đặc điểm giải phẫu dây thần kinh quật ngược thanh quản ở đoạn cổ trên người trưởng thành tại bệnh viện đại học y dược và bộ môn giải phẩu

22 1.4.6 Mối tương quan giữa dây thần kinh quặt ngược thanh quản với động mạch giáp dưới .... Việt Nam, hiện có nghiên cứu của tác giả Hoàng Tuấn nói về “Nhận xét giải phẫudây thần kinh

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – 2020

LỜ AM OAN

Tôi là Nguyễn Trung Nguyên, bác sĩ nội trú chuyên ngành Tai Mũi Họng, khóa

2017 – 2020, trường Đại học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh

Tôi xin cam đoan đề tài: “Đặc điểm giải phẫu dây thần kinh quặt ngược thanhquản ở đoạn cổ trên người trưởng thành tại Bệnh viện Đại học Y Dược và Bộ mônGiải phẫu” là một công trình nghiên cứu độc lập dưới sự hướng dẫn củaPGS.TS.Lâm Huyền Trân Ngoài ra không có bất cứ sự sao chép của người khác

Đề tài, nội dung báo cáo là sản phẩm mà tôi đã nỗ lực nghiên cứu trong quá trìnhhọc tập và thực hành Các số liệu, kết quả trình bày trong báo cáo là hoàn toàn trungthực, chính xác, khách quan và chưa từng được công bố trong bất kỳ nghiên cứunào khác

TP Hồ Chí Minh, ngày 28 tháng 09 năm 2020

Ký tên

NGUYỄN TRUNG NGUYÊN

M C L C

Trang

AN M TỪ V T TẮT i

AN M U AN - V ỆT ii

AN M ÌN iii

AN M ẢN v

AN M ỂU vi

AN M SƠ vii

ẶT VẤN Ề 1

ƢƠN 1: TỔN QUAN T L ỆU 3

1.1 Lịch sử 3

1.2 Đặc điểm dây thần kinh quặt ngược thanh quản 3

1.2.1 Phôi thai học 3

1.2.2 Giải phẫu 5

1.2.3 Chức năng dây thần kinh quặt ngược thanh quản 12

1.3 Cách xác định dây thần kinh quặt ngược thanh quản trong phẫu thuật 13

1.3.1 Dựa vào mốc giải phẫu 14

1.3.2 Các đường tiếp cận dây thần kinh quặt ngược thanh quản 16

1.4 Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước 20

1.4.1 Đường kính dây thần kinh quặt ngược thanh quản 20

1.4.2 Chiều dài dây thần kinh quặt ngược thanh quản ở các đoạn vùng cổ 20

1.4.3 Góc hợp bởi thần kinh quặt ngược thanh quản với khí quản 21

1.4.4 Đặc điểm phân nhánh của dây thần kinh quặt ngược thanh quản 21

1.4.5 Mối tương quan giữa dây thần kinh quặt ngược thanh quản với rãnh khí -thực quản 22

1.4.6 Mối tương quan giữa dây thần kinh quặt ngược thanh quản với động mạch giáp dưới 23

1.4.7 Mối tương quan giữa dây thần kinh quặt ngược thanh quản với dây chằng Berry 23

1.4.8 Mối tương quan giữa dây thần kinh quặt ngược thanh quản với thùy củ 24

1.4.9 Một vài trường hợp dây thần kinh thanh quản không quặt ngược 24

ƢƠN 2: TƢ N V P ƢƠN P P N ÊN ỨU 25

2.1 Đối tượng nghiên cứu 25

2.1.1 Đối tượng 25

2.1.2 Địa điểm nghiên cứu 25

2.1.3 Tiêu chuẩn chọn mẫu 25

2.1.4 Tiêu chuẩn loại trừ 25

2.2 Phương pháp nghiên cứu 26

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 26

2.2.2 Cỡ mẫu 26

2.2.3 Phương pháp chọn mẫu 26

2.2.4 Phương tiện nghiên cứu 26

2.2.5 Quy trình nghiên cứu 27

2.2.6 Các biến số trong nghiên cứu 28

2.2.7 Tường trình phẫu tích trên thi hài 31

2.2.8 Tường trình phẫu thuật trên người bệnh 32

2.3 Y đức trong nghiên cứu 34

ƢƠN 3: K T QUẢ N ÊN ỨU 36

3.1 Các đặc điểm về hình thái giải phẫu của thần kinh quặt ngược thanh quản 36

3.1.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 36

3.1.2 Các đặc điểm về hình thái giải phẫu 38

3.2 Các đặc điểm về phân nhánh tận 41

3.2.1 Vị trí bắt đầu phân nhánh tận 41

3.2.2 Khoảng cách từ vị trí thần kinh phân nhánh tận ở đoạn cổ nằm ngoài thanh quản đến điểm thần kinh bắt đầu đi vào thanh quản 42

3.2.3 Số phân nhánh tận chi phối cho thanh quản và đường kính các nhánh 42 3.3 Các đặc điểm về mối tương quan giải phẫu giữa thần kinh quặt ngược thanh quản với các cấu trúc lân cận 44

3.3.1 Mối tương quan giữa dây thần kinh quặt ngược thanh quản với rãnh khí – thực quản 44

3.3.2 Mối tương quan giữa thần kinh quặt ngược thanh quản với động mạch giáp dưới 47

3.3.3 Mối tương quan giữa thần kinh quặt ngược thanh quản với dây chằng

Berry 49

3.3.4 Mối tương quan giữa thần kinh quặt ngược thanh quản với cơ khít hầu dưới 49

3.3.5 Mối tương quan giữa thần kinh quặt ngược thanh quản với thùy củ 51

3.3.6 Khoảng cách từ điểm dây thần kinh quặt ngược thanh quản đi vào thanh quản đến điểm giữa cung sụn nhẫn 52

3.3.7 Mối tương quan giữa thần kinh quặt ngược thanh quản với khớp nhẫn giáp 53

3.3.8 Khoảng cách từ thần kinh quặt ngược thanh quản đến mặt ngoài khí quản 54

3.3.9 Góc tạo bởi thần kinh quặt ngược thanh quản và khí quản 55

ƢƠN 4: N LUẬN 57

4.1 Các đặc điểm về hình thái giải phẫu của thần kinh quặt ngược thanh quản 57

4.1.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 57

4.1.2 Các đặc điểm về hình thái giải phẫu của dây thần kinh quặt ngược thanh quản 61

4.2 Các đặc điểm về phân nhánh tận của thần kinh quặt ngược thanh quản 64

4.3 Các đặc điểm về mối tương quan giữa thần kinh quặt ngược thanh quản với các cấu trúc lân cận 67

4.3.1 Liên quan với rãnh khí – thực quản 67

4.3.2 Liên quan với động mạch giáp dưới 69

4.3.3 Liên quan với dây chằng Berry 70

4.3.4 Liên quan với thùy củ 72

4.3.5 Liên quan với cơ khít hầu dưới và khớp nhẫn giáp 74

4.3.6 Khoảng cách từ điểm dây thần kinh quặt ngược thanh quản đi vào thanh quản đến điểm giữa cung sụn nhẫn 76

4.3.7 Góc và khoảng cách giữa thần kinh quặt ngược thanh quản và mặt ngoài khí quản 76

K T LUẬN 79

K N N Ị 81

T L ỆU T AM K ẢO

P L

DANH M C I CHI U ANH - VIỆT

Intraoperative neuromonitoring

(IONM)

Máy theo dõi thần kinh trong mổ

Superior thoracic outlet Đường ra ngực trên

Thyroidea ima artery Động mạch giáp dưới cùngUltimobranchial body Thể mang cuối

DANH M C CÁC HÌNH

Hình 1.1 Ảnh chân dung bác sĩ Galen do Georg Paul Busch vẽ vào thế kỉ XVIII 3

Hình 1.2 Mối tương quan giữa sự phát triển các cung mang và dây TKQNTQ 5

Hình 1.3 Con đường thần kinh chi phối chức năng thanh quản 6

Hình 1.4 Hình minh họa cấu tạo 2 lớp mạc xung quanh dây TKQNTQ 9

Hình 1.5 Hình minh họa và trong phẫu thuật chi tiết gối giả TKQNTQ, điểm hay tổn thương khi vén tuyến giáp vào trong 10

Hình 1.6 Phim điện toán cắt lớp lồng ngực ở mặt phẳng đứng ngang (A) và mặt phẳng ngang (B) cho thấy động mạch dưới đòn lạc chỗ 11

Hình 1.7 Hình minh họa thần kinh thanh quản không quặt ngược và động mạch dưới đòn lạc chỗ 12

