biểu hiện podoplanin trong ung thư tế bào gai hốc miệng và liên quan di căn hạch

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH ---PHẠM ĐỖ THANH THANH BIỂU HIỆN PODOPLANIN TRONG UNG THƯ TẾ BÀO GAI HỐC MIỆNG VÀ LIÊN QUAN DI CĂN HẠCH LUẬN VĂN THẠC SĨ RĂNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

-PHẠM ĐỖ THANH THANH

BIỂU HIỆN PODOPLANIN TRONG UNG THƯ TẾ BÀO GAI HỐC MIỆNG

VÀ LIÊN QUAN DI CĂN HẠCH

LUẬN VĂN THẠC SĨ RĂNG - HÀM - MẶT

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2020

LUẬN VĂN THẠC SĨ RĂNG - HÀM - MẶT

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS NGUYỄN THỊ KIM CHI

PGS.TS NGUYỄN THỊ HỒNG

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2020

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

-LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các dữ liệu và kết quảnêu trong luận văn này là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ côngtrình nào khác

Ký tên

Phạm Đỗ Thanh Thanh

2.3 Khía cạnh đạo đức của nghiên cứu 30

3.2 Đặc điểm giải phẫu bệnh 33

3.4 Mối liên quan giữa kiểu biểu hiện Podoplanin với các đặc điểm lâm sàng và

4.2 Đặc điểm giải phẫu bệnh 55

4.3 Biểu hiện Podoplanin 58

4.4 Mối liên quan giữa kiểu biểu hiện Podoplanin với đặc điểm lâm sàng và giải phẫu bệnh 62

4.5 Mối liên quan giữa kiểu biểu hiện Podoplanin với di căn hạch giải phẫu bệnh 64

4.6 Mối liên quan giữa mức độ biểu hiện Podoplanin với các đặc điểm lâm sàng và giải phẫu bệnh 64

4.7 Mối liên quan giữa mức độ biểu hiện Podoplanin và di căn hạch giải phẫu bệnh 70

4.8 Hạn chế của nghiên cứu 71

4.9 Ý nghĩa và tính ứng dụng của đề tài 71

KẾT LUẬN 72

KIẾN NGHỊ VÀ ĐỀ XUẤT HƯỚNG NGHIÊN CỨU 73 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

AJCC American Joint Committee on Cancer

α-SMA Alpha-Smooth Muscle Actin

CAF Cancer – Associated fibroblast

CAR-T Chimeric Antigen Receptor T cellCCL21 Chemokine (C-C motif) Ligand 21CD9 Cluster of Differentiation 9

DNA Deoxyribonucleic Acid

Ebp1 ErbB3 binding protein 1

E-cadherin Epithelial cadherin

EDTA Ethylenediaminetetraacetic Acid

EGFR Epidermal Growth Factor ReceptorEMT Epithelial to Mesenchymal TransitionERK Extracellular signal-regulated kinase

FGF-2 Fibroblast Growth Factor 2

GLOBOCAN Global Burden Of Cancer

GTP Guanosine Triphosphate

HSPA9 Heat Shock Protein family A member 9

IFN-γ Interferon gamma

ITG5A Integrin Alpha 5

LSAB Labeled StreptAvidin Biotin

MMP Matrix Metalloproteinase

MMP-9 Matrix Metallopeptidase 9

MMP-14 Matrix Metallopeptidase 14

MRI Magnetic Resonance Imaging

mRNA Messenger Ribonucleic acid

PDGF-BB Platelet – Derived Growth Factor - BB

PET Positron Emission Tomography

PET-CT Positron Emission Tomography – Computed Tomography

PLAG Platelet Aggregation

pN Pathological lymph Node metastasis

RhoA Ras Homolog gene family, member A

ROCK Rho – associated protein Kinase

SEER Surveillance, Epidemiology, and End Results

SPSS Statistical Package for Social Sciences

TBST Tris Buffered Saline with Tween 20

TGF-β1 Transforming Growth Factor beta 1

Tp.HCM Thành phố Hồ Chí Minh

UICC Union for International Cancer ControlWHO World Health Organization

ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT

American Joint Committee on Cancer Ủy ban liên kết ung thư Hoa Kỳ

Cervical lymph node metastasis Di căn hạch cổ

Degree of differentiation Độ biệt hóa

Degree of keratinization Độ sừng hóa

Dose – response relationship Quan hệ phản ứng – liều lượng

Epithelial- Mesenchymal Transition Chuyển dạng biểu mô - trung mô

Extracellular matrix Chất nền ngoại bào

Lymphoplasmatic infiltration Thấm nhập limpho – tương bào

Occult nodal metastasis Di căn hạch âm thầm

Paralingual space Khoang cận lưỡi

Personalized medicine Y học cá thể hóa[97]

Signaling (transduction) pathway Đường truyền tín hiệu

Squamous cell carcinoma Ung thư tế bào gai

Surveillance, Epidemiology, and End

Results

Điều tra, dịch tễ học và tỉ lệ hiệnmắc

Tumor – initiating cell Tế bào khởi phát bướu

Union for International Cancer Control Hiệp hội kiểm soát ung thư quốc tếVascular Epidermal Growth Factor Yếu tố tăng trưởng nội mô mạch

máuWorld Health Organization Tổ chức Y tế thế giới

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Xếp hạng lâm sàng TNM của UTHM (UICC, 2017) 5

Bảng 3.1 Nhóm tuổi và giới tính trong mẫu nghiên cứu 31Bảng 3.2 Phân bố kích thước bướu theo tình trạng di căn hạch giải

Bảng 3.4 Mối liên quan giữa kiểu biểu hiện Podoplanin với mức độ

biểu hiện Podoplanin

39

Bảng 3.5 Mối liên quan giữa kiểu biểu hiện Podoplanin với đặc

điểm lâm sàng

41

Bảng 3.6 Mối liên quan giữa kiểu biểu hiện Podoplanin với kiểu

tăng trưởng và độ sâu xâm lấn

42

Bảng 3.7 Mối liên quan giữa kiểu biểu hiện Podoplanin với từng

thông số mô học của độ ác tính mô học theo Bryne

Bảng 3.11 Mối liên quan giữa mức độ biểu hiện Podoplanin với kiểu

tăng trưởng và độ sâu xâm lấn

46

Bảng 3.12 Mối liên quan giữa mức độ biểu hiện Podoplanin với từng

thông số trong độ ác tính mô học theo Bryne

47

Bảng 3.13 Mối liên quan giữa mức độ biểu hiện Podoplanin với các

hệ thống phân độ mô học

49

Bảng 3.14 Mối liên quan giữa mức độ biểu hiện Podoplanin với di

căn hạch giải phẫu bệnh

50

Bảng 4.1 So sánh độ tuổi trung bình mắc UTHM giữa các nghiên

cứu

51

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố UTHM theo giới tính và vị trí 32Biểu đồ 3.2 Phân bố giai đoạn lâm sàng trong mẫu nghiên cứu 33

Biểu đồ 3.4 Điểm mô bệnh học theo Bryne (1992) 35Biểu đồ 3.5 Phân bố UTHM theo 2 hệ thống phân độ mô học 35Biểu đồ 3.6 Tình trạng di căn hạch giải phẫu bệnh của mẫu nghiên

