đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị sớm thoát vị bẹn nghẹt

ĐẶT VẤN ĐỀThoát vị bẹn nghẹt là một biến chứng ngoại khoa khá thường gặp vànguy hiểm của thoát vị bẹn, do các tạng trong ổ bụng chui qua chỗ yếu vùngbẹn, bị vướng lại và siết chặt ở

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

TRẦN ĐỨC LỢI

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SỚM THOÁT VỊ BẸN NGHẸT

LUẬN VĂN CAO HỌC

Thành phố Hồ Chí Minh – 2017

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

TRẦN ĐỨC LỢI

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SỚM THOÁT VỊ BẸN NGHẸT

LUẬN VĂN CAO HỌCNgười Hướng Dẫn: PGS.TS.BS Vương Thừa Đức

Thành phố Hồ Chí Minh – 2017

MỤC LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT iv

DANH MỤC BẢNG v

DANH MỤC HÌNH vii

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1:TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 GIẢI PHẪU HỌC 3

1.2 ĐẶC ĐIỂM SINH LÝ HỌC ỐNG BẸN 12

1.3 BỆNH LÝ THOÁT VỊ BẸN 15

1.4 CƠ CHẾ VÀ LÂM SÀNG THOÁT VỊ BẸN NGHẸT: 18

1.5 NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ BẸN NGHẸT VÀ MỘT SỐ PHƯƠNG PHÁP TRỊ THOÁT VỊ BẸN 26

CHƯƠNG 2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 28

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28

2.3.THU THẬP SỐ LIỆU 28

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 33

3.1 ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN 33

3.2 LÂM SÀNG 36

3.3 CẬN LÂM SÀNG 39

3.4 PHẪU THUẬT 41

3.5 HẬU PHẪU 48

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 50

4.1 ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN 50

4.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 54

4.3 ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG 55

4.4 ĐẶC ĐIỂM PHẪU THUẬT 57

4.5 KẾT QUẢ SỚM SAU MỔ 60

KẾT LUẬN 64

TÀI LIỆU THAM KHẢO 65

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG ANH

viết tắt

1 ASA American Society of

Anesthesiologists

Hiệp Hội Gây Mê Hoa Kì

3 COPD Chronic obstructive

DANH MỤC BẢNG

Bảng 2 1 Bảng liệt kê và định nghĩa các biến số nghiên cứu 28

Bảng 3 1 Tương quan giữ độ tuổi và tình trạng hoại tử 33

Bảng 3 2 Chỉ số khối cơ thể của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 33

Bảng 3 3 Khác bên với vị trí thoát vị nghẹt lần này 34

Bảng 3 4 Cùng bên với vị trí thoát vị nghẹt lần này (tái phát và nghẹt) 34

Bảng 3 5 Các bệnh lý mạn tính kèm theo ghi nhận trong tiền sử 35

Bảng 3 6 Tương quan giữa tiền căn bệnh lý và nhóm tuổi 35

Bảng 3 7 Phân bố theo nơi cư trú 35

Bảng 3 8 Thời gian mắc bệnh 36

Bảng 3 9 Thời gian nghẹt (từ lúc có triệu chứng đến lúc nhập viện) 37

Bảng 3 10 Triệu chứng lâm sàng trong nhóm nghiên cứu 37

Bảng 3 11 Sự tương quan giữa TC lâm sàng và tình trạng hoại tử: 38

Bảng 3 12 Tổng phân tích tế bào máu trong mẫu nghiên cứu 39

Bảng 3 13 Kết quả siêu âm Doppler trong mẫu nghiên cứu 40

Bảng 3 14 Tín hiệu Doppler trong siêu âm 40

Bảng 3 15 Tình trạng tổn thương của tạng bị thoát vị 43

Bảng 3 16 Trường hợp có tạng bị hoại tử 44

Bảng 3 17 Vị trí gây nghẹt 45

Bảng 3 18 Đường kính cổ túi thoát vị và tình trạng hoại tử 46

Bảng 3 19 Đường kính khối thoát vị và tình trạng hoại tử 46

Bảng 3 20 Dịch trong túi thoát vị và tình trạng hoại tử 47

Bảng 3 21 Thời gian mổ trong nghiên cứu 48

Bảng 3 22 Thời gian nằm viện trong nghiên cứu 49

Bảng 4 1 Giới tính trong một số nghiên cứu 51

Bảng 4 2 Triệu chứng trong một số nghiên cứu 55

Bảng 4 3 Các tạng trong túi thoát vị và tình trạng tưới máu Nazir A.[35] 56

Bảng 4 4 Bên thoát vị trong một số nghiên cứu 57 Bảng 4 5 Biến chứng sau mổ trong nghiên cứu Nazir A[35] 63

DANH MỤC HÌNH

Hình 1 1 Cấu trúc ống bẹn 4

Hình 1 2 Đùi nhìn ngang 5

Hình 1 3 Đùi nhìn từ sau cơ chế cơ vòng ở lớp bẹn sâu 6

Hình 1 4 Các thành ống bẹn 6

Hình 1 5 Các hố bẹn và sự liên quan 7

Hình 1 6 Các cân cơ vùng bẹn 9

Hình 1 7 Phân bố thần kinh vùng bẹn 11

Hình 1 8 Các mạch máu vùng bẹn 12

Hình 1 9 Thoát vị bẹn nghẹt 18

Hình 3 1 Lý do nhập viện của mẫu nghiên cứu 36

Hình 3 2 Đường mổ trong nghiên cứu 41

Hình 3 3 Bên thoát vị trong nghiên cứu 42

Hình 3 4 Tạng thoát vị trong nghiên cứu 42

Hình 3 5 Xử trí tạng thoát vị trong nghiên cứu 44

Hình 3 6 Loại thoát vị trong nghiên cứu 45

Hình 3 7 Phương pháp phục hồi thành bẹn trong nghiên cứu 47

Hình 3 8 Dẫn lưu của phẫu thuật trong nghiên cứu 48

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thoát vị bẹn nghẹt là một biến chứng ngoại khoa khá thường gặp vànguy hiểm của thoát vị bẹn, do các tạng trong ổ bụng chui qua chỗ yếu vùngbẹn, bị vướng lại và siết chặt ở cổ túi và không thể vào lại được ổ bụng, hậuquả là dẫn đến hoại tử tạng thoát vị và thậm chí có thể tử vong

Thoát vị bẹn thường gặp ở mọi lứa tuổi [31],[6],[9], và ở nam giớinhiều hơn nữ giới Ước tính mỗi năm trên thế giới có khoảng trên 20 triệubệnh nhân thoát vị bẹn phải mổ, trong số đó tỷ lệ nghẹt chiếm từ 2 - 15%[2],[15],[34],[32]

Từ thời Hypocrate người ta đã biết cách đeo băng để điều trị thoát vịbẹn nhằm hạn chế tạng trong ổ bụng chui ra và nghẹt hay kẹt[2] Khi mộtphần ruột, hoặc tạng khác nằm trong túi thoát vị bị nghẹt, sẽ dẫn tới thiếu máutới nuôi phần ruột hoặc tạng đó Thoát vị nghẹt là tình trạng cấp cứu đe doạtính mạng, cần phải can thiệp phẫu thuật sớm Trong lịch sử, đã có những ghinhận đáng chú ý là vấn đề đe dọa tính mạng của thoát vị bẹn nghẹt đôi khiđược điều trị thành công bằng một quá trình đơn giản cắt bỏ phần thiếu máucục bộ của ruột, vẫn để lại nguyên nhân gây thoát vị [5],[40]

