khảo sát tình hình sử dụng thuốc kháng đông ở người cao tuổi có rung nhĩ không do bệnh van tim tại bệnh viện trưng vương

Thực tế về sử dụng thuốc chống huyết khối trên bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim qua các nghiên cứu .... Vì vậy, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này để xác định tỉ lệ điều trị thuố

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

TRẦN THANH TUẤN

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG ĐÔNG Ở NGƯỜI CAO TUỔI

CÓ RUNG NHĨ KHÔNG DO BỆNH VAN TIM

TẠI BỆNH VIỆN TRƯNG VƯƠNG

LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA II

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, số liệu trình bày trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố ở nơi nào khác.

Trần Thanh Tuấn

LỜI CAM ĐOAN

MỤC LỤC

BẢNG CÁC TỪ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG – HÌNH

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 4

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 5

1.1 Định Nghĩa 5

1.2 Sinh Lý Bệnh 5

1.3 Phân Loại Rung Nhĩ 6

1.4 Chẩn Đoán 6

1.5 Rung Nhĩ và Đột Quị Thiếu Máu Não 8

1.6 Người Cao Tuổi và Hạn Chế Hoạt Động Chức Năng Với Rung Nhĩ 13

1.7 Điều Trị Chống Huyết Khối Trong Rung Nhĩ Không Do Bệnh Van Tim 16

1.8 Thực tế về sử dụng thuốc chống huyết khối trên bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim qua các nghiên cứu 21

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

2.1 Thiết Kế Nghiên Cứu 26

2.2 Đối Tượng Nghiên Cứu 26

2.3 Phương Pháp Nghiên Cứu 26

2.4 Các Biến Được Thu Thập 29

2.5 Định Nghĩa Các Biến Số Cần Thu Thập 31

2.6 Phương Pháp Xử Lý Số Liệu 35

2.7 Vấn Đề Y Đức 35

Chương 3 KẾT QUẢ 36

3.1 Đặc Điểm Dân Số Nghiên Cứu 36

3.2 Phân Tầng Nguy Cơ Đột Quị Và Tỉ Lệ Sử Dụng Kháng Đông Theo CHA2DS2-VASc 39

3.3 Phân Tầng Nguy Cơ Xuất Huyết Và Tỉ Lệ Sử Dụng Kháng Đông Dựa Trên Thang Điểm HAS-BLED 43

3.4 Mối Tương Quan Của Nguy Cơ Đột Quị (CHA2DS2-VASc) Và Nguy Cơ Xuất Huyết (HAS-BLED) Đến Tỉ Lệ Sử Dụng Kháng Đông 44

3.5 Các Yếu Tố Ảnh Hưởng Sử Dụng Thuốc Kháng Đông 47

Chương 4 BÀN LUẬN 52

4.1 Đặc Điểm Dân Số Nghiên Cứu 52

4.2 Tỉ Lệ Sử Dụng Kháng Đông Theo CHA2DS2-VASc 58

4.3 Tỉ Lệ Sử Dụng Kháng Đông Dựa Trên Thang Điểm HAS-BLED 64

4.4 Mối Tương Quan Giữa CHA2DS2-VASc Và HAS-BLED Với Tỉ Lệ Sử Dụng Kháng Đông 67

4.5 Các Yếu Tố Ảnh Hưởng Lên Tỉ Lệ Sử Dụng Thuốc Kháng Đông 70

KẾT LUẬN 77

KIẾN NGHỊ 79

HẠN CHẾ 80 TÀI LỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC 1: PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU

PHỤ LỤC 2: DANH SÁCH BỆNH NHÂN

PHỤ LỤC 3: PHIẾU THÔNG TIN VÀ CHẤP NHẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU

ACC/AHA American College of Cardiology/ American Heart

AssociationTrường Môn Tim/ Hiệp Hội Tim Hoa Kỳ

CHADS2 Congestive heart failure; Hypertension; Age ≥75;

Diabetes mellitus; prior Stroke/transient ischemic attack/thromboembolism

Suy tim sung huyết; Tăng huyết áp; Tuổi ≥ 75; Đái tháođường; tiền sử đột quị/ cơn thoáng thiếu máu não/ tắcmạch do huyết khối

CHA2DS2-VASc Congestive heart failure; Hypertension; Age ≥75;

Diabetes mellitus; prior Stroke/transient ischemic attack/thromboembolism; Vascular disease; Age 65 – 74; Sexcategory

Suy tim sung huyết; Tăng huyết áp; Tuổi ≥ 75; Đái tháođường; tiền sử đột quị/ cơn thoáng thiếu máu não/ tắcmạch do huyết khối; Bệnh mạch máu; Tuổi từ 65 – 74;Giới nữ

COPD Chronic Obstructive Pulmonary Disease

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Phân suất tống máuESC European Society of Cardiology

Hiệp Hội Tim Châu Âu

HAS-BLED Hypertension (systolic blood pressure >160 mmHg);

Abnormal liver/renal function; Stroke; Bleeding; LabileINR; Elderly (age >65); Drug

(antiplatelet/NSAIDs)/alcohol intakeTăng huyết áp (huyết áp tâm thu >160mmHg); Bấtthường chức năng gan/thận; Đột quị; Đang chảy máu;INR dao động; người cao tuổi (>65 tuổi); Thuốc kèmtheo (kháng tiểu cầu/ kháng viêm không steroid)/ lạmdụng rượu

TIA Transient Ischemic Attack

Cơn thoáng thiếu máu não

Bảng 1.1: Các yếu tố nguy cơ đột quị 9

Bảng 1.2: Thang điểm nguy cơ đột quị CHADS2 9

Bảng 1.3: Mối liên hệ giữa điểm CHADS 2 và tần suất đột quị 10

Bảng 1.4: Thang điểm nguy cơ đột quị CHA2 DS 2 -VASc 10

Bảng 1.5: Mối liên hệ giữa điểm CHA 2 DS 2 -VASc và tần suất đột quị 11

Bảng 1.6: Thang điểm nguy cơ xuất huyết HAS-BLED 12

Bảng 1.7 Chỉ số Katz cho hoạt động hàng ngày 15

Bảng 1.8 Khuyến cáo của ESC về kháng đông trong rung nhĩ không do bệnh van tim 17

Bảng 2.9 Những biến số cần thu thập 29

Bảng 3.10 Đặc điểm dân số nghiên cứu 36

Bảng 3.11 Phân loại theo thời gian biểu hiện bệnh 37

Bảng 3.12 Các bệnh lý đi kèm ở đối tượng nghiên cứu 38

Bảng 3.13 Tần suất yếu tố nguy cơ đột quị theo CHA 2 DS 2 -VASc 39

Bảng 3.14 Phân tầng nguy cơ đột quị theo CHA 2 DS 2 -VASc 39

Bảng 3.15 Phân tầng nguy cơ đột quị theo CHA 2 DS 2 -VASc và giới tính 40

Bảng 3.16 Tỉ lệ sử dụng thuốc chống huyết khối theo CHA 2 DS 2 -VASc 41

Bảng 3.17 Tỉ lệ sử dụng thuốc kháng đông theo CHA 2 DS 2 -VASc 41

Bảng 3.18 Hồi qui đơn biến giữa việc sử dụng kháng đông với CHA 2 DS 2 -VASc 42

Bảng 3 19 Tỉ lệ dùng thuốc kháng đông trong nhóm CHA 2 DS 2 -VASc =1 42

Bảng 3.20 Tỉ lệ sử dụng thuốc kháng vitamin K và kháng đông mới đường uống 42

Bảng 3.21 Phân tầng nguy cơ xuất huyết theo HAS-BLED 43

Bảng 3.22 Tỉ lệ sử dụng kháng đông theo HAS-BLED 43

Bảng 3.23 Hồi qui đơn biến giữa việc sử dụng kháng đông và HAS-BLED 44 Bảng 3.24 Phân tầng đối tượng nghiên cứu dựa trên CHA 2 DS 2 -VASc và