Biểu đồ 3.8 Mối liên quan giữa mức độ biểu hiện Podoplanin với các

kiểu xâm lấn và tình trạng di căn hạch

49

Hình 2.1 Quan sát dưới kính hiển vi và chụp hình bằng phần mềm

Hình 3.1 Kiểu tăng trưởng thâm nhiễm cứng và chồi sùi 34Hình 3.2 Biểu hiện Podoplanin ở mạch bạch huyết và mạch máu 36Hình 3.3 Biểu hiện Podoplanin ở biểu mô niêm mạc miệng bình

thường

37

Hình 3.6 Biểu hiện mạnh Podoplanin trong UTHM 39Hình 3.7 Biểu hiện yếu Podoplanin trong UTHM 39Hình 3.8 Kiểu biểu hiện lan tỏa trong nhóm biểu hiện mạnh

Podoplanin

40

Hình 3.9 Kiểu biểu hiện khu trú ở ngoại vi trong nhóm biểu hiện

yếu Podoplanin

40

Hình 3.10 Kiểu xâm lấn dạng đẩy tới với kiểu biểu hiện khu trú ở

ngoại vi của Podoplanin

43

Hình 3.11 Kiểu xâm lấn dạng nhóm ≤ 15 tế bào với kiểu biểu hiện

lan tỏa của Podoplanin

43

Hình 3.12 Kiểu biểu hiện khu trú ở ngoại vi trong độ mô học 1

theo WHO

44

Hình 3.13 Kiểu xâm lấn dạng đẩy tới với mức độ biểu hiện

Podoplanin yếu trong nhóm không di căn hạch

47

Hình 3.14 Kiểu xâm lấn dạng bè, dây, dãy với mức độ biểu hiện

Podoplanin yếu trong nhóm không di căn hạch

48

Hình 3.15 Kiểu xâm lấn dạng nhóm >15 tế bào với mức độ biểu

hiện Podoplanin mạnh trong nhóm di căn hạch

48

Hình 3.16 Kiểu xâm lấn dạng nhóm ≤15 tế bào với mức độ biểu

hiện Podoplanin mạnh trong nhóm di căn hạch

48

Hình 4.1 Cơ chế được đề xuất liên quan đến tác động qua lại giữa

tế bào ung thư và nguyên bào sợi liên quan đến ung thư

MỞ ĐẦU

Ung thư tế bào gai hốc miệng chiếm tỉ lệ cao trong các ung thư vùng đầu

cổ Mặc dù y học hiện đại đã có nhiều tiến bộ trong việc chẩn đoán và điều trị, đa sốbệnh nhân đều có tiên lượng xấu, gây khó khăn và tốn kém cho việc điều trị Xâmlấn tại chỗ, không đáp ứng với hóa trị, chẩn đoán trễ, thiếu dấu ấn sinh học nhằmphát hiện sớm và tiên lượng, di căn hạch và di căn xa là những yếu tố gây ra tiênlượng xấu cho bệnh nhân ung thư hốc miệng (UTHM) [83] Trong số đó, di cănhạch cổ là một yếu tố tiên lượng bệnh quan trọng ở bệnh nhân này [41]

Các hướng dẫn điều trị cho đến nay đều dựa trên những thông số lâm sàng

và mô học Kích thước và độ xâm lấn của bướu nguyên phát không thể lúc nào cũngtiên đoán được tình trạng di căn hạch cổ Một số bệnh nhân có bướu kích thước nhỏnhưng có di căn hạch cổ, trong khi một số khác có bướu lớn nhưng không có di cănhạch [116] Nhiều bệnh nhân UTHM được chỉ định nạo hạch cổ tận gốc phòngngừa, tuy nhiên, chỉ khoảng 30% bệnh nhân có di căn hạch cổ âm thầm [82] Việcxác định di căn hạch âm thầm vẫn không thể thực hiện được nếu chỉ dựa vào nhữngthông số về lâm sàng và mô học truyền thống Vì vậy, việc tìm ra dấu ấn sinh họcliên quan đến sự xâm lấn và di căn của ung thư là rất cần thiết để đưa ra tiên lượng

di căn hạch một cách chính xác, nhằm phân loại được bệnh nhân nào cần phải nạohạch cổ chọn lọc, cũng như xác lập phác đồ điều trị tốt nhất cho bệnh nhân trong xuhướng y học cá thể hóa [14]

Podoplanin là một thụ thể glycoprotein xuyên màng, biểu hiện bình thường

ở tế bào nội mô bạch huyết, tế bào tạo xương và tế bào xương [30] Biểu hiện quámức Podoplanin được tìm thấy trong tế bào UTHM [99], được xem là dấu ấn sinhhọc về sự xâm lấn và di căn của ung thư [96] qua việc làm tăng tính di động tế bàobiểu mô ở dạng tế bào đơn lẻ hoặc một nhóm tế bào [32], [68], [113] Ngoài ra, saukhi đi vào mạch máu, tế bào bướu có biểu hiện quá mức Podoplanin sẽ gây kết tậptiểu cầu [74] Những tiểu cầu này bao bọc tế bào bướu khi chúng di chuyển trongmạch máu, để bảo vệ chúng khỏi hệ thống miễn dịch đồng thời phóng thích nhiều

phân tử giúp tế bào bướu thoát mạch và di căn đến vị trí mới Chính nhờ những cơchế hoạt động trên, Podoplanin được xem là một yếu tố đóng vai trò quan trọngtrong sự di căn.

Ung thư tế bào gai hốc miệng chiếm tỷ lệ cao trong UTHM, với tiên lượngxấu, được phát hiện trễ và thời gian sống còn 5 năm ngắn [20], [21] Biểu hiện quámức Podoplanin làm gia tăng sự di chuyển tế bào UTHM và dẫn đến di căn [52],[87] Nghiên cứu của Yuan và c.s đã phát hiện sự biểu hiện quá mức Podoplanin làmột dấu ấn tiềm năng cho sự di căn hạch [116], tương tự như kết luận của Kreppel

và c.s [64] Cho đến nay, tại Việt Nam vẫn chưa có nghiên cứu nào về biểu hiện

của protein Podoplanin trong UTHM “Liệu Podoplanin có biểu hiện quá mức trong

ung thư tế bào gai hốc miệng và có thể dự đoán tiên lượng di căn hạch hay không?” Với mong muốn được đưa ra gợi ý cho các phẫu thuật viên nhằm có

hướng chẩn đoán thích hợp đối với những bệnh nhân có biểu hiện quá mứcPodoplanin, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu “Biểu hiện Podoplanin trong ungthư tế bào gai hốc miệng và liên quan di căn hạch” với các mục tiêu sau:

1 Xác định tỉ lệ % biểu hiện Podoplanin trong ung thư tế bào gai hốcmiệng

2 Phân tích mối liên quan giữa biểu hiện Podoplanin với các đặc điểm lâmsàng và giải phẫu bệnh trong ung thư tế bào gai hốc miệng

3 Phân tích mối liên quan giữa biểu hiện Podoplanin với tình trạng di cănhạch cổ của ung thư tế bào gai hốc miệng

CHƯƠNG I TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 BỆNH HỌC UNG THƯ HỐC MIỆNG