Nguyên tắc phẫu thuật thoát vị bẹn nghẹt là giải phóng tạng thoát vị vàphục hồi thành bẹn để ngừa tái phát thoát vị bẹn.Trường hợp tạng thoát vịchưa bị hoại tử thì chỉ cần giải phóng, đưa vào lại ổ bụng Trong trường hợptạng đã hoaị tử thì phải cắt bỏ Việc phục hồi thành bẹn có thể bằng nhữngphương pháp dùng mô tự thân như Bassini, Mc Vay, Shouldice hoặc dùngmảnh ghép như Lichtenstein Kể từ năm 1884, Edoardo Bassini đã đặt nềnmóng điều trị thoát vị bẹn bằng phẫu thuật sử dụng mô tự thân, đến nay đã cóhơn 100 loại kỹ thuật khác nhau như: Bassini, Mc Vay, Nyhus, Ferguson,Shouldice, Berliner…[1],[7],[11],[12] Nhưng, tỉ lệ tái phát vẫn còn cao Việclựa chọn phương pháp phục hồi thành bẹn tùy thuộc vào đánh giá của phẫu

thuật viên Mỗi phương pháp đều có ưu, khuyết điểm riêng Dùng mô tự thân

là phẫu thuật kinh điển dễ thực hiện nhưng lại có biến chứng gây căng, đausau mổ và tỷ lệ tái phát cao Dùng mảnh ghép để phục hồi là xu hướng điều trịhiện nay với tỷ lệ tái phát thấp, tuy nhiên lại cần phải đòi hỏi vô trùng, mộtđiều tương đối khó thực hiện trong mổ cấp cứu, nhất là khi có hoại tử tạngthoát vị[5],[13]

Hiện nay tuy thoát vị bẹn nghẹt là cấp cứu không thường gặp do sựphát triển tron ngoại khoa, ý thức người dân, tuy nhiên hậu quả của nó là rấtnặng nề nếu đến muộn Ở Việt Nam lại có rất ít công trình nghiên cứu về vấn

đề này Vì vậy kinh nghiệm về bệnh lý cấp cứu này có nhiều vấn đề còn chưađược phổ biến rộng rãi, do đó chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài này nhằmnhững mục tiêu :

1 Xác định đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân thoát vị bẹnnghẹt được điều trị phẫu thuật tại bệnh viện Bình Dân từ 1/2015 đến 2/2017

2 Đánh giá kết quả sớm điều trị phẫu thuật bệnh nhân bị thoát vị bẹnnghẹt tại bệnh viện Bình Dân từ 1/2015 đến 2/2017

-0 -CHƯƠNG 1:TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 GIẢI PHẪU HỌC

Vùng bẹn là vùng trước dưới của thành bụng bên, gồm các lớp từ nôngđến sâu: Da, lớp mỡ dưới da, lớp mạc nông, cân cơ chéo bụng ngoài, lớp mạcsâu, cân cơ chéo bụng trong,cân cơ ngang bụng, mạc ngang, lớp mỡ tiền phúcmạc cuối cùng là phúc mạc thành Nếp lằn da vùng bẹn đóng vai trò quantrọng trong sự lành vết thương Khi thực hiện đường rạch theo lằn da sự lànhvết thương sau mổ dễ dàng, đồng thời vết sẹo cũng phai dần.Vùng bẹn có tổchức dưới da lỏng lẻo gồm: Một lớp mỡ nông gọi là cân mạc Camper và mộtlớp sâu hơn, vững hơn, có nhiều sợi đàn hồi gọi là mạc sâu Mạc sâu xuốngdưới tạo thành một dải từ xương mu đến bao quanh dương vật gọi là dây treodương vật Ống bẹn là một khe nằm giữa các lớp cân cơ của thành bụng, đi từ

lỗ bẹn sâu đến lỗ bẹn nông, dài khoảng từ 4 - 6 cm Ống nằm chếch từ trênxuống dưới, vào trong và ra trước, gần song song với nửa trong của nếp bẹn.Ống bẹn là điểm yếu của thành bụng nên thường xảy ra thoát vị bẹn đặc biệt

là nam giới Ở nam, ống bẹn là đường đi của tinh hoàn từ ổ bụng xuống bìutrong thời kỳ phôi thai Khi tinh hoàn đã xuống bìu ống bẹn sẽ chứa thừngtinh Ở nữ, trong ống bẹn có dây chằng tròn Ống bẹn được cấu tạo bởi bốnthành: trước, trên, sau, dưới và hai đầu là lỗ bẹn sâu và lỗ bẹn nông,[2],[12]

 Thành trước ống bẹn

Phần lớn thành trước ống bẹn ở phía trong được tạo nên bởi cân cơchéo bụng ngoài và một phần nhỏ phía ngoài cân cơ chéo bụng trong ở chỗ cơnày bám vào dây chằng bẹn Cân cơ chéo bụng ngoài có phần bám vào xương

mu bởi hai dải cân gọi là hai cột trụ: cột trụ ngoài bám vào củ mu, cột trụtrong chạy qua trước cơ thẳng bụng và cơ tháp tới bám vào thân xương mu vàđường trắng Ngoài ra còn có một dải cân đôi khi rất rõ, đi từ chỗ bám của cộttrụ ngoài, quặt ngược lên trên và vào trong ở phía sau cột trụ trong rồi đan lẫn

với cân cơ chéo bụng ngoài bên đối diện Dải cân này được gọi là dây chằngphản chiếu, giữa hai cột trụ ngoài và trong còn có những thớ sợi nối liền haicột trụ và được gọi là sợi gian trụ.

 Thành trên ống bẹn

Là bờ dưới của cân cơ chéo bụng trong và cơ ngang bụng Khi bờ dướicủa hai cơ này dính vào nhau thì tạo nên một cấu trúc gọi là liềm bẹn hay gânkết hợp Các sợi cơ ở bờ dưới cơ chéo bụng trong và ngang bụng ở phía ngoàibám vào dây chằng bẹn Cơ ngang bụng bám ở 1/3 ngoài, cơ chéo bụng trongbám ở 1/2 ngoài Do đó mà có một phần cơ chéo bụng trong tạo nên thànhtrước ống bẹn Ở giữa ống bẹn, bờ dưới hai cơ này vòng lên ôm lấy thừng tinh

và dính vào nhau tạo nên liềm bẹn Ở phía trong, liềm bẹn đi sau thừng tinh

và cuối cùngbám vào đường lược xương mu [3]

Hình 1 1 Cấu trúc ống bẹn

Nguồn: Netter F (2002), Atlas giải phẫu người [36]

 Thành sau ống bẹn

Tạo nên chủ yếu bởi mạc ngang, là lớp mạc bao phủ khắp ổ bụng vànằm ngay dưới cơ ngang bụng Ở vùng bẹn, mạc ngang bao gồm hai lớp Lớpvững chắc nằm phía trước bao phủ hoàn toàn phía trong của cơ ngang bụng.Lớp sâu hơn của mạc ngang là một lớp màng nằm giữa lớp chính của mạcngang và phúc mạc Bó mạch thượng vị dưới chạy giữa hai lá của mạc ngang.Dưới mạc ngang là lớp mỡ ngoài phúc mạc và các tạng trong ổ bụng Vì đượccấu tạo chủ yếu bởi mạc ngang nên thành sau ống bẹn rất yếu, do đó các thoát

vị thành bụng thường xảy ra ở vùng bẹn và được gọi là thoát vị bẹn

Hình 1 2 Đùi nhìn ngang

Nguồn: Nguyễn Quang Quyền và cộng sự (2002), “Giải phẫu vùng bẹn” [3]

Có nhiều quan điểm khác nhau trong việc mô tả các cấu trúc trợ lực chomạc ngang đó là các dây chằng hoặc nằm cùng lớp với mạc ngang hoặc ở các

Hình 1 4 Các thành ống bẹn

Hình 1 3 Đùi nhìn từ sau cơ chế cơ vòng ở lớp bẹn sâu

Nguồn: Nguyễn Quang Quyền và cộng sự (2002), “Giải phẫu vùng bẹn” [3]

Nguồn?

lớp kế cận dính vào mạc ngang để làm phần mạc ngang ở thành sau ống bẹnthêm vững chắc.

