kết quả ngắn hạn của kỹ thuật tối ưu hóa vòng van động mạch phổi trong phẫu thuật triệt để tứ chứng fallot

Đến nay phương pháp phẫu thuật đã có nhiều cải tiến, đáng chú ýnhất là khuynh hướng mở rộng đường thoát thất phải qua đường mở nhĩ và mở động mạch phổi, đặt miếng vá xuyên vòng van động

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN ĐỨC TUẤN

KẾT QUẢ NGẮN HẠN CỦA KỸ THUẬT TỐI ƯU HÓA VÒNG VAN ĐỘNG MẠCH PHỔI TRONG PHẪU THUẬT TRIỆT ĐỂ TỨ CHỨNG FALLOT

LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II

CHUYÊN NGÀNH NGOẠI NHI

MÃ SỐ: CK 62 72 07 35

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS NGUYỄN HOÀNG ĐỊNH

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2017

LỜI CAM ĐOAN

Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các

số liệu và kết quả trong quyển luận án là trung thực và chƣa từng đƣợc công bố ở bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác.

Ký tên

Nguyễn Đức Tuấn

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN

MỤC LỤC

DANH MỤC VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC HÌNH ẢNH

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Lịch sử cải tiến các phẫu thuật triệt để TOF 4

1.2 Xu hướng hiện nay trong phẫu thuật triệt để tứ chứng Fallot 6

1.3 Các phương pháp phẫu thuật triệt để tứ chứng Fallot tại Việt Nam 10

1.4 Vấn đề bảo tồn van động mạch phổi tại Việt Nam 11

1.5 Vấn đề tử vong sớm 13

1.6 Vấn đề rối loạn chức năng tim 14

1.7 Vấn đề rối loạn nhịp và đột tử 14

1.8 Kết quả phẫu thuật triệt để tại Việt Nam 16

1.9 Vấn đề bảo tồn vòng van động mạch phổi 19

1.10.Kỹ thuật tối ưu hóa vòng van 20

1.11.Vấn đề chênh áp ngang qua van động mạch phổi 26

1.12.Vấn đề thời điểm phẫu thuật 26

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28

2.1 Thiết kế nghiên cứu 28

2.2 Đối tượng nghiên cứu 28

2.3 Thu thập số liệu 29

2.4 Một số định nghĩa biến số khác 34

2.5 Phương pháp phân tích số liệu: 36

2.6 Vấn đề Y đức 37

Chương 3: KẾT QUẢ 38

3.1 Đặc điểm lô nghiên cứu 38

3.2 Các biến số thu thập được liên quan đến mục tiêu nghiên cứu 40

Chương 4: BÀN LUẬN 52

4.1 Về đặc điểm lô nghiên cứu 52

4.1.1.Về giới tính 52

4.1.2.Về tuổi phẫu thuật 52

4.1.3.Về cân nặng lúc sinh: 53

4.1.4.Về cân nặng lúc phẫu thuật: 54

4.1.5.Về Độ bảo hòa Ôxy trước phẫu thuật: 54

4.1.6.Về dung tích hồng cầu trước phẫu thuật 54

4.1.7.Chỉ số Z thân động mạch phổi trên siêu âm 55

4.1.8.Về chỉ số Z vòng van động mạch phổi trên siêu âm 56

4.1.9.Chỉ số Z động mạch phổi phải và trái trên siêu âm 57

4.2 Về mục tiêu lô nghiên cứu 57

4.2.1.Về chỉ số Z thân động mạch phổi trong phẫu thuật 58

4.2.2.Về chỉ số Z vòng van ĐMP trong phẫu thuật 59

4.2.3.Về chỉ số Z của ĐMP phải và trái trong phẫu thuật 60

4.2.4.Về bất thường mạch vành chạy ngang dưới vòng van ĐMP 61

4.2.5.Về hình thái van và tính chất van ĐMP 63

4.2.6.Về chiều dài lá van nhân tạo tự thân cần mở rộng 66

4.2.7.Về phù phổi cấp sau phẫu thuật 68

4.2.8.Về suy tim cấp sau phẫu thuật 70

4.2.9.Về rối loạn nhịp sau phẫu thuật 71

4.2.10.Về vấn đề rút nội khí quản và dẫn lưu khoang màng phổi 72

4.2.11.Về vấn đề hở van ĐMP 72

4.2.12.Về vấn đề hẹp van ĐMP 73

4.2.13.Về mối liên quan giữa Z vòng van ĐMP sau phẫu thuật với tỉ số áp lực tâm thu của RV/LV 74

4.2.14.Về các trường hợp phẫu thuật lại và tử vong sớm 74

4.2.15.Về kinh nghiệm đặt mảnh vá động mạch phổi 76

KẾT LUẬN 79

KHUYẾN CÁO 80 TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC VIẾT TẮT Tiếng Anh

1 ASE (American Society of

2 AV Block (Atrio-ventricular

block)

Tắt nghẽn đường dẫn truyền nhĩ– thất

3 BSA (Body surface area) Chỉ số diện tích bề mặt cơ thể

5 JET (Junctional ectopic

phổi và thất phải

trái

12 RVOT (Right ventricular outlet

mạch phổi

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Các cải tiến điều trị phẫu thuật triệt để TOF theo thời gian 4

Bảng 1.2 Đặc điểm phương pháp phẫu thuật TOF tại Việt Nam 10

Bảng 1.3 Đặc điểm RVOT ở bệnh nhân TOF tại Việt Nam 12

Bảng 1.4.Tổng kết y văn kết quả sau phẫu thuật TOF 15

Bảng 1.5 Kết quả phẫu thuật TOF tại Việt Nam 17

Bảng 2.1 Các biến liên quan đến biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng 29

Bảng 2.2 Các biến số đo trên siêu âm đánh giá nhĩ phải 30

Bảng 2.3 Các biến số đo trên siêu âm sau mổ đánh giá thất phải và ĐMP 30

Bảng 2.4 Các biến số liên quan phẫu thuật 31

Bảng 3.1 Phân bố giới tính 38

Bảng 3.2 Phân bố tuổi lúc phẫu thuật 38

Bảng 3.3 Chỉ số Z thân động mạch phổi 40

Bảng 3.4 Chỉ số Z vòng van động mạch phổi 40

Bảng 3.5 Tỉ lệ nhóm giá trị Z so với 0 40

Bảng 3.6 Phân bố bất thường mạch vành chạy ngang dưới vòng van ĐPM 41 Bảng 3.7 Phân bố hình thái van động mạch phổi 41