1.1.1 Dịch tễ học và yếu tố nguy cơ

1.1.1.1 Xuất độ

Ung thư tế bào gai hốc miệng là bệnh ác tính thường gặp nhất ở hốc miệng[21] và đứng hàng thứ 18 trong tất cả các loại ung thư trên toàn thế giới [24].UTHM phổ biến tại các quốc gia đang phát triển và ít phổ biến hơn ở những quốcgia phương Tây, nhưng gần đây xu hướng này đang thay đổi do có sự thay đổi vềlối sống Theo GLOBOCAN 2018, ung thư môi và hốc miệng là nguyên nhân hàngđầu gây tử vong cho nam giới ở Ấn Độ và Srilanka [24] Tại Mỹ, UTHM chiếm 3%bướu ác tính ở nam và 2% bướu ác tính ở nữ Theo Điều tra, dịch tễ học và tỉ lệ hiệnmắc (SEER) của Viện Ung thư Quốc gia Hoa Kỳ, số ca mắc mới dự đoán vào năm

2020 là 53.260 ca và số ca tử vong ước tính năm 2020 là 10.750 ca Trên thế giới,UTHM có xuất độ chuẩn theo tuổi là 4,0/100.000 người, và có sự khác nhau trên thếgiới tùy thuộc vào giới tính, nhóm tuổi, quốc gia, chủng tộc và tình trạng kinh tế xãhội [55] Tại Tp HCM, UTHM đứng hàng thứ 7 và có xuất độ chuẩn theo tuổi là3,2/100.000 người [7]

1.1.1.2 Tuổi

Nguy cơ mắc UTHM tăng theo tuổi Theo SEER, độ tuổi trung bình củabệnh nhân khi được chẩn đoán UTHM là 63 tuổi, và độ tuổi thường được chẩn đoánUTHM là từ 55 đến 64 tuổi Khoảng 25% UTHM xảy ra ở bệnh nhân dưới 55 tuổi.Theo Llewellyn và c.s., khoảng 6% UTHM xảy ra ở người trẻ dưới 45 tuổi [71] Ởnhững quốc gia có tỉ lệ mắc bệnh cao trên thế giới, nhiều ca UTHM được ghi nhận

ở những bệnh nhân dưới 40 tuổi Trong nghiên cứu của Lee và c.s., tuổi trung bìnhbệnh nhân được chẩn đoán UTHM là 59 tuổi [67]

1.1.1.3 Giới tính

Ở hầu hết các quốc gia trên thế giới, UTHM gặp ở nam giới nhiều hơn so với

nữ giới Nguyên nhân là do nam giới tiếp xúc với nhiều yếu tố nguy cơ hơn so với

nữ, chẳng hạn như thuốc lá, rượu bia Theo Lee và c.s., UTHM thường gặp ở namgiới nhiều gần gấp đôi so với nữ giới [67]

1.1.1.4 Vị trí

Vị trí phổ biến nhất của UTHM là lưỡi (chiếm hơn 50%), tiếp đến là nướurăng và tam giác hậu hàm, sàn miệng, niêm mạc má, môi, khẩu cái cứng [67] Ở cácnước châu Á, niêm mạc má là vị trí thường gặp hơn của UTHM do thói quen nhaitrầu cau

1.1.2 Bệnh căn và yếu tố nguy cơ

Ung thư này do sự kết hợp của những yếu tố di truyền và yếu tố môi trường.Những yếu tố ngoại lai bao gồm hút thuốc lá, rượu bia, bức xạ mặt trời, nhai trầu,nhiễm trùng niêm mạc miệng, chấn thương do răng và hàm giả Yếu tố nội tại baogồm tình trạng bệnh toàn thân như suy dinh dưỡng hoặc thiếu máu thiếu sắt Tính ditruyền không đóng vai trò lớn trong nguyên nhân của UTHM, mặc dù một vài bệnhlàm tăng nguy cơ mắc UTHM như thiếu máu Fanconi Nhiều trường hợp bệnh nhân

có sự xuất hiện tổn thương tiền ung thư hốc miệng, đặc biệt là bạch sản, trước sựxuất hiện UTHM

1.1.3 Chẩn đoán

Chẩn đoán UTHM dựa trên bệnh sử, khám lâm sàng, giải phẫu bệnh (GPB),các phương tiện hỗ trợ (đèn tự phát huỳnh quang, nhuộm xanh toluidin), các xétnghiệm tế bào học (phết tế bào bong, chải tế bào, chọc hút bằng kim nhỏ) và chẩnđoán hình ảnh (X quang, chụp ảnh cộng hưởng từ (MRI), cắt lớp phát xạ positron(PET), siêu âm,…) Xét nghiệm xanh toluidin và chải tế bào có thế hỗ trợ nhà lâmsàng trong chẩn đoán UTHM, nghiên cứu trong nước cho thấy xét nghiệm xanhtoluidin có độ nhạy từ 95%-100%, độ đặc hiệu 65%-77% [2], [8], [10], chải tế bào

có độ nhạy 93% và độ đặc hiệu 100% [8] Giải phẫu bệnh là chuẩn vàng giúp chẩnđoán xác định

1.1.4 Phân độ giai đoạn ung thư hốc miệng

Giai đoạn lâm sàng của UTHM được dựa trên xếp hạng lâm sàng TNM(Bảng 1.1) và xếp giai đoạn lâm sàng (Bảng 1.2), từ đó đưa ra phương pháp điều trị

và tiên lượng Hiện nay, các nhà nghiên cứu quan tâm đến việc tiên lượng UTHMdựa trên các dấu ấn sinh học Tại Việt Nam, nghiên cứu của Nguyễn Thị Hồng vàc.s (2006) cho thấy biểu hiện quá mức protein p53, Ki67, MMP-9 và đồng biểuhiện quá mức những protein này trong UTHM liên quan với tiên lượng xấu [4]

Bảng 1.1 Xếp hạng lâm sàng TNM của UTHM

(Hiệp hội kiểm soát ung thư quốc tế UICC, 2017)

Bướu nguyên phát (T)

Tx Bướu nguyên phát không đánh giá được

Tis Ung thư biểu mô tại chỗ

T4 Bướu ở giai đoạn tiến triển trung bình hoặc rất tiến triển

T4a Bướu tiến triển trung bình

(Môi) bướu xâm lấn xương vỏ hoặc thần kinh xương ổ răng dưới,

sàn miệng, hoặc da mặt (ví dụ: cằm hoặc mũi)

(Hốc miệng) Bướu xâm lấn những cấu trúc kế cận (chẳng hạn như

xương vỏ của xương hàm dưới hay xương hàm trên, hoặc xoanghàm trên hay da mặt)

Lưu ý: Loét bề mặt xương ổ răng do ung thư nguyên phát ở nướurăng không đủ để phân loại bướu là T4

T4b Bướu rất tiến triển

Bướu xâm lấn khoang cơ cắn, xương bướm, hoặc nền sọ và/hoặcbao quanh động mạch cảnh trong

Hạch vùng (N)