Từ trong bụng nhìn ra, phúc mạc khi phủ lên các dây treo bàng quang,thừng động mạch rốn và động mạch thượng vị dưới tạo nên các chỗ gờ lên gọi

là các nếp Từ ngoài vào trong có: nếp rốn ngoài, nếp rốn trong, nếp rốn giữa.Giữa các nếp phúc mạc lõm thành ba hố gọi là:

- Hố bẹn ngoài, ở phía ngoài động mạch thượng vị dưới đây là nơi xảy rathoát vị bẹn gián tiếp

- Hố bẹn trong, nằm giữa nếp rốn ngoài và nếp rốn trong đây là nơi yếunhất của thành bụng, thường xảy ra các thoát vị trực tiếp

- Hố trên bàng quang, nằm giữa nếp rốn trong và nếp rốn giữa, ít xảy rathoát vị

Hình 1 5 Các hố bẹn và sự liên quan

Nguồn: Netter F (2002), Atlas giải phẫu người [36]

 Thành dưới ống bẹn

Được tạo nên bởi dây chằng bẹn, chỗ dày lên của bờ dưới cân cơ chéobụng ngoài, từ gai chậu trước đến củ mu Ở đoạn trong từ dây chằng bẹn,ngoài những sợi bám vào củ mu còn có những sợi chạy vòng ra phía sau đếnbám vào đường lược xương mu gọi là dây chằng khuyết Dây chằng khuyếttiếp tục đi raphía ngoài tới lồi chậu mu, ở đây nó hòa lẫn với cân cơ lược vàlớp chu cốt mạc của xương mu tạo nên một dây chằng rất chắc gọi là dâychằng lược

Lỗ bẹn sâu: Đối chiếu lên thành bụng, lỗ bẹn sâu nằm ngay ở phía trên

trung điểm của nếp dây chằng bẹn khoảng 1,5cm - 2cm Lỗ bẹn sâu nằm trênmạc ngang, nhìn từ bên ngoài không rõ ràng nhưng nhìn từ bên trong, lỗ bẹnsâu có giới hạn rõ hơn ở bờ trong bởi dây chằng gian hố Ngay phía trong lỗbẹn sâu là bó mạch thượng vị dưới Qua lỗ bẹn trường hợp thoát vị bẹn giántiếp, khối thoát vị sa ra ngoài từ hố bẹn ngoài, qua lỗ bẹn sâu và nằm trongống bẹn

Lỗ bẹn nông: Cột trụ ngoài và cột trụ trong của cân cơ chéo bụng ngoài

giới hạn một khe hình tam giác Khe này được các sợi gian trụ và dây chằngbẹn phản chiếu giới hạn lại thành một lỗ tròn hơn gọi là lỗ bẹn nông Lỗ bẹnnông nằm ngay phía trên củ mu Qua lỗ bẹn nông có thừng tinh đi qua từ ốngbẹn xuống bìu Có một sự khiếm khuyết của cân cơ chéo bụng ngoài ngaytrên xương mu, đó là lỗ hổng - hình tam giác - lỗ bẹn nông

Hình 1 6 Các cân cơ vùng bẹn

Nguồn: Netter F (2002), Atlas giải phẫu người [36]

 Ống bẹn, lỗ bẹn nông, lỗ bẹn sâu và các thành phần chứa trong ống

bẹn

Ống bẹn là một khe nằm giữa các lớp cân cơ của thành bụng, đi từ lỗbẹn sâu tới lỗ bẹn nông, dài khoảng 4 – 6 cm Ống bẹn nằm chếch từ trênxuống dưới, từ ngoài vào trong và ra trước, gần như song song với nửa trongcủa nếp bẹn Ống bẹn là một điểm yếu của thành bụng nên thường hay xảy rathoát vị bẹn, đặc biệt là ở nam giới Ở nam, ống bẹn là đường đi của tinh hoàn

từ ổ bụng xuống bìu trong lúc phôi thai Khi tinh hoàn đã xuống bìu, ống bẹn

sẽ chứa thừng tinh Ở nữ, trong ống bẹn có dây chằng tròn

Thừng tinh là thành phần chứa trong ống bẹn, có cấu tạo từ ngoài vàotrong gồm: Mạc tinh ngoài, cơ bìu, mạc cơ bìu, mạc tinh trong, ống dẫn tinh,động – tĩnh mạch và đám rối thần kinh của ống dẫn tinh, động mạch cơ bìu,

động mạch tinh hoàn ở giữa thừng tinh, chung quanh có các tĩnh mạch tạothành đám rối hình dây leo, túi phúc mạc vốn sẽ teo đi sau khi tinh hoànxuống đến bìu để trở thành dây chằng phúc tinh mạc [12],[15],[19],[30].

Phân bố thần kinh vùng bẹn

 Thần kinh vùng bẹnThần kinh chi phối vùng bẹn đều xuất phát từ dây thắt lưng đầu tiên, đó

là thần kinh chậu – bẹn và thần kinh chậu – hạ vị Thần kinh chậu – bẹnthường nhỏ hơn thần kinh chậu – hạ vị Đôi khi thần kinh chậu – bẹn rất nhỏ

và có thể không có [14] Thần kinh chậu – hạ vị xuyên qua cân của cơ chéobụng ngoài ngay phía trên lỗ bẹn nông và ra da để chi phối cảm giác vùngtrên xương mu Thần kinh chậu – bẹn đi qua phần dưới ống bẹn, đi qua lỗ bẹnnông để chi phối cảm giác da của bìu và phần nhỏ phía trên trong của đùi[14] Thần kinh sinh dục – đùi xuất phát từ các sợi thần kinh thắt lưng 1 và 2,ngay lỗ bẹn sâu cho nhánh sinh dục và nhánh đùi Nhánh sinh dục khi đingang qua ống bẹn, thần kinh nằm giữa thừng tinh (phía trên) và bờ lật lêncủa dây chằng bẹn (phía dưới), vì chạy dọc theo sàn của ống bẹn do đó rất dễ

bị tổn thương trong quá trình phẫu thuật Nhánh đùi đi vào bao đùi nằm phíangoài động mạch đùi chi phối cảm giác da phần trên của tam giác đùi

Hình 1 7 Phân bố thần kinh vùng bẹn

Nguồn: Netter F (2002), Atlas giải phẫu người [36]

Phân bố mạch máu vùng bẹn

 Mạch máu vùng bẹn

Ở lớp nông, vùng bẹn có 3 động mạch nhỏ, xuất phát từ động mạch đùigồm: Động mạch mũ chậu nông, động mạch thượng vị nông và động mạchthẹn ngoài Các tĩnh mạch cùng tên đi cùng động mạch và đều đổ vào tĩnhmạch đùi [14]

Ở lớp sâu, động mạch chậu ngoài đi dọc theo bờ trong cơ thắt lưngchậu, dưới dải chậu mu để vào bao đùi, tạo nên động mạch đùi chung Nó chonhững nhánh nuôi cơ thắt lưng chậu và hai nhánh phụ là động mạch thượng vịdưới và động mạch mũ chậu sâu Tĩnh mạch chậu ngoài chạy phía trong vàhơi lệch ra sau so với động mạch chậu ngoài [14]

Hình 1 8 Các mạch máu vùng bẹn

Nguồn: Netter F (2002), Atlas giải phẫu người [36]

Động mạch thượng vị dưới cho 2 nhánh gần nơi xuất phát là nhánhđộng mạch tinh ngoài và nhánh mu, tiếp tục chạy hướng lên trên trong khoangtiền phúc mạc rồi nối với nhánh tận của động mạch thượng vị trên, động mạchnày tạo nên bờ ngoài của tam giác bẹn [14],[19]

Động mạch mũ chậu sâu chạy dọc theo cung chậu lược đến gần gaichậu trước trên để xuyên qua cơ ngang bụng hướng lên trên giữa cơ ngangbụng và cơ chéo trong

1.2 ĐẶC ĐIỂM SINH LÝ HỌC ỐNG BẸN

Vùng bẹn là một vùng yếu tự nhiên của thành bụng, vị trí hay bị thoát

vị nhất Vì vậy, thoát vị bẹn - đùi là một bệnh lý ngoại khoa thường gặp trongthực tế lâm sàng Về mặt sinh lý học ở người bình thường, có hai cơ chế tácđộng để bảo toàn ống bẹn và ngăn ngừa nội tạng thoát vị qua lỗ bẹn sâu Theo

Nyhus Lioyd M, ở người bình thường có hai cơ chế hoạt động để giữ nguyênvẹn của ống bẹn nhằm ngăn chặn các tạng trong ổ bụng đi xuống lỗ bẹn sâu.

