RLNK theo DC/TMD 37

Bảng 2.2 Biến số 49

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo lý do đến khám 54

Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo thể lâm sàng 54

Bảng 3.3 Mức độ tập luyện của bệnh nhân 55

Bảng 3.4 Mức độ đau theo thang đo VAS trước và sau điều trị 55

Bảng 3.5 Mức độ khó chịu do tiếng kêu khớp theo thang đo VAS trước và sau điều trị 56

Bảng 3.6 Mức độ khó chịu khi vận động hàm theo thang đo VAS trước và sau điều trị 56

Bảng 3.7 Biên độ vận động trung bình của hàm dưới trước và sau điều trị 57

Bảng 3.8 Biên độ vận động trung bình của hàm dưới theo thể lâm sàng trước và sau điều trị 58

Bảng 3.9 Tỷ lệ bệnh nhân có tiếng kêu khớp khi khám lâm sàng trước và sau điều trị 59

Bảng 3.10 Tỷ lệ bệnh nhân có tiếng kêu khớp khi thăm khám theo thể lâm sàng trước và sau điều trị 59

Bảng 3.11 Tỷ lệ bệnh nhân nhạy cảm/đau khi sờ khớp trước và sau điều trị 60

Bảng 3.12 Tỷ lệ bệnh nhân nhạy cảm/đau khớp khi sờ khớp theo thể lâm sàng trước và sau điều trị 61

Bảng 3.13 Tỷ lệ bệnh nhân nhạy cảm/đau cơ trước và sau điều trị 61Bảng 3.14 Góc đường đi lồi cầu trước và sau điều trị 62Bảng 3.15 Độ dài hình chiếu của đường đi lồi cầu theo chiều ngang (x) trước

và sau điều trị 62Bảng 3.16 Độ dài hình chiếu của đường đi lồi cầu theo chiều đứng (y) trước

và sau điều trị 63Bảng 3.17 Độ dài đường đi lồi cầu trong mặt phẳng đứng dọc trước và sau điềutrị 63Bảng 3.18 Độ dài đường đi lồi cầu trong mặt phẳng đứng dọc ở bệnh nhân dờiđĩa có hồi phục trước và sau điều trị 64Bảng 3.19 Độ dài đường đi lồi cầu trong mặt phẳng đứng dọc ở bệnh nhân dờiđĩa không hồi phục trước và sau điều trị 65Bảng 3.20 Hình dạng đường đi lồi cầu trước và sau điều trị 65Bảng 4.1 Tỷ lệ các dạng RLNK so sánh với nghiên cứu của Cansu Alpaslan

và c.s, 2020 68Bảng 4.2 So sánh vị trí khớp bị ảnh hưởng với nghiên cứu của Wurm M C.,

2018 và nghiên cứu của Bisi M., 2009 69

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 53Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới tính 53

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Thiết đồ đứng dọc và đứng ngang qua khớp TDH bình thường 3

Hình 1.2 Đĩa khớp chia đôi khớp thành 2 buồng khớp 4

Hình 1.3 Hình ảnh mô học khớp TDH 5

Hình 1.4 Dây chằng thái dương hàm 5

Hình 1.5 Thiết đồ đứng ngang khớp TDH 6

Hình 1.6 Hình ảnh khớp TDH bị RLNK 7

Hình 1.7 Tiếng kêu lục cục đơn 10

Hình 1.8 Tiếng kêu khớp trong dời đĩa có hồi phục 11

Hình 1.9 Tiếng kêu hỗ tương 12

Hình 1.10 Dính khớp 12

Hình 1.11 Dời đĩa có hồi phục 16

Hình 1.12 Dời đĩa không hồi phục 17

Hình 1.13 Sự phá hủy cấu trúc của dịch khớp 21

Hình 1.14 Góc đường đi lồi cầu trong mặt phẳng đứng dọc 24

Hình 1.15 Góc đường đi lồi cầu trong mặt phẳng đứng dọc trên phim toàn cảnh và CBCT 26

Hình 1.16 Ghi dấu cắn trong miệng ở tư thế ra trước 6 mm với zig 26

Hình 1.17 Dấu cắn ghi được trên giá khớp khi ra trước 6 mm 27

Hình 1.18 Bộ ghi trục Quick Axis 27

Hình 1.19 Bộ ghi trục Cadiax 28

Hình 2.1 Ống nghe Littmann Classic và thước kẹp điện tử TOP 33

Hình 2.2 Thang đo VAS 34

Hình 2.3 Các bộ phận của bộ ghi trục Quick Axis 34

Hình 2.4 Cung ghi hàm trên 35

Hình 2.5 Cấu trúc khung hàm dưới 35

Hình 2.6 Dán sáp lên các răng trước dưới và đặt khay cố định vào hàm dưới 43

Hình 2.7 Lắp cung ghi vào đầu bệnh nhân 43

Hình 2.8 Lắp thanh ngang và thanh định vị 43

Hình 2.9 Kim ghi ở vị trí gốc tọa độ khi hàm dưới ở tương quan trung tâm 44 Hình 2.10 Giấy cắn GC đặt giữa bản ghi và kim ghi để ghi lại đường đi lồi cầu khi hàm dưới vận động ra trước tối đa 44

Hình 2.11 Đường đi lồi cầu trong mặt phẳng đứng dọc trong vận động ra trước tối đa 45

Hình 2.12 Đo góc đường đi lồi cầu trên AutoCAD 2018 45

Hình 2.13 Độ dài hình chiếu đường đi lồi cầu lên trục x và trục y của bản ghi 46

Hình 2.14 Đo chiều dài đường đi lồi cầu trong mặt phẳng đứng dọc trên AutoCAD 2018 46

Hình 2.15 Hình dạng của đường đi lồi cầu trong mặt phẳng đứng dọc 47

Hình 2.16 Quy trình nghiên cứu 48

Hình 4.1 Bản ghi bộ ghi trục SAM 74

Hình 4.2 Bản ghi của bộ ghi trục Quick Axis 74

Hình 4.3 Sự khác nhau giữa cách cố định hàm dưới vào cung ghi của bộ ghitrục Quick Axis (A) và Cadiax (B) 75

MỞ ĐẦU

Rối loạn thái dương hàm (RLTDH) là bệnh lý phổ biến, gây ảnh hưởngđến 25% dân số [53], bệnh là những bất thường xảy ra ở hệ thống nhai, baogồm khớp, cơ và các cấu trúc liên quan, với ba triệu chứng chính là đau, tiếngkêu khớp, rối loạn vận động hàm dưới [9] Trong các dạng RLTDH, có đến41,1% trường hợp liên quan đến sự sai vị trí của đĩa khớp hay còn gọi là rốiloạn nội khớp (RLNK) [50], dù không nguy hiểm tính mạng nhưng RLNK gâykhó chịu ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của người bệnh RLNK do đayếu tố gây ra, nguyên nhân bệnh sinh vẫn chưa được rõ, nên vấn đề điều trị cònnhiều khó khăn và hạn chế, vì thế việc nghiên cứu vấn đề điều trị RLNK là hếtsức cần thiết và quan trọng