Bảng 3.8 Phân bố tính chất van động mạch phổi 41

Bảng 3.9 Phân bố phù phổi sau phẫu thuật 42

Bảng 3.10 Phân bố suy tim cấp sau phẫu thuật 42

Bảng 3.11 Phân bố tình trạng nhịp tim sau phẫu thuật 43

Bảng 3.12.Phân bố mức độ hở van ĐMP sau phẫu thuật dựa trên siêu âm 44

Bảng 3.13.Phân bố mức độ hẹp van 45

Bảng 3.14 Phân bố mức độ hẹp van 45

Bảng 3.15 Phân bố co bóp thất phải sau phẫu thuật 45

Bảng 3.16 Liên quan giữa hở van và hình thái lá van 48

Bảng 3.17 Mô tả các trường hợp bị phù phổi cấp 49Bảng 3.18 Nhóm tỉ số áp lực tâm thu giữa thất phải và thất trái so với 0,7 51

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 1.1 Đường kính vòng van ĐMP theo BSA 7

Biểu đồ 1.2 Đường kính thân ĐMP theo BSA 8

Biểu đồ 1.3 Đường kính ĐMP phải theo BSA 8

Biểu đồ 1.4 Đường kính ĐMP trái theo BSA 9

Biểu đồ 3.1 Biểu đồ tuyến tính 46

DANH MỤC HÌNH ẢNH Hình 1.1 Mở dọc thân động mạch phổi 22

Hình 1.2 Thiết diện đứng dọc qua van động mạch phổi 22

Hình 1.3 Vị trí mảnh vá 23

Hình 1.4 Miếng vá thân động mạch phổi 23

Hình 1.5 Van ĐMP ở kỳ tâm thu 25

Hình 1.6 Van ĐMP ở kỳ tâm trương 25

Hình 4.1 Mạch vành bất thường 62

Hình 4.2 Nhánh gian thất trước xuất phát từ động mạch vành phải 63

Hình 4.3 Van động mạch phổi 2 lá, dày và dính mép 64

Hình 4.4 Chiều dài đoạn mở rộng 67

Hình 4.5 Các mũi khâu chuẩn 77

Hình 4.6 Đường khâu trên phễu thất phải 77

Hình 4.7 Hình dạng ĐMP sau khi tạo hình 78

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tứ chứng Fallot (TOF) là một bệnh tim bẩm sinh tím thường gặp nhất,chiếm 5-10% tổng số các loại tim bẩm sinh Nếu không được điều trị kịp thờithì bệnh nhân sẽ có nhiều biến chứng nặng nề như đa hồng cầu, áp xe não, taibiến mạch máu não, viêm nội tâm mạc nhiễm trùng… [1],[9]

Điều trị triệt để TOF bằng phẫu thuật đã có lịch sử hơn 50 năm pháttriển, với nguyên lý căn bản là mở rộng đường thoát thất phải và vá lỗ thôngliên thất Đến nay phương pháp phẫu thuật đã có nhiều cải tiến, đáng chú ýnhất là khuynh hướng mở rộng đường thoát thất phải qua đường mở nhĩ và

mở động mạch phổi, đặt miếng vá xuyên vòng van động mạch phổi [27].Không phải tất cả bệnh nhân TOF đều áp dụng một phương pháp phẫu thuậtgiống nhau vì đặc điểm giải phẫu và biểu hiện lâm sàng của bệnh rất khácnhau [18] Điều trị triệt để TOF phải tối ưu hóa trên từng bệnh nhân cụ thể,đặc biệt chú ý vào thất phải và đường thoát thất phải Trong đó, việc tạo hìnhđường thoát thất phải vừa đủ là chìa khóa quan trọng trong quyết định kết quảphẫu thuật

Tại Bệnh viện Nhi đồng 1, từ năm 2007 đến 2010 có 45 trường hợpTOF được phẫu thuật, trong đó 24,4% phải đặt mảnh vá xuyên vòng van độngmạch phổi và có đến 80% hở van động mạch phổi, phù phổi cấp 8,8%, rốiloạn nhịp 15,6%, suy tim 53,3% Mặc dù tỉ lệ mổ lại không được ghi nhậnnhưng tỉ lệ biến chứng chung đến 88,9% [8]

Nhiều tác giả đã báo cáo, việc bảo tồn vòng van động mạch phổi vớichênh áp qua van vừa đủ cho thấy kết quả tốt hơn nhiều so với đặt miếng váxuyên vòng van động mạch phổi [35],[29],[24],[23] Vấn đề là tiêu chuẩn bảotồn vòng van và chênh áp qua van thế nào là đủ vẫn chưa thống nhất giữa cáctác giả Theo tác giả Glen S Vab Arsdell có 20% tổng số các trường hợp cần

phải đặt miếng vá xuyên van động mạch phổi (TAP: transannular patch), 20%không cần, còn 60% còn lại thuộc nhóm nằm ở ranh giới giữa Trong nhómranh giới này, quyết định có đặt TAP hay không tùy thuộc vào yếu tố chủquan của phẫu thuật viên [18].

Các tác giả Châu Âu dựa vào tỉ lệ huyết áp tâm thu giữa thất phải vàtrái (RV/LV) để quyết định có đặt miếng vá xuyên vòng van động mạch phổihay không Nếu RV/LV > 0,7 thì cần đặt miếng vá xuyên vòng van độngmạch phổi Nếu RV/LV ≤ 0,7 thì chấp nhận Trong khi đó các tác giả Bắc Mỹthì dựa vào giá trị Z của vòng van động mạch phổi để quyết định Nếu Z < -3thì khuyên phải đặt miếng vá xuyên vòng van động mạch phổi, nếu Z ≥ -3 thìkhông cần

Theo Kirklin, với Z từ -3 đến 0 thì có từ 3 – 39% cần phải phẫu thuậtlại trong giai đoạn hậu phẫu để đặt miếng vá xuyên vòng van động mạch phổi

và tương ứng với giá trị Z này có 3 - 11% có tỉ lệ RV/LV ≥ 0,7 Như vậy, cònmột tỉ lệ khá cao cần phẫu thuật lại nếu chọn giới hạn Z = -3

Trong nỗ lực tìm kiếm giải pháp thích hợp nhằm giảm tỉ lệ phải mổ lạicho nhóm bệnh nhân có Z từ -3 đến 0 Chúngtôi đã đặt miếng vá động mạchphổi trùm qua vòng van thay vì kết thúc ngay trên vòng van như trước đây vàgọi đây là kỹ thuật tối ưu hóa vòng van động mạch phổi Kỹ thuật này có làmgiảm tỉ lệ phẫu thuật lại hay không ? Để trả lời câu hỏi này, chúng tôi tiếnhành nghiên cứu: Kết quả ngắn hạn kỹ thuật tối ưu hóa vòng van động mạchphổi trong phẫu thuật triệt để Tứ chứng Fallot

CÂU HỎI NGHIÊN CỨU

Tỉ lệ phẫu thuật lại ở nhóm bệnh nhân có giá trị Z từ -3 đến 0 khi ápdụng kỹ thuật tối ưu hóa vòng van động mạch phổi là bao nhiêu ?