 Cơ chế thứ nhất - cơ thắt vòng

Tác dụng như cơ thắt của cơ ngang bụng và cơ chéo bụng trong, lỗ bẹnsâu dính chặt với cơ ngang bụng, còn mạc ngang dính vào lỗ bẹn sâu bởi dâychằng gian hố Khi cơ ngang bụng co, có tác dụng kéo dây chằng gian hố lêntrên và ra ngoài, trong khi đó cơ chéo bụng trong sẽ kéo bờ trên và bờ ngoàicủa lỗ bẹn sâu xuống dưới, vào trong dẫn đến làm hẹp lỗ bẹn sâu Như vậy,bên dưới tạo nên sự chống đỡ nhờ cơ chéo bụng trong Bất kỳ một phẫu thuậtnào mà cố định mạc ngang hoặc lỗ bẹn sâu vào các cấu trúc cố định nằm nônghơn như dây chằng bẹn chẳng hạn sẽ phá hủy hoạt động như cơ thắt của cơngang bụng

 Cơ chế thứ hai - màn trập

Cung cơ ngang bụng sẽ tác động như một cái rèm rũ xuống che thànhsau ống bẹn, bình thường cấu trúc cân cơ này cong như cánh cung, lúc nghỉcung này căng lồi lên trên Khi cơ chéo bụng trong và cơ ngang bụng co thìcung cơ ngang duỗi thẳng ra và chạy xuống dưới đến áp sát dây chằng bẹncùng dải chậu mu để che chắn thành sau ống bẹn, hoạt động này sẽ che phủthừng tinh và làm mạnh thành sau ống bẹn Theo Berliner có 3 yếu tố đóngvai trò ngăn ngừa thoát vị qua lỗ bẹn sâu và tất cả đều liên quan đến thành sauống bẹn Khi áp lực ổ bụng gia tăng tác động như một cơ thắt làm hẹp lỗ bẹnsâu, cùng lúc đó thừng tinh từ lỗ bẹn sâu di chuyển lên trên nằm dưới cung cơchéo bụng trong Cuối cùng lúc co, cơ chéo bụng trong và cơ ngang bụng đếnchạm với dây chằng bẹn để tạo một sự bảo vệ cho lỗ bẹn sâu và thành sau ốngbẹn [9], [11], [16], [50]

 Vai trò của mạc ngang

Các tác giả hiện đại như: Anson, Morgan, Mc Vay, Harkins, Lytle…đồng ý với nhau về vai trò quan trọng của mạc ngang, đây là thành phần nằmsâu nhất và chắc nhất để chống lại sự gia tăng áp lực ổ bụng Forgue cho rằng:trong khi gắng sức mạc ngang và cấu trúc trợ lực bao gồm: dây chằng gianhố,dây chằng Henlé, dải chậu mu đều căng ra do sự co thắt của các cơ và tạonên một chướng ngại vật vững chắc chống lại áp lực ổ bụng

 Các cơ chế bảo vệ riêng cho lỗ bẹn sâu

Khi làm động tác gắng sức mạc ngang sẽ căng ra như một mặt phẳng,chính lúc này lỗ bẹn sâu luôn tạo nên một lỗ nguy hiểm Nghiên cứu củaOgilvie, Lytle, Bradon cho thấy có các cơ chế bảo vệ riêng cho lỗ bẹn sâu

Ở trạng thái nghỉ ngơi, cơ nâng bìu nâng đỡ tinh hoàn, trương lực của nó tácđộng một sức căng đều đặn trên thừng tinh, nhưng khi thực hiện động tácgắng sức, cơ sẽ co thắt tích cực để kéo tinh hoàn lên trên, ra ngoài và ra saubằng cách lộn nguyên ủy của thừng tinh vào bụng Như vậy, khi nguyên ủycủa thừng tinh lộn vào lỗ bẹn sâu, chắc chắn sẽ tạo thành một nút chặn chốnglại áp lực ổ bụng

Cơ chế đóng lại lỗ bẹn sâu: Lytle đã mô tả tại bờ trong của lỗ bẹn sâu,mạc ngang hội tụ lại như một dải băng hình chữ U, thừng tinh được nâng đỡngay chỗ lõm của lỗ bẹn Hai ngành của chữ U trải rộng lên trên và ra ngoàitạo nên một cái móc quay về phía sau của cơ ngang bụng Nếp hình chữ Unày gọi là dải băng treo của mạc ngang, có chức năng co kéo trong khi hohoặc làm động tác gắng sức Khi các trụ của lỗ bẹn cùng co kéo, toàn bộ băngtreo được kéo lên trên, ra ngoài kết quả làm gập góc bên dưới nguyên ủy củathừng tinh Như vậy, làm gia tăng khoảng lùi của thừng tinh do cơ nâng bìutạo ra, mỗi lúc áp lực ổ bụng gia tăng mạc ngang sẽ căng hết mức và cũngchính nhờ vào áp lực ổ bụng này đã làm tăng độ nghiêng của ống bẹn dotương quan với hướng của áp lực ổ bụng, cũng cùng lúc đó bờ trên của lỗ bẹn

sâu áp sát lại gần nhau, siết quanh thừng tinh và làm giảm bề ngang của lỗbẹn sâu.

 Sự bảo vệ góc trong nguy hiểm của vùng bẹn

Ở phần dưới trong của khung xương chậu vùng bẹn tạo ra một góctrong mở rất rộng Góc này không được bảo vệ bởi cơ chế đóng của cơ chéobụng trong hoặc của gân kết hợp Nên góc trong nguy hiểm được bảo vệ bởicác lớp xếp từ sau ra trước: bó mạch thượng vị dưới, dây chằng Henlé, phầntrong dải chậu mu, dây chằng khuyết Với những trường hợp đã can thiệpphẫu thuật do bóc tách làm thương tổn và biến dạng các thành phần trợ lựccho góc trong nên ở bệnh nhân mổ tái phát: thoát vị trực tiếp hoặc thoát vị đùithường gặp hơn

1.3 BỆNH LÝ THOÁT VỊ BẸN

Thoát vị bẹn là tình trạng ngoại khoa phổ biến Người ta cho rằng tỉ lệthoát vị vùng bẹn trong dân số là khoảng 3% đến 8% Khoảng 75 – 85% tất cảthoát vị xảy ra ở nam giới Thoát vị bẹn chiếm 80 – 83% các loại thoát vị(59% thoát vị bẹn gián tiếp, 25% thoát vị bẹn trực tiếp, 5% thoát vị đùi).Thoát vị phổ biến nhất ở cả 2 giới là thoát vị bẹn; tuy nhiên, thoát vị đùi phổbiến ở nữ giới hơn Bệnh lý thoát vị bẹn có nhiều nguyên nhân gây ra Nhưng,hầu hết các tác giả đều chấp nhận có hai nguyên nhân chính là: bẩm sinh vàmắc phải [2],[ 5],[12],[21]

 Nguyên nhân bẩm sinh

Nguyên nhân đưa đến thoát vị bẹn gián tiếp ở trẻ em, chủ yếu là do sựtồn tại của ống phúc tinh mạc sau khi sinh Sự bít tắc của ống phúc tinh mạc

đã được Cloquet mô tả và sau này được mang tên ông là dây chằng Cloquet.Vào cuối thế kỷ XVIII, nghiên cứu của John Hunter đã khẳng định rằng,những trường hợp thoát vị bẹn, túi thoát vị chẳng qua là ống phúc tinh mạc.Năm 1817, Cloquet đã nhìn nhận ống phúc tinh mạc không thường xuyên bít

ngay sau khi sinh Ở nhóm người đàn ông trưởng thành có 15 - 30% còn tồntại ống phúc tinh mạc nhưng lại không biểu hiện bệnh lý thoát vị bẹn trên lâmsàng cho đến khi chết.