Nx Hạch vùng không đánh giá được

N0 Không có di căn hạch vùng

N2a Di căn 1 hạch cùng bên 3 – 6 cm Không

N2b Di căn nhiều hạch cùng bên ≤ 6 cm Không

N2c Di căn hạch hai bên hay bên đối diện ≤ 6 cm Không

N3a Di căn ở bất kỳ hạch bạch huyết nào > 6 cm Không

N3b Di căn ở bất kỳ hạch bạch huyết nào Bất kỳ Có

1.1.5 Các hệ thống xếp độ mô học

Hệ thống xếp loại TNM được ứng dụng rộng rãi để quyết định phương thứcđiều trị và nhiều nhà lâm sàng xem đây là một yếu tố tiên lượng cho UTHM Tuynhiên, người ta phát hiện rằng có những bệnh nhân với cùng giai đoạn UTHMnhưng lại có diễn tiến lâm sàng và đáp ứng khác nhau với cùng phương thức điều trị[61] Do đó, để tìm ra những đặc điểm sinh học khác nhau của những bệnh nhân cócùng giai đoạn lâm sàng, đã có nhiều hệ thống xếp loại mô bệnh học được đề xuất

1.1.5.1 Độ ác tính mô học theo Bryne

Theo Broders đề xuất vào năm 1920 [25], bướu được chia thành 4 độ mô họcdựa trên mức độ biệt hóa và sừng hóa của tế bào bướu Tuy nhiên, UTHM có quầnthể tế bào bướu không đồng nhất với những mức độ biệt hóa khác nhau Vì vậy,Jakobsson và c.s đã phát triển một hệ thống xếp độ đa yếu tố và sau đó thì hệ thốngnày được cải biên bởi Anneroth và c.s [17] Hệ thống này khảo sát các thông sốgồm: độ sừng hóa tế bào, dị dạng nhân, số phân bào, kiểu xâm lấn, giai đoạn xâmlấn, thâm nhập limphô bào – tương bào trên toàn bộ bướu Vài năm sau, Bryne vàcộng sự (1989) nhận thấy rằng mẫu mô sinh thiết có những quần thể tế bào bướukhông đồng nhất Ngoài ra, những tế bào ở bờ xâm lấn sâu có xu hướng kém biệthóa hơn so với những tế bào ở phần nông hơn của bướu và liên quan đến tiên lượngnhất [27] Do đó, ông đã đề xuất ra phương pháp phân độ mô học đa yếu tố chỉ khảosát các đặc điểm mô học ở bờ xâm lấn sâu [27] Năm 1992, Bryne và cộng sự đã cảitiến lại hệ thống phân độ mô học của Anneroth (Bảng 1.3) Ông nhận thấy rằng cóthể tăng tính tái lập của hệ thống bằng cách loại bỏ 2 thông số là giai đoạn xâm lấn

và số phân bào [26] Tổng điểm được phân nhóm như sau: 4 – 8 điểm là độ mô học

I, 9 – 12 điểm là độ mô học II, 13 – 16 điểm là độ mô học III Trong nghiên cứu củaDoshi và c.s., khi so sánh các hệ thống phân độ mô học với nhau, hệ thống củaBryne có mối liên quan có ý nghĩa thống kê với di căn hạch [44] Độ ác tính mô họcBryne 1992 là hệ thống duy nhất có mối liên quan có ý nghĩa thống kê với tỷ lệsống còn khi so sánh với phân độ mô học của WHO, Anneroth và Bryne 1989[112]

Bảng 1.3 Độ ác tính mô học theo Bryne (1992)

Vừa(20 – 50% tếbào sừng hóa)

Thấp(5 – 20% tếbào sừng hóa)

Không sừnghóa (0 – 5% tếbào sừng hóa)

Dị dạng nhân Ít ( <25%) Vừa

(25-50%)

Nhiều(50-75%)

Rất nhiều(>75% )

Tương quan mô chủ - bướu

Kiểu xâm lấn Đẩy tới, bờ

xâm lấn có thểphác họa được

Bè, dây và/

hoặc dãy

Nhóm lớn (≥

15 tế bào)hoặc dây tếbào xâm lấn

Sự phân tán tếbào rõ rệt vàlan tỏa ởnhững nhómnhỏ (<15 tếbào) và/ hoặc

ở những tế bàorời

Thấm nhập

limphô bào –

tương bào

1.1.5.2 Phân độ mô học theo tổ chức Y Tế Thế Giới

Hướng dẫn của tổ chức Y Tế Thế Giới (WHO) gần đây nhất vẫn đề xuất một

hệ thống xếp độ dựa trên mức độ biệt hóa của tế bào, và phân nhóm UTHM thành 3nhóm: biệt hóa tốt, trung bình và kém [22] Hệ thống này được sử dụng trong chẩnđoán và nghiên cứu, tuy nhiên giá trị tiên lượng của nó vẫn còn gây tranh cãi

Loại biệt hóa tốt Loại biệt hóa vừa Loại biệt hóa kém

Hình 1.1 Phân độ mô học ung thư tế bào gai theo WHO

“Nguồn: Speight và c.s., 2018” [106].

Ung thư biệt hóa cao có lượng chất sừng đáng kể (Hình 1.1) Đảo ung thưchứa cầu sừng, thường giới hạn rõ và không chứa nhiều tế bào không điển hình hayloạn sản

Ung thư biệt hóa trung bình có mức độ không điển hình của tế bào nhiều hơn

và ít cầu sừng hơn (Hình 1.1) Tổn thương thường có dạng đảo hoặc bè, dây, dãy tếbào xâm lấn vào mô bên dưới Mô ung thư có các tế bào không điển hình, dị dạng,kèm nhân dị dạng và tăng sắc

Ung thư tế bào gai biệt hóa kém ít giống với biểu mô gai bình thường (Hình1.1) Khảo sát mô bệnh học cho thấy có nhiều tế bào không điển hình, dị dạng, vàxâm lấn theo kiểu không dính kết với những dây tế bào nhỏ hoặc dạng các tế bàođơn lẻ xâm lấn khắp mô liên kết Ngoài ra, mô ung thư có thể có rất nhiều phân bào

và có nhiều phân bào bất thường Ở trường hợp xấu nhất, bướu có thể kém biệt hóatới mức không thể nhận diện nguồn gốc biểu mô và cần nhuộm hóa mô miễn dịch

mô mềm của tầng mặt giữa và tuyến dưới hàm Nhóm II (nhóm hạch cảnh trên)

gồm nhóm IIa và nhóm IIb Nhóm hạch này dẫn lưu hốc miệng, khoang mũi, tị hầu,khẩu hầu, hạ hầu, thanh quản và tuyến mang tai Nhóm III (nhóm hạch cảnh giữa)

có nguy cơ bị di căn từ ung thư nguyên phát ở khoang miệng, tị hầu, khẩu hầu, hạhầu và thanh quản Nhóm IV (nhóm hạch cảnh dưới) dẫn lưu thanh quản, hạ hầu,tuyến giáp và thực quản Nhóm V (nhóm hạch thuộc tam giác cổ sau) được chiathành nhóm Va và nhóm Vb, là những nhóm hạch có nguy cơ cao đối với ung thư ởvùng tị hầu, khẩu hầu cùng với da của vùng sọ sau và cổ Nhóm VI (nhóm hạchthuộc tam giác cổ trước) dẫn lưu dòng bạch huyết từ tuyến giáp, khí quản vùng cổ,

hạ hầu và thực quản Nhóm VII (nhóm trung thất trên) có nguy cơ cao bị di căn từung thư thực quản và tuyến giáp