HAS-BLED 44

Bảng 3.25 Tương quan tuyến tính giữa HAS-BLED và CHA 2 DS 2 -VASc 45

Bảng 3.26 Tỉ lệ dùng kháng đông theo HAS-BLED và CHA 2 DS 2 -VASc 45

Bảng 3.27 Hồi qui đa biến giữa HAS-BLED và CHA 2 DS 2 -VASc và việc sử dụng kháng đông 46

Bảng 3.28 Ảnh hưởng của đặc điểm dân số lên tỉ lệ dùng kháng đông 47

Bảng 3.29 Ảnh hưởng của cường giáp lên tỉ lệ dùng kháng đông 48

Bảng 3.30 Ảnh hưởng của chuyên khoa lên tỉ lệ dùng kháng đông 48

Bảng 3.31 Hồi qui đơn biến giữa việc sử dụng kháng đông và bác sĩ chuyên khoa 49

Bảng 3.32 Phân tầng hoạt động chức năng của đối tượng nghiên cứu 49

Bảng 3.33 Ảnh hưởng của hoạt động chức năng của đối tượng lên tỉ lệ dùng kháng đông 50

Bảng 3.34 Hồi qui đơn biến giữa việc sử dụng kháng đông và hoạt động chức năng 50

Bảng 3.35 Hồi qui đa biến của biến số kháng đông 51

Bảng 4.36 Đặc điểm tuổi so với các nghiên cứu khác 52

Bảng 4.37 Đặc điểm cường giáp so với nghiên cứu khác 55

Bảng 4.38 Phân tầng nguy cơ đột quị so với các nghiên cứu khác 61

Bảng 4.39 Tỉ lệ dùng thuốc kháng đông theo CHA 2 DS 2 -VASc so với nghiên cứu khác 62

Bảng 4.40 Phân tầng nguy cơ xuất huyết so với nghiên cứu khác … 65

Bảng 4.41 Tỉ lệ sử dụng kháng đông theo chuyên khoa so với nghiên cứu khác 72

Sơ đồ 1.1 Tóm tắt quy trình sử dụng kháng đông theo các khuyến cáo 20

Sơ đồ 2.2 Tóm tắt quy trình nghiên cứu 28

Biểu đồ

Biểu đồ 3.1 Tần suất các bệnh đi kèm của đối tượng nghiên cứu 40

ĐẶT VẤN ĐỀ

Rung nhĩ là rối loạn nhịp dai dẳng thường gặp nhất Số bệnh nhân rungnhĩ ước tính hiện nay ở châu Âu là 4,5 triệu [32], [66] Ở Nhật, theo một sốđiều tra năm 2008 cho thấy tần suất lưu hành rung nhĩ trong dân số trưởng thành

là 1,63% [43] Tỉ lệ mới mắc tăng theo mỗi 10 năm tăng tuổi thọ được chứngminh trong đoàn hệ nghiên cứu Framingham [47] Rung nhĩ < 0,5% ở người

<50 tuổi, tăng lên khoảng 2% ở dân số 60-69 tuổi, 4,6% ở lứa tuổi 70-79 vàkhoảng 8,8% ở người 80-89 tuổi Tần suất lưu hành rung nhĩ ngày càng tăng

do các nguyên nhân như dân số thế giới ngày càng già đi, cũng như tần suất lưuhành các bệnh tim mạch mạn và các yếu tố nguy cơ của rung nhĩ ngày càngtăng [77]

Rung nhĩ ngoài nguyên nhân do hẹp hai lá (thường hậu thấp) thì cùngvới sự phát triển kinh tế và sự già đi của dân số, ngày càng có nhiều trường hợprung nhĩ không liên quan với hẹp 2 lá gọi là rung nhĩ không do bệnh van tim.Rung nhĩ không do bệnh van tim rất phổ biến ở các nước phát triển Năm 2004,tại Hoa Kỳ, số lượng bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim gần 2,3 triệungười Ước tính đến năm 2020, nước Mỹ sẽ có 3,3 triệu người và đến 2050 là5,6 triệu người bị rung nhĩ mà hầu hết là rung nhĩ không do bệnh van tim [33],[71]

Trong các biến chứng của rung nhĩ, nhồi máu não là biến chứng đượcquan tâm nhiều nhất do hậu quả nó để lại trên người bệnh và gánh nặng kinh tế

- xã hội của nó Các nghiên cứu Framingham, Regional Heart Disease vàWhitehall cho thấy rung nhĩ là một yếu tố nguy cơ độc lập của tắc mạch dohuyết khối Rung nhĩ làm tăng nguy cơ tương đối nhồi máu não lên từ 2 đến 7lần, và làm tăng nguy cơ tử vong lên từ 1,9 đến 2,5 lần Nguy cơ đột quị ở bệnhnhân rung nhĩ vào khoảng 5%, và tăng theo tuổi [47]

Tuy nhiên, không phải tất cả mọi bệnh nhân rung nhĩ không do van timđều có nguy cơ bị biến chứng thuyên tắc như nhau Trước đây, người ta thường

sử dụng thang điểm CHADS2 để phân tầng nguy cơ thuyên tắc Đến năm 2010,Hội Tim Mạch Châu Âu bổ sung thêm một số yếu tố và đưa ra thang điểmCHA2DS2-VASc để đánh giá nguy cơ thuyên tắc một cách chi tiết hơn

Liệu pháp kháng đông trong điều trị dự phòng biến chứng thuyên tắcđược nhiều nghiên cứu lớn trên thế giới đề cập đến như: AFASAK -1989 [63],BAATAF-1990 [70], SPAF-1991 [18], CAFA-1991[23] và EAFT [37] Cácphân tích tổng hợp đều cho thấy thuốc kháng vitamin K làm giảm nguy cơ độtquị đến 65% so với giả dược và làm giảm 38% nguy cơ tương đối đột quị sovới Aspirin [40]

Tuy nhiên, hiện nay, nhiều bệnh nhân rung nhĩ vẫn chưa được sử dụngkháng đông Ngay cả tại các nước đang phát triển, chỉ 55% bệnh nhân rung nhĩ

có nguy cơ thuyên tắc được dụng kháng đông, và con số này giảm xuống còn35% ở bệnh nhân trên 85 tuổi [35] Một điều tra tại Trung Quốc cho thấy 35,5%bệnh nhân rung nhĩ nguy cơ cao không được sử dụng bất cứ một thuốc chốnghuyết khối nào [78] Ở Hàn Quốc, con số này là 26,1% [52]

Ở Việt Nam, qua các nghiên cứu về mô hình bệnh tật một số bệnh việncủa thành phố Hồ Chí Minh, rung nhĩ chiếm tỉ lệ từ 3,1 đến 9,8% trong cácbệnh tim mạch [1], [2], [4] Tỉ lệ rung nhĩ ở người lớn qua điều tra tại Huế là0,44%, tại miền bắc là 1,1% [8]