Năm 1906, Russel một phẫu thuật viên nhi ở Úc đã đưa ra luận thuyết

về túi thụng (Saccular theory) tạo nên túi thoát vị trong khi tiến hành mở vàbóc tách túi thoát vị, ông ta khẳng định túi thụng chẳng qua là do túi thừaphúc mạc Gần đây, người ta còn đưa ra nguyên nhân gây thoát vị bẹn ởnhững bệnh nhân thẩm phân phúc mạc trong suy thận mạn Sự tồn tại ốngphúc tinh mạc đơn thuần chưa hẳn đã đưa đến thoát vị bẹn gián tiếp Khi thoát

vị bẹn gián tiếp xảy ra thường có một yếu tố thuận lợi như tăng áp lực ổ phúcmạc thường xuyên [5],[21]

 Nguyên nhân mắc phải

Hiện nay, với sự tiến bộ trong nhiều lĩnh vực khoa học, cho thấy thoát

vị bẹn không đơn giản chỉ là sự khiếm khuyết bẩm sinh như tồn tại ống phúctinh mạc mà còn có rất nhiều nguyên nhân khác gây nên thoát vị bẹn gián tiếphoặc thoát vị ben trực tiếp

- Sự gắng sức liên quan đến bệnh lý thoát vị bẹnNhững nghiên cứu cho thấy rằng làm công việc nặng nhọc, gắng sức,môi trường xung quanh và nghề nghiệp có liên quan bệnh lý thoát vị bẹn Tuynhiên, theo nghiên cứu gần đây ở châu Âu cho biết mặc dù những yếu tố nêutrên quả thật có gây nên thoát vị bẹn nhưng không đáng kể so với yếu tốkhiếm khuyết bẩm sinh

- Các bệnh lý trong ổ bụng đưa đến thoát vị bẹnNgười ta đã đề cập đến dịch báng do ung thư gan, xơ gan hoặc bệnh lý

về tim có liên quan đến thoát vị, cơ chế như đã trình bày ở trên bệnh nhânthẩm phân phúc mạc, áp lực của lượng dịch trong ổ phúc mạc đã làm giãn

thành trước ngoài khoang phúc mạc và các tạng trong ổ bụng sẽ vào trong cáckhoang này.

- Thoát vị bẹn ở bệnh nhân sau mổ cắt ruột thừaNăm 1911, tác giả Hoguet người đầu tiên mô tả sự liên quan ở bệnhnhân thoát vị bẹn sau mổ cắt ruột thừa Các tác giả Condon, Elshof, Thomas

đã tìm thấy mối liên quan sau mổ cắt ruột thừa với thoát vị bẹn bên phải.Tương tự, các nhà nghiên cứu khác cũng đồng ý với luận điểm này

- Thoát vị bẹn ở bệnh nhân thận đa nangThận đa nang là bệnh di truyền trội trên nhiễm sắc thể thường, xảy rakhoảng 1/1000 trẻ sơ sinh, do khiếm khuyết chức năng tế bào biểu mô,nguyên nhân của thoát vị thành bụng, thoát vị bẹn kết hợp suy thận hoặc tiểumáu

- Thoát vị bẹn ở bệnh nhân sau chấn thương vùng bụng bẹn và ở bệnhnhân gãy xương chậu Trong chấn thương bụng kín đưa đến thoát vị thì rấthiếm gặp Tuy nhiên, với chấn thương vùng bụng bẹn và thương tổn xươngchậu có thể gặp Việc chẩn đoán thoát vị do chấn thương, lúc ban đầu chỉ pháthiện được các triệu chứng như: tổn thương mô mềm tại chỗ, bầm tím, tụmáu…và phải sau một thời gian mới xuất hiện các triệu chứng của thoát vị.Những chỗ bám của cân cơ vào xương chậu khi bị thương tổn, chính vị trí này

có nhiều khả năng xảy ra thoát vị sau này

- Thoát vị bẹn gián tiếp

Do tồn tại ống phúc tinh mạc, cấu trúc này đi qua lỗ bẹn sâu, nằm bêntrong thừng tinh và đi xuống bìu Khi ống phúc tinh mạc không tự bít lại, cònmở hoàn toàn thì tinh hoàn ở trong túi thoát vị gọi là thoát vị bẩm sinh Loạinày thường gặp ở trẻ em nhưng ít gặp ở người lớn

- Thoát vị bẹn trực tiếp

Túi thoát vị xuất hiện và chui ra ở thành ống bẹn (tam giác Hesselbach),chạy theo chiều trước - sau và đội cân cơ chéo bụng ngoài, hiếm khi khốithoát vị lớn phá rộng lỗ bẹn nông để đi xuống bìu Thoát vị bẹn trực tiếpthường lan tỏa và chiếm toàn bộ thành ống bẹn Trong túi thoát vị trực tiếphay gặp thành phần trượt là bàng quang.

1.4 CƠ CHẾ VÀ LÂM SÀNG THOÁT VỊ BẸN NGHẸT:

Hình 1 9 Thoát vị bẹn nghẹt

- Do quai ruột trong túi thoát vị bị gấp khúc nhiều và bị quay theo trụccủa nó.

- Một số tác giả đã chứng minh rằng: nhu động ruột của quai đến baogiờ cũng tăng, đồng thời lại có sự gấp khúc của quai ruột nên làm cho dịch vàhơi ứ đọng lại.Vì ứ đọng nhiều làm cho áp lực trong lòng quai đến tăng cao,dãn to và đè ép cả quai đi

- Nhiều tác giả cũng thừa nhận các yếu tố kể trên và giải thích như sau:

áp lực trong quai đến tăng khá mạnh hoặc rất mạnh làm căng cả lỗ thoát vịvốn đã ít đàn hồi Hiện tượng trên sẽ gây một kích thích đau đớn, do đau màlàm tăng phản xạ co cơ thành bụng, chính co cơ lại làm cho lỗ thoát vị hẹpthêm và dẫn tới tình trạng không phù hợp giữa cổ túi thì bé mà khối lượngruột nằm trong bao thoát vị lại lớn nên dẫn tới nghẹt

Phần lớn thoát vị bẹn nghẹt là gián tiếp Như chúng ta đã đề cập ở trên,thoát vị bẹn được hình thành khi ống phúc tinh mạc không bị xơ hóa, và thoát

vị bẹn trực tiếp xảy ra khi sàn của tam giác Hesselbach bị suy yếu Thoát vịbẹn gián tiếp có thể làm giãn lỗ bẹn trong và thay thế hoặc làm suy yếu sànbẹn Sau đó, phúc mạc có thể nhô ra ở hai bên động mạch thượng vị, để tạothành thoát vị kết hợp, được gọi là "thoát vị kiểu ống quần" Cho đến nay,nguyên nhân tại sao chỉ có một số người bị thoát vị bẹn, đối với thoát vịbẹn thể trực tiếp, vẫn chưa được biết rõ Riêng đối với thoát vị bẹn thể giántiếp, tồn tại ống phúc tinh mạc được xem là nguyên nhân chủ đạo Mặc dù,trong một số không ít trường hợp, không có thoát vị bẹn dù tồn tại ống phúctinh mạc

Trong thoát vị bẹn gián tiếp: Nhiều nghiên cứu đã cố gắng tìm hiểu đápứng của vòng bẹn trong đối với sự gia tăng áp lực trong ổ phúc mạc Cácnghiên cứu này đã chỉ ra rằng, lỗ bẹn sâu có tác dụng như một cấu trúc dạngvan, có vai trò ngăn cản không cho các tạng chui qua lỗ bẹn sâu khi có tăng

áp lực đột ngột như khi ho, rặn Do đó, trong thoát vị bẹn gián tiếp, một khitạng thoát vị chui qua được vị trí này thì cũng khó quay lại ổ bụng được Bêncạnh lý do trên, túi thoát vị gián tiếp do phải đi xéo, chui qua một khe hẹpchen giữa các lớp cơ (ống bẹn), và qua 2 lỗ bẹn sâu và nông nên dễ bị thắtnghẹt hơn.