Hình 1.2 Các nhóm hạch vùng cổ

“Nguồn: Gray và c.s., 2009”

1.1.6.2 Di căn hạch cổ trong ung thư hốc miệng

Khoảng 50% bệnh nhân UTHM có di căn hạch cổ, và ở nhiều bệnh nhân thìđây có thể là dấu hiệu đầu tiên Di căn hạch có thể xảy ra sớm trong quá trình diễntiến bệnh và làm giảm 50% tỉ lệ sống sót Ung thư thường di căn đến hạch ở nhiềuvùng (Hình 1.3) Nhìn chung, di căn hạch cổ được phát hiện phổ biến nhất ở nhóm I

và II, chính là nơi di căn của 90% UTHM [106] Nhóm III liên quan tới khoảng30% trường hợp, còn nhóm IV và V thì hiếm có di căn hạch Sự phân bố các hạch

di căn cũng rất đa dạng tùy thuộc vào vị trí của bướu nguyên phát Ví dụ, ung thư ở

má hay sàn miệng thường gây di căn hạch cổ nhóm I, trong khi ung thư lưỡi có xuhướng liên quan đến nhóm II và III Nhóm V thì hiếm khi gặp, nhưng khi có di cănhạch ở nhóm này thì tổn thương nguyên phát gần như là gặp ở lưỡi hay khẩu hầu.

Hình 1.3 Ảnh nhìn bên minh họa di căn tới 5 nhóm hạch cổ của UTHM.

Di căn thường xảy ra ở nhiều vùng khác nhau, vì vậy tổng các tỷ lệ phần trăm trong

hình lớn hơn 100% “Nguồn: Speight và c.s., 2018” [106].

1.1.8 Nạo hạch cổ phòng ngừa

Ở những bệnh nhân UTHM chưa có di căn hạch cổ trên lâm sàng (giai đoạn I

và II), việc nạo hạch cổ phòng ngừa vẫn còn gây tranh cãi Nhà lâm sàng luôn đứngtrước lựa chọn khó khăn là theo dõi và tiến hành nạo hạch cổ khi có di căn hạch cổ

rõ ràng hay nạo hạch cổ chọn lọc Nghiên cứu cho thấy độ nhạy, độ đặc hiệu và độ

chính xác của việc phát hiện di căn hạch cổ trên lâm sàng lần lượt là 70%, 65% và68% Siêu âm có độ nhạy cao nhất, nhưng cũng chỉ đạt 84% Khoảng 8% đến 10%UTHM có di căn vi thể đến hạch cổ, có thể khối di căn chỉ có đường kính 3mm đến6mm.

Việc nạo hạch cổ phòng ngừa có thể giúp bệnh nhân kéo dài thời gian sống

vì ở những bệnh nhân có di căn hạch âm thầm, những ổ di căn này sẽ tiển triển lớndần lên và biểu hiện lâm sàng Tuy nhiên, việc nạo hạch cổ phòng ngừa có thể khiếnnhiều bệnh nhân đối mặt với biến chứng không cần thiết nếu họ không bị di cănhạch Biến chứng nạo hạch cổ có thể xảy ra dù nhà lâm sàng đã có nhiều kinhnghiệm và kỹ năng tốt Các biến chứng của nạo hạch cổ được chia thành 3 loạichính: biến chứng vết thương, biến chứng thần kinh và biến chứng mạch máu [84].Ngoài ra, một số vấn đề khác có thể xảy ra như bệnh tim mạch, hô hấp và gan [84]

1.1.8.1 Biến chứng vết thương

Nhiễm trùng vết thương có thể là viêm mô tế bào với hồng ban, hoặc xơcứng vạt da cổ, hình thành áp-xe, hay lỗ dò Ngoài ra, bệnh nhân có thể bị sẹokhông mong muốn, đau và cảm giác vùng da bị lõm xuống do mất mô [84]

1.1.8.2 Biến chứng thần kinh

Một số thần kinh quan trọng nằm ở gần hạch cổ có thể bị tổn thương nhưthần kinh mép bờ hàm dưới (một nhánh nhỏ của thần kinh mặt, chi phối vận độngmôi dưới), thần kinh phụ (giúp cử động vai và đưa tay lên), thần kinh hạ thiệt (chiphối vận động lưỡi), thần kinh lưỡi (chi phối cảm giác của lưỡi) và thần kinh langthang (chi phối vận động của dây thanh âm) [84] Tổn thương thần kinh mép bờhàm dưới gặp ở 18% bệnh nhân, và khiến bệnh nhân có nụ cười bất đối xứng Nạohạch cổ cố thể khiến bệnh nhân đau vai, hạn chế trong việc duỗi và dang tay [37].Chức năng vai bình thường là một tiêu chuẩn quan trọng trong đánh giá chất lượngsống vì nó liên quan đến nhiều hoạt động hằng ngày Bên cạnh đó, bệnh nhân có thểgặp một số vấn đề khác như tê vùng da ở má, tai và cổ, cứng hay đau cổ, thay đổitrong phát âm và nuốt

1.1.8.3 Biến chứng mạch máu

Khoảng 1% bệnh nhân bị tụ máu, nếu không được điều trị kịp thời có thể gâybiến chứng nặng hơn Ngoài ra, bệnh nhân có thể có huyết khối ở tĩnh mạch cảnhtrong do biến chứng nhiễm trùng đầu cổ, phẫu thuật, lạm dụng thuốc tiêm tĩnhmạch, đa hồng cầu, tăng homocysteine máu [84] Huyết khối tĩnh mạch cảnh trong

có thể gây ra biến chứng đe dọa tính mạng như nhiễm trùng huyết, phù đường thở,tắc mạch phổi và tràn dịch màng phổi do dưỡng chấp Biến chứng nghiêm trọngnhất của phẫu thuật ở vùng cổ nói chung và nạo hạch cổ nói riêng là đứt động mạchcảnh, xảy ra ở 3% đến 4% bệnh nhân và có tỷ lệ tử vong là 50% [84]

1.2 PODOPLANIN TRONG UNG THƯ HỐC MIỆNG

1.2.1 Cấu trúc của Podoplanin

Podoplanin là một thụ thể protein xuyên màng có trọng lượng phân tử là39kDa Podoplanin có một phần ngoại bào đầu tận N được gylcosyl hóa với khoảng

130 axít amin, một phần xuyên màng với khoảng 25 axít amin và một phần nội bàongắn gồm khoảng 10 axít amin (Hình 1.4) [110]

Hình 1.4 Cấu trúc của Podoplanin

(EC: phần ngoại bào, TM: phần xuyên màng, IC: phần nội bào, PLAG: phần kích thích kết tập tiểu cầu) “Nguồn: Ugorski và c.s., 2016” [110].

Podoplanin không chứa phần chức năng hay hoạt động enzim Nó sử dụngnhững protein khác, bao gồm CLEC-2, CD44, galectin 8, HSPA9, CCL21, ezrin,CDK5, moesin, và PKA để tác động lên tế bào Phần nội bào chứa trình tự đặctrưng gồm 3 axít amin cơ bản để bám vào phức hợp ERM là ezrin– radixin–moesin Phần ngoại bào chứa trình tự PLAG tương tác trực tiếp với CLEC-2 ở tiểucầu.

