Khảo sát đặc điểm hình thái thần kinh dưới ổ mắt trên phim chụp cắt lớp điện toán tại bệnh viện đại học y dược tp hồ chí minh cơ sở i từ tháng 62019 đến tháng 72020

Sự nhô của thần kinh dưới ổ mắt vào lòng xoang hàm và chung vách của ống thần kinh với tế bào Haller trên phim Hình 1.14.. khiến cho nó dễ bị tổn thương trong các phẫu thuật làm sạch các

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các sốliệu, kết quả nghiên cứu đƣợc trình bày trong luận văn là trung thực, kháchquan và chƣa từng đƣợc công bố trong bất kỳ công trình nào khác

Tác giả luận văn

Âu Chí Nghĩa

MỤC LỤC

Trang Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Mục lục

Danh mục chữ viết tắt tiếng Việt, tiếng Anh

Danh mục các bảng

Danh mục các biểu đồ

Danh mục các hình

MỞ ĐẦU 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Cấu trúc xương ổ mắt 4

1.2 Giải phẫu chức năng thần kinh dưới ổ mắt 5

1.3 Tổn thương thần kinh dưới ổ mắt 8

1.4 Đặc điểm hình thái, biến thể của thần kinh dưới ổ mắt 13

1.5 Đặc điểm thần kinh dưới ổ mắt trên phim chụp cắt lớp điện toán 18

1.6 Khảo sát các cấu trúc lân cận 26

1.7 Tình hình nghiên cứu thần kinh dưới ổ mắt ở trong và ngoài nước 32

CHƯƠNG 2.ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34

2.1 Đối tượng nghiên cứu 34

2.2 Phương pháp nghiên cứu 34

2.3 Sơ đồ nghiên cứu 40

2.4 Các bước thực hiện đề tài nghiên cứu 41

2.5 Kiểm soát sai lệch 48

2.6 Hạn chế của đề tài 48

2.7 Y đức 49

2.8 Khả năng khái quát hóa và tính ứng dụng 49

CHƯƠNG 3.KẾT QUẢ 50

3.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu 50

3.2 Phân loại thần kinh dưới ổ mắt 51

3.3 Đặc điểm hình thái của thần kinh dưới ổ mắt trên phim CT Scan 57

3.4 Các cấu trúc lân cận thần kinh dưới ổ mắt trên phim CT Scan 75

3.5 Tương quan của các cấu trúc lân cận với loại thần kinh dưới ổ mắt 76

CHƯƠNG 4.BÀN LUẬN 79

4.1 Bàn về đặc điểm mẫu nghiên cứu 79

4.2 Bàn về phân loại thần kinh dưới ổ mắt 81

4.3 Bàn luận về đặc điểm hình thái của thần kinh dưới ổ mắt 84

4.4 Bàn luận về các cấu trúc lân cận thần kinh dưới ổ mắt 93

4.5 Những hạn chế của nghiên cứu 95

KẾT LUẬN 96

KIẾN NGHỊ 98 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT

Độ lệch chuẩnPhẫu thuật

CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG ANH

Infraorbital canal/groovecomplex

Infraorbital foramenInfraorbital grooveInfraorbital nerveInferior of orbital rimMagnetic Resonance ImagingPiriform aperture

Picture archiving andcommunication systems

Góc trướcGóc ngang

Tế bào Agger nasiChụp cắt lớp điện toánỐng dưới ổ mắt

Phức hợp ống/rãnh dưới ổmắt

Lỗ dưới ổ mắtRãnh dưới ổ mắtThần kinh dưới ổ mắt

Bờ dưới ổ mắtChụp cộng hưởng từ

Bờ ngoài hố mũi

Hệ thống lưu trữ và truyềnhình ảnh

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Nguyên nhân và tần suất tổn thương thần kinh dưới ổ mắt 8Bảng 1.2 Kích thước chiều dài của thần kinh dưới ổ mắt 24

Bảng 3.1 Tuổi trung bình của mẫu nghiên cứu 50Bảng 3.2 Phân bố loại thần kinh dưới ổ mắt theo giới tính 54Bảng 3.3 Phân bố loại thần kinh dưới ổ mắt theo tuổi 55Bảng 3.4 Phân bố loại thần kinh dưới ổ mắt theo vị trí 56Bảng 3.5 Số đo góc lối vào lỗ dưới ổ mắt 57Bảng 3.6 Số đo góc lối vào lỗ dưới ổ mắt theo giới tính 58Bảng 3.7 Số đo góc lối vào lỗ dưới ổ mắt theo vị trí 60Bảng 3.8 Số đo góc lối vào lỗ dưới ổ mắt theo loại thần kinh dưới ổ

Bảng 3.14 Chiều dài thần kinh dưới ổ mắt và các thành phần theo vị trí 69Bảng 3.15 Chiều dài thần kinh dưới ổ mắt và các thành phần theo

Bảng 3.16 Khoảng cách IOF đến IOR và IOF đến PA 71Bảng 3.17 Khoảng cách IOF – IOR và IOF – PA theo giới tính 71

Bảng Nội dung Trang

Bảng 3.18 Khoảng cách IOF – IOR và IOF – PA theo vị trí 72Bảng 3.19 Khoảng cách IOF – IOR và IOF – PA theo phân loại thần

Bảng 3.20 Tỷ lệ xuất hiện các cấu trúc lân cận thần kinh dưới ổ mắt 75Bảng 3.21 Tương quan giữa phân loại thần kinh dưới ổ mắt với sự

Bảng 4.1 Số lượng xoang hàm khảo sát của các nghiên cứu 80Bảng 4.2 Các nghiên cứu về phân loại thần kinh dưới ổ mắt trên

Bảng 4.3 Chiều dài tổng thể và các thành phần của thần kinh dưới ổ

mắt so sánh với các báo cáo quốc tế 85Bảng 4.4 Số đo góc lối vào lỗ dưới ổ mắt so sánh với các báo cáo