Hình 1.8 TKQNTQ trong tam giác Bearhs 15

Hình 1.9 TKQNTQ băng qua tam giác Simon 15

Hình 1.10 TKQNTQ trong tam giác Lore 16

Hình 2.1 Bộ dụng cụ phẫu tích 27

Hình 2.2 Thước đo Micromed 27

Hình 3.1 TKQNTQ đi trong vùng cổ ngoài thanh quản trên người bệnh 39

Hình 3.2 TKQNTQ đi trong vùng cổ ngoài thanh quản trên thi hài 39

Hình 3.3 Đặc điểm phân nhánh tận của TKQNTQ ở thi hài 43

Hình 3.4 Dây TKQNTQ đi từ trước vào trong rãnh khí - thực quản 46

Hình 3.5 Dây TKQNTQ nằm trong rãnh khí - thực quản 46

Hình 3.6 TKQNTQ đi giữa các nhánh của động mạch giáp dưới ở thi hài 48

Hình 3.7 TKQNTQ đi trước động mạch giáp dưới ở thi hài 48

Hình 3.8 TKQNTQ đi sau động mạch giáp dưới ở người bệnh 49

Hình 3.9 TKQNTQ nằm ngoài dây chằng Berry ở thi hài 49

Hình 3.10 TKQNTQ đi vào thanh quản phía dưới cơ khít hầu dưới ở người bệnh 50

Hình 3.11 TKQNTQ đi sau thùy củ trên thi hài 51

Hình 3.12 Khoảng cách từ điểm thần kinh đi vào thanh quản đến điểm giữa sụn nhẫn trên thi hài 53

Hình 3.13 TKQNTQ đi sau khớp nhẫn giáp trên thi hài 53

Hình 3.14 Góc tạo bởi TKQNTQ với khí quản 55

Hình 4.1 TKQNTQ và thân giao cảm cổ có kích thước gần giống nhau 64

DANH M C CÁC BẢNG

Bảng 2.1 Bảng định nghĩa các biến số trong nghiên cứu 28

Bảng 3.1 Đặc điểm về giới tính và đối tượng của mẫu nghiên cứu 36

Bảng 3.2 Đặc điểm về độ tuổi của mẫu nghiên cứu 37

Bảng 3.3 Bảng thống kê mô tả vị trí dây TKQNTQ giữa nhóm thi hài và người bệnh 37

Bảng 3.4 Bảng thống kê mô tả chiều dài dây TKQNTQ từ bờ trên xương đòn đến điểm bắt chéo động mạch giáp dưới 38

Bảng 3.5 Bảng thống kê mô tả chiều dài dây TKQNTQ từ điểm bắt chéo động mạch giáp dưới đến điểm đi vào thanh quản 38

Bảng 3.6 Bảng thổng kê mô tả khoảng cách từ điểm dây TKQNTQ bắt đầu cho nhánh tận ở phía ngoài thanh quản đến điểm dây thần kinh đi vào thanh quản 42

Bảng 3.7 Bảng mô tả tỷ lệ các mối tương quan TKQNTQ so với thùy củ 51

Bảng 3.8 Bảng thống kê mô tả góc tạo bởi TKQNTQ và khí quản 55

Bảng 4.1 Bảng so sánh chiều dài từ bờ trên xương đòn đến điểm bắt chéo động mạch giáp dưới 61

Bảng 4.2 Bảng so sánh chiều dài từ điểm bắt chéo động mạch giáp dưới đến điểm đi vào thanh quản 62

Bảng 4.3 Bảng so sánh giữa các nghiên cứu về tỷ lệ phân nhánh tận ngoài thanh quản 65

Bảng 4.4 Bảng so sánh kết quả của các nghiên cứu về khoảng cách từ điểm thành kinh cho nhánh tận đến vị trí đi vào thanh quản 66

Bảng 4.5 Bảng so sánh so sánh nghiên cứu về đường kính các nhánh tận 66

Bảng 4.6 Bảng so sánh mối liên quan TKNQTQ với động mạch giáp dưới 69

Bảng 4.7 Bảng so sánh tỷ lệ xuất hiện thùy củ giữa các nghiên cứu 72

Bảng 4.8 Bảng so sánh mối tương quan giữa TKQNTQ với thùy củ 74

Bảng 4.9 Bảng so sánh các kết quả nghiên cứu mối tương quan giữa TKQNTQ với cơ khít hầu dưới 75

Bảng 4.10 Bảng so sánh góc giữa TKQNTQ với khí quản giữa các nghiên cứu 76

Bảng 4.11 Bảng so sánh khoảng cách giữa TKQNTQ với khí quản ở bờ trên xương đòn 77

Bảng 4.12 Bảng so sánh khoảng cách giữa TKQNTQ với khí quản ở điểm bắt chéo động mạch giáp dưới 77

DANH M C BIỂU

Biểu đồ 3.1 Biểu đồ so sánh đường kính dây TKQNTQ tại các vị trí vùng cổ 40

Biểu đồ 3.2 Biểu đồ tỷ lệ vị trí phân nhánh tận của dây TKQNTQ 41

Biểu đồ 3.3 Biểu đồ so sánh các tỷ lệ phân nhánh tận giữa bên phải và trái 41

Biểu đồ 3.4 Biểu đồ so sánh đường kính các nhánh tận trước và sau 43

Biểu đồ 3.5 Biểu đồ so sánh tỷ lệ các vị trí tương quan của TKQNTQ với rãnh khí -thực quản ở đoạn từ bờ trên xương đòn đến điểm bắt chéo động mạch giáp dưới 44

Biểu đồ 3.6 Biểu đồ mô tả tỷ lệ các vị trí tương quan của TKQNTQ với rãnh khí -thực quản ở đoạn từ điểm bắt chéo động mạch giáp dưới đến điểm đi vào thanh quản 45

Biểu đồ 3.7 Biểu đồ so sánh tỷ lệ các mối tương quan giữa TKQNTQ với động mạch giáp dưới 47

Biểu đồ 3.8 Biểu đồ phân phối khoảng cách từ điểm thần kinh đi vào thanh quản đến điểm giữa sụn nhẫn 52

Biểu đồ 3.9 Biểu đồ so sánh khoảng cách từ TKQNTQ đến mặt ngoài khí quản tại các vị trí vùng cổ 54

Biểu đồ 4.1 Đối tượng lấy mẫu 57

Biểu đồ 4.2 Phân bố tỷ lệ giới tính mẫu nghiên cứu 58

Biểu đồ 4.3 Phân bố tỷ lệ vị trí lấy mẫu nghiên cứu 59

Biểu đồ 4.4 Phân bố nhóm tuổi trên mẫu người bệnh 60

Biểu đồ 4.5 Phân bố nhóm tuổi trên mẫu thi hài 60

DANH M C SƠ

Sơ đồ 3.1 Sơ đồ quy trình nghiên cứu 34

ẶT VẤN Ề

Dây thần kinh quặt ngược thanh quản (TKQNTQ) là nhánh của dây thầnkinh (TK) lang thang, nó thường xuất phát ở vùng ngực và chi phối các cơ nội tạicủa thanh quản ngoại trừ cơ nhẫn giáp [54] Tuy nhiên, gần đây đã có nghiên cứuchứng minh rằng TKQNTQ cũng có thể đóng góp đáng kể vào việc chi phối cơnhẫn giáp [51]

Dây TKQNTQ phân nhánh để chi phối các cơ tương ứng, nhưng sự phânnhánh này có thể xảy ra ở bất cứ nơi nào; từ vài centimet tính từ bờ dưới khớp nhẫngiáp hay đến bên trong thanh quản mới phân nhánh [6],[8],[55]

Nhánh tận của TKQNTQ khi nó chạy phía trên khớp nhẫn giáp thường đượccoi là dây TK thanh quản dưới Điều quan trọng là TKQNTQ và các nhánh ngoàithanh quản của nó (nếu có) nên được phẫu tích cẩn thận và được xác định trong lúc

mổ ở vùng cổ trước Việc không xác định được các cấu trúc TK này, hoặc kiến thứckhông đầy đủ về tính biến đổi của chúng, có thể dẫn đến tăng tỷ lệ tổn thương TK

do nhà phẫu thuật [67]

Theo mô tả của Kandil và cộng sự vào năm 2011, TKQNTQ thường phânnhánh phía trên động mạch giáp dưới (ĐMGD) và phía sau ngoài dây chằng Berry(DCBR), và đây cũng là vị trí mà dây TK dễ bị tổn thương nhất [38]

Nếu nhánh sau được xác định và được cho là TKQNTQ duy nhất thì nhánhtrước đặc biệt dễ bị tổn thương khi sử dụng phương pháp bóc tách vỏ bao để cắttuyến giáp (TG) Nếu nhánh trước được xác định trước, nhiều khả năng bác sĩ phẫuthuật sẽ tìm thấy nhánh sau trong quá trình bóc tách vỏ bao, do đó ngăn ngừa tổnthương Tổn thương ở nhánh trước là đặc biệt quan trọng vì có nguy cơ cao gây liệtdây thanh và các biến chứng lâu dài từ chấn thương của nó; từ rối loạn giọng, rốiloạn nuốt đến khó thở thanh quản cấp tính ảnh hưởng đến chất lượng sống và tínhmạng của người bệnh [8]

Trên thế giới, hiện đã có nhiều nghiên cứu trước đó tìm hiểu về đặc điểm giảiphẫu dây TKQNTQ nhưng kết quả có sự thay đổi đáng kể giữa các nghiên cứu Tại

Việt Nam, hiện có nghiên cứu của tác giả Hoàng Tuấn nói về “Nhận xét giải phẫudây thần kinh quặt ngược thanh quản trên 52 mẫu ở người Việt Nam trưởng thành”,tuy nhiên nghiên cứu này được tiến hành vào năm 1999 và chỉ thực hiện trên nhómmẫu thi hài, hầu hết là nam giới [4].