RLNK ảnh hưởng đến cấu trúc hoặc làm thay đổi mối quan hệ chức năngbình thường giữa lồi cầu, đĩa khớp và lồi khớp Cũng như RLTDH, triệu chứngchính của RLNK là đau, rối loạn vận động hàm dưới và tiếng kêu ở khớp [46].Điều trị RLNK nhà lâm sàng sẽ lựa chọn phương pháp có tiềm năng lớn nhất,giảm các triệu chứng lâu dài và có chi phí thuận lợi cho bệnh nhân Theo Hiệphội Nha khoa Hoa Kỳ, các điều trị RLTDH nên bắt đầu từ những điều trị đơngiản nhất Trong điều trị RLNK, đôi khi việc xác định nguyên nhân khó khăn,lúc đó các điều trị hỗ trợ đóng một vai trò quan trọng Bài tập vận động hàm(BTVĐH) là một trong các phương pháp điều trị hỗ trợ được sử dụng nhiều và

có bằng chứng khoa học cho thấy tỷ lệ thành công cao trong điều trị RLNK.Đây là một phương pháp rất đáng kỳ vọng, tỷ lệ thành công cao từ 60 – 80%[55], [81] BTVĐH là phương pháp điều trị bước đầu hiệu quả, đơn giản, dễ ápdụng, kinh tế BTVĐH đã được nghiên cứu và ứng dụng từ lâu, là phương phápđiều trị không xâm lấn dành cho các bệnh nhân RLNK Bác sĩ Răng Hàm Mặt

có thể hướng dẫn bệnh nhân thực hiện BTVĐH tại nhà BTVĐH giúp ích trong

việc cải thiện hoạt động bôi trơn ở khớp [74] Ở một số đối tượng đặc biệt, bàitập không đem lại hiệu quả như ở bệnh nhân ung thư, người chấn thương cổ[26], [42] Nhưng trên các bệnh nhân RLTDH cũng như RLNK, chúng lại rấthiệu quả trong việc cải thiện đau, cải thiện biên độ há miệng, cải thiện chứcnăng hàm [25], [37], [55], [84] Ngoài ra chúng còn được dùng điều trị ở cácbệnh nhân sau xạ trị vùng đầu cổ, phẫu thuật khớp và cố định hàm nhằm giúpphục hồi độ há miệng, tránh xơ cứng khớp [27].

Mặc dù nhiều nghiên cứu đã công bố cho thấy một số tác dụng có lợi củaBTVĐH tuy nhiên giữa các nghiên cứu vẫn chưa có sự đồng nhất trong thànhphần của quần thể nghiên cứu, chẩn đoán, phương thức điều trị, thiếu mô tả vềcác biện pháp điều trị, đánh giá sự tuân thủ của bệnh nhân Những nghiên cứu

về vật lý trị liệu và RLTDH vẫn còn khan hiếm và chưa rõ ràng [21] Hơn thếnữa, trong nước có rất ít nghiên cứu thậm chí chưa có nghiên cứu về tác độngcủa BTVĐH ở người Việt bị RLNK Vì lý do đó nhóm nghiên cứu của chúngtôi mong muốn tiến hành nghiên cứu nhằm đánh giá hiệu quả của BTVĐH ởbệnh nhân RLNK

Mục tiêu tổng quát: Đánh giá hiệu quả của BTVĐH ở bệnh nhân RLNK Mục tiêu cụ thể:

1 Đánh giá hiệu quả giảm các triệu chứng/dấu chứng lâm sàng củaBTVĐH ở bệnh nhân RLNK

2 Đánh giá sự thay đổi đặc điểm đường đi lồi cầu bằng phương pháp ghitrục với bộ Quick Axis ở bệnh nhân RLNK trước và sau điều trị

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Xét về phương diện giải phẫu học thì RLNK khớp TDH là sự sai lệch về

vị trí hoặc bất thường về hình dạng của đĩa khớp làm ảnh hưởng đến vận độngcủa khớp Bệnh lý này có thể là rối loạn phức hợp lồi cầu - đĩa khớp, rối loạnvận động, gãy xương, dính khớp, nhiễm trùng, tăng sản hoặc thiểu sản Đặcđiểm lâm sàng bao gồm: tiếng kêu ở khớp, cảm giác mất ổn định ở khớp TDHdẫn đến rối loạn vận động hàm, đau [70]

Khớp thái dương hàm và rối loạn nội khớp

Khớp TDH nối sọ với xương hàm dưới Khớp có hình dáng và chức năngphức tạp Cấu tạo gồm: lồi cầu xương hàm dưới, diện khớp ở sọ, đĩa khớp, dâychằng và bao khớp [1]

Hình 1.1 Thiết đồ đứng dọc và đứng ngang qua khớp TDH bình thường

“Nguồn: P.L Westesson, 2011” [60].

Mũi tên chỉ vị trí của đĩa khớp

Đĩa khớp bình thường nằm ở trên đầu lồi cầu với băng sau đĩa ở vị trí 12giờ (Hình 1.1) [46] Đĩa khớp được tạo thành từ mô sợi keo săn chắc Đĩa khớp

có thể thay đổi vị trí và hình dạng, cùng với mô sau đĩa lấp đầy khoảng giữacác diện khớp bằng xương và ổn định xương hàm dưới trong bất kỳ pha nàocủa vận động Đĩa khớp có hình một thấu kính lõm hai mặt Nửa sau của đĩadày hơn nửa trước, phần trong dày hơn phần ngoài, phần giữa mỏng phù hợpvới khoảng cách giữa hai diện khớp Đĩa khớp chia khớp thành hai phần: buồngkhớp trên và buồng khớp dưới (Hình 1.2, Hình 1.3) [1].