Bảng 4.5 Vị trí của IOF so sánh với các báo cáo quốc tế (trên xương

Bảng 4.6 Tương quan giữa vách xoang hàm với phân loại thần kinh

dưới ổ mắt so sánh với Yenigun và cs (2016) 94

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố giới tính của mẫu nghiên cứu 50Biểu đồ 3.2 Phân bố tuổi của mẫu nghiên cứu 51Biểu đồ 3.3 Phân bố các loại thần kinh dưới ổ mắt 52Biểu đồ 3.4 Biểu đồ phân bố loại thần kinh dưới ổ mắt theo giới tính 54Biểu đồ 3.5 Biểu đồ phân bố loại thần kinh dưới ổ mắt theo tuổi 55Biểu đồ 3.6 Biểu đồ phân bố loại thần kinh dưới ổ mắt theo vị trí 56Biểu đồ 3.7 Phân phối chuẩn của góc trước và góc ngang lối vào lỗ

Biểu đồ 3.8 Số đo góc lối vào lỗ dưới ổ mắt theo giới tính 59Biểu đồ 3.9 Số đo góc lối vào lỗ dưới ổ mắt theo vị trí 60Biểu đồ 3.10 Số đo góc lối vào lỗ dưới ổ mắt theo loại thần kinh dưới ổ

Biểu đồ 3.17 Chiều dài thần kinh dưới ổ mắt và các thành phần theo

Biểu đồ Nội dung Trang

Biểu đồ 3.18 Phân phối chuẩn của khoảng cách IOF – IOR và

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1 Cấu trúc xương ổ mắt bên phải – nhìn trước 4Hình 1.2 Cấu trúc xương ổ mắt bên phải – nhìn bên 5Hình 1.3 Dây thần kinh hàm trên – bên phải 6Hình 1.4 Vùng chi phối cảm giác da của thần kinh dưới ổ mắt 7Hình 1.5 Sự ăn mòn thành xương bao phủ thần kinh dưới ổ mắt 9Hình 1.6 Vị trí đặt troca trong phẫu thuật Caldwell – Luc 10

Hình 1.8 Hình ảnh phức hợp ống/rãnh dưới ổ mắt 13Hình 1.9 Ảnh minh họa và hình ảnh của IOC/G chỉ có ống thần kinh

Hình 1.10 Ảnh minh họa và hình ảnh của IOC/G chỉ có rãnh thần kinh

Hình 1.11 Ảnh minh họa và hình ảnh của IOC/G dạng ống kết hợp với

Hình 1.12 Phân loại phức hợp IOC/G trên sọ theo Przygocka 16Hình 1.13 Sự nhô của thần kinh dưới ổ mắt vào lòng xoang hàm và

chung vách của ống thần kinh với tế bào Haller trên phim

Hình 1.14 Vách xoang hàm và thần kinh dưới ổ mắt trong vách trên

Hình 1.15 Phân loại thần kinh dưới ổ mắt và thần kinh chung vách với

Hình 1.16 Coronal và sagittal của hình minh họa và CT Scan thần kinh

Hình Nội dung Trang

Hình 1.17 Coronal và sagittal của hình minh họa và CT Scan thần kinh

Hình 1.24 Coronal, sagittal của ảnh minh họa cho vách xoang hàm

dạng sagittal, coronal và transverse 27

Hình 1.26 Vách xoang hàm 2 bên với ION loại 3 và loại 2 28Hình 1.27 Coronal và sagittal tế bào Agger nasi 29Hình 1.28 Coronal của ảnh minh họa tế bào Haller 30Hình 1.29 Coronal và parasagittal tế bào Haller và sự chung vách của

thần kinh dưới ổ mắt với tế bào Haller 31Hình 2.1 Mô hình tổng quát của một hệ thống PACS 38Hình 2.2 Lát cắt Coronal và Axial tiêu chuẩn 41Hình 2.3 Lát cắt Coronal và Sagittal tiêu chuẩn 42Hình 2.4 Thần kinh dưới ổ mắt loại 1 và loại 2 42Hình 2.5 Thần kinh dưới ổ mắt loại 3 ở hai bên trên lát cắt Axial 43Hình 2.6 Thần kinh dưới ổ mắt loại 3 ở hai bên trên lát cắt Coronal 43

Hình Nội dung Trang

Hình 2.7 Hình minh họa cho bước xác định góc trước 44Hình 2.8 Hình minh họa cho bước xác định góc ngang 44Hình 2.9 Hình minh họa các kích thước khi thần kinh có gập góc 45Hình 2.10 Hình minh họa các kích thước khi thần kinh không gập góc 46Hình 2.11 Hình minh họa kích thước IOF – PA 46Hình 2.12 Xác định vách xoang hàm bên trái 47

Hình 2.14 Xác định tế bào Haller và sự chung vách của thần kinh dưới

Hình Nội dung Trang

Hình 3.13 Tế bào Agger nasi bên trái (sao đỏ) 77Hình 3.14 Sự chung vách của thần kinh dưới ổ mắt (màu vàng) và tế

Hình 4.1 Định nghĩa góc của tác giả Hwang và cs (2013) 88Hình 4.2 Định nghĩa góc của tác giả Fontolliet và cs (2018) 89Hình 4.3 Định nghĩa góc của tác giả Aggarwal và cs (2015) 89Hình 4.4 Khoảng cách IOF – IOR theo Chrcanovic và cs (2011) 92

MỞ ĐẦU

Thần kinh dưới ổ mắt – Infraorbital nerve (ION) là một nhánh tận củadây thần kinh hàm trên, chi phối cảm giác của mi dưới, má, môi trên và rănghàm trên Đường đi điển hình của thần kinh dưới ổ mắt là trong một rãnh/ốngtrong sàn ổ mắt trước khi thoát ra ngoài qua lỗ dưới ổ mắt – Infraorbitalforamen (IOF) đến chi phối cảm giác da ở vùng má