Từ những lý do đó, tôi tiến hành nghiên cứu về đề tài “ĐẶC ĐIỂM GIẢIPHẪU DÂY THẦN KINH QUẶT NGƯỢC THANH QUẢN Ở ĐOẠN CỔ TRÊNNGƯỜI TRƯỞNG THÀNH TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC VÀ BỘ MÔN

GIẢI PHẪU‖ với các mục tiêu sau:

Mục tiêu tổng quát:

Khảo sát các đặc điểm giải phẫu của dây thần kinh quặt ngược thanhquản ở vùng cổ trên người trưởng thành

Mục tiêu chuyên biệt:

Khảo sát và so sánh các đặc điểm về hình thái giải phẫu của dây thầnkinh quặt ngược thanh quản ở vùng cổ trên người bệnh và thi hài

Khảo sát và so sánh các đặc điểm phân nhánh tận của dây thần kinhquặt ngược thanh quản ở vùng cổ trên người bệnh và thi hài

Khảo sát và so sánh các mối tương quan giải phẫu giữa dây thần kinhquặt ngược thanh quản với các cấu trúc lân cận ở vùng cổ trên người bệnh vàthi hài

ƢƠN 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 LỊCH SỬ

Galen lần đầu tiên mô tả và đặt tên thần kinh quặt ngược thanh quản (TKQNTQ)vào thế kỷ thứ hai sau công nguyên, khi đó ông phát hiện rằng khi cắt dây TK nàykhiến cho con heo sống ngưng kêu la eng - éc và trở nên im lặng [40] Vào thế kỷthứ bảy sau công nguyên, Paulus Aeginetus thậm chí còn đề xuất rằng nên tránhTKQNTQ trong phẫu thuật cắt TG Tuy nhiên, cho đến năm 1543, chính Vesalius làngười đầu tiên cung cấp các bản vẽ giải phẫu Mãi đến năm 1938, Lahey và Hoover

là những người đã chứng minh rằng việc xác định và bóc tách TKQNTQ thườngquy trong phẫu thuật TG làm giảm đáng kể tỷ lệ tổn thương TK [43] và đây hiện là

quan điểm ngoại khoa cho hầu hết các bác sĩ phẫu thuật TG [61]

Hình 1.1 Ảnh chân dung bác sĩ alen do eorg Paul usch vẽ vào thế kỉ

sẽ hình thành động mạch (ĐM), TK riêng của mình để điều khiển cho một nhóm cơ

và mô xương riêng biệt Các cung mang được đánh số từ 1 đến 6, với cung số 1 làcung gần đầu phôi nhất và cung số 5 chỉ tồn tại tạm thời Dây TK của cung mang số

6 trở thành dây TKQNTQ Dây TK của cung mang số 4 tạo thành dây TK thanhquản trên Còn ĐM của cung mang số 4 trở thành cung động mạch chủ (ĐMC) ởbên trái và ĐM dưới đòn ở bên phải dưới tác động của lông chuyển phôi thai Banđầu, dây TKQNTQ nguyên thủy đi vào cung mang số 6 ở phía dưới ĐM của cungmang này ở cả 2 bên Tuy nhiên ở bên trái, ĐM của cung mang số 6 (ống độngmạch) vẫn giữ nguyên vị trí của nó, do đó sau sinh TKQNTQ được tìm thấy ở phíadưới ống động mạch Sau đó, ống động mạch sẽ bị tiêu biến trở thành thành dâychằng động mạch, nên về sau sẽ thấy dây TKQNTQ luồn từ trước ra sau cung ĐMC

và đi lên vùng cổ Còn bên phải, phần lưng ĐM của cung mang số 6 và toàn bộ ĐM

ở cung mang số 5 đều bị biến mất đi, dẫn đến TKQNTQ bên phải nằm dưới ĐM củacung mang số 4 (ĐM dưới đòn phải) Và đôi khi, đoạn gần của ĐM cung mang số 4cũng bị biến mất dẫn đến không còn chi tiết mạch máu nào tiếp xúc với TKQNTQbên phải Trong trường hợp đó, TK thay vì bị kéo xuống như mọi khi thì nó đi trựctiếp từ thân chính của TK X để đi vào thanh quản Lúc đó, cấu trúc này được gọi là

TK thanh quản không quặt ngược Do sự di chuyển phôi thai này, dây TKQNTQbên trái đi vòng qua cung ĐMC (theo hướng trước ra phía sau) còn dây TKQNTQbên phải đi vòng ra sau ĐM dưới đòn phải Mối tương quan này được tìm thấytrong tất cả loài các động vật có vú Hươu cao cổ là động vật có dây TKQNTQ dàinhất tính đến thời điểm hiện tại, chiều dài lên đến 5 mét (trước đó là khủng longchân thằn lằn với chiều dài ước lượng lên đến 28 mét) Tuy nhiên, cấu trúc nàyđược coi là “một thiết kế không thông minh” của sinh giới [21],[44],[86]

Hình 1.2 Mối tương quan giữa sự phát triển các cung mang và dây

TKQNTQ [21]

Chú thích: Các con số chỉ các cung mang.

1.2.2 Giải phẫu

1.2.2.1 Nguồn gốc - nguyên ủy

Dây TKQNTQ xuất phát từ các trung tâm vỏ não và nhân hành não Trung tâm

vỏ não nằm ngay ở dưới chân hồi trán lên và gồm có hai cái ở khít nhau: trung tâmkhép và trung tâm mở Những trung tâm này hoạt động theo ý muốn Từ trung tâmnày, các sợi thần kinh đi về phía hành não qua khuỷu bao trong giữa lớp đồi thị vànhân vỏ hến (nhân bèo) Các sợi thần kinh này sẽ bắt chéo với các sợi thần kinh đốidiện ở ngang tầm cầu não rồi đi vào các trung tâm hành não Ở hành não cũng cóhai trung tâm riêng: một trung tâm hô hấp (cơ mở) và một trung tâm nói (cơ khép)

Cả hai trung tâm này đều nằm trong nhân hoài nghi Đây là nhân chung cho cả dây

IX, X và dây XI Trung tâm hành não hoạt động một cách phản xạ và không tùythuộc vào ý muốn Sau khi chui ra khỏi sọ bằng lỗ rách sau (lỗ tĩnh mạch cảnh), dâythần kinh XI chia ra làm hai ngành: ngành ngoài điều khiển các cơ ức đòn chũm và

cơ thang; còn ngành trong chui vào hạch dưới của dây X và mang lại chức năng vận

động thanh quản cho dây này Do đó người ta còn gọi dây số X từ hạch dưới đếnxuất phát điểm của dây TKQNTQ là dây thần kinh phế - gai Như vậy chúng ta thấyrằng nguồn gốc dây TKQNTQ là ở dây XI nhưng lại sát nhập với dây X trên mộtđoạn đường dài Tất cả những nguyên nhân có tác hại đến dây X ở đoạn đường nàyđều ảnh hưởng đến sự vận động của thanh quản Do đó đoạn xa của dây X ở dướichỗ tách của dây TKQNTQ, chỉ còn có các sợi thực vật (vận động và cảm giác) của

các nội tạng [2],[3],[4],[41]

Hình 1.3 Con đường thần kinh chi phối chức năng thanh quản [76]

Chú thích: bắt đầu từ hệ TK trung ương và tận cùng bằng dây TKQNTQ ở trong

thanh quản.

1.2.2.2 ường đi ở đoạn ngực

Ở ngang mức đốt sống ngực T4 - T5, dây TKQNTQ trái tách ra khỏi dây TKlang thang trái ngang tầm quai ĐMC, nó luồn phía dưới quai ĐM này Từ đó, nó đingược lên dọc theo góc nhị diện khí quản–thực quản trái Do đó, trong một sốtrường hợp u trung thất cũng có thể chèn ép TKQNTQ gây khàn tiếng, liệt dâythanh Trong khi đó, dây TKQNTQ phải tách ra khỏi TK lang thang ngang tầm ĐM

dưới đòn phải ở mức đốt sống ngực T1 - T2 và chui dưới ĐM này, nằm ngay sátgóc phế quản phải Từ đó nó đi ngược lên dọc theo góc nhị diện khí quản – thựcquản phải [1],[4],[54].