Mô sau đĩa dính vào bờ sau của đĩa khớp, là mô liên kết lỏng lẻo dạngđệm giàu mạch máu, mô sợi đàn hồi Mô sau đĩa được phủ bởi mô hoạt dịch ở

lá sau đĩa trên và lá sau đĩa dưới, là nguồn cung cấp dịch khớp cho cả hai buồngkhớp giúp bôi trơn và dinh dưỡng cho các thành phần của khớp Mô sau đĩa đitheo vận động của đĩa, lấp đầy khoảng trống của lồi cầu khi lồi cầu di chuyểntrong các vận động của hàm dưới Lá sau đĩa trên giúp kháng lại lực kéo đĩakhớp ra trước Lá sau đĩa dưới: bắt đầu từ băng sau đĩa đến bám vào diện khớpsau của lồi cầu ở bờ dưới, do mô sợi collagen tạo thành, rất ít sợi đàn hồi, kémcăng giãn hơn so với lá sau đĩa trên Nó giúp ổn định đĩa khớp [1]

Hình 1.2 Đĩa khớp chia đôi khớp thành 2 buồng khớp

“Nguồn: James J.R Huddleston Slater và Reny de Leeuw, 2019” [70].

U: Buồng khớp trên, L: Buồng khớp dưới, D: Đĩa khớp, E: Lồi khớp, C: Lồi

cầu

Hình 1.3 Hình ảnh mô học khớp TDH.

“Nguồn: James J.R Huddleston Slater và Reny de Leeuw, 2019” [70].

U: Buồng khớp trên, L: Buồng khớp dưới, D: Đĩa khớp, E: Lồi khớp, C: Lồi

cầu

Cấu trúc của khớp cho phép các vận động xoay và trượt Phần lớn các vậnđộng xoay xảy ra ở buồng khớp dưới giữa đĩa khớp và lồi cầu Trong khi hầuhết các vận động trượt xảy ra ở buồng khớp trên giữa đĩa khớp và hõm khớp.Khớp gồm cấu trúc mô sợi lỏng lẽo được gia cố bên ngoài bởi dây chằng TDH(Hình 1.4) [70]

Hình 1.4 Dây chằng thái dương hàm

“Nguồn: Todd R Hooks, 2012” [39].

Dây chằng đĩa khớp đi từ đĩa khớp đến bám vào lồi cầu xương hàm dưới,tương ứng với cực ngoài và cực trong là các dây chằng đĩa ngoài và dây chằngđĩa trong (Hình 1.5), góp phần giữ ổn định đĩa khớp [15], [58].

là một sự sai lệch về mặt cơ học gây ảnh hưởng đến hoạt động trơn tru của khớp(Adams và Hamblen 1990; Stegenga 1996) [70]

RLNK xảy ra khi mối quan hệ giữa đĩa khớp và lồi cầu bị thay đổi, đĩakhớp di chuyển ra khỏi vị trí bình thường (băng sau đĩa ở vị trí 12 giờ) so với

lồi cầu ở vị trí đóng hàm [46], [85] Đĩa khớp có thể bị dời đi theo nhiều hướng(ra trước, ra sau, sang bên) (Hình 1.6), hiếm có trường hợp chỉ dời thuần túy đimột hướng Dời đĩa ra trước thường gặp nhất, dời đĩa ra sau hiếm gặp [78].

Hình 1.6 Hình ảnh khớp TDH bị RLNK

“Nguồn: P.L Westesson, 2011” [60].

Ant: phía trước Mũi tên chỉ vị trí đĩa khớp bị dời ra trước hay ra sau

Nguyên nhân rối loạn nội khớp

Theo Okeson, có rất nhiều tác nhân gây tác hại xấu đến khớp, hệ thốngnhai và mức độ ảnh hưởng trên mỗi cá nhân còn tùy thuộc vào giới, tuổi, gien,yếu tố sinh lý và nội tiết…, chúng bao gồm [58]:

Khớp cắnChấn thương

Hệ thống nhai khỏe mạnh Xúc cảm/căng thẳng RLTDH

Nguồn đau sâu từ bên trongHoạt động cận chức năng

Khi các yếu tố này tác động quá mức, nhiều cấu trúc bị biến đổi để thíchnghi với tình trạng mới từ đó gây ra những rối loạn hệ thống nhai [58] Các cấutrúc đó bao gồm: lồi cầu, đĩa khớp, cơ, dây chằng và mô sau đĩa.

Nguyên nhân phổ biến nhất làm phá vỡ sự ổn định của phức hợp lồi cầu

và đĩa khớp là chấn thương [86] RLNK liên quan đến những chấn thương phứctạp có thể là cấp hay mạn tính Bên cạnh chấn thương còn có các nguyên nhânkhác có thể khái quát và phân loại như sau [24]:

 Chấn thương:

 Chấn thương trực tiếp: những tác động trực tiếp vào xương hàm dướinhư một cú đánh vào cằm có thể ngay lập tức tạo ra RLNK; do đặt nộikhí quản hay do thời gian điều trị nha khoa kéo dài, há miệng lâu, lựcquá mức như nhổ răng khôn kéo dài [46]

 Chấn thương gián tiếp: là những chấn thương khớp TDH thứ phát, phổbiến nhất là liên quan đến tình trạng vận động ở cổ/ chấn thương cổ [46]

 Vi chấn thương: Những lực nhỏ lặp đi lặp lại, tác động lên cấu trúc khớpmột thời gian dài như chấn thương do cắn chặt răng, nghiến răng Khilực trong giới hạn sinh lý nhưng tác động lên sụn khớp không có khảnăng thích ứng hoặc lực quá mức sẽ gây thoái hóa mô [46]

 Lỏng khớp: Do giãn dây chằng khớp, điều này dẫn đến khớp vận độngquá mức Gặp trong hơn 2/3 trường hợp, là một nguyên nhân phổ biếncủa RLNK [24]

 Thay đổi trong dịch khớp và hệ thống bôi trơn: Sự thay đổi này làm tăng

độ ma sát của khớp và có thể gây ra sự thay đổi trong dịch khớp.Hyaluronic acid (HA) được cho rằng giữ cho bề mặt khớp tách ra nhờ

độ nhớt cao của nó và sự thoái hóa của acid gần giống với giảm độ nhớt

của dịch khớp, điều này ngăn đĩa trượt một cách trơn tru [24].