Hiện nay, tại bệnh viện Trưng Vương, chúng tôi gặp và điều trị khá nhiềubệnh nhân rung nhĩ không do van tim Tuy nhiên, cho tới nay, bệnh viện vẫnchưa có số liệu chính thức về tình trạng sử dụng thuốc chống huyết khối chocác bệnh nhân này Vì vậy, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này để xác định tỉ

lệ điều trị thuốc chống huyết khối trên bệnh nhân cao tuổi bị rung nhĩ không dovan tim, có phân tầng nhóm nguy cơ thuyên tắc dựa trên thang điểm CHA2DS2-

VASc Nếu tỉ lệ sử dụng kháng đông là thấp, chúng tôi tìm hiểu nguyên nhângây cản trở việc sử dụng thuốc kháng đông cho bệnh nhân rung nhĩ không dovan tim để từ đó có đề xuất hướng giải quyết Nếu tỉ lệ sử dụng kháng đông làcao, nghiên cứu sẽ bổ sung nguồn số liệu thống kê cho y văn trong nước.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 MỤC TIÊU TỔNG QUÁT

Khảo sát tỉ lệ sử dụng thuốc kháng đông ở người cao tuổi bị rung nhĩkhông do bệnh lý van tim tại bệnh viện Trưng Vương

2 MỤC TIÊU CỤ THỂ

2.1 Khảo sát tỉ lệ sử dụng thuốc kháng đông ở người cao tuổi bị rung nhĩ

không do bệnh lý van tim dựa trên thang điểm CHA2DS2-VASc

2.2 Khảo sát tỉ lệ sử dụng thuốc kháng đông ở người cao tuổi bị rung nhĩ

không do bệnh lý van tim dựa trên thang điểm HAS-BLED

2.3 Khảo sát mối liên quan của nguy cơ đột quị (CHA2DS2-VASc) và nguy

cơ xuất huyết (HAS-BLEED) đến tỉ lệ sử dụng kháng đông

2.4 Khảo sát mối liên quan của yếu tố: bệnh cường giáp, bác sĩ chuyên khoa,

tình trạng hoạt động chức năng (BADL) đến tỉ lệ sử dụng thuốc khángđông ở người cao tuổi bị rung nhĩ không do bệnh lý van tim

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Định Nghĩa

Rung nhĩ là loại loạn nhịp nhanh trên thất, đặc trưng bằng các hoạt độngđiện không đồng bộ của nhĩ kèm theo suy chức năng cơ học của nhĩ Cách đápứng của thất phụ thuộc vào tính chất điện sinh lý của nút nhĩ thất và các mô dẫntruyền khác, hoạt động của hệ giao cảm và phó giao cảm, các đường dẫn truyềnphụ (nếu có) và thuốc sử dụng

1.2 Sinh Lý Bệnh

1.2.1 Cơ chế điện học rung nhĩ

Moe và Abildskow [75] đưa ra giả thuyết về cơ chế của rung nhĩ là vòngvào lại đa sóng nhỏ Cơ chế này được chứng minh bằng mô hình điện tử vàbằng khảo sát ghi bản đồ ở tâm nhĩ Hiện nay, dựa vào nghiên cứu trên độngvật và trên bệnh nhân, có 3 cơ chế của rung nhĩ:

- Vào lại đơn độc, ổn định vòng nhỏ

- Vào lại đa sóng nhỏ, không ổn định

- Ổ đơn độc phát ra các sóng có chu kỳ ngắn

1.2.2 Tái cấu trúc tâm nhĩ trong rung nhĩ

Hiện tượng mất mô cơ nhĩ, thay thế bằng mô xơ hay mô dạng tinh bột làcác thay đổi thường gặp nhất khi tiến hành khảo sát giải phẫu bệnh Xơ hóa cóthể liên quan làm căng giãn buồng nhĩ, dẫn đến kích hoạt hệ renin-angiotensin-aldosterone với hiện tượng tiếp theo là gia tăng các yếu tố kích thích tăng trưởng

mô liên kết như vậy các thuốc ức chế hệ renin-angiotensin-aldosterone có thểhạn chế quá trình xơ hóa cơ nhĩ và giảm nguy cơ xuất hiện rung nhĩ

Xơ hóa cũng có thể do hiện tượng viêm nhiễm tâm nhĩ

1.3 Phân Loại Rung Nhĩ [19], [32]

1.3.1 Theo thời gian bệnh:

 Rung nhĩ mới mắc: rung nhĩ xuất hiện lần đầu ở bệnh nhân

 Rung nhĩ cơn: rung nhĩ tự chấm dứt trong vòng 48 giờ

 Rung nhĩ dai dẳng: rung nhĩ kéo dài trên 7 ngày

 Rung nhĩ vĩnh viễn: rung nhĩ không chuyển về nhịp xoang được

1.3.2 Theo nguyên nhân:

a Rung nhĩ thứ phát: rung nhĩ do những nguyên nhân cấp tính, tạm thờinhư

- Uống rượu

- Phẫu thuật

- Điện giật

- Nhồi máu cơ tim

- Viêm cơ tim

- Viêm màng ngoài tim

- Bệnh phổi: thuyên tắc phổi, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

- Nội tiết: cường giáp

b Rung nhĩ đơn độc: rung nhĩ mà không đi kèm với bất kỳ bệnh lý nào

c Rung nhĩ do bệnh van tim: thường là bệnh van 2 lá

d Rung nhĩ không do bệnh van tim: bao gồm các trường hợp rung nhĩkhông kèm hẹp van hai lá mức độ trung bình – nặng, sửa van hai lá hoặc vantim nhân tạo

- Khám lâm sàng:

 Mạch không đều về tần số và độ nảy của mạch

 Nghe tim: loạn nhịp hoàn toàn, cường độ của T1 thay đổi

1.4.1.2 Điện tâm đồ:

- Sóng P biến mất

- Các sóng f nhỏ lăn tăn xuất hiện với tần số 350 – 600 chu kỳ/ph

- Các phức bộ QRS không đều cả về tần số và biên độ, không theo mộtquy luật nào

1.4.2 Chẩn đoán nguyên nhân rung nhĩ

1.4.2.1 Xét nghiệm máu

Bao gồm các xét nghiệm thường quy, chức năng tuyến giáp, chức năngđông máu

1.4.2.2 Siêu âm tim

Tất cả các bệnh nhân rung nhĩ nên được siêu âm tim để khảo sát van tim,buồng tim, huyết khối

Khi bệnh nhân cần shock điện chuyển nhịp cần có siêu âm qua thực quản

để loại trừ huyết khối nhĩ trái

1.4.2.3 X quang phổi:

Giá trị của x-quang phổi trong rung nhĩ là để phát hiện bệnh lý của phổi

1.4.2.4 Điện tâm đồ 24 giờ:

Điện tâm đồ 24 giờ rất có giá trị để phát hiện rung nhĩ cơn

1.4.2.5 Trắc nghiêm gắng sức

Trắc nghiêm gắng sức được thực hiện nếu nghi ngờ thiếu máu cơ timhay rung nhĩ khi gắng sức