Sự giảm cảm giác thoáng qua hoặc vĩnh viễn, dị cảm hoặc đau dây thầnkinh của vùng mặt có thể từ việc tổn thương thần kinh dưới ổ mắt do thầythuốc [14] Sự tổn thương này bao gồm tổn thương do giật ra hoặc làm giánđoạn, đứt một phần hay hoàn toàn dây thần kinh Thần kinh luôn trong tìnhtrạng dễ bị tổn thương khi thực hiện phẫu thuật Caldwell – Luc, khi mà vạt dađược nâng lên ở vị trí của lỗ dưới ổ mắt hoặc trong một phương pháp nội soi

mở rộng nếu thành sau của xoang hàm trên được lấy bỏ để tiếp cận hố dướithái dương [14] Sự tê liệt vùng mặt sau phẫu thuật được ghi nhận 2 – 9% ởcác bệnh nhân được thực hiện phẫu thuật Caldwell – Luc và 44 – 67% ở cácbệnh nhân sau phẫu thuật nội soi hố chân bướm khẩu cái [21], [23], [24], [30],[40], [72], [26]

Khi phẫu thuật vùng mũi xoang, hốc mắt có thể làm tổn thương thầnkinh dưới ổ mắt Điều đó thật cần thiết cho việc đánh giá các biến thể cấu trúcgiải phẫu mũi xoang trên hình ảnh chụp cắt lớp điện toán – ComputerTomography Scan (CT Scan) trước phẫu thuật, việc này thực hiện nhằm 3mục tiêu: miêu tả các dấu chứng viêm xoang và nguyên nhân có thể, phát hiệncác biến thể giải phẫu làm rối loạn sự tuần hoàn không khí của mũi xoang vàcuối cùng là để phát hiện các biến thể giải phẫu “nguy hiểm”, giúp phẫu thuậtviên tránh được các tai biến trong phẫu thuật [51]

Mặc dù việc tổn thương thần kinh dưới ổ mắt rất hiếm gặp trong phẫuthuật nội soi xoang hàm thường quy, nhưng với đường đi của dây thần kinh

khiến cho nó dễ bị tổn thương trong các phẫu thuật làm sạch các bệnh tíchvùng trần xoang hàm, đặc biệt nếu dây thần kinh nằm thấp, chạy trong mộtvách xương của xoang hàm hoặc nằm trong thành của tế bào sàng dưới ổ mắt(tế bào Haller) [19].

Do đó, việc nhận biết và đánh giá cấu trúc giải phẫu, hình thái, hướng

đi của dây thần kinh dưới ổ mắt đóng vai trò quan trọng trong các phẫu thuậtvùng xoang hàm, hốc mắt Một số tác giả trên thế giới cũng đã nghiên cứu vềđặc điểm giải phẫu, hình thái của dây thần kinh dưới ổ mắt, mối liên quan củathần kinh với các cấu trúc lân cận ở vùng xoang hàm, hố mũi và ứng dụng vàotrong các cuộc phẫu thuật [8], [27], [28], [29], [32], [34], [44], [62], [65],[78], [79]

Ngày nay, chụp CT Scan là phương tiện chẩn đoán hình ảnh cung cấpnhiều thông tin có giá trị không những trong chẩn đoán mà còn trong phẫuthuật, đánh giá trước mổ Với kỹ thuật tái tạo hình ảnh với 3 mặt phẳng giúpchúng ta có thể khảo sát các đặc điểm hình thái của dây thần kinh dưới ổ mắt.Hiện nay, tại Việt Nam vẫn chưa có nghiên cứu nào về hình thái thần kinhdưới ổ mắt trên phim CT Scan Vì thế, chúng tôi tiến hành nghiên cứu nàynhằm góp phần khảo sát phân loại và đặc điểm hình thái của dây thần kinhdưới ổ mắt trong mối tương quan với xoang hàm, cũng như mối tương quancủa thần kinh với các cấu trúc lân cận trên phim CT Scan

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

MỤC TIÊU TỔNG QUÁT

Khảo sát đặc điểm hình thái thần kinh dưới ổ mắt trên phim chụp cắtlớp điện toán tại Bệnh viện Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh Cơ sở I từtháng 6/2019 đến tháng 7/2020

MỤC TIÊU CỤ THỂ

1 Phân loại thần kinh dưới ổ mắt dựa vào mức độ nhô vào trong xoanghàm trên phim CT Scan

2 Đặc điểm hình thái của thần kinh dưới ổ mắt trên phim CT Scan

3 Khảo sát tần suất xuất hiện các cấu trúc lân cận thần kinh dưới ổ mắttrên phim CT Scan

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU1.1 Cấu trúc xương ổ mắt

Ổ mắt

Mỗi ổ mắt được ví như một hình tháp bốn mặt, có đỉnh nằm ở phía sau

và nền nằm ở phía trước Cấu trúc xương của mỗi bên là sự hợp thành của 7xương khác nhau (hình 1.1 và hình 1.2)

Xương khẩu cái

Hình 1.1 Cấu trúc xương ổ mắt bên phải – nhìn trước

“Nguồn: Atlas giải phẫu vùng đầu mặt cổ THIEME” [55]

Hình 1.2 Cấu trúc xương ổ mắt bên phải – nhìn bên

“Nguồn: Atlas giải phẫu vùng đầu mặt cổ THIEME” [55]

Thành dưới ổ mắt hay sàn ổ mắt được tạo bởi xương hàm trên, xương

gò má và xương khẩu cái, có rãnh, ống dưới ổ mắt để thần kinh và động mạchcùng tên đi qua

Động mạch dưới ổ mắt là một trong 15 nhánh bên của động mạch hàm– nhánh tận của động mạch cảnh ngoài, với nhiệm vụ cấp máu cho các huyệtrăng trên, hàm trên

1.2 Giải phẫu chức năng thần kinh dưới ổ mắt

1.2.1 Giải phẫu

1.2.1.1 Dây thần kinh sinh ba

Dây thần kinh sinh ba (dây số V) là một dây thần kinh hỗn hợp, nguyên

uỷ của rễ vận động là nhân vận động thần kinh sinh ba ở cầu não và rễ cảmgiác là các tế bào của hạch sinh ba có các sợi ngoại biên tụm lại thành banhánh tách ra ở trước hạch, đó là thần kinh mắt hay dây V1, thần kinh hàmtrên hay dây V2 và thần kinh hàm dưới hay dây V3 Các sợi trung ương của

Infraorbital canal

Infraorbital foramen

Ống dưới ổ mắt

Xương hàm trên Xương lệ Xương trán Xương mũi

hạch sinh ba chui vào thân não ở mặt trước bên cầu não đến tận hết ở cácnhân bó gai thần kinh sinh ba và nhân cảm giác chính thần kinh sinh ba [4].