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Xác định tỉ lệ cần phẫu thuật lại trong hậu phẫu

2 Tìm mối tương quan giữa giá trị Z và tỉ số áp lực giữa thất phải/thấttrái

3 Xác định kết quả ngắn hạn của kỹ thuật tối ưu hóa vòng van độngmạch phổi: chênh áp qua van động mạch phổi, tỉ lệ và mức độ hở -hẹp van động mạch phổi, tỉ lệ suy tim, phù phổi cấp, rối loạn nhịp

và tử vong

1 Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Phẫu thuật triệt để TOF được thực hiện đầu tiên vào năm 1955 Trongsuốt 25 – 30 năm sau đó, những nguyên lý của phẫu thuật này hầu như khôngthay đổi, bao gồm: vá lỗ thông liên thất qua đường rạch thất phải, mở rộngđường thoát thất phải bằng cách cắt cơ phần buồng thoát và đặt miếng váxuyên vòng van động mạch phổi [18],[27] Năm 1976, tác giả Edmunds báocáo nhữngtrường hợpđầu tiên vá thông liên thất và nạo buồng thoát thất phảiqua đường mở nhĩ phải, van động mạch phổi được mở rộng qua đường mởđộng mạch phổi [35] Từ đây bắt đầu có sự phân hóa về chiến lược điều trịphẫu thuật ở bệnh nhân TOF Các tác giả nhận thấy có thể cải thiện được cunglượng tim ngay sau phẫu thuật bằng phương pháp của Edmunds vì tránh đượctổn thương mạch vành và tránh được hoại tử cơ thất phải do mở thành tâmthất, giảm mức độ hở van động mạch phổi nên bảo vệ chức năng thất phảiđược tốt hơn [35],[29],[24],[23]

Bảng 1.1 Các cải tiến điều trị phẫu thuật triệt để TOF theo thời gianTác giả Gohsman [29] Edmunds [35] Kawashima[24] Karl [23]

Vá thông liên thất và nạo RVOT qua đường mởnhĩ phải Xẻ van động mạch phổi qua đườngrạch động mạch phổi và đặt miếng vá qua vantối thiểu

Kết luận  Mở ngang thất

phải ít mở cơthất hơn, tỉ lệ

tử vong ít hơn

 Tỉ lệ hở phổinhiều hơn khiđặt miếng vángang vanđộng mạchphổi

 Qua đường nhĩphải có thể váthông liên thất

và nạo RVOT ởmột số bệnhnhân

 Cải thiện đượccung lượngtim trong thờigian hậu phẫu

 Chức năngthất phảingay sauphẫu thuậtđược bảotồn ở nhữngbệnh nhânphẫu thuậttheo phươngpháp mới

 Nguy cơ ởbệnh nhânphẫu thuậttheo

phươngpháp mớitươngđươngphươngpháp cũ

 Chức năngthất phảisau phẫuthuật đượcbảo tồn tốt

về trung vàdài hạn

Khuynh hướng hiện tại trong phẫu thuật TOF bao gồm [18],[27]

o Đường tiếp cận để mở rộng RVOT là đường rạch nhĩ và rạch độngmạch phổi

o Cố gắng tránh mở cơ thất, nếu thật cần thiết thì chỉ mở cơ thất tốithiểu

o Cố gắng bảo tồn vòng van động mạch phổi, hạn chế xẻ ngang vòngvan và đặt miếng vá xuyên van động mạch phổi

o Tránh nạo quá mức buồng thoát thất phải và để chênh áp qua vanĐMP ít.

Khuyến cáo hiện tại còn gây khó khăn cho các nhà lâm sàng và phẫuthuật viên trong việc xác định khi nào cần mở thất, mức độ nạo vét RVOT baonhiêu, chênh áp để lại qua van ĐMP bao nhiêu là đủ Trong một cố gắng cụthể hoá việc tối ưu phương pháp mở rộng RVOT trên từng bệnh nhân, mụctiêu làm giảm tối thiểu tổn thương cơ thất, hạn chế mức độ hở van động mạchphổi sau phẫu thuật Tác giả Kirlin đã đề ra hướng dẫn sau [27]

o Đo đường kính vòng van động mạch phổi trên siêu âm hoặc thôngtim

o Tính chỉ số Z của vòng van dựa vào bảng phân bố chuẩn theo BSA

o Nếu Z< - 3, thì nên cắt ngang vòng van và đặt miếng vá xuyênvòngvan

o Chọn kích cỡ miếng vá sao cho khi sau đặt chỉ số Z của vòng vanphải nằm trong khoảng từ 0 đến + 2

Các tác giả ở Bệnh viện trung ương Huế và Viện tim Hà Nội có đề cậpđến phương pháp áp dụng chỉ số Z của vòng van động mạch phổi để hướngdẫn quyết định phẫu thuật Chưa có báo cáo nào về việc tối ưu hóa vòng vanđộng mạch phổi bằng cách đặt mảnh vá ngang trên vòng van động mạch phổi

Xu hướng hiện nay, hầu hết các phẫu thuật viên đều dựa vào thangđiểm Z để quyết định bảo tồn vòng van động mạch phổi hay không Vậythang điểm Z (Z score) là gì ?