1.2.2 Biểu hiện và chức năng sinh lý của Podoplanin ở tế bào bình thường

Bình thường, Podoplanin được biểu hiện ở tế bào nội mô mạch bạch huyết,

tế bào trung biểu mô, tế bào phế nang loại I, tế bào biểu mô của đám rối màngmạch, màng não mềm, tế bào thần kinh nội tủy, tế bào Purkinje, tế bào cơ biểu mô

cơ của tuyến vú, tuyến nước bọt và tuyến phế quản, tế bào thành và tế bào biểu môtiểu cầu thận của bao Bowman, tế bào Sertoli chưa trưởng thành, biểu mô mầm và

tế bào hạt nang, ống dẫn mật của gan, tế bào đáy, tế bào tạo xương và tế bào xương[91] Vai trò sinh lý của Podoplanin ở những tế bào này vẫn chưa rõ ràng

Nghiên cứu ở người cũng cho thấy có biểu hiện Podoplanin ở các tế bàothượng bì bị tổn thương và ở lớp thượng bì của bệnh nhân bị vẩy nến [51] Vì biểuhiện Podoplanin tăng ở các tế bào sừng dưới sự ảnh hưởng của TGF-β1, IFN-γ vàIL-6, Podoplanin có thể liên quan tới quá trình lành thương và bệnh sinh của bệnhvảy nến Tuy nhiên, vẫn còn rất ít thông tin về vai trò của Podoplanin trong nhữngquá trình trên ở mức độ phân tử Podoplanin có thể đóng vai trò quan trọng trong sựkết dính tế bào, một mặt đóng vai trò là một phân tử chống kết dính và mặt khácnhư một phân tử gia tăng kết dính bằng cách tương tác với CLEC-2 Ngoài ra,galectin-8 cũng bám vào Podoplanin [34] Vì galectin-8 tạo điều kiện cho sự kếtdính và di chuyển của các tế bào nội mô bạch huyết, nên người ta cho rằng sự tươngtác giữa Podoplanin và galectin-8 làm gia tăng sự bám dính của các tế bào nội môvào chất nền ngoại bào

1.2.3 Biểu hiện và vai trò của Podoplanin trong ung thư

Podoplanin có liên quan đến sự xâm lấn và di căn của nhiều loại ung thư.Biểu hiện quá mức của Podoplanin được tìm thấy trong nhiều ung thư khác nhau,

bao gồm da, phổi, bướu trung biểu mô, ung thư tế bào gai hốc miệng [76] Các nhànghiên cứu đã tìm ra những đường truyền tín hiệu mà thông qua đó Podoplanin gây

ra sự xâm lấn và di căn của ung thư bao gồm chuyển dạng biểu mô – trung mô, sự

di chuyển nhóm tế bào và kết tập tiểu cầu

Chuyển dạng biểu mô - trung mô là quá trình tế bào biểu mô mất sự phâncực và sự gắn kết, rồi đạt được khả năng di chuyển của nguyên bào sợi (Hình 1.5).Đây là một đặc điểm quan trọng trong sự tiến triển của ung thư với sự di cư tế bàođơn lẻ và phát tán sớm của tế bào bướu [68] Martín-Villar và c.s tìm ra sự tươngtác của Podoplanin với CD44, là isoform chuẩn của thụ thể hyaluronan, để gây ra sự

di chuyển tế bào ở biểu mô và tế bào bướu [75]

Hình 1.5 Chuyển dạng biểu mô – trung mô.

“Nguồn:Vergara và c.s., 2016” [111]

Gần đây, sự di chuyển nhóm tế bào là một khái niệm để chỉ hiện tượng mộtnhóm tế bào có thể duy trì cấu trúc kết dính của tế bào biểu mô, nhưng vẫn xâm lấnvào mô xung quanh và phá hủy cơ quan [47] Podoplanin gây ra sự di chuyển nhóm

tế bào thông qua những thay đổi trong đường truyền tín hiệu RhoA, sự tổ chức củaprotein ERM và sợi actin Tuy nhiên, cũng có nghiên cứu cho thấy Podoplaninkhông gia tăng sự di chuyển tế bào thông qua cơ chế này

Từ những nghiên cứu trên, có thể thấy rằng Podoplanin là một dấu ấn tiềmnăng trong liệu pháp nhắm trúng đích nhằm ngăn chặn sự xâm lấn và di căn Đã cónhững nghiên cứu cho thấy việc sử dụng tế bào CAR-T, kháng thể và lectin nhắmCác tế bào biểu mô EMT một phần

Dạng trung mô

đích Podoplanin có thể ngăn cản sự tăng trưởng và tiến triển của bướu thần kinhđệm, UTHM, ung thư tế bào hắc tố và bướu trung biểu mô [87].

1.2.4 Một số nghiên cứu về biểu hiện của Podoplanin và ảnh hưởng đối với tiên lượng ung thư hốc miệng

Nhiều nghiên cứu cho thấy có sự biểu hiện quá mức Podoplanin ở những tổnthương tiền ung thư, ung thư biểu mô tại chỗ và liken phẳng [39], [45], [49], [62],[104] Kawaguchi và c.s đã tìm ra mối tương quan mạnh giữa biểu hiện quá mứcPodoplanin và sự hóa ác ở những bệnh nhân có bạch sản miệng trong một nghiêncứu tiến cứu với 7,5 năm theo dõi [60] Nhiều nghiên cứu đã tìm ra sự thay đổi biểuhiện Podoplanin trong UTHM cho thấy Podoplanin không chỉ có vai trò trong sựsinh ung thư mà còn trong cả sự tiến triển, di căn và tiên lượng ung thư

Martin-Villar và c.s đã tìm ra biểu hiện không đồng nhất của Podoplanin ởUTHM và giảm biểu hiện E-cadherin dẫn đến sự tái phân bố ezrin tới rìa tế bào,hình thành những khối nhô ra khỏi bề mặt tế bào, và giảm sự kết dính giữa các tếbào [76] Sau đó, nhiều nghiên cứu đã được thiết kế để xác định mối tương quangiữa mức độ biểu hiện Podoplanin và đặc điểm lâm sàng và giải phẫu bệnh củanhững bệnh nhân UTHM Yuan và c.s đã báo cáo một mối tương quan có ý nghĩathống kê giữa sự biểu hiện quá mức Podoplanin và sự di căn hạch bạch huyết, và tỷ

lệ sống sót ở UTHM [116] Một nghiên cứu tương tự, nhưng có thiết kế nghiên cứu

là hồi cứu, được thực hiện bởi Kreppel và c.s cũng tìm ra một mối tương quanmạnh giữa sự tăng biểu hiện Podoplanin với sự di căn hạch cổ và tỷ lệ sống sót 5năm giảm [64] Một nghiên cứu hồi cứu khác nhưng với mẫu nghiên cứu là bệnhnhân bị ung thư đầu cổ giai đoạn sớm cũng cho thấy biểu hiện Podoplanin là mộtyếu tố dự đoán cho tình trạng di căn hạch [52] Với thiết kế nghiên cứu đoàn hệ,Cueni và c.s đã tìm ra mối liên hệ giữa biểu hiện mạnh Podoplanin với di căn hạch

và giảm thời gian sống sót [35] Nghiên cứu gần đây nhất của Sharma và c.s chothấy Podoplanin làm tăng tỉ lệ di căn hạch, nhưng lại không có mối tương quan vớigiai đoạn ung thư [102]