1.2.1.2 Thần kinh hàm trên

Hình 1.3 Dây thần kinh hàm trên – bên phải

“Nguồn: Atlas giải phẫu vùng đầu mặt cổ THIEME” [54]

(Chú thích: a: lỗ tròn, b: thần kinh hàm trên, c: hạch sinh ba, d: nhánh hạchđến hạch bướm khẩu cái, f: hạch bướm khẩu cái, g: các thần kinh huyệt răngtrên sau, h: rãnh dưới ổ mắt, i: thần kinh gò má, j: thần kinh dưới ổ mắt, k:thần kinh huyệt răng trên giữa, l: các nhánh thần kinh huyệt răng trên trước)

Là nhánh giữa của hạch sinh ba, sau khi cho nhánh màng não thì chuiqua lỗ tròn để đến hố chân bướm khẩu cái Tại đây thần kinh chia thành cácnhánh:

- Thần kinh gò má

- Các nhánh tới hạch chân bướm khẩu cái

- Thần kinh dưới ổ mắt

1.2.1.3 Thần kinh dưới ổ mắt

Là nhánh tận của thần kinh hàm trên, trên đường đi trong rãnh, ốngdưới ổ mắt cho ra các nhánh bên là các dây huyệt răng trên chia làm cácnhánh huyệt răng trên sau, giữa và trước nối với nhau tạo thành đám rối răngtrên Từ đám rối tách ra các nhánh răng trên và lợi trên

Sau đó, thần kinh đến tận hết ở lỗ dưới ổ mắt, toả ra các nhánh tận:

- Các nhánh huyệt răng trên trước cho răng cửa

Thần kinhdưới ổ mắtVùng cảm giác

- Các nhánh huyệt răng trên giữa cho răng tiền hàm

- Các nhánh huyệt răng trên sau cho răng hàm

1.3 Tổn thương thần kinh dưới ổ mắt

1.3.1 Nguyên nhân và tần suất

Tổn thương thần kinh dưới ổ mắt có thể xảy ra do một tai nạn (gãyxương vùng hốc mắt, mặt), do viêm (viêm xoang hàm), biến chứng sau phẫuthuật (PT) xoang hàm, khối u của thần kinh, hoặc cũng có những trường hợpkhông tìm được nguyên nhân

Bảng 1.1 Nguyên nhân và tần suất tổn thương thần kinh dưới ổ mắt

PT Caldwell – Luc [27], [40]

PT nội soi hố chân bướm khẩu cái [27]

Giải áp hoặc tái cấu trúc vùng ổ mắt [8]

Chấn thương Gãy xương vùng tầng giữa mặt [66]

U của thần kinh, u vùng xoang hàm [59]

Vô căn

Theo y văn ghi nhận, tổn thương thần kinh dưới ổ mắt chiếm tỷ lệ 30 –80% trong các gãy xương vùng tầng giữa mặt [66], trong đó gãy xương gò máđơn thuần có tỷ lệ tổn thương thần kinh 34 – 46% [13], [43], [58] Theo

-Nordgaard và cộng sự (cs) (1976) [58], gãy xương gò má thường ảnh hưởngđến lỗ dưới ổ mắt, được xem là điểm yếu nhất của phức hợp xương vùng má,việc đánh giá được tiến hành sau các phẫu thuật kết hợp cũng như chỉnh hìnhlại xương gãy, mức độ tổn thương và phương pháp phẫu thuật không ảnhhưởng đến tần suất tổn thương thần kinh dưới ổ mắt.

Hình 1.5 Sự ăn mòn thành xương bao phủ thần kinh dưới ổ mắt [61]

Năm 2017, Paulose và cs [61] đã báo cáo một ca bệnh viêm xoang mạntính đến khám với triệu chứng tê nửa mặt bên phải, có dịch mủ chảy qua lỗthông xoang trên nội soi và có sự ăn mòn thành xương bao phủ thần kinh dưới

ổ mắt khiến cho thần kinh bị bộ lộ và bị tác động bởi quá trình viêm củaxoang hàm (hình 1.5)

Tổn thương thần kinh dưới ổ mắt do thầy thuốc có thể xảy ra sau PTCaldwell – Luc với tỷ lệ báo cáo 2 – 9% [27], [40] Phẫu thuật Caldwell – Lucđược mô tả lần đầu tiên bởi George Caldwell (1893) [18] và Henry Luc(1897) [48], là một dạng kỹ thuật mở xoang hàm, đã được ứng dụng trongnhiều năm với các chỉ định chính trong các bệnh lý lành tính như: viêm xoang

mạn, nấm xoang, polyp xoang, sinh thiết xoang, thắt động mạch hàm trong,cắt khối u lành tính trong xoang, một vài khối u ác tính cũng ứng dụng đườngvào xoang hàm này, ngoài ra còn có thể mở rộng lên vùng xoang sàng và hốchân bướm khẩu cái Biến chứng thường gặp của phẫu thuật này là tổnthương thần kinh dưới ổ mắt dẫn đến mất cảm giác hay tê vùng da mà thầnkinh chi phối, sự tổn thương có thể xảy ra trong quá trình gây tê, lật vạt da,

mở lỗ thông bằng troca,…

Hình 1.6 Vị trí đặt troca trong phẫu thuật Caldwell – Luc [40]