1.4.2.6 Thăm dò điện sinh lý

Thăm dò điện sinh lý được chỉ định khi có kế hoạch cắt đốt rung nhĩ dovòng vào lại hoặc có đường dẫn truyền phụ hoặc loại bỏ rung nhĩ

1.5 Rung Nhĩ Và Đột Quị Thiếu Máu Não [27], [31], [41]

Đột quị là biến chứng hàng đầu của rung nhĩ Đột quị để lại những hậuquả rất nặng nề như tử vong, tàn phế, đồng thời gây ra gánh nặng rất lớn chogia đình bệnh nhân và xã hội

Rung nhĩ là yếu tố nguy cơ độc lập của đột quị thiếu máu não Các nghiêncứu dịch tễ cho thấy tần suất đột quị thiếu máu não ở người rung nhĩ không dobệnh van tim vào khoảng 5% mỗi năm, cao gấp 2-7 lần người không có rungnhĩ

Mặc dù rung nhĩ có nhiều thể lâm sàng như: rung nhĩ cơn, rung nhĩ daidẳng, rung nhĩ vĩnh viễn nhưng nguy cơ thuyên tắc huyết khối không khácnhau Điều này đặc biệt quan trọng trong thực hành lâm sàng vì đối tượng rungnhĩ cơn thường không được chú ý phòng ngừa biến chứng tắc mạch

1.5.1 Cơ chế hình thành huyết khối

Theo Virchow, sự hình thành huyết khối khởi đầu bởi 3 yếu tố:

 Rối loạn chức năng nội mạc

 Ứ trệ tuần hoàn

 Tình trạng tăng đông

1.5.2 Phân tầng nguy cơ thuyên tắc huyết khối ở bệnh nhân rung nhĩ

không do van tim

Người cao tuổi bị rung nhĩ không do bệnh van tim thường không phải làbệnh đơn độc Ở người cao tuổi, rung nhĩ thường đi kèm nhiều bệnh lý nhưsuy tim, tăng huyết áp, bệnh động mạch, đái tháo đường, rối loạn lipid máu,rối loạn chức năng gan – thận làm tăng nguy cơ đột quị

Không thể thay đổi Có thể điều chỉnh

Bệnh chuyển hóa: Rối loạn lipid, đái tháo đườngBệnh tim mạch: suy tim, bệnh mạch vành, bệnh vantim, rung nhĩ

Tình trạng tăng đông

Trong một phân tích tổng hợp từ 5 thử nghiệm lâm sàng cho thấy: tuổicao làm tăng nguy cơ đột quị lên 1,4 lần, suy tim làm tăng nguy cơ đột quị lên1,4 lần, tăng huyết áp làm tăng nguy cơ đột quị lên 1,6 lần và tiền căn đột quịhoặc cơn thoáng thiếu máu não làm tăng nguy cơ đột quị lên 2,5 lần

Có rất nhiều thang điểm phân tầng nguy cơ, nhưng trước 2010, thang điểmCHADS2 được sử dụng nhiều nhất do đã được kiểm chứng

C (Congestive

heart failure)

Suy tim sung huyết hoặc EF ≤ 40% 1

S (Stroke) Tiền sử đột quị hoặc cơn thoáng thiếu máo não 2

Bảng 1.2 thang điểm nguy cơ đột quị CHADS 2 [32]

Bảng 1.3 Mối liên hệ giữa điểm CHADS 2 và tần suất đột quị [19], [77]

Điểm CHADS 2 Tần suất đột quị

“tranh tối tranh sáng”

Đến năm 2010, Hội Tim mạch châu Âu tổng hợp 12 nghiên cứu lâm sàng

về nguy cơ đột quị và đưa ra một thang điểm mới là thang điểm CHA2DS2VASc [19]

-Tiêu chuẩn nguy cơ Điểm

C (Congestive heart

failure)

Suy tim sung huyết hoặc EF ≤ 40% 1

S2 (Stroke) Tiền sử đột quị hoặc cơn thoáng thiếu máo

Tổng số điểm cao nhất là 9 điểm:

- Nguy cơ thấp: 0 điểm

- Nguy cơ trung bình: 1 điểm

- Nguy cơ cao: ≥ 2 điểm

Bảng 1.4 Thang điểm nguy cơ đột quị CHA 2 DS 2 -VASc [19]

Bảng 1.5 Mối liên hệ giữa điểm CHA 2 DS 2 -VASc và tần suất đột quị [19]

1.5.3 Đánh giá nguy cơ chảy máu

Tác dụng phụ chủ yếu của thuốc chống huyết khối là chảy máu Mặc dùnguy cơ xuất huyết chung ở nhóm bệnh nhân sử dụng kháng vitamin K cao hơn

so với Aspirin, tỉ lệ xuất huyết nặng ở 2 nhóm là tương đương nhau Sử dụngthuốc chống huyết khối đồng thời cũng làm tăng nguy cơ xuất huyết Vì vậy,việc đánh giá nguy cơ xuất huyết trước khi sử dụng thuốc chống huyết khối làcần thiết trên từng cá thể bệnh nhân

Có nhiều thang điểm đánh giá nguy cơ chảy máu Khuyến cáo 2010 củaHội Tim Châu Âu đã đưa ra thang điểm HAS-BLED (bảng 1.6) để đánh giánguy cơ xuất huyết cho những bệnh nhân chuẩn bị sử dụng thuốc kháng đông.Nguy cơ xuất huyết được đánh giá là cao khi tổng số điểm trong thang điểmHAS-BLED ≥ 3 Khi đó, khuyến cáo đề nghị cần cân nhắc về liều lượng, traođổi với bệnh nhân (hoặc người đại diện) cũng như theo dõi thường xuyên hơn(không phải là chống chỉ định) trong quá trình điều trị với thuốc kháng đông

D(Drug/alcohol) Sử dụng thuốc kháng tiểu cầu, NSAIDs

Uống rượu

11

Bảng 1.6 Thang điểm nguy cơ xuất huyết HAS-BLED [64]

Tổng điểm cao nhất là 9 điểm:

- 0 điểm: nguy cơ chảy máu thấp

- 1-2 điểm: nguy cơ chảy máu trung bình

- ≥ 3 điểm: nguy cơ chảy máu cao

1.6 Người Cao Tuổi Và Hạn Chế Hoạt Động Chức Năng Với Rung Nhĩ 1.6.1 Người cao tuổi và rung nhĩ tại Việt Nam

Theo xu hướng chung của thế giới, dân số Việt Nam đang trên con đườnggià hóa Theo Tổng cục thống kê, dân số Việt Nam đến 01/4/2014 là 90,7 triệungười, người cao tuổi chiếm 10,2% Tuổi thọ trung bình dân số tăng từ 68 tuổinăm 1999 lên 73,2 tuổi năm 2014 [6]

Dân số già đặt ra nhiều thách thức về chăm sóc y tế Rung nhĩ là mộttrong số các bệnh có tỉ lệ mắc mới tăng dần theo tuổi Tỉ lệ mới mắc tăng theomỗi 10 năm tăng tuổi thọ được chứng minh trong đoàn hệ nghiên cứuFramingham Rung nhĩ < 0,5% ở người <50 tuổi, tăng lên khoảng 2% ở dân số60-69 tuổi, 4,6% ở lứa tuổi 70-79 và khoảng 8,8% ở người 80-89 tuổi [47].Tuy nhiên, việc điều trị bệnh nhân cao tuổi bị rung nhĩ gặp rất nhiều tháchthức Người cao tuổi thường là đối tượng có nguy cơ cao về đột quị lẫn xuấthuyết Đồng thời, người cao tuổi cũng là đối tượng bị đa bệnh, thường sử dụng