Trong thoát vị bẹn trực tiếp, nhiều nghiên cứu đã chỉ ra các biến loạn vềchuyển hóa và sinh hóa đóng vai trò quan trọng, trong đó nổi bật là vai trò củacác sợi collagen Ở các bệnh nhân bị thoát vị bẹn trực tiếp, người ta ghi nhận

có sự giảm tạo collagen, giảm hàm lượng collagen và giảm trọng lượng cácsợi collagen khiến cổ túi thường rộng và mô liên kết xung quanh cổ túi bị suyyếu, không đủ sức xiết chặt cổ túi.Ngoài ra, hướng di chuyển của túi thoát vịtrực tiếp là đi thẳng từ sau ra trước nên dễ tự quay lại ổ bụng hơn, và do đócũng ít bị thắt nghẹt hơn[15],[16],[18]

Sự xuất hiện và tiến triển của thoát vị là do sự gia tăng áp suất trong ổbụng Nhiều nguyên nhân gây ra sự gia tăng này Chứng béo phì, căng cơbụng do tập thể dục nặng, ho, táo bón do phân cứng và bí tiểu do phì đại tiềnliệt tuyến là một trong những nguyên nhân phổ biến gây tăng áp suất trong ổbụng Xơ gan cổ trướng, thẩm phân phúc mạc và các tạng vùng chậu phì đại

có thể là nguyên nhân Cuối cùng, nhưng không kém phần quan trọng là, tuổicao và bệnh suy nhược mãn tính có thể dẫn đến sự suy yếu mạc ngang (tamgiác Hesselbach)

Hiện tượng thắt trong thoát vị bẹn là hiện tượng ảnh hưởng đến việccung cấp máu cho khối thoát vị và cũng có liên quan tới tắc ruột, hoàn toànhoặc không hoàn toàn Trong hầu hết các trường hợp, nó xảy ra tương tự nhưmột biến chứng của lồng ruột, xoắn ruột, hoặc bất kỳ hình thức khác của tắcruột kiểu quai kín Sự giảm cung cấp máu có thể dẫn đến hội chứng sốc nhiễmđộc do sự hình thành các độc tố của Clostridium, và có khuynh hướng gây

thủng ruột, gây viêm phúc mạc Thành phần trong túi thoát vị có thể chỉ là hồitràng, hoặc chỉ có mạc nối, hoặc cả hồi tràng và mạc nối, và hiếm khi chỉ cóđại tràng, hồi tràng và đại tràng, đại tràng với mạc nối, tinh hoàn, ruột thừa,bàng quang tiểu, túi thừa Meckel, và mô tiền phúc mạc Theo Ivan Pešiü vànhiều tác giả khác: phần lớn bệnh nhân bị thoát vị bẹn phải Thời gian nghẹtkéo dài hơn 24 giờ trước khi phẫu thuật và sự hiện diện kèm theo của bệnhnội khoa mạn tính là yếu tố nguy cơ có ý nghĩa thống kê khiến làm tăng nguy

cơ cắt bỏ ruột trong nhómnghiên cứu, trong khi đó ở nhóm chứng ngoại trừthời gian nghẹt, bệnh nội khoa mạn tính không là các yếu tố nguy cơ có ýnghĩa thống kê Điểm ASA cao và sự hiện diện của sự cắt bỏ ruột là nhữngyếu tố nguy cơ quan trọng nhất gây tử vong (p=0.001) Điểm ASA cao kếthợp với việc cắt bỏ ruột trong thoát vị bẹn nghẹt là những yếu tố quan trọngnhất khiến kết quả phẫu thuậtkhông tốt.[2],[5],[19],20],[22],[25]

Điều nguy hiểm và thường gặp nhất trong thoát vị bẹn nghẹt là ruột bịnghẹt Quai ruột bị nghẹt tổn thường nhiều hay ít là phụ thuộc vào:

- Sự thắt hẹp ở ngay lỗ thoát vị (mức độ thắt nghẹt)

- Thời gian bị nghẹt lâu hay mới

- Tuổi của bệnh nhânQuan sát một quai ruột bị nghẹt ta thấy: Phần ruột tương ứng với vòngthắt của lỗ thoát vị bị tổn thương sớm nhất và nặng nhất, vòng lỗ thoát vị càng

bé thì tổn thương càng nặng và càng sớm Tổn thương ở quai đến bao giờcũng nặng hơn quai đi Phần ruột nằm trong bao thoát vị hoại tử nhanh haychậm phụ thuộc vào 2 yếu tố:

 Nếu tĩnh mạch mạc treo bị đè ép trước (tình huống này thường xảy ra),trong khi động mạch còn cung cấp máu phần nào cho tổ chức ruột thì:

- Ruột hoại tử muộn hơn

- Quai ruột giãn to

- Lúc đầu quai ruột màu đỏ thẫm, sau chuyển dần sang màu tím.

- Thành dầy do phù nề

- Lòng ruột tích nhiều dịch và cả bao thoát vị cũng có dịch màu hồng

- Đến lúc cả động mạch cũng bị tắc làm cho ruột hoại tử từng điểm,từng đám rồi hoại tử hoàn toàn Hoại tử bao giờ cũng từ niêm mạc trước, sau

đó đến cơ và thanh mạc

 Trường hợp cả động mạch và tĩnh mạch bị tắc ngay từ đầu thì:

- Đoạn ruột bị nghẹt có màu trằng nhợt, mau chóng hoại tử

- Dịch ít thấm ra ở lòng ruột và bao thoát vị

- Đối với các đoạn ruột nằm trong ổ bụng thì tổn thương giống nhưtrong tắc ruột cơ học

Mạc treo của quai ruột nghẹt bị phù nề, dầy và điều nguy hiểm hơn làtĩnh mạch bị tắc, không những ở phần bị nghẹt mà có lúc lên cao hơn thậmchí lên tới gốc mạc treo Khi mổ cấp cứu, việc đánh giá tổ thương của quairuột có ý nghĩa rất quan trọng Người phẫu thuật viên phải trả lời cho đượccâu hỏi “ Đoạn ruột còn có khả năng hồi phục được nữa không?” để quyếtđịnh thái độ xử trí Muốn vậy trong nhiều trường hợp phải có thời gian chờđợi, trước hết phải đắp huyết thanh ấm, phong bế novocain 0.25% ở gốc mạctreo, đợi 15-20 phút nếu thấy: ruột không có nhu động, vẫn mềm nhẽo, màusắc không hồng trở lại, động mạch mạc treo không đập.Quai ruột như vậykhông còn khả năng hồi phục nữa, phải cắt bỏ Ngoài ra cũng cần lưu ý: Cótrường hợp ruột tuy hồng trở lạị, vẫn có nhu động nhưng có những ổ hoại tửnhỏ Trường hợp trên nếu vẫn cố bảo tồn thì các ổ hoải tử nhỏ này sẽ thủng,gây viêm phúc mạc, rất nguy hiểm cho bênh nhân

Nghẹt ngược chiều: Là do hai quai ruột chui vào bao thoát vị kiểu Whay M Khi bị nghẹt, quai ruột hoại tử lại nằm trong ổ bụng, việc chẩn đoánkhó khăn, ngay lúc mổ cũng dễ bỏ sót gây nguy hiểm

Nghẹt một phần của thành ruột: Chỉ một phần của thành ruột bị nghẹt,còn lòng ruột vẫn lưu thông được (thoát vị nghẹt kiểu Richter), thường gặptrong thoát vị đùi, thoát vị bịt hơn là thoát vị bẹn.