Tuy có nhiều tiến bộ của kỹ thuật phẫu thuật nội soi hiện nay nhưng kỹthuật này vẫn còn nhiều giá trị trong một số trường hợp nhất định Ví dụ nhưkhi vị trí bám của một u nhú đảo ngược ở thành bên xa hoặc ở thành trên củaxoang hàm, phẫu thuật nội soi mũi xoang cắt u có thể cần được hỗ trợ thêmbằng cách tiếp cận từ bên ngoài bằng phẫu thuật Caldwell – Luc hoặc nội soisoi qua lỗ mở xoang hàm [16], [36], [69]

Ngoài ra, trong PT nội soi hố chân bướm khẩu cái, tỷ lệ tổn thươngthần kinh dưới ổ mắt cũng được ghi nhận rất cao với 44 – 67% [27]

Mặc dù đến nay, tần suất tổn thương thần kinh dưới ổ mắt trong các PTnội soi mũi xoang đơn thuần hiếm gặp, nhưng nguy cơ này có thể tăng lêntrong những trường hợp thần kinh nhô hoàn toàn vào trong xoang hàm, gắnvào thành xoang hàm bởi một vách xương hay chung vách với tế bào Haller,trong các PT tiếp cận làm sạch bệnh tích vùng trần xoang hàm Do đó, việcxác định các cột mốc thần kinh dưới ổ mắt cũng như lỗ dưới ổ mắt đóng mộtvai trò vô cùng quan trọng, hạn chế làm tổn thương dây thần kinh trong quátrình phẫu thuật.

1.3.2 Lâm sàng

Khám đánh giá tổn thương thần kinh dưới ổ mắt trên lâm sàng thật sựrất cần thiết Ngoài việc giúp chẩn đoán bệnh, xác định nguyên nhân thì đâycòn có thể là một tiêu chí để đánh giá hiệu quả cải thiện chất lượng sống củabệnh nhân sau các cuộc PT vùng hàm mặt

Tổn thương thần kinh dưới ổ mắt có thể khiến người bệnh xuất hiện cáctriệu chứng tê, nhói, ngứa hay đau khi chạm vào da vùng má bên thần kinh bịtổn thương chi phối, các biểu hiện ít hay nhiều có thể tùy thuộc vào mức độtổn thương, thời gian tổn thương, số bên bị tổn thương Triệu chứng có thểthoáng qua hay kéo dài dai dẳng

Việc thăm khám, đánh giá cần tiến hành tỉ mỉ, các thông tin cần ghinhận như sự cân đối vùng mặt, các tổn thương hiện hữu, sờ nắn tìm điểm đau,khối u, tiếng lạo xạo của xương gãy, dấu lép bép của tràn khí dưới da,…nhiều thông tin thu nhận được sẽ giúp chúng ta đưa ra hướng chẩn đoán banđầu cũng như góp phần tiên lượng phương pháp giải quyết vấn đề cho ngườibệnh Một số kỹ thuật thăm khám có thể áp dụng để đánh giá sự tổn thươngcủa thần kinh dưới ổ mắt như:

- Nghiệm pháp sắc/tù (Sharp/blunt test): Nghiệm pháp sử dụng 2 vật

có đầu sắc và đầu tù (ví dụ như thám trâm dùng trong nha khoa, tâm bông,

đầu kim,…) tác động nhiều lần vào vùng da chi phối của thần kinh bị tổnthương và của thần kinh không bị tổn thương để so sánh, trong trường hợp cảhai bên bị tổn thương thì sử dụng vùng da chi phối của thần kinh trán để sosánh Tùy thuộc vào mức độ đáp ứng của cảm giác, có thể phân loại thànhcảm giác bình thường, giảm cảm giác, dị cảm và mất cảm giác [70].

Hình 1.7 Nghiệm pháp hai điểm phân biệt

“Nguồn:

https://www.researchgate.net/figure/Two-point-discrimination-test_fig3_275459835”

- Nghiệm pháp hai điểm phân biệt (Two – point discrimination test):Nghiệm pháp sử dụng hai đầu của một kẹp giấy, compa,… chạm lên vùng dacần đánh giá ở hai điểm cùng một lúc, sau đó thay thế kích thích kép này bằngmột kích thích đơn điểm Tìm khoảng cách ngắn nhất mà người bệnh có thểphân biệt đó là một kích thích một điểm với hai điểm riêng biệt Nghiệm phápnày có thể thực hiện ở nhiều vùng da trên cơ thể, nhưng khoảng cách bìnhthường rất khác biệt ở những vùng da khác nhau (ví dụ ở vùng da đầu ngóntay là dưới 5 mm) Ứng dụng vào đánh giá tổn thương thần kinh dưới ổ mắt,nghiệm pháp có thể được thực hiện ở vùng môi, cằm, mũi xoang, … Đồngthời, có thể so sánh với bên lành để kiểm soát sai lệch (hình 1.7) [15], [70]

- Ngoài các nghiệm pháp kể trên, việc đánh giác chức năng cảm giáccủa thần kinh có thể thực hiện một cách khách quan bằng kỹ thuật đo điện cơ(electromyographic) [70] Đây là phương pháp thăm dò được sử dụng đểnghiên cứu phản ứng điện của thần kinh và cơ, đánh giá sự mất phân bố thầnkinh của cơ Phương pháp này giúp đánh giá chức năng của các dây, rễ thầnkinh ngoại vi, khớp thần kinh – cơ và các cơ Chúng là các kỹ thuật bổ trợ rấtquan trọng để chẩn đoán xác định, chẩn đoán phân biệt bản chất tổn thương(tế bào thần kinh vận động, myelin, sợi trục hay tổn thương phối hợp), chẩnđoán định khu và tiên lượng bệnh, từ đó giúp các nhà lâm sàng hướng đếnnguyên nhân của bệnh và điều trị có hiệu quả.