1.2.2.3 ƣờng đi ở đoạn cổ

Từ trên đốt sống C7 - T1, dây TKQNTQ có đường đi giải phẫu và có các cấu trúcbảo vệ tương đối giống nhau ở hai bên Đến vùng cổ, cả 2 dây TKQNTQ đều từđường ra ngực trên (superior thoracic outlet) đi sau ĐM cảnh chung hướng lên trên

và vào trong, đi ở trong hoặc gần rãnh khí - thực quản (RKTQ) trong tam giácSimon (được tạo bởi cạnh ngoài là ĐM cảnh chung, cạnh trong là RKTQ và cạnhđáy là ĐMGD), bị 2 thùy TG che phủ Đến bờ dưới của sụn nhẫn nó đổi tên thànhdây TK thanh quản dưới và chui vào thanh quản ngay ở phía sau khớp nhẫn giáp vàsừng dưới sụn giáp ngang mức củ cảnh của đốt sống cổ C6; sau khi chạy qua dâychằng treo sau TG [1],[2],[4],[27]

1.2.2.4 Phân nhánh

Có hai miêu tả chính mang tính thuyết phục Đầu tiên là theo tác giả King vàGregg thì đa số dây TK chia đôi ở phía trong thanh quản; trong số các dây TK chiađôi ngoài thanh quản này thì đa số trường hợp chỗ chia đôi phía trên ĐMGD TKcho nhánh sau chi phối vận động cơ mở thanh môn và nhánh trước chi phối vậnđộng cho cơ đóng thanh môn Cách miêu tả thứ hai theo tác giả Gisel và Pichler thìnhánh sau có chức năng cảm giác và nhánh trước có chức năng vận động Điều này

có ý nghĩa phẫu thuật: sang thương ở sợi nhánh cảm giác sẽ không gây các biếnchứng phẫu thuật tức thì nhưng cắt phải sợi nhánh vận động sẽ gây ra tình trạng liệtdây thanh, có thể dẫn đến tình trạng khó thở cấp nếu bị hai bên Sau này nhờ máytheo dõi TK trong mổ (Intraoperative neuromonitoring - IONM) đã cho thấy rằngnhánh trước thường là nhánh vận động và nhánh sau chứa các sợi cảm giác Tuyrằng trong một tỷ lệ nhỏ, các sợi vận động, đặc biệt là cho cơ nhẫn phễu sau và/hoặc

cơ khít hầu dưới (KHD), có thể có mặt ở nhánh sau Ngoài ra, TKQNTQ còn cho

các nhánh tim, khí quản (KQ), thực quản cũng như các nhánh nối giao cảm[2],[4],[41],[60],[67].

1.2.2.5 Tương quan giải phẫu

a) Tương quan với động mạch giáp dưới

ĐMGD đi ra từ thân giáp cổ, là nhánh của ĐM dưới đòn ở đoạn sau cơ bậc thangtrước Sau đó, ĐMGD đi lên phía sau bao cảnh và đi xuống hướng về cực dưới TGđằng sau ĐM cảnh chung Sau đó, nó chia nhánh ở phần trung tâm này Thôngthường, ĐMGD có hai nhánh chính: nhánh trước và nhánh sau Thân và nhánh củaĐMGD băng ngang TKQNTQ khi TK đi lên thanh quản [52] Tuy nhiên, mối liên

hệ giữa ĐMGD và TKQNTQ thay đổi đáng kể Có nhiều hệ thống phân loại mốiquan hệ này như hệ thống phân loại của tác giả Sun với 5 kiểu tương quan [81],Freschi với 8 kiểu tương quan [18], Reed với 28 kiểu tương quan [63] và hệ thốngphân loại phổ biến và dễ áp dụng hơn cả là hệ thống phân loại gồm 3 kiểu tươngquan (TKQNTQ nằm trước, nằm sau, đi giữa các nhánh của ĐMGD) [32] Khi thầnkinh nằm trước hoặc giữa các nhánh ĐMGD thì được cho là có nguy cơ bị tổnthương hơn trong phẫu thuật [17]

b) Tương quan với dây chằng treo sau tuyến giáp

Dây chằng treo sau TG, hay còn gọi là dây chằng Berry (DCBR), là một cấu trúc

mô sợi giúp gắn TG vào ba sụn KQ đầu tiên Nó có thể giúp xác định dâyTKQNTQ trong lúc phẫu thuật Cấu trúc này là sự kết đặc của mạc - mạch máutrước KQ Nó được mô tả đầu tiên bởi bác sĩ Berry vào năm 1888 Đoạn 2cm cuốinằm ngoài thanh quản của dây TK liên quan mật thiết với DCBR Các nghiên cứucho thấy rằng đây là vị trí phổ biến nhất bị tổn thương dây TKQNTQ trong lúc phẫuthuật Ở vị trí này, dây TKQNTQ được bao bọc bởi 2 lớp (trước đây, nó được mô tảchung là DCBR) Tuy nhiên, lớp nông và nằm phía ngoài là lớp mạc - mạch máubao phủ TKQNTQ và chứa các phân nhánh tận của ĐMGD, tuyến cận giáp trên và

củ Zuckerkandl (thùy củ) Khi thùy giáp được vén vào trong và ra trước 120° thì lớpnày sẽ nằm ra phía trước - ngoài dây TKQNTQ Sâu hơn lớp này, nằm phía trong

dây TKQNTQ, đó là một lớp xơ dày; đây chính là DCBR thật DCBR thật lại baogồm 2 lớp mạc với mô TG nằm giữa chúng, nhưng dây TKQNTQ thường nằmngoài dây chằng này DCBR thường kéo dài khoảng 11 mm (từ sụn KQ, sụn nhẫnđến sụn giáp) và có độ dày thay đổi, dao động từ 2 - 7 mm Trong quá trình vén TGvào trong khi phẫu thuật cắt bỏ TG, dây TKQNTQ thường bị kéo thụ động về phíatrước nằm giữa 2 điểm cố định Điểm phía trên là chỗ bám của mạc lỏng lẻo vàotrong gối giả (artificial genu) Cấu trúc gối giả này được tạo ra khi vén TG và nằm

phía ngoài DCBR Điểm phía dưới là ĐM dưới đòn hoặc ĐMC Đỉnh của gối giảtrở thành vị trí có lực căng lớn nhất trên dây TKQNTQ do lực kéo gây ra, đây cũng

là nguyên nhân phổ biến nhất gây ra liệt dây TK sau phẫu thuật [19]

Hình 1.4 Hình minh họa cấu tạo 2 lớp mạc xung quanh dây TKQNTQ [70]

Chú thích: a - lớp mạc nông chứa các nhánh của ĐMGD, b - DCBR thật, c - vị trí tương đối chỗ TKQNTQ đi vào thanh quản, d - củ Zuckerkandl, TG - tuyến giáp,

TCG - tuyến cận giáp, KQ - khí quản, TQ - thực quản.

Hình 1.5 Hình minh họa và trong phẫu thuật chi tiết gối giả TKQNTQ, điểm hay tổn thương khi vén tuyến giáp vào trong [61],[70]

Chú thích: b - DCBR thật, f - bờ dưới cơ KHD, g - mạc lỏng lẻo bám từ dây

TKQNTQ tới DCBR.

c) Tương quan với rãnh khí - thực quản

RKTQ là một khe được tạo bởi chỗ tiếp xúc giữa KQ ở phía trước và thực quản ởphía sau Rãnh này giúp xác định dây TKQNTQ Có sự khác biệt trong mối tươngquan giữa TKQNTQ bên trái và bên phải so với RKTQ Ở bên trái, dây TK từ mặtsau của cung ĐMC đi lên nằm trong rãnh Ở bên phải, dây TK thường không nằmtrong RKTQ ngoại trừ đoạn xa của nó [56]

d) Tương quan với thùy củ

Thùy củ hay còn gọi là củ Zuckerkandl, được báo cáo lần đầu tiên vào năm 1867bởi Madelung và được mô tả chi tiết bởi Emil Zuckerkandl vào năm 1902 như làchỗ nhô ra phía bên ngoài của TG Chi tiết này hiện diện khoảng 70% người bệnh.Thùy củ được coi là dấu vết phôi thai còn lại của TG nguyên thủy Thùy củ đượchình thành đặc biệt bởi sự hợp nhất phôi thai của thể mang cuối (ultimobranchialbody) thuộc túi mang thứ tư, cùng với một mầm giáp giữa và hai mầm giáp bên[20],[32],[46] Theo Pelizzo mô tả đây là “một mũi tên chỉ vào dây TKQNTQ”, do

đó TK này có thể tìm thấy giữa thùy củ và mặt bên KQ Vì vậy, thùy củ có vai tròquan trọng trong việc chỉ ra trực tiếp vị trí của dây TKQNTQ Mối liên hệ nàytương tự với mối liên hệ giữa sụn chỉ và thần kinh mặt Khi hiện diện, thùy củ cóthể tồn tại trong nhiều kiểu tương quan với dây TKQNTQ Dây TK có thể nằm sau,bên ngoài hoặc phía trước chi tiết này Thùy củ, ngoài việc hỗ trợ nhận dạng dâyTKQNTQ, còn cung cấp sự bảo vệ cho dây TK này tùy thuộc vào sự tương quangiữa hai cấu trúc này [59]