Người ta chứng minh rằng: phân phối đường kính vòng van động mạchphổi là phân phối chuẩn Tuy nhiên lượng máu qua đó lại phụ thuộc vào cânnặng, chiều cao và lứa tuổi, tức phụ thuộc vào diện tích da (BSA) Vì vậy, ứngvới một giá trị đường kính động mạch phổi đo được ở người này là đủ nhưng

ở người khác là thiếu hoặc thừa Do đó, người ta phải chuẩn hóa giá trị đườngkính động mạch phổi theo BSA Giá trị này gọi là Z, hay thang điểm Z, đượctính theo công thức sau:

Z = Đường kính đo được − Đường kính trung bình

Độ lệch chuẩn quanh đường kính trung bình

Trong thực hành lâm sàng, Kirlin và cộng sự đã đưa ra biểu đồ ướclượng giá trị Z và ngược lại dựa vào diện tích cơ thể Sau đây là một số biểuđồ:

Biểu đồ 1.1 Đường kính vòng van ĐMP theo BSA [26]

Biểu đồ 1.2 Đường kính thân ĐMP theo BSA [26]

Biểu đồ 1.3 Đường kính ĐMP phải theo BSA [26]

Biểu đồ 1.4 Đường kính ĐMP trái theo BSA [26]

Có thể nói rằng đặc điểm của RVOT quyết định đến phương pháp phẫuthuật Hiện tại trên phương diện ngoại khoa, người ta chia RVOT gồm bathành phần: buồng thoát của thất phải, vòng van động mạch phổivà thân độngmạch phổi Buồng thoát thất phải thường hẹp nặng nhất, kế đến là động mạchphổi và ít hẹp nhất là vòng van Cách phân chia này giúp phẫu thuật viên tiếpcận chi tiết hơn khi giải quyết vấn đề hẹp RVOT bằng phẫu thuật nhằm đạtmục tiêu giảm hẹp và tránh tổn thương quá mức RVOT góp phần làm giảm hởvan động mạch phổi sau phẫu thuật [18],[27] Các số liệu báo cáo tại ViệtNam về đặc điểm RVOT ở bệnh nhân TOF được phẫu thuật như sau [8], [4],[5], [6]

1.3 Các phương pháp phẫu thuật triệt để tứ chứng Fallot tại Việt Nam

Bảng tóm tắc sau đây cho thấy các cách tiếp cận trong phẫu thuật tứchứng Fallot ở các trung tâm lớn tại Việt Nam

Bảng 1.2 Đặc điểm phương pháp phẫu thuật TOF tại Việt Nam

Nhi đồng 1,

2007-2010, 45 trườnghợp [8]

Bệnh viện Trungương Huế, 2008-

2010, 129 trườnghợp [4]

mở thất phải10,84%

 Không mở thấtphải: 89,16%

 97,8% có mởrộng buồngthoát thất phải(71,1% cắt cơ,26,7% cắt cơ +mảnh vá ngangvòng van)

 Phẫu thuật qua

mở nhĩ phảiphối hợp với

mở ĐMP:

58,91%

 Qua đường mởnhĩ phải đơnthuần 41,09%

 42,2% tách dínhmép van.

 75,6% mở rộngđộng mạch phổibằng mảnh vá

 24,4% mảnh vángangvòng van

 26,7% tạo hìnhvan động mạchphổi

 Đóng lỗ thôngliên thất quangả van 3 lá100%

 Không ghi nhận

tỉ lệ phải đặtTAP

Từ các số liệu trên cho thấy, phẫu thuật TOF tại Việt Nam phản ánhnhững thay đổi trong quan điểm điều trị của thế giới Mở đầu là phẫu thuậttheo phương pháp cổ điển tại Viện tim TP.HCM Sau đó cũng chính tại đây đãcải tiến điều trị, với việc áp dụng đường tiếp cận qua nhĩ phải - động mạchphổi Về sau, cách tiếp cận này ngày càng phổ biến tại các trung tâm khác Từ

tỉ lệ 28,7% các trường hợp được phẫu thuật qua đường nhĩ phải - động mạchphổi trong những năm 1992 - 2004 tại Viện Tim TP.HCM, cho đến nay tỉ lệnày lên đến 100% tại hầu hết các trung tâm Đường rạch thất phải tối thiểu chỉgặp trong các trường hợp hẹp nhiều ở vị trí buồng thoát và phải đặt miếng vá

ở vị trí này Tỉ lệ phải đặt TAP cũng giảm dần theo thời gian do những bất lợi

mà nó mang lại Xu hướng hiện nay là cố gắng bảo tồn vòng van động mạchphổi tối đa trước khi quyết định làm TAP

Việc bảo tồn vòng van động mạch phổi phụ thuộc vào đặc điểm củaRVOT Bảng tóm tắt sau đây phần nào cho thấy đặc điểm RVOT ở bệnh nhânTOF tại Việt Nam

Bảng 1.3 Đặc điểm RVOT ở bệnh nhân TOF tại Việt NamNguyễn Cao

2008, 50 trườnghợp [6]

Lê Quang Thửu,

BV trung ươngHuế, 2008-2010,

129 trường hợp

[4]

Nguyễn SinhHiền, Viện Tim

Hà Nội, 2004

-2007, 212 trườnghợp [5]

áp RV-PA trungbình 83,5±18,5mmHg

 Hẹp chủ yếu ở

vị trí tại van78%

 Z của vòng vanĐMP – 1,4 ±1,4

 Z của thânĐMP 1,6 ± 1,50

 Chênh áp

RV-PA từ 55-90mmHg, trungbình 65,5 ± 10,8mmHg

 Z của vòng vanĐMP là -2,08 ±2,78

mở thành thất, giảm mức độ hở van động mạch phổi, giảm nguy cơ suy chứcnăng thất phải Do đó việc bảo tồn vòng van động mạch phổi bảo vệ đượcchức năng thất phải tốt hơn [35],[29],[24],[23] và nó ảnh hưởng trực tiếp đếnkết quả sớm trong phẫu thuật triệt để TOF, trong đó có tử vong, rối loạn nhịp

và phải phẫu thuật lại

1.5 Vấn đề tử vong sớm

Tử vong sớm được định nghĩa là tử vong khi bệnh nhân còn nằm trongbệnh viện sau phẫu thuật, thay đổi từ 3% đến 20%, tùy thuộc vào thời gian,đặc điểm nhóm bệnh nhân, và từng trung tâm Những báo cáo gần đây chothấy tỉ lệ này dưới 10% Ở những Bệnh viện có kinh nghiệm điều trị tỉ lệ nàythường dưới 5% Nguyên nhân gây tử vong sớm thường gặp nhất là suy tim,suy hô hấp và xuất huyết Các yếu tố liên quan đến tử vong sớm bao gồmbệnh nhân phẫu thuật quá sớm trước 2 tháng tuổi hoặc quá trễ sau 5 đến 8tuổi, tỉ lệ áp lực RV/LV lớn hơn 1, thời gian chạy tim phổi nhân tạo kéo dài,tuần hoàn bàng hệ quá nhiều [27] Theo nghiên cứu của Harm khi tử thiết cácbệnh nhân TOF tử vong sớm sau phẫu thuật cho thấy phù phế nang, mô kẽ,xuất huyết phổi lan tỏa [21] Đây có thể là do tác động của chạy tim phổinhân tạo, đặc biệt ở bệnh nhân rất nhạy cảm do tím nặng và đa hồng cầu