1.4 Đặc điểm hình thái, biến thể của thần kinh dưới ổ mắt

1.4.1 Đường đi của thần kinh dưới ổ mắt

Khái niệm phức hợp ống/rãnh thần kinh dưới ổ mắt – Infraorbitalcanal/groove (IOC/G) complex được nhắc đến lần đầu bởi tác giả Scarfe và cs(1998) [68], tác giả phân biến thể của phức hợp này thành 3 loại (hình 1.9,hình 1.10 và hình 1.11)

Hình 1.8 Hình ảnh phức hợp ống/rãnh dưới ổ mắt [28]

(1:Xương hàm trên, 2: Khe ổ mắt dưới, 3: Rãnh dưới ổ mắt, 4: Ốngdưới ổ mắt, 5: Lỗ dưới ổ mắt, 6: Xương gò mà, 7: Khe ổ mắt trên, 8: Cánh lớnxương bướm)

- Loại chỉ có ống thần kinh, lúc này dây thần kinh được bao phủ hoàntoàn trong một ống xương từ nguyên ủy của nó ở khe ổ mắt dưới đến tận cùng

ở lỗ dưới ổ mắt

- Loại chỉ có rãnh thần kinh, dây thần kinh đi trong một rãnh xương từnguyên ủy ở khe ổ mắt dưới cho đến bờ dưới của ổ mắt, lúc này một đoạnngắn của thần kinh sẽ bị bao phủ ở phía trên bởi bờ dưới của ổ mắt

- Loại ống kết hợp với rãnh thần kinh, dây thần kinh dưới ổ mắt đitrong một cấu trúc phối hợp vừa rãnh vừa ống với tỉ lệ xương bao phủ ở phầnống thay đổi trên từng cá thể khác nhau

Cũng theo Scarfe, sau khi đi hết đoạn đường trong phức hợp IOC/G,thần kinh dưới ổ mắt tận cùng ở lỗ dưới ổ mắt, cách bờ dưới ổ mắt 5 – 8 mm[68]

Khảo sát 200 hình ảnh của ống thần kinh dưới ổ mắt trên phim chụp X– quang răng toàn cảnh, Scarfe và cs ghi nhận tỷ lệ của các loại phức hợpIOC/G với chỉ có ống, chỉ có rãnh, kết hợp ống và rãnh lần lượt là 42%,13,25%, 44,75% [68] Nhận thấy rằng, loại chỉ có rãnh chiếm tỷ lệ thấp nhất

Hình 1.9 Ảnh minh họa (phải) và hình ảnh của IOC/G chỉ có ống thần

kinh trên phim chụp răng toàn cảnh (trái) [68]

Hình ảnh ống và viền cản quang viền

Hình 1.10 Ảnh minh họa (phải) và hình ảnh của IOC/G chỉ có rãnh thần

kinh trên phim chụp răng toàn cảnh (trái) [68]

Hình 1.11 Ảnh minh họa (phải) và hình ảnh của IOC/G dạng ống kết

hợp với rãnh trên phim chụp răng toàn cảnh (trái) [68]

Năm 2013, tác giả Przygocka và cs [62] đề xuất phương pháp phân loạiphức hợp IOC/G dựa trên phần trăm các thành phần của phức hợp này, tác giả

Không viền

Hình ảnh ống thấu quang

Ống thấu quang + không viền

Ống + viền cản quang

chia làm 3 loại dựa vào chỉ số phần trăm chiều dài của rãnh dưới ổ mắt vớitổng chiều dài của phức hợp IOC/G (IP) (hình 1.12):

- Loại I (IP = 0 – 33,3%): chiều dài của rãnh dưới ổ mắt – Infraorbitalgroove (IOG) ngắn hơn 1/3 tổng chiều dài của phức hợp IOC/G

- Loại II (IP = 33,4 – 66,6%): chiều dài của IOG từ 1/3 đến 2/3 chiềudài phức hợp IOC/G

- Loại III (IP = 66,7 – 100%): chiều dài của IOG lớn hơn 2/3 chiều dàicủa phức hợp IOC/G

Nghiên cứu trên 35 sọ người (70 phức hợp IOC/G), tác giả Przygockaghi nhận tỷ lệ của loại I, II, III lần lượt là 11,4%, 68,6%, 20% Đồng thời,trong nghiên cứu này, tác giả không ghi nhận trường hợp nào chỉ có ống thầnkinh hoặc chỉ có rãnh thần kinh [62]

Hình 1.12 Phân loại phức hợp IOC/G trên sọ theo Przygocka [62]

1.4.2 Sự nhô vào lòng xoang hàm của thần kinh dưới ổ mắt

Hình 1.13 Sự nhô của thần kinh dưới ổ mắt vào lòng xoang hàm (A, C)

và chung vách của ống thần kinh với tế bào Haller (B) trên phim CT

Scan [19]

Hình 1.14 Vách xoang hàm (mũi tên thẳng) và thần kinh dưới ổ mắt

trong vách (mũi tên cong) trên phim CT Scan [51]

Hầu hết các nghiên cứu về biến thể của thần kinh dưới ổ mắt trước đâyđiều đề tập trung về số lượng dây thần kinh dưới mắt, số lượng lỗ dưới ổ mắt[35], [47] Mãi đến năm 2004, khi tác giả Chandra và cs báo cáo một trườnghợp biến thể của thần kinh dưới ổ mắt nhô vào trong lòng xoang hàm và sựchung vách của ống thần kinh dưới ổ mắt với tế bào Haller trên phim chụp CTScan (hình 1.13) đã mở ra một hướng nghiên cứu mới Đồng thời, tác giả còn

đo khoảng cách từ lỗ dưới ổ mắt đến bờ dưới ổ mắt xấp xỉ 14 mm, trong khitheo y văn ghi nhận khoảng cách này có giá trị từ 6,1 đến 7,2 mm Với tìnhhuống này, thần kinh dưới ổ mắt sẽ dễ bị tổn thương khi thực hiện phẫu thuậtCaldwell – Luc [19].