đa thuốc và suy yếu về mặt chức năng

1.6.2 Hạn chế hoạt động chức năng và rung nhĩ

1.6.2.1 Tình trạng hoạt động chức năng [25], [36], [48]

Tình trạng hoạt động chức năng được định nghĩa là khả năng của mộtngười có thể đảm nhiệm các công việc và hoàn thành các vai trò xã hội gắnliền với cuộc sống hàng ngày, qua phạm vi các hoạt động từ giản đơn đếnphức tạp Các hoạt động này được chia ba mức độ:

- ADLs (basic Activities of Daily Living: những hoạt động cơ bản hàng

ngày) là những hoạt động thiết yếu để tự chăm sóc bản thân, nhưng chưa

đầy đủ để duy trì một cuộc sống độc lập Katz và công sự miêu tả nhữnghoạt động cơ bản này là: ăn uống, tiêu tiểu tự chủ, di chuyển, vệ sinh, mặcquần áo và tắm rửa Những cá nhân bị hạn chế ở mức độ này đòi hỏi phảiđược hỗ trợ 24/24 giờ.

- IADLs (Instrumental activities of daily living: những hoạt động sinh

hoạt hàng ngày) là những hoạt động phức tạp hơn, chúng cần thiết để duy

trì một cuộc sống độc lập trong cộng đồng Lawton mô tả công việc nàygồm: quản lý tiền bạc, lấy thuốc uống, đi mua sắm, làm việc nhà, di chuyểnbằng các phương tiện giao thông và chuẩn bị bữa ăn Những người bị hạnchế chức năng ở cấp độ này cần được hỗ trợ tại nhà hoặc các dịch vụ chămsóc cộng đồng

- AADLs (Advance activities of daily living: hoạt động chúc năng cao cấp hàng ngày) là mức cao nhất của hoạt động chức năng Chúng bao gồm:

đi làm, tham gia các hoạt động tôn giáo, hoạt động tình nguyện và theo đuổi

sở thích Đây là những hoạt động phức tạp, nhạy cảm với sự thay đổi sứckhỏe, tâm sinh lý nhưng không đặc hiệu

1.6.2.2 Hạn chế hoạt động cơ bản hàng ngày [48], [49]

- Hạn chế hoạt động cơ bản hàng ngày (ADLs) được định nghĩa làkhông tự làm ít nhất một hoạt động trong thang điểm đánh giá Hạn chếhoạt động hàng ngày do nhiều nguyên nhân gây ra như bệnh tật, tuổi tác

Có nhiều thang điểm sử dụng để đánh giá hoạt động cơ bản hàng ngày,nhưng thang điểm do Katz và cộng sự đưa ra được sử dụng nhiều trongLão khoa do nó dễ sử dụng Chỉ số này cung cấp một phương pháp kháchquan để phân loại một quần thể những người có bệnh tật mãn tính, tàn tật,suy yếu và mô tả nhu cầu của họ

- Đầu năm 1963, Katz và cộng sự phát triển chỉ số ADL để nghiên cứukết quả điều trị và tiên lượng bệnh ở người cao tuổi và bệnh mạn tính.

Nó bao gồm sáu chức năng cơ bản của con người

(1 điểm) tự làm

Phụ thuộc (0 điểm) cần giúp đỡ

Tắm rửa

Hoàn toàn tự tắm, chỉcần giúp đỡ một phầnnhỏ trên cơ thể (đầu,lưng…)

Cần giúp đỡ nhiều hơn mộtphần cơ thể, giúp vào bồntắm, mở vòi sen

Vệ sinh

Tự đi đến nhà vệ sinh, đivào và ra, mặc lại quần

áo, tự vệ sinh bộ phậnsinh dục

Cần giúp đỡ di chuyển đếnnhà vệ sinh, rửa sạch hoặc sửdụng bô, ghế lỗ

Đi lại

Tự di chuyển vào và rakhỏi giường hoặc ghế, cóthể sử dụng dụng cụ hỗtrợ

Cần giúp di chuyển một phầnhoặc hoàn toàn

Tiêu tiểu Hoàn toàn kiểm soát việc

đi tiêu hay đi tiểu

Tiêu tiểu không tự chủ, mộtphần hay hoàn toàn

Ăn uống Tự múc lấy thức ăn

Cần giúp một phần hay hoàntoàn, nuôi ăn qua ống thông,qua tĩnh mạch

- Điểm = 6: độc lập

Bảng 1.7 Chỉ số Katz cho hoạt động hàng ngày [48], [49]

- Điểm = 4 – 5: phụ thuộc nhẹ

- Điểm ≤ 3: phụ thuộc nặng

Dù là một chỉ số để phân loại người cao tuổi, nhưng hiện nay, chúng tôivẫn chưa thấy nghiên cứu về mối liên hệ giữa hạn chế hoạt động hàng ngày

và việc sử dụng kháng đông ở người cao tuổi

1.7 Điều Trị Chống Huyết Khối Trong Rung Nhĩ Không Do Bệnh Van Tim

1.7.1 Thuốc chống huyết khối

Hiện nay, thuốc chống huyết khối được sử dụng trong dự phòng đột quịtrên bệnh nhân rung nhĩ gồm có thuốc kháng đông uống (kháng vitamin K vàkháng đông uống thế hệ mới) và thuốc kháng tiểu cầu (Aspirin và Clopidogrel).Một phân tích tổng hợp của 6 thử nghiệm lâm sàng lớn, ngẫu nhiên chothấy sử dụng thuốc kháng đông uống trên bệnh nhân rung nhĩ với liều thích hợp(INR trong khoảng 2,0 – 3,0) có hiệu quả ngăn ngừa rất tốt các loại đột quị, vớinguy cơ giảm 48,0% - 72,0% so với giả dược [39] Tuy nhiên, tất cả các thửnghiệm này đều loại bỏ những bệnh nhân có nguy cơ xuất huyết cao Vì vậy,mục tiêu chính của vấn đề sử dụng kháng đông là làm thế nào để đạt hiệu quả

dự phòng huyết khối gây tắc mạch tối ưu, đồng thời nguy cơ xuất huyết là tốithiểu Từ đó, khái niệm “INR trong khoảng trị liệu 2,0 – 3,0” ra đời [42].Aspirin cũng có một phân tích tổng hợp của 6 thử nghiệm lâm sàng ngẫunhiên, nhưng chỉ cho kết quả dự phòng đột quị ở mức trung bình So với giảdược, Aspirin làm giảm nguy cơ đột quị từ 2,0% - 34% [39]

Tuy nhiên, khi so Wafarin (INR trong khoảng 2,0 – 3,0) với Aspirin,Wafarin ưu thế hơn, làm giảm nguy cơ tuyệt đối là 0,6% (NNT là 167) [39].Nghiên cứu ACTIVE cho thấy lợi ích giảm nguy cơ đột quị khi sử dụngkháng tiểu cầu kép (Aspirin phối hợp Clopidogrel) so với Aspirin đơn thuần.Bên cạnh đó, nguy cơ xuất huyết của kháng tiểu cầu kép cũng cao hơn Aspirin

Khi so sánh đối đầu giữa Wafarin và kháng kết tập tiểu cầu kép, ưu thế nghiênghẳn về Wafarin cả về kết cục chính (đột quị, nhồi máu cơ tim, tắc mạch hệthống ngoài hệ thần kinh trung ương và chết do nguyên nhân mạch máu), lẫntác dụng phụ xuất huyết [22].