Triệu chứng rối loạn nội khớp

Triệu chứng chính: đau, rối loạn vận động hàm dưới, tiếng kêu khớp [46]

Đau

Đau khớp là đau ở bất kỳ cấu trúc nào của khớp Cơn đau này được cho làbắt nguồn từ bề mặt khớp khi bề mặt khớp chịu tải lực của cơ, điều này khôngxảy ra ở khớp khỏe mạnh Trên bề mặt khớp không có sự phân bố thần kinh,

do đó cơn đau khớp có nguồn gốc từ các cơ quan nhận cảm đau ở các mô lâncận Ba mô quanh khớp chứa thụ thể cảm nhận đau: dây chằng đĩa khớp, dâychằng bao khớp và mô sau đĩa Khi các dây chằng này bị giãn hoặc mô sau đĩa

bị nén lại, các cơ quan này sẽ phát ra tín hiệu và cơ thể sẽ cảm nhận thấy cơnđau Cơ thể không thể nhận biết được ba cấu trúc này, nên bất kỳ cơ quan nhậncảm đau nào trong các cấu trúc này bị kích thích đều sẽ phát ra tín hiệu của đaukhớp Việc kích thích cơ quan nhận cảm đau sẽ làm ức chế các cơ vận độnghàm dưới Khi cơn đau xuất hiện một cách đột ngột, hàm dưới sẽ ngay lập tứcdừng vận động (phản xạ đau) Trong cơn đau mạn vận động bị giới hạn mộtcách có ý thức Ở một khớp khỏe mạnh, đau khớp xuất hiện đột ngột, thoángqua, dữ dội khi vận động hàm Khi khớp được nghỉ ngơi cơn đau sẽ biến mất.Nếu cấu trúc khớp bị hủy hoại, quá trình viêm xuất hiện sẽ tạo ra các cơn đaudai dẳng và tăng khi vận động hàm Sự phá hủy mô khớp dẫn đến mất cấu trúcbình thường ở các diện khớp, gây nên các cơn đau thật sự, có thể bắt nguồn từ

xương dưới sụn [58].

Tiếng kêu khớp

Tiếng lục cục là kết quả của bất thường chuyển động của đĩa khớp và hàmdưới Tiếng kêu lục cục sớm gợi ý một rối loạn chức năng, còn muộn nhiều khảnăng là mãn tính Tiếng kêu có thể xảy ra khi lồi cầu trượt qua khỏi băng sauđĩa đến vùng trung gian (Hình 1.7) Tiếng lục cục đơn xảy ra ở vị trí 2 và 3(Hình 1.7), khi lồi cầu di chuyển đột ngột vượt qua băng sau đĩa đến vùng trunggian của đĩa Mối quan hệ bình thường xảy ra trong suốt phần còn lại của vậnđộng há Ở vị trí đóng hàm số 1 (Hình 1.7), đĩa khớp một lần nữa bị dời ra trước

do hoạt động của bó trên cơ chân bướm ngoài [48]

Hình 1.7 Tiếng kêu lục cục đơn

“Nguồn: David J Magee, 2013” [48].

Có thể có sự dời đĩa ra phía trước một phần, khi đó lồi cầu phải vượt quabăng sau đĩa để đến vị trí bình thường của nó khi há tối đa (Hình 1.8) Hànhđộng vượt qua này có thể tạo ra tiếng kêu lục cục Tương tự, một tiếng kêu lụccục có thể xảy ra nếu đĩa bị dịch chuyển ra phía trước nhiều hơn, làm lồi cầu

vượt qua băng sau đĩa đến gần vị trí bình thường trong quá trình há miệng, gọi

là dời đĩa có hồi phục [48]

Hình 1.8 Tiếng kêu khớp trong dời đĩa có hồi phục

“Nguồn: David J Magee, 2013” [48].

Nếu tiếng lục cục xảy ra ở hai vị trí, nó được gọi là tiếng kêu hỗ tương(Hình 1.9) Khi há, tiếng lục cục xảy ra ở đâu đó trong đoạn há hoặc trong đoạnđưa hàm ra trước, giữa vị trí 2 và 3 (Hình 1.9), cho biết lồi cầu đang trượt quabăng sau đĩa dày để đến vị trí của nó ở vùng trung gian mỏng hơn Mối quan

hệ bình thường giữa lồi cầu và đĩa khớp được duy trì cho đến gần cuối đoạnđóng hàm, giữa vị trí 8 và 1 Các tiếng kêu lục cục lúc đóng hàm (hỗ tương)xảy ra gần cuối trên đoạn đóng hàm hoặc đoạn ra trước khi bó trên cơ chânbướm ngoài kéo làm đĩa khớp trượt ra trước nhiều hơn và lồi cầu phải di chuyển

để vượt qua băng sau đĩa [48]

Hình 1.9 Tiếng kêu hỗ tương.

“Nguồn: David J Magee, 2013” [48].

Tiếng kêu lục cục cũng có thể do dính khớp (Hình 1.10), đặc biệt ở nhữngngười nghiến răng Tiếng lục cục do dính xảy ra đơn độc sau khoảng thời giancắn chặt răng Nếu sự dính xảy ra ở buồng khớp trên hoặc buồng khớp dưới,vận động trượt hoặc xoay sẽ bị hạn chế Đây là sự hiện diện khóa hàm tạm thời,sau đó sẽ mở bằng một tiếng lục cục [48]

Hình 1.10 Dính khớp

“Nguồn: David J Magee, 2013” [48].

A: Dính ở buồng khớp trên, B: Giới hạn vận động xoay, C: Dính khớp được

giải phóng

Nếu lồi khớp phát triển bất thường (tức là sườn sau ngắn, dốc hoặc sườntrước dài, phẳng), vận động ra trước tối đa của đĩa có thể đạt được trước khi lồicầu dịch chuyển tối đa Khi lồi cầu vượt qua đĩa, nghe một tiếng kêu rắc và lồicầu – đĩa khớp trật về phía trước [48].

Tiếng lục cục "nhẹ" hoặc "tiếng nổ bốp" đôi khi nghe thấy ở các khớp bìnhthường là do chuyển động của dây chằng, sự phân tách bề mặt khớp, hoặc sự

co của mô lỏng lẻo phía sau lồi cầu khi nó di chuyển về phía trước Những tiếngkêu lục cục thường là do sự không phối hợp của các cơ Các tiếng lục cục cóthể là bệnh lý khớp hoặc khiếm khuyết bề mặt khớp Tiếng lạo xạo nhỏ (giốngnhư tiếng cọ xát các khớp với nhau) là âm thanh đôi khi xảy ra ở các khớpkhông có triệu chứng và không nhất thiết phải là dấu hiệu của bệnh lý Tiếnglạo xạo lớn (giống như một bước chân trên sỏi) là biểu hiện của thay đổi ở cáckhớp Tiếng lục cục có thể do hoạt động không hài hòa của cơ chân bướmngoài, rách hoặc thủng đĩa khớp, thoái hóa khớp, hoặc mất cân bằng khớp cắn.Thông thường, bó trên cơ chân bướm ngoài kéo đĩa về phía trước Nếu đĩakhông di chuyển trước khi lồi cầu bị bó dưới của cơ chân bướm ngoài kéo vềphía trước sẽ tạo ra tiếng kêu lục cục [48]