CHƯƠNG II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Mẫu nghiên cứu

Bệnh nhân ung thư tế bào gai hốc miệng, điều trị tại Khoa Ngoại 5 của Bệnhviện Ung Bướu Tp.HCM từ 1/1/2017 – 31/12/2018

2.1.2 Tiêu chuẩn đưa vào

Bệnh nhân được đưa vào mẫu nghiên cứu khi có đủ các điều kiện sau:

- Bệnh nhân đến khám và điều trị tại khoa Ngoại 5 Bệnh viện Ung BướuTp.HCM từ 1/2017 đến 12/2018 và có hồ sơ bệnh án đầy đủ

- Bệnh nhân có ung thư nguyên phát ở hốc miệng, được chẩn đoán xác địnhdựa trên giải phẫu bệnh là ung thư tế bào gai hốc miệng

- Bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật cắt rộng bướu nguyên phát kèm nạo hạchcổ

- Lấy được khối nến bệnh phẩm mổ đủ mô bệnh và mô bình thường để tiếnhành nhuộm Hematoxylin và Eosin (HE) và nhuộm hóa mô miễn dịch(HMMD)

2.1.3 Tiêu chuẩn loại ra

- Bệnh nhân đã phẫu thuật và/hoặc xạ trị và/hoặc hóa trị ung thư tế bào gai hốcmiệng trước đây

- Bệnh nhân có ung thư từ nơi khác lan đến hoặc di căn đến hốc miệng

Trong đó: Z = trị số từ phân phối chuẩn = 1,96

α = 0,05 (sai lầm độ 1)

d = khoảng sai lệch cho phép = 0,1

p = tỉ lệ % UTHM biểu hiện hóa mô miễn dịch Podoplanin mạnhCho đến nay, chưa có nghiên cứu trên bệnh nhân Việt Nam về tỷ lệ biểu hiệnquá mức Podoplanin trong UTHM Nghiên cứu ở nước ngoài chia biểu hiệnPodoplanin thành 2 nhóm là biểu hiện mạnh và biểu hiện yếu Tỉ lệ biểu hiện mạnhPodoplanin trong UTHM là 57% [116] và 83,7% [81] Chọn nghiên cứu có tỉ lệthấp nhất là 57%, cỡ mẫu được tính là:

N =1,962 𝑋 0,57 (1−0,57)

0,12 # 94 trường hợpNhư vậy, cỡ mẫu tối thiểu dự kiến cần cho nghiên cứu là 95 trường hợp.Nghiên cứu của chúng tôi đã thực hiện trên 100 đối tượng nghiên cứu

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu cắt ngang mô tả có phân tích

2.2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.2.1 Quy trình nghiên cứu

- Chọn bệnh nhân vào nghiên cứu theo tiêu chuẩn chọn vào và tiêu chuẩn loạira

- Mượn hồ sơ bệnh án và ghi nhận theo mẫu phiếu thu thập dữ liệu các kết quảcủa phần hỏi bệnh, khám lâm sàng, giải phẫu bệnh của tổn thương và hạchliên quan từ hồ sơ bệnh án (Phụ lục 2)

- Từ mẫu mô đã được đúc khối nến, cắt 2 lát mỏng liên tiếp trên mỗi khối nến.Sau đó, tiến hành nhuộm HE và nhuộm HMMD tại Labo Giải phẫu bệnhRăng Hàm Mặt của Khoa Răng Hàm Mặt - Đại học Y Dược Tp HCM Đọckết quả hóa mô miễn dịch và kết quả giải phẫu bệnh dưới kính hiển vi điện tử(Olympus, Tokyo, Nhật Bản) và chụp hình bằng phần mềm CellSens(Olympus, Tokyo, Nhật Bản) (Hình 2.1)

Hình 2.1 Quan sát dưới kính hiển vi và chụp hình bằng phần mềm CellSens

- Nhập và xử lý số liệu bằng phần mềm Microsoft Excel 2010 (Microsoft, Mỹ)

và SPSS 20.0 (IBM, Mỹ)

2.2.2.2 Các biến số nghiên cứu, phương pháp thực hiện và đánh giá

a Các biến số nghiên cứu

Bảng 2.1 Danh sách các biến số nghiên cứu

Tên biến số

Loại biến số

1 Đặc điểm lâm sàng

tục

Được ghi nhận từ bệnh án, vàtính theo công thức:

Tuổi= năm chẩn đoán bệnh –năm sinh (tính theo nămdương lịch)

Số tuổi

Nhóm tuổi Thứ

tự

Tập hợp những nhóm ngườiđược sắp xếp theo nhữnglứa tuổi nhất định

Có 2 nhóm:

1: 0 - 40 tuổi2: ≥ 40 tuổiGiới tính Nhị

Kích thước

bướu lâm sàng

(cT)

Danhđịnh

Kích thước bướu nguyênphát

Di căn hạch lâm sàng đượcxác định bằng khám lâmsàng và các phương tiệnchẩn đoán hình ảnh

1 N0: không có hạch cổ dicăn

2 N1: một hạch di căn ≤ 3cm

3 N2: một hạch cùng bên3-6 cm, hoặc nhiều hạch ≤ 6cm

Được xác định dựa trênphân loại TNM

1 Giai đoạn I: T1N0M0

2 Giai đoạn II: T2N0M0

3 Giai đoạn III: T3N0M0,T1/2/3N1M0

4 Giai đoạn IV:

T4N1/2/3M0,T1/2/3N2M0,T1/2/3N3M0,T1/2/3N1/2/3M1

Có 2 kiểu tăng trưởng làthâm nhiễm cứng và chồisùi Kiểu tăng trưởng thâmnhiễm cứng có nghĩa là

Có 2 nhóm:

1 Thâm nhiễm cứng

2 Chồi sùi

bướu phát triển vào bêntrong tổn thương Kiểu tăngtrưởng chồi sùi có nghĩa làbướu phát triển về phía bênngoài tổn thương.