1.2.2.6 Dây thần kinh thanh quản không quặt ngược

Đây là sự biến đổi về đường đi của TKQNTQ Nó sinh ra từ dây TK X và đi trựctiếp vào thanh quản theo một đường thay đổi Sự biến đổi này là do rối loạn pháttriển của các cung ĐM của ĐMC hoặc ĐM dưới đòn Tần xuất gặp cấu trúc này vàokhoảng 1% Lần đầu tiên được Stedman phẫu tích thấy trên thi hài vào năm 1823.Nhưng đến năm 1932, chính Pemberton mới cho biết về các nguy cơ ngoại khoacủa nó Dây TK thanh quản không quặt ngược dường như chỉ gặp ở bên phải Về lýthuyết thì có thể bắt gặp ở bên trái như trong trường hợp đảo ngược phủ tạng Cầnphải nghĩ đến cấu trúc này khi người bệnh kèm khó nuốt, chụp X quang phổi haycắt lớp vi tính cổ ngực thấy động mạch dưới đòn phải lạc chỗ Từ đó có thể bảo vệđược sự toàn vẹn của dây TK này trong khi phẫu thuật [61]

Hình 1.6 Phim điện toán cắt lớp lồng ngực ở mặt phẳng đứng ngang (A) và mặt phẳng ngang (B) cho thấy động mạch dưới đòn lạc chỗ [25]

Chú thích: 1 - thực quản; 2 - động mạch dưới đòn lạc chỗ.

2

Hình 1.7 Hình minh họa thần kinh thanh quản không quặt ngược và động

mạch dưới đòn lạc chỗ [31]

1.2.3 Chức năng dây thần kinh quặt ngược thanh quản

1.2.3.1 Chức năng vận động

a) Vai trò trong chức năng phát âm

Dây TKQNTQ chi phối vận động tất cả các cơ nội tại của thanh quản ngoại trừ

cơ nhẫn giáp, cơ này do TK thanh quản trên chi phối và có chức năng làm căng dâythanh [2],[66] Tuy nhiên, gần đây đã có nghiên cứu chứng minh rằng TKQNTQcũng có thể đóng góp đáng kể vào việc chi phối cơ nhẫn giáp [51] Các cơ nội tạithanh quản giúp đóng, mở thanh môn và điều chỉnh độ căng của dây thanh âm [35].Dây TKQNTQ chi phối các cơ cùng bên với dây TK, ngoại trừ cơ gian phễu, cơ nàynhận sự phối cả hai bên [87]

b) Vai trò trong chức năng nuốt

Nuốt là một động tác nửa chủ động nửa tự động, đòi hỏi sự phối hợp nhiều nhóm

cơ nhằm đẩy viên thức ăn từ miệng vào dạ dày Quá trình nuốt được chia ra 4 giaiđoạn: giai đoạn chuẩn bị cho giai đoạn miệng, giai đoạn miệng, giai đoạn hầu vàgiai đoạn thực quản Giai đoạn hầu của quá trình nuốt chịu trách nhiệm chuyển viênthức ăn vào thực quản và bảo vệ đường thở khỏi tình trạng hít sặc Đây có thể đượccho là bước quan trọng nhất của quá trình nuốt Ở giai đoạn này, hai dây thanh âmkhép sát vào nhau giúp đóng thanh môn, đồng thời thanh quản được kéo lên trên ratrước bởi các cơ dưới móng Tổn thương TKQNTQ ngoài gây rốn loạn giọng còngây rối loạn nuốt [16]

1.2.3.2 Chức năng cảm giác

Các dây TKQNTQ tham gia chi phối cảm giác của vùng niêm mạc thanh quảnphía dưới hai dây thanh và KQ, trong khi đó cảm giác vùng niêm mạc vùng thanhquản phía trên dây thanh chịu sự chi phối của dây TK thanh quản trên [53]

1.3 X ỊNH DÂY THẦN KINH QUẶT N Ƣ C THANH QUẢN TRONG PHẪU THUẬT

Không giống như quan điểm phẫu thuật liên quan đến dây TKQNTQ lúc đầu, khi

đó các nhà phẫu thuật cho rằng "thấy là bị tổn thương” (Prioleau 1933, “It is an

axiom in Thyroid surgery that a recurrent laryngeal nerve seen is injured”); hiện

nay quan điểm đã đổi thành “không thấy là tổn thương” Billroth và Lahey đã nhấnmạnh rằng dây TKQNTQ phải được tìm thấy và bảo tồn trong mọi trường hợp phẫuthuật có liên quan Tỷ lệ tổn thương dây TKQNTQ giảm đáng kể khi theo quanđiểm mới này Các nhà phẫu thuật sử dụng nhiều kĩ thuật khác nhau giúp nhận diệndây TKQNTQ trong lúc mổ ở khu vực vùng cổ Các kĩ thuật này bao gồm quan sáttrực tiếp, sờ, nhuộm TK bằng xanh methylen, lắp máy theo dõi TK trong lúc mổ vàdựa vào các mốc giải phẫu lân cận như DCBR, RKTQ, ĐMGD, củ Zuckerkandl,các tam giác phẫu thuật (tam giác Simon, tam giác Lore …) [12],[13],[50]

Khi quan sát trực tiếp, dây TK là một cấu trúc sáng bóng, màu trắng ngà, có vẻgiống như dây đàn ghi - ta và hầu như luôn luôn có một mạch máu nhỏ (vasaneurosa) chạy trên bề mặt của nó Nếu mạch máu này bị tổn thương sẽ dễ làm TKthiếu máu nuôi cục bộ [12].

1.3.1 Dựa vào mốc giải phẫu

Phương pháp xác định thần kinh này được sử dụng từ lâu và trở thành kinh điển.Trong khi phẫu thuật, một vài mốc giải phẫu có thể giúp xác định các dâyTKQNTQ như sau:

Củ Zuckerkandl nằm ở mặt sau ngoài của thùy giáp và thường được tìm thấy bênngoài dây TKQNTQ Củ này có thể được tìm thấy khoảng 70% - 80% TG và khiđược tìm thấy có thể là dấu chỉ điểm trực tiếp đến dây TKQNTQ, vì các dây TKthường được tìm thấy ở phía trong của củ này [20],[24],[89]

Như đã được mô tả, cả hai dây TKQNTQ trái và phải đều liên hệ mật thiết vớiĐMGD nên mốc này cũng có thể giúp xác định dây TK Các nhánh của ĐMGD cóthể nằm trước hoặc sau so với dây TK, hay dây TK có thể chạy ở giữa các nhánhcủa ĐM Đường đi của dây TK nên được bóc tách cùn bằng kềm góc vuông Đoạnbóc tách TK nên chỉ cần đủ để đảm bảo tính bảo toàn TK và lấy bỏ TG Đáng lưu ý,việc bóc tách dây TK quá rộng có thể làm tăng nguy cơ TK bị kéo căng hay tổnthương [23],[84]

Ngoài ra, DCBR cũng có thể được sử dụng để nhận dạng dây TK vì dây TKthường được tìm thấy ở đoạn gần với dây chằng TK thường được tìm thấy phía saungoài dây chằng Berry [70]

Các tam giác liên quan đến TKQNTQ: Tam giác Bearhs được tạo bởi ĐM cảnhchung, ĐMGD và TKQNTQ Tam giác Simon cũng được tạo bởi ĐM cảnh chung ởphía ngoài; ĐMGD ở phía trên nhưng cạnh trong là RKTQ; dây TKQNTQ sẽ chạytrong tam giác này Tam giác Lore (hay còn gọi là tam giác TKQNTQ) giới hạntrong bởi khí quản - thực quản, phía ngoài bởi ĐM cảnh và phía trên là cực dưới TG

[22],[37],[75]

Hình 1.8 TKQNTQ trong tam giác Bearhs [22]

Hình 1.9 TKQNTQ băng qua tam giác Simon [75]

Chú thích: cổ bên phải, TG đã được vén vào trong.