Rối loạn vận động hàm dưới

Rối loạn vận động hàm dưới do đĩa khớp bị dời chỗ, xảy ra trong các vậnđộng nhằm thích nghi với tình trạng lồi cầu nằm ở băng sau đĩa Há lệch sangbên cho đến khi tiếng kêu lục cục xảy ra và hàm dưới trở lại đường giữa khôngcòn há lệch hay gặp trong dời đĩa có hồi phục Tình huống này có thể xấu đi và

có thể xảy ra hiện tượng khóa đĩa không liên tục Khóa gián đoạn có thể tiếntriển theo thời gian thành dời đĩa ra trước không hồi phục Điều này ngụ ý rằngsai vị trí đĩa như một vật cản cơ học đối với việc há và vận động tịnh tiến củalồi cầu Những bệnh nhân này có giảm rõ rệt biên độ há của hàm dưới ở bên

khớp bị ảnh hưởng và có thể đau Người bệnh có thể cảm giác như có một cảntrở cơ học khi há Há tối đa có thể giới hạn từ 20 đến 25 mm (biên độ há tối đabình thường từ 35 đến 55 mm, với giá trị trung bình từ 40 đến 43 mm), cùngvới vận động hạn chế sang bên Có thể có tiếng kêu đi kèm với tình trạng khóagián đoạn [69] Bệnh nhân thường xuyên bị kẹt hàm, khi há có thể kèm đau haykhông đau tùy thuộc vào mức độ trầm trọng, thời gian khóa và sự toàn vẹn củacấu trúc khớp Nếu tình trạng cấp, thời gian khóa ngắn, đau khớp có thể do giãndây chằng khớp Kẹt hay khóa hàm trở nên thường xuyên và mạn tính, dâychằng bị đứt, khi kích thích không còn, đau sẽ giảm Thường chỉ một khớp bịkhóa, nên khi há sẽ thấy đường giữa hàm dưới lệch về bên bệnh, đưa sang bênbệnh bình thường trong khi đưa sang bên lành bị hạn chế [58].

Ngoài ra có thể gặp các triệu chứng khác như: đau đầu, bệnh đau nửa đầuMigraine, hội chứng ở tai (đau tai, ù tai) [58]

Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn nội khớp

Theo Schiffman và c.s, thăm khám lâm sàng giúp đánh giá dời đĩa có hồiphục, dời đĩa không hồi phục không kèm há miệng hạn chế và thoái hoá khớp

từ đó có được kết quả chẩn đoán trên lâm sàng, các kết quả này có độ nhạy thấpnhưng độ đặc hiệu cao Do đó, để đưa ra quyết định điều trị ở bệnh nhân vàchứng thực cho chẩn đoán sơ bộ cần phải có hình ảnh cận lâm sàng Ngược lại,lâm sàng để đánh giá dời đĩa không hồi phục kèm há miệng hạn chế có độ nhạy

và độ đặc hiệu có thể chấp nhận được, và đánh giá lâm sàng giúp đưa ra chẩnđoán ban đầu [68]

Bệnh sử tiếng kêu khớp giúp chẩn đoán RLNK trong dời đĩa có hồi phục

và thoái hoá khớp Tiêu chuẩn về bệnh sử, có được thông qua lời than phiềncủa bệnh nhân về tiếng kêu (tiếng lục cục hay tiếng lạo xạo) trong 30 ngàytrước khi đến khám hoặc bệnh nhân phát hiện tiếng kêu trong vận động khi

được thăm khám Thêm vào đó chẩn đoán dời đĩa có hồi phục đòi hỏi bác sĩphải phát hiện ra có tiếng lục cục, tiếng lạo xạo ở khớp khi khám Việc chẩnđoán thoái hoá khớp đòi hỏi bác sĩ phát hiện ra tiếng lạo xạo (ví dụ, tiếng lạoxạo, nghiến hoặc tiếng chà xát) trong lúc khám Cuối cùng, đối với dời đĩakhông hồi phục, độ há miệng có trợ lực (bao gồm độ cắn phủ) < 40 mm đượcxếp vào nhóm há miệng hạn chế, trong khi ≥ 40 mm xếp vào nhóm há khônghạn chế, nếu tiếng kêu khớp hiện diện cũng không làm ảnh hưởng đến chẩnđoán dời đĩa không hồi phục miễn là có các tiêu chuẩn chẩn đoán cho dời đĩakhông hồi phục [68].

Dời đĩa có hồi phục với khóa gián đoạn và bán trật khớp được tính là cácrối loạn mới Các phép chẩn đoán cho những rối loạn này gồm tiêu chí cụ thể

từ bệnh sử, khoá gián đoạn và há miệng hạn chế nghĩ đến dời đĩa có hồi phục;khóa gián đoạn và khóa hàm ở vị trí há nghĩ đến bán trật khớp [68]

Phân loại RLNK

Theo Okeson, tùy theo mức độ vị trí của đĩa khớp so với lồi cầu mà có cácdạng như sau: [58]

Dời đĩa ra trước có hồi phục

Nếu lá sau đĩa dưới của mô sau đĩa và dây chằng đĩa khớp bị giãn, đĩakhớp bị bó trên cơ chân bướm ngoài kéo nhẹ về phía trước Vị trí nghỉ lồi cầu

ở băng sau của đĩa khớp, khi há lồi cầu cố gắng vượt qua băng sau đĩa về vị trítrung tâm tạo nên tiếng lục cục Tiếng lục cục có thể xảy ra trong quá trình háhoặc cả há và đóng

Đặc điểm lâm sàng: khám có tiếng kêu ở khớp, tiếng lục cục có thể xảy ra

ở bất kỳ đâu trong quá trình há tùy thuộc vào độ dời của đĩa, giải phẫu của đĩa

và tốc độ di chuyển của hàm Các vận động há và vận động lệch tâm trong giới

hạn bình thường, nếu có giới hạn vận động là do đau, không phải là rối loạncấu trúc.

Khi tiến triển, lá sau đĩa dưới của mô sau đĩa và dây chằng đĩa khớp bịgiãn hơn và băng sau đĩa trở nên mỏng, đĩa khớp bị kéo ra trước, lồi cầu và đĩakhớp không còn khớp với nhau ở vị trí nghỉ (Hình 1.11)

Đặc điểm lâm sàng: nếu vận động hàm lồi cầu không đến được vị trí băngsau đĩa, bệnh nhân sẽ có há miệng hạn chế, nếu đúng thì sẽ không có Trongtrường hợp đến được băng sau đĩa cần chú ý đường há lệch Nếu đĩa khớpkhông được đưa vào vị trí phía trên lồi cầu, bệnh nhân sẽ bị há miệng hạn chế,ngược lại thì độ há miệng sẽ cải thiện đáng kể, hàm dưới sẽ vận động bìnhthường trở lại Trong nhiều trường hợp giữ hàm dưới đưa nhẹ ra trước sau khiđĩa khớp về vị trí đúng sẽ làm mất cảm giác khóa hàm, ở cả lúc há và đóng

Hình 1.11 Dời đĩa có hồi phục

“Nguồn Okeson, 2012” [58].