Chính vì vậy, trong khuyến cáo của Hội Tim Châu Âu về điều trị rung nhĩnăm 2012, thuốc kháng tiểu cầu đã bị đưa ra khỏi chỉ định đầu tay trong điềutrị dự phòng đột quị trên bệnh nhân rung nhĩ Kháng tiểu cầu chỉ nên sử dụngkhi bệnh nhân từ chối sử dụng kháng đông [20]

Chứng cứ

Liệu pháp kháng đông khuyến cáo cho tất cả bệnh

nhân rung nhĩ ngoại trừ người có nguy cơ thấp

(tuổi<65 và rung nhĩ đơn độc), hoặc có chống chỉ định

Lựa chọn liệu pháp kháng đông nên tùy thuộc vào

nguy cơ nào quan trọng hơn: thuyên tắc hay xuất huyết

và lợi ích lâm sàng thực sự trên từng bệnh nhân

Thang điểm CHA2DS2-VASc được sử dụng để đánh

giá nguy cơ thuyên tắc cho bệnh nhân rung nhĩ không

do bệnh van tim

Bảng 1.8 Khuyến cáo của ESC về kháng đông trong rung nhĩ không do bệnh van tim [20]

Bệnh nhân có điểm CHA2DS2-VASc= 0: không sử

- Ức chế trực tiếp Thrombin (Dabigatran); hoặc

- Ức chế yếu tố Xa (Rivaroxaban, apixaban)

Bệnh nhân có điểm CHA2DS2-VASc = 1: xem xét sử

dụng kháng đông tùy thuộc vào nguy cơ xuất huyết và

ý muốn của bệnh nhân:

- Kháng vitamin K chỉnh liều (với INR 2 – 3);

hoặc

- Ức chế trực tiếp Thrombin (Dabigatran); hoặc

- Ức chế yếu tố Xa (Rivaroxaban, apixaban

Bệnh nhân nữ, tuổi < 65 có điểm CHA2DS2-VASc= 1

(do giới tính): không sử dụng kháng đông IIa BKhi bệnh nhân từ chối kháng đông, kháng tiểu cầu nên

Cùng với phân tầng nguy cơ chính và nguy cơ lâm sàng phụ có liên quan

đã được đề cập ở khuyến cáo của ESC năm 2010, khuyến cáo năm 2012 cũngđưa ra một phân tầng nguy cơ mới, nguy cơ “thực sự thấp” và không cần đếntrị liệu dự phòng đột quị Đối tượng nằm trong nhóm này là những người dưới

65 tuổi được chẩn đoán là rung nhĩ đơn độc, kể cả phụ nữ (khi đó CHA2DS2VASc =1) [20].

-Năm 2012, một nghiên cứu tại Thụy Sĩ trên 182,678 bệnh nhân nhằm đánhgiá lợi ích ròng của việc dự phòng đột quị bằng Wafarin Ở nhóm CHA2DS2-VASc = 0, lợi ích ròng mang giá trị âm (-1,7%/năm) Nghĩa là, việc sử dụngWafarin trên nhóm đối tượng này mang đến biến cố xuất huyết nhiều hơn lợiích dự phòng đột quị Ngược lại, ở nhóm có CHA2DS2-VASc ≥ 2, lợi ích ròngđạt giá trị dương với mọi điểm số của HAS-BLED Điều này có nghĩa là trêntất cả đối tượng có CHA2DS2-VASc ≥ 2, bất kể nguy cơ xuất huyết cao haythấp, việc sử dụng Wafarin luôn mang lại lợi ích dự phòng đột quị cao hơn hẳnviệc xảy ra biến cố xuất huyết nội sọ Còn nhóm CHA2DS2-VASc = 1, người

ta thấy rằng lợi ích ròng bằng 0, nghĩa là lợi ích dự phòng cân bằng với nguy

cơ xuất huyết [28]

Trên cơ sở đó, năm 2014, Hiệp Hội Tim Hoa Kỳ/ Trường Môn Tim MạchHoa Kỳ/ Hội Nhịp Học đã ra khuyến cáo mới về quản lý rung nhĩ Theo đó,nhóm có CHA2DS2-VASc = 0 không có chỉ định dự phòng đột quị Nhóm cóCHA2DS2-VASc ≥ 2 là nhóm có chỉ định dự phòng bắt buộc, bất chấp nguy

cơ xuất huyết Cuối cùng, do lợi ích dự phòng mang lại từ việc sử dụng khángđông cân bằng với nguy cơ xuất huyết, nhóm CHA2DS2-VASc = 1 có thể tùychọn giữa không sử dụng thuốc hoặc sử dụng bất cứ thuốc chống huyết khốinào (kháng đông hay kháng tiểu cầu đều được) [45]

Sơ đồ 1.1 Tóm tắt quy trình sử dụng kháng đông theo các khuyến cáo [20], [45]

1.8 Thực tế về sử dụng thuốc chống huyết khối trên bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim qua các nghiên cứu

Một nghiên cứu đa trung tâm năm 2005 ở Mỹ gồm 945 bệnh nhân nội trú,tuổi trung bình là 71,5 Đa số bệnh nhân (86%) thuộc nhóm nguy cơ cao thuyêntắc nhưng chỉ có 55% bệnh nhân được điều trị wafarin Tuổi >80 hay có nguy

cơ xuất huyết là hai yếu tố dự báo việc không sử dụng kháng đông [76]

Nghiên cứu tại Washington DC năm 2007 trên 572 bệnh nhân rung nhĩmới phát hiện nhằm xem xét tình trạng sử dụng thuốc chống huyết khối trong

6 tháng sau phát hiện rung nhĩ Trong số 76,0% bệnh nhân có nguy cơ đột quịcao thì chỉ có 59,0% có sử dụng Wafarin Người ta nhận thấy rằng việc quyếtđịnh sử dụng kháng đông của thầy thuốc không phụ thuộc vào nguy cơ đột quị

mà phụ thuộc vào phân loại rung nhĩ Nhóm bệnh nhân rung nhĩ dai dẳng vàrung nhĩ vĩnh viễn có khuynh hướng được sử dụng kháng đông hơn nhóm kịchphát [34]

Tại Ý, tác giả D Ferro và cs nghiên cứu 255 bệnh nhân rung nhĩ không

do bệnh van tim ghi nhận 84% bệnh nhân thuộc nhóm nguy cơ cao đột quị.Trong nhóm nguy cơ cao, 65% bệnh nhân được điều trị kháng đông nhưng có27% bệnh nhân có INR < 2 [26]

Tại Anh, tác giả Scowcroft AC và cs nghiên cứu về tình hình dự phònghuyết khối ở bệnh nhân cao tuổi rung nhĩ qua một phân tích dữ liệu trong thựchành điều trị từ năm 2000 – 2009 Nghiên cứu thu được 81381 bệnh nhân rungnhĩ >60 tuổi Bệnh nhân > 80 tuổi tỉ lệ điều trị kháng đông là 32% so với 57%