Hình 1.10 TKQNTQ trong tam giác Lore [37]

1.3.2 Các đường tiếp cận dây thần kinh quặt ngược thanh quản

1.3.2.1 ƣờng tiếp cận ngoài

Đường tiếp cận ngoài là kỹ thuật xác định dây TKQNTQ được sử dụng phổ biếnnhất trong phẫu thuật cắt TG đường mổ hở thông thường Trong cách này,TKQNTQ được tìm kiếm ở đoạn giữa của thùy giáp [7] Dây TKQNTQ thườngđược xác định ở trong tam giác Beahrs Đây là cách an toàn nhất để xác định dây

TK này [62] Trong cách tiếp cận ngoài, giải phóng các cơ ức móng, ức giáp bộc lộ

TG và khoang giữa Các cơ dưới móng được vén ra ngoài để bộc lộ động và tĩnhmạch cảnh ĐM cảnh sau đó được vén cẩn thận ra ngoài và TG được vén vào trong

để tiếp cận mô mềm cạnh KQ TKQNTQ hay nằm trong khu vực này Cực dưới vàtrên của TG được bóc tách và kiểm soát các mạch máu trong các khu vực đó Đốtcắt tĩnh mạch giáp giữa tạo điều kiện để vén TG vào trong và giúp bộc lộ rõ vùngcạnh KQ Để bảo tồn nguồn cung cấp mạch máu cho tuyến cận giáp dưới, tốt nhất

là bóc tách tuyến cận giáp từ cực dưới trước khi vén thùy giáp vào trong [7]

Như đã lưu ý trước đó, một số cấu trúc có thể đóng vai trò là các mốc giải phẫu

để tìm kiếm dây TKQNTQ trong đường tiếp cận này bao gồm củ Zuckerkandl,ĐMGD Sử dụng tất cả các cấu trúc này làm dấu chỉ điểm thường giúp xác địnhnhanh dây TKQNTQ Một lợi ích đáng kể của đường tiếp cận bên là dây TK đượcxác định và bóc tách chỉ trong một vài centimet cuối trước khi nó đi sâu vào cơKHD Điều này tránh bộc lộ dây TK ở đoạn vùng cổ thấp, do đó cách này cho phépphẫu tích TKQNTQ chọn lọc hơn Ngoài ra, việc tránh bóc tách dây TK ở vùng cổthấp cũng giúp bảo tồn mạch máu cho tuyến cận giáp dưới Cách tiếp cận này có thểkhông phù hợp trong một số trường hợp hạn chế bộc lộ vùng ngoài TG, chẳng hạnnhư với bướu giáp lớn hoặc củ Zuckerkandl phát triển nhiều Việc áp dụng đườngtiếp cận này trong phẫu thuật lại TG là một thách thức vì mô sẹo dày đặc thườngche khuất vùng ngoài TG Trong phẫu thuật lại cắt TG, phẫu thuật viên nên bóctách phía dưới mặt phẳng bóc tách trước đó sẽ giúp tránh được mô sẹo Một số yếu

tố khác nên được xem xét khi sử dụng đường tiếp cận ngoài là vì TKQNTQ đượctìm thấy khá xa so với nguyên ủy của nó với cách tiếp cận này nên TK có thể đã chonhánh ngoài thanh quản rồi, dẫn đến dễ nhận định sai và tổn thương nhánh tận vậnđộng thanh quản Khi thấy một cấu trúc TK, bác sĩ phẫu thuật không được nghĩ đơngiản rằng đây là toàn bộ dây TKQNTQ mà phải chú ý xác định và bảo tồn cácnhánh tận của dây TKQNTQ Trường hợp dây TK thanh quản không quặt ngượccũng có nguy cơ tổn thương đáng kể khi sử dụng đường tiếp cận ngoài này Dođường đi bất thường của nó, TK này thường chạy gần như vuông góc với hướngchạy bình thường của dây TKQNTQ nên dây TK thanh quản không quặt ngược cóthể dễ dàng bị bỏ qua và cắt đứt [61]

1.3.2.2 ƣờng tiếp cận trên

Đường tiếp cận TKQNTQ từ trên có thể là thách thức nhưng rất giá trị trong cáctrường hợp bướu giáp lớn vùng cổ hoặc dưới ức Vì khi đó bệnh tích lớn gây cản trởviệc vén để bộc lộ dây TK ở vùng mà dây TK này thường được tìm thấy trong cácđường tiếp cận ngoài hoặc dưới Kỹ thuật này cũng có thể được sử dụng nếu khôngtìm được dây TKQNTQ khi sử dụng một trong các đường tiếp cận khác hoặc trong

trường hợp nghi ngờ người bệnh có dây TK thanh quản không quặt ngược Kỹ thuậtnày bắt đầu với việc cột cắt cuống trên và di động cực trên TG Cơ KHD, khớpnhẫn giáp và sừng dưới sụn giáp là các mốc quan trọng trong các tiếp cận này; dây

TK chạy sâu phía dưới cơ này, phía sau khớp nhẫn giáp, sừng dưới sụn giáp Đặcbiệt, ở những người bướu giáp lớn, nhánh ngoài của dây TK thanh quản trên có thểkéo dài xuống dưới dọc theo cực trên và do đó có thể dễ dàng bị tổn thương nếukhông chú ý bảo tồn nó Sau khi cắt, cực trên được vén ra trước - ngoài Điều này sẽbộc lộ cơ KHD Ở bờ dưới của cơ này, chúng ta sẽ gặp DCBR Trong khu vực này,TKQNTQ sẽ chạy dưới cơ KHD Đây là một lợi thế của phương pháp này vì điểm

đi vào thanh quản là vị trí giải phẫu ít thay đổi nhất của TKQNTQ Ngoài nhậndạng trực quan, việc sử dụng IONM có thể hỗ trợ nhiều cho phương pháp này Mặc

dù lý tưởng trong một số tình huống nhất định, cách tiếp cận trên hiện có một sốnhược điểm Bóc tách đoạn DCBR có thể gian khổ vì nó dễ chảy máu gây cản trởphẫu trường, do chỗ này giàu mô sợi và mạch máu Khi TKQNTQ càng đi xa thìđường kính của nó càng giảm, khiến nó khó phân biệt với các mạch máu nhỏ liền

kề Ngoài ra, phẫu thuật viên phải lưu ý rằng đoạn xa này của dây TK tương đối cốđịnh nên rất dễ bị tổn thương do vén cực trên quá mức [19],[61]

1.3.2.3 ường tiếp cận dưới

Đường tiếp cận dưới được Sedgwick và Lore phổ biến trong những năm 1970[48],[68] Kỹ thuật này đã được truyền lại cho nhiều bác sĩ phẫu thuật như là đườngtiếp cận chuẩn để tìm TKQNTQ và có thể được sử dụng trong hầu hết các trườnghợp cắt TG thông thường Tuy nhiên, ở những người bệnh có bướu giáp lớn, đặcbiệt là thể dưới ức, đường tiếp cận dưới không thể sử dụng do không thể bộc lộ tamgiác TKQNTQ Dây TKQNTQ bên phải thường được tìm thấy ở vị trí cách xa KQhơn vì nó đi theo đường chéo từ ngoài vào trong, còn bên trái thì dây TK thườngchạy dọc hơn, trong RKTQ Tam giác TKQNTQ là khái niệm chính trong đườngtiếp cận dưới đã được mô tả phía trên [47] Giường mô ở khu vực này là mô mềm

và dây TKQNTQ không bị cố định tại vị trí nào (chẳng hạn như ở DCBR) Cả haiyếu tố này tạo điều kiện thuận lợi cho việc bóc tách dây TK mà ít nguy cơ bị tổn

thương hơn so với đường tiếp cận trên Hơn nữa, dây TK trong khu vực này thường

là một thân đơn độc không có nhánh tận và có đường kính lớn nên dễ nhận dạnghơn Phẫu thuật lại TG là một tình huống tối ưu để sử dụng đường tiếp cận dưới Ởnhững người bệnh trước đây đã trải qua phẫu thuật cắt TG, đường tiếp cận ngoàithường không khả thi do sẹo rộng và xơ hóa Bằng cách tìm kiếm dây TK ở khu vựcthấp hơn mặt phẳng phẫu thuật trước đó, dây TKQNTQ thường có thể được tìmthấy mà không gặp khó khăn nhiều Đường tiếp cận dưới có thể được sử dụngthường quy, tuy nhiên nhiều bác sĩ phẫu thuật hiện nay tránh nó vì nhiều lý do Thứnhất là vì dây TKQNTQ được xác định ở vị trí gần nguyên ủy của nó nên một đoạndài của dây TK phải được phẫu tích Việc này kéo dài thời gian phẫu thuật, có thểlàm tăng nguy cơ chấn thương Một nhược điểm khác của phương pháp này là khảnăng phá hủy mạch máu của tuyến cận giáp, đặc biệt là các tuyến cận giáp dưới do

sự bóc tách rộng rãi Và rõ ràng là kỹ thuật này sẽ thất bại trong trường hợp dây TKthanh quản không quặt ngược [19],[61]

1.3.2.4 ƣờng tiếp cận trong

Đường tiếp cận phía trong dây TKQNTQ bắt đầu bằng việc cắt eo giáp Mặttrong của thùy TG được bóc tách trong mặt phẳng vô mạch giữa TG và KQ Việcbóc tách được bắt đầu tốt nhất ở phần eo giáp, bóc tách phần giữa và dưới trước khibóc tách phần trên Xác định bờ dưới của cơ nhẫn giáp theo mặt phẳng vô mạchgiữa thùy giáp và mạc cơ nhẫn giáp Đây là một mặt phẳng an toàn để phẫu tích vìdây TKQNTQ nằm sâu dưới cơ KHD Mặt phẳng bóc tách sau đó được mở rộng vềphía trên cho đến khi cực trên TG được xác định và thắt lại, bảo tồn tuyến cận giáp.Trọng tâm của việc bóc tách sau đó chuyển sang DCBR, ngay phía dưới sụn nhẫn,tiếp tục bóc tách về phía lưng như đã thực hiện ở phần giữa và dưới Sau khi giảiphóng dây chằng, phẫu thuật viên sẽ gặp củ Zuckerkandl Khi đó, cả hai cực của TG

đã được giải phóng, điểm duy nhất còn dính vào KQ là củ này Thông thường nhất,dây TKQNTQ sẽ được xác định ở sâu dưới củ Zuckerkandl Phương pháp này trướctiên giải phóng gần như tất cả các chỗ bám của TG, hạn chế lực kéo trên dâyTKQNTQ và có thể hữu ích trong các trường hợp đường mổ nhỏ Nó có thể hữu ích

cho những trường hợp bướu giáp lớn, bởi vì khi chỗ bám vào KQ được giải phóng,phần lớn tuyến có thể được di động ra khỏi khoang trước KQ [19].