Khối thoát vị tự lên được: nhưng đây chỉ là may mắn và không chắcchắn Cần lưu ý có thể ruột chui lên đã hoại tử trong bụng và gây nhiễm trùngnhiễm độc sau đó Vì vậy, trong những trường hợp tạng thoát vị nghẹt tự tụtlên cũng cần phải theo dõi sát

Triệu chứng thoát vị bẹn nghẹt:

Cơ năng: Thường khởi đầu rất đột ngột sau một động tác gắng sức, homạnh trên một thoát vị có từ trước, đau tức tăng dần, có cảm giác bị thắtnghẹt vùng khối phồng ở bẹn.Triệu chứng tăng dần với các dấu hiệu của tắcruột như: nôn mửa, đau bụng, bí trung đại tiện Trong thoát vị Richter, có thể

có ỉa chảy do quai ruột bị nghẹt, bị kẹp một phần bên ở bờ tự do tại vị trí cổtúi, nhưng lòng ruột không bị nghẹt hoàn toàn

Thực thể: Khối thoát vị phồng căng to, nắn rất chắc và đau, vị trí đaunhiều nhất ở cổ của khối phồng, khó có thể nắn đẩy để làm nhỏ lại khối thoát

vị, khoảng 3 - 10% thoát vị bẹn nghẹt là không thể nắn lên được Cần phải rấtthận trọng và tuyệt đối không được cố gắng để đẩy các tạng bên trong lên khi

mà khối thoát vị nghẹt đã lâu và đã có triệu chứng của tắc ruột.Chụp X Quang bụng đứng không chuẩn bị trong thoát vị bẹn nghẹt có thể thấy hìnhảnh tắc ruột như: hình ảnh mức hơi -dịch, quai ruột giãn, mờ ổ bụng

-Tiến triển: Thoát vị bẹn nghẹt đến sau 06 giờ mà không được xử trí gìthì lâm sàng sẽ xấu đi rõ rệt Ngoài các triệu chứng kể trên thì còn triệu chứngtắc ruột, quai ruột hoại tử.Tắc ruột, nếu ruột bị thắt nghẹt chặt và sẽ hoại tửnếu không can thiệp sớm, nhất là trong thể tối cấp tính.Viêm phúc mạc khiruột bị hoại tử, thủng và thoát dịch tiêu hóa vào trong ổ bụng.Viêm tấy quanh

túi thoát vị, hoại tử túi thoát vị nhưng may mắn khi còn khu trú và rò tiêu hóa

ra ngoài da

Thoát vị vùng bẹn nghẹt là một nguyên nhân chính gây tắc ruột và cấpcứu ngoại khoa ở nhiều nước Châu Phi Trong một báo cáo từ bệnh việnWhittington, London, cuối những năm 1950, Savage ghi lại rằng, thoát vị nội

và tắc ruột sau phẫu thuật và thoát vị bẹn nghẹt là những nguyên nhân phổbiến nhất của tắc ruột trong nhiều nước nhiệt đới Châu Phi và chiếm tỷ lệquan trọng của các tình trạng cấp cứu ngoại khoa Tỉ lệ ở nam giới nhiều hơn

nữ 6 lần, và thoát vị đùi nghẹt thì không thường gặp và gặp nhiều hơn ở bênphải (68%) [34].Tùy theo mức độ tiến triển, người ta chia thoát vị bẹn nghẹtlàm 3 thể lâm sàng:

Thể tối cấp: Hay gặp ở người có khối thoát vị nhỏ, quai ruột bị thắt

nghẽn hoàn toàn ngay từ đầu, triệu chứng toàn thân nặng nề nhanh chóng

- Nôn nhiều

- Truỵ mạch

- Nếu không được cấp cứu sớm sẽ tử vong trong 36-40 giờ [34]

Thể bán cấp: Khối thoát vị thỉnh thoảng lại đau, căng to dần, lúc đầu

không đẩylên được nhưng nếu nằm nghỉ, bệnh nhân có gắng cũng tự đẩy lênđược

- ít lâu sau, hiện tượng trên lại tái diễn

- Cần mổ để tránh bị nghẹt cấp tính [34]

Thể tiềm tàng: Thường ở người già và do mạc nối lớn chui xuống, triệu

chứng cơ năng không rõ lắm, bệnh nhân có lúc đau tức nhưng chịu đựngđược, có nôn hoặc buồn nôn Nhưng rồi sẽ qua đi khá dễ dàng, bệnh nhân lạisinh hoạt bình thường [34]

Nếu không được điều trị sớm, bênh nhân sẽ tử vong trong bệnh cảnh:

- Tắc ruột cơ học với mọi diễn biến của nó

- Viêm phúc mạc toàn thể do ruột hoại tử, thủng vào ổ bụng.

Có trường hợp ruột chưa bị thủng, mới chỉ hoại tử niêm mạc và mộtphần của cơ nhưng vẫn bị viêm phúc mạc vì vi khuẩn theo dịch tiết, xuyênqua thành ruột vào ổ bụng

Siêu âm trong thoát vị bẹn nghẹt:

Thoát vị bẹn là dạng thường gặp nhất của thoát vị thành bụng Phần lớncác thoát vị bẹn có thể chẩn đoán được trên lâm sàng dựa vào triệu chứng cơnăng và thăm khám sờ thấy khối phồng trên vùng bẹn Để xác định về mặtchẩn đoán, đánh giá mức độ và thành phần trong túi thoát vị cần phải nhờ đếnphương tiện chẩn đoán hình ảnh, những thông tin này rất hữu ích cho kếhoạch điều trị Siêu âm là kỹ thuật ghi hình thông dụng, cung cấp nhữngthông tin liên quan đến thoát vị bẹn, để xác định thoát vị bẹn cần có các tiêuchuẩn sau: thấy được hình khuyết của thành bụng, mất tính liên tục của phúcmạc

- Hiện diện các thành phần trong túi thoát vị như: mỡ trong mạc nối, mạctreo, quai ruột non, manh tràng, kết tràng

- Sự gia tăng thể tích túi thoát vị khi làm nghiệm pháp gắng sức, co cơthành bụng Giảm thể tích túi thoát vị khi đè ép túi vào phía trong ổ bụng

- Dựa vào mốc động mạch thượng vị dưới để xác định: thoát vị bẹn giántiếp, trực tiếp, và phối hợp.Hình khuyết của thành bụng biểu hiện bởi hìnhảnh gián đoạn của đường phúc mạc ngăn cách lớp cơ bên ngoài và các tạngtrong ổ bụng

- Xác định các thành phần trong túi thoát vị cũng không kém phần quantrọng, thường mô mỡ ngoài phúc mạc tạo độ hồi âm rất kém; ngược lạithànhphần mỡ trong mạc treo và mạc nối tạo độ hồi âm tăng hơn nhiều, bêntrong mạc nối và mạc treo có thể thấy các ống mạch máu Ống tiêu hóa vớibiểu hiện đặc thù là nhu động ruột, khi chứa hơi thì tạo hình ảnh bóng lưng

“bẩn” phía sau.Trong trường hợp thoát vị bẹn kín đáo, không thấy được túithoát vị, cóthể cho bệnh nhân co cứng cơ thành bụng bằng cách để bệnh nhântự nâng đầu lên hoặc làm nghiệm pháp Valsalva tạo sự gia tăng áp lực trong ổbụng nhằmđẩy các thành phần trong ổ bụng vào trong túi thoát vị hoặc bệnhnhân ởtư thế đứng.

- Siêu âm phát hiện những bệnh lý ống bẹn như: nang thừng tinh, tràndịch màng tinh hoàn, giãn tĩnh mạch thừng tinh Các khối vùng bẹn như: hạchbẹn, umỡ

- Ngoài ra điều quan trọng nhất là siêu âm cho thấy tín hiệu Doppler từcác mạch máu nuôi các tạng bị mắc kẹt lại trong ống bẹn, từ đó có thể đánhgiá được mức độ tổn thương của tạng bị nghẹt Trong trường hợp tạng bịthiếu tưới máu, có thể thấy tín hiệu siêu âm Doppler giảm hoặc mất

1.5 NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ BẸN NGHẸT VÀ MỘT SỐ PHƯƠNG PHÁP TRỊ THOÁT VỊ BẸN

Thoát vị bẹn nghẹt là tình trạng cấp cứu ngoại khoa thường gặp, vàphẫu thuật không căng là một phương pháp tốt cho các ca không có biếnchứng hoại tử tạng thoát vị Tuy nhiên, do nguy cơ nhiễm trùng vật liệu ghép,việc sử dụng mảnh lưới trong thoát vị bẹn nghẹt và kẹt thường bị tranh cãi.Những nghiên cứu gần nhất chỉ ra rằng vật liệu sinh học có thể thích hợp đểphẫu thuật thoát vị bẹn cấp cứu Nghiên cứu cụ thể khuyến cáo rằng, phẫuthuật với mảnh lưới chỉkhi không có cắt bỏ đoạn ruột nào [1],[2],[12],[14] Tỷ

lệ biến chứng sau phẫu thuật thoát vị bẹn nghẹt tổng thể lên tới 19,5%, trong

đó các biến chứng chính chiếm 15,1% Các biến chứng nghiêm trọng nhất sauphẫu thuật là phổi và tim mạch Tỷ lệ tử vong cao ở bệnh nhân mắc các bệnhmạn tính nặng kèm theo, trong khi đó tỷ lệ tử vong liên quan đến thời giannghẹt trước khi nhập viện Người cao tuổi, các bệnh cùng tồn tại nặng và nhậpviện trễ là những nguyên nhân chính gây ra những kết cục không thuận lợi

trong việc xử lý thoát vị bẹn nghẹt.[6],[17],[23] Nếu bệnh nhân đến rất sớm,

ta có thể đấy khối thoát vị nghẹt lên và theo dõi Điều kiện đến sớm trước 6h,toàn thân chưa có biểu hiện nhiễm độc, cách tiến hành là:

- Tiêm thuốc an thần, giảm đau theo liều thích hợp

- Ngâm nửa ngườivào chậu nước ấm(cháu bé) hoặc đắp gạc ấm (ngườilớn), chờ 15-20 phút, khối thoát vị có thể tự lên được

- Khi tạng đã lên được thì vẫn phải theo dõi sát, đề phòng ruột hoại tửthứ phát gây viêm phúc mạc

Phẫu thuật.