Các số liệu sau 30 năm phẫu thuật tại bệnh viện Mayo Clinic cho thấy

tỉ lệ sống còn sau phẫu thuật TOF giai đoạn 1955-1960 là 87% so với nhómchứng là 96% Đột tử trễ sau xuất viện là 6% Nguyên nhân của tử vong trễsau phẫu thuật là suy tim mãn, rối loạn nhịp Nguyên nhân của đột tử hàngđầu là rối loạn nhịp thất Yếu tố liên quan mật thiết đến tử vong trễ và đột tử

là dãn buồng tim phải, hở phổi nặng, phức bộ QRS kéo dài Yếu tố làm giảmnguy cơ tử vong và đột tử là tỉ lệ áp lực giữa thất phải / thất trái sau phẫuthuật cao trên 0,7 hoặc bệnh nhân có rối loạn chức năng tâm trương dạngsinh lý bệnh của thất phải hạn chế [31]

Một báo cáo từ Munich với 490 bệnh nhân được theo dõi trên 35 nămsau phẫu thuật cho thấy tỉ lệ đột tử trễ là 3,1% Ở nhóm có tỉ lệ áp lực thấtphải/ thất trái trên 0,7 có tỉ lệ sống còn là 94,4% so với nhóm khác là 83,7%[38]

1.6 Vấn đề rối loạn chức năng tim

Giai đoạn sớm sau phẫu thuật, rối loạn chức năng thất phải có thể gặpvới biểu hiện giảm co bóp cơ tim, rối loạn chức năng tâm trương với dạngnặng là sinh lý bệnh của bệnh cơ tim hạn chế Đây là những nguyên nhânchính dẫn đến hội chứng cung lượng tim thấp sau phẫu thuật, ở một sốnghiên cứu tỉ lệ hội chứng cung lượng tim thấp lên đến 53-55%[10],[18],[39] Các nguyên nhân thường gặp là hẹp phổi tồn lưu nặng, tổnthương cơ tim do phẫu thuật hoặc do tác dụng của chạy tim phổi nhân tạo, hởvan động mạch phổi nặng

Về trung và dài hạn, chủ yếu gặp rối loạn chức năng tâm thất phải suytim phải nặng có nguyên nhân thường gặp nhất là hở van động mạch phổinặng, đặt miếng vá xuyên vòng van Ngược lại là dạng rối loạn tâm trươngnặng (dạng cơ tim hạn chế) có tỉ lệ lên đến 57% Nguyên nhân của dạng cơtim hạn chế này chưa rõ Điều gây ngạc nhiên là dạng bệnh cơ tim hạn chếnày lại có ích cho bệnh nhân, tránh dãn thất phải, giảm được hở phổi và giảmđược rối loạn nhịp và đột tử [10],[18],[30]

Như vậy ở giai đoạn sớm và giai đoạn trễ sau phẫu thuật, rối loạn tâmtrương thất phải đều có tỉ lệ cao, tuy nhiên tác động đến kết quả điều trị theohai hướng ngược nhau

Rối loạn nhịp ngay sau phẫu thuật thường gặp nhất là block nhánhphải, JET, block AV hoàn toàn Ít gây tử vong vì dễ phát hiện và điều trị hiệuquả Đối với block nhánh phải thường không gây rối loạn huyết động gì vàcũng không cần điều trị [34],[14],[29],[20],[27],[25],[33],[22]

Rối loạn nhịp trễ sau phẫu thuật thường gặp nhất là các dạng nhịpnhanh nhĩ hoặc nhịp nhanh thất Tỉ lệ thật sự đến nay chưabiết được Đây lànguyên nhân gây đột tử chủ yếu, đặc biệt là nhịp nhanh thất Nguyên nhân

gây rối loạn nhịp này chưa rõ, nhưng người ta nghĩ do tổn thương cơ tim gây

ra do phẫu thuật, do dãn buồng tim nặng thứ phát sau hở phổi Người ta thấyrằng sau khi thay van động mạch phổi ở các trường hợp hở nặng, khôngnhững làm tim phải nhỏ lại và còn làm giảm tần số và mức độ nặng của cácrối loạn nhịp nhĩ và thất [28],[37],[22] Các yếu tố tiên đoán là QRS > 180mili giây, hở van động mạch phổi nặng, dãn tim phải nặng

Sau đây là bảng tóm tắt kết quả phẫu thuật triệt để TOF qua y văn:

Bảng 1.4.Tổng kết y văn kết quả sau phẫu thuật TOF

 Do suy tim cấp, suy hôhấp, xuất huyết

 Các yếu tố liên quan: dưới

2 tháng tuổi, trên 5-8 tuổi,tuần hoàn ngoài cơ thểkéo dài, P (RV/LV) > 1,tuần hoàn bàng hệ

 5-9% so với chứng (đột tử6%)

 Do suy tim mạn, rối loạnnhịp

 Các yếu tố liên quan: hởphổi nặng, dãn thất phải,QRS kéo dài

 Các yếu tố làm giảm tửvong: P (RV/LV)> 0,7 Bệnh

cơ tim thất phải hạn chế

Rối loạn tâm

thu thất phải

 Thường do hẹp phổi tồnlưu, tổn thương cơ tim dophẫu thuật và do tuầnhoàn ngoài cơ thể kéo dài

 Ít gặp, thường do dãn buồngtim phải nặng, hở phổi nặng

 Là yếu tố quan trọng đưađến chỉ định thay van độngmạch phổi

Rối loạn tâm

trương thất phải

 Tỉ lệ cơ tim hạn chế 36%

 Do tổn thương cơ tim dophẫu thuật và do tuầnhoàn ngoài cơ thể kéo dài

 Gây hội chứng cunglượng tim thấp, kéo dàithời gian hậu phẫu, có thể

Rối loạn nhịp  Chủ yếu là JET và

block AV, block nhánhphải

 Block AV hiếm gặp 3-5%

 JET thường gặp vàblock nhánh phải rấtthường gặp

 Tần xuất thực sự không rõ

 Rối loạn nhịp nhĩ và thấtnhanh

 Gây đột tử, khó tiênđoántrước Yếu tố liên quan:QRS dãn >180ms, hở phổinặng, dãn buồng tim nặng