1.4 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRON V N O NƯỚC

1.4.1 Đường kính dây thần kinh quặt ngược thanh quản

Sepulveda đã nghiên cứu trên 15 xác (30 dây TKQNTQ) ghi nhận rằng đườngkính trung bình của dây TKQNTQ là 1mm, tuy nhiên ông không nhận định sự khácbiệt giữa trái và phải [69]

Pantha và cộng sự ghi nhận đường kính trung bình của dây TKQNTQ ở vị trí bắtchéo ĐMGD trên 39 người bệnh phẫu thuật cắt TG hoặc cắt thanh quản toàn phần

là 1,68 mm (bên phải là 1,66 mm, bên trái là 1,7 mm; và không có sự khác biệt có ýnghĩa thống kê giữa hai bên) [58]

Serpell và cộng sự nghiên cứu trên 75 người bệnh cắt TG thấy rằng đường kínhtrung bình của dây TKQNTQ là 1,95 mm (KTC 95% = 1,84 - 2,06 mm); với bêntrái là 1,8 mm và bên phải là 2,0 mm; sự khác biệt giữa bên trái và phải này không

có ý nghĩa thống kê [72]

Trong khi đó, Uludag báo cáo kích thước này có giá trị 1,89 mm ± 0,51 mm,không có sự khác biệt giữa trái và phải, có sự khác biệt giữa nam và nữ (nam lớnhơn nữ) [83]

Ở Việt Nam, Hoàng Tuấn ghi nhận rằng đường kính trung bình của dâyTKQNTQ ở đoạn trên xương đòn đến chỗ bắt chéo ĐMGD là 1,58 mm ở bên phải(KTC 95% = 1,49 – 1,67 mm) và 1,87 mm ở bên trái (KTC 95% = 1,75 – 1,99mm); sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 bên [4]

1.4.2 Chiều dài dây thần kinh quặt ngược thanh quản ở các đoạn vùng cổ

Ebraheim sau khi phẫu tích trên 15 thi hài ghi nhận chiều dài dây TKQNTQ từ

bờ trên xương đòn đến điểm bắt chéo ĐMGD là 23 ± 4,4 mm đối với bên trái và22,8 ± 4,3 mm đối với bên phải, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê [15]

Còn trong nghiên cứu của tác giả Hoàng Tuấn thì ghi nhận rằng khoảng cách này cógiá trị 26,2 ± 4,1 mm đối với bên phải và 25,1 ± 2,9 mm đối với bên trái [4].

Pantha và cộng sự ghi nhận trên 39 người bệnh phẫu thuật cắt TG hoặc cắt thanhquản toàn phần rằng chiều dài trung bình từ điểm dây TKQNTQ bắt chéo ĐMGDđến điểm đi vào thanh quản là 3,13 cm (ĐLC = 0,29 cm), sự khác biệt giữa 2 bênkhông có ý nghĩa thống kê [58] Trong khi đó, Serpell ghi nhận khi mổ 75 ngườibệnh cắt TG rằng chiều dài đoạn này là 19,2 ± 0,8 mm [72] Tại Việt Nam, tác giảHoàng Tuấn ghi nhận khoảng cách này có giá trị 26 ± 6,4 mm ở bên phải và 27 ±2,7 mm ở bên trái; không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 bên [4]

1.4.3 Góc hợp bởi thần kinh quặt ngược thanh quản với khí quản

Ebraheim và cộng sự sau khi phẫu tích trên 15 thi hài ghi nhận rằng góc tạo bởiTKQNTQ với đường giữa là 25,0° ± 4,7° ở bên phải và 4,7° ± 3,7° ở bên trái; sựkhác biệt này có ý nghĩa giữa 2 bên [15]

Còn ở Việt Nam, Hoàng Tuấn đã báo cáo rằng góc này ở bên phải là 35,58° ± 2°;bên trái là 6,88° ± 1,62° Ông cũng ghi nhận có sự khác biệt giữa 2 bên [4]

1.4.4 Đặc điểm phân nhánh của dây thần kinh quặt ngược thanh quản

Beneragama và Serpell nghiên cứu trên 137 người bệnh cắt TG và/hoặc cận giápghi nhận rằng 36% trường hợp dây TKQNTQ chia đôi hoặc chia ba trước khi đi vàothanh quản; sự chia đôi ngoài thanh quản thường gặp ở bên phải hơn là bên trái(43% so với 28%) Khoảng cách từ điểm chia nhánh đến cơ nhẫn giáp là 18mm ởbên phải và 13mm ở bên trái; hầu hết TK chia nhánh ở vị trí cách điểm vào thanhquản từ 10mm – 18mm [8]

Kulekci ghi nhận khoảng cách từ điểm phân nhánh đến khớp nhẫn giáp là 22.50

± 6.47 mm ở bên phải và 22.51 ± 7.66 mm ở bên trái [42]

Steinberg và cộng sự đã phẫu tích 90 thi hài và ghi nhận rằng 92% chỗ phânnhánh nằm ở đoạn 1/3 trên (hầu hết trong khoảng 2cm phía dưới khớp nhẫn giáp),6% nằm ở đoạn 1/3 giữa và 2% nằm ở đoạn 1/3 dưới của dây TKQNTQ [80]

Katz nghiên cứu 153 dây TKQNTQ trên bệnh nhân báo cáo rằng 41,2% trườnghợp dây TKQNTQ chia nhánh tận phía ngoài thanh quản, đa số trường hợp (86,7%)nhánh tận trước có kích thước lớn hơn nhánh tận sau, khoảng cách trung bình từ chỗchia nhánh tận đến bờ dưới sụn nhẫn là 19,6 mm [55].

Còn Uludag và cộng sự nghiên cứu trên 215 bệnh nhân cắt TG/cận giáp ghi nhậnrằng 42% dây TKQNTQ chia đôi ngoài thanh quản, không có sự khác biệt giữa tỷ lệcho nhánh tận ngoài thanh quản giữa 2 bên phải và trái; khoảng cách trung bình từđiểm phân nhánh tận đến điểm đi vào thanh quản là 18 ± 9 mm, giống nhau ở cả haibên phải và trái; trong số các dây TKQNTQ cho nhánh tận ngoài thanh quản thì80% trường hợp xảy ra ở đoạn 5 - 24 mm cuối của dây TK Ông cũng ghi nhận rằngđường kính nhánh trước lớn hơn nhánh sau (1,09 ± 0,35 mm và 0,82 ± 0,36 mm)[83]

1.4.5 Mối tương quan giữa dây thần kinh quặt ngược thanh quản với rãnh khí thực quản

-Pantha và cộng sự ghi nhận trên 39 người bệnh phẫu thuật cắt TG hoặc cắt thanhquản toàn phần rằng tất cả dây TKQNTQ bên trái nằm hoàn toàn trong RKTQ trongkhi đó, dây TKQNTQ bên phải có nhiều biến đổi hơn (80% nằm trong rãnh, 16%lúc đầu nằm ngoài sau đó nằm trong rãnh khi đi lên, 4% nằm hoàn toàn ngoài rãnh)[58]

Hoàng Tuấn phẫu tích trên 26 thi hài thấy rằng ở đoạn từ bờ trên xương đòn đếnđiểm bắt chéo ĐMGD thì ở bên phải 70% dây TKQNTQ đi trước RKTQ, 30% dâyTKQNTQ đi ngang RKTQ; còn ở bên trái 38,46% dây TKQNTQ đi trước RKTQ,61,54% đi ngang RKTQ Khi đến đoạn từ điểm bắt chéo ĐMGD đến bờ dưới sụnnhẫn thì ở bên phải TK đi trước RKTQ trong 26,92% và 73,08% còn lại đi trongrãnh; còn ở bên trái thì TK luôn nằm ở trong rãnh này [4]

1.4.6 Mối tương quan giữa dây thần kinh quặt ngược thanh quản với động mạch giáp dưới

Pantha và cộng sự ghi nhận trên 39 người bệnh phẫu thuật cắt TG hoặc cắt thanhquản toàn phần rằng dây TKQNTQ ở bên phải 88% đi sau các nhánh của ĐMGD,12% đi giữa các nhánh ĐMGD; trong khi đó ở bên trái TKQNTD 96,2% đi sau và3,8% đi giữa các nhánh của ĐMGD Ông không ghi nhận trường hợp nàoTKQNTQ đi trước các nhánh của ĐMGD [58]