Là phương pháp điều trị chính nhằm mục đích:

- Giải phóng nhanh tạng thoát vị bị nghẹt, thiếu máu

- Khâu cổ túi và cắt túi thoát vị

- Phục hồi thành bụng

Cần lưu ý:

- Không được đẩy quai ruột vào ổ bụng khi chưa có quan sát, kết luậnchính xác tình trạng quai ruột bị nghẹt

- Phải đánh giá đúng khả năng đoạn ruột còn hồi phục được không

- Chú ý toàn thân và có hồi sức bù đắp nước và điện giải

-0 -CHƯƠNG 2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu:

Các bệnh nhân được chẩn đoán sau phẫu thuật là thoát vị bẹn nghẹt từ1/2015 đến 2/2017 tại bệnh viện Bình Dân

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu

Các bệnh nhân được chẩn đoán sau phẫu thuật là thoát vị bẹn nghẹttrong thời gian từ 1/2015 đến 2/2017 tại bệnh viện Bình Dân

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

- Hồ sơ bệnh án, tường trình không đầy đủ các dữ liệu cần thu thập

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu hồi cứu, báo cáo hàng loạt ca

2.3.THU THẬP SỐ LIỆU

2.3.1 Biến số thu thập

Dữ liệu được hồi cứu từ hồ sơ với các biến được thu thập từ bảng 2.1

Bảng 2 1 Bảng liệt kê và định nghĩa các biến số nghiên cứu

Biến số - Kiểu biến – Định lượng Hành chính

- Tuổi: Biến định lượng- tính đến năm nhập viện

- Giới: Biến định danh - nam hoặc nữ

Lý do nhập viện : biến định danh gồm các giá trị:

Khối phồng ở bìu / đau bụng / trướng bụng / lí do khác

Tiền sử: Biến định danh, gồm các giá trị:

Đái tháo đường/tăng huyết áp/COPD/phẫu thuật tim mạch/tiền sử khác

Lâm sàng:

1 Thời gian diễn biến bệnh: biến định lượng, từ lúc khởi phát bệnh đến

lúc nhập viện

2 Sốt : biến định danh

3 Đau bụng, đau bẹn: biến định danh

4 Bí trung - đại tiện: biến định danh

5 Nôn: biến định danh

6 Trướng bụng: biến định danh

7 Quai ruột nổi,dấu rắn bò: biến định danh8.Sinh hiệu: Biến định lượng

Chiều cao:………cm Cân nặng:…………Kg Mạch:………lần/phút Huyết áp:………./……… mmHg

9 Khối phồng vùng bẹn bìu, sưng, nóng, đỏ, đau, biến đổi màu sắc da:biến định danh

10 Tạng thoát vị bị hoại tử: biến định danh

Xét nghiệm máu: biến định lượng

Natri, Kai, Clo, số lượng hồng cầu, dung tích hồng cầu, định lượnghemoglobin, số lượng bạch cầu

Siêu âm Dopller bẹn bìu : biến định danh, gồm các giá trị

- Có tạng thoát vị trong ống bẹn, không tự lên được

- Tạng thoát vị là mạc nối, ruột, các tạng khác

- Tạng thoát vị còn máu nuôi: từ tín hiệu doppler mạch máu nuôi các tạng

- Tạng thoát vị bị hoại tử

Siêu âm doppler vùng bẹn bìu: biến định danh, gồm các giá trị

- Tắc ruột: thấy ruột giãn,tăng nhu động

- Dãn ruột không rõ tắc,chướng hơi

- Ruột không dãn

XQ bụng đứng không sửa soạn: biến định danh, gồm các giá trị:

- Dãn ruột kèm mực nước hơi

- Ruột trướng hơi,không có mực nước hơi

- Khác

Phẫu thuật

- Thời gian có triệu chứng cho tới lúc mổ: biến định lượng

- Chẩn đoán trước mổ: biến định danh

- Thời gian mổ: biến định lượng

- Đường mổ: biến định danh; đường cổ điển có kèm theo đường giữa haykhông

- Chẩn đoán trong mổ: biến định danh;gồm các giá trị:

- Bên thoát vị : trái/phải/2 bên

- Kích thước khối thoát vị

- Tạng thoát vị: ruột non/ruột già/mạc nối/khác

- Kiểu thoát vị: trực tiếp, gián tiếp

- Dịch bụng: dịch đục/dịch trong/không dịch bụng

- Thời gian phục hồi màu sắc mô

- Biến chứng: thủng ruột/hoại tử/rách thanh mạc/khác, tụ dịch sau phẫuthuật

- Xử trí tổn thương ruột (nếu có): khâu lỗ thủng/làm hậu môn nhân tạo/cắtđoạn ruột nối tận - tận/khâu thanh mạc

- Phương pháp phục hồi thành bẹn: biến định danh; gồm các giá trị; Basini,Lichtensten

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SỚM

- Thời gian trung tiện: biến định lượng………ngày

- Thời gian bắt đầu cho ăn sau mổ: biến định lượng……… ngày

- Thời gian nằm viện: biến định lượng……… ngày

- Biến chứng: biến định danh □ Có , □ không

□ Xì rò □ Chảy máu

□ NT vết mổ □ Áp xe tồn lưu

- Xử lý biến chứng: biến định danh: □ Nội khoa □ Ngoại khoa

- Tử vong: biến định danh, có hoặc không

2.3.2 Đánh giá kết quả:

Đánh giá kết quả của nghiên cứu dựa vào 2 mục tiêu nghiên cứu:

1 Xác định đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân thoát vị bẹnnghẹt được điều trị phẫu thuật tại bệnh viện Bình Dân từ 1/2015 đến 2/2017

2 Đánh giá kết quả sớm bệnh nhân được điều trị phẫu thuật thoát vị bẹnnghẹt tại bệnh viện Bình Dân từ 1/2015 đến 2/2017

- Tỷ lệ giải phóng khối thoát vị bẹn nghẹt và tỷ lệ phục hồi thành bẹnthành công (không tai biến biến chứng, không tái phát trong thời gian hậuphẫu tại bệnh viện), tỷ lệ các tạng bị hoại tử

- Tỷ lệ tai biến và biến chứng

2.3.3 Phương pháp thu thập dữ kiện:

- Dụng cụ thu thập số liệu: bảng câu hỏi, hồ sơ bệnh án

- Các biến số được ghi nhận: như trên

- Các bước tiến hành thu thập số liệu:

Bước 1: Tất cả bệnh nhân thỏa mãn tiêu chí chọn mẫu sẽ được đưa vào

mẫu nghiên cứu

Bước 2: Tất cả bệnh nhân thỏa mãn điều kiện chọn mẫu đều được thu thập

số liệu và xử lý số liệu qua 1 quy trình thống nhất

Bước 3: Đánh giá kết quả sớm của nghiên cứu qua các kết quả thu thậpđược

2.4 Phương pháp xử lý và phân tích số liệu:

Nhập số liệu bằng chương trình SPSS

Dùng phầm mềm SPSS 11.5 để phân tích số liệu