Tại Việt Nam, Viện Tim TP.HCM là nơi đầu tiên phẫu thuật triệt để tứchứng Fallot Đây cũng là nơi duy nhất báo cáo kết quả dài hạn trên 10 nămsau phẫu thuật với số lượng trên 1000 trường hợp đã được phẫu thuật TạiBệnh viện Nhi đồng 1, phẫu thuật TOF bắt đầu vào năm 2007, đến nay cáckết quả sớm và trung hạn cũng đã được báo cáo

Bảng 1.5 Kết quả phẫu thuật TOF tại Việt Nam

BV Trung ươngHuế, 2008-2010,

129 trường hợp

[4]

BV Nhi đồng 1,2007-2011, 50trường hợp [8]Kết quả sớm sau phẫu thuật, trong thời gian hồi sức và trước khi xuất viện

tuần hoàn ngoài

cơ thể kéo dài, có

đặt TAP và Hct

cao

 Tử vong sớm3,6%, trong đó

do suy tim phảichiếm 60%

 Suy thất phải15,6%

 Loạn nhịp tim5,7%

 Chênh áp quavan động mạchphổi >30 mmHg

là 15,6%

 Tỉ lệ áp lực thấtphải/thất trái >

0,7 là 15,2%

 Hở van độngmạch phổi là57,5%

 Tử vong 3,88%,

do giảm cunglượng timchiếm 60%

 Chênh áp độngmạch phổi-thấtphải từ 12- 43mmHg, trungbình là

16,31±11,67mmHg

 Tỷ lệ áp lực thấtphải / thất trái0,28- 0,70,trung bình là0,46 ±0,1

 Tử vong sớm2,2% do giảmcung lượng tim53,3%

 Rối loạn nhịp15,6%

 Phù phổi cấp8,8%

 Chênh áp quavan động mạchphổi 26,9 ± 17,9mmHg

 Hở van độngmạch phổi nhẹ40,9% Trongnhóm có đặtTAP là 80%

Kết quả trung và dài hạn sau phẫu thuật

10 năm sau phẫu

 0,5% phẫu thuậtlại, do hẹpRVOT

 Không loạn nhịptim khác

 Hở van ĐMPkhông tăng lên

so với khi raviện

Chưa báo cáo  Tử vong 6,2%

 Hẹp động mạchphổi 53%,chênh áp 23,3 ±14,7 mmHg.Trong đó hẹptrung bình nặng67%

 Hở van độngmạch phổi36,7% Trong

đó có 34% hởtrung bình

Số liệu ở Việt Nam chưa nhiều, thời gian theo dõi còn ngắn, ngoại trừcủa Viện Tim TP.HCM Các vấn đề trong thời gian sớm sau phẫu thuật cũngtương đồng với các báo cáo của y văn Những báo cáo trên tập trung vào mô

tả kết quả sau phẫu thuật, chưa thấy báo cáo nào đưa ra khuyến cáo mớitrong việc xử trí vòng van động mạch phổi

Đi vào chi tiết, thấy rằng kết quả sau phẫu thuật còn có những vấn đềsau:

o Ở giai đoạn sớm sau phẫu thuật, tỉ lệ tử vong, phù phổi, hội chứnggiảm cung lượng tim có tỉ lệ gần tương đương nhau và cũng tươngđương với y văn

o Tỉ lệ hở van động mạch phổi sớm đặc biệt cao trong các trường hợp

có đặt miếng vá xuyên vòng van động mạch phổi lên đến 80% [8]

o Can thiệp lại sớm sau phẫu thuật, chủ yếu do hẹp phổi nặng tồn lưu

o Suy tim phải, hở phổi và hẹp phổi là những vấn đề sớm sau phẫuthuật chính, liên quan đến tử vong và hồi phục sau phẫu thuật.

o Hẹp, hở van động mạch phổi, dãn tim phải cũng là các vấn đề trung

và dài hạn của bệnh nhân TOF được phẫu thuật triệt để

Nghiên cứu của Kirlin cho thấy tử vong ở nhóm có đặt miếng vá xuyênvòng van động mạch phổi (TAP) là 4,1% so với 1.4% ở nhóm không đặt Tạithời điểm 20 năm sau phẫu thuật, đặt TAP tiên đoán được 7% bệnh nhân phảiphẫu thuật lại do các vấn đề liên quan tim phải [25]

Tỉ lệ hở van động mạch phổi sau phẫu thuật cao, ở một số nghiên cứulên đến 80%, đặc biệt cao ở các trường hợp có đặt miếng vá xuyên van độngmạch phổi [36]

Kết quả báo cáo từ Viện Tim TP.HCM cũng cho thấy xẻ vòng van độngmạch phổi là một yếu tố dự báo tử vong hậu phẫu sớm và giảm cung lượngtim nặng và sau đó cần phải mở xương ức [1]

Để tránh ảnh hưởng của mức độ nặng của bệnh lên việc đánh giá bảotồn vòng van có lợi hay không, tác giả Glen S Vab Asdell chỉ phân tích sosánh kết quả giữa hai nhóm có đặt và không đặt TAP có đặc điểm giải phẫutương đồng nhau Tác giả này nhận thấy bệnh nhân được bảo tồn vòng vanđộng mạch phổi có điểm số dùng vận mạch thấp hơn và có độ bão hòa oxy ởmáu tĩnh mạch chủ trên tốt hơn trong giai đoạn sớm sau phẫu thuật Chênh ápsau ngang qua van động mạch phổi sau phẫu thuật giữa hai nhóm có đặt vàkhông đặt TAP không đáng kể, lần lượclà 12 mmHg và 19 mmHg Theo dõisau 17 tháng cho thấy chênh áp qua RVOT ở hai nhóm không khác biệt Tuyvậy hở phổi ở nhóm bảo tồn vòng van thấp hơn, mức độ giãn thất phải ít hơn.[18]

Tuy nhiên cũng còn một số ý kiến tranh luận về vấn đề này Tác giảd’Udekem nhận thấy rằng không có khác biệt nào về mức độ hở phổi và dãntim phải khi so sánh hai nhóm được đặt TAP và không đặt TAP [41].