A: Khớp bình thường, B + C: Đĩa khớp bị dời ra trước

Dời đĩa ra trước không hồi phục

Khi dây chằng bị kéo giãn hơn nữa và tính đàn hồi của lá sau đĩa dưới bịmất, đĩa khớp khó quay trở lại trên đầu lồi cầu Khi đó, việc di chuyển lồi cầu

ra trước sẽ đẩy trực tiếp đĩa khớp ra trước lồi cầu (Hình 1.12)

Đặc điểm lâm sàng: Độ mở miệng tối đa khoảng 25 mm đến 30 mm vàkhi bệnh nhân cố mở miệng lớn, hàm dưới thường lệch về hướng khớp có vấn

đề Test end - feel cho cảm giác cứng Nói cách khác, nếu đặt lên răng cửa dướimột lực nhẹ và đều đặn xuống dưới và ra trước, độ mở miệng tăng rất ít Áplực lên khớp với lực đẩy hai bên thường gây đau bên khớp bị ảnh hưởng bởi lồicầu nằm đè lên mô sau đĩa

Ngoài ra còn có dời đĩa ra sau: Hiếm (0,7 – 2,2%) nên ít được ghi nhận.Westesson và c.s đưa ba trường hợp khác nhau: một là, đĩa khớp mỏng nằmtrên và kéo dài đến phần sau của đầu lồi cầu Hai là, sự hiện diện của một lỗthủng ở trung tâm của đĩa khớp, với một phần nhỏ phía trước và lớn hơn ở phầnsau của đầu lồi cầu Ba là, toàn bộ đĩa nằm sau lồi cầu Theo Okochi và c.s,trong số 4000 bệnh nhân nghi ngờ, trường hợp 1: có 84%, trường hợp 2: 16%,trường hợp 3: 0% Với dời đĩa ra sau, đau xảy ra khi đĩa bị thủng, đĩa mỏng dễtạo tiếng lục cục, hơn 50% có tiếng lục cục đôi Khóa hàm khi há và trật khớpxảy ra trong 25% các trường hợp [85]

Hình 1.12 Dời đĩa không hồi phục

“Nguồn: Okeson, 2012” [58].

Phân loại theo DC/TMD:

Dời đĩa có hồi phục: Rối loạn liên quan đến phức hợp lồi cầu và đĩa khớp.

Ở vị trí nghỉ, đĩa khớp ở phía trước so với lồi cầu và đĩa khớp trở lại ví trí đúngkhi há Dời đĩa ra ngoài và vào trong cũng có thể xảy ra Tiếng lục cục, lạo xạo

có thể gặp trong dời đĩa có hồi phục Bệnh sử khóa hàm ở vị trí đóng đi kèmvới đã can thiệp trên hệ thống nhai thì loại khỏi chẩn đoán [68]

Dời đĩa có hồi phục với khóa gián đoạn: Là một rối loạn sinh cơ học

liên quan đến phức hợp lồi cầu và đĩa khớp Ở vị trí nghỉ, đĩa khớp ở phía trước

so với lồi cầu, và đĩa có thể hồi phục hoặc không khi há Khi há đĩa khớp không

về đúng vị trí, há miệng hạn chế xảy ra gián đoạn Dời đĩa ra ngoài và vào trongcũng có thể xảy ra Tiếng lục cục, lạo xạo có thể hiện diện [68]

Dời đĩa không hồi phục kèm há miệng hạn chế: Là một rối loạn sinh cơ

học liên quan đến phức hợp lồi cầu và đĩa khớp Ở vị trí nghỉ, đĩa khớp ở phíatrước so với đầu lồi cầu, và không hồi phục khi há miệng Dời đĩa ra ngoài vàvào trong cũng có thể xảy ra Nó đi kèm với há miệng hạn chế thường xuyên

và bệnh nhân hay bác sĩ không thể khắc phục được tình trạng này Đây là tìnhtrạng khóa đóng Rối loạn này đi kèm với há miệng hạn chế [68]

Dời đĩa không hồi phục không kèm há miệng hạn chế: Là rối loạn sinh

cơ học liên quan đến phức hợp lồi cầu và đĩa khớp Ở vị trí nghỉ, đĩa khớp ởphía trước so với đầu lồi cầu, và không hồi phục khi há miệng Dời đĩa ra ngoài

và vào trong cũng có thể xảy ra Rối loạn này không đi kèm với há miệng hạnchế [68]

Điều trị rối loạn nội khớp

Phương pháp điều trị RLNK không xâm lấn bao gồm: Liệu pháp tâm lý,giáo dục hành vi [58], thuốc, vật lý trị liệu (chườm lạnh, chườm nóng, các bàitập, sóng siêu âm, laser mức độ thấp), châm cứu, thiền, phản hồi sinh học [31],

[58], máng nhai [31], mài chỉnh khớp cắn, trám tái tạo, chỉnh hình, phục hình[58] Phương pháp xâm lấn bao gồm: nội soi hay phẫu thuật khớp [58].

Dời đĩa có hồi phục

Thường không gây đau hay rối loạn vận động nên không cần điều trị.Tiếng kêu khớp xuất hiện nhiều có thể khiến bệnh nhân lo lắng, cần giải thích,trấn an và theo dõi Đau xuất hiện có thể là do viêm khớp làm giới hạn vậnđộng khi đó có thể điều trị bằng thuốc hoặc một số bác sĩ dùng máng tái định

vị hàm dưới ra trước [85]

Dời đĩa có hồi phục với khóa gián đoạn

Điều trị phụ thuộc vào tần suất khóa hàm Nếu khóa hàm hiếm khi xảy rathì không đáng lo ngại nó được điều trị như dời đĩa ra trước có hồi phục Nếukhóa hàm xảy ra thường xuyên, điều trị giảm tần suất khóa hàm bằng BTVĐHgiúp tăng bôi trơn bề mặt khớp Thực hiện bài tập nhưng vẫn kiểm soát không

để đĩa khớp di chuyển quá mức bằng cách giữ ống tròn giữa hai hàm răng khivận động [85]