Cũng trên phim chụp CT Scan, Mailleux và cs (2010) [51] đã báo cáo 2

ca lâm sàng có sự xuất hiện vách xương ở phần trên của xoang hàm và thầnkinh dưới ổ mắt chạy bên trong vách này, đây là một biến thể hiếm gặp vàlàm tăng nguy cơ tai biến tổn thương thần kinh trong phẫu thuật nội soi mũixoang (hình 1.14)

1.5 Đặc điểm thần kinh dưới ổ mắt trên phim chụp cắt lớp điện toán

Ngày nay, CT Scan là một xét nghiệm hình ảnh đánh giá khá chính xáctrong bệnh lý Tai Mũi Họng Mục tiêu cơ bản của phim CT Scan có thể kểđến:

- Chẩn đoán xác định cũng như các biến đổi của bệnh lý

- Giúp nhận biết, quan sát được cấu trúc bình thường và các biến đổigiải phẫu

- Hoạch định kế hoạch trước phẫu thuật

- Bản đồ hướng dẫn trong phẫu thuật

Ngoài việc cung cấp nhưng thông tin về dấu hiệu bệnh lý, hình ảnh CTScan còn cung cấp cho các bác sĩ Tai Mũi Họng những thông tin về giải phẫuvùng mũi xoang, những thay đổi bất thường về các cấu trúc giải phẫu

Ứng dụng vào đề tài này, chúng tôi tiến hành khảo sát đặc điểm hìnhthái của thần kinh dưới ổ mắt trên phim CT Scan góp phần vào việc nhận biếtcác biến thể, đặc điểm hình thái của thần kinh dưới ổ mắt, mối tương quan vớicác cấu trúc xung quanh để hoạch định kế hoạch can thiệp phù hợp, hướngdẫn chính xác trong phẫu thuật, hạn chế những tổn thương và tối ưu hoá điềutrị cho bệnh nhân

1.5.1 Phân loại dây thần kinh dưới ổ mắt

Hình 1.15 Phân loại thần kinh dưới ổ mắt và thần kinh chung vách với tế

bào sàng dưới ổ mắt của Ference [27]

(a: loại 1, b: loại 2, c: lọai 3, d: chung vách với tế bào sàng dưới ổ mắt)Năm 2015, Ference và cs [27] đã đưa ra cách phân loại đầu tiên dựavào mức độ nhô của thần kinh dưới ổ mắt vào lòng xoang hàm, tác giả chialàm 3 loại: loại 1 là loại mà thần kinh nằm bên trong trần xoang hàm, loại 2 làloại mà thần kinh nằm dưới trần xoang hàm hay còn dính vào trần xoang hàm,loại 3 còn gọi là loại thần kinh hướng xuống, do lúc này thần kinh nhô hoàntoàn vào lòng xoang hàm và được gắn với trần xoang hàm bởi một váchxương hoặc chung vách với tế bào sàng dưới ổ mắt (hình 1.15) Sau đó mộtnăm, Yenigun và cs (2016) [79] cũng đề xuất cách phân loại thần kinh dưới ổmắt dựa trên cơ sở cách phân loại ống thần kinh vidian của Lee và cs (2011)

[45] Mặc dù vậy cách phân loại của Yenigun cũng tương tự như tác giảFerence Nhiều nghiên cứu được tiến hành sau đó cũng đều phân loại dựa trên

cơ sở phân loại của tác giả Ference [28], [29]

Chúng tôi phân loại thần kinh dưới ổ mắt dựa vào mối liên quan vớixoang hàm thành 3 loại, dựa trên cơ sở phân loại thần kinh dưới ổ mắt của tácgiả Ference và Fontolliet [27], [28]:

Thần kinh dưới ổ mắt loại 1: nằm hoàn toàn trong trần xoang hàm hoặcphồng ít hơn nửa đường kính của dây thần kinh vào trong xoang hàm

Hình 1.16 Coronal (a, b) và sagittal (c) của hình minh họa và CT Scan

thần kinh dưới ổ mắt loại 1 [28]

Thần kinh dưới ổ mắt loại 2: nằm dưới trần xoang hàm và nhô hơn nửađường kính của dây thần kinh vào trong xoang hàm hay còn một phần dínhvào trần xoang hàm

Hình 1.17 Coronal (a, b) và sagittal (c) của hình minh họa và CT Scan

thần kinh dưới ổ mắt loại 2 [28]

Thần kinh dưới ổ mắt loại 3: nhô hoàn toàn vào trong xoang hàm, đượcgắn với trần xoang hàm bởi một vách xương hoặc chung vách với tế bàoHaller.

Hình 1.18 Coronal (a, b) và sagittal (c) của hình minh họa và CT Scan

thần kinh dưới ổ mắt loại 3 [28]

1.5.2 Hướng đi của thần kinh dưới ổ mắt

Trong kỹ thuật gây tê thần kinh dưới ổ mắt, để có hướng đi tương đốichính xác và ít gây tổn thương, nhiều nghiên cứu trước đây đã đề xuất xácđịnh hướng đi của thần kinh dưới ổ mắt thông qua trục phần trước của thầnkinh đi qua lỗ dưới ổ mắt với các mặt phẳng trong không gian 3 chiều

Hình 1.19 Góc của trục thần kinh dưới ổ mắt theo tác giả Acar (2017) [8]

Trên hình ảnh CT Scan, Hwang và cs (2013) [34], Acar và cs (2017)[8] xác định góc của trục thần kinh dưới ổ mắt so với các mặt phẳng đứng dọc

và mặt phẳng ngang đi qua lỗ dưới ổ mắt (hình 1.18 và hình 4.1) Năm 2015,Aggarwal và cs [9] đo góc của kim đâm vào lỗ dưới ổ mắt so với các mặtphẳng đứng dọc song song với đường giữa sọ và mặt phẳng ngang song songvới mặt phẳng Frankfort (mặt phẳng ngang đi qua mép trên của ống tai ngoài

và mép dưới của bờ ổ mắt, vuông góc với mặt phẳng dọc giữa đi qua đầu theochiều thẳng đứng) đi qua lỗ dưới ổ mắt (hình 4.3) Mặc dù vậy, các tác giảvẫn chưa đưa ra được mốc để xác định các mặt phăng dọc và ngang này