ở độ tuổi 60-69 và 55% ở độ tuổi 70-79 [68]

Nghiên cứu Loire Valley tại Pháp năm 2012 khảo sát 7.156 bệnh nhânrung nhĩ không do van tim nhằm đánh giá nguy cơ xuất huyết và việc sử dụngkháng đông Nghiên cứu cho kết quả có 17,9% bệnh nhân có nguy cơ xuấthuyết thấp (HAS-BLED =0) và 17,5% đối tượng có nguy cơ xuất huyết cao

(HAS-BLED ≥3) Trong nhóm bệnh nhân nguy cơ thấp, có 46,4% sử dụngkháng đông, 21,6% sử dụng kháng tiểu cầu Trong nhóm xuất huyết cao, tỉ lệ

sử dụng kháng vitamin K không thay đổi nhiều (50,1%) nhưng số bệnh nhân

sử dụng kháng tiểu cầu gia tăng rõ rệt (41,5%) [54]

GARFIELD (2012), một nghiên cứu đa trung tâm, đa quốc gia với trên10.614 bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim ghi nhận có đến 84,4% đốitượng có nguy cơ đột quị cao nhưng chỉ có 59,3% nhóm dân số này có sử dụngkháng đông uống Phân tích sâu hơn theo lãnh thổ, nghiên cứu cho thấy tỉ lệ sửdụng kháng đông ở châu Á thấp hơn so với châu Âu (42,0% so với 67,5%) [46].Nghiên cứu dẫn đường của nghiên cứu EORP-AF quan sát trên 3.049 bệnhnhân rung nhĩ không do van tim nhận thấy xảy ra một nghịch lý: có đến 56,4%đối tượng CHA2DS2-VASc = 0 có sử dụng kháng đông uống Ngược lại, trênnhóm CHA2DS2-VASc = 9, tỉ lệ đối tượng được sử dụng kháng đông là 66,7%.Trên phương diện xuất huyết, khi HAS-BLED = 0, tỉ lệ sử dụng kháng đông là78,9% Khi HAS-BLED = 5, tỉ lệ này chỉ còn 66,7%[56]

Trong nghiên cứu AFTER (2012) tiến hành tại Thổ Nhĩ Kì, khảo sát phânnhóm 497 bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim,các tác giả ghi nhận chỉ

có 83,1% bệnh nhân có sử dụng kháng đông uống Trong số đó, tỉ lệ đạt INRtrong ngưỡng điều trị là 36,1%[50]

Tác giả Guo Y (năm 2012) tiến hành tổng hợp những số liệu về tình hìnhrung nhĩ cũng như việc sử dụng thuốc kháng đông tại một số nước Đông Á vàĐông Nam Á cho thấy rằng tỉ lệ sử dụng thuốc kháng đông trung bình dao động

từ 0,5% đến 28% Mô hình chung của khu vực này là rất ưu ái thuốc kháng tiểucầu và còn dè dặt với kháng đông đường uống Cụ thể, tại Malaysia, khảo sáttrên 1.435 bệnh nhân nhập viện từ năm 2000 – 2003, tỉ lệ sử dụng kháng đông

là 20% Tại Đài Loan, tình hình sử dụng Wafarin vẫn không khá hơn Tronghai khảo sát năm 1997 – 2002 và 1999 – 2009, tỉ lệ sử dụng kháng đông lần

lượt là 28,3% và 21,1% Thuốc chủ yếu được sử dụng vẫn là Aspirin Tại TrungQuốc, trong một nghiên cứu năm 1999 – 2002, kháng đông được sử dụng với

tỉ lệ 6,6 – 9,1% bệnh nhân Trong khi đó, Aspirin được sử dụng lên đến 57,9%.35,5% bệnh nhân không được điều trị chống đông [38]

Tại Hồng Kông, trong một nghiên cứu năm 2003, tác giả Leung đánh giátình hình sử dụng thuốc chống huyết khối trên 207 bệnh nhân rung nhĩ do mọinguyên nhân Tác giả ghi nhận chỉ có 64 bệnh nhân sử dụng Wafarin, 93 bệnhnhân sử dụng Aspirin, 50 bệnh nhân còn lại không điều trị.Trong khi đó, theodõi đoàn hệ này cho thấy tỉ lệ đột quị trên bệnh nhân sử dụng Wafarin là 1,4%

Tỉ lệ này lên đến 6,0% và 9,3% cho nhóm sử dụng Aspirin và không điều trị.Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng tuổi tác là một trong những nguyên nhân khiếncho việc sử dụng kháng đông ít đi Tỉ lệ sử dụng Wafarin ở nhóm bệnh nhân có

độ tuổi ≥ 75 bằng 0,53 lần so với nhóm có độ tuổi thấp hơn (p=0,0005) [53].Năm 2000, nghiên cứu về rung nhĩ tại Hokkaido, Nhật Bản ghi nhận: trong

số 19825 bệnh nhân nhập khoa nội tim mạch thì có đến 14% bệnh nhân kèmtheo rung nhĩ Trong số bệnh nhân đó, tỉ lệ sử dụng kháng đông là 8%[72].Năm 2008, Furusho nghiên cứu 365 bệnh nhân rung nhĩ ≥ 65 tuổi tại NhậtBản Tỉ lệ sử dụng thuốc kháng đông trên bệnh nhân 85 tuổi rất thấp so vớinhóm bệnh nhân trẻ hơn(36% so với 61%) Hơn nữa, tác giả nhận thấy việc sửdụng kháng đông ở nhóm 85 tuổi không theo phân tầng nguy cơ về đột quị [30].Đến năm 2009, Masaki và cộng sự khảo sát 265 bệnh nhân Nhật Bản bịrung nhĩ không do bệnh van tim, tỉ lệ sử dụng kháng đông đã lên đến 67% [58].Gần đây, nghiên cứu J-RHYTHM (2011) tại Nhật Bản quan sát 7.384 đốitượng rung nhĩ không do bệnh van tim Tỉ lệ sử dụng kháng đông ở nhóm nguy

cơ cao đột quị (CHA2DS2-VASc ≥ 2) là 89,2% Trong nhóm rung nhĩ do bệnhvan tim, tỉ lệ sử dụng kháng đông rất cao (99,4%) Tình hình sử dụng khángđông uống trong dự phòng đột quị cho đối tượng rung nhĩ tại Nhật Bản cải thiện

ngoạn mục trong 10 năm qua [15] Vào năm 2014, Okumura và cộng sự tiếnhành phân tích nghiên cứu J-RHYTHM Tác giả ghi nhận: bên cạnh việc thựchành khá tốt công tác dự phòng trên những đối tượng có chỉ định, Wafarin đượcchỉ định quá mức cần thiết ở nhóm có nguy cơ đột quị thấp (CHA2DS2-VASc

= 0), tỉ lệ sử dụng kháng đông ở nhóm nảy là 71,1% Ngoài ra, nghiên cứu cũngghi nhận việc phân tầng nguy cơ xuất huyết dựa trên HAS-BLED không ảnhhưởng đến việc sử dụng Wafarin, với tỉ lệ sử dụng luôn ở mức > 86,0% ở bất

kỳ nguy cơ xuất huyết nào [61]