Từ lợi ích của việc bảo tồn vòng van động mạch phổi, nhóm nghiêncứu kiên định theo mục tiêu này kết hợp với việc đặt mảnh vá ngang quavòng van động mạch phổi với kỳ vọng sẽ tối ưu hóa vòng van động mạchphổi

Trong phẫu thuật tứ chứng Fallot, đối với những trường hợp phẫu thuậtviên quyết định bảo tồn vòng van thì việc đặt mảnh vá trên động mạch phổivới điểm kết thúc ngay trên vòng van sẽ làm cho khẩu kính của nó hẹp lạiđáng kể bởi các mũi khâu liên tục Thực tế lâm sàng cho thấy việc này làmhẹp khẩu kính từ 1-2mm, để tránh việc này, nhóm phẫu thuật nghĩ rằng: việcđặt miếng vá ngang bên trên vòng van động phổi với điểm kết thúc ngay trênphần phễu thất phải cách vòng và 10 -15mm không những loại trừ nguy cơgây hẹp mà còn mở rộng thêm khẩu kính vòng van động mạch phổi Bêncạnh đó thì việc gọt thật mỏng phần buồng thoát từ bên trong không nhữnglàm cho phần buồng thoát rộng tối đa mà còn tạo cho phần phẫu này như một

lá van nhân tạo tự thân Cần hiểu thêm rằng, nếu mảnh vá động mạch phổi

không đặt ngang trên vòng van động mạch phổi trùm qua phần phễu đã đượcgọt mỏng từ bên trong thì phần này sẽ chuyển động nghịch thường khi tim cobóp Điều này làm tăng nguy cơ suy thất phải và hở van động mạch phổinặnghơn sau mổ Về lâu dài, giảm nguy cơ hẹp vòng van động mạch phổi doviệc khâu trên vòng van sẽ gây sẹo co rút, chích hẹp dần dần vòng van

Kỹ thuật này được mô tả tóm tắc như sau:

- Các bước tiến hành ban đầu tương tự các trường hợp phẫu thuật tứchứng Fallot thông thường

- Sau khi cho dung dịch liệt tim, buồng thoát thất phải (RVOT) được

mở rộng tối đa qua đường van 3 lá, đặc biệt thành trước phễu thấtphải ngay dưới van ĐMP được gọt mỏng nhất có thể

- Mở dọc thân ĐMP từ vị trí ống động mạch sau khi cắt rời khởi quaiĐMC lên đến ngay trên vòng van ĐMP, có thể mở rộng sang haibên song song với vòng van đến 1/3 – 1/2 chu vi (hình 1.1) hoặckhông Tách dính mép van để mở vòng van, mở rộng hai nhánhphải và trái tương ứng với BSA của bệnh nhân Qua lỗ mở vanĐMP có thể làm rộng thêm RVOT và làm mỏng thêm phần phểuthất phải

- Đo que Hegar và đánh dấu vị trí cần tối ưu hóa vòng van ngay trênphần phễu thất phải Về phương diện hình học, vị trí này cách vòngvan ĐMP về phía mỏm tim một đoạn có chiều dài là b (mm).Khi đóthiết diện vòng van ĐMP tân tạo là cạnh huyền của tam giác vuông

Do đó, nếu đường kính vòng van ĐMP là a (mm) thì đường kính

vòng van ĐMP tân tạo là √a2+ b2 (hình 1.2) Tác giả sử dụngđường kính ĐMP tân tạo làm cở sở để tính chỉ số Z, có nghĩa là chỉ

số Z vòng van ĐMP trong lô nghiên cứu này đã được hiệu chỉnh

theo đường kính vòng van ĐMP tân tạo.

- Lỗ thông liên thất được đóng bằng mảnh vá nhân tạo hoặc màngngoài tim

- Mảnh vá thân ĐMP được khâu vào phần mở rộng của hai nhánh lênđến vị trí ĐMP được mở rộng sang hai bên Từ hai vị trí này, mảnh

vá được khâu với phần phễu thất phải đến vị trí cần tối ưu đã đượcđánh dấu (hình 1.3)

- Kiểm tra lại vòng van bằng que Hegar qua đường van 3 lá

- Đuổi khí tim trái và cho tim đập lại

- Các bước còn lại như một trường hợp phẫu thuật Tứ chứng Fallotthông thường.

Hình 1.1 Mở dọc thân động mạch phổi [Nguồn: tác giả]

Hình 1.2 Thiết diện đứng dọc qua van động mạch phổi [Nguồn: Tác giả]

a

b

\

Hình 1.3 Vị trí mảnh vá [Nguồn: Tác giả]

Hình 1.4 Miếng vá thân động mạch phổi [Nguồn: Tác giả]

Nhƣ vậy, việc đặt mảnh vá thân động mạch phổi ngang trên vòng vanđộng mạch phổi với điểm kết thúc ngay trên phần phễu thất phải cách vòngvanmột khoảng nhƣ hình 1.4 có những ƣu điểm sau:

- Không làm hẹp thêm vòng van động mạch phổi mà ngược lại cókhuynh hướng mở rộng thêm (hình 1.5)

- Giảm nguy cơ suy tim phải do triệt tiêu vận động nghịch thường ởphần phễu động mạch phổi

- Giảm nguy cơ hở van động mạch phổi do bảo tồn được van và phầnphễu động mạch phổi hoạt động như một lá van nhân tạo (hình 1.6)

- Tạo điều kiện để van và vòng van phát triển tự nhiên

- Giảm nguy cơ hẹp vòng van sau này do xơ hóa Tuy nhiên việc nàycần có nghiên cứu lâu dài

Bên cạnh nhưng ưu điểm trên, kỹ thuật này cũng gặp một số khuyếtđiểm:

- Bất thường mạch vành lớn chạy ngang qua phần phẫu Trongtrường hợp này thì việc tối ưu hóa vòng van kết thúc phía trên vị trímạch vành chạy ngang qua Bất thường các nhánh nhỏ của mạchvành chạy ngang qua phần phễu thì không gặp khó khăn khi ứngdụng kỹ thuật khâu song song

- Thiểu sản phần phểu thất phải

Hình 1.5 Van ĐMP ở kỳ tâm thu [Nguồn: Tác giả]

Hình 1.6 Van ĐMP ở kỳ tâm trương [Nguồn: Tác giả]