Dời đĩa không hồi phục kèm há miệng hạn chế

Ở giai đoạn cấp, bác sĩ có thể phục hồi khả năng vận động của đĩa khớpbằng cách nắn khớp Ngay cả khi khả năng vận động không thể hồi phục tronggiai đoạn cấp, biên độ vận động vẫn có thể trở lại bình thường hoặc gần nhưbình thường Tuy nhiên, khả năng vận động của lồi cầu vẫn còn hạn chế, tích

tụ các chất gây viêm Nếu vận động hàm bị hạn chế trong thời gian dài sẽ gâyhại cho khớp Khi đó BTVĐH nên được áp dụng giúp làm giảm nguy cơ tổnthương trong giai đoạn này Khi áp dụng các biện pháp điều trị bảo tồn nhưngbệnh nhân vẫn đau và rối loạn chức năng có thể tính đến các phương pháp nộisoi ổ khớp/phẫu thuật đặt lại vị trí của đĩa khớp [85]

Dời đĩa không hồi phục không kèm há miệng hạn chế

Trong những trường hợp này, đĩa khớp bị dời đến vị trí không cản trở lồicầu Nó có thể bị dịch chuyển ra trước và bị gấp lại làm nhỏ gọn hơn ít gây khóchịu [85]

Một số bệnh nhân RLNK sẽ không cần can thiệp điều trị, các bệnh nhânkhác với triệu chứng trầm trọng cần thiết phải can thiệp điều trị Điều trị bảotồn là ưu tiên cho các trường hợp dời đĩa, đau khớp, viêm xương khớp và dínhkhớp [70]

Năm 1997, Feine và Lund nhận thấy các bác sĩ Răng Hàm Mặt thích dùngvật lý trị liệu trong điều trị RLTDH và theo một cuộc khảo sát ở Vương quốcAnh có 72% người khảo sát xem vật lý trị liệu là một điều trị hiệu quả choRLTDH, và trong đó bài tập vận động chiếm tỷ lệ cao nhất 79% [11] TheoOkeson, các điều trị khởi đầu ở bệnh nhân RLNK là các điều trị hỗ trợ bao gồmthuốc NSAIDs, vật lý trị liệu (chườm nóng, bài tập vận động hàm) [58] Cácbài tập vận động đã được nghiên cứu và ứng dụng từ lâu, bao gồm vận độnghàm đơn lẻ hay kết hợp với các bài tập khác (cổ, cột sống…) vẫn mang lại hiệuquả trên các bệnh nhân RLNK Khi so sánh hiệu quả điều trị của bài tập vậnđộng với các phương pháp điều trị khác như giáo dục hành vi, máng nhai chothấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê [11] Nhiều nghiên cứu chỉ rahiệu quả bài tập vận động trong việc cải thiện đau, độ há miệng và chức nănghàm Một số nghiên cứu khác còn chỉ ra BTVĐH có ưu thế hơn máng nhaitrong cải thiện biên độ há miệng [16], [25], [37], [55], [84]

BTVĐH có giá trị đối với người mất nhiều hay toàn bộ răng trong điều trịRLTDH, khi không thể áp dụng phương pháp điều trị bằng máng nhai TheoYoshida, máng nhai không áp dụng ngay lúc đầu vì cần có thời gian để làm,

việc cho các bài tập sớm ngay từ đầu là điều trị quan trọng và cần thiết để giúpbệnh nhân trong việc cải thiện vận động [82], [84] Máng nhai có thể tạo ra cácthay đổi không hoàn nguyên đối với khớp cắn, xương hàm dưới, thay đổi kíchthước dọc, răng-xương ổ [16].

Cơ chế RLNK do dịch khớp: Khớp TDH là một khớp hoạt dịch, nhờ vào

sự hiện diện của phospholipids và HA trong dịch khớp giúp tạo thành một hệthống bôi trơn hiệu quả Tế bào sụn, tế bào hoạt dịch và nguyên bào xương tiếtphospholipase A2 vào dịch khớp Các lực quá tải có thể tạo ra các gốc tự do

Hệ thống này có thể bị hỏng khi có sự hiện diện không kiểm soát của các gốc

tự do Chúng làm suy yếu HA, HA thoái hóa không ức chế phospholipase A2làm li giải phospholipids Khi không có chất bôi trơn bề mặt khớp, các cấu trúcđàn hồi có năng lượng bề mặt lớn Với những bề mặt phẳng đối lập mà chỉ cómột màng mỏng dịch bôi trơn, sẽ tạo ra ma sát cao khi đĩa khớp trượt (Hình1.13) Khi ma sát tăng lồi cầu bị kéo về phía trước bởi bó dưới của cơ chânbướm ngoài, cách xa đĩa khớp, dần dần phức hợp lồi cầu đĩa khớp bị kéo giãn.Như vậy có lẽ đây là nguyên nhân chính trong việc nới lỏng các yếu tố đính đĩavào lồi cầu Khi tiếp tục bị siết chặt, phần di động của đĩa khớp bị trượt về phíatrước và vào trong, kết quả là khi há đĩa khớp dễ dàng bị kéo về phía trướcxuống dưới lồi khớp [56]

Hình 1.13 Sự phá hủy cấu trúc của dịch khớp

“Nguồn: Tanaka, 2007” [74].

Salter đi tiên phong trong việc chứng minh vận động mang lại lợi ích chokhớp hoạt dịch, vận động hàm thụ động liên tục cho thấy cải thiện 52% độ dàycủa sụn khớp hyaline, còn trong vận động chủ động không liên tục là 9%.

McCarty và Darnell dùng dụng cụ mở miệng thụ động liên tục cho bệnh nhân

sau phẫu thuật và đề xuất sử dụng nó như là một liệu pháp đáng tin cậy khinhận thấy chúng giúp giảm các triệu chứng ở khớp không phẫu thuật Họ thảoluận về các cơ chế sau: [65]

1/ Cải thiện động lực học dịch khớp thông qua một bơm chủ động hay do

sự mở rộng của bao khớp

2/ Kích thích các thụ thể cơ học để giảm đau

3/ Ngăn ngừa hoặc làm giảm bớt các tác động của đau, há miệng hạn chế

do dính khớp

4/ Hỗ trợ việc hình thành đĩa giả [65]