Tại Việt Nam, tác giả Nguyễn Văn Sĩ (2011) nghiên cứu 100 bệnh nhânrung nhĩ không do bệnh van tim điều trị nội trú tại 4 khoa Tim Mạch, Hô Hấp,Thận – Nội Tiết và Tiêu Hóa, bệnh viện Nhân Dân Gia Định, tỉ lệ sử dụngthuốc kháng đông uống là 13% và thuốc kháng tiểu cầu là 66% [11]

Tác giả Phạm Chí Linh (2011) nghiên cứu 109 bệnh nhân rung nhĩ, tạikhoa Tim Mạch bệnh viện Nhân Dân Gia Định, trong 90 bệnh nhân rung nhĩkhông do bệnh van tim, tỉ lệ sử dụng kháng đông uống của nhóm có nguy cơthuyên tắc cao là 7%, trong khi tỉ lệ sử dụng kháng tiểu cầu là 71,9% [7].Tác giả Châu Ngọc Hoa (2011) nghiên cứu trên 189 bệnh nhân rung nhĩkèm suy tim điều trị ngoại trú tại phòng khám bệnh viện Nhân Dân Gia Định

và bệnh viện Đại Học Y Dược, tỉ lệ sử dụng kháng đông uống rất thấp, chỉ 2,1%trong khi đó kháng tiểu cầu được sử dụng đến 79,9% [5]

Tác giả Đặng Thị Thùy Quyên nghiên cứu 190 bệnh nhân rung nhĩ không

do bệnh van tim điều trị tại bệnh viện Thống Nhất thành phố Hồ Chí Minh ghinhận tỉ lệ sử dụng thuốc kháng đông trong nhóm nguy cơ đột quị cao là 29,3%[9]

Tác giả Nguyễn Thế Quyền khảo sát thực trạng sử dụng thuốc chống huyếtkhối trong dự phòng đột quị trên bệnh nhân rung nhĩ tại bệnh viện Chợ Rẫy.Trong phân nhóm 258 bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim, có 207 đối

tượng có CHA2DS2-VASc ≥ 2 kèm HAS-BLED =0, thuộc nhóm có chỉ địnhbắt buộc dự phòng rung nhĩ, 50% bệnh nhân không được sử dụng kháng đông[10].

Tóm lại

Các nghiên cứu trong nước gần đây đều ghi nhận tỉ lệ sử dụng kháng đôngtrong dự phòng đột quị cho bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim rất thấp

so với thế giới

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨUThiết

Kế Nghiên Cứu

Nghiên cứu cắt ngang mô tả tiến cứu

2.2 Đối Tượng Nghiên Cứu

2.2.1 Dân số mục tiêu:

Bệnh nhân cao tuổi có rung nhĩ không do bệnh van tim

2.2.2 Dân số lấy mẫu

Bao gồm tất cả bệnh nhân cao tuổi (≥ 60 tuổi) được chẩn đoán rungnhĩ không do van tim, điều trị tại các khoa Nội Tim Mạch, Nội Hô Hấp,Nội Thần Kinh, Nội Tổng Hợp và Khoa Khám Bệnh của bệnh viện TrưngVương thành phố Hồ Chí Minh trong thời gian từ tháng 07/2015 đến tháng04/2016

d: độ chính xác tuyệt đối mong muốn Chúng tôi chọn d=0.05

p: tỉ lệ sử dụng kháng đông tham chiếu Chúng tôi dựa trên nghiên cứucủa tác giả Nguyễn Văn Sĩ (p=0.11) [11]

- Bệnh nhân đã được chẩn đoán rung nhĩ / rung nhĩ cơn.

- Bệnh nhân có rung nhĩ trong lần nhập viện / khám bệnh này và đượcchẩn đoán bằng điện tâm đồ Bất cứ loạn nhịp nào có đặc điểm củarung nhĩ mà thời gian tồn tại đủ lâu để ghi lại trên điện tâm đồ hay ítnhất 30 giây trên băng ghi đều nên xem là rung nhĩ Các đặc điểm:

o Sóng P biến mất

o Sóng f lăn tăn hiện diện, tần số 350 – 600 chu kỳ/phút

o Các phức bộ QRS hoàn toàn không đều về thời gian và biên độ

2.3.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh van tim: Hẹp van 2 lá (dựa trên siêu âm tim) từ mức độ trungbình trở lên, tiền căn sửa van 2 lá hoặc van tim nhân tạo

- Bệnh nhân có chỉ định sử dụng kháng đông khác ngoài rung nhĩ

- Bệnh nhân đang bị xuất huyết tiến triển hoặc xuất huyết nặng, đe dọatính mạng (xuất huyết cần phải can thiệp bằng thủ thuật, phẫu thuật,phải truyền máu, xuất huyết nội sọ)

- Bệnh nhân bị nhồi máu não mới (dưới 3 tuần)

- Bệnh nhân từ chối tham gia nghiên cứu

2.3.3 Phương pháp lấy mẫu

Lấy mẫu tất cả bệnh nhân thỏa tiêu chí chọn bệnh và không có tiêu chuẩnloại trừ trong thời gian từ tháng 07/2015 đến tháng 04/2016

Mỗi bệnh nhân đáp ứng các tiêu chuẩn chọn bệnh sẽ được giải thích vàmời tham gia nghiên cứu Chúng tôi sẽ tiến hành hỏi bệnh, thăm khám và ghinhận dữ liệu từ hồ sơ bệnh án nhằm chẩn đoán xác định rung nhĩ không do bệnhvan tim, các thành tố của CHA2DS2-VASc và HAS-BLED Sau cùng, chúngtôi ghi nhận toa thuốc của bệnh nhân khi ra viện

Các bệnh nhân tại khoa khám bệnh cũng được tiến hành tương tự Chúngtôi ghi nhận kết quả cận lâm sàng của bệnh nhân trong vòng 3 tháng từ dữ liệuđiện tử của bệnh viện.

Các dữ liệu thu sẽ được ghi nhận bằng 1 phiếu thu thập dữ liệu (phần phụlục)

Sơ đồ 2.2 Tóm tắt quy trình nghiên cứu

Rung nhĩ

(điện tâm đồ)

có

không

Tiêu chuẩn loại trừ

Hỏi bệnh – khám bệnh – thu thập dữ liệu từ hồ sơ

CHA2DS2-VASc HAS-BLED Kháng đông Katz Chuyên khoa

Mục tiêu 1 Mục tiêu 2 Mục tiêu 3 Mục tiêu 4

Loại

2.4 CÁC BIẾN ĐƯỢC THU THẬP

Biến số Loại biến Giá trị Xử lý thống kê

Biến số nền của nghiên cứu

chuẩnGiới Nhị giá 0: nam1: nữ Tần suất và tỉ lệ

Cường giáp Nhị Giá 0: không

Thành tố của CHA2DS2-VASc

Suy tim Nhị Giá 0: không

huyết/ thiếu máu Nhị Giá 0: không1: có Tần suất và tỉ lệ

INR dao động Nhị Giá 0: không

HAS-BLED Liên tục Từ 0 – 9 Trung bình ± độ lệchchuẩnKháng đông Nhị Giá 0: không

1: có

Tần suất, tỉ lệ, hồi quilogistic theo HAS-BLED

(CHA2DS2-VASc≥2)

Tỉ lệ

HAS-BLED Nhị Giá

0 nguy cơ thấp(HAS-BLED<3)

1 Nguy cơ cao(HAS-BLED≥3)