1.11 Vấn đề chênh áp ngang qua van động mạch phổi

Như đã trình bày ở trên, việc nạo cơ buồng thoát thất phải (outlet) quámức sẽ gây mất chức năng co bóp vùng này, góp phần gây hở phổi nặng Lâudài sẽ gây dãn tim phải và suy chức năng tâm thu, kéo theo là khả năng rốiloạn nhịp và đột tử cao Ngược lạinếu nạo cơ mức độ vừa phải, để lại chênh

áp qua van động mạch phổi sẽ tránh được nguy cơ này, nhưng lại đối mặt vớinguy cơ hẹp tồn lưu cao Người ta cho rằng nếu còn hẹp tồn lưu thì lâu dàigây dầy thất phải thứ phát, chức năng tâm thu thường tốt, nhưng chức năngdãn nở bị ảnh hưởng nhiều [18],[27]

Trong báo các về kết quả phẫu thuật TOF sau 30 năm theo dõi, các tácgiả ở Mayo Clinic và ở Munich đều cho thấy rằng tỉ lệ áp lực thất phải/ thấttrái trên 0.7 có tỉ lệ sống còn cao hơn và tỉ lệ đột tử thấp hơn so với nhómkhác [31],[38]

Nhận định chung thì tương đối rõ ràng, tuy vậy chưa có báo cáo nàochỉ rõ để chênh áp tồn lưu ngang van động mạch phổi bao nhiêu là vừa đủ

Tác giả Kirlin có đề ra phương pháp tiếp cận giải quyết chỗ hẹp RVOTdựa vào chỉ số Z [27] Nếu Z nhỏ hơn -3, thì đặt TAP Mục tiêu đạt được là Zcủa vòng van sau đặt nằm trong khoảng từ 0 đến +2 Tuy vậy chưa có báocáo nào đánh giá hiệu quả của hướng dẫn này đối với các vấn đề sau phẫuthuật

Thời điểm phẫu thuật tối ưu thay đổi tùy mức độ nặng của bệnh [17].Thể TOF nhẹ, hẹp đường thoát thất phải ít, có thể phẫu thuật khi trẻ được 1-2tuổi Thể nặng, tím nhiều, hẹp đường thoát thất phải nhiều, cần phẫu thuậtsớm từ 3 đến 6 tháng tuổi Phẫu thuật sớm có ưu điểm làm giảm mức độ dầythất phải và xơ hóa nội mạc thất phải, nên sau phẫu thuật chức năng và hìnhdạng thất phải cũng như hệ mạch máu phổi có cơ may trở về bình thường tốt

hơn [13],[18],[17],[16],[11] Tuy nhiên thời điểm phẫu thuật còn tùy thuộcvào khả năng của từng trung tâm Nghiên cứu này chỉ chọn những bệnh nhân

từ 06 tháng tuổi trở lên

2 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

NGHIÊN CỨU

2.1 Thiết kế nghiên cứu

Can thiệp không nhóm chứng

2.2 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh

Tất cả các trường hợp được chẩn đoán Tứ chứng Fallot có giá trị Zcủa vòng van động mạch phổi từ -3 đến 0 trong lúc phẫu thuật với

độ tuổi ≥ 6 tháng tại thời điểm phẫu thuật

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Tử vong do shock nhiễm trùng

- Tử vong do rối loạn đông máu2.1.3 Cỡ mẫu

Vì đây là nghiên cứu can thiệp không nhóm chứng nên chúng tôinhận vào lô nghiên cứu tất cả các trường hợp thỏa tiêu chuẩn chọnbệnh và không phạm phải tiêu chuẩn loại trừ

2.1.4 Các biến số cần quan tâm

- Hở vanđộng mạch phổi sau phẫu thuật

- Hẹp van động mạch phổi tồn lưu

- Áp lực thất phải, thất trái, động mạch phổi

- Đường kính động mạch phổi sau khi hiệu chỉnh (sau phẫu thuật)

- Suy tim phải (dãn buồng tim phải, co bóp kém)

- Biến chứng: tử vong sớm, phù phổi, rối loạn nhịp2.1.5 Qui trình chọn bệnh

QUY TRÌNH THỰC HIỆN NGHIÊN CỨU

- Ký cam đoan phẫu thuật / truyền máu

- Thông tin về việc tham gia nghiên cứu

- Tắm trước phẫu thuật

- Bilan tiền phẫu

- Chuẩn bị vật tư, Trang thiết bị cần thiết

- Gọt mỏng phần phẫu ĐMP từ bên trong

- Xẻ mép van ĐMP

- Đánh giá cấu trúc van ĐMP

- Đo lại vòng van ĐMP bằng que Hegar nếu Z > -3

Hoãn mổ

Chọn vào lô nghiên cứu

Tử vong do nguyên nhân khác Loại khỏi nghiên cứu

2.3 Thu thập số liệu

Số liệu được thu thập tại khoa Tim mạch Bệnh viện Nhi Đồng 1 Thành Phố Hồ Chí Minh với các biến số như sau:

Bảng 2.1 Các biến liên quan đến biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng

Tên biến Loại biến Định nghĩa, cách đo

Tuổi lúc phẫu thuật

(tháng)

Liên tục Ngày phẫu thuật – Ngày sinh

và chiều cao

chi trên chi dưới và lấy trung bình

Suy tim (có/ không) Nhị giá

Theo tiêu chuẩn chẩn đoán và phân độsuy tim của Ross (xem mục 2.4.2)

danh

Bảng 2.2 Các biến số đo trên siêu âm đánh giá nhĩ phải

Tên biến số Loại biến Định nghĩa, cách đo

phải của bệnh nhân lớnhơn kích thước nhĩ phảichưa tính theo BSA

Bảng 2.3 Các biến số đo trên siêu âm sau mổ đánh giá thất phải và ĐMP

Tên biến số Loại biến Định nghĩa, cách đo

Bề dầy thành thất/BSA (mm/m2) Liên tục Vị trí đo và cách đo

theo hướng dẫn củaASE năm 2010Đường kính buồng thoát / BSA (Z score) Liên tục

Đường kính van ĐMP / BSA (Z score) Liên tục

Đường kính thân ĐMP /BSA (Z score) Liên tục

Đường kính ĐMP phải /BSA (Z score) Liên tục

Đường kínhĐMP trái/BSA (Z score) Liên tục

mỗi thành phần vớiđường phân phốichuẩn theo BSA, từ