Cũng trong một nghiên cứu trên phim chụp CT Scan mũi xoang,Fontoliiet và cs (2018) [28] đã đưa ra hướng dẫn về việc xác định các lát cắtcủa từng mặt phẳng cần thiết trước khi thực hiện đo lường các chi tiết củathần kinh dưới ổ mắt:

- Lát cắt ở bình diện Sagittal được xác định bằng cách di chuyển mặtphẳng từ bờ trước sống mũi/vách ngăn mũi tới mốc mà tại đó toàn bộ thầnkinh dưới ổ mắt có thể xác định được

- Lát cắt ở bình diện Coronal được xác định ở mốc mà tại đó thần kinhdưới ổ mắt nhô vào trong xoang hàm nhiều nhất

- Lát cắt ở bình diện Axial được xác định là mặt phẳng song song vớisàng mũi/khẩu cái cứng và đi qua thần kinh dưới ổ mắt

Hình 1.20 Hình minh họa và CT Scan góc trước trên mặt phẳng Sagittal

Hình 1.21 Hình minh họa và CT Scan góc ngang trên mặt phẳng Axial

[28]

1.5.3 Các kích thước của phức hợp ống/rãnh thần kinh dưới ổ mắt

Bảng 1.2 Kích thước chiều dài của thần kinh dưới ổ mắt Chiều dài tổng thể và các thành phần của thần kinh dưới ổ mắt

Các kích thước của phức hợp ống/rãnh thần kinh dưới ổ mắt được đolường giữa 6 điểm theo định nghĩa từ nghiên cứu của Hwang [34] vàPrzygocka [62] Các điểm đó được xác định như sau:

C: giới hạn trước của rãnh dưới ổ mắt

S: giới hạn sau của rãnh dưới ổ mắt

A: điểm gập góc của thần kinh dưới ổ mắt

IOF: trung tâm lỗ dưới ổ mắt

IOR: giới hạn dưới của bờ dưới ổ mắt – Inferior of orbital rim (IOR).PA: giới hạn ngoài nhất của bờ hố mũi – Piriform aperture (PA)

Chiều dài của thần kinh dưới ổ mắt được đo đạc thông qua nhiều phầnhợp bởi 6 điểm kể trên, định nghĩa các kích thước thành phần được trình bàytrong bảng 1.2

Ngược lại, với mong muốn hiểu biết chi tiết về vị trí của IOF trong vấn

đề phong bế thần kinh dưới ổ mắt cũng như để tránh tổn thương thần kinhdưới ổ mắt trong các phẫu thuật vùng mặt, nhiều nghiên cứu đã được tiến

hành trên sọ lẫn trên phim CT Scan Hầu như các nghiên cứu sớm đều tiếnhành trên sọ, năm 1993, Hindy và cs [32] đo khoảng cách từ IOF đến bờ dưới

ổ mắt và đến bờ ngoài mũi trên 30 sọ người trưởng thành và 15 xác ngườitrưởng thành, đồng thời tác giả cũng tìm mối tương quan giữa vị trí IOF vớicác răng tiền hàm 1 và 2 Ngoài ra, các tác giả còn đo khoảng cách từ IOF đếnđường giữa mặt [22], IOF đến lỗ trên ổ mắt [12], IOF đến mấu ngoài răngnanh, IOF đến khe dưới ổ mắt, IOF đến lỗ tròn [38], IOF đến khớp gò máhàm [22]

Với sự bùng nổ về sức mạnh của CT Scan trong lâm sàng, gần đây,nhiều tác giả đã tiến hành khảo sát vị trí của IOF trên CT Scan Hầu hết cáctác giả đều đo khoảng cách từ IOF đến các mốc giải phẫu: bờ dưới ổ mắt,vách ngăn mũi, bờ ngoài hố mũi, đến trục giữa của răng nanh, đến chóp mũi[8], [27], [29], [34], [78] Để thuận lợi cho việc khảo sát vị trí của IOF trênhình ảnh CT Scan cũng như giá trị ứng dụng vào thực tế lâm sàng, chúng tôichọn cách xác định vị trí IOF bằng cách đo khoảng cách từ IOF đến bờ dưới ổmắt và IOF đến bờ hố mũi (hình 1.22 và hình 1.23)

Hình 1.22 Các kích thước và sự gập góc của thần kinh dưới ổ mắt trên

mặt phẳng Sagittal [8]

Hình 1.23 Khoảng cách từ lỗ dưới ổ mắt đến bờ hố mũi trên mặt phẳng

Coronal [8]

Ngoài ra, chúng tôi còn lựa chọn đánh giá tiêu chí việc gập góc của trụctrước của thần kinh dưới ổ mắt, có hay có gập góc của thần kinh cũng gópphần vào các biến thể cũng như có hay không sự liên quan giữa gập góc củathần kinh với tần suất xuất hiện các biến thể đó (hình 1.22)

1.6 Khảo sát các cấu trúc lân cận

1.6.1 Vách xoang hàm.

Xoang hàm có thể được chia ra bởi vách xoang hàm Vách này có cấutrúc là một vỏ xương mỏng, các vách này có thể chia xoang hàm ra thành haihay nhiều phần Năm 1910, nhà giải phẫu Underwood đã miêu tả lần đầu tiên

về vách xoang hàm trên 45 sọ người và nhận thấy 33% xoang hàm có váchxoang hàm, là một thành xương mỏng, dễ gãy và có dạng hình liềm Do đóvách xoang hàm còn có tên gọi khác là vách Underwood [75] Tỉ lệ xuất hiệncủa vách xoang hàm theo nghiên cứu tổng quan tài liệu của Wen và cs (2013)[77] cho biết từ 20 đến 66,7% Theo nguồn gốc, vách xoang hàm được chia ralàm 2 loại [33]:

Vách xoang hàm nguyên phát: bẩm sinh