Ngoài ra, ảnh hưởng có thể được giải thích là do tác động trực tiếp của sựkéo giãn cơ học quần thể tế bào hoạt dịch tại chỗ Có nhiều tác động của sự kéo

cơ học về sinh lý học tế bào, bao gồm những thay đổi về sự tăng sinh, hình thái

tế bào, sự liên kết chất nền ngoại bào, sinh tổng hợp và sự phân chia tế bào.Carvalho và c.s đã chỉ ra rằng ứng suất động có thể kích thích sự phát triểngiống sụn trong ống nghiệm hơn là trạng thái tĩnh PGE2 và men phân hủyprotein cấu trúc (metalloproteinase - MMP) có liên quan đến sinh lý bệnh củakhớp RLTDH, thấp khớp hay viêm xương khớp gợi ý rằng các hóa chất trunggian gây viêm PGE2 và MMP là những nguyên nhân gây bệnh Dịch viêm tănglên ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp, bệnh viêm khớp do miễn dịch vàRLTDH Nguồn PGE2 có thể đến từ tế bào hoạt dịch và đại thực bào Chứngtăng tiết là một triệu chứng trong bệnh viêm khớp có thể là do PGE2 cả ngoại

vi và trung tâm Mức độ PGE2 có thể được giảm bớt bằng thuốc kháng viêm

NSAIDS thuốc điều trị viêm khớp và HA Khi tiêm HA vào khớp TDH của cừulàm giảm thiểu mức độ thay đổi xương khớp Cũng như PGE2, MMP có thểtìm thấy tăng cao ở những bệnh nhân bị viêm khớp Các tế bào nguyên bào sợisản xuất ra MMP Do đó các mô hình thực nghiệm của vật lý trị liệu nghiêncứu những tác động này lên PGE2 và MMP được tạo ra trong tế bào hoạt dịch.Chứng cứ lâm sàng gần đây cho thấy vật lý trị liệu giúp giảm RLTDH ở giaiđoạn sớm Kéo căng trong khớp TDH có thể là nguồn kích hoạt tế bào Khimàng bị kéo căng, các tế bào kết dính cũng bị kéo dài và vẫn kết dính, điều đócho thấy biến dạng màng đã được truyền đến các tế bào [65].

Kaltenborn 1974, Rocabado 1983, Maitland 1977, Keating và c.s 1993nghiên cứu về hiệu quả của bài tập khớp Bài tập chủ động ở khớp có khả nănggiảm đau, duy trì cấu trúc khỏe mạnh, cả bài tập bị động và chủ động giúp phụchồi hiệu quả hệ thống bôi trơn cùng với sợi collagen, kích thích tổng hợpglycosamin [16]

P Nicolakis và c.s tiến hành nghiên cứu so sánh giữa việc không điều trị

và BTVĐH cho kết quả BTVĐH giúp giảm đau và cải thiện độ há miệng ở cácbệnh nhân dời đĩa ra trước không hồi phục BTVĐH cho kết quả tốt hơn khi sosánh với điều trị bằng máng nhai (Lundh và c.s, 1992 và Linde và c.s 1995); vàkết quả tương đương khi so với phẫu thuật đĩa kết hợp với vật lý trị liệu(Widmark và c.s, 1995) Bài tập chủ động có tác dụng kéo giãn cơ và điều chỉnhđường đóng hàm (Horne và Rugh, 1980) Bài tập vận động hàm thụ động giúpgiảm đau cơ và phục hồi vận động bình thường cho khớp bị giới hạn vận độngđặc biệt khi bệnh nhân tự thực hành các bài tập này tại nhà (Lewit và Simons,1984; O’Reilly và c.s, 1999) [55]

Theo Dickerson S M và c.s, phân chia các dạng bài tập như sau [25]:

 Bài tập vận động hàm: giúp tăng tính vận động của khớp TDH và cơhàm.

 Bài tập vận động có kiểm soát: bài tập giúp thúc đẩy cơ khớp, ví dụ nhưkiểm soát sự đối xứng trong vận động há (há có thẳng hay không?) haycác bài tập có lực kháng hoặc tự sờ nắn khớp TDH, các bài tập vận động

có kiểm soát nên được thực hiện trước gương

 Bài tập tư thế: hướng dẫn tư thế hàm nghỉ và/hoặc các bài tập nhấn mạnhvào tư thế đầu, cổ hoặc thân trên

 Bài tập phối hợp

Đường đi lồi cầu trong mặt phẳng đứng dọc

Đường đi lồi cầu: “quỹ đạo lồi cầu trong tương quan với lồi khớp khi hàmdưới di chuyển ra trước hay sang bên từ tương quan trung tâm” [5]

Góc đường đi lồi cầu trong mặt phẳng đứng dọc hay độ nghiêng lồi cầutrong mặt phẳng đứng dọc: là góc tạo bởi đường đi của lồi cầu ra trước và mặtphẳng tham chiếu ngang bất kỳ, như mặt phẳng Frankfort, hay mặt phẳng trục

ổ mắt (Hình 1.14) [64]

Hình 1.14 Góc đường đi lồi cầu trong mặt phẳng đứng dọc

“Nguồn: Amin B., 2018” [10].

Phương pháp xác định góc đường đi lồi cầu trong mặt phẳng đứng dọc

Có rất nhiều phương pháp khác nhau để xác định góc đường đi lồi cầutrong mặt phẳng đứng dọc: trên mẫu sọ khô, trên phim (toàn cảnh, CBCT,MRI), ghi dấu cắn, phương pháp ghi trục đồ với các mặt phẳng tham chiếu khácnhau như Frankfort, mặt phẳng trục ổ mắt, Camper,… Có sự chênh lệch về giátrị của góc đường đi lồi cầu trong mặt phẳng đứng dọc giữa các phương pháp

đo đạc [19] Nguyễn Vũ Thúy Quỳnh và c.s đã tổng quan từ y văn các phươngpháp sau [5]

1.3.2.1 Quan sát trên sọ khô

Phương pháp này không cho thông tin chính xác về vận động của lồi cầu

do không tính đến cấu trúc mềm quanh khớp [5]

1.3.2.2 Chẩn đoán hình ảnh

Phương pháp đo góc đường đi lồi cầu trong mặt phẳng đứng dọc trên hìnhảnh rất hữu ích ở các bệnh nhân mất răng toàn bộ, khi các phương pháp khácnhư ghi dấu cắn không thể thực hiện được [10] Việc đo đạc này có thể thựchiện trên phim toàn cảnh và phim CBCT [10], [44]

Phim toàn cảnh có độ biến dạng và sự chồng cấu trúc trên phim nên việc

đo góc đường đi lồi cầu sẽ không chính xác Việc sử dụng CBCT để đo gócđường đi lồi cầu trong mặt phẳng đứng dọc là rất hiếm, số đo góc đường đi lồicầu trong mặt phẳng đứng dọc cũng khác nhau ở các lát cắt khác nhau và chúngcũng tùy thuộc vào liều tia xạ (Hình 1.15) [44]

Hình 1.15 Góc đường đi lồi cầu trong mặt phẳng đứng dọc trên phim toàn

cảnh (trái) và CBCT (phải)

“Nguồn Oh-Kyun Kwon , 2017” [44]

Đường thẳng A: Đường thẳng Frankfort (Or – P), đường thẳng B: Qua đỉnh

hõm khớp và qua đỉnh lồi khớp, góc C: góc đường đi lồi cầu

1.3.2.3 Phương pháp ghi dấu cắn