Henry và cộng sự sau khi tiến hành phân tích tổng hợp năm 2016 ghi nhận rằng ởbên phải TK đi sau ĐM trong 37% trường, đi trước ĐM trong 37,1% và đi giữa cácnhánh ĐM trong 39%; còn ở bên trái 62,6% TK đi sau ĐM, 17,2% đi trước ĐM và20,2% còn lại đi giữa các nhánh ĐM trong Ông ghi nhận có sự khác biệt giữa 2bên, cụ thể là dây TKQNTQ bên phải thường nằm phía trước - giữa các nhánhĐMGD hơn nên liên quan đến khả năng bị tổn thương cao hơn Steinberg báo cáorằng dây TKQNTQ đi giữa các nhánh của ĐMGD trong 6,5%, đi sau các nhánh củaĐMGD 61,5% và đi trước là 32,5% [80]

Tại Việt Nam, tác giả Hoàng Tuấn báo cáo rằng ở bên phải dây TKQNTQ đitrước ĐMGD trong 30,77%, đi giữa ĐMGD trong 19,23% trường hợp và 50% là đisau ĐMGD; còn ở bên trái TKQNTQ đi trước ĐMGD trong 30,77%, đi giữa trong11,53% và đi sau trong 57,7% Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa haibên [4]

1.4.7 Mối tương quan giữa dây thần kinh quặt ngược thanh quản với dây chằng Berry

Có nhiều nghiên cứu về mối tương quan giữa TKQNTQ với DCBR trước đó vớikết quả khá giao động Trong số đó có nghiên cứu phân tích tổng hợp của tác giảHenry cho kết quả là TK đi nông hơn (hay phía sau ngoài) dây chằng từ 0 - 100%;thần kinh đâm xuyên dây chằng từ 0 - 31,2% và TK đi sâu hơn (hay phía trong) từ 0

- 95% [29]

1.4.8 Mối tương quan giữa dây thần kinh quặt ngược thanh quản với thùy củ

Henry và cộng sự đã ghi nhận tỷ lệ xuất hiện thùy củ là 34,7%; trong đó 82,7%dây TKQNTQ đi sau thùy củ, 8,7% đi ngoài thùy củ và 8,6% đi trên bề mặt thùy củ.Ông không ghi nhận sự khác biệt có ý nghĩa giữa 2 bên trái và phải [32] Trong khi

đó, Irkorucu nghiên cứu trên 100 ca mổ cắt tuyến giáp ghi nhận tỷ lệ hiện diện thùy

củ là 73,41% với xu thế phát hiện cấu trúc này nhiều hơn ở bên phải; 90,55%trường hợp này thì TKQNTQ nằm ngay sau thùy củ [36]

1.4.9 Một vài trường hợp dây thần kinh thanh quản không quặt ngược

Tác giả Henry đã nghiên cứu phân tích tổng hợp ghi nhận rằng tỷ lệ TK thanhquản không quặt ngược là 0,7% [31] Ở Việt Nam, tác giả Hoàng Tuấn chưa ghinhận TK này sau khi phẫu tích 52 thi hài [4], còn tác giả Lê Văn Quảng đã ghi nhậnđược 4 ca TK thanh quản không quặt ngược trong báo cáo của mình vào năm 2018[45]

ƢƠN 2: TƢ N V P ƢƠN P P N ÊN ỨU

2.1.2 Địa điểm nghiên cứu

Bộ môn Giải phẫu Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh

Khoa Tai Mũi Họng Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh cơ sở1

2.1.3 Tiêu chuẩn chọn mẫu

Thi hài người Việt Nam trên 18 tuổi, đã được xử lý tại Bộ môn Giải phẫu TrườngĐại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh

Người bệnh trên 18 tuổi được phẫu thuật cắt thanh quản toàn phần, khâu nối KQtận - tận, cắt TG bán phần hoặc toàn phần tại khoa Tai Mũi Họng bệnh viện Đại học

Y Dược từ tháng 6/2019 - 6/2020 và đồng ý tham gia nghiên cứu

Không có dị tật bẩm sinh vùng cổ, không có chấn thương gây biến dạng vùng cổ

Các cấu trúc nghiên cứu còn nguyên vẹn

2.1.4 Tiêu chuẩn loại trừ

Thi hài hay người bệnh thiếu thông tin hồ sơ

Người bệnh không đồng ý tham gia nghiên cứu

Thi hài trong quá trình xử lý ảnh hưởng đến các cấu trúc vùng cổ

2.2 P ƢƠN P P N ÊN ỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu tiến cứu cắt ngang mô tả

2.2.2 Cỡ mẫu

Chúng tôi dự kiến sẽ phẫu tích trên 15 thi hài (30 vùng cổ) đã được xử lý

Với mục tiêu so sánh các cấu trúc giải phẫu trên thi hài và trên người, nên chúngtôi dự kiến sẽ thực hiện khảo sát trên 10 đến 15 vùng cổ trên người bệnh được phẫuthuật

2.2.3 Phương pháp chọn mẫu

Chọn mẫu thuận tiện trên quần thể thi hài đang có tại thời điểm nghiên cứu.Chọn mẫu thuận tiện trên các bệnh nhân nhập viện có chỉ định phẫu thuật vùngthanh - khí quản từ 6/2019 đến 6/2020

2.2.4 Phương tiện nghiên cứu

Dụng cụ phẫu tích: dao mổ, kéo Metzenbaum, nhíp có mấu, nhíp không mấu,kềm Kelly, banh Farabeuf, banh tự động, kim chỉ

Dụng cụ đo đạc chiều dài, đường kính: thước đo Micromed đã được hiệu chuẩnQUATEST 3 Phần mềm đo góc: công cụ Perimeter tool trong Foxit Phantom phiênbản 9.7 cho Window

Phiếu thu thập số liệu Máy chụp ảnh.

Hình 2.1 Bộ dụng cụ phẫu tích

Hình 2.2 Thước đo Micromed

2.2.5 Quy trình nghiên cứu

2.2.5.1 Phần lấy mẫu trên thi hài

Bước 1: Chọn ngẫu nhiên các thi hài > 18 tuổi tính tại thời điểm mất theo danhsách thi hài đang được lưu trữ ở Bộ môn Giải phẫu Thu thập các số liệu cơ bản nhưtên, tuổi, giới, mã số của các thi hài được phẫu tích trong nghiên cứu

Bước 2: Thi hài được ngâm trong dung dịch formol và được nâng lên trên mặtbàn làm khô 30 phút trước phẫu tích Tiến hành phẫu tích theo các bước trong tườngtrình phẫu tích

Bước 3: Tiến hành thu thập số liệu theo bảng thu thập số liệu soạn sẵn bằng cácdụng cụ nghiên cứu

2.2.5.2 Phần lấy mẫu trên người bệnh

Bước 1: Giải thích và lấy sự đồng thuận của người bệnh khi thực hiện nghiêncứu

Bước 2: Thăm hỏi và khám để loại trừ các trường hợp chấn thương, bệnh lý bẩmsinh gây biến dạng vùng cổ Thu thập các số liệu cơ bản như tên, tuổi, giới, mã số

hồ sơ của các người bệnh được lấy mẫu trong nghiên cứu

Bước 3: Người bệnh được phẫu thuật theo đúng tường trình phẫu thuật tại khoa

về bệnh lý liên quan bởi phẫu thuật viên chính Nghiên cứu viên quan sát và ghinhận các biến số theo bảng thu thập số liệu soạn sẵn trong quá trình mổ

2.2.5.3 Xử lý số liệu chung

Số liệu được thu thập và xử lý bằng phần mềm Excel 365 có cài đặt thêm bộ công

cụ Analysis Toolpack và Real Statistics Resource Pack cho Window Sự khác biệt

về biến định lượng giữa các nhóm sẽ được kiểm định bằng phép kiểm Whitney U test nếu phân phối không chuẩn, T - Student một hoặc hai đuôi hoặc bắtcặp nếu phân phối chuẩn Sự khác biệt về biến định tính được kiểm định bằng phépkiểm Chi bình phương có hoặc không hiệu chỉnh Yates Sự kiểm định phương saigiữa các mẫu sẽ dùng kiểm định ANOVA Phép kiểm được xem là có ý nghĩa thống

Mann-kê khi p < 0,05

2.2.6 Các biến số trong nghiên cứu

Bảng 2.1 Bảng định nghĩa các biến số trong nghiên cứu

Tên biến số Định nghĩa biến số Phân loại

biến số

Giá trị biến số, đơn

vịCác biến

số nền

Họ tên Thông tin được ghi

nhận theo hồ sơbệnh án của ngườibệnh hay bảngthông tin được đeo

ở tay thi hài

Danhđịnh

định