Độ sâu xâm lấn Nhị

giá

Độ sâu xâm lấn (mm) làkhoảng cách đo được từmàng đáy tưởng tượng củabiểu mô bình thường kế cậnđến điểm xâm lấn sâu nhấtcủa mô bướu trong lát cắtđược khảo sát Bệnh phẩm

mổ có đánh dấu mực ở bờsâu để đánh giá độ sâu xâmnhập (tránh lỗi mặt cắt tiếptuyến”

Có 2 nhóm:

1 Độ sâu xâm lấn <5mm

2 Độ sâu xâm lấn ≥5mm

Danhđịnh

Mức độ sừng hóa tế bàođược đánh giá dựa trên tỷ lệphần trăm tế bào sừng hóa

Danhđịnh

Mức độ di dạng nhân đượcđánh giá dựa trên tỷ lệ phầntrăm tế bào có nhân dị dạng

Danhđịnh

Kiểu xâm lấn được đánh giátại bờ xâm lấn sâu nhất củabướu

Thấmnhậplimpho–tươngbào

Danhđịnh

Được đánh giá dựa trên sựhiện diện của các limphobào và tương bào xungquanh mô ung thư

mô họctheoBryne

định mô học đa yếu tố dựa vào

mức độ bất thường về hìnhthái tế bào bướu (độ sừnghóa tế bào, dị dạng nhân) vàtương quan mô chủ - bướu(kiểu xâm lấn, thấm nhậplimpho – tương bào) quansát được dưới kính hiển vi

phân loại theo tổng sốđiểm ác tính mô học:

1 Độ 1 (4 – 8 điểm)

2 Độ 2 (9 – 12 điểm)

3 Độ 3 (13 – 16điểm)

Phân độ mô

học theo WHO

Danhđịnh

Ghi nhận từ hồ sơ bệnh ánkết quả di căn hạch sau khigiải phẫu bệnh hạch đã nạo

Bao gồm 2 nhóm:

1 Không; 2 Có

3 Biểu hiện HMMD Podoplanin

Kiểu biểu hiện

Podoplanin

Nhịgiá

Kiểu biểu hiện Podoplaninđược ghi nhận dựa trênphân bố biểu hiệnPodoplanin ở đảo biểu môung thư

Mức độ biểu hiệnPodoplanin được chia thànhhai nhóm dựa vào điểmbiểu hiện Podoplanin Điểmbiểu hiện Podoplanin đượcđánh giá dựa trên phần trăm

tế bào bướu nhuộm dươngtính và mức độ đậm nhạt sovới mạch bạch huyết

Có 2 nhóm:

1 Biểu hiện yếu

2 Biểu hiện mạnh

b Các biến số lâm sàng ghi nhận từ khám lâm sàng và hồ sơ bệnh án

- Tuổi: ghi nhận từ bệnh án, được tính theo công thức:

Tuổi = năm chẩn đoán UTHM – năm sinh (tính theo dương lịch)

- Giới tính: ghi nhận theo hồ sơ bệnh án, nam hoặc nữ

- Ghi nhận vị trí, kích thước bướu lâm sàng, di căn hạch lâm sàng, giai đoạnlâm sàng và di căn hạch GPB: ghi nhận theo bệnh án Sau đó, xếp giai đoạnlâm sàng theo UICC dựa trên thông tin về giai đoạn TNM đã ghi nhận.

c Các biến số thu thập từ khảo sát giải phẫu bệnh

(1) Quy trình khảo sát giải phẫu bệnh:

a Xử lý mô qua 3 giai đoạn:

- Định hình mẫu mô: mẫu mô bệnh phẩm mổ được ngâm trong dung dịchFormol 10% đệm trung tính trong vòng từ 12- 24 giờ

- Khử nước và làm trong sáng mô: Mẫu mô được cắt lọc, cho vào hộp cassette

có ghi mã số của mẫu xét nghiệm và đưa vào máy tự động để khử nước vàlàm trong sáng mô bằng một loạt các dung môi

- Giai đoạn thấm mô và cẩn mô (đúc khối nến): sáp nến được cho thấm vàonhững kẽ hở, lỗ rộng của mô Sau đó, mô được giữ trong một khối nến trướckhi cắt bằng máy vi phẫu

- Cắt lát mỏng mô: Sau khi khối sáp đông cứng, mô được đưa lên máy vi thiết

để cắt thành các lát cắt mỏng dày 3 µm (Hình 2.2) Trong khi cắt, bật máythổi hơi nước vào khối sáp để giữ ẩm giúp cắt dễ dàng hơn Sau đó, mỗi látcắt được trải lên phiến kính, đặt vào nồi nước nóng với nhiệt độ khoảng 37oC

để cho mô thẳng ra Tiếp theo, lát cắt được đặt lên bàn sấy khô trong 5 phút

ở 56o

C Tiêu bản lát cắt mô được lưu trữ trong tủ ấm 37oC để qua đêm

Hình 2.2 Cắt lát mỏng mô bằng máy vi thiết

b Nhuộm HE: lát mô sau khi cắt được nhuộm HE theo quy trình thường quy tạiLabo Giải phẫu bệnh – Khoa Răng Hàm Mặt – trường Đại học Y Dược Tp HồChí Minh Ghi nhận kết quả giải phẫu bệnh.

- Rửa 5 phút dưới vòi nước chảy

Bước 2: Nhuộm nhân

- Nhúng vào nước cất

- Nhuộm nhân bằng Hematoxylin trong 5 phút

- Rửa 1 phút dưới vòi nước chảy

Bước 3: Khử nhuộm

- Kiểm tra màu nhân dưới kính hiển vi, nếu thấy đậm thì tẩy nhẹ bằng cồn axittrong 15 giây

- Rửa 10 phút dưới vòi nước chảy

Bước 4: Nhuộm Eosin

- Nhúng vào cồn 70%

- Nhuộm Eosin trong 3 phút

Bước 5: Khử nước, làm trong sáng mô

- Khử nước bằng cồn 70%, cồn 99,9% I và II (mỗi 2 phút), cồn 99,9% III và

IV (mỗi 3 phút) (Hình 2.3), cồn – xylen (3 phút)

- Làm trong sáng mô bằng xylen I, II, III (mỗi 2 phút); xylen IV và V (mỗi 3phút)

Hình 2.3 Khử nước bằng cồn 99,9%

Bước 6: Gắn phiến kính bằng resin

c Quan sát dưới kính hiển vi quang học và ghi nhận kết quả

(2) Các biến số giải phẫu bệnh thu thập trong nghiên cứu:

- Kiểu tăng trưởng: bướu được xem là tăng trưởng thâm nhiễm cứng khi các tếbào ung thư xâm lấn vào bên trong vật chủ, và tăng trưởng chồi sùi nếu các

tế bào ung thư phát triển hướng ra ngoài vật chủ

- Độ sâu xâm lấn: được do từ đường kéo dài tưởng tượng của màng đáy biểu

mô bình thường kế cận đến bờ xâm lấn sâu nhất của mô ung thư

- Độ ác tính mô học theo Bryne và phân độ mô học theo WHO: được đọc vàghi nhận theo các thông số mô học như đã trình bày ở bảng 2.1

- Di căn hạch giải phẫu bệnh được ghi nhận theo kết quả giải phẫu bệnh trong

hồ sơ bệnh án của BVUB

d Các biến số thu thập từ khảo sát hóa mô miễn dịch Podoplanin

(1) Kỹ thuật nhuộm hoá mô miễn dịch Podoplanin

Mẫu mô vùi nến được cắt thành lát mỏng 3 µm liên tiếp Sau đó, lát cắt đượctải lên bể nước nhiệt độ 370C để làm căng mô, sau đó được vớt lên phiến kính trángsilane Tiếp theo, đặt lame trên bàn sấy khô nhiệt độ 560C trong 5 phút và sấy khô ở

37 độ C trong hơn 12 giờ

Kháng thể thứ nhất được sử dụng trong nghiên cứu này là kháng thể đơndòng D2-40 kháng Podoplanin người (1:500, số lô sản phẩm: GR32501451, Abcam,